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La bsqueda de la salud es un tema del pensamiento y del quehacer humano desde tiempos
inmemoriales. La lucha contra el dolor, el sufrimiento, la incapacidad y, sobre todo, contra la
muerte siempre ha movilizado las energas humanas, sus capacidades racionales, sus emociones,
para explicar y as intervenir en esos fenmenos, siempre fugaces en su hibrido de manifestaciones
objetivas y sensaciones subjetivas. A lo largo de la historia humana, se han presentado marcos
explicativos para dichos fenmenos, siempre dentro de los lmites de la comprensin humana sobre
s mismo y sobre el mundo, y siempre en la bsqueda, a veces dramtica, de acciones prcticas para
intervenir en ellos, ya sea en el mundo fsico, o en el metafsico.
Hace mucho tiempo que la lucha contra las enfermedades y la bsqueda de la salud salieron
del mbito privado de las vidas individuales y del empleo emprico de conocimientos primitivos.
Hoy en da se movilizan progresivamente refinados saberes, se producen y distribuyen a gran escala
conocimientos cientficos y tecnolgicos, buscando revelar los complejos procesos biolgicos y
sociales que se encuentran involucrados.
Sin duda, el tema de salud est hoy en da en el punto ms alto de la agenda pblica
mundial. Al centro de ese proceso, se encuentra el concepto de la salud como una compleja
produccin social, donde los resultados para el bienestar de la humanidad son cada vez ms el fruto
de decisiones polticas que inciden sobre sus determinantes sociales.
1
Este texto ha sido escrito en portugus y traducido al espaol. El original fue publicado en
Carvalho AI e Buss P. Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno. In:
Giovanella L, Escorel S, Lobato L, Noronha JC (org.) Polticas e Sistema de Sade no Brasil.
Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2008, p.141-166
DETERMINANTES DE LA SALUD: ANTECEDENTES REMOTOS
George Rosen
En la Antigedad Clsica, la vigencia de la explicacin metafsica para los En la mitologa griega, Higa y
Panacea eran hijas de Asclepios.
fenmenos de la enfermedad (la voluntad de los dioses) llevaba a la bsqueda de Higa, diosa de la salud y de la
higiene (y despus, de la luna),
terapias mgicas (ofrendas, pcimas, sacrificios), y al mismo tiempo tenan era asociada a la prevencin de
enfermedades y al
mantenimiento de la salud,
mucho prestigio las prcticas de recogimiento, relajacin, generalmente mientras que el culto a Panacea
se vinculaba con la bsqueda de
practicadas en los templos de Asclepios, verdaderos hospitales del espritu, con un la cura, con la intervencin
activa en el proceso de la
ambiente de penumbra, baos, reposo y otras medidas en busca de paz y enfermedad por medio de
pcimas, etc.
equilibrio, dentro de un insospechado holismo que busca el reencuentro de su
physis que, ms que una ausencia de enfermedad, significaba una integracin con
la naturaleza, la belleza exterior e interior, el ideal de esttica.
Sin embargo, recin en la Edad Clsica, con Hipcrates, se inicia la lgica del pensamiento
cientfico basado en la observacin clnica y de la naturaleza, sentando las bases de la tradicin de
la medicina occidental.
Hipcrates
Quien desee continuar el estudio de la ciencia de la medicina, deber proceder de la siguiente manera.
Primero, deber considerar qu efectos puede producir cada estacin del ao, puesto que las estaciones no son
todas iguales, sino que difieren ampliamente, tanto en s mismas como en sus cambios. El siguiente punto se
refiere a los vientos clidos y a los fros, especialmente a los universales, pero tambin a aquellos que le son
peculiares a cada regin en particular. Deber tambin considerar las propiedades de las aguas, pues as como
stas difieren en sabor y peso, tambin las propiedades de cada una difieren grandemente de las de cualquier
otra. Usando esa informacin deber examinar los diversos problemas que surjan. Pues si el mdico conociera
estas cosas bien, y de preferencia debiera conocerlas todas, o en todo caso conocer la mayora, al llegar a un
pueblo que le es desconocido, no ignorara las enfermedades locales ni la naturaleza de las que prevalecen
comnmente.
En la baja Edad Media, con la llegada del monotesmo cristiano, se atribuan a la accin
divina (ahora vengativa y correctiva, ya no dialgica) los males y enfermedades, considerados como
castigos por los pecados, afrontas e infracciones cometidas por personas y colectividades frente a
los rgidos mandamientos divinos. La terapia entonces era la penitencia, los castigos, y hasta la
hoguera, por medio de los cuales las personas deberan obtener la cura expurgando sus errores. Las
epidemias eran combatidas con la bsqueda de chivos expiatorios individuales y sociales. Ese tipo
de oscurantismo ciertamente signific un estancamiento - y hasta un retroceso - del conocimiento y
de las prcticas sanitarias que se prolong hasta el Renacimiento.
En Europa, con el avance del Renacimiento y con el impulso del pensamiento racional
inspirado en la desnaturalizacin del mundo, las grandes epidemias, inicialmente consideradas
plagas divinas, pasaron a ser objeto de observacin y reflexin sistemticas. Aunque todava muy
lejos del conocimiento de los microorganismos, la reflexin sobre la causalidad de las enfermedades
pas a concentrarse en los factores externos. Se desarrollaron entonces diversas teoras en el intento
de explicar el fenmeno del contagio y de la diseminacin de las enfermedades, principalmente de
las epidemias. La ms importante de ellas fue la teora de los miasmas que, aunque inconsistente
desde el punto de vista cientfico, atribua a la insalubridad (emanaciones ftidas) de los ambientes
fsicos el origen de los fenmenos de contagio y difusin de epidemias. Es en ese momento en que
surge la base de evidencia para las primeras polticas de salud, dirigidas a proporcionar medidas
colectivas e individuales de proteccin a la salud, o sea, defensa contra los miasmas.
Se puede decir que en ese momento nace el cuidado pblico con la salud y se desarrolla
como poltica de proteccin contra riesgos sociales y ambientales mucho ms que como poltica
asistencial. O sea, la comprensin de la determinacin social de la salud y de la enfermedad es
anterior a la medicina cientfica o a la medicina experimental.
Desde luego, se cre una importante tradicin de estudios, relacionando la salud con las
condiciones de vida (pobreza) y los ambientes sociales y fsicos. Especialmente desde los orgenes
de la industrializacin en los pases occidentales, algunos autores pioneros han reportado una
importante literatura social sobre la salud y la enfermedad centrada en la tesis de que las
desigualdades en el campo social y econmico generaban desigualdades en el campo de la salud. El
mdico y filsofo George Rosen, en su monumental Histria da Sade Pblica (1994), traza un
panorama a lo largo de los siglos documentando la asociacin de la salud pblica con el proceso de
industrializacin en Europa Occidental, principalmente Inglaterra, Francia y Alemania, registrando
una estrecha relacin entre el desarrollo del capitalismo (industrializacin y urbanizacin) y el
desarrollo de la salud pblica, tratando de aminorar los perjuicios a la salud provocados por el
desarrollo capitalista.
Las relaciones de influencia recproca entre salud y economa, las estructuras sociales y las
polticas son histricamente asociadas al desarrollo de la salud pblica. Diversos autores y actores
de la poca se dedicaron al tema. Ya en el siglo XVIII, Johan Peter Frank public la clebre obra La
miseria del pueblo, Madre de las enfermedades, donde afirmaba que la pobreza y las malas
condiciones de vida eran las principales causas de enfermedades. Preconizaba amplias reformas
sociales y econmicas, no simplemente acciones sanitarias, insuficientes para llegar a alcanzar las
causas de las enfermedades (Sigerist, 1956). Desde la primera mitad del siglo XIX, en Francia
(Villerm) y en Inglaterra (Chadwick) se desarrollaron varios estudios poblacionales que
documentaron de forma definitiva la asociacin de la mortalidad y la morbilidad al gradiente social,
es decir, a las condiciones de vida de las diferentes clases y grupos sociales. Especialmente en
Inglaterra, a partir de la Comisin de Salud de las Ciudades, dichos resultados propiciaron polticas
de manejo social y ambiental, dirigidas a enfrentar el crculo vicioso de la pobreza-enfermedad. Lo
interesante es que eso se realizaba no propiamente dentro una perspectiva de solidaridad social, y s
al servicio de la estabilidad y del crecimiento econmico. En Alemania, en los aos que precedieron
a la revolucin de 1848, Virchow lider un movimiento radical de reforma mdica, orientado por la
idea de que la medicina era una ciencia social y la poltica no era ms que la medicina a gran escala.
Es clsico el libro de McKeown & Lowe (1986) que demuestra que la disminucin de la
mortalidad en Inglaterra, ocurrida en el siglo XIX y a inicios del siglo XX, debe ser mayormente
atribuida a las mejoras de las condiciones de vida (saneamiento, nutricin, educacin) que a
intervenciones mdicas especficas (vacunas y antibiticos).
Esos factores son los que marcaron los orgenes de la salud pblica en la sociedad
occidental.
La interaccin entre el individuo y los estmulos patognicos, sean stos conocidos o no,
infecciosos o de otra naturaleza, lleva a transformaciones fisiopatolgicas que se manifiestan por
seales y sntomas de la enfermedad, llegando a lo que los autores denominan horizonte clnico.
Este es el perodo de patognesis, en el cual los procesos mrbidos son ms reconocibles y pueden
ser foco de acciones que lleven a evitar o retardar su avance.
Las acciones producto de las polticas y de los servicios de salud inciden en los diversos
momentos de la historia natural de una determinada enfermedad. En el perodo prepatognico,
predominan las acciones de prevencin primaria actuando sobre el medio ambiente o protegiendo
al individuo contra agentes patolgicos. En el perodo patognico, cuando la enfermedad comienza
a manifestarse, se incluyen las acciones dirigidas hacia el diagnstico precoz y la limitacin de la
invalidez, conocidas como acciones de prevencin secundaria, y finalmente, aquellas destinadas a
recuperar y rehabilitar al individuo de las secuelas dejadas por el proceso mrbido, es decir,
prevencin terciaria.
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Prevencin primaria
Comprende la aplicacin de medidas de salud que evitan la aparicin de enfermedades. Las acciones de
promocin a la salud buscan estimular activamente el mantenimiento de la salubridad como, por ejemplo, los
cuidados con la higiene corporal y la prctica de actividades fsicas, la fluorizacin del agua, la
implementacin de polticas dirigidas al saneamiento bsico y la prevencin del uso de drogas. Las acciones
de proteccin especfica se llevan a cabo a fin de evitar la aparicin de determinadas enfermedades, como el
caso de inmunizacin de nios contra la poliomielitis, el sarampin y el ttano.
Prevencin secundaria
Prevencin terciaria
En las dcadas de 1950 y 1960, por ejemplo, las principales enfermedades registradas entre
los trabajadores brasileos eran las intoxicaciones y las dermatosis profesionales. En la actualidad,
con los cambios producidos de los procesos de trabajo y de la propia organizacin econmica del
pas, prevalecen las lesiones por esfuerzos repetitivos (LER) y las prdidas auditivas ocupacionales
(Wnsch Filho, 2006).
En esa lnea de pensamiento, hay una dimensin estructural que se caracteriza por el
modelo econmico de desarrollo de la sociedad, es decir, el modo de produccin: capitalista o
socialista. Los autores consideran tambin una dimensin particular, en la cual operan los procesos
de reproduccin social, dictados por el trabajo y por el consumo, que son particulares para cada
clase social, y todava hay una tercera dimensin individual.
Esos enfoques diferentes sobre los determinantes de las enfermedades remiten a una
renovacin y complejidad de los conceptos de salud y enfermedad. Al final, para promover la salud
y prevenir las enfermedades, curar y rehabilitar a los enfermos, es necesario preguntar: existe una
frontera clara entre esos dos estados del individuo?
Las diferentes visiones sobre salud, y sobre lo que significa estar sano, no slo provienen de
las necesidades fsicas y mentales que cada uno requiere durante su respectiva etapa en el ciclo
biolgico, sino que agregan valores culturales que, en nuestra sociedad contempornea, son cada
vez ms difundidos por los medios de comunicacin de masas.
De esa manera, las ideas sobre salud y enfermedad, ya sea desde el punto de vista individual
de las personas o bajo la ptica de los profesionales que trabajan en el rea, estn relacionadas con
diferentes disciplinas del conocimiento, tales como:
Epidemiologa anclada en los anlisis sobre las causas y la distribucin de las enfermedades en
la poblacin;
Ciencias sociales agrega conceptos derivados de estudios sobre las enfermedades y las
relaciones sociales;
el patrimonio biolgico;
los resultados de las intervenciones mdico-sanitarias, que tienen una importancia relativa
variable de acuerdo con el problema de salud en cuestin (Figura 2 y Grfico 1).
Leyenda:
Biologa humana
Estilos de vida / Salud / Ambiente
Servicios de salud
La categora estilo de vida comprende factores con un mayor control de los individuos,
como hbitos personales y culturales (cigarro, dieta, ejercicios fsicos, etc.), cuya incorporacin a la
vida de la persona depende, en gran medida, de la decisin de cada uno.
Ese concepto nace del reconocimiento de que el enfermarse o el tener una vida saludable no
dependen nicamente de aspectos fsicos o genticos, sino que son influenciados por las relaciones
sociales y econmicas que generan formas de acceso a la alimentacin, a la educacin, al trabajo, a
la renta, a la distraccin y a un ambiente adecuado, entre otros aspectos fundamentales para la salud
y la calidad de vida. Tiene como principal atributo un enfoque ms amplio e integrado de los
cuatro grupos, permitiendo la inclusin de todos los diversos campos de responsabilidad sobre los
temas de salud, como autoridades (dentro y fuera del sector salud), pacientes, profesionales de
salud, proporcionando tambin un anlisis interactivo del impacto de cada grupo en un determinado
problema de salud.
Como causas subyacentes a la mortalidad por accidentes de trnsito, por ejemplo, se pueden
considerar los riesgos asumidos por los individuos (como no usar cinturn de seguridad, conducir
ebrio o a velocidad excesiva), los riesgos socio-ambientales (como la pavimentacin de las calles, el
mantenimiento de semforos y sealizaciones) y los riesgos debidos a la calidad de la organizacin
de los servicios de salud (disponibilidad de servicios de emergencia y unidad de terapia intensiva
(UTI) para los primeros cuidados). Ntese que el grupo de factores biolgicos no est considerado
en el presente ejemplo. Este enfoque permite definir polticas dirigidas hacia la diminucin de la
mortalidad por accidentes de trnsito e incluye acciones de prevencin primaria, secundaria y
terciaria, orientando a los diversos agentes responsables en su implementacin - gobierno, sociedad.
Los cuatro grupos de determinantes pueden ser analizados como resultantes de una
acumulacin histrica de interacciones recprocas, en que la dominancia de cada uno de ellos en el
tiempo lleva a una previsin de futuras ventajas o desventajas (Blane, 1999). Por ejemplo, el
pronstico de vida de nios nacidos en el serto nordestino de Brasil difiere del pronstico de nios
de clase media alta nacidos en la ciudad de So Paulo - la esperanza de vida de un nio nacido en la
regin Nordeste en 2000 era de 65,8 aos, mientras que la de un nio nacido en la regin Sudeste
era de 69,6 aos. Experiencias de mala nutricin en la infancia, bajo rendimiento escolar, trabajo
infantil, trabajo adulto sub-remunerado y otros condicionantes resultan en una acumulacin de
desventajas que pueden conducir a un estado de salud de mayor precariedad.
Para reflexionar
Identifique una enfermedad de alta prevalencia en su rea de actuacin y analice sus
determinantes sociales.
Las polticas de salud conducidas por el Estado y que buscan el bienestar de toda la
poblacin surgen de modo ms sistematizado en Francia, en Inglaterra y en Alemania, durante los
siglos XVIII y XIX. Originadas por la necesidad de legislar sobre la higiene urbana, implementar
medidas de cuarentena y aislamiento de pacientes con enfermedades infecciosas, promover la
asistencia social a los pobres y controlar las fronteras, las polticas de salud provenan de las
necesidades de higienizacin del proletariado naciente, de las tensiones entre las luchas urbanas
operarias y de la necesidad de asegurar los intereses de las clases dominantes, manteniendo el orden
social y el proceso de acumulacin capitalista (Rosen, 1980; McKeown & Lowe, 1986).
Habiendo nacido del Estado capitalista moderno, esas polticas van Para mayor informacin sobre
los diferentes sistemas de salud
delinendose progresivamente, no slo debido al conocimiento cientfico y sus reformas, consulte los
captulos 3 y 25.
disponible (por ejemplo, los descubrimientos de Pasteur y Snow) sino tambin al
compromiso como responsabilidad pblica de gobierno. Ntese la diferencia entre
la creacin del Servicio Nacional de Salud en Inglaterra, en 1948, un sistema
incluyente que asista al conjunto de la poblacin inglesa, y la creacin, recin
en1966, de los sistemas americanos Medicare y Medicaid, cuya cobertura, aun
hoy, es mucho ms limitada.
En trminos prcticos, se puede afirmar que la definicin de una poltica de salud debe
reposar sobre tres conceptos bsicos:
la comprensin de que la salud es el resultado de un proceso de interaccin continua entre
el individuo y el ambiente fsico y social en el que vive;
la salud es una inversin para la sociedad como un todo, y que la disminucin de las
desigualdades en salud en el pas resulta no slo de hacer efectivo un compromiso tico,
sino tambin como un elemento del desarrollo y progreso para toda la nacin (Canad,
1994).
Para reflexionar
Cules son los principales campos de intervencin para incidir en los determinantes
econmicos y sociales de las enfermedades de mayor prevalencia en su municipio?
Cules seran los sectores gubernamentales responsables por esas intervenciones?
En Amrica Latina, las ideas del movimiento de la promocin de la salud encontraron una
realidad de pobreza y desigualdad que, desde luego, impuso un traslado del enfoque hacia los
asuntos estructurales. Ms que prcticas educativas orientadas a los cambios de comportamiento, la
promocin de la salud en Amrica Latina prioriz los procesos comunitarios orientados hacia los
cambios sociales. Adems, desde los aos 70 se desarrollaba en la regin un movimiento crtico al
modelo mdico hegemnico que, basado en un enfoque estructuralista y en una pedagoga
libertadora, fue refinando un campo de pensamiento y prctica que llegara a consolidarse en el
Brasil como el campo de la salud colectiva. En la dcada de los ochenta, dicho movimiento plasm
el programa de la Reforma Sanitaria brasilea, orientado por el principio de la construccin social
de la salud, de la universalizacin y ecualizacin del acceso no slo a los servicios, sino tambin a
los dems medios de obtencin de salud (Carvalho, Westphal & Lima, 2007). Por eso fue acuada
la expresin promocin de la salud radical para expresar que el movimiento canadiense aqu, en
Amrica Latina y en el Brasil, debe aplicarse de forma asociada a la perspectiva del cambio social
(Buss, 2003). A pesar de la existencia de una variedad de tendencias, ya sea en la promocin de la
salud, o sea en la salud colectiva, se puede considerar que ellas presentan una convergencia
estratgica como proyectos de construccin social de la salud (Carvalho, 2005).
En realidad, los avances sanitarios, que son reales, todava ocultan enormes desigualdades
(en algunos casos, en aumento) en los promedios que se presentan. Las desigualdades en salud entre
grupos e individuos, o sea, aquellas desigualdades de salud que, adems de sistemticas y
relevantes, son evitables, injustas e innecesarias, segn la definicin de Margareth Whitehead
(2004), son uno de los rasgos ms distintivos de la situacin de la salud en Brasil y en el mundo. La
mortalidad infantil, cuyo promedio nacional en 2004 fue de 23,1 por mil nacidos vivos (NV), segn
datos del Ministerio de Salud, presenta grandes disparidades regionales, observndose tasas
inferiores a diez por mil NV en algunos municipios del Sur y del Sudeste y valores mayores a
cincuenta por mil NV en reas del Nordeste.
De acuerdo con el informe de 2006 del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(Unicef) sobre la situacin de la infancia brasilea, en 2000 la tasa de mortalidad en menores de
cinco aos (TMM5) entre hijos de mujeres con hasta tres aos de estudio era de 49,3 por mil NV,
casi 2,5 veces mayor que entre los hijos de madres con ocho aos o ms de estudio (TMM5 20,0
por mil NV).
Los hijos adolescentes de mujeres brasileas con hasta un ao de Puede obtener ms informacin
escolaridad tienen una probabilidad 23 veces mayor de llegar a la adolescencia sobre la situacin de la salud de
los brasileos en el captulo 5.
analfabetos en comparacin con los hijos de mujeres con 11 aos o ms de
estudio.
Desde hace mucho tiempo se reconoce que los principales determinantes de esas
desigualdades estn relacionados con la forma cmo se organiza la vida social. A mediados del
siglo XIX, Virchow entenda que la ciencia mdica era intrnseca y esencialmente una ciencia
social, que las condiciones econmicas y sociales ejercan un efecto importante sobre la salud y la
enfermedad, y que tales relaciones deban someterse a la investigacin cientfica. Entenda tambin
que el propio trmino salud pblica expresaba su carcter poltico y que su prctica deba conducir
necesariamente a la intervencin en la vida poltica y social para indicar y eliminar los obstculos
que dificultaban la salud de la poblacin.
En los ltimos aos, aumentaron tambin en cantidad y calidad los estudios sobre las
relaciones entre la salud de las poblaciones, las desigualdades en las condiciones de vida y el grado
de desarrollo de la trama de vnculos y asociaciones entre individuos y grupos. Dichos estudios
permiten constatar que, una vez superado un determinado lmite de crecimiento econmico de un
pas, un crecimiento adicional de la riqueza no se traduce en mejoras significativas de las
condiciones de salud. A partir de ese nivel, el factor ms importante para explicar la situacin
general de salud de un pas no es su riqueza total, sino la manera cmo se le distribuye.
Uno de los principales mecanismos por el cual las desigualdades en la renta producen un
impacto negativo en la situacin de salud es el desgaste del llamado capital social, o sea, de las
relaciones de solidaridad y confianza entre personas y grupos (CNDSS, 2006). El desgaste del
capital social en sociedades inicuas explicara en gran medida porqu su situacin de salud es
inferior a la de sociedades en la que las relaciones de solidaridad son ms desarrolladas. La
debilidad de los lazos de cohesin social ocasionada por las inequidades de renta corresponde a
bajos niveles de capital social de participacin poltica. Pases con grandes desigualdades de renta,
escasos niveles de cohesin social y baja participacin poltica son los que menos invierten en
capital humano y en redes de apoyo social fundamentales para la promocin y proteccin de la
salud individual y colectiva.
Para ser coherente con esa nueva manera de entender la pobreza, las estrategias para
combatirla deben incluir tanto la generacin de oportunidades econmicas como medidas que
favorezcan la construccin de redes de apoyo y el aumento de las capacidades de esos grupos para
conocer mejor los problemas locales y globales, para estrechar sus relaciones con otros grupos, para
fortalecer su organizacin y participacin en acciones colectivas, para constituirse finalmente en
actores sociales y activos participantes de las decisiones de la vida social.
Leyenda:
Enfrentar las causas de las causas, las determinaciones econmicas sociales ms generales de los
procesos salud-enfermedad, involucra por lo tanto acciones no solo en el sistema de atencin a la
salud, con cambios en los modelos asistenciales y ampliacin de la autonoma de los sujetos, sino
tambin intervenciones en las condiciones socio-econmicas, ambientales y culturales por medio de
polticas pblicas intersectoriales. Y, sobre todo, en polticas de desarrollo, orientadas hacia la
distribucin ms igualitaria de los recursos socialmente producidos, subordinando la economa al
bienestar social.
El hecho de que Brasil sea el primer pas en crear su propia comisin, integrndose precoz y
decisivamente al movimiento global alrededor de los determinantes sociales de la salud (DSS) y
desencadenado por la OMS, responde a una tradicin del sanitarismo brasileo. De hecho, desde el
inicio del siglo pasado los sanitaristas brasileos vienen dedicndose a profundizar el conocimiento
de las relaciones entre los determinantes socio-econmicos y la situacin de salud y a desarrollar
acciones concretas, basadas en ese conocimiento. Ms recientemente, inspirados por esa tradicin,
diversos sectores de la sociedad se articularon en un movimiento de Reforma Sanitaria, que
consolid su fuerza poltica y su agenda de cambios en la memorable 8 Conferencia Nacional de
Salud, en 1986, con la presencia de ms de cuatro mil representantes de diversos sectores de la
sociedad. Dicho movimiento contribuy decisivamente con la inclusin en la Constitucin de 1988
del reconocimiento de la salud como un derecho de todo ciudadano y un deber del Estado, as como
con la creacin del Sistema nico de Salud (SUS), fundado bajo los principios de solidaridad y
universalidad.
Segn el informe, las intervenciones sobre los DSS con el objeto de promover la equidad en
salud deben contemplar los diversos niveles mencionados en el modelo de Dahlgreen y Whitehead
(1991), o sea, deben incidir sobre los determinantes proximales, vinculados a los comportamientos
individuales, intermediarios, relacionados a las condiciones de vida y trabajo, y distales,
referentes a la macroestructura econmica, social y cultural.
Son ejemplos de esas intervenciones:
Para que las intervenciones en los diversos niveles del modelo de Dahlgren y Whitehead
(1991) sean viables, efectivas y sostenibles, deben estar fundamentadas en tres pilares bsicos: la
intersectorialidad, la participacin social y las evidencias cientficas (Figura 4).
Una vez que la actuacin sobre los diversos niveles de los DSS extrapole las competencias y
atribuciones de las instituciones de salud, se vuelve obligatoria la accin coordinada de los diversos
sectores e instancias gubernamentales. Con miras a institucionalizar un proceso sostenible de
coordinacin de las acciones intersectoriales sobre los determinantes sociales de la salud que
permita superar los problemas de baja articulacin anteriormente mencionados, la CNDSS
recomienda establecer en el mbito de la Casa Civil de la Presidencia de la Repblica una Cmara
de Acciones Intersectoriales para Promocin de la Salud y Calidad de Vida con la responsabilidad
de realizar el seguimiento y la evaluacin de proyectos, programas, intervenciones o polticas
relacionadas a los DSS desarrolladas por las diversas instancias representadas en ella. Deber
tambin proponer a la Casa Civil mecanismos de coordinacin de las acciones en curso,
constituyndose en una instancia de revisin y aprobacin de esas acciones, segn su impacto en la
salud, adems de elaborar proyectos y captar recursos para la implementacin de nuevas
intervenciones intersectoriales sobre los DSS de carcter estratgico. La Cmara sera coordinada
por la Casa Civil de la Presidencia de la Repblica y el Ministerio de la Salud, debiendo funcionar
como su Secretara Tcnica/Ejecutiva.
Se recomend, en un primer momento, dar prioridad a las acciones intersectoriales
relacionadas con la promocin de la salud en la infancia y en la adolescencia - en respuesta a la
actual movilizacin de la sociedad con relacin al tema- y al fortalecimiento de las redes de
municipios saludables ya existentes en el pas, por medio de un programa continuo de difusin
selectiva de informaciones, capacitacin de gestores municipales y creacin de oportunidades y
espacios de interaccin entre gestores para intercambio y evaluacin de experiencias relacionadas a
los DSS. Adems, se propuso el fortalecimiento de otras dos estrategias de promocin de la salud,
probadas con xito en diferentes contextos: las escuelas promotoras de la salud y los ambientes de
trabajo saludables.
Para la produccin regular de evidencias cientficas sobre los DSS, se sugiri la creacin de
un programa conjunto del Ministerio de la Ciencia y Tecnologa y del Ministerio de la Salud para
dar apoyo, a travs de comunicados peridicos, de proyectos de investigacin sobre DSS y el
establecimiento de redes de intercambio y colaboracin entre investigadores y gestores, a fin de dar
un seguimiento a los proyectos y utilizar los resultados. Se sugiri tambin establecer, a nivel de la
Red Interagencial de Informaciones para la Salud (Ripsa), un captulo sobre datos e informaciones
relativos a los DSS, incluyendo un conjunto de indicadores para monitoreo de las desigualdades en
salud y para la evaluacin del impacto de acciones intersectoriales sobre la salud.
Para la promocin de la participacin social, con miras a dar una necesaria base de apoyo
poltico a las acciones sobre los determinantes sociales de la salud y para empoderar a los grupos
poblacionales vulnerables, de tal manera que puedan participar de las decisiones relativas a su salud
y bienestar, se reiter la necesidad de fortalecer los mecanismos de gestin participativa,
principalmente los Consejos Municipales de Salud, por medio de acciones de difusin intensiva de
informacin pertinente y capacitacin de lderes comunitarios en relacin a los DSS, adems de
fortalecer las acciones de comunicacin social referentes a los determinantes sociales de la salud.
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