CLNICA DE ASISTENCIA PSICOLGICA

FICHA DE RECEPCIN DE PACIENTE NUEVO

Fecha: DD MM AA
Cdigo del expediente:
Identificacin:

Nombre: ___________________________________________________ Edad: ___________________

Sexo: M F DUI: _________________________ Email: ________________________________

Fecha de Nacimiento: ______________ Nacionalidad: ______________ Estado Civil:______________

Direccin: __________________________________________________________________________

Telfono casa________________ Otro telfono __________________ Celular __________________

Acompaado SI NO Nombre Acompaante(s) ________________________________________

Relacin con el Paciente: ____________________ Telfono de Contacto: ______________________

Horarios disponibles: _________________________________________________________________

Escolaridad (indicar curso actual):

Prebsico ________________ completa incompleta

Bsica ________________ completa incompleta
E Media ________________ completa incompleta
Tcnica ________________ completa incompleta
Universitaria ____________ completa incompleta
Otro ___________________ completa incompleta

Si es menor de edad:
Establecimiento Educacional Actual: _____________________________________________________
Nombre de contacto en el Colegio: _________________________ Cargo: _______________________

Ocupacin: Situacin laboral:

Ama de casa Oficio Contrato indefinido
Estudiante Empresario Contrato a plazo fijo
Tcnico Jubilado Jornada completa
Profesional Cesante Jornada parcial
Administrativo Otro Otro:
Explicite ocupacin: __________________________________________________________________
Lugar de trabajo: ____________________________________________________________________
Situacin habitacional del Jefe de Hogar:
Propietario sin Dividendo
Propietario con Dividendo
Arrendatario
Vive en casa de familiares y/o amigos

Actualmente se atiende algn familiar en la clnica Si No

Nombre: ___________________________________________________________________________
Terapeuta: _________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA (Breve descripcin del motivo de consulta referido por el paciente y/o
acompaante, consignando momentos de caractersticas, evolucin, preocupacin principal de quien
consulta o de quien lo trae a consultar, antecedentes relevantes a este motivo de consulta y de qu
es lo que origina la consulta en este momento)

RIESGO SI NO Explicite: _______________________________

SUICIDIO Ideacin Suicida _______________________________________
Planificacin _______________________________________
Intento

SINTOMATOLOGIA Sntomas SI NO Explicite: _______________________________

Afectivos _______________________________________
Conductuales _______________________________________
Fisiolgicos
Cognitivos
 CONSULTAS ANTERIORES Y/O SOLUCIONES INTENTADAS

Paciente Otro Significativo (_________) Acompaante

Entender problemas
Orientacin para actuar
Tcnicas
Alivio sintomtico
Cambiar a otros
Expectativas confusas
No presenta expectativas
Otras _________________________
Entender problemas
Orientacin para actuar
Tcnicas
Alivio sintomtico
Cambiar a otros
Expectativas confusas
No presenta expectativas
Otras _________________________
Entender problemas
Orientacin para actuar
Tcnicas
Alivio sintomtico
Cambiar a otros
Expectativas confusas
No presenta expectativas
Otras _________________________

Explicite ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

GRADO DE MOTIVACION POR LA TERAPIA

Paciente Madre Padre Otro _____________

Muy motivado Muy motivado Muy motivado Muy motivado
Motivado Motivado Motivado Motivado
Relativamente motivado Relativamente motivado Relativamente motivado Relativamente motivado
Poco Motivado Poco Motivado Poco Motivado Poco Motivado
Muy poco Motivado Muy poco Motivado Muy poco Motivado Muy poco Motivado

ANTECEDENTES FAMILIARES RELEVANTES

Padres Separados SI NO
ANTECEDENTES RELEVANTES DEL DESARROLLO HISTORIA SOCIAL Y ESCOLAR

SOCIAL
ESCOLAR Y LABORAL

ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES (Enfermedades accidentes interversiones quirrgicas etc.)

ANTECEDENTES RELEVANTES DEL EXAMEN MENTAL DURANTE LA ENTREVISTA

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS DE RECEPCIN DSMIV-R

Eje I ______________________________________________________________________________
Eje II ______________________________________________________________________________
Eje III ______________________________________________________________________________
Eje IV ______________________________________________________________________________
Eje V ______________________________________________________________________________

MANUAL DIAGNOSTICO (CIE-10)

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

INDICACIN Y DERIVACIN
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Fecha: ____________________
Firma del Supervisor: _____________________________