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ANLISIS CEFALOMTRICO
DE TWEED
10.1. EL INCISIVO INFERIOR COMO LLAVE CEFALOMTRICA
Diversos autores han procurado organizar y hacer visible la aplicacin de
la cefalometra en la prctica ortodncica, agrupando magnitudes lineales y
angulares que permitiesen al ortodoncista obtener informaciones numricas
sobre la posicin de los dientes o de las bases apicales. Con esta informacin
se define el problema morfolgico presente en la maloclusin (diagnstico cefa-
lomtrico); se valora la correccin del problema (planificacin), y por ltimo se
establece la expectativa de alcanzar la meta cefalomtrica (pronstico de tra-
tamiento). Por tanto, los objetivos de los innumerables anlisis cefalomtricos
disponibles pueden ser resumidos en: 1) diagnstico cefalomtrico, 2) elabora-
cin del plan de tratamiento, y 3) pronstico del tratamiento. Para hacer posi-
ble esos objetivos, principalmente la planificacin ortodncica, los anlisis cefa-
lomtricos fueron asociados al anlisis de modelos, donde la discrepancia
diagnosticada en la maloclusin pasaba a ser llamada discrepancia cefalomtri-
ca y discrepancia de modelo, respectivamente. La suma de ambas resultara la
magnitud total del problema (discrepancia total). De esta forma, la discrepan-
cia total (cantidad total de alteracin morfolgica) correspondera a la suma
de la discrepancia cefalomtrica (error morfolgico cuantificado en la cefalome-
tra) y de la discrepancia de modelo (alteracin morfolgica calculada en los
modelos de escayola). Parece oportuno aadir que en los ltimos aos el an-
lisis facial ha adquirido una gran importancia en el diagnstico y elaboracin del
plan de tratamiento en Ortodoncia, hasta el punto de considerarse que la Orto-
doncia se encuentra en la era del anlisis facial. En la prctica actual de la Or-
todoncia el anlisis facial precede al anlisis cefalomtrico y cuando encontra-
mos discrepancia entre los dos, el anlisis facial es el que predomina.
Es importante aclarar que el anlisis de Tweed no hace una evaluacin
completa de la cara en la telerradiografa. Este se basa principalmente en la
posicin del incisivo inferior (ngulo IMPA) y en la angulacin de la mandbu-
la (ngulo FMA). Por esta razn el anlisis de Tweed debe ser considerado
un anlisis limitado y con una utilizacin hasta en cierto punto dudosa, aun-
que est filosficamente bien fundamentado. Existen anlisis ms completos,
como por ejemplo el anlisis de Steiner, que utiliza un nmero mayor de infor-
maciones cefalomtricas y aade en la planificacin ortodncica un factor
de vital importancia en el tratamiento de nios o adolescentes: la prediccin
del crecimento facial. Como consecuencia, el anlisis de Steiner es ms din-
mico que el de Tweed y considera la posicin sagital entre las bases apica-
les, valorando el ngulo ANB, para establecer la posicin de los incisivos supe-
riores e inferiores al final del tratamiento. De un modo general, podemos admi-
tir que ningn anlisis, con excepcin del de Steiner, puede ser utilizado ais-
ladamente principalmente cuando queremos elaborar una completa planifi-
cacin de un tratamiento ortodncico. Hay que tener en cuenta que la eleccin
de un anlisis cefalomtrico est subordinada a la preferencia del profesional,
tcnica ortodncica empleada, tipo de maloclusin y previsin del abordaje
que ser utilizado en su correccin.
Sintetizando, el anlisis de Tweed se basa en el denominado tringulo de
Tweed que trata de determinar la posicin que el incisivo inferior deber ocu-
par al final del tratamiento, consiguiendo as establecer un pronstico de resul-
tados, fundamentndose en la configuracin predictiva del tringulo.
10.2. LA EXTRACCIN COMO OPCIN DE TRATAMIENTO
Charles Tweed (Figura 10.1) se form como ortodoncista en la escuela
de Angle y, como no poda ser de otra forma, durante algunos aos sigui
fielmente los principios mecnicos y no extraccionistas divulgados por Angle.
Adems de investigador fue un excelente clnico, dotado de una habilidad
manual extraordinaria que le permiti idealizar una filosofia mecnica en el
tratamiento para alcanzar los resultados previstos en su anlisis cefalomtri-
co. El anlisis cefalomtrico desarrollado por Tweed evolucion al mismo tiem-
po que su filosofa en la obtencin de resultados creando una nueva mecni-
ca de tratamiento ortodncico que inclua la extraccin de premolares. Naca
as en Ortodoncia una nueva propuesta teraputica antagnica a la filosofa
de Angle: el tratamiento ortodncico con extraccin de dientes.
ANLISIS CEFALOMTRICO
i Figura 10.1. Charles Tweed, discpulo de
DE TWEED
la escuela ortodncica de Edward Hartley
Angle vislumbra un nuevo abordaje
ortodncico: la extraccin de premolares.
183
 Podramos distinguir tres fases distintas en la vida profesional de Tweed:
1. FASE (1928 - 1934)
Actividad clnica bajo una fuerte influencia de la filosofa de Angle.
Obtencin de resultados clnicos pobres en sus pacientes, con bipro-
trusin e inestabilidad despus del tratamiento.
2. FASE (1934 - 1945)
Actividad clnica an bajo la influencia de Angle.
Constatacin de que a mayor protrusin, menor era la esttica facial.
Verticalizacin de los incisivos en el hueso basal y armona del perfil.
Determinacin de un valor medio de 90 para IMPA (anlisis esttico). que esa inclinacin variaba de 85 a 95. Concluyendo que en oclusin nor-
3. FASE (1945)
Actividad clnica independiente de la filosofa de Angle.
Importancia del patrn facial en el paciente.
Definicin del tringulo de Tweed (FMA, FMIA, IMPA).
Fase dinmica del anlisis cefalomtrico.
Los cuatro principios ortodncicos que Tweed preconizaba como parte
de la Ortodoncia fueron: 1) el equilibrio y la armona en las lneas faciales; 2)
estabilidad de oclusin despus del tratamiento; 3) salud de los tejidos perio-
dontales y, finalmente, 4) eficiencia masticatoria. Analizando los resultados
obtenidos en 6 aos de clnica, fiel a los principios no extraccionistas de la
escuela de Angle, Tweed observ que solamente el 20% de sus casos alcan-
zaban esos cuatro objetivos, incluso en aquellos pacientes donde la mecni-
ca normalmente evolucionaba en base a la planificacin realizada. Los proble-
CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL
mas que ms se repetan eran la biprotrusin y la inestabilidad despus del
tratamiento. Segn Tweed, ambos ocasionados por una mecnica sin extrac-
ciones, fundamento de la filosofa de Angle.
ATLAS
Buscando el motivo del fracaso en la clnica, Tweed decidi analizar e
interpretar sus resultados. La intencin fue definir metas para el tratamiento
184
ortodncico, pues era difcil hacer Ortodoncia sin saber a qu punto se pre-
tenda llegar. Sus observaciones clnicas se basaron en la posicin del incisi-
vo inferior en relacin al hueso basal y la armona en la esttica facial. A Twe-
ed le desagradaba la biprotrusin de sus pacientes tratados, observando una
pobre esttica en relacin al aumento de protrusin dentaria, concluyendo
que la posicin del incisivo inferior mandibular era fundamental en la confor-
macin de la esttica facial. En realidad fue Margolis el que merece el honor
de haber sido el primer ortodoncista en relacionar la posicin del incisivo infe-
rior con el borde inferior del cuerpo mandibular, recibiendo el nombre de
ngulo del incisivo con el plano mandibular IMPA (incisor mandibular plane
angle).
Estudiando la inclinacin del incisivo inferior en relacin a un plano para-
lelo al borde inferior mandibular en individuos que nunca haban sido someti-
dos a tratamiento ortodncico y con perfil facial equilibrado, Tweed verific
mal todos los dientes estaban en hueso basal y los incisivos inferiores no huan
a esta regla, con inclinaciones de aproximadamente 90 y un desvo de 5.
En el estudio realizado por Brodie en 1940, la media en su muestra de 11 casos
fue de 88,3, mientras que la media de los 3500 casos estudiados por Broad-
bent, un ao ms tarde, fue de 87,9.
Tweed percibi que su anlisis cefalomtrico considerando slo la posi-
cin de los incisivos inferiores mandibulares era demasiado restricto y est-
tico; con este concepto y al conocer las investigaciones de Brodie y Broad-
bent sobre crecimiento facial incluy una nueva variable cefalomtrica en
su anlisis: el patrn facial. Para dar una idea numrica a esta variable Twe-
ed utiliz la inclinacin del plano mandibular en relacin al plano horizontal
de Frankfurt (ngulo FMA). De esta forma percibi que la morfologa man-
dibular era muy variable entre individuos, pudiendo encontrar un mayor o
menor ngulo del plano mandibular, dependiendo del tipo de crecimiento
facial, vertical u horizontal. Sin embargo, Brodie demostr la constancia del
desarrollo de la base mandibular a lo largo del crecimiento de un individuo.
Bajo este concepto se conclua que el crecimiento de los planos formados
por la base mandibular durante el desarrollo facial del individuo se procesa-
ra ya desde los tres meses de edad, siendo aproximadamente paralelos uno
al otro. La oclusin y la cara estn ntimamente asociadas y son independien-
tes, en el anlisis de Tweed estaran representados respectivamente por los
ngulos IMPA y FMA.
 Go

Me

t Figura 10.2. Lnea que representa el plano mandibular (GoMe) utilizado para la realizacin del tringulo cefalomtrico de Tweed.

La variacin de 90 5 en el ngulo IMPA (posicin de los incisivos siones de Clase III y en las situaciones de crecimiento mandibular con des-
inferiores) se aplica solamente en los casos donde el crecimiento facial es lizamiento inferior.
equilibrado y compatible con un patrn normal. Como al final del tratamien-
to los incisivos inferiores deben estar verticalizados en la mandbula (IMPA Al contrario de Angle, Tweed, respaldado por las investigaciones sobre
= 90), es fcil entender que muchas veces para la correccin del apia- crecimiento seo, no crea que fuese posible estimular el crecimiento de
miento necesitaremos reducir masa dentaria con la finalidad de adecuar hueso intersticial con la mecnica ortodncica. La longitud del cuerpo man-
este componente a la estructura sea de soporte. Comenz as una filoso- dibular o maxilar no poda alterarse con el movimiento ortodncico. Por
fa de pensamiento en Ortodoncia donde la reduccin mesiodistal en las este motivo, defenda que el permetro de hueso alveolar no sufrira modi-
arcadas dentarias fue el objetivo en muchos casos para obtener una bue- ficaciones exclusivamente con la teraputica. Tambin observ que, cuando

ANLISIS CEFALOMTRICO
na relacin diente-hueso y una esttica facial agradable. Tweed estaba con- en los incisivos se incrementaba la vestibularizacin, aumentando la protru-

vencido que en la teraputica ortodncica de la maloclusin Clase I, Clase
II, y biprotrusin, donde el patrn de crecimiento de la cara no escapase
de la normalidad, el incisivo inferior debera situarse siempre verticalizado
en la base mandibular. Una excepcin a este concepto seran las maloclu-
DE TWEED
sin dentaria, la armona facial se volva ms pobre. Descontento con el resul-
tado de sus tratamientos, Tweed seleccion dos pacientes del mismo sexo,
edad y maloclusin que posean discrepancias similares sometindolas a un
tratamiento ortodncico con dos planificaciones diferentes: uno con extrac-

185
 cin de los cuatro primeros premolares y otro sin extracciones. Basndose
en estos resultados, Tweed comenz a justificar la extraccin de los primeros
premolares inaugurando una nueva filosofa de tratamiento en la Ortodoncia.
De esta forma, en maloclusiones con perfil facial equilibrado y con discrepan-
cia dentoalveolar importante, la opcin teraputica se obtendra con la reduc-
cin de la masa dentaria, especficamente de cuatro premolares, generalmen-
te de los primeros. El siguiente paso fue escoger 26 casos con evidentes dis-
crepancias de tamao seo-dentario y que manifestaban apiamiento. En
un primer momento esos pacientes fueron tratados sin extracciones para en
una segunda fase someterse a la correccin ortodncica con extracciones
de los cuatro primeros premolares. Esa experiencia, una de las ms importan-
tes investigaciones clnicas realizadas en el campo de la Ortodoncia, consoli-

Me
CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

t Figura 10.3. Representacin de IMPA (ngulo formado por el eje longitudinal

de los incisivos inferiores y por el plano mandibular GoMe).
ATLAS

186
d toda la lnea de trabajo de Tweed, establecien-
do un slido pilar de pensamiento, fundamento de
su anlisis cefalomtrico y planificacin en la mec-
nica. El porcentaje de tratamientos con extraccio-
nes de premolares en la clnica de Tweed fue esti-
mada entre el 75% y 80% de los casos. Cuando
surgi dentro de la planificacin ortodncica una
nueva opcin, esto es, la posibilidad de extraccin
de dientes, apareci tambin la necesidad de Po
determinar mtodos que permitiesen establecer
con precisin cuando se debera extraer. Esto esti-
mul la necesidad de un anlisis cefalomtrico que Or
condujese al diagnstico, y fue precisamente ste
el objetivo de Tweed durante el resto de su vida
profesional.

10.3. EL TRINGULO DE TWEED Y LA DIS-

CREPANCIA CEFALOMTRICA

Para el anlisis cefalomtrico de Tweed se uti-

lizan tres lneas de referencia: el plano mandibular
(GoMe), como podemos observar en la figura 10.2;
la lnea que representa el eje longitudinal del inci- Go
sivo central inferior y que forma con el plano man-
dibular el ngulo IMPA (Figura 10.3), y el plano hori-
zontal de Frankfurt (PoOr), ilustrado en la figura 10.4.

Me

ANLISIS CEFALOMTRICO
t Figura 10.4. Trazado de las lneas que representan el tringulo de Tweed: Lnea PoOr (plano

DE TWEED
horizontal de Frankfort), eje longitudinal de los incisivos inferiores y plano mandibular GoMe.

187
 Estas tres lneas forman los tres ngulos que definen el tringulo de Twe- = 86,93, y variaciones comprendidas entre 76 y 99, y FMIA = 68,20, con
ed: 1) ngulo FMA: Frankfort Mandibular Plane Angle (ngulo superopos- mrgenes entre 56 a 80. Con los datos de esta muestra, Tweed estableci
terior); 2) ngulo FMIA: Frankfort Mandibular Incisor Angle (ngulo supe- los siguientes valores medios con los que se obtendran una esttica facial
roanterior), y 3) ngulo IMPA: Incisor Mandibular Plane Angle (ngulo inferior). equilibrada y resultados finales ms estables: FMA = 25; FMIA = 68, e IMPA
El valor medio de estos ngulos, basndose en una muestra de 100 casos con = 87. El carcter dinmico del anlisis de Tweed es atribuido a la variacin en
una esttica facial agradable, independientemente de la existencia o no de la inclinacin de los incisivos inferiores que toman como referencia el compor-
maloclusin, fue: FMA = 24,57, con lmites de variacin entre 15 y 36; IMPA tamiento del patrn facial, representado por el ngulo FMA.

t Esquema 10.1. Representacin esquemtica de los ngulos en el tringulo que forma la base del
diagnstico segn la filosofa de Tweed: Po-Or (plano horizontal de Frankfurt); eje longitudinal de los
CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

incisivos centrales inferiores y GoMe (plano mandibular).

ATLAS

188
 Los ngulos FMIA e IMPA permiten relacionar el eje longitudinal de los
incisivos inferiores con el plano de la base sea mandibular y con la zona del
tercio medio facial, representado por el plano horizontal de Frankfurt. El ngu-
lo FMA, formado por la unin del plano mandibular con el plano horizontal
de Frankfurt, muestra el patrn de crecimiento facial. Cuando el valor del
ngulo FMA se encuentra entre 16 y 28 existe una proporcin entre los vec-
tores de crecimiento horizontal y vertical en la mandbula. En estos casos inclu-
so existiendo una maloclusin importante, el patrn de crecimiento seo no
se desva del normal. En el anlisis de Tweed, el ngulo FMA determina la
orientacin del crecimiento mandibular (patrn facial) definiendo el prons-
tico del tratamiento.

16 - pronstico excelente
28 - pronstico bueno
32 - pronstico regular
35 - pronstico desfavorable

t Esquema 10.2. Valoracin del pronstico de tratamiento ortodncico en relacin a los valores
proporcionados por el ngulo FMA.

ANLISIS CEFALOMTRICO
DE TWEED
189
 En resumen, el anlisis de Tweed obedece a tres reglas que permiten al Para transformar esa discrepancia de grados a milmetros, que represen-
ortodoncista identificar fcilmente las metas cefalomtricas a conseguir duran- tan la distancia lineal entre el borde incisal del incisivo central inferior en malo-
te el tratamiento y que pueden observarse en el siguiente cuadro: clusin y el borde incisal del mismo diente en su nueva posicin (los pices
continan en el mismo lugar) del segundo eje longitudinal trazado, dividi-
mos esa medida por una constante igual a 2,5.
FMA FMIA IMPA
Volviendo a la frmula del clculo de Y (discrepancia cefalomtrica en
20 - 92 grados), sera necesario transformar los grados a milmetros para expresar la
discrepancia cefalomtrica de forma lineal. Dividir Y entre 2,5 nos dar el
20 - 30 68 - valor perseguido.

30 65 -
As;

1. Siempre que en el cefalograma inicial el valor de FMA se encuen-
tre entre 20 y 30, el ortodoncista debe modificar FMIA con el tra-
tamiento hasta conseguir 68.
2. Cuando FMA sea igual o mayor de 30, traduciendo un plano man-
dibular muy inclinado en relacin al plano horizontal de Frankfurt, se
debera compensar la inclinacin de los incisivos inferiores dismi-
nuyendo el valor de IMPA hasta conseguir un FMIA de 65.
3. En los casos en que FMA fuese igual o menor que 20, el valor de
IMPA podr ser aumentado pero sin sobrepasar 92.
La discrepancia cefalomtrica sera la diferencia expresada en grados
entre el FMIA inicial del paciente (FMIA real) y el FMIA propuesto por el an-
lisis (FMIA ideal), segn expresa la siguiente frmula:
FMIA real FMIA ideal = Y
Y: 2,5 = Ymm
Naturalmente faltara multiplicar el valor obtenido por 2, debido a que
en la telerradiografa los incisivos centrales estn superpuestos, y ambos sern
desplazados.
Ymm x 2 = D.C. (discrepancia cefalomtrica)
Por tanto, la discrepancia total (error morfolgico total presente en la malo-
clusin) correspondera a la suma de la discrepancia cefalomtrica y la discre-
pancia de modelo:

Discrepancia Discrepancia Discrepancia

FMIA real FMIA ideal = Discrepancia Cefalomtrica (Y) Total = Cefalomtrica + de modelo
(en grados) (en grados) (en grados) (mm) (mm) (mm)
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