Formato de Historia Clnica

Ficha de Identificacin.

Nombre:_______________________________________

Sexo__________ Edad_____________

Ocupacin________________________________________________________

Antecedentes Personales Patolgicos.

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirrgicos_____Alrgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique______________________________________________
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Antecedentes Personales No Patolgicos

Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________
Otros.__________________________________________________
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Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____ No____

Enfermedades que padece:__________________________________________
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Madre: Viva Si____ No____

Enfermedades que padece:__________________________________________
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Hermanos: Cuntos? ______ Vivos _____

Enfermedades que padecen:_________________________________________
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Otros:___________________________________________________________
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Antecedentes Gineco-obsttricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Mtodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
Cules? _________________________________________________________
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Exploracin fsica.

Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______

Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= ndice de Masa Corporal)(la Tensin arterial deber de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)
Laboratorio.-
Exmenes Resultado

Otros___________________________________________________
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