Avaliao padronizada nos

traumatismos raquimedulares
A importncia do emprego de classificaes padro-
nizadas para avaliao inicial e seguimento dos pacientes
que apresentem dficit neurolgico decorrente de leses
traumticas da coluna vertebral fato aceito por todas
as sociedades mdicas e grupos especializados que traba-
lham com este tipo de paciente. A grande dificuldade,
entretanto, sempre foi encontrar uma classificao que
permitisse uma avaliao objetiva do dficit neurolgi-
co e a comparao entre os exames realizados por dife-
rentes especialistas.
A classificao descrita por Frankel & col., em 1969,
tem sido freqentemente empregada na literatura, porm
apresenta limitao quanto avaliao das alteraes
da funo radicular e da sensibilidade. Com o objetivo
de estabelecer uma classificao que permitisse essa ava-
liao padronizada, a American Spinal Injury Associa-
tion desenvolveu o manual aqui apresentado, em tradu-
o para o portugus, e que tem sido adotado por prati-
camente todas as grandes sociedades mdicas envolvidas
no estudo da leso medular.
Entre ns, essa classificao tem sido adotada pelo
grupo de Traumatismo Raquimedular do Instituto de
Ortopedia do Hospital das Clnicas da FMUSP, pelo
Departamento de Estudos da Leso Medular da Associa-
o Paulista de Medicina e pelo Comit de Coluna da
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Es-
peramos que, com esta contribuio, outros grupos de
especialistas e sociedades mdicas venham a empregar
esta classificao, permitindo que todos os profissionais
falem a mesma linguagem quando se referirem aos pacien-
tes vitimas de leso medular.
TARCISIO E.P. BARROS FILHO
Livre-Docente do lnstituto de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Associao Americana de Leses Medulares

(American Spinal Injury Association)
Normas para a classificao neurolgica e funcional das leses da medula espinal
Revisada em 1992
Apoiada pela Associao Americana de Paralisias
PRIMEIRA EDlO: 1982
REVISADA: 1987
REVISADA: 1989-90
REVISADA: 1992

Traduzida para o portugus por:

Prof Dr. Tarcisio E.P. Barros F 1, Dr. Reginaldo Perilo de Oliveira 1 , Dr Erika de Meirelles Kalil1 , Dra Flvia de Santis Prada1

APRESENTAO com o propsito de uma comunicao precisa entre os

A importncia de normas uniformes para a avalia-
o e a classificao das leses da medula espinal (LME),
1. Grupo de Traumatismo Raquimedular do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da USP.
Rev Bras Ortop Vol. 29, N 3 Maro, 1994
clnicos e os pesquisadores, tem sido reconhecida h
mais de 20 anos (12). Como a adoo inequvoca de nor-
mas no se tornou possvel, a Associao Americana de
Leses Medulares (ASIA), ao efetuar a 3 reviso de seu
prprio sistema de classificao, buscou atingir um con-
senso, por meio da obteno de sugestes de amplo le-
99
NORMAS PARA A CLASSIFICAO NEUROLGICA E FUNCIONAL DAS LESES DA MEDULA ESPINAL
que de especialistas, interessados na investigao de
LME, assim como diversas sociedades clnicas. A inten-
o do Comit, que se reuniu quatro vezes em 1990-91,
foi no s desenvolver recomendaes, mas tambm asse-
gurar que estas, no mais alto grau possvel, permitam
comparaes vlidas entre os dados sobre LME passa-
das e futuras. A inteno assegurar que as normas reco-
mendadas incorporem os resultados das pesquisas recen-
tes, assim como os da experincia clnica.
O Comit multidisciplinar, incluindo representan-
tes da neurocirurgia, cirurgia ortopdica, medicina fsi-
ca e reabilitao e epidemiologia. Muitas organizaes
e grupos interessados na classificao estiveram represen-
tados nas deliberaes: ASIA, o Sistema Modelo de Aten-
o das Leses Medulares, o Estudo Nacional de Leses
Medulares Agudas e a Sociedade Mdica Internacional
de Paraplegia, assim como muitas sociedades profissio-
nais dos Estados Unidos (ver apndice).
Para levar a cabo plenamente esta tarefa, o Comi-
t planeja publicar dois volumes: 1) este folheto, que
um resumo de definies do que deve ser avaliado, e 2)
um manual que definir os processos mais detalhadamen-
te e como deve ser a avaliao. As recomendaes
contidas neste folheto e no manual sero revisadas regu-
larmente pelo Comit e as alteraes baseadas em inves-
tigao que surgirem sero efetuadas conforme a necessi-
dade.
O Comit agradece Associao Americana de Pa-
ralisia por ter proporcionado o principal apoio, assim
como o Instituto Nacional sobre Incapacidade e Investi-
gao na Reabilitao.
John F. Ditunno Presidente e Editor
Wise S. Young, MD, Co-Presidente
William H. Donovan, MD, Co-Editor
Michael B. Bracken, PhD
Margaret Brown, PhD
Grahan Creasey, MD
Thomas B. Ducker, MD
Frederick M. Maynard, Jr., MD
Samuel L. Stover, MD
Charles H. Tator, MD
Robert L. Waters, MD
Jack E. Wilberger, MD
INTRODUO
A medula espinal o principal condutor atravs do
qual se transportam as informaes sensitivas e motoras
100
entre o crebro e o corpo. A medula espinal contm tra-
tos orientados longitudinalmente (substncia branca) ao
redor de uma rea central (substncia cinzenta), onde
est localizada a maioria dos corpos das clulas nervo-
sas. A substncia cinzenta est organizada em segmentos
compostos por neurnios sensitivos e motores. Os ax-
nios dos neurnios sensitivos espinais entram e os moto-
res saem da medula espinal por meio das razes. Estas
so numeradas e denominadas de acordo com o forame
atravs do qual entram ou saem da coluna vertebral.
Por exemplo, as duas razes de C6 (esquerda e direita)
passam atravs do forame situado entre as vrtebras
C5 e C6.
Cada raiz recebe informaes sensitivas das reas
da pele chamadas dermtomos. Similarmente, cada raiz
inerva um grupo de msculos chamado de mitomo. Ca-
da um dos dermtomos usualmente representa uma rea
contigua e diferenciada da pele, a maioria das razes iner -
va mais de um msculo e a maioria dos msculos iner-
vada por mais uma raiz.
Uma leso medular afeta a conduo das sensaes
sensitivas e motoras atravs da regio da leso. Por meio
de exame sistematizado dos dermtomos e dos mitomos,
como descrito neste manual, podemos determinar o seg-
mento medular afetado pela leso medular. Esse exame
fornece vrios indicadores do dano neurolgico; por exem-
plo, nvel neurolgico, nvel sensitivo e nvel motor (nos
lados direito e esquerdo), ndice sensitivo (dor e tato fi-
no), ndice motor e zona de preservao parcial.
Este folheto introduz a Escala de Deficincia da
ASIA (que substitui a classificao de Frankel modifica-
da das verses anteriores deste folheto) e recomenda a
Medida de Independncia Funcional (MIF um novo
enfoque para avaliar o impacto da leso medular nas ati-
vidades da vida diria e funo do indivduo). Portanto,
os dados da MIF, descrevendo a incapacidade, comple-
mentam as medidas neurolgicas e de deficincia mais
tradicionais.
Este folheto comea com definies bsicas dos ter-
mos mais comumente usados. A seo a seguir descreve
o exame neurolgico recomendado com ambos os compo-
nentes, tanto o sensitivo como o motor. As sees seguin-
tes compreendem os ndices motor e sensitivo, a Escala
de Deficincia da ASIA, as sndromes clnicas asso-
ciadas com a leso medular e a MIF. Finalmente, para
uma referncia fcil, quadro resumido do sistema reco-
Rev Bras Ortop Vol. 29, N 3 Maro, 1994
AsSOCIA@O AMERICANA DE LEE@ES MEDULARES

mendado, para fotocopiar e usar no prontuario do pa-
ciente, k apresentado abaixo.
TERMOS COMUNS USADOS
NAS LES6ES DA MEDULA ESPINAL
Tetraplegia (refere-se a quadriplegic) Este ter-
mo descreve diminuig~o ou perda da fun@io motors
e/ou sensitiva dos segmentos cervicais devida a les~o
dos elementos neurais dentro do canal medular. A tetra-
plegia resulta em diminuigiio da fun@o dos membros su-
periors, tronco, membros inferiors e 6rgilos pelvicos.
N50 inclui lesbes do plexo braquial ou dos nerves perife-
ricos fora do canal vertebral.
Paraplegia Este termo descreve diminui@io ou
perda da fung~o motors e/ou sensitiva dos segmentos
torhcicos, Iombares ou sacrais (porem n~o cervicais), se-
cundarios a danos dos elementos neurais dentro do ca-
nal vertebral. A paraplegia deixa integros os membros
superiors; dependendo do nivel, porem, pode incluir tron-
C O, membros inferiors e org~os pelvicos. O termo e
corretamente usado para descrever les6es da cauda eqiii-
na e do cone medular, porem n~o Iesdes do plexo lom-
bossacral ou lesbes de nerves perif&icos fora do canal.
Tetraparesia ou paraparesia O uso destes termos
n~o e recomendado, ja que descrevem lesbes incomple-
tas de maneira imprecisa. No entanto, a Escala de Defi-
ci~ncia da ASIA oferece urn enfoque mais precise.

PADRONIZA@O DA CLASSIFICA@O NEUROL6GICA DA LES~O MEDULAR

ESTIMULA@O SENSITIVO
TOQUE~AGuLHA PONTO-CHAVE DA SENSIBILIDADE
LEVE
MOTOR
D E MUSCULO-CHAVE D E D E
~.. q ~.. -,
C2 , ;A-: C2
:--- 0. AUSENTE
C3 ~J ! \ C3
1= COMPROMETIDO
C4 \ : $--; C4
2 = NORMAL
C5 FLEx0RE5 D O COTOVELO C5
NT . MAO TESTAVEL
C6 EXTENSORS DO FUNHO C6
C7 EXTENSOR DO CDTOVELO C7
Cs FLEXOR mOFUNDO 00 3? CM C8
T1 ADUTOR 00 5? Od T1
BB
T2, tt. T2
T 3 :--: [ ::-; 0. p~sAL,s,~ ,o,~, T3
T4 ~.--; ; : 1 . CONTWCAO VISiVEL OU PWPhVEL T4
T 5 ~-.; ;! 2 = MOWMENTOA1lVO SEN OPOSkCAO T5
DA FORCA DE GRAVIDAOE
T 6 :-: r: T6
T7 }..; ;..: 3 = MOVIMENTOAT,VOCONTSAA
T7
+.. , ~--., FORqA DE GRAvIOADE
T8 * T8
+ L.: 4 . MOVIMENTOATIVO CONTRA ALGUMA
T9 ,11; RESISTtNCIA T9
T I O ;--; :::: 5 - MOVIMENTOATIVO CONTRA GRANDE TIO
T1 1 f-; : : RESISTtNCIA T11
}..: >...,
T12:, I N T . N&0 TESTAVEL T12
~_f :..:
L1 Ii L1
L2 FLEXORES 00 QU&ORIL L2
L3 EX7ENS0RES Do JOELHO L3
L4 -stF=x0RE5 Do T0RN02EL0 L4
L5 E LONGO DO HALUX L5
S1 II FLEXORES WARES W TORNOZELO S1
S2 ~..j i i S2
S 3 :J :::; S3
S4-5~_j L.-j (simln~o) S 4 -5 O(lmlquer sensibilidade amal (sirn/n%}
O~@O anal .Cduntaria
+ =~NDICE ESTIMULACAO COM AGULHA (rnAx,l 12)
TOTAIS ~ . OINDICE MOTOR TOTAIS
(MAXIMO) (50) (50) [lml [
+0
p:
=INDICE ESTIMULA@O coM TOQUE LEVE (~,x:I 12
(MAXIMO) (S6) (S61 (S61 (56)

Nh/EIS COMPLETA OU ZONA DE PRESERVA@O

NEUROL6GICOS SENSfTWO O 0 INCOMPLETE? ~1 PARCIAL sE~slTlvoh h
Oltimos segmentos com Incomplete = presen~a de qualquer Segmentos parcialmente
MOTOR m n MOTORm m
fun@O normal fun@o sensitiva w motors no inervados
segmento sacral mais inferior

Ente asquemn pode ser kvrements copiado mas nsa d%vs sra sltarsdo sam pwmissb da Associa@o Americana de Les30 Med.lar e da Swisdade M6dica International de Paraplegia

Rev Bras Ortop Vol. 29, N? 3 Marfo, 1994 101

NORMAS PARA A CLASSIFICAO NEUROLGICA E FUNCIONAL DAS LESES DA MEDULA ESPINAL

Dermtomo Este termo se refere rea da pele
inervada por axnios sensitivos dentro de cada nervo seg- se refere queles dermtomos e mitomos distais ao n-
mentar (raiz).
Mitomo Este termo se refere ao grupo de fibras
musculares inervadas pelos axnios motores dentro de
cada nervo segmentar (raiz).
Nvel neurolgico, nvel sensitivo e nvel motor ra ambos os lados como ZPP. O termo usado somen-
O primeiro destes termos se refere ao segmento mais dis-
tal da medula espinal com funo motora e sensitiva nor-
mal em ambos os lados do corpo. De fato, os segmentos
nos quais se encontra a funo normal freqentemente
diferem entre um e o outro lado do corpo e em termos
do exame sensitivo e motor. Portanto, at quatro seg-
mentos devem ser identificados para determinar o nvel
neurolgico; por exemplo, D-sensitivo, E-sensitivo, D-mo- e outros opcionais, porm recomendados. Os elementos
tor, E-motor. Em casos como este, recomenda-se muito
enfaticamente que cada um destes segmentos seja anota-
do separadamente e que no se use um nico nvel, terizar o funcionamento sensitivo/motor e para determi-
j que isso pode conduzir a erros em tais casos. Quan-
do o termo nvel sensitivo usado, refere-se ao segmen-
to mais distal da medula que tem funo sensitiva nor-
mal em ambos os lados do corpo. O nvel motor igual-
mente definido com respeito funo motora. Estes n-
veis so determinados por meio do exame neurolgico
de: 1) um ponto sensitivo-chave em cada um dos 28 der-
mtomos do lado direito e dos 28 dermtomos do lado
esquerdo do corpo; e 2) um msculo-chave em cada um
dos dez mitomos do lado direito e dos dez mitomos
do lado esquerdo do corpo.
Nvel esqueltico Este termo se refere ao nvel
em que, por meio do exame radiolgico, se encontra o
maior dano vertebral.
ndice sensitivo e ndice motor Soma numrica
que reflete o grau de deficincia neurolgica associado
com a leso medular.
Leso incompleta Se encontrada preservao
parcial da funo sensitiva e/ou motora abaixo do nvel
neurolgico, incluindo o segmento sacral mais baixo, a
leso se define como incompleta. A sensibilidade sacra
inclui sensao na regio da unio cutaneomucosa peri-
anal, assim como a sensao anal profunda. A prova
da funo motora a presena de contrao voluntria desses pontos-chaves, dois aspectos da sensibilidade so
do esfncter anal externo ao exame digital.
Leso completa Este termo usado quando hou-
ver ausncia da funo motora e sensitiva no segmento
sacral mais baixo.
102
Zona de preservao parcial (ZPP) Este termo
vel neurolgico que permanecem parcialmente inervados.
Quando se encontra alguma alterao da funo sensiti-
va e/ou motora abaixo do segmento normal mais baixo,
o nmero exato desses segmentos deve ser anotado pa-
te em leses completas.
EXAME NEUROLGICO
Introduo O exame neurolgico tem duas eta-
pas (sensitiva e motora), que sero descritas separada-
mente. O exame neurolgico tem elementos obrigatrios
obrigatrios so usados para determinar os nveis neuro-
lgico/sensitivo/motor, em geral por ndices, para carac-
na se a leso completa ou no. Os elementos opcio-
nais, ainda que no sejam usados como ndices, pode-
riam somar-se descrio clnica especfica de um pa-
ciente.
Quando o paciente no pode ser examinado comple-
tamente Quando um ponto sensitivo-chave ou um
msculo-chave no pode ser examinado por alguma
razo, o examinador deve anotar NE no lugar do n-
dice numrico. Em tais casos, os ndices sensitivos e mo-
tores para o lado do corpo afetado devem ser marcados
separadamente, assim como os ndices totais sensitivos
e motores, no podendo ser generalizados com respeito
leso, neste momento do tratamento. No entanto, quan-
do leses associadas, como traumatismo craniano, leses
do plexo braquial, fraturas dos membros, etc., interfem
na possibilidade de completar o exame neurolgico, o
nvel neurolgico deve, apesar disso, ser determinado to
precisamente quanto possvel. No entanto, a obteno
dos ndices sensitivo e motor e o grau de deficincia de-
vem ser deixados para exames posteriores.
Exame sensitivo: parte obrigatria A parte obri-
gatria do exame sensitivo se completa atravs do exa-
me do ponto-chave em cada um dos 28 dermtomos so-
bre os lados direito e esquerdo do corpo. Em cada um
examinados: sensibilidade dolorosa (pin prick) e tato fi-
no (light touch). A percepo da dor e do tato fino em
cada um dos pontos-chaves marcada separadamente
em uma escala de zero a trs: 0 = ausente; 1 = altera-
Rev Bras Ortop Vol. 29, N 3 Maro, 1994
ASSOCIAO AMERICANA DE LESES MEDULARES
do (percepo parcial ou alterada incluindo hiperestesia);
2 = normal; NE = no examinado.
O exame para a dor geralmente feito com um alfi-
nete e o tato fino verificado com algodo. Quando se
examina a percepo de ponto, a incapacidade de dis-
tinguir entre sensao romba e de ponta marcada
como zero.
Os pontos-chaves a seguir devem ser examinados
bilateralmente para a sensibilidade (ver esquema no
quadro resumido). Os asteriscos indicam que o ponto
est na linha medioclavicular: C2 protuberncia occi-
pital; C3 fossa supraclavicular; C4 borda superior
da articulao acromioclavicular; C5 borda lateral
da fossa antecubital; C6 dedo polegar; C7 dedo
mdio; C8 dedo mnimo; T1 borda medial (ulnal)
da fossa antecubital; T2 pice da axila; T3 tercei-
ro espao intercostal (IC)*; T4 quarto espao IC (ma-
milos)*; T5 quinto espao IC (entre T4 e T5)*; T6
sexto espao IC (no nvel do processo xifide); T7
stimo espao IC (metade do trajeto entre T6 e T8);
T8 oitavo espao IC (metade do trajeto entre T6 e
T10); T9 nono espao IC (metade do trajeto entre
T8 e T10); T10 dcimo espao IC (umbigo); T11
dcimo primeiro espago IC (metade do trajeto entre T10
e T12); T12 ponto mdio do ligamento inguinal; L1
metade da distncia entre T12 e L2; L2 tero m-
dio anterior da coxa; L3 cndilo femoral interno;
L4 malolo interno; L5 dorso do p ao nvel da
terceira articulao metatarsofalangiana; S1 bordo
externo do calcneo; S2 linha mdia da fossa popltea;
S3 tuberosidade isquitica; S4-S5 rea perianal
(avalia-se como um s nvel).
Alm do exame bilateral desses pontos-chaves, o es-
fncter anal extemo deve ser examinado por meio da in-
troduo do dedo do examinador; a sensao de algu-
ma contrao deve ser classificada como presente ou au-
sente (por exemplo, anota-se sim ou no no quadro de
resumo do paciente). Essa informao necessria para
determinar se a leso completa ou incompleta.
Exame da sensibilidade: parte opcional Para fins
de avaliar a LME, os seguintes aspectos da funo sensi-
tiva definem-se como opcionais (ainda que sejam forte-
mente recomendados): sensibilidade postural e percepo
da presso profunda/dor profunda. Se forem examina-
dos, recomenda-se classific-los usando a escala de sensi-
bilidade que padronizada aqui (ausente, alterada, nor-
mal). Ainda se sugere que se examine s uma das articu-
Rev Bras Ortop Vol. 29, N 3 Maro, 1994
laes por extremidade, recomendando-se o dedo indica-
dor e o primeiro dedo do p do lado direito e do lado
esquerdo.
Exame motor: parte obrigatria A parte obrigat-
ria do exame motor se completa pelo exame dos msculos-
chaves (um do lado direito e um do lado esquerdo do
corpo) nos dez pares de mitomos. Cada msculo-cha-
ve deve ser examinado na seqncia de proximal para
distal.
A fora de cada msculo se classifica em uma esca-
la de seis pontos: 0 = paralisia total; 1 = contrao pal-
pvel ou visvel; 2 = movimento ativo, arco de movi-
mento completo com a gravidade eliminada; 3 = movi-
mento ativo, arco de movimento completo contra a gra-
vidade; 4 = movimento ativo, arco de movimento com-
pleto contra uma moderada resistncia; 5 = (normal)
arco de movimento completo contra resistncia; NE =
no examinado.
Os seguintes msculos devem ser examinados (bilate-
ralmente) e classificados usando-se a escala definida ante-
riormente. Esses msculos foram escolhidos por sua regu-
laridade da inervao pelos segmentos indicados e pela
facilidade de serem examinados na situao clnica na
qual o exame em qualquer outra posio que no seja
supina poderia ser contra-indicado.
C5 flexores do cotovelo (bceps braquial); C6
extensores do punho (extensor radial longo e curto do
carpo); C7 extensores do cotovelo (trceps); C8 fle-
xores dos dedos (flexores profundos) do dedo mdio;
T 1 abdutores do dedo mnimo; L2 flexores do qua-
dril (iliopsoas); L3 extensores do joelho (quadrceps);
L4 dorsiflexores do tornozelo (tibial anterior); L5
extensores longos dos dedos do p (extensor longo do
hlux); S1 flexores plantares do tornozelo (trceps
sural).
Alm do exame bilateral desses msculos, o esfnc-
ter anal externo deve ser examinado na forma de contra-
es ao redor do dedo examinador e classificado como
presente ou ausente (por exemplo, anote sim ou no
na folha de resumo do paciente). Esta ltima informa-
o usada unicamente para determinar se a leso com-
pleta.
Exame motor: parte opcional Para verificar a
evoluo da LME, recomenda-se que outros msculos
sejam avaliados, porm seus resultados no so usados
para determinar o ndice motor, o nvel motor ou se a
leso completa. Como garantia, sugere-se que os seguin-
103
NORMAS PARA A CLASSIFICAO NEUROLGICA E FUNCIONAL DAS LESES DA MEDULA ESPINAL
tes msculos sejam examinados: l) diafragma; 2) delti-
de; 3) bceps crural (isquiotibiais laterais). Sua fora
catalogada como ausente, fraca ou normal.
NDICES SENSITIVO E MOTOR/NVEIS
ndices sensitivos e nvel sensitivo O exame exigi-
do gera quatro modalidades sensitivas por dermtomo:
D dor, D tato fino, E dor, E tato fino. Co-
mo se indica na folha de resumo, esses ndices so a so-
ma dos dermtomos de ambos os lados do corpo que
originam dois ndices sumrios sensitivos: ndices da dor
e do tato fine. Os ndices sensitivos determinam um
meio para documental numericamente alterao na fun-
o sensitiva. Alm disso, pelo exame sensitivo obrigat-
rio, obtm-se os componentes para determinar o nvel
neurolgico (nvel sensitivo), a zona de preservao par-
cial e o grau de deficincia.
ndices motores e nvel motor(11) O exame motor
exigido gera duas graduaes motoras para cada par de
mitomos: direito e esquerdo. Como se indica na folha
de resumo anexa, esses ndices so somados de cada la-
do do corpo para gerar um ndice motor nico global.
O ndice motor fornece um meio para documentar nume-
ricamente a funo motora. Alm do exame motor obri-
gatrio, so avaliados os componentes motores para de-
terminar o nvel neurolgico (nvel motor), a zona de
preservao parcial e o grau de deficincia.
Determinao do nvel motor: consideraes adicio-
nais Assim como cada raiz inerva mais de um mscu-
lo, a maioria dos msculos inervada por mais de um
segmento nervoso (usualmente dois segmentos). Portan-
to, o fato de se escolher um msculo ou um grupo mus-
cular (por exemplo, o msculo-chave) para representar
um segmento medular nico uma simplificao, usan-
do a idia de que em qualquer msculo a presena de
inervao por um segmento e a ausncia de inervao
por outro segmento resultar em um msculo debilitado.
Assim sendo, se um msculo tiver pelo menos grau
3, considera-se que tem inervao intacta pelos segmen-
tos mais proximais que o inervam. Para determinar o
nvel motor, o msculo-chave seguinte mais prximo de-
ve ser de grau 4 ou 5, j que este msculo ter intacto
os dois segmentos que o inervam. Por exemplo, se no
se encontrar atividade nos msculos-chaves de C7 e o
msculo de C6 tiver grau 3, ento o nvel motor no la-
104
do do corpo que foi examinado C6, sempre e quando
o msculo de C5 for pelo menos de grau 4.
A critrio do examinador, verifica-se se o msculo
que tem grau 4 est totalmente inervado. Isso necess-
rio porque vrios fatores poderiam, em alguns pacien-
tes, inibir um esforo mximo durante o exame clnico
em determinadas etapas aps a leso. Exemplos disso in-
cluem dor, posio do paciente, hipertonicidade e desu-
so. Um grau 4 no deve ser considerado normal se o exa-
minador considera que nenhum desses fatores inibidores
est presente e o paciente est realizando seu mximo
esforo e, mesmo assim, alcance somente grau 4 neste
msculo.
Em resumo, o nvel motor (o segmento motor nor-
mal mais baixo, que pode ser diferente segundo o lado
do corpo) definido como o msculo-chave mais baixo
que tem pelo menos grau 3, sempre e quando os mscu-
los representados nos segmentos acima desse nvel se clas-
sifiquem como normais(4 ou 5).
ESCALA DE DEFICINCIA
DA ASIA (MODIFICADA DE FRANKEL)
(7,13,14)
A seguinte escala empregada para classificar o
grau de deficincia.
A Completa. No h funo motora ou sensiti-
va preservada nos segmentos sacros S4-S5;
B Incompleta. H funo sensitiva porm no
motora preservada abaixo do nvel neurolgico estenden-
do-se at os segmentos sacros S4-S5;
C Incompleta. H funo motora preservada
abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculos-
chaves abaixo do nvel neurolgico tem grau inferior a 3;
D Incompleta. H funo motora preservada
abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculos-
chaves abaixo do nvel neurolgico tem grau 3 ou mais;
E Normal. As funes sensitivas e motoras so
normais.
SNDROMES CLNICAS
Sndrome centromedular uma leso que ocor-
re quase exclusivamente na regio cervical, com preserva-
o da sensibilidade sacra e maior debilidade dos mem-
bros superiores que nos membros inferiores.
Sndrome de Brown-Sequard uma leso que
produz maior perda motora e proprioceptiva ipsilateral
Rev Bras Ortop Vol. 29, N 3 Maro, 1994
ASSOCIAO AMERICANA DE LESES MEDULARES

MEDIDA DE lNDEPENDNCIA FUNCIONAL

CUIDADOS PESSOAIS
A. ALIMENTAO
ADMISSO ALTA N 7- INDEPENDNCIA TOTAL
(IMEDIATA, COM SEGURANA)
6- lNDEPENDNCIA MODIFICADA
SEM
ASSISTNClA
B. CUIDADOS COM APARNCIA
C.BANHOS
D.VESTIR PARTE SUPERIOR DO CORPO
E.VESTIR PARTE INFERIOR DO CORPO
F.ASSEIO
(APARELHADA)

DEPENDNCIA MODIFICADA
CONTROLE DE ESFINCTERES
G.CONTROLE
H.CONTROLE
VESICAL
ESFINCTER
MOBILIDADE/TRANSFERNCIA
ANAL V 5- SUPERVISO
4- ASSISTNCIA MNIMA

E
I.CAMA CADEIRA, CADEIRA DE RODAS
J.BANHEIRO (CAPACIDADE = 75%+)
K.BANHEIRA, CHUVEIRO
3- ASSISTNCIA MODERADA
LOCOMOO COM
L.CAMINHAR, CADEIRA DE RODAS
(CAPACIDADE = 50%+)
ASSISTNCIA

I
M.ESCADA
COMUNICAO DEPENDNCIA COMPLETA
N.COMPREENSO
O.EXPRESSO
COGNIO SOCIAL 2- ASSISTNCIA MXIMA
P.INTERAO SOCIAL
Q.SOLUO DE PROBLEMAS
R.MEMRIA S (CAPACIDADE= 25%+)
1- ASSISTNCIA TOTAL
(CAPACIDADE = 0%+)
NOTA: NO DEIXE ESPAOS EM BRANCO.ANOTE 1 SE O PACIENTE NO PUDER SER EXAMINADO DEVIDO A RISCOS

18 elementos. Por exemplo, a rea de autocuidado com-

e perda da sensibilidade contralateral da dor e da tempe-
ratura.
Sndrome anterior da medula espinal uma le-
so que produz perda da funo motora e da sensibilida-
de a dor e a temperatura, preservando a propriocepo.
Sndrome do cone medular E uma leso da medu-
la sacra (cone) e das razes lombares dentro do canal
que usualmente resulta em arreflexia de bexiga, intesti-
no e membros inferiores. Os segmentos sacros poderiam
ocasionalmente mostrar reflexos preservados, por exem-
plo, o bulbocavernoso e os reflexos miccionais.
Sndrome da cauda eqina Uma leso das razes
nervosas lombossacras dentro do canal neural resulta
em arreflexia de bexiga, intestino e membros inferiores.
MEDIDA DE INDEPENDNCIA
FUNCIONAL (MIF)
Para descrever plenamente o impacto de uma leso
medular sobre o indivduo e monitorar e avaliar o pro-
gresso associado com o tratamento, necessria uma
medida padronizada das atividades da vida diria. A
medida de independncia funcional (MIF) um meio pa-
ra avaliar o grau de funo de amplo uso nos Estados
Unidos e est obtendo aceitao em nvel internacional.
A MIF enfoca seis reas de funcionamento: autocui-
dado, controle dos esfncteres, mobilidade, locomoo,
comunicao e convivncia social. Em cada rea avaliam-
se duas ou mais atividades/elementos para um total de
Rev Bras Ortop Vol. 29, N 3 Maro, 1994
posta por seis atividades: comer, asseio, banhar-se, ves-
tir a parte superior do corpo, vestir a parte inferior do
corpo e higiene pessoal.
Cada um dos 18 elementos avaliado em termos
de independncia da funo, usando uma escala de sete
pontos:
Independente (no requer assistncia de outra pes-
soa) 7 completa independncia: a atividade feita
de forma segura, sem modificao, sem rtese ou apoio
assistencial e em tempo relativamente razovel; 6 inde-
pendncia modificada: a atividade requer apoio assisten-
cial e/ou no um tempo maior para sua execuo e/ou
se realiza de forma segura (ver quadro acima).
Dependente (requer superviso de uma pessoa ou
assistncia fsica) 5 superviso: no requer assistn-
cia fsica, porm necessita de estmulos e disposio; 4
assistncia com mnimo de contato: o indivduo no
requer mais que contato fsico e emprega nesta ativida-
de 75% ou mais do esforo necessrio; 3 assistncia
moderada: o indivduo requer mais que contato fsico e
emprega nesta atividade de 50 a 75% do esforo necess-
rio; 2 assistncia mxima: o indivduo emprega nesta
atividade de 25 a 50% do esforo necessrio; 1 assis-
tncia total: o indivduo emprega nesta atividade de 0 a
25% do esforo necessrio.
Assim, a pontuao total da MIF (a soma de todas
as atividades) estima o custo da incapacidade em termos
de segurana, da dependncia de outras pessoas e dos
dispositivos tecnolgicos. O perfil da pontuao por
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NORMAS PARA A CLASSIFICAO NEUROLGICA E FUNCIONAL DAS LESES DA MEDULA ESPINAL

rea e por elementos marca os aspectos especficos da
vida diria que tenham sido mais afetados pela LME.
Ao se usar a MIF em indivduos que tiverem LME,
deve-se considerar que a MIF foi desenvolvida para os
incapacitados de maneira geral. Avalia aquelas reas de
atividades que sejam afetadas pela deficincia entre di-
versos grupos de incapacitados. Ainda que se tenham ex-
plorados pontos bsicos de confiabilidade e validade da
MIF pelos que a desenvolveram, sua validade como ins-
trumento para medir com preciso o grau da funcionabi-
lidade em toda a populao com LME tem ainda que
ser demonstrado empiricamente. Por exemplo, ainda no
est claro que os elementos de autocuidado avaliam com
sensibilidade as alteraes na funo observadas pelos
tetraplgicos no transcorrer de sua reabilitao. Alm
disso, a avaliao de confiabilidade para as reas de co-
municao e de convivncia social mostrou ser inferior
s outras reas de avaliao. Apesar dessas dificuldades,
recomenda-se emprego da MIF, j que relativamente
fcil de ser usada, porque reflete aspectos funcionais im-
portantes na LME e porque os parmetros para seu uso
foram cuidadosamente desenvolvidos (6).
REFERNCIAS
1. Aids to Investigation of Peripheral Nerve Injuries, in Medical
Research Council War Memorandum, 2nd ed., Revised, London,
HMSO, 1943.
2. Austin, G. M.: The Spinal Cord: Basic Aspects and Surgical Consi-
derations, 2nd ed., Springfield, Thomas, 1972. p. 762.
3 . Bracken, M.B., Shepard, M.D., Collins, W.F., Holford, T.R. &
col: A randomized controlled trial of methylprednisolone or nalo-
xone in the treatment of acute spinal cord injury. N Engl J Med
332:1405-1411, 1990.
4. Brunnstrom, F. & Dennen, M.: Round table on muscle testing.
Annual Conference of American Physical Therapy Association,
Federation of Crippled and Disabled. Inc. New York, 1931.
p.1-12.
5 . Daniels, L. & Worthingham, C.: Muscle Testing: Techniques of
Manual Examination, 3rd ed., Philadelphia, Saunders, 1972.
6 . Ditunno, J.F.: Functional assessment in CNS trauma. J Neurotrau-
ma 9: S301-S305, 1992.
7. Frankel, H.L., Hancock, D.O., Hyslop, G. & col.: The value of
postural reduction in the initial management of closed injuries of
the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7: 179-192,
1969.
8 . Hamilton, B.B. & Fuhrer, M.J. (eds): Rehabilitation Outcomes:
Analysis and Measurement, Baltimore, Brooks, 1987. p. 137-147.
9 . Hamilton, B.B., Laughlin, J.A., Granger, C.V. & Kayton, R.M.:
Interrateragreement of the seven level Functional Independence
Measure (FIM). Arch Phys Med Rehabil 72:790, 1991.
10. Lovett, R.W.: The Treatment of Infantile Paralysis, 2nd ed.,
Philadelphia, P. Blakistons Son, 1917. p. 136.
11. Lucas, J.T. & Ducker, T.B.: Motor classification of spinal cord
injuries with mobility, morbidity and recovery indices. Am Surg
45:151-158, 1979.
12. Michaelis, J.S.: International inquiry on neurological terminology
and prognosis in paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7: 1-5,
1969.
13. Tator, C.H., Rowed, D.W. & Schwartz, M.L. (eds): Sunnybrook
Cord Injury Scales for Assessing Neurological Injury and Neurolo-
gical Recovery in Early Management of Acute Spinal Cord Injury,
New York, Raven Press, 1982. p. 7.
14. Waters, R.L., Adkins, R.H. & Yakura, J.S.: Definition of com-
plete spinal cord injury. Paraplegia 9:573-581, 1991.

APNDICE

As filiaes dos membros do comit que participam no American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM)
desenvolvimento das normas aqui recomendadas so as se- Congresso Americano de Medicina e Reabilitao
guintes: American Congress of Surgery (ACR)
Congresso Americano de Cirurgia
American Academy of Orthopaedic Surgery (AAOS)
American Spinal Injury Association (ASIA)
Academia Americana de Cirurgia Ortopdica
Associao Americana de Leses Medulares
A m e r i c a n Academy of Physical Medicine and Rehabilitation Congress of Neurological Surgery (CNS)
(AAPM&R) Congresso de Cirurgia Neurolgica
Academia Americana de Medicina Fsica e Reabilitao International Medical Society of Paraplegia (IMSOP)
American Association of Neurological Surgery (AANS) Sociedade Mdica Internacional de Paraplegia
Associao Americana de Cirurgia Neurolgica Joint Section on Neurotrauma and Critical Care of AANS/
CNS
American Association for Surgery of Trauma (AAST)
Seo Conjunta sobre Neurotrauma e Manejo Crtico da AANS/
Associao Americana para Cirurgia do Trauma
CNS
American College of Epidemiology The Neurotrauma Society
Colgio Americano de Epidemiologia Sociedade de Neurotrauma

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