EPILEPSIA Y EMBARAZO

EPIDEMIOLOGIA

La epilepsia es el desorden neurolgico ms frecuente durante el embarazo; afecta 0,5-1% de todas

las mujeres embarazadas.

La epilepsia es el desorden neurolgico que con mayor frecuencia requiere tratamiento continuo
(cerca del 80% de las mujeres epilpticas embarazadas requieren uso de anticonvulsivantes), cerca
del 90% de las pacientes que utilizan algn anticonvulsivante y a pesar que estas drogas
constituyen una de las ms frecuentes exposiciones a un teratgeno, estas pueden tener un
embarazo normal con resultado favorable; con excepcionales cuidados preconcepcionales,
antepartum y postpartum.

PRECONCEPCION

A toda paciente en edad reproductiva se le debe ofrecer informacin acerca de riesgos y cuidados
necesarios en caso de embarazarse. Si se desea planear un embarazo, este deber programarse
cuando las CE (crisis epilpticas) se encuentren controladas, ya que el riesgo de complicaciones
relacionadas con las CE en el embarazo y durante el periodo perinatal se reducen en un 50 a 70%.
Si durante ms de dos aos la paciente no las ha presentado y no padece epilepsia mioclonica
juvenil, puede valorarse la interrupcin de FAE entre 6 meses y un ao antes del embarazo de
forma progresiva en un periodo aproximado de 3 meses, con el riesgo de que las CE reincidan
durante la gestacin. En esta transicin la paciente deber evitar desvelos, consumo de alcohol y
estrs por ser factores desencadenantes de CE. Dos estudios clase II mostraron que el 84 al 92% de
las pacientes epilpticas que no presentaron crisis 9 meses previos al embarazo, tampoco las
tuvieron durante la gestacin. Si el medico desea hacer un cambio de medicamentos, este deber
completarse previo a la concepcin, y preferirse la monoterapia sobre la politerapia (grado de
recomendacin B)

Se recomienda la adicin de cido flico en altas dosis (4 a 5 mg) un mes antes de la gestacin y
durante todo el embarazo (o al menos el primer trimestre) para reducir el riesgo de defectos de tubo
neural y MCM (malformaciones congnitas mayores).

FERTILIDAD

El nmero de hijos que las pacientes con epilepsia tienen es menor que el de la poblacin general
de hasta 3 a 4 veces de acuerdo a algunos registros; existen diversos factores que explican este
fenmeno. Uno de los probables mecanismos es el efecto de las crisis sobre el eje hipotlamo -
hipofisario, ya que se ha demostrado que en los casos de epilepsia del lbulo temporal hay una
disminucin en la liberacin de GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas) y un aumento en
los niveles de prolactina, por lo que los ciclos anovulatorios son frecuentes (35% comparados con
el 8% en la poblacin general), as como la amenorrea y menopausia prematura. Quizs los FAE
(frmacos antiepilpticos) juegan un papel importante al interferir en el eje hipotlamo -
hipofisario, causando irregularidades menstruales y SOP (sndrome de ovario poliquis tico), adems
de inducir el metabolismo heptico de las hormonas sexuales y disminuir su fraccin no conjugada
por aumento de los niveles de globulina fijadora de hormonas sexuales.

TRATAMIENTO ANTENATAL

En caso de recibir una mujer a una mujer que ya toma anticonvulsivantes y requiere atencin,
estando ya embarazada, ser poco el beneficio que se puede esperar con un cambio de tratamiento
o de la dosis, ya que los efectos teratognicos se producen antes de la dcima semana de gestacin,
en este caso lo que se puede realizar es continuar con el tratamiento anticonvulsivante que mejor
controle sus crisis, y ofrecer un adecuado diagnstico prenatal que permita detectar anomalas.

Durante el embarazo se deben realizar niveles sricos de anticonvulsivantes (33) para mantenerlos
en rangos teraputicos (cada 1 2 meses), ya que estos niveles se ven claramente disminuidos en el
transcurso del embarazo.

Los cambios en dosis no deben realizarse muy frecuentemente dado que se debe esperar el tiempo
de estabilizacin requerido para cada anticonvulsivante (es variable segn el medicamento
empleado).

TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Aproximadamente 1-2% de las pacientes embarazadas con epilepsia tendrn una crisis durante el
perodo de trabajo de parto o durante el parto mismo. La mayora de pacientes epilpticas tienen
labores normales y partos vaginales. La cesrea electiva es usada en pacientes refractarias a
tratamiento en ltimo trimestre o en aqullas con status epilptico con estrs significativo. En
aquellas mujeres embarazadas con epilepsia existe un incremento de complicaciones obsttricas que
incluyen incluyen el aumento de sangrados vaginales, hipermesis, anemia, amenazas de parto
pretrmino, abruptio, eclampsia, ruptura de membranas y mayor porcentaje de partos intervenidos
por cesrea, por estas razones la medicacin anticonvulsivante no debe suspenderse en este perodo
y de no ser posible mantener la va oral, debe considerarse la alternativa endovenosa ms
conveniente. Se debe tener en cuenta la posibilidad de eclampsia en aquellas mujeres que
convulsionan en este periodo gestacional, y estara indicado el tratamiento convencional con sulfato
de magnesio, sin embargo debemos hacer diagnsticos diferenciales con otras patologas como
hemorragia subaracnoidea, trombosis venosa central, embolia de lquido amnitico, entre otros.

CUIDADOS POSTPARTO

Debe hacerse monitorizacin de los niveles de anticonvulsivantes ya que hay aumento de

concentraciones de estos medicamentos por lo que se debe evitar toxicidad y disminuir a las dosis
previas al embarazo. Se debe vigilar cuidadosamente la posibilidad de trastornos hemorrgicos en el
recin nacido y administrar vitamina K al neonato al momento del nacimiento, ms an si es hijo de
una mujer con epilepsia que recibe tratamiento anticonvulsivante.
Con respecto al riesgo de presentar malformaciones fetales por el uso de la terapia anticonvulsiva es
importante realizar un examen detallado en bsqueda de anomalas cardacas, faciales,
genitourinarias, del sistema nervioso y otras caractersticas dismrficas.

En las guas clnicas actuales se recomienda que toda madre epilptica debe amamantar ya que los
beneficios superan el pequeo riesgo de efectos adversos, adems se permite que durante la
lactancia se tome cualquier FAE, que en caso de que se observe el nio expuesto al frmaco
comienza con signos de depresin del SNC, la leche materna se podr alternar con frmula.
Tambin es recomendable dividir la dosis total diaria del anticonvulsivo en varias tomas para que la
cantidad que pase a la leche sea la mnima posible y de ser posible amamantar despus de algunas
horas de haber consumido el frmaco.

LACTANCIA

Es actualmente un problema que preocupa a las mujeres epilpticas en gran medida, lo que lleva a
que sea una poblacin que por iniciativa propia evite amamantar, o lo haga durante un menor
tiempo que la poblacin en general. Todos los FAE pasan a la leche materna aunque en
proporciones distintas, medidas en razn m/s (concentracin en leche materna / concentracin
srica). La cantidad de frmaco que se transfiere; es por lo general, menor va leche materna
comparada con la va placentaria, pero a pesar de esto los mecanismos de metabolismo y
eliminacin en el neonato y lactante menor no estn del todo desarrollados, por lo que se ha
observado una acumulacin de LTG en nios de madres que toman altas dosis de este FAE, lo que
ha llevado a proponer la monitorizacin de niveles sricos en estos pacientes, e incluso evitar este
frmaco en madres de hijos con inmadurez heptica reflejada por una hiperbilirrubinemia.