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Frmacos antianginosos
J. M. Baeyens
I. PRINCIPIOS GENERALES
1. Definicin y clasificacin
de la angina de pecho
Una de las causas ms frecuentes de muerte en los pa-
ses desarrollados es la cardiopata isqumica ocasionada
por un dficit de riego sanguneo coronario. La principal
manifestacin sintomtica de esta patologa es la angina
de pecho, que se caracteriza por un dolor retrosternal in-
tenso y de carcter compresivo, que a menudo irradia al
hombro izquierdo y a la superficie flexora del brazo iz-
quierdo o a otras localizaciones. Otras manifestaciones
clnicas de la cardiopata isqumica son el infarto agudo
de miocardio, la muerte sbita y la insuficiencia cardaca.
La Sociedad Espaola de Cardiologa, atendiendo a la
forma de presentacin clnica, ha clasificado a la angina
de pecho en tres grupos:
a) Angina de esfuerzo. El dolor se desencadena por
ejercicios fsicos, emociones u otras circunstancias que au-
mentan la demanda de oxgeno por el miocardio. En ella
se diferencian cuatro grados progresivamente crecientes
de gravedad, segn si el esfuerzo que la desencadena es
desde extenuante (grado I) hasta mnimo (grado IV). La
angina de esfuerzo suele deberse a una aterosclerosis co-
ronaria oclusiva.
b) Angina de reposo. Ocurre de forma espontnea,
sin relacin con esfuerzos. Aparentemente se debe a un
vasospasmo coronario que reduce el aporte de oxgeno al
miocardio. Una forma especial de angina de reposo es la
angina variante o de Prinzmetal, que se caracteriza por
una elevacin del segmento ST del ECG durante la crisis.
c) Angina mixta. Coexisten la angina de esfuerzo y la
de reposo sin predominio claro de ninguna de ellas.
Asimismo, segn su forma evolutiva se puede dife-
renciar entre angina estable e inestable. La angina esta-
ble es aquella cuyas caractersticas clnicas no han variado
en el ltimo mes; suele tratarse de una angina de esfuerzo
de larga evolucin. La angina inestable ha aparecido o
empeorado en los ltimos 30 das. Por lo general se debe
a un empeoramiento agudo de la irrigacin cardaca por
rotura parcial de una placa ateromatosa con trombosis
coronaria incompleta, aunque tambin puede deberse a
vasospasmo u otras causas. El trmino inestable indica
que la evolucin del paciente es imprevisible, pero no ne-
cesariamente desfavorable; no obstante, su pronstico
suele ser peor que el de la angina estable y generalmente
requiere tratamiento hospitalario.
2. Mecanismos fundamentales de produccin
de la angina
En condiciones basales, el corazn extrae gran parte (65-75 %) del
oxgeno contenido en la sangre coronaria que lo irriga. Cuando existe
un aumento del trabajo cardaco, se incrementan los requerimientos
miocrdicos de oxgeno. Estos mayores requerimientos no pueden sa-
tisfacerse exclusivamente por una extraccin adicional del oxgeno san-
guneo, por lo que es preciso aumentar el riego coronario. En un indivi-
duo normal, el flujo sanguneo coronario puede incrementarse de 4 a
6 veces si es necesario; por ello, tanto en condiciones basales como
cuando hay un aumento de trabajo cardaco, existe un perfecto equili-
brio entre la demanda de oxgeno por el miocardio y el aporte de este
gas por la circulacin coronaria. Sin embargo, en los individuos norma-
les el riego sanguneo de las distintas regiones cardacas es heterogneo
y comparativamente existe una irrigacin menor de la regin subendo-
crdica que de la subepicrdica. Esto se debe a que durante la sstole
todo el msculo cardaco se contrae hacia el centro del ventrculo, lo que
genera un gradiente de presin intramiocrdica. As, la presin en el rea
subendocrdica es mucho mayor que en la regin subepicrdica y el flujo
sanguneo coronario en los vasos transmurales y subendocrdicos es m-
nimo. Para compensar esta relativa isquemia subendocrdica causada
por la contraccin cardaca, durante la distole se pone en marcha un
mecanismo autorregulador que favorece una vasodilatacin coronaria
subendocrdica y genera mayor aporte sanguneo a esta zona que a la
subepicrdica. En cualquier caso, a pesar de este mecanismo compen-
sador, los aumentos de la demanda o las disminuciones de la oferta de
oxgeno al corazn podrn causar alteraciones isqumicas ms fcil-
mente y en mayor medida en la zona subendocrdica.
En el ataque anginoso se produce una isquemia miocrdica transi-
toria como consecuencia de un desequilibrio entre el aporte y la demanda
de oxgeno cardacos. Este desequilibrio se debe fundamentalmente a
una disminucin patolgica de la oferta, como consecuencia de altera-
ciones graves en la circulacin coronaria. La causa ms frecuente de dis-
minucin de riego sanguneo coronario es la aterosclerosis. Las placas
ateromatosas, al obstruir la circulacin, impiden que se produzca un au-
mento de riego coronario suficiente para compensar los mayores re-
querimientos ocasionados por situaciones de esfuerzo. Ms raramente,
el riego sanguneo miocrdico se ve reducido por vasospasmos corona-
rios que pueden provocar ataques anginosos en situaciones de reposo.
En determinados individuos, la aterosclerosis y el vasospasmo coexis-
ten en la gnesis del ataque anginoso. Un factor etiopatognico adicio-
nal en los pacientes con angina inestable es la trombosis coronaria que
disminuye el aporte de sangre y, por lo tanto, de oxgeno al miocardio.
685
686 Farmacologa humana

3. Mecanismos fundamentales de la accin mentalmente por el calibre coronario, la viscosidad san-

antianginosa de los frmacos
Los frmacos antianginosos carecen de actividad an-
tilgica propiamente dicha, pero suprimen el dolor angi-
noso ya establecido y previenen la aparicin de las crisis
anginosas porque restablecen el equilibrio entre la de-
manda y la oferta de oxgeno en el miocardio. Ello es po-
sible gracias a la capacidad de estos frmacos de modifi-
car alguno o varios de los factores que controlan dicho
equilibrio. La demanda de oxgeno miocrdica es direc-
tamente proporcional a la frecuencia cardaca, la con-
tractilidad del miocardio y la tensin de la pared ventri-
cular durante la sstole (fig. 40-1). A su vez, los valores de
estas variables dependen de factores neurohumorales
(principalmente, el tono simptico cardaco) y de la cuan-
ta del retorno venoso y de la presin arterial. Por lo tanto,
los frmacos que reduzcan los valores de frecuencia y
contractilidad cardacas, el retorno venoso y la presin
arterial podrn disminuir la demanda de oxgeno por el
miocardio y ejercer un efecto antianginoso.
Asimismo, la oferta de oxgeno al miocardio depende
del contenido arterial de oxgeno, de su capacidad para
disociarse de la hemoglobina y del flujo sanguneo coro-
nario (fig. 40-1). Este ltimo est determinado funda-
gunea, el tiempo de perfusin endocrdica (que depende
de la frecuencia cardaca y, en particular, de la duracin
de la distole, ya que la compresin de los vasos intra-
murales y del plexo subendocrdico durante la sstole re-
duce el flujo transmural coronario) y el gradiente de per-
fusin coronario (determinado por la diferencia entre la
presin telediastlica del ventrculo izquierdo y la pre-
sin diastlica artica). Los frmacos antianginosos po-
drn aumentar la oferta de oxgeno al miocardio al inhi-
bir el vasospasmo coronario, incrementar la duracin de
la distole (y, por lo tanto, la distribucin transmural de
flujo coronario) y/o reducir la presin telediastlica ven-
tricular, con el consiguiente aumento del gradiente de
perfusin.
Los principales grupos de frmacos antianginosos son
los nitratos, los b-bloqueantes y los antagonistas del cal-
cio; tambin se emplea la molsidomina. Todos estos fr-
macos son capaces de reducir el consumo miocrdico
de oxgeno y/o aumentar su aporte, por distintos meca-
nismos (tabla 40-1). As, el menor consumo de oxge-
no puede conseguirse disminuyendo el retorno venoso
(nitratos, molsidomina) o reduciendo la frecuencia y la
contractilidad cardacas (bloqueantes b, algunos antago-
nistas del calcio). Muchos antianginosos impiden el vasos-

Agregacin Control Control Compresin Presin Presin Frecuencia

Hematcrito
plaquetaria neurohormonal metablico endocrdica telediastlica artica cardaca

Viscosidad Calibre Distribucin Gradiente Tiempo

de la sangre coronario transmural de perfusin de perfusin

PO2 Capacidad Temperatura pH

arterial transportadora tejidos en tejidos

Contenido Flujo sanguneo Disociacin del O2

arterial de O2 coronario de la hemoglobina

OFERTA DE O2 = DEMANDA DE O2

Frecuencia Fuerza Velocidad Eficacia Tensin

cardaca de contraccin de contraccin de la contraccin de la pared

Efectos Presin Volumen

neurohumorales ventricular ventricular

Actividad Secrecin Presin Retorno

neuronal de suprarrenales artica venoso

Fig. 40-1. Factores que influyen en la oferta y la demanda de oxgeno en el miocardio.

 40. Frmacos antianginosos 687

Tabla 40-1. Efectos de los frmacos antianginosos que contribuyen a su utilidad teraputica en la angina de pecho

Aporte de oxgeno
Consumo de oxgeno
Flujo coronario
Presin Retorno Frecuencia Contrac- Vasospasmo
Antianginoso arterial venoso cardaca tilidad Total rea isqumica coronario

Nitratos = = = =
b-Bloqueantes = = = = =
Antagonistas del calcio = = = =
Molsidomina = = = =

pasmo coronario (antagonistas del calcio, nitratos y
molsidomina) y, consecuentemente, aumentan el aporte
de oxgeno al miocardio (tabla 40-1).
II. NITRATOS Y NITRITOS
1. Caractersticas qumicas
Los nitratos y nitritos orgnicos son steres del cido
ntrico (C-O-NO2) y del cido nitroso (C-O-NO), res-
pectivamente (fig. 40-2). Entre los nitratos se encuentran:
trinitrato de glicerilo (nitroglicerina), dinitrato de iso-
sorbida, 5-mononitrato de isosorbida y tetranitrato de
pentaeritritol. El ms caracterstico de los nitritos es el ni-
trito de amilo, un lquido muy voltil que rara vez se em-
plea como antianginoso.
2. Efectos farmacolgicos
2.1. Efectos vasculares
La vasodilatacin es el efecto ms importante de los
nitritos y nitratos; es consecuencia de una accin directa
e inmediata sobre el territorio vascular y es fcilmente
evidenciable con las dosis teraputicas. Los nitratos dila-
tan venas, arterias y arteriolas de un modo desigual. Do-
sis pequeas causan una marcada venodilatacin que ori-
gina una redistribucin del volumen circulante desde el
corazn y los pulmones hacia las piernas y las reas es-
plcnica y mesentrica. Dosis de nitratos ligeramente ma-
yores causan un aumento en el dimetro y la conduc-
tancia arterial, que permite al ventrculo izquierdo una
eyeccin sangunea ms eficiente. La dilatacin de las ar-
teriolas o los vasos de resistencia requiere dosis todava
ms elevadas y causa una disminucin de la resistencia
vascular perifrica y coronaria.
Dosis de nitratos que no alteran la presin arterial sis-
tmica producen a menudo reduccin de la resistencia
pulmonar, dilatacin arteriolar en la cara y el cuello con
rubor, as como cefalea probablemente debida a dilata-
cin de los vasos arteriales menngeos. Dosis elevadas
pueden ocasionar hipotensin arterial con palidez, ma-
reos y activacin de una respuesta simptica compen-
satoria. Grandes dosis pueden provocar tal grado de
disminucin de la presin arterial diastlica que la taqui-
cardia y el aumento de contractilidad cardaca compen-
satorias agraven o incluso desencadenen el ataque de an-
gina.
En la actualidad se considera que los nitratos, los ni-
tritos y otras sustancias que contienen xido de nitrgeno
en su molcula (como el vasodilatador nitroprusiato; v.
caps. 36 y 39) ejercen su efecto relajante de la muscula-
tura lisa vascular mediante la estimulacin de una enzima,
la guanililciclasa soluble o citoslica. Tal estimulacin fa-
vorece la formacin de GMPc intracelular, el cual activa
una proten-cinasa que fosforila diversas protenas. La
identidad de estas protenas se desconoce, pero es evi-
dente que el resultado final consiste en una reduccin en
la concentracin de calcio citoslico y una vasodilatacin

H2C

HCONO2
O
H2CONO2 CH

HCONO2 HC H3C O NNCH O

O CHCH2CH2ON= O
H2CONO2 O2NOCH N C = NCOC2H5
H3C O
Nitroglicerina CH2
(trinitrato de
glicerilo) Dinitrato de isosorbida Nitrito de amilo Molsidomina

Fig. 40-2. Estructura qumica de nitratos, nitritos y molsidomina.

688 Farmacologa humana

RONO2
(nitratos ) RONO2
R'SH

R'SSR' ROH
AmilNO2
(nitritos) NO2

GTP
(CN)5FeNO
(nitroprusiato)
NO GUANILILCICLASA
RNNO
(molsidomina)
RSH GMPc
RSNO
RSNO
Proten-cinasa Proten-cinasa
activa inactiva

VASODILATACIN Ca2+

Fig. 40-3. Mecanismo propuesto para explicar la relajacin del msculo liso por diversos frmacos que contienen xido ntrico en
su molcula. Las sustancias lipfilas atraviesan la membrana celular y liberan xido ntrico (NO), directamente o a travs de pasos
intermedios. En el caso de los nitratos orgnicos, estos pasos intermedios requieren grupos sulfhidrilo (R-SH) intracelulares. El NO
y/o los nitrosotioles (R-SNO) formados a sus expensas, activan la guanililciclasa soluble, aumentando la concentracin de GMP c-
clico intracelular (GMPc). Mediante acciones no bien caracterizadas, el GMPc favorece la relajacin de la musculatura lisa vascu-
lar y de otras localizaciones.

(fig. 40-3). El mecanismo exacto por el que los nitritos y
nitratos activan la guanililciclasa tampoco es perfecta-
mente conocido, aunque se ha propuesto que esos pro-
ductos liberaran intracelularmente xido ntrico (NO)
que, tras combinarse con compuestos ricos en grupos sulf-
hidrilo (-SH), formara S-nitrosotioles (R-SNO); tanto el
xido ntrico como los nitrosotioles seran los estimulan-
tes directos de la guanililciclasa (fig. 40-3) (v. cap. 20, III).
2.2. Otros efectos
Los nitritos y nitratos son capaces de actuar sobre casi
todas las fibras musculares lisas no vasculares del orga-
nismo. As, provocan relajacin de la musculatura bron-
quial, del aparato gastrointestinal, del tracto biliar, los
urteres y el tero. La intensidad de estos efectos es dif-
cil de prever y su aplicabilidad teraputica, escasa. No
obstante, en ocasiones se han empleado para tratar casos
de espasmos esofgicos o del esfnter de Oddi.
3. Mecanismo de la accin antianginosa
La actividad antianginosa de los nitratos en la angina
tpica o de esfuerzo depende en gran medida de su capa-
cidad para reducir la demanda de oxgeno por el miocar-
dio, mediante los efectos sobre la circulacin sistmi-
ca que disminuyen la precarga y la poscarga. La intensa
venodilatacin que originan los nitratos produce una re-
duccin del retorno venoso y de la presin y del volumen
telediastlicos ventriculares, con la consiguiente dismi-
nucin de la precarga. Adems, la vasodilatacin arterial
disminuye la tensin sistlica de la pared ventricular y,
como consecuencia, la poscarga.
Los nitratos no aumentan el flujo coronario total en
los pacientes con angina de esfuerzo, pero al parecer cau-
san una redistribucin del flujo sanguneo cardaco de la
zona subepicrdica a la subendocrdica, con el consi-
guiente aumento de oxigenacin del territorio subendo-
crdico isqumico. Los factores hemodinmicos respon-
sables de estos hechos no son totalmente conocidos,
aunque se ha demostrado la participacin de la dilatacin
de los vasos epicrdicos e intramurales, el aumento del
gradiente de presin para la perfusin a travs de la pa-
red ventricular (ocasionado por la disminucin de las
presiones telediastlica y sistlica ventriculares) y la re-
cuperacin del mecanismo de autorregulacin anterior-
mente expuesto (v. I, 2).
En la angina causada por vasospasmo coronario, la ac-
tividad vasodilatadora directa de los nitratos proba-
blemente representa el mecanismo ms importante de su
accin antianginosa, pues permite normalizar el aporte
de oxgeno disminuido. No obstante, la disminucin de la
demanda de oxgeno por el miocardio tambin desem-
pea un papel relevante en este caso.
Independientemente del tipo de angina, las conse-
cuencias finales de la accin de los nitratos consisten en
una disminucin o la abolicin del dolor anginoso ya ins-
taurado y en un aumento del tiempo de ejercicio o grado
de estrs soportado sin que aparezcan dolor o signos ECG
de isquemia miocrdica.
 40. Frmacos antianginosos 689

4. Caractersticas farmacocinticas mas de administracin pueden ocasionar una acusada to-

4.1. Trinitrato de glicerilo (nitroglicerina)
Este producto se absorbe fcilmente por la mucosa
sublingual, el tubo gastrointestinal y la piel, pero es some-
tido a un aclaramiento muy rpido, por lo que su semi-
vida de eliminacin es de 2-3 min. El rpido aclaramiento
se debe a un intenso metabolismo heptico por la gluta-
tin-nitrato-reductasa y a una elevada acumulacin del
frmaco en el tejido vascular, donde tambin se meta-
boliza. Los metabolitos resultantes, 1,2-glicerildinitrato y
1,3-glicerildinitrato, son mucho menos activos que el pro-
ducto original. Estos metabolitos posteriormente se con-
vierten en mononitratos que se eliminan como glucuro-
noconjugados por va renal.
Existe gran variabilidad interindividual en los niveles
plasmticos y en el tiempo necesario para el comienzo
de la accin y la duracin de sta, utilizando las mismas
dosis, va de administracin y forma farmacutica (ta-
bla 40-2), por lo que es muy importante individualizar el
tratamiento. Para ello no es til la determinacin de los
niveles plasmticos del frmaco puesto que no existe una
relacin estrecha entre concentracin plasmtica y res-
puesta.
Cuando se requiere un efecto inmediato es de gran
utilidad la administracin sublingual, pero la duracin de
la accin por esta va es corta. En cambio, si se precisa
una accin prolongada, habr que recurrir a los prepara-
dos de liberacin sostenida por va oral, las formas de ad-
ministracin cutnea o la infusin IV continua en ciertas
circunstancias (angina inestable, infarto de miocardio e
insuficiencia cardaca congestiva). No obstante, estas for-
lerancia al efecto del frmaco (v. 6).
4.2. Dinitrato de isosorbida
Este producto tambin se absorbe fcilmente tras
administracin sublingual, oral y cutnea, pero su bio-
disponibilidad por estas vas no es total, pues sufre una
gran metabolizacin heptica y vascular. Tanto sus nive-
les plasmticos como la duracin de sus efectos muestran
una notable variabilidad interindividual (tabla 40-2). La
semivida de eliminacin plasmtica es ms prolongada
que la de la nitroglicerina y parece aumentar tras la ad-
ministracin repetida, aunque en este caso la intensidad
de los efectos puede disminuir por desarrollarse toleran-
cia. Como consecuencia de su metabolizacin se generan
dos metabolitos activos, 2 y 5-mononitrato de isosorbida,
los cuales se eliminan ms lentamente y, al parecer, son
responsables en parte de la actividad del producto ori-
ginal.
4.3. 5-Mononitrato de isosorbida
A diferencia de los restantes nitratos presenta una bio-
disponibilidad oral cercana al 100 % y la variabilidad in-
terindividual de sus parmetros farmacocinticos es pe-
quea. Se metaboliza en el hgado mediante reacciones
de desnitracin y glucuronoconjugacin, siendo los me-
tabolitos resultantes totalmente inactivos. El 95 % de la
dosis se excreta por va renal en forma de metabolitos. La
semivida de eliminacin plasmtica es de 4-5 horas (ta-
bla 40-2).

Tabla 40-2. Principales caractersticas de la accin antianginosa de los nitratos

Biodispo- Comienzo Accin Dosis

nibilidad de accin mxima Duracin recomendada
(%) t1/2 (min) (min) de accin habitual

Nitroglicerina
Intravenosa 100 2-3 min <1 20-100 g/min
Sublingual 30-40 2-5 4-8 10-30 min 0,2-0,8 mg
Oral 1-20 20-45 45-120 2-6 h 0,5-13 mg/8-12 ha
Ungento (2 %) 15-60 30-120 3-8 h 1,2-5 cm/4-8 h
Disco o parche 75-90 30-60 60-180 12-24 h 2,5-15 mg/24 h
transdrmico

Dinitrato de isosorbida
Sublingual 30-60 30-50 min 5-20 15-60 45-120 min 2,5-10 mg
Oral 20-25 Hasta 10 hb 15-45 45-120 2-8 h 10-60 mg/8-12 ha

5-Mononitrato de isosorbida
Oral 90-100 4-5 h 15-45 60-120 4-10 h 20-40 mg/8-12 h
Oral retard 90-100 60-90 180-240 10-14 h 40-120 mg/24 h

Tetranitrato de pentaeritritol
Oral 20-60 60-120 3-6 h 40-80 mg/12 ha
a
Las dosis y los intervalos se refieren a los preparados de liberacin sostenida.
b
Los valores ms elevados se obtienen tras administracin crnica.
690 Farmacologa humana
5. Reacciones adversas
La mayora de los efectos indeseables causados por los
nitratos se deben a su capacidad vasodilatadora. La ce-
falea es el ms comn de estos efectos, sobre todo al co-
mienzo del tratamiento. Usualmente disminuye tras unos
das de terapia continuada, aunque a veces puede obligar
a disminuir la dosis o administrar analgsicos menores.
Tambin es comn la hipotensin ortosttica, que puede
ocasionar debilidad, mareos, taquicardia compensadora
y reacciones sincopales de intensidad variable. En gene-
ral, estas reacciones se controlan colocando al paciente
en posicin supina y levantndole las piernas para au-
mentar el retorno venoso.
Ms rara vez se ha descrito la aparicin de nuseas
y vmitos, rubor facial y, en algunos pacientes, bradi-
cardia. Todos los nitratos producen a veces erupciones
cutneas, cuya incidencia parece mayor con las formas
de administracin transdrmica. En este ltimo caso,
para reducir su incidencia es til ir cambiando peridi-
camente el lugar de aplicacin. Cuando se produce una
intoxicacin grave o en pacientes con dficit de NADH-
metahemoglobn-reductasa puede aparecer metahemo-
globinemia por la accin oxidante del nitrito sobre la he-
moglobina.
6. Tolerancia y dependencia
La administracin continuada de nitratos determina el
desarrollo de tolerancia a los efectos hemodinmicos, con
la consiguiente prdida de eficacia. La tolerancia es cru-
zada entre los distintos nitratos, se desarrolla con rapidez
(24-48 horas) y se reduce o desaparece tras un corto pe-
rodo (8-12 horas) libre de tratamiento. En general es rara
y poco manifiesta con los preparados sublinguales de
corta duracin de accin, pero puede ser importante con
el empleo a intervalos frecuentes de las preparaciones
orales de liberacin sostenida y, en particular, con las
formas de administracin transdrmica que liberan pro-
ducto durante las 24 horas del da.
La tolerancia no tiene una causa farmacocintica puesto que el ni-
vel plasmtico de nitrato no slo no disminuye sino que puede estar au-
mentado. El mecanismo concreto por el que se desarrolla la tolerancia
no es bien conocido, aunque se han propuesto varios: a) deplecin de
gupos sulfhidrilo; b) menor activacin de la guanililciclasa a nivel vas-
cular; c) activacin de mecanismos neurohumorales, con aumento del
nivel plasmtico de noradrenalina, renina y arginina-vasopresina, y d)
expansin del volumen plasmtico. Es probable que la contribucin re-
lativa de cada uno de estos mecanismos al desarrollo de la tolerancia
sea diferente en los distintos lechos vasculares.
El grado de tolerancia desarrollado por los distintos pacientes a un
mismo rgimen teraputico es muy variable e imposible de predecir al
comienzo del tratamiento. Con objeto de minimizar su incidencia y re-
percusiones teraputicas se ha sugerido que es deseable la existencia
de un intervalo (6-10 horas) libre de tratamiento a lo largo del da. Para
ello se retirar el parche durante dicho intervalo o se utilizar un r-
gimen teraputico oral asimtrico (p. ej., administrando el frmaco a
las 8 y a las 15 horas cuando se empleen productos con 12 horas de du-
racin). Durante el perodo libre de nitratos, algunos pacientes pue-
den necesitar un antianginoso adicional (bloqueante b-adrenrgico o
antagonista del calcio) para evitar un rebote de la isquemia miocr-
dica.
Adems, est claramente demostrado que algunos
trabajadores de fbricas de nitroglicerina, que perma-
necen expuestos a concentraciones elevadas del pro-
ducto durante perodos prolongados, desarrollan de-
pendencia a los nitratos. Se manifiesta por una reaccin
de abstinencia con ataques anginosos e incluso infarto
agudo de miocardio al suspender la exposicin conti-
nuada al frmaco.
La dependencia a los nitratos no es comn durante el empleo
clnico habitual, pero al retirar bruscamente la medicacin a pacien-
tes tratados a largo plazo con dosis elevadas, se ha observado va-
soconstriccin de rebote en los vasos coronarios y digitales. Para evi-
tar la aparicin de estas respuestas de rebote es importante reducir
progresivamente la dosis de frmaco, si se ha de suprimir la medica-
cin.
7. Aplicaciones teraputicas
La nitroglicerina es un producto voltil que debe con-
servarse en frascos de vidrio hermticamente cerrados y
protegidos de la luz y el calor. A pesar de ello, las table-
tas convencionales de nitroglicerina pierden progresiva-
mente eficacia y es necesario renovarlas cada 6-12 meses.
El dinitrato y el mononitrato de isosorbida no tienen pro-
blemas de conservacin. Los datos referentes a las dosis
y la duracin de los efectos de los nitratos ms utilizados
se indican en la tabla 40-2.
7.1. Angina de esfuerzo
a) En el ataque anginoso agudo ya instaurado el fr-
maco de eleccin es la nitroglicerina por va sublingual
en forma de aerosol o de tableta (si se emplean grageas,
debern romperse con los dientes antes de situarlas bajo
la lengua). La dosis que deben emplearse es variable se-
gn el individuo y oscila entre 0,2 y 0,8 mg. Si los snto-
mas no mejoran con la primera dosis, se puede repetir la
administracin de sta o de dosis ms elevadas, con in-
tervalos de 5 min. Si el ataque no es yugulado con esta es-
trategia teraputica en un perodo de 15 min, el enfermo
debe acudir urgentemente a un hospital, pues puede tra-
tarse de un infarto de miocardio, en cuyo caso requerir
otro tratamiento. El dinitrato de isosorbida por va sub-
lingual tarda ms tiempo en comenzar a actuar, por lo que
se lo considera de segunda eleccin en estas circunstan-
cias.
b) En la prevencin del ataque anginoso se pueden
diferenciar dos formas de empleo. En la profilaxis a corto
plazo, inmediatamente antes de un esfuerzo fsico o ten-
sin emocional que se prev que puede desencadenar un
ataque de angina, suele emplearse nitroglicerina por va
sublingual. No obstante, en este caso la mayor duracin
de accin de las tabletas bucales de nitroglicerina (inser-

tando la tableta bajo el labio superior en contacto con la
enca) o del dinitrato de isosorbida sublingual pueden ha-
cerlos preferibles en algunas circunstancias. En la profi-
laxis a largo plazo se emplean nitratos por va oral o al-
guno de los preparados para uso tpico de nitroglicerina.
Las dosis y los preparados de eleccin son muy variables
segn el tipo y el nmero de crisis, y la respuesta parti-
cular de cada paciente.
7.2. Angina de reposo
La nitroglicerina sublingual es tambin el tratamiento
de eleccin si el ataque agudo ya se ha instaurado. Para
la profilaxis a largo plazo se pueden emplear nitratos de
accin prolongada, pero muchos autores consideran pre-
feribles los antagonistas del calcio (v. IV).
7.3. Angina inestable
Los nitratos representan una de las terapias de primera
lnea en los pacientes con angina inestable. Es usual la ad-
ministracin de nitroglicerina mediante infusin intrave-
nosa continua en los pacientes de alto riesgo; en el resto
de pacientes, la eleccin del frmaco, la dosis y la va de
administracin idnea dependern de la gravedad del
cuadro y otras circunstancias del paciente.
7.4. Insuficiencia cardaca congestiva
La utilizacin de los nitratos en el tratamiento de esta
enfermedad se expone en el captulo 36.
7.5. Infarto agudo de miocardio
La administracin IV de nitroglicerina en pacientes con
infarto de miocardio mejora los signos de congestin pul-
monar, disminuye los signos ECG indicativos de isquemia
miocrdica y parece que limita el tamao del rea in-
fartada. Adems, una valoracin conjunta de los resulta-
dos de 7 estudios aleatorios ha mostrado que la nitrogli-
cerina IV reduce significativamente la mortalidad si se
administra en las primeras horas tras el infarto. No obs-
tante, algunos autores consideran necesaria la realizacin
de un ensayo clnico que incluya varios miles de pacientes
y demuestre taxativamente la eficacia de la nitroglicerina
IV para disminuir la mortalidad postinfarto antes de acep-
tar su empleo de rutina en esta enfermedad. Otros fr-
macos, como los fibrinolticos (v. cap. 46), los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (v. cap. 36) o
los bloqueantes b-adrenrgicos (v. III, 5) han demostrado
claramente su eficacia en este tipo de estudios.
III. BLOQUEANTES b-ADRENRGICOS
Sus caractersticas farmacolgicas fundamentales se
describen en el captulo 16, y su utilizacin como an-
40. Frmacos antianginosos 691
tiarrtmicos y antihipertensores en los captulos 38 y 39,
respectivamente. En este captulo slo se analiza su acti-
vidad antianginosa.
1. Efectos antianginosos
En pacientes con angina de esfuerzo, los b-bloquean-
tes aumentan la tolerancia al ejercicio, reducen la fre-
cuencia de los ataques y sus manifestaciones ECG, y
disminuyen el consumo diario de nitroglicerina y la in-
cidencia de arritmias. La eficacia antianginosa de los di-
ferentes b-bloqueantes es similar, independientemente
de las diferencias en cuanto a liposolubilidad, capacidad
estabilizante de membrana, cardioselectividad y activi-
dad simpaticomimtica intrnseca que presentan estos
frmacos (v. cap. 16). No obstante, algunos trabajos han
sugerido que los productos con actividad simpatico-
mimtica intrnseca pueden tener menor eficacia en
pacientes con angina de esfuerzo grave. Los agentes
cardioselectivos pueden presentar alguna ventaja en pa-
cientes con broncospasmo, aunque muchos autores
consideran preferible en estos pacientes el empleo de
antagonistas del calcio.
Los b-bloqueantes no son tiles en la angina de reposo,
ni en pacientes en los que el componente vasospstico
desempea un papel etiolgico importante en la angina.
De hecho, pueden ocasionar un agravamiento del cuadro
anginoso en estos enfermos.
2. Mecanismo de la accin antianginosa
El efecto beneficioso de los b-bloqueantes en la
angina de esfuerzo deriva fundamentalmente de su ca-
pacidad para reducir la demanda de oxgeno por el mio-
cardio, al disminuir la estimulacin simptica carac-
terstica de las situaciones desencadenantes del ataque.
Concretamente, la reduccin del trabajo y del consumo
de oxgeno cardacos que ejercen estos frmacos se debe
a su capacidad de disminuir la frecuencia cardaca, la con-
tractilidad miocrdica y la presin arterial. Pero no to-
das las acciones de los b-bloqueantes son beneficiosas
puesto que, sobre todo a dosis altas, sus efectos crono-
trpico e inotrpico negativos aumentan el volumen ven-
tricular telediastlico y prolongan el tiempo de eyeccin
sistlica. Estos efectos incrementan los requerimientos
de oxgeno y contrarrestan parcialmente su accin an-
tianginosa.
Los b-bloqueantes tambin pueden reducir el flujo
coronario total y aumentar la resistencia vascular coro-
naria, lo que explicara su ineficacia en la angina de re-
poso. En los pacientes con angina de esfuerzo, aunque
estos frmacos disminuyen el flujo coronario total (lo
que tericamente podra ser perjudicial), causan una re-
distribucin de este flujo desde la zona subepicrdica
hacia la subendocrdica, por lo que favorecen la irriga-
cin de las zonas peor perfundidas y con mayor riesgo
de isquemia. El incremento del flujo sanguneo suben-
692 Farmacologa humana

docrdico parece debido al aumento del tiempo de per-
fusin diastlica (por la bradicardia) y a la disminucin
de la compresin sistlica endocrdica, causada por la
reduccin de la contractilidad cardaca y la presin ar-
terial.
3. Peculiaridades farmacocinticas
Las caractersticas farmacocinticas de los b-blo-
queantes se expusieron con detalle en el captulo 16. Es
interesante destacar que los niveles plasmticos de estos
frmacos no estn estrechamente relacionados con el
efecto antianginoso y que su determinacin no es til
como gua de la terapia.
4. Aplicacin teraputica en la angina
Son eficaces en el tratamiento preventivo a largo plazo
de la angina de esfuerzo y muchos autores los consideran
los agentes de eleccin para esta indicacin, especial-
mente si el paciente ha sufrido un infarto de miocardio
con anterioridad o si presenta una angina de esfuerzo
grave (grados III o IV). Las dosis deben individualizarse
y varan segn el preparado y las caractersticas de cada
paciente (tabla 40-3). La administracin repetida de es-
Tabla 40-3. Dosificacin de bloqueantes b-adrenrgicos y an-
tagonistas del calcio en la angina de pecho
Frmaco
tos frmacos no genera tolerancia a su efecto antiangi-
noso. La asociacin de b-bloqueantes y nitratos ejerce un
efecto antianginoso sinrgico y se emplea con frecuencia
en pacientes con angina de esfuerzo de grados III y IV.
Esta asociacin es muy til, pues los b-bloqueantes con-
trarrestan la taquicardia y el aumento de la contractili-
dad cardaca que a veces producen los nitratos, mientras
que stos antagonizan el aumento del volumen ventricu-
lar telediastlico, del tiempo sistlico de eyeccin y de la
resistencia vascular coronaria ocasionada por los b-blo-
queantes.
Los bloqueantes b-adrenrgicos estn contraindicados
en la angina de reposo y en la angina mixta deben em-
plearse siempre asociados a nitratos y/o antagonistas del
calcio. En ausencia de contraindicaciones, los bloquean-
tes b-adrenrgicos se emplean como una terapia de pri-
mera lnea en el tratamiento de la angina inestable. Cual-
quier frmaco por va oral es til en pacientes con riesgo
bajo o medio; en los pacientes de alto riesgo pueden em-
plearse propranolol, metoprolol o atenolol por va intra-
venosa.
Las reacciones adversas y toxicidad fueron detalla-
damente comentadas en el captulo 16. No obstante,
es importante sealar la necesidad de no suspender
bruscamente la administracin de estos frmacos en
pacientes con insuficiencia coronaria grave, pues se
puede desencadenar una respuesta de abstinencia con
dolor anginoso, infarto de miocardio o, incluso, muerte
sbita.
Dosis

b-Bloqueantes 5. Eficacia postinfarto

Acebutolol 200-300 mg/12 h
Atenolol 50-200 mg/24 h En el empleo de los b-bloqueantes en esta circuns-
Bisoprolol 5-20 mg/24 h tancia hay que diferenciar dos estrategias: el uso a corto
Carteolol 5-15 mg/12 h plazo inmediatamente despus del infarto y el uso a largo
Celiprolol 200-400 mg/24 h plazo en pacientes que han sobrevivido a l. Con la ad-
Metoprolol 50-100 mg/8-12 h ministracin inmediata postinfarto se consigue reducir la
Nadolol 40-80 mg/24 h mortalidad (fundamentalmente al prevenir la rotura car-
Oxprenolol 40-160 mg/8 h daca y la fibrilacin ventricular), el tamao del infarto y
Oxprenolol retard 160 mg/24 h la aparicin de reinfartos y paros cardacos no fatales.
Penbutolol 40 mg/24 h Para conseguir estos efectos es esencial comenzar el tra-
Pindolol 2,5-5 mg/8 h
tamiento lo ms rpidamente posible y siempre antes de
Propranolol 40-60 mg/6-8 h
Propranolol retard 160 mg/24 h transcurridas 12 horas desde el infarto.
Timolol 10-30 mg/12 h
En el estudio de administracin inmediata postinfarto ms amplio
a realizado hasta el momento (16.027 pacientes), la pauta empleada fue
Antagonistas del calcio
una inyeccin IV lenta (5 min) de 5 mg de atenolol, que se repiti a con-
Amlodipino 5-10 mg/24 h tinuacin si la frecuencia cardaca era de 60 lat./min o superior. A los
Diltiazem 60-120 mg/8 h 10 min de la inyeccin y si las condiciones hemodinmicas lo permitan,
Diltiazem retard 120 mg/12 h se administraban 50 mg de atenolol por va oral y se continuaba con
Felodipino 5-10 mg/24 h 50 mg cada 12 horas durante 6 das.
Nicardipino 20-40 mg/8 h
Nifedipino 10-20 mg/6-8 h El uso mantenido a largo plazo de b-bloqueantes en
Nifedipino retard 20-60 mg/12 h pacientes que han sobrevivido a un infarto de miocardio
Nisoldipino 10 mg/12 h
reduce el riesgo de muerte y de reinfarto no fatal. Para
Verapamilo 40-120 mg/6-8 h
Verapamilo retard 120-240 mg/12 h
conseguir un mximo efecto protector, el tratamiento de-
bera instaurarse entre 1 y 4 semanas despus del infarto
a
En la angina variante son necesarias las dosis mximas del rango propuesto. y mantenerse durante 1-3 aos (v. cap. 36).

IV. ANTAGONISTAS DEL CALCIO
En el captulo 37 se expusieron sus caractersticas far-
macolgicas generales y en los captulos 38 y 39 su em-
pleo como antiarrtmicos y antihipertensores. En ste
slo se comentarn sus acciones antianginosas. Este
grupo de frmacos est compuesto por un elevado n-
mero de productos (v. cap. 37) pero slo algunos de ellos
se emplean como antianginosos. Entre stos se encuen-
tran diversas dihidropiridinas (nifedipino, nicardipino,
nisoldipino, amlodipino y felodipino), el verapamilo y el
diltiazem.
1. Mecanismo de la accin antianginosa
La accin antianginosa est directamente relacionada
con su capacidad para bloquear la entrada de calcio (a
travs de los canales de calcio dependientes del voltaje)
a las clulas cardacas y las de la musculatura lisa vascu-
lar coronaria y sistmica. Ejercen una accin vasodilata-
dora que afecta en mayor medida las arterias que las ve-
nas, por lo que no aumentan la capacitancia venosa ni
reducen el retorno cardaco. En cambio, producen una
vasodilatacin arterial coronaria, en particular si existe
un vasospasmo espontneo o desencadenado por diver-
sos factores, y favorecen la redistribucin del flujo hacia
las zonas isqumicas. Todos estos efectos permiten un
mayor aporte de oxgeno al miocardio. Asimismo, los an-
tagonistas del calcio producen, en mayor o menor grado,
dependiendo del frmaco considerado, una vasodilata-
cin de arterias y arteriolas perifricas (lo que reduce la
poscarga) y una reduccin de la frecuencia y, en menor
medida, de la contractilidad cardacas (lo que disminu-
ye el trabajo cardaco y aumenta el tiempo de perfusin
coronaria). La reduccin de la poscarga y del trabajo
cardaco disminuye la demanda de oxgeno por el mio-
cardio.
No todos los antagonistas del calcio afectan por igual
la funcin cardaca y vascular. As, las dihidropiridinas
producen una marcada vasodilatacin, pero ejercen poco
o ningn efecto depresor sobre los nodos SA y AV. La
vasodilatacin que provocan desencadena una respuesta
simptica compensatoria con taquicardia y aumento de
la contractilidad cardaca, lo que incrementa el consumo
de oxgeno miocrdico y contrarresta parcialmente la ac-
cin antianginosa. La respuesta simptica compensatoria
es particularmente manifiesta con los preparados de li-
beracin normal de las dihidropiridinas de corta duracin
(p. ej., nifedipino) y mucho menos evidente con los pre-
parados retard o las dihidropiridinas de larga duracin (p.
ej., amlodipino), por lo que estos ltimos parecen prefe-
ribles. El verapamilo y el diltiazem tienen un mayor efecto
depresor sobre los nodos cardacos que las dihidropiridi-
nas. En general, la vasodilatacin que producen se acom-
paa de una pequea bradicardia y la contractilidad car-
daca no se modifica o est ligeramente reducida. Ello
es debido al hecho de que la respuesta simptica com-
40. Frmacos antianginosos 693
pensatoria a la vasodilatacin no es capaz de revertir to-
talmente los efectos cronotrpico e inotrpico negativos
de estos frmacos. Estas diferencias explican que la elec-
cin del antagonista del calcio idneo dependa de la si-
tuacin clnica del enfermo, su patologa adicional a la
angina y otros posibles tratamientos farmacolgicos que
reciba.
2. Aplicacin en la angina
Los antagonistas del calcio son los frmacos de elec-
cin en la profilaxis a largo plazo de la angina de reposo,
en particular en la angina variante. En estos enfermos
son capaces de reducir la frecuencia de los ataques an-
ginosos, disminuir los requerimientos de nitroglicerina e
impedir los espasmos coronarios inducidos por fro o er-
gonovina. En general es preciso utilizar las dosis mxi-
mas tolerables (tabla 40-3) y, en algunos pacientes, puede
ser necesario asociar un nitrato. A diferencia de los ni-
tratos, la administracin repetida de antagonistas del cal-
cio no produce tolerancia a su efecto antianginoso. Tam-
bin son eficaces en el tratamiento preventivo a largo
plazo de la angina de esfuerzo. Por lo general se emplean
en enfermos que no toleran nitratos ni b-bloqueantes o
en los que no se consigue un control adecuado de las cri-
sis con ellos. En estos ltimos pacientes, los antagonis-
tas del calcio pueden asociarse a nitratos y b-bloquean-
tes. Los antagonistas del calcio usualmente son una
alternativa de segunda eleccin en los pacientes con an-
gina inestable, aunque pueden ser tiles asociados a blo-
queantes b-adrenrgicos o si existe un fuerte compo-
nente vasospstico.
Puesto que los nitratos reducen fundamentalmente la
precarga y los antagonistas del calcio la poscarga, su aso-
ciacin permite una mayor reduccin de la demanda mio-
crdica de oxgeno que con cada uno de ellos por se-
parado. La utilizacin conjunta de dihidropiridinas y ni-
tratos es til en pacientes anginosos con insuficiencia
cardaca, bloqueo AV o enfermedad del seno, pues en
ellos el empleo de verapamilo, diltiazem o b-bloquean-
tes est contraindicado. No obstante, con dicha asocia-
cin puede aparecer una excesiva hipotensin que es
contraproducente y debe ser evitada. La asociacin de
dihidropiridinas y bloqueantes b-adrenrgicos produce
un efecto antianginoso sinrgico. Los b-bloqueantes su-
primen la taquicardia y el aumento de contractilidad car-
daca provocados por va refleja por las dihidropiridinas
y stas reducen el posible vasospasmo coronario provo-
cado por los b-bloqueantes. El diltiazem tambin incre-
menta el efecto antianginoso de los b-bloqueantes,
aunque con esta asociacin existe cierto riesgo de car-
diodepresin excesiva, particularmente en pacientes con
alteraciones del sistema de conduccin o con insuficien-
cia cardaca. El verapamilo probablemente no debera
asociarse a b-bloqueantes, pues existe un riesgo eleva-
do de depresin excesiva del cronotropismo y del ino-
tropismo cardacos. Cuando se asocien diltiazem o dihi-
694 Farmacologa humana
dropiridinas con b-bloqueantes es preciso individua-
lizar el tratamiento y controlar adecuadamente al pa-
ciente.
En el infarto agudo de miocardio, las dihidropiridinas
de corta duracin estn contraindicadas, pues algunos
datos sugieren que incluso pueden aumentar la inci-
dencia de muerte y reinfarto. En cuanto al resto de an-
tagonistas del calcio, el verapamilo aumenta la supervi-
vencia en algunos estudios y el diltiazem reduce la
incidencia de reinfarto en algunos subgrupos de pa-
cientes. No obstante, el nmero de estudios realizados
es pequeo y los datos obtenidos con ellos no son tan
concluyentes como con los b-bloqueantes, por lo que de
momento no parece indicado su uso rutinario para esta
indicacin (v. cap. 36).
Las reacciones adversas y contraindicaciones de los an-
tagonistas del calcio se expusieron en el captulo 37. Sin
embargo, es importante destacar la necesidad de reducir
paulatinamente la dosis en pacientes con angina de pe-
cho grave, pues la supresin brusca del tratamiento puede
desencadenar una respuesta de rebote, con aumento del
nmero de crisis anginosas.
V. OTROS ANTIANGINOSOS
1. Molsidomina
1.1. Mecanismo de accin y acciones
farmacolgicas
La molsidomina es un profrmaco que, tras sufrir diversos procesos
metablicos, genera dos metabolitos activos (SIN-1 y SIN-1A) que con-
tienen un radical R-NNO que accede al interior celular y, bien como tal
o al liberar NO, activa la guanililciclasa soluble (fig. 40-3). Esta activa-
cin aumenta la concentracin intracelular de GMPc y produce vaso-
dilatacin. Por lo tanto, el mecanismo de actuacin es muy similar al de
otros nitrovasodilatadores y no debe extraar que sus acciones farma-
colgicas tambin lo sean. La molsidomina ejerce un efecto vasodila-
tador que afecta fundamentalmente los vasos venosos, lo que le per-
mite disminuir el retorno venoso y el volumen telediastlico ventricular
(precarga); en menor medida produce una disminucin de la presin
arterial y de la poscarga. Todo ello favorece una reduccin del consumo
miocrdico de oxgeno. Adems, la accin vasodilatadora sobre las ar-
terias coronarias impide el vasospasmo caracterstico de algunas for-
mas de angina y aumenta el aporte de oxgeno al miocardio. La molsi-
domina tambin produce un efecto antiagregante plaquetario, cuyo
mecanismo no es totalmente conocido, pero parece relacionado con una
inhibicin de la fosfolipasa C y de la entrada de calcio al interior pla-
quetario.
1.2. Caractersticas farmacocinticas
Se absorbe correctamente por va oral, con un tmx de 0,5-1,5 hora,
pero su biodisponibilidad es del 44 15 % por un fenmeno de primer
paso heptico. El Vd es de unos 100 l y el aclaramiento plasmtico to-
tal de 1 l/min, siendo su semivida plasmtica de eliminacin de 1-2 ho-
ras. El metabolismo heptico de la molsidomina genera el metabo-
lito activo 3-morfolino-sidnonimina (SIN-1), el cual, por reacciones
espontneas no enzimticas, genera otro metabolito activo (SIN-1A) y
diversos productos inactivos.
1.3. Reacciones adversas
Las ms frecuentes son las cefaleas, que suelen remitir de forma es-
pontnea al continuar el tratamiento. Ms raramente aparecen hipo-
tensin ortosttica, que puede desencadenar una taquicardia compen-
sadora con agravamiento de la angina, y trastornos gastrointestinales
con anorexia, nuseas y vmitos.
1.4. Aplicaciones teraputicas
Se utiliza en la profilaxis a largo plazo en pacientes con angina de
esfuerzo y de reposo a dosis de 2 mg cada 8-12 horas. Al parecer no se
produce tolerancia a su accin antianginosa tras administracin repe-
tida. Existen algunos datos positivos sobre la utilidad de su asociacin
a b-bloqueantes en pacientes con angina de esfuerzo.
VI. TERAPUTICA DE LA ANGINA
DE PECHO
1. Normas generales
Son de gran utilidad ciertas estrategias de prevencin
primaria que tienen como objetivo diagnosticar y tratar
debidamente diversos factores de riesgo, como hiperten-
sin arterial, tabaquismo, hiperlipemias, obesidad, dia-
betes e inactividad fsica. Tambin es importante identi-
ficar y tratar posibles enfermedades coadyuvantes de la
angina de pecho, como arritmias, insuficiencia cardaca,
hipertiroidismo, anemia o poliglobulia. En todos los ca-
sos ser necesario detectar los factores que desencade-
nan la crisis de angina (esfuerzo, estrs, fro, etc.) y si es
posible, evitarlos.
2. Tratamiento farmacolgico
La administracin de frmacos antianginosos es muy
eficaz en el tratamiento de la crisis anginosa ya instau-
rada y en la profilaxis del ataque de angina a corto y lar-
go plazo. Siempre que no existan contraindicaciones,
es recomendable el uso de cido acetilsaliclico (100-
200 mg/da) en la prevencin secundaria de la angina de
pecho estable.
Para el tratamiento de la crisis, la primera medida debe
ser el cese de la actividad fsica o de la causa desen-
cadenante y la administracin de nitroglicerina por va
sublingual.
En la angina de esfuerzo hay que considerar si el tra-
tamiento ser a corto o largo plazo, la gravedad de la an-
gina y el resto de enfermedades que sufre el paciente:
a) En la profilaxis a corto plazo, para evitar que apa-
rezca el dolor ante un estmulo que se sabe de antemano
que lo desencadena, son de gran utilidad los nitratos por
va sublingual.
b) En la profilaxis a largo plazo de los pacientes con
angina de grados I o II son tiles cualquiera de los gru-
pos de frmacos estudiados. La eleccin del frmaco y de
la dosis concreta depender de la experiencia del mdico,

la respuesta del paciente y el resto de enfermedades del
individuo.
c) En los casos con angina de grados III y IV se con-
sigue un mayor beneficio con bloqueantes b-adrenrgi-
cos (solos o asociados a un antagonista del calcio) que con
nitratos o antagonistas del calcio aisladamente. En aque-
llos casos no controlados con un solo frmaco es de elec-
cin la asociacin de b-bloqueantes y dihidropiridinas (o
nitratos si no se toleran stas). Tambin es til la asocia-
cin de nitratos y antagonistas del calcio.
d) En los casos refractarios a la asociacin de dos fr-
macos debera considerarse el tratamiento quirrgico;
hasta que ste se aplique o si est contraindicado, puede
ser til la asociacin de nitratos, b-bloqueantes y anta-
gonistas del calcio.
En la angina de reposo, los frmacos de eleccin son
los antagonistas del calcio solos o asociados a nitratos.
Las formas de presentacin con horario previsible (p. ej.,
la angina nocturna) pueden beneficiarse de la nitroglice-
rina en aplicacin tpica.
En la angina mixta se debe comenzar el tratamiento
con la asociacin de nitratos y b-bloqueantes o nitratos y
antagonistas del calcio. En los casos refractarios se pue-
den asociar los tres grupos de frmacos.
Las formas de angina inestable deben considerarse una
urgencia mdica y requieren ingreso hospitalario (prefe-
riblemente en la unidad coronaria), donde se proceder
a tratamiento farmacolgico y a un estudio de su anato-
ma coronaria por si fuera preciso recurrir a la ciruga. La
asociacin de cido acetilsaliclico y heparina reduce la
incidencia de infarto de miocardio y el nmero de muer-
tes en estos pacientes, por lo que se utilizarn junto a ni-
tratos y/o b-bloqueantes (v. caps. 36 y 46).
3. Tratamiento quirrgico
La angioplastia y la ciruga de derivacin coronaria
representan alternativas teraputicas de eficacia de-
mostrada en pacientes refractarios al tratamiento medi-
camentoso. Para decidir sobre la indicacin del trata-
miento quirrgico se valorarn la gravedad del cuadro
clnico, los hallazgos anatmicos de la angiografa y la ex-
periencia del equipo medicoquirrgico responsable.
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