INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 14 September 2016

Lampiran :-
Hal : Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM
No. ______________________________

PRO JUSTITIA
Permintaan
Tanggal :
No.Pol :
Perihal : Permintaan Visum Et Repertum
Penyidik :
Pangkat :
NRP :
Instansi : Kepolisian Resor Langsa
Penjelasan : Korban
Pemeriksa
Nama : dr. Netty Herawati,M.Ked(For),Sp.F
NIP : 19750622 2006 04 2 008
Instalasi : Forensik dan Perawatan Jenazah RSUD Kota Langsa
Tanggal : 14 September 2016
Jam : 08.30 WIB
Korban : Dibawa oleh warga sekitar
Pemeriksaan : kecelakaan lalu lintas
Korban
Nama : Miza Narafi
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 15 Tahun
Alamat : Rantau Panjang Bayeun
Pekerjaan : Pelajar
1
Agama : Islam

ANAMNESA
Korban datang ke IGD RSUD Kota Langsa pada tanggal 14 september jam 09.55
akibat kecelakaan lalu lintas dengan keluhan luka koyak di atas bibir dan gigi tanggal akibat
os ditabrak mobil.

HASIL PEMERIKSAAN
Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
A. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran : Kesadaran penuh.................................................................||
2. Tekanan darah : Tidak dilakukan pemeriksaan............................................ ||
3. Denyut nadi : Delapan puluh kali per menit (80x/menit).......................... ||
4. Pernafasan : Dua puluh kali per menit (20x/menit)................................. ||
5. Suhu badan : Tidak dilakukan pemeriksaan............................................ ||

B. Kelainan-kelainan fisik
1. Kepala

Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.....................................................||

2. Dahi

- Dijumpai luka lecet berwarna kemerahan dengan bentuk tidak teratur

berbatas tegas di pertengahan dahi dengan panjang lima sentimeter (5 cm) dan
lebar tiga sentimeter (3 cm), letak dari tengah tubuh lima milimeter (5mm),
dari ujung alis mata kanan bagian dalam satu sentimeter (1 cm). ..................||
- Dijumpai luka lecet di daerah dahi bagian kanan warna kemerahan berbentuk
tidak jelas dengan panjang dua koma lima sentimeter (2,5 cm) dan lebar satu
sentimeter (1 cm), letak dari ujung alis mata kanan bagian luar tiga sentimeter
(3 cm). .....................................................................................................||
3. Mata

Tidak dijumpai adanya kelainan.....................................................................||

4. Hidung
Dijumpai beberapa luka lecet di hidung berwarna kemerahan bentuk tidak
teratur dan tidak berbatas tegas dengan panjang rata-rata satu sentimeter (1

2
 cm) dan lebar nol koma lima sentimeter (0,5) letak dari pertengahan hidung
nol koma lima sentimeter (0,5 cm) ...............................................................||
5. Telinga
Tidak dijumpai adanya kelainan..................................................................||
6. Pipi
Dijumpai luka lecet berwarna kemerahan berbentuk oval berbatas tegas
dengan panjang empat setimeter (4 cm) dan lebar dua sentimeter (2 cm), letak
luka dari puncak telinga kanan empat sentimeter (4 cm) dan letak luka dari
ujung mata kanan bagian luar empat sentimeter (4 cm) ................................ ||
7. Mulut
Dijumpai luka lecet berwarna kemerahan di atas mulut dengan panjang tiga
sentimeter (3 cm) dan lebar dua sentimeter (2 cm) letak luka dua milimeter (2
mm) dari bibir atas.......................................................................................||
8. Bibir
- Dijumpai beberapa luka terbuka dengan ujung berbatas tegas di bibir atas
dengan rata-rata panjang lima milimeter (5 mm) dan lebar dua milimeter (2
mm), letak dari tengah tubuh dua milimeter ( 2 mm) ......................................||
- Dijumpai bengkak di bibir kanan bawah dengan ukuran dua sentimeter (2
cm) dan dijumpai luka lecet berwarna kemeratan berbentuk bulat dengan
diameter tujuh milimeter (7 mm) letak dari ujung bibr kanan bawah lima
milimeter (5 mm).........................................................................................||
9. Gigi

Kanan Atas Kiri Atas

87654321 12345678

87654321 12345678
Kanan Bawah Kiri Bawah

Keterangan: Gigi berjumlah tiga puluh dua (32) dengan gigi satu (1) dan dua
(2) kiri atas (gigi seri) serta gigi satu (1) dan dua (2) kanan atas (gigi seri)
lepas sampai ke akar gigi...................................................................................||

3
 10. Lidah
Dijumpai luka terbuka pinggir rata dengan sudut lancip berukuran panjang
satu sentimeter (1 cm) dan lebar tiga milimeter (3 mm..............................||
11. Dagu
Dijumpai luka lecet berwarna kemerahan berbatas tegas di dagu dengan
panjang satu sentimeter (1 cm) dan lebar lima milimeter (5 mm) ...............||
12. Leher
Tidak ditemukan tanda-tanda luka............................................................||
13. Bahu

Tidak ditemukan tanda-tanda luka....................................................||

14. Dada
Tidak dijumpai adanya tanda-tanda luka..................................................||
15. Perut
Tidak ditemukan tanda-tanda luka...........................................................||
16. Pinggang
Tidak ditemukan tanda-tanda luka...........................................................||
17. Anggota gerak atas
- Tangan kanan : Dijumpai beberapa luka lucet berwarna kemerahan di
pangkal jari-jari tangan kanan dengan panjang satu sentimeter (1 cm) dan
lebar satu sentimeter (1 cm) jarak dari pergelangan tangan empat
sentimeter
(4cm)..................................................................................................||
- Tangan kiri : Dijumpai beberapa luka lecet berwarna kemerahan
dengan batas jelas berukuran panjang satu koma lima sentimeter (1,5 cm)
dan lebar satu sentimeter (1 cm) jarak dari pergelangan tangan kanan
empat sentimeter (4 cm) .......................................................................||
- Dijumpai luka lecet berwarna kemerahan berbatas tegas di pergelangan
tangan kiri dengan panjang empat sentimeter (4 cm) dan lebar dua
sentimeter (2 cm). ................................................................................||
18. Anggota Gerak Bawah
- Dijumpai luka lecet di lutut kaki kiri bagian luar berwarna kemerahan
berbentuk bulat dengan diameter satu sentimeter (1 cm) jarak dari
pertengahan tubuh lima milimeter (5 mm) ..............................................||

4
 - Dijumpai luka lecet di lutut kaki kanan berwarna kemerahan berbatas
tegas dengan panjang enam sentimeter ( 6 cm) lebar empat sentimeter (4
cm) ....................................................................................................||
FAKTA SESUDAH PERAWATAN
Dilakukan Pembersihan dan Perawatan Luka................................................................... ||
Terapi :
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. ATS, TT
- Injeksi Cefotaxin 1 gr/12 Jam
- Injeksi Ranitidin 1 gr/12 Jam
- Injeksi Ketorolac 1 gr/12 Jam
- Kalnex 2 x 500 mg
-
Ringkasan Pemeriksaan:
Dijumpai luka terbuka di lidah dan gigi seri bagian atas terlepas sampai akar gigi
Dijumpai luka lecet di dahi, pipi, mulut, bibir bawah, dagu, pangkal jari-jari tangan
kanan dan kiri,pergelangan tangan kiri, lutut kaki kiri, lutut kaki kanan

KESIMPULAN
Telah diperiksa seseorang bernama Miza Naraffi umur lima belas tahun dengan
perawakan sedang warna kulit sawo matang. Pada pemeriksaan luar dijumpai Luka
terbuka di lidah dan gigi seri bagian atas terlepas sampai akar gigi. Dijumpai luka
lecet di dahi, pipi, mulut, bibir bawah, dagu, pangkal jari-jari tangan kanan dan
kiri,pergelangan tangan kiri, lutut kaki kiri, lutut kaki kanan akibat trauma tumpul.
Luka tersebut menghalangi korban dalam melakukan aktifitas sehari-hari.
PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan
perundang-undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Langsa, 08 Agustus2016
Dokter Pemeriksa

5
dr. Netty Herawati,M.Ked(For),Sp.F
NIP.19750622 2006 04 2 008
6