FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

BAGI KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI

(INFORMED CONSENT)

Kami meminta anda bersama yang lain untuk ikut serta dalam Deteksi dini Hepatitis
B dan C, yang akan melihat besarnya prevalensi Hepatitis B dan C pada populasi
berisiko tinggi tertular dan menularkan (petugas kesehatan, mahasiswa kesehatan,
WPS, Penasun, Waria, LSL, WBP, keluarga penderita Hepatitis, pasien IMS, ODHA,
pasien haemodialisa, pasien transfusi darah, pasien bedah umum/tindakan gigi,
thallasemia*)

Pengambilan Darah:
Kami akan meminta kesediaan anda untuk diambil darahnya. Jumlah darah yang
diperlukan sebanyak 6 ml dari lengan anda. Darah tersebut digunakan untuk
deteksi dini HBsAg dan Anti HCV dengan metode Rapid Test di puskesmas. Bila
HBsAg reaktif dan atau Anti HCV reaktif akan dilanjutkan dengan pemeriksaan
konfirmasi di Laboratorium rujukan konfirmasi dengan metode EIA/CLIA.
Pengambilan darah ini menyebabkan sedikit rasa sakit. Apabila dideteksi HBsAg
reaktif dan atau Anti HCV reaktif maka selanjutnya akan dirujuk ke Rumah Sakit
dengan menggunakan BPJS/asuransi lainnya/mandiri.

Risiko dan Usaha Pengamanan:

Ada risiko infeksi sedikit berkaitan dengan pengambilan darah di lengan anda, tetapi
risiko ini dapat dicegah, karena sebelum pengambilan darah, kulit disekitar tempat
pengambilan darah akan dibersihkan terlebih dahulu dengan menggunakan
antiseptik dan menggunakan jarum baru yang steril dan sekali pakai.

Manfaat :
Apabila anda diketahui telah terinfeksi virus hepatitis B dan atau hepatitis C maka
anda akan menularkannya pada orang lain, seperti pasangan, keluarga, lainnya.
Penderita hepatitis B dan C berpotensi menjadi sirosis dan kanker hati yang dapat
menyebabkan kematian apabila tidak diketahui sedini mungkin.
Dari deteksi dini ini, apabila anda diketahu terinfeksi virus hepatitis B maka anda
akan mendapat manfaat yaitu anda akan dirujuk dan akan mengetahui apakah anda
memerlukan terapi hepatitis B dan atau C atau monitor untuk melihat perjalanan
penyakitnya serta dapat melakukan upaya pencegahan penularan hepatitis B dan
atau C kepada lainnya. Keikutsertaan anda dalam pemeriksaan ini tidak akan
menyebabkan beban keuangan bagi anda atau keluarga anda, karena negara telah
memberikan biaya yang cukup besar.

Kerahasiaan :
Catatan mengenai hasil pemeriksaan laboratorium anda akan dirahasiakan, bahkan
bila ada kajian lanjutan dari badan kesehatan pemerintah, anda hanya akan dikenal
dalam sebuah nomor/kode.

Pertanyaan :
Bila ada pertanyaan mengenai deteksi dini ini, anda dapat menghubungi Subdit
Hepatitis & Penyakit ISP no 021-42870659 atau Subdit HIV AIDS dan Penyakit IMS
021-42803901

Partisipasi Sukarela :
Anda tidak akan dan tidak dapat dipaksa untuk mengikuti pemeriksaan ini apabila
anda tidak menghendakinya. Keikutsertaan anda dalam pemeriksaan ini berdasar
atas keinginan anda sendiri (bersifat sukarela).
Persetujuan untuk partisipasi :
Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan diberi kesempatan
untuk mengajukan pertanyaan. Saya memahami maksud dan manfaat dari deteksi
dini ini. Dengan membubuhkan tanda tangan di bawah ini, saya menegaskan bahwa
keikut sertaan saya dalam pemeriksaan Hepatitis B dan C **) bersifat sukarela
dan saya telah menerima tembusan dari surat persetujuan ini.

________________________ _____________
Tanda tangan klien Tanggal

_______________________ _______________
Tanda tangan petugas Tanggal

*) Lingkari populasi berisiko yang melakukan pemeriksaan

**) Lingkari pemeriksaan yang dilakukan