KETERANGAN HAK MEWARIS

Nomor : 01
- Yang bertanda tangan di bawah ini, CHRISTINE ELISIA WIDJAYA, Sarjana Hukum,
Magister Kenotariatan, Notaris di Jakarta Selatan, dengan wilayah jabatan seluruh Daerah
Khusus Ibukota Jakarta, setelah menanyakan dan melihat surat-surat bukti yang aslinya
diperlihatkan kepada saya, Notaris, serta memperhatikan AKTA PERNYATAAN tertanggal
hari ini, Nomor : 20, yang dibuat di hadapan saya, Notaris, menerangkan :

- Bahwa Tuan SAMUEL, untuk selanjutnya disebut juga : ALMARHUM

- telah meninggal dunia di Jakarta, pada tanggal 10-10-2013 (sepuluh Oktober duaribu
tigabelas) dalam usia 50 (limapuluh) tahun, sebagaimana ternyata dalam Akta Kematian
tertanggal 20-10-2013 (duapuluh Oktober duaribu tigabelas) Nomor : 10/JP/2013 yang
dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Jakarta Selatan;

- Bahwa ALMARHUM telah menikah untuk pertama kalinya dan satu-satunya dengan
Nyonya Janda REBECCA di Jakarta, sebagaimana ternyata dalam Akta Perkawinan
tertanggal 03-09-1990 (tiga September seribu sembilanratus sembilanpuluh) Nomor :
23/DP/1990 yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Jakarta Selatan tanpa mengadakan
perjanjian kawin, menjadi persekutuan harta;

- Bahwa dari perkawinan tersebut dilahirkan 1 (satu) orang anak sah dan sampai sekarang
masih hidup, yaitu :
- Nyonya DIANA, lahir di Banjarmasin, pada tanggal 26-01-1988 (duapuluh enam Januari
seribu sembilanratus delapan puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Karyawan Notaris,
bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Hidup Idol Nomor 48, Rukun Tetangga 048, Rukun Warga
048, Kelurahan Cipete Selatan, Kecamatan Kebayoran Baru, pemegang Kartu Tanda
Penduduk tertanggal 26-01-2012 (duapuluh enam Januari duaribu duabelas) dengan Nomor
Induk Kependudukan (NIK) : 357925482601880003, yang berlaku hingga tanggal 26-01-
2017 (duapuluh enam Januari duaribu tujuhbelas);
- dan sudah dewasa.

- Bahwa berdasarkan surat dari Pusat Seksi Wasiat, Departemen Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia tertanggal 15-11-2013 (limabelas November duaribu tigabelas)
Nomor : 294749, ternyata tidak terdaftar wasiat atas nama ALMARHUM tersebut.

- Bahwa harta peninggalan ALMARHUM terdiri dari 1/2 (satu perdua) bagian harta campur
yang terjadi karena perkawinannya dengan Nyonya Janda REBECCA tersebut.

- Bahwa dalam harta campur tadi, yang berhak adalah :

Nyonya Janda REBECCA tersebut; menurut hukum perkawinan untuk 1/2 (satu perdua)
bagian dan berdasarkan hukum waris untuk 1/2 (satu perdua) bagian dari 1/2 (satu perdua)
bagian lainnya, atau semuanya 3/4 (tiga perempat) bagian;
Nyonya DIANA tersebut; untuk 1/4 (satu perempat) bagian;

- dan mereka bersama-sama dengan mengecualikan siapapun juga berhak menuntut

menerima dan memberi tanda penerimaannya yang sah mengenai barang-barang, uang, dan
pembayaran oleh bank dan perusahaan-perusahaan asuransi jiwa yang termasuk dalam harta
peninggalan almarhum.
Jakarta, 29 November 2013

Notaris di Jakarta