Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Nama Koass : Syahidatul Arifa

NIM : 20120310272
Kasus ke :2
A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : 2
Nama Lengkap : Wasiman Jenis kelamin: Laki-laki
Tanggal lahir : 31 Desember 1953 Umur: 63 tahun
Alamat : Sudogaran Tr III No106 RW 10 RT 38 Tegalrejo
Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : Juru Parkir
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Tidak Lulus SD
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah -
Tanggal lahir : - Umur: -
Alamat : -

Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan :-
Agama : -
Pendidikan terakhir : -
Nama Ibu -
Tanggal lahir : - Umur: -
Alamat : -

Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : -
Agama : -
Pendidikan terakhir : -

Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)

Nama Lengkap : - Jenis kelamin: L / P

Tanggal lahir : - Umur:
Alamat : -
Telepon/ No.HP : -

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

B. ANAMNESISPENYAKIT (DISEASE)
1. Keluhan Utama: Batuk lama
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan
kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan lingkungan terhadap
masalah yang ada)

Pasien datang ke Puskesmas Tegalrejo dengan keluhan batuk lama yang tidak kunjung
sembuh. Batuk telah dirasakan lebih dari tiga tahun (pasien tidak ingat pasti). Batuk
dirasakan kadang muncul kadang hilang. Terkadang batuk disertai dengan dahak
berwarna putih. Selain itu pasien juga mengeluh adanya rasa sesak nafas sehingga
pasien sering merasa mudah lelah. Keluhan dirasakan terutama saat malam hari dan
saat bangun tidur. Pasien mengaku juga merasa badan panas dingin yang hilang timbul
terutama saat malam hari disertai keluar keringat sehingga mengganggu pasien untuk
tidur. Pasien sudah berobat ke beberapa tempat sejak beberapa tahun terakhir namun
ia merasa batuknya tak kunjung sembuh. Pasien mengaku tidak mencoba alternatif
pengobatan lain selain ke dokter.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan
pula pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Asma (-)
Riwayat Diabetes Mellitus (-)
Riwayat diagnosis flek 1 tahun yang lalu dan sudah dinyatakan selesai pengobatan

4. Riwayat Penyakit Keluarga

(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram riwayat
keluarga disusun dalam bentuk genogram digambarkan terpisah).

Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama disangkal. Riwayat asma pada keluarga
disangkal. Namun dari alloanamnesis anak pasien diketahui bahwa anak pasien
tersebut terkadang batuk-batuk namun tidak dihiraukannya karena merasa tidak
mengganggu aktivitas
5. Riwayat Personal Sosial
(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali berbagai
permasalahan dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal dan rumah tangga
sekarang, serta minat dangaya hidup)

Riwayat Pendidikan : Pasien tidak lulus SD, sekolah hanya sampai kelas 4 SD.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Riwayat Pernikahan : Pasien menikah dengan istri pada tahun 1976. Memiliki anak
pertama pada tahun 1977, anak kedua pada 1982, dan anak ketiga pada 1992.
Riwayat Pekerjaan : dulu pasien bekerja sebagai pedagang pada tahun 1970an di
Bantul kemudian menjadi Buruh parkir sejak belasan tahun terakhir.

Gaya hidup

Pola makan : Pasien 3 kali sehari, untuk menu tidak menentu selalu makan sayur
setiap hari.
Pola aktivitas: pasien rutin berjalan berkeliling setelah sholat subuh di masjid.
Kemudian sehari-hari bekerja sebagai buruh parkir. Dan kadang keluar pada
malam hari untuk memancing.
Pola istirahat: Pada malam hari pasien biasa tidur pukul 10.00 bila tidak ada
kegiatan memancing.
Managemen stress : Pasien senang memancing.
Konsumsi rokok sejak kelas 3 SD baru berhenti sejak 3 tahun terakhir

6. Review Sistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal yang
terlewatkan sebelumnya)

Sistem Saraf Pusat : tidak ada keluhan

Sistem Integumentum
Sistem Muskuloskletal
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urinaria
Sistem Respiratoria
Sistem Kardiovaskular
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: BAK normal
: batuk, sesak
: tidak ada keluhan

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan
harapan)

1. Pikiran : Pasien kurang mengetahui keadaan sakit sebenarnya yang

dialaminya dialaminya selama ini.
2. Perasaan : Pasien tidak merasa khawatir dengan keadaannya.
3. Efek pada fungsi: pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari meski
terkadang lebih cepat merasa lelah
4. Harapan : Pasien ingin sembuh seperti sedia kala.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum = Cukup
2. Kesadaran =Compos mentis
3. Tanda Vital
Tekanan Darah: 130/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 22 x/menit

Suhu : 36,7 C
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 159 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 23.73 (Overweight)
Berat Badan : 53 kg [TB (meter)/ BB (kg)2]
Lingkar Pinggang: - cm
Lingkar Panggul : - cm Waist-Hip Ratio: -
Lingkar Lengan Atas: -cm
Status Gizi :-

5. Pemeriksaan Umum
Kulit : Sianosis (-) Ikterik (-)
Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Otot : Mudah digerakkan
Tulang : Deformitas (-)
Sendi : Gerakan tidak terbatas
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Simetris
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Hidung : Rhinorrea (-)
Telinga : Othorrea (-)
Mulut dan Gigi : Stomatitis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Simetris Ketertinggalan Sonor Vesikuler (+/+)
(+/+) gerak (-/-) (+/+)
wheezing (-/-)
Ronkhi (+/+)
Jantung Ictus Cordis Ictus cordis Batas Bising (-)
tak tampak teraba di sic V jantung
normal

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

S1-S2 reguler
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Distensi (-) Nyeri tekan (-) Timpani Peristaltik (+)
normal
Supel (+)
Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral Hangat Dingin
Kanan Atas Kiri Atas Kanan Kiri Bawah
Bawah
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Refleks +2 +2 +2 +2
Fisiologis
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas - - - -
Meningeal Signs - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium:
(Hasil serial)

BTA S/P/S : -/-/-

2. Radiologi:

3. Lainnya:

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

(Berikan uraian pathogenesis/ patofisiologi (mekanisme) dari penyakit utama yang terjadi)

G. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis=
PPOK, Tubekulosis

2. Diagnosis Kerja=
PPOK

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Wasiman L 63 tahun Juru Parkir - batuk
2. Dasiyem P 56 tahun Serabutan - Cukup baik
3. Yunanto L 40 tahun Pedagang - Cukup baik
di jakarta
4. Darmanto L 35 tahun Pedagang - Cukup baik
5. Trihadi L 25 tahun Kerja - Cukup baik
serabutan
dan
membuat
gorden

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Wasiman L 63 tahun Juru Parkir - batuk
2. Dasiyem P 56 tahun Serabutan - Cukup baik
3. Trihadi L 25 tahun Kerja Cukup baik
serabutan
dan
membuat
gorden

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1.Genogram Keluarga (Family Genogram)

(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan
keterangan/legenda di bawahnya).

Legenda(tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker
2.Bentuk Keluarga (Family Structure)
Keluarga besar/extended family( Goldenberg, 1980)

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (FamilyLife Cycle)

keluarga dengan anak-anak meninggalkan rumah ( Carter & Mc Goldrick (1989))

4. Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum
pembuatan peta keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).

Legenda :

Perempuan

Laki-laki

Hubungan Fungsional

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

5.APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi
keluarga)
APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir
selalu kadang(1) tidak
(2) pernah(0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya V
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
membahas berbagai hal dengan saya dan berbagi V
masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima
dan mendukung keinginan-keinginan saya untuk V
memulai kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi
V
perasaan-perasaan saya, seperti kemarahan,
kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan
V
saya berbagi waktu bersama.
Skor Total 6 (Disfungsional sedang)

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional
sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6.SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)
Aspek Sumber Daya Patologis
SCREEM
Social Interaksi dan komunikasi pasien
dengan keluarga serta tetangga
baik
Cultural Pasienmerupakan seseorang
yang menganut budaya jawa,
sama dengan kultur lingkungan
setempat.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Religious Pasien rajin ke masjid setiap

subuh dan magrib
Educational Pasien tidak lulus SD, hanya sampai
kelas 4 SD.
Economic Pasien bekerja sebagai juru Penghasilan anak ke-3
parkir dan anaknya yang tinggal Rp40.000/hari. merokok 1
satu bekerja serabutan bungkus (Rp20.000)/hari
Medical Menggunakan BPJS PBI. Akses
untuk layanan kesehatab mudah
dijangkau oleh pasien.

7.Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness
(Tahun)
1962 Pasien mulai merokok
1976 Pasien menikah dengan Istri
1977 Pasien memiliki anak pertama
1982 Pasien memiliki anak kedua
1992 Pasien memiliki anak ketiga
2012 Pasien mengeluhkan batuk yang tidak
kunjung sembuh, pasien memeriksakan
keadaannya.
2014 Pasien berhenti merokok
2015 Pasien didiagnosis flek
2017 BTA SPS -/-/-
Pasien masih rutin minum obat

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
(Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenisdinding, lantai
dan atap, kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan airserta
sanitasi.

Lokasi rumah : Rumah pasien terletak di Sudagaran, RT.38/RW10, Tegalrejo,

Yogyakarta. Rumah tersebut terletak di kawasan padat penduduk, dan berdempetan
dengan tetangga sebelahnya.
Kondisi rumah : Bangunan permanen, berdinding tembok, lantai semen, atap dari
genteng dan tidak ada langit-langit
Luas Rumah : Luas rumah 4m x 3m = 12 m2 , jumlah penghuni dalam rumah ada tiga
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

orang yaitu pasien dan istri serta anak ke tiga.

Pembagian Ruangan :Ruangan dalam rumah tersebut terdiri dari 1 kamar tidur, dapur
dan ruang tv.
Pencahayaan : Cahaya yang masuk ke ruangan sangat kurang, jendela jarang dibuka,
pasien jarang menyalakan lampu pada siang hari. Pencahayaan diukur dengan cara
manual yaitu pemeriksaan kemampuan membaca di dalam ruangan tanpa
menggunakan alat bantu penerangan. Terdapat lampu yang dapat dinyalakan
berwarna kuning terang.
Kebersihan dan Tata Letak dalam Ruangan : Kebersihan rumah kurang terawat dan
kurang tertata rapi

2. Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentangsumber dan penampungan air,pengaturan limbah, pembuangan sampah,
situasi halaman, selokan, ,serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)

Sumber air berasal dari sumur

Tempat pembuangan sampah di bak depan rumah kemudian diangkut oleh petugas
sampah
Jamban pasien berada di kamar mandi umum menggunakan jamban cemplung
Halaman rumah pasien berhadapan dengan lapangan bulutangkis.
Rumah Tetangga rumah pasien dan tetangga saling berdempetan, hanya dipisahkan
oleh dinding Jarak rumah pasien dan rumah tetangga saling berdekatan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/
legenda)

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1.
Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Tidak
2.
Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan Tidak
3.
Menimbang berat badan balita setiap bulan Tidak
4.
Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan Ya
5.
Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Ya
6.
Menggunakan jamban sehat Tidak
7.
Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan Tidak
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari Ya
9. Melakukan aktifitas fisik atau olahraga Ya
10 Tidak merokok di dalam rumah Tidak
Kesimpulan:
Keluarga tidak berprilaku hidup bersih dan sehat

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

M. CATATAN TAMBAHANHASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan

N. DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Diagnosis Psiko-sosial& Kultural-spiritual=

Laki-laki usia 63 tahun yang bekerja sebagai juru parkir dengan keluarga disfungsional
sedang dalam rumah tangga yang tidak berperilaku hidup bersih dan sehat

2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial& Kultural-spiritual)=

Penyakit paru obstruktif kronis pada laki-laki paruh baya dengan overweight yang
bekerja sebagai juru parkir dengan keluarga disfungsional sedang dalam rumah tangga
yang tidak berperilaku hidup bersih dan sehat

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

O. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

1. Upaya Promotif
o Memberikan edukasi kepada keluarga dan pasien tentang bahaya rokok pada
perokok aktif dan pasif.
o Memberikan edukasi kepada keluarga dan pasien mengenai etika batuk.
o Memberikan edukasi kepada keluarga dan pasien tentang hal-hal yang harus
dilakukan bila terjadi serangan eksaserbasi serta apasaja yang dapat
meningkatkan dan meringankan keadaan sakit pasien.
2. Upaya Preventif
Modifikasi gaya hidup pada pasien
Konsumsi makanan dengan nutrisi seimbang antara protein lemak dan
karbohidrat, dapat diberikan dalam porsi kecil tetapi sering
Aktivitas fisik ringan yang bisa dilakukan seperti berjalan keliling sekitaran
rumah sekitar 30menit/hari
Istirahat cukup pada malam hari 6-8jam
Management stress dengan melakukan kegiatan yang digemari seperti
memancing namun tidak sampai larut malam.
Melakukan kontrol rutin setiap bulan
Mendapatkan konseling CEA untuk mengatasi kesalahpahaman pasien terkait
penyakit
Konseling 5A untuk anggota keluarga pasien yang masih merokok
Menggunakan masker atau kain penutup hudung saat bekerja
Melakukan perilaku hidup bersih dan sehat
3. Upaya Kuratif
R/ Salbutamon tab mg 2 no X
S 2 dd tab I
R/ ambroxol
S 3 dd CI
R/ paracetamol tab mg 500 no VI
S 3 dd tab I prn

4. Upaya Rehabilitatif
Fisioterapi
o Latihan ekspektorasi
o Latihan otot pernapasan dan ekstremitas
o Latihan bernapas dengan pursed Lip breathing
5. Upaya Paliatif
Belum perlu dilakukan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

P. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

()

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016