GALENUS / SUPLEMENTO ESPECIAL: MDICINA DEPORTIVA

21
GALENUS / SUPLEMENTO ESPECIAL: MDICINA DEPORTIVA

Reparacin artroscpica
del manguito rotador:
Evolucin y perspectiva local
22

Magdiel Mayol-Urdaz, MD,

Cirujano Ortopdico, Medicina Deportiva
Profesor Asociado, Escuela de Medicina UPR
Regional FIFA Medical Director

Estadsticas y tendencias nacionales y por disponer de implantes e instrumentos de ms fcil

En 1998 y de acuerdo a una encuesta de AANA, solo
el 5% de los cirujanos artroscopistas realizaban repara-
ciones del manguito rotador. Ese porcentaje aument al
24% en 2003 y al 62% en 2005. En 2013, una encuesta
realizada por UCLA1 revel que en los Estados Unidos
el 74% de las reparaciones del manguito rotador se hicie-
ron artroscpicamente.
De 1996 a 2006, las reparaciones del manguito rotador
aumentaron en 141% y los procedimientos artroscpicos
aumentaron en 600%, mientras que las cirugas abiertas
aumentaron solo en 34% en el mismo intervalo de
tiempo2.
utilizacin.
Localmente, antes del ao 2000, haba muy pocos ciru-
janos que realizaban reparaciones artroscpicas, estima-
das en cerca del 1%. Los motivos eran varios: se trataba
de un procedimiento complicado, que demandaba mucho
tiempo de 2 a 3 veces ms que un procedimiento
abierto, el equipamiento no era ptimo ni muy bueno
y los resultados luego de 6 meses a un ao eran seme-
jantes. Antes del ao 2000 los procedimientos artrosc-
picos se usaban bsicamente para fines diagnsticos y

Cirugas ambulatorias y duracin

El nmero de procedimientos ambulatorios ha aumen-
tado significativamente, disminuyendo consiguientemente
aquellos que requieren hospitalizacin. Por otro lado, la
duracin del procedimiento aument entre 1996 y 2006,
de 66 minutos en promedio para un proceso abierto a
cerca de 84 minutos para una ciruga artroscpica3.

Tendencias actuales
En la actualidad, el tiempo del procedimiento de la
ciruga artroscpica ha disminuido, sobre todo, por tener
los cirujanos mejor entrenamiento y ms experiencia,
as como por haber mejoras en las tcnicas quirrgicas Desbridamiento del labrum acetabular

a veces para descompresin subacromial y otros casos
raros o menos trascendentes.
En los aos transcurridos muchos residentes han cul-
minado su entrenamiento y especializacin, se producen
implantes mucho mejores y fciles de utilizar, el personal
de apoyo en sala est mejor entrenado y los pacientes se
sienten ms seguros y solicitan ms los procedimientos
menos invasivos.
Estadsticas actuales en Puerto Rico
De 123 cirujanos ortopedas en Puerto Rico, en la actua-
lidad un nmero de 30 (24%) realiza ciruga artroscpica
del manguito de rotador.
Reparacin artroscpica
Metas del tratamiento
- Recuperacin completa del rango de movimiento;
- Recuperacin completa de la fuerza; y
- Alivio del dolor.
Ventajas y desventajas
Ventajas de la ciruga artroscpica:
- Mejor visualizacin de la superficie articular;
- Posibilidad de evaluar la articulacin gleno-humeral
para patologa concomitante;
- Menor dolor;
- Menor morbilidad del deltoides;
- Ms posibilidad para liberar el manguito; y
- Recuperacin ms rpida.
GALENUS / SUPLEMENTO ESPECIAL: MDICINA DEPORTIVA
Desventaja:
- Procedimiento tcnicamente ms complejo.
Reparacin artroscpica como tratamiento
- 90% de satisfaccin del paciente; y
- Mejora rango de movimiento, fuerza y funcin; y
- Disminuye el dolor.
Resultados a largo plazo
Los estudios ms recientes sugieren que la reparacin
artroscpica del manguito rotador tiene un tiempo
23
de duracin o efecto por ms de 5 aos, pudindose
confirmar por ultrasonido la curacin del tendn en el
81,2% de los pacientes5.
Conclusin
A lo largo de los aos ha habido un aumento dram-
tico en las reparaciones artroscpicas del manguito
rotador, con excelentes resultados a largo plazo. Esto
ha hecho de este procedimiento el gold standard para
este tipo de problemas.
En Puerto Rico, a lo largo de los aos, ha aumentado
en forma lenta pero continua el nmero de cirujanos
que realizan la reparacin artroscpica del manguito
rotador. Sin embargo, este nmero est an por debajo
de la media nacional.
Referencias
1. Alan L. Zhang, Analysis of Rotator Cuff Repair Trends in Large
Private Insurance Population.
2. Colvin AC -J Bone Joint Surg Am 2012.
3. Colvin AC -J Bone Joint Surg Am 2012.
4. Gartsman. Clin Orthop. September 2001.
5. David Altcheck, Prospective Evaluation of Arthroscopic Rotator
Cuff Repairs at 5 Years. HSS in 2011.
GALENUS / SUPLEMENTO ESPECIAL: MDICINA DEPORTIVA
Avances en la
artroplasta de hombros:
Dnde estamos y hacia
dnde nos dirigimos
Ortopeda, con subespecialidad en Ciruga de Hombros
24
N
ecesidad e invencin van de la mano, y para
poder entender mejor dnde nos encontramos
respecto al desarrollo de la prtesis de hombro es im-
portante conocer sus orgenes. Desde que el Dr. Jules
Emily Pean implant la primera prtesis en hombro (fue
la primera en humanos, y 26 aos antes que la primera
prtesis de cadera), Paul Grammont, Charles Neer, Gi-
lles Walch y Pascal Boileau, entre otros, han convertido
aquel fracasado intento de 1892 en uno reproducible
y con una de las mayores tasas de crecimiento en la
ortopedia en esta ltima dcada.
Prtesis modernas: produccin y desarrollo
Entre 1950 y 1952, Charles S. Neer II en Nueva York
empez a reportar el uso de reemplazos prostticos para
fracturas complejas del hmero
proximal. l mismo expandi su
uso a problemas degenerativos y
artritis y, 20 aos despus, em-
pez a desarrollar componentes
de glenoides para atender des-
gastes de cartlago y deformidad
en esa zona de la coyuntura.
Estas prtesis eran tipo mono-
bloque, de orientacin fija y se les
reconoce como la 1a generacin de
reemplazos de hombro. La prtesis
moderna guarda grandes seme-
janzas con ese diseo inicial de
Charles Neer. Su esfuerzo por
restaurar la anatoma y el balance
de tejido blando y seo sirvi de
plataforma exitosa para el desa-
rrollo de las prtesis actuales.
Ivn H. Pacheco, MD
Hospital Buen Samaritano, Aguadilla
Doctors Center Hospital de Manati.
787.882.5100 pachecoshoulder.com
La evolucin en diseo, en la 2a generacin, introdujo
la modularidad que permiti combinar los diferentes
tamaos de tallo con diferentes tamaos de cabeza
humeral. Segn se fueron caracterizando las relaciones
en el espacio entre la superficie articular humeral y el
tallo, mediante estudios cadavricos y radiogrficos, se
document la gran variabilidad anatmica del hombro.
Hasta entonces, las prtesis de 2a generacin se hacan
con ngulos y relaciones promedio fijas para el adulto
(ngulo tallo-cuello, ngulo de versin y desplazamiento
humeral u offset fijos). Los Dres. Gilles Walch y Pascal
Boileau, en Lyon, Francia, atendieron esta necesidad
creando una prtesis que se amold a la anatoma del
paciente (en vez de amoldar al paciente a la prtesis), que
introdujo la variabilidad en ngulos que caracteriza a
las prtesis de 3a generacin.
Desarrollo de la prtesis moderna - Reversa
Hasta entonces, la gran mayora de los implantes clni-
camente exitosos eran de tipo anatmico. Los diseos
restringidos o inversos haban tenido pobres resultados
clnicos con incidencias catastrficas de aflojamiento
del glenoides, por lo que hubo un abandono efectivo de
este diseo por dcadas. No fue sino hasta mediados
de la dcada de 1980 que Paul Grammont, en Dijon,
Francia, report y describi el primer diseo reverso
exitoso. La prtesis reversa de Grammont se convirti
en lo que fue la de Neer para el reemplazo anatmico y
sirvi de plataforma exitosa sobre la cual se desarroll
este implante, que aadi unas ventajas mecnicas en
hombros con manguito rotador deficiente.
La prtesis reversa revolucion los resultados en pro-
blemas complejos del hombro y para los cuales no exista
una solucin reproducible. Esta expansin de indicaciones

ha sido responsable, en parte, de la explosin de reem-
plazos totales que se ha visto en los ltimos aos y desde
su aprobacin por la FDA, en 2003. A su vez, la inci-
dencia de hemiartroplastas ha disminuido desde 2008.
En la actualidad, las condiciones que se
atienden con reemplazos totales, anatmico o
reverso, incluyen:
Osteoartritis primaria de hombros;
Artritis inflamatoria;
Fracturas severas del hmero proximal;
Osteonecrosis de la cabeza humeral;
Artritis postraumtica;
Artropata relacionada con desgarros
masivos crnicos e irreparables del manguito
rotador;
Revisiones de osteosntesis o conversiones/
revisiones de prtesis primarias;
Inestabilidad en ancianos y dislocaciones
crnicas; y
Tumores y condiciones con defecto seo.
Dnde estamos hoy en da?
Qu novedades tendrn los implantes de 4a generacin?
Pues, adems de fijar in situ la superficie de la cabeza
humeral en la posicin en el espacio con relacin al
tallo que necesita el paciente, el tallo funciona como
plataforma para armarse, ya sea de forma anatmica o
reversa. Esto facilita el escenario de revisiones y evita
la remocin de tallos, que pueda resultar en defectos
humerales grandes.
Histricamente, la mayora de las cirugas reconstruc-
tivas de hombros en los Estados Unidos y Puerto Rico
han sido hemiartroplastas. Pero esta tendencia ha ido
cambiando a favor de reemplazos totales, en parte debido
a los avances en diseo que hemos mencionado. Los
estudios que comparan los resultados de hemiartroplastas
con los reemplazos totales apoyan el uso de estos ltimos
para la artritis primaria del hombro con un nivel de
evidencia categora II. Tan cerca como en 2005, la decisin
importante en el reemplazo de hombro era determinar
GALENUS / SUPLEMENTO ESPECIAL: MDICINA DEPORTIVA
si se implantaba el glenoides o no. Hoy, hay prtesis es-
pecficas para fracturas y existen implantes para reem-
plazar solo o parcialmente las superficies cartilaginosas
preservando el hueso metafisial e inclusive epifisial que
tiene que ser resecado con implantes tradicionales. Tam-
bin hay prtesis que tienen mini tallos o tallos cortos,
prtesis que no tienen tallos, glenoides con aumento
para atender retroversin y la prtesis reversa, ya sea
25
primaria, de revisin, o para fracturas, como se ha men-
cionado. Con estos avances y la diversidad de opciones y
modelos de implantes se ha logrado optimizar y maxi-
mizar en la mayora de los casos la funcin en mu-
chos de los problemas que afectan esta coyuntura.
Hacia dnde nos dirigimos?
Hay modelos que an estn en sus ensayos clnicos
para ser considerados para aprobacin por la FDA, que
estn buscando la preservacin sea para facilitar revi-
siones y minimizar desgastes con erosin sea. Varias
empresas estn desarrollando instrumentacin espec-
fica para pacientes, creando modelos en impresoras 3D
para su uso durante la ciruga.
Otra rea en que se est trabajando es el abordaje.
Actualmente, la implantacin de estas prtesis requiere
el desmonte musculotendinoso del subescapular o del
deltoides. Violentar estructuras sanas y de importancia
en el hombro puede ser el origen de complicaciones
que comprometan la funcin. El Dr. Gobezie, de Case
Western Reserve en Cleveland, Ohio, ha adelantado
un novedoso mtodo para hacer un reemplazo artros-
cpico, insertando los componentes por los intervalos
musculotendinosos sin tener que violentarlos y armando
la prtesis de manera retrgrada una vez dentro de la
coyuntura. Recientemente mostr sus resultados preli-
minares en una serie de 13 pacientes, reportando una
respuesta favorable a corto plazo.
Comentario
Se ven grandes avances en el diseo de las prtesis
que disponemos actualmente. Esto nos brinda cada
vez ms flexibilidad y adaptabilidad para atender con
precisin los diferentes problemas que han venido
afectando al hombro a travs de la historia.
GALENUS / SUPLEMENTO ESPECIAL: MDICINA DEPORTIVA

Avances en la ciruga
artroscpica del hombro:
Ms indicaciones y
mejores resultados Carlos J. Prez Lpez MD
Cirujano Ortopeda - Subespecialista en
Artroscopa y Medicina Deportiva
Mayagez Orthopedics www.ortopr.com
26

787.652.3800

L a prctica de la medicina evoluciona y bus-

camos la forma de tratar a nuestros pacientes
con procedimientos innovadores, menos invasivos y a
Usos ms comunes de la artroscopa
El dolor de hombro es una queja muy comn en los
consultorios mdicos. Un grupo de cuatro msculos con
la vez ms eficaces. El avance en los procedimientos sus tendones, conocidos como el manguito rotador, son
artroscpicos es uno de los adelantos ms grandes en la esenciales para la funcin del hombro. Una patologa
ortopedia moderna. As tambin se ha progresado mucho
en el campo de la artroscopa de hombro. Se han desa-
rrollado nuevas tcnicas y los instrumentos actuales nos
permiten hacer procedimientos que antes no imagin-
bamos. La meta de la artroscopia del hombro, como
procedimiento mnimamente invasivo, es igualar o me-
jorar los resultados de las cirugas tradicionales abiertas,
con menos dolor y morbilidad.

Ventajas e indicaciones
La artroscopa tiene una gran ventaja en la evaluacin
y diagnstico de la patologa del hombro, ya que per-
mite una excelente visualizacin dinmica de las es-
tructuras, an mejor que de manera abierta. Gracias a
la ciruga artroscpica podemos entender mejor esta
articulacin tan compleja. Con la artroscopa del hombro
se puede diagnosticar patologas que antes no se cono-
can, como la lesin de labro superior (SLAP tear)1 y
variantes anatmicas normales como Buford complex del
ligamento medial gleno-humeral2.

Las indicaciones para artroscopa de hombro siguen
aumentando. Problemas del manguito rotador (rotator
cuff ) tales como el sndrome de pinzamiento (impin-
gement syndrome), roturas parciales y roturas masivas,
Figura 1 Imagen artroscpica mirando desde un portal lateral hacia
manejo de dislocaciones, resecciones de hueso, desbri- el anclaje del manguito rotador. La imagen (a) muestra una rotura
damientos, descompresin de nervios, biopsias, libera- completa del tendn supraespinoso e infraspinoso (*) separado del
hueso (+) de la tuberosidad mayor del hmero. La imagen (b) muestra
cin de cpsula para contracturas, patologas del bceps una reparacin muy segura de los tendones utilizando anclas con
y labro y hasta manejo de infecciones. suturas.
 GALENUS / SUPLEMENTO ESPECIAL: MDICINA DEPORTIVA
de estos tendones suele ser la causa ms comn de dolor
en pacientes sobre los 40 aos. Con la artroscopa de
hombro se puede tratar la mayora de los problemas del
manguito rotador. Las roturas de estos tendones son
comunes y causan mucho dolor y prdida de funcin.

La reparacin artroscpica de tendones del manguito

rotador ha probado ser muy efectiva. Las tcnicas mo-
dernas permiten hacer una reparacin slida y tratar
otras patologas en la misma ciruga (Figura 1). Los es-
tudios que comparan las tcnicas tradicionales abiertas

27
con las artroscpicas suelen tener resultados similares a
largo plazo con una tendencia a alcanzar las metas de
rehabilitacin ms temprano en los pacientes operados
por artroscopa3.

En ocasiones, los tendones del manguito rotador se in-

flaman y/o degeneran por razones intrnsecas o por tener
contacto patolgico con estructuras seas o tejidos blan-
dos vecinos. Esto causa tendinitis, bursitis subacromial
y sndrome de pinzamiento. Cuando se agotan las al-
ternativas de tratamiento no invasivo, la artroscopa del
hombro ha probado ser muy eficaz en aliviar la presin
y el contacto que estas estructuras ejercen sobre los ten-
dones del manguito rotador, proporcionando gran alivio
(Figura 2).
Las dislocaciones recurrentes de hombro causan mu-
cho dao a la articulacin. Mientras ms eventos de
inestabilidad haya, ms se afecta el cartlago articular y
se desgasta el hueso a nivel del glenoide y del hmero
proximal. Con procedimientos de estabilizacin artros-
cpica se logra reparar el labro glenoideo y la cpsula.
Estos procedimientos son tan efectivos como los abiertos
para devolver estabilidad a la articulacin4.
El futuro de la artroscopa de hombro
El futuro de la ciruga artroscpica estar en los nuevos
instrumentos que nos permitan mejor acceso y mayor
capacidad de manipular los tejidos. La meta, con estos
instrumentos, es poder lograr reparaciones ms seguras
que permitan una rehabilitacin ms rpida. Adems,
hay un auge de las tecnologas biolgicas que buscan una
mejor recuperacin de los tejidos, lo que complementar
los procedimientos artroscpicos. Hay tambin lentes
artroscpicos tan pequeos como una aguja 18 gauge,
que harn los procedimientos cada vez menos invasivos.
Figura 2 Imagen artroscpica mirando desde un portal posterior en
el espacio subacromial. En la imagen (a) un espoln (*) se proyecta
desde el acromion. Esto ha causado pinzamiento a los tendones
del manguito rotador ubicados a nivel inferior del espoln. La misma
imagen del paciente, pero luego de una descompresin subacromial
(b) muestra un acromin liso (+), proveyendo ms espacio para el
manguito rotador.
Comentario
Se sigue evolucionando en el manejo de patologas
del hombro. La ciruga artroscpica no es una simple
opcin que puede ser ms cosmtica, sino es un mtodo
que iguala o mejora los resultados de la ciruga abierta,
con menos dolor y morbilidad y una rehabilitacin ms
rpida.
Referencias
1. Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W. SLAP lesions of the shoulder.
Arthroscopy. 1990; 6(4):274-9.
2. Williams MM, Snyder SJ, Buford D Jr. The Buford complex. Arthroscopy.
1994 Jun; 10(3):241-7.
3. Van der Zwaal, Thomassen BJ, NieuwenhuijseMJ, et al. Clinical
outcome in all-arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair.
 Se llev a cabo el lanzamiento de nuevos productos de la Divisin de
Sports Medicine de Smith & Nephew en el Museo de Arte de San Juan.

Dr. Guillermo Jordan, Dr. Antonio De La Cruz, Dr. Francisco Carlo Cabrera. Dr. Gerardo Prez, Dr. Francisco Lpez.

Ed Manuel Coln, ASD Account Manager (S&N); Dr. Magdiel Mayol; Dr. Ramn Collazo Bigles, Dr. Artemio Torres, Dr. Luis Ros Reboyra.
Dr. Gerardo Prez.

Satya Behara, Global Marketing Manager Shoulder (S&N); Dr. Ricardo Fontanet, Dr. Antonio Soler, Dr. Edwin Lugo Lugo,
Dr. Guillermo Jordan; Dr. Ramn Collazo Bigles; Dr. Hctor Pagn; Dr. Hctor Pagn.
Dr. Edwin Lugo Lugo; Kathryn Desmarais, LATAMs Endoscopy
Market Development Manager (S&N).

Wilfredo Faisca, ASD Account Manager (S&N); Yandia Prez, Angel Bosh, General Director SPOT; Yolanda Prez, General Manager (S&N);
General Manager (S&N) & Orlando Rodrguez, ASD Marketing Blanca Robles, ASD Technicians Supervisor (S&N); Sandra Bermdez, ASD
Director (S&N). Sales Manager (S&N).

INFORMACIN SUMINISTRADA