Guia Australiana de Climaterio

-El objetivo de esta guia es hacer un manual que se pueda utilizar durante las consultas para servir de
ayuda en el asesoramiento y manejo de la menopausia en mujeres de 40 aos y mas.

-Basado en la experiencia clinica lo primero a enfocar es el porque una mujer consultaria, ya sea sus
sintomas o por necesidad de saber sobre los cambios.

-Se utiliza el algoritmo 1 para diferenciar entre las mujeres que pueden tener amenorrea debido a una
histerectomia, por ablacion endometrial o por anticonceptivos orales.

-El algortimo 2 para el asesoramiento, el 3-4 para las opciones terapeuticas y 5-6 para manejo sintomas.
-La menopausia es un evento biologico normal que afecta a todas las mujeres.

-Este proceso se vera afectado por la edad en la cual sucede, porque sucede ya sea de forma natural o
por algun procedimiento quirurgico, el estado de salud individual, la etnia, la cultura y el ambiente.

-El tratamiento se determina segn la severidad de los sintomas, evaluando los riesgos y beneficios de
este y por la esperado por cada mujer

-La menopausia se define como el cese definitivo de la menstruacion en la mujer no histerectomizada,

el rango promedio de edad en que sucede es entre 45 y 55 aos.

-La perimenopausia es el tiempo en que hay ciclos irregulares hasta 12 meses despues del ultimo
periodo menstrual.

-Menopausia quirurgica se da cuando se extripan ambos ovarios.

-Insuficiencia ovarica primaria se da con el cese de la funcion ovarica antes de los 40 aos. Factores
aosciados con menopausia temprana incluyen la histerectomia, el cigarro, bajos niveles de educacion,
vivir a mas de 2000 mts de altura y estar soltera.

-Factores asociados a menopausia tardia son la paridad, indice de masa corporal alto y anticonceptivos
orales.

Fisiologia

-La menopausia sucede debido a que los ovarios quedan sin reserva de foliculos.
-La perdidad de los foliculos ovaricos esta asociado a una disminucion del estradiol y a un alza en la
produccion de la inhibina y la FSH, a su vez una perdida en el numero de foliculos genera un caida en
el nivel de la hormona antimulleriana (Ya que esta se produce por los foliculos ovaricos en desarrollo)
-La hormona antimuleriana declina con la edad y su medicion es un predictor para la respuesta ovarica
frente a la estimulacion por medio de inductores.

-Segun STRAW 10 la fase reproductiva tardia:

Hay cambios en ciclo menstrual en duracion y flujo
FSH y estradiol variables
Antimulleriana e inhibina-B bajas
Pueden haber sintomas intermitentes

-Postmenopausia
Cese de la menstruacion
FSH elevada
Estradiol, antimulleriana, inhibina-B baja y la progesterona continua a la baja
Sintomas mas marcados

-Androgenos y la menopausia
Producidos por la corteza adrenal y los ovarios
DHEAS y androstenediona declinan con la edad
No se ven cambios agudos de estos durante la menstruacion natural
Durante la menopuasia quirurgica se aprecia gran caida de la testosterona

-Diagnostico:
En una mujer de mas de 45 aos con su ultima menstruacion hace mas de 12 meses con o sin sintomas.
El diagnostico se dificulta en mujeres con ablacion endometrial, dispositivo con progestina intrauterino,
usando anticonceptivos hormonales o que presentan sintomas y tienen menos de 45 aos.

-Medicion niveles hormonales cuando y porque

En mujeres usuarias de anticonceptivos orales deben suspender su uso
La medicion de los niveles seria util en mujeres con sintomas fluctuantes con cambios de animo y
sintomas vasomotores, mujeres menores de 45 aos
Se requiere de medicion de niveles hormonales en mujeres e las cuales se busca dg insuficiencia
ovarica primaria y se realiza con FSH alta, estradiol bajo en al menos 2 ocaciones con 4-6 semanas de
separcion.

-Se deben descartar otras causas de amenorrea en mujeres jovenes

Embarazo
Hiperprolactinemia (TSH)
Enfermedad tiroidea
Amenorrea hipotalamica
Deficit de hierro (Hb, depositos de Fe)
DM2 (Glicemia en ayunos)

-Sintomas Perimenopausicos
Fluctuacion de los niveles hormonales
Sintomas por exceso estrogenico dolor mamario,migraa,nauseas, ciclos cortos y fase folicular corta
-Sintomas de la menopausia
Por deficit de estrogenos sistemicos
Se producen los sintomas vasomotores (Calores y sudoracion nocturna), estos se han visto mas en la
transicion a la menopausia tardia y despues de la menopausia. Se dan mas en mujeres obesas. Se da en
el 25% de las mujeres.
Psicologicos (Sintomas depresivos, ansiedad, irritabilidad, problemas para dormir, problemas de
memoria, problemas de concentracion), en el 33% de las mujeres
Fisicos (Problemas para dormir, fatiga, dolores de cabeza, dolores musculares y/o articulares), en el
50% de las mujeres
Urogenital y sexual (Picazon vaginal, ardor, sequedad, dispareunia, ugencia y mayor frecuencia
miccionaria), en el 25% de las mujeres.

-Duracion de los sintomas

El 10% mujeres presenta sintomas vasomotores 10 aos despues de haber presentado la menopausia, se
ve en el 16% de las mayores de 85 aos
Atrofia urogenital debido al deficit de estrogenos se debe tratar ya que de lo contrario los sintomas no
ceden.
El deficit de estrogenos genera mas sintomas a nivel global, como de tipo metabolicos (Deposito de
grasa a nivel central, resistencia a la insulina y mayor riesgo de DM2)
Cardiovascular (Alteracion en la funcion endotelial, aumento del colesterol total y del LDL)
Esqueletico (Se acelera la perdida osea y aumenta el riesgo de fracturas)
Neurologico (Alteracion a nivel cognitivo)
Urogenital (Atrofia vaginal, Cistitis, Incontinencia de urgencias y Disuria)

-Manejo
A toda mujer se debe dar buena nutricion, actividad fisica, dejar el tabaco, limitar el consumo OH.
Se debe evaluar el riesgo de enfermedad CVS (PA y lipidos), Diabetes (Glucosa en ayuno), Sistema
urogenital, Screening de CA (Examen de mamas, mamografia y PAP)

-TRH
Lo mas efectivo para tratar los sintomas vasomotores
Se debe dar proteccion endometrial con una progestina en mujeres no histerectomizadas mientras que
en las histerectomizadas se debe indicar un estrogeno solo
Estrogenos transdermicos son de eleccion para mujeres con con riesgo elevado de TVP (Fumadoras y
obesas)
CA mama es una contraindicacion para su uso
Previene la perdida de hueso y fracturas en mujeres mayores de 60 aos o con 10 aos desde la
menopausia.
Testosterona dada en dosis apropiada mejora el deseo sexual

-Mujeres Perimenopausicas
Objetivos del tratamiento son controlar el ciclo, anticoncepcion y mejorar los sintomas
Anticonceptivos orales en pastillas, los combinados otorgan anticoncepcion, control del ciclo, mejora
de los sintomas vasomotores, previene la perdida osea y mejora el acne.
Se debe evaluar el consumo de tabaco, PA, perfil lipidico, la presencia de migraa con aura, el riesgo
CVS y la historia familiar.
Se puede pasar desde la terapia hormonal de anticoncepcion a TRH cuando ya no se requiera
anticoncepcion.
-Regimen Progestageno solo
Dispositivo intruterino con Levonorgestrel otorga anticoncepcion y manejo para el sangrado uterino
abundante (suprime el crecimiento endometrial)
Se puede mezclar con estrogenos orales o transdermicos y dejarlo in situ por 5 aos.
Via oral y en altas dosis (Acetato de medroxiprogesterona o progesterona micronizada) pueden tratar
los bochornos y la hiperplasia endometrial.
Se puede usar en forma ciclica los primeros 12-14 dias y luego suspenderlos para producir un sangrado
cotrolado.

-TRH Ciclica
Durante el periodo perimenopausico, se da tratamiento con una progestina por los primeros 14 dias del
ciclo.

-TRH despues de la menopausia

El principal uso de TRH (Estrogenos y P) es para aliviar los sintomas de la menopausia y mejorar la
calidad de vida.
Mujeres con utero se da P mas E para proteger al utero de la sobrestimulacion estrogenica
E continuo con una P ciclica por 14 dias en un ciclo mensual, esto genera menstruacion luego de
suspender la P.
Terapia continua genera cese de la menstruacion en el 90% mujeres luego de 12 meses.
Mujeres con histerectomia se debe dar estrogenos solos.

-Estrogenos
Pueden ser E conjugado equinos orales
Valerato de estradiol
Sulfato de estrona
Estradiol micronizado o transdermico
Vaginales se utilizan exclusivamente para tratar atrofia urogenital
Alivian los sintomas vasomotores y otros propios de la menopausia en el 96% de los casos
-Orales generan aumento de riesgo de TVP, de colelitiasis, de la globulina de hormonas sexuales
(SHBG) por lo tanto baja la testosterona libre, TBG
-Transdermicos no generan cambios en SHBG o TBG, sin efecto hepatico o en la coagulacion, casi no
aumentan el riesgo de TVP.

-Progesterona
Para todas las mujeres que aun conservan el utero
Micronizada y las sinteticas
Micronizada es mas segura en terminos de CA mama y riesgo CV.

-Efectos adversos TRH

De los E son nauseas, dolores de cabeza y mastalgia.
E junto P pueden generar sangrado irregular y abundante
Se deben realizar controles cada 6 meses, historia clinica, examen general y de mamas.
Densitometria osea se debe realizar segn caso a caso
Cualquier sangrado inesperado debe ser evaluado y derivado cuando corresponda
Eco TV o biopsia endometrial se debe realizar si hay un sangrado excesivo y prolongado por mas de 3-
6 meses despues inicio TRH.
-Otras terapias
Tibolona
Alternativa para el tratamiento con E y P.
Se metaboliza en el intestino y tiene efectos estrogenicos, progestagenos y androgenicos.
Alivia los sintomas vasomotores, mejora el animo, trata la atrofia urogenital, mejora el deseo sexual,
previene la perdida osea reduciendo el riesgo de fracturas y ademas no causa sangrado vaginal.
Reduce el riesgo de padecer CA de colon y de mama
Esta contraindicada en mujeres con CA de mama
1,25 mg/dia se a visto que aumenta el riesgo de ACV isquemico en mujeres mayores.

E + SERM (Modulador selectivo de receptor de E)

Combinacion oral de E conjugado equinos 0,45 mg/dia y 20 mg de Bazedoxifeno
Alivia los sintomas vasomotores, atrofia urogenital, preserva el tejido oseo y no estimula el endometrio
por lo que genera un sangrado uterino minimo.

-Terapia oral para la atrofia urogenital

Ospemifeno es un SERM para tratar la atrofia urogenital en la postmenopausia.
Se recomienda 60 mg/dia
Tiene un efecto E en la vagina, reduce levemente la dispareunia pero se han descrito sintomas
vasomotores asociados a su uso.

-Terapia no hormonal
Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina y inhibidores recaptacion de serotonina y NA,
pueden ser eficientes en algunos casos de sintomas vasomotores
Clonidina (100-150 ug/dia) para el manejo de sintomas vasomotores en mujeres que no pueden usar E
Gabapentina anti-epileptico y para manejo de dolor neuropatico reduce los sintomas vasomotoresen
mujeres postmenopausicas (300-900 mg/dia)
Pregabalina en dos dosis de 75-150 mg/dia tambien se usa para tratar los sintomas vasomotores.
Hipnosis
Terapia manejo cognitivo
Bloqueo ganglio estrellado a nivel de C6 alivia los sintomas vasomotores por hasta 12 semanas.

-Terapia Androgenica
Testosterona en dosis apropiada sirve para tratar la disminucion de la libido y los desordenes sexuales
Sirve en menopausia natural, quirurgica, usuarias de TRH y no usuarias de TRH.
Dosis de inicio recomendad es de 0,5 ml/dia aplicada en la parte inferior del torso o alta de la cadera.
Se debe mantener un monitoreo de los niveles de forma regular (Cada 6 meses)
Se debe mantener por al menos 6-8 semanas, si no se ve efecto en las primeras 6 semanas se debe
suspender.
Efectos adversos pueden ser masculinizacion, acne, exceso de vello corporal, retencion de liquidos y
cliteromegalia.
Mujeres con acne, exceso de vello, embarazo, lactancia o que se sospecha de CA no deben usar esta
terapia.

-DHEA
No han mostrado ser efectivos en su uso para mejorar los sintomas de la menopausia, asi como para
tratar los sintomas por deficit de E en mujeres postmenopausicas.