HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

NOMBRE

Fabian Rosales Soliz

EDAD 11 aos SEXO Masculino

FECHA DE NACIMIENTO 28 de mayo del 1999 HORA 23:30 PM

FUENTE Madre

MOTIVO DE CONSULTA

Transferencia de policlnico # 32 con diagnostico de Neumona Lobar Derecha

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clnico de mas o menos 11 das de evolucin caracterizada por presentar tos hmeda con
expectoracin mucosa con estras de sangre , alzas trmicas no cuantificadas , falta de apetito ,
adinamia , cefalea frontal ; acude al policlnico donde le prescriben PNC y amoxicilina

ANTECEDENTES PERSONALES

1.-ANTECEDENTES PERINATALES

Madre refiere que acudi a controles perinatales en Argentina en de Centro de salud

2.-PARTO

Eutocico en Hospital Ramon Laro

3.-R. NACIDO

Parto de 36 semanas con peso 3900 Kg producto del segundo embarazo

4.-CONTROL MEDICO

Lo realizo hasta los 8 meses en Argentina y lo concluyo en Bolivia

5.-ALIMENTACION

LACTANCIA

Exclusiva hasta los doce meses

COMPLEMENTARIA

Despues del ao comienza con alimentacin (sopas y frutas)

 CLASIFICACION

Buena

6.-CRECIMIENTO Y DESARROLLO

SOSTUVO LA CABEZA 4 meses

SE SENTO 6 meses

GATEO 8 meses

COMIO CON AYUDA 1 ao

COMIO SOLO 1 ao y 3 meses

HABLO 1 ao y medio

CONTROL DE ESFINTERES 2 aos

7.-INMUNIZACION

BCG si

ANTIPOLIO si

DPT si

ANTISARAMPION si

OTRAS si

8.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS Varicela a los 7 aos atendido en su domicilio

ENFERMEDADES DIARREICAS En dos oportunidades tratado con sueros orales en hospital y

domicilio

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Resfrios propios de la edad

OTRAS Refiere que tubo fraactura de mueca a los 10 aos

9.-ANTECEDENTES FAMILIARES

MAMA 35 aos sufri hipotiroidismo en tratamiento

PAPA 33aos Aparentemente sano

10.-ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
MAMA Comerciante

PAPA Trabaja en alcalda de Municipalidad de Cbba en obras publicas

VIVIENDA Cuenta con todos los servicios bsicos

11.-EXAMEN FISICO GENERAL

Adolescente en regular estado general conciente hidratado y febril

ANTROPOMETRIA

TALLA 148 PESO 37.600

SIGNOSS VITALES

FC 80 POR MIN FR 28 POR MIN TEMP. 38 C

PIEL Y FANERAS Turgente

CABEZA Normocefalo de buena implantacin pilosa

OJOS Pupilas isocoricas , fotoreactivas

NARIZ Simetrica fosas nasales permebles

OIDOS Implantacion del pabelln auricular normal , conducto auditivo externo permeable

BOCA Mucosa humeda y rosada

Orofaringe congestiva

CUELLO Cilindrico , simetrico no se palpan adenopatas

TORAX Simetrico expansibilidad y elasticidad normal

CORAZON Ritmo regular sin ruidos sobreagregados

PULMONES Se ausculta disminucin de murmullo vesicular en campo medio medio del pulmon
derecho

ABDOMEN Blando depresivo no doloroso a la palpacin

EXTREMIDADES Tono y trofismo conservado

GENITALES No valorado

EXAMEN NEUROLOGICO

Conciente y orientado con Glasgow 15

DIAGNOSTICO

1) Neumona Lobar media derecha mas cisuritis

2) TBC en estudio

3)vacunas completas

4) Eutrofico

FUNDAMENTOS

1) Cuadro clnico que se caracteriza por presentar accesos de tos con expectoracin mucosa
con estras de sangre, alzas trmicas por el tiempo de evolucin de 11 dias
2) Radiografia presenta imagen de condensacin en tercio superior de campo derecho con
imagen radiopaca en cisura media
3) Eliminacin de expectoracin continua
LA