You are on page 1of 9

I.

Identitas
Identitas Pasien
Nama : An. ND
Usia : 3 tahun 10 bulan 18 hari
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 11 November 2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. KH. Malik Dalam RT 01 / 01 Buring Malang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal MRS : 25 September 2014
Nomor Register : 10958xxx

Identitas Orang Tua Pasien


1. Ayah
Nama : Tn. CF
Usia : 40 tahun
Pekerjaan : Penjual bakso keliling
Penghasilan : Rp 1.500.000,00 per bulan
Pendidikan : SD
2. Ibu
Nama : Ny. D
Usia : 34 tahun
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Penghasilan : Rp 1.000.000,00 per bulan
Pendidikan : SMP

II. Anamnesis
Heteroanamnesis diberikan oleh ibu dan ayah kandung pasien

2.1 Keluhan Utama


Sesak Napas

1
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien sesak nafas sejak 1 hari ini. Sesaknya menetap dan semakin memberat
sejak sore hari, ditandai dengan nafas cepat dan disertai tarikan dinding dada. Sesak
tidak membaik dengan istirahat. Sesak tidak membaik dengan perubahan posisi.
Riwayat tersedak sebelumnya (-).
Pasien batuk pilek sejak 4 hari SMRS, batuk berdahak dan bunyi grok-grok,
dahak berwarna putih kekuningan, dahak sulit keluar, sekret hidung berwarna bening
kekuningan. Suara nafas mengi (-), sianosis (-). Riwayat kontak batuk disangkal.
Riwayat batuk lama disangkal. Batuk darah (-), keringat malam hari (-), penurunan
berat badan (-).
Pasien juga demam sejak 4 hari SMRS. Sebelumnya panas sumer2 hingga
panas tinggi sampai 390C. Panasnya naik turun dengan pemberian obat penurun
panas. Kejang (-). Mimisan (-), gusi berdarah (-). Riwayat muntah 1 kali setelah batuk-
batuk, muntah tidak menyemprot, muntahan isi minuman & makanan yg sebelumnya
diminum, isi muntahan sedikit. Nafsu makan menurun.

Riwayat diare saat ini (-), riwayat alergi saat ini (-), sulit buang air kecil (-).

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat sesak sebelumnya 4 bulan yang lalu dan pada tahun 2011. Riwayat MRS
1x sebelumnya karena keluhan tersebut, dengan diagnosa pneumonia.
- Riwayat penyakit lain disangkal

2.4 Riwayat Pengobatan


- Riwayat pengobatan saat MRS : orang tua tidak ingat nama obatnya, diberi terapi
uap (nebul), frekuensi nebulnya orang tua lupa, lama perawatan 5 hari.
- Riwayat pengobatan sekarang : pasien diberi obat penurun panas sirup sejak 3
hari SMRS, obat diberikan 3 kali/hari. Panas sempat turun lalu naik lagi.
- Pasien juga diberi OBH combi 3 hari SMRS , obat diminumkan 3 kali/hari. Keluhan
tidak membaik.
- Obat dibeli di apotek. Pasien belum diperiksakan ke dokter.

2.5 Riwayat Keluarga


- Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal
- Riwayat sesak atau asma dalam keluarga (-)
- Riwayat atopi (-)

2
2.6 Riwayat Kehamilan
- Ibu pasien melakukan Antenatal Care (ANC) sebulan sekali di bidan.
- Riwayat keputihan (-)
- Riwayat hipertensi (-), DM (-), demam (-), anyang-anyangan (-), pijat oyok (+),
perdarahan (-), trauma/jatuh (-)
- Riwayat konsumsi jamu (-), obat-obatan (+). Pasien mengonsumsi vitamin yang
diberikan oleh bidan.

2.7 Riwayat Kelahiran

Pasien dilahirkan secara spontan (per vaginam) dengan ditolong bidan pada
tanggal 11 November 2010, cukup bulan (9 bulan). Pasien lahir langsung menangis.
KPD (-) dan warna ketuban jernih. Berat badan lahir 2900 gram dan panjang badan
lahir 47 cm. Setelah lahir, pasien tidak biru, kuning, maupun sesak.

2.8 Riwayat Imunisasi

Imunisasi Dasar : lengkap (berdasarkan KMS)


Hepatitis B : 12/10/2010
Polio : 29/11/2010 17/11/2010 11/4/2010 27/6/2011
BCG : 29/10/2010
DPT Combo: 17/11/2010 11/4/2010 27/6/2011
Campak : 10/10/2011

2.9 Riwayat Tumbuh Kembang

1. Riwayat Pertumbuhan

Saat Lahir Sekarang


Berat Badan 2900 gram 17 kg
Panjang Badan 47 cm 94 cm

3
2. Riwayat Perkembangan
Perkembangan: perkembangan sesuai usia.
Kemampuan anak pada usia sekarang:
Motorik Kasar Motorik Halus Personal-Sosial Bicara
- Pasien - pasien bisa - Pasien sudah - Pasien bisa
sudah bisa menggoyangkan bisa menyebut menyebut
melompat, ibu jari nama teman, warna
berlari, - mencoret-coret - Sudah bisa - Bisa berbicara
melempar menggosok gigi dan dimengerti
sesuatu sendiri
- Mencuci tangan
- Makan sendiri

2.10 Riwayat Nutrisi

Usia 0-1 bulan : ASI (berikutnya anak tidak mau menetek ibuknya)
1-30 bulan : susu formula (SGM, kemasan 3000g habis dalam 2 minggu)
Pasien diberikan bubur susu sejak usia 3 bulan.
30 bulan - sekarang makan makanan rumah (nasi, sayur, tempe, ikan, telur)
Anak sering makan mi dan bakso.

2.11 Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien merupakan anak ketiga. Penghasilan keluarga dari Ibu dan Ayah
pasien dengan total penghasilan Rp 2.500.000,00 tiap bulan.
Anggota keluarga yang tinggal satu rumah berjumlah 5 orang, yaitu pasien,
ayah pasien, ibu pasien, dan kedua kakak pasien. Pasien tinggal di wilayah padat
penghuni. Hewan peliharaan (-). Ayah merokok (+).

III. Pemeriksaan Fisik


Keadaan Kesadaran : Compos mentis
Umum Derajat sakit : Tampak sakit sedang
Respirasi : Tampak sesak, nafas spontan, retraksi (+)
subcostalintercostal
Cardiovaskuler : Pucat (-), Sianosis (-)
Kesan gizi : Gizi baik
Warna Kulit : Sawo matang
Kesan Higienitas : Kurang
Tanda-tanda Nadi : 110 x / menit, reguler, kuat
Vital Tekanan Darah : 110/70 mmHg

4
Laju Pernapasan : 46 x / menit
Temp. Axilla : 38,7C
Antropometri Berat Badan : 15 kg (0 s/d 2 SD)
Tinggi Badan : 94 cm (-2 s/d 0 SD)
Lingkar Lengan Atas : 15 cm (-1 s/d 0 SD)
BB/TB : 1 SD
BBI : 13,5 kg
% BBI : 111% (Gizi Cukup)
Kepala Bentuk : Mesosefal, simetris
Ukuran : Normosefal
Tanda trauma: Tidak ada
Rambut : Tekstur normal, warna hitam, kutu (-), mudah dicabut (-)
Wajah : Simetris, deformitas (-), rash (-), sianosis (-)
Mata : anemis (-), ikterik (-), edema preorbita (-), mata cekung
(-), air mata (+), pupil bulat isokor (3mm/3mm), refleks
cahaya (+/+)
Telinga : bentuk dan ukuran normal, sekret (-)
Hidung : Sekret (+) bening kekuningan, mimisan (-), hiperemi (+),
pernapasan cuping hidung (+)
Mulut : sianosis (-), mukosa kering (-), gigi normal, lidah normal,
tonsil normal
Leher Inspeksi : Simetris, edema (-), massa (-)
Palpasi : Pembesaran kelenjar limfe (-), trakhea di tengah, kaku
kuduk (-)
Thorax Jantung
Nadi : 110x/menit, S1S2 tunggal, irreguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Gerakan dinding dada simetris, retraksi (+) subcostal intercostal
RR : 46X/menit
Vesikular | vesikular Rhonki - | - Wheezing - | -
Vesikular | vesikular +|- -|-
Vesikular | vesikular +|- -|-
Abdomen Jaringan Parut (-), dilatasi vena (-), rash (-), massa (-), meteorismus (-
), Turgor kembali cepat
Soefl, bising usus (+) normal
Hepar dan Lien tidak teraba. Ascites (-)

5
Genitalia Normal
Anus Anus (+)
Ekstremitas Pemeriksaan Atas Bawah
Ekstremitas Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral - - - -
Anemia - - - -
Ikterik - - - -
Edema - - - -
Sianosis - - - -
CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik

IV. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap Nilai Satuan Nilai Normal Kesan

Hemoglobin 12,30 gr/dl 11,4-15,1 Normal

Eritrosit 4,49 106/mm3 4,0-5,0 Normal

Leukosit 11,58 103/mm3 4.7-11,3 Meningkat

Hematokrit 36,9 % 38-42 Menurun

Trombosit 195 103/mm3 142-424 Normal

MCV 82,20 fL 80-93 Normal

MCH 27,40 Pg 27-31 Normal

MCHC 33,30 g% 32-36 Normal

RDW 13,60 % 11.5-14.5 Normal

PDW 10,7 Fl 9-13 Normal

MPV 10,1 Fl 7.2-11.1 Normal

P-LCR 25,4 % 15.0-25.0 Meningkat

PCT 0,20 % 0.150-0.400 Normal

6
Hitung jenis Nilai Satuan Nilai Normal Kesan

Eosinofil 0,0 % 0-4 Normal

Basofil 0,3 % 0-1 Normal

Neutrofil 76,1 % 51-67 Meningkat

Limfosit 17,0 % 25-33 Menurun

Monosit 6,6 % 2-5 Meningkat

Analisa Gas Nilai Satuan Nilai Normal Kesan


Darah

pH 7,39 7,35-7,45 Normal

PCO2 21,8 mmHg 35-45 Menurun

PO2 183,6 mmHg 80-100 Meningkat

Bikarbonat 13,3 mmol/L 21-28 Menurun


(HCO3)

Kelebihan Basa -11,9 mmol/L (-3)-(+3) Menurun


(BE)

Saturasi O2 99,6 % >95 Normal

Hb 11,6 g/dL

Asam Laktat 1,3 mmol/L Darah vena: Normal


0,5- 2,2

Darah arteri:
0,5-1,6
o
Suhu 37 C

Elektrolit Nilai Satuan Nilai normal Kesan

Kalsium (Ca) 8,8 Mg/dL 7.6-11.0 Normal

Phospor 3,6 Mg/dL 2,7- 4,5 Normal

Natrium (Na) 130 mmol/L 136-145 Menurun

7
Kalium (K) 3,33 mmol/L 3,5-5,0 Menurun

Klorida (Cl) 104 mmol/L 98-106 Normal

Inflamasi Nilai Satuan Nilai normal Kesan

CRP kuantitatif 2,00 Mg/dL <0.3 Meningkat

V. Daftar Masalah
1. Sesak Nafas
2. Panas
3. Batuk
4. Pilek
5. Nafsu makan menurun

VI. Diagnosis Kerja


Pneumonia

VII. Rencana Diagnosis


1. Darah Lengkap
2. BGA (Blood Gas Analysis)
3. CRP (C-Reactive Protein)
4. Foto Thorax AP / Lateral
5. SE (Serum Elektrolit)

VIII. Rencana Terapi


1. O2 nasal canule 2 lpm
2. Infus D5 NS 750cc/hari = 10 tpm makro
3. Intravena : Cefotaxim 3 x 600mg (100mg/kgBB/hari)
4. Peroral : Paracetamol 4 x 200mg
5. Nebul PZ tiap 6 jam + chest fisioterapi
6. Diet Nasi TKTP 3x1 porsi
Susu 3x200cc

8
IX. Rencana Monitoring
1. Tanda-tanda vital (Denyut Nadi, Laju Pernapasan, Suhu Tubuh)
2. Tanda Distress Napas
3. Intake Nutrisi

X. Rencana Edukasi
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pneumonia
2. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pemberian makan yang cukup pada
anak usia 3 tahun.
3. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai rencana pemeriksaan
(pemeriksaan penunjang atau tambahan yang digunakan untuk mendiagnosa
penyakit pasien).
4. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai rencana terapi yang digunakan
serta efek samping yang mungkin ditimbulkan oleh terapi tersebut.
5. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kegawatan pada sesak.