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Descrizione delle attivit previste nel progetto
Paziente con sospetto clinico di TVP Paziente con sospetto clinico di TVP
Ipotesi
1 Eco-color-doppler positivo: ospedalizzazione del paziente ed instaurazione della terapia con EBPM e Warfarin, se il
paziente gi ospedalizzato instaurazione della terapia.
(Vedi Protocollo n.2)
2 Eco-color-doppler negativo, probabilit clinica bassa: stop, percorso interrotto, semplice osservazione
3 Eco-color-doppler negativo, probabilit clinica media o alta: esecuzione del D-dimero. Il paziente esterno effettua il
prelievo in Laboratorio con modalit urgente (come da richiesta compilata dal medico che ha eseguito lEcografia); il
paziente gi ospedalizzato effettua il prelievo nel reparto di provenienza. (Vedi Protocollo n. 1)
3b Eco-color-doppler negativo, probabilit clinica media o alta, D-Dimero alterato: ripetizione dellesame ecografico entro 7
gg. Durante il periodo di attesa, sar loperatore del centro a stabilire se il paziente verr trattato oppure no con terapia
anticoaugulante.(Protocollo n. 2) Se il successivo esame risulta sempre negativo si interrompe il percorso.
3c Eco-color-doppler negativo, probabilit clinica media o alta, D-Dimero normale: ripetizione dellesame ecografico entro
7 gg. Durante il periodo di attesa, sar loperatore del centro a stabilire se il paziente verr trattato oppure no con terapia
anticoaugulante. (Protocollo n. 2) Se il successivo esame risulta sempre negativo si interrompe il percorso e la eventuale
terapia di profilassi anticoaugulante.
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Medico Richiedente : Dr ___________________________________________
ESAME OBIETTIVO
1. Febbre 2. Rossore
3. Dolore spontaneo 4. Circolo collaterale (non varicoso)
5. Senso di tensione 6. Limitazione funzionale
7. Edema 8. Aumento di consistenza dellarto
9. Dolore alla pressione 10. Altro
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Gli esami ematochimici previsti - relativamente al trattamento della TVP - sono:
D-DIMERO
Si esegue in caso di Eco-Color-Doppler NEGATIVO e Probabilit clinica media o alta.
Paziente esterno: la richiesta (impegnativa del SSN) sar compilata dal medico che esegue lindagine ecografica su modulo
regionale. Il prelievo sar eseguito presso U.O. di Patologia Clinica con modalit urgente e la risposta sar inviata al medico
richiedente; dopo le ore 13:00 il prelievo sar eseguito presso la U.O. di Medicina.
Il paziente attender la risposta sostando presso i locali del Servizio di Ecografia (U.O. Medicina)
Paziente interno: rientra nella U.O. di provenienza dove eseguir il prelievo.
Terapia: Eparina non frazionata a giudizio del Medico
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO CON PIASTRINE
Si esegue prima di iniziare la terapia e si ripete dopo 5 giorni. Se si prosegue il trattamento con Eparina, deve essere ripetuto dopo
circa 10-15 giorni.
Non necessario per il monitoraggio della terapia anticoagulante, ma pu essere indicata per controllare eventuali complicanze
(sanguinamento occulto)
APTT
Si esegue per monitorizzare la terapia con Eparina Non Frazionata (sia e.v. che s.c.) seguendo il normogramma gi presentato.
INR
Si esegue per monitorare la terapia anticoagulante.
Il 1 prelievo si esegue prima di iniziare la terapia (come parametro basale)
Controllo, in genere, a giorni alterni durante la terapia di induzione.Una volta raggiunto il valore desiderato (INR 2-3) si esegue (a
giudizio del medico) ogni 7 giorni circa.
ALTRI ESAMI
Inoltre, prima di iniziare la TAO opportuno eseguire :
Fibrinogeno, Transaminasi, Gamma-GT, Bilirubina, Creatinina, Glicemia, Uricemia
Test di gravidanza in tutte le donne in et fertile.
INDICATORE Tipo
INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO
1) ADESIONE DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE Processo
2) ADESIONE DI TUTTE LE U.O. OSPEDALE di JESI Processo
3) CORRETTEZZA DELLA RICHIESTA (Compilazione Modulo /Telefonata) Efficienza
4) APPROPRIATEZZA ECO-DOPPLER ESEGUITO CON INDICAZIONE URGENTE Efficienza
QUALIT DELLE PRESTAZIONI E DELLORGANIZZAZIONE GESTIONALE
1) PAZIENTI VISITATI ENTRO LA GIORNATA LAVORATIVA SUCCESSIVA ALLA Efficienza
RICHIESTA (O COLLOQUIO TELEFONICO).
2) COLLEGIALITA U.O. MEDICINA / U.O. CHIRURGIA (Almeno 1 incontro al mese) Efficienza
RAPPORTO COSTO-BENEFICIO NELLA DIAGNOSTICA E NELLA TERAPIA
1) OSPEDALIZZAZIONE (U.O. Medicina o Chirurgia) o TRATTAMENTO DOMICILIARE dei pazienti con diagnosi Efficacia
di TVP
2) DEGENZA MEDIA (5 giorni) Efficienza
3) ADESIONE ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE Efficacia
4) COMPLICANZE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE Processo
5) COMPLICANZA CON EMBOLIA POLMONARE Efficacia
6) COMPLICANZA CON SINDROME POST-TROMBOTICA Efficacia
QUALIT PERCEPITA
1) CONSEGNA DEL DIARIO e VADEMECUM PER LA T.A.O. Processo
1) QUESTIONARIO SULLA QUALIT PERCEPITA DAL MMG Efficienza
Risposte soddisfacenti nel 75% dei casi
2) QUESTIONARIO SULLA QUALIT PERCEPITA DAL PAZIENTE Efficacia
Risposte soddisfacenti nel 75% dei casi
Sono parte integrante del profilo di assistenza della TVP anche i protocolli seguenti (che per brevit sono omessi) :
La cura domiciliare della TVP
Questionario sulla qualit percepita dal MMG
Questionario sulla qualit percepita dal paziente
Questionario di monitoraggio
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Inizio di applicazione del profilo: Giugno 2001
Fine della fase sperimentale dellapplicazione: Giugno 2002
Il progetto dopo lapprovazione da parte dei gruppi di lavoro passato allapprovazione di tutti gli operatori sanitari di tutte le U.O.
coinvolte (compresi i MMG).
Sono in corso le periodiche verifiche previste dal progetto. La durata di questa fase di applicazione prevista di 1 anno.
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- Embolie polmonari Nessun episodio
Inoltre:
Malgrado le buone intenzioni e gli sforzi specie di alcuni operatori, non si riusciti a coinvolgere attivamente le U.O.
chirurgiche che non hanno partecipato alla stesura del profilo
Lapplicazione del profilo ha visto la sua piena attuazione solo nella U.O. di Medicina dove ubicata la diagnostica
strumentale ad indicare ulteriormente la necessit di un pi incisivo intervento per favorire la integrazione tra le diverse U.O. e per
valorizzare il lavoro svolto.
La messa in atto di una selezionare del livello di urgenza della richiesta dellEcoDoppler venoso degli arti inferiori riuscita
almeno in parte a risolvere alcuni problemi organizzativi. Questo tipo di approccio merita ulteriore sforzo di diffusione non solo tra i
MMG ma anche tra i medici dipendenti.
La partecipazione attiva e proficua degli operatori coinvolti nel profilo ha come risultato finale la buona riuscita del lavoro
(qualit percepita dal paziente e dal medico curante) come si evince dalla adesione dei M.M.G..
Bibliografia essenziale
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22. Racco F, Agostinelli P, Lamanna G, Reginelli R, Rondanini C, Romagnoli M, Bambini N, Lancioni R, Brizzi G, De Rose F, Cerioni A,
Torriani G, Moroncini C, Josi G, Binci MC, Priori A, Borioni B, Brizioli E:
Profilo di assistenza del paziente con Trombosi Venosa Profonda e Tromboflebite Superificiale (Grande Safena sopra il
ginocchio) in Pazienti senza segni di Embolia Polmonare. Notes 2001; 2:6-12
Collaboratori al progetto
Dr Paolo AGOSTINELLI, Dr Roberto REGINELLI,
CS Marcella ROMAGNOLI, CS Nazzareno BAMBINI,
IP Raika LANCIONI U.O. di Medicina Generale
Abstract:
La TVP degli arti inferiori una malattia seria e potenzialmente fatale costituendo, pertanto, un problema sanitario di notevole
importanza. La non affidabilit della diagnosi clinica impone la esecuzione della indagine strumentale Eco-Doppler; la eventuale
presenza di TVP impone linstaurazione di una adeguata terapia anticoagulante affidata alle Eparine (attualmente le pi impiegaste
sono le EBPM) ed alla TAO.
Per far fronte a questa esigenza clinica, nella ASL n. 5 di Jesi (AN) stato dato avvio allapplicazione del profilo di assistenza dei
pazienti con TVP con lobiettivo prioritario di offrire una adeguata e completa risposta a tutte le fasi assistenziali. Il compito stato
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affidato ad un gruppo di sanitari (medici e non medici) con il coinvolgimento di diverse U.O. e principalmente dei M.M.G.. In caso di
sospetto clinico di TVP (vedi algoritmo di Wells) il sanitario contatta (compilazione di in modulo apposito e/o telefonata diretta al
medico esaminatore) gli operatori della U.O. di Medicina Generale che provvedono alla esecuzione della visita e dellindagine Eco-
Doppler entro la giornata lavorativa successiva alla richiesta. In caso di diagnosi di TVP viene instaurata la terapia anticoagulante ed
il paziente, in base alle condizioni cliniche, viene ricoverato o inviato a domicilio.
Viene, di seguito, riportata lesperienza maturata nei primi 11 mesi di applicazione del profilo che negli obiettivi disegnati prevede
un suo successivo allargamento ed adeguamento in base ai bisogni evidenziati.