You are on page 1of 8

PR

Herlian Budiman

030.10.130

1) Tn. 75 th, datang dengan marah-marah dan banting barang, onset 5 hari
SMRS
2) Nn. D, 19 th, keluar rumah dengan telanjang, 3 hari SMRS, demam 1
minggu, baru pertama kali
I. Identitas Pasien

Nama : Tn. K

Usia : 78 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Grogol

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : S-1

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

II. Anamnesis
- Keluhan Utama: Pasien datang diantar ke IGD karena marah-marah sejak 5 hari SMRS
- RPS:
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD karena marah-marah dan membanting-
banting barang sejak 5 hari SMRS. Pasien baru pertama kali seperti ini. Keluarga
mengatakan pasien berperilaku seperti ini terutama bila keinginannya tidak dipenuhi dan
terkadang tanpa sebab yang jelas. Pada 2 bulan terakhir ini pasien juga sering tampak
murung, tidak mengerjakan hobinya lagi bercocok tanam, serta tampak tidak
bersemangat. Pasien menjadi kurang nafsu makan, dan jadi lebih cepat merasa lelah.
Sejak 4 tahun yang lalu pasien menjadi sering lupa, seperti lupa dimana meletakkan
barang, dan lupa jalan kembali ke rumah. Dalam beberapa bulan ini keluhan lupa semakin
tampak seperti lupa terhadap nama anak-anaknya sampai lupa terhadap namanya sendiri.
Pasien juga semakin tidak bisa melakukan kegiatan sehari-hari seperti mengancingkan
baju, mandi, dan terkadang kesulitan untuk makan. Pasien juga lebih sering tertidur pada
siang hari. Keluarga tidak pernah memeriksakan keadaan pasien sebelumnya karena
menurut mereka ini adalah penyakit karena tua.
Pasien tidak pernah mendengar suara-suara yang tidak tampak wujudnya, dan tidak
pernah tampak berbicara sendiri.
- RPD:
Pasien tidak pernah memiliki gangguan jiwa sebelumnya, pasien memiliki riwayat
kencing manis dan tekanan darah tinggi, tetapi rutin mengkonsumsi obat. Tidak ada
riwayat stroke, trauma kepala, maupun sakit kepala yang hebat. Pasien tidak pernah
mengkonsumsi narkoba, alkohol, dan zat lain, tetapi pasien merokok 2 batang per hari.
- RPK:
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama
- Riwayat kehidupan pribadi:
a. Riwayat pendidikan terakhir: S-2
b. Riwayat pekerjaan: Pegawai Kantoran
c. Riwayat beragama: pasien beragam Islam, menjalankan ibadah dengan baik
d. Kehidupan perkawinan/psikoseksual: pasien sudah menikah selama 48 tahun, ini
merupakan pernikahan pertama dan memiliki 1 orang anak, istri sudah meninggal
e. Riwayat pelanggaran hukum: pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum
f. Riwayat sosial: pasien memiliki interaksi sosial yang baik
III. Pemeriksaan Fisik

Tekanan darah: 140/90

Nadi : 80x/menit

Respirasi: 22x/menit

Status generalis: DBN

Status neurologis: DBN

IV. Pemeriksaan Penunjang


I. Tanggal 21 Agustus 2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Hemoglobin 13,6 g/dL 11,7-15,5
Hematokrit 37% 35-47
Leukosit 8.900 3600-11.000
Trombosit 314.000 150.000-440.000
Differential Count
Basofil 0% 0-1
Eosinofil 1% 2-4
Neutrofil Batang 3% 3-5
Neutrofil segmen 68% 50-70
Limfosit 25% 25-40
Monosit 4% 2-8
Laju Endap Darah 65 mm 0-20 meningkat
MCV 89 fL 80-100
MCH 26 Pg 26-34
MCHC 35 g/dL 32-36
GDS 215 <140 meningkat
Ureum 35 mg/dL 10-50
Kreatinin 0,60 mg/dL <0.95
SGOT 30 U/L <31
SGPT 29 U/L <31
Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 136-145 menurun
Kalium 3,5 mmol/L 3,3 5,1
Chlorida 102 mmol/L 98-106
Dilakukan pemeriksaan EKG, foto thorax, CT scan kepala, dan MMSE

V. Status Mental

Deskripsi Umum
Kesadaran : kompos mentis
penampilan : laki-laki, 75 tahun, tampak sesuai usia, terawat
Perilaku & aktivitas psikomotor: tenang
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
Pembicaraan : spontan, artikulasi jelas, volume dan intonasi cukup
Alam Perasaan
Mood : depresi
Afek : terbatas, serasi
Keserasian afek : serasi
Gangguan Persepsi
Halusinasi : tidak ada
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
Proses Pikir
Produktivitas : cukup ide
Kontinuitas : asosiasi longgar
Hendaya Bahasa : ada
Isi Pikir
Waham : tidak ada
Preokupasi : tidak ada
Pengendalian Impuls : baik
Tilikan :2
RTA : terganggu
Realibilitas : dapat dipercaya

II. DIAGNOSIS
Aksis I : F00 Demensia pada Penyakit Alzheimer/ dd F06.32 gangguan
Depresi organik
Aksis II : Masih butuh observasi lebih lanjut
Aksis III : Diabetes mellitus, Hipertensi grade I
Aksis 1V : tidak ada
Aksis V : GAF current : 60-51

III. TATALAKSANA

Psikofarmaka
1. Metformin 3 x 500 mg PO
2. Amlodipin 1 x 10 mg PO
3. Amitriptilin

Psikoterapi:

Supportif
Konseling keluarga Memberikan informasi dan penjelasan mengenai kondisi pasien
serta kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur
demi kesembuhan pasien
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. C
Usia : 21 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Cakung
Status pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum bekerja
Agama : Kristen

II. KELUHAN UTAMA


Pasien datang dengan keluhan telanjang saat keluar rumah sejak 3 hari SMRS.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD karena telanjang saat keluar rumah
sejak 3 hari SMRS. Keluarga mengatakan keluhan baru pertama kali terjadi. Pasien
tiba-tiba mengamuk dan membuka baju, kemudian memberontak keluar rumah tanpa
pakaian.
Dalam dua minggu ini pasien menderita demam yang sangat tinggi terutama di malam
hari yang disertai keluhan sulit BAB. Pada saat demam tinggi pasien juga sering
mengigau. Pada 5 hari terakhir pasien mengeluh sakit kepala yang dirasa semakin
bertambah berat sampai pasien tidak dapat tidur. Pasien juga mulai berperilaku aneh
seperti marah-marah, dan mengamuk, serta sering membanting barang. Keluarga
mengatakan bahwa pasien sering merasa seperti dikejar-kejar oleh orang tak dikenal.
Keluarga mengatakan pasien tidak mampu menjawab pertanyaan dengan baik apa bila
ditanya tentang kondisi dirinya, menjadi bingung dan tidak nyambung. Riwayat kejang,
jatuh, kecelakan serta kejang disangkal oleh keluarga pasien. Pasien tidak
mengkomsumsi alkohol, tidak merokok. Pasien tidak pernah dibawa berobat ke rumah
sakit, pasien hanya mengkonsumsi obat warung dan herbal.

IV. RIWAYAT SOSIAL


Pasien sering berinteraksi dan mengobrol dengan tetangga sekitarnya dan mempunyai
banyak teman di tempat kuliahnya.

V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien belum pernah berobat ke psikiater ataupun rumah sakit jiwa sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medis
Tidak ada riwayat trauma di kepala, kejang maupun kecelakaan. Pasien tidak
memiliki riwayat gangguan medis sebelumnya dan belum pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya,hanya saja pasien sering mengeluh sakit kepala namun sembuh
dengan pemberian obat warung.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak minum alkohol, merokok atau menggunakan narkoba.

VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Tidak terdapat keluhan serupa di keluarga.

VII. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


1.Riwayat prenatal
Pasien merupakan anak yang diinginkan, saat hamil ibu pasien tidak pernah mengalami
sakit. Pasien lahir secara normal ditolong oleh bidan, saat lahir langsung menangis,
berat badan saat lahir 3040 gr.
2. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi dan balita normal. Pasien minum ASI
sejak lahir hingga usia 12 bulan, kemudian diteruskan dengan susu formula.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa ini normal. Pasien berkembang menjadi
anak seperti seumurannya. Pasien merupakan anak yang periang dan memiliki banyak
teman. Disekolah pasien sering mendapatkan rangking. Pasien tidak pernah tinggal
kelas dan menamatkan sekolah dasar dengan tepat waktu.
4. Riwayat masa remaja
Saat ini pasien tumbuh dan berkembang menjadi remaja yang normal sesuai usianya,
pasien merupakan anak yang periang dan memiliki banyak teman laki-laki maupun
perempuan disekolahnya, pasien memiliki seorang pacar yang satu sekolah dengannya.
Saat dikelas pasien merupakan anak yang pintar dan selalu mendapat rangking.

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan darah : 90/60 mmHg.
Nadi : 96x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 37,6 celsius
Status Generalis : dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
VIII. Tanggal 18 Agustus 2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Hemoglobin 10 g/dL 11,7-15,5 menurun
Hematokrit 36% 35-47
Leukosit 2.500 3.600-11.000 menurun
Trombosit 120.000 150.000-440.000 menurun
GDS 140 70-200
Differential Count
Basofil 0% 0-1
Eosinofil 1% 2-4
Neutrofil Batang 3% 3-5
Neutrofil segmen 20% 50-70 menurun
Limfosit 5% 25-40 menurun
Monosit 3% 2-8
Laju Endap Darah 20 mm 0-20
MCV 83 fL 80-100
MCH 30 Pg 26-34
MCHC 34 g/dL 32-36
Ureum 11 mg/dL 10-50
Kreatinin 0,38 mg/dL <0.95
SGOT 31 U/L <31
SGPT 30 U/L <31
Elektrolit
Natrium 136 mmol/L 136-145
Kalium 4,4 mmol/L 3,3 5,1
Chlorida 103 mmol/L 98-106

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT


Malaria (-), thypy O = 1/640, thypy H = 1/80, Paratyphy O/H (-) = 1/160,
paratyphy B= 1/320, Paratyphy C = (-)

IX. STATUS MENTALIS


Deskripsi Umum
Kesadaran : neurologis: somnolen, psikologis: terganggu, sosial:
terganggu
Penampilan : Perempuan 19 tahun, tampak sesuai usia, tidak memakai baju,
tampak bingung,kesan gizi kurang.
Peilaku & Aktivitas psikomotor : agresif
Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif
Pembicaraan : artikulasi jelas,volume dan intonasi kurang
Alam Perasaan
Mood : labil
Afek : terbatas
Keserasian afek : serasi
Intelektual
Orientasi orang : terganggu
Orientasi waktu : terganggu
Orientasi tempat : terganggu
Daya ingat, Kosentrasi : tidak dapat dinilai
Gangguan Persepsi
Halusinasi : tidak ada
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
Proses Pikir
Produktivitas : Miskin ide
Kontinuitas : asosiasi longgar
Hendaya Bahasa : tidak ada
Isi Pikir
Waham : tidak dapat dinilai
Preokupasi : ada, kata-kata kasar
Pengendalian Impuls : Baik
Tilikan :1
RTA : terganggu
Realibilitas : dapat dipercaya

X. DIAGNOSIS
Aksis I : F05 Delirium bukan akibat alkohol dan zat psikoaktif lainnya
Aksis II : belum dapat dinilai
Aksis III : susp. Encefalopati Tifoid
Aksis IV : tidak ada
Aksis V : GAF current 20-11

XI. TATALAKSANA
o Fiksasi
o O2 nasal canule
o Haloperidol 5mg IM
o IVFD RL 20 tpm
o Rujuk ke IPD
o ICU