ANEXO N 12

FICHA DE DIAGNOSTICO RAPIDO PARTICIPATIVO DRP

CDIGO DE LA ACTIVIDAD:
I. DATOS DEL ORGANISMO PROPONENTE
1. Nombre del Organismo Proponente
(Nombre, denominacin o razn social)

1.1 Tipo de Organismo Proponente, clasificacin

(Ver Anexo 02)

2. Direccin Centro Poblado: Distrito:

Provincia: Departamento:

3. Acreditacin de la constitucin del Organismo

Proponente
4. RUC (De corresponder)
5. Telfono: Celular / fijo
6. Nombre del Representante Legal o presidente de
comit de gestin
6.1. Documento de Identidad: DNI
6.2. Direccin
6.3. Telfono: CELULAR / FIJO
6.4. Numero de Resolucin o Partida Registral de la
Acreditacin del representante legal (ver Anexo 03),
de corresponder.
II. DATOS DE LA ACTIVIDAD
7. Nombre de la Actividad
7.1. Ubicacin: Centro Poblado: Distrito:

Provincia: Departamento:

8. Nivel de Pobreza (De acuerdo al mapa de pobreza

2013- INEI) Pobre... Pobre Extremo.
9. Tipo de Actividad (Segn Anexo 05)
9.1 Actividad del estudio- descripcin (Segn Anexo
6)
10. Costo total de la actividad (CT) (Formato 02) S/.
10.1 Costo directo S/.
10.2 Costo Indirecto S/.
11. Aporte solicitado al Fondo (Como mximo hasta S/. S/.
35,000 soles)
12. Tiempo de ejecucin de la actividad (Mnimo 15
..das calendario
das calendario - Mximo 30 das calendario)
13. Nmero de promedio de participantes (Costo Total
MONC)/(45.00 * Ndas de ejecucin.)
14. Nombre del responsable de la elaboracin del
diagnstico (Responsable de la Formulacin del
Estudio Tcnico)
III. MEMORIA DESCRIPTIVA SUSCINTA DE LA ACTIVIDAD
15. Sustento para la presentacin del estudio de la actividad

15.1 Descripcin de la situacin actual:

15.2 Descripcin de la situacin deseada:

15.3 Contribucin del proyecto al desarrollo de la localidad o zona de intervencin:

15.4 Otra informacin

16. Relevancia Econmica

 16.1 Qu tipo de actividades econmicas se podr implementar una vez finalizada la ejecucin de la actividad?

16.2 El estudio tcnico tendr impacto en la actividad econmica de la zona? Explique.

17. Resumen del estudio (descripcin general):

17.1 Descripcin general de las metas de la actividad.

IV. MEMORIA DESCRIPTIVA SUSCINTA DE LA ACTIVIDAD

Principales Rubros Unidad Cantidad Costo Unitario Costo Total
COSTO DIRECTO
GASTOS GENERALES Glb
TOTAL
V. MEMORIA DESCRIPTIVA SUSCINTA DE LA ACTIVIDAD
1. N de Folios
2.Coordenadas UTM del estudio:
3. Fotografas (Presentar 06 fotografas digitales como mnimo, de las cuales una toma es panormica)
 FICHA TECN

I.) DATOS GENERALES

marcar la actividad a considerar (x)
1.1 ACTIVIDADES A CONSIDERAR Micro reservorios

Zanjas de Infiltracion

Ccochas

otros

1.3 UBICACIN POLTICA

LOCALIDAD

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENT

1.6 NOMBRE DEL

COMIT DE GESTIN DE
ACTIVIDADES

1.8 MODALIDAD DE EJECUCION

1.10 N BENEFICIARIOS Familias

II.) DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ELABORACION DE LA FICHA TECNICA

APELLIDOS

Pg. 3/35 ANEXO 13

 FICHA TECN
NOMBRES

ESPECIALIDAD

D.N.I

C.I.P

CUENTA CON CERTIFICADO

DE HABILIDAD
SI NO

III.) PLANTEAMIENTO TECNICO DETALLADO (Modelo de llenado, instructivo del Anexo N 14)

El responsable plantear las actividades a elaborar.

Se plantea realizar el mejoramiento,ampliacion o rehabilitacion de .. ( xx und) de micro r

coordenadas UTM (WGS84); .m E, ..m N. El revestimiento del vaso del micro r
reservorio.

Se plantea realizar el mejoramiento o ampliacion de .. ( xx m) de zanjas de infiltracion e

UTM(WGS84); .m E, ..m N. Estas zanjas presentan una seccion de: .........m y

Se plantea realizar el mejoramiento o ampliacion de .. ( xx und) de Ccochas, en la comun

.m E, ..m N. Estas cochas o lagunas altoandinas seran represadas a traves de

Pg. 4/35 ANEXO 13

 FICHA TECN

IV.) METAS

4.1 META POR CADA ACTIVIDAD Micro reservorios Zanjas Infiltracion

(m3) (ha) (m) (ha)

4.2 INVERSION 4.3 SE ADJUNTA LOS

Certificado de Inexisten
Por familia (Soles/familia)
Arqueologicos,CIRA

Por hectarea (Soles/hectarea) Informe de Gestion Am

V.) PRESUPUESTO TOTAL DETALLADO

5.1 Presupuesto Programado

PROGRAMAD

ITEM DESCRIPCION
UND METRADO

COSTO DIRECTO:ACTIVIDAD

01.00 Obras provisionales

01.01 Subpartidas
02.00 Trabajos preliminares
02.01 Subpartidas
02.02

SUB TOTAL COSTO DIRECTO

COSTO DIRECTO

GASTOS GENERALES

* PRESUPUESTO TOTAL EN SO

Pg. 5/35 ANEXO 13

 FICHA TECN

*Adjuntara al presupuesto total detallado, los costos unitarios y la relacion de insumos a considerar en las actividades de siembra

VI. PERIODO DE EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

6.1 TIEMPO DE EJECUCION

Dias Fecha de inicio
Fecha de
Meses
culminacion

VII. PANEL FOTOGRFICO (mnimo 06 fotografias de las areas a intervenir)

VIII. PLANOS

Segn escala
8.1 Plano de Ubicacin

8.2 Plano del Planteamiento / proceso constructivo

Responsable Tcnico de la Elaboracin

CIP N ________________

Pg. 6/35 ANEXO 13

 ANEXO N 13

HA TECNICA DE LA ACTIVIDAD

.2 ORGANISMO PROPONENTE:

1.4 COORDENADAS UTM WGS84

ESTE mE

NORTE mN

ALTITUD m.s.n.m.
1.5 DISTANCIA DEL DISTRITO A LA
ACTIVIDAD
Km

Tipo de Fue
1.7 FUENTE
DE AGUA
Nombre

Caudal (l/s) Volumen (m3)

Micro Zanjas
1.9 AREA A BENEFICIAR reservorios Infiltracion
Ccochas TOTAL

(ha) (ha) (ha) (ha)

2.1 FECHA DE ELABORACION DE FICHA

TECNICA
/ /

Pg. 7/35 ANEXO 13

 ANEXO N 13

HA TECNICA DE LA ACTIVIDAD
Dia /Mes /Ao

2.2 CELULAR / RPM / RPC

2.3 E-mail

xo N 14)

d) de micro reservorios en la comunidad campesina de .., las cuales se ubican en la

so del micro reservorio, tambien se contara con un cerco perimetrico, malla, etc, alrededor del micro

infiltracion en la comunidad campesina de .., las cuales se ubican en la coordenadas

de: .........m y ....m de altura, estas zanjas estaran a nivel cero.

s, en la comunidad campesina de .., las cuales se ubican en la coordenadas UTM(WGS84);

as a traves de un dique, caseta de valvulas de salina, linea de distribucion por medio de tuberias pvc.

Pg. 8/35 ANEXO 13

 ANEXO N 13

HA TECNICA DE LA ACTIVIDAD

Ccochas Otros

(m3) (ha) (Und)

Marque con una "X"

ADJUNTA LOS DOCUMENTOS SI NO Indicar porque no adjunta documento

ado de Inexistencia de Restos
ogicos,CIRA

de Gestion Ambiental, IGA

PROGRAMADO

PRECIO
PRECIO
UNITARIO
PARCIAL (S/.)
(S/.)

TOTAL EN SOLES S/.

Pg. 9/35 ANEXO 13

 ANEXO N 13

HA TECNICA DE LA ACTIVIDAD

dades de siembra y cosecha.

6.2 SE ADJUNTA CRONOGRAMA DE ACTIVIDAD Marcar (x)

Cronograma de Ejecucin de Actividad
Cronograma de Adquisiones de materiales y mano de obra

Fecha de Elaboracin: / /

Pg. 10/35 ANEXO 13

 ANEXO N 14

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL ANEXO N 13

DE LA FICHA TECNICA

Campo Informacion a consignar

1.1 Marcar con un "X", segn corresponda, el tipo de actividad a tomar en cuenta en la elaboracion de
presente ficha.
1.2
Registrar el nombre del organismo proponente(entidad solicitante) involucrada para la actividad de
siembra y cosecha.
Registrar datos de ubicacion politica: la localidad, distrito, provincia y departamento del lugar dond
1.3 realizara la actividad, ubicacin en coordenadas UTM WGS84.Mencionar la distancia en kilometros
lugar donde inica la activivdad al distrito mas cercano.
Registrar la ubicacin en coordenadas UTM WGS84, altitud.Mencionar la distancia en kilometros d
1.4
lugar donde inicia la actividad al distrito mas cercano.
1.5 Registrar la distancia en kilometros del lugar donde inicia la actividad al distrito mas cercano.
Registrar el nombre del Comit de Gestion de Actividades, segn figura en libro de actas de la
1.6
comunidad.
Registrar la identificacion de fuente de agua pudiendo ser superficial,subterranea y pluviales
1.7
(especificar).
1.8 Registrar la modalidad de ejecucion.
1.9 Registrar las reas a beneficicar por actividad(es) a considerarse en hectareas.
Registrar el numero de beneficiarios o familias que participara en las actividades de siembra y
1.10
cosecha.Previamente verificado con el padron de beneficiarios.
2.1 Registrar apeliidos del responsable en la elaboracion de la ficha tecnica, segn DNI.
2.2 Registrar nonbres del responsable en la elaboracion de la ficha tecnica, segn DNI.
2.3 Registrar fecha de elaboracion de la ficha tecnica, consignando el dia, mes y ao
2.4 Registrar la especialidad profesional del responsable de la elaboracion de la ficha tecnica.
Registrar el numero de celular del responsable en la elaboracion de la ficha tecnica, para la rapida
2.5
comunicacin sobre alcances de la actividad de siembra y cosecha.

2.6 Registrar el documento nacional de identidad del responsable en la elaboracion de la ficha tecnica
2.7 Registrar el correo electronico del responsable en la elaboracion de la ficha tecnica.
Registrar el numero del colegio de de ingenieros del peru, figurando el profesional en la intranet de
2.8
colegiado y habilitado.
2.9 Marcar con un "X", segn corresponda, si cuenta con habiliada vigente.

Registrar la ingenieria a ser considerado en la(s) actividad(es); para ello, se deber describir la act
indicando el planteamiento tecnico, asimismo de los estudios bsicos realizados como topografa,
hidrologa, hidrulica y la descripcin de cada estructura Hidrulica adjuntando los clculos en los
3 anexos u otros aspectos: planteamiento hidraulico, criterios de diseo hidraulico y estructural,
descripcion de las obras civiles, presupuesto de actividad, metrados, analisis de costos unitarios,
relacion de materiales e insumos, calculo de flete, especificaciones tecnicas, programacion y
cronograma de actividad valorizada.
4.1 Registrar las metas por cada actividad, con su respectivos metrados y unidades.
Registrar en inversion las relaciones soles/familia y soles/hectarea, como indicadores respecto al
4.2
presupuesto total de la actividad.
Marcar con un "X", segn corresponda,si cuenta o no el Certificado de Inexistencia de Restos
4.3
Arqueologicos y el Informe de Gestion Amiental, adjuntar resolucion de aprobacion y otros.
 Registrar el presupuesto total de la actividad, incluyendo sus respectivos costos unitarios, relacion
5.1
insumos, gastos generales y gastos de supervision en soles.Presentar presupuesto analitico.
Registrar el tiempo de ejecucion en dias (calendario) y meses,segn diagrama de gantt. Indicar fec
6.1
inicio y culminacion de la actividad.

Marcar con un "X", segn corresponda, Detallar la programacin de las actividades previstas para
logro de las metas de la actividad, indicando secuencia y ruta crtica, duracin, responsables y recu
6.2 necesarios. Para el componente actividades ser obligatoria la presentacin de una Programacin
actividad mediante Diagrama de Barras (Gantt) y Diagrama de Red (PERT CPM o similar) en softw
MS PROJECT.Registrar cronograma de adquisicion de materiales, mano de obra.

7 Registrar las vistas fotograficas de las areas a intervenir en la actividad, minimo diez (10) a colore

Registrar plano de ubicacin referenciado con coordenadas UTM Datum WGS-84, a escala
8.1 1:2000.Considerando croquis de localizacion, ubicacin distrital, provincial, departamental y su
respectiva leyenda.

Registrar los planos a nivel constructivo en sistema de coordenadas UTM Datum- WGS-84. Presen
formato A-1 y en formato AUTOCAD.Se presentara a escala 1:2000 u otra escala legible, los plano
perfil longitudinal escala 1:2000 y la escala vertical a 1:200. los planos de obras de arte se present
8.2
escala 1:20. Presentaran un rotulo en la parte inferior derecha conteniendo lo siguiente:Nombre de
entidad formuladora (Sierra Azul con logo), nombre de la actividad, nombre del Plano, Escala, fech
Nombre del responsable del plano, N de plano y espacio para revision de firmas o VB.

Nombres y apellidos, firma y sello de responsable de elaboracion de la ficha y representantes de la

9
UEFSA.
10 Registrar la fecha de elaboracion de la ficha tecnica indicando dia, mes y ao.
 N 13

enta en la elaboracion de la

crada para la actividad de

partamento del lugar donde se

la distancia en kilometros del

distancia en kilometros del

istrito mas cercano.

en libro de actas de la

erranea y pluviales

areas.
vidades de siembra y

segn DNI.
egn DNI.
es y ao
e la ficha tecnica.
ha tecnica, para la rapida

racion de la ficha tecnica

ha tecnica.
ofesional en la intranet del CIP,

se deber describir la actividad

lizados como topografa,
tando los clculos en los
raulico y estructural,
lisis de costos unitarios,
cas, programacion y

idades.
indicadores respecto al

existencia de Restos
probacion y otros.
 costos unitarios, relacion de
esupuesto analitico.
rama de gantt. Indicar fecha de

ctividades previstas para el

acin, responsables y recursos
in de una Programacin de
T CPM o similar) en software
de obra.

minimo diez (10) a colores.

WGS-84, a escala
al, departamental y su

M Datum- WGS-84. Presentar en

ra escala legible, los planos del
obras de arte se presentara a
do lo siguiente:Nombre de la
re del Plano, Escala, fecha,
e firmas o VB.

cha y representantes de la

ao.
 ANEXO N 15
FICHA DE EVALUACION DE LA ACTIVIDAD DE SIEMBRA Y COSECHA DE AGUA

I.DATOS GENERALES

ORGANISMO PROPONENTE:

NMERO DE PARTICIPANTES Familias

INTERVENCION (marcar con una "X") Mejoramiento Rehabilitacion Rehabilitacion

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD EVALUADA

II. INDICADORES

DETALLE INDICADORES

Inversin (S/.)

rea Instalacin: (ha), Inversin (S./ha)

rea Mejoramiento: (ha), Inversin (S./ha)

rea Rehabilitacion: (ha), Inversin (S./ha)

rea Ampliacin: (ha), Inversin (S./ha)

rea Total Beneficiada: (ha), Inversin (S./ha)

N de Participantes Directos

Inversin (S./ Participantes)

IV. DESCRIPCION DE METAS

Metas de las Actividades

V. PASOS SECUENCIALES DE LA ACTIVIDAD CUMPLE NO CUMPLE

5.1 DIAGNOSTICO RAPIDO PARTICIPATIVO. Anexo N 13

5.2 ESTUDIO TECNICO . Anexo N 14

5.3 PROGRAMACION FISICA FINANCIERA

5.4 METAS ESPERADAS

5.5 PADRON DE BENEFICIARIOS, ACTAS, ACUERDOS

5.6 DISPONIBILIDAD DE TERRENO

5.7 CONFLICTOS SOCIALES

5.8 CERTIFICACION DE IDENTIFICACION DE RESTOS ARQUEOLOGICOS (CIRA), segn corresponda

5.9 INFORME DE GESTION AMBIENTAL (IGA), segn corresponda

5.10 PRESUPUESTO TOTAL (S/.)

CUMPLE
RESULTADO DE LA REVISION
NO CUMPLE

FECHA: / /

VALIDACIN DE LA ACTIVIDAD COMPLEMENTARIA DE SIEMBRA Y COSECHA DE AGUA

Habiendo evaluado el estudio definitivo de la actividad "..........................................................." y cumpliendo con los requisitos minimos para la elaboracion del presente estudio, se valida el sustento tecnico a traves de las
anexos y formatos en las fichas tecnicas a la actividade de siembra y cosecha de agua, que viene solicitando el organo proponente para su financiamiento.

________________________________
Responsable de la evaluacion del
Estudio tecnico
Nombres y apellidos:
CIP N:

FECHA: / /
 ANEXO N 16
FICHA DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA EJECUCIN DE LA ACT

I.) DATOS GENERALES:

1.1. Nombre de la Actividad:

1.2. Ubicacin Poltica: Localidad:

Distrito:

Provincia:

Regin:

1.3. Cdigo de Ficha Tcnica N:

1.4. Unidad Ejecutora: FONDO SIERRA AZUL

1.5. Monto de compromiso de la U.E Fondo Siera Azul S/.

1.6. Fecha de ltima Visita: / / El Responsable tecnico de SI

actividad subsan las
observaciones indicadas en la
da / mes / ao ltima visita del ing. de Monitoreo NO porque
y seguimiento

II.) DE LA ACTIVIDAD (Datos Proporcionados por el Comit de Gestin de la actividad):

2.1. Nombre del Comit de Gestin de Actividades o

organismo proponente

Nombre del Presidente del Comit de Gestin de

Actividades (CGA) o organismo proponente

2.2 Responsable tcnico de la Actividad: Nombre:

Telfonos: E-Mail

2.3. Nombre:
Coordinador tcnico de la Actividad
Telfonos: E-Mail

2.4. Fechas: Fecha de Entrega de Terreno: / / Plazo de la Actividad (das calendario)

Fecha de Incio de Actividad: / / Ampliacin de Plazo Aprobada (das ca

Fecha de Trmino Contractual: / /

Fecha de Trmino Reprogramada: / /

2.5. COMENTARIO:

Pgina 16/35
 ANEXO N 16
FICHA DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA EJECUCIN DE LA ACT

2.6. Avances de metas: Avance Fsico Acum. Ejecutado (%): Referido al: / /

Avance Fsico Programado (%): Referido al: / /

Avance Financiero %: Referido al: / /

SI NO
Cuenta con Cronograma de Actividades

Pgina 17/35
 ANEXO N 16
FICHA DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA EJECUCIN DE LA ACT

2.7 Situacin de la Actividad

En Ejecucin Paralizada

Normal Fecha de Paralizacin: / /

Con atraso Causas de la Paralizacin:

Adelantado

Concluida Recepcin

Liquidada Por Recepcionar

Recepcin Observada

Liquidacin Final Recepcionada

Se cuenta con expediente de saldo

Liquidacin de Saldos (S/.) No se cuenta con exp. de saldo

Se viene ejecutando el saldo

Las actividades se encuentran operativos y en funcionamiento

En Funcionamiento* La actividad no se encuentra operativa

Las actividade se encuentran operando con deficiencias

*Comentario:

Inaugurada SI Fecha de Inauguracin / /

NO

2.8. Unidad Receptora de la Actividad: Comunidad Campesina Actividad Transferida

Comit de Gestin

Municipalidad Distrital

2.9. Actividad:

ACTIVIDAD C

MICRO RESERVORIOS

Partida especifica1

Partida especifica2

ZANJAS DE INFILTRACION

Partida especifica1

Partida especifica2

CCOCHAS

Partida especifica1

Pgina 18/35
 ANEXO N 16
FICHA DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA EJECUCIN DE LA ACT

Partida especifica2

III. EVALUACIN - DEL SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DEL ESTUDIO TECNICO (Slo valido para actividades en ejecucin):
Observaciones:

3.1 Modificaciones a la Ficha Tcnica

3.2 El coordinador tecnico de la Actividad remiti a "FONDO SIERRA AZUL" el cronograma de ejecucin valorizado mensual actualizado a la fe

3.3 El coordinador tecnico remiti a "FONDO SIERRA AZUL" los informes mensuales del avance fsico y financiero de la actividad.

3.4 El Responsable tecncio brinda las facilidades al Personal de "FONDO SIERRA AZUL" las acciones de seguimiento y monitoreo de su com
ejecucin de la actividad, garantizando el libre acceso a la informacin.

3.5 El Responsable tecnico ha instalado en la inmediaciones de la zona de ejecucin de la ACTIVIDAD, el Cartel de identiciacin de la activida
distintivo del "FONDO SIERRA AZUL".

Otras Observaciones:

*)

*)

*)

Recomendaciones:

*)

*)

*)

Pgina 19/35
 ANEXO N 16
FICHA DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA EJECUCIN DE LA ACT

IV.) ACTA DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA ACTIVIDAD EN EJECUCIN

Siendo, las ..........horas, del da..........del mes ............del ao 201.., despes realizar el seguimiento y monitoreo de la
"........................................................................................................................................", se ha realizado las siguientes recomendaciones.
Los abajo firmantes de la presente acta dejan constancia que se encuentran de acuerdo con las observaciones encontradas en la visita de s
profesionales encargados de la ejecucin de la actividad (Responsable tecnico y coordinador tecnico) se compromete a que en un plazo mximo
a la Unidad Ejecutora "FONDO SIERRA AZUL" sobre las acciones adoptadas a fin de implementar las recomendaciones que se indican en la pres

Ing. Ing.
Responsable de la actividad Coordinador tecnico de la Activ
CIP N CIP N

Nombre: Ing.
Presidente del Comit de Gestin de Actividades Ingeniero Monitoreo y seguimie
DNI: CIP N

Pgina 20/35
UCIN DE LA ACTIVIDAD

N C.I.P

N C.I.P

Actividad (das calendario)

de Plazo Aprobada (das calendario)

Pgina 21/35
UCIN DE LA ACTIVIDAD

/ ###

Pgina 22/35
UCIN DE LA ACTIVIDAD

Fecha de Recepcin: / /

SI

NO

COMENTARIOS

Pgina 23/35
UCIN DE LA ACTIVIDAD

ades en ejecucin):

SI NO

nsual actualizado a la fecha de inicio

la actividad.

y monitoreo de su competencia en la

enticiacin de la actividad, con el

Pgina 24/35
UCIN DE LA ACTIVIDAD

N EJECUCIN

monitoreo de la actividad en ejecucin denominado

mendaciones.
ntradas en la visita de seguimiento y Monitoreo. Asimismo, los
ue en un plazo mximo de 10 das calendario, deber informar
ue se indican en la presente acta.

ordinador tecnico de la Actividad

eniero Monitoreo y seguimiento U.E FONDO SIERRA AZUL

Pgina 25/35
 ANEXO N 17
REPORTE SEMANAL DE AVANCE FSICO DE ACTIV

Nombre del Coordinador tecnico: .

CIP N :

I.- INFORMACIN GENERAL : Fecha de Re

1.1.- Responsable tecnico Periodo de Reporte. D

Coordinador tecnico

1.2.- Nombre de Actividad :

1.3.- Monto de la Actividad (S/.) : S/.

1.4.- Plazo de Ejecucin de la Actividad: das Inicio :

Fin program

a) Ampliacin N 01:

b) Ampliacin N 02:

1.6. Fecha de vencimiento del Plazo : Trmino : / /

II.- INFORMACIN DETALLADA DEL ESTADO DE AVANCE :

8. Avance de Actividad en % : 8.1) Anterior 8.2) A la fecha

8.4) Programado acumulada a la fecha

Estado Situacional de la Actividad

Detallar ubicacin de los trabajos (Progresivas )

Partida Ubicacin comentario

9. Recursos a emplearse en Actividad : (Marcar con una "X")

9.1 Personal Suficientes y adecuados Insuficientes

9.2 Materiales Suficientes y en Stock Deficitarios

9.3 Equipos Suficientes y Operativos Inoperativos

9.4 Maquinaria Suficientes y Operativos Inoperativos

10. ESTADO DEL AVANCE DE LA ACTIVIDAD :

26/35
 ANEXO N 17
REPORTE SEMANAL DE AVANCE FSICO DE ACTIV

10.1 Actividades Ejecutadas y No Ejecutadas:

Avances
Item Descripcion Acumulado
Anterior %
01.01 TRABAJOS PRELIMINARES
01.01.01
01.02 MOVIMIENTO DE TIERRAS
01.02.01
01.02.02
01.02.03
01.02.04
01.02.05
02 OBRAS PRELIMINARES
02.01 TRABAJOS PRELIMINARES
02.01.01
02.01.02
02.01.03
02.01.04
02.01.05
02.01.06
02.01.07
02.01.08

10.2 Causales del retraso (segn corresponda):

27/35
 ANEXO N 17
REPORTE SEMANAL DE AVANCE FSICO DE ACTIV

10.3 Medidas Correctivas:

10.4 Periodo estimado de recuperacin de atraso

10.5 Personal y equipo utilizado en la Actividad:

Cantidad Comentarios
Personal: Topografo
Responsable tecnico
Maestro de Obra:
Operario
Peon

Equipos:
Equipo perforacin
Nivel de ingeniero
Teodolito electronico
Balde hidraulico de pruebas
Moldes metalicos de 6" x 12"
etc
Maquinarias:
Horas mquina
Otros

10.6 Anexos:
Obligatoriamente
Adjuntar fotografias en JPG, con su debida descripcin de las actividades y su ubicacin (Progresiva), mnimo 06 fotos, remitir todos los
semana al correo: xx@sierraazul.gob.pe u otro correo asignado por la Oficina de Gestin de proyectos de la UEFSA, en el momento de
de la actividad.

_____________________
Coordinador tecnico
Responsable del Reporte Semanal CIP N:

28/35
E SEMANAL DE AVANCE FSICO DE ACTIVIDADES

Fecha de Reporte: / /

Periodo de Reporte. Del / / al / /

/ /
/ /

8.3) Acumulado

comentario

29/35
E SEMANAL DE AVANCE FSICO DE ACTIVIDADES

Avances %
Acumulado
En la semana % Actual
%

30/35
E SEMANAL DE AVANCE FSICO DE ACTIVIDADES

dades y su ubicacin (Progresiva), mnimo 06 fotos, remitir todos los viernes de cada
la Oficina de Gestin de proyectos de la UEFSA, en el momento del inicio de la ejecucin

___________________________________
Coordinador tecnico
CIP N:

31/35
 ANEXO 19 FICHA TCNICA DE EVALUACION FINAL (Post-Ejecucin)

1 DATOS GENERALES DE LA ACTIVIDAD

CODIGO FONDO SIERRA AZUL: ORGANISMO PROPONENTE

CUT: INFORME DE EVALUACION

FECHA DE INGRESO:

CDIGO FICHA TCNICA APROBADA:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD

NATURALEZA DE LA INTERVENCIN: Mejoramiento Ampliacin Rehabilitacin

OBJETO DEL FINANCIAMIENTO

2 UBICACIN GEOGRFICA:

*Altitud de la Areas
*Altitud UBICACIN GEOREFERENCIADA
Departamento Provincia Distrito Localidad Beneficiarias FONIPREL (Solicito Financiamiento)
(m.s.n.m) COORDENADAS UTM (WGS 84)
(m.s.n.m)

ESTE (m) NORTE (m) SI NO

3 SITUACIN DE LA ACTIVIDAD :

Fecha de Aprobacion
de la Ficha de Fecha de Aprobacion de la Ficha Tcnica Monto de Aprobacin en la Resolucin Directoral Ejecutiva
Estado de la Ficha Diagntico Estado de la Ficha Tcnica
Diagnstico (da/mes/ao) (Soles)
(da/mes/ao)

Informe de
Aprobado ( ) ( )
Conformidad

Aprobado con
Observado ( ) ( )
Resolucin

4 DATOS DE LA ENTIDAD EVALUADORA Y EJECUTORA DE LA ACTIVIDAD.

RESPONSABLE DE LA EVALUACION DE LA FICHA TECNICA

UNIDAD FORMULADORA ACTUAL:

UNIDAD EJECUTORA ACTUAL:

5 INDICADORES:

DETALLE INDICADORES

Inversin (S/.)

rea Instalacin: (ha), Inversin (S./ha)

rea Mejoramiento: (ha), Inversin (S./ha)

rea Ampliacin: (ha), Inversin (S./ha)

rea Total Beneficiada: (ha), Inversin (S./ha)

N de Beneficiarios Directos

Inversin (S./ Beneficiario)

6 NIVEL DE POBREZA DEL DISTRITO POBRE POBRE EXTREMO

7 DESCRIPCIN DE METAS Y COMPONENTES

METAS COMPONENTES

8 DESCRIPCIN DE LA FUENTE DE AGUA

COORDENADAS - UTM ( WGS 84)

TIPO NOMBRE Caudal l/s Volumen (m3)
Este (m) Norte (m)

*Tipo de Fuente: Rio, Quebrada, Embalse, Filtraciones etc.

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 ANEXO 19 FICHA TCNICA DE EVALUACION FINAL (Post-Ejecucin)

9 PRESUPUESTO DEL PROGRAMADO Y PRESUPUESTO EJECUTADO

DIFERENCIA
PRESUPUESTO PROGRAMADO MONTO (S/.) (1) PRESUPUESTO EJECUTADO MONTO (S/.) (2)
(1) - (2)

ACTIVIDADES DE SIEMBRA Y COSECHA ACTIVIDADES DE SIEMBRA Y COSECHA

MITIGACION AMBIENTAL MITIGACION AMBIENTAL

COSTO DIRECTO COSTO DIRECTO

GASTOS GENERALES GASTOS GENERALES

FICHA TECNICA FICHA TECNICA

CAPACITACION CAPACITACION

GESTIN DE PROYECTOS GESTIN DE PROYECTOS

COSTOS DE INVERSION DE LA ACTIVIDAD S/. COSTOS DE INVERSION DE LA ACTIVIDAD S/.

Porcentaje del Monto Ejecutado Vs Programado

10 COMENTARIOS DE LA ACTIVIDAD:

11 RECOMENDACIONES

12 ORGANIZACIN DE USUARIOS Formalizada Por Formalizar

13 REQUISITOS OBLIGATORIOS MARCAR (X) DOCUMENTO DE SUSTENTO

Acreditacion de disponibilidad de recurso hdrico de la Autoridad Nacional del

Agua (ANA)
Actas de Compromiso de Operacin y Mantenimiento
Actas de Libre Disponibilidad de Terreno para ejecucin de las obras , aprobado
en asamblea
Actas de aceptacin de ejecucin de la acividad por parte de los Beneficiarios

Padrn de Usuarios, visado por la Junta Directiva de la organizacin de usuarios,

refrendado por una autoridad administrativa (juez de paz, alcalde etc.)

14 ENTIDAD SOLICITANTE:

NOMBRE DE ENTIDAD SOLICITANTE

NIVEL DE GOBIERNO PERSONA DE COORDINACIN Correo Telfono

Gobierno Regional

Gobierno Local

Para constancia de lo expresado en el presente formato, se firma la presente acta bajo la responsabilidad expresa del suscrito, de conformidad con las funciones desempeadas de acuerdo con las normas viegentes.

NOMBRE DEL EVALUADOR DE LA OFICINA DE GESTION FIRMA DEL EVALUADOR

DE PROYECTOS

DNI N CIP N

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 ANEXO N 25

PLANILLA DE JORNALES
LOCALIDAD
DISTRITO
PROVINCIA
REGIN

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD

SEXO DIAS JORNAL

N ORDEN NOMBRES Y APELLIDOS DNI TOTAL (S/.) FIRMA HUELLA DIGITAL
LABORADOS DIARIO (S/.)
M F

10

11

12

13

14

15

Los que abajo suscribimos; certificamos que los dias consignados en la presente planilla de jornales han sido trabajados por el personal indicado.

_________________________________ ________________________________________________________ _________________________________ _________________________________

RESIPONSABLE TECNICO PRESIDENTE DEL COMITE DE GESTIN DE ACTIVIDADES COMITE VEEDOR. COORDINADOR TECNCIO
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
CIP N DNI N DNI N CIP N
 ANEXO N 26
HOJA DE TAREO
LOCALIDAD

DISTRITO

PROVINCIA

REGIN

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD PERIODO DEL .. AL /..201..

MES DE ..
N SEXO IMPORTE
ORDE NOMBRES Y APELLIDOS DNI DIAS LABORADOS TOTAL (S/.) FIRMA HUELLA DIGITAL
DIARIO (S/.)
N
M F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

10

11

12

13

14

15

Los que abajo suscribimos; certificamos que los dias consignados en la presente hoja de tareo han sido trabajados por el personal indicado.

_________________________________ ________________________________________________________ ____________________________________ _________________________________________

RESPONSABLE TECNICO PRESIDENTE DEL COMITE DE GESTIN DE ACTIVIDADES PRESIDENTE DE COMITE VEEDOR. CORDINADOR TECNICO
Nombres y apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
CIP N DNI N DNI N CIP N