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Tratamiento psicoteraputico de la anorexia y la bulimia nervosa

G. MORAND, M. GRAELL

INTRODUCCIN

Hay dos caractersticas que marcan la aproximacin teraputica en los

trastornos de la conducta alimentaria (TCA):

1. No hay conciencia de enfermedad en la adolescente que padece un

TCA. La preocupacin por el problema de la hija la tienen los padres.
La aceptacin por la adolescente de la existencia de un problema, la
motivacin para enfrentarlo, tolerar la mejora y evitar las recadas son
objetivos de la terapia.
2. El tratamiento se inicia mediante los factores etiopatognicos de man-
tencin. Los factores predisponentes son tratados con posterioridad, los
factores precipitantes son de poca relevancia. La definicin de los me-
canismos de mantencin en cada caso es el primer paso para iniciar el
tratamiento.

MOTIVACIN PARA EL TRATAMIENTO

El sufrimiento o dolor mental de la paciente con AN son diferentes de

la que padece una bulimia. La primera, con una AN en curso, sufre inten-
samente, aunque es poco consciente de ello y tiende a percibir el conflicto
entre ella y sus padres a quienes acusa de no entenderla y estar empeados

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en una hipottica enfermedad, cuyo nombre y caractersticas conoce aun-

que duda de padecerla. La paciente bulmica puede haberse engaado mu-
cho tiempo, pero cuando consulta, expresa con claridad su sufrimiento y
manifiesta estar dispuesta a afrontarlo. Quiere ayuda y no siempre est dis-
puesta a realizar los esfuerzos que el tratamiento exige. Ambas deben ser
ayudadas a frenar un proceso que no controlan. La paciente con AN ha per-
dido el control de la prdida de peso y la paciente con BN desespera ante
su descontrol de atracones y vmitos. Inicialmente unas y otras dicen con-
trolar la situacin, y los padres y la clnica muestran todo lo contrario.

MOTIVACIN Y SINTONA

Sintonizar con el sufrimiento anorxico es difcil, pero no imposible. Exige

apariencia y sensibilidad. Es necesario superar la barrera de desconfianza,
de aparente control, de interaccin con los padres, de omnipotencia, para
llegar a una nia que est asustada, sorprendentemente triste, con una tris-
teza que est en los ojos pero no en la palabra, que quiz la exprese por pri-
mera vez en presencia del clnico si ste sabe llegar a ella. La paciente no to-
lera que el mdico no sepa, que ignore su forma de sufrir, rechaza cualquier
aproximacin peyorativa, exige comprensin, y una cierta solidez propia de
un adulto capaz de contenerla y que no se asusta ante lo que le pasa. Es ms
fcil y es necesario entender a los padres, ms all de su descontrol. Su preo-
cupacin excesiva, su peticin de ayuda en ocasiones desproporcionada,
puede calmarse si se les escucha. Se les dan garantas que el problema de su
hija tiene un diagnstico, va a ser atendido y que ellos no slo no son culpa-
bles, sino que sern partcipes activos del tratamiento. Prcticamente no hay
tratamiento de anorexia nervosa en adolescentes sin trabajo con la familia.
Sintonizar con el sufrimiento bulmico tambin es difcil, aunque las pa-
cientes expresen con ms nitidez lo mal que lo pasan y demanden con ms
claridad ayuda. Es difcil porque cuesta entender que una nia que est bien,
al menos de aspecto y en su examen fsico, se encuentre tan mal subjetiva-
mente. Su deseo de agradar confunde y slo la escucha de su terrible sin-
tomatologa permite entenderla. Su descontrol y desorden afectan a mu-
chas reas de su vida y el cuadro de atracones y vmitos se repite con gran
frecuencia en una nia que slo piensa en comer y se describe como una
adicta a la comida. No puede pensar en otra cosa, est incapacitada para es-
tudiar y para mantener un mnimo de orden en su existencia. El deseo de
morir puede ser constante y su impulsividad un riesgo continuo. La familia
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tambin debe ser escuchada y tranquilizada, puesto que ser un apoyo para
la continuidad y seguimiento del tratamiento tanto en sus aspectos farma-
colgicos como en su psicoterapia.

ROMPER LOS MECANISMOS DE MANTENCIN

El conflicto de la anorxica es hacia fuera, con los padres que insisten

torpemente en alimentarles y en detener su hiperactividad mientras tratan
de asustarles mostrando el riesgo que corren. Es con los estudios que se ha-
cen asfixiantes, con los amigos que parecen alejarse, con el ejercicio que se
hace compulsivo. El conflicto bulmico tambin tiene una expresin externa,
con los padres que desconfan, con los estudios que tienden a abandonar,
con los amigos que se cambian, pero hay una mayor conciencia de fracaso,
de vergenza, de descontrol.

TRABAJO CON LA FAMILIA EN LA AN Y RUPTURA

DE LOS MECANISMOS DE MANTENCIN

La mayora de los mecanismos de mantencin se dan dentro del mbito

familiar, el ayuno, las maniobras compensatorias (vmitos, uso de laxantes,
ejercicio compulsivo, tirar comidas), interaccin patolgica con la madre,
padres y hermanos, estudio extenuante, privacin de sueo, crisis de agre-
sividad. El mbito familiar es el primer factor de mantencin y el primer as-
pecto a ser abordado en el tratamiento. Actualmente la terapia familiar para
TCA se considera el tratamiento de eleccin en la anorexia nervosa en ado-
lescentes (Dare). La escuela, las amigas y algunas actividades de riesgo como
el ballet y la gimnasia son otros factores de mantencin. El control del plan
de vida de la paciente por los terapeutas es otro elemento bsico para ini-
ciar el tratamiento; para ello es necesario saber hacerlo e integrar a los pa-
dres. El programa de hospitalizacin domiciliaria (Morand) conjuga el tra-
bajo con la familia y la recuperacin nutricional. En l, el clnico arbitra la
totalidad de las conductas de la paciente desde el reposo absoluto de los pri-
meros das, la realimentacin y recuperacin progresiva de las actividades
ms normales. La paciente, a falta de otra motivacin, acepta el mal menor,
y para no ser hospitalizada permite el desarrollo de un plan de vida tan ri-
guroso como su propia personalidad. Los padres le acompaan al principio
las 24 horas y le apoyan sistemticamente para enfrentar los reposos, ali-
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mentacin, tiempos de ocio y comunicacin con las amigas y el colegio. El

apoyo psicolgico lo hacen los padres en casa y los profesionales en el cen-
tro sanitario. Todo est estructurado y escrito en las indicaciones, los de-
beres y las anotaciones que trae la paciente. En 3 o 4 semanas, la nia est
de vuelta al colegio, ahora en horario parcial. Sus salidas deben ser limita-
das y paulatinas y con algn acompaante; se consideran como una prueba,
una exposicin en trminos psicolgicos.
No todas las pacientes con AN pueden hacer una hospitalizacin domi-
ciliaria. Estar contraindicada en aquellas con riesgo vital, con ideas suici-
das persistentes, grave cormobilidad psiquitrica y en las que no cuentan
con una familia mnimamente organizada. Este grupo es el que ocupa las
camas hospitalarias y siguen el protocolo teraputico de hospitalizacin que
incluye apoyo psicoteraputico.
En adolescentes son muy frecuentes los cuadros atpicos o sndromes
parciales, donde es posible intervenir sobre los factores de mantencin sin
necesidad de una hospitalizacin domiciliaria, aunque se limitan temporal-
mente las actividades.

TRABAJO CON LA FAMILIA Y COMUNICACIN

La nia es descrita inicialmente como el problema de la familia. Progre-

sivamente se define como el problema que tiene la nia y que afecta a toda
la familia. Cmo abordar los problemas de la nia es el paso siguiente, ahora
con los nuevos recursos que hay que aprender para ello y aquellas cosas que
hay que evitar. La mayora de los padres aprenden tanto en la fase aguda
cuando estn en casa en un programa de hospitalizacin domiciliaria, o in-
gresadas, como en los captulos siguientes en el tratamiento ambulatorio en
el que acuden a grupos de padres o terapia familiar. Apoyar a la hija, ani-
marla en los momentos bajos, acompaarla, ayudarla a reposar es posible
si se ha conseguido la colaboracin de la paciente. Evitar las crticas, los re-
proches, las espirales de discusin, hay que intentarlo. Es ms fcil cuando
la nia se va recuperando nutricionalmente y con ello vuelve a sonrer, no
por su aspecto, que an le asusta, sino por estar biolgicamente mejor. Re-
tirarla del papel de centro de la casa y expresin de todos los conflictos fa-
miliares es una tarea ms difcil, hay que asumirla. Los padres deben defi-
nir cul es su campo, cules son sus problemas a resolver separndolos de
los de los hijos; stos forman otro grupo y la paciente enferma forma parte
de ellos. Separar los temas y establecer lmites claros en lo que corresponde
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a cada cual parece necesario, as como posibilitar los intentos de autonoma

cuando la hija deja de ser una enferma y empieza a ser nuevamente una
adolescente. Buscar una forma de relacionarse donde se transite de la im-
posicin a una negociacin democrtica es labor de varios aos, propia de
familias con adolescentes y especialmente necesaria cuando se tiene una
hija con anorexia. Los ejercicios de comunicacin se aprenden y ejercitan
en el marco del tratamiento.

ANOREXIA NERVOSA Y PSICOTERAPIA

Si bien se acepta que la terapia familiar es la tcnica de eleccin en la

anorexia nervosa de las adolescentes, hay tambin acuerdo en los cuidados
psicoteraputicos escalonados para estas pacientes. Los cuidados psicol-
gicos deben iniciarse desde las primeras etapas. Es frecuente empezar con
tcnicas de modificacin de conducta que necesariamente estn acompa-
adas con tcnicas de apoyo para poder tolerar el tratamiento mdico de
realimentacin. Entre ellas son especialmente utilizadas las de relajacin
para disminuir la ansiedad y el nivel de activacin neurovegetativo. El apoyo
incluye procedimientos psicoeducativos mediante los cuales se explica cada
uno de los pasos del tratamiento y sus progresos, desde la recuperacin de
la temperatura, pulso, sueo, o deposiciones, como se hace en pacientes psi-
cosomticos, hasta la recuperacin del peso y la masa corporal. Este ltimo
captulo es difcil por el temor de la paciente y exige en muchas ocasiones
el uso de tcnicas psicolgicas especficas destinadas a una progresiva acep-
tacin de su cuerpo en evolucin. El diario que lleva la paciente desde el
primer da es otro instrumento de gran valor. El terapeuta le ensea a re-
conocer y a expresar emociones y sentimientos, le ayuda a organizar su re-
lato y a poner en l, ahora en palabras, sus molestias, preocupaciones y tam-
bin las crticas al tratamiento. Es el primer intento de pasar de la conducta
al pensamiento, de la terapia conductual a la cognitiva, aquella en la que se
trabajar su actitud ante la enfermedad, separando lo que es ella de la en-
fermedad, lo que es suyo de lo de sus padres, su forma de pensar y de mal-
tratarse con el pensamiento, su estima y sus aspiraciones, lo que puede ha-
cer y lo que debera hacer. Posteriormente avanza de lo escrito a lo verbal,
de lo que dice individualmente a lo que expresa en el grupo de terapia. El
trabajo psicoteraputico se va haciendo ms introspectivo y se empieza a
recuperar la retrospeccin en la bsqueda de ella misma, de su propia iden-
tidad truncada por la enfermedad. Este proceso puede durar aos y en oca-
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siones es necesario que dure aos, dadas la intensidad y profundidad de las

alteraciones psicopatolgicas. En el proceso pueden intervenir sucesiva-
mente ms de un profesional de la psicoterapia, ya que no todos manejan
la totalidad de las tcnicas teraputicas. Los primeros dos aos son para psi-
coterapeutas con experiencia en TCA, los siguientes para terapeutas de ado-
lescentes. La psicoterapia puede ser individual o grupal, sin que se hayan
encontrado diferencias significativas en los resultados, salvo las ligadas a la
experiencia y formacin del psicoterapeuta.

TRABAJO CON LA FAMILIA EN LA BULIMIA NERVOSA

No existe unanimidad de que sea la indicacin de eleccin; sin embargo,

es necesario, al menos en adolescentes, contar con el apoyo familiar, y pa-
rece que el entrenamiento de padres no slo asegura la continuidad del tra-
tamiento, sino que mejora sus resultados. Las conductas bulmicas tambin
se dan preferentemente en casa, aunque no en exclusiva. Los alimentos para
los atracones son sustrados de la nevera o de la cocina de la casa, los v-
mitos en el cuarto de bao familiar o en bolsas plsticas que se encuentran
en los armarios, los laxantes pueden ser de la madre y los psicofrmacos con
los que intentan suicidarse estn en el botiqun. Cuando hacen ejercicio o
se saltan comidas casi siempre es en casa, el dinero que roban es del presu-
puesto familiar, su desorden afecta a todos los integrantes de la casa. La pre-
gunta de muchos padres sobre la conducta a seguir es perfectamente perti-
nente y no se resuelve echando a la nia de casa, recurso utilizado con
frecuencia, especialmente si los padres estn separados. Los padres son in-
vitados al tratamiento, se utiliza con ellos la psicoeducacin y se les habi-
lita para tomar medidas que puedan ayudar al tratamiento. En ocasiones se
les pide que cierren la cocina o el cuarto de bao, que restrinjan el uso del
dinero, que ayuden en la administracin de la medicacin o que dejen de
comprar bollera o coca cola. Estas indicaciones son siempre posteriores a
la aceptacin por parte de la nia, a quien se le anima a solicitarlas. Ac-
tualmente estn en desarrollo guas para padres de adolescentes bulmicas,
fruto de la experiencia del trabajo con ellos.
A veces, las casas de pacientes bulmicas son tan desordenadas como ellas,
no hay horarios, no hay comidas organizadas, no hay ninguna separacin en-
tre adolescentes y adultos. El trabajo con la familia incorpora estos elemen-
tos, as como una dosis de sosiego y de pensamiento antes de actuar para el
bien de la paciente y tambin para buscar un mejor clima familiar. No es ex-
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trao la presencia de otro miembro de la familia con un TCA, depresin o

problemas con el alcohol. Parece conveniente su tratamiento paralelo.

PSICOTERAPIA EN LA BULIMIA NERVOSA

Tambin en la bulimia los cuidados psicoteraputicos son escalonados.

La psicoterapia de eleccin es la cognitivo-conductual (Wilson), seguida de
la interpersonal (Fairburn). Esta aseveracin es vlida para las primeras
etapas de un tratamiento en una bulimia nervosa no complicada. Los tras-
tornos de personalidad y psiquitricos asociados, que subyacen en muchos
casos, pueden hacerse ms manifiestos. Al remitir la sintomatologa ali-
mentaria es necesario el uso de psicofrmacos y aproximaciones teraputi-
cas ms penetrantes como las psicoanalticas. Las psicoterapias cognitivo-
conductuales adaptadas para bulimias tienen muy buenos resultados a corto
plazo y permiten a la paciente una calidad de vida satisfactoria. Estas tc-
nicas incorporan indicaciones de alimentacin que hacen innecesaria la
constante intervencin mdica en estos aspectos, salvo para su supervisin
y control de complicaciones.

PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOTERAPIA

La psicoterapia necesita casi siempre de la psicofarmacoterapia y en to-

dos los casos del cuidado mdico de la paciente con TCA, por su alta mor-
bilidad. En la AN sin comorbilidad psiquitrica, la ms frecuente, salvo en
hospitalizados, no se usa medicacin. sta se utiliza si hay un cuadro de-
presivo, de angustia u obsesivo-compulsivo asociado (la sintomatologa de-
presiva, de angustia y obsesiva propia de la AN no constituye un cuadro
asociado). A diferencia de la AN, la BN se trata farmacolgicamente con
inhibidores de la recaptacin de serotonina. Una parte importante de los
pacientes se benefician de la medicacin como coadyudante del tratamiento
cognitivo-conductual.

PSICOTERAPIA Y PSICOTERAPEUTAS

El tratamiento de los TCA debe ser realizado por terapeutas prepara-

dos para ello. Esta afirmacin es necesario recordarla en un momento donde
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el nmero de pacientes aumenta de forma significativa. Hoy parece nece-

saria la formacin de profesionales para todos los escalones asistenciales y
para todas las etapas de un tratamiento que como mnimo durar dos aos
y es aconsejable que se extienda a cuatro o cinco aos.

BIBLIOGRAFA

1. Dare C, Eisler J. Family therapy. Handbook of eating disorders. Wiley & Sons. Chichester
1995; 333-350.
2. Morand G. Anorexia nervosa en adolescentes. Ano y Bul 1998; 1: 5-6.
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book of treatment for eating disorders. The Guilford Press. Nueva York 1997; 67-93.
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eating disorders. The Guilford Press. Nueva York 1997; 278-294.