Dyspareunia es el dolor recurrente o persistente con la actividad sexual, que

causa la angustia marcada o el conflicto interpersonal.

Afecta aproximadamente el 10% al 20% de mujeres estadounidenses.
Dyspareunia puede tener un impacto significativo en la parte mental
y estado fsico, imagen del cuerpo, relaciones con compaeros y esfuerzos de
concebir. La historia del paciente debera ser
tomado de un modo no crtico y un progreso en un historial mdico general a una
historia sexual enfocada. Un examen plvico educativo permite que el paciente
participe sosteniendo un espejo mientras el mdico explica condiciones normales
y anormales. Este examen puede aumentar la percepcin del paciente del control,
mejorar la autoimagen y clarificar las conclusiones y cmo estn relacionados con
la incomodidad. La historia y el examen fsico son por lo general suficientes para
hacer un especfico diagnstico. Los diagnsticos comunes incluyen vulvodynia
provocado, lubricacin inadecuada, postpartum dyspareunia,
y atrofia vaginal. El Vaginismus puede ser identificado como un factor
contribuyente. El tratamiento es dirigido a la subyacente causa de dyspareunia.
Segn el diagnstico, la terapia fsica del suelo plvico, los lubricantes o
intervencin quirrgica
puede ser incluida en el plan de tratamiento

Dispareunia en la mujer se define como recurrente o dolor persistente

con actividad sexual que causa el trastorno marcado o conflicto
interpersonal.1 puede ser clasificado como entrada o profundo. Entrada
Dispareunia es el dolor con las iniciales o el intento de penetracin de la
vagina introito, mientras que la profunda dispareunia es el dolor que se
produce con la profunda penetracin vaginal. La dispareunia tambin se
clasifica como primario (es decir, ocurre con la iniciacin sexual y
posteriormente) o secundaria (es decir, comenzando despus de la
anterior actividad sexual que no es dolorosa).2 La determinacin de si la
dispareunia es de entrada o profunda puede apuntar a causas concretas,
aunque el principal vs. Clasificacin secundaria es menos probable para
estrechar el diagnstico diferencial. La prevalencia de dispareunia es
aproximadamente del 10% al 20% en las mujeres de EE.UU., con las
principales causas diferentes por grupo de edad.

La Dispareunia puede tener un impacto negativo en salud mental de una

mujer y estado fsico, imagen del cuerpo, relaciones con compaeros y
esfuerzos de concebir. Puede llevar o tener que ver con, otros
desrdenes de la disfuncin sexual femenina, incluso la libido disminuida,
excitacin disminuida y anorgasmia. Los factores de riesgo significativos
y predictores para la dispareunia incluyen las edades jvenes, el nivel de
la educacin debajo de un ttulo universitario, sntomas del tracto urinario,
problemas de salud, problemas emocionales o tensin y una disminucin
en ingresos domsticos mayores que el 20%

Porque la dispareunia puede ser angustiante y emocional, el mdico

debe primero que el paciente est listo para hablar del problema en
profundidad. La historia debera ser obtenida de un modo no crtico, que
comienza con una historia mdica y quirrgica general antes de
progresar a un gineclogo y la historia obsttrica, seguida por una
exhaustiva historia sexual 5 los detalles del dolor pueden ayudar a
identificar la causa. Si la dispareunia se clasifica como secundaria, el
mdico debe preguntar acerca de eventos especficos, tales como
trauma psicosocial o la exposicin a la infeccin, que podra haber
desencadenado el dolor. Una descripcin de las sensaciones del
paciente durante actividad sexual tambin puede ayudar a determinar la
causa subyacente. Si la penetracin es difcil de alcanzar, la causa
puede ser vulvodynia o el acompaamiento de vaginismo.
la falta de excitacin puede ser una reaccin continua al dolor. La falta de
lubricacin puede ocurrir secundaria a trastornos de excitacin sexual o
atrofia vaginal. Si el dolor es posicional, los problemas estructurales
plvicos, tales como retroversin uterina, pueden estar presentes. 6 las
caractersticas histricas adicionales que apuntan a diagnsticos
especficos se contornean en la tabla 1.

Tambin es importante determinar qu aspectos de la vida del paciente

han sido impactados. Preguntando si la
de dispareunia ha afectado negativamente las relaciones el autoestima;
esto puede ayudar al mdico a determinar si se necesitan recursos y
apoyo adicionales. 5 algunas mujeres se benefician
de grupos de apoyo, terapia individual o terapia de pareja.
Examinacin fsica
La examinacin fsica se puede diferir inicialmente, proporcionando la
oportunidad de establecer la relacin con el paciente y permitiendo una
examinacin ms enfocada ms adelante. Una examinacin plvica
educativa aumenta a menudo la opinin del paciente del control, mejora
la autoimagen, y clarifica resultados normales y anormales y cmo se
relacionan con el malestar. Durante la examinacin plvica educativa, el
paciente se ofrece la oportunidad para participar sosteniendo un espejo
mientras que el mdico explica los resultados.

El examen fsico debe incluir la inspeccin visual de las estructuras

externas e internas. Las superficies de la mucosa se deben examinar
para las reas del eritema o de la descoloracin, que pueden indicar la
infeccin o la enfermedad dermatolgica, tal como Liquen escleroso o
planus del liquen. Abrasiones u otro trauma indica una lubricacin
inadecuada o entrada forzada. Para las mujeres que describen el dolor
localizado, se debe usar un hisopo de algodn para identificar con
precisin la fuente del dolor (Figura 1). La sequedad total de la mucosa
vaginal sugiere la atrofia o la sequedad vaginal crnica, l y la descarga
anormal pueden sugerir infeccin.

El examen interno debe realizarse con un solo dedo para maximizar la

comodidad del paciente. La tirantez muscular, la sensibilidad, o la
dificultad con la contraccin voluntaria y la relajacin sugieren la
disfuncin plvica del msculo del piso. 8 el mdico debe palpar la uretra,
la vejiga y la cervical para las causas de la dispareunia asociadas a
estos rganos, como la endometriosis, que tambin puede causar recto
vaginal nodularidad. Despus de la examinacin de un solo dedo, una
examinacin bimanual apacible se puede utilizar para evaluar las
estructuras plvicas y anexar del, si no es demasiado incmodo para el
paciente 6 (Figura 2). A continuacin, se puede utilizar un pequeo
espculo para la visualizacin de estructuras internas. La prueba para
las infecciones de transmisin sexual se indica si el paciente de ha
tenido cpula sin proteccin o si la descarga o otros resultados fsicos
sugestivos estn presentes
doloroso con la entrada dispareunia, y la atrofia
vaginal ocurre tpicamente en mujeres
postmenopusicas. El dolor que puede ser localizado a la vagina
y las estructuras de soporte pueden indicar
vulvodynia o vaginitis. El dolor que localiza
a la vejiga, los ovarios, o los puntos del colon
a la patologa dentro de esas estructuras. Varios
de las causas ms comunes de la dispareunia
se describen aqu; La tabla 1 proporciona una lista comprensiva ms
de posibilidades de diagnstico.
Tabla 1. Causas comunes de la dispareunia
DIAGNOSTICO ENTRADA O GRUPO DE EDAD
PROFUNDO
Vagina y estructuras Entrada Todas las edades
favorables
enfermedades
dermatolgicas
(ej. planus del liquen,
liquen
escleroso, psoriasis)
Lubricacin Ambos ms comn en aos
inadecuada reproductivos
Infecciones Ambos Todas la edades
perivaginales (por
ejemplo, uretritis,
vaginitis)
Dispareunia post parto Ambos Aos
reproductivos
Atrofia vaginal Ambos Post menopausia
vaginismo Entrada ms comn en
mujeres
ms jvenes
Vulvodynia (Dolor vulvar) Entrada Todas las edades
Otras estructuras Profundo Todas las edades
plvicas
de la patologa adnexal
Endometrosis Profundo Aos
reproductivos
Infecciones (por ejemplo, Comnmente Todas las edades
endometritis, enfermedad profundo
inflamatoria plvica )
Adherencias plvicas Profundo Todas las edades
tero retrovertido Profundo Todas las edades
Miomas uterinos Profundo Aos reproductivos
Claves Hallazgos de Pruebas Consideraciones
histricas exmenes adicionales teraputicas
fsicos
Lesiones Anomalas de Biopsia es a El tratamiento
visibles; la mucosa menudo til determinado por el
quemazon; focal; En la diagnstico
picazn; el aspecto realizacin de
sequedad exacto un determinado
depende del Diagnstico
diagnostico
Falta de La mucosa Hormona Tratar los trastornos
lubricacin en vaginal puede ser estimulante de mdicos subyacentes
respuesta normal o seca; la folculos, que
A la estimulacin evidencia del luteinizante pueden estar
sexual o crnica trauma hormona , y los contribuyendo; los
La sequedad puede ser visible niveles de desordenes
vaginal estrgeno sexuales de la
Condiciones se puede excitacin se refieren
crnicas, tales comprobar tpicamente a los sub
como especialistas
La diabetes
mellitus, la
aterosclerosis,
O trastornos
autoinmunes.
La historia de la
quimioterapia o
Terapia de
radiacin
Disuria o Secrecin vaginal Cultivos La terapia antibitica
secrecin vaginal o cervical apropiados, o antifngica debe
sondas ser guiada por los
de ADN, montaje resultados de la
hmedo vaginal prueba
como se indica
Postparto; Evidencia del Generalmente no Lubricantes
lactancia trauma del necesita ninguno vaginales; tejido
nacimiento; cicatricial masaje
mucosa seca O ciruga para casos
persistentes
Sequedad Prdida de flujo Generalmente no Lubricantes
vaginal, picazn o vaginal ; La necesita ninguno vaginales; estrgeno
ardor mucosa es sistmico o local;
; la disuria puede delgada, plida y ospemifene
estar presente Inelstica (Osphena),
 60 mg al da

Incapacidad o Contraccin Identifique los Tratar cualquier

dificultad para involuntaria de factores trastorno subyacente;
lograr la entrada los msculos del que contribuyen, terapia fsica del piso
en la cavidad suelo plvico tales como abuso plvico; considere la
vaginal; en sexual del de referencia para la
la historia del intento de o disfuncin terapia de
trauma o del insercin de un del piso plvico comportamiento
abuso es dedo cognitivo o
posible psicoterapia
Dolor ardiente La vulva aparece Cultivo superficial Amitriptilina o
causado por un normal o para la infeccin ungento de
ligero toque Eritematosas por Cndida lidocana; la
supresin quirrgica
focal de reas
dolorosas puede
ser eficaz en casos
refractarios
El dolor puede Plenitud de los La obtencin de Determinado por el
ser descrito como anexos; dolor imgenes diagnstico
el plvico localizado a los plvicas o
o ms bajo anexos Laparoscopia
abdominal
Dolor crnico en El examen puede Ultrasonografa Antiinflamatorios no
la pelvis, ser vaginal esteroides,
abdomen, innotable; las anticonceptivos
o espalda masas o agonistas
o nodularity de hormonales
las estructuras gonadotropinreleasing
plvicas del
se pueden
encontrar
La fiebre y los Secrecin vaginal Culturas La terapia antibitica
escalofros o cervical apropiadas; DNA debe guiarse por los
pueden estar sondas como se resultados de la
presentes; disuria indica prueba
o secrecin
vaginal
Sntomas Sensibilidad de la La vejiga Los
urinarios vejiga en la anestsica antiespasmdicos, los
prominentes palpacin desafo o moduladores
incluyendo cistoscopia inmunes, los
frecuencia, antidepresivos
urgencia, tricclicos
y nocturna , y las
 benzodiacepinas
se utilizan lo ms a
menudo posible
la dilatacin de la
vejiga y las
instilaciones
intravesiculares de
varios agentes
pueden ser
realizadas por los
subespecialistas
Historia de la La falta relativa La imagen plvica La lisis quirrgica de
ciruga plvica o de movilidad de puede ser adherencias puede
de la infeccin las estructuras no concluyente ser
plvica plvicas considerada
puede ser
observado
Puede haber Observado en la La obtencin de Ciruga de
recibido examinacin imgenes suspensin uterina;
diagnstico bimanual plvicas pueden histerectoma
previamente Confirmar el si la maternidad no es
diagnstico una preocupacin
Menorragia a Con la forma Ultrasonografa Hormona liberadora
menudo irregular o plvica de gonadotrofina
observado tero ampliado Agonistas,
miomectoma,
histerectoma,
O embolizacin de la
arteria uterina

Diagnstico diferencial

Aunque el diagnstico diferencial de la dispareunia es Grande, varias

caractersticas de la historia clnica y el examen fsico Puede ayudar a
reducir las posibilidades (por ejemplo, tipo de dolor, La edad del
paciente). Por ejemplo, la vulvodinia es tpicamente ms doloroso con la
entrada dispareunia, y la atrofia
vaginal ocurre tpicamente en mujeres postmenopusicas. El dolor que
puede ser localizado a la vagina y las estructuras de soporte pueden
indicar vulvodynia o vaginitis. El dolor que localiza a la vejiga, los
ovarios, o los puntos del colon a la patologa dentro de esas estructuras.
Varios de las causas ms comunes de la dispareunia se describen aqu;
La tabla 1 proporciona una lista comprensiva ms de posibilidades de
diagnstico.

El vaginismo es una contraccin involuntaria de la Los msculos del piso

plvico que inhibe la entrada en La vagina. Los papeles relativos de
dolor muscular, Disfuncin, y los factores psicolgicos en El vaginismo
son controvertidos. Si el vaginismo. Es una de las principales causas de
la dispareunia o Se desarrolla en respuesta a otro fsico o Psicosexual
condicin, hay importantes indicios clnicos entre el vaginismo y
Dispareunia.8 El Diagnstico y Estadstica Manual de trastornos
mentales, 5 ed., (DSM-5) Ahora aborda la dispareunia y vaginismo.
Como una sola entidad, caracterizada por dolor, ansiedad, Problemas
con la penetracin, o una combinacin de ambos. De estos, en lugar de
condiciones especficas. Adems, DSM-5 modifica sus anteriores
criterios Declarando que las dificultades que deben estar presentes para
Al menos seis meses.
La terapia se centra tpicamente en tratar causas subyacentes del dolor
en de la combinacin con terapia fsica del piso plvico. La terapia de
comportamiento cognitivo o psicoterapia puede ser incluida en el
rgimen de tratamiento. 10 onabotulinumtoxinA (Botox) las inyecciones
son una prometedora nueva terapia para vaginismo, pero no estn
dentro de la competencia del mdico de atencin primaria.

VULVODINIA
Vulvodinia es definido por la sociedad internacional para el estudio de la
enfermedad de vulvovaginal como malestar vulvar, lo ms a menudo
posible descrito como dolor ardiente, ocurriendo en la ausencia de
resultados visibles relevantes o de un especfico, clnicamente
identificable, desorden neurolgico. 12 vulvodynia se clasifica como
provocado, no provocado, o mezclado. En vulvodynia no provocado, el
dolor es ms o menos continuo. En vulvodynia provocado, el dolor se
dispara por tacto, como con la insercin de tampones o relaciones.
Vulvodinia puede tambin ser categorizado como generalizado o
localizado, dependiendo en la distribucin del dolor. 12 existe una
asociacin entre vulvodynia y trastornos psiquitricos . Las mujeres con
depresin o ansiedad estn en mayor riesgo de vulvodynia, y las
mujeres con vulvodynia estn en mayor riesgo de de depresin y
ansiedad
El examen fsico revela una vulva normal o eritematosa. En vulvodynia
provocado, el tacto ligero con una esponja hmeda del algodn revela
reas del dolor intenso, a menudo altamente localizado. Estas reas
son comnmente en la porcin posterior del del vestbulo. Las pruebas,
como las culturas o las biopsias, deben centrarse en descartar otras
causas potenciales de dolor vulvar, tales como infecciones o afecciones
dermatolgicas (por ejemplo, liquen plano, psoriasis).
A menudo se necesita un enfoque de equipo multidisciplinario para tratar
la vulvodynia, la y la combinacin de mltiples terapias. se han utilizado
15 una variedad de terapias, la mayora sin pruebas de apoyo slidas
del . 16 ungento de la amitriptilina y de la lidocana se han evaluado en
ensayos pequeos. 17, 18 pacientes con el provocaron el vulvodynia
que es insensible a la gerencia conservadora del se puede ofrecer la
supresin quirrgica de las reas dolorosas, que es eficaz hasta el 80%
del tiempo.

Lubricacin inadecuada

La lubricacin inadecuada de la vagina lleva a la friccin y microtrauma

del epitelio vulvar y vaginal. Puede ser causada por un desorden sexual
del despertar o una sequedad vaginal crnica. 10 el desorden sexual
femenino de la excitacin se define como la inhabilidad de alcanzar o de
mantener una respuesta lubricationswelling adecuada de la excitacin
sexual. 1 esto puede ser las pistas histricas multifactoriales, pero
importantes incluyen la satisfaccin con relaciones sexuales actuales, la
imagen negativa del cuerpo del , el miedo del dolor durante sexo, la
historia del trauma o el abuso sexual, y las creencias personales
restrictivas sobre la sexualidad . El desorden sexual de la excitacin
requiere a menudo el tratamiento por un mdico con la experiencia que
trata la disfuncin sexual femenina.
La sequedad vaginal crnica puede sugerir un desorden mdico
subyacente hormonal (ej., disfuncin hypothalamicpituitary, falta ovrica
prematura, menopausia ), vascular (ej., ateroesclerosis perifrica, anemia
), Neurolgico (ej., neuropata diabtica, lesin de la mdula espinal o
ciruga), o iatrognica (ej., uso anticonceptivo hormonal, quimioterapia,
radiacin) causa. 10 tratamientos de los trastornos subyacentes y los
lubricantes vaginales son los pilares de la terapia.

La dispareunia postparto

La dispareunia del postparto es un desorden comn y subinformado.

Despus de las primeras entregas vaginales, 41% y 22% de las mujeres
a los tres y seis meses, respectivamente, presentan dispareunia. 21
estiramiento perineal, laceraciones, parto vaginal quirrgico y episiotoma
puede resultar en cicatrizacin y resultado esclertico entrada o
profunda dispareunia.
El perodo postparto, especialmente en las mujeres lactantes , est
marcada por una disminucin en la circulacin de estrgeno , que puede
llevar a la sequedad vaginal y la dispareunia. Las ediciones
psicosexuales del perodo postparto pueden llevar a la excitacin y a la
lubricacin disminuidas, que contribuyen ms lejos a la dispareunia. 22
los lubricantes son el tratamiento tpico de primera lnea. El tratamiento
de la de la dispareunia se asoci especficamente al trauma perineal
durante el parto est careciendo evidencia robusta. Las mujeres que
tienen dispareunia postparto persistente asociada a defectos perineales
identificables o a marcar con una cicatriz pueden beneficiarse de revisin
perineoplasty, aunque ste es generalmente reservado para las
distorsiones anatmicas significativas.

La atrofia vaginal

la dispareunia es un sntoma comn que presenta en mujeres con atrofia

vaginal. 24, 25 la atrofia vaginal afecta a aproximadamente 50% de las
mujeres posmenopusicas debido a los niveles de decrecientes de
estrgeno. 24 es importante preguntar sobre sntomas vaginales en
mujeres postmenopaual. menos de la mitad de las mujeres con atrofia
vaginal han discutido con su mdico a causa de la vergenza, creencia
de que no se puede hacer nada, o que tales sntomas se espera con la
edad avanzada
La atrofia vaginal temprana, la examinacin fsica puede ser innotable.
Ms tarde, la mucosa vaginal se vuelve ms delgada, ms plida, ms
seca, y menos elstica. El Ruga vaginal se pierde, la mucosa puede
aparecer irritada y friable, y la vagina acorta y enangosta. Los
lubricantes pueden ayudar a tratar la atrofia vaginal, pero el tratamiento
ms eficaz es el reemplazo de estrgeno. Una revisin Cochrane de
2006 de 19 ensayos que incluyeron ms de 4.000 mujeres encontraron
que las preparaciones de estrgeno crema, anillo,
o tableta se asociaron con una reduccin estadsticamente
significativa de la en los sntomas de atrofia vaginal en comparacin con
el placebo o geles no hormonales. 27 en 2013, la administracin de
drogas y alimentos aprob ospemifene (Osphena), un modulador
selectivo de receptores estrognicos novedoso que aumenta las clulas
epiteliales vaginales y disminuye el pH vaginal, para el tratamiento
de dispareunia posmenopusica

Fuentes de datos: se realiz una bsqueda PubMed usando el trmino

clave dispareunia combinada en bsquedas separadas con los trminos
diagnstico, manejo y tratamiento. Se incluyeron revisiones clnicas,
ensayos controlados aleatorios, y metanlisis. Tambin se realizaron
bsquedas en la base de datos Cochrane de revisiones sistemticas, en
la base de datos de National Guideline , y en evidencia esencial Plus.
Tambin se revisaron las publicaciones pertinentes de las secciones de
referencia de de los artculos citados. Fechas de bsqueda:
del 9 de enero al 26 de junio de 2013, y 16 de junio de 2014.
Las opiniones o afirmaciones aqu contenidas son las opiniones privadas
de los autores de y no deben ser interpretadas como oficiales o como
reflejo de las opiniones del Departamento de defensa, el cuerpo mdico
del ejrcito de los Estados Unidos, o el ejrcito de Estados Unidos en
general.

Los autores
Decano a. SEEHUSEN, MD, MPH, es jefe del Departamento de la familia
y medicina de la comunidad de
en el centro mdico del ejrcito de Eisenhower, Fort Gordon,
GA. En el momento en que el artculo fue escrito, el Dr. Seehusen fue
director del programa
del programa de residencia de medicina familiar en Fort Belvoir
Community
hospital, Fort Belvoir, va.
Drew c. Baird, MD, es el director adjunto del programa y Coordinador de
investigacin
en el programa de residencia de medicina familiar en Carl R. Darnall
ejrcito
Medical Center, Fort Hood, Tex.
David v. Bode, MD, es un mdico del personal en el programa de
residencia de medicina familiar
en el centro mdico del ejrcito de Eisenhower.
Direccin correspondencia al decano a. Seehusen, MD, MPH,
Departamento
de la medicina de la familia y de la comunidad, Bldg. 300, Fort Gordon,
GA 30909
(e-mail: dseehusen@MSN.com). Las reimpresiones no estn disponibles

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