Pae Preclampsia

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERA
PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERIA EN RECIEN NACIDO
CICLO : IV
INDICE
Introduccin 3
1. Valoracin de Enfermera 4
1.1. Historia de Salud de Enfermera 4
1.2. Redaccin de la Situacin Problema 5
1.3. Organizacin de Datos Objetivos y Datos Subjetivos por
Dominios-Clases 6
1.4. Anlisis e interpretacin de los datos 8
2. Diagnsticos de Enfermera 28
2.1. Validacin del Diagnostico con la Taxonoma II NANDA 28
2.2. Formulacin del Diagnostico Enfermero NANDA 30
2.3. Priorizacin de los Diagnsticos de Enfermera 31
3. Planificacin 32
4. Ejecucin 54
5. Evaluacin 61
6. Anexos 63
6.1. Historia Clnica de Enfermera del Recin Nacido 63
6.2. Mapas Conceptuales 69
6.3. Fichas Farmacolgicas 73
7. Referencias Bibliogrficas 77
8. Linkografa 78
INTRODUCCION
2
El Proceso de Atencin de Enfermera; ms que el inters de un trabajo
de presentacin; es de vital importancia ya que nos permite aumentar los
conocimientos acerca de patologas, cuidados y tratamiento que se le brinda a
un Recin Nacido
Al momento de nacer se deben de poner en prctica una serie de
cuidados inmediatos y mediatos en el Recin Nacido; realizando una serie de
valoraciones para determinar su estado de salud. La atencin del recin nacido
est representada por un conjunto de actividades, cuidados, intervenciones y
procedimientos dirigidos a las nias y nios en el proceso de nacimiento e
inmediatamente despus de nacer, en procura de su bienestar.
La valoracin y acciones empleadas en el Recin Nacido que lleva a cabo

el Personal de Enfermera inmediatamente despus del nacimiento y durante las
primeras horas de vida extrauterina, es un punto fundamental para determinar
las necesidades asistenciales del Recin Nacido en este periodo.
El proceso de atencin de enfermera, contiene pasos a seguir como:

valoracin, diagnsticos, planteamiento, ejecucin y evaluacin que se ve
desarrollado en el Hospital Naylamp de Chiclayo en el servicio de Neonatologa
al recin nacido D.S, a quien tuve el agrado de brindarle los cuidados de
enfermera.
Este proceso de atencin de enfermera; tiene por objetivo demostrar que

la atencin de la enfermera es mucho ms que una aplicacin de medicamentos;
es todo un proceso de atencin en el que se toma en cuenta el cuidado de los
tres aspectos del ser humano biopsicosocial, para ser cuidado con la inteligencia,
eficacia y sensibilidad de una enfermera.
1. VALORACION DE ENFERMERIA
1.1. Historia de Salud de Enfermera
3
DATOS DE FILIACION
- Nombre : RN D.S
- Edad : Recin Nacido
- Etapa de vida : Neonato
- Fecha de nacimiento : 18 de Octubre del 2014
- Lugar de nacimiento : Hospital NAYLAMP
- Hora : 8:47 am
- Servicio : Centro Obsttrico
- Nombre de la madre : Juana Suclupe Ventura (37 aos)
- Nombre del padre : Jos Damin Sandoval (42 aos)
- Direccin : Tcume Campia San Bernardo
- CFV : FC: 146x
FR: 36x
T: 37.4 C
- Test de Apgar : 1: 6 puntos
5: 9 puntos
- Test de Silverman : 1: 5 puntos
1 hora: 3 puntos
- Medidas Antropomtricas : Permetro ceflico: 36 cm
Peso: 3780 gr
Talla: 54 cm
- Diagnstico mdico : Dificultad respiratoria
1.2. Redaccin de la Situacin Problema
SITUACION PROBLEMA
4
Recin nacido D.S. de sexo masculino de 36 semanas por FUR confirmado con
el Test de Capurro, nace en Centro Obsttrico del Hospital Naylamp a las 8:47
horas del da 18 de octubre 2014, y al ser evaluado inmediatamente con el Test
de Apgar obtenido que al 1 = 6 pts. y a los 5 = 9 pts.
Al recibirlo se le observa hipotnico sin esfuerzo respiratorio, piel acrociantica,

fina , lisa, con abundante vermix caseoso por todo el cuerpo, lanugo regular,
cabeza normoceflica, con suturas de leve cabalgamiento, en las fosas nasales
se evidencia abundantes secreciones y aleteo nasal leve, presencia de hipotona
en el miembro superior izquierdo con limitacin de movimiento, trax simtrico,
con tiraje subcostal leve y al auscultar se escucha quejidos espiratorios y
roncantes en ambos campos pulmonares, genitales masculinos con presencia
de lquidos en bolsas escrotales.
Al control de funciones vitales encontramos:
FC: 146x FR: 36X T: 37.4 C
Al ser evaluado inicialmente por el Test de Silverman se obtiene un puntaje de 5

pts.; RN fue trasladado a una incubadora administrndole oxgeno 1 litro por
cnula durante una hora, debido a la dificultad respiratoria que ste presenta y
al ser evaluado nuevamente por el Test de Silverman se obtiene un puntaje de
3 pts.
A la entrevista con la madre; refiere: Mi fecha ultima de regla fue el 7 de enero

del 2014 teniendo en total cuatro controles prenatales en este ltimo embarazo
y me siento muy preocupada por la salud de mi pequeo hijo ya que ste es el
octavo a pesar de tener 37 aos.
1.3. Organizacin de Datos objetivos y Datos subjetivos por Dominios-

Clases
PROBLEMAS REALES
5
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DOMINIO ALTERADO
Aleteo nasal y Dominio 4: Actividad /
tiraje subcostal Reposo
leve, quejido Clase 4: Respuestas
espiratorio. cardiovasculares /
pulmonares.
Etiqueta NANDA: (00035)
Patrn respiratorio Ineficaz
Fosas nasales con Dominio 11: Seguridad /
abundantes Proteccin
secreciones y al Clase 2: Lesin fsica
auscultar ambos Etiqueta NANDA: (00031)
campos Limpieza ineficaz de las vas
pulmonares se areas.
escucha sonidos
roncantes.
Hipotona y Dominio 11: Seguridad /
limitacin de Proteccin
movimiento de Clase 2: Lesin fsica
MSI. Etiqueta NANDA: (00044)
Deterioro de la integridad
tisular.
PROBLEMAS DE RIESGO
FACTOR RELACIONADO DOMINIO
6
Sistema de termorregulacin ineficaz del Dominio 11: Seguridad /
RN. Proteccin
Clase 6: Termorregulacin
Riesgo de desequilibrio de la
temperatura corporal.
Acumulo de secreciones. Dominio 11: Seguridad /
Proteccin
Clase 2: Lesin fsica
Riesgo de aspiracin
Sistema inmunitario inmaduro o Dominio 11: Seguridad /
vulnerabilidad del RN Proteccin
Clase 1: Infeccin
Riesgo de infeccin
Separacin del neonato de sus madre Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 2: Relaciones
familiares
Riesgo de deterioro de la
vinculacin.
7
1.4. Anlisis e Interpretacin de los datos
DX 1: (00032) Patrn respiratorio ineficaz R/C retencin de lquido pulmonar M/P aleteo nasal, tiraje subcostal leve y quejidos
espiratorios.
En qu medida est
Qu est alterado? Por qu est alterado? Cules con los riesgos?
alterado?
Patrn Respiratorio En el caso del RN D.S se La causa precisa de la Respiracin rpida y con
Ineficaz: La inspiracin o evidencia aleteo nasal y tiraje taquipnea transitoria dificultad (ms de 60
espiracin no proporciona subcostal; al ser evaluado por neonatal, se produce por la respiraciones por minuto)
una ventilacin adecuada. el Test de Silverman se distensin de los espacios Sonidos de gruidos o
(NANDA) obtiene un puntaje de 5 pts. y intersticiales por lquido quejidos al exhalar
Taquipnea Transitoria del al ser trasladado a una pulmonar, que da lugar al Ensanchamiento de las
RN: Es una alteracin incubadora administrndole atrapamiento del aire alveolar fosas nasales
transitoria en la adaptacin oxgeno 1 litro por 1 hora, y al descenso de la
Retracciones: con cada
respiratoria neonatal. Se ste volvi a ser evaluado y distensibilidad pulmonar.
respiracin, el pecho
presenta como un cuadro de se obtuvo un puntaje de 3 Tambin se produce por una
parece hundirse entre las
dificultad respiratoria pts., y al ser auscultado por el demora en la eliminacin del
costillas o debajo de la
caracterizado personal de enfermera se lquido pulmonar
caja torcica
fundamentalmente por escuchan quejidos normalmente presente en la
Taquipnea transitoria
taquipnea (frecuencia espiratorios. vida fetal, por ausencia de
8
respiratoria > de 60 por compresin torcica (parto Cianosis: la piel tiene un
minuto), que se inicia por cesrea), adems que matiz azulado alrededor
inmediatamente luego del durante el trabajo de parto se de la boca y la nariz
nacimiento y generalmente se estimulara la reabsorcin del
resuelve antes del tercer da lquido pulmonar,
de vida. probablemente mediado por
la secrecin de
catecolaminas.
9
DX 2: (00031) Limpieza ineficaz de vas areas R/C acumulo de secreciones M/P fosas nasales con abundantes secreciones y al
auscultar ambos campos pulmonares se escucha sonidos roncantes.
En qu medida est
alterado?
Limpieza Ineficaz de las En el caso del RN D.S se La adaptacin ms Hipoxemia
vas areas: Incapacidad observa fosas nasales con importante que debe hacer el Atelectasia
para eliminar las secreciones abundantes secreciones y al recin nacido despus del Broncoespasmo
u obstrucciones del tracto auscultar ambos campos parto es el establecimiento de Arritmias
respiratorio para mantener las pulmonares se escucha la respiracin. Al trmino el Traumatismo del rbol
vas areas permeables. quejidos roncantes. pulmn tiene cerca de 20 ml traqueobronquial
(NANDA) Ya que RN D.S, al ser de lquido/kg. Con la primera
evaluado al minuto con el inspiracin de aire ste
Test de Apgar se obtuvo un comienza una serie de
puntaje de 6 pts., cambios cardiopulmonares
observndose un llanto dbil que incluyen: convertir la
al ser estimulado y circulacin fetal en neonatal,
clasificndole en deprimido expulsar el lquido de los
moderado; y al ser evaluado pulmones y establecer las
nuevamente por el Test de
10
Apgar se obtuvo un puntaje caractersticas de la funcin
de 9 pts., observndose que pulmonar.
el llanto se mantena dbil. Por lo tanto el RN a trmino
que nace por parto vaginal
tiene poca dificultad para
despejar su va area.
Si el RN tiene acumulo de
secreciones en el tracto
respiratorio, la enfermera
tiene que aspirar la boca y los
conductos nasales con una
bombilla neonatal.
11
DX 3: (00044) Deterioro de la integridad tisular R/C trauma obsttrico M/P hipotona y limitacin de movimiento de MSI.
En qu medida est
alterado?
Integridad tisular: Lesin de En el caso del RN D.S Es una prdida del Dao cerebral o
la membrana mucosa, presenta hipotona y movimiento o debilidad del encefalopata debido a
corneal, integumentaria o de limitacin de movimiento en brazo que ocurre cuando el falta de oxgeno antes o
los tejidos subcutneos. el MSI debido a las conjunto de los nervios que inmediatamente despus
Hipotona: Disminucin del complicaciones en el parto estn alrededor del hombro del nacimiento o
tono muscular. expulsivo. (denominado plexo braquial) problemas con la
presenta dao durante el formacin del cerebro.
nacimiento. Trastornos de los
Los nervios del plexo braquial msculos, como distrofia
se pueden lesionar durante muscular.
un parto difcil. La lesin Trastornos que afectan
puede ser causada por: los nervios que inervan
los msculos.
Traccin de la cabeza y el
Trastornos que afectan la
cuello del beb hacia el
capacidad de los nervios
lado a medida que los
para enviar mensajes a
hombros estn
los msculos.
12
atravesando la va del
parto.
Traccin de los hombros
durante un parto ceflico.
Presin sobre los brazos
levantados del beb
durante un parto de
nalgas (primero los pies).
Los siguientes factores

incrementan el riesgo de una
lesin del plexo braquial:
Parto de nalgas.
Recin nacido de mayor
tamao al promedio
(como el beb de una
madre diabtica).
Dificultad para pasar el
hombro del beb despus
de que la cabeza ya ha
13
salido (denominada
distocia del hombro).
14
DX 4: (00005) Riesgo de desequilibro de la T corporal R/C sistema de termorregulacin ineficaz del RN S/A Prematuridad.
En qu medida est
alterado?
Riesgo de desequilibro de En el caso del RN D.S Debido a su prematuridad el Hipotermia
la T corporal: Riesgo de presenta un sistema de RN puede tener problemas Hipertermia
fallo en el mantenimiento de termorregulacin ineficaz para mantener una Mecanismos de perdida
la temperatura corporal debido a su prematuridad (36 temperatura corporal de calor:
dentro de los lmites semanas de gestacin). adecuada, debido a que Conveccin: Suele
normales. (NANDA) tienen mayor superficie equiparse con la T de aire,
Termorregulacin: Es la corporal, menor cantidad de sin embargo, las perdidas
capacidad del recin nacido grasa subcutnea, menor calorficas por conveccin
para producir calor y cantidad de grasa parda y aumentan, no solo cuando
conservar la temperatura menor masa muscular. se enfra el aire son tambin
normal del cuerpo, esta RN D.S inmediatamente cuando el aire se desplaza a
funcin metablica es vital y despus de su nacimiento, se mayor velocidad y se pone
constituye un desafo seca el lquido amnitico que en contacto con la superficie
constante. tena en el cuerpo y se coloc cutnea del recin nacido,
el paal siendo trasladado a ocasionndole transmisin
una incubadora por el lapso
15
de 1 hora para proporcionarle del calor del recin nacido al
un ambiente tibio sin medio.
corrientes de aire, ya que Conduccin: Es un trmino
ste deriva de la necesidad que describe la transferencia
de cuidar al nio de las de calor entre objetos slidos,
exposiciones para evitar el contrastes de T diferentes:
enfriamiento en las primeras por ejemplo: cuando una
horas de vida. superficie fra tiene contacto
Despus de que se ha directo con el cuerpo del
estabilizado la temperatura bebe. Para que esto no
en el RN se mantuvo en suceda, la ropa y las
contacto piel a piel con su superficies donde va a ser
madre, colocndolo entre los colocado el recin nacido
senos maternos, donde la deben estar previamente
madre le proporcion calor y tibias.
temperatura adecuada las 24 Radiacin: Se produce de un
horas del da. objeto caliente a uno ms frio
y con objetos que no estn en
contacto uno con otro. Por
ejemplo: Si la cuna esta
16
prxima a una ventana fra o
su las paredes de la
incubadora estn fras, pierde
calor por radiacin.
Evaporacin: Tiene lugar
cuando las superficies
hmedas se exponen al aire;
la perdida de calor asume de
forma de vapor de agua; al
evaporarse el lquido
amnitico de la piel, el RN
pierde calor de inmediato.
Tambin se produce
evaporacin durante el bao,
de modo que sea posible
para evitar la prdida de
calor.
Aumento de la frecuencia
cardiaca
Estrs por frio
17
DX 5: (00039) Riesgo de aspiracin R/C acumulo de secreciones S/A RN a pre trmino de 36 semanas.
En qu medida est
alterado?
Riesgo de aspiracin: En el caso del RN D.S al ser La primera accin en la Asfixia
Riesgo de que penetren en el evaluado por el examen atencin inmediata de los Prematuridad
rbol traqueo bronquial fsico (cefalocaudal) se recin nacidos, es despejar Madre gran multpara
secreciones observa un acumulo de las vas areas a travs de la Sndrome de dificultad
gastrointestinales, secreciones en la cavidad aspiracin. respiratoria neonatal
orofarngea, solidos o orofarngea. Esto significa dejar libre de Problemas para respirar
lquidos. (NANDA) secreciones o de cualquier debido a inmadurez de
otro obstculo que impida el los pulmones.
paso del aire por las vas
areas superiores hasta los
pulmones para facilitar el
inicio de la respiracin en la
vida extrauterina.
Cuadro clnico de dificultad
respiratoria en el recin
nacido por aspiracin de
18
lquido amnitico claro en el
momento de la primera
respiracin.
La composicin del lquido
amnitico es distinta a la del
lquido pulmonar fetal (mayor
pH y protenas elevadas). Por
tanto, se produce edema
bronquial y alveolar, lo cual
conlleva a dificultad
respiratoria y cuadros clnicos
similares a una taquipnea
transitoria del recin nacido,
pero con resolucin ms
lenta, (dificultad respiratoria
desde el nacimiento, no
progresiva, con estabilizacin
del cuadro clnico en las
primeras 48 horas,
19
resolvindose en los
primeros cinco das de vida).
20
DX 6: (00004) Riesgo de infeccin R/C sistema inmunitario inmaduro o vulnerabilidad del RN.
En qu medida est
alterado?
Riesgo de infeccin: Riesgo En el caso del RN D.S Los recin nacidos son ms El riesgo para el RN si no
de ser invadido por presenta vulnerabilidad a las susceptibles a las se controla el riesgo de
organismos patgenos infecciones. infecciones, los cual infeccin es que puede
(NANDA) probablemente se debe a su enfermar gravemente de
sistema inmunitario sepsis neonatal porque
inmaduro. su sistema inmune no es
El sistema inmune del recin capaz de generar sus
nacido pre trmino, es propias defensas.
incompetente respecto al Onfalitis
recin acido a trmino. La
inmunidad inespecfica o
general es ineficaz, con
vulnerabilidad de la barrera
cutnea, mucosa e intestinal,
disminucin de la reaccin
inflamatoria e incompleta
21
fagocitosis y funcin
bactericida de los neutrfilos
y macrfagos. La inmunidad
especfica, muestra una
disminucin de Ig G que es
de transferencia materna.
La incapacidad de limitar la
infeccin a un territorio
orgnico, hace que la
infeccin neonatal sea
sinnimo de sepsis, con focos
secundarios que
comprometen severamente
el pronstico como es la
meningitis neonatal.
ONFALITIS
Infeccin en el mun
umbilical, ya que al
desprenderse ste conserva
un haz de luz bastante ancho
22
despus del nacimiento y los
vasos sanguneos quedan
funcionalmente ocluidos pero
anatmicamente
permeables, convirtindose
en posibles puertas de
entrada a cualquier agente
patgeno.
Esta infeccin es muy grave
porque puede ser el punto de
partida de una infeccin
generalizada (septicemia),
que puede tener riesgo
mortal.
23
DX 7: (00058) Riesgo de deterioro de la vinculacin R/C separacin del neonato e su madre S/A dificultad para la adaptacin
extrauterina.
En qu medida est
alterado?
Riesgo de deterioro de la En el caso del RN D.S se La separacin temprana del Estrs neonatal
vinculacin: Riesgo de presenci la separacin de su RN de su madre, le causa un Riesgo de bajada de
alteracin del proceso madre por problemas de estrs, debido a que no la temperatura para el
interactivo entre los padres o adaptacin en la vida conoce, no la mira, no sienten beb. Los bebs tienen
persona significativa y el nio extrauterina. su calor, su proteccin. ciertas dificultades para
que fomenta el desarrollo de El vnculo que establece el regular su temperatura
una relacin reciproca RN con sus padres es desde corporal hasta,
protectora y educativa. el momento en que el nio es aproximadamente, los
(NANDA) deseado con mucho amor. seis meses de edad. El
Vinculo materno: El vnculo El psicoanalista Arminda contacto piel con piel con
materno es el lazo que se Aberastury afirma: El nio su madre es fundamental
crea entre la madre y su hijo siente una gran expectativa para mantener su
desde las primeras semanas porque no sabe con qu temperatura corporal tras
de embarazo, se alarga madre se va encontrar y el nacimiento.
durante toda la vida y se adems porque llegan a un
24
construye a partir de las mundo desconocido al cual Aumento de los niveles
experiencias de apego que el deben adaptarse. de estrs en el beb.
beb experimenta: estmulos El psicoanalista Franoise Los bebs separados de
y reacciones mutuas entre el Dolto afirma: El nio desde sus madres al nacer
nio y la madre, que la vida intrauterina, establece experimentan un
producen seguridad, sosiego, un vnculo previo con su ascenso de los niveles de
consuelo y placer en ambos. madre mediante el cortisol (hormona
Pero, adems, del vnculo movimiento de esta y las responsable del estrs),
materno dependen la vibraciones de su voz y que a aunque la separacin se
confianza y la seguridad en los pocos das reconoce a la prolongue slo unos
uno mismo, as como la madre por el olor; ya que esto minutos.
capacidad de tener relaciones le da seguridad y tranquilidad. Mayor probabilidad de
afectivas, de cuidar de los Desde el momento en que fracaso de la lactancia
otros y de dar y recibir de los nacen, los bebs necesitan materna o de que se
dems. Es el molde biolgico continuar con esta produzca un destete
a partir del cual se formar la comunicacin embrionaria. precoz. Se ha
vida emocional, intelectual, Por eso es tan importante el demostrado que cuando
fsica y social del nio. periodo sensible (la primera no se facilita el acceso
hora posterior al parto): el temprano y espontneo
recin nacido tiene todos sus al pecho materno, la
25
sentidos alerta, las caricias, lactancia se produce con
los besos, la mirada y la voz ms dificultad. La
de su madre no son slo separacin interfiere con
muestras de afecto, son el instinto de succin y
estmulos para el beb, que con la produccin de
adems se siente reconocido hormonas maternas
en un medio nuevo para l. A responsables de la
su vez, el beb al succionar el produccin de leche
pecho de su madre y mirarla, (oxitocina y prolactina).
la estimula fisiolgica y Dificultad para el
emocionalmente. establecimiento del
El recin nacido y los vnculo afectivo. El
cuidados maternales no vnculo afectivo
deberan separarse ya que se comienza a establecerse
inicia una relacin en la que la desde el momento del
madre cubrir las nacimiento, por lo que la
necesidades fsicas, separacin temprana
fisiolgicas y emocionales de puede obstaculizarlo.
su hijo: hambre, sueo, dolor
y amor. Con la lactancia
26
materna y al cuidarle en Mayor riesgo de
general, le aporta infecciones para el
experiencias gratificantes y beb. Los traslados
su hijo la asocia con todo lo tempranos del beb para
que es agradable. revisiones lo exponen al
Este apego provoca en ella contacto con agentes
un sentimiento de amor, que potencialmente
la lleva a protegerlo, infecciosos. Por ello, no
alimentarlo y cuidarlo. As es es recomendable
como el beb conoce sus separarlo de su madre
primeras relaciones ntimas, tras el nacimiento, pues
que son gratificantes y por su sistema inmunitario
ello favorecen la seguridad en est an muy inmaduro.
s mismo y la autoestima, dos
cualidades bsicas para
mantener una vida emocional
segura y feliz.
27
2. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
2.1. Validacin del Diagnstico con la Taxonoma II NANDA
PROBLEMAS REALES
ETIQUETA FACTORES RELACIONADOS

(00032) Patrn respiratorio ineficaz Retencin de lquido pulmonar.
Definicin: La inspiracin o CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
espiracin no proporciona una Aleteo nasal y tiraje subcostal leve.
ventilacin adecuada.

(00031) Limpieza ineficaz de las Acumulo de secreciones
vas areas. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Definicin: Incapacidad para Fosas nasales con abundantes
eliminar las secreciones u secreciones y al auscultar ambos
obstrucciones del tracto respiratorio campos pulmonares se escucha
para mantener las vas areas sonidos roncantes.
permeables.

(00044) Deterioro de la integridad Trauma obsttrico
tisular. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Definicin: Lesin de la membrana Hipotona y limitacin de movimiento
mucosa, corneal, integumentaria o en MSI.
de los tejidos subcutneos.
28
PROBLEMAS DE RIESGO

(00005) Riesgo de desequilibrio de Sistema de termorregulacin ineficaz
la T corporal. del RN.
Definicin: Riesgo de fallo en el
mantenimiento de la temperatura
corporal dentro de los lmites
normales.

(00039) Riesgo de aspiracin Acumulo de secreciones
Definicin: Riesgo de que penetren
en el rbol traqueo bronquial
secreciones gastrointestinales, oro
farngeas, solidos o lquidos.

(00004) Riesgo de infeccin Sistema inmunitario inmaduro o
Definicin: Riesgo de ser invadido vulnerabilidad del RN.
por microorganismos patgenos.

(00058) Riesgo de deterioro de la Separacin del neonato de su madre.
vinculacin
Definicin: Riesgo de alteracin del
proceso interactivo entre los padres
o persona significativa y el nio que
fomenta el desarrollo de una
relacin recproca protectora y
educativa.
29
2.2. Formulacin del Diagnostico Enfermero NANDA
(00032) Patrn respiratorio ineficaz R/C Retencin de lquido pulmonar

M/P: Aleteo nasal, tiraje subcostal y quejido espiratorio.
(00031) Limpieza ineficaz de vas areas R/C acumulo de secreciones M/P

fosas nasales con abundantes secreciones y al auscultar ambos campos
pulmonares se escucha sonidos roncantes.
(00044) Deterioro de la integridad tisular R/C trauma obsttrico M/P

hipotona y limitacin de movimiento de MSI.
(00005) Riesgo de desequilibro de la T corporal R/C sistema de

termorregulacin ineficaz del RN S/A Prematuridad
(00039) Riesgo de aspiracin R/C acumulo de secreciones S/A RN pre

trmino de 36 semanas.
(00004) Riesgo de infeccin R/C sistema inmunitario inmaduro o

vulnerabilidad del RN.
(00058) Riesgo de deterioro de la vinculacin R/C Separacin del neonato

de su madre S/A Dificultad para la adaptacin extrauterina
30
2.3. Priorizacin de los Diagnsticos de Enfermera
1. (00031) Limpieza ineficaz de vas areas R/C acumulo de secreciones M/P

fosas nasales con abundantes secreciones y al auscultar ambos campos
pulmonares se escucha sonidos roncantes.
2. (00032) Patrn respiratorio ineficaz R/C retencin de lquido pulmonar M/P

aleteo nasal, tiraje subcostal leve y quejidos espiratorios.
3. (00044) Deterioro de la integridad tisular R/C trauma obsttrico M/P

4. (00004) Riesgo de infeccin R/C sistema inmunitario inmaduro o

5. (00039) Riesgo de aspiracin R/C acumulo de secreciones S/A RN a pre

6. (00005) Riesgo de desequilibro de la T corporal R/C sistema de

termorregulacin ineficaz del RN S/A Prematuridad.
7. (00058) Riesgo de deterioro de la vinculacin R/C Separacin del neonato

de su madre S/A Dificultad para la adaptacin extrauterina.
31
3. PLANIFICACIN EL CUIDADO DE ENFERMERA
DX 1: (00031) Limpieza ineficaz de vas areas R/C acumulo de secreciones M/P fosas nasales con abundantes secreciones y al
OBJETIVO: RN recuperar la permeabilidad de las vas areas.
RESULTADOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE RAZON CIENTIFICA

ESPERADOS NOC ENFERMERIA NIC
NOC: Estado respiratorio: permeabilidad de las (3160) Aspiracin de las vas
vas respiratorias (0410) areas
Dominio: Salud fisiolgica (II) Lavado de manos. El lavado de manos con jabn, puede ayudar
Clase: Cardiopulmonar (E) a salvar vidas de recin nacidos,
Definicin: Vas traqueo bronquiales abiertas, contribuyendo a prevenir la propagacin de
despejadas y limpias para el intercambio de aire. grmenes que causan infecciones. La
Escala de medicin: Grave hasta ninguno importancia es que las madres adopten el
lavado de manos con jabn antes de
INDICADOR G S M L N
ponerse en contacto con un recin nacido en
041013 1
su primer mes de vida. El objetivo es reducir
Aleteo nasal. 5
la mortalidad neonatal mediante la mejora de
la higiene de manos.
http://www.lifebuoy.com.ar/mapadesalud/no
32
ticias-de-salud/Lavarse-las-manos-con-
jabon-ayuda-a-revenir-enfermedades-en-
los-recien-nacidos
Aspirar las secreciones de la Para despejar las vas areas, este consiste
orofaringe con ayuda de una en aspirar las secreciones de boca y nariz
bombilla neonatal. para evitar que el nio o nia lo aspire.
(Gladys Medelln Caldern 1995)
Valorar los sonidos La valoracin de los signos y sntomas del
respiratorios mediante la sistema respiratorio permite identificar
auscultacin. signos de alarma como una respiracin
rpida y dificultosa por presencia de
secreciones en vas areas; o ya sea
ausente. (Gladys Medelln Caldern 1995)
Realizar el control de La valoracin de los Signos Vitales nos
funciones vitales permite evaluar la existencia de una
especialmente la respiracin alteracin del funcionamiento normal del
c/1hr. organismo de la persona. Si hay aumento de
la respiracin nos indica una dificultad
respiratoria. (Gladys Medelln Caldern
1995)
33
DX 2: (00032) Patrn respiratorio ineficaz R/C retencin de lquido pulmonar M/P aleteo nasal, tiraje subcostal leve y quejidos
espiratorios.
OBJETIVO: El neonato lograr mejorar su patrn respiratorio con ayuda del profesional de Enfermera de forma progresiva
durante su estancia hospitalaria.

NOC: Estado respiratorio: Ventilacin (0403) (3390) Ayuda a la ventilacin
Dominio: Salud fisiolgica (II) Mantener una va area Esto significa dejar libre de secreciones o de
Clase: Cardiopulmonar (E) permeable en el RN. cualquier otro obstculo que impida el paso
Definicin: Movimiento de entrada y salida el del aire por las vas areas superiores hasta
aire en los pulmones. los pulmones para facilitar el inicio de la
Escala de medicin: Desviacin moderada del respiracin en la vida extrauterina. (Gladys
rango normal hasta sin desviacin del rango Medelln Caldern 1995)
normal. Colocar al RN en posicin Esta posicin facilita una mejora en el
Rosier de tal forma que se intercambio gaseoso al favorecer la
INDICADOR DG DS DM DL SD alivie la dificultad expansin del trax, asimismo de esta
040301 respiratoria. manera ayuda a evitar una aspiracin y
3
Frecuencia mantener un proceso de respiracin ptima.
Respiratoria 5 (Gladys Medelln Caldern 1995)
34
Escala de medicin: Desviacin grave del Auscultar sonidos La enfermera contara las respiraciones
rango normal hasta sin desviacin del rango respiratorios, tomando nota durante 1 minuto completo porque la FR de
normal. de las zonas de disminucin los neonatos es irregular. Vigilar
PDI o ausencia de ventilacin y visualmente la elevacin del pecho del RN,
INDICADOR DG DS DM DL SD presencia de sonidos las respiraciones son de carcter abdominal
040311 1 extraos. o diafragmtico. Los movimientos de trax y
Retraccin el abdomen deben ser sincronizados. Los
Torcica 5 sonidos de la respiracin deben ser claros
en casi toda el rea, aunque durante las dos
NOC: Estado respiratorio: permeabilidad de las primeras horas posteriores al nacimiento
vas respiratorias (0410) podran escucharse sonidos hmedos en los
Dominio: Salud fisiolgica (II) pulmones debido al lquido que an no sido
Clase: Cardiopulmonar (E) absorbido totalmente. (Arlene Burroughs,
Definicin: Vas traqueo bronquiales abiertas, Enfermera Maternoinfantil 8edicin).
despejadas y limpias para el intercambio de aire. Valorar mediante el Test de En la escala de Silverman-Andersen, una
Escala de medicin: Grave hasta ninguno Silverman el grado de calificacin de 0 indica buena ventilacin. La
INDICADOR G S M L N dificultad respiratoria en el puntuacin total de 10 representa una gran
041013 1 RN. dificulta respiratoria, por ellos se valora el
Aleteo nasal. 5 estado respiratorio del RN mediante cinco
parmetros:
35
- Movimientos del trax comparado con los
del abdomen
- Retraccin intercostal
- Retraccin de la apfisis xifoide
- Aleteo nasal
- Quejido espiratorio
Administrar oxgeno al RN Al RN se le suministra oxgeno para
por 1 hora mantener un nivel estable de ste en la
sangre. El RN con frecuencia necesitar
ms oxgeno al cabo de unas cuantas horas
despus de nacer; las necesidades de
oxgeno del beb comienzan a disminuir
despus de esto. La mayora de los bebs
con taquipnea transitoria mejoran en menos
de 12 a 24 horas.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish
/ency/article/007233.htm
36
DX 3: (00044) Deterioro de la integridad tisular R/C trauma obsttrico M/P hipotona y limitacin de movimiento de MSI.
OBJETIVO: RN recuperar progresivamente el movimiento en el miembro superior izquierdo con ayuda de terapia fsica.

NOC: Severidad de la lesin (1913) Evaluar el tono muscular. El test de Apgar es una medicin que se les
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) realiza a los recin nacidos al minuto y a los
Clase: Control de riesgo y seguridad (T) cinco minutos despus del parto. Esta
Definicin: Gravedad de las lesiones a puntuacin la realiza el pediatra o enfermera
accidentes y traumatismos. en la sala de parto, la cual considera varios
Escala de medicin: Grave hasta ninguna. parmetros bsicos que reflejan la vitalidad
con que nace el neonato:
INDICADOR D S M L N Frecuencia cardaca: Evala la
191316 1 frecuencia del latido del corazn
Alteracin de
Respiracin: Revela la madurez y la
la movilidad 5
salud de los pulmones. La respiracin
puede ser normal, lenta o nula.
Tono muscular: Mide la fuerza de los

movimientos, flexin de las
extremidades.
37
NOC: Movimiento coordinado (0212) Irritabilidad refleja (respuesta a
Dominio: Salud funcional (I) estmulos): Llorar y hacer muecas
Clase: Movilidad (C) puede mostrar que el beb responde
Definicin: Capacidad de los msculos para bien a estmulos.
trabajar juntos voluntariamente con propsitos
Color: Muestra el grado de
de movimiento.
oxigenacin. Una piel rosada
Escala de medicin: Gravemente
determina un muy buen grado de
comprometido hasta no comprometido.
oxigenacin.
INDICADOR D S M L N
http://www.facemama.com/recien-
021202 Tono 1
nacido/que-es-el-test-de-apgar.html
muscular 5
Evaluar cada 1 hora el El reflejo de Moro (tambin
movimiento del MSI con el llamado respuesta de sobresalto; reflejo de
reflejo de moro. sobresalto y reflejo de abrazo) es uno de
los reflejos infantiles, observado de manera
completa en recin nacidos que nacen
despus de la semana 34 del embarazo y en
forma incompleta en los que nacen de
un parto prematuro a partir de la semana 28.
Por lo general, su ausencia indica un
38
trastorno profundo en el sistema motor
del sistema nervioso.
http://es.wikipedia.org/wiki/Reflejo_de_Moro
Realizar masajes. Los masajes pueden ser benficos para el
beb desde su nacimiento.
No lo obligues para abrir sus manos o
brazos, pues l an es muy pequeo y
mantiene todava todas sus
extremidades dobladas.
Dale el masaje con toda la palma de tu
mano.
Deja el masaje para otro momento, si
el beb se contorsiona en todos los
sentidos.
Para iniciar el masaje, coloca tus
manos calientes delicadamente.
Las zonas que debes masajear son la
espalda, los pies, las rodillas, la
cabeza, los pompis, las manos, las
piernas y los brazos.
39
Al realizar el masaje, haz un
movimiento de barrido.
Lo ltimo que debes masajear son las
palmas de sus manos y las plantas de
sus pies.
Observa cmo reacciona tu beb,
durante el masaje.
http://www.mibebeyyo.com.mx/bebes/prime
r-mes/masajes-recien-nacidos-2543
Dar informacin a la madre El personal de enfermera deber de
sobre el problema que informarle todo lo referente al problema que
presenta su hijo. su hijo est presentando.
40
DX 4: (00004) Riesgo de infeccin R/C sistema inmunitario inmaduro o vulnerabilidad del RN.
OBJETIVO: El RN se mantendr libre de infecciones durante su estancia hospitalaria con ayuda del profesional de Enfermera.

NOC: Control de riesgo: Proceso infeccioso (6550) Proteccin contra
(1924) infecciones
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Lavado de manos. El lavado de manos es el soporte principal
Clase: Control de riesgo y seguridad (T) del control de las infecciones. El personal
Definicin: Acciones personales (Madre) para debe refregar sus manos y antebrazos hasta
prevenir, eliminar o reducir la amenaza de una los codos. Las manos deben lavarse y
infeccin. secarse antes y despus de manipular al
Escala de medicin: Nunca demostrado hasta bebe y despus de tocar cualquier objeto
siempre demostrado. que tenga la probabilidad d estar
contaminado. (Gordon B. Avery
Neonatologa. 2001. 5 edicin)
Controlar los signos vitales, El aumento de la temperatura es una parte
especialmente la T. importante de las defensas del cuerpo contra
la infeccin. (Gladys Medelln Caldern
1995)
41
Mantener una asepsia ante La asepsia favorece el proceso de
INDICADOR ND RD AD FD SD la curacin del mun cicatrizacin del mun umbilical, y
192409 Controla umbilical. mantiene libre de posibles infecciones.
el entorno para (Gladys Medelln Caldern 1995)
1
evitar los Realizar la curacin del El mun umbilical se cura traccionndolo
factores mun umbilical con alcohol hacia arriba suavemente y limpindolo en
asociados al puro de 70 forma circular todo el borde con un aplicador
riesgo de humedecido de alcohol, este procedimiento
infeccin 5 debe hacerse varias veces al da. (Posada.
(Madre) Gmez. Ramrez 2005. 3 edicin)
Bao del recin nacido.
El primer bao del recin nacido se debe
INDICADOR ND RD AD FD SD hacer despus de las 6 horas del
192415 nacimiento. La duracin del bao debe ser
1 de 5 minutos como mximo, el agua debe
Practica la
higiene de las estar a una T de 37C. Tener la precaucin
manos 5 de secar muy bien el mun umbilical, para
(Madre) evitar infecciones. (Posada. Gmez.
Ramrez 2005. 3 edicin)
Uso de guantes estriles Los guantes sirven de barrera fsica contra
para la atencin inmediata. los microorganismos potencialmente
infecciosos que se encuentran en la sangre,
42
en otros lquidos corporales y en los
INDICADOR ND RD AD FD SD desperdicios. (Gladys Medelln Caldern
192422 1995)
Obtiene las 1 Obtiene las vacunas Una de las acciones ms importantes al
vacunas recomendadas (RN). crecer los seres humanos es la aplicacin
recomendadas de las vacunas en las etapas tempranas de
5
(RN) la vida. Estas contribuyen de
manera fundamental al bienestar de la
poblacin, su objetivo principal es erradicar
la enfermedad o prevenir la enfermedad en
las personas o en grupos de ellas.
La primera vacuna que recibe el recin
nacido es el calostro o sea la primera leche
que sale del pecho materno en las primeras
horas despus de nacer, este calostro al ser
ingerido cubre las paredes de la va
digestiva y se absorbe estimulando
elementos de defensa en el nio. Se inicia el
esquema de vacunas con la vacuna en el
brazo para la tuberculosis y la primera dosis
de hepatitis B.
43
http://www.ninosfelicesyseguros.com/la-
importancia-de-las-vacunas-en-los-ninos/
44
DX 5: (00039) Riesgo de aspiracin R/C acumulo de secreciones S/A RN a pre trmino de 36 semanas.
OBJETIVO: RN mantendr una limpieza eficaz de las vas areas durante su estada hospitalaria.

NOC: Estado respiratorio (0415) (3160) Aspiracin de las vas
Dominio: Salud fisiolgica (II) areas 166
Clase: Cardiopulmonar (E) Aspirar las secreciones de la Para despejar las vas areas, este consiste
Definicin: Movimiento del aire hacia dentro y orofaringe con ayuda de una en aspirar las secreciones de boca y nariz
fuera de los pulmones e intercambio alveolar de bombilla neonatal. para evitar que el nio o nia lo aspire.
dixido de carbono y oxgeno. (Gladys Medelln Caldern 1995)
Escala de medicin: Grave hasta ninguno. Mantener una va area Esto significa dejar libre de secreciones o de
permeable. cualquier otro obstculo que impida el paso
INDICADOR G S M L N del aire por las vas areas superiores hasta
041515 los pulmones para facilitar el inicio de la
1
Disnea de respiracin en la vida extrauterina. (Gladys
pequeos Medelln Caldern 1995)
5
esfuerzos. La valoracin de los signos y sntomas del
Valorar los sonidos
sistema respiratorio permite identificar
respiratorios mediante la
signos de alarma como una respiracin
auscultacin.
rpida y dificultosa por presencia de
45
secreciones en vas areas; o ya sea
ausente. (Gladys Medelln Caldern 1995)
Realizar el control de La valoracin de los Signos Vitales nos
funciones vitales permite evaluar la existencia de una
especialmente la respiracin alteracin del funcionamiento normal del
c/1hr. organismo de la persona. Si hay aumento de
la respiracin nos indica una dificultad
respiratoria. (Gladys Medelln Caldern
1995)
46
DX 6: (00005) Riesgo de desequilibrio de la T corporal R/C sistema de termorregulacin ineficaz del RN S/A Prematuridad.
OBJETIVO: RN mantendr una temperatura corporal adecuada durante su estancia hospitalaria.

NOC: Termorregulacin: Recin nacido (0801) (3900) Regulacin de la
Dominio: Salud fisiolgica (II) Temperatura
Clase: Regulacin metablica (I)
Comprobar la temperatura al
Definicin: Equilibrio entre la produccin, la La regulacin de la temperatura del
menos cada 2 horas.
ganancia y la prdida de calor durante los neonato se conserva por el equilibrio
primero 28 das de vida. entre la cantidad de calor producido y el
Escala de medicin: Grave hasta ninguno. perdido, si la prdida excede a la
produccin, la temperatura corporal
INDICADOR D S M L N desciende, por ello, el difcil que el RN
080116 mantenga una temperatura corporal
1
Inestabilidad estable. (Arlene Burroughs,
de la Enfermera Maternoinfantil 8edicin).
5
Temperatura Mantener la temperatura Un componente importante de los
corporal del RN. cuidados de neonato es mantener la
termorregulacin, lo cual incluye
proporcionar un medio con temperatura
47
adecuada y prevenir la perdida de calor
INDICADOR D S M L N y el sufrimiento por frio. (Arlene
080119 1 Burroughs, Enfermera
Respiraciones Vigilar la T corporal del RN.
Maternoinfantil 8edicin).
5 Despus de haber estabilizado la T en el
irregulares
recin nacido se debe tomar cada 4 horas
durante los dos primeros das y
posteriormente dependiendo de las
normas establecidas en el hospital.
Observar el color y la En el recin nacido el color de la piel es
temperatura de la piel. rosada en los tres primeros das de edad.
Esta coloracin se debe a que lo vasos
sanguneos se hallan muy prximos a la
superficie cutnea y al escaso tejido
adiposo que tienen los recin nacidos. El
mantenimiento de la temperatura corporal
de los recin nacidos entre 36.5 y 37.5C
que se considera adecuada para el
funcionamiento orgnico, es el resultado
de los mecanismos de produccin y
48
eliminacin de calor. (Gladys Medelln
Caldern 1995)
49
DX 7: (00058) Riesgo de deterioro de la vinculacin R/C separacin del neonato de su madre S/A dificultad para la adaptacin
extrauterina.
OBJETIVO: RN recuperar el vnculo afectivo con su mam.

NOC: Conocimiento: Cuidados del recin nacido Favorecer el vnculo madre- El vnculo que establece el RN con sus
pre trmino (1840) hijo. padres es obvio y se inicia desde el
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) momento en que el nio es deseado o no. La
Clase: Conocimientos sobre salud (S) madre y el nio tienen una vida en comn
Definicin: Grado de conocimiento trasmitido durante toda la gestacin y cuando nace, el
sobre los cuidados de un recin nacido pre nio, aunque sufre su primera separacin,
trmino nacido a las 24-37 semanas (a trmino) que es la del cuerpo, contina unido a su
de gestacin. madre por las vivencias afectivas que ha
Escala de medicin: Ningn conocimiento tenido. (Posada. Gmez. Ramrez 2005. 3
hasta conocimiento extenso. edicin)
Establecer una lactancia Es el vnculo afectivo temprano entre la
materna eficaz. madre y el hijo. (Gladys Medelln Caldern
1995).
Observar detenidamente la El contacto corporal, el intercambio de
interaccin madre-hijo. miradas y sonrisas entre la madre y el beb
50
y todas las expresiones de afecto entre
INDICADOR D S M L N ambos son las que irn formando el vnculo
184002 madre-hijo. (Posada. Gmez. Ramrez
1
Caractersticas 2005. 3 edicin)
del lactante Desde que el beb est en el vientre, la
5 Incentivar a la madre a
prematuro. madre empieza a relacionarse con el beb,
brindarle mucho amor al
siente sus movimientos, sus pataditas, le
recin nacido.
INDICADOR D S M L N habla y comienza a pensar y a crearse
184004 imgenes sobre l, posteriormente cuando
1
Posicin el beb nace, la madre tendr la necesidad
adecuada del tenerlo en sus brazos, de contemplarlo,
5
lactante. acariciarlo, mecerlo y protegerlo. (Posada.
Gmez. Ramrez 2005. 3 edicin)
NOC: Lazos afectivos padres-hijo (1500) El psicoanalista Franoise Dolto, concluye
Favorecer la interaccin del
Dominio: Salud psicosocial (III) que el nio, desde la vida intrauterina,
RN con ambos padres.
Clase: Interaccin social (P) establece un vnculo previo con su madre
Definicin: Conductas del padre y del hijo que mediante el movimiento de esta y las
demuestran un vnculo afectivo perdurable. vibraciones de su vos y que a los pocos das
Escala de medicin: Nunca demostrado hasta de vida extrauterina reconoce a la madre por
siempre demostrado. el olor. El hecho de reconocer a la madre por
el olor y la voz, le da seguridad y la
51
tranquilidad cuando se sienta triste o solo.
INDICADOR D S M L N Desde la vida fetal, el nio reconoce
150006 Tocan, tambin la voz del padre por el tono, en cual
1
acarician al es ms fuerte que es de la madre. (Posada.
lactante. 5 Gmez. Ramrez 2005. 3 edicin)
INDICADOR D S M L N
150007 Besan 1
al lactante 5
INDICADOR D S M L N
150008
1
Sonren al
lactante 5
INDICADOR D S M L N
150013 Hablan 1
al lactante
5
52
INDICADOR D S M L N
150015
1
Responden a
las seales del
5
lactante
INDICADOR D S M L N
150019 El 1
lactante mira a
los padre 5
53
4. EJECUCIN
DX 1: (00031) Limpieza ineficaz de vas areas R/C acumulo de secreciones

M/P fosas nasales con abundantes secreciones y al auscultar
ambos campos pulmonares se escucha sonidos roncantes.
EVOLUCIN DE ENFERMERIA
S
Fosas nasales con abundantes secreciones y al auscultar ambos
O
campos pulmonares se escucha sonidos roncantes.
(00031) Limpieza ineficaz de vas areas R/C acumulo de
A secreciones M/P fosas nasales con abundantes secreciones y al

(0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias
P
041013 Aleteo nasal.
(3160) Aspiracin de las vas areas
Lavado de manos.
Aspirar las secreciones de la orofaringe con ayuda de una
I bombilla neonatal.
Valorar los sonidos respiratorios mediante la auscultacin.
Realizar el control de funciones vitales especialmente la
respiracin c/1hr.
E Melissa Edqun Vela
54
DX 2: (00032) Patrn respiratorio ineficaz R/C retencin de lquido pulmonar M/P
aleteo nasal, tiraje subcostal leve y quejidos espiratorios.
S
O Aleteo nasal, tiraje subcostal leve y quejidos espiratorios.

(00032) Patrn respiratorio ineficaz R/C retencin de lquido
A pulmonar M/P aleteo nasal, tiraje subcostal leve y quejidos

espiratorios.
(0403) Estado respiratorio: Ventilacin
040301 Frecuencia Respiratoria
P 040311 Retraccin Torcica

(0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias
041013 Aleteo nasal.
(3390) Ayuda a la ventilacin
Mantener una va area permeable en el RN.
Colocar al RN en posicin Rosier de tal forma que se alivie la
dificultad respiratoria.
Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de
I
disminucin o ausencia de ventilacin y presencia de sonidos
extraos.
Valorar mediante el Test de Silverman el grado de dificultad
respiratoria en el RN.
Administrar oxgeno al RN por 1 hora.
55
DX 3: (00044) Deterioro de la integridad tisular R/C trauma obsttrico M/P
S
O Hipotona y limitacin de movimiento de MSI.

(00044) Deterioro de la integridad tisular R/C trauma obsttrico M/P
A
(1913) Severidad de la lesin.
191316 Alteracin de la movilidad
P
(0212) Movimiento coordinado
021202 Tono muscular
Determinar el estado de la movilidad del MSI.
Evaluar el tono muscular
Evaluar cada 1 hora el movimiento del MSI con el reflejo de
I moro.
Realizar masajes.
Dar informacin a la madre sobre el problema que presenta su
hijo.
56
DX 4: (00004) Riesgo de infeccin R/C sistema inmunitario inmaduro o
S
O Sistema inmunitario inmaduro o vulnerabilidad del RN.

(00004) Riesgo de infeccin R/C sistema inmunitario inmaduro o
A
(1924) Control de riesgo: Proceso infeccioso
192409 Controla el entorno para evitar los factores asociados
P al riesgo de infeccin (Madre)

192415 Practica la higiene de las manos (Madre)
192422 Obtiene las vacunas recomendadas (RN)
(6550) Proteccin contra infecciones
Lavado de manos
Controlar los signos vitales, especialmente la T.
Mantener una asepsia ante la curacin del mun umbilical.
Realizar la curacin del mun umbilical con alcohol puro de 70
I
Bao del recin nacido.
Uso de guantes estriles para la atencin inmediata.
Controla el entorno para evitar los factores asociados al riesgo
de infeccin.
Obtiene las vacunas recomendadas (RN).
57
DX 5: (00039) Riesgo de aspiracin R/C acumulo de secreciones S/A RN a pre
S
O RN a pre trmino de 36 semanas.

(00039) Riesgo de aspiracin R/C acumulo de secreciones S/A RN a
A
pre trmino de 36 semanas.
(0415) Estado respiratorio
P
041515 Disnea de pequeos esfuerzos.
(3160) Aspiracin de las vas areas
Aspirar las secreciones de la orofaringe con ayuda de una
bombilla neonatal.
Mantener una va area permeable.
I
Valorar los sonidos respiratorios mediante la auscultacin
Realizar el control de funciones vitales especialmente la
respiracin c/1hr.
58
DX 6: (00005) Riesgo de desequilibrio de la T corporal R/C sistema de
termorregulacin ineficaz del RN S/A Prematuridad
S
O Sistema de termorregulacin ineficaz del RN

(00005) Riesgo de desequilibrio de la T corporal R/C sistema de
A
termorregulacin ineficaz del RN S/A Prematuridad.
(0801) Termorregulacin: Recin nacido
P 080116 Inestabilidad de la Temperatura

080119 Respiraciones irregulares
(3900) Regulacin de la Temperatura
Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas.
I Mantener la temperatura corporal del RN.

Vigilar la T corporal del RN.
Observar el color y la temperatura de la piel.
59
DX 7: (00058) Riesgo de deterioro de la vinculacin R/C separacin del neonato
de su madre S/A dificultad para la adaptacin extrauterina.
S
O Separacin del neonato de su madre

(00058) Riesgo de deterioro de la vinculacin R/C separacin del
A
neonato de su madre S/A dificultad para la adaptacin extrauterina.
(1840) Conocimiento: Cuidados del recin nacido pre trmino
184002 Caractersticas del lactante prematuro.
184004 Posicin adecuada del lactante.
(1500) Lazos afectivos padres-hijo
150006 Tocan, acarician al lactante.
P
150007 Besan al lactante
150008 Sonren al lactante
150013 Hablan al lactante
150015 Responden a las seales del lactante
150019 El lactante mira a los padre
Favorecer el vnculo madre-hijo
Establecer una lactancia materna eficaz.
I Observar detenidamente la interaccin madre-hijo.

Incentivar a la madre a brindarle mucho amor al recin nacido.
Favorecer la interaccin del RN con ambos padres.
60
5. EVALUACION
VALORACION:
En la primera oportunidad que realic la valoracin al RN D.S y al cual tuve

a mi cuidado, identifique todos sus problemas a travs del formato fsico y de
otras fuentes de ayuda como la historia clnica. Para la obtencin de datos del
RN D.S utilic los siguientes mtodos:
- Observacin: Por medio de mis sentidos de la vista, tacto, audicin y
olfato pude recopilar los datos tanto objetivos como subjetivos.
- Exploracin fsica: Se utiliz el mtodo cfalo-caudal, con la
inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin. Durante sta
evaluacin se estudiaron los cambios anatmicos y fisiolgicos del RN
y se compararon con los hallazgos de cada lado del cuerpo.
DIAGNSTICOS:
Estos se elaboraron en base al juicio crtico fundamentado por la NANDA,

los cuales se determinaran de acuerdo a las necesidades alteradas del
recin nacido, ubicndolas en base a prioridades para una intervencin
inmediata y oportuna; durante esta etapa se definir la etiqueta necesaria para
las intervenciones de enfermera, as mismo identificar las caractersticas
definitorias y factores relacionados los cuales van de la mano con los datos
recolectados del recin nacido.
PLANIFICACION:
Esta etapa estuvo constituida por un conjunto de cuidados elaborados por la

estudiante de enfermera con base cientfica cubriendo las necesidades
alteradas del recin nacido, la elaboracin de estos cuidados fueron
oportunos gracias a la asesora de la docente y las bases tericas
investigadas por la estudiante de enfermera.
61
EJECUCION:
Los cuidados de enfermera brindados al RN se lograron

satisfactoriamente.
EVALUACIN:
La etapa de evaluacin es una actividad planificada y contina con el fin de

que el recin nacido y el personal de enfermera determinen el progreso del
paciente y la eficacia del plan de cuidados.
De la evaluacin extraeremos las conclusiones para determinar si las
intervenciones deben terminar, continuar o cambiarse.
En resumen, se puede decir que los cuidados de los respectivos

diagnsticos se cumplieron a un 75%, as como tambin se lograron alcanzar
los objetivos trazados. Este trabajo de investigacin que ha consistidos en el
Proceso de Atencin de Enfermera a un Recin Nacido, me ha parecido
muy importante y beneficioso debido a que he podido poner en prctica los
conocimientos adquiridos en clase y en la prctica, reflexionar sobre todas
las necesidades que demanda un recin nacido, de acuerdo a todas las
necesidades que ste pueda presentar y las diferentes etapas que va
atravesando.
As mismo he podido verificar que la labor de la enfermera requiere de un
gran sacrificio humano al dar nuestra mano amiga a la persona sana o
enferma que necesita de nuestro cuidado y poner todo de nuestra parte de
adquirir conocimiento con base cientfico para brindar un cuidado de calidad.
62
6. ANEXOS
6.1. HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA DEL RECIEN NACIDO
I. OBJETIVO: Realizar el examen fsico completo dentro de las 24primeras

horas posteriores al nacimiento
II. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos de la Madre: Juana Suclupe Ventura (37 aos)
Nombres y Apellidos del Padre: Jos Damin Sandoval (42 aos)
Domicilio: Tcume Campia San Bernardo
Apellidos del Recin Nacido: RN Damin Suclupe
Fecha de nacimiento: 18 de Octubre del 2014
Hora: 8:47 am
Lugar de nacimiento: Hospital I Naylamp
Apgar al: 1 min: 6 5 min: 9
Entrevista a la madre:
FUR: 7 de Enero del 2014
FPP: 14 de Octubre del 2014
Paridad: 7 0 0 7
N gestaciones: 8
PIG: ---
Parto eutcico: Si
Distcico: No
Causas: ---
Parto domiciliario: No
Institucional: No
Complicaciones en el parto: Al momento de la expulsin.
G. S,FRH: ---
III. ANTECEDENTES PRE NATALES.
Antecedentes Familiares
Diabetes: No
T.B.C: No
Malformaciones congnitas: No
Embarazos Gemelares: No
63
Hipertensin arterial: No
Complicaciones Maternas:
Preclampsia: No
Eclampsia: No
Diabetes gestacional: No
Desnutricin: No
Anemia: No
Amenaza de parto pre termino: No
H. gravdica: No
Hipertiroidismo: No
Digestivas: No
Epilepsia: No
Respiratorias: No
Otras: Ninguna
Hemorragias:
Del 1 trimestre: No
Del 2 trimestre: No
Del 3 trimestre: No
Infecciones maternas:
TBC activa: No
TORCHHE: No
VIHSIDA: No
ITU: No
ITS: No
Dengue: No
Paludismo: No
IV. EXAMEN FISICO.
Aspecto General:
Estado de conciencia: Alerta
Postura: Decbito dorsal
Llanto (vigoroso, montono ,quejido): Buen llanto
64
Color de la piel: pltora, ictericia, palidez, cianosis: Piel poco sonrosada,
acrociantica en las extremidades inferiores y superiores.
Hematomas: No
Signos Vitales:
Temperatura Axilar: 37.4C

Frecuencia Respiratoria. Normal de 40 a 60 por minuto: 36 x (oxgeno 1
litro por una hora)
Frecuencia Cardiaca: Normal de 120- 160 por minuto: 146 x
Antropometra:
Permetro ceflico-Normal 32 a 37 cm recin nacidos a trmino: 36 cm

Peso de acuerdo a percentil: 3780 gr
Talla de acuerdo a percentil: 54 cm
Piel:
Color y Textura: Poco sonrosada, fina lisa.
Vermix Caseoso: (Unto sebceo): Abundante vermix caseoso por todo el
cuerpo.
Lanugo: Regular
Mancha monglica: Si, poco visible
Hemangiomas planos: No
Eritema txico: No
Petequias y equimosis: No
Cabeza:
Forma y tamao: Normoceflica-Normal
Fontanelas
La fontanela anterior: 2 cm
La fontanela posterior: 0.5 cm
Suturas: Leve cabalgamiento.
Caput succedaneum o bolsa serosangunea: No
Cefalohematomas: No
Cara:
Ojos: Malformaciones congnitas: No
Nariz: Malformaciones congnitas: Presencia de milias y secreciones en
los orificios-No.
65
Boca: Malformaciones congnitas: Presencia de secreciones
Orejas - Odos: Simtricas
Cuello:
Aspecto: Simtrico, sin presencia dej tumoraciones. Movilidad: Normal
Masas-Ndulos: No
Trax:
Observar su forma y simetra: Tiraje subcostal leve y al auscultar se escucha
quejidos espiratorios y roncantes en ambos campos pulmonares.
La frecuencia respiratoria (Es peridica de alrededor de 40 a 60 por
minuto): 36 x
Clavculas: Sin presencia de fracturas.
Ndulo mamario: Una mama ms grande que la otra.
Pulmones: Presencia de ronquidos.
Corazn: (La frecuencia cardiaca Normal de 120- 160 por minuto)
Pulso apical: 140 x
Coloracin de dedos y uas de manos y pies: Poco azuladas.
Espalda:
Columna vertebral: Normal

Pliegues glteos: Normal
Manchas monglicas: Poco visible
ABDOMEN:
Forma: Blando y depresible.
Ruidos hidroaereos: No
Ombligo y cordn umbilical: (El cordn umbilical debe tener 3 vasos: 2
arterias y una vena): Normal
Ano Y Recto: (Examinar la ubicacin y permeabilidad del ano, especialmente

no se ha eliminado meconio en 48 horas)
66
Primera deposicin ( meconio): Inmediatamente despus de nacer
Hora: 8:47
Color: Verdoso Olor: No presenta olor
Permeabilidad del ano: Permeable
Sistema urinario
N de micciones: 02
Genitales:
Masculinos:
Pene: Normal
Prepucio: Normal
Escroto: Poco hidrocele leve
Testculos: Bajados en las bolsas escrotales
Malformaciones congnitas:
Femeninos:
Labios mayores:
Labios Menores:
Secreciones:
Edema:
Malformaciones congnitas:
Caderas: Deben abducir en forma simtrica; sospechar luxacin congnita de
cadera si hay limitacin a la abduccin o si se siente un resalte cuando el fmur
es dirigido hacia atrs y luego abducido (Signo de Ortolani)
Maniobras de Balow y Ortolani para descartar luxacin congnita de

cadera: Negativo para displacia congnita de cadera.
Extremidades:
Los brazos y piernas deben ser simtricos en anatoma y funcin:
Hipotona en el miembro superior izquierdo y limitacin de movimiento.

Examen Neurolgico
Actitud general y tono muscular (simetra de movimientos, postura y
tono muscular): Buen tono muscular, actitud de flexin general.
Signos generales de trastornos neurolgicos
Hipotona o hipertona: Si, en miembro superior izquierdo.
67
Irritabilidad o hiperexitabilidad: No
Respiracin superficial o irregular: Respiracin irregular.
Apnea: No
Apata: No
Mirada fija: No
Actividad convulsiva (masticacin, parpadeo, movimientos oculares ,
Hipo): No
Reflejos arcaicos
Reflejo de Moro: Si, pero con inmovilidad en brazo izquierdo.
Prehensin palmar y plantar: Si
Bsqueda: Si
Succin: Si
Marcha automtica: No
Alimentacin:
Lactancia materna exclusiva: Si Mixta: No
Caractersticas del pezn: Normal
Negacin de la madre: No
Imposibilidad de la madre: No
Presenta infecciones como VIH/SIDA: No
Malformacin congnita: No
68
El modelo de Sor Callista Roy es *La teora general de sistemas de A.
una meta teora ya que utilizo Rapoport.
6.2. MAPAS CONCEPTUALES: otras teoras para realizarlo. *La teora de adaptacin de Harry Helson
Desarrollo la teora de la adaptacin

tras su experiencia en pediatra en la *Enfermero-Paciente
*Paciente
quedo impresionada por la capacidad
de adaptacin de los nios.
*Paciente-Enfermero
*Meta
*Filosofa
*Salud 5 elementos esenciales MODELO DE ADAPTACION *Teora
*Meta teora *Entrada *Procesamiento
*Entorno *Salida
RELACION DE
TEORIA DE SOR CALIXTA ROY *Familia-Enfermero
*Direccin de APLICACIONES
las actividades DE LA TEORIA
CONCEPTOS DE
SALUD, CUIDADO,
*Focales PERSONA Y ENTORNO
Depende de 3
*Contextuales clases de estimulo
Las personas
tienes 4 mtodos *Salud 1. Valorar la conducta del enfermo/usuario.
*Residuales de adaptacin 2. Valorar los factores influyentes.
*Cuidados de 3. Identificar los problemas.
enfermera 4. Fijar los objetivos.
*Necesidades fisiolgicas 5. Seleccionar las intervenciones.
*La autoimagen 6. Evaluar los resultados.
*Persona
*Dominio de rol o papel
*Interdependencia
*Entorno
69
*Mantener la T
ambiental adecuada
(>24C)
Prevenir Equipo *Tener todo el material
prdidas Liberar vas Inicio de listo, incluyendo el equipo
de calor areas respiraciones Secado de reanimacin.
Material para cordn
*Lavarse bien las manos y
Medicamentos antebrazos con agua y
jabn.
Ligadura y profilaxis del cordn umbilical Miscelneas *Colocarse guantes
EQUIPO PARA
quirrgicos y otras
ATENCION
Profilaxis hemorrgica medidas de seguridad.
INMEDIATA DEL RN
Antes del
Profilaxis ocular MANEJO
nacimiento
Test de Apgar CUIDADOS INMEDIATOS DEL DEFINICION La atencin inmediata es el cuidado

RECIEN NACIDO que recibe el recin nacido al nacer.
Test de Capurro
EXAMEN FISICO
Test de Silverman IDENTIFICACIN
ANTROPOMETRIA Piel
Nombre completo
Cabeza
de la madre
Permetro Talla Peso Cara *Moro
Ceflico Nombre completo *Presin palmar,
del RN Cuello plantar
*Marcha
Trax
Sexo, Hora y Fecha automtica
Extremidades *Succin
*Bsqueda
Genitales
Reflejos 70
*Prematuridad
*Depresin o asfixia neonatal
*Retardo en el crecimiento uterino
*RPM mayor de 12 horas Se caracteriza por la inflamacin de los pulmones
Taquipnea *Lquido amnitico meconial y la acumulacin de lquidos en los alveolos lleva
*Trabajo de parto prolongado a la disminucin de los niveles de oxigeno
Tirajes *RPM
CUADRO
Aleteo nasal
CLINICO
FISIOPATOLOGIA
Palidez y/o FACTORES DE
cianosis RIESGO Pulmonares
Quejido
Disbalance
DIFICULTAD RESPIRATORIA
traco ETIOLOGIA
NEONATAL
abdominal
Incremento visible del esfuerzo

Extra pulmonares
respiratorio caracterizado por
COMPLICACIONES taquipnea (FR mayor o igual a 60
por minuto) y/o tiraje o quejido.
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxemia severa
Neumotrax
Hipertensin pulmonar
Shock cardiognico
71
*Dificultad respiratoria presente desde el
nacimiento.
*Taquipnea (>60 respiraciones x)
*Dimetro antero posterior *La auscultacin puede ser

Coloracin azulada de la CUADRO CLINICO del trax normal o normal o con mormullo
piel (Cianosis) aumentado. vesicular disminuido.
*Taquipnea (>60 *Taquipnea (>60
respiraciones x) respiraciones x)
*Quejido espiratorio,
Respiracin rpida, que
cianosis, retracciones en las
puede ocurrir con ruidos SINTOMAS formas graves.
como gruidos
*Taquipnea (>60
respiraciones x)
Aleteo nasal o movimientos
entre las costillas o el esternn TAQUIPNEA TRANSITORIA
conocidos como tiraje FACTORESDE RIESGO ASOCIADOS
NEONATAL
*RN a trmino o cercanos a

trmino
Es una alteracin transitoria en
TRATAMIENTO *Parto por cesrea electiva (sin
la adaptacin respiratoria
trabajo de parto)
neonatal. Presenta un cuadro de
*Macrosmicos
dificultad respiratoria
Suministrar oxgeno para *Sedacin materna excesiva
caracterizado por taquipnea, que
mantener un nivel estable *Trabajo de parto prolongado
se inicia inmediatamente
de ste en la sangre *Asfixia al nacer
despus del nacimiento.
*Sobrecarga de lquidos en la
madre
*Pinzamiento del cordn
umbilical mayor de 3 minutos
*Hijo de madre diabtica
72
6.3. FICHAS FARMACOLGICAS
MEDICAMENTO:
Vitamina K
NOMBRE GENERICO:
Vitamina K (Fitomenadiona)
NOMBRE COMERCIAL:
Konakin; Mestil KA;Tanvimil K; Rupek; Vitamina K Biol; Vitamina K Veinfar
MECANISMO DE ACCION:
Factor procoagulante. Relacionada con carboxilacin postranslacional de
factores de coagulacin II, VII, IX y X, as como de inhibidores de
coagulacin protena C y protena S.
DOSIS Y VIA DE ADMNISTRACION:
Adultos: En las hemorragias graves con riesgo mortal, Por ejemplo: Durante
la terapia anticoagulante, previa retirada del tratamiento con el anticoagulante,
se administrar lentamente (al menos durante 30 segundos) por va
intravenosa una dosis de 10-20 mg Fitomenadiona. Se debe cuantificar el
nivel de protrombina a las tres horas de esta administracin, repitiendo la dosis
en caso de que la respuesta no sea adecuada. No se debe administrar ms
de 50 mg Fitomenadiona por va IV al da. En estos casos, la terapia con
Fitomenadiona debe ser acompaada de tratamientos con efecto ms
inmediato como pueden ser transfusiones de sangre completa o de factores
de coagulacin sangunea. En las hemorragias menos graves o tendencia
hacia la hemorragia: la dosis recomendada es de 10 mg (1 ampolla)
administrada por va intramuscular. Se deber administrar una segunda dosis
(hasta 20 mg) si no se observa efecto suficiente al cabo de 8-12 horas. En
general, el tratamiento con anticoagulantes orales debe ser discontinuado
temporalmente.
73
Nios mayores de un ao: En caso de que el mdico lo considere necesario,
la dosis recomendada para estos nios es de 5-10 mg por va IV o IM.
Profilaxis de la enfermedad hemorrgica del recin nacido: La dosis

recomendada es de 1 mg por va IM (para neonatos sanos) o 1 mg por va IV
(para nios en riesgo especial) al nacimiento o poco despus del nacimiento,
cuando la va oral no pueda ser utilizada. La concentracin y frecuencia de
dosis adicionales dependern del estado de coagulacin del nio.
EFECTOS ADVERSOS:
Va intravenosa: Existen informes aislados sin confirmar relativos a la posible
aparicin de reacciones anafilactoides tras la administracin IV de
Fitomenadiona. En muy raras ocasiones, se ha descrito irritacin venosa o
flebitis asociada a la administracin IV de Fitomenadiona.
Va intramuscular: Riesgo de hematomas en caso de sndrome hemorrgico,

particularmente en pacientes tratados con anticoagulantes orales. En casos
excepcionales, se puede producir irritacin local en el sitio de inyeccin .
CUIDADOS D ENFERMERIA:
Lavado de manos
Uso de guantes estriles
Tener en cuenta los 5 correctos de la administracin de medicamentos:
Paciente correcto
Hora correcta
Medicamento correcto
Dosis correcta
Va de administracin correcta
74
MEDICAMENTO:
Gentamicina Oftalmolgica (Profilaxis ocular)
NOMBRE GENERICO:
Gentamicina
NOMBRE COMERCIAL:
Gentamina; Glevomicina; Plurisemina; Rupegen; G.Larjan; Gentaflam; G.
Biocrom; G. Fabra; G. Richet; Genticol
MECANISMO DE ACCION:
Bactericida. Penetra en la bacteria y se une a las subunidades ribosomales
30S y 50S inhibiendo la sntesis proteica.
DOSIS Y VIA DE ADMNISTRACION:

Administracin intramuscular
Adultos
Para los pacientes con infecciones graves y funcin renal normal: La
dosis recomendada de sulfato de GENTAMICINA inyectable es de 3
mg/kg/da, administrados en tres dosis iguales cada 8 horas, o dos dosis
iguales cada 12 horas, o bien, una dosis diaria.
En enfermos con infecciones urinarias: En particular si son crnicas o
recurrentes, y sin evidencia de insuficiencia renal, que pesen 50 kg o ms,
GENTAMICINA puede administrarse por va intramuscular en una dosis de
160 mg una vez al da durante 7 a 10 das.
Para adultos que pesen menos de 50 kg: La dosis diaria nica deber ser
de 3.0 mg/kg de peso corporal.
Pacientes peditricos
Prematuros o recin nacidos de 1 semana o menos: 5-6 mg/kg/da (2.5-
3 mg/kg cada 12 hrs).
Recin nacidos de ms de una semana y lactantes: 7.5 mg/kg/da (2.5
mg/kg administrados cada 8 hrs).
75
Nios: 6-7.5 mg/kg/da (2.0 a 2.5 mg/kg administrados cada 8 hrs).
La duracin usual del tratamiento para todos los pacientes es de 7 a 10 das.
Administracin intravenosa
La administracin intravenosa de GENTAMICINA puede ser particularmente
til para el tratamiento de pacientes con septicemia bacteriana o en choque.
Tambin puede ser la va preferida para algunos pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva, alteraciones hematolgicas, quemaduras severas, o en
aqullos con una reducida masa muscular. Para la administracin intravenosa
intermitente en adultos, la dosis nica de sulfato de GENTAMICINA
inyectable, puede diluirse en 50 a 200 ml de solucin salina isotnica estril o
en una solucin estril de dextrosa al 5% en agua; en lactantes y nios, el
volumen de diluyente debe ser menor. La solucin puede administrarse por
infusin en un periodo de 30 minutos a dos horas.
EFECTOS ADVERSOS:
Las preparaciones oftlmicas pueden producir ardor pasajero al aplicarse.
Puede ocurrir hipersensibilidad con el uso de antibiticos oftlmicos. Se han
informado casos de irritacin ocular transitoria con la aplicacin oftlmica de
GENTAMICINA.
CUIDADOS D ENFERMERIA:
Lavado de manos.
Uso de guantes estriles
Tener en cuenta los 5 correctos de la administracin de medicamentos:
Paciente correcto
Hora correcta
Medicamento correcto
Dosis correcta
Va de administracin correcta
76
7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
NANDA Internacional (2012) Ed. Diagnsticos enfermeros, definiciones y

clasificacin 2012-2014. Barcelona: ELSEVIER
NIC (2010). Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. 5ta Ed. Espaa:

Elsevier.
NOC (2010) Clasificacin de Resultados de Enfermera. 4ta Ed. Barcelona

(Espaa): Elseiver.
A. Burroughs. G. Leifer (2001). Enfermera Maternoinfantil. 8va ed.

Philadelphia, Pennsylvania, U.S.A.
G. Medellin. E. Tascon (1995). Crecimiento y Desarrollo del Ser Humano
Posada. Gmez. Rmirez (2005) El nio sano. 3era ed. Bogot
Gordon B. Avery. Mary Ann Fletcher. Mhairi G. MacDonald (2001).

Neonatologa Fisiopatologa y manejo del recin nacido. 5ta ed. Buenos
Aires Argentina
Mary A. Towle (2010) Asistencia de Enfermera Materno Neonatal. Serie

enfermera. Espaa.
Ann M. Tomey, Martha R. Alligood (2007). Modelos y teoras en enfermera.

6 edicin. Barcelona, Espaa.
77
8. LINKOGRAFIA
Artculo: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido,

Ministerio de Salud, disponible en:
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/1027_DGSP198.pdf
Artculo: Lavado de manos con jabn ayuda a prevenir enfermedades en los

recin nacidos, Annimo, disponible en:
http://www.lifebuoy.com.ar/mapadesalud/noticias-de-salud/Lavarse-las-
manos-con-jabon-ayuda-a-revenir-enfermedades-en-los-recien-nacidos
Artculo: Taquipnea Transitoria en Recin Nacidos, Annimo. Disponible en:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007233.htm
Artculo: Test de Apgar, Stefan Hosiasson, disponible en:

http://www.facemama.com/recien-nacido/que-es-el-test-de-apgar.html
Artculo: Reflejo de moro, Annimo, disponible en:

http://es.wikipedia.org/wiki/Reflejo_de_Moro
Artculo: Masajes para recin nacidos, Sophie Domoutet, disponible en:

http://www.mibebeyyo.com.mx/bebes/primer-mes/masajes-recien-nacidos-
2543
Artculo: Importancia de las vacunas en los nios, Dra. Julia Fernndez

Monge, disponible en: http://www.ninosfelicesyseguros.com/la-importancia-
de-las-vacunas-en-los-ninos/
78

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

La valoracin y acciones empleadas en el Recin Nacido que lleva a cabo

El proceso de atencin de enfermera, contiene pasos a seguir como:

Este proceso de atencin de enfermera; tiene por objetivo demostrar que

1.1. Historia de Salud de Enfermera

1.2. Redaccin de la Situacin Problema

Al recibirlo se le observa hipotnico sin esfuerzo respiratorio, piel acrociantica,

Al control de funciones vitales encontramos:

FC: 146x FR: 36X T: 37.4 C

Al ser evaluado inicialmente por el Test de Silverman se obtiene un puntaje de 5

A la entrevista con la madre; refiere: Mi fecha ultima de regla fue el 7 de enero

1.3. Organizacin de Datos objetivos y Datos subjetivos por Dominios-

FACTOR RELACIONADO DOMINIO

Los siguientes factores

2.1. Validacin del Diagnstico con la Taxonoma II NANDA

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ETIQUETA FACTORES RELACIONADOS

(00032) Patrn respiratorio ineficaz R/C Retencin de lquido pulmonar

(00031) Limpieza ineficaz de vas areas R/C acumulo de secreciones M/P

(00044) Deterioro de la integridad tisular R/C trauma obsttrico M/P

(00005) Riesgo de desequilibro de la T corporal R/C sistema de

(00039) Riesgo de aspiracin R/C acumulo de secreciones S/A RN pre

(00004) Riesgo de infeccin R/C sistema inmunitario inmaduro o

(00058) Riesgo de deterioro de la vinculacin R/C Separacin del neonato

1. (00031) Limpieza ineficaz de vas areas R/C acumulo de secreciones M/P

2. (00032) Patrn respiratorio ineficaz R/C retencin de lquido pulmonar M/P

3. (00044) Deterioro de la integridad tisular R/C trauma obsttrico M/P

4. (00004) Riesgo de infeccin R/C sistema inmunitario inmaduro o

5. (00039) Riesgo de aspiracin R/C acumulo de secreciones S/A RN a pre

6. (00005) Riesgo de desequilibro de la T corporal R/C sistema de

7. (00058) Riesgo de deterioro de la vinculacin R/C Separacin del neonato

OBJETIVO: RN recuperar la permeabilidad de las vas areas.

RESULTADOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE RAZON CIENTIFICA

RESULTADOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE RAZON CIENTIFICA

RESULTADOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE RAZON CIENTIFICA

Tono muscular: Mide la fuerza de los

RESULTADOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE RAZON CIENTIFICA

RESULTADOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE RAZON CIENTIFICA

OBJETIVO: RN mantendr una temperatura corporal adecuada durante su estancia hospitalaria.

OBJETIVO: RN recuperar el vnculo afectivo con su mam.

DX 1: (00031) Limpieza ineficaz de vas areas R/C acumulo de secreciones

A secreciones M/P fosas nasales con abundantes secreciones y al

O Aleteo nasal, tiraje subcostal leve y quejidos espiratorios.

A pulmonar M/P aleteo nasal, tiraje subcostal leve y quejidos

P 040311 Retraccin Torcica

O Hipotona y limitacin de movimiento de MSI.

O Sistema inmunitario inmaduro o vulnerabilidad del RN.

P al riesgo de infeccin (Madre)

O RN a pre trmino de 36 semanas.

O Sistema de termorregulacin ineficaz del RN

P 080116 Inestabilidad de la Temperatura

I Mantener la temperatura corporal del RN.

O Separacin del neonato de su madre

I Observar detenidamente la interaccin madre-hijo.

En la primera oportunidad que realic la valoracin al RN D.S y al cual tuve

Estos se elaboraron en base al juicio crtico fundamentado por la NANDA,

Esta etapa estuvo constituida por un conjunto de cuidados elaborados por la

Los cuidados de enfermera brindados al RN se lograron

La etapa de evaluacin es una actividad planificada y contina con el fin de

Dimetro antero posterior La auscultacin puede ser