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6 NoviembreDiciembre 2011
COLABORACIN ESPECIAL
RESUMEN ABSTRACT
La prevencin cuaternaria evita o atena las consecuencias de la ac Iatrogenesis and Quaternary Prevention
on Mental Health
tividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario. La iatrogenia pro
ducida por la actividad sanitaria es un grave problema de salud pblica
que en salud mental est poco estudiado. El perjuicio que se puede in Quaternary prevention avoids or mitigates the consequences of
fligir a los pacientes abarca todo el episodio de atencin, desde la pre unnecessary or excessive activity of the health system. Iatrogenia pro
vencin hasta el tratamiento pasando por el proceso diagnstico. Se re duced by care systems activity is a serious public health problem and in
visan los perjuicios que causan las actividades preventivas como el mental health is poorly understood. The damage that can be inflicted to
abordaje del duelo o el debriefing, los tratamientos farmacolgicos y patients covers the entire episode of care, from prevention to treatment
psicoteraputicos, la iatrogenia del diagnostico y del sistema de aten through the diagnostic process. We review the damage caused by pre
cin relacionado especialmente con el estigma. Tomar conciencia de la
ventive activities as the approach of mourning or debriefing, pharmaco
gravedad de la iatrogenia que nuestras intervenciones "bien hechas"
logical and psychotherapeutic treatments, the iatrogenia produced in
pueden producir permite poner en primer plano la relevancia de la pre
diagnosis and the deleterious effects of being under care in the psychia
vencin cuaternaria y la necesidad de trabajar con el modelo de decisio
tric system especially related to stigma. Become aware of the serious
nes compartidas considerando siempre alternativas y extremando las
medidas que garanticen la seguridad y derechos de los pacientes. ness of iatrogenic effects of our "well done" interventions allows fore
grounding the importance of quaternary prevention and the need to
Palabras clave: prevencin cuaternaria, enfermedad iatrognica, work with the shared decision making model always considering alter
salud mental, psiquiatra, sistema de atencion, psicoterapia, psicofarma natives and measures to ensure safety and rights of patients.
cologa, estigma social, toma de decisiones.
Key words: Quaternary prevention, iatrogenic disease, mental
health, psychiatry, care system, psychotherapy, psychopharmacology,
social stigma, decision making.
es la prevencin del trastorno de estrs pos As, la prevencin primaria debera reorien
traumtico (TEPT) con debriefing (gru tarse de las intervenciones sanitarias en
pos de vctimas se renen tras un hecho individuos concretos hacia abordajes de
traumtico y relatan la experiencia vivida carcter social en poblaciones de riesgo,
desde el presupuesto de que se elaborar e para reducir condiciones que podemos con
integrar mejor). Su eficacia no se ha conse siderar perjudiciales, con especial nfasis en
guido demostrar14 y un metaanlisis encon la poblacin infantojuvenil.
tr que las vctimas que hacan debriefing
podan presentar mayor incidencia de IATROGENIA DEL DIAGNSTICO
TEPT15.
La nosologa en psiquiatra y salud men
Una cuestin tal vez ms preocupante es tal no es algo cerrado. La enorme variabili
la prevencin primaria de la psicosis. Di dad en nmero y contenido de las categor
versos equipos de investigacin, tratando as diagnsticas a lo largo de la historia da
de adelantarse al diagnstico de psicosis cuenta de su provisionalidad. Su vigencia
para evitar su inicio, han definido una enti depende del momento histrico y social, de
dad que llaman estados mentales de alto qu tipo de profesionales ostenta el poder y
riesgo para psicosis. Los instrumentos pa la representacin social de la profesin. A
ra definirlos son inadecuados, aparecen fal pesar de ello las etiquetas diagnsticas tie
sos positivos y solo un porcentaje de la po nen una capacidad de cosificacin extraor
blacin bajo este diagnstico evolucionar dinaria, como si a travs de ellas se pudie
hacia la psicosis. Hay una gran polmica en ran definir y concretar la esencia del
cuanto a la idea de convertir este estado en individuo, su conciencia y su subjetividad.
un diagnstico del DSMV por los daos Cuando se diagnostica a alguien, se inter
colaterales que pueden producirse en po pretan sus caractersticas personales, su
blacin sana como consecuencia de efectos malestar o su relato vital en el marco de un
secundarios del tratamiento mdico, el es sistema de creencias orientado a la patolo
tigma asociado al diagnstico o la limita ga. Esto puede limitar su autonoma y fa
cin de las expectativas vitales1619.En vorece la necesidad de que sea el experto
Psychology Today se puede seguir esta po profesional quien gestione sus emociones y
lmica entre dos personalidades de la psi experiencias. Adems, por su carcter es
quiatra actual, Allen Frances y Patrick tigmatizador, las categoras diagnsticas y
Mc Gorry20. El xito de la idea de la inter el lenguaje psicoteraputico pueden contri
vencin temprana en la psicosis ha exporta buir a la prdida de estatus social del pa
do este modelo a todos los grupos diagns ciente, que puede tener mayores expectati
ticos sin que la investigacin los apoye vas de ser rechazado24,25.
suficientemente, como en el trastorno afec
tivo bipolar21. La medicina basada en la narrativa atien
dien al contexto de la persona en ese
Aunque carecemos de conocimientos momento vital que le trae a la consulta y,
completos acerca de la etiologa de la mayo ms all de la posibilidad de que cumpla cri
ra de los trastornos mentales, hay cierta terios, valora la pertinencia de producir un
evidencia en la correlacin entre algunos de diagnstico que pueda generar iatrogenia26.
los problemas de salud mental ms graves, El modelo de decisiones compartidas puede
como la experiencia de escuchar voces o la ser til en incluir al sujeto en este proceso de
psicosis, y factores como los traumas y abu producir o no un diagnstico27.
sos en la infancia (incluidos los sexuales,
fsicos y raciales), la desigualdad econmi Un tema clave es el estigma asociado a
ca y social, el abandono y el estigma22,23. los diagnsticos psiquitricos. La desventa
ja que supone para los logros sociales el encontrar trabajo, desarrollar una vida fami
hecho de tener un diagnstico psiquitrico liar plena, tener xito social y relacionarse
ha llevado a desarrollar numerosas campa con iguales34,35.
as antiestigma, muchas de ellas basadas
en cambiar la visin de la enfermedad men IATROGENIA DEL TRATAMIENTO
tal para equipararla a una enfermedad
como otras. Parece que estas campaas han Las intervenciones teraputicas pueden
podido causar mayor iatrogenia al aumentar daar al paciente de distintas maneras:
el estigma28. Read et al.29 han revisado la
literatura sobre este tema en esquizofrenia. 1. Indicacin de un tratamiento que
En 18 de los 19 estudios esta visin se corre no procede. Esto sucede con frecuencia
lacionaba con un aumento del estigma. Las cuando tratamos a personas sanas, que pue
atribuciones biolgicas parece que se aso den tener problemas sociales, pero no sani
cian a un mayor rechazo y discriminacin tarios (cdigos Z de la CIE 1036). Se ha esti
debida a que promueven creencias de que mado que alrededor de la cuarta parte de los
los enfermos mentales son impredecibles y pacientes que acuden a un centro de salud
peligrosos. En campaas que proporciona mental remitidos desde atencin primaria
ban una explicacin psicosocial de los sn no presentan ningn trastorno mental diag
tomas (como debidos a traumas, prdidas, nosticable y la mitad de ellos llega con trata
etc.) el pblico era menos propenso a dar miento psicofarmacolgico pautado37. Tam
atribuciones negativas29. La idea de evitar la bin puede suceder cuando hacemos indica
iatrogenia del estigma asociado al diagns ciones de psicoterapia o psicofrmacos que
tico est relacionada con el cambio de no proceden en pacientes diagnosticados.
nomenclatura en las psicosis en la psiquia
tra japonesa30. El hecho de que este diag 2. Tratamientos excesivos en cantidad.
nstico puede limitar las posibilidades de Dosis inadecuadas de psicofrmacos, pres
recuperacin est movilizando a colectivos cripcin de demasiadas intervenciones psi
de usuarios y profesionales para buscar cosociales en personas con trastornos men
alternativas31, como la campaa para abolir tales graves que precisen menor estimula
la etiqueta de esquizofrenia (CASL)32 o la cin en ese momento clnico, etc.
campaa para abolir los sistemas diagnsti
3. Tratamientos inadecuados tcnica
cos psiquitricos como la CIE y el DSM
mente. Mezclas injustificadas de psicofr
(CAPSID)33. Por otro lado, no se ha demos
macos, prescripcin inadecuada debido a
trado una mejora global en el pronstico de
una titulacin o supresin mal hechas, psi
los pacientes diagnosticados de trastorno
coterapias tcnicamente mal realizadas, etc.
mental en Europa y Amrica del Norte
durante el siglo pasado. Los estudios que Aunque parte de la iatrogenia del trata
comparan las evoluciones clnicas de miento puede tener que ver con la deficien
pacientes en pases en desarrollo con los cia tcnica del profesional, en otras ocasio
occidentales sugieren que el progreso atri nes se perjudica a los pacientes con trata
buido a la corriente psiquitrica moderna mientos excesivos, improcedentes o inade
basada en diagnsticos no ha supuesto una cuados para intentar calmar la impotencia
clara mejora en su pronstico. De hecho, ante situaciones clnicas graves, estancadas
hay alguna evidencia que sugiere que utili o ante demandas que no se quieren decep
zar diagnsticos psiquitricos y modelos cionar, aunque no haya nada eficaz que
tericos asociados a ellos supone una peor hacer. Hay que aadir la iatrogenia debida a
evolucin clnica para algunos pacientes. los tratamientos prescritos "correctamente"
En estos casos el hecho de tener un diagns segn nuestro quehacer habitual y la informa
tico psiquitrico limita las posibilidades de
las compaas a aadir una advertencia en la Aunque no es sencillo medir los perjui
etiqueta (estudios en los que se basa y regu cios que puede ocasionar la psicoterapia,
lacin en: http://www.fda.gov/Drugs/Drug se ha calculado que entre un 3 y un 10%
Safety/InformationbyDrugClass/UCM0962 de los pacientes empeoran tras realizar un
73). En adultos con trastorno bipolar los tratamiento psicoteraputico80. Esta pre
antidepresivos pueden no ser efectivos, valencia es mayor en la literatura sobre
aumentar las recadas maniacas y favorecer drogodependencias donde se estima que
la desestabilizacin74,75 y revisiones recien entre el 7% y el 15% de los pacientes que
tes no los recomiendan76. participan de un tratamiento psicosocial
para el uso de sustancias se encuentran
Hay otras poblaciones que son especial peor clnicamente que antes del trata
mente vulnerables a los psicofrmacos, miento 81 . Un problema metodolgico
como las personas con discapacidad intelec importante es que gran parte de los estu
tual77. El extraordinario incremento en los dios solo compara a los pacientes que han
ltimos aos del diagnstico de trastorno finalizado el tratamiento y desechan a los
por dficit de atencin e hiperactividad con que lo abandonaron. La dbil alianza tera
el consiguiente empleo masivo en los pases putica es un buen predictor de abandono
occidentales de estimulantes en nios es y en s misma es un indicador o una con
alarmante. Este hecho se est produciendo secuencia de una terapia fallida82.
cuando la validez del diagnstico es discuti
da, los estimulantes no aportan beneficios La psicoterapia puede daar de mlti
en su uso a medio y largo plazo, y sus efec ples formas: produciendo un empeora
tos adversos sobre un sistema nervioso en miento de los sntomas, la aparicin de
formacin estn por determinar78. otros nuevos o aumentando la preocupa
cin sobre los existentes, generando una
Algunas guas de prescripcin clnica excesiva dependencia del terapeuta o, por
(GPC) pueden no ayudar en el proceso de el contrario, una reticencia a buscar trata
decidir si tratar y con qu: el 90% de los au miento en el futuro, alteraciones en el fun
tores que participaron en tres importantes cionamiento del individuo o daos a ter
GPC tenan lazos financieros con las em ceros (familiares o amigos del paciente),
presas farmacuticas cuyos productos apa etc. El origen de todos estos efectos
recan recomendados y este conflicto de in adversos tambin es mltiple y puede
tereses no apareca reflejado en la gua79.En deberse a variables del paciente, del tera
estas circunstancias y con todos estos datos peuta o de la interaccin pacientetera
controvertidos, la prescripcin se convierte peuta, a una tcnica psicoteraputica falli
en una tarea compleja en la que debemos da, o una situacin social sin solucin83.
calibrar cuidadosamente el balance riesgo
beneficio. Todos estos hechos han llevado a algu
nos autores a estudiar no ya las terapias
3. Iatrogenia del tratamiento psicotera fundamentadas empricamente sino preci
putico samente las terapias potencialmente dai
nas. Lilienfeld ha elaborado un listado de
No hay ninguna institucin que monitori estas psicoterapias basado en los niveles
ce de forma sistemtica los efectos adversos de evidencia que aportan los ensayos cl
de las psicoterapias y, por tanto, han de ser nicos aleatorizados, estudios cuasiexperi
los propios profesionales los que asuman mentales y diseos naturalsticos de una
esta tarea. Sin embargo, las pginas dedica revisin sistemtica de la literatura cient
das en los manuales de terapias psicolgicas fica82.
a esta iatrogenia son escasas o inexistentes.
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