ECOPETROL S.A.

VICEPRESIDENCIA: __________________________________________________
GERENCIA: __________________________________________________
PERMISO DE TRABAJO ELCTRICO 000000
En caso de cualquier duda, consulte el Manual de Seguridad Elctrica y/o de Permisos de Trabajo
A SI/NO
GENERALIDADES SI/NO SI/NO
SI/NO
SI
DA (dd) MES (mm) AO (aa) HORA (am pm)

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: RAM HSE: OT / CONTRATO:

DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA: ESPECIALIDAD: N PERSONAS EJECUTORAS :
PLANTA O LUGAR: EQUIPO OBJETO DEL TRABAJO:
ACTIVIDAD A REALIZAR:

< 50 Voltios D.C. 110 Voltios A.C. 2.400 Voltios A.C. 13.800 Voltios A.C.
EL TRABAJO ES DE BAJA TENSIN: 120 Voltios D.C. 220 Voltios A.C. EL TRABAJO ES DE MEDIA TENSIN: 4.160 Voltios A.C. 34.500 Voltios A.C.
< 50 Voltios A.C. 480 Voltios A.C. 6.300 / 6.600 Voltios A.C.
HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:

B DOCUMENTOS ADJUNTOS (Marque con el N Consecutivo o con X)

ANLISIS DE RIESGOS ------------- ATS: --------- 3 Qu: CERT. MANEJO DE CARGAS AUTOR. CIERRE DE VA
CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. PELIGROSA CERT. TRABAJO EN ALTURA TARJETA ANDAMIO CERTIFICADO
CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. NO PELIGROSA CERT. EXCAVACIN PLAN IZAJE DE CARGA
PROCEDIMIENTO O INSTRUCTIVO DE TRABAJO FICHA TOXICOLGICA DOC. CONTROL DE CAMBIOS DE PLANTA
FORMATO APLICACIN SAS ELCTRICO PROCEDIMIENTO DE RESCATE OTRO: _____________________________
C PREPARACIN PARA EL TRABAJO (Coloque "S" o "NO" en cada casilla)
EL EQUIPO A INTERVENIR REQUIERE ESTAR DESENERGIZADO SE REQUIERE QUE EL REA ADYACENTE EST ACORDONADA
SE REQUIERE LA INSTALACIN DE LAS PUESTAS A TIERRA / ATERRIZAMIENTO DE CIRCUITOS SE REQUIERE LA PRESENCIA DEL GUARDIA ELCTRICO
SE REQUIERE UTILIZAR EL DETECTOR DE PROXIMIDAD PARA VERIFICAR AUSENCIA DE TENSIN SE REQUIERE INFORMAR DE LOS RIESGOS A LOS EJECUTORES DEL TRABAJO

D RIESGOS ASOCIADOS (Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

LINEAS VIVAS ADYACENTES (ENERGIZADAS): GASES TXICOS DE EQUIPO ELCTRICO: OTROS:
E PRECAUCIONES ADICIONALES S/NO
(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)
E
SE REQUIERE GUARDIA DE OPERACIONES? SE REQUIERE EQUIPO DE CONTRAINCENDIO A LA MANO?
SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS? OTRAS:
SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD? EE
F EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDOS (Coloque "S" donde aplique)
ADICIONAL A LOS EPP BSICOS (CASCO, BOTAS, GAFAS, GUANTES, PROT. AUDITIVOS, CAMISA MANGA LARGA Y PANTALN TIPO INDUSTRIAL O BRAGA) - VER MATRIZ EPP-OFICIOS:
RESPIRADOR VAPORES ORGNICOS EQUIPO PROTECCIN CONTRA CADAS VESTIDO ESPECIAL:
RESPIRADOR VAPORES CIDOS EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS GAFAS O CARETA ESPECIAL:
RESPIRADOR PARA POLVOS O HUMOS MANTA DIELCTRICA GUANTES:
EQUIPO DE AIRE RESPIRABLE CERTIFICADO CASCO DIELCTRICO SENSOR DE TENSIN POR PROXIMIDAD:
EQUIPO DE RESCATE BOTAS DIELCTRICAS OTROS:

G FIRMA DEL REA ELCTRICA

COMO REPRESENTANTE DEL REA ELCTRICA: HE VERIFICADO EN EL SITIO DE EJECUCIN DEL TRABAJO, CON EL EMISOR Y EL EJECUTOR, QUE TODOS LOS REQUERIMIENTOS
NECESARIOS PARA SU REALIZACIN EN FORMA SEGURA, ESTN CONTEMPLADOS EN EL ANLISIS DE RIESGOS.
FECHA DESDE FECHA HASTA AUTORIZADOR ESPECIALIDAD ELCTRICA
(dd/mm/aa) (dd/mm/aa) NOMBRE CARGO FIRMA / REGISTRO / TELFONO

EMISOR DEL REA / SISTEMA

H CONTROLES DEL REA / SISTEMA OPERATIVO (Coloque "S" o "NO" en cada casilla)
SE IDENTIFICARON, VALORARON Y CONTROLARON LOS RIESGOS EQUIPO Y ALREDEDORES ESTN LIMPIOS Y LIBRES DE ACEITES Y/O QUMICOS
SE APLIC EL SAS DE PROCESO -------------------------------------
Categora de Aislamiento: SE VERIFICARON CONDICIONES ATMOSFRICAS Y DIRECCIN DEL VIENTO
SE APLIC EL SAS ELCTRICO------------------------------------ Cert. Aislamiento Elctr.: SE INSTALARON BARRERAS PARA RETENER ESCORIAS O CHISPAS
SE AISLARON E IDENTIFICARON LAS FUENTES DE ENERGA POTENCIAL Y/O MOTRIZ SE CUBRIERON ADECUADAMENTE TODAS LAS ALCANTARILLAS
SE APLIC EL PROCEDIMIENTO PARA DRENAR Y/O VENTILAR EL EQUIPO SE RETIRARON LOS MATERIALES Y QUMICOS COMBUSTIBLES DEL REA
SE APLIC EL PROCEDIMIENTO DE LAVADO Y/O SOPLADO DEL EQUIPO SE ATERRIZ ADECUADAMENTE LA MQUINA DE SOLDADURA
SE REVISARON INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS ADYACENTES SE ATERRIZ EL EQUIPO QUE GENERA ELECTRICIDAD ESTTICA
SE INHABILITARON PROTECCIONES DE SEGURIDAD (Cortes, alarmas, bloqueos, etc) EL EQUIPO DE OXICORTE TIENE VLVULAS CHEQUE Y ATRAPA-LLAMAS

I PRUEBA DE GASES N.A.

FECHA PRUEBA (dd/mm/aa)
HORA PRUEBA (am, pm)
TIEMPO DE VALIDEZ
LEL, % 10
O2, % 19.5 a 23
CO, ppm 35
H2S, ppm 10
OTRO

FIRMA PROBADOR

REGISTRO PROBADOR
J FIRMAS EMISIN Y REVALIDACIONES K CIERRE (Coloque "S" o "NO" en cada casilla)
EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:
COMO EJECUTOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIN DEL SAS Y
EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO
LOS DEMS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS
EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS
COMUNICAR AL GRUPO EJECUTOR. HE VERIFICADO QUE EL ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS,
ENTREGO EL REA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES
EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL ES PTIMO PARA SU UTILIZACIN.

COMO EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIN DEL SAS Y

LOS DEMS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOR
CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIN DEL MISMO. REPRESENTANTE DEL REA ELCTRICA: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:
EL REA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES
VALIDEZ SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE RECIBO
FECHA
DESDE - HASTA
EMISOR (rea de Trabajo) EJECUTOR
(dd/mm/aa) FIRMA Y REGISTRO O C.C. FIRMA Y REGISTRO O C.C. EL PERMISO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTE
(hora-hora)
SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS PROTECCIONES DE SEGURIDAD (CORTES,
ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. AUTORIZADOR

EMISOR REA DE TRABAJO: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:

EL REA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES
EL PERMISO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTE

SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS PROTECCIONES DE SEGURIDAD (CORTES,

ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EMISOR FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am pm)

OBSERVACIONES:

ECP-DRI-F-007, Actualizacin 02, Agosto 6 de 2007