Professional Documents
Culture Documents
Identitas
Identitas Pasien
Nama : An. ND
Usia : 3 tahun 10 bulan 18 hari
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 11 November 2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. KH. Malik Dalam RT 01 / 01 Buring Malang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal MRS : 25 September 2014
Nomor Register : 10958xxx
II. Anamnesis
Heteroanamnesis diberikan oleh ibu dan ayah kandung pasien
1
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien sesak nafas sejak 1 hari ini. Sesaknya menetap dan semakin memberat
sejak sore hari, ditandai dengan nafas cepat dan disertai tarikan dinding dada. Sesak
tidak membaik dengan istirahat. Sesak tidak membaik dengan perubahan posisi.
Riwayat tersedak sebelumnya (-).
Pasien batuk pilek sejak 4 hari SMRS, batuk berdahak dan bunyi grok-grok,
dahak berwarna putih kekuningan, dahak sulit keluar, sekret hidung berwarna bening
kekuningan. Suara nafas mengi (-), sianosis (-). Riwayat kontak batuk disangkal.
Riwayat batuk lama disangkal. Batuk darah (-), keringat malam hari (-), penurunan
berat badan (-).
Pasien juga demam sejak 4 hari SMRS. Sebelumnya panas sumer2 hingga
panas tinggi sampai 390C. Panasnya naik turun dengan pemberian obat penurun
panas. Kejang (-). Mimisan (-), gusi berdarah (-). Riwayat muntah 1 kali setelah batuk-
batuk, muntah tidak menyemprot, muntahan isi minuman & makanan yg sebelumnya
diminum, isi muntahan sedikit. Nafsu makan menurun.
Riwayat diare saat ini (-), riwayat alergi saat ini (-), sulit buang air kecil (-).
2
2.6 Riwayat Kehamilan
- Ibu pasien melakukan Antenatal Care (ANC) sebulan sekali di bidan.
- Riwayat keputihan (-)
- Riwayat hipertensi (-), DM (-), demam (-), anyang-anyangan (-), pijat oyok (+),
perdarahan (-), trauma/jatuh (-)
- Riwayat konsumsi jamu (-), obat-obatan (+). Pasien mengonsumsi vitamin yang
diberikan oleh bidan.
Pasien dilahirkan secara spontan (per vaginam) dengan ditolong bidan pada
tanggal 11 November 2010, cukup bulan (9 bulan). Pasien lahir langsung menangis.
KPD (-) dan warna ketuban jernih. Berat badan lahir 2900 gram dan panjang badan
lahir 47 cm. Setelah lahir, pasien tidak biru, kuning, maupun sesak.
1. Riwayat Pertumbuhan
3
2. Riwayat Perkembangan
Perkembangan: perkembangan sesuai usia.
Kemampuan anak pada usia sekarang:
Motorik Kasar Motorik Halus Personal-Sosial Bicara
- Pasien - pasien bisa - Pasien sudah - Pasien bisa
sudah bisa menggoyangkan bisa menyebut menyebut
melompat, ibu jari nama teman, warna
berlari, - mencoret-coret - Sudah bisa - Bisa berbicara
melempar menggosok gigi dan dimengerti
sesuatu sendiri
- Mencuci tangan
- Makan sendiri
Usia 0-1 bulan : ASI (berikutnya anak tidak mau menetek ibuknya)
1-30 bulan : susu formula (SGM, kemasan 3000g habis dalam 2 minggu)
Pasien diberikan bubur susu sejak usia 3 bulan.
30 bulan - sekarang makan makanan rumah (nasi, sayur, tempe, ikan, telur)
Anak sering makan mi dan bakso.
4
Laju Pernapasan : 46 x / menit
Temp. Axilla : 38,7C
Antropometri Berat Badan : 15 kg (0 s/d 2 SD)
Tinggi Badan : 94 cm (-2 s/d 0 SD)
Lingkar Lengan Atas : 15 cm (-1 s/d 0 SD)
BB/TB : 1 SD
BBI : 13,5 kg
% BBI : 111% (Gizi Cukup)
Kepala Bentuk : Mesosefal, simetris
Ukuran : Normosefal
Tanda trauma: Tidak ada
Rambut : Tekstur normal, warna hitam, kutu (-), mudah dicabut (-)
Wajah : Simetris, deformitas (-), rash (-), sianosis (-)
Mata : anemis (-), ikterik (-), edema preorbita (-), mata cekung
(-), air mata (+), pupil bulat isokor (3mm/3mm), refleks
cahaya (+/+)
Telinga : bentuk dan ukuran normal, sekret (-)
Hidung : Sekret (+) bening kekuningan, mimisan (-), hiperemi (+),
pernapasan cuping hidung (+)
Mulut : sianosis (-), mukosa kering (-), gigi normal, lidah normal,
tonsil normal
Leher Inspeksi : Simetris, edema (-), massa (-)
Palpasi : Pembesaran kelenjar limfe (-), trakhea di tengah, kaku
kuduk (-)
Thorax Jantung
Nadi : 110x/menit, S1S2 tunggal, irreguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Gerakan dinding dada simetris, retraksi (+) subcostal intercostal
RR : 46X/menit
Vesikular | vesikular Rhonki - | - Wheezing - | -
Vesikular | vesikular +|- -|-
Vesikular | vesikular +|- -|-
Abdomen Jaringan Parut (-), dilatasi vena (-), rash (-), massa (-), meteorismus (-
), Turgor kembali cepat
Soefl, bising usus (+) normal
Hepar dan Lien tidak teraba. Ascites (-)
5
Genitalia Normal
Anus Anus (+)
Ekstremitas Pemeriksaan Atas Bawah
Ekstremitas Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral - - - -
Anemia - - - -
Ikterik - - - -
Edema - - - -
Sianosis - - - -
CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik
6
Hitung jenis Nilai Satuan Nilai Normal Kesan
Hb 11,6 g/dL
Darah arteri:
0,5-1,6
o
Suhu 37 C
7
Kalium (K) 3,33 mmol/L 3,5-5,0 Menurun
V. Daftar Masalah
1. Sesak Nafas
2. Panas
3. Batuk
4. Pilek
5. Nafsu makan menurun
8
IX. Rencana Monitoring
1. Tanda-tanda vital (Denyut Nadi, Laju Pernapasan, Suhu Tubuh)
2. Tanda Distress Napas
3. Intake Nutrisi
X. Rencana Edukasi
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pneumonia
2. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pemberian makan yang cukup pada
anak usia 3 tahun.
3. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai rencana pemeriksaan
(pemeriksaan penunjang atau tambahan yang digunakan untuk mendiagnosa
penyakit pasien).
4. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai rencana terapi yang digunakan
serta efek samping yang mungkin ditimbulkan oleh terapi tersebut.
5. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kegawatan pada sesak.