BIODATA GURU PAMONG

A. Biodata Peneliti
1. Nama Lengkap (dengan gelar)
2. Jenis Kelamin L/P
3. Jabatan Fungsional
4. NIP/NIPY
5. NUPTK
6. Nomor Register Guru
7. No. SK Pengankatan Guru
8. No. Sertifikat Pendidik
9. Tempat dan Tanggal Lahir
10. E-mail
11. Nomor Telepon/HP
12. Alamat Kantor
13. Nomor Telepon
14. Mata Pelajaran yang Diampu

B. Riwayat Pendidikan

S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan
Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Tesis
Nama Pebimbing

C. PengalamanPenelitian Dalam 5 TahunTerakhir

Pendanaan
No. Tahun Judul Penelitian
Sumber* Jml (Juta
Rp)
D. PengalamanPengabdianKepada Masyarakatdalam 5 TahunTerakhir

Pendanaan
No. Tahun Judul Pengabdian Kepada
Sumber* Jml (Juta Rp)
Masyarakat

E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal 5 Tahun Terakhir

No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

No. Nama Temu Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

Ilmiah/Seminar

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No. Judul Buku Tahun Jumlah Penerbit

Halaman

H. Perolehan HKI dalam 510 Tahun Terakhir

No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5 Tahun

Terakhir
 Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Tempat Respons
No. Lainnya yang Telah Diterapkan Tahun Penerapan Masyaraka
t

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
menjadi guru pamong PPG.

Bandung, Juli 2017

Anggota ,

.................................................
NIP/NIPY