BAB III

TINJAUAN KASUS

I. IDENTITAS DATA

No. Rm : 95.86.41

Tgl Masuk : 25.4.2017

Tgl Pengkajian : 27.4.2017

Nama : An. J

TTL : Sangattaa, 29.01.2015

Usia : 3 Tahun

Nama Ayah : Tn J

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : STM

Nama Ibu : nY. b

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMA

Agama : Kristen

Suku Bangsa : Toraja

Alamat : Sangatta, gg mayora kampung tator

II. KELUHAN UTAMA

Penurunan Kesadaran

44
III. RIWAYAT MUNCULNYA MASALAH SAAT INI

Menurut orang tua anak mulai demam tanggal 14 april 2017 selama 3 hari kemudian

di bawa ke Rs Sanggata langsung di rawat inap selama 5 hari. Hari ke 5 saat dirawat

An.J kejang dan mengalami penurunan kesadara kejang awalnya lama (lebih dari 30
menit) namun setelah itu kejang-kejang lagi dan durasinya 5 menit, kejang kira-kira

5x dalam sehari. Saat kejang mata penderita mendelik ke atas, tangan dan kaki kaku,

wajah pucat, setelah itu An.J langsung di rujuk ke Rs PKT Bontang tidak sempat di

rawat inap langsung di rujuk kembali ke RSU AWS. Selama di rawat di Rs AWS masih

mengalami penurunan kesadaran, suhu tubuh kadang-kadang panas disertai batuk

pilek sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak makin lama makin

berat sehingga penderita tampak sesak.

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. PRE NATAL

Hamil cukup bulan, tidak ada keluhan dan sakit selama hamil kontrol rutin ke

klinik bidan trimester 1 2x kunjungan, trimester II 1x kunjungan, trimester III 2x

kunjungan.

2. INTRA NATAL

Lahir secara normal ditolong oleh bidan berat badan 3.000mg bayi langsung

menangis

3. POST NATAL

Anak minum asi ekslusif selama 6 bulan

V. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Peenyakit waktu kecil

Keluarga mengatakan anak waktu kecil penyakit yang diderita demam, batuk

dan pilek

2. Pernah dirawat di rumah sakit

Tidak pernah

45
 3. Obat - obatan yang digunakan

SANMOL bila badan panas

4. Tindakan (operasi)

Tidak ada

5. Alergi

Tidak ada

6. Kecelakaan

Tidak pernah

7. Imunisasi

Lengkap Hepatitis B, BCG, DPT, polio, Campak

VI. RIWAYAT KELUARGA (genogram)

cv

Keterangan

Laki-laki

Perempuan

Pasien
v

Meninggal

46
VII. KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan

Keluarga selalu menjaga kesehatan anaknya, bila sakit terlebih dahulu

diminumkan obat jika tidak sembuh baru di bawa ke rumah sakit

2. Nutrisi

Makanan yang disukai : keluarga mengatakan anaknya suka makan apa saja

Alat makan yang di pakai : piring, sendok

Pola makan/jam : sebelum MRS an.j makan 3x sehari porsi habis

Saat MRS Diit cair 3x sehari 150cc / NGT

Jenis makanan : sayuran ikan, daging, dll

3. Aktivitas

Sebelum MRS : klien selalu bermain dengan sepupunya dan teman-temanya

Saat MRS : klien penurunan kesadaran

4. Tidur dan Istirahat

Pola tidur : sebelum MRS tidur malam 9 10 jam tidur malam mulai jam 20.00
samapi jam 06.00 pagi ,

Saat MRS : klien penurunan kesadaran

Kebiasaan sebelum tidur : keluarga mengatakan anaknya sebelum tidur bermain

terlebih dahulu

Tidur siang : Keluarga mengatakan anaknya jarang tidur siang

5. Eliminasi

BAB : Sebelum MRS bab 1x sehari

Saat MRS tidak tentu, konsistensi keras, warna kekuningan

47
 BAK : sebelum MRS 4x sehari

Saat MRS menggunakan pampers I : 328, O: 300, BC : -32

6. Pola hubungan

Yang mengasuh : Orang tua

Hubungan dengan anggota keluarga : hubungan pasien dengan keluarga

baik

Hubungan anak dengan orang tua : hubungan dengan orang tua baik

Pembawaan secara umum : anak berbadan agak gendut

Lingkungan rumah : hubungan dengan tetangga dan sekitar rumah baik,

lingkungan rumah bersih, aman dan tenang.menurut orang tua

7. Koping keluarga

Ibu mengatakan selama sakit ibu merasa cemas terhadap sakit yang dialami

oleh anak dan hanya berpasrah berharap kesembuhan dari Tuhan

8. Kognitif dan persepsi

Pendengaran : sebelum sakit menurut orang tua anak dapat mendengar dengan

baik

Selama sakit saat dipanggil tidak ada respon

Penglihatan : sebelum sakit anak dapat melihat

Penciuman : sebelum sakit bisa membedakan bau-bauan

Selama sakit tidfak bisa di kaji

Taktil dan pengecapan : refleks menelan ada

9. Konsep diri

Sebelum sakit anak malu terhadap orang yang tidak di kenal

48
 10. Seksual : anak berjenis kelamin perempuan, saat dimandikan belum malu kalau
tidak berpakaian.

11. Nilai dan kepercayaan

Keluarga tn,J menganut kepercayaan kristiani, setiap minggu anak dibawa

kegereja untuk ibadah

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

keadaan umum

Tingkat kesadaran Sopor GCS E2 V2 M4 = 8

TB/BB

62CM / 23 kg

Lingkar Kepala : 42CM

Mata

Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya (+),
diameter pupil 3mm/3mm, pupil simetris

Hidung

Bersih ada cavumnasi dan septumnasi, terpasang NGT dan NRM 6 lpm, ada nafas
cuping hidung

Mulut

Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah tidak kotor, tidak ada sianosis bibir

Telinga

Simetris, Tidak ada cairan serumen yang keluar

Tengkuk

Kaku kuduk ada, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran vena jugularis

Dada

49
 Pergerakan dinding dada simetris, ada retraksi dinding dada grade II

Jantung

Suara jantung normal S1 dan S2 terdengar jelas

Paru-paru

Terdengar ronchi pada kedua lapang paru lobus inferior

Perut

Soepel tidak ada asites, BU 12x/m perkusi timpani

Punggung

Simetris, tidak terdapat benjolan dan lesi

Genetalia dan anus

Bersih,, tidak terpasang dower catheter, tidak ada hemoroid,

Ekstremitas

Tidak ada oedem ekstrimitas,

Kulit

Kulit teraba hangat, edema (-), turgor kulit elastis CRT <2dtk

Tanda vital

Td : 112/57 rr : 48x/m t : 36,5

N : 114x/m spo2 : 98%

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis

Meningoenchephalitis + TB

2. Tindakan operasI

50
 Tidak ada

3. Status nutrisi

Terpangang NGT diit cair peptamen 150cc/6 jam

4. Status cairan

D5 1/2 NS 1000CC/ 24 JAM

5. Obat-obatan

injeksi Meropenem 3x500mg ( iv ) injeksi dexametason 3x4mg

injeksi Piracetam 3x350mg (iv) inpus manitol 4x60cc

injeksi Phenitoin 2x60cc ( iv ) injeksi ranitidine 2x25mg

Diazepam 6 mg jika Kejang IV pelan pelan (iv)

nebulezer dengan ventolin 4x sehari ( inhalasi )

6. Aktivitas

Klin hanya di tempat tidur

7. Tindakan keperawatan

vital sign

Pemasangan NGT

Pemberian oksigenasi NRM 6 lpm

Nebulizer 4x sehari

8. Hasil rentogen

Ro. Thorax

Kesan : fibrioinfiltrat hilus kanan, pem kyb (+) ( pembesaran getah bening )

9. Hasil laboratorium

51
 225/4/17

Leukosit 11.15 (6.0-17,0)

Eritrosit 4,70 (3,0-5,90)

HB 11,9 (11,5-13,15)

HT 36,,3 (3,40-40,0)

PLT 503 (150-450)

26/4/17 analisa cairan otak

Albumin 4,7 (3,5-5,2) hitung sel 2 (0-6)

Ureum 24,9 (110-36,10) protein 46 (<50)

Creatinin 0,5 (o,6-1,1) glukosa 76 (45-70)

Bakteriologi

BTA 1 negatif

10. Data tambahan

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul : menurut ibu klien anaknya sudah bisa bermain
dengan teman sebaya nya

2. Motorik halus :menurut ibu klien anaknya sudah bisa mengenal huruf

3. Kognitif dan bahasa : menurut ibu klien anaknya sudah bisa memahami perintah

4. Motorik kasar : menurut ibu anaknya sudah bisa berlari, naik turun tangga

XI. INFORMASI LAIN

Orang tua selalu datang saat jam besuk dan saat di panggil perawat atau dokter

52
XII. RINGKASAN RIWAYAT KESEHATAN

Anak masuk rumah sakit tanggal 25-04-2017 rujukan dari RS Sangatta

Selama di rumah sakit tindakann yang telah dilakukan adalah :

Pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan RO Thorax, pemberian terapi obat-obatan

dan infus

Tindakan keperawatan yang telah dilakukan adalah : pemberian makan melalui NGT

susu 6x 150 cc, personal hygiene, perawatan infus, monitor vitalsign

ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

1. DS.: Kerusakan adrenal

ibu mengatakan anaknya

ada riwayat kejang Kolaps pembuluh darah

DO : Resiko

penurunan kesadaran Hiperferfusi ketidakefektifan

GCS E2 V2 M4 perfusi jaringan

Pupil isokor gangguan cerebrovaaskular otak

Kaku kuduk
Gg ferfusi cerebral

2 Ds : Penurunan tingkat
ibu klien mengatakan kesadaran

sebelum masuk rumah

sakit ada batuk berdahak Penurunan refleks batuk Ketidakefektifan
dan pilek bersihan jalan nafas
Do : Penumpukan secret

Batuk ( sekresi yang tertahan )

Suara paru terdapat
ronchi pada kedua ketidakefektifan bersihan

lapang paru lobus jalan napas

inferior

53
 Rr: 48x/m

3 Ds : Penurunan tingkat

ibu klien mengatakan kesadaran

sebelum masuk rumah Ketidakefektifan

sakit ada batuk berdahak Penumpukan sekret di jalan pola nafas

dan pilek nafas

Do : dispneu
Klien tampak sesak

Ada retraksi dinding Keletihan otot pernafasan

dada grade II

Ada nafas cuping hidung Ketidakefektifan pola nafas

Rr 48x/m

CRT <2DTK
Spo2 98%

III. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

I. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d akumulasi secret

II. Ketidakefektifan pola nafas b/d keletihan otot pernapasan
III. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dibuktikan dengan gangguan

cerebrovaskular

IV. Intervensi keperawatan

1 Ketidakefektifan bersihan NOC : NIC :

Jalan Nafas (00031) Status Pernapasan : Airway Management
Domain : 11 Kepatenan jalan napas ( manajemen jalan napas )

keamanan / (0410) ( 3140)

perlindungan Definisi : definisi :

Kelas :2 terbuka, saluran Fasilitas kepetenan jalan

cedera fisik trachebronchial bersih nafas

54
 Definisi : untuk pertukaran udara. aktivitas :
Ketidakmampuan untuk 1. Posisikan pasien untuk

membersihkan sekresi atau memaksimalkan ventilasi

obstruksi dari saluran Jalan napas klien kembali 2. Auskultasi suara nafas,

pernafasan untuk efektif dalam waktu 1x8 catat adanya suara napas
mempertahankan jam, dengan : tambahan
kebersihan jalan nafas. 3. Monitor respirasi dan

Indikator skala : status O2

Batasan Karakteristik : 1. Deviasi jauh dari 4. Monitor kemampuan

- Dispneu, rentang normal mengeluarkan secret

- Kelainan suara nafas 2. Deviasi agak besar 5. Berikan terapi nebulizer

(rales, wheezing, dari rentang normal 6. Identifikasi pasien

rhonchi ) 3. Deviasi sedang dari perlunya pemasangan alat

- Batuk, tidak efekotif rentang normal jalan nafas buatan

atau tidak ada 4. Deviasi ringan dari 7. Pasang mayo bila perlu
- Perubahan frekuensi rentang normal 8. Keluarkan sekret dengan

dan irama nafas 5. Tidak ada deviasi dari batuk atau suction

rentang norma 9. Lakukan suction pada

Faktor-faktor yang mayo

berhubungan: kriteria hasil : 10. Berikan bronkodilator bila

- Obstruksi jalan Jumlah pernapasan ( 4 ) perlu
nafas :, sekresi yang Irama pernapasan ( 4 ) 11. Lakukan fisioterapi dada

tertahan Kedalaman inspirasi ( 4 )

Kemampuan

pengeluaran sekresi ( 4 )
Suara napas tambahan

(4)

2 Ketidakefektipan pola Status pernafasan ( 0415 ) Monitor Pernafasan ( 3350 )

nafas (00032) Definisi : Definisi :

Domain : 4: proses keluar masuknya sekumpulan data dan analisis

aktivitas/ udara ke paru-paru serta keadaan klien untuk

istirahat petukaran karbondioksida memastikan kepatenan jalan

55
Kelas :4: dan oksigen di alveoli napas dan kecukupan
repon pertukaran gas.

kardiovaskular /

pulmonal Setelah dilakukan tindakan aktivitas ;

keperawatan selama 1 x 8 1. auskultasi suara nafas

Definisi : jam diharapkan pola nafas 2. monitor kecepatan, irama
inspirasi atau ekspirasi kembali efektif member dan kesulitan bernafas

yang tidak memberi ventilasi yang adekuat 3. catat pergerakan dada,

ventilasi adekuat dengan : catat ketidaksimetrisan,

indikator skala : dan penggunaan oto-otot

Batasan karakteristik : 1. deviasi berat dari bantu nafas

Dispneu kisaran normal 4. monitor saturasi oksigen

Penggunaan otot bantu 2. Deviasi cukup berat 5. monitor hasil poto thorax
pernafasan dari kisaran normal 6. monitor kemampuan

Pernafasan cuping 3. Deviasi sedang dari batuk efektif klien

hidung kisaran normal 7. Lakukan nebulezer sesuai

Pola nafas abnormal : 4. Deviasi ringan dari instruksi

frekuensi pernapasan kisaran normal

5. Tidak ada deviasi dari Terapi oksigen ( 3320 )

Faktor yang berhubungan kisaran normal Definisi :

Keletihan otot Kriteria hasil : pemberian oksigen dan
pernafasan Frekuensi pernafasan pemantauan mengenai

(5) efektivitasnya.

Irama pernafasan ( 5 ) Aktivitas ;

Suara auskultasi 8. Monitor efektifitas

(4) pemberian oksigen

Saturasi oksigen ( 5 ) 9. berikan oksigen sesuai

Pernafasan cuping terapi

hidung ( 5 ) 10. Monitor aliran oksigen

Batuk ( 5 )

56
3 Resiko ketidakefektifan Status neurologi ( 0909 ) Monitor neurologi ( 2620 )

perfusi jaringan otak Definisi : Definisi :

(00210) Kemampuan system syaraf Pengumpulan data dan

Domain : 4 perifer dan pusat untuk analisa data klien untuk

aktivitas/ menerima, memproses, mencegah atau

istirahat dan menanggapi stimulasi memenimalkan

Kelas 4 : internal. komplikasi neurologis

repon Aktivitas :
kardiovaskular / Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tingkat kesadaran

pulmonal keperawatan selama 1 x 8 2. Monitor tanda tanda vital

jam diharapkan resiko 3. Pantau ukuran pupil,

Definisi : ketidakefektifan perfusi bentuk, kesemetrisan dan

rentan mengalami jaringan otak teratasi reaktivitas

penurunan sirkulasi dengan : 4. Monitor kecendrungan

jaringan otak yang dapat indikator skala : Skala Koma Glasgow

mengganggu kesehatan 1. Sangat terganggu 5. Monitor status

2. banyak terganggu pernapasan

Faktor risiko : 3. cukup terganggu 6. Monitor refleks batuk dan

penyakit neurologis 4. sedikit terganggu muntah

5. tidak terganggu 7. Monitor karakteristik

berbicara
Kriteria hasil : 8. Monitor respon babinski

Kesadaran ( 4 ) 9. Kolaborasi dalam

Ukuran pupil ( 5 ) pemberian terapi musik

Reaktivitas pupil (5) klasik atau musik

Pola gerakan mata (4) instrumental untuk
Tekanan darah (4) meningkatkan GCS

Tekanan nadi (4)

Pola napas (5)

57
 Catatan Perkembangan

Tgl/jam No Implementasi Paraf

DX

27/04/2017 1
jam 08.03 1. memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
dengan posisi semifowler

Ep :
klien masih sesak tetapi tidak terlihat

hiperventilasi atau hipoventilasi

irama napas teratur

RR 48 x/menit

klien terpasang O2 NRM 6 liter/menit

2. Melakukan auskultasi suara nafas dan mencatat

08.05
adanya suara napas tambahan
Ep :

Terdengar ronchi pada kedua lapang paru

lobus inferior

3. Monitor respirasi dan status O2

08.10
Ep :
klien sesak

adanya retraksi dinding dada grade II

adanya pernapasan cuping hidung

Terdengar ronchi pada kedua lapang paru

lobus inferior

RR 48 x/menit
Saturasi oksigen 98 %
08,15
4. Monitor kemampuan mengeluarkan secret
Ep :
reflek batuk ada
11.00
5. Memberikan terapi nebulizer sesuai instruksi dengan

58
 ventolin I ampul
Ep :

Setelah dilakukan nebulizer ada reflek batuk

berdahak, produksi encer warna putih

sesak berkurang RR 42 x/menit

suara rhonchi berkurang pada paru kiri lobus
inferior

SPO2 100 %

08.00 2 1. Melakukan auskultasi suara nafas

Ep :

Terdengar ronchi pada kedua lapang paru

lobus inferior

08.01 2. Memonitor kecepatan, irama dan kesulitan bernafas

Ep :
irama napas teratur

RR 48 x/menit
klien sesak terpasang O2 NRM 6 liter/menit

3. Mencatat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, dan

08.11
penggunaan oto-otot bantu nafas
Ep :
pergerakan dinding dada kiri dan kanan

simetris

adanya retraksi dinding dada grade II

klien sesak
adanya pernapasan cuping hidung
08.13
4. Memonitor saturasi oksigen
Ep :
Saturasi oksigen 98 %
5. Memonitor hasil poto thorax
08.14
Ep :
kesan fibrioinfiltrat hilus kanan, pem kyb (+)

( pembesaran getah bening )

08.15
6. Memonitor kemampuan batuk efektif klien

59
 Ep :
reflek batuk ada

7. Melakukan nebulezer dengan ventolin I ampul

11.00
Ep :
Setelah dilakukan nebulizer ada reflek batuk
berdahak, produksi encer warna putih
sesak berkurang RR 42 x/menit

suara rhonchi berkurang pada paru kiri lobus

inferior
Retraksi dinding dada grade II

Pernapasan cuping hidung masih ada

11.30 SPO2 100 %

8. Monitor efektifitas pemberian oksigen

Ep :
setelah diberi oksigen 6 liter NRM sesak

berkurang RR 42 x/menit
SPO2 100 %

jam 08.03 3
1. Monitor tingkat kesadaran

Ep :
Tingkat kesadaran klien Sopor
08.05
2. Monitor tanda tanda vital

Ep :

TD : 112/57
RR : 48x/m
Temp : 36,5

N : 114x/m

spo2 : 98%
08.10
3. Monitor status pernapasan
Ep :
klien sesak

adanya retraksi dinding dada grade II

60
 adanya pernapasan cuping hidung
Terdengar ronchi pada kedua lapang paru

lobus inferior

RR 48 x/menit

Saturasi oksigen 98 %
08,12 4. Pantau ukuran pupil, bentuk, kesemetrisan dan
reaktivitas

Ep :

diameter 3mm/3mm
pupil isokor,

simetris

reflek cahaya (+)

08.16 5. Monitor kecendrungan Skala Koma Glasgow

Ep :

GCS E2 V2 M4 = 8
08,18 6. Monitor refleks batuk dan muntah
Ep :
Reflek batuk ada
Muntah tidak ada
08.20
7. Monitor karakteristik berbicara

Ep :
Klien mengeluarkan suara tidak jelas
08.25
8. Monitor respon rangsang meningeal
Ep :
babinski normal

terdapat kaku kuduk

09.00 9. Kolaborasi dengan tim medis lainnya dalam pemberian

terapi musik klasik instrumental untuk meningkatkan

GCS
Ep :
Setelah dilakukan tindakan terapi music klasik
instrumental tidak ada terjadi peningkatan

GCS pada klien

Dari segi hemodinamik terdapat perubahan

61
 TD : 110/680 mmHg
RR : 42 x/menit

Temp : 36.1 derajat celcius

Nadi : 125 x/menit

SPO2 : 100 %

28/04/2017 1

08.00 1. memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

dengan posisi semifowler

Ep :

Sesak berkurang, tidak terlihat adanya

hiperventilasi atau hipoventilasi
irama napas teratur

RR 38 x/menit

klien terpasang O2 NRM 6 liter/menit

08.01 2. Melakukan auskultasi suara nafas dan mencatat

adanya suara napas tambahan

Ep :

Masih terdengar ronchi pada paru kanan

bagian lobus inferior

08.11 3. Monitor respirasi dan status O2

Ep :

Sesak berkurang
RR : 38 x/menit

adanya retraksi dinding dada grade I

adanya pernapasan cuping hidung

Terdengar ronchi pada paru kanan lobus

inferior
RR 38 x/menit

Saturasi oksigen 100 %

08.13 4. Monitor kemampuan mengeluarkan secret

Ep :

reflek batuk ada

62
11.00 5. Memberikan terapi nebulizer sesuai instruksi dengan
ventolin I ampul

Ep :

Setelah dilakukan nebulizer ada reflek batuk

berdahak, produksi encer, warna putih

sesak berkurang RR 38 x/menit
suara rhonchi berkurang pada paru kanan

lobus inferior, paru kiri lobus atas dan bawah

bersih tidak terdengar rhonchi.

SPO2 100 %

08.00 2 1. Melakukan auskultasi suara nafas

Ep :

Masih terdengar ronchi pada paru kanan

bagian lobus inferior

08.01 2. Memonitor kecepatan, irama dan kesulitan bernafas

Ep :

irama napas teratur

RR 38 x/menit
klien sesak berkurang masih terpasang O2
NRM 6 liter/menit

08.11 3. Mencatat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,

dan penggunaan oto-otot bantu nafas

Ep :
pergerakan dinding dada kiri dan kanan

simetris

adanya retraksi dinding dada grade I

Adanya pernapasan cuping hidung

08.13 4. Memonitor saturasi oksigen

Ep :
Saturasi oksigen 100 %

08.14 5. Memonitor kemampuan batuk efektif klien

63
 Ep :
reflek batuk ada

11.00 6. Melakukan nebulezer dengan ventolin I ampul

Ep :

Setelah dilakukan nebulizer ada reflek batuk

berdahak, produksi encer warna putih
sesak berkurang RR 38 x/menit

suara rhonchi pada paru kiri lobus atas dan

bawah tidak terdengar, pada paru kanan

lobus inferior masih terdengar rhonchi

SPO2 100 %

11.30 7. Monitor efektifitas pemberian oksigen

Ep :
setelah diberi oksigen 6 liter NRM sesak

berkurang RR 38 x/menit
SPO2 100 %

jam 08.03 3 1. Monitor tingkat kesadaran

Ep :
Tingkat kesadaran klien Sopor

08.05 2. Monitor tanda tanda vital

Ep :

TD : 110/72
RR : 38 x/menit

Temp : 36 derajat celcius

N : 108 x/menit
spo2 : 100%

08.10 3. Monitor status pernapasan

Ep :
Sesak berkurang

RR : 38 x/menit

64
 adanya retraksi dinding dada grade I
adanya pernapasan cuping hidung

suara rhonchi pada paru kiri lobus atas dan

bawah tidak terdengar, pada paru kanan

lobus inferior masih terdengar rhonchi

Saturasi oksigen 100 %
08,12 4. Pantau ukuran pupil, bentuk, kesemetrisan dan

reaktivitas

Ep :
diameter 3mm/3mm

pupil isokor,

simetris

reflek cahaya (+)

08.16 5. Monitor kecendrungan Skala Koma Glasgow

Ep :
GCS : E3 V2 M4 = 9

08,18 6. Monitor refleks batuk dan muntah

Ep :

Reflek batuk ada

Muntah tidak ada

08.20 7. Monitor karakteristik berbicara
Ep :

Klien mengeluarkan suara tidak jelas

08.25 8. Monitor respon rangsang meningeal

Ep :
babinski normal

terdapat kaku kuduk

09.00 9. Kolaborasi dengan tim medis lainnya dalam

pemberian terapi musik klasik instrumental untuk

meningkatkan GCS

Ep :
Setelah dilakukan tindakan terapi music klasik

instrumental selama 2 hari berturut-turut

65
 terjadi peningkatan GCS pada klien dari GCS
8 menjadi 9

Dari segi hemodinamik terdapat perubahan

TD : 110/72

RR : 38 x/menit
Temp : 36 derajat celcius
N : 108 x/menit

spo2 : 100%

29/04/2017 1

08.00 1. memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

dengan posisi semifowler

Ep :

Sesak berkurang, tidak terlihat adanya

hiperventilasi atau hipoventilasi

irama napas teratur

RR 35 x/menit
klien terpasang O2 NRM 6 liter/menit

08.01 2. Melakukan auskultasi suara nafas dan mencatat

adanya suara napas tambahan

Ep :

Terdengar ronchi halus pada paru kanan

bagian lobus inferior

08.11 3. Monitor respirasi dan status O2

Ep :

Sesak berkurang
RR : 35 x/menit
adanya retraksi dinding dada grade I

adanya pernapasan cuping hidung

Terdengar ronchi halus pada paru kanan

lobus inferior
RR 35 x/menit

Saturasi oksigen 100 %

66
08.13 4. Monitor kemampuan mengeluarkan secret
Ep :

reflek batuk ada

11.00 5. Memberikan terapi nebulizer sesuai instruksi dengan

ventolin I ampul
Ep :
Setelah dilakukan nebulizer ada reflek batuk

berdahak, produksi encer, warna putih

sesak berkurang RR 35 x/menit

Terdengar suara rhonchi halus berkurang

pada paru kanan lobus inferior, paru kiri

lobus atas dan bawah bersih tidak terdengar

rhonchi.
SPO2 100 %

08.00 2 1. Melakukan auskultasi suara nafas

Ep :

Masih terdengar ronchi halus pada paru

kanan bagian lobus inferior

08.01 2. Memonitor kecepatan, irama dan kesulitan bernafas

Ep :
irama napas teratur

RR 35 x/menit

klien sesak berkurang masih terpasang O2

NRM 6 liter/menit
08.11 3. Mencatat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,

dan penggunaan oto-otot bantu nafas

Ep :
pergerakan dinding dada kiri dan kanan

simetris

adanya retraksi dinding dada grade I

Adanya pernapasan cuping hidung

08.13 4. Memonitor saturasi oksigen

67
 Ep :
Saturasi oksigen 100 %

08.14 5. Memonitor kemampuan batuk efektif klien

Ep :

reflek batuk ada

11.00 6. Melakukan nebulezer dengan ventolin I ampul
Ep :

Setelah dilakukan nebulizer ada reflek batuk

masih berdahak kadang-kadang, produksi

encer, warna putih

sesak berkurang RR 35 x/menit

suara rhonchi pada paru kiri lobus atas dan

bawah tidak terdengar, pada paru kanan

lobus inferior masih terdengar rhonchi halus

SPO2 100 %
11.30 7. Monitor efektifitas pemberian oksigen

Ep :

setelah diberi oksigen 6 liter NRM sesak

berkurang RR 35 x/menit

SPO2 100 %

jam 08.03 3 1. Monitor tingkat kesadaran

Ep :
Tingkat kesadaran klien Sopor

Saat orang tua klien berpamitan keluar

karena jam bezuk habis respon anak air mata

mengalir dari kedua sudut mata

08.05 2. Monitor tanda tanda vital

Ep :
TD : 118/70

RR : 35 x/menit

68
 Temp : 36.2 derajat celcius
N : 100 x/menit

spo2 : 100%

08.10 3. Monitor status pernapasan

Ep :
Sesak berkurang
RR : 35 x/menit

adanya retraksi dinding dada grade I

adanya pernapasan cuping hidung

suara rhonchi pada paru kiri lobus atas dan

bawah tidak terdengar, pada paru kanan

lobus inferior masih terdengar rhonchi halus.

Saturasi oksigen 100 %

08,12 4. Pantau ukuran pupil, bentuk, kesemetrisan dan

reaktivitas
Ep :

diameter 3mm/3mm

pupil isokor,

pupil simetris

reflek cahaya pupil (+)

08.16 5. Monitor kecendrungan Skala Koma Glasgow
Ep :

GCS : E4 V2 M4 = 10

08,18 6. Monitor refleks batuk dan muntah

Ep :
Reflek batuk ada

Muntah tidak ada

08.20 7. Monitor karakteristik berbicara

Ep :

Klien mengeluarkan suara tidak jelas

08.25 8. Monitor respon rangsang meningeal

Ep :

babinski normal

69
 terdapat kaku kuduk
09.00 9. Kolaborasi dengan tim medis lainnya dalam

pemberian terapi musik klasik instrumental untuk

meningkatkan GCS

Ep :
Setelah dilakukan tindakan terapi music klasik
instrumental selama 3 hari berturut-turut

terjadi peningkatan GCS pada klien dari GCS

8 menjadi 10
Dari segi hemodinamik terdapat perubahan

TD : 118/70 MmHg

RR : 35 x/menit

Temp : 36.2 derajat celcius

N : 100 x/menit

spo2 : 100%

EVALUASI

Tgl/jam No. Evaluasi Paraf

Dx

27/04/2017 1 S:

jam 14.00 ibu klien mengatakan anaknya sesak berkurang setelah di

beri uap

O:

Setelah dilakukan nebulizer ada reflek batuk berdahak,

produksi encer warna putih
sesak berkurang RR 42 x/menit

suara rhonchi berkurang pada paru kiri lobus inferior

SPO2 100 %

70
 A:
Bersihan jalan nafas deviasi sedang dari rentang normal,

masalah belum teratasi

P : Pertahankan
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
dengan posisi semifowler
2. Lakukan auskultasi suara nafas dan mencatat adanya

suara napas tambahan

3. Monitor respirasi dan status O2
4. Monitor kemampuan mengeluarkan secret

5. Berikan terapi nebulizer sesuai instruksi dengan ventolin

I ampul

27/04/2017 2 S:
jam 14.00 ibu klien mengatakan anaknya sesak berkurang setelah di

beri uap dan diberi oksigen

O:
Setelah dilakukan nebulizer ada reflek batuk berdahak,

produksi encer warna putih

sesak berkurang RR 42 x/menit

suara rhonchi berkurang pada paru kiri lobus inferior

Retraksi dinding dada grade II

Pernapasan cuping hidung masih ada

SPO2 100 %

A:

Pola jalan nafas terjadi deviasi sedang dari rentang

normal, masalah belum teratasi

P : Lanjutkan
1. Lakukan auskultasi suara nafas

2. Monitor kecepatan, irama dan kesulitan bernafas

3. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, dan

penggunaan oto-otot bantu nafas

71
 4. Monitor saturasi oksigen
5. Monitor kemampuan batuk efektif klien

6. Lakukan nebulezer dengan ventolin I ampul

7. Monitor efektifitas pemberian oksigen

27/04/2017 3 S:

jam 14.00 ibu klien mengatakan anaknya selama dirawat dirumah

sakit umum abdul wahab syahranie tidak ada kejang lagi,

belum bisa bergerak sendiri, mengeluarkan suara tidak

bermakna.

O:
Reflek batuk ada

Muntah tidak ada

GCS E2 V2 M4 = 8

Klien mengeluarkan suara tidak jelas

babinski normal

terdapat kaku kuduk

diameter pupil 3mm/3mm

pupil isokor,
Pupil simetris

reflek cahaya pupil (+)

Setelah dilakukan tindakan terapi music klasik

instrumental tidak ada terjadi peningkatan GCS

pada klien

Dari segi hemodinamik terdapat perubahan

TD : 110/68 mmHg
RR : 42 x/menit
Temp : 36.1 derajat celcius

Nadi : 125 x/menit

SPO2 : 100 %

A:
Ketidak efektifan perfusi jaringan otak deviasi sedang dari

rentang normal, masalah belum teratasi.

72
 P : Pertahankan

1. Monitor tingkat kesadaran

2. Monitor tanda tanda vital

3. Monitor status pernapasan

4. Pantau ukuran pupil, bentuk, kesemetrisan dan
reaktivitas

5. Monitor kecendrungan Skala Koma Glasgow

6. Monitor refleks batuk dan muntah

7. Monitor karakteristik berbicara

8. Monitor respon rangsang meningeal

9. Kolaborasi dengan tim medis lainnya dalam

pemberian terapi musik klasik instrumental untuk

meningkatkan GCS

28/04/2017 1 S:

jam 14.00 ibu klien mengatakan anaknya sesak berkurang setelah di

beri uap

O:
Setelah dilakukan nebulizer ada reflek batuk

berdahak, produksi encer, warna putih

sesak berkurang RR 38 x/menit

suara rhonchi berkurang pada paru kanan lobus

inferior, paru kiri lobus atas dan bawah bersih

tidak terdengar rhonchi.

SPO2 100 %
A:
Bersihan jalan nafas deviasi ringan dari rentang normal,

masalah teratasi sebagian sesuai rencana

P : Pertahankan

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

dengan posisi semifowler

73
 2. Lakukan auskultasi suara nafas dan mencatat adanya
suara napas tambahan

3. Monitor respirasi dan status O2

4. Monitor kemampuan mengeluarkan secret

5. Berikan terapi nebulizer sesuai instruksi dengan

ventolin I ampul

28/04/2017 2 S:
jam 14.00 ibu klien mengatakan anaknya sesak berkurang setelah di

beri uap dan diberi oksigen

O:

Sesak berkurang

RR : 38 x/menit

adanya retraksi dinding dada grade I

adanya pernapasan cuping hidung

Saturasi oksigen 100 %

Setelah dilakukan nebulizer ada reflek batuk

berdahak, produksi encer warna putih

suara rhonchi pada paru kiri lobus atas dan bawah

tidak terdengar, pada paru kanan lobus inferior masih

terdengar rhonchi
SPO2 100 %

A:

Pola nafas terjadi deviasi ringan dari rentang normal,

masalah teratasi sebagian sesuai tujuan

P : Pertahankan

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

dengan posisi semifowler

2. Lakukan auskultasi suara nafas dan mencatat adanya

suara napas tambahan

74
 3. Monitor respirasi dan status O2
4. Monitor kemampuan mengeluarkan secret

5. Berikan terapi nebulizer sesuai instruksi dengan

ventolin I ampul

28/04/2017 3 S:

jam 14.00 ibu klien mengatakan anaknya selama dirawat dirumah

sakit umum abdul wahab syahranie tidak ada kejang lagi,

belum bisa bergerak sendiri, mengeluarkan suara tidak

bermakna, sudah bisa membuka mata namun pandangan

sering ke atas.

O:

babinski normal

terdapat kaku kuduk

GCS : E3 V2 M4 = 9

Setelah dilakukan tindakan terapi music klasik

instrumental selama 2 hari berturut-turut terjadi

peningkatan GCS pada klien dari GCS 8 menjadi 9

Dari segi hemodinamik terdapat perubahan

TD : 110/72

RR : 38 x/menit
Temp : 36 derajat celcius

N : 108 x/menit

spo2 : 100%

A:
Ketidak efektifan perfusi jaringan otak deviasi ringan dari

rentang normal, masalah teratasi.sebagian sesuai tujuan

P : Pertahankan

1. Monitor tingkat kesadaran

2. Monitor tanda tanda vital

75
 3. Monitor status pernapasan
4. Pantau ukuran pupil, bentuk, kesemetrisan dan

reaktivitas

5. Monitor kecendrungan Skala Koma Glasgow

6. Monitor refleks batuk dan muntah

7. Monitor karakteristik berbicara
8. Monitor respon rangsang meningeal

9. Kolaborasi dengan tim medis lainnya dalam

pemberian terapi musik klasik instrumental untuk

meningkatkan GCS

29/04/2017 1 S:

jam 14.00 ibu klien mengatakan anaknya sesak berkurang setelah di

beri uap

O:
Setelah dilakukan nebulizer ada reflek batuk

berdahak, produksi encer, warna putih

sesak berkurang RR 35 x/menit

suara rhonchi berkurang pada paru kanan lobus

inferior, paru kiri lobus atas dan bawah bersih

tidak terdengar rhonchi halus.

SPO2 100 %
A:

Bersihan jalan nafas deviasi ringan dari rentang normal,

masalah teratasi sebagian sesuai rencana

P : Pertahankan

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

dengan posisi semifowler
2. Lakukan auskultasi suara nafas dan mencatat adanya

suara napas tambahan

3. Monitor respirasi dan status O2

4. Monitor kemampuan mengeluarkan secret

76
 5. Berikan terapi nebulizer sesuai instruksi dengan
ventolin I ampul

29/04/2017 2 S:

jam 14.00 ibu klien mengatakan anaknya sesak berkurang setelah di

beri uap dan diberi oksigen

O:

Sesak berkurang
RR : 35 x/menit

adanya retraksi dinding dada grade I

adanya pernapasan cuping hidung

Saturasi oksigen 100 %

Setelah dilakukan nebulizer ada reflek batuk masih

berdahak kadang-kadang, produksi encer, warna

putih

suara rhonchi pada paru kiri lobus atas dan bawah

tidak terdengar, pada paru kanan lobus inferior masih

terdengar rhonchi halus

SPO2 100 %

A:
Pola nafas terjadi deviasi ringan dari rentang normal,

masalah teratasi sebagian sesuai tujuan

P : Pertahankan
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
dengan posisi semifowler

2. Lakukan auskultasi suara nafas dan mencatat adanya

suara napas tambahan

3. Monitor respirasi dan status O2

4. Monitor kemampuan mengeluarkan secret

5. Berikan terapi nebulizer sesuai instruksi dengan

77
 ventolin I ampul

29/04/2017 3 S:

jam 14.00 ibu klien mengatakan anaknya selama dirawat dirumah

sakit umum abdul wahab syahranie tidak ada kejang lagi,

belum bisa bergerak sendiri, mengeluarkan suara tidak

bermakna, sudah bisa membuka mata namun pandangan

sering ke atas.

O:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan terapi music

klasik instrumental selama 3 hari berturut-turut

terjadi peningkatan GCS pada klien dari GCS 8 menjadi

10 (GCS : E4 V2 M4 = 10 )

Dari segi hemodinamik terdapat perubahan

TD : 118/70 MmHg
RR : 35 x/menit

Temp : 36.2 derajat celcius

N : 100 x/menit

spo2 : 100%
babinski normal

Masih terdapat adanya kaku kuduk

Tingkat kesadaran klien Sopor

Saat orang tua klien berpamitan keluar karena jam

bezuk habis respon anak air mata mengalir dari kedua

sudut mata

A:
Ketidak efektifan perfusi jaringan otak deviasi ringan dari
rentang normal, masalah teratasi.sebagian sesuai tujuan

P : Pertahankan

1. Monitor tingkat kesadaran

2. Monitor tanda tanda vital

3. Monitor status pernapasan

78
4. Pantau ukuran pupil, bentuk, kesemetrisan dan
reaktivitas

5. Monitor kecendrungan Skala Koma Glasgow

6. Monitor refleks batuk dan muntah

7. Monitor karakteristik berbicara

8. Monitor respon rangsang meningeal
9. Kolaborasi dengan tim medis lainnya dalam

pemberian terapi musik klasik instrumental untuk

meningkatkan GCS

79