Anexo I

ANEXO I
PLANO DE AO USF
TERRA DA NBREGA
2013-2015
Anexo I- Plano de ao da USF Terra da Nbrega
Unir-se um bom comeo, manter a unio um progresso, e trabalhar em conjunto a

vitria. Henry Ford
Janeiro de 2013
NDICE
LISTA DE SIGLAS
NOTA INTRODUTRIA..................................................................................................................4
1-VIGILNCIA, PROMOO DA SADE E PREVENO DA DOENA NAS DIVERSAS
FASES DA VIDA..............................................................................................................................5
1.1-GERAL....................................................................................................................................5
1.2-SADE DA MULHER...........................................................................................................7
1.2.1-PLANEAMENTO FAMILIAR/CUIDADOS PR CONCECIONAIS...........7
1.2.2- RASTREIO DO CANCRO DA MAMA..........................................................8
1.2.3- RASTREIO DO CANCRO DO TERO.....................................................10
1.2.4-SAUDE MATERNA........................................................................................12
1.3-SADE DO RECM-NASCIDO (RN), DA CRIANA E DO ADOLESCENTE..........15
1.4-SADE DO ADULTO E DO IDOSO.................................................................................19
2- CUIDADOS EM SITUAO DE DOENA AGUDA............................................................22
3- ACOMPANHAMENTO CLNICO DAS SITUAES DE DOENA CRNICA...............24
3.1 DIABETES............................................................................................................................24
3.2 - HIPERTENSO ARTERIAL............................................................................................26
3.3-DOENAS RESPIRATRIAS..........................................................................................28
3.3- SADE MENTAL...............................................................................................................30
4- CUIDADOS NO DOMICLIO...................................................................................................33
5- INTERLIGAO E COLABORAO EM REDE COM OUTROS SERVIOS,
SECTORES E NVEIS DE DIFERENCIAO, NUMA PERSPETIVA DE GESTOR DE
SADE DO CIDADO...............................................................................................................36
6 - CARTEIRA ADICIONAL DE SERVIOS..............................................................................38
6.1- TRATAMENTO DE LCERAS VENOSAS....................................................................38
6.2-TUBERCULOSE (TB)........................................................................................................40
6.3 - HIPOCOAGULAO.......................................................................................................41
6.4 - CONSULTA DE PEQUENA CIRURGIA........................................................................44
BIBLIOGRAFIA..............................................................................................................................46
Janeiro de 2013
LISTA DE SIGLAS
A Auto-estrada
ARS Administrao Regional de Sade
CS Centro de Sade
CSP Cuidados de Sade Primrios
DGS Direco-Geral de Sade
DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
EPS Educao para a Sade
HYGOLD Programa de Monitorizao de Doentes Hipocoagulados
INE Instituto Nacional de Estatstica
MARTA Monitorizao de Atos e Registos de Tratamentos
MCDTs Meios complementares de diagnstico
OBS Observaes
PF Planeamento familiar
PNV Plano Nacional de Vacinao
PSOF Pesquisa de sangue oculto nas fezes
SAM Sistema de Apoio ao Mdico
SAPE Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem
SASU Servio de Atendimento a Situaes Urgentes
SIARS Sistema de Informao da Administrao Regional de Sade
SIMMA Sistema de monitorizao de Rastreios
SINUS Sistema de Informao de Unidades de Sade
SUB Servio de Urgncia Bsica
UCC Unidade de Cuidados na Comunidades
UCSP Unidade de Cuidados de Sade Personalizados
ULSAM Unidade Local de Sade do Alto Minho
USAG Unidade de Servio de Apoio Geral
USF Unidade de Sade Familiar
USPAM Unidade Sade Pblica do Alto Minho
Janeiro de 2013
NOTA INTRODUTRIA
O Plano de Ao da USF Terra da Nbrega um instrumento de trabalho que descreve

as atividades a desenvolver na USF pela equipa multiprofissional para trinio 2013-2015.
Toda a atividade mdica, de enfermagem e administrativa est organizada em funo das
previses das necessidades dos utentes e deste plano de ao, de acordo com as orientaes
da DGS e das orientaes estratgicas do PNS.
Cada programa de sade tem como responsveis um elemento de cada categoria
profissional que elaboraram propostas, apresentaram equipa e aps discusso e reflexo do
grupo foi elaborado o presente plano. Estes elementos sero responsveis pela dinamizao e
monitorizao do cumprimento do mesmo.
A elaborao deste documento teve por base as orientaes da DGS, o Bilhete de
Identidade dos Indicadores Utilizados na Contratualizao e o histrico dos indicadores de 2010,
2011 e 2012, atingidos pela UCSP de Ponte Barca. Foi elaborado de acordo com:
Utentes inscritos nos mdicos envolvidos na USF;
Dados extrados da Caracterizao da Lista de Utentes;
Orientaes da Misso dos Cuidados Primrios;
Compromisso de cumprimento da Carteira Bsica de Servios;
Capacidades dos Profissionais que integram a USF Terra da Nbrega.
De acordo com o n. 9 do artigo 6. do Decreto Lei n. 298/2007, de 22 de Agosto o
presente plano de ao inclui a carteira bsica de servios e uma carteira adicional.
O Plano de ao um documento fundamental para o desenvolvimento das atividades a
desenvolver na USF.
Este plano de ao tem como objetivos:
Definir atividades com respetivas estratgias, modo de avaliao e carga horria
para os diversos elementos;
Monitorizar as atividades a desenvolver de uma Carteira Bsica;
Promover a Formao dos Profissionais envolvidos.
Janeiro de 2013
1-VIGILNCIA, PROMOO DA SADE E PREVENO DA DOENA
NAS DIVERSAS FASES DA VIDA
1.1-GERAL
Os Cuidados de Sade Primrios, so parte integrante do SNS, do qual constituem a
funo central e ncleo principalRepresentam o primeiro ponto de contacto dos indivduos, da
famlias e da comunidade com o SNS, aproximando os cuidados de sade aos locais onde
residem e trabalham as pessoas, e constituem o primeiro elemento de um processo permanente
de assistncia sanitria.(conferencia de almaata, 1978)
Neste contexto a USF Terra da Nbrega propem-se prestar cuidados de sade
personalizados a populao inscrita garantindo a acessibilidade, a globalidade, a qualidade e a
continuidade dos mesmos.
Responsveis:
Mrio Viana, Manuela Valente e Carla Arajo
Populao alvo:
Utentes inscritos na USF, N=13204.
Objetivos:
Obter uma taxa de utilizao global de consultas mdicas de 75%
Garantir 99% de utentes com mdico de famlia
Obter 85% de consultas ao utente pelo seu prprio mdico de famlia
Atingir uma mediana de tempo de resoluo de reclamaes de 5 dias teis
Obter uma taxa de 37% de consumo de medicamentos genricos (em embalagens)
Obter um custo mdio de medicamentos faturados por utilizador do SNS de 190 euros
Obter um custo mdio de MCDT faturados por utilizador do SNS de 60 euros
Indicadores e metas:
Histrico Metas
Cdigo Indicador 2010 2011 2012 2013 2014 2015
PD/3.15 Taxa de utilizao global de 70,85 90,86 76,17 78 80 81
consultas mdicas
PD Percentagem de utentes com n.d. n.d. 99 99 99 99
mdico de famlia
PD/3.12 Percentagem de consultas pelo 75 81,65 76,17 85 90 90
seu prprio mdico de famlia
PD Mediana de tempo (dias) de n.d. n.d. n.d. 5 5 5
Janeiro de 2013
resoluo de reclamaes
PD/7.6d Percentagem de consumo de n.d. n.d. 39,08 40 41 42
3 medicamentos genricos em
embalagens no total de
embalagens de medicamentos
PD/7.6d Custo mdio de medicamentos n.d. n.d. 133,9 130
1 faturados por utilizador do SNS 7
(euros)
PD/7.7d Custo mdio de MCDT faturados n.d. n.d. n.d. 60
1 por utilizador do SNS (euros)
Atividade:
Atividade Atendimento a utentes da USF
Quem Mdicos, enfermeiros e secretariado clnico
Como 1-Divulgao do guia de acolhimento da USF na comunidade (ver anexo II)
2- Inscrio do utente no mdico de famlia da sua escolha
3-Marcao de consulta programada/aberta e domiciliria a pedido do
utente/famlia ou por iniciativa da Equipa com horrio flexvel:
Disponibilizao de horrio ps laboral
Convocao dos utentes
4-Atualizao do cadastro do utente/agregado familiar pelos secretrios
clnicos
5- Utilizao eficiente dos recursos com prescrio criteriosa de medicao
e MCDTs:
Promover reunies para discusso de casos clnicos
Cumprir normas de Orientao clinica da DGS e Guidelines
reconhecidas
Registar os MCDTs / evitar duplicaes
Atualizar os registos de medicao prolongada
Prescrever medicao por Denominao Comum Internacional
6- Disponibilizar um horrio para atendimento dos utentes com
sugestes/reclamaes
Onde USF e domiclio
Quando Pelo menos 1x/ano
Avaliao Avaliao anual dos indicadores
1.2-SADE DA MULHER
1.2.1-PLANEAMENTO FAMILIAR/CUIDADOS PR CONCECIONAIS
Janeiro de 2013
Os aspetos mais importantes desta rea clnica so, atravs da consulta pr concecional
e de planeamento familiar, promover a vivncia da sexualidade de forma saudvel e segura,
regular a fecundidade segundo o desejo do casal, assegurar fornecimento gratuito de mtodos
anticoncecionais, incluindo a contraceo de emergncia e preparar para uma maternidade e
paternidade responsveis, respetivamente (DGS, 2008).
Responsveis: Margarita Otero, Susana Pinto e Alexandrina Cunha.
Populao alvo:
Mulheres em idade frtil (15-49 anos) inscritas na USF, N=3044.
Objetivos:
Realizar uma consulta mdica anual em PF a 40% das mulheres dos 15 aos 49 anos de
idade
Obter pelo menos 50% das mulheres em idade frtil com consulta de enfermagem de PF.
Cdigo Indicador Histrico Metas
2010 2011 2012 2013 2014 201
5
PD/3.22M Taxa utilizao de consultas de 25,79 32,41 41,46 50 60 70
enfermagem PF
PD/3.22d1 Taxa utilizao de consultas mdicas 19,35 21,85 34,46 40 50 60
PF
Atividade:
Atividade Realizao da consulta de PF
Quem Mdicos, enfermeiros e secretario clnico
Como 1-Marcao a pedido da utente, por iniciativa da Equipa ou atravs
contactos privilegiados (familiares)
2-Realizao da CP ou oportunista segundo as orientaes tcnicas da
DGS com registo nos sistemas informao SAM e SAPE
3-Contacto (telefnico ou postal) e remarcao das mulheres que faltaram
consulta de Planeamento Familiar pelo secretrio clnico durante os 5 dias
aps a falta
4-Registo no boletim de sade reprodutiva das mulheres do grupo alvo a
data recomendada para a consulta seguinte de PF.
Onde Gabinetes mdicos e de enfermagem da USF
Quando 1x/ano no horrio de PF com flexibilidade
7
Janeiro de 2013
Avaliao Avaliao semestral dos indicadores:

N consultas mdicas realizadas pfx100/n mulheres em idade frtil
N consultas enfermagem realizadas pfx100/n mulheres em idade
frtil
Tempo 20 minutos para mdico , 20 minutos para enfermeiro, 5 minutos para
secretrio clnico
Carga horria:
Nmero de horas para primeiro ano
Mdico Enfermeiro Secretrio clnico
N Min/con Total N Min/con Total N Min/cons Total
cons. s (h) cons. s (h) cons (h)
Atividade 1218 20 406 2436 20 812 1218 5 102
1.2.2- RASTREIO DO CANCRO DA MAMA
O cancro da mama em Portugal, contabiliza cerca de 4.900 novos casos/ano. Morrem no

nosso pas aproximadamente 1.400 mulheres por ano devido a esta doena (INE 2007). A
incidncia aumenta ao longo da vida, com 75% dos casos a aparecerem depois dos 50 anos.
Desde 2008 que decorre na Regio Norte o Programa de Rastreio de Cancro da Mama
em parceria com a Liga Portuguesa contra o cancro. As metodologias atualmente utilizadas,
implementadas de acordo com os programas europeus, baseiam-se na participao atravs de
convite pessoal populao rastrevel, utilizao de dupla leitura dos exames mamogrficos
com leitura final de casos discrepantes, realizao centralizada da aferio multidisciplinar das
alteraes mamogrficas detetadas. A imediata resposta dos cuidados diferenciados s leses
detetadas, e a garantia e controlo de qualidade em todo o processo so obrigatrios.
Responsveis: Elvira Alves, Armanda Alves e Conceio Melo.
Populao Alvo:
Mulheres inscritas na USF Terra da Nbrega entre 50-69 anos, N=1783 (Novembro, 2012)
Critrios de excluso: Grvidas, Mastectomizadas, com mamografia h menos de 6 meses.
Objetivos:
Obter 75% de mulheres entre 50-69 anos com mamografia registada nos ltimos dois
anos
Janeiro de 2013
2010 2011 2012 2013 2014 2015
PD/5.1M Percentagem de mulheres entre os 50 e 7,35 41,28 70,72 75 80 85
69 anos com mamografia registada nos
ltimos dois anos
Atividade:
Atividade Promoo do rastreio do cancro da mama
Como 1- Elaborao de listas das mulheres do grupo alvo por mdico de famlia
2-Depurao das listas de acordo com critrios de excluso
3-Informar a populao sobre preveno de cancro da mama
4-Registar resultados das mamografias no SAM
5-Convocar e acompanhar mulheres com alteraes da mamografia
consulta de aferio diagnstica
6-Requisitar mamografia s mulheres que no foram rastreadas no perodo
em que decorreu o rastreio organizado
Quando 1,2 e 5 bienal;3 e 4 durante todo o ano; 6 fora perodo rastreio
Avaliao Avaliao semestral dos indicadores:
Contagem de mulheres com registo de mamografia nos ltimos dois
anos.x100/ mulheres com idades compreendidas 50-69 anos.
Tempo 20 minutos para mdico, 10 minutos para enfermeiro e 10 minutos para

secretrio clnico
Carga horria:
N Min/con Total N Min/con Total N Min/cons Total
cons. s (h) cons. s (h) cons (h)
Atividade 892 20 297 892 10 149 892 10 149
1.2.3- RASTREIO DO CANCRO DO TERO

O cancro do colo do tero uma das neoplasias mais frequentes do aparelho genital
feminino, correspondendo a cerca de 40% dos tumores que atingem os rgos genitais.
A ARS Norte elaborou um plano de rastreio do cancro do colo do tero, que est a ser
aplicado no ACES do Alto Minho. efetuado convite s mulheres entre os 25-60 anos de idade,
9
Janeiro de 2013
com periodicidade de 5 anos. Este programa pretende garantir o diagnstico precoce e

tratamento atempado das situaes detetadas.
Responsveis: Eullia Frado, Susana Pinto e Judite Faria
Populao alvo:
Mulheres dos 25 aos 64 anos (segundo o Plano Oncolgico Nacional), inscritas na USF-N-3667
(Novembro 2012)
Critrios de excluso: Mulheres tratadas por cancro do colo do tero, mulheres sujeitas a
histerectomia, mulheres que no iniciaram atividade sexual, mulheres com incapacidade fsica
que impossibilite o exame ginecolgico ou em seguimento de patologia cervical.
Objetivos:
Atingir 40% de mulheres dos 25-64 anos com colpocitologia atualizada (1 em 3 anos)
2010 2011 2012 2013 2014 201
5
PD/5.2 Percentagem de mulheres entre os 25 e 18.69 35.5 47,86 50 60 70
64 anos com colpocitologia nos ltimos 3
anos
Atividade:
Atividade Promoo do rastreio do cancro do colo do tero
Como 1-Depurar as listas conforme critrios de excluso
2-Enviar convocao s utentes aps agendamento
3-Informar a populao sobre doenas oncolgicas e rastreios em todas as
consultas mdicas e de enfermagem, em contacto direto, atravs de placard
e atravs de panfletos e ainda utilizando os meios de comunicao social
do concelho
4-Realizar as citologias, nas consultas de PF, RO, e oportunisticamente em
qualquer consulta:
a) realizao de 1 citologia em meio lquido a todas as mulheres de 5 em 5
anos (Com idades entre os 25 e 60 anos).
10
Janeiro de 2013
b) realizao de 1 citologia por mtodo convencional, s mulheres que

ainda no esto integradas no rastreio se encontram no grupo alvo e no
tenham realizado uma citologia h mais de 3 anos.
5-Registar os resultados das citologias no processo clnico
Quando Todo o ano
Avaliao Avaliao trimestral dos indicadores:
Contagem de mulheres com registo de colpocitologia nos ltimos
trs anos.x100/ mulheres com idades compreendidas 25-64 anos.
Tempo 20 minutos para mdico , 20 minutos para enfermeiro e 5 minutos para

secretrio clnico.
Carga horria:
NMERO DE HORAS PARA PRIMEIRO ANO
MDICO ENFERMEIRO SECRETRIO CLNICO
N Min/con Total N Min/cons Total N Min/con Total
cons s (h) cons (h) cons s (h)
Atividade 1222 20 407 1222 20 407 1222 5 102
1.2.4-SAUDE MATERNA
A reduo da morbilidade e mortalidade materna e perinatal depende essencialmente dos

cuidados de sade prestados grvida. A vigilncia pr natal adequada preconiza em mdia a
realizao de 10 consultas mdicas e de enfermagem (DGS,1993). Tem como objetivos:
Avaliar o bem-estar materno e fetal atravs de parmetros clnicos e laboratoriais
criteriosos;
Detetar precocemente fatores de risco que possam afetar a evoluo da gravidez e o
bem-estar do feto e orientar corretamente cada situao
Promover a educao para a sade, integrando o aconselhamento e o apoio psicossocial
ao longo da vigilncia peridica da gravidez
A Unidade Funcional est abrangida por protocolos de articulao promovidos pelo servio
de obstetrcia da ULSAM, nomeadamente o protocolo de Diagnstico Pr Natal com realizao
do rastreio bioqumico 1 trimestre e o protocolo da consulta de termo s 35 semanas. Nesta
consulta, a realizar-se s 35 semanas, ser efetuado o rastreio do estreptococo tipo B, avaliao
do bem-estar fetal e definio da via de parto. Se tudo estiver dentro de parmetros
11
Janeiro de 2013
considerados normais a grvida prossegue a vigilncia da gravidez nos cuidados primrios at

s 40 semanas. Se houver risco a gravidez ser vigiada no Servio de Obstetrcia.
Responsveis: Margarita Otero, Susana Pinto e Alexandrina Cunha
Populao alvo:
Mulheres grvidas inscritas na USF N=66 (Novembro, 2012)
Objetivos:
Realizar a 1 consulta mdica de vigilncia da gravidez no 1 trimestre a 95% das
grvidas
Realizar pelo menos 6 consultas de enfermagem e mdicas em Sade Materna
Realizar a visita domiciliria a 90% de purperas
Realizar a consulta de reviso de puerprio a 90% de purperas

2010 2011 2012 2013 2014 2015
PD/6.9 Proporo de grvidas com 1 79,49 92,19 94,44 95 95 95
consulta mdica de vigilncia da
gravidez, realizada no 1 trimestre
PD/4.22M Proporo de grvidas com 6 ou 96 90 100 100 100 100
mais consultas de enfermagem em
sade materna
PD Taxa de utilizao da consulta de n.d. n.d. n.d. 85 85 85
sade materna
PD/6.4 Proporo de grvidas com consulta 85,19 52,27 91,23 92 93 94
de reviso de puerprio efetuada
PD/4.33 Proporo de purperas com 85,19 84,09 89,47 90 90 90
consulta domiciliria de enfermagem
Atividades:
Atividade 1 Consulta de Sade Materna
Quem Mdicos, enfermeiros e secretrio clnico.
Como 1-Marcao pela equipa e a pedido da utente (se horrio da agenda SINUS
estiver completo o secretrio clinico deve em colaborao com o MF ou EF
(ou intersubstituio dos dois profissionais) realizar a marcao)
2- Realizao da CP segundo orientaes tcnicas da DGS e realizao
oportunista com registo nos sistemas informao SAM e SAPE
3- Referenciar todas as grvidas para a ULSAM at s 13 semanas e 6
12
Janeiro de 2013
dias para o diagnstico pr natal e no 2 trimestre de gestao para a

consulta de termo
4-Contacto telefnico e remarcao pelo enfermeiro de famlia das
mulheres que faltaram consulta de sade materna
5-Registar no boletim de sade materna a data da consulta seguinte
Quando No horrio SM com flexibilidade
1 consulta/ms at s 36 semanas
1 consulta/semana a partir das 36 semanas at ao parto
Avaliao Trimestral pelos responsveis pelo programa
Grvidas que realizaram a 1 consulta mdica de vigilncia da
gravidez no 1trimestre x 100/nmero total grvidas
N consultas mdicas sm x100/n total de grvidas

Tempo 20 min. para mdico, 20 min. para enfermeiro, 5 minutos para secretrio
clnico
Atividade 2 Visita Domiciliria purpera

Quem Enfermeiros
Como 1-Marcao pelo EF aps receo da notcia de nascimento ou contacto da
purpera
2- Realizao da visita domiciliria segundo manual boas prticas
3-Marcao da 1 consulta RN e consulta RP pelo enfermeiro
4- Registos no SAPE
Onde Domiclio
Quando Aps receo notcia de nascimento at aos 15 dias ps parto;
Avaliao N total purperas X100/N visitas domicilirias efetuadas
Tempo 45 minutos
Atividade 3 Consulta de Reviso Puerprio

Como 1-Marcao por iniciativa da Equipa no mesmo dia consulta RN do ms de
vida
2-Realizao da CP ou oportunstica segundo orientaes tcnicas da DGS
com registo nos sistemas informao SAM e SAPE
3-Contacto telefnico e remarcao pelo enfermeiro de famlia das
purperas que faltaram consulta
Quando Entre 30- 41 dia ps parto
Avaliao Trimestral pelos responsveis pelo programa
N consultas mdicas rp x100/n total purperas
13
Janeiro de 2013
Tempo 20 min. para mdico, 20 min. para enfermeiro, 3 min. para secretrio clnico
Carga horria:
Atividades Mdico Enfermeiro Secretrio clnico
N Min/c Total N Min/ Total N Min/ Total
cons ons (h) cons cons (h) cons cons (h)
Atividade 1 378 20 126 378 20 126 378 5 32
Atividade 2 ----- ----- ----- 63 45 48 ----- ----- -----
Atividade 3 63 20 21 63 20 21 63 5 5
1.3-SADE DO RECM-NASCIDO (RN), DA CRIANA E DO ADOLESCENTE
O recm-nascido, a criana e o adolescente constituem grupos populacionais com

necessidades especficas de sade, pelo que devero ser objeto de especial ateno. Dessa
forma, os Profissionais da USF procuram assegurar as aes de vigilncia e promoo da sade
necessrias ao cumprimento do definido no Programa de Sade Infantil e Juvenil da Direo
Geral da Sade (DGS), tendo em vista a prestao de cuidados globais de sade pertinentes e
de qualidade, satisfazendo os objetivos gerais preconizados na orientao tcnica n12 da DGS.
A aplicao deste Programa pode representar, no contexto da crise global que se
atravessa, um instrumento de apoio sade integral infantil e juvenil que concorra para a
igualdade de oportunidades de desenvolvimento para todas as crianas e jovens,
independentemente dos contextos socioeconmicos das famlias e comunidades (DGS, 2012).
por isso necessrio um esforo e um trabalho contnuo por parte dos profissionais de
sade de forma a incentivar a comunidade a investir na vigilncia e na procura de
comportamentos de sade assertivos.
Responsveis: Eulalia Frado, Graa Gonalves e Judite Faria.
Populao-alvo:
Crianas e adolescentes inscritos na USF com idades compreendidas entre os 0-18 anos,
N= 2020.
Objetivos:
Assegurar a precocidade da primeira consulta no RN com 92% de primeiras consultas na
vida efetuadas at aos 28 dias
Registar 99% dos diagnsticos precoces efetuados aos RN at ao 7 dia de vida
Obter 90% de RN com visita domiciliria de enfermagem at aos 15 dias de vida.
Realizar pelo menos 6 consultas de enfermagem de vigilncia de sade a 98% das
crianas entre os 0 e os 11 meses
14
Janeiro de 2013
Realizar pelo menos 6 consultas mdicas de vigilncia de sade a 65% das crianas
entre os 0 e os 11 meses
Realizar pelo menos 3 consultas mdicas de vigilncia de sade a 65% das crianas
entre os 12 e os 23 Meses,
Realizar pelo menos 3 consultas de enfermagem de vigilncia de sade a 96% das
crianas entre os 12 e os 23 Meses,
Realizar pelo menos 8 consultas, de enfermagem e mdicas, de vigilncia de sade a
90% das crianas entre os 2 e os 18 anos.
Ter 95 % de crianas com 2 anos, com peso e altura registado no ltimo ano
Ter 98 % das Crianas com PNV atualizado aos 2 anos
Ter 98 % das Crianas com PNV atualizado aos 7 anos
Ter 98 % Crianas com PNV atualizado aos 14 anos
2010 2011 2012 2013 2014 201
5
PD/6.12 % primeiras consultas vida feitas 78,79 78,72 91,95 92 93 94
at 28 dias
PD/6.13 % diagnsticos precoces at 7 dia 62,3 89 90,36 99 99 99
recm- nascido
PD/4.9M1m % crianas c/6+ consultas mdicas 19,4 15,09 21,52 65 66 67
vig. Sade infantil 0-11 meses
PD/4.9M2e % crianas c/6+ consultas 92,54 96,23 98,73 98 98 98
enfermagem vig. Sade infantil 0-11
meses
PD/4.34M % de visitas domiciliarias realizadas 85,19 84,09 89,47 90 91 92
a RN at aos 15 dias de vida
PD/4.10M2e % de Crianas com pelo menos 3 87,5 92,31 96,23 96 96 96
consultas enfermagem de SI no 2
ano de vida
PD/4.10M1m % de Crianas com pelo menos 3 60,42 63,08 52,83 65 66 67
consultas mdicas de SI no 2 ano
de vida
PD/5.13M2 % de Criana (12-23M) inscritas 68,6 75,31 76,47 95 95 95
com peso e altura registados nos
ltimos 12meses
PD/6.1Md1 % de Crianas com PNV atualizado 98,78 93,75 94,03 98 99 99
aos 2 anos
PD/6.1Md2 % de Crianas com PNV atualizado 97,78 97,14 100 98 99 99
aos 7 anos
PD/6.1Md3 % de Crianas com PNV atualizado 91,54 93,04 99,21 98 99 99
aos 14 anos
15
Janeiro de 2013
Atividades:
Atividade 1 Diagnstico precoce do Recm- Nascido
Quem Enfermeiros e secretrio clinico
Como 1-Marcao por Iniciativa Parental ou da Equipa
3- Inscrio do RN no SINUS pelo sec. Clnico
2- Registo da data na avaliao inicial no processo da criana do SAPE
(verificar a sua realizao noutras instituies).
Onde Gabinetes de Enfermagem da USF ou Domicilio
Quando Entre o 3 e o 6 dia de Vida do RN
Avaliao N diagnsticos registados x100 / N crianas inscritas na USF
Tempo 30 min. para Enfermeiro e 10 min. para Secretrio Clinico
Atividade 2 Visita Domiciliaria de Enfermagem ao RN

Quem Enfermeiros
Como Iniciativa do Enfermeiro e/ou parental.
Onde Domiclio
Quando At ao 15dia de Vida do RN.
-Apos receo da Noticia de Nascimento ou contacto da Purpera.
Avaliao N consultas domicilirias efetuadasx100 / N de RN inscritos
Tempo 45 minutos
Atividade 3 Consulta de Vigilncia de Sade Infantil e Juvenil

Quem Mdicos, enfermeiros e secretrio clnico
Como Programao da consulta pela equipa de sade ou a pedido do
utente nas idade-chave:
1 ano de vida - 6 consultas : 1 semana, 1, 2, 4, 6 e 9 meses
2 ano 3 consultas : 12, 15 e 18 meses
3 e 18 ano 2 anos, 3 anos, 4 anos, 5/6 anos, 8 anos, 11/13 anos, 15
anos e 18 anos.
Realizar consultas mdicas e de enfermagem segundo as
orientaes tcnicas da DGS
Realizar consulta oportunista quando a criana se desloca USF
perto duma idade-chave
Efetuar os exames globais de sade antes do inicio da escolaridade
(5-6 anos) e antes do inicio da adolescncia (11-13 anos)
Registar nos suportes informticos SAM e SAPE e Boletim de
Sade infantil e Juvenil os dados antropomtricos e os parmetros
do desenvolvimento psico-motor para avaliao do crescimento e
desenvolvimento
Vacinao conforme PNV
Contacto telefnico e remarcao pelo enfermeiro de famlia das
crianas que faltam consulta
16
Janeiro de 2013

Quando A realizar durante todo o ano
Avaliao Semestral,
N consultas realizadasx100/N crianas inscritas
Tempo 20 minutos para Mdico, 30 minutos para Enfermeiro, 5 minutos para

secretrio clnico
Carga horria:
Atividades Carga horria anual
Mdico Enfermeiro Secretrio Clnico

N Min/ Total N Min/ Total N Min/ Total
Con Con (h) Con Con (h) Con Con (h)
s s s s s s
Diagnstico Precoce at 81 30 41 81 10 14
ao 7 dia de vida
VD ao RN at aos 15 dias 81 60 81 81 5 7
de vida
Consulta do 1 ano de 486 20 162 486 30 243 486 5 41

vida, dos 0 aos 11 meses
(81 crianas x 6 consultas)
Consulta do 2 ano de vida 294 20 98 294 30 147 294 5 25
dos 12 aos 23 meses
(98 crianas x 3 consultas)
Consultas entre os 2 e os 713 20 238 713 30 357 713 5 60
18 anos
TOTAL 1493 617 1655 869 942 147
1.4-SADE DO ADULTO E DO IDOSO
A reduo da taxa de natalidade e o aumento da esperana de vida, assim como, fatores

de ordem social, econmica e poltica, tm determinado profundas alteraes demogrficas na
estrutura das sociedades modernas. Neste contexto cabe-nos promover comportamentos
adequados a todos os adultos e idosos, de forma a intervirmos positivamente neste grupo etrio.
O envelhecimento uma fase natural do ciclo de vida, que preferencialmente dever
constituir uma oportunidade de viver de forma saudvel e autnoma durante o maior perodo de
tempo possvel. A sade determinada pelas caractersticas e comportamentos individuais e
pelo ambiente social, econmico e fsico. de realar, por isso, as particularidades da populao
abrangida pela USF.
Nesta rea a USF prope-se investir na adeso ao cumprimento do PNV e do rastreio do
cancro colorretal. Atualmente o cancro do clon e reto representa a primeira causa de
17
Janeiro de 2013
mortalidade quer nos homens quer entre as mulheres, sendo o tumor que maior n de mortes
causa (3319 bitos em Portugal em 2005).
A informao e o incentivo da vacinao e realizao do rastreio da populao pelos
profissionais de sade, leva sua adeso promovendo a sade e prevenindo o aparecimento de
determinadas doenas nos adultos/idosos.
Responsveis: Mrio Vianna, Manuela Valente e Carla Arajo
Populao alvo:
Sade Adulto- Os utentes inscritos na USF dos 19 aos 64 anos de idade(n=7625).
Sade Idoso- Utentes inscritos com idade igual ou superior a 65 anos (n=3163)
Rastreio cancro colorretal-Utentes inscritos entre os 50 e 74 anos de idade (n= 7085)
Objetivos:
Ter pelo menos 95 % dos adultos inscritos com a vacina antitetnica atualizada.
Ter pelo menos 95 % dos idosos inscritos com a vacina antitetnica atualizada.
Ter pelo menos 35 % dos inscritos entre os 50 e os 74 anos com PSOF registado nos
ltimos 2 anos.
2010 2011 2012 2013 2014 2015
% adultos inscritos com a vacina n.d. n.d. 81 95
antitetnica atualizada
% idosos inscritos com a vacina n.d. n.d. 87 95
antitetnica atualizada
PD/5.3d1 % de inscritos entre os 50 e os 74 anos n.d. n.d. 31,78 35
com PSOF /colonoscopia registada nos
ltimos 2 anos
Atividades:
Atividade 1 Atualizao do PNV no adulto e idoso
Quem Mdicos, Enfermeiros e Secretrios Clnicos
Como 1-Marcao a pedido do utente, marcao por iniciativa de enfermeiro, mdico
ou secretrio clnico ou realizao oportunstica
2-Atualizao do cadastro do utente pelo secretrio clnico nos programas
informticos SINUS
3- Rever o estado vacinal em cada contacto programado ou no programado.
Identificar a recusa do adulto ou idoso no SINUS
4-Reforar a educao para a sade atravs de intervenes individuais ou
coletivas
18
Janeiro de 2013
Onde USF e domiclio

Quando Todo ano. Primovacinao 0,1-6-12 meses e reforo 10 em 10 anos
Avaliao Trimestral, atravs dos indicadores de monitorizao e execuo
N de idosos com PNV atualizadox100/N total de idosos inscritos na USF
N de adultos com PNV atualizadax100/N adultos inscritos

Tempo 15 minutos para enfermeiro, 3 minutos para secretrio clnico
Atividade 2 Rastreio do cancro colorretal

Quem Mdicos, Enfermeiros e secretrios clnicos
Como 1-Rastreio oportunista, na consulta de Sade de Adultos e Idosos, Hipertensos,
Diabticos
2-Requisitar PSOF a todos os doentes com idades entre os 50 e 74 anos
segundo o Plano Oncolgico Nacional
3-Registar os resultados no SAM
4-Informar os utentes sobre os programas de rastreio e a vantagem do seu
cumprimento (Elaborao de folhetos e posters, sesses de educao e
esclarecimento, divulgao nos rgos de comunicao social
Onde USF
Quando Todo ano, com PSOF cada 2 anos e/ ou colonoscopia 5/5 anos
Avaliao Trimestral
N utentes com registo de PSOFx100/n de inscritos com idades entre os 50 e
74 anos
Tempo 20 minutos para o mdico, 3 minutos para secretrio clnico
Carga Horria:
Atividade Nmero de horas para o 1 ano
Mdico Enfermeiro Administrativo
N Min./ Total N Min/ Total N Min/ Total
cons. cons (h) cons. cons (h) cons cons (h)
Atividade 1 ------ ------- ------- 1320 15 330 1320 5 110
Atividade 2 2480 20 827 ------- ---------- -------- 2480 5 207

-
19
Janeiro de 2013
2- CUIDADOS EM SITUAO DE DOENA AGUDA
Programa da carteira bsica de servios, importante para responder a situaes de

doena aguda ou de problemas percecionados pelos utentes como agudos, clnicos ou no, que
surgem de forma no programada.
A consulta aberta considerada como perodo de consulta que todos os mdicos e
enfermeiros devem disponibilizar diariamente para o atendimento de situaes de doena aguda
ou percecionada como tal pelos utentes das suas listas, com marcao telefnica ou presencial
no prprio dia.
Nas situaes de ausncia de profissionais, os cuidados a prestar aos seus utentes
devem ser assegurados na medida necessria e suficiente para que no se prejudique a sua
vigilncia ou a situao de doena aguda em que se encontra. Para resolver estas situaes
deve estar institudo um sistema de intersubstituio, que pode ser garantido em perodos de
consulta aberta (situaes de doena aguda ou de necessidade de resposta rpida) mas
tambm em perodos de consulta programada (consultas de vigilncia aos grupos vulnerveis ou
de risco inseridas nos servios mnimos).
Na implementao deste programa implica ter em considerao algumas caractersticas
importantes do concelho de Ponte da Barca, a saber: trata-se de um concelho envelhecido, cuja
prevalncia de idosos superior distrital e nacional; a rede viria ainda incompleta responde de
uma forma insuficiente s necessidades da populao; esta unidade funcional dista do Servio
de Urgncia Bsica de Ponte de Lima 25 km e da sede de distrito 47 km; e, trata-se de um
concelho com um marcado fluxo migratrio, chegando a populao do concelho a triplicar no
vero.
Responsveis: Juan Gomez, Rosa Silva e Judite Torres
Populao alvo:
Utentes inscritos na USF Terras da Nbrega (N=13204)
Objetivo:
Ter 20% de consultas abertas no total de consultas realizadas.
INDICADORES E METAS
20
Janeiro de 2013

2010 2011 2012 2013 2014 2015
PD % de consulta aberta no total de 20 20 20
consultas realizadas
Atividade:
Atividade
Consulta Aberta
Quem Mdicos, Enfermeiros e secretrios clnicos

Como
Orientao de todas as solicitaes para a consulta do prprio
mdico/enfermeiro de famlia
Organizao da consulta de modo que todos os mdicos e enfermeiros de
famlia disponham de um perodo de consulta aberta de acordo com a sua
lista de utentes.
Adequao da oferta de acordo com a procura tendo em conta os perodos
sazonais.
Incentivo marcao atravs do telefone para evitar filas e tempos de
espera longos.
Observao e orientao do utente pelo mdico/enfermeiro de famlia.
Orientao para os cuidados diferenciados situaes que o justifiquem.
Avaliao de situaes agudas dos utentes, mesmo na ausncia do mdico
ou enfermeiro de famlia
Onde USF
Quando
Solicitado pelo utente/famlia
Solicitado pelo enfermeiro/mdico na sua observao ou interveno
Avaliao Mensal. Para que seja possvel a monitorizao dos indicadores, os sistemas
informticos tero que estar adaptados para a extrao dos dados pretendidos,
nomeadamente, fazer a distino entre consulta aberta e sistema de
intersubstituio.
N consultas abertasx100/N consultas total realizadas
Tempo 15 minutos para o mdico, 15 minutos para enfermeiro, 5 minutos para
secretrio clnico
Carga horria:
Atividade N. de horas/sem para o 1. ano

Mdico Enfermeiro Secretrio
N. Min/cons Tota N. Min/cons Total N. Min/cons Total
cons . l (h) cons . (h) cons . (h)
. . .
Consulta 2640 15 660 2640 15 660 2640 5 220
Aberta
21
Janeiro de 2013
3- ACOMPANHAMENTO CLNICO DAS SITUAES DE DOENA
CRNICA
3.1 DIABETES
A DM uma doena crnica que causa complicaes frequentes e graves e que so em
grande parte evitveis pelo correto controlo.
Em Portugal, estima-se uma prevalncia de Diabetes Mellitus de 12,4% (Sociedade
Portuguesa de Diabetologia). Sendo a prevalncia da diabetes diagnosticada de 7,0% e no
diagnosticada de 5,4%.
As complicaes crnicas da DM englobam as cardiovasculares (micro e
macrovasculares), oftlmicas, renais, neurolgicas, gastrointestinais, urogenitais. O programa da
Diabetes da USF Terra da Nbrega tem como finalidades o diagnstico, preveno, tratamento
otimizado e controle adequados para minimizar e diminuir estas complicaes. Pretende-se
seguir o Programa Nacional do Controlo da Diabetes da DGS de 2008 e as normas de
orientao clnica at 2012.
Em Novembro 2012 a UCSP Ponte da Barca tinha identificado 6.2% (852) dos utentes
com diabetes tipo 2 e 0.88% (121) com diabetes tipo 1.
Responsveis: Ivone Ricardo, Filipe Leal e Tiago Armada
Populao alvo:
Utentes inscritos na USF Terra da Nbrega identificados com o diagnstico de Diabetes Mellitus
(n= 973 em Nov 2012).
Objetivos :
1. Ter 85% de diabticos com 2 ou mais HbA1c registadas nos ltimos 12 meses (desde
que abranjam 2 semestres).
2. Ter 85 % de diabticos entre os 18 e 75 anos com consulta enfermagem de diabetes.
3. Conseguir que 80 % dos diabticos tenham pelo menos um exame dos ps ao ano.
Indicadores:
Cdigo INDICADORES HISTRICO METAS
2010 2011 2012 2013 2014 201
5
PD/5.4M % diabticos 2 HA1c registado nos 15.56 46.67 48.68 85 85 85
2 ltimos 12 meses (desde que abranjam
2 semestres)
PD/6.19 % diabticos 18-75 anos com consulta 85.75 82.52 85.85 85 85 85
M enfermagem
PD/5.7 % diabticos com 1 exame dos ps 9 22.17 49.06 80 80 80
registado no ano
22
Janeiro de 2013
Atividades:
Atividade Consulta ao utente com Diabetes
Quem Mdicos, Enfermeiros e Secretariado Clnico

Marcao de consulta por Iniciativa da equipa ou do utente ou do
Como familiar.
Avaliao da existncia do guia do diabtico.
Convocao dos faltosos nos 5 dias teis aps a falta pelo Secretrio
Clnico (telefone, ctt).
Realizao da consulta mdica e de enfermagem com:
o Avaliao do IMC, permetro abdominal, TA e exames dos ps.
o Avaliao do controlo metablico com pedido de glicemia
plasmtica anual e HbA1 c pelo menos semestral (periodicidade
recomendada pela DGS).
o Avaliao dos FRCV e do Risco CV global (avaliao fsica e
laboratorial).
o Avaliao/preveno de atingimento de rgos alvo Atualizao
do ficheiro clnico (SAM, SAPE, guia do diabtico)
Referenciao pelo sistema Alert dos utentes com comorbilidades/
complicaes.
Educao teraputica (autovigilncia, estilos de vida saudveis,
alimentao, exerccio, medicao).
Elaborao/distribuio de posters/panfletos
Formao contnua dos profissionais
Onde Na USF ou no domiclio
Quando Todo o ano com uma periodicidade de pelo menos 2 vezes por ano.
1. Diabticos com pelo menos duas HgbA1c no ltimo ano, desde que
Avaliao abranjam os 2 semestresx100/N total de diabticos.
2. N de consulta de vigilncia de enfermagem x 100 /N de diabticos.
3. N de Diabticos com exame dos ps realizado no ltimo ano x 100/
N total de diabticos
Tempo 20 minutos para mdico e 20 minutos para o enfermeiro, 5 minutos para

secretrio clnico
Carga horria:
Consulta ao 3892* 20 1297 3892 20 1297 3892 5 195
utente com
Diabetes
*Carga horria baseada em 4 consultas/diabtico/ano
23
Janeiro de 2013
3.2 - HIPERTENSO ARTERIAL

As doenas cardiovasculares, nomeadamente o acidente vascular cerebral (AVC) e a
doena coronria (DC), com o seu carcter multidimensional e as suas graves consequncias,
determinam que sejam encaradas como um dos mais importantes problemas de sade pblica.
Estas so a principal causa de morbimortalidade em Portugal. A hipertenso arterial o fator de
risco mais prevalente na populao portuguesa e por consequncia, apesar de ser simples o seu
diagnstico, este deve obedecer a um processo criterioso e rigoroso de avaliao, diagnstico e
classificao. Para alm do objetivo principal de melhor controlo da presso arterial, interessa
uma abordagem integrada de outros fatores de risco de morbilidade e mortalidade
cardiovascular, tais como o tabagismo, a dislipidemia, a diabetes, o alcoolismo, o sedentarismo,
a obesidade/excesso de peso, alimentao inadequada ou o stress excessivo. Para alm da
dificuldade em controlar estes doentes, existe ainda um problema de subdiagnstico muito
importante.
Em Novembro de 2012, estavam identificados 2846 utentes com mais de 18 anos inscritos na
UCSP Ponte da Barca com hipertenso, correspondendo a uma prevalncia de 24.6%.
Responsveis:
Ivone Ricardo, Filipe Leal, Tiago Armada
Populao alvo:
Utentes inscritos na USF Terra da Nbrega identificados com o diagnstico de HTA (n= 2846).
Objetivos:
1. Ter 85% dos hipertensos com registo de TA em cada semestre.
2. Ter 80% dos hipertensos com pelo menos um registo IMC nos ltimos 12 meses.
3. Ter 95% dos hipertensos 25 anos com a vacina Td atualizada.
Indicadores:
Cdigo Indicadores Histrico Metas
2010 2011 2012 2013 201 2015
4
PD/5.10M i% hipertensos com registo de TA 60.23 63.04 62.2 85 85 85
em cada semestre
PD/5.13M1 % hipertensos com pelo menos 49.03 53.25 64.13 80 80 80
um registo IMC ltimos 12
meses
PD/6.2M % hipertensos 25 anos com Td 93.63 93.26 94.45 95 95 95
atualizada
Atividade:
24
Janeiro de 2013
Atividade Consulta do utente com Hipertenso Arterial

Marcao de consulta por iniciativa da equipa ou do utente ou do
Como familiar/oportunista
Convocao dos faltosos nos 5 dias teis aps a falta pelo
Secretrio Clnico (telefone, ctt).
o Avaliao da TA, do IMC e do permetro abdominal.
o Avaliao do grau da TA /do controlo da TA.
o Avaliao de causas potenciais de HTA secundria
(avaliao fsica e laboratorial).
o Avaliao dos FRCV e do Risco CV global (avaliao
fsica e laboratorial).
o Avaliao/preveno de atingimento de rgos alvo.
o Educao teraputica (autocontrolo, estilos de vida
saudveis, alimentao, exerccio, medicao).
Elaborao/distribuio de posters/panfletos.
Atualizao do ficheiro clnico (SAM, SAPE)
Referenciao pelo sistema Alert dos utentes com comorbilidades/
complicaes.
Onde Na USF ou no domiclio
Quando Todo o ano com uma periodicidade de pelo menos 2 vezes por ano
(uma em cada semestre)
Avaliao dos indicadores:
Avaliao 1. N de Hipertensos com registo de pelo menos 2 presses
arteriais nos ltimos 12 meses (abrangendo 2 semestres)
X100/N total de Hipertensos.
2. N de Hipertensos com registo de IMC nos ltimos 12 meses/N
total Hipertensos.
3. No de Hipertensos com 25 ou mais anos e com vacina
antitetnica atualizada/N total de h
Hipertensos com 25 ou mais anos.
Tempo 20 minutos para mdico, 20 minutos para enfermeiro e 5 minutos para

secretrio clnico
Carga horria:
Realizao da 5692 20 1897 5692 20 1897 5692 5 475
consulta de
Hipertenso
25
Janeiro de 2013
3.3-DOENAS RESPIRATRIAS
Em Portugal, as doenas respiratrias continuam a ser uma das principais causas de
morbilidade e mortalidade, revelando uma tendncia para o aumento da sua prevalncia.
As doenas respiratrias crnicas atingem cerca de 40% da populao portuguesa, estimando-
se uma prevalncia de 10% para a asma e 14,2% para a DPOC em pessoas com mais de 40
anos.
A prevalncia da asma mais elevada na populao infantil e juvenil, constituindo uma
causa frequente de internamento hospitalar. De facto, sendo uma doena crnica frequente na
criana e na populao adulta, sabe-se que, em Portugal, a prevalncia mdia da asma atingir
mais de 11,0% da populao no grupo etrio dos 6-7 anos, 11,8% no dos 13-14 anos e 5,2% no
dos 20-44 anos, calculando-se que o nmero total de doentes com asma ativa possa ultrapassar
os 600 000.
A prevalncia de DPOC aumenta com a idade e com a carga tabgica, em ambos os
gneros. Tem uma fraca expresso (2%) no grupo etrio dos 40 aos 49 anos, sendo de 10,2% no
grupo dos 50 aos 59 anos e atingindo o valor de 30,8% acima dos 70 anos. Nesta ltima faixa
etria e no sexo masculino a prevalncia de DPOC muito elevada, atingindo valores de 47,2%.
A DPOC uma das principais causas de perda de qualidade de vida e mortalidade, como
tambm responsvel por uma elevada frequncia de consultas mdicas e idas aos servios de
urgncia e por significativos consumos de frmacos, oxigenoterapia e ventiloterapia domicilirias.
Segundo a OMS, estima-se que em 2030 a DPOC se torne a 3 causa de morte em todo o
Mundo.
Uma vez que em Ponte da Barca, estas patologias se encontram sub-diagnsticadas, a
USF prope-se identificar os utentes com as doenas respiratrias acima referidas.
Responsveis: Pedro Salgueiro, Armanda Alves e Judite Torres.
Populao Alvo:
Utentes inscritos na USF Terras da Nbrega (N=13204).
Objetivos:
Identificar e registar 2 % de utentes da USF com Asma.
Identificar e registar 2 % de utentes da USF com DPOC.
Ter 25 % dos DPOC identificados com pelo menos um registo de avaliao de FEV1
nos ltimos 3 anos

2010 2011 2012 2013 2014 2015
2.07 Percentagem de inscritos com 0,77 2 2 2
diagnstico de asma
26
Janeiro de 2013
2.08 Percentagem de inscritos com 0,22 2 2 2

DPOC
5.26 Percentagem de utentes com 6,67 25 25 25
DPOC, com pelo menos um
registo de avaliao de FEV1
nos ltimos 3 anos
Atividades:
Atividade 1 Identificao do utente com DPOC
Quem Mdicos; Enfermeiros; Secretrios Clnicos
Como Marcao de consultas a pedido do utente, por iniciativa da equipa e oportunista
Identificar todos os utentes com fatores de risco (poeira, tabaco e gases inalados)
Inquirir sobre sintomas respiratrios crnicos e progressivos
Pedir espirometria/ avaliao e registo do FEV1;
Orientao para Consulta de cessao tabgica e de Pneumologia
Educao para a sade
Onde Gabinetes mdicos e de enfermagem
Quando Todo o ano
Avaliao Semestralmente; N. doentes identificados x100/n de inscritos
N de utentes com DPOC com registo de FEV1 x 100/N utentes com
DPOC
Tempo Integrado em outras consultas.
Atividade 2 Identificao do utente com Asma

Quem Mdicos e Secretrios Clnicos
Como Marcao de consultas a pedido do utente, por iniciativa da equipa e oportunista
Identificar todos os utentes com fatores de risco (histria familiar, alergias,
infees respiratrias, tabaco e poluio)
Inquirir sobre sintomas respiratrios recorrentes e frequentemente reversveis
Avaliao da funo respiratria (espirometria e peak flow meter)
Orientao para Consulta de cessao tabgica e de Pneumologia/Pediatria
Onde Gabinetes mdicos.
Quando Todo o ano
Avaliao Semestralmente.
N. doentes identificados x100/n de inscritos
27
Janeiro de 2013
3.3- SADE MENTAL
Os problemas de sade mental constituem atualmente a principal causa de incapacidade

e uma das mais importantes causas de morbilidade nas nossas sociedades. De facto, as
necessidades no mbito da sade mental so de tal magnitude que exigem respostas
atempadas e criativas dos servios de sade, com o envolvimento de outras estruturas pblicas
e de instncias da comunidade, no mbito de uma poltica nacional clara, dinmica e adaptada
exigncia dos nossos dias.
Em Portugal, o recente Estudo Nacional de Sade Mental aponta para uma taxa de
prevalncia de perturbaes mentais de 22,9% (Almeida e col., 2010).
de salientar que as perturbaes depressivas ocupam um lugar de destaque, tendo sido a
quarta causa mais importante para a explicao da carga global da doena. As previses da
Organizao Mundial de sade apontam ainda para que em 2030 a depresso se torne no fator
com maior contribuio para a carga da doena nos pases mais desenvolvidos (WHO e
WONCA, 2008).
Os estudos epidemiolgicos realizados at ao momento apresentam o consumo de lcool
na populao portuguesa como um importante problema de sade pblica. E no menos
preocupante o facto de esse consumo estar a aumentar nos jovens e no sexo feminino, que
so dois grupos populacionais mais vulnerveis.
As consequncias negativas do consumo abusivo so elevadssimas tanto para quem bebe,
como tambm para a famlia e para a sociedade em geral e tm conduzido a uma crescente
preocupao, no s da OMS, mas de vrios organismos da Unio Europeia.
Responsveis: Antnio Bouas e Sandrina Matos.
Populao-alvo:
Utentes inscritos com idade ou igual ou superior a 14 anos na USF Terras da Nbrega (N=
11707).
Objetivos:
Identificar 40 % utentes com idade igual ou superior a 18 anos com diagnstico de
depresso.
Identificar 10 % de utentes com idade igual ou superior a 14 anos com problemas ligados
ao lcool.
Indicadores e Metas:
28
Janeiro de 2013
Cdig Indicador Metas

o 2012 201 201 201
3 4 5
5.20 Taxa de inscritos com idade igual ou superior a 18 anos 38.2 40 40 40
com diagnstico de depresso, a quem foi prescrita 5
teraputica antidepressiva, por mil utentes
5.27 Taxa de inscritos com idade igual ou superior a 14 5.15 10 10 10
anos, com monitorizao do uso de lcool nos ltimos 3
anos, por mil utentes
Atividades:
Atividade 1 Identificao de utentes com Depresso
Como Marcao a pedido da utente, famlia ou iniciativa da equipa
Realizar consulta oportunista
Diagnosticar os utentes com depresso (clnica)
Registar o diagnstico de depresso no SAM
Referenciar para a Consulta Psiquiatria
Onde USF ou domiclio
Quando Todo o ano
Avaliao N de utentes com o diagnstico de depresso x 100/N de utentes inscritos
com idade igual ou superior a 18 anos.
Atividade 2 Identificao de utentes com Problemas Ligados ao lcool

Quem Mdicos, Enfermeiros e Secretariado Clinico
Como
Marcao a pedido da utente, famlia ou iniciativa da equipa
Realizar consulta oportunista
Identificar utentes com idade igual ou superior a 14 anos
que consomem lcool e diagnosticar os que tm Problemas
Ligados ao lcool atravs dos questionrio AUDIT.
Registar no SAM e SAPE
Referenciar os utentes ( UCC ou Consulta Psiquiatria ULSAM),

Quando Todo o ano
Avaliao N de utentes com monitorizao de consumo alcolicos nos ltimos 3 anos
x 100/ N de utentes inscritos com idade igual ou superior a 14 anos
29
Janeiro de 2013
4- CUIDADOS NO DOMICLIO
A visita domiciliria facilita o conhecimento mais exato sobre a estrutura familiar, o

ambiente natural e habitacional e os comportamentos da famlia neste ambiente (Stanhope e
Lancaster, 1999). A visita domiciliria representa, por isso, uma modalidade que proporciona
contacto, interao e cuidados pelo que deve ser entendida, enquanto atividade fundamental em
CSP, como uma das estratgias de interveno dos mdicos e enfermeiros na prestao de
cuidados a utentes com dependncia temporria (ps operatrio, acidentes) e permanente,
tendo como finalidade manter/promover a sade e preservar/melhorar as capacidades
funcionais. Os cuidados domicilirios so programados, coordenados e adequados s
necessidades do utente e famlia.
A referenciao de utentes para a rede de cuidados continuados integrados exige uma
avaliao do utente pela equipa de sade.
As equipas de sade tm um horrio definido para a realizao das visitas.
Responsveis: Antnio Bouas, Carmo Sousa e Carla Arajo
Populao alvo:
Utentes inscritos que de forma temporria ou definitiva, se encontram incapacitados de recorrer
unidade de sade (N 13204)
Objetivos:
Realizar 180 visitas domicilirias de enfermagem por 1000 inscritos.
Realizar 30 visitas domicilirias mdicas por 1000 inscritos.
2010 2011 2012 2013 2014 2015
PD/4.30 Taxa de visitas domicilirias de 358,2* 367,91 338,71* 180 180 180
enfermagem por 1000 inscritos *
PD/4.18 Taxa de visitas domicilirias 13,20 8,81 12,58 30 30 30
mdicas por 1000 inscritos
*Esto contabilizadas as VDs da UCC at Setembro 2012
Atividades:
30
Janeiro de 2013
Atividade Visita domiciliria (VD) ao utente com dependncia temporria e

permanente
Como 1-Marcao a pedido da utente/familiar/Prestador de cuidados e por
iniciativa da Equipa a todos os utentes que dela necessitem de modo
programado ou urgente.
2- Registo do contacto pelo secretrio clnico
3-Realizao da VD pelo mdico e/ou enfermeiro a utentes para vigilncia
da doena crnica e idosos, controlo de INR e tratamento de feridas, etc
4- Avaliao do utente com aplicao das escalas Barthel, Braden, Lawton e
Katz
5-Identificar doentes com critrios para ingresso na Rede de cuidados
continuados integrados
6- Registo nos sistemas informao SAM e SAPE
7- Atualizao de listagens da populao-alvo com identificao do cuidador
formal e/ou informal, contacto telefnico, estado vacinal e grau de
dependncia/fragilidade
Onde Domiclio, lares e centros de dia

Quando Durante todo o ano
48 horas aps pedido do utente
Vigilncia da doena crnica- 6/6 meses
Tratamento de feridas- de acordo com protocolo de feridas
Avaliao Avaliao trimestral dos indicadores:
N visitas domicilirias mdicas realizadas x1000/n total utentes
inscritos na usf
N visitas domicilirias de enfermagem realizadas x1000/n total
utentes inscritos na usf
Tempo 60 minutos para mdico e 40 minutos para o enfermeiro, 3 minutos para
secretrio clnico
Carga horria:
N Min/cons Total N Min/cons Total N Min/con Total
cons (h) cons (h) cons s (h)
Atividade 396 60 396 2376 45 1782 396 5 33
31
Janeiro de 2013
5- INTERLIGAO E COLABORAO EM REDE COM OUTROS

SERVIOS, SECTORES E NVEIS DE DIFERENCIAO, NUMA
PERSPETIVA DE GESTOR DE SADE DO CIDADO.
A articulao entre servios/instituies permite a continuidade e qualidade na prestao

de cuidados de sade globais. A comunicao e colaborao entre eles deve ser constante e
eficiente.
A USF pretende articular-se com a Unidade de Servio e Apoio Geral, com o Servio
Social, como Servio de Nutrio, com a Unidade de Cuidados na Comunidade, com a Rede
Nacional de Cuidados Continuados Integrados, com a Unidade de Sade Pblica e com os
cuidados hospitalares (situaes agudas, consultas de especialidade e internamento).
Responsveis: Elvira Alves
Populao alvo:
Utentes inscritos na USF (N=13204)
Utentes com inscrio espordica na USF
Objetivos:
Ter 4% de casos referenciados para o Servio de Urgncia
Ter 10% de referenciao hospitalar por utilizador
Cdig Histrico Metas
o Indicador 2010 2011 2012 2013 2014 2015
PD N de casos referenciados para o Servio n.d. 12,65 n.d. 4 n.d. n.d.
de Urgncia /populao residente

PD Taxa de referenciao hospitalar por n.d. 19,8 n.d. 10 n.d. n.d.
utilizador
Atividades:
Atividade 1 Referenciao de utentes para servio de urgncia

Quem Mdicos e Secretrios Clnicos
32
Janeiro de 2013
Como Identificar situaes clnicas agudas que necessitem de cuidados

diferenciados, aps avaliao clinica cuidadosa, respeitando os protocolos
existentes
Atualizao /formao contnua/elaborao de protocolos
Transferncia do utente acompanhado de informao clnica escrita
Pedido de ambulncia quando justificada, pelo secretrio clinico
Quando Todo o ano
Avaliao Trimestral
N de casos referenciados para o Servio de Urgncia /populao residente
Tempo Integrada em outras consultas.
Atividade 2 Referenciao de utentes para consulta hospitalar

Quem Mdicos, Secretariado Clinico
Como Identificar situaes clnicas que necessitem de consulta hospitalar segundo
protocolos estabelecidos e aps avaliao clinica e/ou laboratorial,
imagiolgica pertinente
Atualizao mdica /formao contnua/elaborao de protocolos
Referenciao de forma clara e precisa atravs do sistema informtico
integrado denominado ALERT REFERRAL,
Envio do pedido pelo secretrio clinico aps atualizao de dados do utente

Quando Todo o ano
Avaliao Taxa de referenciao hospitalar por utilizador
Tempo Integrada em outras consultas.
6 - CARTEIRA ADICIONAL DE SERVIOS
Propomo-nos dar continuidade a algumas atividades que j esto a ser efetuadas no

centro de sade, quer pela sua pertinncia quer pelos ganhos em sade que proporcionam.
33
Janeiro de 2013
Aproveitando as condies tcnicas instaladas e as capacidades profissionais da equipa

pretendemos acordar as seguintes atividades:
1. Tratamento de lceras venosas.
2. Tuberculose
3. Hipocoagulados
4. Pequenas cirurgias.
6.1- TRATAMENTO DE LCERAS VENOSAS

Embora possam existir inmeras causas de lceras de perna, este problema
maioritariamente causado por alteraes no sistema venoso, arterial, ou surge associado a
doena diabtica ou artrite reumatide (Baker et al, 1991, citado por Franks e Bosanket, 1997).
Entre 1,5 a 3 indivduos em cada 1000 tm uma lcera de perna e a prevalncia aumenta com a
idade para 20 em cada 1000 em indivduos com mais de 80 anos (Furtado, 2003). No se
encontraram dados nacionais atualizados.
A adequada compresso da perna essencial na cicatrizao da lcera venosa (reviso
sistemtica realizada por Fletcher). Existe uma variedade de dispositivos de compresso.
A grande percentagem de pensos executados a utentes com lcera de perna no centro de
sade, tem indicao mdica para tratamento com terapia compressiva com utilizao do
sistema de ligaduras de longa trao (elstica). O tratamento semanal at cicatrizao da
lcera. Esta valncia sendo realizada na USF diminui consideravelmente os gastos em recursos
econmicos e humanos.
Pretende-se que esta consulta destinada a todos os utentes com lcera de perna, seja efetuada
por uma equipa constituda por mdico e enfermeiro.
Responsveis: Pedro Salgueiro e Sandrina Costa
Populao alvo:Utentes inscritos na USF com lcera de perna venosa h mais de 1 ms
Objetivos:
Ter 85% de utentes com lcera Venosa em tratamento na consulta de lcera de perna
Cdigo Indicador Metas
2013 2014 2015
PD N de doentes com UP em vigilncia/tratamento na consulta 85 85 85
de lcera de pernax100/ Nmero total de doentes da
consulta de UP com indicao de terapia compressiva )
34
Janeiro de 2013
Atividade 1 Consulta do utente com lcera venosa

Como Identificao de situaes que necessitem de tratamento a lcera de perna
pelos mdicos e enfermeiros de famlia
Referenciao dos utentes para a equipa responsvel para avaliao da
lcera de perna
Realizao da consulta pela equipa responsvel para identificao da
tipologia de lcera e Implementao do tratamento (terapia compressiva)

Quando 1x/semana
Avaliao Mensal
N de utentes com Ulcera venosa tratamentox100/ N total de doentes com
lcera de perna
Tempo 30 minutos para equipa responsvel (mdico e enfermeiro), 3 minutos para
secretrio clnico
Atividades:
Carga horria*:
Mdico Enfermeiro Secretrio Clnico
Consulta do 208 30 104 208 30 104 208 5 17
utente com lcera
venosa
*Carga horria calculada para 2h/semana (4 utentes)
6.2-TUBERCULOSE (TB)
Apesar dos progressos recentes, a tuberculose (TB) continua a ser um importante
problema de Sade Pblica em todos os pases do mundo, embora seja uma doena evitvel e
curvel.
A situao epidemiolgica da TB, a que se associa a evoluo de multirresistncias
razo mais que suficiente para manter um programa de preveno e controlo da doena, para
evitar que ocorra uma exploso de casos de doena em reas endmicas.
Eliminar a TB dever ser considerado um objetivo primordial e a estratgia de combate
continuar a ser a prioridade no controlo da doena, com investimento na expanso da toma de
observao direta (TOD), uma estratgia de baixos custos que no s salva vidas como ajuda a
reduzir a propagao implacvel desta doena.
35
Janeiro de 2013
As taxas de incidncia na Sub-Regio de Viana do Castelo tm diminudo de 70, 38, 21

por 100.000 habitantes respetivamente nos anos de 1987, 1995 e 2005. A incidncia de TB no
concelho de Ponte da Barca foi de 0 casos por 100.000 nos anos de 2010 e 2011. Em 2012
foram diagnosticados 2 utentes que esto em vigilncia e gesto de regime teraputico.
Responsveis: Pedro Salgueiro, Armanda Alves e Conceio Melo
Populao Alvo:
Utentes inscritos na USF Terras da Nbrega com o diagnstico de TB (N=2)
Objetivos:
Obter 0% de abandono do tratamento da TB.
Indicadores e Metas:
Indicadores de Execuo Metas
Histrico 2013 2014 2015

% de abandono do tratamento (TOD) desconhecid 0 0 0
(N de doentes que no completam o tratamento / N de o
doentes que iniciam tratamento x 100)
Atividades:
Atividade Realizao de consulta

Como Referenciao dos utentes equipa responsvel
Marcao de Consultas pela equipa responsvel
Instituir medicao e/ou dar continuidade medicao instituda com a estratgia
TOD
Monitorizao laboratorial e imagiolgica
Rastreio de conviventes em colaborao com a unidade de Sade Pblica do Alto
Minho:
Realizao e leitura das provas tuberculina
Requisio e envio das baciloscopias
Formao em servio s equipas
Assegurar o stock de antibacilferos;
Fortalecer os mecanismos de colaborao entre a rede de servios dos
cuidados de sade primrios e a rede de servios hospitalares
Notificar, nos termos da Portaria n 12/99, de 25 de Maro, os casos de TB,
no prazo mximo de 48 horas.
Onde USF
Quando Todo o ano
36
Janeiro de 2013
Avaliao Trimestral
N de doentes que no completam o tratamento x 100/ N de doentes que iniciam
tratamento
Tempo 15 minutos para o mdico, 5 minutos para o enfermeiro e 3 minutos para o
secretrio.
Carga Horria:
Mdicos Enfermeiros Secretrios

Clnicos
Consulta do utente com N Min. Total N Min/ Total N Min/ Total

tuberculose cons. / (h) cons. cons (h) cons cons (h)
cons
12 15 3 152 5 13 164 3 8
* N utentes com TB em 2012.
6.3 - HIPOCOAGULAO
Alguns indivduos possuem maior tendncia para formar cogulos no sangue,

nomeadamente, quando substituem uma vlvula cardaca ou na presena de Fibrilhao
Auricular (FA). A migrao desses cogulos para outros rgos, tais como, crebro ou pulmes,
podem resultar em embolias ou tromboses potencialmente fatais. A Teraputica Anticoagulante
Oral (TAO), com antagonistas da Vitamina K, para prevenir a formao de cogulos, tem vindo a
ser utilizada na preveno das doenas tromboemblicas h mais de 60 anos. A sua
monitorizao diminui o risco de ocorrncia de hemorragias ou de complicaes
tromboemblicas. Atravs da consulta o utente hipocoagulado ter um acompanhamento mais
diferenciado, no sentido de supervisionar a teraputica, com orientaes quanto dosagem da
mesma e ensinos oportunos, tais como, aconselhamento diettico, efeitos adversos da TAO,
cuidados a ter em situaes especiais, entre outros.
A USF Terra da Nbrega entende que a equipa de sade familiar o cerne dos cuidados
ao cidado e que a concentrao dos recursos na unidade com a implementao da consulta ao
utente hipoacoagulado resulta em claros benefcios econmicos e mais valias para os doentes
que, dessa forma, no tm que recorrer a outro servio. A USF compromete-se a manter esta
continuidade de cuidados a todos os utentes que j fazem hipocoagulao, assim como os
referenciados pelas Unidades Hospitalares.
No ano de 2012, na UCSP Ponte da Barca, decorreram 2408 consultas de

hipocoagulao para um universo de 224 utentes. Os motivos da hipocoagulao nos utentes
so diversos sendo que: 154 apresentam cardiopatia no valvular, 24 com arteriopatias, 21 com
37
Janeiro de 2013
doena tromboemblica, 7 utentes com prtese valvular mecnica, 7 utentes com cardiopatia
valvular, 2 utentes com prteses valvulares biolgicas e 9 utentes com outros motivos.
Responsveis: Ivone Ricardo, Filipe Leal e Tiago Armada.
Populao alvo:
Utentes inscritos na USF Terra da Nbrega identificados a tomar medicao hipocoagulante com
necessidade de controlo (n=224).
Objetivos:
1. Ter 95% dos de utentes hipocoagulados ativos e vigiados no programa TAO/HytGold, em
2013.
Indicadores:

2010 2011 2012 2013 2014 2015
PD Percentagem de utentes 95.19 95
hipocoagulados ativos no
programa TAO/HytGold
Atividades:
Atividade Consulta do Utente Hipocoagulado
Como
Marcao de consulta a pedido do utente/familiar/prestador
cuidados, por iniciativa da Equipa.
Convocao dos faltosos (telefone e ctt) pelo secretrio clnico nos
5 dias a seguir falta.
Avaliao de Razo Normalizada Internacional (INR) por
puno capilar com coagulometro, TA e FC
Educao para a sade aos utentes e familiares (interaes
medicamentosas)
Instruir sobre sintomas de hemorragia anormais.
Incentivar a adeso teraputica.
Reajuste da dose de Anticoagulante /entrega de esquema
teraputico.
Atualizao do ficheiro clnico (SAPE,SAM, HyTGold).
Referenciao pelo sistema Alert dos utentes com
comorbilidades/ complicaes.
Onde Na USF ou domiclio.
38
Janeiro de 2013
Quando Sempre que necessrio dependendo do valor de INR.

Avaliao N de hipocoagulados ativosno Hytgoldx100/ Total de hipocoagulados
Tempo 10 minutos para mdico e 15 minutos enfermeiro, 3 minutos para
secretrio clnico
Carga horria:
Atividade Mdico Enfermeiro Secretrio clnico
N cons. Min. Total N cons. Min/ Total N cons Min/ Total
/ (h) cons (h) cons (h)
cons
Consulta do 2408* 10 401 2408* 15 602 2408* 3 120
Utente
Hipocoagulad
o
* Valor de consultas no ano de 2012
6.4 - CONSULTA DE PEQUENA CIRURGIA
Este tipo de procedimentos usualmente praticado ao nvel dos cuidados hospitalares em
cirurgia de ambulatrio, podem ser praticados ao nvel dos cuidados primrios desde que as
equipas tenham condies e aptides. Com a presena de mdicos e enfermeiros com formao
e prtica em pequena cirurgia, pretendemos implementar a consulta de pequena cirurgia para
que os utentes que so referenciados para os cuidados hospitalares no tenham que aguardar
em lista de espera, podendo ver a sua situao resolvida de forma mais clere, evitando gastos
com a deslocao ao hospital.
Em pequena cirurgia, o Enfermeiro assume um papel fundamental na preparao do
utente, do ambiente e dos materiais, na colaborao durante a cirurgia, assim como na
prestao de cuidados aps a mesma e encaminhamento do utente para a respetiva equipa de
sade. O mdico tem a responsabilidade de efetuar o ato cirrgico. As situaes mais frequentes
para pequena cirurgia so exrese de lipomas, quistos sebceos, fibromas pendulos,
onicogrifose, etc.
Responsvel: Mrio Vianna e Manuela Valente.
Populao alvo:
Utentes inscritos na USF.
Objetivos:
Realizar 80% das pequenas cirurgias solicitadas equipe de pequena cirurgia da USF
39
Janeiro de 2013
Indicadores e metas
Indicadores Metas
2013 2014 2015
N utentes com pequenas cirurgias realizadasx100/N utentes com
80 80 80
pequenas cirurgias solicitadas
Atividade:
Atividade Consulta de pequena cirurgia
Quem Mdicos, enfermeiros e secretrios clnicos
Como Referenciao do utente pelo mdico de famlia equipa responsvel
Avaliao da situao pela equipa responsvel e realizao da pequena
cirurgia
Assegurar as condies adequadas de assepsia para reduzir o risco de
complicaes ps-cirrgico; assegurar a continuidade dos cuidados;
Encaminhar o utente para a respetiva enfermeiro famlia para dar continuidade
ao tratamento
Avaliao 7 dias aps cirurgia pelo mdico responsvel pelo ato cirrgico
Onde Sala de tratamentos
Quando Todo ano - Realizao de pelo menos, duas intervenes por semana.
Avaliao Mensal
N de pequenas cirurgias realizadas / N de pequenas cirurgias solicitadas
Tempo 30 minutos para mdico e enfermeiro, 3 minutos para secretrio clnico
Carga horria:
Consulta de 96 30 48 96 30 48 108 3 5
pequena
cirurgia
40
Janeiro de 2013
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42
Janeiro de 2013

Anexo I - Plano de Ação

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Anexo I - Plano de Ação

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Unir-se um bom comeo, manter a unio um progresso, e trabalhar em conjunto a

O Plano de Ao da USF Terra da Nbrega um instrumento de trabalho que descreve

1-VIGILNCIA, PROMOO DA SADE E PREVENO DA DOENA

NAS DIVERSAS FASES DA VIDA

1.2.1-PLANEAMENTO FAMILIAR/CUIDADOS PR CONCECIONAIS

Responsveis: Margarita Otero, Susana Pinto e Alexandrina Cunha.

Avaliao Avaliao semestral dos indicadores:

1.2.2- RASTREIO DO CANCRO DA MAMA

O cancro da mama em Portugal, contabiliza cerca de 4.900 novos casos/ano. Morrem no

Responsveis: Elvira Alves, Armanda Alves e Conceio Melo.

Tempo 20 minutos para mdico, 10 minutos para enfermeiro e 10 minutos para

1.2.3- RASTREIO DO CANCRO DO TERO

com periodicidade de 5 anos. Este programa pretende garantir o diagnstico precoce e

Responsveis: Eullia Frado, Susana Pinto e Judite Faria

b) realizao de 1 citologia por mtodo convencional, s mulheres que

Tempo 20 minutos para mdico , 20 minutos para enfermeiro e 5 minutos para

A reduo da morbilidade e mortalidade materna e perinatal depende essencialmente dos

considerados normais a grvida prossegue a vigilncia da gravidez nos cuidados primrios at

Responsveis: Margarita Otero, Susana Pinto e Alexandrina Cunha

Cdigo Indicador Histrico Metas

dias para o diagnstico pr natal e no 2 trimestre de gestao para a

N consultas mdicas sm x100/n total de grvidas

Atividade 2 Visita Domiciliria purpera

Atividade 3 Consulta de Reviso Puerprio

1.3-SADE DO RECM-NASCIDO (RN), DA CRIANA E DO ADOLESCENTE

O recm-nascido, a criana e o adolescente constituem grupos populacionais com

Responsveis: Eulalia Frado, Graa Gonalves e Judite Faria.

Atividade 2 Visita Domiciliaria de Enfermagem ao RN

Atividade 3 Consulta de Vigilncia de Sade Infantil e Juvenil

Onde Gabinetes mdicos e de enfermagem da USF

Tempo 20 minutos para Mdico, 30 minutos para Enfermeiro, 5 minutos para

Mdico Enfermeiro Secretrio Clnico

Consulta do 1 ano de 486 20 162 486 30 243 486 5 41

1.4-SADE DO ADULTO E DO IDOSO

A reduo da taxa de natalidade e o aumento da esperana de vida, assim como, fatores

Responsveis: Mrio Vianna, Manuela Valente e Carla Arajo

Onde USF e domiclio

N de adultos com PNV atualizadax100/N adultos inscritos

Atividade 2 Rastreio do cancro colorretal

Atividade 2 2480 20 827 ------- ---------- -------- 2480 5 207

2- CUIDADOS EM SITUAO DE DOENA AGUDA

Programa da carteira bsica de servios, importante para responder a situaes de

Responsveis: Juan Gomez, Rosa Silva e Judite Torres

Utentes inscritos na USF Terras da Nbrega (N=13204)

Ter 20% de consultas abertas no total de consultas realizadas.

Cdigo Indicador Histrico Metas

Quem Mdicos, Enfermeiros e secretrios clnicos

Atividade N. de horas/sem para o 1. ano

3- ACOMPANHAMENTO CLNICO DAS SITUAES DE DOENA

Responsveis: Ivone Ricardo, Filipe Leal e Tiago Armada

Atividade Consulta ao utente com Diabetes

Quem Mdicos, Enfermeiros e Secretariado Clnico

Onde Na USF ou no domiclio

Tempo 20 minutos para mdico e 20 minutos para o enfermeiro, 5 minutos para

3.2 - HIPERTENSO ARTERIAL

Atividade Consulta do utente com Hipertenso Arterial

Quem Mdicos, Enfermeiros e Secretariado Clnico

Onde Na USF ou no domiclio

Tempo 20 minutos para mdico, 20 minutos para enfermeiro e 5 minutos para

Responsveis: Pedro Salgueiro, Armanda Alves e Judite Torres.

Cdigo Indicadores Histrico Metas

2.08 Percentagem de inscritos com 0,22 2 2 2