DIAGNOSTICO DE ACREDITACION DE PRESTADORES INSTITUCIONALES

2. AMBITO GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)

Componente CAL-1 El prestador institucional cuenta con polticas de calidad y una
estructura encargada de la gestin de la calidad.
AMBITO RESULTADO INTERVENCION
Se ha designado el
responsable de dirigir y
coordinar las actividades de
mejora continua de calidad
en cada uno de los
servicios clnicos y de Falta resolucin tramitada por
CAL 1.21 apoyo. Cumple Oficina de Calidad.
Metas de calidad anual por
unidad( relacionadas con la
seguridad de los El servicio debe realizar las metas
CAL 1.22 pacientes ) No cumple en conjunto con oficina de calidad.

3. AMBITO GESTIN CLINICA (GC)

Componente GCL -1El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones
de salud seguras.
GCL-1.11 Manejo de biopsias: registro ,rotulacin, traslado y recepcin.
Se describe en un
documento los
procedimiento de
identificacin, rotulacin ,
traslado y recepcin de
biopsias. Se ha definido el Existe un procedimiento. Falta
responsable de su traspasarlo a formato institucional,
GCL 1.111 aplicacin. Cumple definir indicadores y responsable.
Componente GCL -2 El prestador institucional cuenta con programas para prevenir la
ocurrencia de eventos adversos ( EA )
GCL-2.3 Se realiza vigilancia de los eventos adversos (EA) asociados a la atencin
Se implementa un cuaderno de
Se describe en un
Eventos Adversos donde deben
documento de carcter
anotar por ejemplo: problemas en
institucional, el sistema de
etiquetado muestras.
vigilancia de eventos
El servicio evaluar la devolucin
adversos asociados a la
de PAP por documento incompleto,
atencin
GCL 2.31 No cumple lo que permitira reducir tiempos.
Deben definirse cules eventos se
Existen registros
registrarn y posteriormente, y
implementados y en uso
verificar con la oficina de calidad.
para reportes de EA
GCL 2.32 No cumple
Se constata anlisis de Ver posibidad de mejora registro
GCL 2.33 eventos centinela. No cumple en Biopsia rpido.

4.- AMBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC)

Componentes:AOC-1 La atencin se realiza segn criterios de acceso y oportunidad
relacionados con la gravedad y el nivel de riesgo.

AOC-1.3 Se aplican procedimientos para asegurar la notificacin oportuna de situaciones de

riesgo, detectadas a travs de exmenes
 Se describe en un
documento (s) las
situaciones o resultados
crticos de exmenes, que
AOC1.31 requieren notificacin, el
procedimiento de El servicio debe realizar una
notificacin y el accin inmediata para Realizar
responsable de su documento de notificacin.
aplicacin. No cumple
Se ha definido indicador Realizar diagnstico y definir
AOC1.32 ( s ) yumbral ( s ) de indicador y umbrales. Deben ser
cumplimiento No cumple revisados por Of. Calidad.
Existe constancia de que se No cumple El servicio debe realizar
AOC1.33 ha efectuado la evaluacin evaluacin periodica una vez
perodica definido los indicadores
Se constata registro de No cumple El servicio debe implementar
AOC1.34
notificaciones realizadas. registro de notificaciones.
5 AMBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)
Componente RH-4 El prestador institucional desarrolla acciones programadas de salud en su
personal.
RH- 4.1 El prestador ejecuta un programa de control de riesgo a exposiciones.
Se describe en un
documento de carcter
institucional,el programa de
RH 4.12 control de riesgos , No cumple Se realizar. No se adquirido.
Existe constancia de que se
ha ejecutado el programa ,
de acuerdo a lo
RH 4.13 establecido. No cumple Se debe implementar programa.

Elementos medibles

APA-1.11 Se constata que la compra de se compra inmuno histoqumica. La

prestaciones se realiza solamente a
terceros acreditados
compra de servicios de se compra
de rutina a la dra. Virginia Martnez y
se llama a licitacin. Los examenes
de ctlogia y biopsias se compran en
caso de vacaciones o licencias del
personal.

APA-1.12 Se describe en un documento Falta traspasar a formato

elaborado por la unidad: institucional.

- Datos mnimos que debe contener

la solicitud de estudio
anatomopatolgico
- Obtencin de muestras:
o Criterios generales cumple
o Rotulacin
- Traslado de muestras
- Criterios de rechazo de muestras

Y se ha definido a los responsables

de su aplicacin
APA-1.13 Se ha definido indicador y umbral de Identificar puntos crticos, definicin
cumplimiento. de indicadores y metas.

APA-1.14 Existe constancia de que se ha Se debe realizar evaluacin

realizado la evaluacin peridica.

Elementos medibles

APA-1.31 Se describe en documento(s) Traspasar de acuerdo a formato

elaborado por el Servicio de institucional.
Anatoma Patolgica:

- Asignacin de
responsabilidad respecto a
la realizacin de los
exmenes, la validacin
de resultados y la entrega
de informes, incluyendo
biopsias rpidas.
- Procedimiento de respaldo Cumple
de los informes, lminas
histolgicas y tacos.
- Tcnicas de
procesamiento de
muestras
- Protocolo de control de
calidad
- Plazos de entrega de
resultados de los
exmenes.
Se ha definido a los
responsables de su aplicacin.

APA-1.32 Se ha definido indicador y Se debe realizar el diagnstico y

umbral de cumplimiento. Al definir umbral
menos debe incluir indicador No cumple
relacionado a control de
calidad.

APA-1.33 Existe constancia de que se

ha realizado la evaluacin No cumple
peridica.

Elemento medible

APA 1.4 Se describe en un No cumple Hay una auditora que no se le ha

documento las informado a la Jefa de Servicio.
condiciones de Debe implementar acciones de
bioseguridad en la mejora
Unidad, que incluye al
menos: precauciones
estndar, manejo de
desechos orgnicos y
almacenamiento de
sustancias peligrosas.

Se constata: No cumple Oficina de Calidad debe revisar con

almacenamiento de el prevencionista el
sustancias peligrosas* de almacenamiento.
acuerdo a procedimiento
local.