ESTUDIO DE CASO

I. OBJETIVOS
1.1 OBJETIVO GENERAL
Ejecutar un estudio de caso clnico en base a los
fundamentos y teoras abordados por autores de la Terapia
Humanista a una paciente adulto mayor.

1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Analizar el caso pertinente desde la perspectiva de los psico

terapeutas humanistas Pearls y Rogers.

Realizar un programa de intervencin desde el punto de vista

humanista.

Sealar las estrategias y tcnicas pertinentes

psicoteraputicas desde el enfoque humanista.

II. ESTUDIO DE CASO

Celinda de 72 aos viuda con diagnstico de F.32 acude a consulta
derivada le Medicina Complementaria y refiere: Siento que mi vida no
tiene sentido, estoy muerta en vida ya no quiero vivir por la prdida de
mi esposo. A pesar que estaba enfermo me hace falta (la paciente
llora).

III. DATOS PERSONALES

Nombre Bedon Egusquiza de Trejo Celinda
Lugar y fecha de nacimiento Huaraz
Edad 72
EC Viuda
Grado de instruccin 2do secundaria
Nmero de hijos 0

1
 Seguro Esposa de asegurado
Direccin Pallet 20 de Diciembre N 408
Independencia
Telfono 5268070
Ocupacin Su casa

IV. FAMILIOGRAMA

Miembro de la parentesco edad Ocupacin

familia
Celinda Madre 50 Su casa
(paciente)
Esposo Fallecido 8 Profesor
meses
Sobrino Tco. Mecnico
Sobrina esposa
de sobrino

V. MOTIVO DE CONSULTA
Siento que mi vida no tiene sentido no vale la pena vivir.

JUSTIFICACION
Refiere la paciente preocupacin por su salud fsica y por miedo a la
soledad.

MOTIVO DE CONSULTA IMPLICITO.

Siento sentimiento de culpa por no haber tenido hijos y ahora me voy a
quedar sola, por la muerte de mi esposo.

JUSTIFICACION
Celinda teme quedarse sola ante la muerte de su esposo. Sentimiento
de minusvala, soledad, tristeza, vaco, inutilidad en la actualidad como
respuesta a su actual problema oncolgico.

2
VI. HISTORIA PSICOLOGICA
PERSONAL
Celinda Actualmente vive sola en el primer piso en el segundo piso
vive su sobrino de 40 aos a quien le cuido desde los 12 aos como si
fuese su hijo. Refiere extraa a su esposo a pesar de lo delicado que se
encontraba.

AREA FAMILIAR.
Celinda vive con su sobrino, su esposa y su nieto. Ella vive en el primer
piso y la familia de su sobrino en el segundo, ambos pisos ests
independizados.
Celinda cubre sus propias necesidades econmicas, ya que recibe la
pensin de su esposo fallecido.
La relacin con su sobrino es muy cercana y aceptable.
La familia de su sobrino suelen visitarla con frecuencia para evitar la
soledad.

AREA ACADEMICA
2do de Secundaria.

AREA LABORAL
Ama de casa

AREA SOCIAL
Paciente asiste a la parroquia cerca a su casa por Pallet para realizar
estudio Bblicos, esta actitud le hace sentirse bien

DE FAMILIA
Refiere que su nica relacin de parentesco es su esposo

Estrategias de evaluacin

3
Se tuvo que realizar dos estrategias de evaluacin a la paciente para el
presente estudio de caso: observacin y entrevista a profundidad. Por lo
tanto, las sesiones correspondientes sern cuatro dado su nivel de
complejidad.

Observacin:

- La paciente, cuyo nombre Celinda, se mostr muy comprensiva y

colaboradora en las sesiones realizadas por la necesidad de un apoyo
psicolgico.
- Las conductas identificadas de Celinda han sido consideradas normales
en general, aunque, al comentar la situacin del cuidado de su esposo,
que se encontraba delicado de salud, desencaden llanto fcil y
preocupacin por su posible muerte.
- Al relatar su historia, se desvi a un mal recuerdo (aborto espontneo)
lo cual tuvo una expresin de tristeza, angustia, y con sentimiento de
culpa hacia s misma y la de su esposo.

Entrevista abierta:

Esta estrategia fue electa, porque se requiere conocer a profundidad a la

paciente con el fin de obtener un criterio diagnstico. Por la particularidad
del caso, la entrevista comprendi de cuatro sesiones, lo cual se trat de
obtener la mayor informacin posible de su historia de vida tanto personal y
familiar.

Presentacin de las Sesiones:

En el presente estudio de caso, se ha visto conveniente solo mencionar los

aspectos relevantes de cada sesin realizada para la extraccin de los
resultados.

4
Primera Sesin
Celinda, paciente de 72 aos de edad, saca una cita para el servicio de
Psicologa en la Clnica Geritrica Ancije solicitando apoyo psicolgico,

Segunda Sesin
APLICACIN DE PRUEBAS PSICOLOGICAS
TEST DE PSICODIAGNOSTICO DE SALAMA MIDE RASGOS
ACTITUDES DE LA PERSONA EN UN MOMENTO DETERMINADO
BASANDOSE EN EL CICLO DE LA SATISFACCION DE LAS
NECESIDADES
MINI MENTAL MIDE AREA COGNITIVO
TES ZUN ANSIEDAD Y DEPRESION MIDE NIVELES DE ANSIEDAD Y
DEPRESION

IMPRESIN DIAGNOSTICA:
CIE 10

DIAGNOSTICO
F43.2 TRASTORNO DE ADAPTACION
Estados de malestar subjetivo acompaados de alteraciones emocionales
que, por lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el
perodo de adaptacin a un cambio biogrfico significativo o a un
acontecimiento vital estresante. El agente estresante puede afectar la
integridad de la trama social de la persona (experiencias de duelo, de
separacin) o al sistema ms amplio de los soportes y valores sociales
(emigracin, condicin de refugiado). El agente estresante puede afectar
slo al individuo o tambin al grupo al que pertenece o a la comunidad.
Las manifestaciones clnicas del trastorno de adaptacin son muy variadas
e incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupacin (o una mezcla de
todas ellas); sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de
planificar el futuro o de poder continuar en la situacin presente y un cierto
grado de deterioro del cmo se lleva a cabo la rutina diaria. El enfermo
puede estar predispuesto a manifestaciones dramticas o explosiones de

5
violencia, las que por otra parte son raras. Sin embargo, trastornos
disociales (por ejemplo, un comportamiento agresivo o antisocial) puede
ser una caracterstica sobreaadida, en particular en adolescentes.
Ninguno de los sntomas es por s solo de suficiente gravedad o
importancia como para justificar un diagnstico ms especfico. En los
nios los fenmenos regresivos tales como volver a tener enuresis
nocturna, utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen formar
parte del cortejo sintomtico. Si predominan estas caractersticas debe
recurrirse a F43.23.
El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentacin del cambio
biogrfico o del acontecimiento estresante y la duracin de los sntomas
rara vez excede los seis meses, excepto para el F43.21, reaccin
depresiva prolongada.

Pautas para el diagnstico

a) La forma, el contenido y la gravedad de los sntomas.
b) Los antecedentes y la personalidad.
c) El acontecimiento estresante, la situacin o la crisis biogrfica.

Tratamiento
Proceso de Psicoterapia (Psicologa)
Los trastornos adaptativos deben recibir tratamiento. Se debe privilegiar la
remocin del factor estresor (frecuentemente no es posible). La
intervencin debe ser focal, breve y rpida. Los focos de intervencin estn
en el paciente y su entorno. En el tratamiento individual se debe considerar
las dificultades que ha presentado el nio o adolescente para hacer frente
al estrs, evaluando sus capacidades personales (nivel de desarrollo
cognitivo y emocional, recursos y mecanismos de defensa). El tratamiento
se debe brindar en un contexto de apoyo y seguridad para el nio o
adolescente, donde se pueda facilitar la expresin emocional y enfatizar las
significaciones del factor estresor. Son eficaces las estrategias dirigidas a
la solucin de problemas y la psicoterapia expresiva (de apoyo). Si se
decide tratamiento psicofarmacolgico, debe ser sintomtico en el caso de

6
ansiedad, en bajas dosis en los desajustes conductuales. Respecto de las
intervenciones a nivel familiar, se debe considerar el grado de
funcionamiento de la familia, la presencia de violencia o psicopatologa en
los miembros (abuso de sustancias, alcoholismo, trastornos disciales y
afectivos). Intervenir en el estilo de crianza, considerando el grado de
dependencia, iniciativa del nio, capacidad de enfrentar las dificultades y la
fortaleza del vnculo. Con el sistema familiar, enfatizar la necesidad de
comprensin y de soporte para el miembro afectado, educar respecto de
las vulnerabilidades personales del paciente y de las consecuencias del
trastorno adaptativo .Puede indicarse terapia familiar. El tratamiento est
basado en el cese del factor estresante, por ejemplo, cuando despus de
varios meses de internamiento el paciente es dado de alta por enfermedad
sistmica grave. Tambin incluye tratamiento con psicoterapia de apoyo y
breve, que consiste en orientar y alentar al paciente. En ocasiones esta
indicado el uso de tratamiento con psicofrmacos, m ismos que son
indicados dependiendo de la sintomatologa que predomine.

METODOLOGA
Para el proceso se realiza en las siguientes fases:
1. Fase de valoracin individual por el medico (deteccin de la
patologa)
2. Fase de remisin para el rea de Psicologa
3. Fase de intervencin dependiendo del estado de la patologa
(aguda o crnica).

Aguda
Intervencin en psicoterapia individual y/o familiar de 9 a 12 sesiones
dependiendo del caso (rehabilitacin)

Crnica
Intervencin en psicoterapia individual y/o familiar de 10 a 13 sesiones
dependiendo del caso (rehabilitacin)
Proceso de valoracin (Psiquiatra)

7
F32.1 EPISODIO DEPRESIVO MODERADO
Deben estar presentes al menos dos de los tres sntomas ms tpicos
descritos para episodio depresivo leve (F32.0) as como al menos tres (y
preferiblemente cuatro) de los dems sntomas. Es probable que varios de
los sntomas se presenten en grado intenso, aunque esto no es esencial si
son muchos los sntomas presentes. El episodio depresivo debe durar al
menos dos semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes
dificultades para poder continuar desarrollando su actividad social, laboral
o domstica.
Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de
sndrome somtico:
F32.10 Sin sndrome somtico: Se satisfacen totalmente las pautas de
episodio depresivo moderado y no estn presentes sndromes somticos.
F32.11 Con sndrome somtico: Se satisfacen totalmente las pautas de
episodio depresivo moderado y estn tambin presentes cuatro o ms de
los sndrome somtico (si estn presentes slo dos o tres pero son de una
gravedad excepcional, puede estar justificado utilizar esta categora)

TRATAMIENTO:
El trastorno adaptativo aparece como consecuencia de un acontecimiento
vital estresante, existe un deterioro recuperable tras el estrs y la
sintomatologa rara vez excede de seis meses. Si un sndrome depresivo
cumple criterios de episodio depresivo debe ser diagnosticado como tal
aunque sea consecuencia de un acontecimiento vital estresante.
En la enfermedad mdica existe una asociacin temporal y fisiolgica con
el inicio de la enfermedad y la sintomatologa depresiva remite con el
tratamiento de la causa que lo provoc.
La reaccin de duelo es una reaccin normal a la muerte de una persona
prxima. Pueden darse sntomas propios de un episodio depresivo, si bien
la duracin es variable, y generalmente con connotaciones socio-culturales
propias de cada persona. En cualquier caso, si los sntomas se mantienen

8
ms de dos meses tras la prdida, se puede pasar a diagnosticar como un
episodio depresivo.
La demencia es una enfermedad del cerebro en la que hay dficit de
memoria, de orientacin, comprensin, capacidad de aprendizaje,
lenguaje... El dficit cognoscitivo se acompaa frecuentemente de un
deterioro del control emocional, que puede confundirse en su inicio con un
episodio depresivo.
El trastorno bipolar exige la presencia de al menos un episodio manaco o
hipomanaco (logorrea, pensamiento acelerado ideas de grandeza,
disminucin del sueo...) que produce deterioro laboral y se puede
acompaar de sntomas psicticos.
La tristeza es un sentimiento normal, siempre que sea proporcional a la
causa desencadenante y no llega a tener la duracin ni la intensidad de los
episodios depresivos.
La ansiedad se caracteriza por un estado de nimo centrado en el futuro
(anticipacin de acontecimientos negativos) hipervigilancia y alteraciones
de los ritmos circadianos
El tratamiento de la depresin plantea un abordaje integral de manera que
existirn casos que requieran una perspectiva farmacolgica (A),
psicolgica (A) y social y otras que slo precisen uno o dos aspectos y
distintas combinaciones de medicacin y psicoterapia (A). En la atencin a
estas personas debemos valorar siempre esta perspectiva de manera que
indiquemos en cada caso lo que sea ms oportuno
Para instaurar tratamiento (y/o derivar) hay que determinar:
El tipo, la gravedad y la duracin del episodio depresivo.
Los estresores que han contribuido al episodio o que lo han exacerbado.
Los apoyos y recursos con que cuenta la persona para afrontar la
situacin.
El riesgo de suicidio y el riesgo para otros, tanto por agresividad como
por negligencia (p.e., cuidado de bebs o de nios pequeos en la
depresin post-parto)

9
INFORMACIN Y EDUCACIN AL PACIENTE Y SU FAMILIA.
Despus del diagnstico de la depresin, es fundamental proceder a dar
una explicacin comprensible para el paciente y su familia acerca de dicho
trastorno, ofreciendo pautas y consejos sobre la enfermedad. Pueden ser
tiles las pautas y consejos del Anexo VI (informacin especfica para el
paciente y su familia).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En el tratamiento de la depresin se utiliza una familia de psicofrmacos,
los antidepresivos, heterognea en cuanto a su estructura qumica y efecto
sobre la neurotransmisin cerebral. En funcin de su mecanismo de accin
se pueden delimitar varios grupos de antidepresivos, los cuales a su vez se
pueden clasificar en tres categoras segn tengan una accin
predominantemente serotoninrgica (ISRS e IRAS), predominantemente
noradrenrgica (ACC e IRNA) o dual (IRSN, NASSA y ATC). Algunos de
los antidepresivos ms utilizados en la prctica clnica, sus dosis de uso en
adultos sanos y su distribucin en los diversos grupos farmacolgicos
figuran en la tabla 6:
La indicacin principal de los antidepresivos dentro del espectro depresivo
es el tratamiento del trastorno depresivo mayor (en sus fases aguda, de
continuacin y de mantenimiento). Otros sndromes depresivos de menor
intensidad, como el trastorno distmico, tambin se benefician del
tratamiento con antidepresivos.

ELECCION DEL ANTIDEPRESIVO

Dado que en trminos generales y segn los estudios la eficacia de todos
los antidepresivos es estadsticamente similar a dosis equivalentes, en la
eleccin de un antidepresivo se deben considerar globalmente otros
factores ligados al frmaco y al paciente [A]:

1. EFICACIA DEMOSTRADA EN UN EPISODIO ANTERIOR

Como regla general el antidepresivo de eleccin es aquel que ya ha
demostrado su eficacia en el paciente

10
2. PERFIL DE EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD
Los ISRS y los nuevos antidepresivos (venlafaxina, mirtazapina y
reboxetina) pueden tener el mejor perfil de tolerancia y seguridad. En
general los ATC son peor tolerados y tienen un mayor riesgo de provocar
toxicidad que el resto.
En relacin a los ISRS, los ATC se asocian a una mayor incidencia de
sedacin, aumento de peso, estreimiento, dificultad miccional,
hipotensin, palpitaciones, mareo, temblor, sequedad de boca, visin
borrosa y toxicidad en caso de sobredosis; por el contrario, los ISRS
provocan con ms frecuencia que los ATC inquietud, insomnio, nauseas,
diarrea y molestias abdominales.
Los efectos secundarios de los ISRS suelen ser leves y transitorios. Los
ms frecuentes son de tipo digestivo (nausea en un 15-20%) seguidos de
los neurolgicos (cefalea y temblor). Dentro de los ISRS, la fluoxetina
puede provocar con mayor frecuencia inquietud y prdida de peso y la
paroxetina y la fluvoxamina somnolencia; la larga semivida de la fluoxetina
(T1/2=1-2 semanas) puede favorecer su eleccin en pacientes
incumplidores.
El perfil clnico favorable para la eleccin de la mirtazapina podra incluir
sntomas como ansiedad, agitacin, insomnio, disfuncin sexual (es el
antidepresivo menos ligado a este efecto), prdida de peso y nausea o
diarrea inducidos por ISRS o venlafaxina.

3. MECANISMO DE ACCIN PREDOMINANTE

Aunque es probable que todos los antidepresivos, independientemente de
su mecanismo de accin, desarrollen su efecto molecular a travs de una
va final comn (a nivel del ncleo neuronal) se ha descrito un sndrome
serotoninrgico y otro noradrenrgico que, tericamente, podran
condicionar la eleccin de uno u otro antidepresivo. De este modo, habra
un sndrome de dficit serotoninrgico, con sntomas como nimo
deprimido, ansiedad, crisis de pnico, fobias, obsesiones-compulsiones y
bulimia; y un sndrome noradrenrgico con manifestaciones como nimo
deprimido, dficits cognitivos (a nivel de atencin, memoria de trabajo y

11
velocidad de procesamiento de la informacin), inhibicin psicomotriz,
cansancio y apata. No obstante se ha observado que la potenciacin de
una de estas vas estimula la otra, lo que dificulta traducir en una
prediccin de eficacia el mecanismo de accin de cada frmaco

4. CARACTERISTICAS DEL EPISODIO DEPRESIVO ACTUAL

Hay autores que apoyan una mayor eficacia de los ATC y posiblemente la
venlafaxina ante una depresin mayor con sntomas melanclicos.
En el caso de una depresin mayor con sntomas atpicos o una distimia,
los ISRS podran ser preferibles a los ATC.
Efectos secundarios como la sedacin y el aumento de apetito pueden
resultar tiles si el episodio cursa con agitacin, insomnio y prdida de
apetito.

5. COMORBILIDAD PSIQUITRICA
Cuando existe un TOC o un trastorno de angustia comrbido, los ISRS y la
clorimipramina pueden estar especialmente indicados.
En caso de bulimia nerviosa comrbida, la fluoxetina podra ser de
eleccin.
En pacientes con demencia se deben evitar los ATC por su efecto
anticolinrgico. La trazodona se recomienda especialmente para tratar el
insomnio en estos pacientes, pudiendo mejorar tambin el estado de nimo
si existe una depresin concomitante.

6. COMORBILIDAD MDICA Y EDAD

Los efectos anticolinrgicos de los ATC desaconsejan su uso en caso de
cardiopata, glaucoma, sndrome prosttico o estreimiento crnico
En pacientes geritricos pueden ser preferibles frmacos como los ISRS o
los nuevos antidepresivos. En pacientes polimedicados y alcohlicos la
venlafaxina y los ISRS podran ser de eleccin debi-do a su menor
potencial de interacciones. Dentro de stos ltimos, el citalopram (seguido
de la ser-tralina) parece tener la menor actividad sobre el Cit P450, por lo

12
que puede ser preferible en caso de insuficiencia heptica. La sertralina no
altera su farmacocintica en caso de insuficiencia renal.
La maprotilina y los ATC son menos aconsejables que el resto en caso de
epilepsia, por su mayor capacidad para disminuir el umbral convulsivo
(HALES).
Los ISRS pueden ser preferibles en caso de enfermedad de Parkinson,
aunque pueden empeorar los sntomas motores. Los frmacos con efecto
anticolinrgico, como los ATC, pueden mejorar los sntomas motores pero
empeorar los cognitivos.
Los pacientes con TCE son ms sensibles a los efectos sedantes,
anticolinrgicos y epileptge-nos de los frmacos, por lo que conviene
evitar los ATC.
En caso de diabetes u obesidad pueden no ser aconsejables como primera
eleccin los frmacos con mayor tendencia a provocar un aumento de
peso. No hay estudios controlados en caso de embarazo, aunque existe un
amplio consenso en torno a la preferencia por los ISRS en el caso de que
sea necesario tratamiento antidepresivo.
En la tabla 7 se muestran el mecanismo de accin y algunos de los efectos
secundarios que pue-den condicionar la eleccin de un antidepresivo:

Tabla 6. Tratamientos farmacolgicos de los trastornos depresivos

13
Tabla 7. Mecanismo de accin y efectos secundarios de los antidepresivos

TRATAMIENTO AGUDO DE LA DEPRESION

Una vez elegido el antidepresivo, se recomienda un aumento de la dosis,
gradual para mejorar la tolerancia, hasta alcanzar la dosis mnima
terapetica. Muchos efectos secundarios suelen aparecer al inicio del
tratamiento y desaparecen progresivamente a lo largo del primer mes, lo
que ser importante advertir al paciente. No obstante en caso de sntomas
intensos, como vmitos, cefalea y vrtigo se debe valorar el cambio de
frmaco. En la segunda semana de tratamiento el paciente debera estar
tomando la dosis terapetica mnima. Hasta el inicio del efecto
antidepresivo se acepta un intervalo de latencia de 2-3 semanas.
En caso de no obtener una respuesta adecuada a las 4 semanas (esto es,
una mejora cuanto menos leve), se debe ir aumentando la dosis
progresivamente hasta llegar, si es necesario, seguro y tolerado, a la dosis
mxima. Por el contrario, si un paciente est mejorando con una dosis baja

14
del frmaco, no se debe incrementar esta dosis a menos que la mejora
clnica se detenga antes de obte-ner la remisin.
En los estudios de depresin, se habla de respuesta al tratamiento cuando
se alcanza al menos un 50% de mejora en la intensidad de los sntomas
(medida con escalas como la HDRS), aunque sin llegar a la remisin. No
se puede hablar de falta de respuesta o resistencia hasta transcurridas 8
semanas de tratamiento y habindose alcanzado la dosis mxima. A nivel
clnico, hablaramos de respuesta a la 8 semana de tratamiento cuando
hubiera al menos una mejora moderada de los sntomas.
En caso de falta de respuesta se deben seguir las pautas de tratamiento en
caso de resistencia [A]. A nivel de atencin primaria, este sera un criterio
de derivacin al especialista si no se ha hecho antes.
Un grupo de pacientes que responden al tratamiento nunca presentan
remisin (se ha descrito un tipo de respuesta aptica y otro tipo de
respuesta ansiosa). En el caso de una depresin doble (depresin mayor
sobre distimia), es probable que persista la distimia tras la resolucin de la
depresin mayor, lo que puede explicar muchos casos de remisin parcial
interepisdica.

TRATAMIENTO DE CONTINUACIN
Un episodio depresivo mayor no tratado suele durar entre 6 y 12 meses. La
mayora de los episo-dios tratados duran alrededor de 3 meses. Una vez
conseguida la remisin del episodio depresivo (inicio de la fase de
continuacin), por ejemplo 12 semanas despus de iniciado el tratamiento,
se debe mantener ste entre 6 y 12 meses [A], sin reducir la dosis, para
evitar recadas. Pasado este plazo, se puede proceder a la retirada del
tratamiento hacindose de forma gradual a lo largo de 1 a 3 semanas,
segn la semivida del frmaco, con el fin de evitar un sndrome de
discontinuacin.
Cuando la depresin inicial vuelve antes de que se d una remisin
completa de los sntomas o dentro de los 6-12 meses posteriores a la
remisin (2 meses segn el DSM-IV) se denomina recada (se suele tratar

15
en este caso del mismo episodio). A nivel de atencin primaria, sera ste
un criterio de derivacin al especialista si no se ha hecho antes.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Cuando la remisin se mantiene de 6 a 12 meses se habla ya de
recuperacin y el paciente entra en la fase de mantenimiento. Si la
depresin vuelve en esta fase de mantenimiento, es decir, una vez
superada la fase de continuacin, hablamos de recurrencia (a diferencia de
la recada). En caso de recurrencia debe mantenerse un tratamiento
profilctico de mantenimiento, en ocasiones durante aos o incluso de
forma indefinida [A]. Si la recurrencia ocurre a pesar del tratamiento de
manteni-miento, se debe optimizar dosis y si es necesario seguir las pautas
de tratamiento en caso de resis-tencia, siendo ste un criterio de derivacin
al especialista.
La siguiente tabla resume algunos de los conceptos mencionados:

Tabla 8. Fases en el tratamiento con antidepresivos

TRATAMIENTO EN CASO DE RESISTENCIA

En caso de falta de respuesta a un antidepresivo despus de 8 semanas
de tratamiento y habindose agotado el periodo de optimizacin de dosis,
se debe revisar en primer lugar el diagnstico y el cumplimiento del
tratamiento. Si se corrobora el diagnstico y la cumplimentacin se cree
correcta, se pueden emplear diversas estrategias terapeticas. Dentro de
un concepto ms amplio, tambin puede hablarse de resistencia en el caso
de pacientes que han presentado respuesta a las 8 semanas de
tratamiento pero posteriormente no han alcanzado la remisin total de los

16
sntomas. Las estrategias terapeticas en caso de resistencia son las
siguientes (el orden en el texto no implica un orden de preferencia):
1. SUSTITUCIN: cambio por otro antidepresivo. Para mejorar la
tolerancia, la sustitucin se puede hacer solapadamente (por ej. retirada
progresiva de 60 mg/da de citalopram mientras se aumenta gradualmente
la dosis de venlafaxina hasta 75 mg/da), o inmediatamente tras la retirada
(si puede ser, progresiva) del antidepresivo a sustituir. La excepcin a esto
la constituyen los IMAO, que requieren un tiempo de lavado para la
sustitucin
2. COMBINACIN: adicin de otro antidepresivo, generalmente con un
mecanismo de accin dis-tinto (serotoninrgico, noradrenrgico o dual). La
asociacin de dos antidepresivos serotoninrgicos debe hacerse con
precaucin por el riesgo de aparicin de un sndrome serotoninrgico.
Algunas combinaciones que han demostrado su utilidad o tericamente
tienen sentido figuran en la siguiente tabla:
Tabla 9. Combinaciones farmacolgicas

3. POTENCIACIN: adicin de otro frmaco no antidepresivo. Se

puede potenciar la va serotoni-nrgica con litio u oxitriptan, y la va
noradrenrgica con triyodotironina o metilfenidato. En la prctica clnica, se
han usado tambin con este fin S-adenosilmetionina en administracin
intramuscular y antipsicticos atpicos a dosis bajas, aunque su uso en
estos casos es controvertido. En el caso de que existan sntomas
psicticos s es apropiado la adicin de inicio de un antipsictico [A] y sera
un criterio de derivacin al especialista.

TRATAMIENTOS PSICOLGICOS
Tratamiento psicoteraputico.

17
Debemos valorar su indicacin sobretodo en los siguientes casos:
Embarazo
Lactancia
Paciente pluripatolgico.
Edad (persona joven con depresin leve)
Depresin reactiva a acontecimientos vitales estresantes.
Posibilidad real de atencin por parte de salud mental en un periodo
inferior a 1 mes para una primera valoracin y tratamiento.
Entrenamiento en solucin de problemas: ha demostrado ser eficaz [A]
aplicado en pacientes deprimidos. Requiere entrenamiento y una
dedicacin de tiempo ms larga de la que habitualmente se dispone en
Atencin Primaria. Se puede llevar a cabo en grupo.
Terapia cognitivo-conductual: Es una forma especfica de terapia
psicolgica que utiliza tcnicas cognitivas y conductuales. Se aplica en
sesiones semanales y tiene una duracin de entre 12 y 18 semanas por
trmino medio. Ha demostrado ser al menos tan eficaz como el tratamiento
farmacolgico en depresiones leves a moderadas [A]. Puede combinarse
con el tratamiento farmacolgico.
Terapia interpersonal: Es una forma especfica de terapia psicolgica
centrada en los problemas actuales del paciente conectados con el
episodio depresivo. Dura de 12 a 20 sesiones semanales. Cuenta con
apoyo emprico comparable al de la terapia cognitiva. Consultar
disponibilidad y espe-ra media.
Terapia de apoyo o consejo: Puede ser valioso como apoyo en
circunstancias sociales complejas. No obstante, no existe an evidencia
cientfica que mida su eficacia.

INTERVENCIN SOCIAL
En caso de que se detecte por cualquier profesional que intervenga en el
proceso de atencin a estas personas, algn factor de riesgo social se
debe explicar al paciente la posible repercusin en su estado de salud y la
conveniencia de derivacin al Trabajador Social de referencia. La

18
actuacin del trabajador social estar coordinada con los profesionales
sanitarios que intervengan en la atencin y consistir en:
a) Estudio y valoracin social completa que incluir al menos:
Exploracin de la esfera personal (autoestima, proyecto vital, habilidades
personales...); familiar (tipo de relaciones, posible violencia domstica,
disponibilidad para implicarles en el proce-so teraputico); social (laboral/
econmica, relaciones de apoyo, actividades sociales, ocio, habilidades
sociales); exploracin sobre acontecimientos vitales estresantes, etc.
b) Diagnstico social, como aportacin al diagnstico global y al plan
general de tratamiento.
c) Tratamiento social individual-familiar. Lo definimos como el proceso
teraputico que ayuda a personas y/o familias que se encuentran en
situacin de conflicto que est afectando a su salud, a que desarrollen sus
capacidades personales y sociales. El abordaje de los problemas socia-les
es una exigencia bsica para dar una atencin integral en la salud. Las
personas verbalizan los acontecimientos vitales que estn ocasionando su
conflicto, establecindose mediante una escucha activa el principio para su
resolucin. El apoyo emocional puede ir acompaado de informacin,
orientacin, asesoramiento y gestin de recursos sociales.
d) Atencin social a nivel grupal. Lo definimos como un proceso
educativo dirigido a grupos de riesgo (cuidadoras/res, mujeres en el
climaterio, etc.), basado en tcnicas grupales, con el objetivo de facilitar el
anlisis y toma de conciencia del origen del malestar y el desarrollo de
capacidades para afrontar la situacin problema.

CUIDADOS DE ENFERMERA
La intervencin activa consiste en:
deteccin de la depresin en pacientes con enfermedades crnicas,
inmovilizados y ancianos
deteccin de la depresin posparto en la visita puerperal que se realiza
de forma protocolizada en las unidades de Psicoprofilaxis Obsttrica del
SMS

19
 comprobar si el paciente est siguiendo las pautas adecuadas de
tratamiento
informarle sobre posibles efectos secundarios de la medicacin
Su finalidad es lograr una mayor adherencia a los tratamientos
farmacolgicos y a los profesionales que lo tratan.
Dos sesiones breves de asesoramiento proporcionadas por un profesional
de enfermera de atencin primaria pueden reducir considerablemente las
tasa de interrupcin del tratamiento en doce semanas
Enfermera trabaja con los Diagnsticos de la NANDA sobre la alteracin
de los Patrones Funcionales de Salud:
1. Patrn de Percepcin y Control de la Salud
2. Patrn Nutricional y Metablico
3. Patrn de Eliminacin
4. Patrn de Actividad y Ejercicio
5. Patrn de Reposo y Sueo
6. Patrn Cognoscitivo y Perceptual
7. Patrn de Autopercepcin y Autoconcepto
8. Patrn de Funcin y Relacin
9. Patrn de Sexualidad y Reproduccin
10. Patrn de Afrontamiento y Tolerancia al Estrs
11. Patrn de Valores y Creencias
Con estos usuarios se puede trabajar ofreciendo asesoramiento sobre
cuidados de salud con educacin respecto a los patrones anteriormente
descritos.

Tercera Sesin
Diagnstico: DSM-IV
-TR. Evaluacin multiaxial y
Ej py g e I: Trastorno depresivo mayor, recidivante grave sin sntomas
psicticos
y Eje II: -
y Eje III: Hipotiroidismo
y

20
Eje IV:-
y Eje V: Evaluacin de la actividad global (EEAG) 46%

Cuarta Sesin
Diagnstico: DSM-IV
-TR por criterios
La paciente presenta los siguientes criterios del DSM a paciente presenta
los siguientes criterios de lDSM-IV-TR:
y A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores. (Hace 10 aos
tuvo un episodio similar y fue diagnosticado como Episodio Depresivo
Mayor. Ha tenido varios episodios de este tipo.)
y B. (No presenta delirios, ni alucinaciones, ni lenguaje desorganizado, ni
trastornos p p g) sicticos, ni comportamiento desorganizado)
y C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un
episodhio hipomanaco.

Quinta Sesin
Diagnstico: CIE-10 por criterios
- (Presenta episodios repetidos de depresin (grave t tes de Depresin de
Beck)
- No hay antecedentes de episodios aislados de exaltacin del estado de
nimo.
- Duracin de los episodios: cuatro meses.

Sexta Sesin
FASE 1: PSICOEDUCACIN
Sesin 1 y 2
Una vez diagnosticado el trastorno, explicaremos a CELINA en que
consiste el trastorno, explicndole el modelo cognitivo de la depresin y la
mostraremos como influyen las cogniciones en las emociones.
Comprenderemos las quejas de CELINA y las trasformaremos en
sbntomas objetivo.

21
Tambin trabajaramos la alianza, inspirando confianza, destacando una
actitud de trabaja en equipo y positiva.
La alianza teraputica se trabajar tambin la entrevista descrita
anteriormente y las posteriores sesiones.

Stima Sesin
Fase 2: Tcnicas Conductuales
Sesin 3
Preguntaramos ha CELINA sobre las conductas que lleva acabo cuando
se siente mal y tenemos en cuenta otras alternativas que podran hacerla
sentirse mejor.
Por ejemplo que en vez de encerrarse en casa cuando se Por ejemplo, que
en vez de encerrarse en casa cuando se siente mal, salga a charlar con
amigas o a hacer ejercicio fsico.

Octava Sesin
FASE 3: RESTRUCTURACIN COGNITIVA
Sesin 4, 5 y 6
En esta fase trabajaremos las percepciones errneas de Celina, los
pensamientos negativas y las rumiaciones que se refieren en el caso.
Esto se consigue, ayudndole a identificar y modificar las cogniciones
desadaptativas que le producen emociones y conductas
contraproducentes.
La forma ms poderosa de modificar esas cogniciones es su contrastacin
con la realidad emprica. Para esto emplearemos la tcnica del dilogo
socrtico y otras similares.

Novena Sesin
FASE 4: MEJORA DE LA AUTOESTIMA
Sesin 7
Mejoraremos la autoimagen de nuestra paciente destacando sus fortalezas
y aspectos positivos.

22
 Motivaremos a la paciente positivamente para que se sienta capaz de
afrontar las desgracias de forma ms adaptativa.
Utilizaremos tambin el auto-reforzamiento positivo.

Decima Sesin
FASE 5: PREVENCIN DE RECAIDAS
Sesin 8 y 9
La prevencin de recadas se considera desde los primeros momentos de
la terapia pero haremos hincapi sobre todo en las ltimas sesiones.
Prepararemos a CELINA para que espere fluctuaciones en sus sntomas y
para que no se desanime por ello.
Una vez superados los sntomas depresivos, se tratarn los esquemas
bsicos que le predisponen a la depresin para esquemas bsicos que le
predisponen a la depresin, para prevenir depresiones futuras.

VII. ANALISIS GENERAL DEL CASO

Tratamiento basado en la evidencia para la depresin en los ancianos
PEARLS para Adultos Mayores fue diseado para tratar la depresin
menor y el trastorno distmico en adultos mayores de 60 aos. Los adultos
mayores son menos propensos que los adultos ms jvenes a tener
depresin mayor, pero tienen tasas comparables de trastornos depresivos
menos graves, depresin menor y distimia. En general, la depresin es el
problema de salud mental ms comn entre los adultos mayores.
Los adultos mayores son menos propensos que los adultos ms jvenes a
tener depresin mayor, pero tienen tasas comparables de trastornos
depresivos menos graves, depresin menor y distimia.
Entre 1999 y 2003, investigadores de la Universidad de Washington en el
HPRC y proveedores de servicios basados en la comunidad realizaron un
ensayo controlado aleatorio financiado por el CDC para probar la eficacia
del Programa PEARLS en adultos mayores que viven en la comunidad.
Las personas en este estudio fueron relativamente housebound y tena un
promedio de cinco condiciones mdicas crnicas. Aquellos que fueron
tratados con el Programa PEARLS tuvieron tres veces ms probabilidades

23
de experimentar una reduccin en sus sntomas depresivos que aquellos
que no fueron tratados con el Programa PEARLS.

La depresin es una condicin comn y potencialmente debilitante, pero

altamente tratable. Puede afectar a individuos de todas las clases sociales,
pero ocurre ms frecuentemente en individuos con enfermedades crnicas.
Por ejemplo, en un momento dado, aproximadamente 5-10% de la
poblacin general y 30-50% de individuos con epilepsia experimentan
sntomas depresivos significativos. Entre los adultos mayores , la depresin
afecta al 8-20% de toda esta poblacin y es el problema de salud mental
ms comn.
Adems del estado de nimo triste y / o la prdida de inters en las
actividades placenteras, los individuos clnicamente deprimidos
experimentan otros sntomas significativos.
En general, la depresin disminuye la capacidad de los individuos para
funcionar ptimamente en entornos sociales y ocupacionales. En los
adultos mayores y las personas con enfermedades crnicas, la depresin
tambin puede conducir a un empeoramiento de los sntomas fsicos, una
menor adherencia al tratamiento mdico y actividades de autocuidado, y un
estado de salud ms pobre en general.
Depresin: Ms que un estado de nimo triste
Cuando la mayora de la gente piensa acerca de la depresin, piensan en
ello como una condicin en la cual las personas estn tristes o "azules"
durante varias semanas a la vez. Aunque esto es exacto, explica slo uno
de los muchos sntomas que las personas pueden experimentar cuando
estn clnicamente deprimidos. De hecho, algunas personas que estn
deprimidas ni siquiera pueden experimentar un estado de nimo triste. En
su lugar, pueden encontrar que han perdido todo o ms inters en
actividades placenteras, como participar en aficiones o pasar tiempo con
amigos, sin sentir que su estado de nimo es triste, "azul" o deprimido.
Anciano, mujer, bebiendo, t Adems del estado de nimo triste y / o la
prdida de inters en las actividades placenteras, los individuos
clnicamente deprimidos experimentan otros sntomas significativos. Por

24
ejemplo, la depresin a menudo conduce a patrones de sueo anormales y
perturbadores - como no poder dormir lo suficiente o dormir demasiado. La
depresin puede cambiar el apetito, que suele disminuir el apetito y la
prdida de peso o, alternativamente, aumentar el apetito, el deseo de
carbohidratos y el aumento de peso. Otros sntomas comunes de
depresin incluyen fatiga, concentracin pobre, nerviosismo e irritabilidad,
empeoramiento de sntomas fsicos y dolor, aumento de la culpa y la
desesperanza, y la prdida de la libido. Muchas personas con depresin
tambin experimentan sntomas de ansiedad, y el tratamiento de la
ansiedad es una parte importante de la reduccin de los sntomas
depresivos.
La depresin no tratada puede llevar a consecuencias muy graves.
Algunos individuos con depresin pueden llegar a ser tan
desesperanzados que pueden comenzar a entretener pensamientos de
tomar su propia vida y, desafortunadamente, una proporcin de individuos
tiene xito en hacer tan. Otra consecuencia menos grave de la depresin
implica un peor estado general de salud, lo que puede hacer que la
depresin y las otras condiciones de salud sean ms difciles de tratar.

Inventario de depresin y ansiedad de Beck

Obtuvo una puntuacin de 6 (1-10): Estos altibajos de humor son
considerados normales.
Escala de depresin de Golberg
Subescala de Ansiedad: 4 o ms respuestas afirmativas - Respuestas
afirmativas: 2.
Subescala de Depresin: 2 o ms respuestas afirmativas. Respuestas
afirmativas: 1.

Seguimiento
Finalizado el tratamiento citaremos a la paciente tres meses Finalizado el
tratamiento, citaremos a la paciente tres meses despus, para comprobar
que permanece estable, llevando una vida normal y sin riesgo de recaer en
el trastorno.

25
Corroborado esto, citaremos a la paciente a los seis meses y si permanece
sin cambios de forma anual.
Con el fin de asegurarnos que la paciente no presente recadas, ya que se
trata de un trastorno recidivante.

26
 BIBLIOGRAFIA

Zapata Quintana, Juan Manuel. Estudio de la Desadaptacin en el Personal de

Tropa. (Tesis de Grado Militar). Ministerio de Defensa: Lima; 1,992.

Caycho Urrutia, Flix G.. Psicopatologa del Abuso de Autoridad y la Desercin

del Personal de tropa en Servicio Militar. (Tesis de Grado Militar). Ministerio de
Defensa: Tumbes; 1998.

Maguia Alarcn, Hctor. Trastornos de Adaptacin en el Personal de Tropa de la

Segunda Regin Militar, internados en el Hospital Militar Central. (Tesis de Grado
Militar). Ministerio de Defensa: Lima; 2001.

American Psychiatric Association. DSM IV: Manual de Diagnstico y Estadstico

de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson S.A.; 1,994.

American Psychiatric Association. DSM 11: Manual de Diagnstico y Estadstico

de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson S.A.; 1,968.

American Psye Hiatric Association. DSM 111: Manual de Diagnstico y

Estadstico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson S.A.; 1,984.

American Psychiatric Association. DSM 111 R: Manual de Diagnstico y

Estadstico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson S.A.; 1,987.

OMS. Clasificacin Internacional de las Enfermedades (10ma. Revisin). Madrid.

1992.

Rotondo, Humberto. Manual de Psiquiatra. 2da. Edicin. 1998.

Kaplan Harold. Tratado de Psiquiatra. Volumen 2. Sexta Edicin. Buenos Aires:

Intermdica; 1997.

27
Luban Plozza B; Poldinge R.W. El Enfermo Psicosomtico y su Mdico Prctico.
Basilea: Ediciones Roche; 1986.

Beck, Aarn. Estrs: concepto de Estrs. Interamericana; 1975.

Bleuler E. Las reacciones morbosas (trastornos "psicorreactivos" o "psicgenos").

En: Tratado de Psiquiatra. Ed. 2, Pag 515-590. Ed Espasa-Calpe, S. A., Madrid,
1967.

Schneider K. Reacciones vivenciales anormales En: Patopsicologa Clnica. Ed. 4,

Pg. 125-142. Ed. Paz Montalvo, Madrid, 1975.

Ey H, Bernard P, Brisset CH. Las reacciones neurticas agudas, en Tratado de

Psiquiatra. Ed. 8, p.205-211, Masson, S. A. Barcelona, 1978.

Ellenberger HF. Aparicin de la Psiquiatra dinmica. En: El descubrimiento del

inconsciente. Pag 120-135. Ed. Gredos, Madrid, 1976.

Gonzlez de Rivera JL. El sndrome de estrs post-traumtico (SEPT). Psiquis,

1990, 11:290-298.

Reynolds CF. Slepp disturbance in Posttraumatic stress disorders: Pathogenetic

of epiphenomenal? Am.J. Psychiat., 1989; 146: 695-696.

Salomon Z. Characteristic psychiatric symptomatology of post-traumatic stress

disorder in veterans: a three year follow-up. Psychol. Med., 1989; 19:927-936.

Hernndez DM, Almanza MJJ. Trastornos mentales por exposicin a estrs

intenso, en el Hospital Central Militar de Mxico. Rev Sanid Milit Mex 1996; 50(3):
87-92.

American Psychiatric Association (APA). Manual Diagnstico y Estadstico de los

28
Trastornos Mentales (DSM-IV). Barcelona: Masson; 1995.

Fernndez A, Rodrguez B. Intervencin en crisis. Madrid: Editorial Sntesis; 2002.

Hacket and Casem. (1987). Depression, in handbook of ged: General Hospital

Psychiatry, PSG, Publishing Company, Inc., USA

CIE 10 (1992) Trastornos Mentales y del Comportamiento, OMS. E.

Panamericana. 2000

DSM IV (1985). Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. E D

Mason. 2000.

Sinopsis de Psiquiatra. Kaplan h.i. Sadock B.J. Vol: I. Pp 744-449.

E.Panamericana. 1996.

Tratado de psiquiatra DSM-IV. Vol I. Pp. 759-769 E. Mosby. 2000.

29
 ANEXO

Instrumentos de medida de la ansiedad

H\357: Hospital, ansiedad y depresin (autoadministrada)

Los mdicos conocen la importancia de los factores emocionales en la mayora de enfermedades. Si el

mdico sabe cual es el estado emocional del paciente puede prestarle entonces mejor ayuda.

Este cuestionario ha sido confeccionado para ayudar a que su mdico sepa cmo se siente usted afectiva y
emocionalmente. No es preciso que preste atencin a los nmeros que aparecen a la izquierda. Lea cada
pregunta y subraye la respuesta que usted considere que coincide con su propio estado emocional en la ltima
semana. No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta: en este cuestionario las respuestas
espontneas tiene ms valor q e las que se piensan mucho.

A.1.\ Me siento tenso/a o nervioso/a:

3. Casi todo el da

2. Gran parte del da

1. De vez en cuando

0. Nunca

D.1.\ Sigo disfrutando de las cosas como siempre:

0. Ciertamente, igual que antes

1. No tanto como antes

2. Solamente un poco

3. Ya no disfruto con nada

4.

A.2.\ Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder:

3. S, y muy intenso

2. S, pero no muy intenso

30
 1. S, pero no me preocupa

0. No siento nada de eso

D.2.\ Soy capaz de rerme y ver el lado gracioso de las cosas:

0. Igual que siempre

1. Actualmente, algo menos

2. Actualmente, mucho m nos

3. Actualmente, en ab oluto

A.3. \ Tengo la cabeza llena de preocupaciones:

3. Casi todo el da

2. Gran parte del da

1. De vez en cuando

0. Nunca
1.

D.3.\ Me siento alegre:

3. Nunca

2. Muy pocas veces

1. En algunas ocasiones

0. Gran parte del da

31
H\357: Hospital, ansiedad y depresin (autoadministrada)

A.4. \ Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajado/a:

0. Siempre

1. A menudo

2. Raras veces

3. Nunca

D.4.\ Me siento lento/a y torpe:

3. Gran parte del da

2. A menudo

1. A veces

0. Nunca

A.5.\ Experimento una desagradable sensacin de nervios y hormigueos en el estmago:

0. Nunca

1. Slo en algunas ocasiones

2. A menudo

3. Muy a menudo

D.5.\ He perdido el inters por mi aspecto personal:

3. Completamente

2. No me cuido como debera hacerlo

1. Es posible que no me cuide como debiera

0. Me cuido como siempre lo he hecho

32
A.6. \ Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme:

3. Realmente mucho

2. Bastante

1. No mucho

0. Nunca

D.6.\ Espero las cosas con ilusin:

0. Como siempre

1. Algo menos que antes

2. Mucho menos que antes

3. En absoluto

A.7. \ Experimento de rep nte sensaciones de gran angustia o temor:

3. Muy a menudo

2. Con cierta frecuencia

1. Raramente

0. Nunca

D.7. \ Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisin:

0. A menudo

1. Algunas veces

2. Pocas veces

3. Casi nunca

33
Valoracin: se considera que entre 0 y 7 no indica caso, entre 8 y 10 sera un caso dudoso y
las puntuaciones superiores a 11 son, probablemente, casos en cada una de las subescalas.

34
Eadg56: escala de ansiedad y depresin de Goldberg (heteroadministrada)

(Versin adaptada al castellano por A. Lobo y cols.)

Es una escala muy sencilla de usar y de gran eficacia en la deteccin de trastornos de depresin y/o ansiedad.

Adems constituye un instrumento de evaluacin de la severidad y evolucin de estos trastornos.

Puede usarse tambin como una gua para la entrevista.

Instrucciones para su administracin:

Est dirigida a la poblacin general.

Se trata de un cuestionario heteroadministrado con dos subescalas:

\ Una para deteccin de la ansiedad, y la otra para la deteccin de la depresin.

\ Ambas escalas tienen 9 preguntas.

\ Las 5 ltimas preguntas de cada escala slo se formulan si hay respuestas positivas a las 4
primeras preguntas, que son obligatorias.

La probabilidad de padecer un trastorno es tanto mayor cuanto mayor es el nmero de respuestas positivas.

Los sntomas contenidos en las escalas estn referidos a los 15 das previos a la consulta.

Todos los tems tienen la misma puntuacin.

Siguen un orden de gravedad creciente.

Los\ ltimos tems de cada escala aparecen en los pacientes con trastornos ms severos.

Subescala de ansiedad:

Se\ ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin?

Ha\ estado muy preocupado por algo?

Se\ ha sentido muy irritable?

Ha\ tenido dificultad para relajarse?

35
(Si hay 3 o ms respuestas afirmativas, continuar preguntando)

Ha\ dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?

Ha\ tenido dolores de cabeza o de nuca?

Ha\ tenido alguno de los siguientes sntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? (sntomas vegetativos).

Ha\ estado preocupado por su salud?

Ha\ tenido alguna dificultad para conciliar el sueo, para quedarse dormido?

Total ansiedad:

Subescala de depresin:

Se ha sentido con poca energa?

Ha\ perdido usted el inters por las cosas?

Ha\ perdido la confianza en s mismo?

Se\ ha sentido usted desesperanzado, sin esperanzas?

(Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar)

Ha\ tenido dificultades para concentrarse?

Ha\ perdido peso? (a causa de su falta de apetito).

Se\ ha estado despertando demasiado temprano?

Se\ ha sentido usted enlentecido?

Cree\ usted que ha tenido tendencia a encontrarse

peor por las maanas? Total depresin:

Criterios de valoracin:

Subescala de ansiedad: 4 o ms respuestas afirmativas.

36
Subescala de depresin: 2 o ms respuestas afirmativas.

37
Anexo. Preguntas clave para la entrevista ante la
sospecha de trastornos de ansiedad

Preguntas Respuestas

Parte 1: Identificando la ansiedad

Cmo le estn yendo las cosas ltimamente? [En caso afirmativo]
Considera usted que est teniendo algn problema de estrs, preocupaciones Me lo puede contar?
o ansiedad excesivos? Cundo empez la dificultad

excesiva?

Hubo algn cambio o estrs

importante en su vi a en esa

poca?

Parte 2: Explorando las respuestas positivas previas con las siguientes preguntas.

Modifique las preguntas en funcin de las respuestas del paciente.

Qu clase de cosas le preocupan? Se preocupa excesivamente de las cosas del da a

da como su familia, su salud, su trabajo o su economa? Le dicen sus amigos o seres [En caso afirmativo]
queridos que se preocupa demasiado? Tiene dificultades para controlar su preocupacin,
Me lo puede contar?
como problemas para dormir o sensacin de estar fsicamente enfermo con dolores de
Vase seccin de TAG
cabeza, problemas de estmago o fatiga?

Experimenta en alguna ocasin de forma repentina sntomas o sensaciones fsicas

desagradables tales como palpitaciones o vrtigos? Tiene sensaciones e miedo o pnico
[En caso afirmativo]
en esas ocasiones? Le han ocurrido alguna vez estas experiencias de repente, sin una
Me lo puede contar?
causa o desencadenante claro?
Vase seccin de TA
Evita algunas situaciones porque le pudieran llevar a experimentar esa cadena de

sntomas o sensaciones de miedo o pnico? (Por ejemplo, en aglomeraciones de gente,

sitios cerrados, conduciendo, salir de casa solo o en otras situaciones). [En caso afirmativo]

Me lo puede contar?

Vase seccin de TA

Parte 3: Si se identifica un problema de ansiedad, se debe explorar si el problema le

causa dificultades en su vida diaria o un alto nivel de estrs

Este problema [los sntomas descritos por el paciente] le molesta mucho?

Este problema interfiere con su trabajo, actividades o relaciones?

38
Versin traducida de la pr puesta por la Gua Canadiense 61.

39
TEST DE ZUNG ANSIEDAD.

Ficha tcnica.

Evaluacin de Ansiedad:

Instrucciones sobre el uso de la Escala de Autoevaluacion de Ansiedad (EAA):

La escala de Auto-Evaluacin de la Ansiedad comprende un cuestionario de 20 informes o
relatos, cada uno referido a manifestaciones caractersticas de ansiedad, como sntoma o
signo. El conjunto abarca una amplia variedad de sntomas de ansiedad, como expresin de
trastornos emocionales.
A continuacin de la columna correspondiente al cuestionario, hay 4 columnas en blanco
encabezadas por Nunca o Raras Veces, Algunas Veces, Buen Numero de Veces, La
Mayora de las Veces. La Tabla de evaluacion se entrega a los pacientes recomendndoles
marcar en la columna y el espacio que a su criterio le correspondera, segn se sinti durante
la ltima semana.

40
Para obtener la medida de la Escala de Auto-Evaluacion, se coloca esta debajo de la clave
transparente para calificacin del puntaje y se anota el valor individual de cada informacin en
el margen derecho de la tabla, sumndole dichos valores para obtener un total, el cual es
convertido en un ndice de ansiedad en base a la siguiente ecuacin:
La escala est estructurada en tal forma que un ndice bajo indica la inexistencia se ansiedad, y
un ndice elevado, ansiedad clnicamente significativa.

El ndice de la Escala de Auto-Evaluacin de la Ansiedad orienta sobre cul es el grado de

ansiedad del paciente en trminos de una definicin operacional; expresada en porcentaje.
Por ejemplo: un ndice EAA de 60 debe interpretarse como un promedio de 60% de ansiedad
mensurable por medio de la escala.
Mientras algunos pacientes pueden proveer una informacin voluntaria muy pobre, la mayora
coopera cuando se les explica que el marcar la escala representa una valiosa informacin que
ayuda al mdico a conocer mucho ms sobre su estado.
Las palabras utilizadas en el cuestionario de la escala han sido escogidas para hacerlas
accesibles a la gran mayora de los pacientes, empleando su propio lenguaje. En algunos
casos, los pacientes harn preguntas relacionadas con el criterio a que se debe sujetar el
procedimiento de marcar determinada informacin. Las preguntas generalmente indican el
deseo de cooperacin con el medico y deben ser respondidas de tal manera que induzcan al
paciente a dar las respuestas ms adecuadas.
Ciertas precauciones comunes a la construccin de la escala han sido incorporadas dentro de
la columna correspondiente al cuestionario informativo as como en el encabezamiento de las
columnas para calificacin del puntaje.
Con el objetivo de evitar que el paciente de una orientacin determinada a sus respuestas se
ha redactado el cuestionario en forma tal que algunos de los tems representen una
sintomatologa positiva mientras que otros se refieren a sntomas negativos; por ejemplo: el
tem N 1: me siento ms nervioso y ansioso que de costumbre, significa una afirmacin que
revela sintomatologa positiva; en cambio, el tem N 9: me siento calmado y puedo
permanecer tranquilo fcilmente es una afirmacin que revela sintomatologa negativa, es
decir refleja un estado opuesto al que sienten los pacientes ansiosos, o sea inquietud y
dificultad de permanecer tranquilos. Adems, la utilizacin de un nmero par de columnas
compensa la posibilidad de que el paciente, con el criterio de ubicarse como promedio, marque
las columnas media y final.

41
Despus de que el paciente ha marcado la escala, toma poco tiempo verificar si el cuestionario
ha sido llenado totalmente.

INTERRELACION ENTRE LOS SINTOMAS DE ANSIEDAD Y EL CUESTINARIO DE LA EAA

Los relatos del cuestionario de al EAA estn concebidos en trminos que se asimilan al
lenguaje comn de los pacientes ansiosos. No obstante, su significado se identifica con la
terminologa mdica convencional que define los sntomas de la ansiedad.
Los sntomas de la ansiedad y los tems correspondientes para medirla estn agrupados hacia
la derecha. Los tems marcados con un asterisco son aquellos que han sido diseados como
sintomticamente negativos.

SINTOMAS DE TRASTORNOS ANSIOSOS

a. Afectivos:
Ansiedad
Miedo
Desintegracin mental
aprehensin
b. Somticos:
Temblores
Dolores y molestias corporales
Tendencia a la fatiga y debilidad
Intranquilidad
Palpitaciones
Mareos
Desmayos
Parestesias
Nauseas y vmitos
Frecuencia urinaria
Transpiracin
Bochornos
Insomnio
Pesadillas

tems del Cuestionario EAA:

1. Me siento ms nervioso y ansioso que de costumbre
2. Me siento con temor sin razn.
3. Despierto con facilidad o siento pnico.
4. Me siento como si fuera a reventar y partirme en pedazos.

42
 5. Siento que todo est bien y que nada malo puede sucederme.
6. Me tiemblan los brazos y las piernas.
7. Me mortifican dolores de cabeza, cuello o cintura.
8. Me siento dbil y me canso fcilmente.
9. Me siento tranquilo y puedo permanecer en calma fcilmente.
10. Puedo sentir que me late muy rpido el corazn.
11. Sufro de mareos.
12. Sufro de desmayos o siento que me voy a desmayar,
13. Puedo inspirar y expiar fcilmente.
14. Se me adormecen o me hincan los dedos de las manos y pies.
15. Sufro de molestias estomacales o indigestin.
16. Orino con mucha frecuencia.
17. Generalmente mis manos estn secas y calientes.
18. Siento bochornos.
19. Me quedo dormido con facilidad y descanso bien durante la noche.
20. Tengo pesadillas.

TABLA 1
CONVERSION DE LOS RESULTADOS NUMERICOS AL INDICE EAA

Interrelacin de los promedios de la EAA en ansiedad y otros desordenes emocionales.

La ansiedad es una palabra que puede ser usada para describir:
a) Una variante de corta duracin del tono subjetivo, sensacin de pequea
ansiedad.

43
 b) Rasgos caractersticos de la personalidad, el es una persona ansiosa.
c) Lugar y tiempo, un momento de tensin y una situacin ansiosa.
d) Un desorden que presenta un conjunto caracterstico de signos y sntomas
referidos al estado actual. Con la EAA se intenta hacer el estimado de al ansiedad
como un trastorno emocional. Sirve para medir cuantitativamente la intensidad de
la ansiedad al margen de la causa.
Los resultados obtenidos de varios estudios han demostrado que en casi todos los
desordenes psiquitricos hay un cierto grado de ansiedad concomitante.
Paciente con diferentes diagnsticos primarios tales como enfermedad coronaria, lumbago
depresin, con frecuencia conllevan al diagnostico adicional de ansiedad, lo cual significa que
un diagnostico primario que no sea el de ansiedad no elimina la concomitancia de
sintomatologa ansiosa que requiere el tratamiento de esta condicin agregada. (Ejemplo:
enfermedad coronaria y ansiedad, depresin y ansiedad, etc.).
Mediante la combinacin de los resultados obtenidos en numerosos estudios, el ndice de al
EAA ha sido interpretado como sigue:

CLAVE PARA CALIFICAR EAA

1 2 3 4

1 2 3 4

44
1 2 3 4

1 2 3 4

4 3 2 1

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

4 3 2 1

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

4 3 2 1

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

4 3 2 1

1 2 3 4

4 3 2 1

1 2 3 4

(Key for scoring. Do not remove)

45
 INDICE EAA
Nombre:.........................................................................................................................
.
Fecha:..Edad:.Sexo:.

NUNCA BUEN LA
O ALGUNAS NUMERO MAYORIA
TEMS
RARAS VECES DE DE
VECES VECES VECES
1.Me siento ms nervioso y ansioso que de
costumbre
2. Me siento con temor sin razn.
3. Despierto con facilidad o siento pnico.
4. Me siento como si fuera a reventar y
partirme en pedazos.
5 Siento que todo est bien y que nada malo
puede sucederme.
6. Me tiemblan los brazos y las piernas.
7. Me mortifican dolores de cabeza, cuello o
cintura.
8. Me siento dbil y me canso fcilmente.
9. Me siento tranquilo y puedo permanecer en
calma fcilmente.
10. Puedo sentir que me late muy rpido el
corazn.
11. Sufro de mareos.
12. Sufro de desmayos o siento que me voy a
desmayar.
13. Puedo inspirar y expiar fcilmente
14. Se me adormecen o me hincan los dedos
de las manos y pies
15. Sufro de molestias estomacales o
indigestin
16. Orino con mucha frecuencia
17. Generalmente mis manos estn secas y
calientes
18. Siento bochornos
19. Me quedo dormido con facilidad y

46
descanso bien durante la noche
20. Tengo pesadillas
Suma Total: ndice EAA: Dx:

47
TEST DE ZUNG DE DEPRESIN.

Ficha tcnica:

Medicin de la depresin: Dr. W. Zung

La escala para la auto-medicin de la depresin (EAMD) destinada a medir cuantitativamente la
depresin, se pblico por primera vez en 1965, en una serie de informes sobre pacientes
deprimido y con otros desrdenes emocionales. El uso de la escala en cualquier clase de
pacientes que manifiesten sntomas fsicos sin base orgnica aparente, puede descubrir y
medir la llamadas depresiones ocultas, economizando tiempo valioso en la clnica y varias
sesiones de entrevistas de estudio. Generalmente se necesitan menos de 5 minutos para hacer
la prueba y calificar al paciente. Los estudios estadsticos realizados indican que las

48
mediciones obtenidas de esta manera, pueden correlacionarse de manera segura con otras
escalas de medicin de la depresin que requieren ms tiempo y que estn en uso
actualmente.

Como usar la Escala AMD

La escala para medir la depresin comprende una lista de 20 tems. Cada tem se refiere a una
caracterstica especfica y comn de la depresin. Los 20 temas esbozan de manera
comprensiva los sntomas ampliamente conocidos como desordenes depresivos (ver tabla 3).
Los prrafos estn divididos en 4 columnas encabezadas por: MUY POCAS VECES,
ALGUNAS VECES, MUCHAS VECES Y CASI SIEMPRE.
Se entrega al paciente la lista de prrafos y se le invita a marcar el recuadro ms aplicable a l
en el momento de la prueba. Para obtener el grado de depresin del paciente se compara la
escala obtenida con la escala clave para efectuar el recuento, el valor indicado para cada
prrafo se escribe al margen y luego se suman todos los valores parciales. El total de esta
suma se convierte entonces en un ndice, basado sobre 100 (ver tabla 1). La escala est
construida de tal modo que un ndice bajo indica una pequea depresin, o su ausencia y un
ndice alto, indica la presencia de una depresin de significacin clnica.
Mientras que algunos pacientes deprimidos ofrecen poca informacin, la mayora estn
dispuestos a cooperar cuando se les piden que contesten al cuestionario, al describirles que
esto ayudara al especialista a conocer ms acerca de ellos. Los prrafos en el test estn
escritos en el idioma cotidiano del paciente. Ocasionalmente, los pacientes pueden hacer
preguntas acerca de ciertos puntos. Un paciente puede preguntar por ejemplo, cmo debe
contestar el prrafo 5, porque est sometido a una dieta y por lo tanto no puede estar comiendo
tanto como sola. En este caso se le dice que conteste como si no estuviese a rgimen. Un
paciente que vacila acerca del prrafo 6 sobre el sexo, se l puede reuntar si todava siente
inclinacin y el gusta estar con personas del sexo opuesto. Las preguntas no son corrientes y
cuando suelen indicar deseos del paciente de cooperar con el especialista.
En la confeccin de la EAMD se ha tomado ciertas precauciones necesarias a la confeccin de
test psicolgicos. Al paciente le es imposible falsificar tendencias en sus respuestas, porque la
mitad de los tems estn escritos como sntomas positivos y la otra mitad como negativos. Por
ejem. La primera afirmacin Me siento triste y decado es positiva; la segunda por las
maanas me siento mejor, es una declaracin negativa, porque refleja lo opuesto a lo que
sienten la mayora de los pacientes deprimidos, que suelen sentirse peor en las maanas. Los
temas redactados negativamente, se identifican mediante los asteriscos en la escala clave de
las declaraciones negativas aparecen con letra mayscula en la Tabla 3. Se ha omito una
posible columna cuyo encabezamiento seria NUNCA, que algunas veces podra ser apropiada,
para que se puedan elegir respuestas significativas y cuantitativamente mensurables. Adems
se usa un nmero par de columnas, de preferencia a un nmero impar para impedir la
posibilidad de que el paciente marque una columna central con el fin de dar una apariencia de
promedio.

49
Interpretacin de la EAMD en la depresin y otros desordenes psquicos
La depresin ocurre como enfermedad y tambin como sntoma de otras enfermedades, sean
somticas o psquicas. La EAMD no pretende diferenciar la depresin como enfermedad, de la
depresin como sntoma. Mas bien, sirve para mediar cuantitativamente la intensidad de la
depresin, sin hacer caso al diagnostico. Puntuaciones altas, por lo tanto no diagnostica en si,
sino que indican la presencia de sntomas que pueden tener significacin clnica.
La TABLA 2 muestra puntuaciones de la EAMD obtenidas en controles normales y en
pacientes con diagnostico de Depresin, ansiedad, desordenes de la personalidad, etc. Los
diagnsticos fueron establecidos separadamente por otros clnicos, antes de tener
puntuaciones de la depresin con la EAMD. Se obtenan tambin puntuaciones de depresin,
con escalas psicomtricas estndar, antes de hacer la prueba con la EAMD. En todos los
pacientes haba una alta correlacin entre las puntuaciones obtenidas con la EAMD y las
recogidas con otras pruebas.
En una serie de pacientes deprimidos hospitalizados y previamente diagnosticados, el ndice
medio de la EAMD era de ms de 70 y para pacientes que no estaban en el hospital
previamente diagnosticados de depresin, el ndice medio era de ms de 60. Las puntuaciones
bajas de 40 y menos, se obtuvieron en controles normales indicando que no haba depresin.
ndices de ms de 50, se obtuvieron en algunos pacientes con desordenes emocionales
conocidos. Como pasa en pacientes con otras enfermedades tales puntuaciones /superiores a
los ndices EAMD medios para controles normales), sugieren considerar el tratamiento de la
depresin, sea el diagnostico d primaria, secundaria o solamente sintomtico

INDICE EAMD EQUIVALENCIA CLINICA

+ 70 Depresin crnica

60 - 69 Depresin Severa

50 - 59 Depresin moderada

40 - 49 Depresin Leve

- 40 Ausencia de Depresin

TABLA 1
TABLA PARA CONVERTIR LA SUMA TOTAL EN EL INDICE EAMD

50
Relacin de los sntomas depresivos con los prrafos de la escala EAMD.
Los prrafos de la EAMD estn escritos en el lenguaje cotidiano de los pacientes deprimidos.
Aunque son las palabras de los pacientes, el significado que se entiende las identifica
exactamente con un sistema aceptado de la depresin. Los prrafos en la Tabla 3 no estn en
el mismo orden que en el test sino que estn colocados frente a sntomas correspondientes de
la depresin y organizados estos como afectivos, fisiolgicos o psicolgicos. Las palabras en
los prrafos que vienen escritos en letras maysculas son el opuesto de lo que dicen los
pacientes. Como se dijo antes, estas palabras han sido convertidas en sintomticamente
positivas o sintomticamente negativas, para evitar que el paciente pueda discernir el patrn de
sus respuestas.

TABLA 3

SINTOMAS DE LOS DESORDENES DEPRESIVOS ITEMS DE LA EAMD N DEL

ITEMS
I. AFECTIVOS PERSISTENTES:
Deprimido, triste, melanclico.Me siento triste y decado (1)
Accesos de llanto..Tengo ganas de llorar y a veces lloro (3)
II. EQUIVALENTES FISIOLOGICOS
Exageracin de sntomas en la maana mejorando
conforme pasa el daPor las maanas me siento mejor (2)

51
Sueo: despertar temprano o frecuentementeMe cuesta mucho dormir en la noche (4)
Apetito: Disminucin en la ingestin de alimentos.Como igual que antes (5)
Prdida de peso: asociada con ingestin disminuida de alimentos o metabolismo
aumentado, reposo disminuido..Noto que estoy adelgazando (7)
Sexuales: Libido disminuido..Aun tengo deseos sexuales (6)
Gastrointestinales: Constipacin.....Estoy estreido (8)
Cardiovasculares: Taquicardia....El corazn me late ms rpido que antes (9)
Msculo esquelticos: Fatiga...Me canso sin motivo (10)

III. EQUIVALENTES PSICOLOGICOS

Agitacin Psicomotor.Me siento intranquilo y no puedo, etc. (13)
Retardo PsicomotorHago las cosas con la mima facilidad. (12)
Confusin:Mi mente esta tan despejada como, etc. (11)
Sensacin de vacoEncuentro agradable vivir. (18)
Desesperanza:Tengo confianza en el futuro (14)
Indecisin:Encuentro fcil tomar decisiones (16)
Irritabilidad:..Estoy ms irritable que antes (15)
Disgustos:Me gustan las mismas cosas que antes (20)
Desvalorizacin personal...Ciento que soy UTIL y Necesario (17)
Ideas Suicidas:.Creo que sera mejor para los dems si Estuviera muerto. (19)

52
Clave para calificar EAMD

53
 ESCALA DE ZUNG (EAMD)
Nombre:.................................................................................................
Fecha:..Edad:Sexo:

NUNCA BUEN LA
O ALGUNAS NUMERO MAYORIA
ITEMS
RARAS VECES DE DE
VECES VECES VECES
1. Me siento triste y decado.
2. Por las maanas me siento mejor.
3. Tengo ganas de llorar y a veces lloro..
4. Me cuesta mucho dormir por la noche..
5. Como igual que antes.
6. Aun tengo deseos sexuales.
7. Noto que estoy adelgazando.
8. Estoy estreido.
9. El corazn me late ms rpido que antes.
10. Me canso sin motivo.
11. Mi mente esta tan despejada como
siempre.
12. Hago las cosas con la misma facilidad
que antes.
13. Me siento intranquilo u no puedo
mantenerme quieto.
14. Tengo confianza en el futuro.
15. Estoy ms irritable que antes.
16. Encuentro fcil tomar decisiones.
17. Siento que soy til y necesario.
18. Encuentro agradable vivir.
19. Creo que sera mejor para los dems si
estuviera muerto.
20. Me gustan las mismas cosas que antes.
Suma Total: ndice EAA: Dx:

54