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de Ginecologia e Obstetrcia
Manual de Orientao
Uroginecologia e
Cirurgia Vaginal
2010
FEBRASGO - Manual de Orientao em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
Manual de Orientao
Uroginecologia e
Cirurgia Vaginal
Uroginecologia e
Cirurgia Vaginal
2010
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Manual de Orientao
DIRETORIA
TRINIO 2009 - 2011
Presidente
Nilson Roberto de Melo
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Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
2010
MEMBROS COLABORADORES
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Presidncia
Secretaria Executiva
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Manual de Orientao
FSTULAS UROGENITAIS____________________________________________________________101
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PREFCIO
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Finalmente, esperamos que este manual se torne ferramenta til no manejo cotidiano da
disfuno do assoalho plvico para o Tocoginecologista.
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PADRONIZAO DA TERMINOLOGIA DA
DISFUNO DO ASSOALHO PLVICO FEMININO
Relatrio conjunto da Associao Internacional de Uroginecologia
(International Urogynecological Association - IUGA) /
Sociedade Internacional de Continncia (International Continece Society - ICS)
(Nova Terminologia Adotada pela IUGA/ICS- 2009)
Publicao: Int Urogyneccol J (2010) 21:5-26
Introduo
Esse relatrio combina as avaliaes dos membros dos Comits de Padronizao e Ter-
minologia de duas Organizaes: Associao Internacional De Uroginecologia (In-
ternational Urogynecological Association - IUGA) e a Sociedade Internacional de
Continncia (International Continece Society - ICS), com a participao de muitos
assessores externos. As definies foram agrupadas em ncleos de categorias clnicas
e subclassificaes que foram desenvolvidas para haver uma codificao alfanumrica
para cada definio.
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vico feminino foi realizado com o intudo de propiciar auxlio significativo prtica
clnica e estimular a pesquisa.
Sintomas
(V) Enurese noturna: queixa de perda involuntria de urina que ocorre du-
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rante o sono.
(III) Urgncia: queixa de sbito desejo imperioso de urina difcil de ser inibido.
O uso da palavra sbito definido como sem aviso ou abrupto, usado
nas definies iniciais tem sido objeto de muitos debates. Sua incluso
est mantida. A gradao de urgnciaest sendo desenvolvida.
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Sintomas sensoriais
(II) Jato/fluxo lento: queixa de fluxo urinrio percebido como mais lento
quando comparado ao padro prvio ou em comparao com o de
outros.
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(IX) Mico dependente da posio: (NOVA) queixa de ter que assumir uma
posio especica para conseguir urinar espontaneamente ou melhorar o
esvaziamento vesical, por exemplo, inclinando-se para frente ou para trs
enquanto sentada no vaso sanitrio, ou em posio semi-em-p.
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(V) Dor na regio lombar: queixa de dor na regio lombar, sacral (semelhante
dor menstrual) associada temporalmente ao POP.
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(a) Slida
(b) Lquida
(c) Incontinncia fecal passiva: tais como evacuar nas vestes, sem
sensao (sem preceber) ou advertncia.
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As definies para dor plvica e especialmente dor plvica crnica tem sido debatidas
em vrias sociedades com a finalidade de simplificao e reestruturao da classificao.
As sndromes de dor crnica (presente a h pelo menos 3 meses) no foram includas
at que haja um consenso.
(II) Dor uretral: queixa de dor referida na uretra, sendo que a mulher aponta
a uretra como o foco da dor.
(IV) Dor vaginal: queixa de dor referida na parte interna da vagina, acima do
intrito vaginal.
(V) Dor perineal: queixa de dor referida entre o frnice posterior (poro
posterior do intrito) e o nus.
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(VI) Dor plvica: queixa de dor que surge na pelve, no associada a sintomas
sugestivos do TUI, sexual, intestinal ou disfunes ginecolgicas. bem
menos definida do que os tipos de dores localizadas citadas acima.
(II) Infeco do trato urinrio recorrente (ITUs): pelo menos trs ITU
sintomticas e diagnosticadas pelo mdico nos ltimos 12 meses
Infeces do trato urinrio recorrentes (ITUs) no tem sido definidas de
modo consistente. Existe dificuldade de equilbrio entre as definies
da prtica clnica e as cientficas. Resultados dos testes diagnsticos
so geralmente inacessveis a mdio e longo prazo. Com um vis pra a
categoria anterior, uma definio pode ser a presena de pelo menos trs
ITUs diagnosticadas pelo mdico / medicamente nos ltimos 12 meses.
Recorrer significa estritamente ocorrer novamente ou se repetir.
Isso poderia implicar em um mnimo de duas ou mais, comumente aceito
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trs ou mais ITU nos ltimos 12 meses. As ITUs prvias devem ter sido
resolvidas/tratadas antes de uma prxima ITU ser diagnosticada.
Sinais
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Os estgios dos prolapsos - 0, I, II, III e IV (uterino - pela posio da borda da crvix
uterina).
Figura A
Figura B
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(V) Funo dos msculos do assoalho plvico: pode ser definida qualitati-
vamente pelo tnus em repouso e pela fora de uma contrao voluntaria
ou contrao consequente a um reflexo. Essas contraes so definidas
como forte, normal, fraca, ou ausente, ou por meio de sintomas validados
que podem classificados em categorias diferentes. A contrao e o rela-
xamento voluntrio dos msculos do assoalho plvico podem ser ava-
liados por inspeo visual, pela palpao digital (circunferencialmente),
eletromiografia, dinamometria, perineometria ou ultrassonografia. Dentre
os fatores a serem avaliados esto includos: fora muscular (esttica e
dinmica), relaxamento muscular voluntrio (ausente, parcial, comple-
to), resistncia muscular (habilidade de sustentao mxima ou prxima
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(VII) Exame perineal: quando se solicita paciente para tossir ou realizar ma-
nobra de Valsalva, o perneo no deve apresentar movimento descenden-
te, o movimento ventral pode ocorrer por causa das aes de proteo dos
msculos do assoalho plvico.
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(I) Anamnese
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2 - A anamnese uroginecolgica
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Nos casos com bexiga hiperativa os sintomas mais comuns so urgncia e aumento
da frequncia miccional (cerca de 80% das pacientes). Outros sintomas relatados so
urgeincontinncia e perda urinria durante relao sexual, particularmente no orgasmo
(B).
Alguns achados podem causar confuso quando se busca dados da histria para o
diagnstico. Por exemplo, a presena de episdios de tosse durante o sono ocasionando
perda de urina que se confunde ao acordar com enurese noturna. A perda de urina
assincrnica ao esforo, ou seja, que ocorre alguns segundos aps a tosse, pode
na verdade estar associada contraes do detrusor desencadeadas pelo esforo,
confundido muitas vezes a paciente e o prprio examinador. Embora alguns autores
tenham encontrado bexigas instveis em apenas 3,6% das pacientes com o sintoma
puro de perda ao esforo, sugerindo no haver necessidade de complementao com
exame urodinmico (B), outros pesquisadores observaram que este sintoma puro como
queixa nica muito incomum, estando presente em apenas 2% dos casos (B). Em
estudo de srie de casos de pacientes no nosso meio, a presena de sintomas mistos
foi mais comum (52,6%). Entrre mulheres com sintoma nico de exclusiva perda aos
esforos no houve diagnstico urodinamico de hiperatividade do detrusor. Da mesma
forma, aquelas com queixa de urgncia/urgeincontinncia isolada no apresentavam
IUE na avaliao urodinmica (C). Estes dados reforam o poder da boa anamnese para
a conduo clnica do diagnstico de incontinncia urinria.
Com relao perda aos esforos a associao da intensidade deste esforo caracteriza
sobremaneira a sua gravidade. Em geral pacientes com incontinncia de esforo grave,
por defeito no mecanismo esfincteriano uretral, apresentam perda de urina associada
aos mnimos esforos, como pequenos movimentos corporais sentada ou deitada, por
exemplo. Estes mnimos esforos podem se apresentar de maneira to sutil que a perda
pode no ser a ele associada. A paciente por vezes no relaciona a perda ao esforo,
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lhe parecendo at muitas vezes como contnua. Podemos ainda observar a queixa de
gotejamento ps-miccional que pode associar-se etiologicamente com o divertculo
uretral (D).
Outro fator a ser avaliado na coleta da histria o tempo de durao dos sintomas. As
infeces urinrias, por exemplo, causam irritao urotelial que cursam clinicamente
com rpido incio de rica sintomatologia de hiperatividade do detrusor, porm
transitria. A presena de sintomas vesicais irritativos como disria, urgncia e
frequncia associada a dor suprapbica ou dor plvica crnica podem sugerir cistite
crnica. Depreende-se, portanto que o diagnstico diferencial com as infeces
urinrias imperativo principalmente se a urgncia for de recente incio (menos de
um ms) (D). Finalmente deve-se indagar na coleta da anamnese sobre os tipos de
tratamentos prvios j realizados se clnicos ou cirrgicos independentes do sucesso.
Nos antecedentes pessoais alguns fatores de riscos que devem ser avaliados tais como:
obesidade, paridade, fumo, ingesto de lquidos, hipoestrogenismo e cirurgia plvica
prvia. Outras condies que levam incontinncia, que devem ser investigadas so as
infeces do trato urinrio: neoplasias vesicais, litase vesical, obstruo infravesical,
fatores emocionais e, como j citado, sinais que podem sugerir doenas neurolgicas
(B).
O interrogatrio sobre os hbitos deve ser realizado, pois alguns interferem no processo
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da doena. Assim, uma mulher que ingere grandes quantidades de lquido noite, antes
de deitar, ter uma percepo maior de um quadro de bexiga hiperativa, do que aquela
que no o faz. A pesquisa do uso de frmacos, no pode ser menosprezada, pois muitos
deles podem influenciar a atividade fisiolgica da bexiga e uretra. Pacientes que usam
drogas, como cardiopatas, hipertensas, diabticas, psicopatas, neuropatas e outras,
devem obedecer a rigoroso interrogatrio. Mais de 60% das pacientes com incontinncia
urinria tomam entre uma a quatro drogas com potenciais efeitos adversos sobre o trato
urinrio. Por exemplo: diurticos e lcool podem aumentar a velocidade de enchimento
vesical; drogas com efeito ou para-efeito anticolinrgicos, agonistas beta-adrenrgicos
e bloqueadores de canais de clcio podem reduzir a contratilidade vesical podendo
contribuir para reteno urinria em idosos; bloqueadores alfa-adrenrgicos e agonistas
bete-adrenrgicos podem diminuir o tnus uretral, agravando a incontinncia urinria
(C).
D: delirium (delrio);
I: infection (infeco);
A: atrophy (uretrite ou vaginite atrfica);
P: pharmacologic agent (agente farmacolgico);
P: psychiatric disorders (distrbios psquicos);
E: excess urine output (dbito urinrio excessivo - insuficincia cardaca congestiva, hiperglicemia);
R: restricted mobility (restrio de movimentos);
S: stool impactation (impactao fecal).
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O exame fsico do paciente com sintomas de incontinncia urinria tem como objetivos
elementares: reproduzir e caracterizar a incontinncia, excluir distrbios neurolgicos,
avaliar o suporte do assoalho plvico e excluir outras enfermidades plvicas. Inclui o
exame do abdome, do dorso, da pelve e testes neurolgicos. O exame fsico geral
importante para a caracterizao de enfermidades sistmicas como obesidade.
Deve ser realizado em ambiente tranquilo e com boa iluminao sobre a vulva e perneo.
A mulher deve ser examinada na posio de litotomia e ortosttica, de preferncia
com a bexiga cheia. Procede-se inspeo da vulva, seguida do exame especular e
toque bimanual A integridade do perneo e a fora muscular so pesquisadas. O exame
vaginal realizado utilizando-se espculo quando a parede vaginal e colo uterino
so avaliados. Durante o exame, alguns aspectos devem ser ressaltados na mulher
incontinente: anlise do trofismo da mucosa vaginal; sinais de dermatite amoniacal;
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Doenas neurolgicas podem se iniciar com perda do controle vesical. Deve ser dada
ateno ao estado mental do paciente e a atividades funcionais motoras e sensitivas dos
membros e mos.
Reflexo bulbocavernoso:
Estmulo do clitris contrao do msculo bulbocavernoso
Reflexo anocutneo:
Estmulo da pele perianal contrao do esfncter anal
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O fundo de saco vaginal, o colo uterino e os anexos devem ser palpados para verificar
presena de tumores ou outras alteraes, constituindo avaliao ginecolgica completa.
Este procedimento mais fcil aps esvaziamento da bexiga. O exame de toque retal
testa a fora da parede vaginal posterior e a presena de retocele ou enterocele, bem
como o tnus do esfncter anal. Quando o esfincter encontra-se intacto sua ligao
com a mucosa do nus produz pregas radiais na pele perianal. A ausncia deste padro
de pregueamento pode sugerir separao anterior do esfincter anal externo. O exame
retovaginal durante a valsalva pode ajudar diferenciar enterocele de retocele (D).
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Estgio 0: no h prolapso
Estgio 1: o ponto de maior prolapso est localizado a -1 cm acima do hmem
o ponto de maior prolapso est entre -1 cm acima e +1 cm abaixo do
Estgio 2:
hmem
o ponto de maior prolapso est localizada mais de +1 cm abaixo do
Estgio 3: hmem, porm no se desloca mais que o comprimento total da vagina
menos 2 cm
everso completa. A poro mais distal do prolapso se desloca, no
Estgio 4:
mnimo, o comprimento total da vagina menos 2 cm
*Esta classificao est detalhada no captulo 1
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7 - Dirio miccional
Consiste no registro feito pela prpria paciente dos eventos ocorridos e dos sintomas
urinrios durante o dia. importante teste que fornece informao imparcial sobre
o ritmo miccional do paciente, podendo ser confrontado com a histria clnica. Este
registro pode variar desde o perode de 24 horas at durante uma semana. Testes de
validao tm demonstrado que o dirio de 24 horas suficiente para a maioria dos
propsitos, mas no perodo de trs dias mais preciso (C). Em geral escolhe-se o
intervalo de 48 a 72 horas. As informaes descritas consistem de sintomas urinrios, o
volume e tipo de fluidos ingeridos com o registro dos horrios. Episdios de urgncia,
urge incontinncia, perdas aps esforos e que tipo de esforos, frequncia, enfim,
tudo deve ser anotado. O volume de cada mico e o registro de horrios tambm. Os
episdios de noctria e de enurese noturna tambm devem ser anotados (C).
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DIRIO MICCIONAL
Dia 1 Data:
FLUIDOS MICO PERDAS ACIDENTAIS
Quantas Que atividade teve de Voce teve perda Quanto O que estava
h tipo quanto
vezes
quantidade urgencia
interromper de urina perdeu fazendo
6-8
8-10
10-12
12-14
14-16
16-18
18-20
20-22
22-00
00-2
2-4
4-6
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6-8 X
8-10 150
10-12 250
14-16 60 X
22-00 300 X
00-2 200 X
4-6
Dirio Miccional:
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A coleta da histria na incontinncia urinria deve informar alm dos aspectos relativos
ao incio dos sintomas, frequncia, gravidade deve-se tambm o impacto na qualidade
de vida. Somente questionrios psicomtricos e auto-aplicveis podem medir a condio
e a perspectiva da paciente quanto qualidade de vida (B). Sabendo-se que os aspectos
sociais, psquicos e sexuais influem diretamente na percepo individual do processo
da doena, deve-se aplicar o questionrio de qualidade de vida em uroginecologia s
pacientes com queixas de incontinncia urinria, no s como um mtodo auxiliar
durante o diagnstico, mas como controle de satisfao da terapia que ser instituda
A qualidade de vida pode ser avaliada por diversas maneiras, mas somente questionrios
psicomtricos e auto-aplicveis podem medir a condio e a perspectiva do paciente.
Questionrios desenvolvidos em outros pases devem ser culturalmente adaptados
utilizando padronizaes internacionais. Podem apresentar abordagem geral da sade
da mulher medindo os aspectos gerais da qualidade de vida (ex: Short Form 36 - SF-
36) ou especficos para algumas doenas como incontinncia urinria (Kings Health
Questionnaire, Urogenital Distress Inventory, Incontinence Impact, Questionnaire,
Incontinence Quality-of-Life Questionnaire, Prolapse Quality-of-Life Questionnaire).
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Podem ser usados para populaes diferentes e para comparar doenas diferentes.
4 - Limitaes fsicas;
5 - Limitaes sociais;
6 - Relacionamento pessoal;
7 - Emoes;
8 - Sono/disposio.
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Escolha da lista abaixo APENAS AQUELES PROBLEMAS que voc tem no momento. Quanto eles afetam voc?
- Quanto voc acha que o seu problema de bexiga atrapalha sua vida?
Abaixo algumas atividades que podem ser afetadas pelos problemas de bexiga. Quanto seu problema de bexiga afeta
voc?
Gostaramos que voc respondesse todas as perguntas. Simplesmente marque com um X a alternativa que melhor se
aplica a voc.
- Com que intensidade seu problema de bexiga atrapalha suas tarefas de casa (ex.: limpar, lavar, cozinhar, etc.)
- Com que intensidade seu problema de bexiga atrapalha seu trabalho, ou suas atividades dirias normais fora de casa,
como: fazer compra, levar filho escola, etc.?
Limitao fsica/social:
- Seu problema de bexiga atrapalha suas atividades fsicas como: fazer caminhada, correr, fazer algum esporte, etc.?
- Seu problema de bexiga atrapalha quando voc quer fazer uma viagem?
Relaes pessoais:
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10 - Concluso
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3. Exame de Urina
Na presena de sintomas urinrios a possibilidade de infeco urinria como causa dos
sintomas irritativos muito provvel e o exame de urina altamente recomendvel.
Concluses
Para tratamentos mais simples, principalmente os no invasivos e as terapias mais baratas, a conduta
pode iniciar sem a necessidade de investigao complementar.
O uso de questionrios de alta qualidade (KHQ e ICQ) recomendado para avaliao da perspectiva do
paciente sobre os sintomas de incontinncia e o seu impacto sobre a qualidade de vida (Grau A).
2. Avaliar a funo renal
Quando houver suspeita de alterao na funo renal.
3. Urofluxometria
Com a medida do resduo ps-miccional recomendado como teste de triagem para sintomas sugestivos
de disfuno miccional ou sinais de prolapso genital ou distenso vesical.
4. Estimativa do resduo ps-miccional
Principalmente nos pacientes neurolgicos.
5. Imagens
Embora exames de imagem no sejam recomendados de rotina, imagens do trato urinrio baixo e da pelve
so altamente recomendveis nas pacientes com sintomas urinrios cuja avaliao inicial indica doena
plvica coexistente.
Situaes em que ocorre alto nvel de recomendao para imagens:
Hematuria;
Incontinncia urinria Neurognica Urinary Incontinence (p.e. mielodisplasia, leso medular);
Incontinncia associada a elevado resduo miccional;
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PROPEDUTICA COMPLEMENTAR DA
INCONTINNCIA URINRIA
Estudo urodinmico em ginecologia
Definio:
1. Fluxo urinrio: a passagem voluntria de urina pela uretra, que deve ser:
2. ndice de fluxo: volume de urina expelido via uretra por unidade de tempo
(ml/seg).
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8. Tempo para fluxo mximo: o tempo decorrido desde o incio do fluxo urin-
rio at o fluxo mximo urinado.
Uma constatao isolada de PVR elevada requer confirmao antes de ser considerada
significativa.
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Cistometria-geral
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presso detrusora podem ser produzidos por uma contrao intrnseca retal;
Cistometria de enchimento
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uretra fechada;
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6. Presso do ponto de perda (leak point pressure): existem dois tipos de medida
para esse quesito - abdominal e detrusora. O valor de presso de perda deve
ser medido no momento da perda. Uma baixa presso de perda abdominal
sugestiva de pobre funo uretral.
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1. Funo uretral normal: a uretra abre e fica continuamente relaxada para per-
mitir uma mico, PVR e fluxo normais.
(Grau D)
Tem valor se o diagnstico clnico no claro, se o tratamento inicial falhou ou prvio a cirurgia.
recomendada antes da cirurgia se:
H suspeita clnica de hiperatividade detrusora.
(Grau D)
Urodinmica deve ser usada para demonstrar a presena de anormalidades especficas antes de
realizar procedimentos urolgicos reconstrutivos complexos.
(Grau D)
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Fisiopatologia
- Leses supra-pontinas
- Leses medulares
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- Obstruo urinria
- Hipersensibilidade aferente
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- Defeitos anatmicos
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Diagnstico
O dirio miccional auxiliar importante no diagnstico, alm de ser til para avaliar
os efeitos do tratamento. Pacientes com bexiga hiperativa costumam apresentar vrias
mices com pequeno volume, bem como diminuio do volume mximo urinado em
relao s pacientes que no tm hiperatividade vesical (A).
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A cistoscopia deve ser realizada nas pacientes com sintomas de bexiga hiperativa caso
haja suspeita de corpo estranho intravesical (fios de sutura), clculos, tumores vesicais
ou divertculos. Tambm est indicada nos casos que no responderam ao tratamento
(C).
Tratamento
Tratamento no farmacolgico
- Medidas gerais
Orientar a restrio lquida (1,5 litro/dia), evitar lcool, cafena, nicotina, frutas ctricas,
pimenta, bebidas com gs. Deve-se, ainda, estar atento aos medicamentos utilizados
pelas pacientes, uma vez que diversos frmacos tm efeitos colaterais sobre o trato
urinrio, como por exemplo, os diurticos e os alfa-bloqueadores (B).
- Treinamento vesical
O objetivo fazer com que a paciente readquira o controle sobre o reflexo da mico,
deixando de experimentar episdios de urgncia e de urge-incontinncia.
O intervalo inicial entre as mices fixo, de acordo com o dirio miccional de cada
paciente. Este intervalo inicial , ento, gradualmente aumentado, de tal forma que a
paciente alcance um intervalo confortvel de trs a quatro horas entre as mices. As
taxas de sucesso so de aproximadamente 80% em curto prazo (B).
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- Eletroestimulao
Pode ser feita em regime ambulatorial ou domiciliar, com eletrodos externos (vaginais
ou anais) (C), transcutneos (ex: tibial) (C) ou implantados diretamente na raiz nervosa
sacral (S3) por meio de cirurgia (B).
- Exerccios perineais
Tratamento farmacolgico
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- Cloridrato de oxibutinina
Entre os efeitos colaterais incluem-se boca seca, obstipao intestinal, refluxo gastro-
esofgico, xeroftalmia, borramento visual, reteno urinria, taquicardia, sonolncia,
tontura, alucinaes e alterao da cognio. A boca seca o efeito colateral mais
comum, referida por 25% a 75% dos pacientes, sendo a maior causa de abandono do
tratamento (A).
- Tartarato de tolterodine
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A boca seca o efeito colateral mais comum, variando de 23% (liberao lenta) at
40% (4 mg/dia em comprimidos de liberao imediata)(A).
- Imipramina
A dose preconizada de 10 mg a 25 mg, uma a trs vezes ao dia. Pode causar alteraes
de conduo cardaca, sendo as crianas particularmente susceptveis (B).
- Darifenacin
Foi liberado pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2004 para tratamento
da bexiga hiperativa e apresenta nvel 1 de evidencia clnica. J est disponvel no
Brasil.
O efeito colateral mais comum a obstipao, referida por cerca de 21% das pacientes.
A incidncia de boca seca de cerca de 8% (A).
- Solifenacin
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- Hidrocloridrato de trospium
Possui alta afinidade pelos receptores M1 e M3, e pouca pelos M2. Apresenta mesma
eficcia que a oxibutinina, com incidncia de boca seca de aproximadamente 4,1%28. A
dose utilizada de 20 mg duas vezes ao dia (A).
- Fesoterodine
Funcionalmente, atua como uma pr-droga, visto que hidrolizada por esterases no
especficas em 5-hidroximetil tolterodine. Esta converso se d rapidamente e toda a
droga convertida, de tal modo que apenas o metablito detectado no plasma.
Os efeitos colaterais mais comuns so boca seca (22% com 4 mg e 34% com 8 mg) e
obstipao (3,3 % com 4 mg e 4,5% com 8 mg) (A).
- Toxina botulnica
Existem sete tipos diferentes de toxina botulnica e para uso clnico utilizam-se os tipos
A e B. O uso intravesical sobcontrole cistoscpico, evitando-se a rea do trgono. A
droga injetada em 20 a 30 locais, mas a dose ideal ainda no est definida (A).
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Medidas Gerais
Tcnicas Fisioterpicas
Tratamento Farmacolgico
Segunda linha de tratamento
Toxina Botulnica
Terceira linha de tratamento
Implante cirrgico de
eletrodos na raiz sacral (S3)
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Conceito
Prevalncia
Fisiopatologia
Tem sido amplamente aceito que a leso das estruturas responsveis por manter a
posio anatmica adequada da uretra e do colo vesical a causa da IUE.
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Fatores de risco
A leso direta das estruturas anatmicas da pelve durante a parturio pode resultar em
IUE. Contudo, indiretamente, ou seja, sem leses teciduais evidentes a gestao e o
parto per se podem afetar estas estruturas, resultando numa maior predisposio para a
incontinncia posteriormente.
A anamnese e o exame fsico geral e ginecolgico so, como em toda prtica mdica, o
passo esencial na propedutica de mulheres incontinentes (vide captulo propedutica
clnica).
Exames complementares
A urocultura deve ser solicitada obrigatoriamente para detectar infeces urinrias, que
podem gerar sintomas de incontinncia. A E. coli pode produzir uma endotoxina com
propriedades de bloqueio -adrenrgico, com consequente diminuio das presses
uretrais, simulando incontinncia urinria. Ademais, condio obrigatria para
realizao de qualquer procedimento invasivo da uretra e da bexiga que a urina esteja
estril.
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presso de perda muito baixa (menor do que 60 cmH2O) sugestiva de funo uretral
muito deteriorada.
O estudo miccional relevante para pacientes que devero ser submetidas a tratamento
cirrgico. Aquelas que apresentam fluxo baixo e baixa presso miccional tm maior
probabilidade de apresentarem reteno urinria no ps-operatrio.
Tratamento clnico
1 - Fisioterapia
2 - Tratamento farmacolgico
3 - Tratamento cirrgico
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A primeira tcnica utilizada foi a insero das faixas por via retropbica, deixadas
sem tenso, ou seja, sem pontos de fixao. Tm o objetivo de substituir o ligamento
pubouretral. Necessitam da realizao de cistoscopia para que o cirurgio se certifique
de no ter transfixado a bexiga, principal complicao do procedimento.
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Aproximadamente 50 a 70% das mulheres vo ter uma infeco do trato urinrio durante
sua vida, destas 20 a 30% vo ter episdios recorrentes. A infeco do trato urinrio
(ITU) definida como a presena de micro-organismos no trato urinrio, levando a
uma resposta inflamatria que pode atingir tanto o trato urinrio baixo (bexiga) como
o alto (rins e ureteres).
Fisiopatologia
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Classificao
- Gravidez
- Obstruo urinria
- Manipulacao trato urinrio
- Calculose
- Patgenos multirresistentes
- Imunossupresso
- Cateteres urinrios
- Diabetes
- Idosos
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Quadro clnico
Cistite
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Pielonefrite
Pacientes com pielonefrite tem apresentao clnica variada, desde aquelas com poucos
sintomas ate aquelas seriamente doentes e com sepse. Os principais sintomas so:febre,
calafrios, dor lombar, dor abdominal, nusea e vmitos. Nem sempre os sintomas de
cistite (disuria e polaciuria) vo estar presentes. Alguns quadros clnicos que fazem parte
do diagnstico diferencial: colecistite, colelitase, DIP, lceras gstricas e apendicite.
Diagnstico
Cistite
Pielonefrite
A maioria dos pacientes vo ter dor lombar, febre, calafrios, nusea e vmitos.
Nos casos de suspeita de ITU complicada devem ser usados os mtodos de imagem
(US vias urinrias, tomografia computadorizada) e coleta de sangue para hemocultura,
hemograma, ionograma e leucograma.
Laboratrio
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Cultura de urina
Tratamento
Cistite
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Pielonefrite
Devem ser internadas pacientes desidratadas, aquelas com queda do estado geral as
grvidas ou idosas e nos casos suspeitos de pielonefrite complicada.
Aps a internao e apos a coleta dos exames um antibitico emprico deve ser iniciado.
Devem ser solicitados urina rotina e cultura, hemograma, ionograma, leucograma, provas
de funo renal e nos casos mais graves hemoculturas. A hidratao venosa adequada
fundamental quando houver dificuldade para hidratao oral ou desidratao. A
medicao pode ser mudada para oral apos 24 horas sem febre e deve ser completado
um periodo de 14 dias de tratamento. So opces antiobiticoterapia venosa:
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(mais que 100.000 colnias/ml) acomete entre 2 e 10% de todas as gestantes, das quais
aproximadamente 30% desenvolvero pielonefrite, se no tratadas adequadamente.
De forma geral, a profilaxia das ITU em gestantes est indicada nas seguintes
circunstncias: mais de dois episdios de infeco na gestao atual ou um episdio
de pielonefrite associada a fatores de risco. A droga mais utilizada para esse fim a
nitrofurantona na dose de 100 mg ao dia at a 37-38 semana da gravidez, no se
esquecendo das medidas de higiene e hidratao.
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Pielonefrite na gravidez
Toda grvida com pielonefrite deve ser internada e tratada com medicao venosa e o
tratamento deve ter durao total de 14 dias.
Opes:
Ceftriaxona 1g EV 24/24 hs
Antibioticos podem ser mudados caso no haja melhora ou de acordo com o resultado
da cultura. Caso no haja melhora o ultrassom deve ser usado para afastar nefrolitiase,
anomalia estrutural ou abscesso renal.
Com a melhora da febre o antibitico deve ser mudado para oral e permanecer por 14
dias.
Cistite recorrente aquela que acomete as mulheres numa frequncia de pelo menos
duas vezes no semestre ou trs vezes ao ano. 3 a 5% das mulheres vo ter ITU de
repetio. Nestas pacientes deve ser afastada uma causa tratvel como calculose,
malformao, resduo miccional, prolapso importante. Tais mulheres apresentam maior
susceptibilidade colonizao vaginal, mesmo em perodos assintomticos. Existe uma
maior propenso dos uropatgenos coliformes para aderir ao urotlio em comparao
com mulheres normais.
Os fatores de risco para ITU de repetio so: relaes sexuais muito frequentes, uso de
espermicida, uso de diafragma, novo parceiro, histria de ITU em idade jovem e me
com historia de ITU de repetio.
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Abordagem teraputica
3. Quimioprofilaxia ps-coito;
4. Automedicao orientada.
A profilaxia indicada nas pacientes que apresentam pelo menos dois episdios de ITU
num perodo de seis meses ou pelo menos trs episdios num perodo de 12 meses.
Opes:
Profilaxia ps-coito
A profilaxia ps-coito est indicada naqueles casos nos quais os episdios de cistite
esto diretamente relacionados com a atividade sexual.
Recomenda-se um comprimido por via oral aps o coito, visto que o ato sexual um
importante fator na instalao da cistite recorrente, pois impele as bactrias colonizadas
no intrito vaginal para dentro da bexiga. J se demonstrou que a abstinncia sexual,
sem qualquer tratamento adicional, previne novos episdios de infeco urinria.
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Bacteriria assintomtica:
- Grvidas
- Idosos
- Diabticos
- Transplantados
- Pacientes com cateteres urinrios
- Crianas com refluxo vesicoureteral
- Pacientes com clculos de obstrutiva, infectados
Alimentos
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1. Imunoterapia
Probiticos
2. Interferncia Bacteriana
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Definio
Outras causas que podem se confundir com este quadro clnico devem ser
excludas, a principal a infeco do trato urinrio baixo.
Epidemiologia
A grande maioria das acometidas so mulheres (90% a 95%) entre 30 aos 70 anos
(43 anos em mdia), 91% da raa branca, 10% tm de formas graves da doena. A
incidncia gira em torno de 8 a 500 por 100.000 mulheres, extremamente rara na
infncia. Nos EUA estima-se que haja 500.000 a 700.000 de pacientes acometidos e
antes do diagnstico estes pacientes realizam em mdia 5 consultas e levam em mdia
4 anos para serem diagnosticados. Portanto trata-se de doena pouco reconhecida pelos
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Vrias doenas esto associadas em pacientes com cistite interticial dentre elas as mais
comuns so as alergias, a sndrome do clon irritvel, fibromialgia, lpus eritematoso
sistmico, doena inflamatria intestinal, vestibulite vulvar e Sndrome de Sjogren.
Esta associao vem estimulando estudos da rea reumatolgica sugerindo haver uma
fisiopatologia imune para todas estas patologias clnicas.
Fisiopatologia
Diagnstico
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Critrios NIDDK3
Critrios de Excluso
Relativos:
Vaginites
Divertculo uretral
Absolutos:
Herpes genital
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Dor supra-pbica (80%) - sintoma mais tpico especialmente aquela que piora
com o enchimento vesical e tem melhora parcial aps esvaziamento vesical.
Urgncia (90%)
Noctria (21%)
Algria
Dispareunia
Testes Auxiliares
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Tratamento
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Tratamento Clnico
Tratamento conservador
Antidepressivos tricclicos
Pentosan Poli Sulfato (PPS) 100 mg 8/8 horas (Nvel de evidncia 1 Grau
D) Analgsicos (Nvel de evidncia 4 Grau C)
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Tratamento cirrgico
Perspectivas Futuras
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FSTULAS UROGENITAIS
Introduo
Conceitua-se fstula urogenital como uma comunicao anmala entre o trato urinrio e
o genital, cursando habitualmente com incontinncia urinria. A causa principal at ao
sculo passado era a obstruo do canal de parto, com perda de substncia por necrose
secundria a compresso pelo feto, e assim continua a ser at hoje em dia em pases
subdesenvolvidos. Com a melhoria dos cuidados assistenciais obsttricos, a etiologia
principal em pases industrializados passou a ser a cirurgia plvica, principalmente os
procedimentos ginecolgicos.
Nos pases desenvolvidos, com cuidados de sade de qualidade, 80% a 90% das fstulas
vsico-vaginais so complicaes de cirurgia plvica. Os procedimentos ginecolgicos
e obsttricos so os mais frequentemente responsveis, em 75% e 9% dos casos,
respectivamente. A histerectomia abdominal ou vaginal, por exemplo, complica-se de
fstula vsico-vaginal em 0,5% a 2% dos casos. As cirurgias de incontinncia urinria,
as resseces transuretrais de bexiga e a cirurgia colorectal tambm podem causar
de fstulas vsico-vaginais, em 0,5 a 2%dos casos. Outras causas so a radioterapia
plvica, a endometriose, neoplasias do tero, vagina ou bexiga, infeces (tuberculose,
por exemplo) e corpos estranhos.
Um estudo da Clnica Mayo com 303 pacientes com fstulas mostrou que 83% ocorreram
aps cirurgia ginecolgica e apenas 8% aps procedimentos obsttricos. Pases como
Etipia e Nigria possuem uma porcentagem de fstulas obsttricas em torno de 95%.
No Brasil temos aproximadamente 10% de fstulas obsttricas.
Etiopatogenia
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Classificao
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Fstula mltipla
Retovaginal e fistula mista, fstula cervical
Mecanismos de fechamento esfincterianos uretrais envolvidos
Com cicatrizes e fibrose
Defeito circunferencial
Extensa perda tecidual
Ureter intravaginal ou clculos vesicais
Falha na primeira tentativa de reparo
Figura 1: Topografias comuns das fstulas urogenitais: os retngulos vermelhos correspondem aos trajetos
fistulosos vesicovaginais (1, 2, 3) e uretrais (4, 5) mais frequentes.
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Diagnstico
Nas fstulas ureterovaginais o risco de quadro sptico e perda da funo renal maior,
podendo evoluir com febre, dor em flanco por formao de urinoma ou obstruo
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uretral.
Nas fstulas vesicovaginais em sua forma tpica devido a perda urinria constante no
h repleo vesical suficiente para desencadear a mico, que ausente. Nas fstulas de
pequeno dbito a descarga vaginal fluida e com mico preservada, porm de menor
volume.
Exame Fsico
Exame especular
Importante para localizar o orifcio fistuloso e o grau de inflamao e fibrose local. Nas
fistulas puntiformes muitas vezes no possvel a localizao do orifcio. Em casos de
dvida podemos usar os testes com corantes:
Exames complementares
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Tratamento
Tratamento conservador
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A concluso seria de que a conduta conservadora de uma fistula nova pode ser uma
opo interessante naqueles orifcios fistulosos pequenos, entretanto se no ocorrer
cura dentro de poucas semanas deve-se proceder com o reparo cirrgico.
Tratamento cirrgico:
Os princpios gerais para o maior sucesso da cirurgia para correo das fstulas so:
resoluo do processo inflamatrio local, boa exposio e disseco do trajeto fistuloso,
boa mobilizao vesical, preservao tecidual, eliminao da tenso na sutura e do
espao morto, uso de fios absorvveis nas suturas, boa hemostasia, drenagem no ps
operatrio (10 a 15 dias), habilidade da equipe cirrgica com a tcnica usada e evitar
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Deve ser feita a distino entre as fstulas simples, com bom prognstico e as complexas, com prognstico
menos favorvel.
Exame fsico cuidadoso permite a distino entre os dois tipos, embora no exista ainda nenhum sistema de
classificou consensual disponvel. Itens chave so tamanhos e localizao da fstula, o eventual envolvimento
da uretra e dos mecanismos de fechamento uretral, alm da quantidade de tecido vaginal fibrosado.
Patologias associadas devem ser pesquisadas ativamente e devem ser inseridas dentro do plano teraputico.
Devem ser examinados todos os componentes do complexo de injuria do trabalho de parto obstrudo.
Tratamento: O tratamento das fstulas genitourinrias cirrgico.
Fstulas simples:
A abordagem vaginal a preferida, uma vez que a maioria das fistulas simples apresentam acesso vaginal
alm de se ter na anestesia espinhal menos risco que a anestesia geral, mais utilizada na abordagem abdominal.
Um cirurgio treinado deve ter habilidade para conduzir estas fstulas mais simples.
Aps ampla disseco, uma sutura livre de tenso em plano nico na parede vaginal com fechamento da
parede vaginal em planos separados recomendada. O retalho de Martius numa fstula primria e simples de
origem obsttrica no recomendado. Um programa de seguimento e cuidado deve ser instalado, para fstulas
onde se falhou o reparo cirrgico e para aquelas onde ainda persiste com incontinncia urinria mesmo aps
sucesso cirrgico.
Fstulas complexas:
A princpio a maioria das complexas pode ser abordada pelo acesso vaginal, entretanto o acesso abdominal
pode ser muito til em alguns casos (por exemplo: quando se requerem procedimentos reconstrutivos vaginais
concomitantes). Treinamento avanado e habilidade cirrgica especfica so pr-requisitos fundamentais para
o tratamento destas fstulas.
A maioria dos pacientes com fstulas simples sero curados aps o reparo. Uma proporo menor deles e uma
maior proporo de pacientes aps reparo de fstulas complexas permanecero ainda incontinentes.
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Concluso
Quer por leso iatrognica, quer por traumatismo obsttrico, as fstulas genitourinrias,
em particular as fstulas vesicovaginais, permanecem um problema de consequncias
mdicas, psicolgicas e sociais devastadoras. Alteram significativamente a qualidade
de vida da mulher, especialmente se tiver de esperar vrios meses para a sua correo.
Dois tpicos so controversos em relao ao tratamento cirrgico das fstulas: o
momento ideal da cirurgia e a conduta cirrgica. Relatos recentes apiam o reparo
precoce aps cessar o processo inflamatrio ao redor da fstula, exceto nos casos por
neoplasias e ps radioterapia, onde a cirurgia deve ser postergada.
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A perda do suporte plvico varia entre 43% e 76% em mulheres que se submetem
ao exame ginecolgico de rotina, sendo 3% a 6% com prolapso alm da carncula
himenal. No estudo Womens Health Initiative, 41% das mulheres entre 50 e 79 anos
tinham algum grau de procidncia genital, sendo 34% da parede vaginal anterior,
19% da parede vaginal posterior e 14% do tero (Hendrix et al., 2002).
Swift et al. (2003), em estudo multicntrico com 1006 pacientes entre 18 e 83 anos,
avaliaram o grau de prolapso genital na populao geral. Observaram taxa de 24% de
estdio 0, 38% de estdio I, 35% de estdio II e 2% de estdio III. Concluem, portanto,
que a maioria das mulheres adultas tem algum grau de procidncia. Contudo, no h
consenso exato sobre qual grau de prolapso representaria variao do suporte normal
e qual representaria enfermidade. A maioria dos autores concorda que o prolapso
exteriorizado pela carncula himenal seria clinicamente relevante (Jelovsek et al.,
2007).
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Fisiopatologia
Estima-se que 50% das mulheres que tiveram filhos tenham algum grau de distopia
genital, sendo que destas, 10% a 20% so assintomticas. Mant et al. (1997), em estudo
com 17.032 mulheres com prolapso, concluram que a paridade foi o fator de risco
mais significante. Alguns autores relataram aumento do risco relativo em 4,7 vezes em
mulheres com pelo menos um parto vaginal em comparao com nulparas. Erata et
al. (2002) relataram aumento da probabilidade de cirurgia para correo de prolapso,
sendo de 2,48 vezes em mulheres com pelo menos um parto vaginal, e de 11,75 vezes
em mulheres com mais de quatro partos. raro em jovens e apenas 2% dos prolapsos
genitais sintomticos ocorrem em nulparas.
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Suas vantagens residem no fato de ser um sistema especfico e objetivo, com nove
medidas diferentes feitas a partir de pontos de referncia fixos - as carnculas himenais
e meato uretral externo - dados como marco zero. Os pontos que se encontrem distais
referncia recebem valores positivos em centmetros e os proximais recebem valores
negativos.
- Ponto Ba: representa o ponto mais distal da linha mdia do segmento vaginal
localizado do ponto Aa cpula vaginal. Portanto, por definio, este ponto
varivel, representando o local de maior prolapso da parede anterior, e no
pode estar entre o ponto Aa e o meato uretral externo e, na ausncia de prolapso,
encontra-se em -3; nas mulheres com everso vaginal ps-histerectomia,
localiza-se, em geral, na cicatriz da mucosa vaginal;
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- 3 Aa - 3 Ba -6 C
3 HG 2 CP 7 CVT
- 3 Ap - 3 Bp -7 D
Figura 2: Diagrama padronizado do tipo jogo da velha para o registro das medidas do POPQ
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Exerccios Perineais
Pode ser utilizado em distopias estadio 1 e 2, como primeira opo, por no contra-
indicar um tratamento cirrgico futuro e no ps-operatrio de forma adjuvante.
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Pessrios
Avaliao da paciente
Insero
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Acompanhamento
Obs 2: quando o pessrio torna-se rgido ou encrustado por secrees deve ser
substitudo.
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Tratamento cirrgico
Colporrafia anterior
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tero tero
eo
eo dn
dn ten
en P
o
P
r c ot Arc
A
Defeito central
Defeito lateral Vagina B
Vagina A
Adaptado de PALMA, PCR
paravaginal
tero
eo
d n
en
P
r c ot
A
C Defeito Transverso
Vagina
Figura 4. Defeitos da parede vaginal (Cortesia do Prof. Dr. Palma P, Neto NR. Anatomia Cirrgica da
Pelve Feminina in Uroginecologia Ilustrada, Roca, 2006, 3-19)
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Culdoplastia de McCall
Colpocleise de Le Fort
A colpocleise de Le Fort deve ter indicao restrita s mulheres idosas, sem desejo de
atividade sexual. As potenciais complicaes incluem hematomas, infeco urinria e
disfunes do trato urinrio.
Suspenso leo-coccgea
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Sacrocolpopexia abdominal
Colporrafia posterior
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Uma grande desvantagem das telas sintticas decorre das taxas de eroso e de extruso
do material que podem chegar a 25%. Tal fato no tem sido observado com as telas
biolgicas, que tambm se tm demonstrado superiores colporrafia tradicional, com
a vantagem de baixas taxas de eroso.
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FEBRASGO - Manual de Orientao em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
As telas biolgicas heterlogas, por sua vez, apesar do menor risco de eroso em
comparao com as telas sintticas, esto associadas ao risco de transmisso de
prons, de vrus, como o HIV, e de zoonoses. Alm disso, o potencial antignico
desses materiais pode desencadear reaes imunolgicas tipo corpo estranho, com
subsequente autlise e falha cirrgica. As tcnicas de preparo de algumas dessas telas
podem comprometer as qualidades do material, com diminuio de sua resistncia.
A partir deste grande debate sobre o uso de telas na correo das distopias genitais,
seguiram-se algumas revises sistemticas na tentativa de avaliar a eficcia, segurana
e outros dados de morbidade.
Foon et al. (2008), em outra reviso sistemtica, avaliaram a taxa objetiva de recidiva
e complicaes com telas especificamente para o tratamento do prolapso da parede
vaginal anterior. Incluram, nesta reviso, 10 estudos randomizados com avaliao
de 1087 pacientes. Observaram menor risco de recidiva objetiva com os materiais
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Atualmente, existe pouca informao disponvel sobre a conduta mais adequada nas
eroses de telas. As opes incluem: terapia conservadora, repouso, uso de cremes
base de estrgenos e substncias cicatrizantes, ou ainda a remoo transvaginal da tela
e nova sutura da mucosa. Felizmente, a remoo da tela no resulta necessariamente
na recidiva do prolapso, caso j tenha se passado tempo suficiente para a formao de
fibrose.
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As leses do trato urinrio ocorridas durante o ato cirrgico podem ser secundrias
variaes anatmicas, isquemia e necrose por suturas mal posicionadas ou disseco
vascular excessiva. Podem ocorrer em cirurgias abertas, laparoscopicas ou minimamente
invasivas.
Ureter
Uma injria significativa no ureter definida como qualquer trauma iatrognico ao ureter
diagnosticado ou no, que o impea de funcionar apropriadamente ou efetivamente. A
leso de ureter uma das mais srias complicaes da cirurgia ginecolgica. menos
comum que as leses de bexiga e de reto, mas com alta morbidade, principalmente
quando reconhecidas apenas no ps-operatrio.
As leses ureterais so mais comuns no tero inferior do ureter pela sua relao com
a artria uterina. No se tem estatsticas precisas da incidncia dessas leses, pois
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pela evoluo assintomtica muitas passam despercebidas com graves danos renais
posteriores. Estima-se a incidncia de 0,5 a 3% em cirurgias ginecolgicas.
infundbulo plvico;
fossa ovariana;
ligamentos tero-sacros;
O ureter lesado provoca, no caso de ligadura, hidronefrose homolateral com dor lombar
e progressiva deteriorao da funo renal, quadro que pode ocorrer sem sintomas. Se
o ureter seccionado transversalmente, ocorre urinoma e ascite, que se apresentam
do primeiro ao quinto dia do ps-operatrio com dor abdominal, febre e leucocitose.
O extravazamento de urina com o peritnio fechado provoca a formao de urinoma
retroperitoneal. Se a urina estiver infectada haver quadro de peritonite. Uremia resulta
de leses com obstruo total do ureter, ou de obstruo de ureter em paciente com rim
nico. O nico sintoma de uma uremia eminente anria.
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Caso persista alguma dvida, realizar o teste com infuso endovenosa de corantes
(p.ex..ndigo carmin), que mostrar o extravazamento do corante no local da leso.
Dilatao distal ou aumento do peristaltismo ureteral sugere ligadura ou pinamento.
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Nas videocirurgias ginecolgicas o ureter pode ser lesado por esmagamento, ligadura
com sutura, seco completa ou parcial, angulao com posterior obstruo, isquemia
por leses superficiais ou por eletrocoagulacao, ou resseco de segmento do ureter.
Qualquer combinao, destas injurias, pode ocorrer. As leses ureterais podem ser
previstas ou inesperadas e podem resultar de falta de cuidado ou de um procedimento
tecnicamente desafiador. Estas leses podem levar a obstruo aguda ou crnica,
formao de fstulas ureterovaginais, abdome agudo e perda da funo renal.
O local mais frequente de leses do ureter na sua poro distal, prximo cervix
no tecido parametrial, onde o ureter cruza o ligamento cardinal dorsal junto aos vasos
uterinos, regio onde realizada a ligadura durante a histerectomia. Nesta localizao,
o ureter no e visualizado, exceto na disseco realizada durante a histerectomia
radical.
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A distncia entre o ureter e o colo uterino tem sido avaliada em diversos trabalhos, com
o objetivo de prever a localizao do ureter. As medidas no estudo de Hurd WW, e colsl
foram obtidas por tomografia computadorizada da pelve. A distncia mdia ureter-
crvix de 2,5 cm, com variaes entre 2,3 +/- 0,8 cm. Em 12% das mulheres pode ser
encontrada medida inferior a 0,5 cm; estes casos podem justificar leses ocorridas em
histerectomias sem maiores dificuldades tcnicas.
O ureter pode estar totalmente envolvido na patologia base. Nestes casos, a disseco
cuidadosa do ureter envolvido deve ser realizada, retirando o tecido que o envolve.
Para este procedimento, o uso de pina microbipolar com irrigao entre suas
extremidades permite controle do sangramento arterial e venoso em torno do ureter.
Na camada adventcia do ureter correm o suprimento arterial e venoso, da o cuidado
com a manipulao do rgo. Leses superficiais por disseco ou trmicas podem
comprometer o suprimento sanguneo resultando em necrose ou estenose do ureter.
Havendo necrose, o quadro clnico e leses resultantes sero de extravazamento de urina
e urinoma, que se forma intra ou retroperitonial. Pode haver ainda estenose cicatricial
do rgo com posterior hidronefrose. A queimadura pelo uso do eletrocautrio durante
o procedimento so causas frequentes de leses da parede do rgo, de estruturas
adjacentes ou distantes.
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mesma at o psoas ou plastia da parede vesical por diferentes tcnicas visando elev-la
at o segmento do ureter.
Se for descoberta uma pina ou ligadura apertando o ureter, dever ser removida
imediatamente e o ureter deve ser examinado. Se for preservado o peristaltismo ureteral
e se acreditar que tenha ocorrido leso mnima, a leso do ureter poder ser tratada com
observao.
Diante de necrose extensa dever ser feita a retirada do segmento traumatizado do ureter
e restabelecida sua continuidade com o sistema urinrio atravs de ureteroureterostomia,
transureteroureterostomia ou ureteroneocistostomia, dependendo da extenso do
trauma ureteral e das dificuldades na realizao do procedimento. Se a paciente estiver
persistentemente febril em decorrncia de uma unidade renal potencialmente infectada
e obstruda, poder estar indicada a nefrostomia percutnea no lado afetado.
Se for usado um stent ou uma sonda de alimentao, esta poder ser removida em 7 a10
dias depois da cirurgia. Nas pacientes que requeiram uma cistotomia, a sonda Foley
ou a suprapbica deixada no lugar por 7 a 10 dias depois da cirurgia, tempo em que
geralmente se realiza um cistograma.
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Bexiga
As leses da bexiga podem ocorrer nas histerectomias abdominais e vaginais bem como
nos procedimentos retropbicos e transobturatrios para correo de incontinncia
urinria. A visualizao da leso vesical no ato operatrio facilmente observada
quando for extensa, mas nas de pequeno calibre podem passar despercebidas.
As leses podem ser diretas ou secundrias a isquemia e/ou necrose. Estas ltimas
ocorrem principalmente na sutura da cpula vaginal nas histerectomias abdominais. A
perda urinria ocorre 7 a 10 dias aps o ato operatrio podendo evoluir para fstula.
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O tratamento de pequenas leses pode ser feito com a colocao do cateter de Folley
por 7 a 10 dias, no entanto leses maiores devem ser reparadas de imediato.
Uretra
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Na eroso uretral, remover o material sinttico, suturar a uretra com fio absorvvel (em
dois planos ou usar tcnicas tipo Martius associada a sondagem vesical por 7-10 dias.
Concluso
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A disfuno do assoalho plvico que ocorre aps efeito traumtico do parto transplvico
e da atrofia tecidual comum na ps menopausa, pode ser um dos responsveis por
esta taxa de falha teraputica com a cirurgia e, que no habitualmente valorizado no
exame ginecolgico.
Tratamento no farmacolgico
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Deve-se ressaltar ainda, para melhor compreenso sobre a melhor indicao dos
diferentes mtodos de fortalecimento muscular, que a musculatura estriada tanto peri-
uretral como a do levantador do nus so compostas por fibras tipo I e II. As do tipo I,
em maior concentrao, promovem contrao lenta da musculatura e mantm o tnus
muscular em decorrncia da capacidade de contrair por longos perodos sem sofrer
fadiga (alto potencial aerbico).
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Exerccios perineais
No tratamento da IUE, o uso dos exerccios perineais tem dois objetivos. O primeiro
ensinar a paciente a contrair a musculatura perineal antes e durante os esforos no
intuito de estabilizar o colo vesical durante aumento da presso abdominal e, assim,
prevenir a perda urinria. O segundo melhorar o suporte dos rgos plvicos durante
os esforos ao promover elevao do plat do levantador na pelve e hipertrofia da
musculatura perineal.
Os estudos mostram que mulheres com IUE tratadas com exerccios perineais
apresentam maiores taxas de melhora e cura dos sintomas, e diminuio dos episdios
de perda por dia quando comparadas a controles. Alm disso, sugerem que os resultados
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Moreno et al., em 2004, trataram 27 mulheres com IUE, com exerccios perineais
durante 12 semanas consecutivas e obtiveram 66,7% de cura subjetiva e 48,2% das
pacientes no apresentaram perda de urina no estudo urodinmico.
Hay Smith et al., em 2006, em reviso da literatura, constataram haver consenso quanto
eficcia dos exerccios perineais para pacientes com IUE ou IU mista e no haver
quanto s que apresentam urge-incontinncia.
Biofeedback
Mais de 30% das pacientes portadoras de IUE, apesar de serem orientadas quanto
anatomia e funo da musculatura do assoalho plvico, no so capazes de realizar
corretamente a contrao muscular como recomendado por Kegel, realizando
contrao simultnea dos msculos acessrios (reto-abdominal, adutor da coxa ou
glteo mximo).
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Cone vaginal
Deve-se ressaltar ainda que os cones vaginais so utilizados tambm para eliminar a
manobra de Valsalva, pois caso o contrrio o cone ser expulso.
Haddad, em 1999 demonstrou que pode-se complementar o tratamento com uma fase
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ativa para maior recrutamento de fibras rpidas. Para tanto, a paciente inicia com o
cone mais pesado que capaz de reter com contrao voluntria do assoalho plvico.
Ao identific-lo, ela deve realizar 20 a 30 contraes, duas vezes ao dia. A durao
desta fase que sucede a passiva pode ser por um perodo de trs meses.
Fibra tipo I
Figura 4 - Estudo histomorfolgico com poucas fibras musculares e muito depsito de gordura
Eletroestimulao
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Em nosso meio, Castro et al. (2008) avaliaram 118 pacientes com IUE que foram
randomizadas nos seguintes grupos: controle, exerccios perineais, cones vaginais e
eletroestimulao. Constatou que todos os tratamento foram melhores do que o grupo
controle e que, no houve diferena entre os outros grupos.
Tratamento farmacolgico
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Duloxetina
Estrognio
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Os estrognios de uso tpicos mais empregados para a atrofia do trato urinrio baixo
so: promestriene ou estriol sob a forma de creme vaginal ou vulos, nas doses de
0,5 a 1 mg/dia; creme de estrognios equinos conjugados, nas doses de 0,3 mg/dia.
Normalmente, recomenda-se a administrao diria durante 3 a 4 semanas e, a seguir,
duas aplicaes semanais.
Consideraes finais
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As definies a seguir foram publicadas na 8a publicao da ICS nas Tcnicas de Reabilitao do Trato
Urinrio Inferior e permanecem em sua forma original.
Reabilitao do trato urinrio inferior: definida como uma teraputica no cirrgica e no farmacolgica
para o restabelecimento da funo adequada do trato urinrio inferior, e inclui:
Percusses supra-pbicas;
Roar/raspar as coxas;
Estimulao retal/anal.
Expresso da bexiga: compreende vrias manobras que tem como objetivo propiciar um aumento da
presso intravesical para facilitar o esvaziamento vesical. As manobras mais frequentemente utilizadas so:
Compresso abdominal;
Manobra de Valsalva;
Manobra de Cred.
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