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Apuntes de Semiologa
1. Aprender las tcnicas usadas para efectuar el examen fsico: inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin.
2. Tener conciencia de la importancia de prevenir el contagio o la transmisin de
enfermedades infecciosas.
Cmo se examina
Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos
lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.
1. Inspeccin.
107. Inspeccin.
Cuadro: The Doctor (detalle). Esta parte del examen fsico comienza
Pintor: Luke Fildes (1844 -1927). desde el momento que vemos al paciente
Tate Gallery, Londres. por primera vez. Al principio la atencin se
El mdico mirando a su paciente y pensando centra en su aspecto general, su actitud,
cmo ayudarla. En el original, en la parte de cmo se desenvuelve, cmo se comunica.
atrs, se observan los padres angustiados. Todo esto ocurre mientras se entabla el
primer contacto y luego mientras transcurre
la conversacin. Posteriormente, cuando se efecta el examen fsico, la observacin se
dirigir a aspecto ms especficos.
En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una
gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente "ver". Es muy
posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes
aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se
hace solamente un "examen fsico" orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al
enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de
estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista aporta
informacin, la conversacin la ampla y la enriquece.
En das fros, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.
2. Palpacin.
Usando nuestras manos, asiendo con
nuestros dedos, palpando con delicadeza,
tenemos la posibilidad de captar una gran
cantidad de informacin: la suavidad de la
piel, su humedad y untuosidad, la
temperatura, lo blanda o dura que pueda ser
una superficie, si se desencadena dolor con
la presin que ejercen nuestros dedos, si se
palpa algo que se puede delimitar.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn
bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce
dolor, si est formada por una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de
varias masas. Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si la
piel est enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos,
si la vasculatura est aumentada, etc.
El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la
mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin
tiene ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras, es
conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.
A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto,
es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo. En los
hospitales existen grmenes de alta virulencia y resistentes a mltiples antibiticos. En
estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la
transmisin de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La
medida ms importante, es el lavado de las manos.
3. Percusin
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y
vibraciones que son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre.
La frecuencia (o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y
determina si un sonido es ms agudo o es ms grave. El timbre es lo que
permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios
aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de resonancia.
Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un
violn.
Tipos de sonidos
Formas de percutir
915. Puopercusin.
Hay dos tipo de percusin: directa e
indirecta.
4. Auscultacin
La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los sonidos
de tonalidad alta (p.ej.: segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado opuesto, una campana
que transmite preferentemente los tonos bajos (p.ej.: ruidos sobre la arteria braquial, al
registrar la presin arterial). Una vlvula determina que se pueda escuchar a travs del lado
de la membrana o de la campana. El tamao de la cpsula es ms grande en los adultos que
en los nios. Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado
que se est usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de
lograr aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir slo aquellos que se generen en el
organismo del paciente, bajo el rea auscultada.
A los obstetras les resulta mejor escuchar los ruidos del corazn del feto usando una
especie de corneta, de una sola pieza, que se apoya sobre el abdomen de la madre
embarazada y el odo del examinador se aplica directamente al extremo opuesto.
El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser gruesos, rgidos y
resistentes, capaces de aislar de los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es
de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces sobre los tubos que
generen ruidos externos.
Los auriculares, formados por un par de olivas, deben quedar cmodos. Su orientacin debe
ser discretamente hacia delante de modo que encajen siguiendo la misma direccin del
pabelln auricular. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien
al tomar contacto con el conducto auditivo externo. La presin que ejercen las olivas sobre
los odos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no
tan fuerte como para que despus de un rato provoquen dolor.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Esto no reemplaza
la capacidad del examinador para captar e interpretar los distintos ruidos que se pueden
auscultar.
En el abdomen interesa reconocer los ruidos que se deben al peristaltismo del intestino o
soplos que se generan en troncos arteriales por donde pasa un flujo turbulento,
habitualmente en relacin a una zona estrecha. Por un mecanismo similar, en algunos
pacientes se escuchan soplos en el cuello. Un soplo en la cabeza puede significar una fstula
arterio-venosa.
Al principio, el alumno puede llegar a desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que
su tutor le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a
paso, distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del corazn en conveniente
concentrarse primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y
luego los agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el
ciclo cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene su
disciplina y el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un
aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente.
Entre todos los enfermos con los que un mdico toma contacto diariamente, muchos son
portadores de infecciones que pueden ser evidentes o totalmente desconocidas (p.ej.:
hepatitis C, SIDA).
Es muy importante tomar las precauciones que correspondan tanto para evitar un contagio,
como para evitar transmitir una infeccin a otras personas.
La medida ms importante es lavarse bien las manos, con agua y jabn o con una solucin
desinfectante, despus de examinar a cada paciente. De no hacerlo as, es posible
contagiarse (p.ej.: despus de examinar un enfermo con influenza) o transmitir infecciones
a otras personas (p.ej.: al examinar en un hospital a un enfermo contaminado con
estafilococo aureus y seguir al siguiente enfermo, sin haberse lavado las manos).
Aunque un paciente haya sido examinado con guantes, las manos se deben lavar despus de
sacrselos.
Las precauciones universales tambin implican una serie de cuidados para no contaminarse
con sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse con agujas que ya han sido usadas;
no exponer la piel con erosiones o heridas a las secreciones de los enfermos; evitar
salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.
Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incmodo para el
paciente. Por ejemplo, el examen fsico de una persona que tiene SIDA se hace en las
mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida
que no se tengan heridas en las manos. Al terminar, y como con todas las personas, se
deben lavar las manos.