PROGRAMA CONSULTA AL EXPERTO

COORDINADORA Dra Graciela Len de Gonzlez

HEMORRAGIAS OBSTETRICAS

PROFESORA INVITADA: Dra. Susana Anhel

Jefe de Departamento Hemoterapia Clnica y Maternidad Suizo Argentina
Sanatorio De Los Arcos Sanatorio Agote snanhel@yahoo.com.ar
HEMORRAGIAS OBSTETRICAS

La idea de este trabajo es realizar una revisin de aquellos factores predisponentes

que llevan a la instalacin de una hemorragia obsttrica, haciendo hincapi en la
importancia del trabajo en equipo multidisciplinario para disminuir la morbi-mortalidad
materno/fetal, mediante la implementacin de normas que permitan la aplicacin
precoz de los tratamientos mdico-quirrgicos adecuados.
Est basado en un trabajo multidisciplinario llevado a cabo en una Institucin privada
abierta en donde se hicieron 7071 partos en el ao 2009, de los cuales el 62% fueron
cesreas.

Definicin
La hemorragia post-parto (HPP) contina siendo un riesgo potencial de los partos y
cesreas, pudiendo ser causa de muerte materna.
La Organizacin Mundial de la Salud define la HPP como la prdida de sangre mayor
de 500mL durante el parto, o toda prdida sangunea que cause inestabilidad
hemodinmica.
Podemos decir que HPP grave es aquella que rene uno o ms de los siguientes
criterios:
1- Prdida del 25% de la volemia.
2- Cada de hematocrito en ms de 10 puntos
3- Prdida sangunea asociada a cambios hemodinmicas.
4- Prdida mayor a 150mL/min
5- Cada en los niveles de hemoglobina mayor de 4 g/dL
6- Requerimiento transfusional mayor a 4 ud de GRD
7- Hemorragia que conduce a muerte materna

La incidencia de la hemorragia obsttrica grave post-parto es de alrededor del 5 al

15%, con una mortalidad de 1:1000 en aquellos pases en va de desarrollo. Ms del
80% corresponden a atonas uterinas.
La mortalidad materna global por HPP es de aproximadamente 140.000 casos
anuales, una cada cuatro minutos. En Argentina es la segunda causa de muerte
materna.
En muchos pases existe un subregistro que impide conocer la verdadera magnitud del
problema. Cuando los partos o cesreas suceden en lugares alejados de los centros
de salud, el tratamiento se complica, tanto por la carencia de recursos como por la
ausencia de personal capacitado para cubrir dicha emergencia.

A pesar de que ciertos factores de riesgo de hemorragia obsttrica se pueden

identificar en el perodo prenatal, la mayora de estos procesos hemorrgicos ocurren
de manera impredecible, muchas veces catastrfica y pueden resultar en una severa
morbilidad o muerte materna.
Con la resonancia nuclear magntica se pueden identificar ciertos trastornos de
adherencia placentaria (acretismo placentario en sus distintos grados) con un elevado
grado de certeza.
La determinacin ecogrfica de la implantacin placentaria tambin puede predecir el
riesgo de sangrado (placenta previa, placenta insertada en el segmento, etc).
Existen, adems, factores propios de cada gestante como su estado de nutricin, talla,
condicin mdica previa (anemia, hipertensin arterial, deshidratacin, enfermedades
crnicas), acceso a determinados niveles de atencin sanitaria, religin, etc, que
influirn en el momento del parto modificando la morbi-mortalidad ante la HPP.

Las complicaciones reportadas incluyen: shock hipovolmico, falla multiorgnica, CID,

falla renal aguda con requerimientos de dilisis, falla heptica, sndrome de distrs
respiratorio del adulto, que habitualmente ingresan en el rea de cuidados intensivos.
Dentro del mbito hospitalario, la ausencia de planificacin lleva a adoptar conductas
personales, que cuando son ineficaces y dilatorias, agravan an ms la situacin y
ponen en riesgo la vida de la madre y del feto (3).

Establecida la hemorragia debern ponerse en marcha una serie de conductas para

restablecer la hemostasia, basados en la cantidad de la prdida sangunea y en los
volmenes repuestos.
Podemos considerar una hemorragia obsttrica masiva cuando se requiere un
reemplazo del 50% del volumen circulante en menos de 3 horas o prdidas de ms de
150 mL/min.
El tratamiento de las HPP graves, y sobre todo de las masivas, consistir en la
resucitacin, reposicin del volumen circulante y la identificacin y detencin del
sangrado.

Es esencial contar con un equipo multidisciplinario que coordine la rpida resucitacin

con la adecuada reposicin de fluidos intravenosos, terapia con hemocomponentes y
tratamiento mdico o quirrgico de las causas de sangrado.
En la sala de partos o en quirfano, al mdico obstetra y al anestesilogo deber
sumarse un segundo mdico que se encargar de la resucitacin y una enfermera que
har de nexo con los servicios centrales: aviso a Medicina Transfusional, envo de
muestras a Laboratorio, solicitud de material y/o medicamentos adicionales a
Farmacia.

Evaluacin de la hemorragia:
Existe una subestimacin visual de prdidas iguales o mayores a 1000 mL, situacin
crtica para la implantacin del riesgo.
La irrigacin sangunea incrementada sobre el final de la gestacin la transforma en
una potencial hemorragia exanguinante.

Ciertas medidas bsicas permitirn una aproximacin al volumen de la prdida:

1- Durante el parto o cesrea se debern medir las prdidas mediante sistemas
de recoleccin graduados y se pesarn los apsitos utilizados.
2- Se realizarn controles frecuentes de las prdidas genitales en el puerperio
inmediato, con colaboracin de personal de enfermera entrenado
3- Se realizar control ecogrfico ante la sospecha de coleccin de sangre
intratero, hematoma retroperitoneal o pelviano o hemoperitoneo.

Sin embargo, clasificar la gravedad de la hemorragia por la cantidad de

hemocomponentes repuestos es una manera tarda de valorar el problema porque la
situacin crtica ya est instalada. Slo tendr un valor retrospectivo para su inclusin
dentro de las estadsticas obsttricas.

Es importante recordar que los parmetros hematolgicos y la hemostasia de la

embarazada, difieren fisiolgicamente de los valores normales y, a su vez se modifican
en el curso de la gestacin.
Sobre el final del embarazo, la volemia se incrementa entre 30 y 50%, llegando al 8,5 -
9% del peso corporal. Esto permite que tolere prdidas sanguneas de hasta un 15%
de su volumen circulante sin que manifieste taquicardia o hipotensin arterial. Dichos
sntomas aparecern a partir de prdidas superiores a los 1000 mL, cuando ya la HPP
grave est instalada.
Otros cambios fisiolgicos que aparecen durante la gestacin son:
- Aumento del gasto cardaco y del volumen sistlico
 - Incremento del flujo de las arterias uterinas de 10 mL/min al inicio hasta
600mL /min al trmino.
- Modificaciones de la hemostasia

Estas modificaciones, ms evidentes sobre el final de la gestacin, demorarn 3-4 semanas

posterior al nacimiento en volver a sus valores normales.

Factores de coagulacin y sus inhibidores durante la gestacin

Se observa que durante el embarazo se produce un aumento de de los niveles

plasmticos de los factores de coagulacin (I, VII y f vW principalmente) mientras que
los inhibidores naturales presentan algn grado de inactividad (resistencia a la
protena C activada) o sin cambios (AT-III). Se detecta adems la presencia de
depsitos de fibrina en el espacio intervelloso placentario y en las arterias espiralazas.
Por otro lado hay una disminucin de la actividad fibrinoltica con un aumento de sus
inhibidores (PAI-1 y PAI-2).
Es decir que existe un grado de hipercoagulabilidad fisiolgica junto con una
disminucin de la actividad del sistema fibrinoltico, de modo de limitar la hemorragia
durante el nacimiento.

Parmetros de Hemostasia Modificacin

Recuento Plaquetario Disminuido
Fibringeno y factor vW Aumentados
Factores VII, VIII, IX, X, XII Aumentados
Factor XI Igual o Disminuido
Factor V y XIII Aumentado o disminuido
Antitrombina, protena C Sin modificacin
Protena S Disminuido
Activador tisular del Plasmingeno Disminuido
PAI e Inhibidor de la fibrinolisis Aumentados
Fragmento proteico 1+2, complejos Aumentados
trombina-Antitrombina, dmero D y
fibrinopptido A

Prevencin de la Hemorragia obsttrica

Algunos puntos importantes para la prevencin de la HPP sern: precisar la edad

gestacional, identificar factores de riesgo, promover el abandono del cigarrillo en
fumadoras y adems, es conveniente que previo al parto o cesrea la paciente
concurra al centro de Hemoterapia para realizar la inmunohematologa bsica que nos
asegure la ausencia de anticuerpos irregulares que podran complicar el cuadro si se
carece de sangre compatible o frente a grupos sanguneos de menor frecuencia.

Para las pacientes en riesgo, deber existir en la Institucin un protocolo para el

manejo de la posible hemorragia.
En estos casos se dispondr en forma pasiva de todos los recursos del equipo
multidisciplinario: se deber dar aviso a los servicios de Hemoterapia, de Laboratorio,
de Radiologa intervencionista, de Terapia Intensiva, de Enfermera, etc. con el fin de
que estn preparados para la eventual hemorragia (se sugiere un CODIGO
AMARILLO).
Para el manejo del sangrado activo deber tenerse en cuenta que la diferencia entre
los distintos tipos de hemorragia obsttrica reside en: la importancia del sangrado, su
repercusin hemodinmica y la respuesta al tratamiento, dado que habr una
adaptacin individual que depender de las caractersticas y duracin del sangrado.
Se deber informar a Hemoterapia y Laboratorio sobre una participacin activa (se
sugiere CODIGO ROJO)
En estos casos el xito del tratamiento depender de:
- Estimacin de la magnitud de la prdida
- Soporte hemodinmico
- Diagnstico del origen de la hemorragia
- Tratamiento especfico
- Evaluacin de los tratamientos aplicados

Clasificacin de la Hemorragia segn su gravedad

En general, se pueden dividir las hemorragias segn el momento en que se producen,

algunas con mayor incidencia que otras:
- Previo al parto
- Desprendimiento placentario (10%)
- Hipertensin arterial (1%)
- Rotura prematura de Membranas (1-2 %)
- Tabaquismo (1%)
- Consumo de cocana (15 %)
- Trauma abdominal (1%)

- Post-parto:
- Retencin de restos
- Lesiones del canal
- Coagulopatas (HELLP, sepsis, embolia de lquido amnitico, coagulopata por
consumo o dilucional, etc)
- Atona uterina
- Tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
- Acretismo placentario
- Alteracin de la contractilidad uterina (polihidramnios, embarazo mltiple,
macrosoma, miomatosis, corioamnionitis, etc)

Segn el tipo de riesgo evaluado, la paciente podr tener su parto en condiciones

habituales o deber ser atendida en centros que garanticen la disponibilidad de
recursos y personal idneo (disponibilidad de hemocomponentes, presencia de
cirujano vascular, cateterismo arterial previo, etc), donde se cumplan las condiciones
obsttricas y neonatales esenciales (OMS).

Compensada Leve Moderada Severa

Prdida 500-1000 mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL
Sangunea 10-15% 15-25% 25-35% 35-45%

Cambios en la Ninguno Leve Marcado Shock

presin descenso 80- descenso 50-70 mmHg
sistlica 100 mmHg 70-80 mmHg
Sntomas y Palpitaciones Debilidad Oliguria Disnea
Signos Taquicardia Sudoracin Confusin
Taquicardia Anemia

Estudios de Laboratorio
El estudio de determinados parmetros del laboratorio de coagulacin servir para el
diagnstico y tratamiento de las coagulopatas vinculadas al shock hemorrgico:
- Tiempo de Protrombina (TP) o Tiempo de Quick: mide la actividad de los
factores VII, X, V, II y I (va extrnseca y comn)
 - Tiempo Parcial de Tromboplastina activada (aPTT): mide actividad de factores
XII, XI, IX, VIII, X, V, II y I (va intrnseca y comn)
- Tiempo de Trombina: relacionado con la calidad y cantidad del fibringeno
plasmtico. Es la prueba ms rpida y confiable para la evaluacin global de la
coagulacin.
- Recuento plaquetario: imprescindible como parmetro hemosttico. Actan
sobre la hemostasia primaria, ofrecen la superficie fosfolipdica apta sobre la
que se realiza la generacin de f Xa y Trombina.
- Dosaje de Fibringeno
- Productos de degradacin de fibrina y fibringeno (PDF): su elevacin
manifiesta la actividad fibrinoltica de la plasmina.

Efectos de las Transfusiones masivas

Se define Transfusiones masivas a aquellas cuyo volumen administrado supera la
mitad de la volemia en un perodo de 3 horas o bien una volemia completa en 24 hs.
Los principales efectos son:
1. Coagulopata dilucional: Con sangrado mayor de 1.000 mL, la
reposicin inicial de la volemia se realiza mediante la infusin rpida
con soluciones cristaloides y coloides seguida de la restitucin de los
valores de hemoglobina con glbulos rojos sedimentados. Con prdidas
hemticas que superen la mitad de la volemia, la concentracin de los
factores de la coagulacin disminuye a valores cercanos a 0,5 U/mL o
50% de su valor normal. En consecuencia la actividad de los factores
de coagulacin y plaquetas despus del reemplazo de un volumen
resultarn inadecuados para mantener la hemostasia. Adems, con el
consumo adicional de los factores para generar cogulos en los sitios
de lesin vascular, los niveles plasmticos disminuirn por debajo del
umbral hemosttico.
2. Hipocalcemia: el citrato provoca disminucin del calcio inico. Como
existen mecanismos para metabolizar el citrato a nivel del hgado y,
adems se moviliza el calcio de los depsitos seos, la reposicin del
mismo depender de las unidades transfundidas. Se aconseja
determinar calcemia cada aproximadamente 5 ud transfundidas.
3. Hipotermia: temperaturas centrales menores de 34C producen
prolongacin del TP y aPTT que muchas veces pasan desapercibidas
porque las pruebas de laboratorio se realizan a 37C. Se recomienda
entonces termo-estatizar a 37C tanto las infusiones como los
hemocomponentes conjuntamente con el uso de mantas trmicas,
calefactores o irrigando la cavidad abdominal con suero tibio.
4. Acidosis: la coagulacin comprende mecanismos enzimticos que son
inhibidos cuando el pH desciende de 7,10.
Estas situaciones colaboran en la disminucin del pH:
- Durante el shock se produce acidosis lctica tipo A
- La reposicin de volumen con soluciones cidas como la SF y la sangre en
grandes volmenes
- Valores de bicarbonato plasmtico disminuido sobre el final del embarazo como
adaptacin ventilatoria.
Cuando el pH se encuentre por debajo de 7,20 se tratar la acidosis con
bicarbonato molar con una dosis inicial de 1mL/Kg de peso que podr
repetirse, de ser necesario, segn controles posteriores.
 Hemorragia Injuria mayor
activa
Shock celular
Coagulopata
Progresiva

Hipotermia Injuria tisular

Central

Acidosis
Metablica Transfusin Masiva

Activacin por contacto

Dficit de factores de coagulacin Enfermedades

preexistentes

Alteraciones del pH a menos de 7,20 alteran la funcin plaquetaria y los factores VIIa, Va y Xa
disminuyen su funcin en un 90%.
Hipotermia por debajo de los 34C alteran la funcin plaquetaria y disminuyen la funcin de los
factores de coagulacin un 10% por cada grado disminuido.
Iniciar la reposicin de la volemia, con el inicio del sangrado, mediante el uso de cristaloides
cuyo monto guardar proporcin de 3:1 con relacin a las prdidas medidas y/o estimadas
La reposicin de la volemia se efectuar en forma precoz y suficiente con Ringer lactato o
solucin salina normal 50 ml/kg peso en 10-15 minutos, esto representa una cantidad de 3000
ml aproximadamente. Se contraindica el uso de soluciones hipoosmolares, ejemplo dextrosa.
Podr asociarse soluciones coloides del tipo poligelina o almidn en proporcin de 1:3 con
respecto a los cristaloides. Los dextranos y los almidones de alto peso molecular estn
formalmente contraindicados cuando el volumen a infundir es elevado

Rol del Servicio de Medicina Transfusional en el equipo de prevencin y

Tratamiento de las HPP

- Sangre autloga (pre-depsito)

Se utilizar slo en aquellas pacientes con riesgo elevado de de sangrado obsttrico,
como por ejemplo ante un diagnstico prenatal de acretismo placentario.
Debe existir un protocolo que norme dichas extracciones.
Se realiza nicamente durante el 3er trimestre, iniciando la 1 extraccin en la
semana 32. El nmero de unidades se evaluar segn parmetros hematolgicos,
semanas de gestacin y fecha de parto.
El volumen extrado es de 300-400 mL partiendo de un hematocrito mnimo de 32%
con una Hb mnima de 10,5 g/dL. Se efecta reemplazo isovolmico con solucin
fisiolgica y se complementa con sulfato ferroso por va oral hasta el parto.
Durante la extraccin se controla el pulso, tensin arterial y temperatura materna, con
monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal que se extiende hasta 10 minutos
despus de finalizada la extraccin. La gestante se encuentra recostada sobre su
costado izquierdo con el fin de evitar compresin de la vena cava inferior.
Si el procedimiento se iniciara 3 o 4 semanas antes del parto se pueden obtener entre
900 y 1200 mL de sangre entera (alrededor de 3 unidades de GRD y 3 de PFC).
Quedan excluidas del protocolo aquellas pacientes con:
- Menos de 45 Kg de peso
- VDRL, HIV, HBsAg Reactivos
- Preeclampsia
- Severo retraso de crecimiento intrauterino (RCIU)
-Hemodilucin normovolmica preoperatoria
Experiencia limitada en gestantes. Dependiendo del hematocrito pre-quirrgico se
puede obtener en quirfano una unidad de sangre entera adicional antes de iniciar la
ciruga. En general resulta bien tolerado.

-Recuperador celular intraoperatorio

Se podr efectuar en casos especiales, previa remocin del lquido amnitico y sin que
ste contamine el campo quirrgico, con filtracin (25 um)-lavado-filtracin con filtro
para microagregados (40um) .
Si la paciente fuera Rh Negativa con feto Rh Positivo se deber determinar el
porcentaje de glbulos fetales para calcular la gamma globulina anti-D requerida.
El equipo podr estar disponible en quirfano sin abrir el descartable y utilizarlo slo
en caso de extrema necesidad.

-Transfusin de Glbulos Rojos

No deber utilizarse la transfusin de GRD como expansor de volumen intravascular
cuando la capacidad de transporte de oxgeno es la adecuada.
Teniendo en cuenta que puede tratarse de una patologa exanguinante y mortal, el
Servicio de Medicina Transfusional iniciar compatibilizando 4 ud de glbulos, que
sern entregadas termo-estatizadas y de a una por vez (para evitar que queden
remanentes sin utilizar en Quirfano que debern ser posteriormente descartadas)
segn requerimiento. Deber adems conocer, segn el tipo de cdigo anunciado
(amarillo o rojo), cul es su disponibilidad de unidades de glbulos y
hemocomponentes para cubrir la emergencia.
La transfusin estara indicada cuando los valores de Hb se encuentran entre 6 y 10
g/dl asociados con signos de oxigenacin tisular inadecuada. Con ms de 10g/dl de
Hb slo se transfundir ante una hemorragia incoercible.

-Transfusin de Plasma fresco congelado

No deber utilizarse el PFC como expansor.
Los niveles hemostticos tiles son distintos de los fisiolgicos y son aquellos
suficientes para lograr una hemostasis efectiva.
- aPTT: hasta 1,5 del valor basal.
- TP: igual o mayor de 40%
- Fibringeno: igual o mayor de 100mg/dL
- Plaquetas: mayor de 50.000/mm3
- Factores de coagulacin: Mayor del 30% del valor normal.

Indicaciones:
- Si los resultados de Laboratorio no estn an disponibles, se podrn trasfundir 3 ud
de PFC para intentar controlar el sangrado despus de la 4 o 5 unidad de GRD.
- Si se hubiera transfundido ms de 1 volemia (Transfusin masiva) se indica PFC si
hay sangrado microvascular asociado aumento de TP y aPTT mayor de 1,5 del VN
(coagulopata dilucional).
- Cuando se instala una coagulopata por consumo o una CID.
- Si no se cuenta con un Hematlogo como consultor, se sugiere 2 U de PFC cada 3
ud de GRD.
La dosis es 15-18 mL /Kg peso
Riesgos:
- Reacciones hemoltica
- Sobrecarga de volumen
- Reacciones alrgicas o anafilcticas
- Edema agudo de pulmn no cardiognico
- Transmisin de agentes infecciosos
-Transfusin de Crioprecipitados
Contiene:
- f VIII: 80-120UI
- f vW : 70% del contenido del PFC original
- Fibringeno: 250mg/dL
- F XIII
La dosis es 1 ud de Crioprecipitados / 10 Kg de peso
Riesgos:
-Transmisin de enfermedades infecciosas

-Transfusin de Plaquetas
Se indica en pacientes con hemorragia por trombocitopenia, trastornos funcionales de
las plaquetas, transfusin masiva (una o ms volemias en 24 hs o 50% de la volemia
en 3 hs: coagulopata dilucional). La manifestacin clnica es el sangrado del lecho
microvascular: borde de la herida, mucosas, sitios de puncin.
El riesgo de sangrado es importante si el recuento es menor de 20.000 /mm3.
La dosis estndar es 1ud de plaquetas/ 10 Kg de peso corporal que elevara, en
condiciones normales, el recuento entre 5000 y 10000/mm3/ ud transfundida.
Riesgos:
- Transmisin de enfermedades infecciosas
- Sensibilizacin en el caso de una paciente Rh Negativo con plaquetas de Banco que
incluyan unidades Rh Positivo. Debern cubrirse con Gammaglobulina anti-D
1 ampolla / 30 unidades de plaquetas de Banco.

-Factor rVIIa :
Su indicacin estar sujeta a:
- Indicacin obsttrica clara y mandataria de preservar el tero o sangrado post-
histerectoma.
- Una vez efectuada, hasta donde es posible, la hemostasia quirrgica
- Presencia de sangrado coaguloptico difuso
- Despus de la utilizacin de todos los recursos del tratamiento convencional.

Su uso reportado en la bibliografa fue:

- Atona uterina
- Anormalidades placentarias
- Desrdenes de la coagulacin
- Laceraciones y trauma del canal
- Retencin de restos uterinos.

La dosis es:
- 90 ug/Kg de peso (entre 40 y 120 ug) en bolo lento que se pueden repetir a los 30
minutos.
Si el sangrado persiste despus de la segunda dosis se debe considerar la
Histerectoma.

Para que sea efectivo deber reunir los siguientes requisitos:

- Que el nivel del Fibringeno sea de al menos 100 mg/dL
- Que el recuento de plaquetas: Mayor de 50000
- Que la Hb sea mayor de 7 g/dL y Hto mayor de 25%
- Que el pH sea mayor de 7,10
- Que la temperatura corporal sea mayor de 33C

Efectos Adversos:
Son tromboemblicos y ocurren dentro de la primera semana de su aplicacin.
1- Trombosis Venosa Profunda (TVP) 17%
2- Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 22%
3- Accidente Cerebro Vascular (ACV) 21%
4- Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 18%
5- Otros sitios arteriales 14%
6- Oclusin de Dispositivos Endovasculares 5%
Es importante recordar que ante una hemorragia obsttrica es muy alta la
probabilidad de que se repita en un prximo embarazo, por lo tanto la paciente
deber ser evaluada fuera de la gestacin para descartar causas hematolgicas
de base.
Como conclusin podemos decir que la integracin grupal de los especialistas
intervinientes (obstetras, intensivistas, hematlogos, urlogos, hemoterapeutas,
laboratoristas, radilogos intervencionistas, etc) y la incorporacin de nuevas
tcnicas quirrgicas y la embolizacin en el tratamiento de las hemorragias
graves del postparto, disminuyen en forma importante la morbimortalidad
materno-fetal y reducen en forma considerable la utilizacin de
hemocomponentes.

Bibliografa

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