Consejera de Sanidad y Asuntos Sociales

Direccin General de Salud Pblica, Drogodependencias y Consumo

Avenida de Francia, 4 - 45071 Toledo

Encuesta Epidemiolgica de Agresiones por Animales

Datos del Paciente

Primer Apellido: ____________ Segundo Apellido: _____________ Nombre: _________

Fecha de Nacimiento: __-__-___ Edad en Aos: ____ Edad en Meses (<2 aos): ____

Sexo: Hombre Mujer CIP: ________________ Ocupacin: ________________

Domicilio: ___________ ________ Telfono: __________________

Lugar de Residencia: Municipio: _____________________ Provincia: ______________

CCAA de Residencia: ____________________ Pas de Residencia: _______________

Datos de la Agresin

Fecha de la Agresin: __-__-____ Lugar de la Agresin: ______________

Municipio de Agresin: ________________ Provincia de Agresin: _____________

CCAA de Agresin: ___________________ Pas de Agresin: _________________

Tipo de lesin: Mordedura Laceracin Araazo

Contacto Otros Citar Otros: ____________________________

Zona de lesin:

Cabeza: S No Manos: S No Tronco: S No

Brazos: S No Pies: S No Otras lesiones: S No

Citar Otras lesiones: ____________________________________________________

Grado de lesin: Grado I Grado II Grado III

Lavado lesin: S No Fecha de lavado: __-__-____

Tratamiento IgG: S No Fecha de IgG: __-__-____ N viales: _________

Vacuna 1 dosis: S No Fecha de 1 dosis: __-__-____

Vacuna 2 dosis: S No Fecha de 2 dosis: __-__-____

Vacuna 3 dosis: S No Fecha de 3 dosis: __-__-____

Vacuna 4 dosis: S No Fecha de 4 dosis: __-__-____

Vacuna 5 dosis: S No Fecha de 5 dosis: __-__-____

 Consejera de Sanidad y Asuntos Sociales
Direccin General de Salud Pblica, Drogodependencias y Consumo
Avenida de Francia, 4 - 45071 Toledo

Motivo Profilaxis: _____________________________________________________

Hospitalizado: S No

Fecha de Ingreso Hospitalario: __-__-____ Hospital: ______________________

Servicio: ________________ Nmero Historia: ________

Fecha de Alta: __-__-____

Datos del Animal Agresor

Especie animal:

Equino Gato Hurn Lobo Mustlido

Murcilago Perro Tejn Vacuno

Roedor domstico Zorro Otro Especificar: _______________

Edad del animal: ______ Vacunado: S No

N de dosis: _________ Fecha ltima dosis: __-__-____

Viaje al Extranjero (tres meses previos): S No Pas: ____________________

Envo de Muestra al CNM: S No

Nmero Muestra CNM: ____________ Fecha de Envo al CNM: __-__-____

Resultado: ___________________ Fecha de Resultado: __-__-____

Observacin del animal: S No Fecha de Inicio: __-__-____

Fecha de Finalizacin: __-__-____ Resultado: ____________________

Datos del Dueo:

Primer Apellido: ____________ Segundo Apellido: _____________ Nombre: _________

Domicilio: ___________ ________ Telfono: __________

Municipio: _____________________ Provincia: ______________ CCAA: _____________

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Direccin General de Salud Pblica, Drogodependencias y Consumo
Avenida de Francia, 4 - 45071 Toledo

Observaciones

Fecha Declaracin Agresin: __-__-___ Seccin Responsable: ___________________

Mdico Declarante: _________________ Centro Trabajo: ________________________

Municipio: ___Provincia: _______________ Telfono: ________ __

* En el rea de Salud de Talavera de la Reina, esta encuesta se enviar a la Seccin de Epidemiologa del
Instituto de Ciencias de la Salud de Castilla-La Mancha.
Telfono: 925 83 92 76 Fax: 925 83 92 08 e-mail: vigepita@jccm.es
Telfono de Urgencias Epidemiolgicas: 659 92 48 32