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ORIGIN AL

Tratamiento de la espasticidad con tizanidina


R. PALAZN GARCA e I. BERROCAL SNCHEZ

Servicio de Rehabilitacin. Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres.

the evolution was analyzed with the Ashworth scales and


Resumen.Introduccin: La espasticidad aparece en el the Functional Independence Measure (FIM) scale.
contexto de lesiones del sistema nervioso central. Slo debe Results: A total of 68% of the patients experienced a frank
ser tratada si interfiere con la funcin del paciente, y para ello improvement in regards to tone and performance of daily
hay mltiples opciones teraputicas. life activity. Other treatments (botulinic toxin) were
El problema que presentan la mayora de los frmacos es necessary in 25% to achieve these effects.
la escasa accin a nivel cerebral y el alto ndice de efectos Conclusions: Tizanidine can be a reliable therapeutic
secundarios, pero esto no ocurre con la tizanidina, que se alternative in spasticity having a brain origin (stroke).
presenta como una opcin muy til para tratar la espasticidad
de cualquier origen. Key words: Spasticity. Tizanidine. Tolerance.
Material y mtodos: Se han recogido 32 pacientes espsticos
tratados con tizanidina; la etiologa era ictus en el 75% de los
casos, y el tiempo de evolucin desde el origen de la lesin
hasta la administracin de tizanidina era mayor de 3 meses.
Se recogen las caractersticas de los pacientes, IN T RODUCCIN
tratamiento con otros medios (baclofeno, toxina botulnica,
ortesis), y se analiza la evolucin mediante las escalas de La espasticidad aparece en el contexto de lesiones
Ashworth y de Medida de la Independencia Funcional (MIF). del sistema nervioso central, como parte del sndrome
Resultados: El 68 % de los pacientes experiment una de primera motoneurona, y se define como una
mejora franca en cuanto al tono y a la realizacin de las hiperactividad del reflejo miottico, que origina un
actividades de la vida diaria. Un 25 % precis otros aumento de la resistencia a la movilizacin pasiva, que
tratamientos (toxina botulnica) para lograr estos efectos. depende de la velocidad y por esto se diferencia del
Conclusiones: La tizanidina puede ser una alternativa resto de alteraciones del tono1,2.
teraputica fiable en la espasticidad de origen cerebral (ictus). Aparte de las manifestaciones clnicas, entre las que
Palabras clave: Espasticidad. Tizanidina. Tolerancia. destacan la hipertona, la exacerbacin de esquemas
sinrgicos primitivos, la hiperreflexia o el clonus, hay
que considerar las consecuencias funcionales que
T REAT MEN T OF SPAST ICIT Y W IT H provoca la existencia de la espasticidad2-5. Entre ellas
T IZAN IDIN E habra que diferenciar ciertos trastornos considerados
como ventajas funcionales, como puede ser la
Summar y.Introduction: Spasticity appears in the
hipertona de los msculos antigravitatorios que unido
context of central nervous system injuries. It should only
be treated if it interferes with the patients functioning, and
al reflejo de apoyo extensor permite la bipedestacin
there are many therapeutic options for it. aun en miembros inferiores muy particos, y otras
The problem that most of the drugs have is their limited alteraciones consideradas como perjudiciales, como los
action in the brain and the high rate of side effects, but this trastornos posturales, de la marcha, de la coordinacin,
does not occur with tizanidine, that is presented as a very dificultades para las actividades de la vida diaria (AVD)
useful option to treat spasticity of any origin. o para mantener una adecuada higiene, o dolor1,2,5,6.
Material and methods: A total of 32 spastic patients treated Por esto, la espasticidad no siempre precisa ser
with tizanidine have been gathered. The etiology was stroke in tratada, sino slo cuando interfiera con el desarrollo de
75 % of the cases and the evolution time from origin of the una vida normal5. Para ello hay mltiples opciones
lesion to administration of tizanidine was greater than teraputicas, entre las que se encuentran los frmacos.
3 months. La tizanidina acta principalmente sobre los reflejos
The characteristics of the patient, treatment with other polisinpticos espinales: su accin agonista sobre
means (baclofen, botulinic toxin, orthesis) were gathered and receptores alfa2 adrenrgicos impide directamente la
liberacin de aminocidos excitatorios de la
Trabajo recibido el 9-IV-02. Aceptado el 30-I-03.

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interneuronas medulares e inhibe las vas facilitadoras RESULTADOS


ceruleospinales7-10.
El objetivo de este trabajo es comprobar los efectos El tiempo de evolucin de la causa de la espasticidad
teraputicos de la tizanidina en pacientes espsticos y hasta su tratamiento con tizanidina fue de 11,2 meses
su aceptacin por el paciente. en el caso de los ictus, y de 31,4 meses en el resto.
El tono inicial era de 9.7/24 con un rango de 4 a 17,
y tras el tratamiento disminuy a 6,3 (0-14), lo cual in-
PACIEN T ES Y MTODOS dica que la media de variacin del tono fue de 3,4 pun-
tos. En la escala MIF exista una gran variabilidad entre
Se ha realizado un estudio de 35 pacientes espsticos las puntuaciones iniciales de los pacientes (32-115), por
que han sido tratados con tizanidina en el ao 2000 y lo que el dato que se consider ms importante fue la
que han podido ser seguidos a lo largo de 6 meses. Se diferencia entre MIF final e inicial, cuya media fue de
recogieron la edad, sexo, etiologa, extremidades 4.97 puntos.
afectas, concurrencia con otros sntomas (dolor, En 13 pacientes no hubo cambios en la puntuacin
espasmos), dosis mxima de tizanidina utilizada y del MIF, pero mejor la calidad de vida al desaparecer el
latencia desde la lesin hasta la administracin de la dolor causado por la espasticidad (7 enfermos). En
misma. otros mejor el patrn de marcha (3 casos) o
La etiologa fue un ictus en 26 casos, esclerosis disminuy el nmero de espasmos. Hubo 2 pacientes
mltiple en 4, lesin medular en 2, y otras causas en con un cambio mayor de 30 puntos por mejora en la
3 pacientes (PCI, TCE y paraparesia espstica familiar). realizacin de las AVD.
La media de edad fue de 68,3 aos (rango de 49-78) en En 11 enfermos se paut adems como coadyuvante
los ictus y de 43,5 (35-51) en el resto. la toxina botulnica. Algunos de ellos estaban recibiendo
La dosis empleada en casi todos los pacientes fue de otra medicacin como anticonvulsivantes (clonacepam
12 mg cada 24 horas, repartida en 3 tomas, pautada en 3 casos, fenitona en 3 casos y gabapentina en otro)
en forma ascendente, aunque el rango fue de 8 a o ansiolticos (2 pacientes), que al tener tambin efecto
24 mg/da. antiespstico contribuan con la tizanidina y en
Se valor la evolucin mediante la escala MIF, la ocasiones obligaba a modificar las dosis. Haba
escala de Ashworth modificada y la escala de tolerancia 6 pacientes en tratamiento con baclofeno,
global al tratamiento o GTTR (tabla 1). Se pregunt a generalmente por lesin medular.
los pacientes su valoracin subjetiva, puntuando de La tolerancia media al frmaco fue de 1,4 y slo un pa-
1 (buena) a 3 (mala). Para la valoracin del tono se ciente tuvo un 4, aunque abandonaron el tratamiento 4. La
sumaron los tonos resultantes de los grupos media de puntuacin en la valoracin subjetiva fue de 1,6.
musculares de las principales articulaciones de cada La valoracin subjetiva estuvo influenciada por los
extremidad; para poder comparar los datos entre resultados, de tal forma que era mayor cuando la
todos los pacientes, se escogieron 2 extremidades, disminucin del tono era mayor (p < 0,003) o cuando
incluso en sujetos tetrapljicos (las ms afectas). La ms aumentaba la puntuacin del MIF (p < 0,01).
puntuacin mxima era de 24 (3 articulaciones por A pesar de que el aumento en sta tena correlacin
miembro). con el descenso del tono, no fue significativo.
Aparte de los datos en porcentajes, se hizo una
valoracin estadstica mediante la t de Student para
datos pareados, aplicada sobre las variaciones en el DISCUSIN
tono o en el MIF.
La tizanidina es ampliamente utilizada en la
espasticidad de cualquier origen, porque precisamente
TABLA 1. Escala de tolerancia global al tratamiento8 una de sus principales ventajas es la accin similar al
1. Excelente. No hay efectos secundarios baclofeno independientemente del caso. Cuando se
2. Bueno. Hay efectos secundarios muy leves, bien emplea baclofeno, que es la droga considerada como
tolerados por el paciente ms potente, hay problemas en la espasticidad de
3. Regular. Los efectos secundarios provocan problemas
origen cerebral porque no pasa la barrera
al paciente, que pueden resolverse con un ajuste hematoenceflica7,8, pero la tizanidina se puede usar en
de la dosis cualquier paciente con una fiabilidad en cuanto a la
respuesta similar.
4. Pobre. Los efectos secundarios son severos y requieren
la suspensin del tratamiento
La potencia de accin antiespstica se ha estudiado
en comparacin con el baclofeno y con el diazepam,
comprobando que es semejante7,8,11, y que adems
presenta menores efectos secundarios respecto a los

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PALAZN GARCA R E BERROCAL SNCHEZ I. TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CON TIZANIDINA

anteriores12. Los principales efectos secundarios son BIBLIOGRAFA


somnolencia como ms frecuente, e hipotensin
sintomtica como efecto ms grave, sobre todo si se 1. Gas BM, Glenn MB. Introduction. En: Glenn MB, Whyte
J, eds. The practical management of spasticity in children
asocia a medicacin antihipertensiva7,8. Otros efectos and adults. Filadelfia: Lea & Febiger, 1990; p. 1-7.
son sequedad de boca, astenia o mareo inespecfico, e 2. Palazn R. Espasticidad. Conceptos generales. Revista de
incluso se han descrito otros ms severos pero muy Rehabilitacin y Medicina Fsica Extremea 2001;1:61-8.
poco usuales, como hepatitis13,14. 3. Rmy-Nris O, Denys P, Azouvi P, Jouffroy A, Faivre S,
Laurens A, et al. Spasticit. Encycl Med Chir Kinsitra-
Se ha demostrado que tanto el aumento de la accin pie. Elsevier-Paris, 26-011-A-10, 1997, 8 p.
antiespstica como la reduccin de los efectos 4. Priebe MM, Sherwood AM, Thornby JI, Kharas NF, Mar-
secundarios se pueden alcanzar mediante una kowski J. Clinical assessment of spasticity in spinal cord
injury: A multidimensional problem. Arch Phys Med
monitorizacin estrecha de la dosis, que se suele Rehabil 1996;77:713-6.
realizar mediante una pauta ascendente de la misma15-17. 5. Brin MF and Spasticity Study Group. Spasticity: Etiology,
La tolerancia al frmaco suele ser muy buena, y por evaluation, management, and the role of botulinum toxin
type A. Musle Nerve 1997;S6:S208-20.
tanto los pacientes habitualmente lo prefieren frente a 6. ODwyer NJ, Ada L, Neilson PD. Spasticity and muscle
otros tipos de medicamentos como el baclofeno8,12,18. En contracture following stroke. Brain 1996;19:1730-7.
general, el efecto secundario por el que se suele 7. Kita m, Goodkin DE. Drugs used to treat spasticity.
Drugs 2000;59:487-95.
abandonar el tratamiento es la somnolencia, aunque lo 8. Groves L, Shellemberger MK, Davis CH. Tizanidine tre-
habitual es que se pueda controlar con un cambio de atment of spasticity: A meta- analysis of controlled, dou-
dosis. ble blind, comparative studies with baclofen and diaze-
pam. Adv ther 1998;15:241-51.
La tizanidina tiene utilidad en la espasticidad no slo 9. Lpez de Munian L. Tratamiento de la espasticidad con
por su accin contra la hipertona mediante toxina botulnica en el paciente con secuelas de ictus.
debilitamiento muscular, sino que adems tiene un efecto Rehabilitacin (Madr) 2000;34:447-58.
antinociceptivo o analgsico7,8. Se est estudiando su 10. Nance PW, Young RR. Antispasticity medications. Phys
Med Rehabil Clin N Am 1999;10:337-55.
actividad como anticonvulsivante y como prevencin de 11. Brenner R, Hyman N, Knobler R, OBrien M, Stephan T.
ictus8,19. An approach to switching patients from baclofen to tiza-
Aunque en este trabajo se demuestra de forma nidine. Hosp Med 1998;59:778-82.
12. Wagstaff AJ, Bryson HM. Tizanidine: A review of itsphar-
significativa la facilidad y seguridad de uso que presenta macolgy, clinical efficacy and tolerability in the manage-
la tizanidina para tratar la espasticidad, los resultados no ment of spasticity associated with cerebral and spinal
son totalmente concluyentes por haber considerado disorders. Drugs 1997;53:435-52.
13. Wallace JD. Summary of combined clinical analysis of
varias patologas y tener una muestra diferente para controlled clinical trials with tizanidine. Neurology
cada una de ellas. A pesar de todos los ensayos clnicos 1994;44(Suppl 9):60-9.
y protocolos realizados para probar la eficacia de la 14. Afonso E, Pego R, Lancho A, Braas F. Hepatitis txica
inducida por tizanidina. Med Clin (Barc) 1999;112:478-9.
tizanidina, la mayor parte de ellos carecen de 15. Nance PW, Sheremata WA, Lynch SG, Vollmer T, Hud-
documentacin o presentan errores en el desarrollo del son S, Francis GS, et al. Relationship of the antispasticity
estudio20. effect of tizanidine to plasma concentration in patients
with multiple sclerosis. Arch Neurol 1997;54:731-6.
16. Gelber DA, Good DC, Dromerick A, Sergay S, Richard-
son M. Open- label dose- titration safety and efficacy study
CON CLUSION ES of tizanidine hydrochloride in the treatment of spasticity
associated with chronic stroke. Stroke 2001;32:1841-6.
17. Meythaler JM, Guin-Renfroe S, Johnson A, Brunner RM.
La tizanidina se muestra como una alternativa muy Prospective assessment of tizanidine for spasticity due to
til en el tratamiento del tono, tanto para su acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:
1155-63.
disminucin como para el control de otros sntomas 18. Smith HS, Barton AE. Tizanidine in the management of
como el dolor o los espasmos y para la mejora de la spasticity and musculoskeletal complaints in the palliative
calidad de vida, aunque al no tratarse de un ensayo care population. Am JHosp Palliat Care 2000;17:50-8.
clnico controlado y aleatorizado no se pueden extraer 19. Berkman NZ, Zirh TA, Berkman K, Pamir MN. Tizani-
dine is an effective agent in the prevention of focal cere-
conclusiones definitivas. bral ischemia in rats: An experimental study. SurgNeurol
Se trata de un frmaco bien tolerado y con escasos 1998;50:264-70.
efectos secundarios que se controlan mediante 20. Shakespeare DT, Young CA, Bogglid M. Anti- spasticity
agents for multiple slerosis. Cochrane Database Syst Rev
modificaciones de la dosis sin necesidad de abandonar 2000:CD0001332.
el tratamiento, y con eficacia demostrada en la
espasticidad de cualquier origen, en particular los ictus.
Correspondencia:
Ramiro Palazn Garca
C/ Gil Cordero, 16, 6. C. 10001 Cceres

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