+Model

ACCI-110; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS

Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017;xxx(xx):xxx---xxx

Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci

REVISIN

Revisin comparativa de las guas de sedacin,

analgesia y delirio en pacientes crticos
Edgar Celis a , Fernando Vega Salazar b, y Viviana Torres Marrugo b

a
Departamento de anestesiologa, UCI Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogota D.C, Colombia
b
Departamento de anestesiologa, UCI Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Bolivar, Colombia

Recibido el 25 de febrero de 2016; aceptado el 31 de octubre de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen El paciente crtico presenta con frecuencia ansiedad, dolor y delirium derivados
Ansiedad; de las patologas que lo aquejan, as como de las mltiples intervenciones e invasiones a las
Dolor; cuales se ve sometido en la UCI. La evidencia es clara en armar que el pobre control de la
Delirium; ansiedad, el dolor y el delirium genera aumento en la morbimortalidad del paciente en una
Sedacin; UCI. Por otro lado, una estrategia que incluya prevencin, diagnstico y manejo adecuado de
Analgesia; estos problemas se asocia a mejores desenlaces clnicos. En el ltimo ano, surgieron 2 guas de
Cuidado intensivo sedacin, analgesia y delirium. Las guas presentan abordajes similares en algunos puntos pero
dieren en aspectos fundamentales. En el presente artculo hacemos un anlisis comparativo
de estas 2 guas, resumiendo sus recomendaciones y matizndolas con las publicaciones ms
recientes en el ltimo ano y que no fueron incluidas en las mencionadas guas.
2016 Asociacion Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Comparative review of the guidelines for sedation, analgesia and delirium in
Anxiety; critically ill patients
Pain;
Delirium; Abstract The critically ill patients often suffer from anxiety, pain and delirium, resulting from
Sedation; the medical conditions themselves, as well as the multiple interventions and invasions to which
Analgesia; they are subjected in the ICU. It is clear from the evidence that poor control of anxiety, pain
Intensive care and delirium leads to increased patient morbidity and mortality in ICU patients. Furthermore,
a strategy that includes prevention, diagnosis and appropriate management of these problems
is associated with better outcomes. In the last year two guidelines were published on seda-
tion, analgesia and delirium. The guidelines have similar approaches in some points but differ

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: fevesa86@hotmail.com (F. Vega Salazar).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2016.10.007
0122-7262/ 2016 Asociacion Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos
reservados.

Cmo citar este artculo: Celis E, et al. Revisin comparativa de las guas de sedacin, analgesia y delirio en pacientes
crticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2016.10.007
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2 E. Celis et al.

in fundamental ways. In this paper, a comparative analysis is made of these two guidelines,
summarising their recommendations and contrasting them with the most recent publications in
the last year that were not included in the above guidelines.
2016 Asociacion Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
Espana, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin y 2 resumimos el nmero de recomendaciones de las guas

Hace varias dcadas se ha reconocido que el ambiente de
la UCI, las intervenciones e invasiones que implica y las
patologas del paciente generan estrs, dolor y alteraciones
cardiovasculares y sistmicas. Desde entonces se ha acep-
tado el impacto que tiene todo lo anterior en la esfera
psicolgica del paciente crtico. En las ltimas 2 dcadas
mucho se ha avanzado en el conocimiento de las alteracio-
nes psiquitricas en el paciente crtico. As, los trminos
inespeccos como psicosis de UCI y sndrome de UCI fue-
ron reemplazados por uno ms concreto, el delirium. Ya
hay una clara denicin del mismo y herramientas que per-
miten diagnosticarlo, o descartarlo, ms fcilmente. De la
mano con lo anterior, se ha reconocido la alta frecuencia
de presentacin y especialmente el gran impacto que tiene
en desenlaces clnicos importantes. A pesar de la clara de-
nicin de delirium, en la prctica puede ser complejo su
diagnstico. Hasta el punto que la literatura reporta una fre-
cuencia de presentacin de delirium en el paciente crtico
entre el 10 y el 90%. Por ello es cada vez ms impor-
tante diagnosticar, prevenir y manejar problemas como la
ansiedad, el dolor y el delirium. En los ltimos 20 anos la
literatura y la evidencia sobre sedacin, analgesia y deli-
rium han crecido de manera exponencial1 . La evidencia y
la experiencia no solo han aumentado, sino que ha cam-
biado tanto que en algunos aspectos las recomendaciones
de las guas de la Sociedad Americana de Medicina Crtica
(SCCM) del 2013 son totalmente opuestas a las guas reali-
zadas por esa misma sociedad en el 20021-3 . Para hacer ms
compleja la situacin, se ha planteado que algunas inter-
venciones para manejar la ansiedad y el dolor incrementan
la frecuencia de presentacin de delirium. Igualmente, hay
suciente evidencia que demuestra que contar con protoco-
los de manejo de estos problemas y aplicarlos diariamente
genera desenlaces clnicos bencos para el paciente cr-
tico. La evidencia y las recomendaciones al respecto son
tantas y tan variadas que han surgido en el ltimo ano 2 guas
de sociedades cientcas que resumen la evidencia disponi-
ble. Una es la gua de la Federacin Panamericana e Ibrica
de Medicina Crtica y Terapia Intensiva (FEPIMCTI) y la otra es
la de la SCCM3,4 . Al revisar estas guas, ambas desarrolladas
con evidente rigurosidad y avaladas por prestigiosas socie-
dades cientcas, encontramos interesantes diferencias en
sus planteamientos, recomendaciones y sugerencias. El pre-
sente artculo pretende resumir las 2 guas comparndolas,
con el correspondiente nivel de evidencia y grado de reco-
mendacin de cada una de ellas y anotando algunos aspectos
concretos y matizando la discusin de un tema tan vital para
nuestro paciente crtico con las ms recientes publicaciones
surgidas desde la aparicin de dichas guas. En las tablas 1
de la FEPIMCTI y de la SCCM con su correspondiente grado y
nivel de evidencia.
Delirium
Identicacin
Existe una importante frecuencia de aparicin de delirium
en los pacientes de la UCI de adultos con y sin presencia
de ventilacin mecnica invasiva. La incidencia reportada
de delirium en la literatura oscila entre el 10 y el 90%5-7 .
Muy seguramente tal variacin deriva de algn tipo de
subregistro y tambin de las inherentes dicultades en su
diagnstico. En contra de lo que se consideraba previa-
mente, el delirium tiene un gran impacto en el paciente
crtico. Se ha demostrado que incrementa la duracin en
ventilacin mecnica, la estancia en la UCI y en el hospital,
as como la mortalidad. Es tan grave el impacto del delirium
en el paciente crtico que ya hay reportes de compromiso
en la calidad de vida a largo plazo en los pacientes que han
logrado sobrevivir8 .
Es por esto que en las guas norteamericanas (SCCM) se
recomienda una monitorizacin rutinaria del mismo, mien-
tras que en las guas de la FEPIMCTI se insiste en denir y
clasicar el delirium y los factores de riesgo para su desarro-
llo vase la tabla 3).
Ambas guas coinciden en recomendar la escala CAM-ICU
como una herramienta vlida y adecuada para la identi-
cacin del delirium; adicionalmente, la SCCM expone la
ICDSC como otra arma con importante validez para los mis-
mos nes. Sin embargo, las guas iberoamericanas alertan
sobre los riesgos de falsos positivos con esta ltima herra-
mienta. Rearmando esto, una reciente revisin sistemtica
de la literatura concluy que la CAM-ICU se asoci a mejores
sensibilidad y especicidad9 .
Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados al delirium son diversos y
en su mayora no modicables en el momento del ingreso
a la UCI. La lista de factores de riesgo presentada por las
guas FEPIMCTI es mucho ms completa. Sin embargo, las
recomendaciones de la SCCM son ms explicitas en aspec-
tos concretos, como uso de algunos frmacos. As, existen
otras variables, expuestas en la guas y que merecen ser
resaltadas debido a que podran modicar el riesgo de deli-
rium. Si bien las guas de la SCCM son ms enfticas, ambas
guas coinciden en que el uso de benzodiacepinas favorece-
ra la aparicin de delirium, mientras que existe tendencia

Cmo citar este artculo: Celis E, et al. Revisin comparativa de las guas de sedacin, analgesia y delirio en pacientes
crticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2016.10.007
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Revisin comparativa de las guas de sedacin, analgesia y delirio en pacientes 3

Tabla 1 Resumen numrico de las recomendaciones de la FEPIMCTI

Guas iberoamericanas

1A 1B 1 C 2A 2B 2C
Recomendacin general 0 0 1 0 0 0
A. Pacientes que precisan sedacin consciente o cooperativa 0 5 0 0 0 0
B. Monitorizacin de la sedoanalgesia 0 3 4 0 0 0
C. Paciente con delirium y sndromes de abstinencia 0 17 4 0 1 5
D. Pacientes sin intubacin traqueal ni asistencia ventilatoria 0 1 8 0 0 1
E. Paciente con ventilacin mecnica 0 12 7 0 1 1
F. Pacientes en proceso de retirada del tubo endotraqueal y de la ventilacin mecnica 2 1 5 0 1 0
G. Poblaciones especiales: pacientes traumatizados, ancianos, embarazadas y quemados 0 5 5 0 1 0
H. Sedoanalgesia en el postoperatorio inmediato de ciruga cardiovascular 0 4 0 0 4 0
I. El paciente neurolgico y neurocrtico 0 2 3 0 0 0
J. Paciente con insuciencia renal o heptica 0 6 8 0 1 5
Paciente que requiere procedimientos especiales 2 0 1 0 1 2

L. Estrategias no farmacolgicas o terapias complementarias 0 4 4 0 0 0 Total

general
4 60 50 0 10 14 138

Tabla 2 Resumen numrico de las recomendaciones de la FEPIMCTI

Gua Critical Care

A B C +1A 1A +1B 1B +1 C 1 C +2A 2A +2B 2B +2 C 2 C

Dolor y analgesia 0 4 1 1 0 2 0 2 0 0 0 1 0 3 1
Agitacin y sedacin 0 3 1 1 0 1 1 0 0 0 0 2 0 0 0
Delirium 3 7 2 0 0 4 1 1 0 0 0 2 0 0 2
Total
general
Total 3 14 4 2 0 6 2 3 0 0 0 5 0 3 3 45

a considerar el uso de dexmetomedina para la prevencin
del delirium (vase la tabla 4).
Una reciente revisin sistemtica de la literatura10 , que
incluy 6 estudios con 1.235 pacientes (4 estudios de ben-
zodiacepinas vs. dexmedetomidina y 2 de benzodiacepinas
vs. propofol), report que una estrategia de sedacin no
basada en benzodiacepinas se asociaba a una menor estancia
hospitalaria (1,62 das; IC del 95%, 0,68-2,55, p = 0,0007),
menor duracin de ventilacin mecnica (1,9 das; IC del
95%, 1,7-2,09, p < 0,00001) y menor mortalidad (RR = 0,98; IC
del 95%, 0,76-1,27, p = 0,88) pero con similar prevalencia de
delirium (RR = 0,83, IC del 95%, 0,61-1,11, p = 0,19). As, el
metaanlisis concluy que los datos actuales indican que el
uso de un rgimen de sedacin basado endexmedetomidina

Tabla 3 Recomendaciones de las guas sobre identicacin del delirium

Gua FEPIMCTI
1C. Se recomienda denir y clasicar el tipo de delirium,
al igual que los factores que lo desencadenan
1B. Se recomienda utilizar la CAM-ICU para la
monitorizacin y diagnstico de delirium
1B. Se recomienda utilizar con precaucin la escala
ICDSC para la deteccin de delirium, debido al riesgo
de detectar casos falsos positivos
CAM-ICU: Confussion Assessment Method for the ICU; ICDSC: Intensive Care Delirium Screening Checklist; UCI: Unidad de Cuidados
Intensivos.
Guas SCCM
1B. Recomendamos la monitorizacin rutinaria del delirium en
los pacientes de la UCI de adultos
La CAM-ICU y la ICDSC son las herramientas ms vlidas y
ables para la monitorizacin del delirium en pacientes de UCI
de adultos (A)
B. La monitorizacin rutinaria del delirium en pacientes de la
UCI de adultos es posible en la prctica clnica

Cmo citar este artculo: Celis E, et al. Revisin comparativa de las guas de sedacin, analgesia y delirio en pacientes
crticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2016.10.007
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4 E. Celis et al.
Tabla 4 Factores de riesgo para delirium
Gua FEPIMCTI
1B. Se recomienda identicar los factores de riesgo
predisponentes para el desarrollo de delirium en el
enfermo grave
Edad superior a los 70 anos, procedencia de una
residencia/asilo, depresin o demencia, accidente
cerebrovascular previo, epilepsia, uso de
medicamentos psicoactivos, alcoholismo o ingesta de
drogas ilcitas, hipo o hipernatremia, hipo o
hiperglucemia, hipo o hipertiroidismo, hipotermia o
ebre, insuciencia heptica, renal o cardaca, shock,
desnutricin, procedimientos invasivos y
enclaustramiento
o propofol ms que con benzodiacepinas puede reducir
la estancia en UCI y la duracin en ventilador, y que se
requieren estudios controlados grandes para denir el
impacto de regmenes de sedacin sin benzodiacepinas en
la frecuencia de delirium y en la mortalidad10 . Este riguroso
metaanlisis excluy a pacientes con estancia corta en
ventilador y en la UCI, como los de ciruga cardiovascular,
que pueden haber generado algunos sesgos en estudios
previos.
Por otro lado, un ms reciente estudio observacional de
cohorte11 , de antes y despus, en 1.483 pacientes report
que la implementacin de un protocolo integrado de anal-
gesia, sedacin y delirium se asoci a un incremento en la
evaluacin con RASS y CAM-ICU, reduccin en dosis hora-
ria de benzodiacepinas y disminucin en la presentacin de
delirium con menor duracin de la ventilacin mecnica,
estancia en la UCI y estancia hospitalaria11 .
Medidas preventivas
Las guas iberoamericanas recomiendan el uso del modelo
PRE-DELIRIC para la prediccin del delirio y, a su vez, la toma
de medidas preventivas. Las guas de la SCCM no hacen reco-
mendacin sobre esta herramienta predictiva. Este modelo
incluye 10 factores de riesgo (edad, APACHE II, grupo de
ingreso, coma, infeccin, acidosis metablica, sedantes-
morna, nitrgeno ureico en la sangre, urgencia) que estn
fcilmente disponibles en las primeras 24 h de ingreso en
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Guas SCCM
B. Cuatro factores de riesgo basales estn positiva y
signicativamente asociados con el desarrollo de delirium en
la UCI: demencia preexistente, historia de hipertensin y/o el
alcoholismo, y una alta severidad de enfermedad al ingreso.
B. El coma es un factor de riesgo independiente para el
desarrollo de delirium en los pacientes de la UCI
B. Los datos que rodean la relacin entre el uso de opioides y
el desarrollo de delirium en pacientes de la UCI de adultos son
contradictorios
B. El empleo de benzodiacepinas puede ser un factor de riesgo
para el desarrollo de delirium en los pacientes ingresados en la
UCI de adultos
C. No hay datos sucientes para determinar la relacin entre
el uso de propofol y el desarrollo de delirium en los pacientes
adultos de la UCI
B. En los pacientes ingresados en la UCI con ventilacin
mecnica con riesgo de desarrollar delirium, la infusin de
dexmedetomidina administrada para sedacin pueden estar
asociada a una menor prevalencia de delirium en comparacin
con las infusiones de benzodiacepinas
la UCI. Al respecto, un estudio multicentrico observacional
concluyo que esta herramienta tiene un alto valor predictivo
y que la prediccin clnica, por si misma, de mdicos y enfer-
meras no es buena y el modelo adems permite identicar
tempranamente a quienes tienen un alto riesgo de desa-
rrollar delirium y facilita el inicio de medidas preventivas12
(vase la tabla 5).
Ambas guas dan recomendacin de una movilizacin
temprana. Sin embargo, las guas SCCM no dan reco-
mendaciones sobre protocolos de prevencin que incluyan
medidas no farmacolgicas aduciendo que no hay suciente
evidencia. Por otro lado, las guas FEPIMCTI recomien-
dan aspectos concretos, como reorientacin, estimulacin
cognitiva varias veces al da, adecuacin de la relacin
sueno-vigilia, movilizacin temprana, retirada precoz de
catteres, estimulacin visual y auditiva, manejo ade-
cuado del dolor y minimizacin del ruido y la luz articial.
La recomendacin de las guas iberoamericanas se basa
en algunas pocas publicaciones previas. Sin embargo, en
los ltimos 2 anos han aparecido diversos estudios que
plantean protocolos de movilidad precoz y de rehabi-
litacin temprana en pacientes crticos. La aplicacin
de dichos protocolos, as como la implementacin del
paquete de medidas de las guas, y que incluyen la
movilidad y la rehabilitacin, han demostrado reducir
la duracin de la ventilacin mecnica, la estancia en
UCI y los costos, as como facilitar la recuperacin del
paciente13-19 .
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Revisin comparativa de las guas de sedacin, analgesia y delirio en pacientes
Tabla 5 Medidas preventivas para el delirium
Gua FEPIMCTI
1B. Se recomienda el uso del modelo predictivo
PRE-diction of DELIRium in ICUpatients (PRE-DELIRIC)
para la prediccin temprana de delirium y el inicio de
medidas preventivas en el paciente crtico
1B. Se recomienda utilizar un protocolo de movilizacin
temprana como un componente mayor de las
estrategias para la prevencin del delirium en los
pacientes que se encuentran en UCI
2C. Se sugiere interconsultar a terapia fsica y
ocupacional para la adecuada movilizacin del
paciente en la UCI. La sobresedacin, la incidencia
del delirium, la valoracin, los eventos de seguridad y
movilidad funcional deben ser usados como
indicadores de calidad para la prevencin del
delirium; sin embargo, se necesitan ms estudios que
aborden este tema
2C. Se sugiere utilizar mltiples intervenciones en
conjunto y el uso de tapones auditivos para prevenir
el delirium
Igualmente, se ha propuesto la simulacin como herra-
mienta para capacitar al recurso humano de la UCI y hacer
ms fcil su implementacin20 .
Una estrategia adicional para hacer ms aplicable un pro-
tocolo de rehabilitacin en pacientes crticos es involucrar
a la familia en ese proceso21 .
Tabla 6 Tratamiento del delirium
Gua FEPIMCTI
1C. El haloperidol es el medicamento recomendado para
el manejo del delirium en el enfermo grave,
comenzando con dosis de 2,5 a 5 mg intravenosos, con
intervalos de 20 a 30 min, hasta el control de los
sntomas
2B. Se sugiere el uso de olanzapina como alternativa al
haloperidol para el manejo del delirium.
1B. Las benzodiacepinas no estn indicadas para el
manejo del delirium, ya que predisponen a la
sedacin excesiva, depresin respiratoria y
empeoramiento de la disfuncin cognitiva
1B. Se recomienda la dexmedetomidina como
alternativa en el manejo del delirium
1B. No se recomienda el uso de inhibidores de
colinesterasa en el manejo del delirium
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crticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2016.10.007
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Guas SCCM
0C. No proporcionamos recomendacin para el uso de un
protocolo de prevencin, que incluya combinacin de manejo
no farmacolgico y farmacolgico, en los pacientes ingresados
en la UCI de adultos, debido a que no ha sido demostrado que
reduzca la incidencia de delirium en estos
1B. Se recomienda la movilizacin precoz de los pacientes de
la UCI de adultos, siempre que sea posible, para reducir la
incidencia y la duracin de delirium
2C. No sugerimos que el haloperidol o los antipsicticos
atpicos se puedan administrar para prevenir el delirium en
pacientes de la UCI de adultos
Tratamiento
Las recomendaciones son controversiales en cuanto al uso de
haloperidol como tratamiento del delirium. As, en las guas
FEPIMCTI se encuentra recomendado como el medicamento
para el tratamiento del delirium (como recomendacin
Guas SCCM
Los antipsicticos atpicos pueden reducir la duracin del
delirio en los pacientes de la UCI de adultos (C)
2C. No recomendamos el uso de antipsicticos en pacientes
con riesgo signicativo para la aparicin torsades de
pointes (es decir, los pacientes con una prolongacin del
intervalo QTc basal, los pacientes recibiendo medicamentos
concomitantes que se sabe prolongan el intervalo QTc, o en
pacientes con antecedentes de esta arritmia) (---2C)
No se recomienda la administracin de rivastigmina para
reducir la duracin del delirium en pacientes de UCI (---1B)
2B. Sugerimos que en los pacientes ingresados en la UCI de
adultos con delirium no relacionado con el alcohol o la
abstinencia a benzodiacepinas se administren infusiones
para sedacin intravenosa continua con dexmedetomidina
en lugar de infusiones con benzodiacepinas para reducir la
duracin del delirio en estos pacientes
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6 E. Celis et al.

Tabla 7 Efectos del delirium

Gua FEPIMCTI Guas SCCM
A. El delirium est asociado con incremento en la mortalidad en pacientes adultos en UCI
A. El delirium est asociado con una estancia prolongada en la UCI
B. El delirium se asocia al desarrollo de deterioro cognitivo post-UCI en pacientes hospitalizados en la UCI

Tabla 8 Incidencia del dolor

Gua FEPIMCTI Guas SCCM
B. Los pacientes adultos de la UCI con patologas mdicas, quirrgicas o de traumatismo
habitualmente experimentan dolor, tanto en reposo como con la rutina cuidados intensivos
B. El dolor en los pacientes adultos sometidos a ciruga cardaca es comn y pobremente tratado, las
mujeres experimentan ms dolor que los hombres despus de la ciruga cardaca
B. Los procedimientos dolorosos son comunes en los pacientes de la UCI de adultos

fuerte), con evidencia que demuestra un similar efecto glo-
bal frente a los antipsicticos atpicos. En las guas SCCM se
anota que no hay evidencia de peso actual que demuestre
la efectividad del haloperidol en acortar los das de dura-
cin del delirium, cualidad que s ha podido ser demostrado
en el caso de los antipsicticos atpicos. Las 2 guas estn
de acuerdo en desaconsejar las infusiones de benzodiace-
pinas e invitar al uso de dexmetomedina. Sin embargo, el
nivel de evidencia y la fortaleza de recomendacin son muy
diferentes (vase la tabla 6).
La literatura sobre el tratamiento del delirium es cada
vez ms controvertible. Si bien 2 estudios clnicos repor-
taron que haloperidol y antipsicticos atpicos generaban
desenlaces bencos similares22,23 , otras recientes publica-
ciones no han encontrado incremento de eventos adversos
asociados al uso de haloperidol pero tampoco han mostrado
impacto en prevenir o mejorar el delirium24,25 . Es por ello
que estn en desarrollo 2 grandes estudios que esperan
determinar la utilidad del haloperidol en el manejo del
delirum26,27 .
Efectos
Mientras la gua FEPIMCTI no lo destaca, la gua de la SCCM
resume la evidencia del impacto del delirium en el paciente
adulto hospitalizado en la UCI. El delirium es un predictor
independiente de desenlaces negativos en la UCI de adultos
y las acciones del personal de cuidado de la UCI de adultos
tienen impacto sobre la probabilidad de aparicin del mismo
(vase la tabla 7).
En los ltimos 2 anos se han publicado varios estudios
evaluando el impacto del delirium en pacientes crticos.
En un estudio de cohorte prospectivo que incluy a ms
de 1.100 pacientes, de los cuales 412 (37%) desarrolla-
ron delirium, se encontr que estos pacientes presentaban

Tabla 9 Identicacin y monitorizacin del dolor

Gua FEPIMCTI
1B. Se recomienda protocolizar una evaluacin
sistemtica del dolor y la analgesia
1C. Se recomienda utilizar una escala validada basada
en la cuanticacin del dolor por el propio paciente,
siempre que esto sea posible
1C. Se recomienda utilizar una escala validada basada
en indicadores conductuales asociados al dolor en los
pacientes que no puedan comunicarse
1C. Se recomienda no utilizar aisladamente parmetros
siolgicos para identicar dolor, ya que son
inespeccos
Guas SCCM
1B. Nosotros recomendamos que el dolor sea rutinariamente
monitorizado en los pacientes de UCI de adultos
B. La Behavioral Pain Scale y la Critical-Care Pain Observation
Tool son las escalas ms vlidas y ables de comportamiento para
la vigilancia del dolor en pacientes de la UCI de adultos con
patologas mdicas, posquirrgicos, o traumatismo (excepto para
la lesin cerebral) que son incapaces de informarlo por s mismos,
en los cuales la funcin motora est intacta y el comportamiento
es observable. El uso de estas escalas en otras poblaciones de
pacientes ingresados en la UCI y su traduccin a los idiomas
extranjeros que no sean francs o ingls requieren ms pruebas
de validacin
1C. No sugerimos que los signos vitales (o escalas observacionales
de dolor que incluyan los signos vitales) puedan ser usados solos
para la evaluacin del dolor en pacientes de la UCI de adultos
2B Sin embrago, sugerimos que los signos vitales se pueden
utilizar como una senal para comenzar una nueva evaluacin del
dolor en estos pacientes

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Tabla 10 Tratamiento del dolor

Gua FEPIMCTI
1B. Se recomienda la dexmedetomidina como
agente til para la sedacin y la analgesia
postoperatoria de los pacientes que requieren
VM por perodos cortos y especialmente en los
pacientes spticos
1C. Se recomienda no usar el etomidato en la
sedoanalgesia del paciente con VM
1B. Se recomienda la interrupcin diaria de la
infusin de sedantes y analgsicos con el n de
disminuir la dosis total administrada
1C. Se recomienda la interrupcin diaria de la
sedoanalgesia y realizar una prueba de
ventilacin espontnea, cuando el cuadro
respiratorio lo permita, con el n de disminuir
la aparicin de complicaciones y el tiempo de
VM
1C. Se recomienda valorar la disminucin de la
dosis desedantes y analgsicos en los pacientes
con VM tras practicarles traqueostoma
1C. Se recomienda el fentanilo como analgsico
de eleccin en los pacientes con inestabilidad
hemodinmica, asma bronquial o EPOC
Guas SCCM
+1C. Recomendamos que la analgesia preventiva y/o las
intervenciones no farmacolgicas (p. ej., relajacin) pueden ser
administrados para aliviar el dolor en los pacientes de la UCI de
adultos antes de la retirada del tubo torcico
+2C. Sugerimos que para otros tipos de procedimientos invasivos y
potencialmente dolorosos en pacientes de la UCI de adultos, la
terapia analgsica preventiva y/o las intervenciones no
farmacolgicas tambin se pueden administrar para aliviar el dolor
+1C. Se recomienda que los opioides por va intravenosa sean
considerados como de primera lnea de eleccin para tratar el dolor
no neuroptico en pacientes en estado crtico
C. Todos los opiceos intravenosos disponibles, cuando se titularon
para intensidades de dolor similares, fueron igualmente ecaces
+2C. Sugerimos que los analgsicos no opioides pueden ser
considerados para disminuir la cantidad de opioides administrados (o
para eliminar la necesidad de opioides por va intravenosa) y
disminuir los efectos secundarios relacionados con estos
+1A. Recomendamos que sea administrado por va enteral
gabapentina o carbamazepina, en adicin a los opiceos
intravenosos, en consideracin para el tratamiento neuroptico
+1B. Recomendamos que la anestesia/analgesia epidural torcica sea
considerada para la analgesia postoperatoria en pacientes sometidos
a aneurisma artico abdominal ciruga
0A. No proporcionamos recomendacin para el uso de catter
peridural lumbar sobre los opioides para la analgesia postoperatoria
en pacientes sometidos a ciruga de aneurisma artico abdominal
debido a la falta de benecio de la analgesia epidural sobre los
opioides parenterales en esta poblacin de pacientes
0B. No proporcionamos recomendacin para el uso de analgesia
epidural torcica en pacientes sometidos a procedimientos
quirrgicos, ya sean intratorcicos o abdominales no vasculares,
debido a la insuciente y conictiva evidencia para este modo de
suministro de analgsico en estos pacientes
+2B. Sugerimos que la analgesia epidural torcica sea considerada
para los pacientes con fracturas de costillas traumticas
0. No proporcionamos ninguna recomendacin para la analgesia
regional sobre la sistmica en pacientes con patologas medicas de la
UCI, debido a la falta de evidencia en este poblacin de pacientes

mayor frecuencia de alteraciones cognitivas pero no tenan
un incremento signicativo en la mortalidad28 .
Por otro lado, en un estudio prospectivo en 562 pacientes
sometidos a ciruga mayor, 89 (16%) desarrollaron delirium
postoperatorio29 . Los autores encontraron que el delirium
era un factor de riesgo independiente para mortalidad
hospitalaria (OR = 2,63, p < 0,001) y mortalidad a 6 meses
(OR = 2,562, p < 0,001).
Para corroborar el gran impacto negativo del delirium en
el paciente crtico, encontramos un reciente metaanlisis
que incluy 14 estudios30 , a 5.891 pacientes, report que los
pacientes con delirium tenan mayor mortalidad (OR: 3,22;
IC del 95%, 2,30-4,52). Adems, los pacientes con delirium
tuvieron una estancia en UCI ms prolongada (7,32 das; IC
del 95%, 4,63-10,1) y hospitalaria (6,53 das; IC del 95%,
3,03-10,03) y estuvieron mayor tiempo en ventilador (7,22
das; IC del 95%, 5,15-9,29). Con ello concluyeron que el deli-
rium se asocia a mayor mortalidad, estancia en UCI, duracin
de ventilacin mecnica y otras complicaciones30 .
Dolor
Incidencia
La gua SCCM plantea que el dolor sigue siendo un problema
frecuente en los pacientes crticos. Se origina por tcnicas

Cmo citar este artculo: Celis E, et al. Revisin comparativa de las guas de sedacin, analgesia y delirio en pacientes
crticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2016.10.007
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8 E. Celis et al.

y cuidados rutinarios, tales como la realizacin de cambios
posturales. A pesar de la alta frecuencia de procedimien-
tos dolorosos en la UCI de adultos, apenas un porcentaje
de pacientes, inferior al 25%, reciben analgesia antes de un
procedimiento (vase la tabla 8).
Identicacin y monitorizacin
Se dan claras indicaciones sobre la imperiosa necesidad de
evaluar en forma peridica el dolor; se indican en ambas
guas la escala BPS y adems la CPOT en la SCCM como herra-
mientas adecuadas para la evaluacin del dolor en el caso
que el paciente no pueda comunicarlo. Las 2 guas coinciden
en desaconsejar el uso de los signos vitales como nica gua
para la evaluacin del dolor (vase la tabla 9).
Tratamiento
En el tratamiento las guas FEPIMCTI recomiendan el uso de
dexmedetomidina y fentanilo en poblaciones y situaciones
muy concretas. Adems, contraindican el uso de etomidato
en UCI y resumen la evidencia en cuanto a protocolos de
sedacin supercial y retiro diario de la sedoanalgesia. A
este respecto, una reciente revisin de la literatura resumi
la evidencia existente para comparar la sedacin supercial
(que incluye evitar la sedacin profunda) con el retiro diario
de la sedoanalgesia31 . En esa elegante publicacin, repor-
tan que ambos mtodos son seguros, no incrementan las
alteraciones psiquitricas y potencialmente pueden redu-
cirlas. Los estudios que comparan cada uno de los mtodos
con el manejo convencional (sedacin moderada a profunda)
encontraron que ambos reducen la duracin de la ventila-
cin mecnica y la estancia en la UCI31 . Un estudio encontr
que la interrupcin diaria de la sedacin unida a la prueba de
respiracin espontanea mejor la sobrevida a un ano31 . Por
otro lado, un estudio observacional encontr que la seda-
cin profunda se asociaba a una reduccin de la sobrevida a
180 das31 . Ambas intervenciones se asocian con evitar nive-
les profundos de sedacin y menos dosis de drogas. Aunque
la evidencia indica que todos los pacientes sedados deben
ser evaluados para interrupcin diaria de la sedacin, hay un
subgrupo de pacientes en quienes este enfoque puede no ser
benco31 . As, el uso de bloqueantes neuromusculares, la
presencia de sntomas de supresin de alcohol y en pacien-
tes con agitacin debera continuarse ms que interrumpirse
la sedacin31 .
La publicacin termina concluyendo que no est demos-
trado que un enfoque sea superior al otro, que combinar
la sedacin supercial con la interrupcin diaria pueda ser
ms benco que cualquier de los 2 mtodos aplicados en
forma aislada y que se requieren estudios para evaluar qu
pacientes se pueden beneciar ms de una o de ambas
tcnicas31 .
A la fecha, solo un estudio ha evaluado si la interrup-
cin diaria de la sedacin genera benecios adicionales
al combinarla con un protocolo de sedacin supercial32 .
Mehta et al., en 430 pacientes (estudio SLEAP), compara-
ron sedacin supercial ms interrupcin diaria vs. sedacin
supercial sola32 . En contraste con estudios previos, el tra-
tamiento combinado se asoci a mayores dosis de sedantes
y opioides que los pacientes manejados sin interrupcin de
la sedacin. La interrupcin de la sedacin ocurri solo en el
72% de los das elegibles en el grupo combinacin, No hubo
diferencias en los grupos con respecto al tiempo de extu-
bacin, la estancia en la UCI, la estancia hospitalaria o la
autoextubacin. El estudio tiene limitaciones metodolgi-
cas que haran discutibles los resultados desfavorables de la
interrupcin diaria de la sedacin32 .
Las guas SCCM plantean escenarios diferentes y muy
especcos en pacientes posquirrgicos y sometidos a trau-
matismos, promoviendo la analgesia parenteral sobre la
regional en la UCI. Igualmente, denen el papel de los opioi-
des, en general, como frmacos de primera lnea (vase la
tabla 10).
Ventilacin mecnica
En las guas de la SCCM no existen recomendaciones espe-
ccas para pacientes crticos en ventilacin mecnica. Las
recomendaciones generales son extrapoladas a este tipo de

Tabla 11 Sedoanalgesia en ventilacin mecnica

Gua FEPIMCTI Guas SCCM
1B. Se recomienda el uso rutinario de sedoanalgesia en los pacientes ventilados mecnicamente con IT
1B. Se recomienda que la implementacin de los protocolos de sedacin y analgesia se realice
preferentemente por el equipo de enfermera. Se sugiere no aplicar esta recomendacin cuando el
nmero de enfermeros no sea el suciente (pacientes en VM)
1B. Se recomiendan los opioides como analgsicos de eleccin en el paciente ventilado, siendo de
primera lnea el fentanilo y la morna. Especialmente en los pacientes que requieren ventilacin
prolongada (pacientes en VM)
1C. Se recomienda no usar en el paciente crtico meperidina, nalbuna y buprenorna (pacientes en VM)
1A. Se recomienda contar con un protocolo denido de monitorizacin y ajuste de las dosis de sedacin
y analgesia, con suspensin diaria, cuando se prevea la retirada del ventilador, una vez est resuelta
la causa que llev al paciente a la VM
1B. Se recomienda el remifentanilo en dosis bajas en infusin continua para sedacin y analgesia a los
pacientes en el destete de VM
2B. Se sugiere el uso de metadona por va enteral en pacientes que reciban opioides durante ms de 5
das y que se encuentren en VM

Cmo citar este artculo: Celis E, et al. Revisin comparativa de las guas de sedacin, analgesia y delirio en pacientes
crticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2016.10.007
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Revisin comparativa de las guas de sedacin, analgesia y delirio en pacientes
pacientes. Las guas FEPIMCTI establecen pautas concretas
sobre los medicamentos de eleccin para el mantenimiento
y la fase de destete, as como para ventilacin mecnica
prolongada. Adicionalmente, rearman las recomendacio-
nes generales sobre la base de estudios realizados en este
subgrupo de pacientes (vase la tabla 11).
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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