A) DATOS GENERALES

1. DATOS DE FILIACION DEL NIO

Nombre: H.M.S.F Tesoro

Edad: 8 aos
Fecha de nacimiento: 22 de Abril del 2008
Lugar de nacimiento: Lima, San Juan de Lurigancho
Sexo: Masculino
Lateralidad: Diestro
Escolaridad: 2 de Primaria
Colegio donde estudia: Santa Teresita de Alenzn
Lugar en la familia: 1/1
Informante: Madre
Fecha de evaluacin: 23/09/16
Lugar de evaluacin: San Juan de Lurigancho

2. HISTORIA PRE-NATAL Y PERINATAL

Cuntos embarazos ha tenido
Cmo se recibi el embarazo del nio en cuestin?
Cul fue la duracin del embarazo?
Tuvo alguna enfermedad durante el embarazo? Cul fue? Cmo lo trat?
Cmo fue el estado emocional durante el embarazo?
Cmo fue el parto?
Cunto duro el trabajo de parto?
Dnde naci el nio?
Al momento de nacer, el nio llor?
Hubo alguna complicacin en el momento del parto?
El nio tuvo complicaciones adicionales al nacer?
3. LACTANCIA MATERNA
El nio fue alimentado con pecho materno?
Cunto tiempo le dio de lactar?
Cmo se sinti usted durante la lactancia?

Cmo hizo para destetarlo?

4. DESARROLLO PSICOMOTOR

A qu edad el nio se sent? Se sent solo o con ayuda?

El nio gateo? A qu edad lo hizo?
A qu edad el nio camino solo?
A qu edad el nio pudo subir escaleras y desplegarse completamente solo?
A qu edad el nio fue capaz de comer solo?
El nio es hbil en su caminar

5. DESARROLLO DEL LENGUAJE

A qu edad el nio empez a balbucear?
A qu edad el nio pronuncio sus primeras palabras? Y A qu edad tena un lenguaje fluido?
Necesito terapias? Tena problemas para hablar? Qu hizo?
6. HBITOS
Qu horario tiene para dormir?
Con quin duerme?
El nio tiene temores nocturnos?
 Cuntas comidas hace el nio y en qu consiste?
El nio tiene hbitos para comer?
Hay algo a lo que el nio le tiene miedo especficamente?
7. CONTROL DE ESFNTERES
Cmo hizo para que el nio dejara los paales?
El nio en la actualidad se hace la pila en la cama
8. HISTORIA PRE-ESCOLAR
Desde qu edad el nio asisti al nido? Por qu escogi este nido?
Cmo fue su proceso de adaptacin?
Cmo fue su desempeo acadmico y social?
Quin es la persona que se encarga del nio
9. HISTORIA ESCOLAR
Qu grado escolar cursa el nio en la actualidad?
En qu colegio est? Por qu escogieron ese colegio?
Cul es el desempeo que tiene el nio en el colegio?
Cmo es la relacin que tiene el nio con los compaeros de clase
Cules cree que son los talentos de su hijo?
En cuales tiene dificultad?
10. HISTORIAS DE LA SALUD
El nio ha sufrido alguna enfermedad?
El nio ha tenido alguna intervencin quirrgica?
El nio ha tenido convulsiones
El nio se ha golpeado en la cabeza? Cmo? Cundo? Qu paso?
El nio tiene algn tipo de medicacin permanente?
11. RELACIONES FAMILIARES
El nio es independiente?
Con quin vive?
Segn usted, Cmo es la relacin que tiene el nio con cada una de estas personas?

B) CRIANZA

Qu persona es la encargada de poner castigos y dar premios?

Cmo es un da completo de la vida de su hijo de lunes a viernes?
COmo es un da completo de la vida de su hijo de sbado a domingo?
Cmo padre que considera que sea el mayor problema de su hijo? Cmo han hecho para apoyarlo?
Cmo madre, cual es la expectativa de ac a 10 aos que tiene de su hijo?
Qu tipo de relacin existe entre usted y el padre del nio?