Investigacin, anlisis y evaluacin

del riesgo de accidente Ediciones

Roble, S.L.
 ndice
Investigacin, anlisis y evaluacin del riesgo de accidente 3
I. Introduccin 3
II. La relacin entre accidente e incidente 3
III. Definicin de investigacin de accidentes 6
IV. Quin debe investigar? 7
4.1. Investigacin de lnea 7
4.2. Investigacin especializada 7
V. Metodologa de actuacin 8
5.1. Toma de datos 8
5.2. Integracin de datos 11
5.3. Determinacin de causas 12
5.4. Seleccin de causas principales 12
5.5. Ordenacin de causas 12
VI. Redaccin del informe de investigacin de accidentes 14
6.1. Primera cara 15
6.2. Segunda cara 16
6.3. Informe de investigacin de accidente 19
6.4. Redaccin de un informe efectivo 20
6.5. Anlisis de los informes 21
6.6. Recorrido del informe 22

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Investigacin, anlisis y evaluacin del riesgo de

accidente

I. Introduccin
En el art. 16.3 de la LPRL, podemos leer:

Cuando se haya producido un dao para la salud de los trabajadores o cuando, con ocasin de la
vigilancia de la salud prevista en el artculo 22, aparezcan indicios de que las medidas de prevencin
resultan insuficientes, el empresario llevar a cabo una investigacin al respecto, a fin de detectar las
causas de estos hechos.

As, si nos atenemos a este artculo, la obligacin del empresario se extiende a investigar todos
aquellos accidentes con consecuencias lesivas para los trabajadores afectados. No obstante, desde el
punto de vista preventivo, esto no es suficiente. No basta con cumplir formalmente con el texto
articulado de la ley.

La investigacin deber extenderse a todos los accidentes, incluidos los que no hayan ocasionado
lesiones a los trabajadores expuestos, es decir, a los incidentes. Su investigacin permitir identificar
situaciones de riesgo desconocidas o infravaloradas hasta ese momento, e implantar medidas correctoras
para su control, sin que haya sido necesario esperar a la aparicin de consecuencias lesivas para los
trabajadores expuestos.

Al menos, se considera imprescindible investigar todos aquellos incidentes relevantes por su

repeticin o por la gravedad de sus posibles consecuencias.

II. La relacin entre accidente e incidente

Los accidentes de trabajo constituyen fenmenos indeseados por las consecuencias que provocan
sobre los trabajadores expuestos a los riesgos de su trabajo. Analizando en profundidad los accidentes,
vemos que son el resultado de una serie de fenmenos que llamamos:

Fuentes de accidentes: ajenas a la persona que trabaja.

Conductas de accidentes: propias de la persona que trabaja.

Estos fenmenos, fuentes y conductas, que estn siempre en todo trabajo, corresponden a lo que
llamamos peligros en la cronologa de cada accidente.

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Figura 1. Relacin accidente-incidente

Figura 1. Relacin accidente-incidente. Cuando los fenmenos causales coinciden en un tiempo (T)
determinado, ocurren en un lugar (L) determinado y se presentan en un orden (O), aparece el
fenmeno accidente.

Fuente: elaboracin propia.

Para la seguridad, el accidente de trabajo se define como:

Todo incidente con potencialidad lesiva sobre las personas, que acaece en el curso del trabajo.

En general, se denomina incidente a cualquier suceso no esperado ni deseado que, no dando lugar a
prdidas de la salud o lesiones a las personas, puede ocasionar daos a la propiedad, equipos, productos o
al medio ambiente, prdidas de produccin o aumento de las responsabilidades legales.

Hay indicadores que advierten de la posible inmediatez del accidente, son los incidentes. Si actuamos
sobre ellos, estaremos cumpliendo con el objeto fundamental de la LPRL, la proteccin eficaz en materia
de seguridad y salud en el trabajo.

Ejemplo: estudios realizados por Henrich, Bird y Pearson, ponen de manifiesto la relacin entre
accidente e incidente.

Henrich, en 1950, hizo un estudio sobre una muestra de 330 accidentes de la misma
clase, involucrando a la misma persona, y observ que se producan 29 accidentes
leves y 300 sin lesiones por cada accidente grave.
Figura 2. Relacin entre accidentes e incidentes (Henrich, 1950)

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Fuente: elaboracin propia.

Bird, en 1969, hizo un estudio sobre una muestra de 1.750.000 trabajadores con ms
de 3.000 millones de horas trabajadas en 297 empresas de 21 actividades diferentes.
Observ que se producan 10 accidentes leves, 30 con daos materiales y 600
incidentes por cada accidente grave.
Figura 3. Relacin entre accidentes e incidentes (Bird, 1969).

Fuente: elaboracin propia.

Pearson, en 1975, hizo un estudio sobre una muestra de 1.000.000 de accidentes de la

industria britnica. Observ que se producan 3 accidentes leves con baja, 50 leves sin
baja, 80 con daos materiales y 400 incidentes por cada accidente grave.
Figura 4. Relacin entre accidentes e incidentes (Pearson, 1974/75).

Fuente: elaboracin propia.

De estos datos, deducimos que, antes de que ocurra un accidente, siempre se nos presentarn

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situaciones que debemos tener en cuenta y que nos avisan de la posible inmediatez de ste. Por
ello, lo ideal sera investigar los incidentes para poder corregir las situaciones anmalas y evitar
el accidente.

La investigacin de accidentes tiene como misin fundamental obtener la informacin necesaria para
que, a partir de ella, podamos conocer qu ha ocurrido, de qu forma ha ocurrido o puede ocurrir y qu
consecuencias se pueden derivar.

Contestar a estas preguntas nos conduce a averiguar las causas bsicas que produjeron el accidente y
poder evitar su repeticin, cumpliendo as con uno de los principios bsicos de la prevencin.

III. Definicin de investigacin de accidentes

Un accidente acontecido nos indica la existencia real de un riesgo que, no detectado o infravalorado
previamente, conocemos a travs de sus consecuencias. El registro de estos casos y su tratamiento
estadstico proporcionan datos sobre cmo, dnde, cundo y cuntos accidentes se producen, pero no
informan sobre por qu ocurren (causas de los accidentes). Conocer por qu ocurren es el dato de mayor
inters para todo tcnico prevencionista, pues, slo conociendo las causas del accidente, se podrn
aplicar las medidas correctoras pertinentes encaminadas a evitar su repeticin.

La investigacin de accidentes es una tcnica posterior al accidente que tiene como fin principal
obtener la informacin ms exacta y completa sobre las causas y circunstancias de ste. Se utiliza para el
anlisis en profundidad de un accidente laboral, a fin de conocer el desarrollo de los acontecimientos y
determinar por qu ha sucedido. En definitiva, la investigacin de accidentes permite:

Conocer, de manera fiable, los hechos acontecidos.

Evitar que se vuelvan a repetir los mismos accidentes, eliminando las causas que los
motivaron.
Detectar la existencia de nuevos peligros.
Implantar medidas correctoras.
Aprovechar la experiencia adquirida para mejorar la prevencin.

La implantacin de las medidas no deber fundamentarse, nicamente, en una correccin puntual de

los hechos prximos que han dado lugar al accidente, sino que debemos ir ms all y revisar el sistema
de gestin de la PRL e implantar la existencia del accidente, que equivaldra a una no conformidad
en el mismo, lo que dara origen a una revisin del sistema para detectar sus deficiencias y posibles
orgenes de otros accidentes.

No debemos olvidar que un accidente es un sntoma de disfuncionamiento del sistema de trabajo, es la

expresin ms clara de la falta de fiabilidad de dicho sistema.

El valor de la investigacin de accidentes/incidentes se ve potenciado si los datos recogidos en el

curso de la investigacin se acompaan de otros datos relevantes, para formar la base de la valoracin
estadstica, o si se hace circular ampliamente el informe de un accidente poco comn entre los
operarios, para atraer la atencin de las personas que se encuentren en situacin semejante.

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IV. Quin debe investigar?

Aunque la respuesta a esta cuestin est muy condicionada al tipo de empresa y estructura de sta y,
por consiguiente, no cabe una consideracin general ni aplicable a todas las empresas, proponemos una
clasificacin.

4.1. Investigacin de lnea

Es la que realiza, despus de un accidente, el jefe, supervisor, encargado o responsable del sector
donde ocurri el accidente.

Este tipo de investigacin debera hacerse en todos los accidentes e incidentes, y la persona clave para
realizarla es el responsable del sector donde ocurri el suceso, debido a que:

Conoce perfectamente el trabajo y su ejecucin.

Conoce estrechamente a los trabajadores por su contacto continuo.
Presumiblemente, ser el que aplicar las medidas preventivas.

El mando directo debera iniciar, en todo caso, la investigacin y recabar el asesoramiento y

cooperacin de especialistas en casos en que surjan dificultades en la identificacin de las causas o en el
diseo de las medidas a implantar.

4.2. Investigacin especializada

La realiza el tcnico de prevencin asesorado, en su caso, por especialistas tcnicos de las diversas
reas y acompaado por el mando directo y otro personal de la lnea relacionado con el caso.

Esta investigacin se debe realizar en casos especiales o complejos, entendiendo por tales, entre otros,
algunos de los supuestos siguientes:

Accidentes graves o mortales.

Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor potencialidad lesiva.
Todos aquellos casos en que lo solicite la lnea.
En los casos dudosos del informe de la lnea.
En supuestos repetitivos.

Dado que el objetivo principal y ltimo de toda investigacin es identificar las causas del accidente y
stas son normalmente mltiples, de distinta tipologa e interrelacionadas, es necesario profundizar en el
anlisis causal a fin de obtener de la investigacin la mayor y la mejor informacin posible.

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Esto entraa un grado de complejidad que dificulta la tarea de investigacin y, por ello, el ideal
a conseguir sera que toda investigacin fuera realizada por un grupo o equipo en el que
estuvieran presentes el tcnico de prevencin, el mando directo y otro personal de lnea
relacionado con el caso y el asesoramiento necesario de especialistas tcnicos en la materia que
se investigue.
Ante la imposibilidad material de alcanzar, en muchos casos, ese ideal de investigacin y ante la
necesidad tcnica y obligatoriedad legal de investigar los accidentes, la lnea debe identificar
todas aquellas causas sobre las que se sepa y pueda actuar y cuyo control, mediante la
implantacin de medidas correctoras, garantice la no repeticin del mismo accidente o similares
y recabar la intervencin de especialistas, sean propios o externos a la empresa, cuando la lnea
se muestre insuficiente o incapaz para identificar las causas del accidente o ejercer un control
eficiente del riesgo.

V. Metodologa de actuacin
En toda investigacin de accidentes, se persigue conocer lo ms fielmente posible qu circunstancias y
situaciones de riesgo se daban para posibilitar su materializacin en accidente; con el fin de, a partir del
conocimiento de los hechos, proceder a la identificacin de las causas del mismo.

Para alcanzar tal objetivo, la metodologa de investigacin a seguir debe ejecutarse en distintas etapas
sucesivas. Se contemplan cinco etapas fundamentales:

Toma de datos
Integracin de datos
Determinacin de causas
Seleccin de causas principales
Ordenacin de causas

5.1. Toma de datos

Consiste en reconstruir in situ las circunstancias que dieron lugar a la materializacin del accidente.
Esto exige recabar todos los datos sobre tipos de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente
material o condiciones materiales del puesto de trabajo, mtodos de trabajo y otros datos
complementarios que se juzguen de inters para describir totalmente el accidente.

Es importante que esta tarea la ejecute una persona que tenga un buen conocimiento del trabajo y de
su forma habitual de ejecucin.

Para recabar los datos, hay que tener presentes varios detalles:

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5.1.1. Evitar la bsqueda de responsabilidades

Se buscan causas (para poder corregirlas) y no responsables. Esto debe ser puesto claramente de
manifiesto por el investigador a las personas con las que se entrevista, previamente al inicio de la
investigacin.

La misin del investigador, desde el punto de vista prevencionista, es determinar las causas que han
ocasionado el accidente, para poder corregirlas. No se debe buscar nicamente el cumplimiento o no
de la normativa.

5.1.2. Aceptar solamente hechos probados

Al igual que en cualquier campo de actuacin, para conseguir acciones eficaces y seguras, se debe
pasar obligatoriamente por cuatro etapas:

De informacin
De seleccin de lo informado
De ejecucin de lo seleccionado
De control de lo ejecutado

Si la informacin no es buena, todo lo que venga a continuacin no nos servir para el objetivo que
perseguimos.

Para obtener una buena informacin, debemos considerar solamente hechos reales. Cuando ha
ocurrido un accidente, no podemos basarnos en interpretaciones o juicios de valor respecto al mismo,
ya que el accidente/incidente ocurri porque se produjeron unos hechos (y no otros) en un orden
determinado, en el mismo lugar y en el mismo tiempo. En cuanto a las interpretaciones, es frecuente
encontrarnos, en las investigaciones de accidentes, con frases en las que, para conseguir informacin
sobre algo relativo al accidentado o a instalaciones, equipos, tiles o mquinas, aparece la palabra
deficiente. Por ejemplo, cuando se habla de formacin deficiente, proteccin deficiente, etc., tenemos
un claro ejemplo de interpretacin del analista. Para asegurar que algo es deficiente, se debe indicar
de qu carece en concreto.

Se deben recoger hechos concretos y objetivos, y no suposiciones o interpretaciones.

5.1.3. Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos

Los mismos seran prematuros y podran condicionar desfavorablemente el desarrollo de la

investigacin. Cuando en las investigaciones de accidentes aparecen frases como: deba estar bien
para ubicar al trabajador, el equipo o el emplazamiento donde ocurre el accidente. Esto siempre
representa un juicio de valor, ya que no refleja hechos realmente acaecidos, lo correcto sera indicar
su posicin y no la que se supone: deba estar a una distancia mxima de 50 cm del operario y frente
al mismo para facilitar la operacin.

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5.1.4. La investigacin lo antes posible

El proceso investigador debe iniciarse lo antes posible en el momento mismo del accidente y/o
incidente y se termina en la adopcin de medidas correctoras que procedan. Adems, podremos evitar
que se repitan otros accidentes de similares condiciones y evitaremos que las condiciones materiales
del suceso sufran modificacin alguna antes de la investigacin. Esto nos garantizar que los datos
recabados se ajustan con ms fidelidad a la situacin existente en el momento del accidente.

5.1.5. Formarse un cuadro general de la situacin

Es importante examinar el lugar de los hechos y el ambiente que lo rodea. Unos cuantos minutos de
orientacin visual del lugar de los hechos, la forma en que se encuentran comprometidos el medio
ambiente, las personas y los materiales, al comienzo de la investigacin, permite saber por dnde
empezar y qu informacin buscar, adems de ahorrar mucho tiempo.

5.1.6. Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos

Los testigos oculares son los que conocen mejor los detalles de lo que sucedi pero debemos
entrevistar a la gente afectada, e incluso a las personas que disearon las instalaciones, ordenaron los
materiales, etc.

La experiencia ha demostrado que es mejor empezar con testigos oculares y con la gente afectada.
Los primeros detalles constituyen los sntomas o causas inmediatas. Y son el punto de partida para
encontrar las causas bsicas.

Recuerde lo siguiente para hacer las entrevistas:

Entreviste individualmente: de esta forma, la gente no se influir mutuamente en lo que

recuerde. Adems, nadie es un observador perfecto y cada entrevista privada puede aportar
algo nuevo. No debemos olvidar que la entrevista deber ser lo ms privada posible.
Entreviste en el lugar apropiado: no se trata de un interrogatorio o examen de despacho.
Si el lugar del accidente no es peligroso o incmodo, puede ser el sitio ideal, ya que el
testigo puede mirar a su alrededor y recordar mejor lo sucedido.
Haga que la persona se sienta cmoda: una actitud amistosa y comprensiva puede ayudar
a que la persona se exprese libremente y permita un intercambio de opiniones. Debemos
tener en cuenta el lenguaje corporal. No debemos amedrentar a la persona situndonos de
forma amenazante delante o muy por encima de ella.
Logre la versin personal del individuo: no interrumpa el relato del testigo a menos que
sus comentarios se desven del tema.
Plantee las preguntas necesarias en el momento oportuno: preguntas necesarias son las
que estimulan la memoria de una persona, como algunos detalles sobre los comentarios.
Brndele retroinformacin al testigo: reptale algunos de sus propios comentarios al
propio testigo para asegurarse de que usted comprendi todo lo que se dijo y para dar al
testigo una oportunidad de rectificacin, de correccin o, simplemente, para que pueda
ordenar sus ideas.

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Tome nota de las informaciones claves: esto le ayudar a recordar todo con precisin y el
testigo comprobar que usted se encuentra realmente interesado en lo que dice.
Utilice ayudas visuales: como bocetos o croquis, si no se realiza la entrevista en el lugar de
los hechos.
Finalice de forma positiva: informe al testigo sobre los aspectos tiles que ha aportado,
agradecindole su tiempo y esfuerzo, y solictele sugerencias para evitar ese accidente en el
futuro.
Mantenga un contacto permanente: solicitando al testigo que se acerque a informar si se
le ocurre algn otro aspecto de inters.

5.1.7. Reconstruir el accidente in situ

Consiste en demostrar lo que se trata de explicar. Pero slo se debera aplicar esta tcnica cuando la
informacin no se pueda obtener de otra forma, sea vital para el desarrollo de las acciones correctivas,
o sea, absolutamente necesaria para verificar los aspectos crticos relacionados con el incidente, ya
que es muy peligroso.

Para un perfecto conocimiento de lo que ha ocurrido, es importante conocer la disposicin de los

lugares y la organizacin del espacio de trabajo, a travs de:

Dibujos y diagramas: los dibujos ayudan a algunas personas a visualizar lo que sucedi.
Los diagramas documentan una informacin importante. El propsito es incluir solamente
los factores relevantes para identificar los hechos.
Examen del equipo: el buen supervisor sabe lo que la gente necesita para desarrollar su
tarea en forma productiva y segura. Verifique las protecciones, las herramientas, los letreros
de advertencia de peligro y otros materiales de trabajo.
Revisin de la documentacin: esto puede ayudar a encontrar causas bsicas. Por ejemplo,
acudir a los registros de capacitacin, si los hubiera, sirve para comprobar si la persona
recibi instruccin de esa tarea. Acudir a los registros de inspeccin y mantenimiento ayuda
a saber si las instalaciones y equipos estaban bajo control. Tambin se pueden verificar los
procedimientos de operacin y las normas establecidas para ese tipo de tareas.
Fotos del accidente: muy tiles para ilustrar los informes y ahorrar tiempo en su redaccin,
adems de ahorrarlo tomando notas o diagramando situaciones.

Hay que preocuparse de todos los aspectos que hayan podido intervenir, analizando todas aquellas
cuestiones relativas tanto a las condiciones materiales de trabajo (instalaciones, equipos, medios de
trabajo, etc.) como de las organizativas (mtodos y procedimientos de trabajo, etc.), del
comportamiento humano (cualificacin profesional, aptitud, formacin, etc.) y del entorno
medioambiental (limpieza, iluminacin, etc.).

5.2. Integracin de datos

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Una vez recopilada la mxima informacin posible sobre el caso, se debe proceder al tratamiento y a
la valoracin global de la citada informacin, atendiendo a su fiabilidad y ligazn lgica con el contexto
total, que permite llegar a la comprensin del desarrollo del accidente. Es decir, se busca respuesta
fidedigna a la pregunta: qu sucedi?

5.3. Determinacin de causas

El objetivo de esta etapa es el anlisis de los hechos con el fin de obtener las causas del accidente,
como respuesta a la pregunta: por qu sucedi?

En la determinacin de causas, se deben aplicar los siguientes criterios:

Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el
acontecimiento y nunca los que se supone podan haber existido. De aceptarse como causas las
derivadas de mejores mtodos de trabajo no utilizados o las debidas a la falta de algo que no
exista, se estaran prefijando unas medidas correctoras definidas, cuando las causas se pueden
corregir con diversos procedimientos que, de esta manera, quedaran desechados de antemano.
Slo pueden aceptarse como causas los motivos demostrados y nunca los apoyados en meras
suposiciones. A esto nos lleva el propio objetivo de la investigacin de accidentes, que consiste
en la determinacin fidedigna de las causas reales.

5.4. Seleccin de causas principales

Del anlisis precedente, surge un nmero de causas relativamente elevado. Por ello, conviene
seleccionar las causas que realmente tienen una participacin decisiva en el accidente (causas
principales) y diferenciarlas de otras causas que, si bien han incidido en mayor o menor grado en el
accidente, su participacin no ha sido decisiva (causas secundarias).

El objetivo de esta etapa de seleccin de causas se fija en la obtencin de las causas principales del
accidente para su eliminacin. Para discernir si una causa es principal o no, podemos apoyarnos en los
siguientes criterios:

Las causas principales deben ser causas sobre las que pueda actuarse para su eliminacin
dentro del contexto de posibilidades sociolgicas, tecnolgicas y econmicas.
No se puede considerar como causa principal aqulla que, aun habiendo podido tener una
incidencia importante en el acontecimiento, sea inviable actuar sobre ella.
Las causas principales deben ser causas cuya eliminacin individual evite el accidente o sus
consecuencias en todos o, al menos, en un tanto por ciento elevado de los casos.

Por ello, difcilmente, las causas humanas podrn ser consideradas como causas principales.

5.5. Ordenacin de causas

Aunque el objetivo primero de la investigacin de accidentes es el conocimiento de las causas del
mismo, todo proceso de investigacin debe concluir en una serie de propuestas que, a criterio del
investigador, hubiesen evitado el accidente.

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De ah la importancia de ordenar las distintas causas que posibilitaran la materializacin del accidente,
con el fin de adoptar un orden de prioridades en el establecimiento de las medidas correctoras a tomar
para evitar la aparicin de accidentes futuros similares al estudiado y otros en los que intervengan los
mismos factores.

Las causas primarias o bsicas que estn en el origen de los accidentes son debidas normalmente a
fallos de gestin.

Evidentemente, debe actuarse con prioridad sobre el grupo de causas principales, recordando que, en
teora, es suficiente la accin sobre una de ellas, si bien, para una mayor fiabilidad preventiva se puede y
se debe, en muchos casos, recurrir a ms de una principal (nada lo impide salvo motivos econmicos).

Las causas que provocan el desencadenamiento del accidente se suelen denominar causas inmediatas
y, en cambio, las causas que estn en el origen del proceso que origina el accidente se suelen denominar
causas primarias o bsicas. Normalmente, estas causas son debidas a errores de diseo o fallos de
gestin. Es importante actuar sobre estas causas, que estn en el origen de muchas de las situaciones
anmalas que se producen.

No hay que olvidar que el xito de una investigacin se obtiene, fundamentalmente, de los primeros
momentos. De ah que un mando directo que se encuentre adecuadamente preparado pueda reducir el
grado de prdida y conseguir que la investigacin se inicie de forma operativa. Por eso, hay que tener
mucho cuidado con los pasos a dar, porque se podra distorsionar la informacin y condenar la
investigacin al fracaso. Un supervisor bien preparado puede, en poco tiempo, obtener pruebas que a
otros les llevara das.

Las etapas de una investigacin de accidentes contemplan:

Acciones iniciales del supervisor

Recopilacin de la informacin
Redaccin del informe de investigacin
Anlisis de los informes
Medidas de los mandos superiores

Las acciones iniciales de un supervisor dependen de cada accidente. l debe ser el juez de lo que se
considera crtico. No obstante, he aqu unas pautas que se podrn aplicar de acuerdo a las circunstancias.

5.5.1. Tomar el control en el lugar de los hechos

El supervisor debe:

Personarse inmediatamente en el lugar del accidente.

Hacerse cargo de la situacin, dando instrucciones precisas al personal especfico.
Mantener fuera del rea a todos aquellos que no sean necesarios.
Dar su aprobacin a todo lo que se vaya a hacer.
Informar y evacuar a la gente o hacerla regresar al puesto de trabajo.

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5.5.2. Procurar atencin de primeros auxilios y solicitar ayuda de emergencia

Las vidas de las personas estn en primer lugar. Si no se cuenta con ayuda mdica cerca,
proporcione los primeros auxilios necesarios y pida que alguien solicite ayuda. Sea explcito, indique
a qu servicio, dnde hay un telfono y cmo encontrar el nmero requerido. Cada aparato de
telfono deba tener cerca de l un listado de nmeros de emergencia.

5.5.3. Controlar accidentes potenciales secundarios

Muchas veces, la retirada de la atencin que se tena sobre una mquina a causa de un primer
accidente puede originar un accidente mayor. Por eso, se han de tomar acciones que prevean estos
acontecimientos, mientras se evalan rpida, pero cuidadosamente, las consecuencias.

5.5.4. Identificar las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos

Las cosas se pueden modificar con rapidez y las evidencias se pueden perder para siempre. Es
posible que el cambio de lugar de las cosas sea consecuencia de los propios trabajos de rescate. La
gente se retira del lugar de los hechos, llevndose consigo equipos y materiales. Tambin la
ventilacin, niveles de ruido y otros aspectos ambientales se modifican. Por eso, los supervisores
deben tener en cuenta estos aspectos mientras adoptan otras medidas iniciales, es decir, recordar cmo
se encontraba originalmente el lugar del accidente antes de su propia intervencin.

5.5.5. Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas

Ante un potencial de prdida significativo, una buena investigacin es ms importante que reiniciar
las faenas. El supervisor tiene autoridad para evitar que las cosas sean retiradas antes de que l pueda
apreciar la situacin en su totalidad.

5.5.6. Determinar el potencial de prdida

Si el accidente poda haber sido muy grave o la probabilidad de que se repita es alta, el supervisor
puede determinar si la investigacin debe ser asumida por los niveles superiores.

Metodologa de actuacin

VI. Redaccin del informe de investigacin de

accidentes

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El informe resume toda la investigacin de forma breve y comunica los hechos importantes a la gente
cuya responsabilidad es actuar sobre ellos.

El informe de investigaciones se compone actualmente de una hoja con dos caras impresas.

6.1. Primera cara

Hay tres bloques de informacin:

Figura 5. Primera cara.

Fuente: elaboracin propia.

Bloque izquierdo: daos personales

Bloque derecho: daos materiales
Bloque inferior: descripcin objetiva del accidente

No hay que confundirlos.

Bloque izquierdo

Departamento y seccin: dnde ha ocurrido el accidente.

Turno: maana, tarde, noche o 1, 2, 3.
Fecha del accidente: da, mes y ao en nmero de cuando se produjo.
Fecha de notificacin: dem, del da que se notific a algn responsable de la empresa.
Hora del trabajo: indicar el nmero de horas transcurridas desde que el trabajador inici su
jornada hasta el momento en que ocurri el accidente/incidente.
Hora del da: de 0 a 24 h.
Tiempo en el puesto de trabajo: nmero de meses o aos que el trabajador llevaba en el
puesto en el que se accident.
Trabajo que realizaba: citar el trabajo que realizaba cuando se produjo el accidente.
Lugar del accidente: concretar dnde se produjo el accidente dentro de la seccin.
Descripcin de la lesin: no se trata de un examen mdico, sino de opinar si es herida
abierta, contusin, posible fractura, hinchazn o lo que se aprecie a simple vista.
Objeto, equipo o sustancia que caus la lesin: concretar lo mximo posible la
identificacin del agente que provoc directamente la lesin.

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Persona que manipulaba el objeto, equipo o sustancia en el momento del accidente: la

persona que tiene a su cargo, que puede ejercer ms control o manipulaba el agente causante
de la lesin cuando se produjo el accidente.

Bloque derecho

En este bloque, se requieren datos parecidos con respecto a los daos materiales; en esta ocasin, se
trata de analizar los desperfectos o roturas sufridos por todo aquello que, estando implicado en el
accidente, no se refiere a la propia persona.

Bloque inferior

En este bloque, se debe realizar un relato claro y detallado de lo que objetivamente ha sucedido. Se
ha de limitar a la informacin obtenida a travs de los testigos en las entrevistas. No se trata de
indagar en el porqu, eso vendr ms tarde.

6.2. Segunda cara

Causas inmediatas

Existe ya un listado en el propio informe que sirve de orientacin al mando intermedio sobre los
sntomas o causas que, a primera vista, han producido el accidente. Estas causas se dividen en dos
grupos, y en un mismo accidente pueden concurrir varias causas de ambos grupos:

Actos inseguros

El accidente ha sido debido a las actuaciones de las personas:

Operar el equipo sin autorizacin previa.

Falta de atencin.
Circular a una velocidad inapropiada.
Quitar los dispositivos de seguridad.
Usar el equipo defectuoso, sabiendo que lo est.
Usar el equipo inadecuadamente.
No usar el equipo de proteccin personal.
Situarse en lugares indebidos.
Levantar y transportar cargas incorrectamente.
Posicin impropia para realizar la tarea.
Trabajar con el equipo a reparar mientras est en funcionamiento.

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Bromas pesadas.
Posible influencia del alcohol u otras drogas.
No se le advirti la maniobra, nadie le avis de la circunstancia y se vio envuelto en un
accidente.
Predisposicin fsica a este tipo de accidentes.

Condiciones peligrosas

El accidente se ha producido porque los materiales, mquinas, herramientas o equipos se

encontraban en una condicin de peligro:

Puntos de trabajo desprotegidos.

Equipo de proteccin inadecuado.
Herramientas, equipo o materiales defectuosos.
Sistema de advertencia inadecuado porque no es efectivo.
Riesgo de incendios y/o explosin.
Orden y limpieza del lugar insuficientes: desorden. Las cosas no estn en su sitio o el
sitio no es el ms adecuado para albergarlas. Hay demasiadas cosas innecesarias
alrededor del puesto de trabajo, hay acumulacin de residuos.
Condiciones ambientales: gases, polvos, humos, vapores.
Exposicin a ruidos.
Exposicin a temperaturas extremas.
Iluminacin inadecuada.
Ventilacin inadecuada.

Causas bsicas o primarias

Se originan anteriormente en el tiempo al momento de producirse el accidente/incidente. Son las que

explican el porqu de cada una de las causas inmediatas. Tambin se dividen en dos grupos:

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Debido a factores personales

Las razones de las causas inmediatas se deben a ciertos aspectos personales:

Capacidad inadecuada para realizar la tarea en la que se accident.

Falta de conocimiento para llevar a cabo esa tarea de forma segura, sin peligro de
accidentarse.
Falta de habilidad.
Tensin por prisas, malas relaciones o preocupaciones.
Motivacin impropia tratando de: ahorrar tiempo o esfuerzo, evitar incomodidades,
llamar la atencin.

Debido a factores del trabajo

Dichas razones se deben a aspectos que no tienen que ver con las personas, sino con las
condiciones del trabajo:

Supervisin inadecuada:

Porque el mando no le haba comunicado el peligro, motivo de accidente,

cuando le ense a ejercer ese trabajo.
El mando s le advirti alguna vez del peligro pero no se lo recuerda cada vez
que ve al trabajador hacindolo mal.
Hay pocos mandos y no pueden estar atendiendo adecuadamente a los
trabajadores.

Diseo inadecuado: porque produce incomodidades o peligros de accidente.

Compras inadecuadas: porque no se han tenido en cuenta aspectos de la seguridad.
Mantenimiento inadecuado:

Periodicidad menor de la necesaria.

Reparaciones defectuosas.

Herramientas o equipos inadecuados para poder llevar a cabo la tarea con seguridad.
Mtodos de trabajo inadecuados, siendo dicho mtodo el que, hasta el momento, se
consideraba como bueno y era utilizado por la mayora de los trabajadores.
Uso y desgaste.
Abuso o maltrato.
Falta de medios para poder realizar la tarea sin peligro de accidente.

Tanto para las causas inmediatas como para las bsicas, no slo han de sealarse las del listado que se
parezcan ms al hecho real, sino explicar cada una en los dos bloques en blanco de que dispone el
informe.

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 Investigacin, anlisis y evaluacin del riesgo de accidente

Gravedad potencial del accidente

Se trata de clasificar el accidente, no por la gravedad del mismo, sino por lo grave que
razonablemente poda haber sido. Seale una cruz en la casilla que corresponda segn el criterio
siguiente:

Muy grave: si el accidente ha podido causar lesiones permanentes, muerte o daos

materiales elevados.
Grave: si el accidente ha podido causar una baja o daos materiales medios.
Leve: si el accidente ha podido causar slo prdidas de tiempo por curas inferiores a una
jornada o daos materiales menores.

Posibilidad de repeticin

Es la periodicidad con que un mismo tipo de accidente se repite o pudiera repetirse:

Frecuente: si el accidente puede repetirse en menos de una semana.

Ocasional: si la posibilidad de repeticin va de una semana a un mes.
Raro: si dicha posibilidad est comprendida entre un mes y un ao.

Prevencin

Inmediatamente despus de ocurrido el accidente, hay que dar una solucin transitoria para que ste
no se repita. Esta solucin est basada en la eliminacin de las causas inmediatas, como tapar una fosa
abierta o cambiar la herramienta gastada. Pero esto no es suficiente, hay que dar medidas definitivas y
tienen que estar basadas en la reparacin de causas bsicas. Son estas medidas las realmente
importantes, porque evitarn que el accidente vuelva a originarse a largo plazo.

6.3. Informe de investigacin de accidente

El informe de la investigacin es un documento que rene la investigacin de forma resumida.
Sirve para comunicar los hechos a la gente que tiene la responsabilidad de actuar sobre ellos.
Aunque exista un modelo prefijado en cada organizacin, siempre deber dar cumplimiento a
varias preguntas.
Cul fue la prdida?, cules fueron las causas?, cul es el potencial de prdida?, qu
sucedi?, dnde?, cmo?, qu se haba hecho para controlar las prdidas?, qu se debe
hacer?, es completo y exacto el informe?
La investigacin sirve para compartir la informacin con el resto de los centros de la
organizacin.
Permite un anlisis estadstico.

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Proporciona un seguimiento de las acciones correctoras.

Puede servir para un efectivo control de prdidas.
Debe ser sencillo pero veraz.
Se debe cumplimentar en su totalidad.
Debe decir cul fue el verdadero potencial de prdida.
Debe decir, si no se toman medidas, con qu frecuencia se presentar la situacin de riesgo.
Debe decir cul ha sido el resultado del anlisis de causas.
Debe decir cul ha sido el plan de accin. Es decir, las primeras medidas correctoras, y debe
exponer las sugerencias.
Es importante que el informe se presente con rapidez. Incluso se puede presentar un informe
provisional.

6.4. Redaccin de un informe efectivo

Para redactar un buen informe de investigacin, se debe ser claro y simple, utilizando palabras
comunes, cortas y especficas. El informe tiene diferentes secciones que vamos a tratar a continuacin,
haciendo algunas recomendaciones para completarlas correctamente:

Identificacin de la informacin: esta seccin proporciona detalles, por lo que se deben

emplear los trminos y nmeros especficos concretos. Se deben completar todos los espacios
en blanco.
Evaluacin: se deben responder las preguntas: cul fue el potencial real de prdida?, y, si no
se tomaran las medidas correctoras, con qu frecuencia se podra esperar que se repita el
acontecimiento? Al responder a estas preguntas, no se debe limitar a exponer lo sucedido.
Descripcin: se debe contar lo que sucedi realmente, las acciones que ocasionaron el
accidente, el accidente en s y lo que sucedi despus de ste para reducir las prdidas.
Anlisis de causas: se enumerarn los actos y las condiciones inseguras y causas bsicas.
Enumere, en pocas palabras, cada causa. Prepare un listado de las causas bsicas, poniendo
primero las que contribuyeron de mayor manera al accidente.
Plan de accin: se debe contar de manera corta la forma en que se actu inmediatamente.
Despus, exponga sus sugerencias; se deben redactar en el mismo orden en que se redactaron
las causas bsicas para que se facilite su lectura. Si las recomendaciones incluyen rdenes de
compra y otros asuntos detallados en algn formulario de la compaa, antelos en este
documento y adjntelos para facilitar la tarea de estudiar sugerencias a los mandos superiores.

La informacin debe ser lo ms rpida posible, pues est demostrado que el paso del tiempo hace que
se olviden los detalles, tanto los testigos como los investigadores. Los estudios ms completos y con
mejor anlisis de causalidad corresponden a los que han sido redactados tan pronto como se ha
finalizado la investigacin.

Como norma general, se debera presentar el informe de los mandos directos al jefe de departamento o
a quien corresponda, un da despus de ocurrido el incidente. Si se necesitasen pruebas o no se contase
con toda la informacin necesaria, se debera presentar un informe provisional hasta que se entregue el
informe definitivo.

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6.5. Anlisis de los informes

Cada informe ha de ser analizado por el ejecutivo del nivel inmediatamente superior porque:

Permite que una visin objetiva analice los hallazgos y las recomendaciones.
Fomenta la minuciosidad y la precisin.
Fomenta compartir la informacin contenida en el informe.
Lleva el anlisis desde la identificacin de las causas bsicas hasta la deteccin de las
deficiencias en los programas, en las normas y en su cumplimiento.
Proporciona una oportunidad para que la administracin media aplique su experiencia para dar
con la solucin.
Supone una ocasin para felicitar a los mandos que hayan realizado una buena investigacin.

Los factores a evaluar sern:

Informacin de identificacin: recibir 5 puntos si se considera que la informacin es exacta.

2
Descripcin: recibir 15 puntos si explica realmente lo que sucedi; explica paso a paso las acciones,
condiciones y decisiones que dieron lugar al accidente; explica el intercambio de energa; explica las
medidas que se tomaron en el momento de la emergencia y el control de daos que se aplic a
continuacin.

3
Anlisis de causas inmediatas y causas bsicas:

Otorgue un total de 30 puntos si cuenta con una lista y descripcin de las causas bsicas y
las causas inmediatas.
Slo 15 puntos por el conocimiento de los actos o condiciones inseguros.
Slo 15 puntos por el mero conocimiento de los factores personales y de trabajo.

Evaluacin de la gravedad potencial: 10 puntos por una ponderacin correcta de la gravedad de la

prdida, y por la frecuencia con que se podra repetir el incidente.

5
Plan de acciones correctoras: 30 puntos por la suficiencia de las medidas correctoras provisionales;
se deben orientar a las causas bsicas.

Puntualidad del informe: 10 puntos por presentarlo en las primeras 24 horas, restando 2 puntos por
cada da de retraso, asignando 0 si han transcurrido 4 das.

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Si los puntos obtenidos son menos de 85, se debe revisar el informe.

6.6. Recorrido del informe

El informe sigue el siguiente curso:

Superior inmediato, jefe de planta, director de fbrica y director general

Responsable del servicio de prevencin
Responsable de personal
Comit de Seguridad y Salud

Los ejecutivos superiores se encargan de:

Determinar las prioridades de las acciones correctivas.

Asignar presupuestos.
Intercambiar informacin de los accidentes para actuar ms eficazmente en cualquier problema
similar que se presente en otras reas.
Identificar las deficiencias de la implantacin del programa de seguridad.
Participacin personal inmediata, en el lugar de los hechos, en el caso de accidentes graves.
Anlisis formal de la investigacin de un accidente grave. Mediante una reunin en la que
estn presentes representantes de grupos como seguridad, personal, ingeniera, compras y
mantenimiento.

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