Ficha de avaliao do idoso

Nome: .

Sexo: . Cor: Leucoderma( ) Feoderma( )

Melanoderma( )

Data de Nasc.: ./ ./ . Idade: . Naturalidade: .

Escolaridade: .

Estado Civil ( )Casado ( ) Solteiro ( ) Vivo ( ) Outros

Profisso: .
Aposentado: ( ) SIM ( ) NO

Religio: .

Cuidador: .

Endereo: .

Mdico Responsvel: .

Fisioterapeuta Responsvel: .

Data da Avaliao: .

Diagnstico: .

Queixa Principal: .

Doenas Associadas: .

Medicao: .

DADOS VITAIS

PA (Deitado): .mmHg FC: bpm FR: rpm

Temperatura: C
PA(D) sentado: mmHg / PA(E) sentado: mmHg

PA(em p): mmHg

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS

Peso: . Estatura: .

IMC (Kg/m2) em idosos: . ( ) eutrofia 22 27 ( ) subnutrio < 22

( ) obesidade > 27

Circunferncia abdominal: .( ) Mulher > 80 ( ) Homens > 94

Circunferncia do brao: . CB < 21 cm

Circunferncia da panturrilha: . CP < 31 cm

AVALIAO DA FUNCIONALIDADE GLOBAL

ABVDS: ( ) Independncia ( ) Dependncia

AIVDS: ( ) Independncia ( ) Dependncia

O que o senhor (a) gostaria de estar fazendo que no est fazendo?

O que o senhor (a) fazia e deixou de fazer?

COGNIO

Presena de esquecimento? ( ) SIM ( ) NO

O esquecimento vem piorando progressivamente? ( ) SIM ( ) NO

Caracterizao do esquecimento:

MEEM escore: .

HUMOR

Voc se sente frequentemente triste ou deprimido? ( ) SIM ( ) NO

MOBILIDADE

Avaliao da marcha e do equilbrio

TUG/Durao: . segundos

QUEDAS

Histria de quedas no ltimo ano? ( ) SIM ( ) NO

Repercusso funcional?

Fratura? ( ) SIM ( ) NO

rteses/prteses ( ) SIM ( ) NO

COMUNICAO

Deficincia auditiva? ( ) SIM ( ) NO

Uso de prtese auditiva? ( ) SIM ( ) NO

Deficincia Visual? ( ) SIM ( ) NO

Uso de lentes corretivas? ( ) SIM ( ) NO

Dificuldade para ler jornais? ( ) SIM ( ) NO

AVALIAO DA SADE BUCAL

Diminuio da quantidade de alimentos ou mudana no tipo de alimentao por

causa dos dentes? ( ) SIM ( ) NO

Problemas de mastigao? ( ) SIM ( ) NO

Sensibilidade exagerada a alimentos ou lquidos nos dentes ou gengivas? ( )

SIM ( ) NO

Edentulismo? ( ) SIM ( ) NO

Prtese dentria? ( ) SIM ( ) NO

SONO

Voc est insatisfeito (a) com o seu sono? ( ) SIM ( ) NO

Apresenta sono ou fadiga durante as atividades dirias? ( ) SIM ( ) NO

NUTRIO

Nos ltimos trs meses houve diminuio da ingesta alimentar devida a perda
de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar? ( ) SIM ( ) NO

Perda de peso nos ltimos meses? ( ) SIM ( ) NO

Tabagismo? ( ) SIM ( ) NO Etilismo? ( ) SIM ( ) NO

Incontinncia urinria? ( ) SIM ( ) NO

Incontinncia fecal? ( ) SIM ( ) NO

Atividade fsica: ( ) SIM ( ) NO / Frequncia: ( ) regular ( ) ocasional ( ) raro

Tipo: . Orientada por profissional? ( ) SIM ( ) NO

INTERAO SOCIAL

Segurana ambiental/lazer/suporte da famlia/social

EXAMES COMPLEMENTARES

AVALIAO FISIOTERPICA