INFORME DE IMPLEMENTACIN DE UNA HERRAMIENTA DE AUDITORA

CLNICA ENFOCADA EN METAS INTERNACIONALES Y BUENAS

PRCTICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ESE HOSPITAL SAN
JUAN DE SAHAGN

Por:

SOAD LERECH PETRO

LORENA MEZA CALAO
SANDRA MOJICA BUELVAS
MARIA A. MORALES NASSIFF
PIEDAD MORENO HERNANDEZ
LUIS CARLOS OSORIO PATRN
SANDY PAEZ MARTINEZ
GLORIA PEREIRA JIMENEZ
MARIA ANDREA RODRIGUEZ RICARDO

MARIA JULIANA ARAUJO OATE

AUDITORIA EN SALUD

UNIVERSIDAD DEL NORTE

 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESPECIALIZACIN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN SALUD
SINCELEJO, AGOSTO 2017

1 CONTENIDO

Pg

1 PLAN DE 3
2. PROGRAMA DE AUDITORA
3 LISTA DE VERIFICACIN 6
4 HALLAZGOS 14
4.1 FORTALEZAS 14
4.2 NO CONFORMIDAD 18
4.3 OPORTUNIDAD DE MEJORA 20
4 CONCLUSIONES
5 RECOMENDACIONES...
6 CRITERIOS DE CALIFICACIN 20
ANEXOS 21
BIBLIOGRAFIA 22

2
 1. PLAN DE AUDITORA

ENTIDAD ESE HOSPITAL SAN JUAN DE FECHA DE 23

LAde Agosto de 2017
SAHAGN AUDITORA

OBJETIVO DE LA AUDITORA

Evaluar el nivel de cumplimiento estructural, proceso y resultado del Programa de Seguridad del
Paciente, de la ESE HOSPITAL SAN JUAN DE SAHAGN, con base en las Metas
Internacionales de Seguridad y las Buenas Prcticas, con el fin de identificar oportunidades de
mejora y dar recomendaciones apropiadas para el mejoramiento y fortalecimiento de la calidad
en el proceso de atencin.

ALCANCE DE LA AUDITORA

La verificacin se realizar en el servicio de urgencias a travs de la observacin estructural,

proceso asistencial y resultados de la implementacin del programa de seguridad del paciente.

CRITERIOS DE LA AUDITORA

Las Buenas Prcticas de Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud y Proteccin Social y
Metas Internacionales de Seguridad.

PROCESOS O SERVICIOS A AUDITAR

Urgencias ESE Hospital San Juan De Sahagn.

AUDITOR LDER EQUIPO AUDITOR

Sandra Mojica Piedad Moreno, Lorena Meza, Sandy Paez, Gloria

Pereira, Luis Carlos Osorio Patrn, Maria Angelica

3
 Morales, Maria Andrea Rodrguez y Soad Lerech

2. PROGRAMA DE AUDITORA

AGENDA PROGRAMA DE AUDITORA

HORA HORA DE
ACTIVIDAD RESPONSABLE LUGAR FECHA DE FINALIZA
INICIO CIN
1 Reunin de Apertura Equipo Auditor Oficina Agosto 07:30hr 08:00hr
Gerencia 23 de
2017

2 Recorrido del rea de Equipo auditor / Instalaciones Agosto 08:00hr 11:00hr

Urgencias; verificacin Coordinador de de urgencias 23 de
de una correcta servicio o hospital 2017
identificacin del representante de
usuario y de las la ESE
implementacin de
barreras para la
prevencin de cadas.
3 Revisin documental Equipo auditor/ Instalaciones Agosto 11:00hr 12:00hr
(programa de Coordinador del de urgencias 23 de
seguridad del servicio o lder de hospital 2017
paciente, Gua de procesos.
Buenas prcticas,
metas internacionales
en seguridad del
paciente, protocolos
de atencin).
4 Soad Lerech, Oficina de Agosto 11:00hr 12:00hr
Revisin de listas de Lorena Meza, Calidad/ 23 de
indicadores, Sandra Mojica, Recursos 2017
programas de Mara Morales / Humanos/
capacitaciones y Coordinador de Oficina
entrenamiento. Calidad Epidemiologi
a
4
5 Observacin de los Equipo auditor/ Agosto 12:00hr 13:00hr
procesos de atencin Coordinador del Instalaciones 23 de
al paciente servicio o lder de de urgencias 2017
(adherencia a guas y procesos. hospital
protocolos de
atencin).
6 Verificacin de Equipo auditor/ Instalaciones Agosto 13:00hr 14:00hr
mecanismos para la Coordinador del de urgencias 23 de
separacin y/o servicio y hospital 2017
distincin de coordinador de
medicamentos con farmacia.
apariencia o nombre
similar.
7 Comits Piedad Moreno, Oficina de Agosto 14:00hr 16:00hr
institucionales Luis Osorio, Calidad 23 de
Sandy Pez, Hospital 2017
Gloria Pereira y
Mara Rodrguez
/ Coordinador de
Calidad
8 Reunin de cierre Equipo auditor/ Oficina Agosto 16:00hr 16:30hr
Coordinador de Gerencia 23 de
urg o lder de Hospital 2017
procesos.

LOGISTICA

ROPA CMODA- EPP- COMPUTADOR PORTATIL- DOCUMENTOS

Firma Auditor Lider________________________

Firma Auditado____________________________________

Fecha de Aprobacion______________________________

5
Aprobado por:
LUIS MERCADO ANAYA
Cargo: GERENTE ESE Hospital San Juan De Sahagn

3. LISTA DE VERIFICACIN

Ver anexo LISTA DE CHEQUEO.XLS

4. HALLAZGOS

4.1 FORTALEZAS

Se evidencian registros de capacitaciones al personal asistencial de los

cinco momentos del lavado de manos, de igual forma, se pueden observar
los avisos informativos en cada estacin/rea donde se encuentren
lavamanos. garantizando la presencia de implementos necesarios como
dispensadores de soluciones aspticas , alcohol glicerinado y toallas
desechables.
Se observan tanques de almacenamiento de residuos con los colores
adecuados (rojo, verdes y gris ), se realiza el lavado y desinfeccin de los
tanques todos los das al terminar la recoleccin; adems, el encargado de
la gestin ambiental hace ronda todas las maanas con el fin de verificar la
adecuada segregacin de los residuos slidos.
Cuentan con registros de capacitaciones del protocolo de limpieza y
desinfeccin y del manual de bioseguridad al personal de servicios
generales.
En el hospital se evidencia la socializacin y aplicacin del protocolo de
venopuncin para la prevencin de la ocurrencia de incidentes y eventos
adversos en el servicio de urgencias.
Se evidencia actas de comits de seguridad del paciente donde se realiza
anlisis de los eventos adversos asociados a las infecciones asociadas a la
atencin en salud, se identifican las acciones inseguras y los factores
contributivos, adems, se observan los planes de mejoramiento

6
 Se evidencia la implementacin de protocolos para la prevencin de
eventos adversos e incidentes por medicamentos a travs de la aplicacin
de farmacovigilancia y tecnovigilancia.
El hospital cuenta con un protocolo de dispensacin correcta de los
medicamentos y con un proceso de reempaque y reenvase de los mismos .
En la urgencia se evidencia adherencia a las guas, protocolos de
administracin segura de los medicamentos teniendo en cuenta las
acciones seguras de los 10 correctos.

Se realiza la respectiva clasificacin del riesgo de cadas del paciente y de

igual forma se comunica al familiar que debe permanecer con un
acompaante durante su estancia para prevenirlas.
Las camillas se encuentran en buen estado y permanecen con las
barandillas levantadas. Tienen sticker de mantenimiento al igual que las
sillas de ruedas
La ESE cuenta e implementa el protocolo de identificacin correcta del
paciente. En el servicio de urgencias cada camilla cuenta con un tablero en
el que se encuentra consignado los 2 nombre, 2 apellidos, el nmero de
identificacin del usuario y la EPS a la que pertenece, estos datos se
encuentran consignados en los documentos de registros o herramientas de
trabajo (tarjetas de medicamentos, kardex, rtulos de soluciones y
venopuncin, rtulos de equipos); se realiza verificacin de sta
informacin en cada uno de los procedimientos realizados al usuario.
Cuenta con soportes correspondientes a programas de socializacin de
protocolos y guas de atencin, incluido dentro de ste programa el
protocolo de identificacin correcta del paciente
El hospital cuenta con rtulos de laboratorio (stickers) que permite la
adecuada identificacin de Nombres, apellidos y nmero de registro
consecutivo asignado por el sistema de informacin del laboratorio clnico.
Se evidencia Formato de Registros de muestras de laboratorio tomadas en
el servicio de urgencia, con los principales tems de identificacin, tales
como consecutivo, nombres , apellidos, edad documentos exmenes
solicitados hora de la toma y hora de llegada al rea de proceso para as
vigilar la oportunidad en los reportes.
Se encuentra que el personal est adherido al protocolo de identificacin de
muestra se comprobaron los registros de las capacitaciones que se le
realiz al personal asistencial. Anualmente se realiza la socializacin y las
actas correspondientes reposan como evidencia

7
 Se evidencia adherencia en el manejo de guas y protocolos de pacientes
en riesgo cardiovascular encontramos socializacin de las guas al personal
mdico y auxiliares del servicio de urgencias, para lograr una adecuada
clasificacin de riesgo y as mismo tomar conductas adecuadas y oportunas
en los pacientes.
La institucin en el servicio de urgencias garantiza la conservacin de las
caractersticas fsicas y biolgicas de las muestras y el componente
sanguneo, ya que cuenta con neveras para sangre y reactivos,
congeladores para el almacenamiento de los hemocomponentes y as
utilizarla adecuadamente y evitar reacciones adversas en los pacientes
El personal de urgencia cuenta con entrenamiento en los protocolos de
guas clnicas de transfusin y hemovigilancia institucional, ya que se les
realiza actualizacin anual con una evaluacin al inicio de cada ao y se
hace el acta correspondiente de guas y protocolos.
La ESE cuenta e implementa el protocolo de verificacin de la identidad del
paciente, el componente sanguneo y la documentacin del paciente para
realizar la transfusin sangunea en el servicio de urgencias, se hace
verificacin de esta informacin cuando se toma la muestra directamente,
con el nombre y la orden mdica con ayuda de la enfermera jefe, Se hace
el registro de las transfusiones en la historia clnica, cada vez que se le
realiza el procedimiento al paciente
La institucin cuenta los soportes de la ejecucin de las capacitaciones y
socializaciones programadas en relacin al uso de tcnicas aspticas en la
manipulacin de sangre y hemocomponentes y las lneas intravenosas de
la transfusin, evidencindose en las tcnicas de enfermera y
conocimientos de los momentos para realizar una transfusin sangunea
La ESE cuenta en el servicio de urgencias con las polticas institucionales
en la identificacin y almacenamiento de la sangre y sus componentes
emanadas por el ministerio de salud y proteccin social para realizar las
respectivas capacitaciones al personal asistencial
La institucin cuenta con un formato de solicitud y verificacin de sangre y
sus caractersticas que se aplica antes de realizar una transfusin
sangunea al paciente.
El personal de laboratorio clnico de la institucin realiza inventarios
semanales de los hemocomponentes, bsqueda de donantes y brigadas de
donacin de sangre, para garantizar suficiencia, oportunidad y
disponibilidad de sangre y componentes sanguneos
Se evidencia en el servicio de urgencias el manejo de medidas para la
prevencin de incidentes y eventos adversos por transfusiones sanguneas
8
 ya que se ponen en prctica los protocolos relacionados con stos, los
cuales son socializan peridicamente al personal asistencial y evaluado a
travs de indicadores de calidad.
La institucin cuenta con un comit de transfusin sangunea que se rene
cada dos meses
Se evidencian registros de capacitaciones y la adherencia del personal
asistencial del rea sobre la aplicacin de guas y protocolos de
clasificacin del riesgo de cadas en pacientes crticos
El personal asistencial que se encuentra en el servicio de urgencias
cuenta con actualizaciones en RCP y soporte Vital Bsico y/o Avanzado
para el manejo del paciente crtico que ingresa a la institucin.
Se evidencia la adherencia del protocolo por parte del personal asistencial
en el servicio de urgencias sobre la insercin, el lavado y desinfeccin de
dispositivos mdicos y superficies para prevenir riesgos biolgicos.
El servicio cuenta guas y protocolos de manejo de las patologas del
paciente peditrico, los cuales se encuentran incluidos en el programa de
capacitaciones; de igual manera se entregaron soportes de entrenamiento
al personal asistencial sobre el manejo de dosis en stos pacientes.
El cumplimiento y seguimiento de las rdenes mdicas en la ESE es
vigilado por el mdico, la jefe y auxiliar de enfermera, que son los las
personas responsables de cuidado y mejoramiento del paciente. Estos se
pudo evidenciar al revisar una historia clnica, en la cual se encontraban las
rdenes mdicas con la respectiva firma y sello de la jefe, los registros de
medicamentos firmados y sellados por la auxiliar a cargo y los soportes de
los exmenes que se haban ordenados.
El personal asistencial hace nfasis en la informacin de cmo se debe
realizar el tratamiento farmacolgico ambulatorio del paciente peditrico.
Inicialmente el mdico o especialista al determinar el alta del paciente,
explica verbalmente como debe de llevar en casa los cuidados y
tratamiento por parte de padres o cuidadores; esta informacin es evaluada
por el mismo mdico al pedirle al familiar que le explique cmo va a ser el
proceso de administracin de medicamentos en casa. Posterior a esto el
jefe entrega las rdenes por escrito y explica nuevamente los cuidados y
tratamiento farmacolgico; y si observa la necesidad asigna los horarios a
cada uno de los medicamentos a los familiares este proceso
El servicio de urgencias dispone de una gua de manejo de patologas
frecuentes en la infancia, la cual es aplicada segn la patologa de cada
paciente

9
4.2 NO CONFORMIDADES

El servicio de urgencias cuenta con 3 baos habilitados, de los cuales 2 no

cuentan con pasamanos, y ninguno de los 3 cuenta con piso antideslizante,
lo que significa un riesgo para los pacientes que necesitan apoyo, y riesgo
de cada para quienes los usan.
El servicio de urgencias no cuenta con la respectiva clasificacin de los
medicamentos de alto riesgo, no se tiene definido procesos de marcacin
adicional de los mismos para que se lleven a cabo por el personal de
enfermera y se tenga precauciones en su adecuado uso.
El servicio de urgencia no cuenta con un protocolo de semaforizacin de los
medicamentos de alto riesgo y de los que estan proximo a vencerse.
El hospital no cuenta con guas de prctica clnica, ni comit de procesos
de vigilancia activa del uso racional de los antibiticos .
En la lista de verificacin aplicada se observa que la institucin no dispone
de una poltica de educacin continuada a trabajadores y cuidadores lo que
genera una falla en los procesos, ya que si no se tiene al personal
actualizado se dificulta una atencin segura si el cuidador o la familia no es
entrenada continuamente no se podrn ejecutar las medidas a seguir en
casa de la mejor manera correcta promoviendo o favoreciendo reingresos
en la institucin
A pesar de que la ESE maneja las manillas rotuladas con los nombres,
apellidos e identificacin del paciente, stas an no se implementan en el
servicio de urgencias para todos los pacientes (solo para los neonatos), lo
cual no permite garantizar desde el inicio la seguridad del paciente
convirtindose esto en un error latente que en cualquier momento se podra
presentar, teniendo en cuenta la complejidad del servicio y el volumen de
pacientes que se manejan.
En el servicio de urgencias se evidencia que no existe una gua o protocolo
de manejo para la atencin de pacientes con enfermedad mental, por lo que
se desconoce la conducta a seguir, colocando en riesgo la salud y el
bienestar de estos paciente por un manejo inadecuado
El formato de historia clnica del servicio de urgencias no es integrada, lo
cual imposibilita revisar los antecedentes mentales de los pacientes,
continuidad o ausencia de controles por el rea de psiquiatra y manejo
realizado.
En el servicio de urgencias existe un dficit del personal asistencial ya que
no cuentan con la experiencia y las competencia para identificar las
conductas suicida por las cuales padece el paciente, ocasionando un acto
inseguro en el manejo de estos

10
 En el servicio de urgencia se evidencia que no existen protocolos de
aplicacin de medicamento que tengan medida restrictiva
En el servicio de urgencia se evidencia que existe un ausencia de estos
programas por el desconocimiento o falta de adherencia al plan de
prevencin de recurrencia de crisis.
no se dispone en la urgencia habitaciones con un sistema de seguridad
aptas para la atencin de pacientes con enfermedad mental, ya que esta
institucin no cuenta con servicios para pacientes con enfermedad mental

4.3. OPORTUNIDADES DE MEJORA

Implementar protocolo de manejo , almacenamiento y clasificacin de los

medicamentos de alto riesgo para mejorar la seguridad del uso en la
urgencia del hospital
Realizar medicin de cumplimiento de los planes de mejoramiento
estipulados por el comit de seguridad del paciente.
Establecer una herramienta que permita evidenciar las rondas diarias de
gestin ambiental.
Aplicar la utilizacin de manillas de identificacin de pacientes para todos
los servicios, no solo en hospitalizacin.
Aplicar la utilizacin de clasificacin de los medicamentos de alto riesgo
para evitar eventos adversos en el servicio de urgencias y las dems
reas de la institucin con las que no se cuenta.
En el servicio de urgencias no se tienen distintivos o manillas de colores
para la identificacin correcta a los pacientes con riesgo cardiovascular en
su manejo teraputico, de acuerdo a la guia de manejo de pacientes con
riesgo cardiovascular se incumple en los procesos seguros version 2.0 que
debemos tener en cuenta para prevencin de ocurrencia de un evento
adverso en los pacientes anteriormente mencionados.
El personal asistencial brinda educacin al usuario y su familiar sobre
prevencin de cadas y los cuidados de su patologa; Se recomienda que al
momento hacer la educacin, sta se realice desde el mismo momento de
su ingreso al servicio y que se incluya en ste proceso educativo la
importancia que tiene la participacin del usuario en su correcta

11
 identificacin y seguridad. Adems de recomienda que la educacin
brindada se realice con ayudas didcticas o ldicas para que causen mayor
impacto y atencin en el usuario y su familiar.
La informacin sobre el tratamiento farmacolgico ambulatorio y los
cuidados en casa son brindados y evaluados tanto por mdicos como por
enfermera, para asegurar el correcto manejo en casa por parte de padres o
cuidadores. Se recomienda la implementacin de una herramienta atractiva
que tenga consignados paso a paso el manejo farmacolgico y las
recomendaciones necesarias segn su patologa, y que sea de fcil
entendimiento para cualquier nivel educativo y cultura; esto ayudara a
fortalecer la informacin verbal brindad y a garantizar el adecuado
tratamiento en casa.
El hospital debe elaborar una poltica y/o procedimiento para
rdenes/indicaciones verbales y telefnicas que incluye: escuchar
completamente la orden, la anotacin de la orden o el resultado de
laboratorio por parte de quien recibe la informacin, la lectura por parte del
receptor de la orden o el resultado del anlisis y la confirmacin de que lo
que se ha anotado y ledo es exacto por parte de quien emite la orden o
comunicacin del resultado.

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ANEXOS

13
14
15
16
17
18
 BIBLIOGRAFA

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL,

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/De
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