Fecha de diligenciamiento (DD/MM/AAAA): D D M M A A A A No.

Registro:
I. INFORMACIN GENERAL DEL DISTRIBUIDOR

Razn Social: Direccin:

Tipo de empresa: Entidad del estado Rgimen comn Grandes contribuyentes Otras entidades

Pas de constitucin: Colombia Otro Cul?:

Tipo de Identificacin: NIT Otro Cul?: No. de Identificacin:

Actividad econmica principal: Cd. CIIU:

Fecha de constitucin en cmara de comercio:

Actividad econmica secundaria: Cd. CIIU:

Fecha de constitucin en cmara de comercio:

II. INFORMACIN REPRESENTANTE LEGAL

Tipo de identificacin
No. identificacin Nombre y Apellidos No. Telfono Correo-electrnico
C.C. C.E. OTRO Cul?

III. INFORMACIN DE CONTACTOS

Nombre contacto comercial: No Telfono:

E-mail: @

Nombre contacto tcnico: No Telfono:

E-mail: @

IV. INFORMACIN DE LOS SOCIOS DE LA ENTIDAD O ACCIONISTAS CON PARTICIPACIN MAYOR O IGUAL A 5% (Si existen mas socios, incluir esta informacin como anexo)
Tipo de identificacin
Numero de identificacin Nombre y Apellidos / Razn Social
NIT CC OTRO Cul?

V. INFORMACIN FINANCIERA (Ultimo ao de los estados financieros)

Ingresos: Total Activos:

Egresos: Total Pasivos:

Otros ingresos: Patrimonio:

Detalle cuentas en Entidades Financieras:

Maneja moneda
Nombre de la Entidad Tipo de Producto Nmero de cuenta
extranjera? Si / No

VI. INFORMACIN DEL PEP

PEP (Persona expuesta policticamente) i. Maneja recursos pblicos S No

ii. Detenta algn grado de poder publico S No

iii. Goza de reconocimiento publico S No

iv. Declaro que mis bienes y/o fondos provienen de actividades licitas S No
 VII. ESPACIOS DE OBLIGAORIO DILIGENCIAMIENTO

EL ASPIRANTE declara que no se encuentra en ninguna lista de las establecidas a nivel nacional o internacional para el control de lavado de activos y financiamiento del terrorismo; as
mismo se responsabiliza ante COMCEL S.A. porque sus empleados, accionistas, miembros de la junta directiva o junta de socios, sus representantes legales y su revisor fiscal, tampoco se
encuentren en dichas listas y se compromete a actualizar anualmente la informacin o en un tiempo menor en caso de que ocurran cambios en la informacin suministrada a COMCEL
S.A. As mismo, EL ASPIRANTE autoriza a: (i) revelar su informacin personal y de los negocios, en caso de ser requerida por una autoridad competente en Colombia como la UIAF o la
Fiscala General de la Nacin y; (ii) a ser consultado en bases de datos. EL ASPIRANTE declara que los recursos utilizados para el cumplimiento de las obligaciones a su cargo, objeto del
contrato no provienen ni provendrn de actividades ilcitas tales como el narcotrfico, terrorismo y financiacin del terrorismo, lavado de activos, testaferrato, trfico de estupefacientes
o delitos contra el orden constitucional, o que de alguna manera contraren las leyes de la Repblica, la moral o las buenas costumbres. As mismo se obliga para con COMCEL S.A. a
implementar las medidas tendientes a evitar que sus operaciones puedan ser utilizadas sin su conocimiento y consentimiento como instrumentos para el ocultamiento, manejo,
inversin o aprovechamiento en cualquier forma de dinero u otros bienes provenientes de actividades delictivas o para dar apariencia de legalidad a estas actividades. En virtud de esto,
EL ASPIRANTE autoriza de manera expresa e irrevocable a COMCEL S.A. para que por medio de RISK S.A.S. efecte el estudio de seguridad de aspirantes a la red comercial de COMCEL
S.A. y para que verifique todas las listas nacionales e internacionales, archivos, antecedentes y realice todas las visitas que sean necesarias y consulte cualquier informacin de ndole
personal y corporativa de la sociedad y sus Representantes Legales. Tratndose de informacin de los socios, se adjunta la respectiva autorizacin de consulta de la informacin antes
indicada suscrita por cada uno de ellos. As mismo consiento que el pago de tal estudio ser a su costa. As mismo autorizo a Comcel S.A. para que se realice la consulta en centrales de
riesgo de la empresa a la cual represento, as como en mi nombre propio. De tal manera declaro que dicha informacin ser de propiedad de COMCEL y que podr ser utilizada para
fines de seleccionar a los aspirantes a la Red Comercial, por lo cual renuncio a instaurar cualquier reclamacin o accin alguna por estas causas.

COMCEL S.A. podr terminar de manera unilateral e inmediata el contrato en caso que EL ASPIRANTE, sus socios o accionistas y/o sus administradores llegaren a ser: (i) vinculados por
parte de las autoridades competentes a cualquier tipo de investigacin por delitos de narcotrfico, terrorismo, lavado de activos, financiacin del terrorismo, testaferrato, trfico de
estupefacientes o cualquier delito contra el orden constitucional (ii) ser incluido en listas para el control de lavado de activos y financiacin del terrorismo administradas por cualquier
autoridad nacional o extranjera, tales como la lista de la Oficina de Control de Activos en el Exterior OFAC emitida por la Oficina del Tesoro de los Estados Unidos de Norte Amrica, la
lista de la Organizacin de las Naciones Unidas y otras listas pblicas relacionadas con el tema del lavado de activos y financiacin del terrorismo, o (iii) condenado por parte de las
autoridades competentes en cualquier tipo de proceso judicial relacionado con la comisin de delitos de igual o similar naturaleza a los indicados en esta clusula.

EL ASPIRANTE, indemnizar y mantendr libre de cualquier dao a COMCEL S.A. por cualquier multa o perjuicio que fueran probados y que sufra COMCEL S.A. por o con ocasin del
incumplimiento por parte de EL ASPIRANTE de las obligaciones que le apliquen en materia de prevencin del riesgo de lavado de activos y financiacin del terrorismo, as como cualquier
reclamo judicial, extrajudicial y/o administrativo que autoridades competentes inicien en contra de COMCEL. S.A por o con ocasin de dicho incumplimiento. De igual manera EL
ASPIRANTEse compromete a dar las explicaciones a que hubiere lugar originadas por el mencionado incumplimiento a COMCEL S.A. y a los terceros que este le indique.

COMO CONSTANCIA DE HABER LEDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE FORMATO.

Rep. Legal del Proveedor

Firma

Nombre

No. Cedula

No telfono Huella
 VIII. INFORMACIN RESERVADA PARA LA ENTIDAD

Recopilacin y verificacin de Informacin La cdula coincide con el nombre suministrado

(Realizada por el encargado de recopilar la informacin) Se confirman los datos registrados en el formato

Verific en las siguientes listas: Lista emitida por el Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas ONU

(Realizada por el encargado de verificar la informacin) Lista SDN personas y empresas sancionadas por el Gobierno de EEUU

Lista de los ms buscados por Interpol

Lista Antecedentes Judiciales Polica

Lista FBI

*** En caso de alguna inconsistencia o coincidencia positiva en las listas favor informar al Oficial de Cumplimiento.

(Nombre del encargado de recopilar la informacin) (Nombre del encargado de verificar la informacin)

Firma Firma

Nombre Nombre

No. Cedula No. Cedula

Cargo Cargo

# ext. # ext.

Consulta realizada: Fecha de consulta (DD/MM/AAAA): D D M M A A A A Hora (HH/MM): H H M M AM PM

(Nombre Instancia que autoriza vinculacin del PEP)

Firma

Nombre

No. Cedula

Cargo

# ext.
Socio del Aspirante

Firma

Nombre

No. Cedula

No telfono Huella

Socio del Aspirante

Firma

Nombre

No. Cedula

No telfono Huella