Professional Documents
Culture Documents
REPRODUCTIVA
UNIDAD I LOS PILARES DE LA SALUD REPRODUCTIVA
UNIDAD II EMBARAZO Y CONTROL PRENATAL
UNIDAD III TRABAJO DE PARTO
UNIDAD IV ATENCIN Y VALORACIN DEL RECIN NACIDO
AUTOCUIDADO DE EPISIORRAFIA
UNIDAD I
UNIDAD II
UNIDAD III
UNIDAD IV
UNIDAD V
Pgina Principal
Pgina Principal
AUTOCUIDADO DE EPISIORRAFIA
Denicin: Es la incisin quirrgica del perin que se realiza al nal del segundo perodo del parto.
Su reparacin se denomina EPISIORRAFIA.
Objetivo: El propsito fundamental de la episiotoma es impedir los desgarros del piso plvico y
vulvo-vagino-perineales. Secundariamente, se consigue abreviar la duracin del perodo expulsivo,
y, disminuir la compresin de la cabeza del feto pretrmino durante el expulsivo.
INDICADORES.
Maternas:
1. Inminencia de desgarro Vulvo-Vagino-Perineal.
Ntese que a propsito no se hace referencia estricta a la paridad de la paciente, pues s es cierto
que existen nulparas que no la ameritaran y, por el contrario, en algunas multparas es preciso
realizarla. Un arco subpbico alto y estrecho casi siempre obliga a su realizacin. No aconsejamos
su realizacin rutinaria sino selectiva.
2.1- Pre-Eclampsia-Eclampsia.
2.2- Hipertensin Arterial.
2.3- Hipertensin Endocraneana y Patologas Vasculares del S.N.C.
2.4- Hipertensin Ocular.
2.5- Cardiopatas.
2.6- Neumopatas.
3. Parto Vaginal Instrumentado. Utilizacin de frceps o esptulas.
Fetales:
1. Macrosoma.
2. Prematurez.
3. Feto con Retardo del crecimiento intrauterino.
4. Sufrimiento fetal agudo, en el segundo perodo del parto.
5. Presentacin Podlica.
6. Presentaciones ceflicas en variedades exionadas.
7. Presentacin ceflica-vrtice en variedad posterior o desprendimiento en sacra.
Contraindicaciones:
Relajacin y accidez del piso plvico.
Piso plvico elstico, sin inminencia de desgarro durante el desprendimiento.
Enfermedades granulomatosas activas.
Condilomatosis orida con extenso compromiso vulvoperineal.
Fstulas recto-perineales.
Antecedentes de Perineoplastia.
Cncer Ano-rectal.
Tipos de episiotomas.
En la actualidad se suelen practicar la Medio-lateral (Derecha o Izquierda, de acuerdo a la destreza
del cirujano) y la MEDIANA. Las laterales y las "doble" episiotomas han cado en franco desuso por
su importante morbilidad. La incisin intermedia entre la mediana y el medio lateral no la
reconocemos como un tipo especial de episiotoma, y hacemos referencia de ella solo para
mencionar que se trata de una incorrecta orientacin del corte quirrgico.
La incisin mediana se inicia en la horquilla vulvar posterior y en direccin medial corta el raf
medio extendindose normalmente hasta las bras ms externas del esfnter del ano; pudindose
prolongar, incidiendo las mismas en el caso que an a pesar de la longitud del corte, se haga
probable un desgarro del mismo.
Se recuerdan dos aspectos bsicos, el primero, realizarla una vez completado el alumbramiento y
vericada la estabilidad hemodinmica de la paciente, y segundo, tener siempre presente que una
buena Episiorraa es la que sigue a una buena episiotoma.
buena Episiorraa es la que sigue a una buena episiotoma.
Se preeren las suturas reabsorbibles. Utilizamos el Catgut cromado 2/0 para los planos de
mucosa, submucosa y muscular intermedio. El cromado 0, para el esfnter y su fascia; y el cromado
intestinal 3/0, para mucosa rectal.
Recomendamos la Anestesia local inltrativa, con lidocana simple al 1%, un volumen casi nunca
superior a los 10 cc, que se aplican breves segundos antes de la realizacin de la incisin, teniendo
el cuidado de inltrar todo el trayecto del futuro corte a ambos lados del mismo y en su porcin
vaginal. Se reconocen los planos incididos, descartando o vericando las prolongaciones y/o los
desgarros, que de existir, se suturaran en orden inverso a su grado.
Es recomendable realizar el corte un poco antes de la contraccin siguiente de manera que las
manos estn libres para ejecutar las otras maniobras destinadas a proteger el perin y el
desprendimiento de la presentacin fetal; adems si la incisin es realizada en el momento de la
contraccin, llegara a ser prolongada por la presin de la presentacin al distender la cua
perineal.
El momento de realizar la Episiorraa es posterior al alumbramiento; primero porque el obstetra se
obliga a estar pendiente de la evolucin de este perodo crtico del parto y retirar la placenta
inmediatamente se realice el descenso de la misma evitando un sangrado retroplacentario
excesivo; segundo no se obliga a interrumpir el procedimiento para retirar y revisar la placenta y
sus anexos; y tercero, en el caso de tener que realizar extraccin manual no existe riesgo de
lesionar la raa.
La nica y verdadera razn de no hacer una episiotoma mediana es el riesgo inminente de que
llegue a prolongarse y lesionar el esfnter externo y el ano, y se le tema a esta complicacin, o no
sentirse bien adiestrado para corregirla.
En la Episiotoma mediana se produce un corte limpio y totalmente perpendicular a la cua perineal
con sangrado escaso, por ello su reparacin es ms fcil y ms anatmica, se utiliza menor
cantidad de sutura consiguindose mejores resultados estticos-funcionales y menor brosis con
mucho menos dolor postquirrgico y postcoital.
En la Episiotoma medio lateral, en cambio, hay mayor prdida de sangre y el corte es oblicuo a las
bras musculares de la cua perineal, es ms difcil de reparar y amerita mayor cantidad de sutura;
el dolor postoperatorio es ms intenso y ms frecuente; ocurre mayor brosis, los resultados
anatmicos son desfavorables en ms o menos un 10% de los casos (an en "buenas manos"). A
veces es seguida de dispareunia.
En todos los dems casos donde se indique la episiotoma y no se den las condiciones anteriores,
En todos los dems casos donde se indique la episiotoma y no se den las condiciones anteriores,
recomendamos realizar la medio lateral.
Si se revisan bien las indicaciones anteriores se caer en cuenta que ellas existen en la gran
mayora de los partos, lo cual hace presumir que en realidad es el temor a la prolongacin de la
episiotoma mediana al esfnter o al ano la verdadera razn por la cual sta no es la ms frecuente
que se prctica en las instituciones de enseanza. Por lo tanto, durante el aprendizaje, los
estudiantes deben adquirir la habilidad para que tal circunstancia no se presente.
Los anestsicos locales (A.L.) que actualmente utilizamos en anestesia/analgesia obsttricas son
compuestos qumicos del tipo aminoamidas (tienen una amida de unin entre la porcin
aromtica y la cadena intermedia). De stos, tenemos disponibles en la Arg, en envases
comerciales y en distintas concentraciones, la lidocana y la bupivacana, con y sin conservadores
y con y sin adrenalina.
Varias son las vas posibles para administrar A.L. en la atencin de una paciente embarazada.
Ellas son: a) inltracin local; b) bloqueo paracervical; c) bloqueo pudendo; d) bloqueo peridural y
e) bloqueo subaracnoideo.
A) Inltracin Local: La inltracin local del perin es una tcnica que ayuda para el perodo
expulsivo, permitiendo la realizacin de una episiotoma amplia y la posterior episiorraa.
En el caso de que las dosis utilizadas sean altas, o si se hace accidentalmente una inyeccin
intravascular, esta tcnica puede afectar al feto, actuando por mecanismos directos de toxicidad
de los A.L.
Como el tiempo entre la inltracin perineal y el parto es generalmente menor, en relacin a los
tiempos que se dan con la analgesia peridural, la cantidad total de droga transferida es menor, por
lo que se presume que los efectos neonatales son mnimos.
Si bien la inltracin perineal tiene sus indicaciones, y es de gran ayuda en muchos perodos
expulsivos, no brinda el confort y la ayuda que s puede darnos, como luego veremos, una
adecuada tcnica peridural.
B) Bloqueo Paracervical: Este bloqueo es el que resulta de la inyeccin de A.L. alrededor del anillo
cervical, con lo que se logra aliviar el dolor del primer estado del trabajo de parto, ya que de all
salen bras de T10, T11, T12 y L1. Es un bloqueo fcil de realizar y la analgesia es casi inmediata.
Si bien esta tcnica no tiene el inconveniente del bloqueo simptico, igualmente se la ve asociada
a frecuentes complicaciones fetales, tales como bradicardia, con distress fetal y an muerte fetal.
La disminucin de la frecuencia cardaca fetal se produce generalmente dentro de los 20 minutos
que siguen al bloqueo y persiste durante por lo menos 30 minutos.
Se ha demostrado que la bradicardia fetal no se deba a efectos txicos directos del A.L., ya que
los niveles alcanzados en la circulacin fetal eran menores a los necesarios para producir
toxicidad cardiovascular directa, determinndose que la bradicardia que se presenta luego del
bloqueo paracervical se debe, en su mayor parte, a una disminucin del aporte de oxgeno al feto
secundaria a aumento de la actividad uterina y disminucin del ujo sanguneo arterial uterino
debidos a la vasoconstriccin asociada a las altas concentraciones del A.L., cosa que se ha
demostrado en las arterias uterinas, cuando se realiza esta tcnica.
Se ha sugerido que con el uso de bajos volmenes de A.L. (3-5 ml) se produciran muy pocos
episodios de bradicardia fetal, en relacin a cuando se inyectan volmenes mayores (10-15 ml),
mantenindose an una analgesia efectiva.
Cuando se utiliza este tipo de bloqueo, es obligatorio el monitoreo continuo de la frecuencia
cardaca fetal. Nunca debe utilizarse en perodos avanzados del parto, por su inecacia y por el
peligro de lesionar la cabeza fetal.
Debido a los problemas mencionados, si bien no ha cado en desuso, esta tcnica es poco
utilizada, siendo la tendencia actual, en los pocos casos en que se la usa de rutina, hacerla con
A.L. diluidos y bajas dosis. En los EEUU se encuentran aprobadas para su uso en bloqueo
paracervical la Cloroprocana, la lidocana y la etidocana. La bupivacana no est aprobada.
C) Bloqueo pudendo:El bloqueo pudendo es una tcnica que puede ser de utilidad en el segundo
perodo del trabajo de parto (perodo expulsivo), ya que con l se bloquean los principales
aferentes activos de ese momento, que son S2, S3 y S4. Si bien alivia el dolor de este perodo, por
lo general no se logra un alivio completo del mismo, ya que en esta etapa an se mantienen
activos los aferentes correspondientes a los segmentos torcicos inferiores y lumbares
superiores.
Se han realizado estudios con este bloqueo que determinaron su seguridad, tanto para la madre
como para el feto, siempre que se realice poco tiempo antes del parto, con dosis razonables y
evitando la inyeccin intravascular.
Cuidados: No se coloca ningn antibitico por fuera, ni cremas, ni antispticos. Tampoco hace
falta limpiar con iodo-povidona. El lavado genital (no hacer duchas vaginales) durante el bao y 2 o
3 aseos locales al da con agua y jabn normal es ms que suciente para dar un tratamiento
adecuado a la episiorraa. Todos los dias deber tocar suavemente con sus dedos la linea de la
sutura (durante el bao y los lavados) en busca de algn punto doloroso: tpicamente la herida
duele menos a medida que pasan los das, si notas que alguna parte de la herida comienza a doler
(usualmente entre el 5 al 7 da post parto) debes noticar inmediatamente a tu mdico, esto es un
signo precoz de infeccin; se indica tratamiento con antibiticos y de esta manera se previenen
abscesos (acumulacin de pus) en la herida.
Evita hacer grandes esfuerzos y si hay estreimiento (constipacin) utiliza medicamentos que te
hagan evacuar con mayor facilidad para evitar largas sesiones de pujos que podran conducir a
sangrados y hematomas de la herida operatoriaEn la mayor parte de los casos no ocurre ninguna
complicacin y al cabo de una semana la paciente ya se ha olvidado de la existencia de la herida,
que para ese entonces ya se llama cicatriz.
Episiotoma: apertura del piso plvico durante la expulsin fetal para evitar desgarros
descontrolados
Episiorraa: reparacin quirrgica de la episiotoma para restituir las anatoma local
Ducha.
Miccin y deposicin.
Compresas.
Se deben utilizar compresas tocolgicas. Son unas compresas especcas para el posparto,
compuestas de algodn y sin plstico, que permite que la zona transpire mejor.
Cambio muy frecuente de compresa, con el n de mantener la zona muy seca, para que los
puntos se caigan con la mayor brevedad posible.
Nunca deben utilizarse tampones en el posparto.
Ropa interior.
Aplicacin de hielo.
En los primeros das posparto el perin puede estar inamado. Para disminuir la inamacin
es til aplicar hielo.
Siempre debe ir metido en una bolsa de plstico, para no mojar los puntos, y envuelto en un
pao o toalla, pues la aplicacin directa puede provocar quemaduras en una zona tan sensible
como es el perin despus de dar a luz.
Podemos aplicarlo tres veces al da, diez minutos en cada aplicacin. Si se deja ms tiempo,
puede provocar efecto rebote y, por tanto, ms inamacin.
Posicin al sentarse.
No utilizar otador, los puntos podran abrirse.
Es preferible sentarse sobre una supercie dura.
Para que no moleste, la forma ptima de sentarse es la siguiente: contraer las nalgas y
sentarse con ellas contradas y la espalda bien pegada al respaldo. De esta manera, las nalgas
hacen de "cojn", y al estar apretadas, ayudan a que no haya tensin en la herida y que los
puntos no se separen, adems de que disminuye la hinchazn de los tejidos.
BIBLIOGRAFIA.
Autocuidado de Episiorraa.
PHILIPSON, E., KUHNERT, B. Syracuse, C. ( 1984 )Maternal, fetal and neonatal lidocaine levels
following local perineal inltration. Am J Obstet Gynecol 149: 403, 1984.
1 comentario:
Escribe un comentario...