HASIL PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH

KABUPATEN / KOTA : .
BULAN : .
TAHUN : .
JUMLAH JUMLAH MURID KELAS I JULMAH MURID KELAS I YG DISKRINING PENCAPAIAN JUMLAH JUMLAH MURID KELAS I JULMAH MURID KE
NO KECAMATAN PUSKESMAS SEKOLAH SD MI SD MI (%) SEKOLAH SMP MTs
SD MI L P L P L P L P SMP MTs L P L

Mengetahui
Kepala Bidang .

.
NIP.
JULMAH MURID KELAS I YG DISKRINING PENCAPAIAN JUMLAH JUMLAH MURID KELAS I JULMAH MURID KELAS I YG DISKRINING PENCAPAIAN
SMP MTs (%) SEKOLAH SMA/SMK MA SMA/SMK MA (%)
P L P L P SMA/SMK MA L P L P L P L P

, .2015
Kepala Seksi

NIP
HASIL HASIL PEMERIKSAAN BERKALA
KABUPATEN / KOTA : .
BULAN :
TAHUN : .
JUMLAH MURID JULMAH MURID YG DIPERIKSA BERKALA
NO KECAMATAN PUSKESMAS JUMLAH SEKOLAH SD MI SD
SD MI L P L P L P

Mengetahui
Kepala Bidang .

.
NIP.
PERIKSA BERKALA PENCAPAIAN JUMLAH JUMLAH MURID JULMAH MURID YG DIPERIKSA BERK
MI (%) SEKOLAH SMP MTs SMP
L P SMP MTs L P L P L P
MURID YG DIPERIKSA BERKALA PENCAPAIAN JUMLAH JUMLAH MURID JULMAH MURID YG DIPERKSA B
MTs (%) SEKOLAH SMA/SMK MA SMA/SMK
L P SMA/SMK MA L P L P L P

, .2015
Kepala Seksi

NIP
H MURID YG DIPERKSA BERKALA PENCAPAIAN
MA (%)
L P
LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
KABUPATEN / KOTA :

TAHUN 2016
BULAN FEBRUARI

JUMLAH PUSKESMAS
JUMLAH PUSTU 5
JUMLAH POLINDES 3
JUMLAH PUSKESMAS KtA
NAMA PUSKESMAS KtA

A. DATA DASAR
SEKOLAH

NO URAIAN TK RA SD MI SMP MTs SMA MA SMK SDLB SMPLB SMALB

1 Jumlah sekolah 25 10 10 6 1 6 3
2 Jumlah sekolah UKS 7 2 7 2 1 2 2
3 Jumlah murid :
- Jumlah murid Laki-Laki
- Jumlah murid Perempuan
4 Jumlah murid kelas I :
- Jumlah murid Laki-Laki 315 101 369 63 35 63 103
- Jumlah murid Perempuan 275 94 339 59 40 49 72
5 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS
6 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Minimal
7 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Standart
8 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Optimal
9 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan Paripurna
10 Jumlah sekolah yang mempunyai kader 7 2 7 2 1 2 2
11 Jumlah kader di sekolah
- Laki - Laki 4 0 4 0 2 0 0
- Perempuan 10 0 4 0 2 0 0
 12 Jumlah kader terlatih di sekolah 4 0 4 0 2 0 0
- Laki - Laki 10 0 4 0 2 0 0
- Perempuan
13 Jumlah guru pembina UKS 3 1 4 2 0 1 1
- Laki - Laki 4 1 3 0 1 1 1
- Perempuan
14 Jumlah guru pembina UKS terlatih
- Laki - Laki 2 0 1 0 0 0 0
- Perempuan 2 0 1 0 1 0 0
15 Jumlah sekolah dengan dana sehat
16 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT

PONDOK PESANTREN
1 Jumlah Pondok Pesantren : 15
2 Jumlah Pondok Pesantren yang dibina : 1
3 Jumlah Pondok Pesantern yang mempunyai ruang UKP : 2
4 Jumlah Pondok Pesantren yang mempunyai Pengelola UKP : 1
5 Jumlah Santri :
- Laki - Laki :
- Perempuan :
6 Jumlah Santri Husada :
- Laki - Laki :
- Perempuan :
7 Jumlah POSKESTREN :
B. KEGIATAN
NO KEGIATAN TK RA SD MI SMP MTs SMA MA SMK SDLB SMPLB SMALB

1 Jumlah Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkala

2 Jumlah murid diperiksa kesehatan berkala
- Laki - Laki
- Perempuan
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala :
- Jumlah murid dengan status gizi lebih
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid dengan status gizi baik
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid dengan status gizi kurang
- Laki - Laki
- Perempuan
4 Jumlah sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehatan
5 Jumlah murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam rangka
penjaringan kesehatan
- Laki - Laki
- Perempuan
Hasil penjaringan kesehatan :
- Jumlah murid kelas I dengan Hb12gr%
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan Hb12gr%
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi lebih
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan status gizi baik
- Laki - Laki
- Perempuan
 - Jumlah murid kelas I dengan status gizi kurang
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan refraksi
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan THT
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan pendengaran
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan serumen
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kulit
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan gangguan kesehatan lainnya
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan gigi berlubang
- Laki - Laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas I dengan cacingan
- Laki - Laki
- Perempuan
6 Jumlah sekolah yang melaksanakan test kesegaran jasmani
7 Jumlah sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang dibina
8 Jumlah kunjungan petugas ke sekolah
9 Jumlah murid yang mendapat KIE
- Laki - Laki
- Perempuan
10 Jumlah murid yang mendapat pelayanan medis
- Laki - Laki
- Perempuan
11 Jumlah murid yang mendapat pelayanan konseling
 - Laki - Laki
- Perempuan

12 Jumlah murid dengan imunisasi DT

- Laki - Laki
- Perempuan
13 Jumlah murid dengan imunisasi Campak
- Laki - Laki
- Perempuan

C. AUS TDK SEKOLAH

NO KEGIATAN USIA 6 - 9 TAHUN

L P
1 Jumlah AUS yang mendapat KIE 56 44
2 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan medis 81 60
3 Jumlah AUS yang mendapat pelayanan konseling

D RUJUKAN
Di Sekolah
NO KEGIATAN TK RA SD MI SMP MTs SMA MA SMK SDLB SMPLB SMALB

1 Jumlah murid yang dirujuk ke puskesmas

- Laki - Laki
- Perempuan
2 Jumlah murid yang dirujuk ke RSUD
- Laki - Laki
- Perempuan
 Di luar Sekolah
NO KEGIATAN USIA 6 - 9 TAHUN
L P
1 Jumlah AUS yang dirujuk ke puskesmas
2 Jumlah AUS yang dirujuk ke RSUD

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB

KEPALA PUSKESMAS BANYUPUTIH PROGRAM KESEHATAN ANAK

H.MUHED S.KM.M.Si IMA FITRIYANI,Amd.Kep

Nip.19680805 199403 1 008 Nip.19850602 200903 2 011
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA
BULAN :
TAHUN :
KABUPATEN :

A DATA DASAR
1 JUMLAH PUSKESMAS :
2 JUMLAH PUSKESMAS PKPR :
3 NAMA PUSKESMAS PKPR :
4 JUMLAH KONSELOR SEBAYA :
5 JUMLAH REMAJA : :

10 - 14 TH 15 - 19 TH
NO URAIAN
L P L P
1 JUMLAH SASARAN REMAJA
JUMLAH KONSELOR SEBAYA

B REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN

REMAJA SEKOLAH
NO JENIS PELAYANAN 10 - 14 TH 15 - 19 TH
L P L P
1 SKRINING
2 KIE
3 PELAYANAN MEDIS
4 KONSELING

C JUMLAH KASUS

REMAJA SEKOLAH
NO KASUS 10 - 14 TH 15 - 19 TH
L P L P
1 HAMIL DI LUAR NIKAH
2 IMS
3 ISR
4 HIV
5 AIDS
6 MEROKOK
7 NAPZA
8 ALKOHOL
9 GANGGUAN HAID
10 SEKS PRA NIKAH
11 ABORTUS
 12 ANEMIA
13 GANGGUAN GIZI
14 GANGGUAN PENGLIHATAN
15 KTA

D RUJUKAN

REMAJA SEKOLAH
NO DI RUJUK KE 10 - 14 TH 15 - 19 TH
L P L P
1 PUSKESMAS
2 RSUD
3 PRAKTEK SPESIALIS SWASTA
4 LAIN-LAIN

E ASAL KASUS

DATANG SENDIRI RUJUKAN

NO JENIS KASUS
PUSKESMAS KLINIK UKS KELOMPOK
REMAJA SEBAYA
1 HAMIL DI LUAR NIKAH
2 IMS
3 ISR
4 HIV
5 AIDS
6 MEROKOK
7 NAPZA
8 ALKOHOL
9 GANGGUAN HAID
10 SEKS PRA NIKAH
11 ABORTUS
12 ANEMIA
13 GANGGUAN GIZI
14 GANGGUAN PENGELIHATAN
15 KTA

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB

KEPALA BIDANG. PROGRAM KESEHATAN REMAJA
 REMAJA TIDAK SEKOLAH
10 - 14 TH 15 - 19 TH
L P L P

REMAJA TIDAK SEKOLAH

10 - 14 TH 15 - 19 TH
L P L P
 REMAJA TIDAK SEKOLAH
10 - 14 TH 15 - 19 TH
L P L P

ENANGGUNG JAWAB
ROGRAM KESEHATAN REMAJA