SKALA KECEMASAN (Zung Self-rating Anxiety Scale)

Hanya Kadang- Cukup Hampir

sedikit kadang sering seluruh
No. Daftar Pertanyaan waktu
(1) (2) (3)
(4)

1 Saya merasa mental saya jatuh dan

sedih

2 Pagi adalah saat dimana perasaan

saya paling baik

3 Saya merasa ingin menangis

4 Saya mengalami problem tidur di

malam hari

5 Saya makan sebanyak yg biasa saya

lakukan

6 Saya tetap dapat menikmati seks

7 Saya perhatikan berat badan saya

turun

8 Saya punya masalah dlm buang air

besar

9 Detak jantung saya berdetak lebih

cepat dari biasanya

10 Saya lelah tanpa sebab

11 Pikiran saya sejernih sebagaimana

biasanya

12 Saya merasa mudah untuk

melakukan hal-hal yg dulu biasa saya
lakukan

13 Saya merasa tidak tenang dan tidak

dapat berdiam diri

14 Saya merasa penuh harapan akan

 masa depan

15 Saya lebih mudah tersinggung

daripada biasanya

16 Saya merasa mudah untuk

memutuskan sesuatu

17 Saya merasa berguna & dibutuhkan

18 Kehidupan saya baik-baik saja

19 Saya merasa orang lain akan lebih

baik jika saya meninggal

20 Saya masih menikmati hal-hal yang

dulu suka saya lakukan

Kategori:

Normal : 25-44

Tingkat kecemasan ringan sedang : 45-59

Tingkat kecemasan yang bermakna-berat : 60-74

Tingkat kecemasan ekstrim : 75

Skor :

HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY

(HARS)
Nomor Responden :
Nama Responden :
Tanggal Pemeriksaan :
SKOR
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = berat sekali
Total Skor : kurang dari 14 = tidak ada kecemasan
14 20 = kecemasan ringan
21 27 = kecemasan sedang
28 41 = kecemasan berat
42 56 = kecemasan berat sekali
 KUISIONER SF 36

SHORT FORM-36 (SF-36)

KUESIONER UNTUK MENILAI IDENTITAS KLIEN

KUALITAS HIDUP Nama :

Jenis kelamin :

Usia :
 Alamat :

No telp. :-

(1). Secara umum, bagaimana pendapat anda mengenai kondisi kesehatan anda?

Sempurna

Sangat Baik

Baik

Cukup

Buruk

(2). Dibandingkan dengan satu tahun yang lalu, bagaimanakah kondisi kesehatan anda saat ini?

Saat ini jauh lebih baik daripada satu tahun yang lalu

Saat ini agak lebih baik daripada satu tahun yang lalu .

Sama saja dengan satu tahun yang lalu

Saat ini agak lebih buruk daripada satu tahun yang lalu

Saat ini jauh lebih buruk daripada satu tahun yang lalu

3. Pertanyaan berikut berhubungan dengan kegiatan-kegiatan yang mungkin anda lakukan sehari-
hari. Apakah kondisi kesehatan anda sekarang membatasi diri anda untuk melakukan kegiatan-
kegiatan tersebut? Jika ya, sejauh mana?

Ya,sangat Ya, sedikit Tidak, tidak

membatasi membatasi membatasi

(1) (2) sama sekali

(3)

(3)A Kegiatan yang menguras energi, seperti

berlari, mengangkat beban berat, ikut
serta dalam olah raga berat.

(4)B Kegiatan yang tidak terlalu

menguras energi, seperti

 memindahkan meja, bersepeda dan
bekerja di kebun/halaman

(5)C Membawa barang keperluan sehari-hari,

seperti belanjaan

(6)D Naik tangga lebih dari 1 tingkat

(7)E Naik tangga 1 tingkat

(8)F Membungkuk atau berlutut

(9)G Berjalan lebih dari 1,6 Kilometer

(10)H Berjalan beberapa blok atau gang

(11)I Berjalan satu blok atau satu gang

(12)J Mandi atau berpakaian sendiri

4. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami masalah dengan pekerjaan atau aktivitas
hidup sehari-hari berikut ini yang disebabkan oleh kondisi kesehatan fisik anda?

Ya Tidak

(1) (2)

(13)A Mengurangi jumlah jam yang

anda pakai untuk bekerja dan

melakukan kegiatan lain

(14)B Tidak mencapai yang anda

inginkan

(15)C Terbatas dalam melakukan

pekerjaan atau kegiatan lain

(16)D Mengalami kesulitan dalam

melakukan pekerjaan atau

 kegiatan lain, misalnya

memerlukan waktu lebih lama

5. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami masalah dengan pekerjaan atau aktivitas
hidup sehari-hari berikut ini yang disebabkan oleh gangguan emosional anda, seperti depresi atau
cemas?

Ya Tidak

(1) (2)

(17)A Mengurangi jumlah jam yang

anda pakai untuk bekerja dan

melakukan kegiatan lain

(18)B Tidak mencapai yang anda

inginkan

(19)C Tidak dapat melakukan

pekerjaan atau kegiatan lain

secermat biasanya

(20)6. Selama 4 minggu terakhir, apakah masalah kesehatan dan gangguan emosional anda
mengganggu kegiatan sosial yang biasa anda lakukan dengan keluarga, teman, tetangga, atau
kelompok?

Tidak sama sekali (1)

Sedikit mengganggu (2)

Agak mengganggu (3)

Mengganggu (4)

Sangat mengganggu (5)

(21)7. Seberapa berat nyeri yang anda rasakan selama empat minggu terakhir?

Tidak ada nyeri (1)

Sangat ringan (2)

Ringan (3)

Sedang (4)

Berat (5)
 Sangat berat (6)

(22)8. Selama empat minggu terakhir, bagaimana rasa nyeri mengganggu anda dalam kegiatan
sehari-hari (baik pekerjaan/kegiatan di dalam dan di luar rumah)?

Tidak sama sekali (1)

Sedikit mengganggu (2)

Agak mengganggu (3)

Mengganggu (4)

Sangat mengganggu (5)

9. Pertanyaan-pertanyaan berikut berkaitan dengan apa yang anda rasakan dan bagaimana kondisi
anda selama empat minggu terakhir. Untuk masing-masing pertanyaan, pilihlah jawaban yang paling
sesuai dengan apa yang anda rasakan. Seberapa sering anda merasakannya dalam kurun waktu
empat minggu terakhir.

Selalu/di Sering/di Pada Kadang- Sangat Tidak

semua kebanyakan waktu kadang/di
Jarang/di Pernah
waktu waktu (2) yang beberapa
sebagian di
baik (3) waktu
(1) kecil semua
(4) waktu waktu

(5) (6)

(23)A Apakah anda merasa

penuh

semangat?

(24)B Apakah anda merasa

gelisah?

(25)C Apakah anda merasa

putus asa dan kecewa
seolah-olah tidak ada
orang lain yang dapat
Membahagiakan
anda?

(26)D Apakah anda merasa

tenang dan damai?

(27)E Apakah anda merasa

memiliki banyak
tenaga?
(28)F Apakah anda merasa
murung dan sedih?

(29)G Apakah anda merasa

jenuh?

(30)H Apakah anda merasa

bahagia?

(31)I Apakah anda merasa

lelah?

(32)10. Selama empat minggu terakhir, sejauh mana masalah kesehatan dan gangguan emosional
anda mengganggu kegiatan sosial yang anda lakukan? (misalnya: mengunjungi teman, keluarga, dll)

Selalu (1)

Sering (2)

Kadang-kadang (3)

Sangat jarang (4)

Tidak pernah (5)

11. Benarkah atau Salahkah pernyataan berikut ini?

Pasti Hampir Tidak Hampir Pasti

benar benar tahu salah salah

(1) (2) (3) (4) (5)

(33)A Saya cenderung lebih mudah

sakit daripada orang lain

(34)B Saya sehat seperti orang lain

yang saya kenal

(35)C Saya berharap kesehatan saya

akan memburuk

(36)D Kesehatan saya sempurna

Nomor Item Kategori Respon Konversi Skor

1, 2, 20, 22, 34, 36 1---------------------------> 100

2---------------------------> 75

3---------------------------> 50

4---------------------------> 25

5---------------------------> 0

3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 1---------------------------> 0

2---------------------------> 50

3---------------------------> 100

13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 1---------------------------> 0

2---------------------------> 100

21, 23, 26, 27, 30 1---------------------------> 100

2---------------------------> 80

3---------------------------> 60

4---------------------------> 40

5---------------------------> 20

6---------------------------> 0

24, 25, 28, 29, 31 1---------------------------> 0

2---------------------------> 20

3---------------------------> 40

4---------------------------> 60

5---------------------------> 80

6---------------------------> 100

32, 33, 35 1---------------------------> 0

2---------------------------> 25

3---------------------------> 50

4---------------------------> 75

5---------------------------> 100

Tabel 2. Daftar Pertanyaan Berdasarkan Domain/Skala

Skala Jumlah Item Nomor Item

Fungsi Fisik 10 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 10, 11, 12

Keterbatasan akibat masalah fisik 4 13, 14, 15, 16

Keterbatasan akibat masalah emosional 3 17, 18, 19

Energi (vitalitas) 4 23, 27, 29, 31

Kesejahteraan mental 5 24, 25, 26, 28, 30

Fungsi sosial 2 20, 32

Rasa sakit/nyeri 2 21, 22

Persepsi kesehatan umum 5 1, 33, 34, 35, 36

Dimensi Kesehatan Mental (MCS): skala energi (vitalitas), fungsi sosial, kesejahteraan mental, dan
keterbatasan akibat masalah emosional.

Dimensi Kesehatan Fisik (PCS): skala fungsi fisik, keterbatasan akibat masalah fisik, rasa sakit/nyeri,
dan persepsi kesehatan umum.

Interpretasi: Skor < 50: kualitas hidup terganggu.

Dimensi Kesehatan Mental (MCS):

Skala energy :
Fungsi sosial :
Kesejahteraan mental :
Keterbatasan akibat masalah emosional :
Dimensi Kesehatan Fisik (PCS)

Skala fungsi fisik :

Keterbatasan akibat masalah fisik :
Rasa sakit / nyeri :
Persepsi kesehatan umum :
 KUESIONER KUNJUNGAN RUMAH

PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA (FAMILY ATTACHMENT), CONTINUUM OF CARE

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

IDENTITAS KK (Kepala Keluarga)

Tanggal kunjungan rumah :

Nama KK :

Alamat KK :

Telp / No HP :

I. DEMOGRAFI
Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah dalam 1 tahun terakhir :
No Nama Kedudukan Jenis Umur Agama Suku Status Pendidikan Pekerjaan
dalam Kelamin (Tahun/ Marital
Keluarga (L/P) Bulan)

GENOGRAM
Buatlah genogram / pohon keluarga kandung 3 generasi, 1 generasi diatas KK dan
minimal 1 generasi dibawah KK
 Sebuah genogram lengkap terdapat :

Nama dan umur semua anggota keluarga

Tanggal lahir, menikah, bercerai, meninggal (termasuk penyebab), dan kejadian
penting lainnya
Informasi mencakup tiga atau lebih generasi
Penyakit (termasuk penyakit keturunan atau masalah yang signifikan)
Anak pertama dari keluarga berada di sebelah kiri diikuti anak selanjutnya di
sebelah kanan
Tanda yang menunjukkan anggota keluarga mana yang tinggal satu rumah
Nama dari kedua keluarga dengan alamat dari keluarga indeks
Dari siapa data didapatkan (informan)
Tanggal dibuat genogram

Simbol Pada Genogram

FUNGSI KELUARGA
A. FUNGSI BIOLOGIS
1. Kesakitan
Daftar anggota keluarga yang sakit dalam 1 tahun terakhir :
No Nama Umur Jenis Penyakit/ gangguan Pemberi Tempat
(tahun/bulan) Kelamin kesehatan pengobatan pengobatan
 Keterangan:
1. Pemberi pengobatan (1.Dokter Spesialis 2. Dokter 3. Perawat 4. Bidan 5. Pengobatan
tradisional 6. Mengobati sendiri 7. Lain-lain)
2. Tempat pengobatan (1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta 3. Rumah
bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis mandiri 6. Tempat
praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan mandiri 8. Puskesmas 9.
Puskesmas Pembantu 10. Puskesmas Keliling 11. Lain-lain)
3. Yang termasuk penyakit atau gangguan kesehatan adalah penyakit fisik ( diare,
ISPA, dll), gangguan mental (cemas, depresi, gila, dll), cacat fisik (buta, tuli, bisu,
kehilangan anggota tubuh)

2. Penyakit Genetik
No Nama Umur Jenis Penyakit genetik Pemberi Tempat
(tahun/bulan) Kelamin pengobatan pengobatan

Keterangan:
1. Pemberi pengobatan (1.Dokter Spesialis 2. Dokter 3. Perawat 4. Bidan 5. Pengobatan
tradisional 6. Mengobati sendiri 7. Lain-lain)
2. Tempat pengobatan (1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta 3. Rumah
bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis mandiri 6. Tempat
praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan mandiri 8. Puskesmas 9.
Puskesmas Pembantu 10. Puskesmas Keliling 11. Lain-lain)
3. Yang termasuk penyakit genetik adalah down syndrome, hemofilia, Diabetes
Melitus, dll

3. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir :
No Nama umur Jenis Penyebab kematian
kelamin
 Keterangan:
Penyebab kematian bisa penyakit (Penyakit jantung, paru, dll) atau non penyakit
(bunuh diri, kecelakaan), sebutkan!

4. Kesehatan Reproduksi Wanita (Ditanyakan pada anggota keluarga berjenis

kelamin wanita)
Riwayat Haid :
Apakah sudah haid/menstruasi :
Umur Haid pertama :
Adakah keluhan (misal: nyeri, datang bulan tidak teratur, dll) :

Riwayat Obstetri :
Pertanyaan bila ada IBU HAMIL
Apakah ada anggota keluarga yang hamil?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya :
1. Hamil ke berapa: ; melahirkan ke berapa: ; keguguran ke berapa:
Umur kehamilan sekarang :
2. Jarak dengan kehamilan sebelumnya :
3. Apakah dilakukan pemeriksaan kehamilan?
1) Ya 2) tidak, alasan:
4. Bila ya, berapa kali periksa: kali
5. Tempat pemeriksaan kehamilan :
1. Rumah sakit pemerintah
2. Rumah sakit swasta
3. Rumah bersalin
4. Klinik Pratama
5. Tempat prakter dokter spesialis mandiri
6. Tempat praktek dokter mandiri
7. Tempat praktek bidan mandiri
8. Puskesmas
9. Puskesmas Pembantu 10. Dukun Bayi 11. Lain-lain
6. Pelayanan yang diterima (
1. pemeriksaan kehamilan,
2. imunisasi TT,
3. Pemberian Fe,
4. Cek Hb, vitamin dan penambah darah

KB
Pertanyaan tentang Keluarga Berencana untuk Pasangan Usia Subur (Suami istri
yang usia istrinya 15-49 tahun).
1. Apakah anda (PUS) ikut keluarga berencana (KB)?
1. Ya, 2. Tidak, alasan
2. Bila iya, jenis alat kontrasepsi yang digunakan adalah:
a. Metode operasi wanita
b. Metode operasi pria
c. IUD/spiral
d. Susuk
e. Suntik
f. Pil KB
 g. Kondom
h. Senggama terputus
i. Sistem Kalender
j. Lain-lain
3. Berapa lama Anda menjadi akseptor KB?
4. Di mana anda mendapatkan layanan KB?
1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta 3. Rumah bersalin
4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis mandiri 6. Tempat
praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan mandiri 8. Puskesmas
9. Puskesmas Pembantu 10. Lain-lain
5. Apakah anda mempunyai keluhan tentang KB yang diikuti?
a. Ya, tambah gendut b. Tidak

5. KESEHATAN BAYI ( 1 12 bulan) DAN ANAK BALITA (1-< 5TAHUN)

a. Apakah setiap bulan bayi dan balita anda ditimbang? (liat kartu KMS)
1. Ya 2. Tidak, alasan
b. Bila ya, kemana anda menimbang bayi anda?
1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta 3. Rumah bersalin
4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis mandiri 6. Tempat
praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan mandiri 8. Puskesmas
9. Puskesmas Pembantu 10. Posyandu 11. Lain-lain
c. Apakah bayi anda mendapatkan imunisasi?
1. Ya 2. Tidak

B. FUNGSI PSIKOLOGI
Adakah masalah psikologik 1. Ada 2. Tidak ada
Hubungan antar anggota keluarga 1. Baik 2. Tidak baik
Pengambil keputusan dalam masalah kesehatan di keluarga dirundingkan
Pemanfaatan waktu luang
Rekreasi ya/tidak,
bila ya, sebutkan Frekuensi
Melakukan hobi ya/tidak,
bila ya , sebutkan Frekuensi

FAMILY MAP

FAMILY LINE
C. FUNGSI EKONOMI
Penghasilan rata-rata per bulan: Rp / bulan
Jumlah anggota keluarga yang mengikuti jaminan kesehatan : orang
Askeskin/JPSBK/Jamkesmas/Jamkesda :. orang
Askes Pegawai/Jamsostek :. orang
Mandiri (JPKM), tabulin, dll :. Orang

D. FUNGSI PENDIDIKAN
Anak usia sekolah (6-18 tahun) - jiwa
Sekolah - anak
Tidak Sekolah - anak
Perencanaan pendidikan keluarga 1. Ada 2. Tidak ada
Dana khusus untuk pendidikan 1. Ada 2. Belum ada

E. FUNGSI RELIGIUS
Kegiatan melakukan ibadah di rumah 1. Ya 2. Tidak
Ruangan khusus untuk beribadah di rumah 1. Ada 2. Tidak ada

F. FUNGSI SOSIAL BUDAYA

1. Keikutsertaan dalam partisipasi sosial
a) Arisan ya / tidak
b) Pertemuan RT ya / tidak
c) Organisasi ya / tidak
d) Lain-lain ....................................................
2. Tokoh yang berpengaruh di daerah anda :
1). Perangkat Lurah 2). Tokoh agama 3). Kader 4). Lainnya, sebutkan
 3. Apakah ada kepercayaan atau mitos dalam keluarga anda? Ya /Tidak
Bila iya, sebutkan ......

SKOR APGAR
Mintalah pasien untuk menjawab pertanyaan di bawah ini. Gunakan kata keluarga apabila saudara
mengkaji hubungan klien dengan keluarga dan gunakan kata teman-temanuntuk menyatakan
hubungan klien dengan teman-temanya.
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya, untuk membantu
saya pada waktu saya Mendapat kesusahan. (Adaptation)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, untuk membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah dengan saya. (Partnership)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya, menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktifitas atau arah baru. (Growt)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, mengekpresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya seperti marah sedih atau mencintai. (Affection)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
5. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, dan saya menyediakan waktu
bersama-sama. (Resolve)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
Penilaian:
Pertanyaan yang di jawab:

Selalu mendapat poin 2

Kadang-kadang mendapat poin 1
Tidak pernah mendapat poin 0
Total nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 menandakan disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10 menandakan tidak ada disfungsi keluarga
SCREEM
Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
(3) (2) (1) (0)
Sosial Di dalam keluarga, kami saling
membantu satu sama lain. Teman-
teman dan tetangga juga membantu
kami bila kami mendapat kesulitan
Kebudayaan Budaya saling membantu satu sama
lain di lingkungan kami tinggal sangat
membantu keluarga kami

Keagamaan Pertanyaan
Kami percaya dan yakin dengan Sangat Setuju Tidak Sangat
agama yang kami anut. Setuju Setuju Tidak
Setuju
(3) (2) (1) (0)
Ekonomi Penghasilan keluarga kami cukup untuk
kehidupan sehari-hari

Pendidikan Pendidikan/ pengetahuan kami cukup

untuk memahami masalah kesehatan

Kesehatan Sangat mudah untuk menjangkau fasilitas

pelayanan kesehatan di tempat tinggal
kami

Dari survey Family SCREEM maka keluarga dapat diklasifikasikan berdasarkan hasil dari
penghitungan survey yang bilamana didapatkan hasil
0-6 : tidak ada sumber daya dalam keluarga
7-12 : sumber daya dalam keluarga cukup
13-18 : sumber daya dalam keluarga memadai
 SKOR : ...
KESAN : ...

II. PERILAKU
Pertanyaan Tentang Kebiasaan Makan
1. Berapa kali kebiasaan makan dalam sehari
a.Tidak pasti b.1 x c.2 x d.3 x e. > 3 x
2. Bagaimana pola makan/menu anda dalam sehari-hari?
1. Karbohidrat 4. Buah (kadang-kadang)
2. Sayur (kadang-kadang) 5. Susu (tidak, kadang Nizam mau susu kotak)
3. Lauk-pauk 6. Lainnya,
3. Apakah ada pantangan makan dalam keluarga anda?
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah keluarga anda suka makan cepat saji di luar rumah?
1. Ya 2. Tidak

Pertanyaan tentang Olah Raga

1. Apakah anggota keluarga teratur melakukan olah raga? ya/tidak,
Alasan

2. Bila ya, sebutkan jenis olah raga

3. Frekuensi .......berapa per minggu

Pertanyaan Tentang Personel Higiene

1). Kebiasaan Mandi :
1. 1 kali/hari 2. 2 kali/hari 3. > 2 kali/hari
2). Kebiasaan gosok gigi :
1. kadang kadang 2. 2 kali/hari 3. > 2 kali/hari
3). Kepemilikan sikat gigi :
1. milik sendiri 2. Bersama-sama
4). Tempat buang air besar (BAB):
1. WC sendiri 2. WC Umum 3. BAB sembarang
5). Kebiasaan cuci tangan pakai sabun setelah BAB:
1. tidak pernah 2. Kadang kadang 3. Selalu
6). Kebiasaan cuci tangan pakai sabun sebelum makan:
1. tidak pernah 2. Kadang kadang 3. Selalu
7). Kebiasaan cuci tangan pakai sabun setelah pegang binatang
1. tidak pernah 2. Kadang kadang 3. Selalu
8). Kebiasaan merokok anggota keluarga:
1. ya (Bapak) 2. Tidak
Bila ya, berapa batang sehari kurang lebih 1 kotak
9). Jenis rokok yang dikonsumsi yang dikonsumsi Anda/anggota keluarga
1. filter 2. Kretek 3. Lintingan 4. Cerutu
10). Kebiasaan minum minuman keras?
1. Ya 2. Tidak
Bila ya, berapa gelas sehari?
Jenis minuman keras yang dikonsumi?
 11). Kebiasaan menggunakan obat nyamuk :
1. tidak pernah 2. Kadang kadang 3. Sering
Bila pernah jenis obat nyamuk : bakar

Pertanyaan Tentang Kebersihan Lingkungan

1). Berapa kali anda menguras tempat penampungan air
1. < 1 x /minggu
2. 1 x/minggu
3. > 1 x/minggu
2).Bagaimana anda membuang barang bekas yang digunakan untuk
perkembangbiakan nyamuk?
1. ditimbun 3. Dibuang di halaman 5. dijual
2. dibakar 4. Dibuang ditempat sampah
3). Menutup penampung air?
1. Ya 2. Tidak

Pertanyaan Tentang Rumah Sehat

1). Membuka jendela kamar
1. tidak pernah dibuka
2. kadang-kadang
3. setiap hari dibuka
2). Membuka jendela keluarga
1. tidak pernah dibuka
2. kadang-kadang
3. setiap hari dibuka
3). Membersihkan rumah dan halaman
1. tidak pernah
2. kadang-kadang
3. setiap hari dibersihkan
4). Membuang sampah pada tempatnya
 1. dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
2. kadang-kadang dibuang di tempat sampah
3. setiap hari dibuang ditempat sampah
5). Membuang tinja bayi dan balita ke jamban
1. dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
2. kadang-kadang dibuang ke jamban
3. setiap hari dibuang ke jamban
6) kebiasaan memakai alat masak :
1. kompor minyak 2. Kompor gas 3. Kayu bakar

III. KEADAAN LINGKUNGAN

Komponen Rumah
a) Langit langit
1). Tidak ada
2). Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan
3). Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
b) Dinding
1). Bukan tembok ( terbuat dari anyaman bambu/ilalang )
2). Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau yg tidak diplester/ papan
yang tidak kedap air
3). Permanen (tembok/pasangan batu bata yang diplester) papan kedap air
c) Lantai
1). Tanah
2). Plesteran yang retak dan berdebu
3). Ubin/plester/keramik
d) Jendela kamar tidur
1). Tidak ada
2). Ada
e) Jendela ruang keluarga
1). Tidak ada
2). Ada
f) Ventilasi
1). Tidak ada
2). Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai
3). Ada, luas ventilasi > 10% dari luas lantai
g) Lubang asap dapur
1). Tidak ada
2). Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai
3). Ada, luas ventilasi > 10% dari luas lantai
h) Pencahayaan
1). Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca
2). Kurang terang, kurang jelas untuk membaca normal
3). Terang dan tidak silau sehingga dapat untuk membaca normal
i) Apakah di rumah memelihara hewan ternak?
1). Ya 2). Tidak
 Bila ya, dimana letak kandang hewan ternak tersebut?
1). Dalam rumah 2). Luar rumah

Sarana Sanitasi
1. Sarana pembuangan air limbah (SPAL)
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah
b. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
c. Ada, dialirkan ke selokan tertutup
2. Sarana pembuangan sampah
d. Tidak ada
e. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup
f. Ada, kedap air dan tertutup
3. Sarana air bersih
a. Tidak ada d. Penampungan air hujan g. Perlindungan mata air
b. PAM e. sumur pompa h. Lainnya..
c. Sumur gali f. Sumur artetis
4. Jarak Sumber Air Bersih dengan tempat pembuangan kotoran : 10 meter
5. Jamban keluarga :
a. Tidak ada c. Cemplung terbuka e. WC umum
b. Leher angsa d. Cemplung tertutup
Akses ke Sarana Kesehatan
1. Jarak Rumah dengan sararan pelayanan kesehatan terdekat : Km

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Indikator rumah tangga sehat

No Indikator Ya Tidak
1 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
2 Bayi diberi ASI saja sampai berusia 6 bulan
3 Balita minimal ditimbang 8 x dalam satu tahun
4 Mengkonsumsi makanan dalam jumlah cukup untuk
memenuhi zat gizi: Energi, protein, lemak, vitamin dan
mineral
5 Keluarga memanfaatkan air bersih untuk masak, mandi, dan
cuci
6 Keluarga menggunakan jamban keluarga sehat yang
berbentuk leher angsa
7 Setiap anggota keluarga membuang sampah pada tempatnya
8 Setiap anggota keluarga menempati ruangan rumah minimal
9 m2
9 Semua ruangan tempat tinggal berlantai kedap air, bukan
tanah
10 Anggota keluarga yang berumur> 10 tahun melakukan
aktifitas fisik 30 menit/hari minimal 3x/minggu
11 Anggota keluarga tidak ada yang merokok didalam rumah
12 Anggota keluarga mencuci tangan dengan sabun sebelum
 makan dan sesudah BAB
13 Anggota keluarga menggosok gigi minimal 2x sehari dengan
sikat gigi masing-masing
14 Anggota keluarga tidak ada yang membeli, menjual dan
menggunakan miras serta narkoba
15 Anggota keluarga menjadi anggota pemeliharaan kesehatan
(Termasuk danasehat, ASKES, ASKES KIN, Jamsostek,
JKN, KIS, dan lain-lain
16 Melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) yang
dibuktikan dengan tidak adanya jentik baik didalam maupun
diluar rumah
Setiap jawaban Ya diberi skor 1
Jumlah skor :
Sehat Pratama : 0-5
Sehat Madya : 6-10
Sehat Utama : 11-15
Sehat Paripurna: 16

Gambarlah Denah Rumah! (Skala= 1:100 cm)

JARAK UNTUK MENCAPAI PELAYANAN KESEHATAN TERDEKAT

a. Puskesmas : Responden tidak menjawab secara pasti namun tidak terlalu jauh
dari rumah.
b. Puskesmas Pembantu : ...................................
 c. Posyandu : Responden tidak menjawab secara pasti namun tidak terlalu jauh
dari rumah.
d. Lain - Lain (sebutkan) : ....................................
Cara tempuh:

PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU (KEPERAWATAN)

1. Apakah yang diketahui keluarga tentang masalah kesehatan?

2. Apakah keputusan yang telah diambil keluarga untuk mengatasi masalah?

3. Apakah tindakan perawatan yang dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah?

4. Apakah tindakan yang dilakukan keluarga untuk menata lingkungan untuk meningkatkan
kesehatannya?

5. Apakah keluarga telah memanfaatkan pelayanan kesehatan bila mempunyai masalah

kesehatan?