Lic.

: Lisset R rodrguez
Lic.: Lisset R odrguez

Consultorio: Externos
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Consultorio: Oftalmologa
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 CAMPAA DE PREVENCIN DE LA CEGUERA
POR RETINOPATA DIABTICA

HOSPITAL DE REFERENCIA ______________________________________H.CLNro___________

FECHA:___________________________________________CIUDAD______________________
APELLIDOS Y NOMBRE_________________________________________D.N.I______________
FECHA NAC: ______________EDAD:__________SEXO:__________TALLA:______PESO:______
DIRECCIN: _____________________________________________DISTRITO: _____________
TELFONO: ______________________________________________DPTO:________________
TIPO DE DIABETES TIPO 1 TIPO2
_____________________________________________________________________________
FACTORES ASOCIADOS
Hipertensin arterial Corticoteria
Obesidad Tabaquismo Embarazo
Hiperlipidermis Poca actividad fsica
_____________________________________________________________________________
DIABETES Tiempo sin enfermedad <10 aos >10 aos

TRATAMIENTO QUE RECIBE:

Hipoglicemiantes orales
Insulina
Hipoglicemiantes orales +insulina
Medicamentos alternativa (Prod. Naturales)
Ninguno

FRECUENCIA DE CONTROLES Mensuales

DE GLICEMIA Cada 2 meses

VALOR DE LTIMA GLICEMIA . 110-140mg/dl

Fecha: /./

HEMOGLOBINA GLICOSILADA SI NO
VALOR <7%

REGISTRO OTROS DATOS Y DE EXMENES DE LABORATORIO CON VALORES FUERA DE LO NORMAL

Urea Triglicridos
Creatinina Elecirocan lograma
Eco Doppler de corazn grande vasos

COMPLICACIONES SISTEMTICAS DE DIABETES MELLITUS

SI NO SI NO
-Nefropata Perilrica -Isquemia de miernis inf.
-Insuficiencia renal -Pie diabtico
-Alteraciones cardiovasculares -Amputaciones
-Cardiopata Isqumica - Accid. Cerebro vasc.
Otros:

.
FIRMA Y SELLO DEL MDICO INTERNISTAS
 Fecha: ........../......./ OFTALMOLOGO
Agudeza visual
OJO W S/C CAE CC J
O.D
G.I

Presin ocular O.D O.I..

FONDO DE (Ultima REPORTADA
RUBEOSIS IRIDIS
CRISTALINO OPACO
OJO (Presencia de RETINOPATA DIABETICA)

TIPO DE RETINOPATIA DIABTICA

O.D O.I
-NO RETINOPATA DIABTICA
EM=edema macular EM=edema macular
-LEVE
-NO -MODERADO
PROLIFERATIVA -SEVERA
(DE FONDO) -MUY SEVERA
PROLIFERATIVA

EXMANES AUXILIARES
-Angiografa -OTROS
O.C.T ..

TRATAMIENTOS RECIBIDOS
O.D
-Solo observacin
-Laser Sesiones ( ) Sesiones( )
-Vitrectomas
-Avaslin

SESIONES DE LASER
SESIONES FECHA O.I O.D

1RA

2DA

3RA