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Manejo del ataque isqumico transitorio
Introduccin
El ataque isqumico transitorio (AIT) es una de las emergencias neurolgicas ms
comunes. Se estima que en los Estados Unidos se presentan aproximadamente 200.000
a 500.000 casos de AIT cada ao. Es probable que la verdadera incidencia de AIT en
USA sea mayor ya que con frecuencia los AITs se confunden con otras entidades
nosolgicas y existe un subregistro de casos. El enfoque diagnstico y teraputico del
paciente con AIT ha cambiado radicalmente en los ltimos aos. Con el advenimiento
de nuevas tcnicas neurorradiolgicas ha sido posible determinar que el AIT no es un
evento clnico benigno; por el contrario, frecuentemente es el marcador clnico transi-
torio del infarto cerebral. Igualmente se ha establecido que existen terapias
(farmacolgicas y quirrgicas) que pueden prevenir el infarto cerebral en pacientes
con AIT. El AIT y el infarto cerebral deben considerarse como diferentes espectros de
la misma patologa: la enfermedad cerebro vascular isqumica.
Definicin de trminos
Tradicionalmente se ha definido el AIT como un dficit neurolgico focal, sbito, de
origen vascular, cuya duracin no sobrepasa 24 horas. No obstante aos atrs Fisher
haba descrito elocuentemente las caractersticas clnicas de los AITs y haba seala-
do en forma certera que la mayora de stos dura tan slo unos pocos minutos. Con el
advenimiento de la resonancia magntica (RM) se ha podido determinar que muchos
de los pacientes con diagnstico clnico de AIT muestran evidencia radiolgica de
infarto cerebral agudo. Se estima que hasta un 48% de los pacientes con sntomas
clsicos de AIT tienen un infarto cerebral cuando se les realiza una RM incluyendo
imgenes por difusin. Recientemente se ha propuesto una nueva definicin del AIT
teniendo en cuenta el resultado de la RM en la evaluacin del paciente. Actualmente
se define el AIT como un dficit neurolgico focal, sbito, de menos de una hora de
duracin, y sin evidencia neurorradiolgica (preferiblemente RM con imgenes por
difusin) de lesin cerebral aguda. Se estima que si se utiliza la RM en la evaluacin
diagnstica del AIT el diagnstico de AIT en Estados Unidos se reducira en 33%, y el
de infarto cerebral aumentara en 7%.
Epidemiologa
El estudio epidemiolgico del AIT de mayor envergadura es el estudio de Rotterdam.
Segn este estudio, la prevalencia de AIT es 1.9% en pacientes de 55 a 64 aos de
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J.A. Chalela
la zona comprometida mientras que en el AIT los sntomas no exhiben patrn de mar-
cha. Los sntomas focales en la migraa son bastante caractersticos: parestesias
periorales, fotopsias, hemianopsia y parestesias en las extremidades. El AIT frecuen-
temente se manifiesta con sntomas clsicos de enfermedad cerebro vascular como
amaurosis fugax, afasia transitoria, hemiparesia o hemianestesia. La ocurrencia de
amaurosis fugax provocada por exposicin a la luz o de movimientos clnicos que
ocurren al asumir la posicin erecta, es patognomnica de AIT secundario a estenosis
de la arteria cartida.
Las crisis parciales simples y las crisis parciales complejas deben entrar en el diag-
nstico diferencial del AIT. Las alteraciones en el nivel o en el contenido de la concien-
cia durante el episodio o despus de ste sugieren crisis parciales complejas. La pre-
sencia de aura o de fenmenos autonmicos es sugestiva de trastornos epilpticos.
La presencia de sntomas positivos (exageracin o distorsin de una funcin
neurolgica) sugiere trastornos epilpticos mientras que la presencia de sntomas ne-
gativos (prdida de la funcin neurolgica) sugiere enfermedad cerebro vascular. De
tal manera que la debilidad de una extremidad (sntoma negativo) sugiere AIT, pero los
movimientos clnicos (sntoma positivo) de una extremidad sugieren convulsiones fo-
cales.
La amnesia global transitoria (AGT) genera gran confusin particularmente entre
los especialistas en medicina de emergencia que frecuentemente rotulan a dichos
pacientes con el diagnstico de AIT. La presentacin clnica de la AGT es bastante
caracterstica y dicha entidad no acarrea mayor riesgo de desarrollar enfermedad ce-
rebro vascular. Los ataques de AGT generalmente duran varias horas mientras que
los AITs duran unos pocos minutos. El sntoma cardinal de la AGT es la incapacidad
del paciente de recordar eventos recientes. El paciente luce confuso y hace las mis-
mas preguntas en forma insistente. Si bien la isquemia talmica bilateral puede causar
sntomas similares, sta generalmente se asocia a otros sntomas de disfuncin talmica
y mesenceflica.
mg) ofrecen el mismo beneficio que las dosis altas sin los efectos secundarios asocia-
dos a estas ltimas. En pacientes alrgicos o intolerantes a la aspirina se recomienda
el uso del clopidogrel 75 mg/da (dosis inicial de 300 mg). El tratamiento de los pacien-
tes con estenosis intracraneal es materia de gran controversia. El autor prefiere utilizar
terapia antiagregante y modificacin de los factores de riesgo como terapia inicial y
utiliza la anticoagulacin nicamente si hay recurrencia de los sntomas. En pacientes
con terapia anticoagulante con recurrencia de los sntomas pueden aadir agentes
antiagregantes o realizar una angioplastia.
En aquellos pacientes en quienes no es posible determinar el mecanismo
fisiopatolgico del AIT (situacin bastante frecuente) se recomienda utilizar agentes
antiagregantes. Si existen factores de riesgo para enfermedad cardiovascular se reco-
mienda adicionar estatinas y en algunos casos inhibidores ECA.
En pacientes con estenosis carotdea (70% a 99%) se recomienda la
endarterectoma temprana. No debe demorarse la ciruga si no existe evidencia
radiolgica de un infarto cerebral reciente severo ya que se expone al paciente al
riesgo de un nuevo AIT o de infarto cerebral. Los pacientes candidatos a
endarterectoma carotdea deben recibir aspirina durante el perodo preoperatorio y
en forma indefinida despus de la ciruga.
En todo paciente con AIT es esencial modificar los factores de riesgo convenciona-
les para enfermedad cardiovascular. Se recomienda control estricto de la glicemia en
pacientes con diabetes, tratando de mantener la glicemia por debajo de 126 mg/dL.
Los pacientes fumadores deben abstenerse de hacerlo y el consumo de alcohol debe
ser moderado. Adems de utilizar terapia antiagregante o terapia anticoagulante el
autor utiliza las estatinas y los inhibidores ECA para la prevencin secundaria de la
enfermedad cerebro vascular. Estos agentes se utilizan aun en pacientes normotensos
y en pacientes con perfil lipdico normal, si bien no se ha establecido en forma convin-
cente que estos agentes sean tiles en la prevencin secundaria del paciente con AIT,
existe evidencia indirecta de que pueden prevenir complicaciones cardiovasculares en
sujetos de alto riesgo.
Lecturas recomendadas
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