BONO DE ATENCION (Web)

RUT Contratante : 12.330.731-3 Nombre : ROGERS OSCAR MULLER GONZALEZ

RUT Beneficiario : 12.330.731-3 Nombre : ROGERS OSCAR MULLER GONZALEZ
Plan : 2HD5600515 Tipo Atencin : AM Fecha Emisin : 31/05/2017 59012310
HOMBRE DEPORTIVO 5600 Origen Atencin : AM Folio P.Mdico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificacin Beneficio Aporte
Prestacin Item Descripcin Cant. Prestacin Isapre Adicional Beneficiario
01.01.814 0 MEDICINA GENERAL ADULTO 1 $ 14.680 $ 13.212 $0 $ 1.468

Formulario slo vlido

RUT Mdico Tratante : 4.313.817-0 A Pagar RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
JUAN ZUCHEL MATAMALA Afiliado 12.330.731-3
RUT Facturador : 4.313.817-0 $ 1.468
JUAN ZUCHEL MATAMALA
Firma Solicitante
Forma de Pago
$ 14.680 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las atenciones. La orden
de atencin tendr una vigencia de 30 das desde su emisin para ser utilizada o devuelta
por el beneficiario. El prestador tendr 30 das adicionales para presentarla a cobro.
Firma Profesional A pagar al prestador Pasados estos plazos se entender caducada.

PRESTADOR
/ 139999 / WEBPAY / UsuarioWeb / LWeb / 02 / O / XB / 59012310 / CAJA / 4313817-0 / JUAN ZUCHEL MATAMALA /

BONO DE ATENCION (Web)

RUT Contratante : 12.330.731-3 Nombre : ROGERS OSCAR MULLER GONZALEZ
RUT Beneficiario : 12.330.731-3 Nombre : ROGERS OSCAR MULLER GONZALEZ
Plan : 2HD5600515 Tipo Atencin : AM Fecha Emisin : 31/05/2017 59012310
HOMBRE DEPORTIVO 5600 Origen Atencin : AM Folio P.Mdico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificacin Beneficio Aporte
Prestacin Item Descripcin Cant. Prestacin Isapre Adicional Beneficiario
01.01.814 0 MEDICINA GENERAL ADULTO 1 $ 14.680 $ 13.212 $0 $ 1.468

Formulario slo vlido

RUT Mdico Tratante : 4.313.817-0 A Pagar RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
JUAN ZUCHEL MATAMALA Afiliado 12.330.731-3
RUT Facturador : 4.313.817-0 $ 1.468
JUAN ZUCHEL MATAMALA
Firma Solicitante
Forma de Pago
$ 14.680 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las atenciones. La orden
de atencin tendr una vigencia de 30 das desde su emisin para ser utilizada o devuelta
por el beneficiario. El prestador tendr 30 das adicionales para presentarla a cobro.
Firma Profesional A pagar al prestador Pasados estos plazos se entender caducada.

BENEFICIARIO
/ 139999 / WEBPAY / UsuarioWeb / LWeb / 02 / O / XB / 59012310 / CAJA / 4313817-0 / JUAN ZUCHEL MATAMALA /