PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERIUK JAYA
Jl. Periuk Jaya Permai Kecamatan Periuk Tlp. ( 021 ) 55771587.
TANGERANG

PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT KASUS KTD, KPC, DAN KNC

No Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Tindak Lanjut Keterangan

1. 9-11-2016 Delisa Membuat resep antivirus acyclovir MTBS Membuat puyer anti virus tidak disatukan KNC
Tablet dengan obat yang lain puyer dengan obat yang lainnya
disatukan
2 15-9-2016 keysa Petugas mendiagnosa pasien MTBS Petugas melakukan pemeriksaan alat KNC
16202418 dengan status gizi kurus setelah timbangan di mtbs apakah sudah dilakukan
dilakukan penimbangan 2 bulan kaliberasi sehingga mendapatkan hasil yang
berturut turut diMTBS, namun akurat. Melakukan penimbangan ulang
setelah dirujuk ke bagian gizi dengan menggunakan alat timbangan yang
ternyata berat badan pasien dalam sudah dikaliberasi.
batas normal.

Tangerang,.................................................. 2016
Kepala Puskesmas Periuk Jaya Penanggung Jawab PMKP

dr. H. Suhendra dr. Hj. Simfhony Intan P.S

Nip. 19751205 200501 1005 Nip. 19840528 201101 2002

PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT KASUS KTD, KPC, DAN KNC

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERIUK JAYA
Jl. Periuk Jaya Permai Kecamatan Periuk Tlp. ( 021 ) 55771587.
TANGERANG

No Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Tindak Lanjut Keterangan

1. 8-11-2016 Anita Diambil darah 2x pengambilan, Laboratorium Pasien di tenangkan lagi KNC
dikarenakan ketika jarum tidak masuk,
lengan ditarik sehingga jarum keluar
lagi
2. 10-11-2016 Agus Salah menulis hasil lab, seharusnya Laboratorium Pengecekan kembali setiap penulisan hasil KNC
trombosit : 150.000 ini ditulis 1.500,
diketahui saat validasi hasil

Tangerang,.................................................. 2016
Kepala Puskesmas Periuk Jaya Penanggung Jawab PMKP

dr. H. Suhendra dr. Hj. Simfhony Intan P.S

Nip. 19751205 200501 1005 Nip. 19840528 201101 2002

PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT KASUS KTD, KPC, DAN KNC

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERIUK JAYA
Jl. Periuk Jaya Permai Kecamatan Periuk Tlp. ( 021 ) 55771587.
TANGERANG

No Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Tindak Lanjut Keterangan

1. 8-11-2016 None selviana Loket pendaftaran salah, menulis Pendaftaran Petugas BP konfirmasi ke petugas KPC
15200918 nama None menjadi Novi pendaftaran karna petugas loket salah
menamakan pasien diubah menjadi Novi
2. 10-11-2016 Nurhayati Petugas Pendaftaran salah Pendaftaran Petugas BP mengkonfirmasi ke petugas KPC
16202359 menuliskan umur pasien yang 28 pendaftaran, mengenai usia data pasien.
menjadi 12 tahun Petugas pendaftaran menulis ulang usia
sesuai dengan identitas pasien
3. 10-11-2016 Sasdwinarto Alamat tidak diketahui, Identitas Pendaftaran Petugas BP mengkonfirmasi ke petugas KPC
15204086 hanya nama dan RM pendaftaran mengenai alamat yang tidak
dituliskan.
Tangerang,.................................................. 2016
Kepala Puskesmas Periuk Jaya Penanggung Jawab PMKP

dr. H. Suhendra dr. Hj. Simfhony Intan P.S

Nip. 19751205 200501 1005 Nip. 19840528 201101 2002

PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT KASUS KTD, KPC, DAN KNC

No Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Tindak Lanjut Keterangan

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERIUK JAYA
Jl. Periuk Jaya Permai Kecamatan Periuk Tlp. ( 021 ) 55771587.
TANGERANG

4. 14-11-2016 Lia Masalia Loket pendaftaran salah Pendaftaran Petugas BP mengkonfirmasi ke petugas KPC
15202042 memberikan nama dan kartu rekam pendaftaran mengenai masalah pasien.
medis dengan nama Nuraeni Petugas pendaftaran mengganti rekam medis
(14202042) sesuai dengan nama pasien (15202042)
Tangerang,.................................................. 2016
Kepala Puskesmas Periuk Jaya Penanggung Jawab PMKP

dr. H. Suhendra dr. Hj. Simfhony Intan P.S

Nip. 19751205 200501 1005 Nip. 19840528 201101 2002

PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT KASUS KTD, KPC, DAN KNC

No Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Tindak Lanjut Keterangan

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERIUK JAYA
Jl. Periuk Jaya Permai Kecamatan Periuk Tlp. ( 021 ) 55771587.
TANGERANG

1. 16-9-2016 Hafidz Dokter salah menuliskan resep obat BP Umum Prtugas apotek mengkonfirmasi resep pada KNC
16100708 tetes telinga dengan obat tetes mata dokter yang memberikan yang di berikan
pada lembar resep resep. Dokter menggati resep menjadi obat
tetes telinga
2. 13-11-2016 Ade Saadah Dokter salah menuliskan resep BP Umum Petugas apotek mengkonfirmasi resep pada KNC
16200849 paracetamol 500 mg tablet pada dokter yang memberikan resep paracetamol
lembar resep 2x, padahal yang 500 mg tablet menjadi amoxciline 500 mg
dimaksudkan amoxicillin 500 mg. tablet

Tangerang,.................................................. 2016
Kepala Puskesmas Periuk Jaya Penanggung Jawab PMKP

dr. H. Suhendra dr. Hj. Simfhony Intan P.S

Nip. 19751205 200501 1005 Nip. 19840528 201101 2002

PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT KASUS KTD, KPC, DAN KNC

No Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Tindak Lanjut Keterangan

1 24-11-2016 Mesari 30th Kekuatan obat tidak ditulis pada Apotik Petugas apotik melakukan konfirmasi KPC
14201918 resep. kepada pemeriksan mengenai kekuatan
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERIUK JAYA
Jl. Periuk Jaya Permai Kecamatan Periuk Tlp. ( 021 ) 55771587.
TANGERANG

obat yang diberikan kepada pasien.

Menuliskan kekuatan obat pada etiket.
2 29-11-2016 Ahmad rifai 5 th Keluarga pasien menerangkan Apotik Petugas apotek selalu melakukan cross KNC
15105303 bahwa nama yang dipanggil saat cek identitas pada saat menerima resep
penyerahkan obat bukan nama
pasien tersebut.
3 7-12-2016 Keysa Azahra 2th Petugas apotik mendapatkan Apotik Petugas apotik melakukan konfirmasi KNC
16202418 resep dari MTBS dengan dosis identitas kepada pasien, kemudian
untuk anak 2 tahun sedangkan melakukan konfirmasi dosis obat
pada identitas resep tgl lahir kepada petugas medis mengenai
yang tercantun 3 desember 2016 ketepatan dosis yang diberikan
(umur 4 hari). berdasarkan identitas. Ternyata
didapakan hasil bahwa kesalahn dalam
penulisan tanggal lahir pasien.
4 7-12-2016 Bayu abdul jaelani Petugas apotik mendapatkan apotik Petugas apotik melakukan konfirmasi KNC
3th resep dari poli MTBS dengan identitas pasien kepada keluarga pasien,
14102361 obat untuk dosis balita, namun kemudian melakukan konfirmasi dosis
tanggal lahir yang tercantum kepada petugas medis pemberi obat,
dalam resep adalah 3 juni 2008 ternyata didapatkan hasil bahwa
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERIUK JAYA
Jl. Periuk Jaya Permai Kecamatan Periuk Tlp. ( 021 ) 55771587.
TANGERANG

(8th 6 bulan) kesalahan pada penulisan umur di

dalam resep.
5 9-11-2016 Hamudin ( 19th ) Tulisan nama pasien tidak jelas Apotik Mengkonfirmasi kepada pasien dan KNC
16102908 dan dibaca Hasanudin ternyata melihat direkam medis, e-pus lalu
Hasanudin diganti dari Hasanudin menjadi
Hamudin
Tangerang,.................................................. 2016
Kepala Puskesmas Periuk Jaya Penanggung Jawab PMKP

dr. H. Suhendra dr. Hj. Simfhony Intan P.S

Nip. 19751205 200501 1005 Nip. 19840528 201101 2002