GLOMERULOPATIAS PRIMRIAS

a menina dos olhos de todo nefrologista. Eu dividi em glomerulopatias primrias e em glomerulopatias

secundrias. E as sndromes nefrtica e nefrtica esto dentro das glomerulopatias primrias. Vamos reconhecer as
subdivises das glomerulopatias, a fisiopatologia das sndromes nefrtica e nefrtica (isso bsico na nefrologia),
reconhecer clinicamente, como se d o diagnstico e conhecer as principais patologias primrias relacionadas com
essas sndromes.

A glomerulopatia uma doena do glomrulo renal, poder ser prprio do rim, alguma coisa dentro do rim
deu algum problema e gerou essa glomerulonefrite que so as primrias. E pode ser secundria causada por alguma
doena sistmica, como lpus, o diabetes, so doenas bem clssicas que acometem o rim.

Uma coisa que vocs tm que colocar na cabea que o diagnstico de qualquer glomerulopatia por
bipsia, anatomopatolgico, tudo voc vai supor, eu acho que isso, uma hiptese diagnstica, ento o
diagnstico final dado por bipsia. Claro que existem doenas que, quando eu for falar das secundrias existem
crianas que a gente evita bipsias, porque o curso da doena to clssico como na GNDA (glomerulonefrite difusa
aguda) que s vezes, no precisa bipsia, e uma doena que tem um prognstico bom e no precisa submeter a
criana a uma bipsia renal, pois a bipsia tem suas complicaes, mas diagnstico definitivo s dado por bipsia.

A gravidade da glomerulopatia est associada com os sintomas, s vezes uma sndrome nefrtica/nefrtica
pode cursar com uma hipertenso muito severa; assim como as leses histopatolgicas. A glomerulonefrite pode
levar a IRC.

As glomerulopatias podem se apresentar no rim como proteinria assintomtica (diagnosticada no sumrio

de urina, por acaso, que algum pediu); pode se apresentar como uma sndrome nefrtica; como uma hematria.
Micro (s vista no EAS) ou macroscpica (eu vi que urinei sangue); como uma sndrome nefrtica; por uma
glomerulonefrite rapidamente progressiva (uma emergncia da nefrologia); ou por uma glomerulonefrite crnica.

Como pensar que um paciente tem uma glomerulonefrite? Quando o paciente tem uma hipertenso no
diagnosticada, paciente jovem, que no tem histria familiar positiva para pensar em hipertenso primria,
geralmente a principal causa de hipertenso secundria por causas renais, mas por estenose de artria renal,
uma causa vascular, mas uma das principais causas tambm glomerulonefrite, em jovens importante isso a. No
paciente com IRA sem explicao, voc no consegue achar, no um paciente desidratado, que fez uma pr-renal
nem uma ps-renal, ento, tem que pensar em glomerulonefrite. Em uma IRC sem causa evidente, isso aqui bem
importante, cerca de 11% de IRC no Brasil, dos pacientes que entram em dilise, tem causas como glomerulonefrite
crnica que no forma diagnosticadas e a gente tem conseguido muito pouco no Brasil. Lembra que 33% das causas
desconhecida, boa parte no temos noo. Dos jovens que entram em dilise sem causa conhecida, boa parte
deles so por glomerulonefrite. E alteraes urinrias, se pegarmos um EAS com proteinria, hematria,
leucocitria, voc tem que pensar que tem inflamao no glomrulo, j que o glomrulo que filtra isso a.

Aqui um quadrinho da IRC terminal no Brasil, onde 11% por glomerulonefrite, lembra que 27% e outras
causas so desconhecidas, boa parte disso a tem glomerulopatias.

As glomerulopatias podem levar a DRC quando (indiretamente)? Tem glomerulopatias que levem a IRA que
so as glomerulonefrite rapidamente progressiva que tem a obstruo completa do glomrulo, leva a fibrose muito
rapidamente em semanas-meses ele crnico j. Em semanas ou meses pode acontecer uma GN rapidamente
progressiva e em anos com as glomerulopatias crnicas.

A gente tem 1 milho de nfrons em cada rim, ou seja, 1 milho de glomrulos e de corpsculos renais. O
que chamamos de corpsculos renais? composto pelo glomrulo, cpsula de Bowman, e as alas glomerulares. O
glomrulo me sim, considera-se as alas glomerulares. A cpsula de Bowman faz parte do corpsculo renal.
 Uma fotografia de microscopia eletrnica que a gente faz uns cortezinhos pra vocs entenderem como que
aqui dentro. No glomrulo normal tem a arterola aferente, forma as alas glomerulares e forma a arterola
eferente que sai. Dentro dessas alas capilares do glomrulo, elas que vo fazer a filtrao glomerular. Ento, quais
so as clulas importantes que temos que saber? importante saber disso, porque as glomerulonefrites vo ter
problemas nessas clulas. Existem as clulas endoteliais que tem contato com a matriz mesangial, a matriz
mesangial como se fosse a cola, o esqueleto do glomrulo, se fosse s a ala, os capilares soltos, iam cair, a
matriz segura, uma gordura que vai segurando. Dentro dessa matriz mesangial tem clulas mesangiais, a clula
endotelial, tem as clulas epiteliais parietais que esto na cpsula de Bowman e tem as epiteliais viscerais que so
chapeuzinhos que ficam em cima das clulas endoteliais, que so os podcitos e so muito importantes pra gente,
pois fazem parte da membrana basal glomerular (MBG) que vai fazer a filtrao glomerular.

A MBG vem de onde? Esses pedicelos so pedacinhos dos podcitos, tem a MB e tem a camada epitelial. Os
podcitos so as clulas epiteliais viscerais que vo estar em contato os capilares. Tem a parte central, existem os
prolongamentos primrios (grandes) e existem os prolongamentos secundrios (pequenininhos) que so os
pedicelos. Os pedicelos junto com a MBG e com a parte capilar forma a membrana basal. Entre cada dois pedicelos
vai ter um espaozinho que a membrana diafragmtica (fendas de filtrao), a filtrao glomerular acontece por
essas fendas, no so buracos abertos, como uma membrana com vrios poros. Esses poros ficam abertos o tempo
todo, mas tem alguma coisa que segura o que pode ou no passar ali. Cada poro desses tem em torno de 4-5nm,
ento quem for grande no vai passar. 1 uma barreira de tamanho e 2 uma barreira de negatividade. Esses
pedicelos tm protenas que so carregadas negativamente, ento o que for negativo com negativo no vai passar.
uma barreira de polaridade e uma barreira de tamanho, nessa fenda de filtrao, que por onde ocorre a filtrao
glomerular.

Pergunta: A clula mesangial faz parte do aparelho justaglomerular? Faz parte. O aparelho justaglomerular
formado por clulas da a. aferente que so modificadas, clulas mesangiais que tambm so modificadas, clulas do
tbulo distal e do coletor, tambm modificadas, e clulas da a. eferente.

O tbulo contorcido distal vem e d uma voltinha e encosta na a. aferente (do mesmo nfron). Por que isso
acontece? Porque o corpo muito inteligente, o rim . O aparelho justaglomerular precisa avisar o que est
acontecendo l no final do nfron. Se chegar pouco sdio no tbulo contorcido distal, ele tem que avisar l na
frente: , est chegando pouco sal. Se chegar pouco sal, vai dar todo o distrbio hidroeletroltico, tanto de sdio
como de gua, porque eu vou absorver menos sal, menos gua, ento vai dar complicao, tem que avisar l na
frente, esse o feedback tubuloglomerular, o modo do tbulo e do glomrulo se comunicarem, o celular deles.
Aqui embaixo est com pouco sal, tem alguma coisa errada ai na frente, a o aparelho justaglomerular vai fazer a
liberao de renina, vai fazer angiotensina e aldosterona, e a a aldosterona vai puxar sal.

A angiotensina II vai atuar mais na eferente, fazer vasoconstrio, para aumentar a filtrao glomerular. Isso
faz bem para o rim, at certo ponto. Passou daquele limite, que a gente viu l na IRC, de adaptao renal (porque
chega uma hora que ela no aguenta, e vai causar fibrose, que vai lesar o tecido renal).

Ela comea a explicar a imagem:

As clulas mais importantes do glomrulo: os podcitos, ele muito importante, faz parte da membrana
basal glomerular, que onde ocorre a filtrao glomerular. Tudo que acontecer no endotlio, que vai lesar a minha
membrana, vai causar problema. Se passar clulas de inflamao, vai ter a glomerulonefrite. basicamente isso.

A membrana basal a membrana que junta as 3. Ela tem um pedacinho do podcito, tem a parte central e
tem a parte epitelial. trilaminar. Epitlio + endotlio.

Antes de falar das glomerulonefrite primrias temos que entender como o glomrulo vai ser agredido pra
poder desenvolver as sndromes nefrticas e nefrticas. Porque dentro de cada sndrome vou falar das
glomerulopatias, fica mais fcil da gente entender.
 Ento, como a gente agride o glomrulo? Vamos ter uma inflamao por causa imune. Alguma coisa
imunolgica vai dar na membrana que vai levar inflamao. So mecanismos imunes. Aqui vai entrar a grande
sndrome nefrtica. Como isso ocorre? Tem anticorpos circulantes no sangue, e temos os antgenos que vo se
depositar na membrana, pode ser subendotelial, pode ser da prpria membrana basal, depende de qual for o
problema.

Vai ter a formao de antgeno-anticorpo, com isso vai ter a formao de depsitos imunes, isso vai alterar a
permeabilidade da membrana, que vai deixar passar vrias coisas que no eram pra passar: protenas, clulas
inflamatrias, fatores fibrticos. Tudo que alterar o podcito e a membrana diafragmtica, vai levar ao aumento da
permeabilidade glomerular.

Ento o que sndrome nefrtica: a inflamao de mais de 50% dos glomrulos. o que a gente chama de
glomerulonefrite difusa aguda (GNDA). Ento em mais da metade dos glomrulos vai acontecer inflamao, que vai
se exteriorizar como sndrome nefrtica. E se no for mais de 50% dos glomrulos? Vai dar o que? Inflamao, mas
no com um quadro de sndrome nefrtica. Como sei que o glomrulo vai estar inflamado? Meu Sumrio de Urina vai
dar o qu? Vai ter hematria, leucocitria, proteinria, mas sem o quadro da sndrome nefrtica. Pra ser sndrome
nefrtica tem que ter mais de 50% dos glomrulos envolvidos na inflamao. Sem 50% vamos ter alguns focos de
inflamao que vai se exteriorizar com uma hematria e proteinria assintomtica.

S tem como saber que mais de 50% est acometido por bipsia.

Pra saber se eu tenho uma GNDA, uma nefropatia por IgA, eu tenho que fazer bipsia. Mas o quadro da
sndrome nefrtica um quadro clnico, mas pra poder ter esse quadro clnico, que vai ter hipertenso, edema, eu
preciso ter mais de 50% dos meus glomrulos acometidos. Ou seja, eu posso ter alteraes em nvel de sumrio de
urina, assintomticos, sem HAS e sem edema, quando eu tenho menos de 50% dos glomrulos acometidos. Quando
comea HAS e edema, eu j sei que tem mais de 50% dos glomrulos acometidos.

As mais comuns glomerulopatias que levam a um quadro de sndrome nefrtica so: a nefrite lpica, por
IgA e a ps-infecciosa, que a GNDA.

Ento, o que a sndrome nefrtica: um incio abrupto! Ento, eu estava bem at ontem, mas hoje acordei
com o olho inchado e urinando sangue (que pode ser macro ou microscpica). O fato de eu ter hematria macro no
quer dizer que pior no. s vezes a hematria macroscpica de melhor prognstico, porque o paciente vai
procurar o mdico mais rpido.

Existe uma proteinria na sndrome nefrtica, mas tem que ser menor do que 3-3,5g. No uma proteinria
nefrtica, que a gente vai ver que maior que 3,5g. Ocorre perda da funo renal, reteno de sal e gua. Que o
que vai levar aos sintomas clnicos da sndrome nefrtica: o edema, hipertenso e, s vezes, pode acontecer oligria.

Ento a clnica : aquela criancinha que tem o edema periorbitrio, ou seja, o quadro clnico da GNDA, s
que a GNDA a gente vai falar como secundria. Mais a IgA, que doena de Berger, que igualzinho, mas s vou
saber a diferena se eu biopsiar.

Clssico da sndrome nefrtica: Hipertenso arterial, edema e hematria. Toda sndrome nefrtica tem que
ter esse trip, se no tiver, no clssica. Ela pode ter componentes nefrticos: edema, hipertenso, pode acontecer
oligria, pode acontecer proteinria, mas o edema da nefrtica periorbitrio, diferente da nefrtico, que uma
anasarca, generalizado.

E o sedimento urinrio e o sumrio de urina vo ser ricos. Vo ter hemcias dismrficas, cilindros
hemticos, e restos celulares.

Ento, qual a diferena de uma hematria glomerular para uma no glomerular? O que vai diferenciar a
morfologia da hemcia, o que a gente chama de dismorfismo eritrocitrio. Pra poder a hemcia passar naquela
fenda que no pra ela passar, ela vai ter que distorcer todinha, ela fica toda dismrfica, fica troncha. Existem vrios
dismorfismos, mas o mais comum o que a gente chama de Mickey mouse (acantcitos), tem a carinha e dois
chifrinhos. Esse o clssico, mas no tem s esse. Agora o cilindro hemtico padro, patognomnico de
glomerulonefrite. Tem alguma coisa errada, porque a hemcia tem que passar pelo nfron pra poder formar o
cilindro, porque pra ela se juntar com a protena de Tamm Horsfall, ela teve que vir l de cima, do nfron.

Outras coisas que poderiam ajudar a gente a presena de proteinria. Ento uma proteinria acima de
500, que estranha, uma proteinria glomerular. Se deu acima de 500, e eu tenho hematria, supostamente eu
tenho hematria glomerular. Eu no vou ter um cogulo, uma pedra l no rim, eu no vou ter proteinria. Ento se
eu tenho dismorfismo o que vai dar o diagnstico.

Outra coisa a presena de cogulos. A intraglomerular no tem cogulo, pra eu fazer cogulo seria fora do
rim. A cor: a extraglomerular vermelha, a glomerular cor de Coca-Cola, marrom, mas pode ser vermelha
tambm. So coisas que sugerem, mas o que confirma o dismorfismo ou cilindros hemticos.

Ento vamos comear a falar das glomerulonefrites primrias, que tem caractersticas de sndrome nefrtica.
Que a nefropatia por IgA, e a glomerulonefrite crescntica. So primrias e vieram do prprio rim. Por algum
motivo.

NEFROPATIA POR IgA (DOENA DE BERGER)

A nefropatia por IgA tambm chamada de doena de Berger. O que que acontece na nefropatia por IgA?
Por algum motivo os pacientes apresentam uma IgA anmala, um pedacinho do IgA tem alguma coisa estranha, isso
gentico e ningum sabe o porqu. A IgA vai se tornar um antgeno para o IgG, porque o IgG vai se ligar a essa IgA,
porque vai achar que tem algo esquisito (a minha IgA no tem essa pontinha aqui). Da quando a IgG se liga a IgA vai
formar um imunocomplexo que se deposita no rim, mais preferencialmente no mesngio (no se sabe o porqu).
Vai ser uma inflamao no mesngio.

Aqui a gente vai fazer uma imunofluorescncia. Pra gente fazer uma bipsia renal, a gente tem mtodos
como a imunofluorescncia e microscopia eletrnica. A maioria das doenas ns podemos diagnosticar com
microscopia ptica e com imunofluorescncia, mais fcil de fazer. Faz cortes na ptica e tem varias coloraes
(prata, HE). J a imunofluorescncia mais complicada porque um aparelho mais complexo. No Nordeste s tem
em Fortaleza e tem tambm em So Paulo, tem que mandar a bipsia pra l. Isso uma coisa que dificulta o
diagnstico. Na imunofluorescncia, vai ter um anticorpo que tem colorao especial que vai corar o
imunocomplexo, glomrulo que vai ficar todo pretinho, corou por causa do anticorpo anti-IgA vai estar l no meio.

Na IgA com a microscopia ptica e a imunofluorescncia j se d o diagnstico. Por que eu disse que vocs
precisam saber o que Doena de Berger/por IgA? Porque a glomerulopatia primria mais comum (40 a 50%) se
for pra chutar, chuta IgA -, d mais em homens, com uma incidncia entre 10 e 30 anos (homens jovens).

Normalmente, hematrias assintomticas, se voc no sabe a causa, pede sem querer o sumrio de urina e
d hematria, pensar em IgA. Hematria no um sintoma de sndrome nefrtica? A principal glomerulopatia
primria que vai dar uma sndrome nefrtica a glomerulopatia por IgA. E o perigo da IgA est a, na verdade ela se
manifesta de vrias maneiras. Quando ela se manifesta assintomtica, bastante ruim, porque vai inflamando
continuamente, hematria microscpica e quando voc vai descobrir j tem uma fibrose importante. Ento uma
doena que pode levar a uma IRC. A gente pode diagnosticar por IgA circulante, que no uma coisa comum de se
fazer, primeiro porque no comum pedir dosagem de microglobulinas porque difcil ter em hospitais e tambm
ela s vai dar elevada em 30 a 50%. Ento no faz parte da rotina diagnstica pedir IgA srico, tem que se pensar no
custo benefcio de fazer um exame (por exemplo, 70% pode dar negativo). Melhor fazer uma bipsia, que d
diagnstico, do que fazer esse exame que pode dar negativo. A glomerulopatia por IgA pode ter associao com
infeco de orofaringe ou gastrintestinal (mais comum orofaringe), no se sabe o porqu. Acredita-se que o
mecanismo se d porque naquele momento que eu tenho minha infeco de garganta aquela bactria, de alguma
maneira, altera minha IgA. Naquelas pessoas que tem IgA diferente, quando tem infeco daquela determinada
bactria, ela leva ativao daquela IgG. Essa uma associao bastante interessante, por isso que ela um
diagnstico diferencial de GNDA.

IMPORTANTE! A hematria macroscpica bem mais comum que a hematria microscpica e tem melhor
prognstico, pois a micro pode passar batido e, dessa forma, tem um pior prognstico. O que de melhor
prognstico na IgA? Hematria macroscpica, proteinria < 500g (a gente viu que maior que 500g vai lesar o rim) e
se ocorrer em mulheres. A diferena da IgA para a GNDA a seguinte. Na IgA, eu estou com uma infeco de
garganta hoje, ento hoje ou amanh eu apresento hematria macroscpica (algumas horas ou 2 a 3 dias). Pode
ter micro, quando fizer sumrio de urina, aparecer l, mas mais comum a macro. J na GNDA, eu preciso de um
tempo para a ativao imune acontecer e ocorrer a inflamao do rim.

Outro ponto importante, no tem envolvimento de complemento. Tem envolvimento sim, mas quando eu
fizer a dosagem srica do meu C3 e C4 e meu complemento total vo dar normais. Por que isso importante?
importante porque ns vamos fazer diagnstico diferencial de lpus. So coisas que vo ajudar a gente a fazer
diagnstico diferencial.

Ento, como que ela pode acontecer? Hematria recorrente. De vez em quando tem hematria, de vez
em quando no tem, e pode no ser associado a infeco de orofaringe. Vrias pessoas tem hematria
macroscpica do nada. Tem paciente que chega e diz: Ah, eu tenho hematria desde os 20 anos, mas no me
incomoda, ela sangra depois para. Mas a gente sabe que a inflamao est ocorrendo, e depois da inflamao tem
fibrose, e depois da fibrose evolui para uma IRC.

Outra forma ter uma proteinria no nefrtica. s vezes nem tem hematria e aparece uma pequena
proteinria, uma cruz, 800mg. Pode vir como sndrome nefrtica, aquele quadro clssico. Pode ter glomerulonefrite
rapidamente progressiva (GNRP), que a gente vai ver mais na frente, que uma coisa mais agressiva. Pode ver
como sndrome nefrtica ou como IRC. Por isso que a IgA pode dar tudo, ela vem desde a sndrome nefrtica at
uma sndrome nefrtica. Tem uma tendncia a fazer mais uma sndrome nefrtica.

Uma parcela dos pacientes, um pouquinho mais de 30%, vai ter remisso espontnea. Outra parte vai ter
persistncia dos sintomas. E quase metade vai ter IRC progressiva, por isso que a IgA no tem um prognstico
muito bom.

O tratamento de quase todas as glomerulopatias gira em torno disso aqui, vocs vo ver que eu vou repetir
muito isso. Como uma coisa muito difcil, at pra ns nefrologistas, eu no vou cobrar muito, mas certas coisas so
bsicas. Como tem uma inflamao, eu preciso usar um anti-inflamatrio (preferido: no entendi o nome! 35:50).
Quando uma inflamao importante, usar um corticoide. Na IgA, quando tiver um quadro de sndrome nefrtica
clssica ou de glomerulonefrite rapidamente progressiva (que uma sndrome nefrtica super super), como a gente
vai ver, a gente usa corticoterapia em pulsos, com a metilprednisolona, persistindo com a prednisona depois. E vai
usar os imunossupressores, principalmente a ciclofosfamida, mas existem vrios trabalhos com azatioprina e
clorambucil. E sempre, IECA e BRA estaro pra sempre na vida de vocs, se tiver proteinria, eu vou ter que us-los,
porque a proteinria pode levar a IRC.
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (GNRP)

Todo nefrologista gosta de dar esse diagnstico. uma sndrome nefrtica levada ao extremo, uma
superinflamao. Ningum sabe o porqu certas glomerulopatias do essa superinflamao, mas elas inflamam
tanto que levam obstruo completa do glomrulo, isso de um modo abrupto, rpido e evolutivo. Como que
isso acontece? A gente vai ver manifestao de sndrome nefrtica, como eu disse uma super sndrome nefrtica, e
a perda da funo renal em dias ou semanas. Ento voc tem que suspeitar de GNRP. Isso como uma sndrome,
eu sei que tem muitos dos meus glomrulos inflamados, mas eu no sei a causa exata da minha glomerulonefrite,
tem vrias causas, a gente vai ver alguma delas e a IgA uma das mais comuns.

Na leso histolgica, vamos ter as crescentes glomerulares, que so basicamente a proliferao de clulas
que entopem os glomrulos. Vou falar daqui a pouco.

Quando que eu vou ter esse quadro agudo de GNRP? Quando eu tiver mais de 50% dos meus glomrulos
com essas crescentes glomerulares. Quer dizer, vai ter esse tufo de clulas que vai obstruir, que vai impedir que
haja a filtrao do glomrulo. A gente s vezes no percebe essa sndrome rpida e progressiva porque vai obstruir
tantos glomrulos, que eu entrei em IRA. Eu parei de filtrar rapidamente. Essa daqui responde muito bem ao
corticoide. Se a gente no tratar, ele vai entrar em IRC.

As principais glomerulonefrites que vo dar essa super sndrome nefrtica (GNRP) so essas (slide). Entra
como primeira causa a Sndrome de Goodpasture (que iremos ver em glomerulopatias secundrias), que uma
glomerulonefrite da membrana basal glomerular. A IgA entra como glomerulonefrites por imunocomplexos, assim
como a lpica e a crioglobulinemia, mas as principais clinicamente que vo dar a GNRP so as vasculites. Dentre as
vasculites: Wegener, poliangete microscpica (principalmente essas duas) e Churg-Straus, que vo dar a GNRP.

Crescentes. O que so crescentes? Porque o meu glomrulo ele para de filtrar? Vai ter uma proliferao
daquelas clulas epiteliais da cpsula de Bowman, levando junto com os fagcitos mononucleados a uma
superinflamao, literalmente uma obstruo do glomrulo total.

L em cima temos o glomrulo normal com suas alcinhas glomerulares, teve uma inflamao que pode ser
imunolgica ou no, a vai ter essa passagem de clulas normais e onde vai comear a ocorrer proliferao de
clulas, at um ponto que vai ter fibrose, chegando a um ponto que no vai ter mais glomrulo. Por isso que
rapidamente ele vai ter isso aqui, inicialmente vai ter vrias clulas e tambm clulas inflamatrias que vo deixar o
tufo glomerular bem pequenininho, que no vai ter filtrao glomerular e se voc no tratar ela vai evoluir pra
fibrose e acabou o glomrulo. Ai nesse caso precisa-se de dilise. Isso acontece ao mesmo tempo em vrios
glomrulos, mais da metade dos nossos glomrulos so acometidos e de repente, por isso um quadro agudo e
entra em insuficincia renal. Se o meu corpo conseguir balancear com os outros glomrulos, eles vo hiperfiltrar,
tudo aquilo que foi visto em IRC. Mas se agudamente e uma quantidade grande ele no tem mais condies de fazer
essa adaptao e a entra em IR mesmo.

Ento um paciente que chega ao hospital com creatinina de 1.2, ele veio porque hipertenso e estava com
edema nas pernas, no outro dia ele j est com creatinina de 3.0. Nesse caso o EAS tem que investigar, porque vai
ter uma hematria por causa da inflamao e nesses casos que voc tem que ir atrs, porque ai voc vai ter que
tratar primeiro e biopsiar depois, porque voc tem que tratar o agudo e biopsiar depois pra saber qual a doena
que ele tem. Como o inicio do tratamento igual pra todas corticoide em pulso, ento voc faz corticoide em pulso
depois voc vai ter um diagnstico, pra depois descobrir qual a glomerulopatia que est levando a isso, e ai vai ter
um tratamento especfico.

Isso um glomrulo relativamente normal, tem as alas glomerulares, tem as clulas, tem essa deposio do
mesngio, mas ele relativamente normal. Voc est vendo que voc consegue ver a cpsula separando das alas.
L na rapidamente progressiva voc j no consegue ver as alas glomerulares o que voc v so as clulas, a
proliferao de clulas. Essa parte de cima que est apertando as alas glomerulares, isso em laranja, por isso que
quase no h a filtrao glomerular.

TRATAMENTO

como eu falei pra vocs, no vai mudar, mas aqui o corticoide importante. At a gente diminuir o surto da dor,
para depois descobrir o que .

Corticosteroides

Prednisona (manuteno)

Metilprednisolona (pulso)

Citostticos

Ciclofosfamida

Azatioprina

Clorambucil

iECA/BRA

presso intraglomerular e proteinria

SNDROME NEFRTICA
A gente viu o que a Sndrome Nefrtica, cujo pilar : HEMATRIA, EDEMA, HAS.

Agora a Sndrome Nefrtica. Primeiramente vamos analisar a fisiologia das protenas para melhor
compreenso. Diariamente so 180 litros de plasma que os rins vo filtrar, cada litro do plasma tem 70g de
protenas, disso ai tira-se que cada artria renal vai passar cerca de 12.000g de protenas por dia, s que s de 1 a 2g
so filtrados (lembrem-se que a gente tem as barreiras) para evitar que essas 12.000g sejam filtradas. S que na
urina s sai 150mg. Por qu? Porque algum reabsorve que o tbulo proximal (TP). Por isso quando o rim tem uma
proteinria importante ele tem que reabsorver, ele sabe que no pra estar ali essa protena toda. Nessa
reabsoro que tem a leso do TP e consequentemente o que leva a IRC. ai nessa reabsoro extrema tentando
corrigir um erro, l da membrana que o TP se perde e leva a IRC.

O normal da proteinria de 24h 150mg em um adulto; em criana por 140mg/m2. O ideal era ser 150,
mas algum j ouviu falar que na microalbuminria o ideal da albumina era estar abaixo de 20. Tem que pensar que
a urina tem outras protenas tambm e que pra ter normalmente de 20 a 30mg de albumina na urina isso o ideal,
acima disso vai d problema. Se eu tiver 100mg tem alguma coisa errada e vai d problemas vasculares como IAM e
etc.

Existe essa outra protena que a UROMODULINA (Protena de Tamm-Horsfall) que a base dos cilindros, que
est em torno de 30 a 50mg. E tem outras protenas como as GLOBULINAS que tambm vo ser eliminadas na urina.
Portanto se eu tiver algum problema na minha Membrana basal vo passar tudo isso, no s a albumina vai passar
todas essas ai, pois quando pensarmos em proteinria temos que pensar em todas as protenas que esto ai. A
gente vai dividir a da albumina porque ela tem uma coisa importante, pois ela relacionada pela grande
morbimortalidade cardiovascular, no caso o excesso dela.

Como visto anteriormente, as barreiras de filtrao temos:

- Fenestra endotelial

- Membrana basal glomerular

- Espao entre podcitos

- Fendas filtrao cobertas por diafragma (membrana com vrios buraquinhos pequenininhos)

- Carga negativa (os pedicelos tem uma carga negativa)

Tudo isso para evitar que protenas passem. Pois no pra protenas passarem. Lembra-se que 12.000g e
s passa 1.2, porque tambm protena importante pra gente, ento tem que ficar no corpo.

Vale ressaltar que por essas barreiras que o plasma tem que passar para formar o filtrado glomerular.

Em uma barreira glomerular normal, as protenas primrias so excludas pelas barreiras de tamanho. S
passa as protenas que passarem por aqueles poros pequenininhos. As menores vo passar, mas vo ser
reabsorvidas. Lembrem-se que passam 1 ou 2g mas s sai 150mg, porque o TP puxa tudo. Na barreira glomerular
com ruptura, as protenas maiores vo passar e so elas que vo d problema no TP. O TP vai tentar reabsorver essas
protenas maiores e as menores tambm que passam junto com elas, lembrem que tem a barreira de negatividade
tambm, ai ele vai ter que reabsorver ai leva tudo.

S que existem proteinrias que so pela no reabsoro tubular do excesso de protena. Tem uma doena
no meu corpo que vai produzir muita protena, ela sendo pequenininha, no caso era pra ter 12000 mg ai tem 1g. E
essa quantidade em excesso ela vai passar claro por difuso e o tbulo vai ter que reabsorver isso ai, logo isso vai
lesar tambm o tbulo. o que chamamos de proteinria por overflow (por excesso de protena). Um quadro
clssico disso ai o MIELOMA MLTIPLO, que a proteinria de Bence Jones. Todas as paraproteinemias vo dar
isso ai. So protenas pequenininhas que passam pelo glomrulo e saem na urina, ento eu vou ter excesso de
protena na urina. Ento eu vou ter uma proteinria grande, mas a albumina est normal. Ai vai sair isso l no
exame, mas que exame esse? A eletroforese de protenas. Que do mesmo jeito que tem no sangue tem tambm
na urina, isso pra saber que protenas eu tenho na urina, quantos % de albumina tem, de globulina, dessa protena
estranha, ai l no exame vai est registrado que eu tenho proteinria, mas no albuminria. No vai entrar
Sndrome Nefrtica ai, vai ser por outro motivo, mas voc pode at ter Sndrome Nefrtica ai, mas difcil.

Aqui o dipstick no sumario de urina, para que possamos entender. Lembre-se que o dipstick vai detectar a
albumina. Ento no sumario de urina as cruzezinhas l pra ser da albumina, pois ele tem uma maior sensibilidade
da albumina, mas se eu tiver uma carga enorme de outra protena no meio ele vai detectar, no na quantidade que
t ai, mas ele vai detectar.

Vejamos:
 Traos - 15-30 mg/dl ( passou de 20, passou do valor normal que era pra ter)

1+ - 30-100 mg/dl (j tem problemas, eu vou ter repercusses sistmicas)

2+ - 100-300 mg/dl

3+ - 300-1000 mg/dl

4+- > 1000 mg/dl

Sendo assim, a partir de 1+ j vai ter algum problema, vai gerar repercusses hemodinmicas (inicialmente)
e depois sistmicas.

Ento qual a proteinria que preocupa a gente? Vamos pensar em albuminria.

Microalbuminria 30 a 300mg/24h (valor normal: 20 200g/min) leva a um dano endotelial (que vai
levar a formao de cogulos, vai dar infarto, edema) sem dano glomerular.

Macroalbuminria - > 300mg/24h (dano glomerular)

Ambas so fatores de risco independentes pra risco cardiovascular, pra morte, em pacientes com ou sem
diabetes.

Ento, para a proteinria de 24h, a gente tem que colher a urina de 24h. E como que tem que ser feita essa
coleta? Ao acordar, a primeira urina da manh deve ser desprezada, e todo outro xixi do dia at o primeiro do outro
dia vai ser juntado num potinho e esse potinho deve ser guardado na geladeira (para que no haja qualquer
alterao no contedo dessa urina, no s da proteinria, mas da creatinina, dos eletrlitos, de tudo) e levar para o
laboratrio o mais rpido possvel.

Obs.: O asseio bsico e o desprezo do primeiro jato (para eliminar as bactrias presentes no canal uretral que
se concentram durante a noite) s so necessrios para a coleta do sumrio de urina e da urocultura, no precisa ser
feito para a proteinria de 24h. Na proteinria, no o primeiro jato do dia que desprezado, a primeira urina
do dia. Pode ser feita a proteinria de 12h e multiplicar por 2 (alguns pacientes no conseguem juntar a urina de
24h), mas no fidedigno.

Para evitar juntar essa urina de 24h, a partir de vrios trabalhos, surgiu-se uma hiptese (que cai muito em
provas de residncia e utilizada bastante): A relao da protena com a creatinina, em uma amostra isolada de
urina igual proteinria de 24h. Ento se faz a coleta igual a do sumrio de urina e se faz a relao entre protena e
creatinina urinria daquela amostra, resultando no valor da proteinria de 24h.

Relao protena/creatinina urinria em amostra isolada de urina = proteinria (g/dia).

Em ambulatrio isso muito pedido, no entanto, nem todo laboratrio faz essa relao, ento dificulta. Mas
num local onde se tenha possibilidade, isso a facilita muito as coisas, muito mais simples. Importante: Antes de se
comear o tratamento, importante que a proteinria de 24h seja dosada a partir da coleta de urina em 24h, mas
pra acompanhamento, a relao citada deve ser utilizada (quando possvel).

Lembrando, a eletroforese de protenas urinrias (isso importante nas glomerulopatias com proteinria),
porque voc tem que saber que protena que est passando; no s a albumina que passa por ali, outras
protenas tambm podem passar. Pode ser um caso de mieloma e voc est perdendo tempo, achando que uma
sndrome nefrtica, mais precisamente, uma leso mnima ou uma GESF.

Dvida: A proteinria overflow a mesma da sndrome nefrtica? No, a sndrome nefrtica tem uma
proteinria acima de 3,5g relacionada albumina. Na sndrome nefrtica, como eu tenho excesso de albumina, meu
fgado vai comear a produzir muito colesterol e isso vai d o quadro de sndrome nefrtica que hiperlipidemia,
albuminria, anasarca. E o overflow se refere ao excesso de protenas menores (que passam normalmente, tanto
pela carga quanto pelo tamanho, s que, neste caso, elas esto em excesso) e no exame, por exemplo, vai vir
contando 4g de proteinria, fazendo pensar em uma sndrome nefrtica, mas a voc tem que ir atrs pra saber que
proteinria essa; outra coisa importante perceber que vai t constando a presena de proteinria sem outros
sintomas (que aconteceria na sndrome nefrtica) e sem histria clnica sugestiva de sndrome nefrtica.

Figura mostrando uma urina espumosa (parecendo detergente, cerveja) em uma proteinria macia, mas
que ainda tm piores. As maiores apresentam uma espuma mais grossa, mas basicamente assim. O paciente chega
contando que est urinando com espuma.

A sndrome nefrtica uma sndrome de diagnstico clnico, que no precisa de exame histopatolgico.
caracterizada por proteinria maior ou igual a 3,5g/dia, uma hipoalbuminemia (a que uma sndrome nefrtica)
e Hiperlipidemia. (Aquela proteinria vai ter valores acima dos normais, mas no chega a ser uma proteinria
nefrtica).

Por que se chama de proteinria nefrtica e no nefrtica? Porque uma proteinria maior que 3,5g,
normalmente vem acompanhada por sndrome nefrtica.

H hipoalbuminemia porque houve uma perda da membrana de filtrao glomerular (seja barreira de carga
ou de tamanho), havendo perda de albumina na urina. Quando h essa perda, o fgado tenta compensar e nessa
tentativa de produzir albumina, ele produz muito colesterol, na verdade, lipoprotenas (produz colesterol, LSL, HDL,
aumenta a quebra de LDL (ou HDL, no deu pra entender qual dos dois) em VHDL e ??. Ento, caracterstico ter
colesterol alterado e triglicerdeos tambm.

Ento, para ter sndrome nefrtica, o trip : alterao do colesterol e triglicerdeo, albumina baixa e
proteinria maior ou igual a 3,5g/dia. Cuidado com esse valor exato da proteinria, se o paciente tiver 3,4g e com
sintomas, deve ser considerado (para o dia-a-dia). Ter tambm o edema generalizado, a anasarca (diferente da
sndrome nefrtica, que h s edema periorbitrio, de membros superiores). E a lipidria, presena de lipdeos no
sumario de urina.

Isso importante, como se d o edema na sndrome nefrtica? Existem dois mecanismos: O Underfilling e o
Overflow. Este ltimo j foi visto em insuficincia renal crnica. O underfilling o bsico: se h pouca albumina, se
est havendo perda de albumina para a urina, tem-se hipoalbuminemia, o que diminui a presso onctica levando
ao extravasamento de gua para o espao intersticial, causando o edema. Todo mundo achou que isso seria bvio,
porm existem pacientes com sndrome nefrtica que no tm hipoalbuminemia suficiente para diminuir a presso
onctica (foi evidenciado por exames). O que levou outro mecanismo a ser considerado para explicar o edema. Com
isso, foi conhecido o Overflow, que o mecanismo de reteno de sdio e gua. Quando h leso o tbulo proximal,
h uma alterao na absoro de sdio e de gua. Chegar mais sdio no final, tendo que aumentar a reteno de
sdio, pra poder compensar a no absoro de sdio pelo tbulo proximal e, quando reabsorve o sdio,
consequentemente, h reabsoro de gua. E isso leva a um aumento na presso hidrosttica, levando ao
extravasamento de gua para o espao intersticial, gerando o edema. Se est chegando muito sdio l, o rim tem
que reabsorver o sdio para compensar, e quem faz esses ajustes finos o tbulo coletor.

Quais as complicaes de sndrome nefrtica? Por que ela to importante? Primeiro porque vrias
glomerulopatias cursam com sndrome nefrtica, das primrias, 2 so nefrticas e 4 so nefrticas. E elas so
causadas porque h uma alterao da membrana e quando h alterao, h a passagem de protenas e assim, todo o
quadro de sndrome nefrtica vai ser desenvolvido. Ento, quando h perda de protenas, no somente a
albumina, tem perda de protenas relacionadas com a coagulao sangunea (antitrombina III, protena C e S sero
perdidas), por isso como se tivesse uma coagulopatia, ento o paciente vai ter trombose. um paciente que
sujeito a infeces, porque perde imunoglobulinas (inclusive um paciente que deve tomar vacinas
antipneumoccica, por exemplo, igual a pacientes que fazem esplenectomia). E vai ter uma predisposio a
aterosclerose devido hiperlipidemia. Ou seja, so complicaes que elevam o risco cardiovascular do paciente, so
pacientes que morrem mais.

Essas so as glomerulopatias primrias que vo levar a sndrome nefrtica: A glomerulopatia por leses
mnimas (mais comum em crianas), a GESF, a glomerulonefrite membranosa e a glomerulonefrite
membranoproliferativa.

MECANISMOS DE GLOMERULOPATIAS

Agora so assuntos que vocs tm que aprender, porque vocs vo ver muito isso no dia-a-dia,
principalmente com leses mnimas.

Dessas glomerulopatias que vo dar sndrome nefrtica, vai ser falado primeiro de duas que tm
mecanismos no imunes e mais duas que tm mecanismos imunes, com formao de imunocomplexos.

Glomerulonefrite de leses mnimas

Na glomerulonefrite de leses mnimas, existe uma leso (no se sabe a causa) em que o podcito tem uma
alterao. Na figura, pode-se observar que o podcito (clula, em forma de chapu, que recobre a clula endotelial)
normal possui uns pedicelos (ps), e nesta glomerulonefrite, h fuso dessas estruturas.

A barreira de filtrao formada pela membrana diafragmtica (pedicelos dos podcitos), pela membrana
basal e pela membrana da clula endotelial. Quando os pedicelos se fundem, a barreira de filtrao alterada e
comeam a passar substncias que no deveriam. Existem estudos que defendem que isso seria gentico, existindo
pessoas que possuem genes responsveis por essa alterao (na GESF isso j foi provado, mas aqui ainda no).

chamada de glomerulonefrite de leses mnimas porque, no sculo XX, no existia microscopia eletrnica
e, microscopia ptica, aps realizao da bipsia, no era visualizada nenhuma leso, no entanto, com o advento
da microscopia eletrnica, foi visto que existe a fuso dos pedicelos (s visto microscopia eletrnica). Ou seja, se
for feita anlise com microscopia ptica vai dar normal; a imunofluorescncia tambm vai dar normal (porque no
tem nada haver com imunocomplexos); e microscopia eletrnica, a fuso dos pedicelos ser visualizada.

Clinicamente, uma sndrome nefrtica pura, sem manifestaes nefrticas ( o plo da sndrome
nefrtica; o plo da nefrtica a GNDA).

a sndrome nefrtica mais frequente em crianas e adolescentes. Diante de uma criana com anasarca e
proteinria (urina espumosa), at que se prove o contrrio, uma leso mnima. uma glomerulopatia que tem
bom prognstico, tende a evoluir bem, ento se acompanha esta criana e, se no acontece o que previsto, pensa-
se em outra coisa e realizada uma bipsia.

uma glomerulopatia que tem uma resposta muito rpida ao tratamento com esteroides (24-48h, aps o
inicio do tratamento com corticoides, j h melhora do quadro clnico). Nesses casos o paciente tratado pelo
quadro clnico e d certo.

No Ocidente, EUA, Canad feita a bipsia renal diante de qualquer alterao. J no Brasil, s feita a
bipsia se achar que ao faz-la, vai surgir algo novo que faa mudar o tratamento (o paciente s pode ser tratado
para determinada doena se tiver a bipsia) ou para saber o prognstico do paciente. Sendo assim, diante de uma
criana com anasarca e proteinria, leso mnima at que se prove o contrrio e se inicia o tratamento com
corticoide e no se biopsia.

uma doena boa que no evolui para insuficincia renal crnica terminal (IRCT).
 O sedimento urinrio normal, mas podem existir os corpsculos ovais gordurosos (o paciente tem
nictria, lembrar que se trata de uma sndrome nefrtica). O complemento no vai ter nenhuma alterao (no h
formao de imunocomplexos).

O paciente pode ter hipertenso (a sndrome nefrtica pode ter hipertenso pela reteno de sdio e gua,
no clssico, mas pode acontecer), hematria (casos isolados, menos de 20% dos pacientes, e no associada
HAS), por isso que ele no tem sndrome nefrtica, os sintomas raramente aparecem e, quando aparecem, so
isolados. Tambm pode acontecer alterao da funo renal desses pacientes (se reter muito sdio e gua, se tiver
hipertenso ou qualquer alterao hemodinmica, a funo renal pode ser prejudicada, podendo at ter
insuficincia renal). Lembrar, mais uma vez, que esses sintomas nunca vo vir associados, nunca ser uma sndrome
nefrtica.

A leso mnima pode ser primria ou secundria. A primria, no se sabe a causa, idioptica. Quanto s
secundrias, existem alguns remdios, algumas drogas, infeco e outras causas que vo levar a esse tipo de leso
(leso mnima). Essas causas secundrias de leso mnima so: Drogas (AINEs), algumas Toxinas (mercrio,
chumbo), Infeces, Vacinaes, Tumores e Obesidade (a obesidade vai levar a uma hiperfiltrao, a qual vai levar
leso do nfron e, por consequncia, proteinria e existem casos que levam a leso mnima e GESF tambm).

A obesidade est aparecendo como leso mnima e como causa de GESF; a gente vai ver que a GESF muito
parecida com a leso mnima, ela tambm tem leso no podcito.

Tratamento:

- Corticoide (Prednisona)**;

Existem leses que no respondem ao corticoide, mas raro e, nesses casos, pode-se usar ciclofosfamida
(crianas) ou ciclosporina (adultos). Normalmente, a sndrome clssica na criana remite espontaneamente e
responde muito bem ao corticoide. No adulto, s vezes, acontece de no responder muito bem ao corticoide.

importante que se faa o controle da dislipidemia (mais em adultos). Existe paciente com uma
dislipidemia importante: aquele paciente (normalmente adultos, mas pode ser criana) que chega com 500 de
triglicerdeo, albumina de 1, anasarca e quando se passa o corticoide, ele melhora tudo, em 48h, chegando at a
normalizar os nveis de triglicerdeos. Existem autores que discutem o uso das estatinas na glomerulonefrite por
leses mnimas, sendo assim, as estatinas costumam ser utilizadas para pacientes que no apresentam boa resposta
ao corticoide e necessitam mudar o medicamento para ciclofosfamida ou ciclosporina. O clssico melhorar tudo
com corticoide. Dieta normoproteica e restrio de sal. Vacinao. Diurticos de ala associados a albumina humana
IV. Por fim, se a proteinria persistir, deve-se usar IECA e BRA em todo mundo.

Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF)

GESF seu nome clssico glomeruloesclerose segmentar e focal. Cuidado, toda glomerulopatia, quando
fica crnica, evolui para esclerose dos glomrulos. Porem, essa GESF vai ter uma alterao especfica, vai ter
alteraes segmentares especficas e os exames, que tambm sero especficos. Essa GESF uma doena.

uma sndrome nefrtica que vai aparecer com agresso dos podcitos. Mas nessa doena j foi
descoberto, viu-se que nos podcitos, principalmente no pedicelo, existem vrias protenas, podocina, nefrina,
vrias outras. E viu-se que tem mutaes de genes (NPHS1, NPHS2), que so referncias dessas protenas. Ento, foi
detectado que, nos pacientes com GESF, h alterao nesses genes e que a podocina deles defeituosa e, dessa
forma, no poder formar corretamente a barreira de filtrao.

Na microscopia ptica j aparece alguma alterao, diferente da leso mnima, na qual no se via nenhuma
alterao. Na GESF j possvel visualizar as cicatrizes glomerulares em alguns glomrulos, por isso que se chama
de focal (fibrose em alguns glomrulos) e em parte do glomrulo, por isso que se chama de segmentar. Ento, so
alguns glomrulos que tm essas cicatrizes e em uma parte deles, normalmente se inicia prximo ao hilo.

A GESF no uma doena que se caracteriza por deposio de imunocomplexos, porm foi visto que, na
imunofluorescncia, IgM e C3 ficam retidos nas reas de esclerose, mas no se sabe o porque do IgM e C3 terem
predileo por essas reas de esclerose. A GESF no tem relao com causa imunolgica, porm quando fizer
imunofluorescncia, ir acender para IgM e C3, isso caracteriza a GESF. J em outra glomerulopatia que evolua pra
fibrose, no ter isso. O que diferencia de uma GESF real de uma esclerose normal de um glomrulo que morreu.

Isso o que ocorre normalmente, vai ter uma fibrose, uma esclerose em uma parte importante do
glomrulo. No em todo o glomrulo e ocorre em alguns glomrulos, por isso segmentar e focal. Esse glomrulo
ainda filtra alguma coisa, pois no est todo fibrosado. O que fibrosou, acabou no volta ao normal. Deve-se evitar
que acontea nos outros glomrulos. Como a esclerose segmentar, em cada glomrulo ainda h certa funo e
isso deve ser contido na rede de glomrulos para no deixar se espalhar. Porm muitos pacientes evoluem, porque o
tratamento da GESF no muito legal, no se sabe tratar direito e por isso ela evolui, em alguns pacientes ela evolui
para insuficincia renal crnica. Mas alguns pacientes respondem bem ao corticoide, principalmente jovens.

Ali est a GESF segmentar focal e aqui (a do lado direito) est ela totalmente esclerosada, demonstrando sua
evoluo se no conseguir com que pare.

A GESF a glomerulopatia mais comum em pacientes adultos jovens com a sndrome nefrtica. Ento ao
chegar um paciente adulto jovem com sndrome nefrtica, deve-se pensar primeiramente em GESF, no se pensa
em leso mnima, pois esta comum em crianas, em adolescentes. a causa de sndrome nefrtica primria em
adultos mais comum em nosso meio. algo caracterstico da GESF ocorrer glicosria, aminoacidria e fosfatria, e
isso ocorre por leso do tbulo proximal, no se sabe o porque dessa predileo, mas ela leva a uma perda
especfica de glicose e aminocidos. O sumrio de urina pode vir com glicose, outro dado que pode ajudar no
diagnstico: Uma sndrome nefrtica, em adulto jovem que tem glicose no sumrio de urina e ele no diabtico.
Apesar da reteno de C3, o complemento no sangue est normal, no uma doena que tem envolvimento do
sistema imunolgico.

Pode ter hipertenso em 30 a 35% dos casos, mesmo sendo uma sndrome nefrtica, mas a HAS j
importante nessa doena, uma escada, j se encaminha para sndrome nefrtica. Pode progredir para insuficincia
renal crnica em 5 a 10 anos em 50% do pacientes (ento, no uma doena simples, como a por leso mnima, na
qual no h evoluo para IRC). Normalmente vem como sndrome nefrtica, mas pode ocorrer tambm a nefrtica
com sndrome nefrtica quando o paciente tem caractersticas nefrticas como HAS, hematria, comum
acontecer. O paciente que tem proteinria no-nefrtica (nem sempre a GESF vai vir com sndrome nefrtica, o
paciente tem proteinria de 2 g e as outras caractersticas, foi feita biopsia e diagnosticou GESF) tem uma evoluo
melhor do que os pacientes que tem uma sindrome nefrtica macia com 6, 8g de proteina, porque a protena leva a
dano glomerular, leva a fibrose do rim.

Existem causas secundrias da GESF (h muito estudo sobre ela, pois acontece muito em jovens e viram que
vrias causas no idiopticas, tambm causam a GESF). A obesidade morbida muito importante, pois est muito
relacionada e quando se faz cirurgia baritica, o paciente melhora da GESF, mostrando claramente que algum
mescanismo da obesidade (acredita-se que seja a hiperfiltrao) leva a glomeruloesclerose e para esses pacientes
no adiantaria dar corticoide, deve-se tirar a causa base. A anemia falciforme, a nefropatia por herona, por HIV
(existe a GESF colapsante o glomrulo inteiro envolvido), o rim do idoso e nefropatia por radiao e outras,
entram como causas secundrias de GESF.

Como tratamento, num paciente adulto jovem, a primeira coisa que se pensa em fazer o corticide. A
outra opo que se pode fazer a ciclosporina. Existem trabalhos com a ciclofosfamida tambm, mas hoje em dia o
que se usa mais na GESF a ciclosporina. Que no responde bem, quem responde bem a esteride (no entendi
direito). Quem responde a esteride tem um bom prognstico, quem no responde no tem um prognstico muito
legal. A entra os outros remdios, pois h vrios estudos com azatioprina, clorambucil, mas os mais utilizados so os
em amarelo. Na GESF, 35% dos casos h HAS, por isso deve-se controlar, pois a HAS uma causa de insuficincia
renal terminal. E aqui uma dislipidemia que tende a se prolongar, devendo-se tratar. E tem que usar IECA e BRA,
pois tem que diminuir a protenuria, pois esta igual a insificincia renal crnica e morte por causa cardiovascular.

Glomerulonefrite Membranosa

Aqui j vai entrar outro mecanismo, o mecanismo imune. A membranosa e a membranoproliferativa tem
mecanismos imunes.

Ento, o que que vai acontecer na Membranosa? O antgeno que o anticorpo vai se ligar fica subepitelial,
onde vo haver os depsitos aqui na Membranosa. bem caracterstico esse depsito subepitelial. Complemento
inflamao glomerulonefritealterao dos depsitos uroteliais vai criar a permeabilidade (tudo igual).

Aqui a microscopia tica e eletrnica. No HE da microscopia ptica a gente no v muita coisa, mas a
membranosa tem uma caracterstica clssica, que so essas espculas em volta das clulas endoteliais voc v que
tem esses depsitos e esses depsitos formam essas espculas, como se fossem pelinhos. Isso bem clssico da
membranosa e na microscopia ptica eu j posso dar o diagnstico. A membranosa possui 5 fases, mas as espculas
s aparecem em uma fase; o que interessa que na microscopia ptica eu j posso dar o diagnstico.

Na imunofluorescncia, vai ter depsito de IgG e um complemento difuso e granular, um aspecto de

rosrio, que tambm j d o diagnstico.

PERGUNTA: Professora, essas espculas so pelo imunocomplexo? pelo complexo; aquele depsito na microscopia
ptica fica como umas espculas, pelo depsito de imunocomplexos. Depsitos subepitelias, abaixo do epitlio.

Na maioria das vezes a membranosa idioptica, em 70% dos casos a gente no sabe a causa. Em 30% vo
ter umas causas secundrias (onde vo entrar as hepatites, por exemplo). a forma mais comum em idoso; ento,
se tem uma sndrome nefrtica em um paciente de 50 anos, eu vou pensar, at que me prove o contrrio, que
uma membranosa. Pode ser uma GESF? Pode, mas eu vou pensar em uma membranosa.

Existem casos de remisso completa da proteinria, esses pacientes tem um excelente prognstico renal
(at 40% em 10 anos). Isso acontece, a membranosa tem esse quadro: existem pessoas que tem essa remisso
completa sem tratamento; existem pacientes que tem uma proteinria nefrtica entre 3 e 8g e tem pacientes com
proteinria >8g. Claro, quanto pior a proteinria, pior o quadro do paciente e os que tm a remisso completa so
melhores.

Lembrar, isso aqui uma coisa importante da membranosa, est sendo muito questionado, mas tem muito
nos livros: qual a glomerulopatia com sndrome nefrtica que relacionada com neoplasias? Lembrar de
membranosa. Pacientes maiores de 60 anos que tm uma glomerulonefrite membranosa tm obrigao de
pesquisar se ele tem cncer de clon, pulmo, estmago, prstata, tm que ir atrs de algum cncer nele, porque
so causas secundrias de membranosa.

Ento, na microscopia ptica a gente j d o diagnstico da GN membranosa, mas ai tem que saber se
primaria ou secundria; por isso que muito importante pesquisar o cncer nesses pacientes acima dos 60 anos.
Voc tem que pesquisar o paciente inteiro. Ele tem hepatite? A hepatite B adora a membranosa, a hepatite C
prefere a membranoproliferativa, mas pode acontecer tambm. Existem algumas drogas que do membranosa: a
penicilamina e o ouro. E as alteraes imunolgicas: o lpus pode dar membranosa, tireoidite.

Ento, como se apresenta clinicamente a membranosa?

At 70% vem com sndrome nefrtica, por isso que ela entra perto do plo nefrtico;
30 a 40% vo ter proteinria assintomtica, onde ele tem uma proteinria de 3g e no tem sndrome
nefrtica (para ter sndrome nefrtica tem que ter hipoalbuminemia, proteinria e hiperlipidemia);
 Alguns podem ter HAS, que a caracterstica nefrtica da membranosa;
E tem alguns com hematria microscpica isolada, chega a 30%. E esse o perigo, porque o paciente que
a gente no v, no vai saber, sendo difcil de dar um diagnstico de membranosa, pois ela geralmente cursa
com sndrome nefrtica.

Quais so as complicaes da membranosa?

Isso importante. A principal complicao so clulas tromboemblicas, trombose da veia renal; at 30% dos
pacientes que tem membranosa vo ter trombose de veia renal. s vezes, a gente pega os pacientes na vascular por
fenmenos tromboemblicos, com tromboses importantes, grandes em MMII, e o vascular investigando causas
secundrias de trombose pega o sumrio de urina e v a proteinria, quando biopsia: GN membranosa. Qualquer
sndrome nefrtica pode desenvolver isso, mas a membranosa tem predileo em formar trombos.

E a hiperlipidemia uma complicao de risco normal que a gente j conhece.

Ento, 40% desses pacientes vo ter remisso espontnea, s que, destes que tem remisso espontnea, at
50% recidivam. A sobrevida renal em 10 anos, boa, sem dialisar, chega at 85%. Nos pacientes homens com >50
anos, com proteinria importante (6g/dia), com alterao da TFG (com IR) e na biopsia j tem fibrose: esses
pacientes tem pior evoluo, vo evoluir com IRC terminal.

Tratamento: entra o IECA e o BRA (sempre pensar nisso na sndrome nefrtica), controle da dislipidemia, entra
com a prednisona, ciclofosfamida e ciclosporina aqui a gente j usa mais a ciclofosfamida (a GESF usa mais a
ciclosporina!). Vacinao. Dieta normoproteica e restrita de sal. Diurticos de ala associados a albumina humana
IV.

Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP)

Est bem prxima da sndrome nefrtica. Existem 2 tipos de GNMP: tipo I, que a idioptica, e a tipo II e ainda
existem as que so secundrias s doenas infecciosas, onde entra a hepatite C, endocardites subagudas, neoplasias.

No tem diferenas entre homens e mulheres, mas mais frequente em pases pobres pela relao com
doenas infecciosas e parasitrias.

Ento, a tipo I tem um depsito subendotelial, depsito abaixo do endotlio. Lembrem da membrana basal,
endotlio e epitlio, onde tem o podcito; o depsito preto (figura) est abaixo da membrana basal, ento so
subendoteliais. uma proliferao de clulas mesangiais, que tem certa infiltrao leucocitria (no to
importante como na sndrome nefrtica, mas tem) e tem uma caracterstica na GNMP tipo I que a duplicao da
membrana basal, ela fica como se fossem duas, fica grossa e isso pela interposio de clulas mesangiais na
parede capilar, a clula mesangial vai pra l e forma essa dupla membrana (figura). Isso bem clssico da
membranoproliferativa. Tambm na microscopia ptica eu posso dar o diagnstico.

Na imunofluorescncia, como ela tem mecanismo imune ela vai ter depsito de IgM, IgG e C3 no glomrulo e
fica todo corado (diferente da GESF).

A tipo II uma doena de depsitos densos na MBG, tanto tubular quanto arteriolar.

Na imunofluorescncia h depsito s de C3 (no tem aquela questo da dupla membrana).

Essa tipo II tem mais uma caracterstica nefrtica do que a tipo I (que mais nefrtica) porque a tipo II tem um
anticorpo anti-complemento, desembocando uma cascata de complemento e inflamao, vo ter neutrfilos
dentro dos glomrulos, nas clulas endoteliais.

Ento, esses pacientes vo ter nefrtica em 50% e nefrtica em 20%. Existem pacientes que tem uma
proteinria no nefrtica com hematria (20% dos casos) e esse paciente que pode ter sndrome nefrtica. 95%
tem HAS, um paciente que voc tem que controlar a presso. Tem tambm hipocomplementemia, o C3 est
baixo. Cerca de 20% dos pacientes tem alterao da funo renal; a sobrevida renal em 10 anos de 60%.

Vo ter pior prognstico, claro, pacientes com proteinria severa, com alterao de Cr, hipertenso
descontrolado, que vai levar a outra leso (tbulo-intersticial) do glomrulo em pacientes que j tem fibrose na
biopsia.

Tratamento: vamos ter prednisona, ciclofosfamida e no entra muito com a ciclosporina; controlar a presso.

Aqui um resumo pra a gente lembrar aquela questo do plo nefrtico e plo nefrtico.

Plo nefrtico: leso mnima, membranosa, GESF.

Membranoproliferativa fica mais ou menos no meio.

Nefrticas: IGA e crescente. E entraria a GNDA como plo extremo da nefrtica!