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ISSN 0329-7500
FASGO CIENCIA - INFORMA
Revista de la Federacin Argentina
de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia
Indizada en LILACS
REVISTA FASGO
Director: Dr. Horacio Crespo Secretarios de Redaccin: Dr. Claudio Schiavi
Dra. Mara Fernanda Vzquez
Dr. Bernardo Kupferberg
TRIBUNAL DE HONOR
Titulares: Dr. Ren Del Castillo Suplentes: Dr. Ricardo Cuevas
Dr. Antonio Lorusso Dr. Guillermo Daz Ortego
Dr. Roberto Tozzini Dra. Mercedes Persoglia
Directores de rea:
Ginecologa: Obstetricia: Mastologa:
Dra. Blanca Campostrini Dr. Eduardo Valenti Dr. Francisco Gago
Dr. Leonardo Kwiatkowski
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Contenidos
ISSN 15-4028-5528 Volumen 13 - N 1 - Mayo 2014
Reglamento de Publicacin 44
4 F.A.S.G.O.
Editorial
No solo aparecern artculos originales,sino tambin los Consensos y los resmenes de los
trabajos presentados en nuestros Congresos anuales.
Estos aportes que sintetizan los conocimientos basados en la mejor evidencia disponible,quedan
a disposicin de todos los que nos dedicamos al cuidado de la salud de la mujer,ya sea en las
grandes ciudades o en los sitios mas alejados de nuestro pas.
FASGO responde asi a su naturaleza federal y participativa,con la conviccin que esta he-
rramienta ser til para la prctica diaria de la obstetricia y la ginecologa.
Un afectuoso saludo
presidente:
Prof. Dra. Liliana S. Voto1 Frecuencia
coordinador:
Dr. Eduardo A. Valenti2 -- En el mundo: 9,6%.
expertos: -- En la Argentina: 8,5% (ao 2011).
dr. ignacio aspreA3
dra. geraldine voto4
-- Representa 72.000 nacimientos al ao y el
dr. roberto votta5 46% de la mortalidad infantil en menores
de 1 ao (ao 2011).
Clasificacin
--Prematuros extremos: menos de 28 semanas.
--Muy prematuros: 28 a 31,6 semanas.
--Prematuros moderados: 32 a 33,6 semanas.
--Prematuros tardos: entre las 34 y 36,6
semanas.
Factores de riesgo
-- Antecedente de parto/s pretrmino/s an-
terior/es.
-- Antecedente de feto/s muerto/s.
-- Antecedente de rotura prematura de mem-
branas de pretrmino.
-- Antecedente de aborto en segundo trimes-
tre (>17 semanas).
-- Embarazo doble o mltiple.
-- Polihidramnios.
1
Jefe de Dto. Materno Inf. Juv. Hosp. Juana Fernndez. Prof. Titular -- Infecciones urinarias: bacteriuria asintom-
de Obst. Director de la Carrera de Mdicos especialistas de Obst.
y Ginec. Director del Dto. Obst. y Ginec. de la UBA. tica, pielonefritis, infecciones bajas.
2
Jefe de Departamento de Tocoginecologa. Prof. Titular de Obst. -- Vaginosis bacteriana.
Facultad de Medicina UBA.
3
Mdico de IGBA. Esp. Univ. en Obst. y Ginec. UBA. Ex jefes de
-- Factores uterinos: malformaciones, mio-
Residentes Obst. y Ginec. Integrante del rea de Obst. y Ginec. matosis, incompetencia stmico-cervical,
Direccin Nacional de Maternidad e Infancia Ministerio de Salud conizacin cervical.
de la Nacin
4
Mdica de Planta Div. Obst. Hosp. Fernndez. -- Infecciones de transmisin sexual.
5
Prof. Titular de Obst. Universidad del Salvador. Prof. Adj. Obst. -- Edad materna <18 o >40 aos.
UBA. Mdico Div. Obst. Hosp. General de Agudos Cosme Argerich.
-- ndice de masa corporal materno inicial
bajo (< percentilo 10).
-- Metrorragia del primer o segundo trimestre.
6 F.A.S.G.O.
una mejora en las condiciones laborales y de mediante el uso de la ecografa transvaginal, apli-
vida en poblaciones postergadas. cado a poblacin general de embarazadas, indica
Ejemplos de polticas para proteger a las resultados poco satisfactorios en poblaciones de
mujeres embarazadas son la licencia de emba- bajo riesgo, con un valor predictivo positivo bajo.
razo y puerperio y el tiempo disponible para el La escasa evidencia hallada recomendara
cuidado prenatal, entre otros. slo una evaluacin entre las 20 y 24 semanas.
Debido a los pobres valores predictivos
positivos, la baja sensibilidad y la falta de in-
Pesquisa de infecciones urinarias y bacte- tervenciones de eficacia comprobada, no se
riuria asintomtica recomienda el uso de la ecografa transvaginal
rutinaria para la medicin de la longitud cer-
Durante el primer control de toda embarazada
vical en mujeres con bajo riesgo.
se debe solicitar un urocultivo, el que idealmente
debera realizarse alrededor de las 12 semanas
de gestacin, para detectar y tratar precozmente
estas infecciones, sean sintomticas o asintomti- PREVENCIN SECUNDARIA
cas, pues se ha establecido una fuerte asociacin
Estilo de vida y reposo
entre infecciones urinarias y PP.
Se recomienda a aquellas embarazadas con
Ante resultado de urocultivo positivo a Es-
factores de riesgo de PP evitar las jornadas
treptococo del grupo B (EGB), las embarazadas
laborales prolongadas y aumentar las horas de
deben ser tratadas e identificadas como porta-
descanso nocturno.
doras; deben recibir profilaxis intraparto (tanto
en el pretrmino como en el trmino) para pre-
Suplementos nutricionales
vencin de la sepsis neonatal por este germen.
Se recomienda una alimentacin completa y
Pesquisa de vaginosis bacteriana balanceada en protenas, vitaminas y minerales,
incluyendo cidos grasos omega-3.
Las pacientes con vaginosis bacteriana
pueden presentar un mayor riesgo de PP. Se Sin embargo, an no hay evidencias de que
recomienda el tratamiento antibitico oral para la suplementacin nutricional y con multivita-
erradicar la infeccin vaginal en el embarazo. mnicos prevenga el PP.
Se recomienda realizar la pesquisa y el trata-
Examen digital
miento de la infeccin vaginal en embarazadas
antes de las 20 semanas de gestacin. No hay evidencia de que el tacto vaginal
rutinario en mujeres con factores de riesgo, pero
Los antibiticos recomendados para el trata-
asintomticas, resulte beneficioso.
miento de la vaginosis bacteriana son:
-- Metronidazol 500 mg va oral dos veces
Progesterona en prevencin secundaria del
por da (1 g/da) durante siete das.
parto pretrmino
-- Clindamicina 300 mg va oral dos veces
La progesterona en el embarazo normal es
por da (600 mg/da) durante siete das.
considerada la hormona clave para el mante-
nimiento del embarazo, por su accin sobre el
Examen digital miometrio:
Los hallazgos actuales sugieren que el
examen digital vaginal no es efectivo como -- Suprime genes contrctiles.
predictor de PP en mujeres asintomticas y que -- Promueve la relajacin.
no presentan factores de riesgo. -- Suprime citoquinas, prostaglandinas y la
respuesta a la oxitocina.
Medicin del cuello uterino
El resultado del anlisis de numerosos trabajos Se ha postulado que un descenso de sus
que evaluaron la medicin de longitud cervical niveles o una modificacin de su accin tienen
8 F.A.S.G.O.
a las neuronas, causado por los efectos de to- estrategias de prevencin. La ms reciente sugie-
xicidad excitatoria del glutamato, el principal re que debe administrarse profilaxis antibitica
aminocido neurotransmisor excitatorio. con penicilina o ampicilina intravenosa en las
Se ha establecido que el SM administrado siguientes circunstancias:
a mujeres embarazadas poco antes del parto -- Trabajo de PP.
reduce el riesgo de PC y protege la funcin -- Fiebre (temp. axilar >38 C) durante el
motora gruesa en los nios nacidos prematu- trabajo de parto.
ramente. Adems, los efectos de su utilizacin -- Rotura prematura de membranas de igual
pueden ser mayores a menor edad gestacional o mayor a 18 horas.
y no se observaron asociaciones con resultados
desfavorables a largo plazo maternos o fetales. -- Bacteriuria positiva para EGB en el emba-
razo en curso.
-- Antecedente de hijo anterior con sepsis
Esquema de tratamiento
neonatal por EGB.
Dosis de ataque: 5 g i.v. en bolo lento (4
ampollas de 5 ml o 2 ampollas de 10 ml al 25%)
en 100 cm3 de solucin dextrosa al 5%, para En la Argentina, la Ley Nacional N
pasar en 30 minutos. 26.369, publicada en el Boletn Oficial
Dosis de mantenimiento: 1 g/h hasta el naci- el 7 de mayo de 2008, incorpor con ca-
miento. Continuar con un goteo de 20 g de SM rcter obligatorio como prctica rutinaria
(16 ampollas de 5 ml u 8 ampollas de 10 ml al de control y prevencin, la realizacin
25%) en 500 cm3 de solucin dextrosa al 5%, del examen de deteccin del Estrepto-
a 7 gotas por minuto, si bien por razones de coco del Grupo B agalactiae, a todas las
seguridad, se recomienda el uso de bomba de embarazadas con edad gestacional entre
infusin continua, a 21 microgotas por minuto las semanas 35 y 37, presenten o no con-
(1 gramo/hora). diciones de riesgo.
Debe realizarse control clnico estricto,
teniendo en cuenta una posible intoxicacin, Las mujeres tratadas por APP (Amenaza de
garantizando la presencia de: Parto Pretrmino) deben ser evaluadas durante
-- Reflejo rotuliano. su internacin (cultivo perianal y de introito
-- Frecuencia respiratoria mayor a 16 respi- vaginal) y si resultan portadoras, debern reci-
raciones/minuto. bir tratamiento profilctico durante el trabajo
de parto.
-- Diuresis mayor a 100 ml/h.
Se recomienda la profilaxis antibitica intra-
parto para la sepsis neonatal por Estreptococo
Profilaxis para infeccin por Estreptococo
del grupo B.
-hemoltico grupo B (EGB)
Esquemas antibiticos recomendados:
Entre el 12% y el 14% de la poblacin de
-- Penicilina G: 5.000.000 U i.v.; luego
embarazadas en la Argentina es portadora del
2.500.000 U i.v. cada 4 h hasta el parto.
Estreptococo del grupo B (Streptococcus aga-
lactiae) en el tracto genital o gastrointestinal Alternativa:
inferior. La sepsis neonatal por EGB es una -- Ampicilina: 2 g i.v.; luego 1 g i.v. cada 4h
de las causas ms frecuentes de morbilidad y hasta el parto.
mortalidad en RN de trmino y pretrmino. Su En caso de alergia a la penicilina:
elevada mortalidad (10%-20%) ha impulsado a -- Clindamicina: 900 mg i.v. cada 8 h o eritro-
organismos de salud pblica a proponer diversas micina: 500 mg i.v. cada 6 h hasta el parto.
Volumen 13 - N 1 - Mayo 2013 Consenso 11
Evaluacin Objetivos
>> La promulgacin de la Ley Nacional de
de la pareja infrtil Fertilidad ha permitido, en algn sentido,
el acceso de la poblacin a los tratamien-
Presidente: tos por infertilidad.
Prof. Dr. Roberto Tozzini (FASGO) >> La finalidad de este Consenso es brindar al
Coordinador:
gineclogo general las herramientas bsi-
Dr. Felipe Jofre (SOGIBA)
cas para poder evaluar adecuadamente a
Expertos:
Dr. Gustavo Botti (ASOGIR)
una pareja que consulta por infertilidad.
Dra. Claudia Peyrallo (SAEGRE) >> Se presentarn los estudios bsicos ne-
Dr. Fabin Lorenzo (SAMER) cesarios y algunas recomendaciones en
situaciones especiales.
Definicin de infertilidad
Es la incapacidad de una mujer en edad re-
productiva para lograr un embarazo, luego de 12
meses de tener relaciones sexuales sin cuidados
anticonceptivos, en menores de 35 aos, y luego
de 6 meses, en mayores de 35 aos. El 85% lo
logra dentro del primer ao. ACOG Committee
Opinion 2008.
El ndice de fecundidad es la probabilidad
de quedar embarazada en cada ciclo de exposi-
cin, sin proteccin anticonceptiva, en pacientes
menores de 35 aos.
Valores lmite aceptados como referencia del Fase ltea inadecuada (FLI)
estudio seminal: El gold standard para el diagnstico de FLI
-- Volumen eyaculado: 1,5 ml. ha sido la biopsia de endometrio. El cuerpo
-- pH: 7,2. lteo sera insuficiente o inadecuado cuando el
-- Concentracin espermtica: 15 x 106 por endometrio secretorio presenta un retraso en su
ml y 39 x 106 de totales. maduracin mayor a dos das.
-- Porcentaje de motilidad: 40%. Varios estudios posteriores a los cuadros his-
tolgicos establecidos por Noyes, Hertig y Rock,
-- Traslativos: 32%.
han demostrado que el fechado endometrial
-- Morfologa normal (Kruger): 4%. carece de precisin y exactitud, ya que puede
-- Aglutinacin espermtica: ausente. existir FLI, segn biopsia, en ciclos frtiles.
-- Viscosidad: <2 cm poslicuefaccin. El Comit de Prcticas de la ASRM 2012 su-
Volumen 13 - N 1 - Mayo 2013 13
Videolaparoscopa en infertilidad
Diagnstico de ovulacin y funcin
En pacientes que no se han embarazado
ovrica
luego de dos aos, en la esterilidad sin causa
En pacientes con ciclos menstruales regulares aparente (ESCA), en fallas de la FIV o en las que
(eumenorreicas) y sin antecedentes quirrgicos se sospecha patologa pelviana, se indicar este
y menores de 35 aos: procedimiento.
-- Realizar un dosaje de FSH, LH, estradiol da En patologa tubo peritoneal: hidrosalpinx;
3 del ciclo y progesterona plasmtica en el una revisin Cochrane (2004) concluy que la
da 21-24 del ciclo o 6-7 das despus de salpingectoma, mejora los resultados de la FIV.
la ovulacin segn monitoreo ecogrfico. Otros favorecen la oclusin tubaria proximal
-- Monitoreo ecogrfico de la ovulacin (Kontoravdis A y cols., 2006). Se realizar adhe-
comenzando con ecografa basal y conteo silisis y fimbrioplastias. Las recanalizaciones de
de folculos antrales y posterior desarrollo la trompa son limitadas en la actualidad.
folicular entre el 7 y 10 da del ciclo y EPI en procesos agudos o crnicos no re-
hasta la formacin del cuerpo lteo. sueltos.
Con ciclos irregulares o amenorreas cortas: Endometriosis: es la principal indicacin tan-
to para su diagnstico como para el tratamiento.
-- Determinaciones de progesterona, tes- Ovarios: ovarilisis. Drilling ovrico en el
tosterona y DHEA-S, PRL, TSH y T4, sndrome de ovario poliqustico (SOP). Biopsias
FSH/LH, HAM y 17(REVISAR SI FALTA ) gonadales y extirpacin de formaciones benignas.
hidroxiprogesterona. Conteo folicular en
ambos ovarios.
Con amenorreas estables o prolongadas e hi- Videohisteroscopa en infertilidad
poestrogenismo: Sospecha de patologa intracavitaria diagnos-
-- Estradiol, FSH, ecografa gonadal y ticada por otros mtodos.
cariotipo. Endometritis crnica: hallazgo casual en el
22% de fallas de la FIV y en abortadoras recu-
rrentes del 1 trimestre.
Factor cervical Observacin del canal endocervical y ca-
Raramente la produccin de moco o la vidad uterina en mujeres con fallos repetidos
interaccin moco-semen es la causa nica o de FIV-ET (hallazgos entre el 45 y el 50%).
principal de la infertilidad. Plipos endometriales: su extirpacin mejorara
los resultados.
Si el examen revela la existencia de una cer-
vicitis crnica, esta deber tratarse. Adherencias intrauterinas: hasta el 23% en
mujeres legradas con fines abortivos o posparto.
El test poscoito o de Sims-Huhner es el
Puede producir defectos en la implantacin.
mtodo tradicional para el diagnstico de este
factor. Existe controversia en cuanto a la tcnica, Miomas submucosos: conviene extirparlos
el momento de realizacin y la interpretacin por esta va.
de los resultados. Ello lo hace un test subjetivo, Malformaciones uterinas: el tero tabicado
de pobre reproductibilidad y que no predice el es el que produce mayor nmero de fallas en la
estado o no de infertilidad. implantacin.
14 F.A.S.G.O.
1
Jefe de Departamento de Tocoginecologa. Profesor Titular de
Obstetricia, Facultad de Medicina UBA
2
Jefa de Unidad III Summary
3
Licenciada en Obstetricia de Unidad III Objectives: To evaluate the rate of caesarean
Institucin: Hospital Materno-Infantil Ramn Sard (HMIRS), section in a third level maternity from 2004-
Ciudad de Buenos Aires
2012, based on the classification of Robson and
proprietary indicators. Determine the percenta-
Volumen 13 - N 1 - Mayo 2014 17
ge of pregnant women who belonged to each en la primera mitad del siglo pasado.
selected group. Set the weight of caesarean sec- Posteriormente, durante la segunda mitad
tions in each group in the total cesarean setting. del siglo XX, la aparicin de la antibioticotera-
Patients and methods: A descriptive obser- pia y la mejora en las tcnicas anestsicas con
vational epidemiological study included 46467 relacin al soporte materno disminuyeron an
births and 11811 cesarean sections using the ms su mortalidad1.
Robson classification and indicators. They were Los avances tecnolgicos de los ltimos
analyzed by groups of cesarean rate, weight of tiempos trajeron consigo un elevado ndice de
each group in the population and the frequency cesrea y un sinnmero de indicaciones.
of cesarean sections from each group in the total
Hoy en da se ha llegado a un punto en que
setting. The results are presented as percentages.
la liberalidad de su indicacin comenz a pre-
Results: The cesarean rate remained an avera- sentar un nuevo problema, ya que las cesreas
ge of 25.4% between 2004 and 2012. In the nu- repetidas constituyen per se un factor de riesgo
lliparous patient group we observed increase in obsttrico.
the rate (23.9%), weight in the population (44%)
Segn la Organizacin Mundial de la Salud,
and the contribution to the total caesarean sec-
la tasa de cesreas no debera ser mayor del 15%
tion (41.4%). Patients with no previous cesarean
en relacin con el total de nacimientos, indepen-
section increased over time (15.5%). The preterm
dientemente de la caracterstica institucional.
cesarean pregnancies represent a quarter of the
total caesarean section women (26.4%) and this En los pases de Amrica Latina se com-
value is likely to continue growing. prob una gran variacin en la prevalencia de
cesreas. Chile, con el 40%, encabeza la lista;
Conclusions: We propose that elective cesa-
lo siguen Brasil, con una tasa global del 27%;
rean in nulliparous patients are taken by several
Repblica Dominicana con el 26% y la Argen-
specialists because we believe that is the key to
tina con el 25,4%.
reach an appropriate cesarean rate and we must
apply all our efforts on controlling the cesarean Diversas son las razones para explicar el
indications in this group. aumento en las cesreas. Por un lado, el perfec-
cionamiento de las condiciones quirrgicas y de
anestesia; por el otro, la influencia de razones
ajenas al enfoque estrictamente mdico, como
INTRODUCCIN problemas mdico-legales, presin de la pa-
Cesrea es la intervencin quirrgica por la ciente por un parto programado o, simplemente,
cual se realiza la extraccin de un feto a travs acortar el tiempo de vigilancia que requiere la
de una incisin en la pared abdominal y otra evolucin de un trabajo de parto normal.
en la pared uterina. Las indicaciones para realizar una cesrea
El origen de la palabra es controvertido y, son variadas, pueden ser maternas, fetales,
si bien fue atribuido en un principio a la inter- ovulares y feto-maternas. Sin embargo, a pesar
vencin que dio lugar al nacimiento de Cesar, de los grandes avances en materiales quirrgi-
esta aseveracin nunca pudo comprobarse en cos y anestsicos, as como la modernizacin
forma fidedigna. Ms plausible es la hiptesis de las tcnicas operatorias y anestsicas, el
de que deriva de la palabra latina caedere, que procedimiento representa un riesgo para la sa-
significa cortar. lud de la madre y del recin nacido, y mayores
Al principio la mortalidad materna y fetal costos al sistema de salud si lo comparamos
eran extremadamente altas y solo se la rea- con el parto vaginal.
lizaba como recurso in extremis. Las diversas En los ltimos tiempos, el aumento en las
modificaciones en las tcnicas quirrgicas y la tasas de cesreas transform a la cesrea en
aparicin de las incisiones transversas contri- un problema, ms que en una solucin. Es un
buyeron a la disminucin de la mortalidad fetal tema de mucha vigencia y motiva constantes
18 F.A.S.G.O.
publicaciones en todas partes del mundo, en las pontneo, inducido o cesrea electiva), tipo
que se resea y analiza la experiencia de cada de embarazo (nico o mltiple), presentacin
institucin, planteando la posibilidad de buscar (ceflica, pelviana y otras) y edad gestacional
estrategias para reducir su frecuencia2. Resulta (pretrmino-trmino). Se define parto de tr-
indispensable que cada institucin y cada pas mino a todo aquel que cumpla con una edad
pueda monitorear sus tasas de cesreas, para gestacional de 38 semanas o ms6. Por lo tanto,
conocer sus propias caractersticas y mejorar se considera prematuro todo nacimiento cuya
la calidad de los servicios de salud que brinda edad gestacional por amenorrea sea de 37,6
a su comunidad. semanas o menos7-10.
Este trabajo utiliz una herramienta, que Se tomaron en cuenta solamente las historias
es la clasificacin de Robson3, con el fin de clnicas con la informacin completa para estable-
evaluar una institucin pblica de la ciudad de cer los grupos de la clasificacin y los indicadores.
Buenos Aires, a lo largo de una dcada. De esta Se utiliz la clasificacin de Robson con
manera se puede conocer la evolucin de esta sus 10 categoras mutuamente excluyentes y
intervencin en diferentes poblaciones segn algunos indicadores propios.
sus caractersticas obsttricas y fetales. A la vez
Se aclara que nos permitimos modificar el
elaborar conclusiones propias que pueden ser
criterio de parto pretrmino ya que en la clasi-
tiles para otras instituciones con poblaciones
ficacin de Robson se lo considera menor de
de similares caractersticas4,5.
37 semanas y para nosotros es menor de 38
semanas, como se explic anteriormente.
Tambin debemos aclarar que se utiliza
OBJETIVO PRIMARIO la palabra nulpara para definir a toda mujer
-- Evaluar la tasa de cesreas en una materni- que no tenga antecedentes de partos ni de
dad de tercer nivel desde 2004 a 2012, sobre cesreas.
la base de la clasificacin de Robson y de A continuacin exponemos la caracterstica
indicadores propios. de los indicadores utilizados detallando en pri-
mer trmino la clasificacin de Robson.
mujeres en cada uno de los grupos. Es lo que cesreas, que es del 2,7%.
generalmente se denomina tasa de cesreas o Si analizamos el Grfico 1, observamos que
incidencia de cesreas. la tasa de cesreas es similar en todos los gru-
Encontramos que el grupo 9 (transversas) y el pos a travs de los aos, destacando un ligero
grupo 6 (nulparas pelvianas) superan el 90% aumento en el grupo 1 (nulparas con inicio es-
de cesreas, mientras que el grupo 3 (multparas pontneo) y una leve disminucin en el tiempo
con inicio espontneo) ostenta la menor tasa de del grupo 4 (multparas con inicio inducido).
Grupos 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Promedio
1 23,9 28,4 27,9 30 31,5 30,5 31,8 27,8 30,1 29,3
2 8,4 8,7 7,6 8,2 7 7,3 7,2 7,1 8,1 7,7
3 31,3 27,8 28 28,9 29,8 30,5 30,2 30,9 29 29,7
4 5,9 4,5 4,9 4,2 3,6 4,5 4,4 5 4,7 4,6
5 12,6 13,5 13,5 11,9 11,1 11,6 10,7 12,6 11,5 12
6 1,5 1,4 1,3 1,5 1,3 1,5 1,2 1,2 1,2 1,3
7 1,5 1,5 1,5 1,6 1,5 1,1 1,7 1,3 1,3 1,4
8 2 1,7 1,9 1,8 2,3 2,1 2,5 2,1 2,3 2,1
9 0,4 0,1 0,3 0,5 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3
10 12,5 12,4 13,1 11,4 11,7 10,6 10 11,6 11,5 11,6
Los datos siguientes nos muestran indicadores cientes con 2 o ms cesreas (Tabla VII, Grfico
propios y en cada Tabla mostraremos la tasa de 6); se observa que la frecuencia de pacientes sin
cesreas, el peso de ese indicador en la pobla- cesreas o con 1 o ms cesreas no vara con
cin y el porcentaje sobre el total de cesreas. relacin al tiempo. Tambin destacamos que el
porcentaje de partos vaginales con 1 cesrea
En las Tablas V, VI y VII se muestra la evolu- anterior tiene un promedio del 53% y que el
cin de los indicadores vistos en pacientes sin peso de las pacientes con cesreas en el total
cesreas (Tabla V, Grfico 4), en pacientes con de cesreas no es mayor del 15%, cifra que se
1 cesrea anterior (Tabla VI, Grfico 5) y en pa- mantiene a travs de los aos.
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Promedio
Tasa 16,8 20,3 18,7 18,2 17,7 17,5 16,3 17,2 19,6 18
Peso 83,5 83,1 82,7 84,7 85,9 85,7 85,8 88,6 85,3 85
% 57 61,2 56,6 59,6 62,4 61,8 61,3 59,1 63,1 60,2
Volumen 13 - N 1 - Mayo 2014 23
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Promedio
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Promedio
Tasa 97,4 96,4 97,1 96,8 96,8 98,2 96,6 96,2 96,7 96,6
Peso 4,7 4,9 5,3 4,6 3,3 4,1 4 4,6 3,8 4,4
% 18,7 17,1 18,8 17,2 13,2 16,6 16,9 17 13,9 16,6
24 F.A.S.G.O.
En las Tablas VIII y XIX mostramos el com- cesreas a lo largo del tiempo, pero estabilidad
portamiento de las pacientes nulparas (Tabla en su representacin en la poblacin.
VIII) y el comportamiento de los embarazos Entre los embarazos pretrmino, vemos
pretrmino (Tabla IX). Entre las nulparas po- una consolidacin en la tasa de cesreas
demos observar un ligero aumento de la tasa cercana al 50% y una estabilidad en los otros
de cesreas y en su contribucin en el total de indicadores.
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Promedio
Tasa 23,4 25 24,3 23,6 23,4 23,4 21 25 26,1 23,9
Peso 39,3 44,8 43 45,3 46,6 44,8 45,4 41,8 45,1 44
% 37,4 40,6 38,2 41,4 44,7 43,3 41,8 40,4 44,5 41,4
Grfico 7: Nuliparas
Grfico 8: Pretrminos
hospital en hospital y de mdico a mdico. Este El tercer anlisis lo haremos con las pacien-
grupo representa el 8% de la poblacin (Tabla tes de los grupos 4 y 10 que estn en la franja
III) y el 17,5% de las cesreas (Tabla IV). Una del 25-50% de cesreas. El grupo 4 lo forman
poltica de buena seleccin para las cesreas las multparas con inicio del trabajo de parto
electivas podra ser factible ya que se trata de inducido o con cesrea electiva de trmino.
embarazadas de trmino, nulparas y sin ces- Son un grupo pequeo, menos del 5% de la
reas previas. poblacin (Tabla III) que representa menos del
El grupo de los embarazos gemelares (grupo 6% de todas las cesreas (Tabla IV). Es el nico
8) tiene el 70% de cesreas (Tabla II) y represen- grupo que experiment una ligera disminucin
ta el 2% de la poblacin (Tabla III). Una buena de la tasa y del % total de cesreas siendo esta-
poltica de no operar a todos los gemelares ble su proporcin en la poblacin general a lo
puede impactar algo en el tasa de cesreas ya largo del tiempo.
que los gemelares comprenden el 5,75% de El grupo 10 est constituido por embarazos
todas las cesreas (Tabla IV). de pretrmino, nicos y con presentacin cef-
El grupo de las cesreas previas (grupo 5) tie- lica. Representan el 11% de la poblacin (Tabla
ne una tasa mayor del 60% (Tabla II) y representa III) y el 18% de las cesreas (Tabla IV). Tienen
el 12% de la poblacin (Tabla III). Vale aclarar una tasa de cesreas del 40% (Tabla II). Debido
que estn incluidos solamente los embarazos de a que en la clasificacin de Robson este grupo
trmino, nicos y en presentacin ceflica. As no incluye todos los embarazos pretrmino,
y todo representan el 28,6% de todas las ces- nos pareci adecuado analizarlos por separado
reas y esta cifra sufri una ligera disminucin y lo podemos observar en la Tabla IX. Cuando
a lo largo del tiempo. Consideramos que es un los agrupamos a todos tenemos el 14,4% de
indicador inadecuado porque no discrimina cesreas, que representan el 46,6% de la po-
entre el antecedente de 1 o ms cesreas. Para blacin y el 26,4% de todas las cesreas. Es un
ello analizamos las mujeres sin antecedente de grupo importante en todos sus indicadores y
cesrea en la Tabla V, que representan el 85% depende de la complejidad del hospital ya que
de la poblacin y que se operan el 18%. Pero la infraestructura neonatal instalada es la que va
dichas cesreas representan ms del 60% de a marcar su presencia en el total. Es probable
todas las cesreas (Tabla V). Una poltica de dis- que sea el grupo que ms crezca en un futuro
minucin de cesreas en pacientes sin cesreas debido al diagnstico precoz de patologas fe-
tendra alto impacto por lo que representa en tales que obligan a la terminacin temprana del
el total de la poblacin y en el nmero total de embarazo. No es fcil disminuir la frecuencia de
cesreas. Este grupo de embarazadas fue similar cesreas en este grupo ya que muchas de ellas
en los 9 aos, lo que desmiente la creencia de necesitan programarse para su mejor atencin.
que cada vez hay ms mujeres con cesreas Finalmente llegamos a las embarazadas con
anteriores (Grfico 4). menor tasa de cesreas: grupo 1 y grupo 3.
Al analizar las mujeres con 1 cesrea ante- El grupo 1 son las nulparas en ceflica y de
rior podemos ver que representan el 11% de trmino que se operan en el 9% de los casos
las pacientes y tienen una tasa del 53%, lo que pero representan casi el 30% de la poblacin
representa el 23% de todas las intervenciones y el 10% de todas las cesreas. Se observ un
(Tabla VI). Estas cifras se han mantenido cons- pequeo incremento en la tasa que influy
tantes durante los ltimos 9 aos (Grfico 5). mucho en el porcentaje total de cesreas que
El porcentaje de la poblacin que tiene por tambin aument (Grfico 3). Nos pareci ms
lo menos 2 cesreas es del 4,4% y representa conveniente analizar a todas las nulparas en
el 16% de todas las cesreas (Tabla VII). Dis- una tabla separada (Tabla VIII) y observamos
minuir la tasa de cesreas en pacientes con diferencias notorias. Se observ que cuando
antecedentes de cesrea parece dificultoso por se analizan todas las nulparas, representan el
las consideraciones legales asociadas. 44% de la poblacin con una tasa de cesreas
Volumen 13 - N 1 - Mayo 2014 27
de casi el 24% y son el 41,4% de todas las los grupos, especialmente en aquellos que
cesreas. Tambin se ve un discreto aumento tienen poca frecuencia.
de estas en la poblacin general a lo largo del -- Destacamos como muy importante la
tiempo, con ligeros aumentos de la tasa y en el comparacin de los grupos de Robson con
total de cesreas. En este grupo de embarazadas indicadores propios que nos permitieron la
una poltica de disminucin de cesreas sera evaluacin desde diferentes puntos de vista.
de alto impacto, por lo que el grupo representa
-- La evaluacin final se pudo realizar debido a
en la poblacin y en el total de cesreas.
que se efectu en forma constante un control
En cuanto al grupo 3 (multparas de termino y supervisin del nmero de cesreas en la
en ceflica), representa el grupo de menor tasa que colaboraron todos los estamentos del
de cesreas: 2,7% (Tabla II) pero son el 29,3% hospital, tanto de guardia como de planta.
de las pacientes y el 3,1% de todas las ces-
-- Las caractersticas de la maternidad, que
reas. Son el grupo de menor riesgo y la poltica
cuenta con un servicio de terapia intensiva
correcta sobre ellas sera seguir con la misma
neonatal y la ubica en un tercer nivel de
conducta.
atencin.
-- Fue importante que se haya mantenido la tasa
Limitaciones del estudio
de cesreas en valores similares a travs de
-- Este es un estudio poblacional en el cual los 9 aos del estudio.
estudiamos los indicadores y presentamos los
resultados acorde con los diferentes grupos.
Para realizar un verdadero estudio de evalua-
CONCLUSIN
cin de la tasa de cesreas necesitaramos
investigar acerca de sus indicaciones. Para realizar en el tiempo una evaluacin
-- La clasificacin de Robson tiene la ventaja de de la tasa de cesreas se necesita utilizar indi-
que los grupos son mutuamente excluyentes cadores que se adapten a las necesidades del
y engloban a todo el universo de pacientes, servicio que se estudia.
pero algunos grupos deberan subdividirse En este estudio incorporamos indicadores
para su mejor entendimiento, como se men- propios que nos permitieron alcanzar ms
ciona en la discusin de arriba. informacin que la que dan los grupos de la
-- Se tomaron para el estudio aquellas historias clasificacin de Robson.
clnicas completas en el 100%, dejando de Aconsejamos que para interpretar la tasa de
lado algunos casos en los que faltaban datos. cesreas se tenga en cuenta el peso que cada
Fue imposible recabar los datos faltantes de uno de los grupos tiene en la poblacin, ya que
las historias clnicas incompletas. esta cifra puede variar segn el hospital, segn
-- Por ser una maternidad pblica, no tenemos la ciudad o segn la provincia que se analice.
datos acerca de lo que ocurre en las mujeres Tambin se debe tener en cuenta la contribucin
que se atienden en instituciones privadas, que cada grupo hace al total de cesreas, ya que
en donde sabemos que los indicadores son este valor puede cambiar segn los diferentes
diferentes. niveles de complejidad de la atencin brindada.
Sin permitirnos arribar a conclusiones ca-
Ventajas del estudio tegricas, con relacin al presente estudio,
remarcamos:
-- Se trata de una larga casustica que engloba
los ltimos 9 aos en una maternidad p- -- Las pacientes con cesreas previas no au-
blica, en la cual se registr una importante mentaron a lo largo del tiempo.
cantidad de nacimientos. El haber podido -- Las cesreas en los embarazos pretrmino re-
analizar 11.811 cesreas permiti obtener presentan la cuarta parte del total de cesreas
un buen nmero de casos en cada uno de y probablemente este valor siga creciendo.
28 F.A.S.G.O.
-- El nico grupo que mostr un leve pero sos- resolvern, en su mayora, por cesrea.
tenido aumento en todos sus indicadores es -- Una buena poltica de parto vaginal despus
el grupo de las pacientes nulparas. Por ello
de una cesrea permitir que algunas pacientes
debemos aplicar todos nuestros esfuerzos en
tengan la opcin de evitar posteriores cesreas.
controlar y evaluar a dicho grupo poblacional.
-- Es probable que los embarazos mltiples
Finalmente proponemos que las indicaciones
sean cada vez ms frecuentes debido a la
fertilizacin asistida y seguramente aumen- de cesrea electiva en pacientes nulparas sean
tar su finalizacin por la va alta. tomadas por varios especialistas o en reunin de
-- Debido al abandono de las maniobras obsttri- expertos o en pase de sala porque creemos que
cas por diferentes motivos, las presentaciones es la clave para mantener la tasa de cesreas en
anmalas (transversas y pelvianas) tambin se un valor adecuado.
* El Dr. Guillermo Terzano (1908-1987) se form en la escuela ginecolgica del Prof. Guillermo di Paola y en la Ctedra de
Fisiologa del Prof. Bernardo A. Houssay (1887-1971), uno de los cinco argentinos que recibieron el Premio Nobel. Terzano fue
el discpulo extranjero predilecto de Papanicolaou y lo acompa, como Director Asociado, en el Cancer Research Institute of
Miami. Terzano fue miembro fundador de la Academia Internacional de Citologa, fundador y primer presidente de la Sociedad
Argentina de Citologa, autor del primer texto argentino sobre Colpocitologa del Cncer y el maestro indiscutido de las primeras
generaciones de citlogos argentinos20,44.
Volumen 13 - N 1 - Mayo 2014 31
Las nueve LECCIONES (o captulos) del En esa Ctedra, su tercer titular, el Prof. Jos
libro son: F. Molinari (1866-1927), haba designado a
1. Aborto incompleto; 2. Aborto; 3. El flujo Ahumada Jefe Honorario del Laboratorio de
genital; 4. Introduccin al estudio de las metritis; Anatoma Patolgica de la misma Ctedra, crea-
5. Endometritis; 6. Miometritis; 7. Flemones y do en 1919, diez aos antes de la aparicin del
abscesos del ligamento. Parametritis aguda. libro que motiva este trabajo.*
Celulitis pelviana; 8. Anexitis gonoccica; y 9. Luego, Ahumada se perfeccion en Berln y
Anexitis ovrica. Viena en pleno apogeo cultural-cientfico ger-
La Leccin 4 abarca 5 subttulos: a) la me- mano. All conoci y recibi las enseanzas de
tritis cervical; b) la endocervicitis gonoccica; los fundadores de la histopatologa ginecolgica
c) la endocervicitis sptica; d) la endocervicitis y de la colposcopa: Carl Ruge, Robert Meyer,
tuberculosa y e) cervicitis y cncer. Este ltimo Walther Schauenstein, Robert Schroeder, Hans
subttulo finaliza con el prrafo siguiente, donde Hinselmann y Walter Schiller, entre otros.
figura la afirmacin precursora mencionada: En el mundo del Fin-de-siglo (1880-1910)8 y
Los trabajos de von Franqu, Schiller y hasta mediados del siglo XX la influencia cien-
Hinselmann, al permitirnos diagnosticar los tfica germana en Medicina fue revolucionaria y
primeros estadios del cncer de cuello antes predominante, especialmente en ginecologa y
de la infiltracin, lo que algunos autores ciruga23. Precedi a la actual influencia anglo-
consideran como un precncer (leucopla- estadounidense y super la tradicin francesa
sia) y, al permitirnos tambin vislumbrar la anterior24 (ver 2 Nota al Pie, pg. 33).
importancia de las ectopias del endocervix En la Argentina, de profunda y arraigada tra-
en su patogenia, nos han abierto un amplio dicin cultural francfila, el impacto germano
horizonte en lo que a la profilaxis y al trata- no estuvo exento de tensiones, como las que se
miento precoz del cncer de cuello se refiere; descubren en el libro que motiva este trabajo.
un rayo de esperanza. Pasados los 35 aos, Ahumada, recin llegado de Alemania y
toda mujer debiera ser colposcopizada (sic) Austria, irrumpe en Buenos Aires de 1930 con
por lo menos una vez al ao. este libro (su opera prima), basado casi exclusi-
Como Uds. pueden ver, el estudio de las vamente en los conceptos de las nuevas escuelas
relaciones de ciertas lesiones benignas del germanas. De los 145 autores que se mencio-
cuello con el cncer ha entrado en una nueva nan en el texto 127, el 88% son germanos. Un
va; este estudio se basa actualmente sobre impacto demasiado novedoso para el ambiente
hechos concretos y no sobre divagaciones cientfico local de arraigada tradicin francfila,
ms o menos elegantes o ingeniosas. perifrico y en formacin, lo que explica algu-
La precursora opinin de Ahumada sobre nas incoherencias sorprendentes en su libro.
la colposcopa y su original neologismo En primer lugar, hay tres datos en la edicin
colposcopizada no deben sorprender. Se que indican claramente que el ttulo original
explican por las circunstancias de su forma- del libro era LECCIONES de GINECOLOGA:
cin profesional. Era un gineclogo de nivel
acadmico que integraba, en calidad de Prof. 1. As lo presenta el autor, en letras maysculas,
Adjunto, la nica Ctedra de Clnica Gine- en las primeras palabras de la Introduccin,
colgica de la Universidad de Buenos Aires 2. En vez de Captulo se utiliza en todos la
creada en 1883. palabra LECCIN.
* La Ctedra de Clnica Ginecolgica se crea en la Argentina en 1883, simultneamente en las Universidades de Buenos Aires y de
Crdoba, para separar la asignatura de la imprecisa Ctedra de Partos y Enfermedades de la Mujer y de los Nios4. En el mencionado
Laboratorio de Patologa de dicha Ctedra se organiz despus, bajo la direccin del Prof. de Patologa Rodolfo Sammartino, uno de
los mejores museos gineco-patolgicos del mundo con 2100 piezas operatorias seleccionadas, 5000 placas fotogrficas y 48.000
preparados histolgicos, sobre 36.270 casos estudiados hasta el ao 19644.
32 F.A.S.G.O.
*De los 56 trabajos cientficos encabezados por Iribarne que figuran en el Libro de Oro In Memoriam, en 21 de ellos Ahumada figura
como el segundo autor22.
Volumen 13 - N 1 - Mayo 2014 33
* La medicina Argentina hasta la primera dcada del siglo pasado se basaba en fuentes casi exclusivamente francesas. La
Ginecologa no era una excepcin. A tal punto, que la primera Revista argentina de la especialidad estaba escrita en francs,
con los resmenes de revistas y noticias en espaol. Apareci en el ao 1906 y se titulaba Revue de la Clinique Obsttricale
et Gincologie. Estaba dirigida por Eliseo Cantn, el primer Profesor de la Ctedra de Clnica Obsttrica creada en 1901 por la
Facultad de Medicina de Buenos Aires. Sus redactores fueron Bazterrica, Gemes, Zrate, Revilla, Molinari (el Prof. Titular de
Ginecologa anterior a Iribarne) y Widacowich. Como publicacin bimestral sale durante 8 aos, hasta 19134.
34 F.A.S.G.O.
Estas crticas impiadosas habrn cado como Una presentacin de modestia exagerada
una bomba en el selecto y plcido claustro de para un texto de nivel acadmico con 145
profesores de Obstetricia y Ginecologa de la autores citados e ilustrado lujosamente
Facultad de Medicina, netamente francfilo, con lminas en color firmadas por un
donde se destacaba el Prof. Iribarne junto con dibujante profesional, como se ha deta-
Enrique Zrate, Josu Berutti, Nicanor Palacios llado. Sin embargo, al finalizar la Intro-
Costa, Juan Gabastou, Juan Llames Massini y duccin, el autor contradice su modestia
Alberto Peralta Ramos, entre otros.* inicial al afirmar que el conocimiento de
La ignorancia y los errores de los ginec- las cuestiones ginecolgicas tratadas en el
logos de la vieja generacin pasada, como se libro slo es posible adquirirlo despus
refiere el autor a sus antecesores, habrn recibi- de numerosas lecturas y de una larga ex-
do con sorpresa no exenta de estupor el tono de periencia, lo que no se encuentra fcilmente
descalificacin absoluta de esas opiniones. Es en los libros de uso corriente (sic).
comprensible que la obra no fuera bien recibida
por los influyentes gineclogos aludidos en esos O sea que la presentacin del libro es
trminos, ni por el Prof. Titular. contradictoria y no lo favorece: a un lector
desprevenido (mdico o alumno) no le
Por eso no es extrao que el primer libro de
queda claro si se trata de unos modestos
Ahumada con su opinin precursora sobre la
apuntes o de un singular texto erudito.
colposcopa permaneciera ignorado por ms
de 80 aos. De no haber sido por el hallazgo 2) Se agrega un detalle no menos importante
casual en una pequea biblioteca societaria de ni menos enigmtico que tampoco favo-
los dos nicos ejemplares conocidos que moti- rece la difusin del libro. En la cartula
van este trabajo, el contenido de la opera prima de la 1 pgina, debajo del ttulo y antes
de Ahumada hubiera permanecido ignorado. de la enumeracin de las Lecciones (o
El libro no aparece citado en ninguna pu- captulos), dice: Primera Serie (Figura
blicacin ginecolgica o colposcpica, a pesar 1). O sea, que el libro aparece caratulado
de haber sido editado por una de las editoriales como el primer volumen de una serie que
mdicas locales ms importantes de la poca4 se completara en futuras entregas temti-
y a pesar de aparecer citado entre las obras del cas. Si esa fue la intencin del autor, no lo
autor en la sexta edicin (1955) del libro Quien aclara en la Introduccin, donde tampoco
es quien en la Argentina47. especifica los temas de las futuras series
El llamativo y enigmtico eclipse del libro (que no se concretaron).
podra explicarse, adems, por otras razones: 3) La previsible reaccin adversa de los (des)
1) En la Introduccin, el libro es presentado calificados en el libro como los ignoran-
de entrada como el resumen de las clases tes y errados gineclogos de la vieja ge-
dictadas a los estudiantes de Medicina en neracin pasada (pero de gran influencia
el curso oficial de Ginecologa. O sea, en la Facultad de Medicina) puede haber
como un manual para alumnos, lo que inducido al autor a limitar la edicin del
se refuerza en el agradecimiento al editor libro a unos pocos ejemplares y a cambiar
por su inters en la impresin de estos drsticamente su proyecto inicial de texto
apuntes (sic). docente, como se analiza a continuacin.
* Los primeros profesores de Ginecologa, como Bazterrica y Molinari, eran tambin eximios obstetras (o parteros como se los
llamaba). Es a partir de Iribarne, es decir, en 1927, que los profesores titulares dedicaron ntegramente su actividad profesional
a la Ginecologa4.
Volumen 13 - N 1 - Mayo 2014 35
4) Tambin es muy probable que Ahumada, en En el Tratado Elemental ya no hay crticas ge-
su primer libro de nivel acadmico, contro- neracionales ni polmicas apasionadas. Es un
versial y nada desdeable, haya cado en la texto didctico equilibrado y de tono mesurado
trampa que acecha a los debutantes: la tenta- que fue recibido con aprobacin por el cuerpo
cin de demostrar todo lo que se sabe en la docente y el beneplcito de los alumnos. As lo
primera obra. Tambin es lcito suponer, en demuestran sus cinco ediciones consecutivas en
su caso personal, que esa tentacin estuviera el lapso 1932-1970.**
potenciada por la sensacin de superioridad El 17 de diciembre de 1933, el Prof. Iribarne
que le otorgaba su perfeccionamiento cient- fallece en un accidente de trnsito a los 51 aos
fico germano, el ms adelantado de la poca. y, en 1934, Ahumada lo sucede como titular
5) Lo expuesto indica que Ahumada lanz sus de la Ctedra***, a la que orienta con brillo,
Lecciones de Ginecologa (con el ttulo co- autoridad y eficacia durante 22 aos4.
rregido a TEMAS slo en la tapa) como su La obra escrita ms importante de Ahumada
primer ensayo de texto docente. Pero, en y sus colaboradores en la Ctedra fue la publi-
plena impresin de la obra, probablemente cacin, en 1953, de El Cncer Ginecolgico6, el
afectado por las contrariedades y/o presiones ms completo tratado de la poca sobre el tema,
surgidas, se desentendi de su opera prima, que mereci el Premio Nacional de Ciencias. La
abandon rpidamente ese proyecto inicial* obra se basa en 2188 casos estudiados en forma
y se dedic al que sera, en definitiva, su libro sistemtica y controlados histolgicamente sin
de texto ms conocido, el Tratado Elemental excepcin. Abarca tres tomos con un total de
de Ginecologa19. 1673 pginas, 634 ilustraciones, 302 tablas y
ste tratado elemental aparece en mayo de 9693 referencias bibliogrficas, un alarde de
1932, a slo dos aos del primer libro, con el erudicin, de fuentes germanas predominantes.
mismo editor y el mismo dibujante. Las Intro- En el captulo sobre carcinomas del cuello, la
ducciones son tan semejantes, que el Tratado colposcopa ocupa un lugar destacado, Hinsel-
Elemental es presentado por el autor con la mann figura con 23 citas bibliogrficas y, en el
misma modestia exagerada del anterior. Lo tema Profilaxis, se repite casi textualmente, la
presenta como un Pequeo Tratado preparado afirmacin precursora de 1930: Las mujeres
como apuntes (sic), cuando se trata de una por encima de los 35 aos debern ser some-
obra en dos tomos de 500 pginas cada uno tidas a un examen ginecolgico cada 6 meses,
y con 250 ilustraciones. Sobre la colposcopa en el cual se realizar un estudio colposcpico
afirma que si bien requiere entrenamiento, sus sistemtico del cuello del tero (pg. 320).
perspectivas son tales que ella debe ingresar en Retomando el tema del primer libro de
la prctica diaria del especialista (pg. 108). Ahumada con su precursora anticipacin col-
*La lectura atenta del libro descubre al menos 8 errores ortogrficos y una transposicin de prrafos en las pgs. 19 y 20 que los
hacen ininteligibles. O sea, que el autor se desinteres de esta obra antes de su aparicin, ya que no corrigi el texto. Ni siquiera la
cit en su obra cumbre posterior, El Cncer Ginecolgico, que tiene un tomo separado para la bibliografa con 9693 citas de autores,
como se detalla ms adelante. Este desinters inexplicable, sumado al llamativo desconocimiento del libro (ver pg. 33), sugiere otra
hiptesis: que el autor, motu proprio o presionado, como en el cambio del ttulo, lo hubiera retirado de circulacin al poco tiempo
de su aparicin.
**La primera edicin del Tratado Elemental de Ginecologa de Ahumada est dedicada A la memoria del Prof. Dr. Julio Iribarne.
Homenaje del autor, como un homenaje pstumo. Pero la Introduccin del autor est fechada en el mes de mayo de 1932, un ao
y medio antes del fallecimiento de Iribarne en diciembre de 1933, un enigmtico error de fecha no corregido, probablemente por
una gran demora en la impresin del tratado.
***En 1935, en su Conferencia Inaugural como Titular de la Ctedra de Clnica Ginecolgica, Ahumada resea los ltimos
descubrimientos que han revolucionado la Ginecologa y menciona especialmente a Schiller y a Hinselmann que llegan hasta lo que
ahora haba parecido una utopa: al diagnstico de un carcinoma antes de que las clulas epiteliales perforen la membrana basal, es
decir, en pleno perodo pre-infiltrativo, antes de la invasin de los linfticos, cuando todo permite afirmar que el cncer es curable
en la totalidad de los casos27.
36 F.A.S.G.O.
poscpica, los motivos por los cuales esa obra Association en Philadelphia, el 10 de junio de
fue ignorada en la bibliografa hasta el da de 1931. En 3 pginas describe el colposcopio y
hoy seguirn siendo conjeturales, por los 85 las fases de la leucoplasia, con motivo de un
aos transcurridos y por la desaparicin de sus caso de leucoplasia cervical (hiperqueratsica)
protagonistas. descubierta por colposcopa en una mujer que
Pero su demorada reaparicin obliga a rees- consult por flujo amarillento. La biopsia fue in-
cribir la historia de la colposcopa en Amrica. formada como carcinoma escamoso incipiente
(grado 1) y se ilustra con 2 microfotografas de
Segn la conocida historia oficial (estadou-
aumento mnimo y poca nitidez, que podran
nidense) aceptada hasta hoy (Torres JE, Riopelle
corresponder, actualmente, a un estadio Ia1. Se
MA. History of Colposcopy in the United States.
citan slo dos autores: Nelson y Hinselmann,
Chronology of Colposcopy Development World-
y en la discusin intervienen cuatro colegas10.
wide)16,54, los primeros autores americanos que
mencionan la colposcopa fueron los estadou- Estas anticipaciones estadounidenses no
nidenses Emil Ries11 y Fred Emmert10, en sus ar- deben sorprender. Los trabajos germanos origi-
tculos de abril y junio de 1931 que se resumen nales ms importantes sobre la flamante colpos-
a continuacin. Ries figuraba, adems, como el copa se traducan al ingls y se publicaban en
primer americano en proponer la colposcopa las revistas estadounidenses de mayor difusin
como mtodo de rutina para los exmenes de la poca20. Tan es as que, en la dcada de
peridicos en salud, por las consideraciones 1930, existan en EE.UU. al menos dos mo-
conceptuales de su artculo. delos de colposcopio de fabricacin nacional
que competan con los modelos alemanes de
Emil Ries presenta su trabajo en la Sociedad
las renombradas marcas Leitz-Wetzlar y Zeiss-
Ginecolgica de Chicago, el 17 de abril de
Jena20,34,45,54.
1931. En 7 pgs. con 6 subttulos (Erosion, Leu-
coplakia (sic), Capa superficial carcinomatosa, Posteriormente, por razones complejas de
Usos adicionales del Colposcopio y Uso general diversa ndole20, el mtodo no prospera en
del Colposcopio), se enfocan detalladamente EE.UU. (ni en los pases de habla inglesa, ex-
los nuevos conceptos colposcpicos de leuco- cepto Australia17) y hay que esperar hasta 1955,
plasia, erosin, pseudoerosin y zona de trans- cuando es retomado en EE.UU. por Scheffery,
formacin, y se destaca la capacidad de la col- Bolten y Lang14-16.
poscopa para detectar los carcinomas iniciales Pero el descubrimiento del libro TEMAS de
asintomticos e invisibles a simple vista, los que GINECOLOGA de Ahumada publicado en 1930,
sistemticamente son ignorados en el examen como ya se ha dicho, obliga a reescribir la historia
especular. Hay una sola ilustracin fotogrfica de la colposcopa en Amrica, ya que modifica el
de un colposcopio modelo Leitz. Las 6 referen- orden cronolgico de las primeras publicaciones
cias son de Pronai, Schauenstein, von Franqu, colposcpicas, asentado en el Apndice 1 del
Lahm, Frankl y Kermauner-Schottlaender. El conocido trabajo de Torres y cols.*
prrafo final dice: El examen colposcpico Dicho Apndice se ttula Chronology of Early
debe formar parte de todo examen peridico Developments, ya que pretende establecer el
en salud, de todo examen para seguro de vida orden cronolgico del desarrollo inicial de la
y debera ser tan familiar y rutinario como un colposcopa. Pero incurre (al menos) en tres
anlisis de orina y un examen sanguneo11. serios errores*. Incluye inmerecidamente a dos
Fred Emmert, del Depto. de Ginecologa y autores estadounidenses: Samuel Levy (1929) y
Obstetricia de la Escuela de Medicina de la Uni- H. A. Sacks (1934). Inmerecidamente, porque
versidad de St. Louis, presenta su comunicacin Levy utiliz A new practical Vaginoscope for
en la 82 Sesin Anual de la American Medical use in children and virgins52, como reza el ttulo
* Sin contar la omisin de Ahumada, ya que su texto precursor se desconoca hasta en su propio pas.
Volumen 13 - N 1 - Mayo 2014 37
de su trabajo y Sacks propone la visualizacin antes que en Europa13, 23. La Argentina y Brasil
cervical con un microscopio clnico ordinario y fueron los pases que se adelantaron en su pre-
utiliza su condensador de Abbe como lente te- coz adhesin a la colposcopa.*
lescpica53. Ambas inclusiones son injertos, Las referencias colposcpicas ms tempranas
forzados por la necesidad localista de multipli- son las argentinas de Ahumada, en su libro de
car el nmero de autores estadounidenses en los 19302 aqu analizado y su presentacin de la
comienzos de la colposcopa. Y son invlidos colposcopa de Hinselmann en el 1er. Congre-
por la sencilla razn de que ninguno de los so Argentino de Obstetricia y Ginecologa de
dos autores utiliz el colposcopio. Adems de 193131.
invlidas, ambas citas contienen errores: Levy
Las Notas y Comentarios de ese Congreso
aparece citado con el ttulo de su trabajo equi-
fueron publicadas por el Dr. Juan Carlos de la
vocado como Pediatric Vaginoscopy y la cita
Vega, Adscripto a la Ctedra de Ginecologa de
de Sacks equivoca el N de pgina16.
Buenos Aires, en la Revista Mdica de Rosario25.
El nuevo orden es el siguiente: La presentacin destaca la visita de los con-
1. Mayo de 1930: Buenos Aires, el libro de gresistas a la Ctedra de Ginecologa del Prof.
Ahumada2 con la precursora opinin col- Iribarne y, sobre el tema Cncer Uterino referi-
poscpica que motiva este trabajo. do a la Colposcopa comenta lo siguiente: El
2. Abril de 1931: Chicago, el artculo de Emil problema del cncer uterino fue naturalmente
Ries11. objeto de la mayor atencin. El Prof. Ahumada
3. Junio de 1931: Philadelphia, el artculo de puso de relieve los esfuerzos que se hacen en
Fred Emmert10. todas partes, particularmente en Alemania, para
4. Agosto de 1931: Buenos Aires, las Notas y hacer el diagnstico precocsimo (sic) del cn-
Comentarios de Juan C. De la Vega sobre la cer y se refiri a los trabajos de Hinselmann que
presentacin colposcpica de Ahumada en procuran la comprobacin de la enfermedad
el 1er. Congreso Argentino de Obstetricia y en su primera etapa, vale decir, en el perodo
Ginecologa25,31. leucoplsico. Aquel autor alemn afirma que en
5. 1933: Buenos Aires, el artculo de Otto Jrgens9. la zona de paz del epitelio (segn la traduccin
6. 1934: Buenos Aires, el artculo de Roberto de Ahumada) pueden visualizarse las placas
Gandolfo Herrera26. leucoplsicas, cuya esencia neoplsica corro-
7. Marzo de 1935: Rio, Brasil, el libro de Ar- bora el laboratorio. Visualizacin que no puede
naldo De Moraes50. hacerse directamente, sino por intermedio de un
8. Julio de1935: Buenos Aires, la comunicacin sistema de cristales que permite un aumento de
de Alfredo Jakob sobre La Colposcopa en la hasta 300 dimetros de la imagen del cuello.
Profilaxis contra el Cncer35. Con estos principios se ha construido un aparato
En Sudamrica la colposcopa se difundi y que lleva el nombre de Colposcopio binocular
populariz antes que en los EE.UU. y mucho de Hinselmann. Contina con la descripcin
* Las razones de la precoz difusin mdica de la colposcopa en Argentina y Brasil estn analizadas en profundidad por la Lic. Yolanda
Eraso, que aplica un enfoque histrico-sociolgico transnacional detallado en la pg. 12. Pero las razones de la difusin popular de la
colposcopa, particularmente en el cono Sur americano (Argentina, Chile, Paraguay, Uruguay y Rio Grande do Sul), son extramdicas
y se originan en los mbitos mediticos de la poltica y del espectculo. La difusin popular regional de la colposcopa (y tambin del
Papanicolaou) siempre intrig a los visitantes extranjeros, sorprendidos porque las mujeres locales conocan y exigan a su ginecloga/o
la colposcopa o el Pap y la Colpo. Es que en el lapso 1952-1980, dicha rea estaba estrechamente relacionada, a travs de la
prensa, la radio y el cine, con la ciudad de Buenos Aires. Y en dicho lapso sucedieron en esta ciudad tres hechos de enorme impacto
en la opinin pblica. Tres mujeres argentinas mitolgicas idolatradas por el gran pblico enferman de cncer ginecolgico: Evita
Pern, la cantante Rosana Falasca y la famosa actriz Tita Merello. Las dos primeras mueren, en plena juventud y en el apogeo de su
popularidad, por carcinomas avanzados crvico-uterinos y Tita Merello se cura de un carcinoma in situ vaginal descubierto por el
Pap y diagnosticado por biopsia colposcpica. Las circunstancias mdicas de los tres casos fueron ampliamente divulgadas por todos
los medios durante aos y sus ecos todava perduran55. Eso explica la difusin y el conocimiento, poco comn en otras latitudes, que
tenan las mujeres americanas del cono Sur sobre el cncer ginecolgico y sus mtodos de prevencin.
38 F.A.S.G.O.
* Roque Coulin (1888-1946), mdico y poltico argentino, se gradu en la Universidad de Buenos Aires. con la tesis: Tratamiento
de las rupturas uterinas. Ejerci la profesin en el Hospital Ramos Meja y en 1920 se radic en Glvez, provincia de Santa Fe, y
luego en Rosario como director de la Asistencia Pblica. En 1929 fue designado profesor de Clnica Ginecolgica en la Universidad
del Litoral en la ciudad de Santa Fe, donde ocup el cargo de decano y vicerrector. En la misma ciudad fue Ministro de Gobierno,
Justicia y Culto en el lapso 1922-1924 y diputado nacional hasta 1934, destacndose como orador parlamentario. En 1942, fund el
Movimiento de Intransigencia Radical y en 1945 fue nombrado director del diario La Repblica de Rosario48.
** El artculo de Jrgens es descriptivo y carece de referencias bibliogrficas. Tiene 22 pgs. y 25 ilustraciones (14 colposcpicas y 11
microscpicas), todas reproducidas de Hinselmann6.
* Gandolfo Herrera divide su artculo en 6 subttulos: 1. Introduccin a la Colposcopa; 2. El Colposcopio; 3. Tcnica colposcpica;
4. Etiologa del cncer crvico-uterino; 5. Anatoma normal vagino-cervical y 6. Anatoma patolgica de las leucoplasias. En la
Introduccin afirma: La Colposcopa ocupa hoy un lugar tan importante entre los mtodos de diagnstico ginecolgico como para
considerarla indispensable en todo servicio de ginecologa y en todo consultorio de la especialidad. En Tcnica colposcpica dice:
No basta colocarse detrs del ocular del colposcopio para hacer una colposcopa; es necesario una paciente y larga prctica que slo
se obtiene con la observacin repetida. Me he familiarizado con estos aparatos desde 1928 y cada da encuentro nuevos e interesantes
cuadros colposcpicos. Como 1928 es el ao en que Ahumada introduce en la Ctedra de Buenos Aires el primer aparato del pas23,36,
Gandolfo Herrera fue el primer gineclogo encargado de la colposcopa en una Ctedra de Ginecologa. El artculo finaliza, a modo de
eplogo, con la siguiente afirmacin: El colposcopio, arma poderosa en la lucha contra el cncer, debe entrar en la prctica corriente
y encontrarse al alcance de todo especialista (sic).
Volumen 13 - N 1 - Mayo 2014 41
enseaba a los alumnos que toda mujer mayor di Paola como titular, esa Ctedra organiz el
de 35 aos debiera ser colposcopizada (sic), primer programa de screening cito-colposc-
por lo menos una vez al ao2. No conforme pico hospitalario46,57 y sus adscriptos, los Dres.
con eso, en el primer Congreso Argentino de Enrique C. Vzquez Ferro, Miguel A. Tatti y el
Obstetricia y Ginecologa de 1931, present que esto escribe, impulsaron la creacin de la
a la colposcopa como: El principal mtodo Sociedad Argentina de Patologa Cervical Ute-
para la visualizar las lesiones cervicales (pre- rina y Colposcopa, que se fund en Buenos
cancerosas) del as llamado por Hinselmann Aires el 15 de agosto de 1964.
perodo de la leucoplasia25. Y en la dcada de 1970, con el Prof. Leon-
El mismo conocimiento sobre la colposcopa cio A. Arrighi como titular, los adscriptos
se imparta en la Ctedra de Ginecologa de la mencionados colaboraron en la obra Lesiones
Premalignas Ginecolgicas32, que mereci el
Universidad del Litoral desde 1930, cuando
Premio Nacional de Ciencias. En esta obra la
su Profesor Titular Roque Coulin introdujo el
colposcopa ocupa un espacio muy destacado,
segundo colposcopio en el pas25.
donde se detallan las tres etapas progresivas de
La 1 Ctedra de Ginecologa de Buenos Ai- su aplicacin en la Ctedra desde la dcada de
res, en los 85 aos transcurridos desde aquellas 1930: ocasional, selectiva y sistemtica.
enseanzas colposcpicas precursoras impar- Una trayectoria acadmica coherente, que
tidas en el Curso Oficial de 1929, mantuvo y se inicia con una anticipacin visionaria y se
perfeccion esa propensin innovadora. sustenta en casi un siglo de constante progreso
En la dcada de 1950, con el Prof. Guillermo en asistencia, investigacin y docencia.
42 F.A.S.G.O.
37. Jakob A, Escalante DA, Krauss J. Diagnostico e porneas (6 edicin). Buenos Aires: Editorial Guillermo Kraft
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meos e Desenvolvimento no Instituto de Ginecologia da loga. Rio de Janeiro: Edit. Guanabara, Waissman, Koogen
Universidade do Brasil. An Bras de Gin 1955; 40(3):200-206. Ltda. 1935:111.
41. Nota da Redaao. Trabalhos Originais. Numero em 51. Iribarne J. El Movimiento Reformista Universitario
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do XXX aniversrio da Colposcopia. An Bras de Gin 1955; Estudiantes de Medicina. Buenos Aires: Talleres Grficos Ro-
40(3):133. drguez Giles. 1921:7-80 (Un folleto: Biblioteca de la Facultad
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Reglamento de Publicaciones
TEXTO: Sugerimos dividirlo como se detalla de ste con sus integrantes; cuando no haya men-
a continuacin: cin del autor se referir como annimo.
A) INTRODUCCIN: Donde se expondr el ob- EJEMPLO: Barbieri RL. Hormone treatment of
jeto del trabajo, sin adelantar conclusiones. endometrosis: the estrogen threshold hypotesis.
B) MATERIAL Y MTODOS: En esta seccin Am J Obstet Gynecol 1992; 166:740-745.
se describir brevemente pero con sufi- LIBROS: Autores, ttulo, nmero y lugar de
ciente detalle como para poder repetir edicin, editor, ao y pgina.
la experiencia: el plan, los pacientes, los EJEMPLO: Calatroni, CJ y Ruiz V. Teraputica
experimentos, el material y los controles, Ginecolgica (9 edicin) Buenos Aires: Ed. Pa-
los mtodos y procedimientos utilizados y namericana. 1982. COMUNICACIONES PERSO-
el sistema estadstico empleado. NALES: Se agregar la constancia por escrito.
C) RESULTADOS: Expuestos con un orden l- 13) Tablas e ilustraciones: Cada tabla ir en hoja
gico, sin repetir datos e ilustraciones, resal- separada, con interlineado 1,5, numerada con-
tando las observaciones trascendentes. secutivamente desde su aparicin, cada una con
D) CONCLUSIONES: Relacionar en forma ttulo breve y conciso, texto explicativo al pie.
concisa los resultados obtenidos con los
Las ilustraciones se enviarn en fotografa de
objetivos propuestos.
127 x 173 mm hasta 203 x 254 mm, en blanco y
E) DISCUSIN: Se relacionan los aspectos negro o color. Ttulo y explicaciones al pie (no en
importantes del trabajo con otros estudios la ilustracin). No doblar o pegar. Se colocar una
sobre el tema, las opiniones se limitarn a etiqueta al dorso con el nmero de orden, nombre
aquellas estrictamente relacionadas con los del autor y cul es la parte superior.
hechos reportados en el trabajo.
UNIDADES DE MEDIDAS: Se usarn las corres-
11) AGRADECIMIENTOS: Para toda persona
pondientes al sistema mtrico decimal, los grados
que haya tenido contribucin, sin cumplir los
centgrados para la temperatura y el sistema interna-
requisitos para ser considerado autor.
cional de unidades para las referencias bioqumicas
12) Bibliografa: se seguir el criterio del vigentes al momento de la entrega del original.
Index Medicus. Se numerar en forma consecu-
Las fotografas de personas no debern ser
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arbigos. Las tablas y figuras se ordenarn en se-
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cuencia independiente, se podrn usar nmeros
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se consignarn los tres primeros y se agregar prensa publicados en relacin con encuentros
y cols.. Cuando el trabajo es producto de un cientficos. Los autores confirman que el manus-
grupo muy numeroso deber citarse en nombre crito final ha sido ledo y aprobado.