= ANAMNESIS PSICOLOGICS DATOS GENER. a) PERSCNALES AP. AM. Nombre FeeldeeNec. EDAD. SEXO a Luger de Distrito Provincia Dpto. Lugar que ecupa en la familia Grado de instruc Lugar de procedencia Direccién actual Calle ON Distrito Referido por __ Fecha de Examen Informante a Doh bote cena ee PROBLEMA ACTUAL ‘ual es la dificultad del nifto(a)? ae, {Desde cuando notaron fa dificultad? (Ocusrencia y evolucién) {Cémo se presenta esa dificultad? (deseribir la conducta) ¢Dénde se presenta esta dificuitad? (deseribir la conducta){Ha notado alguna mejoria con este tratamiento? El nifio(a) {Se da cuenta de su dificultad? {Las dificultades del nifio(a), originan problemas con otras personas? {Qué tipo de problemas? O. DESARROLLO a) PRENATAL {Como fue su embarazo o gestacién? {Qué tiempo duré su embarazo? {Tuvo algiin tipo de control durante el embarazo? MEDICO Gl PARTERA [] EMPiRICO 1 FRECUENCIA = Tuvo Usted Frecuencia En que mes del embarazo LeaplicaronrayosX Recibio transfusiones de sangre a. Ha utilizado 0 tomado durante el embarazo Alcohol QO Drogas Cual(es)? Tabaco a Anticonceptives — F] Cuando esperaba su bebé (Recibi6 proteccién del padre del bebé? si No oO {De qué manera? Ambos deseaban tener el bebg? sO wo O {Por qué?{Utiliz6 algo pare no tenerlo? (Tenia algin temor en relacién al nacimiento de su hijo? si O No O iCual? {Durante el embarazo tuvo impresiones fuertes, preocupaciones, que influyeron en su estado de animo? sO wo O {Cudles? {Ha tenido abortos? sO No Cuantos Hates o después del nacimiznta del nip Espontineos Provocados o {Qué enfermedades yo accidentes tuvo durante el embarazo? Tuvo Usted © Frecuencia En que mes del embarazo Vomitos Nauseas Mareos Desmayos Convulsiones Hemorragias Hinchazén de manos y piemnas Aumenté 0 bajé demasiado de peso ooo00000 B Amenaza de aborto. Enfermedades infec- 7] ciosas (Rubéola, sifilis tuberculosis) {Cul es? isufrié de intoxice- ciones?Tomé medicamentos [] durante el embarazo {Cusles? Se ha aplicado iny ciones gCudl es? -O Suffié alguna oper- acién iCual es? {Hla tenido nifios(as) que hayan nacido muertos? si No (] — ¢Cuénto? {Qué tipo de sangre tiene? (Factor RH+-) Esposo = J Esposa {Has padecido enfermedades de la sangre? sO No ¢Cual? {Cual era su estado de énimo mis frecuente cuando esperaba su hijo? Triste Alegre Preocupada Angustiada Otros o a o o {Qué tipo de alimentos acostumbraba a comer cuando esperaba a su hijo(a)? b) PARTO. {Quién atendié el parto? Médico [] Pantera Empirico O] {Qué tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del parto? {Cémo fue el parto? Prematuro sO no O iA qué tiempo? Normal sig No O] iA qué tiempo?Inducido si] No 1] 2A qué tiempo? Fue anestesiada Local OO General Le hicieron cesérea Si No Le aplicaron Forceps =] Vacum Presentacién del recién nacido: Cabeza Nalga Transversal De pie Con el cordén enredado tl S Oo Ol {Qué edad tenian los padres al momento de nacer el nifio? PADRE: 9 afios MADRE: ANOS ¢) POST NATALES O NEONATALES dLloré enseguida de nacer? sO N Q {Necesité reanimarlo con oxigeno? S 0, No tt iNecesité de incubadora? Si [] No [] Tiempo ___ @Presenté un color normal al nacer? _ {Qué tiempo duré esta coloracién? {Present6 malformaciones? si) No iCuales? {Fue diagnosticado de inmediato? To we {Cuando? tPor qué? {Convulsiones? Si [] No [] Frecuencia/Tiempo 4) DESARROLLO NEUROMUSCULAR ‘A qué edad : EDAD Irguié la cabeza Se Se sent solo (sin ayuda) ihe Gates ae Se pars (sin ayuda) aaa Dio sus primeros pasos ary Caminé solo Ane Cuando aprendié a caminar, ,Observé si tenia, con frecuencia a caerse 0 golpearse? si Nol {Observé alguna dificultad en el movimiento? Al sentarse annie aul? Pararse {Cual? Cami {Cual?Considera que el nifto, era o es: Demasiado inquieto para su edad? si GQ wd Demasiado tranquilo para su edad? Si No racer @Realiza el nifio movimientos automaticos? (se balancea de atrés para adelante, de un lado para el otro) Si G3 wo O {De qué tipo? (Realiza el nifio movimientos agitados? (sacude los brazos, estruja sus manos) a nO {De qué tipo? Puede el nifio Corer Saltar [) — Pararse sobre un pie [1] ©) DESARROLLO DEL LENGUAJE GA qué edad comenzé a: balbucear? Decir las primeras palabras? - En forma automética - Para desigmar algo A pedir los objetos queria? Decir le primera frase? Present6 dificultades para decir las primeras palabras? SiC] No(] ¢Cusles? iA qué edad? {Qué hacia usted evando pronunciaba mal? Sereia [J Lecorregia (] No le daba importancia [] En la casa donde habita el nifio, ;Hay alguna persona con dificultad para hablar? go = {Quién? {Qué clase de dificultad? (Hay alguna persona que habla otro idioma? - No ger En la actualidad, ;Su hijo(a) presenta dificultad al hablar? sO wO iCual?{Desde cuando ha notado dichas dificultades? En qué situaciones aparecen las dificultades para heblar? 1) COMPRENSION DEL LENGUAJE {De qué manera se hace entender su hijo? Gestos [ Grites 1] Hablando [1] {Cémo se hace entender usted por su hijo? {Cémo logra que el nifio vaya donde usted lo llama? Mediante Llamando sin Llamandolo Gestos [1 quelova O cuando lave 1 {Cémo reacciona cuando lo Ilama por su nombre? Lamira [) — sedavuelta C) no responde nf] se interesa jVoltea ante sonidos fuertes? Si (] No 1 Es porque los oye] Es por que ve la accion] {Por qué cree usted que oye bien? {Usa lenguaje hablado que sélo entiendan los familiares que viven con é1? si O No Oj {Entiende todo lo que le dice? © Si wo O Mirando los labios] Sin mirar los labios [] {Cumple érdenes? Si] wo O {Qué tipo de érdenes? {Consulté usted algun especialista? Si] No Ci iA quign? g) MISION {A qué edad comenz6 a seguir con los ojos los objetos que le interesan? @Presenté dificultades visuales? @Cuales? sO NoiNecesité o necesita lentes? sO we O tA qué edad? {Por qué? {Ha tenido alguna enfermedad o infeccién a la vista? sO no) uCual? {Qué medicamentos utiliz6 para curar a su hijo(a)? Receta casera acu? Médico Otros éQuién? (En la actualidad, {Va bien? sO No Se agacha mucho para escribir? si wo {Por qué? FORMACION DE HABITOS ‘Alimentacién {Qué tipd de lactancia reci Matema CJ Anificial Porque? {Tuvo dificultades para mamar? ECudles? iPor qué? El nifio(a) utiliz6 chupén? sO NoO Por qué (Hasta qué edad? {Cémo hizo para que dejard el emupon? {Como reaccioné? {Cuantas veces al dia recibié alimentos? {Cuanto duraba la lactancia? (Hasta qué edad se le dio lec! Se le quité el pecho: Bruscamente [] Progresivamente (] {Cua fue su reaccién cuando se produio el dest jaterna? GA qué edad le aparecieron losprimeros dientes? {Qué tipo de alimentacién recibié el nifio?Al cambiarle el alimento mostrd Inapetencia [[] Rechazoalalimento[] —_ Apetito exagerado [] Actualmente {Cual es el tipo de alimentacién que le da? iTiene apetito? sO No) ePor qué? {Cuéintas comidas recibe al dia? {Come sola? {Por qué? {Utiliza cubiertos para comer? Si] Nol] Higiénicos (Hasta que edad en oriné en la cama? (Hasta que edad usé paviales? Durante el dia Edad Durante la noche Edad {Qué procedimientos se utilizaron p: a ensefiarle al nifio a controlar orina 2A qué edad comenzé a controlar la orina?: Dia Edad Noche Edad iA qué edad comenzé a controlar las heces? Dia Edad Noche Edad GA qué edad aprendio a pedir solo? {Qué procedimientos se utilizaron? {Qué dificultades tuvo? En la actualidad, {Controla la orina y heces? so No O CEn qué situaciones no controla la orina y heces? io] (Requiere ayuda? ~= Si] No ‘oL] iSe desviste? si] to GeO Seaseasdlo? si] {Se viste? sig {Colabora en vestirse? Sueos : {Cémo era ol suefio del nifio durante los primeros afios?{Utilizaba algin medicamento para poder dormir? «= SiO] Not] {Cual? {Cuintas horas dormia? Para dormir, jrealiza algun acto repetitivo? ;Requiere ayuda? Si_] No{_] {Cual? {Duerme bien? sO NoC] @Por qué? 4Se resiste acostarse @ un horario determinado? Si [] No] {Cuantas horas duerme? @Por qué? {A qué hora se acuesta? 2A qué hora se levanta? Se despierta con frecuencia? siO No ‘Por qué? {Cuando esté dormido? Habla (] Grit (1 Terrores (J Se mueve [] noctumos demasiado Transpiral] Babeal] Gnje O Canina los dientes dormido {Con quign duerme? Solo (A) Padres] Hermanos (] Otros {Comparte su cama con otra persona? Si [] No O {Con quién? (Necesita luz para dormir? si No (J Independencia Personal {Hace mandados? siO nO {Sebe hacer compras? Si 1] No [1] {Se puede trasladar slo Aclgtin lugar alejado? SiC] No (J SEXUALIDAD {Hizo preguntas sobre sexo y procreacién? iA qué edad? {Lo informé usted w otra persona?, ,cdmo nacen los nifios? si = oO < cQuign?__2A qué edad recibi6 esta informacion? cTiene amigos(as) del sexo opuesto? {Ha observado si el afio se toca frecuentemente los érganos genitales? sia No Gn qué circunstancias? {Ha tomado alguna medida? Si LI] WoO iCual? (Como responde el nifio ante esta medida? {Hla tenido relaciones sexuales? Con personas del mismo sexo] eA qué edad? Del sexo opuesto o GA qué edad? {Ha tenido enfermedades infecto contagiosas por relaciones sexuales? sO No {Cudles? (A qué edad aparecié la primera menstruacién?: {Tuvo informacién previa? SiC] No[] (De qui {Cémo reaccioné ta nifta? Jas menstruaciones son: Regulares [] Inegulares C] Presenta trastornos en la menstruscién ‘sa No O iCual? j) ESCOLARIDAD {A qué edad asistié al colegio? (Por qué? iA qué colegio asisti6? Educacién Inicial ==] Educacién Primaria F] Educacién Especial (J {Demostré agrado al asistir al colegio? io No hha cambiado de’ Colegio Si Q No Frecuencia Masta Si F] Not] Frecuencia (Por qu Tenia dificultades son: . Maestro [] Compatieros [] Otros(Escape o falta al colegio? sO No O éPor qué? _ {Noté alguna dificultad en el aprendizaje? Si (] {Cuando lo note? i Deescritura F] De lectura C] En matem: {Qué mano utiliz6 0 utiliza preferentemen Ee {Se obliga u obligé a utilizar la derecha? si jAbandoné el colegio en alguna oportunidad? Si (J {Por qué? {Usted u otra persona se interesa por sus estudios? si No [1] {En qué forma? {Cémo reacciona el nifio(a) ante los problemas escolares? (Hasta qué afto (grado) ha cuidado? {Repitid afio? sO nw {Por qué? {Cudntas veces? Actualmente Sabe leer [7] Eseribir Otros Como es conducta en: El saldn de clase Enel recreo k) ENFERMEDADES Y TRAUMATISMOS {Qué enfermedades ha tenido su hijo(a) desde su nacimiento hasta ahora? Meningitis q Edad Duracién Encefalitis Edad Duracién Otitis (Infeccién Al oido) O. Edad Duracién Conjuntivitis, O Edad Duracién Crénica OO) Edad DuraciénIctericia O edad Duracion Anemia Gl eis Duracién ea Fiebres altas Ol Eded Duracién Otras enfermedades _ {Qué medicamentos ha tomadory toma en la actualidad? {Qué medicamentos se ha inyzctado o se inyecta en la actualidad? vol] @Cuales? iH recibide vacunas? Si] (Ha tenido? Golpes en la cabeza con Convulsiones [] Ahogos [] Pérdida del conocimiento Cefaleas CF] Mareos [] Colicos agudos] Desmayos [] Frecuencia USe le oscurece la vista con frecuencia? Si (] No C] Ha tomado sustancias peligrosas? Sil] No] ;Cuiles? {Ha sido hospitalizado? Si] No [J (Por qué? {Ha tenido operaciones de emergencia? sig Not] iCuales? {Ha sufrido quemaduras graves? ‘Si (] Nol] {Dénde? Edad Después de estas enfermedades 0 accidentes. {Observé algun cambio en el nifto(a)? sig Nol] {Cuall? - Le han hecho examen: Q Audiolégico [] Psiquiatrico Psical OoCuando usted se dio cuenta que su hijo presentaba limitaciones, su reaccién fue de Rechazo Vergiienza _Indiferencia Aceptacion —Preocupacién o a a oa o A darse cuenta de las limitaciones de su hijo, su actitud fue de Aislado del Dejado con los Exigir un comportamiento —_Ofrecerle grupo otros nifios similar al del grupo Mayor atencién a a a a {Con los hermanos? {Con los familiares? {Con los amigos del mismo sexo? {Con los amigos del sexo opuesto? iExiste diferencia en la conducta del nifio en el hogar y fuera de él? si Noo jcual? Juegos: Qué juegos prefieres? {Dénde acostumbra a jugar? jJuega sélo? SiO NoO {Por qué? Set Prefiere jugar con: Nifios de suedad O conmayores 1 {Por qué? {Cuéles son sus juegos principales?UL ALTERACIONES DE LA CONDUCTA a. Conductas inadaptativas Si No A ~ haste En que veces que edad situaciones Se come las ufias? {Se succiona los dedos? {Se muerde el labio? Le sudan las manos? jLe tiemblan las manos y las piernas? fale Fd es fee el ooo ol jAgrede a las personas el eae sin motivo? . {Realiza movimientos f automaticos? * {Mantiene el equilibrio oo automético? {Mantiene el equilibrio? gee Ee {Se cae con frecuencia? O-G.oO {Se le caen las cosas oO oO con facilidad? iSegolpeaconfrecuencia? Qo O O Si No A hasta En que veces queedad _situaciones {Se come las uitas? ee lee iMuerde objetos? Bon iTiene temores? (ase {Tiene rabietas? feels al (Fuma con frecuencia? Iles ales (al {Bebe con frecuencia? Gee {Sulte de insomnio? Oo oda (Presenta tartamudez? o oo En Ja crianza de su hijo(ay Pone interés en lo Aprueba todo lo Comprende que hace su hijo(a) que hace su hijo (a) sus limitaciones o oO Oo (Utiliza el castigo fisico? sig nwo Aveces {Utiliza el castigo verbal? si NoO Aveces C] {Quign lo hace? (En qué situaciones? s¢Cémo reacciona el nifio cuando lo castiga? Indiferente [] Lloret] Grita [] Rompe Objetos Otra actitud ‘Cuando el nifio hace lo que le indican, ;Recibe alguna recompensa de usted? si NoCl iCual? Su hijo, (A quién demuestra mayor apego? Madre [] Padre] Hermanos] Abuelos [ Tios 0] Owa ee eee svn {Por qué? Bee rr ese EE CSE See etter eee SET eee esa cee reese eee eee eee IV. OPINION DE LOS PADRES SOBRE EL COMPORTAMIENTO DEL NISO {Como se comporta el nifo frente a los padres? @Seha fugado del hogar? = Si]. No] A qué edad? (Por cuanto tiempo? : ae ai RESUE SERRE Tete are pea ePor qué? eet ssn STC (Ha tenido intento de suicidio? io No (Por qué? Se eee eee nance oe EE ae Y. ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACION AL NINO. {Fue el sexo de su hijo(a) el esperado por usted? Si L] No O {Por qué? eae ee ec JEn qué momento se dio cuenta que su hijo presentaba limitaciones? {Con quign consulté et problema? Al jugar, tiene tendencia a: Dirigir a los demas Asser ditigido [7]{Cuales son sus distracciones principales? {Qué hace en su tiempo libre? Su conducta es: Agresiva: Pega o patea Destroza cosas Disputa Se burla de otros Ataca verbalmente Hace resistencia a peticiones Dependiente: Solicita afecto Busca aprobacién Se aferra a los Y apoyo padres o hermanos Sumiso No responde Acepta peticiones Sin iniciativa Agresiones {Cémo es el carécter de su hijo (a)? A. FAMILIARES QUE HAN ESTADO ¥/O ESTAN EN RELACION CON EL NINO Parentesco | Nombres Edad Ocupacién | Grado de pvive? Instruccién, | | | | | | | y | |Be ANTECEDENTES FAMILIARES: Ha habido o hay en la familia? (___ Salud Familiar Parentesco | {Desde cudndo? | Tipo de enfermedad [ Enfermos Mentales | Nerviosismos exagerado | Retador mental Retraso del lenguaje Alteraciones del lenguaje | Sordos Mudos T Dificultad al escribir y [Jer | Ceguera y vision subnormal Trastornos de Ta conducta Tuberculosis Epilepsia I Diabetes | Enfermedades venéreas Alcoholismo ‘Adicién a las drogas Sintomas psicosomaticos Alergia Asma {Vive el nifio (e) Con ambos padres o Sélo con la madre Por qué? Sélo con el padre Por qué? Con otros familiares {Por que? iQuién? {Cémo es la relacién del nifio con el padre y/o madre ausente del hogar? {Son parientes entre si los padres? sia NoONIVEL SOCIOECONOMICO {EI padre trabaja? sia NoO jLa madre trabaja? sia NoO PADRE MADRE (Donde? {Cua es su ingreso mensual iTiene otro ingreso? jCual? {De quién es el mantenimiento del hogar? Padre C1 Madre Ambos O —_Otras personas 0 {Qué nivel de escolaridad tienen? La madre: Analfabeto 0 El padre Analfabeto O Primaria Primaria O Secundaria 0 Secundaria Superior O Superior {Como es el cardcter del padre? {Cémo es el caricter de la madre? 4Cémo se llevan los padres? Rifien con frecuencia? sia Noo Se llevan bien sia NoO (EI padre castiga a la madre? Fisicamente sio NoO Verbalmente sio NoO {Cul es el motivo més frecuente para las discusiones? (EI nifio (a) presenta estos discuten? sia NoO {Qué actitud toma el nifio ante esta situacién (Abandoné alguno de los padres elhogar? Si O No(Quin? iPr qué? {Durante cuanto tiempo? Los padres sin y/o estim: Casados O Convivientes O Separados O Vivienda PADRE MADRE {Donde vive? ¢Suviviendaes? —Propia a a Alquilada a a {De qué manera es su vivienda? o Qo Ladritlo a a Adobe a a Esteras o Q Maderas a a Otros {Cuintos ambientes tiene su vivienda? {Su vivienda tiene servicios higiénicos? sia No EXPERIENCIA LABORAL: {Hla trabajado? sia Noo 7A qué edad comenzé a trabajar? {Cuénto tiempo? @Por qué? jActualmente esté trabajando? = Si 0 Noa {Dénde? {Cémo se desempeiia en su trabajo? {Ha cambiado su trabajo? sia No O (Por qué? jHa sido remunerados sus trabajos? sid No G {Por qué? (En qué empleaba o emplea su dinero?