Atlas de Cirugia Endoscopica en Infertilidad Ginecologica

Atlas de Ciruga Endoscpica para
Infertilidad y Ginecologa
ERRNVPHGLFRVRUJ
Requisitos del sistema:
Windows XP o superior
Reproductor para DVD (Software)
Reproductor de Windows Media versin 10.0 o superior (Software)
El DVD Rom adjunto se puede ejecutar solamente en un computador y no en un Reproductor para DVD.
Tenga la amabilidad de esperar algunos segundos para que el DVD se auto-ejecute. Si esto no sucede entonces haga los siguiente:
Haga clic en mi equipo.
Haga clic en CD/DVD drive y luego de abrir el drive, haga doble clic en el archivo Jaypee.
Contenido de los DVD
SECCIN 1: GENERAL (tensin-free vaginal tape, por sus siglas en ingls) (Banda
Organizacin de la Sala de Ciruga e Instrumentacin Vaginal libre de tensin) y TOT (cinta suburetral trans-
Bsica para Endoscopia Ginecolgica: Nutan Jain obturador): Robert Moore
Acceso Laparoscpico: Artin Ternamian - TVT
1, 2 y V, las Suturas Laparoscpicas Simplificadas hasta - Cabestrillo Monarc
su Esencia: Nutan Jain Conceptos Actuales para la Reparacin de Rectocele: Marie
Recuperacin Laparoscpica de Tejido: Nutan Jain Fidela R Paraso
SECCIN 2: MANEJO DE MASA ANEXAS SECCIN 7: ESPECIAL

Manejo Laparoscpico de Masas Anexas: Nutan Jain
Miomectoma Laparoscpica: Nutan Jain
- Manejo de Quiste Dermoide
Microciruga Laparoscpica: Reanastomosis Tubrica:
- Manejo de Mltiples Endometriomas
Nutan Jain
- Manejo de Quiste Para-ovrico
Evaluacin del Manejo de un Embarazo Ectpico:
Nutan Jain SECCIN 8: LAPAROSCOPIA EN DIFERENTES SITUACIONES
- Salpingostoma Lineal Manejo Laparoscpico del Dolor Plvico Crnico:
- Salpingectoma Nutan Jain
- Embarazo ectpico con cuerno rudimentario - Escisin de endometriosis peritoneal
- Embarazo ectpico ovrico - Neurectoma Presacra
- Apendectoma
SECCIN 3: ENDOMETRIOSIS Laparoscopia en Caso de Tuberculosis Genital: Nutan Jain
Manejo Laparoscpico de Endometriomas: Nutan Jain - Adhesiolisis
Escisin de Ndulos Retrovaginales: Nutan Jain - Bola caseosa encapsulada
- Metroplastia lateral para tero en forma de T
SECCIN 4: INFERTILIDAD Creacin Laparoscpica de una Neovagina: Nutan Jain
Manejo Laparoscpico de Ovarios Poliqusticos:
Nutan Jain
SECCIN 9: AVANCES RECIENTES
Ciruga Laparoscpica en Infertilidad:
Cosmetoginecologa: Marco A Pelosi
- Salpingo-ovarilisis
Ciruga Robtica: Arnold P Advincula
- Neosalpingostoma
- Miomectoma laparoscpica con asistencia robtica
- Fimbrioplastia
NOTAS: GV Rao
Fertiloscopia: A Waterlot
- Apendetoma transgstrica
Ciruga con Puerto de Acceso nico:
SECCIN 5: HISTERECTOMA Anton Langebrekkee
Histerectoma Supracervical Laparoscpica:
Thomas L Lyons
Histerectoma Laparoscpica Total: Nutan Jain SECCIN 10: HISTEROSCOPIA
Histerectoma Laparoscpica Total en Caso de Fibroides Miomectoma Histeroscpica: Nutan Jain
Grandes Usando la Copa y Tcnica KOH: Nutan Jain Histeroscopia para Metroplastia del Septo Uterino e
Histerectoma Laparoscpica Radical en Caso de Cncer Hipoplasia Uterina: Nutan Jain
Cervical Temprano: Shailesh Puntambekar Canalizacin Tubrica Histeroscpica en Caso de Bloqueo
Tubrico Proximal: Nutan Jain
SECCIN 6: REPARACIN DEL PISO PLVICO Polipectoma: Nutan Jain
Reparacin Laparoscpica Paravaginal y Uretropexia de Retiro de Piezas seas: Nutan Jain
Burch: Robert Moore Adherencias Intrauterinas (Sinequia de Banda Gruesa):
Sacrocolpopexia Laparoscpica y Reparacin de Entero- Nutan Jain
cele con Malla: Robert Moore
Manejo de Prolapso de Bveda Post Histerectoma: SECCIN 11: COMPLICACIONES DE LA CIRUGA ENDOSCPICA
Nutan Jain Manejo de Lesiones Vasculares: Shailesh Puntambekar
Manejo de Incontinencia Urinaria por Esfuerzo con TVT
ii
Atlas de Ciruga Endoscpica para
Infertilidad y Ginecologa
Seg u n d aE d i c i n
Editor
Nutan Jain
MBBS MS (Obstetricia y Ginecologa) FICOG FICMCH
Cirujano Endoscpico y Especialista en Infertilidad
Vardhman Trauma and Laparoscopy Center (P) Ltd.
Muzaffarnagar, Uttar Pradesh
India
ERRNVPHGLFRVRUJ
Una Divisin Editorial de Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.
PRODUCCION
Directora de Produccin: Kayra Meja
Jefe, Composicin Digital: Laura Durn y Erick Navarro
Director de Arte: Eduardo Chandeck
Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega
Traduccin y Edicin al Espaol: Lcda. Christine Jessen (Colombia)
MERCADEO
Director de Mercadeo y Ventas para Amrica Latina: Srinivas Chaubey
Gerente de Servicio al Cliente: Miroslava Bonilla
Gerente de Ventas: Toms Martnez
Gerente de Mercadeo: Katya Mir
Derechos de Autor, Edicin en Espaol, 2012 por Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.
Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna seccin de este libro podr ser reprodu-
cida, almacenada en un sistema de recuperacin o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecnico, grabacin u otro
ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyeccin sin el consentimiento por escrito del productor.
Como este libro llegar a los gineclogos de diferentes pases con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los
procedimientos y prcticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estndares que deter-
minen las circunstancias de cada situacin especfica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la informacin presentada
y para relacionarla con las prcticas de aceptacin general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad
por los errores o exclusiones o por el resultado de la aplicacin del material aqu presentado. No existe ninguna garanta expresa o
implcita de este libro o de la informacin por l impartida.
Cualquier resea o mencin de compaas o productos especficos no pretende ser un respaldo por parte del autor o del
productor.
Atlas de Ciruga Endoscpica para Infertilidad y Ginecologa

Dra. Nutan Jain
ISBN: 978-9962-678-43-4
Publicado por: Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.

Ciudad del Saber
Tecnoparque Industrial, Edif. 237
Gaillard Highway, Clayton
Panam, Rep. de Panam
Tel: (507) 301-0496 / 97 - Fax: (507) 301-0499

E-mail: cservice@jphmedical.com
Worldwide Web: www.jphmedical.com
Dedicado
a
mi querido esposo
el Dr. Mukesh Jain
eminente Cirujano Ortopdico.
A pesar de ser de una persona extremadamente ocupada,
me ha apoyado firmemente en mi carrera de Ciruga Endoscpica.
Debido principalmente a su constante estmulo,
he podido fundar un Centro de Endoscopia
con reputacin y publicar este libro.
Contribuyentes
Allam Abdelmonem MD Jolle Belaisch-Allart Oronzo Ceci MD

Departamento de Obstetricia Service de Gyncologie Obsttrique Profesor Asistente
y Ginecologa et de Reproduction Humaine Corso Sidney Sonnino 158/B
Sohag Faculty of Medicine Centre Hospitalier des Quatre Villes Bari, 70121, Italia
Sohag University SITE DE SEVRES
Michael P Diamond MD
Sohag, Egipto (Hospital Jean Rostand)
Kamran S Moghissi Profesor y Jefe
141 Grande Rue 92318 Svres Cedex.
Mauricio S Abro MD PhD Asociado de Obstetricia y Ginecologa.
Divisin de Endometriosis Stefano Bettocchi MD Divisin de Endocrinologa
Departamento de Obstetricia Profesor Adjunto Reproductiva e Infertilidad
y Ginecologa Dipartimento di Scienze Chirurgiche Vicedecano para Investigacin
Sao Paulo, Brasil Generali e Specialistiche Clnica y Traslacional,
Sezione di Ginecologia ed Ostetricia A Director de la Universidad Escuela de
Mostafa Abuzeid MD
Wayne State University Universit degli Studi - Policlinico Medicina Wayne State,
Detroit, Michigan, USA Piazza Giulio Cesare 11, 70125 Bari Director Ejecutivo del Detroit
3800 Woodward Avenue, Suite 320 Italia Regional Institute for
Clinical and Translational Research for
Detroit, Michigan 48201, USA
Eric Bieber MD Clinical and Translational Research
Arnold P Advincula MD FACOG FACS Director, Departamento de Wayne State University
Profesor de Obstetricia and Ginecologa Obstetricia y Ginecologa Detroit, Michigan, USA
University of Central Florida College of Geisinger Health System Clinic 3800 Woodward Avenue, Suite 320
Medicine 100 North Academy Avenue Detroit, Michigan 48201
Director Mdico, Gynecologic Robotics Danville, Pennsylvania, USA
Joo Antnio Dias Jr MD
Florida Hospital, Celebration Health
Divisin de Endometriosis
410 Celebration Place, Suite 302 Linda D Bradley MD
Departamento de Obstetricia
Celebration, FL 34747 Vice-presidente Obstetrics
y Ginecologa
Gynecology and Womens Health
Geetanjali Aggarwal MS Sao Paulo, Brasil
Institute, Director, Center for
Onco-Cirujano Asesor
Menstrual Disorders Jorge E Dotto MD
Galaxy-Care Laparoscopy Institute
Fibroids and Hysteroscopic Services, Departamentos de Histeroscopia
Pune, India
Ob/Gyn, A81 Cleveland Clinic Instituto Argentino de Diagnstico y
Nawar Al-Shabibi MB ChB MRCOG 9500 Euclid Ave., Cleveland, Tratamiento (IADT); y
Royal Free Hospital OH 44195 Liga Argentina de Lucha contra el
Pond Street, Hampstead Cncer (LALCEC)
Londres NW3 2QG Amanda Bush MD
Minimally Invasive Gynecologic Jorge Jr Dotto MD
Aruna Arya Instituto Argentino de Diagnstico y
Surgery Center
Residente Tratamiento (IADT); y
Newton-Wellesley Hospital
Vardhman Trauma and Laparoscopy Liga Argentina de Lucha contra el
Newton, MA, USA
Centre Pvt Ltd Cncer (LALCEC)
Mahavir Chowk Muzaffarnagar (UP)
Nicolas Castaing Caterina Exacoustos
India
PH Gynecologic Surgery and Obstetiq Departmento de Obstetricia y
Elizabeth Ball Service de Gyncologie Obsttrique et Gynecologa, Tor Vergata
Milwaukee Institute of Minimally de Reproduction Humaine Universidad de Roma Italia
Invasive Surgery and Centre Hospitalier des Quatre Villes,
Reproductive Center SITE DE SEVRES
USA (hospital Jean Rostand) 141 Grande
Rue 92318 Svres Cedex
vii
H Fernandez MD Keith B Isaacson MD Pratap Kumar
Servicio de Ginecologa - Obstetricia Profesor Adjunto Director, Obstetricia y Ginecologa
Hpital BICTRE Harvard Medical School Kasturba Medical College,
78, Rue du Gnral Leclerc Director Mdico Manipal, India
94275 Le Kremlin-bictre Cedex Minimally Invasive Gynecologic
Baltasar Lema MD
Universidad Paris 11 Surgery
Jefe, Laboratorio de Patologa
Newton-Wellesley Hospital
Ravi Gada MD, MBA Instituto Argentino de Diagnstico y
Newton, MA, USA
Fellow, Endocrinologa Reproductiva e Tratamiento, Buenos Aires

Infertilidad Volkar R Jacobs Argentina
Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Departamento de Obstetricia y
David Luciano
Ginecologa
A Gervaise MD University of Connecticut School of
University Hospital of Cologne
Servicio de Ginecologa - Obstetricia Medicine
50924 Colonia, Alemania
Hpital BICTRE Fertility and Womens Health
78, rue du Gnral Leclerc Arun Jain MD 100 Grand St. (Suite E-3)
94275 Le Kremlin-Bictre Cedex Womens Health Specialist New Britain, Ct 06051
Universidad Paris 11 Crawfordsville
Anthony A Luciano MD
Indiana, USA
Vandana Goel Profesor de Onbstetricia y Ginecologa
Fellow, Kasturba Medical College Nutan Jain MBBS MS (Obs and Gyne) University of Connecticut School of
Darya Ganj, Nueva Delhi, India FICOG FICMCH Medicine
Director Director Center for Fertility and
JG Grudzinskas FRCOG MD
Vardhman Trauma and Laparoscopy Womens Health
Profesor, Departmento de Obstetricia
Centre Pvt Ltd 100 Grand St. (Suite E-3)
y Ginecologa,
Mahavir Chowk Muzaffarnagar (UP) New Britain, Ct 06051
St Bartholomews
India
Hospital, London EC1A 7BE Thomas L Lyons MD MS FACOG
Reino Unido Sangeeta Jain Director, Center for Womens Care and
Consultor Junior Reproductive Surgery
Jacques Hamou
Vardhman Trauma and Laparoscopy 1140 Hammond Drive, Suite F6230
Buenos Aires, Argentina; y
Centre Pvt Ltd Atlanta, Georgia 30328
Universitaire dHysteroscopie,
Mahavir Chowk Muzaffarnagar (UP)
Maternit Antoine Bclere, Adam Magos BSc MBBS MD FRCOG
India
Universidad de Paris, Francia Gineclogo Asesor/
Grace M Janik MD Catedrtico Honorario
Jay N Hegde MD Reproductive Specialty Center University Department of Obstetrics
Anestesilogo Residente 2015 E. Newport Avenue, Suite 707 and Gynecology
UT South Western Medical School Milwaukee, WI 53211 Royal Free Hospital, Pond Street
Dallas Texas, USA
Hampstead, London NW3 2QG
Saurabh Joshi MS
Narayan L Hegde MD Reino Unido
Asesor en Ciruga Laparoscpica
Profesor Clnico Asistente, Magnus J Mansard
Texas Tech University Lubbock Texas Asian Institute of Gastroenterology
Pune, India
USA 6-3-661, Somajiguda
Charles H KOH MBBS(Singapore)
Jeanine Henry-Suchet MD Hyderabad, India
FRCOG FACOG
Ob Gyn, encargado de la enseanza en Daniela Marconi
Co-Director, Milwaukee Institute of
la Facult de Mdecine Paris VII Departmento de Obstetricia y
Minimally Invasive Surgery and
Saint-Louis Gynecologa, Tor Vergata
Reproductive Center
Ob Gyn, Hpital Jean Rostand University of Rome-Italy
2015 E. Newport Avenue
Service de Gyncologie et de Italia
Suite 707 - Columbia-St. Marys
Reproduction Humaine Hospital Medical Arts Building
141 Grande Rue, SEVRES, Francia Liselotte Mettler MD PhD
USA
Departamento de Obstetricia
Mathias H Hesseling MD Neeraj Kohli MD MBA y Ginecologa
Center for Gynecologic Minimally Director, Division de Uroginecologa University Hospitals Schleswig -
Invasive Surgery, Brigham and Womens Hospital Holstein
Bethesda-Clinic, University of Profesor Asistente Campus Kiel
Bochum Harvard Medical School Arnold-Heller-Strasse 3, 24105 Kiel
Hainstrasse 35, D-42109
Boston, Massachusetts, USA Alemania
Wuppertal, Alemania
viii
John R Miklos MD Camran R Nezhat MD FACOG, FACS Marco A Pelosi III MD
Atlanta Urogynecology Associates Sub-Director, Departamento de Ob/ Director Asociado
Atlanta Gyn Stanford University Pelosi Medical Center
3400 Old Milton Pkwy Ste C330 Professor Clnico de Ciruga y Ob/ Bayonne, New Jersey, USA
Alpharetta, GA 30005-3745, USA Gyn (Adj), Stanford University Vice Presidente y Co-fundador
Profesor Clnico de Ob/Gyn, Sociedad Internacional de
Paola Da Graca Mila Universidad de California en Cosmetoginecologa, USA
Departamentos de Histeroscopia San Francisco
Contribuyentes
Alessio Piredda
Instituto Argentino de Diagnstico y Director, Center for Special Minimally
Departamento de Obstetricia y
Tratamiento (IADT); y Liga Argentina Invasive Surgery
Ginecologa, Tor Vergata
de Lucha contra el Cncer (LALCEC) Palo Alto, CA, USA
University of Rome-Italia
Ceana H Nezhat
Charles Edward Miller MD FACOG Srgio Podgaec MD PhD
5555 Peachtree Dunwoody Rd. NE
Profesor Clnico Asociado Divisin de Endometriosis
Ste 276.
Departamento de Obstetricia y Departamento de Obstetricia
Atlanta , GA, 30342-1726, USA
Gynecologa y Ginecologa
University of Illinois/Chicago Farr R Nezhat MD FACOG FACS Sao Paulo, Brasil
2101 South Arlington Heights Road Departamento de Ginecologa /
Seema Puntambekar MD
Suite 195, Oncologa
Gineclogo Laparoscopista Asesor
Arlington Heights, Illinois 60005,USA 1000 Tenth Ave Ste 10-C
Nueva York, NY 10019, USA
Robert D Moore MD Pune, India
Atlanta Urogynecology Associates Marie-Fidela R Paraiso
Shailesh Puntambekar MS
3400 Old Milton Pkwy Ste C330 Cleveland Clinic Foundation
Director Medico
Alpharetta, GA 30005-3745, USA 9500 Euclid Ave
Cleveland, OH 44195-0001, USA
Near Garware College
Stephanie Morris MD Amy Park Ayurved Ras-Shala Campus, 25-A,
Instructor Clnico Medicina Plvica Femenina y Karve Road, Pune, India
Harvard Medical School Ciruga Reconstructiva
Associate Medical Director G Venkat Rao
Fellow en la Cleveland Clinic,
Minimally Invasive Gynecologic Asian Institute of Gastroenterology
Cleveland, OH, USA
Surgery 6-3-661, Somajiguda
Newton-Wellesley Hospital Resad Pasic MD, PhD Hyderabad, India
Newton, MA, USA Profesor
Neeraj Rayate MS DNB
Director-Seccin de Endoscopia
Consultor en Ciruga Laparoscpica
Tristi W Muir MD Ginecolgica Quirrgica
Director, Divisin de Medicina Plvica Departamento de Ob/Gyn
Pune, India
Femenina y Ciruga Reconstructiva y Salud de la Mujer,
Departamento de Obstetricia y Universidad de Louisville School D Nageshwar Reddy
Gynecologa of Medicine Asian Institute of Gastroenterology
Texas Health Science Centre College Louisville, Kentucky 6-3-661, Somajiguda,
of Medicine Hyderabad, India
Anjali Patil MS
Scott and White Medicine Cirujano Laparoscpico Consultor Harry Reich MD
2401 South 31st Street Galaxy-Care Laparoscopy Institute, Advanced Laparoscopic Surgeons
Temple, Texas 76508, USA Pune, India Wilkes-Barre, PA
Malcolm G Munro MD Director Anterior, Advanced
Marco A Pelosi MD
Profesor, Departamento de Obstetricia Laparoscopic Surgery
Director, Pelosi Medical Center
y Ginecologa Columbia Presbyterian Medical Center,
Bayonne, New Jersey, USA
David Geffen School of Medicine at Nueva York, NY, USA
Presidente y Co-fundador, Sociedad
UCLA Internacional de Cosmetoginecologa Ghassan Saed
Kaiser-Permanente Los Angeles Wayne State University
Los Angeles, California Marco A Pelosi II MD
Detroit, Michigan, USA
Director, Pelosi Medical Center
3800 Woodward Avenue, Suite 320
Luigi Nappi PhD 350 Kennedy Boulevard
Detroit, Michigan 48201
Profesor Asistente, Departamento de Bayonne, NJ 07002
Ciencias Generales y Quirrgicas-Insti-
tute of Obstetrics and Gynecology II,
University of Bari, Bari, Italia
ix
Ravindra Sathe MS DA Reema Sircar Togas Tulandi MD MHCM
Consultor en Ciruga Cirujano Profesor Asistente Profesor de Obstetricia y Ginecologa
Laparoscpica Christian Medical College and Milton Leong Chair in Reproductive
Galaxy-Care Laparoscopy Institute Hospital Medicine McGill University
Pune, India Ludhiana (Punjab), India 687 Pine Ave West
Montreal QC H3A 1A1
George Shade Radha Syed MD FACOG Canad
Wayne State University Staten Island University Hospital
Detroit, Michigan, USA Rafael F Valle MD

Staten Island, NY 10305
3800 Woodward Avenue, Suite 320 880 N. lake shore Drive. Suite 20-C
USA
Detroit, Michigan 48201 Chicago, Illinois 60611-5715
Artin Ternamian MD FRCSC USA
Chander Shekher Director de Endoscopia Ginecolgica
Conferencista A Watrelot MD
St Josephs Health Centre
Lalla Ded Hospital, GMC Asesor honorario St Bartholomew and
Profesor Asistente University of
Srinagar, India Royal London Hospital-London-UK
Toronto, Canada
Hpital NATECIA-Lyon, Francia
Jessica A Shepherd MD Benjamin Thomas MA BM BCh MRCOG
Fellow, Department of Ob/Gyn and Rudy Leon De Wilde MD PhD
Secretario Especializado
Womens Health Profesor y Director Departamento de
Minimally Invasive Therapy Unit and
University of Louisville School of Obstetricia y Ginecologa
Endoscopy Training Centre
Medicine, Louisville, Kentucky Pius-Clinic, 26121 Oldenburg
University Department of Obstetrics
Alemania
and Gynaecology
Kuldeep Singh MBBS FAUI FICMCH The Royal Free Hospital Errico Zupi
Ultrasonologista Asesor Pond Street, Hampstead Viale Parioli 12
Kuldeeps Ultrasound and Color London NW3 2QG, Inglaterra Roma, 00197
Doppler Clinic, 266, Prakash Mohalla Reino Unido Italia
East of Kailash, New Delhi, India
x
Prlogo
Para mi es un inmenso placer colaborar con la presentacin del ltimo libro de Nutan Jain,
Atlas de Ciruga Endoscpica en Infertilidad y Ginecologa. La valoracin endoscpica
incluye tanto histeroscopia como laparoscopia. Porqu llevar a cabo una sin la otra? La
editora y su lista de temas son impresionantes.
La gineco-obstetricia es una profesin extraa. Tradicionalmente, los cirujanos gine-
clogos ms reconocidos eran los onclogos y los cirujanos vaginales. Transcurri mucho
tiempo para que se aplicara la ciruga laparoscpica en ginecologa. La ciruga laparoscpica
debi haber sido sentido comn. De hecho, muchos pensaron que estbamos locos. Este
libro comprueba que no lo estamos; ya que casi todas las cirugas ginecolgicas se pueden
llevar a cabo a travs de visualizacin laparoscpica.
Cuando empec como asesor de un programa de enfermeras parteras en 1976, tuve la
suerte de ser la persona encargada de una clnica de infertilidad con ms de 100 pacientes activas; de las cuales ninguna
se haba sometido a una laparoscopia. En 1983, descubr que casi todas las cirugas que se hacan por laparotoma, se
podan llevar a cabo con instrumentos similares a travs de un laparoscopio. Entonces conoc a Maurice Bruhat y a Hubert
Mahnes en 1985, y luego a Kurt Semm y a Lilo Mettler al ao siguiente; y termin convencido. En 1990 pensbamos
que lo habamos hecho todo. Sin embargo, es difcil escribir sobre una serie nica de casos. Ahora tambin contamos
con la robtica y la cosmtica.
El inters de Nutan Jain en los ms altos niveles del tratamiento con laparoscopia e histeroscopia, es bien conocido.
Ella tom la decisin temprano y obtuvo la recompensa de la excelencia en esta rea de la habilidad quirrgica que se
desarrolla con tanta rapidez. Felicitaciones! Un gran logro para la India y para el mundo.
Dr. Harry Reich

Advanced Laparoscopic Surgeons
Wilkes-Barre, PA
Ex-Director, Advanced Laparoscopic Surgery
Columbia Presbiterian Medical Center, Nueva York, NY, EUA.
xi
Prlogo
Para mi es un gran placer escribir este prlogo para la segunda edicin del libro Atlas de
Ciruga Endoscpica en Infertilidad y Ginecologa editado por Nutan Jain. Este libro le pisa
los talones a la exitosa primera edicin que fue publicada en el ao 2004.
La ciruga laparoscpica revolucion la ciruga ginecolgica y constituye la punta de
lanza del movimiento de la ciruga laparoscpica en ciruga general, en urologa y en otras
especialidades. A lo largo de las dos ltimas dcadas ha habido una simbiosis asombrosa,
especialmente entre la ciruga general y la ciruga ginecolgica; con cada una de estas espe-
cialidades asumiendo a su vez, el liderazgo a travs de innovaciones quirrgicas en el rea
de la ciruga mnimamente invasiva. La industria tambin ha jugado su papel al introducir
tecnologa que facilita la ciruga por la va endoscpica.
Separar los verdaderos avances de los puramente tericos, es un desafo para los cirujanos
que practican cirugas mnimamente invasivas a nivel mundial; quienes deben diferenciar entre lo que es verdaderamente
beneficioso para sus pacientes e introducirlo de manera integral.
A travs de los aos, la ciruga laparoscpica ha evolucionado desde sus principios como tcnica para casos ms
fciles (reservando la laparotoma para los casos ms desafiantes) hasta su actual posicin, en donde el experto puede
llevar a cabo operaciones con ms precisin y a su vez ms extensas de lo que se podra lograr con una ciruga abierta.
La eficiencia ha sido ratificada en ciruga oncolgica midiendo los criterios de valoracin del rendimiento nodal, la
recurrencia de enfermedades y la supervivencia de los pacientes. En cuanto a la anastomosis tubrica, se han logrado
resultados similares a los mejores resultados que se haban obtenido por medio de microciruga a travs de laparotoma.
El desafo quirrgico actual es la escisin radical de endometriosis profunda preservando la fertilidad; concepto que
fue introducido por nuestro grupo a finales de los aos noventa, en donde los ms finos principios de la microciruga
se funden con la radicalidad de la escisin profunda, contando con la increble satisfaccin de ver a una paciente sin
dolor pero frtil como resultado final. Han surgido enfoques similares para preservar la fertilidad en casos indicados de
cncer.
En este contexto, los futuros avances en ciruga laparoscpica deben continuar sobre el proceso tangible ya logrado,
en vez de avanzar lateralmente, o an peor, en direccin opuesta. Los robots son una adicin til a nuestro arsenal, pero
hasta la fecha no han aportado hazaas quirrgicas que sean imposibles de llevar a cabo sin ellos. El actual y popular
abordaje de acceso nico inici en la ciruga general siguiendo los pasos del enfoque NOTES y se est extendiendo
hasta el reino de la ginecologa. Para ginecologa, este es un paso hacia atrs en la evolucin de las habilidades laparos-
cpicas, en donde los desafos como las suturas o los procedimientos avanzados que haban sido dominados, se vuelven
imposibles nuevamente, el tiempo quirrgico se extiende y no hay un claro beneficio para la paciente. Siempre hay que
cuidar celosamente los logros quirrgicos que a travs del tiempo han convertido a la ciruga laparoscpica en estndar
de oro para muchos procedimientos.
La exposicin en cuanto a tecnologa que permite resoluciones en video increbles, instrumentos y cmaras que pro-
porcionan un aumento en el grado de libertad, la robtica y la integracin de imgenes en la sala de ciruga, prometen
una nueva y maravillosa era para la ciruga endoscpica. Pero tenemos que tener siempre en mente que en ciruga el
fin siempre justifica los medios.
He tenido el privilegio de observar el desarrollo de la Dra. Jain desde sus inicios hasta convertirse en una prolfica
cirujana, maestra y editora, y me siento profundamente honrado de tener la oportunidad de presentar esta edicin. Este
atlas satisface una gran necesidad ya que cuenta con captulos bien escritos que tratan los estndares de oro de la prc-
tica laparoscpica contempornea, mientras que espera los desafos y recompensas del futuro de la ciruga endoscpica.
Confo en que este libro va a lograr un estatus de texto de referencia.
Charles H KOH
MBBS (Singapur) FRCOG FACOG
Co-Director, Milwaukee Institute of Minimally Invasive Surgery and
Reproductive Center, 2015 E. Newport Avenue
Suite 707 Columbia St. Mary Hospital Medical Arts Building, USA
xiii
Prlogo
Para mi es un privilegio escribir el prlogo para el libro de la Dra. Nutan Jain Atlas de
Ciruga Endoscpica en Infertilidad y Ginecologa (segunda edicin). La Dra. Nutan Jain
aparte de ser una talentosa cirujana, es autora de muchos libros de texto que han sido
traducidos a diferentes idiomas y reconocidos internacionalmente. Su enfoque se basa en
Endometriosis, Uroginecologa y Reparacin del Piso Plvico. Ha sido maestra en muchos
eventos nacionales e internacionales sobre Ciruga Laparoscpica.
Durante las ltimas dcadas, hemos sido testigos de tremendos avances en los proce-
dimientos endoscpicos. Este libro abarca todo el espectro de los avances procedimentales
en cirugas laparoscpicas e histeroscpicas y representa las modalidades actualizadas de
la ciruga ginecolgica.
La Dra. Nutan Jain, autora de diferentes captulos de este libro, reuni muchos de los laparoscopistas renombrados en
el mundo, para que contribuyeran con su experiencia al rea de la ciruga endoscpica. Combinando su conocimiento y
experiencia con explicaciones e ilustraciones claras, han creado una obra de arte. Nutan Jain edit hbilmente esta gran
cantidad de informacin y ha creado este libro de texto claro y conciso que fluye naturalmente. El Atlas est dividido en
11 secciones y 52 captulos y cubre todo el espectro de la Ciruga e Histeroscopia Ginecolgica Mnimamente Invasivas.
Consiste de una explicacin que detalla los pasos de diversos procedimientos quirrgicos e incluye alrededor de 2,000
fotografas a color de alta resolucin que ilustran cada uno de los pasos durante las cirugas.
Este libro de texto es una contribucin significativa a la educacin de cirujanos laparoscpicos principiantes y ex-
pertos. Adicionalmente representa quien es quien en el mundo de la Ciruga Ginecolgica Mnimamente Invasiva y es
obligatorio en la librera de cada cirujano laparoscopista en ginecologa.
Resad Paya Pasic

MD PhD
Director, Seccin de Ginecologa Endoscpica
Co-Director, Fellowship en Endoscopia
Profesor, Departamento de Obstetricia, Ginecologa
Y Salud de la Mujer
Universidad de Louisville
550 S. Jackson St.
Louisville KY 40205
Oficina: (502) 561-7565
Cel.: (502) 299-4002
Fax: (502) 561-8684
e-mail: paya@louisville.edu
http://www.gynlaparsocopy.com
xv
Prlogo
La primera edicin del Atlas de Ciruga Endoscpica en Infertilidad y Ginecologa fue un

hito. Contena captulos emanados de las plumas de autores de renombre. Desde esta slida
base, evolucion la segunda edicin.
En esta segunda edicin, la Dra. Nutan Jain logr conjugar un cohorte de autores ilustres
que pueden ser descritos legtimamente como quin es quin en la ciruga endoscpica.
Incluyen presidentes de Sociedades Internacionales, Acadmicos y autoridades reconocidas;
muchos de los cuales han jugado un papel predominante al establecer y lograr avances para
la ciruga endoscpica moderna.
Todos los captulos de la primera edicin han sido actualizados y revisados.
Por eso la segunda edicin conforma una colorida paleta de informacin que abarca todos
los aspectos de la ciruga endoscpica y mnimamente invasiva. Trata extensamente los principios bsicos de la ciruga
endoscpica y progresa a lo largo de los captulos hasta las tcnicas quirrgicas avanzadas descritas por expertos en el
campo. En muchos captulos, como el que trata los embarazos ectpicos, hay descripciones detalladas de la patologa
y opciones alternativas de tratamiento. Esto es muy til para tomar una decisin informada sobre el manejo de cada
paciente.
Adicionalmente, se han sumado captulos sobre Ciruga Robtica, NOTES y Ciruga de Acceso a travs de un solo
Puerto para reflejar progreso continuos, como declar Victor Gomel elocuentemente en su prlogo de la primera
edicin.
Otro de los captulos que evoca pensamientos es el de la cosmetoginecologa. Es una adicin bienvenida a nuestro
arsenal y abrir nuevos caminos en nuestra bsqueda para proporcionar servicios quirrgicos completos a nuestras pa-
cientes.
Todo esto comprueba que nuestra especialidad evoluciona constantemente con nuevos desarrollos en la tcnica y
tecnologa, usurpando procedimientos quirrgicos bien arraigados. Nos corresponde explorar estos avances con el es-
pritu pionero inherente a nuestra fraternidad, manteniendo siempre en mente que el bienestar de las pacientes es ms
importante que cualquier beneficio financiero u otro que pueda surgir. Es esencial que enseemos y promovamos las
tcnicas mnimamente invasivas para asegurar que nuestra especialidad siga siendo relevante y que forme una parte
integral de ambiente de los cuidados de la salud previsto para el futuro. Esta publicacin contribuir en gran medida a
este objetivo.
Debemos felicitar a Nutan Jain por su pasin y espritu duradero que llev a buen trmino esta segunda edicin.
Habindola visitado personalmente en Muzaffarnagar, la admiro por su habilidad de proporcionar un compendio as
de completo de conocimiento e informacin en medio de una prctica tan ocupada y de tantos compromisos familiares.
Esta publicacin se destaca de aquellas publicadas anteriormente. Ser bien estudiada y disfrutada por sus lectores,
tanto especialistas como estudiantes.
Es seguro que tendr un lugar de honor en mi biblioteca.
Johan Van der Wat MB BCh FCOG (SA)

Asesor Honorario Universidad
Witwatersrand OB/GYN
Director, Endometriosis Institute Africa del Sur
Miembro de la Junta, Sociedad Internacional para Ginecologa Endoscpica
Consultorio Privado
Parklane Clinic, Johannesburgo
Africa del Sur
xvii
Prefacio de la Segunda
Mientras me siento a escribir el prefacio de la segunda edicin del Atlas de Ciruga Endoscpica en Infertilidad y
Ginecologa, siento una profunda nostalgia. Este libro fue escrito en 2004 para tender un puente sobre la brecha entre
el aumento en la demanda de una libro de texto significativo sobre Endoscopia en Ginecologa y la literatura existente.
Hice la tarea debidamente con mi estilo usual de relacionar todos los detalles de la manera ms meticulosa. Soy mi peor
crtica. No nos conformamos con menos, as que nos tom mucho tiempo.
Durante la compilacin de este exhaustivo libro de texto, nunca nos dimos cuenta que sera tan bien recibido por
la comunidad internacional. Se ha convertido en el hito de las publicaciones y tuvo un gran impacto en la enseanza y
entrenamiento de la ciruga endoscpica. Rpidamente cruz los lmites de la India y fue aprobado por McGraw-Hill
para ser distribuido a nivel mundial. Se consigue en e-stores, libreras y oficinas de mdicos. Ha cruzado las barreras
de los idiomas. Fue un placer encontrar la edicin china y luego la edicin en espaol. De acuerdo con los editores, fue
uno de los libros ms exitosos. Pronto qued claro que logr su propsito. Mdicos a lo largo del mundo reconocen
que han logrado llevar a cabo cirugas manteniendo el libro abierto en la sala de ciruga. He conocido admiradores del
libro en diferentes conferencias, talleres y reuniones nacionales e internacionales. Como alguien deca. Parece que
me hablara a m; fuimos exitosos en cubrir un tema tan complejo de modo simple a travs de texto y fotos. Alguien
deca, este es el primer libro mdico que leo desde la primera pgina hasta la ltima. Qued absorta al enterarme
que muchos compaeros que practicaban ciruga general y laparoscopia en ginecologa reconocan que lo usaban como
texto de referencia para aprobar sus exmenes. A pesar de tratarse de un libro de mltiples autores, se pudo mantener
una buena continuidad en el mismo. Fue una misin bien cumplida.
Me siento muy contenta y satisfecha al escribir el prefacio de la segunda edicin. Ha sido una tarea mucho ms
grande en comparacin con la primera edicin; no haba expectativas. Esta vez nos tenamos que superar a nosotros
mismos. Hemos trabajado mucho para actualizar el libro incluyendo nuevas imgenes, nuevas tcnicas. Pocas tcnicas
descritas en la primera edicin parecieron irrelevantes en el presente escenario y fueron descartadas. De todos modos,
hemos incluido los ltimos avances tecnolgicos como la ciruga con Robots, la Ginecologa Cosmtica, el Acceso por
un solo Puerto y NOTES con cantidades de ilustraciones a color. La seccin de Histeroscopia tiene una nueva cara con
nuevos captulos y captulos antiguos totalmente revisados.
Este libro est bien organizado en once secciones. Temas generales como anatoma, recuperacin de tejidos, suturas,
electrociruga y otras fuentes de energa, ultrasonografa y anestesia. Luego el manejo de masas anexas. La endometriosis
el enigma en crecimiento, ha sido discutida adecuadamente en una seccin completa. La infertilidad, un problema tan
complejo, se revela con el uso de laparoscopia para la valoracin y manejo de las trompas. La histerectoma, la ciruga
ginecolgica ms comn, ha sido tratada de manera exquisita en por lo menos siete captulos logrando una cobertura
completa. Los desrdenes del piso plvico y la ciruga para incontinencia se cubren en una seccin separada, propor-
cionando una cobertura total de manera completa. La Microciruga y Miomectoma son tratadas debidamente. Otra
seccin se ocupa de laparoscopia en diferentes situaciones como embarazo, tuberculosis, dolor plvico crnico. Las
complicaciones de histeroscopia y laparoscopia se manejan en una seccin separada.
Como adicin muy til, hay dos DVDs con narracin en audio que muestran todos los procedimientos descritos en
el libro. La primera edicin no contaba con esta caracterstica. En mi opinin, es la caracterstica ms invaluable en
esta NUEVA IMAGEN de la segunda edicin, que facilitar an ms el aprendizaje, la enseanza y el entrenamien-
to. Nuestro equipo junto con los cirujanos endoscopistas ms prominentes del mundo ha puesto toda su experiencia
y esfuerzos para completar este libro de texto nico. Es verdaderamente la SUPERESTRELLA en la ENDOSCOPIA
GINECOLGICA.
Confo en que esta edicin pronto ser la favorita de los Estudiantes de Medicina, Residentes, Fellows, Profesores
y Practicantes de la Endoscopia Ginecolgica y que ser un texto en la lista de los obligatorios de las libreras en
todo el mundo. Seguir sintindome absolutamente satisfecha de haber logrado un libro de texto que sea ledo con gran
respeto por cirujanos gineclogos as como tambin cirujanos generales.
Nutan Jain
e-mail:jainnutan@hotmail.com, jainnutan@gmail.com
Pgina Web: www.vardhmanhospital.com
Tels.: 0091-131-2623084, 0091-131-2623085, Fax: 0091-131-2622737
xix
Prefacio de la Primera Edicin
En este libro, Atlas de Ciruga Endoscpica en Infertilidad y Ginecologa, hemos tratado de presentar una pltora
completa de todos los posibles procedimientos quirrgicos mayores y menores, que pueden llevarse a cabo mediante
laparoscopia e histeroscopia. La prctica de la ginecologa ha tenido un cambio radical y el campo donde est ocurriendo
la mayora de las cosas es la endoscopia. Las que anteriormente se consideraban contraindicaciones para la ejecucin
laparoscpica de ciertos procedimientos, se estn convirtiendo rpidamente en indicaciones de este tipo de ciruga en
particular, tal como la histerectoma y miomectoma para los fibromas cada vez ms voluminosos. El crecimiento y
conocimiento exponencial de esta modalidad nica, tanto entre los gineclogos practicantes como entre las pacientes, ha
sido fundamental en el establecimiento de la ciruga de mnimo acceso. Este Atlas, abarca la descripcin de la mayora
de las cirugas con ayuda de ilustraciones a color de gran calidad, demostrando seriadamente los pasos quirrgicos. El
principal objetivo es proporcionar un conocimiento textual completo, profusamente apoyado por fotografas a color y
las ltimas referencias para incrementar an ms los contenidos cientficos.
La primera seccin proporciona adecuadamente la organizacin bsica del quirfano, la instrumentacin y la dis-
tribucin en la sala de ciruga para la realizacin de procedimientos laparoscpicos e histeroscpicos. Ninguna ciruga
puede llevarse a cabo sin un conocimiento adecuado de la anatoma y esto es an ms cierto en la ciruga laparoscpica.
Teniendo esto en mente, hay un captulo dedicado a la anatoma plvica laparoscpica. La hemostasia laparoscpica se
discute de forma lcida cubriendo los aspectos bsicos de la electrociruga, el bistur armnico, lser y formas mec-
nicas como las grapas y los clips. Ninguna ciruga puede tener xito sin un protocolo preoperatorio, y la laparoscopia
caracterizada por su incapacidad para la palpacin hace que una valoracin preoperatoria minuciosa sea imprescindible.
Esto es considerado en el captulo Correlacin entre la Endosonografa y la Ciruga Endoscpica. Las tcnicas y los
riesgos de la anestesia han sido adecuadamente discutidos.
Se dedica un captulo completo a la sutura laparoscpica teniendo en mente que El fortalecimiento de las destrezas
de sutura de hoy, pavimentar el camino para el xito del maana. La recuperacin tisular laparoscpica ha sido abor-
dada en un captulo completo. Un aspecto muy importante de la laparoscopia, la prevencin de adherencias ha sido bien
elaborado. La seccin sobre masas anexas incluye todas las tcnicas adems de una revisin del manejo laparoscpico
de las mismas. Ha sido incluido un captulo muy exhaustivo sobre el embarazo ectpico. Acorde con las tendencias
modernas emergentes para tratar abscesos tubo-ovricos, se le ha dedicado un captulo completo.
La histerectoma, siendo la ciruga llevada a cabo con ms frecuencia en todo el mundo, ha sido abordada apropia-
damente. Todas las modalidades posibles como la HVAL, supracervical, histerectoma total laparoscpica, histerectoma
compleja con endometriosis avanzada, histerectoma para teros de gran tamao y la histerectoma radical, han cuentan
con un texto detallado y una gran cobertura grfica. Ser una delicia enriquecedora para el lector.
Teniendo en menta la amplia incidencia de endometriosis y la laparoscopia emergiendo como Estndar de Oro,
se ha dedicado una seccin completa al manejo de diferentes tipos de endometriosis por parte de los pioneros en este
campo. Una entidad interesante y cada vez ms reconocida es la Endosalpingiosis que tambin ha sido incluida para
ayudar a los estudiantes y a los mdicos practicantes a distinguirla y a apreciarla.
La Miomectoma Laparoscpica, un procedimiento aceptado ampliamente y que ha resistido las pruebas del tiempo,
ha sido cubierta en detalle. Adicional a la diversidad de esta seccin, est la ltima tendencia en microciruga laparos-
cpica resaltando la reanastomosis tubrica. En un captulo aparte se ha cubierto la microlaparoscopia con el uso de
telescopios de 2 mm.
Una seccin sobre infertilidad ha abarcado el manejo laparoscpico del factor tubrico para infertilidad, el manejo
laparoscpico quirrgico de ovarios poliqusticos y la ciruga ambulatoria en el manejo de la infertilidad. Una meticulosa
presentacin del Fertiloscopio ser muy apreciada.
La reparacin del piso plvico, una modalidad muy reciente y en surgimiento por la va laparoscpica, ha sido
tratada hasta el menor detalle. El balance entre texto y descripciones pictricas se mantiene a lo largo del libro. Todas
las tendencias aceptadas como la Reparacin Laparoscpica de Burch y la Paravaginal, el Manejo de Enterocele, el
Prolapso de la Bveda y nuevas introducciones como TVT, PVT, SPARC SLING y el manejo de Rectocele han sido
incluidos para sumar mayor valor a los contenidos.
xxi
Se ha creado una seccin especial para cubrir diversas tcnicas quirrgicas en diferentes situaciones abarcando la-
paroscopia en embarazos, tuberculosis genital, dolor plvico crnico y laparoscopia mano-asistida para masas plvicas
muy grandes. Tambin se han incluido innovaciones recientes como la creacin laparoscpica de neo-vaginas para
proporcionar una visin de las aplicaciones tan variadas de la ciruga de acceso mnimo.
Ninguna descripcin de cirugas es completa sin hablar de las complicaciones y su manejo. Con el fin de lograr esto,
se ha incluido un captulo completo por parte de los pioneros en este campo.
El otro brazo de la endoscopia, la histeroscopia tambin ha sido cubierto adecuadamente describiendo las diferentes
cirugas que se pueden llevar a cabo por esta ruta. El propsito de una cobertura terica adecuada con un buen nmero
de ilustraciones quirrgicas y fotos a color, se ha mantenido a travs de esta seccin. Trata la histeroscopia quirrgi-
ca en el consultorio, el manejo de miomas submucosos, reseccin septal, manejo de sinequias uterinas, canulaciones
tero-tubricas, manejo de menorragia por medio de TCRE (Reseccin transcervical del endometrio), ablacin trmica
con Roller-Ball; todos se suman a la diversidad de esta seccin. Adems se ha incluido una descripcin balanceada de
complicaciones y manejo de fluidos durante histeroscopia quirrgica.
Este atlas, con la riqueza de sus textos, referencias y fotos a color promete cubrir de la manera ms verstil y com-
pleta todos los procedimientos laparoscpicos e histeroscpicos mayores y menores. Un activo en cualquier librera.
Nutan Jain
xxii
Agradecimientos
Mientras que me siento a escribir este borrador, tengo un inmenso sentimiento de agradecimiento con mi Madrina,
la Dra. Gada a quien conoc a principios de los aos noventa cuando la visit durante mi entrenamiento en Endoscopia
en los Estados Unidos. Hizo mucho para ensearme esta modalidad nica de ciruga. Hizo ms que una madre, aunque
yo era una extraa para ella. Trajo videos y libros de ciruga laparoscpica y acordaba citas en diversos hospitales y
procuraba permisos de las directivas para permitirme asistir a las cirugas. La semana que pas con ella fue el nacimiento
de mi carrera de endoscopia. Hoy en da, mientras que lucha con un cncer de colon diagnosticado con metstasis en
el hgado y pulmones que ella describe como una Enfermedad Real; mi corazn se manifiesta para agradecerle sus
destacados esfuerzos y tambin para aprender de ella a ser valiente en cara a la desesperacin extrema.
Fue un trabajo duro lograr la segunda edicin. Nos tom ms de dos aos. As demuestra que no es el mismo libro
y que nos ha costado mucho esfuerzo darle una nueva cara. Todos los autores que contribuyeron, Superestrellas de
la Endoscopia Ginecolgica, han contribuido con sus valiosos aportes en forma de nuevas imgenes, adicin de nuevos
resultados y referencias. Todos han sido supremamente considerados, al tratar de robarle horas a sus exigentes horarios,
para dedicrselas este libro.
Agradezco al editor M/s Jaypee Medical Publishers (P) Ltd. Shri Jitendar P Vij quien ha dirigido esta compaa a
travs de su dinmico liderazgo como uno de los mayores editores en Asia. Est debidamente asistido por el Sr. Tarun
Duneja y su equipo. Mis libros han sido traducidos al chino, espaol y se encuentran disponibles a nivel mundial gracias
a sus esfuerzos. Me siento feliz de que la diseminacin del conocimiento mdico se haya convertido en una realidad
gracias a sus esfuerzos.
Mis ms sinceros agradecimientos a buenos amigos que son ilustres miembros de AAGL, ISGE. Su ayuda tcnica,
sugerencias y crticas constructivas me han mantenido motivada a lo largo de todo este proyecto.
Agradezco debidamente el apoyo de muchos doctores y buenos amigos en los Estados Unidos quienes me ayu-
daron con diferentes observaciones, la Sra. y Dr. Kame, la Sra. y Dr. Sunil Ahuja, la Sra. y Dr. Satish Bhutn, la Sra y
Dr. Dilip Pal, la Sra. y Dr. Narayan Hegde, el Dr. Rahul Deepanker y la Sra. Shashi Dawar.
Estoy agradecida con todos los doctores especialmente los gineclogos de mi propia ciudad. De ellos aprend el
valor de la camaradera, aprender de los mayores y a ensear a los menores.
Le agradezco a Stryker Endoscopy, Richard Wolf, Karl Storz y Johnson & Johnson por su ayuda.
Quisiera agradecer a mi equipo del hospital especialmente a la unidad de Endoscopia Ginecolgica que hacen parte
del orgullo de los ltimos avances en el departamento. Los Mdicos Principiantes, los Fellow y Residentes y otros
asesores que trabajan conmigo han sido de gran ayuda y muy entusiasmados con el proyecto. Me gustara mencionar
especialmente a los Drs. Aruna, Ashish, Jai y Vishram quienes han trabajado da y noche para cumplir este proyecto
tan soado.
Al final, quisiera brindar por mi familia por su ayuda y apoyo psicolgico sin igual durante los vaivenes en la
compilacin de este libro. Mi esposo, Dr. Mukesh Jain, un cirujano ortopedista, ha sido mi pilar de apoyo. El nuevo
miembro de nuestra familia, Amol Kothari nos ha ayudado mucho con su experiencia nica con los computadores. Mis
hijos Mansi y Anubhav siempre se enorgullecen de estos proyectos.
Finalmente, quiero agradecer a mis profesores que me permitieron alcanzar este punto en mi carrera. Sin embargo,
agradezco inmensamente a mis pacientes que creyeron en mis habilidades.
Sobre todo, estoy en deuda con mis difuntos padres la Sra. Vimla Gupta y Shri Ramesh Chandra Gupta quienes me
inculcaron el espritu de Busca la excelencia y el xito llegar.
xxiii
Contenido
SECCIN 1: GENERAL
1. Organizacin de la Sala de Ciruga e Instrumentacin Bsica para
Endoscopia Ginecolgica 1
Radha Syed, Nutan Jain
2. Anatoma Retroperitoneal para Laparoscopia 9
Farr R Nezhat, Connie S Liu, Ceana H Nezhat, Camran Nezhat
3. Acceso Laparoscpico 20
Artin Ternamian
4. Cortes y Hemostasia Laparoscpicas 34
Malcolm G Munro
5. 1, 2 y V, las Suturas Laparoscpicas Simplificadas hasta su Esencia 58
Nutan Jain
6. Recuperacin Laparoscpica de Tejidos 65
Nutan Jain, Vandana Goel
7. Prevencin de Adhesiones Laparoscpicas 74
Michael P Diamond, Ghassan Saed, George Shade, Eric Bieber, Mostafa Abuzeid
8. Correlacin entre Endosonografa y Ciruga Endoscpica 79
Nutan Jain, Sangeeta Jain, Kuldeep Singh
9. Anestesia para Ciruga Laparoscpica en Ginecologa 94
Narayan L Hegde, Jay N Hegde
SECCIN 2: MANEJO DE MASAS ANEXAS

10. Manejo Laparoscpico de Masas Anexas 101
Farr R Nezhat, Connie S Liu, Ceana H Nezhat, Camran R Nezhat
11. Repaso del Manejo Laparoscpico de Masas Ovricas Benignas 113
L Mettler, VR Jacobs
12. Valoracin y Manejo de Embarazos Ectpicos 126
Arun Jain, Anthony A Luciano, David Luciano
13. Tratamiento Laparoscpico de Abscesos Tubo-Ovricos 142
Jeanine Henry-Suchet, Nicolas Castaing, Jolle Belaisch-Allart
SECCIN 3: ENDOMETRIOSIS
14. Endometriosis Peritoneal 149
Pratap Kumar
15. Manejo Laparoscpico de Endometrioma 154
Errico Zupi, Alessio Piredda, Daniela Marconi, Caterina Exacoustos
16. Escisin Laparoscpica de Adenomiosis del Septo Rectovaginal 162
Nutan Jain
17. Tratamiento Quirrgico de Endometriosis Infiltrante Profunda 175
Joo Antnio Dias Jr, Srgio Podgaec, Mauricio S Abro
18. Endosalpingiosis en Laparoscopia 180
Mathias Hesseling, Rudy Leon De Wilde
SECCIN 4: INFERTILIDAD
19. Manejo Laparoscpico de Ovarios Poliqusticos 187
Nutan Jain, Ravi Gada
20. Ciruga Laparoscpica para Infertilidad 195
21. Fertiloscopia 205
A Watrelot, JG Grudzinskas
xxv
SECCIN 5: HISTERECTOMA
22. Histerectoma Vaginal asistida por Laparoscopia 219
Resad Pasic, Allam Abdelmonem
23. Histerectoma Laparoscpica Supracervical 230
Thomas L Lyons
24. Histerectoma Laparoscpica Total 240
Nutan Jain
25. Histerectoma Laparoscpica Total para Fibroides Grandes

Usando la Tcnica y el Colpotomizador de KOH 251
Elizabeth Ball, Charles H KOH
26. Histerectoma en Endometriosis Avanzada y Anastomosis en Reseccin Intestinal 259
Harry Reich
27. Histerectoma Laparoscpica Radical con Tcnicas Pune 277
Shailesh Puntambekar, Anjali Patil, Ravindra Sathe, Geetanjali Aggarwal,
Seema Puntambekar, Neeraj Rayate Saurabh Joshi
SECCIN 6: REPARACIN DEL PISO PLVICO

28. Reparacin Paravaginal Laparoscpica y Uretropexia de Burch 293
Robert D Moore, John R Miklos, Neeraj Kohli
29. Colpopexia Sacra Laparoscpica y Reparacin de Enterocele con Malla 303
30. Manejo Contemporneo de la Incontinencia Urinaria por Esfuerzo 316
31. Conceptos Actuales en Reparacin de Rectocele 336
Tristi Wood Muir, Amy Park, Marie Fidela R Paraiso
SECCIN 7: ESPECIAL
32. Abordaje Contemporneo para Miomectoma Laparoscpica 353
Charles Edward Miller
33. Microciruga Laparoscpica: Ms all de la Reanastomisis Tubrica 364
Charles H KOH, Grace M Janik
SECCIN 8: LAPAROSCOPIA EN DIFERENTES SITUACIONES

34. Manejo Laparoscpico del Dolor Plvico Crnico 373
Nutan Jain, Chander Shekhar
35. Laparoscopia para Tuberculosis Genital 386
Nutan Jain, Aruna Arya
36. Laparoscopia durante Embarazo 402
Togas Tulandi
37. Creacin Laparoscpica de una Neovagina 406
Nutan Jain, Reema Sircar

38. Laparoscopia Manual Asistida para Ciruga Plvica 415
Marco A Pelosi II, Marco A Pelosi III
39. Cosmetoginecologa 422
Marco A Pelosi
40. El Papel Evolutivo de la Robtica en la Ciruga Ginecolgica Reproductiva 440
Arnold P Advincula
41. Ciruga Endoscpica Transluminal por Orificio Natural 446
G Venkat Rao, D Nageshwar Reddy, Magnus J Mansard
42. Ciruga por Puerto nico 451
xxvi
SECCIN 10: HISTEROSCOPIA
43. Histeroscopia Quirrgica Avanzada en el Consultorio -2010 457
Stefano Bettocchi, Luigi Nappi, Oronzo Ceci
44. Reseccin Transcervical del Endometrio 470
Benjamin Thomas, Adam Magos
45. Ablacin Endometrial 481
Amanda Bush, Stephanie Morris, Keith Isaacson
46. Miomectoma Histeroscpica 498
Contenido
Nawar Al-Shabibi, Adam Magos
47. Adhesiones Intrauterinas (Sndrome de Asherman) 506
Rafael F Valle
48. Histeroscopia para Metroplastia de Septo Uterino y tero Hipoplsico 512
H Fernandez, A Gervaise
49. Canulacin Tubrica Histeroscpica para Bloqueo Tubrico Proximal 526
50. Clasificacin de Imgenes Micro-histeroscpicas 532
Jorge E Dotto, Baltasar Lema, Jorge E Dotto Jr,
Paola Da Graca Mila, Jacques Hamou
SECCIN 11: COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA ENDOSCPICA

51. Prevencin y Manejo de Complicaciones durante Histeroscopia 543
Linda D Bradley
52. Prevencin y Manejo de Complicaciones durante Laparoscopia 550
Jessica Shepherd, Resad Pasic
ndice 563
xxvii
SECCIN 1: GENERAL
Organizacin de la Sala de Ciruga e

1
Captulo 1: Organizacin de la Sala de Ciruga e Instrumentacin Bsica para Endoscopia Ginecolgica

Instrumentacin Bsica para
Endoscopia Ginecolgica
Radha Syed, Nutan Jain
INTRODUCCIN antifngicas y antialgas para garantizar una larga y segura

duracin. La sala de ciruga est diseada con una superficie
Una sala de ciruga organizada y bien equipada es esencial
suave (sin juntas visibles). La ausencia de bordes con filo
para el xito de procedimientos laparoscpicos e histerosc-
previene las probabilidades de acumulacin de aire estanca-
picos. El equipo quirrgico y el personal de ciruga deben
do o de contaminacin. Quirfanos con flujo de aire laminar,
estar familiarizados con cada uno de los instrumentos y
soportes colgantes del techo, panel de control para la sala
ocupar lugares familiares en la sala de ciruga. Finalmente
de ciruga, pisos sin juntas, puertas corredizas con cierre
el cirujano es responsable del funcionamiento apropiado,
hermtico, estacin de lavado, estabilizadores de presin,
no solamente de los instrumentos y equipos, sino tambin
paneles electrnicos de toque, etc., son caractersticos de
de las posiciones de stos dentro de la sala de ciruga,
un quirfano laparoscpico moderno (Figs. 1.1 hasta 1.3).
con el fin de garantizar una ptima eficiencia y seguridad.
Ningn sistema es completo si no cuenta con imgenes
Recuerde, la consistencia salva vidas y la inconsistencia
digitales y captura de datos, que permite acceder, editar,
mata! Es imperativo revisar los instrumentos y equipos
imprimir y guardar imgenes en discos o video que fueron
peridicamente en busca de deficiencias, para prevenir
obtenidas durante las operaciones. Adicionalmente, las im-
accidentes inadvertidos.
genes pueden ser usadas para crear e imprimir documentos
Se prefieren las salas de ciruga que constan de mdulos
relevantes para las intervenciones y que luego pueden ser
prefabricados sobre las viejas salas de ciruga para laparos-
cargadas en el sistema del hospital o en el PC o porttil de
copia e histeroscopia. Como el armamentario de instrumen-
los cirujanos. Los datos capturados pueden ser transmitidos
tos y equipos ha crecido, el cirujano se ha visto enfrentado
a localidades distantes va lneas telefnicas de banda an-
con la tarea de ocuparse de mltiples dispositivos. Los lde-
cha o hasta Internet. Esto le permite al cirujano transmitir
res en fabricacin de equipos e instrumentos endoscpicos
e interactuar dentro del mismo hospital o hasta alrededor
como Karl Storz (OR 1), Stryker (i-Suite), Wolf (CORE) y
del mundo. Estas instalaciones se encuentran disponibles en
Olympus han desarrollado sistemas integrados para salas
nuestro centro en la India y nos permiten tambin llevar a
de ciruga, que le proporcionan al cirujano la habilidad de
cabo teleconferencias, telemonitoreo y tutoras a distancia.
controlar los equipos virtualmente, por medio de tecnolo-
ga de toque o de un control remoto por seal de radio. Sistema de Flujo Laminar
Este sistema proporciona control sobre la totalidad de la
Consta de MGI de flujo laminar modular o plenum box
sala de ciruga incluyendo los equipos, la iluminacin, los
equipados con aire acondicionado desde el sistema central
registros de los pacientes, las imgenes y los documentos.
a travs de filtros HEPA clase S. Esto es bueno, pero no se
Estos sistemas compensan una total remodelacin de las
trata de una necesidad absoluta para quirfanos destinados
salas de ciruga existentes. Todos los equipos e iluminacin
para laparoscopia.
estn ergonmicamente montados sobre soportes de techo
El medio de los quirfanos cambia constantemente y
y los ajustes de los equipos pueden ser personalizados para
es importante acomodarse a un ambiente de composicin
acomodarlos para diferentes cirujanos y procedimientos,
abierta que permita a los hospitales disear sus propias salas
segn lo que se requiera.
de ciruga para que cumplan con los requisitos inmediatos;
Los mdulos estn hechos de acero con recubrimientos
as como poder mejorar para cumplir con necesidades fu-
estriles para proporcionar caractersticas antibacterianas,
turas y acomodar nuevas tecnologas.
1
Quirfano Modular Stryker en el Centro de Laparoscopia Vardham
Seccin 1: General
Fig. 1.1: La configuracin del sistema del quirfano Fig. 1.2: Ubicacin correcta del personal que participa
durante la laparoscopia en la sala de ciruga.
Fig. 1.3: Disposicin del quirfano. Fig. 1.4: Personal de ciruga visualizando el monitor.
Fig. 1.5: Personal que participa en laparoscopia, en el Fig. 1.6: Posicin del personal de quirfano durante
quirfano. histeroscopia.
2
Fig. 1.7: Presentacin del brazo quirrgico derecho con Fig. 1.8: Presentacin del brazo quirrgico izquierdo con
cmara, fuente de luz e insuflador CO2. fuentes de energa distintas.
Fig. 1.9: Versascope Gynecare. Fig. 1.10: Histeroscopio Kesa Bettochi
Fig. 1.11: Histeroscopio ACMI Fig. 1.12: Histeroscopio Array-2.

3
Seccin 1: General
Fig. 1.13: Pinzas de agarre para laparoscopia. Fig. 1.14: Disposicin de la mesa para laparoscopia.
Fig. 1.15: Organizacin de los instrumentos para Fig. 1.16: Manipulador uterino, pinzas laparoscpicas.
laparoscopia.
a b
Figs 1.17a y b: Dispositivo Jain para colocacin de instrumentos y cables electroquirrgicos.
4
Fig. 1.18: Thermachoice Fig. 1.19: Versascope
Fig. 1.20: Sistema VP Fig. 1.21: Bistur armnico
El posicionamiento de los equipos cambia de acuerdo est limitada por la longitud del cable ptico, que debera
con las preferencias del cirujano, el nmero de monitores ser lo ms corto posible para evitar la prdida de luz. Estos
en el quirfano y la facilidad de movimiento y la corriente. cables por lo general miden alrededor de 2 metros.
Por lo general, la mayora de los quirfanos cuenta con El quirfano se organiza parcialmente antes de la entrada
uno o dos monitores y en el caso de cirujanos ginecolgi- del paciente. La paciente es colocada en posicin de semi-
cos, la ubicacin de los monitores es entre las extremidades litotoma con las medias y almohadillas apropiadas para los
inferiores de la paciente para laparoscopia y cerca de la brazos, almohadillas para puntos de presin y ubicacin
cabeza de la misma en caso de histeroscopia. de los brazos hacia los costados. La mesa debera tener la
La mayora de los carros para laparoscopia cuentan con opcin de ajuste automtico para posicin Trendelenburg y
el insuflador, luz, cmara y a veces hasta un sistema de Trendelenburg inversa. Los estribos modernos estn ptima-
lavado por aspiracin. Generalmente la pantalla se encuen- mente acolchonados y tienen rellenos de gel para minimizar
tra encima de todo lo dems. El paciente es conectado al las lesiones en las extremidades inferiores debidas a la
carro a travs de un tipo de cordn umbilical que incluye: presin. Adicionalmente, los estribos tienen la capacidad
el cable para CO2, el cable de luz, el cable de la cmara y de permitir el cambio de posicin de las extremidades in-
a veces un cable para lavado y aspiracin. Por lo general feriores durante el procedimiento a travs de una palanca
este cable viene desde el brazo quirrgico que apoya la en la parte inferior de la manija de los estribos.
pantalla del cirujano. Sin embargo, la longitud del cable
5
Seccin 1: General
Fig. 1.22: Unidades de Cuidado Intensivo. Fig. 1.23: Personal de anestesia dedicado.
Fig. 1.24: La vista del monitor quirrgico a veces se vuelve Fig. 1.25: Entre cirugas!
aburrida, entonces es refrescante poder observar el jardn
desde el quirfano
Se debera usar un Bair Hugger u otro dispositivo de instrumentadora quirrgica se coloca un carro grande con
calentamiento intraoperatorio para mantener calor corpo- instrumentos bsicos y avanzados para laparoscopia. La
ral. Un dispositivo llamado INSUFLOWTM proporciona altura de la paciente debera estar a nivel de la cintura del
aire filtrado y humidificado durante la laparoscopia. Este cirujano para mxima eficiencia. Para cirujanos de baja es-
dispositivo reduce lesiones inadvertidas a rganos intra- tatura la colocacin de una butaca es de gran ayuda. Es bien
abdominales debidas a aire fro, reduce la condensacin de sabido, que para evitar lesiones relacionadas con los trocar,
puntos de vapor en el lente y mantiene eutermia durante el posicionamiento de la paciente debajo de la altura de la
procedimientos laparoscpicos prolongados. La anestesia cintura del cirujano evita la aplicacin de fuerza excesiva.
general endotraqueal es esencial para mantener una oxige- En mi armamentario actual, me siento cmoda usando un
nacin y relajacin apropiadas durante el procedimiento. La coagulador ultrasnico de 5 mm y pinzas bipolares Kleppin-
colocacin de un catter Foley es rutinaria. El uso de una ger de 5 mm para coagulacin, aparte de los instrumentos
cubierta laparoscpica e histeroscpica es comn, especial- laparoscpicos bsicos. Cuando se requiere de extraccin
mente con una bolsa desechable que recolecta el fluido en la de muestras grandes usamos el morcelador reutilizable Karl
parte inferior del perineo. Generalmente el primer asistente Storz de 15 mm. Para histeroscopia utilizo rutinariamente el
se encuentra al frente del cirujano, quien a su vez se ubica Versascope Gynecare - un micro-histeroscopio de 1.6 mm
en el costado izquierdo del paciente. Un segundo asistente con una funda desechable que contiene un canal coaxial
se ubica entre las piernas de la paciente y la instrumentadora para instrumentos y un puerto de flujo de entrada y otro de
quirrgica se para detrs del cirujano con su carrito equipa- salida. Este micro-histeroscopio se ensambla fcilmente y
do con instrumentos de uso inmediato, que se coloca justo se usa eficientemente con una mnima prdida de tiempo en
entre el cirujano y ella misma. En el lado izquierdo de la cualquier quirfano, ya que no tiene partes sueltas. Sin
6
Documentacin y Captura de Imgenes

Fig. 1.26: Estacin de documentacin. Fig. 1.27: Captura de videos e imgenes de alta definicin.
Fig. 1.28: Sistema integrado del panel de control central. Fig. 1.29: Asistente capturando imgenes.
Instalaciones para Enseanza y Entrenamiento
Fig. 1.30: Alumnos en sesiones con el simulador de cavidad Fig. 1.31: Preparacin de videos y libros para enseanza de
plvica. quirrgica.
7
embargo, pienso que en cuanto a la claridad de la visin CONCLUSIN
y a la calidad de la imagen, el micro-histeroscopio Karl
Sobra decir que la anterior informacin es menos que
Storz Bettochi de 2.9 mm con su punta ovalada nica es
exhaustiva. Incluso cuando estoy escribiendo, se estn in-
insuperable al facilitar la entrada en el endocrvix (an sin
ventando y fabricando instrumentos nuevos y mejores para
la ayuda de un tenaculum) y en el canal de instrumentos.
usar en endoscopia. Sin embargo, es necesario contar con
Para la mayora de las resecciones de patologas intrauteri-
un armamentario bsico de herramientas que son usadas
nas pequeas y para trabajos diagnsticos, el histeroscopio
siempre y con las cuales se puede estar completamente
Seccin 1: General
Bettochi es extremadamente valioso. En las siguientes

familiarizado. En mi experiencia, la mayora de los casos
fotos se describen los instrumentos bsicos que se usan
requieren de estas herramientas bsicas, con una necesidad
rutinariamente durante la mayora de los procedimientos,
ocasional de herramientas especializadas. Como en el caso
con las leyendas que detallan cada una de las situaciones.
de laparotoma, a fin de cuentas, el cirujano es mejor que
EDUCACIN Y ENTRENAMIENTO cualquier instrumento en el momento de llevar cabo un
procedimiento especfico, a pesar de que la necesidad de
Sera ideal acoplar a la unidad un mdulo de entrenamiento
tecnologa pese ms en el caso de endoscopia.
y enseanza. Se deberan proporcionar cajas de entrena-
La evolucin de la laparoscopia diagnstica y quirrgica
miento (Pelvitrainer) (Figs. 1.30 y 1.31) para entrenamiento
moderna ha sido revisada por Semm, Cushieri y Buess,
formal y casual y para la puesta en prctica de las habilida-
Murphy, Gomel y Nezhat y sus colegas. Estos autores dis-
des por parte de los cirujanos en su tiempo libre. Tambin
cutieron los instrumentos esenciales, la utilidad de mltiples
debera haber disponibilidad de equipos audiovisuales para
sitios de perforacin, los equipos de insuflacin, las fuentes
conferencias. Pensamos que esta clase de instalaciones son
de luz, la fotografa endoscpica y el uso de monitores de
tiles ya que hay rotacin de especialistas en entrenamiento
video durante procedimientos endoscpicos. Con el fin
en nuestras instalaciones y los especialistas calificados que
de mejorar la habilidad en procedimientos endoscpicos
quisieran mejorar sus habilidades endoscpicas son siempre
complejos, es imperativo aprender de los maestros en este
bienvenidos en nuestra unidad.
campo. Hay muchos cursos que se llevan a cabo a nivel
mundial que usan formatos didcticos, sesiones de cirugas
RECONOCIMIENTO
en vivo, y sesiones prcticas con simuladores plvicos
Quisiramos agradecer ampliamente la asistencia tecno- para mejorar este proceso. El aprendizaje de la videolapa-
lgica y asesora de recoleccin de las imgenes digitales roscopa y el mantenimiento de las habilidades requieren
en el quirfano, proporcionadas por parte del Dr. Kishore de una continua exposicin a los procedimientos; desde
Agrawal, Cirujano General, Staten Island University Hos- simples hasta difciles. La frecuencia con la que stos son
pital, Staten Island, Nueva York. Estoy agradecida con Karl repetidos, la habilidad manual, la paciencia, la motivacin,
Storz Endoscopy, Gynecare y Ethicon por proporcionar la dedicacin y la perspicacia clnica del cirujano ejercen
generosamente las fotografas de los instrumentos endos- una gran influencia en el proceso de aprendizaje.
cpicos y agradezco al personal de quirfano de Staten Un buen mantenimiento y un trabajo eficiente logran
Island University Hospital, Staten Island, Nueva York y a un cirujano feliz y un paciente satisfecho.
los mdicos y al personal de salas de ciruga de Vardhaman
Endoscopy Center en Muzaffarnagar, India; por conseguir BIBLIOGRAFIA
fotografas de nuestra sala de ciruga modular y por la asis- 1. Camran Nezhat, Farr R Nezhat, Anthony A Luciano, Alvin M
tencia tcnica en el momento de preparar este manuscrito. Siegler, et al. Operative Gynecologic Laparoscopy Principles
Por consiguiente, es extremadamente importante enfatizar and Techniques. McGraw-Hill Inc. 1995.
2. Cusheiri A, Buess G. Introduction and historical aspects. In:
que la habilidad del personal del quirfano en cuanto al Cusheiri A, Buess G, Perissat J (Eds): Operative Manual of
mantenimiento de estos instrumentos delicados y valiosos, Endoscopic Surgery. Berlin: Springer-Verlag.1992.
es esencial para el funcionamiento y desempeo apropiados 3. Gomel V. Operative Laparoscopy: Time for Acceptance. Fertil
Steril. 1989;52:1-11.
de los procedimientos laparoscpicos avanzados. Su dedi-
4. Murphy AA. Diagnostic and Operative Laparoscopy. In: Thomp-
cacin en el momento del lavado y el mantenimiento de son JD, Rock JA (Eds): TeLindes Operative Gynecology (7th
los instrumentos no desechables, es vital. Por eso, se podra edn). Philadelphia: JB Lippincott. 1992.
decir que laparoscopia es Un Gran Trabajo en Equipo 5. Nezhat C, Nezhat F, Nezhat C. Operative Laparoscopy
(minimally invasive surgery): state-of-the-art. J Gynecol Surg.
que involucra una buena organizacin del quirfano, ins- 1992;8:111-41.
trumentos de vanguardia y un hbil cirujano laparoscpico 6. Pro Luca Mencaglia. Manual of Gynecological Laparoscopic
acompaado de su personal. Surgery: Florence Center for Outpatient Surgery and Infertil-
ity, Florence, Italy. Arnaud Wattiez, Department of Obstetrics
and Gynecology, University of Clermont-Ferrand, Clermont-
Ferrand, France. Published by Endo-Press, Tuttlingen. 1998.
7. Semm K. Operative Manual: Endoscopic Abdominal Surgery.
Chicago: Year Book Publishers. 1987.
8
2 Anatoma Retroperitoneal para
Captulo 2: Anatoma Retroperitoneal para Laparoscopia

Laparoscopia
Farr R Nezhat, Connie S Liu, Ceana H Nezhat, Camran Nezhat
INTRODUCCIN La pared abdominal anterior es reconocible por cinco

pliegues umbilicales bajo el peritoneo parietal. El pliegue
La tcnica quirrgica con sonda se basa en un conocimiento
umbilical medio va desde el domo vescical hasta el ombligo
anatmico preciso. Durante una laparoscopia, la anatoma
y encierra el uraco obliterado. Lateral al uraco se encuentran
plvica puede parecer significativamente diferente debido
los pliegues umbilicales medios, que contornean las arterias
a los efectos del neumoperitoneo, del posicionamiento del
umbilicales obliteradas. En la parte lateral de cada uno de los
paciente y de la manipulacin de los tejidos para facilitar la
pliegues umbilicales se encuentra el pliegue umbilical lateral,
traccin y contratraccin durante la ciruga. Adicionalmente,
formado por el peritoneo suprayacente a los vasos epigstricos
hay limitaciones inherentes a la laparoscopia que se relacionan
inferiores, antes de su entrada en la vaina del recto y a medida
con un eje visual fijo, la prdida de profundidad del campo
que pasan en direccin ceflica para encontrarse con la arteria
y el aumento. El desarrollo de laparoscopios con diferentes
epigstrica superior. En la mayora de los casos, estos pliegues
ngulos de visin puede facilitar la visualizacin de ciertas
umbilicales se pueden identificar con el laparoscopio para
estructuras, pero tambin puede hacer que la orientacin sea
permitir un acceso seguro del trocar secundario.
ms desafiante.
El fondo del saco posterior est bordeado por los pliegues
Debido a que el campo tri-dimensional es proyectado en
uterosacros y uretricos. Continuando lateralmente, la arteria
un monitor como una imagen bi-dimensional, es imperativo
ilaca interna pasa paralelamente y justo en la parte posterior
que el cirujano endoscopista entienda que las estructuras
del urter. La arteria ilaca externa se encuentra varios cent-
anatmicas que aparecen en la parte superior del monitor son
metros anterior a la arteria ilaca interna a lo largo del especto
en realidad las anteriores y las inferiores son las posteriores.
medio del msculo psoas. Se pueden observar las arterias
En este captulo vamos a describir algunas relaciones
pulsando en el peritoneo. Las arterias ilacas externa e interna
anatmicas importantes que son crticas durante los procedi-
se extienden en la parte superior hasta alcanzar la bifurcacin
mientos laparoscpicos.
de la arteria ilaca comn a nivel de cresta ilaca suprayacente
ANATOMA INTRAPERITONEAL SUPERFICIAL a la unin sacroilaca. Las arterias ilacas comunes continan
(Estructuras Retroperitoneales Destacadas- en la parte superior para formar la bifurcacin de la aorta
Figs. 2.1 a hasta e) encima del espacio presacro, aproximadamente a la altura de
Los lugares intraperitoneales superficiales destacados dentro de la cuarta vrtebra lumbar. La arteria ilaca comn izquierda es
la pelvis alertan al cirujano acerca de estructuras anatmicas ms difcil de identificar debido al mesenterio suprayacente del
claves en el espacio retroperitoneal. colon sigmoide. La vena ilaca comn izquierda est localizada
El ombligo se encuentra localizado a nivel de L3-L4, justo en la parte media inferior a la arteria ilaca comn
aunque la localizacin vara de acuerdo con el peso del pa- izquierda en el espacio presacro. En ocasiones puede abarcar
ciente, la presencia de panculo abdominal y la posicin del todo el espacio entre las arterias ilacas comunes.
paciente en la mesa de ciruga (por ejemplo posicin supina
CRESTA ILACA (Figs. 2.2 y 2.3)
vs. Trendelenburg). En 80% de los casos, la aorta abdominal
se bifurca a nivel de L4-L5. La cresta ilaca representa la entrada de mltiples estructuras
importantes en la pelvis y se debe visualizar en capas.
9
Seccin 1: General
Fig. 2.1a: Vista general de los lugares desatacados de la Fig. 2.1b: Vista intra-abdominal de los lugares desatacados
pared abdominal anterior. de la pared abdominal anterior.
Fig. 2.1c: Pliegue umbilical medio encerrando la arteria Fig. 2.1d: Pliegue umbilical lateral delineando los vasos
umbilical obliterada llega hasta la insercin del ligamento epigstricos inferiores.
redondo.
Fig. 2.1e: Pliegues peritoneales en el fondo del saco posterior.

10
PARED PLVICA LATERAL (Figs. 2.4 a hasta i)
La entrada hacia la pared plvica lateral se logra a travs de la
apertura de la reflexin peritoneal en un tringulo formado por
el ligamento redondo en la parte anterior, el ligamento infun-
dibuloplvico en la parte media y la arteria ilaca externa en
el costado lateral. Con base en planos avasculares, comprende
tres capas quirrgicas: Media a lateral.

La primera capa es el peritoneo parietal con el urter unido
al mismo dentro de una vaina fascial. Cuando se lleva a cabo
una incisin en este peritoneo y el mismo se retrae medial-
mente, el urter se retrae con l a menos que se separe de ste
por medio de diseccin roma o hidrodiseccin.
La segunda capa quirrgica consiste de los vasos ilacos
Fig. 2.2: Cresta ilaca derecha. internos y sus derivaciones anteriores viscerales: Uterina, vesi-
cal superior que conduce hacia la arteria umbilical obliterada,
la arteria vesical inferior, la vaginal y la rectal media.
Las estructuras ms laterales en el pared plvica lateral
de anterior a posterior son las siguientes: (i) msculo psoas
con la arteria ilaca externa medial al mismo, (ii) vena ilaca
externa justo en la lnea media y posterior a la arteria, (iii) el
msculo obturador interno con el nervio y vasos obturadores
que van a lo largo de su borde anterior hacia el canal obturador.
Ganglios Linfticos Plvicos

En linfadenectoma plvica, la anatoma se convierte en un
elemento crucial para identificar los grupos ganglionares,
particularmente los ganglios ilacos externos, los ganglios
ilacos comunes, los ganglios hipogstricos y los ganglios obtu-
radores, ya que estos racimos pueden verse afectados en casos
de malignidad ginecolgica. Los ganglios ilacos externos se
encuentran a lo largo de la arteria y vena ilaca externas desde
la bifurcacin de los vasos ilacos comunes hasta las venas
circunflejas profundas caudalmente. Los ganglios obturadores
Fig. 2.3: Vista completa de la anatoma plvica: (1) Uraco, (2) se encuentran en la fosa obturadora, la cual es bordeada en
Arteria umbilical obliterada, (3) Vasos epigstricos inferiores, (4)
la lnea media por la arteria hipogstrica, lateralmente por
Ligamento redondo, (5) Venas ilacas externas, (6) Ligamento
uterosacro, (7) Urter, (8) Vasos ilacos comunes, (9) Aorta, la vena ilaca externa y el msculo obturador interno y an-
(10) Vasos ovricos. teriormente por el nervio y vasos obturadores. Los ganglios
ilacos internos cursan a lo largo de los vasos hipogstricos
Viniendo desde el peritoneo lateral en direccin medial, extendindose en direccin ceflica hasta la bifurcacin de la
hay mltiples estructuras superpuestas que se pueden reconocer arteria y vena ilaca comn.
laparoscpicamente como puntos peritoneales superficiales
destacados: El peritoneo parietal lateral, los vasos ovricos BASE DEL LIGAMENTO ANCHO (Figs. 2.5 a y b)
en el ligamento infundibuloplvico, el urter y la bifurcacin
La base del ligamento ancho contiene el ligamento cardinal,
de la arteria y vena ilaca comn.
tambin conocido como ligamento de Mackenrodt. La arteria
A medida que continuamos la diseccin posteriormente y
ilaca interna contina caudalmente hasta la arteria vesical
despus de incisin en el peritoneo, se pueden identificar las
superior y luego hasta la arteria umbilical obliterada. Traccin
siguientes estructuras: El borde medio del msculo psoas con
sobre el pliegue umbilical medio ayuda a identificar la arteria
el nervio genitofemoral suprayacente, el nervio obturador, el
ilaca interna. La rama media de la arteria ilaca interna pasan-
urter y la fascia parietal suprayacente a la cpsula de la unin
do superior al urter puede entonces ser identificada como la
sacroilaca. El tronco lumbosacro puede ser identificado en
arteria uterina. La porcin superior del ligamento cardinal es
lnea media al nervio obturador.
11
Seccin 1: General
Fig. 2.4a: Triangulo para entrar en la pared plvica lateral. Fig. 2.4b: Capa peritoneal media.
Fig. 2.4c: Bifurcacin de la arteria ilaca comn. Fig. 2.4d: Pared plvica lateral.
Fig. 2.4e: Pared plvica lateral posterior. Fig. 2.4f: (1) Vena circunfleja profunda, (2) Arteria ilaca externa,
(3) Arteria circunfleja profunda, (4) Arteria umbilical obliterada,
(5) Arteria obturadora secundaria.
12
Fig. 2.4g: Ganglios ilacos externos. Fig. 2.5a: (1) Arteria uterina, (2) Urter,
(3) Arteria hipogstrica.
Fig. 2.4h: Ganglios obturadores Fig. 2.5b: (1) Urter pasando debajo de la arteria uterina,
(2) Arteria uterina, (3) Arteria hipogstrica.
penetrado por el urter a medida que pasa hacia el tnel uret-

rico justo debajo de la arteria uterina. Este tnel se encuentra
generalmente 1-2 cm lateral al istmo del tero con el ligamento
uterosacro justo en la lnea media y es el lugar ms comn
de lesiones uretricas durante procedimientos ginecolgicos.
La base del ligamento ancho delinea dos espacios impor-
tantes: anteriormente se encuentra el espacio paracervical y
posteriormente est el espacio pararectal. La extensin de la
diseccin lateral y en consecuencia la escisin hacia la pared
plvica lateral a lo largo del ligamento de Mackenrodt, deter-
mina el tipo de histerectoma radical.
ESPACIOS AVASCULARES DE LA PELVIS

(Figs. 2.6 a y b)
Fig. 2.4i: Anatoma despus de linfadenectoma: (1) Vasos

ilacos externos, (2) leo, (3) nervio obturador, (4) msculo ob- Tres pares de ligamento dividen la pelvis en ocho espacios
turador interno, (5) Arteria hipogstrica, (6) Arteria obturadora. avasculares.
13
Seccin 1: General
Fig. 2.6a: Espacio avascular de la pelvis (1) Ligamento Fig. 2.7a: Sitio de entrada al espacio prevesical.
uterosacro, (2) Recto, (3) Ligamento cardinal (4) Vagina, (5)
Cuello de la vejiga, (6) Vejiga urinaria, (7) Espacio prevesical, (8)
Espacio Paravesical, (9) Espacio Vesicovaginal, (10) Espacio
Rectovaginal, (11) Espacio Pararectal, (12) Espacio Retrorectal.
Fig. 2.6b: Demarcacin intraperitoneal superficial de los Fig. 2.7b: Espacio de Retzius prevesical
espacios avasculares de la pelvis.
Espacio de Retzius (Figs. 2.7 a hasta c)

El espacio de Retzius, o espacio retropbico, es un espacio
potencialmente avascular con bordes muy vasculares entre
el aspecto posterior del hueso pbico y la pared anterior de
la vejiga.
El espacio retropbico est definido anteriormente por la
fascia transversales, la cual se inserta en la superficie posterior
de la snfisis pbica. La uretra, los ligamentos parauretrales
(pubo-uretrales) y la unin uretrovesical (cuello de la vejiga)
forman el piso de este espacio, mientras que la snfisis pbica
y los /ramos pbicas superiores adyacentes al ligamento de
Cooper, representan el lmite inferior.
Fig. 2.7c: Diseccin completa durante excentracin plvica.

14
Fig. 2.8a: Espacios paravesicales. Fig. 2.8b: Espacio pararectal derecho
Espacio Paravesical (Fig. 2.8 a)

Lateralmente, el espacio retropbico es contiguo al espacio
paravesical; su punto de separacin son los ligamentos umbi-
licales medio o las arterias umbilicales obliteradas. Su espacio
paravesical pareado est limitado lateralmente por el msculo
obturador interno, el nervio, la arteria y la vena obturadoras,
justo debajo del reborde seo arqueado del leo. El borde pos-
terior (hacia el sacro) es la vaina endoplvica alrededor de la
arteria y vena ilaca interna y sus ramificaciones anteriores, a
medida que van hacia la espina isquial. La fascia pubocervical
forma el piso de la fascia del arco tendinoso de la pelvis o
fascia de la lnea blanca. Justo encima del nivel de la fascia de
la lnea blanca se puede encontrar la lnea blanca del msculo
(arco tendinoso del elevador del ano) que es el origen de los Fig. 2.8c: Espacio pararectal y paravesical derecho
msculos elevadores del ano.
El espacio pararectal puede ser desarrollado fcilmente por
Al llevar a cabo una colposuspensin retropbica a travs del
medio de diseccin roma en la parte posterior del origen de la
laparoscopio, el cirujano debe recordar que justo debajo de
arteria uterina desde la arteria hipogstrica y permaneciendo
la vena y arteria ilaca externas se encuentra la continuacin
lateral al urter.
lateral del ligamento pectneo (Ligamento de Cooper). Por
consiguiente, la colocacin de suturas a travs del ligamento Espacio Vesicovaginal y Rectovaginal
pectneo (de Cooper) debe hacerse a 3-4 cm de la lnea media (Figs. 2.9 a hasta c, Figs. 2.10 a y b)
con el fin de evitar laceraciones inadvertidas de estos vasos
El espacio vesicovaginal es un espacio potencialmente avas-
mayores. Frecuentemente hay presencia de arterias y venas
cular entre la superficie anterior de la vagina y el aspecto
obturadoras secundarias que pasan por los vasos epigstricos
posterior de la vejiga, bordeado lateralmente por los soportes
inferiores a travs del ligamento pectneo (de Cooper) para
de la vejiga o los ligamentos vesicouterinos/vesicocervicales.
unirse con los vasos obturadores en el canal obturador. Este
A este espacio se puede acceder haciendo una incisin en el
hallazgo se encuentra en aproximadamente en 40% de los
pliegue vesicouterino del peritoneo.
pacientes.
El espacio rectovaginal est bordeado por la vagina en la
Espacio Pararectal (Figs. 2.8 b y c) parte anterior, por el recto en la parte posterior y el cuerpo
perineal en la parte inferior y lateral. A este espacio se puede
Este espacio es triangular en donde la base del ligamento
acceder haciendo una incisin en el fondo del saco peritoneal
cardinal representa el borde anterior, el urter el borde medio
posterior entre los dos ligamentos uterosacros, que se encuentra
y la arteria ilaca interna haciendo las veces de borde lateral.
en la parte superior.
15
Seccin 1: General
Fig. 2.9a: Identificacin del espacio vesicovaginal Fig. 2.10a: Peritoneo del fondo del saco para acceder al
espacio rectovaginal.
Fig. 2.9b: Espacio vesicovaginal Fig. 2.10b: Espacio rectovaginal.
Espacio Presacro y Retrorectal

(Figs. 2.11 a hasta e)
El espacio retro rectal est entre el recto anteriormente, el
sacro posteriormente y la bifurcacin artica en la parte su-
perior. A este espacio se accede abdominalmente dividiendo
el mesenterio del colon sigmoide o a travs de los espacios
para rectales. En la parte inferior, este espacio termina a nivel
del msculo elevador y contina lateralmente como fosa para-
rectal. La arteria sacra media y un plexo venoso estn sujetos
superficialmente al ligamento longitudinal anterior del sacro.
En este espacio, la fascia endoplvica envuelve los nervios
viscerales del plexo hipogstrico superior y el tejido linftico.
Los lmites laterales del espacio presacro estn formados
por la arteria ilaca comn, por el urter, as como por la arteria
Fig. 2.9c: Lmites del espacio vesicovaginal: (1) Vejiga, (2)
mesentrica inferior pasando a travs del mesenterio del colon
Ligamento vesicouterino vesicocervical, (3) Arteria umbilical
obliterada, (4) Espacio vesicovaginal, (5) Crvix. sigmoide en el lado izquierdo.
16
Fig. 2.11a: Vista transperitoneal de la bifurcacin artica Fig. 2.11b: Vista transperitoneal de los vasos presacros con
delineada por la pinza y el promontorio del sacro sealado por sealizacin de los vasos presacros medios.
el bistur armnico.
Fig. 2.11c: Aproximacin del espacio presacro (cabeza del Fig. 2.11d: Espacio presacro despus de neurectoma
paciente en la parte superior de la figura). presacra que revela los vasos sacros medios subyacentes.
La diseccin lateral e inferior en el espacio presacro lleva a

estructuras que entran en la pelvis sobre la cresta ilaca.
REGIN PARA-ARTICA (Fig. 2.12 a hasta f)

La regin para-artica es el rea anatmica desde los vasos
renales hacia abajo hasta la bifurcacin de las arterias ilacas
comunes en el retroperitoneo abdominal posterior. Para pro-
psitos prcticos, esta regin se divide en dos reas.
El rea para-artica inferior est limitada por la bifurcacin
de la aorta hasta el nivel de la arteria mesentrica inferior en
la parte superior, los msculos psoas lateralmente y la bifur-
cacin de las ilacas comunes inferiormente. Las disecciones
de tejido linftico en casos de cncer cervical o uterino,
involucran esta rea.
El rea infrarenal o el rea para-artica superior se extiende
desde el nivel de la arteria mesentrica inferior hasta la vena
renal izquierda. Generalmente, las arterias ovricas salen
Fig. 2.11e: Bifurcacin artica despus de linfadenectoma.
17
Seccin 1: General
Fig. 2.12a: Vista general de la regin para-artica. (1) Tercera

Fig. 2.12b: Racimo ganglionar para-artico y presacro.
porcin del duodeno, (2) Vena renal izquierda, (3) Arterias
ovricas, (4) Vena ovrica derecha, (5) Arteria mesentrica
inferior, (6) Aorta, (7) Vena cava inferior, (8) Msculo psoas, (9)
Arteria ilaca comn derecha, (10) Vena ilaca comn izquierda,
(11) Urter derecho.
Fig. 2.12c: Espacio presacro y regin para-artica inferior Fig. 2.12d: Arteria mesentrica inferior despus de
despus de linfadenectoma. linfadenectoma para-artica izquierda.
Fig. 2.12e: Regin para-artica superior izquierda despus Fig. 2.12f: Regin para-artica superior derecha despus de
de linfadenectoma. linfadenectoma.
18
Fig. 2.13a: Urter ubicado en el aspecto anterior del msculo Fig. 2.13b: Relacin del urter con el ligamento
psoas. infundibuloplvico.
del aspecto anterior de la aorta en la porcin media de esta plvica en la parte superficial de la bifurcacin de la
rea. La vena ovrica derecha hace su recorrido al lado del arteria ilaca comn y en la parte posterior de los vasos
urter derecho y desemboca en la vena cava. La vena ovrica ovricos los cuales se encuentran encerrados en el ligamento
izquierda va al lado del urter izquierdo, pero desemboca en infundibuloplvico en la cresta ilaca. El urter contina su
la vena renal izquierda. Estas estructuras se encuentran en la curso a lo largo de la hoja medial del ligamento ancho
superficie anterior del msculo psoas. Una gran preocupacin continuando en direccin de la vejiga y se puede reco-
en el lado izquierdo son las lesiones en la vena renal y los nocer gracias a su movimiento peristltico caracterstico.
vasos lumbares que surgen del aspecto posterior de la aorta Luego el urter pasa justo lateral al ligamento uterosacro,
y de la vena cava. La extensin inferior de esta regin es el aproximadamente 2 cm medial a la espina isquial a travs
espacio presacro. de la parte superior del ligamento cardinal en la base del
Los lugares desatacados que deben ser recordados cuando ligamento ancho. Aqu se encuentra justo debajo de la arteria
se lleva a cabo linfadenectoma para-artica, son las siguientes uterina, aproximadamente 1.5 a 2 cm lateral al costado de la
de derecha a izquierda: crvix. El urter hace un giro en forma de rodilla en este
i. Msculo psoas punto y sigue medial y anteriormente para pasar por el aspecto
ii. Vasos ovricos anterolateral del tercio superior de la vagina hasta su insercin
iii. Urter derecho, medial al msculo psoas y lateral a la posterolateral en la vejiga.
vena cava inferior.
iv. Vena cava a lo largo del aspecto lateral derecho de la
aorta y de las arterias ilacas comunes bilaterales. BIBLIOGRAFIA
v. En el rea superficial inferior a la bifurcacin de la aorta,
se encuentra el plexo nervioso hipogstrico superior 1. Morrow CP, Curtin JP. Surgical Anatomy. Gynaecologic Cancer
y los ganglios presacros. A una mayor profundidad, Surgery. Churchill Livingston. 1996;67-139.
se puede identificar la vena ilaca comn izquierda 2. Nezhat CR, Siegler AM, Nezhat F, Nezhat C, Seidman DS,
cruzando la lnea media. Luciano A. Operative Gynecologic Laparoscopy (2nd edn).
vi. En el lado izquierdo de la aorta estn la arteria mesen- McGraw Hill. 2000.
trica inferior, el colon sigmoide y su mesenterio. Pos- 3. Nezhat F, Brill AI, Nezhat CH, et al. Laparoscopic appraisal of
the anatomic relationship of the umbilicus to the aortic bifurca-
teriormente, se encuentran las venas y arteria lumbares
tion. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5:135.
medialmente con el urter izquierdo lateralmente, el 4. Pasic RP, Levine RL. A Practical Manual of Laparoscopy, A
cual puede ser visualizado despus de linfadenectoma Clinical Cook book. The Parthenon Publishing Group. 2002.
izquierda. 5. Rogers RM Jr, Childers JM. Laparoscopic Gynecologic
vii. En el extremo izquierdo, est el msculo psoas Anatomy-The Surgical Essentials.
izquierdo. 6. Smith JR, Del Priore G, Curtin J, Monaghan JM. An Atlas of
Gynecologic Oncology. Martin Dunitz, London. 2001.
EL URETER (Figs. 2.1 e, 2.2, 2,12 e y f, 2.13 a y b)
El urter lumbar se encuentra en el aspecto anterior del ms-
culo psoas medial a los vasos ovricos. Entra en la cavidad
19
3
Seccin 1: General
Acceso Laparoscpico
Artin Ternamian
INTRODUCCIN De acuerdo con lo anterior, los cirujanos y la industria

reconocen la necesidad de opciones de acceso laparosc-
La endoscopia permite llevar a cabo procedimientos dentro
pico menos peligrosas, especialmente en situaciones de
del cuerpo humano guiados pticamente a travs de puertos
alto riesgo.2
temporales creados quirrgicamente (laparoscopia, toracos-
Mas an, se aboga por mtodos de entrada que pueden
copia, artroscopia) o a travs de conductos naturales, sin
anticipar, evitar o por lo menos reconocer equivocaciones,
necesidad de una herida de entrada (histeroscopia, bron-
en donde la recuperacin del error sea posible, antes de que
coscopia, Ciruga Endoscpica Transluminal por Orificios
se presente dao permanente en el paciente.3
Naturales NOTES).
A la larga, los cirujanos deben recurrir a mtodos de ac-
Estos mtodos mnimamente invasivos se practican en la
ceso y a instrumentos con los cuales hayan sido entrenados,
mayora de las especialidades y se han convertido en uno
con los que se sientan cmodos y seguros en sus manos.
de los mtodos preferidos para el diagnstico y tratamien-
En este captulo vamos a repasar diversos instrumentos de
to de diversas condiciones quirrgicas. La endoscopia es
acceso y su despliegue en cuanto a las tcnicas de seguridad.
una disciplina dinmica impulsada por la tecnologa que
desafa la ciruga abierta convencional e introduce avances INSTRUMENTOS DE ACCESO
innovadores que se traducen en ciruga robtica, teleciruga,
Los puertos laparoscpicos desempaan diversas funcio-
tele presencia remota, imgenes en alta resolucin, macro-
nes importantes, que incluyen la administracin del gas
robots quirrgicos y que tambin hacen posible la ciruga
de distensin, el mantenimiento del ambiente quirrgico,
estereotctica sin marco.
la colocacin de instrumentos pticos y quirrgicos, la
La principal diferencia entre la ciruga abierta y la ciru-
recoleccin segura de tejidos y la preservacin de la com-
ga laparoscpica es el tamao de la herida quirrgica. El
petencia del puerto.
paso ms importante y a su vez el ms riesgoso durante
Los instrumentos convencionales de acceso laparoscpi-
laparoscopia, es la insercin segura y exitosa del puerto
co de primera generacin consisten por lo general de dos
primario. A medida que ms especialidades quirrgicas
partes: Un trocar central removible y una funda o cnula
practican laparoscopias; los mtodos convencionales de
exterior que lo reviste (Fig. 3.1). Una vez colocado dentro
entrada umbilical ciega no son aceptados con unanimidad.
de la cavidad del cuerpo, el trocar central es retirado para
Recientemente, la FDA recomend en un reporte de
acomodar el laparoscopio o diferentes instrumentos quirr-
Lesiones Laparoscpicas con Trocar, que los cirujanos
gicos. Los trocares cuentan con un extremo proximal para
que lleven a cabo operaciones endoscpicas sofisticadas,
acomodar la palma dominante del cirujano y transmitir
sean bien versados en mtodos e instrumentos alternativos
Fuerza de Penetracin (FP) que es aplicada en la interfase
de acceso laparoscpico para enfrentarse a las crecientes
instrumento-tejido. El extremo distal est tradicionalmente
expectativas de los pacientes y a los requisitos de seguridad
diseado con una punta cnica afilada, biselada en forma
societales.1
de pirmide o con una hoja de corte.
Una publicacin del Comit del Instituto de Medicina de
Los trocares con corte piramidal o con hoja de corte
USA en su reporte sobre Seguridad del Paciente, sugiere
son los dispositivos utilizados con ms frecuencia, debido
que ms del 90% de los contratiempos mdicos no inten-
a que sus puntas extremadamente afiladas proporcio-
cionados, estn relacionados con errores humanos.
nan propulsin de trayectoria y requieren de una menor
20
La porcin de la cnula de los dispositivos de acceso
cuenta con una seccin valvular proximal que permite la
insercin y retiro de instrumentos pticos o laparoscpicos
sin prdida del gas insuflado. Tambin pueden contar con
una llave de cierre de insuflacin de CO2, especialmente
los que se usan en los sitios de puerto primario.
La superficie exterior del mango es generalmente suave
Captulo 3: Acceso Laparoscpico

o dentada y termina en forma horizontal o en una incli-
nacin oblicua con una pequea apertura para ventilacin
en el extremo distal. Recientemente los mangos con rosca
han ganado popularidad ya que anclan cnulas en el sitio
de entrada y evitan desplazamientos intraoperatorios no
intencionados.
Los instrumentos de acceso laparoscpico estn disea-
Fig. 3.1: Instrumento convencional de acceso laparoscpico de dos para uso nico o mltiple. Las preocupaciones sobre
primera generacin con un trocar central y una funda o cnula
el medio ambiente y los ascendentes costos de la salud,
exterior que lo recubre.
promueven el uso de instrumentos reutilizables.8
FP. stos trocares con la cnula exterior acoplada, cortan Adems no es recomendable usar instrumentos diseados
diferentes capas de tejido abdominal miofascial en su ruta para un solo uso repetidamente, especialmente trocares y c-
hacia su destino dentro de la cavidad corporal.4 nulas.9 Desafortunadamente, los cirujanos a nivel mundial,
Los instrumentos de acceso desechables muy afilados ha- tiene menos voz y voto en el momento de la adquisicin de
cen que la insercin se pueda llevar a cabo sin aplicar tanta elementos quirrgicos, pero si son llamados en el momento
fuerza y a su vez puede ser ms controlada. Sin embargo, de defender los resultados solamente cuando se presentan
no se puede negar el riesgo de lesiones inadvertidas en los contratiempos.
intestinos o vasos, debido al filo y a la insercin ciega. En Debido a que la exposicin de un puerto primario no es
algunas series, los riesgos de lesiones en los intestinos con posible sino cuando se usa un sistema de acceso visual, es
trocares de acceso desechables son tres veces mayores que siempre recomendable inspeccionar el aspecto peritoneal
los que se han reportado para trocares reutilizables; mientras parietal de los puertos primarios a travs de un puerto
que los trocares con punta roma presentan un menor riesgo auxiliar al final de cada laparoscopia.10
de ocasionar lesiones vasculares o en los tejidos durante La mayora de los gineclogos usan agujas Veress para
el acceso. pre-insuflar la cavidad peritoneal con un gas no-combustible
Los trocares de acceso desechable y con hoja de corte, y fcilmente absorbible, generalmente CO2; antes de la
cuentan con un escudo que se extiende, y fueron disea- insercin del puerto laparoscpico primario. Esto tiene
dos para disminuir el riesgo de lesiones inadvertidas. Sin
embargo, como las lesiones se seguan presentando, la
FDA le orden a todos los fabricantes de dispositivos y a
los distribuidores de trocares de acceso con escudo, retirar
todas las reclamaciones de seguridad.
Leibl demostr que los riesgos de hernias incisionales son
10 veces mayores cuando se utilizan trocares desechables
de corte piramidal, en comparacin con el uso de trocares
cnicos reutilizables (1.83 versus 0.17%).5
Los trocares cnicos tienen puntas afiladas sin cuchillas
con bordes que no cortan; stos requieren de una FP con-
siderablemente mayor ya que las capas de tejido no son
cortadas, sino separadas radialmente para acomodar el
dimetro exterior de la cnula.6
Estas tendran que infligir un impacto directo sobre los
vasos para causar una lesin ya que solamente la punta tiene
filo, mientras que un trocar piramidal cortante del mismo
tamao o un trocar con hoja de corte puede ocasionar exac-
tamente las mismas lesiones en cualquier vaso, al evaluar
la causalidad de accidentes de entrada y la competencia
del puerto (Fig. 3.2). Fig. 3.2: Diferentes trocares y puntas de cnulas.
21
como propsito minimizar lesiones de acceso inadvertidas
durante la colocacin ciega de trocares afilados; aunque las
complicaciones relacionadas con su uso son raras y estn
bien documentadas.11
Se han expresado preocupaciones relacionadas con la
seguridad de los mismos, especialmente con el puerto
primario, ya que se aplica ciegamente una FP considerable
Seccin 1: General
para poder avanzar hacia el abdomen, lo cual resulta en

excesos inevitables. A pesar de los avances significativos
con las tcnicas e instrumentos endoscpicos; se siguen
presentando lesiones de acceso potencialmente evitables.
Diferentes publicaciones indican que traumas inadvertidos
en vasos mayores e intestinos siguen sin ser reportados.12 Fig. 3.3: Trocar de Hasson para entrada abierta y cnula con
Muchas de las lesiones serias estn relacionadas con cono.
laparoscopias cerradas, durante las cuales la insercin de
una aguja de Veress en la pre-insuflacin o de un trocar o
cnula afilada son por lo general procedimientos ciegos.
Alternativamente, durante laparoscopias abiertas, se ase- Fig. 3.4:
gura primero la entrada en la cavidad peritoneal a travs OptiView XCEL,
de una mini incisin, seguida por la insercin del trocar Ethicon, Endo-
Hasson y finalmente se insufla la cavidad peritoneal Surgery. Trocar
(Fig. 3.3). Este mtodo tiene la intensin de evitar lesiones visual y cnula
desechables
mayores en vasos y en intestinos; sin embargo, las lesiones
inadvertidas en vasos e intestinos no se pueden eliminar
por completo.13-16
Debido a la incidencia continua de complicaciones serias
durante los accesos, se introdujeron en 1994 los trocares
de acceso visual, para mitigar las lesiones de acceso por
medio de una entrada por capas visualmente dirigida.
Hay disponibilidad de dos tipos de trocar de acceso
ptico o visual: Uno de ellos cuenta con una punta cnica
de cristal en el extremo distal de un trocar hueco que aloja
un laparoscopio enfundado de 0 grados para visualizar im-
genes de entrada en el monitor (OptiView XCEL; Ethicon
Endo-Surgery, Cincinnati, OH) (Fig. 3.4); mientras que el
otro trocar tiene una punta esfrica de cristal en el extremo
de un trocar hueco con un cuchilla de alambre incrustada
en el ecuador; sta corta capas de tejido abdominal anterior
al pulsar un gatillo. El trocar ptico con laparoscopio de 0
grados, se empuja hacia abajo en direccin del peritoneo
distendido con CO2 para visualizar las secuencias de acceso
en el monitor (VisiPort; COVIDIEN, TYCO, Norwalk,
CT) (Fig. 3.5).
A pesar de su habilidad para visualizar ptimamente las
capas de los tejidos de entrada, stos instrumentos conser-
van la dinmica convencional de la insercin de trocares y Fig. 3.5: VisiPort, COVIDIEN, TYCO. Trocar visual y cnula
cnulas, con las cuales se lleva a cabo la entrada, tomando desechables.
en la palma de la mano el dispositivo de acceso y apli- se pueden seguir presentando con su uso. Ms an, hay que
cando una FP perpendicular considerable para impulsar la tener extremo cuidado, especialmente cuando los cirujanos
trayectoria dentro de la cavidad peritoneal, sin posibilidad fallan al interpretar o reconocer las imgenes en el momento
de controlar los excesos. de la entrada.
Aunque sigue siendo incierto el grado de riesgo de Algunos endoscopistas defienden la laparoscopia sin gas
complicaciones serias en comparacin con el sistema de en donde se consigue la visualizacin suspendiendo la pared
trocar afilado ciego y cnula, las lesiones de acceso serias abdominal anterior por medio de un dispositivo mecnico
22
Fig. 3.6: VersaStep, Fig. 3.7: Sistema de
COVIDIEN, TYCO. acceso ptico mini-
Trocar y cnula laparoscpico Veress.
desechable de
dilatacin radial.

de levantamiento, en vez de recurrir a insuflacin con CO2.
Fig. 3.8: Cnula
Se usan puertos con rosca especiales sin vlvulas con un
reutilizable
lado estriado para acomodar instrumentos quirrgicos con- EndoTip de
vencionales para ciruga abierta. acceso visual,
El lugar de acceso primario es seccionado hasta el peri- con Tapn para
toneo a travs de un mini corte y entonces el dispositivo de Telescopio.
levantamiento es suspendido a travs del puerto umbilical
primario para crear un compartimento quirrgico en forma
de carpa. Este mtodo tiene aplicaciones clnicas limitadas,
pero puede resultar valioso especialmente en pacientes con
compromiso cardiovascular.17
Recientemente se introdujo un sistema de trocar de
expansin radial para disminuir la incidencia de lesiones
de acceso no intencionadas causadas por trocares afilados
(trocar VersaStep; COVIDIEN, TYCO, Norwalk, CT).
Este instrumento desechable conserva el diseo y mtodo
de aplicacin del trocar convencional. Cuenta con una
manga polimrica exterior expandible que cubre una aguja
parecida a la Veress. Despus de la insercin de la manga, del dolor y en unidades de cuidado intensivo y diagnstico
se despliega un trocar dilatable para que la manga pueda ambulatorio (Fig. 3.7).19
acomodar un laparoscopio (Fig. 3.6).18 Los instrumentos de acceso laparoscpico de segunda
Una mejor ptica, la miniaturizacin y los avances en generacin son una adicin mas reciente y consisten sola-
el diseo de los instrumentos, permiten aplicar mejoras mente de una cnula, que no requiere de trocar y el acceso
con ventajas potenciales en micro-laparoscopios rgidos y es monitoreado en tiempo real. La cnula reutilizable sin
de calibre flexible reducido que requieren de puertos de cuchilla cuenta con una seccin valvular convencional en
acceso de dimetros pequeos. Algunos han introducido un uno de los extremos que permite la insercin y retiro de
sistema visual de acceso que requiere de un laparoscopio pticas o instrumentos laparoscpicos sin prdida del gas
semi-rgido de 1.2 mm de 0 grados que encaja en una aguja de insuflacin y que a la vez puede albergar una llave de
modificada de tipo Veress (Optical Veress Entry System; cierre para CO2. La superficie externa del mango tiene una
Kart Store Endoscopes GMBH, Tuttlingen, Alemania). sola rosca diagonal que termina distalmente en una punta
Este sistema reutilizable, ofrece una excelente ptica. roma con una muesca (Fig. 3.8).
Sin embargo, es costoso, tiene un punto focal muy corto, En el momento del despliegue se enfunda el laparoscopio
es muy delicado y se puede fracturar fcilmente debido a de 0 grados dentro de la cnula y es mantenido a 1 cm del
su pequeo dimetro y a la pesada cmara que sujeta en extremo distal de la cnula gracias a un tapn. La rotacin
su punta. Se pueden utilizar en el cuadrante superior iz- de la cnula engancha el tejido miofascial a travs de una
quierdo en casos de alto riesgo, durante mapeo consciente punta con muesca para levantar las capas sucesivas de pa-
23
En laparoscopia hay disponibilidad de dos mtodos de
acceso primarios: El mtodo de acceso convencional de
Primera generacin en donde se aplica el principio de
una punta que perfora, y el mtodo de acceso de Segunda
generacin en donde se emplea el principio del efecto de
Arqumedes (Tabla 3.1).
Seccin 1: General
TABLA 3.1: Tcnicas de acceso laparoscpico.
Principios de Punta Diseo de Trocar y Cnula

de Primera Generacin
Acceso insuflado T (trocar) y C (cnula) convencionales
cerrados, T y C de alta presin, T y
C de expansin radial, T y C visual.
Fig. 3.9: Diagrama que muestra el acceso por capas con el
EndoTip. No-insuflado Mini-laparoscopio Veress visual, T
Hasson abierto C de acceso directo, T
red abdominal anterior usando el principio de Arquimedes y C para laparoscopia sin insuflacin
(Fig. 3.9). de gas.
Debido a que la cnula no tiene extremos cortantes o
Principio de Punta Diseo de cnula visual
afilados, los planos de tejido no sufren cortes, de hecho De Segunda Generacin
son solamente separados. Esto preserva la competencia
Endoscpico de rosca Puerto de Imagen
del puerto debido a que resulta en una herida de entrada
en la fascia ms pequea con un menor dao muscular en Endo TIP Acceso cerrado pre-insuflado
comparacin con las heridas del trocar piramidal.20 Acceso abierto directo
Acceso extra-retroperitoneal
Este sistema de acceso visual de la cnula sin cuchilla
(Endoscope Threaded Imaging Port, EndoTIP; Karl Storz
Independientemente del tipo o modelo del instrumento,
Endoscop GMBH, Tittlingen, Alemania) no cuenta con una
el acceso convencional requiere de dos componentes, un
punta de cristal que comprime y distorsiona las imgenes
trocar central con un extremo distal afilado, cortante y en
del monitor en la interfase tejido-cnula. Por consiguiente,
punta, y una cnula que lo reviste. Los cirujanos empuan
las interpretaciones de las imgenes en el monitor son ms
el instrumento de acceso con su mano dominante y apli-
fciles y la entrada por capas es ms interactiva.
can axialmente la FP en el lugar del puerto, generada por
Los endoscopistas estn de acuerdo en que los sistemas de
los msculos superiores del brazo. Esto impulsa la punta
acceso visual y controlado despliegan una menor FP axial,
a travs de las diferentes capas de tejido hacia la cavidad
no requieren de trocares afilados y permiten un anlisis de
corporal en cuestin. Diferentes versiones, modificaciones
error en tiempo real, reconocimiento y recuperacin. En
y modelos han tratado de que este sistema sea menos
consecuencia, estos sistemas son menos peligrosos, impli-
peligroso mientras que mantienen intacto el principio del
can una mayor seguridad, aumentan el entendimiento de
diseo de la punta y de la cnula.
complicaciones a la entrada y reducen errores recurrentes
Un mtodo de acceso ms contemporneo de segunda
inadvertidos. 21,22
generacin, utiliza el principio de giro en donde el instru-
Dinmica del Puerto durante Laparoscopia mento de entrada cuenta con una cnula reutilizable sin filo
con rosca que termina en una punta roma con una muesca.
Al igual que todos los mtodos quirrgicos, la laparoscopia
No se requiere de un trocar central; en su lugar, se monta
est asociada con algunos riesgos inadvertidos para los
un laparoscopio de 0 grados dentro de la cnula en el
pacientes. Se siguen presentando complicaciones serias
momento de la insercin y del retiro. No se despliega FP;
en el momento de entrada en el peritoneo, como lesiones
las capas de tejido son separadas radialmente y la cnula
intestinales y vasculares que ocurren a pesar de innova-
dirigida visualmente hala el tejido hacia arriba a lo largo
ciones en las tcnicas de creacin de puertos y cirujanos
de la rosca exterior (Fig. 3.10).25
bien entrenados.
Las lesiones de acceso laparoscpico se entienden de una
MTODOS DE ACCESO DE PRIMERA
mejor manera cuando la dinmica de los tejidos en el sitio
GENERACIN CON INSUFLACIN
del puerto, se estudia en tiempo real. Un anlisis de error
es esencial para descifrar la interaccin entre el cirujano, El puerto primario es el primer conducto de acceso a travs
el instrumento y el tejido. Se sabe que mnimo un 25% de del cual se introduce un lente, una cmara o una luz. Su
los gineclogos practicantes han experimentado lesiones insercin es un paso crtico durante laparoscopia cuando
con la aguja de Veress o con la cnula.23,24 se presentan la mayora de las lesiones no intencionadas.
24
de evitar distocia en la piel y para evitar el uso de una
FP excesiva. Es claro que la fuga de CO2 alrededor de la
Fig. 3.10: EndoTip cnula tiene poca relacin con el tamao de la incisin en
con laparoscopio la piel y tiene toda la relacin con el tamao de la incisin
acoplado y en la fascia rectus anterior, en relacin con el dimetro de
mantenido en la cnula y el retroceso de los tejidos.
posicin con ayuda Luego se inserta la aguja Veress para distender la cavidad
del Tapn para

Laparoscopio.
peritoneal con gas CO2. Este cojn de gas, interpuesto entre
un trocar afilado que avanza y las vsceras abdominales
compensa el exceso de fuerza aplicada inevitablemente al
trocar y puede evitar lesiones no intencionadas.
La pared abdominal tensa y el peritoneo distendido
ofrecen una contra-presin contra la considerable FP axial
aplicada durante el acceso. Adicionalmente, una cavidad
espaciosa llena de gas permite la visualizacin sin obstcu-
los de los rganos plvico-abdominales durante la ciruga.
Primero se inspecciona la aguja Veress, se prueba el
La colocacin de la aguja Veress o del trocar es particu- mecanismo de resorte y la llave de cierre de CO2 se man-
larmente peligrosa, debido a la considerable e incontrolada tiene abierta para permitir que el aire ambiente entre en la
FP que se aplica ciegamente en los instrumentos afilados. cavidad abdominal sellada apenas se penetra la membrana
Adems, todos los profesionales estn de acuerdo en que abdominal. La aguja sostenida como un dardo en el eje de la
los puertos secundarios subsecuentes deben ser introducidos mano dominante, avanza hacia el vaco plvico en el plano
bajo visin directa; en consecuencia, algunos endoscopistas sagital medio, en donde no hay presencia de vasos grandes
tambin abogan por la insercin del puerto primario bajo y los intestinos sin lesiones generalmente se mueven fuera
control visual, debido a que por lgica esto puede tambin del lugar del peligro.
mitigar complicaciones de acceso inadvertidas.26 Algunos abogan por el levantamiento de la pared abdo-
La mayora de los gineclogos prefieren insuflar la cavi- minal relajada con la ayuda de la mano no-dominante para
dad peritoneal antes de la insercin del puerto primario. La ofrecer contra-presin contra la aguja Veress que avanza.
evidencia disponible demuestra que las lesiones vasculares Los pums distintivos generalmente se sienten, a medida
son siete veces ms probables de ser ocasionadas en el mo- que se perfora primero la fascia rectus anterior, seguida por
mento de la colocacin del trocar primario o secundario en la fascia posterior y luego el peritoneo. Una vez se sienta el
comparacin con las que suceden con la aguja de Veress.10 segundo pum, se suspende la insercin de la aguja. Cuando
En un estudio prospectivo dans multicentro a nivel la insercin es intra-umbilical solo se siente un pum.30
nacional, Jansen revis 25,764 laparoscopias. Cinco com- La determinacin de la colocacin correcta antes de la
plicaciones fueron ocasionadas por Veress y 68 por la insuflacin siempre ha sido un paso muy importante, debi-
insercin del trocar.27 do a que una falla en la consecucin y mantenimiento del
En otro estudio, Veress estuvo implicada solamente en 2% neumoperitoneo adecuado es una causa comn de fracaso
de los Informes de Dispositivos Mdicos (MDR Medical del procedimiento. Anteriormente, la colocacin correcta
Device Reports por sus siglas en ingls) en los informes de la aguja se verificaba con una gota de solucin salina
de lesiones de acceso primarias de la FDA en USA.28,29 y por medio de otras pruebas confirmatorias; despus se
Sin embargo, las lesiones con Veress estuvieron asociadas conectaba el insuflador, ajustado a 15 mmHg y se medan
con 18% de los casos reportados en las estadsticas de la los volmenes totales de CO2 instilado.
Asociacin de Aseguradoras de Mdicos (PIAA- Physician Ahora es aceptable que el indicador de lejos ms con-
Insurers Association of America por sus siglas en ingls). fiable de la colocacin correcta del peritoneo, sea una
La inspeccin del abdomen supino descubierto, la detec- presin intraperitoneal con lectura menor a 10 mmHg
cin de cicatrices quirrgicas previas, un examen abdomino- (rango 4-10 mmHg). Recientemente, los investigadores
plvico cuidadoso y la palpacin de los lugares desatacados han descrito una tcnica de insercin de la aguja Veress
del cuerpo, debe preceder cada una de las insuflaciones en donde el dispositivo Veress es conectado y la rata del
laparoscpicas y la insercin del puerto primario. Los equipo de insuflacin ajustada en 1 L/minuto durante la
pacientes deben permanecer en posicin horizontal hasta insercin de la aguja.
que la insuflacin y el acceso primario hayan culminado Solamente en el momento en que la colocacin de la
exitosamente. aguja intraperitoneal sea segura y la lectura de la presin sea
La incisin en la piel umbilical debe ser ms grande que menor a 100 mmHg, el ritmo de insuflacin es aumentado
el dimetro de la cnula primaria que se use, con el fin hasta una presin final de 25 mmHg.31-33
25
Ms importante an, apenas se consiga la presin intra- cubre una aguja Veress modificada. El abdomen es insuflado
peritoneal deseada, la aguja Veress es recuperada, se inserta primero con la aguja Veress cubierta por la manga, luego
el puerto primario y los puertos auxiliares y la presin de la aguja es retirada, dejando la manga exterior hueca en la
insuflacin es disminuida a 15 mmHg. Recuerde, que la herida abdominal. Luego se inserta el trocar dentro de la
colocacin inapropiada de la aguja de Veress y un ritmo manga polimrica exterior, la cual se expande gradualmente
de insuflacin alto pueden llevar a complicaciones serias. para acomodarse al dimetro mayor del trocar. Luego el
La presin intraperitoneal aceptable durante ciruga lapa- trocar se retira y se reemplaza por un laparoscopio.38
Seccin 1: General
roscpica es aproximadamente 15 mmHg. El profesor K Semm de la Universidad de Kiel, fue el

En caso de que haya una presin intraperitoneal inicial primero en avalar los beneficios del acceso visual; su grupo
alta, la posicin de la aguja debe ser cambiada cuidadosa- us una cnula biselada reutilizable para insertar puertos
mente, sacndola o movindola cuidadosamente hacia los primarios bajo control visual. Sus enseanzas prescriben las
lados, con el fin de desalojar la punta que posiblemente punciones ciegas de la pared abdominal a cualquier precio,
se encuentra apoyada contra una vscera. Una alternativa para mejorar la seguridad en el momento del acceso.39
es elevar la pared abdominal manualmente obteniendo Con el fin de mejorar la seguridad de acceso primario, se
resultados similares. Tambin se puede tratar de inyectar introdujeron los mtodos de acceso visual. Hay disponibi-
algunos mililitros de solucin salina. lidad de dos mtodos, trocares Optiview XCEL y VisiPort.
Es importante asegurarse que el paciente se encuentre Estos instrumentos cambiaron el trocar ciego afilado por
bien anestesiado y con msculos abdominales anteriores un trocar hueco con una punta de cristal transparente en
relajados, debido a que los sobresaltos pueden registrar su extremo distal. Al enfundar el laparoscopio de 0 grados
lecturas elevadas. Cuando todo falla, es mejor retirar la en el trocar hueco central la punta distal de cristal corta las
aguja, inspeccionar el problema y luego re-insertar la aguja capas de tejido abdominal y transmite imgenes de entrada
nuevamente. Si la entrada de la aguja Veress fracasa en tres durante la insercin.
intentos consecutivos independientemente de la razn, se Estos instrumentos visuales de entrada cuentan con un
recomienda recurrir a entrada abierta, visual o por el cua- trocar de diseo de empuje y cnula en donde el principio
drante superior izquierdo. de punta es empleado para conseguir una trayectoria clara
La palpacin abdominal manual sigue siendo el mtodo a travs de las capas abdominales. La insercin requiere
preferido para determinar el grado de distensin, ya que la de una considerablemente mayor FP aplicada en los tejidos
medicin del volumen total de gas insuflado no es confiable. axiales que en los tejidos que se aproximan a las vsceras,
Cuando se haya obtenido una insuflacin adecuada, se retira y frecuentemente la compresin de los tejidos por parte de
la aguja Veress y se insertan el trocar y cnula convencionales la punta de cristal distal, dificulta el reconocimiento de las
en la cavidad peritoneal distendida. Este principio de entrada capas fuera del monitor.
bsico no ha cambiado mucho desde sus comienzos hace Los pacientes con previas incisiones de lnea media por
varias dcadas, y sigue siendo un mtodo de acceso comn. laparotoma estn particularmente en riesgo de desarrollar
La presin intraperitoneal ms alta con insuflacin de gas adherencias umbilicales. En consecuencia, hay que recurrir a
CO2 es una variante de la tcnica convencional cerrada de puertos de acceso primario alternativos y es posible que haya
insercin, en la cual se llega a una presin intraperitoneal que practicar tcnicas de acceso con gua visual. En situacio-
por insuflacin de 25 a 30 mmHg usando una aguja de nes de alto riesgo, se puede preferir una tcnica de acceso
Veress. Esto refuerza la pared abdominal anterior y asegura visual con Veress, en donde se emplea un micro-laparoscopio
el peritoneo parietal contra la FP axial del trocar entrante. semi-rgido de fibra ptica de 1.2 mm de dimetro enfundado
El colchn de gas CO2 interpuesto reduce el abomba- dentro de una Veress visual modificada de 2.1 mm.19
miento de la membrana peritoneal entre la trayectoria de Se insertan en el Cuadrante Superior Izquierdo, que por lo
entrada y los vasos grandes o vsceras abdominales.34-36 general se encuentra libre de adherencias, an en pacientes
Los intestinos adheridos a la pared peritoneal parietal que se hayan sometido previamente a una ciruga en el
continan siendo susceptibles a lesiones, debido a que abdomen inferior. En consecuencia, los puertos auxiliares
la insercin es ciega y afilada. Una vez se haya colocado pueden ser introducidos de manera segura y bajo control
la cnula primaria y se haya verificado su correcta inser- visual directo en un lugar de acceso libre de adherencias.
cin, la presin intraperitoneal se reduce hasta aprox. 10 Hay que tener especial cuidado con pacientes que presenten
a 15 mmHg. hipertensin portal, hepatoesplenomegalia, ciruga gstrica
Se sabe que la obesidad no afecta adversamente el volumen o incisiones previas en el cuadrante superior izquierdo. Los
de insuflacin para una presin intra-abdominal determinada. microlaparoscopios de calibre pequeo estn generalmente
El volumen abdominal real es finito y 94% de su capacidad disponibles para lograr acceso visual al peritoneo en casos
se distiende a una presin abdominal de 15 mmHg.37 de mapeo del dolor consciente, unidades de trauma y otros
Los sistemas de trocar desechable de expansin radial procedimientos ambulatorios.40
constan de una manga polimrica expandible exterior que
26
MTODOS DE ACCESO DE PRIMERA guos para hacer observaciones estadsticamente vlidas y
GENERACIN SIN INSUFLACIN confiables.
Muchos cirujanos creen que la insercin ciega de un
Hasson fue el primero en introducir la laparoscopia abier-
trocar afilado dentro de un abdomen no-insuflado es con-
ta como mtodo de insercin de puertos en donde no se
tra producente, potencialmente peligroso y a veces hasta
requiere de aguja de Veress, ni de pre-insuflacin. Se hace
indefendible. Se han reportado lesiones en los intestinos
una incisin generosa en la piel umbilical y se secciona
como consecuencia de esta tcnica directa de entrada; cier-
la capa subcutnea para exponer la fascia rectus anterior,

tamente se requiere de estudios ms amplios para entender
usando retractores quirrgicos en forma de S. Dos pinzas
de una mejor manera las limitaciones de este mtodo de
de Kocher sostienen la fascia mientras que se hacen suturas
insercin.25,47,48
permanentes en el dial de las 3 y 9 horas. Luego se hace una
La laparoscopia sin gas es otro mtodo de endoscopia,
incisin en la fascia anterior entre las dos suturas usando
en donde no se utiliza insuflacin durante ciruga. El sitio
tijeras largas curvas de Mayo y se entra en el peritoneo.41
del puerto primario es seccionado hasta el peritoneo. El
El dedo ndice se introduce en la ventana peritoneal para
laparoscopio se inserta para verificar la ausencia de ad-
asegurar la ausencia de adherencias. Despus se introduce
herencias y luego se suspende con un elevador de pared
el trocar y la cnula y el obturador en forma de cono es
abdominal, el cual se encuentra fijado a la mesa de ciruga.
asegurado en la fascia con suturas permanentes para evitar
El abdomen levantado crea un compartimento de trabajo
fugas de gas alrededor del cuerpo de la cnula (Fig. 3.3).
en el peritoneo en donde se colocan los puertos adicionales
Se han descrito diferentes variaciones de este mtodo y
bajo visin directa.
algunos cirujanos generales practican este mtodo, especial-
Algunos piensan que este mtodo no funciona para
mente en pacientes que se hayan sometido anteriormente
ofrecer un desplazamiento uniforme y satisfactorio de las
a ciruga abdominal, o cuando se sospecha de la presencia
vsceras en comparacin con el ambiente de trabajo creado
de adherencias peritoneales parietales.
por medio de neumoperitoneo. Se usan instrumentos para
Adems, la posibilidad de lesiones de acceso en las
laparoscopia convencionales para operar y se sugiere que
vsceras adherentes en el sitio exacto de entrada, no est
la curva de aprendizaje para laparoscopia sea ms corta.
descartada en su totalidad; aunque se cree que las lesiones
Hay disponibilidad de diferentes instrumentos de levanta-
fatales en vasos grandes son menos probables. Sin embar-
miento abdominal, algunos son invasivos y la mayora de
go, estas lesiones en vasos grandes pueden y han ocurrido,
los cirujanos prefieren la laparoscopia convencional con
especialmente en pacientes delgados.42-44
insuflacin.49
El acceso abierto est diseado para evitar el uso de
agujas de Veress y trocares afilados de empuje. Algunos en- MTODOS DE ACCESO VISUAL DE SEGUNDA
doscopistas prefieren la insercin directa del puerto primario GENERACIN
usando trocares afilados o ciegos sin insuflacin. Aunque Los estudios de desempeo han identificado diferentes Confi-
algunos pequeos estudios sugieren que la entrada directa guraciones de los Factores de Rendimiento (PSF Performance
del trocar primario puede ocasionar menos complicaciones Shaping Factors) que determinan los resultados (Fig. 3.11).
menores durante el acceso, es claro que la mayora de estos Se cree que la falta de redundancia en tcnicas de acce-
estudios implican pacientes de bajo riesgo.45 so e instrumentos convencionales es la responsable de la
Los defensores del acceso directo del trocar recomien- mayora de los accidentes serios, independientemente de
dan elevacin de la pared abdominal anterior con la mano la competencia y destreza del cirujano.
no-dominante, mientras que se inserta el trocar primario La insercin convencional de un puerto primario requiere
afilado directa y ciegamente en la cavidad peritoneal con la de aplicacin de una FP axial considerable en un trocar
ayuda de la otra mano. La llave de cierre del gas CO2 debe afilado o ciego afilado.
permanecer abierta, para aliviar la presin intra-abdominal La pared abdominal tiende hacia las vsceras en donde la
negativa, apenas la punta del instrumento con vlvula entra entrada es repentina y sin control con excesos inevitables
en el espacio peritoneal sellado. Se postula que las vsceras en la aplicacin de la fuerza.
se desprenden de su aposicin parietal antes del contacto La compilacin de estas FPs potencialmente peligrosas
con el afilado trocar entrante.46 durante la insercin del puerto hace el acceso menos seguro
Por consiguiente, esta insercin laparoscpica de puerto y propicia lesiones inadvertidas.
primario no se recomienda en aquellos que se hayan some- Los sistemas de acceso de segunda generacin amorti-
tido a ciruga abdominal anterior. guan el error humano, a travs del re-diseo del sistema
Los datos publicados generalmente no apoyan la suge- y la eliminacin de PSFs identificadas. Cuando las PSFs
rencia de que una entrada directa sea ms segura que el especficas del acceso convencional son eliminadas du-
acceso cerrado convencional. Los estudios que recomiendan rante la entrada primaria, la insercin del puerto es menos
este mtodo de entrada son demasiado pequeos y ambi- peligrosa. El reconocimiento de errores es viable cuando
27
Seccin 1: General
Fig. 3.11: Etiologa de los factores de mejoramiento de forma

de las complicacin con los puertos.
se presentan contratiempos y la recuperacin es posible Fig. 3.12: La cnula EndoTip tiene una sola rosca que
antes de que se presenten daos irreparables al paciente. El termina en una punta roma.
acceso interactivo y en tiempo real evita la aplicacin de Durante la insuflacin un laparoscopio de 0 grados se so-
fuerza axial en el sitio del puerto, no requiere de trocares mete a balance de blancos y se desempea; luego se monta
afilados o puntiagudos para permitir la colocacin visual el tope del telescopio (TS) seguido de la cnula visual. El TS
y controlada del puerto sin excesos.50 se cierra para sostener el laparoscopio a 1 cm del extremo
El Endoscopic Threaded Imaging Port EndoTIPTM es un distal de la cnula y la cmara es enfocada hacia la punta
sistema de cnula de acceso visual reutilizable que puede visual de la cnula. Cuando se completa la insuflacin, se
ser utilizado durante ciruga cerrada o laparoscopia. Puede retira la aguja Veress. La cnula con el laparoscopio aco-
ser aplicado con puerto primario o auxiliar y se puede usar plado se mantiene en posicin vertical al abdomen supino
para llevar a cabo operaciones intra o retro-peritoneales. del paciente, usando la mano no-dominante del cirujano y
Consiste de una vlvula proximal y una seccin con una se baja hacia el orificio umbilical con la llave de CO2 en
cnula hueca distal de acero inoxidable. Una rosca nica posicin de cierre (Fig. 3.13).
envuelve la superficie exterior diagonalmente, la cual Usando los msculos de la mueca de la mano domi-
termina distalmente en una punta roma con una muesca nante del cirujano, la cnula es rotada en el sentido de las
(Fig. 3.12). El EndoTIPTM est disponible en varias longi- manecillas del reloj, mientras que el antebrazo se mantiene
tudes y dimetros para distintas aplicaciones quirrgicas. El horizontal y los hombros en una posicin de descanso
anillo de retencin reutilizable o tope del telescopio (TS), cmodo mirando hacia el monitor.
se usa para evitar que laparoscopio enfundado de 0 grados La punta de la cnula sin bistur engrana la fascia rectus
pierda el foco durante la insercin (Fig. 3.10). anterior y se levanta para transponer las sucesivas capas de
tejido secuencialmente sobre la rosca exterior de la cnula.
Acceso Laparoscpico Cerrado con EndoTIP La fascia blanca del msculo rectus anterior, el msculo
Como se recomienda en el documento de consenso sobre rectus de color rojo, la fascia posterior de color blanco
entradas laparoscpicas, todas las inserciones de puertos se perla, y la amarillenta grasa pre-peritoneal son observados
deben llevar a cabo cuando el paciente se encuentre acosta- en secuencia (Fig. 3.14).
do sin inclinacin Trendelenburg, debido a que esta posicin La intensa luz del laparoscopio traspasa la delgada y
rota el promontorio sacro para acercar la bifurcacin de la tirante membrana peritoneal y la cavidad peritoneal que se
aorta hacia el ombligo, incrementando en consecuencia la encuentra llena de gas CO2 se torna color gris-azuloso. Se
probabilidad de lesiones vasculares inadvertidas.51 pueden reconocer los vasos, los intestinos o las adherencias
Se hace una incisin generosa en la piel sub-umbilical y as se evitan lesiones inadvertidas. La seguida rotacin
usando un bistur quirrgico de 15 mm para acomodar el en el sentido de las manecillas del reloj, separa la delgada
dimetro de la cnula y evitar distocia en la piel. Se usan membrana peritoneal radialmente para avanzar intraperi-
retractores maleables Ribbon y esponjas peanut para tonealmente con la cnula, bajo directo control visual, sin
exponer la fascia rectus anterior blanca, ya que la insercin necesidad de un trocar afilado y sin aplicar FP axial. La
inicia en el nivel de la fascia. Luego se inserta una aguja cnula visual se debe mantener perpendicular al tejido todo
Veress como se describi anteriormente. el tiempo para evitar la formacin de tneles.
28
Acceso Laparoscpico Abierto con EndoTIP
Los cirujanos deben ser bien versados con la insercin
cerrada de EndoTip en el puerto primario antes de intentar
la aplicacin de una cnula visual sin pre-insuflacin. Es
esencial para el cirujano poder reconocer claramente la
transicin de los planos de tejido fuera del monitor durante
la entrada y entender la importancia de no aplicar FP per-

pendicular durante la insercin.
Se hace una incisin generosa en la piel usando una
cuchilla quirrgica de 15mm; retractores maleables Ribbon
se utilizan para exponer la fascia rectus anterior, el lapa-
roscopio es desempaado y la cmara se somete a balance
de blancos. Luego se monta el TS y la cnula y el tope es
fijado para mantener el extremo del laparoscopio a 1 cm
de la punta distal de la cnula (Fig. 3.10). La cmara es
enfocada hacia el abdomen supino del paciente usando la
mano no-dominante del cirujano.
La cnula visual del EndoTip, con la llave de cierre en
Fig. 3.13: El laparoscopio dentro de la funda/manga se sostiene posicin ABIERTA se baja hacia la cuenca umbilical y se
en posicin perpendicular al abdomen supino con la mano no- rota en el sentido de las manecillas de reloj usando los
dominante, mientras que la cnula EndoTip es rotada en sentido msculos de la mueca de la mano dominante del ciruja-
de las manecillas del reloj con la mano dominante.
no, mientras que el antebrazo se mantiene horizontal y los
hombros en una posicin de descanso cmodo mirando
hacia el monitor (Fig. 3.13).
La punta de la cnula sin bistur engrana la fascia ante-
rior, la estira radialmente y se levanta para transponer las
sucesivas capas de tejido secuencialmente sobre la rosca
exterior de la cnula. La fascia rectus anterior blanca, el
msculo rectus rojo, luego la fascia posterior de color
blanco perla, y el pre-peritoneo amarillo son levantados en
secuencia a lo largo del campo exterior. Para el cirujano es
muy importante identificar y reconocer cada capa para evitar
excesos no-intencionado y lesiones viscerales (Fig. 3.15).
Fig. 3.15: Secuencia de las capas de la pared abdominal

durante aplicacin abierta de la cnula EndoTIP.
Debido a la intensidad de la luz y al aumento del lapa-
Fig. 3.14: Secuencia de las capas de la pared abdominal
roscopio, se pueden observar los intestinos y el omentum
durante aplicacin cerrada de la cnula EndoTip. (epipln) movindose a travs de una membrana peritoneal
transparente, con los movimientos respiratorios del paciente.
Tambin se puede observar la peristalsis de los intestinos
a travs de la membrana peritoneal.
29
En el momento de la entrada peritoneal, el aire ambiente gstrico superficial - primera rama de los vasos femorales).
fluye a travs de la llave de cierre abierta de la cnula hacia La aplicacin de presin abdominal axial con la punta del
la cavidad peritoneal virtual, interpuesta entre los rganos instrumento entrante hunde el sitio de acceso. La direccin y
presentados y la cnula. En este punto, se suspende la rota- el eje de entrada pueden ser alterados cuando hay sospechas
cin en el sentido de las manecillas del reloj y se inicia la de presencia de vasos a lo largo del camino de la cnula,
insuflacin con CO2 a travs de una membrana peritoneal con el fin de evitar lesiones.
parcialmente separada; bajo control visual. A veces es difcil identificar los vasos epigstricos inferio-
Seccin 1: General
Durante laparoscopia pre-insuflada cerrada se interpone res por medio de transiluminacin abdominal, especialmente
una zona reguladora llena con CO2 entre la punta del dis- en el caso de pacientes obesos, aquellos que han tenido
positivo y los rganos intra-abdominales. De lo contrario, cicatrices quirrgicas anteriores y aquellos con adherencias
durante laparoscopia abierta, la cnula de acceso visual abdominales. Como su recorrido es lateral a los ligamentos
se enfrenta directamente con contenidos abdominales en umbilicales, se pueden identificar fcil laparoscpicamente
el momento de la entrada peritoneal. Es por eso, que es en cualquiera de los lados de la vejiga, justo mediales al
muy importante identificar la localizacin de la cnula en anillo inguinal interno.
todo momento conciencia situacional y la permanente Con el fin de evitar lesiones vasculares, los puertos auxi-
distincin de imgenes de acceso durante la insercin del liares deben ser insertados lateralmente al anillo inguinal
puerto. Los cirujanos deben estar familiarizados con la interno o medialmente a los ligamentos umbilicales. De
anatoma normal de la pared abdominal anterior en el sitio ser posible, el rea triangular entre estas dos lneas se debe
de entrada, aprender cuando suspender la rotacin y saber evitar. Los vasos que se encuentran a lo largo del recorrido
cuando empezar con la insuflacin. de la cnula EndoTIP, se mueven radialmente fuera de la
Hay que tener cuidado de minimizar la aplicacin de la zona de peligro y por eso no son cortados (Fig. 3.16).
FP perpendicular ya que una excesiva fuerza axial puede
causar lesiones no intencionadas. La secuenciacin de te-
jidos en el lugar del puerto durante la insercin abierta de
instrumentos de acceso laparoscpico es en general distinta
a la de acceso laparoscpico cerrado. Por esta razn, cuando
se aplica la cnula visual EndoTIP durante laparoscopia
abierta, el cirujano de tener mucho cuidado hasta que sea
bien versado en la aplicacin cerrada del EndoTIP y com- Fig. 3.16: Los vasos que se encuentran durante el recorrido
pletamente familiarizado con la secuenciacin de imgenes de entrada de la cnula visual EndoTIP no son cortados. Se
desplazan lateralmente fuera de la zona de peligro.
anatmicas en el lugar de entrada.
Acceso secundario con EndoTIP Cuando se usa EndoTip en el puerto secundario, se re-
quiere solamente de una incisin en la piel a lo largo de la
La insercin de puertos secundarios es un paso muy im- lnea de Langer y diseccin subcutnea; no hay necesidad
portante durante operaciones laparoscpicas, ya que a travs de un telescopio auxiliar. Como con todas las inserciones
de estos puertos estratgicamente situados, se introducen de puertos auxiliares, las cnulas EndoTIP auxiliares deben
diferentes instrumentos especializados para llevar a cabo ser introducidas bajo control visual laparoscpico.
cirugas complejas. Para evitar hendiduras y tneles peritoneales, la insercin
El lugar de acceso, el nmero y el mtodo de acceso de la cnula Endotip debe ser en el ngulo correcto a la
dependen de diferentes factores importantes, incluyendo superficie de la piel hasta entrar en la cavidad abdominal
la anatoma del paciente, el tipo de procedimiento que se (Fig. 3.17).52 Antes de insercin suprapbica de puerto, la
lleva a cabo y la preferencia del paciente. vejiga urinaria deber ser desocupada siempre.
Dado que el abdomen ya se encuentra distendido con
gas CO2 y el laparoscopio y la cmara ha sido insertada, SITIOS DE ACCESO ALTERNOS
es esencial que los puertos auxiliares sean observados vi-
sualmente a travs del puerto primario durante la insercin, Los sitios de acceso alternos se consideran cuando la colo-
con el fin de minimizar lesiones inadvertidas. cacin umbilical de la aguja de Veress o del trocar primario
El conocimiento y la cuidadosa atencin a la anatoma se considera inseguro, como es el caso en pacientes con
vascular son importantes, ya que las lesiones en los vasos adherencias umbilicales. El punto de Palmer, localizado 3
epigstricos profundos son el nico y ms comn accidente cm debajo del margen costal izquierdo en la lnea clavicular
durante laparoscopia quirrgica. media es una alternativa popular y segura.53
El curso de los vasos epigstricos se identifica a travs Primero se inserta un tubo nasogstrico para prevenir
de inspeccin laparoscpica (epigstrico inferior ltima lesiones gstricas inadvertidas, ya que a veces el estmago
rama de los vasos ilacos externos) y transiluminacin (epi- se puede distender con los gases de la anestesia durante la
30
mantener la integridad de diferentes planos de tejido que
preservan la competencia del puerto.
Sin contar con la habilidad de observar el tramo del
puerto durante la insercin y retiro de las cnulas, los ciru-
janos no estn en capacidad de identificar sitios de acceso
comprometidos; en consecuencia, no se toman medidas
preventivas apropiadas.

La incidencia de hernias ventrales despus de laparotoma
va desde 11% hasta 20%, versus 0.02% de incidencia de
hernias en el lugar del puerto de insercin.57,58 La inciden-
cia publicada de hernias en el puerto es aproximadamente
0,3 1,3%.59
Cuando se insertan trocares piramidales afilados o de
Fig. 3.17: Mantenga la cnula del EndoTip en ngulo recto corte, este instrumento afilado corta capas de tejido a lo
con respecto a la superficie abdominal hasta que llegue de
manera segura a la cavidad peritoneal.
largo de su recorrido, interrumpiendo el mecanismo obtu-
rador en el sitio del puerto. El defecto en la fascia es signi-
intubacin. Los cirujanos deben ser especialmente cuidado-
ficativamente mayor en comparacin con las puntas de las
sos con pacientes con hipertensin portal, masas gstricas
cnulas visuales no-cortantes sin cuchilla.60 El EndoTIPTM
o en el pncreas, esplenomegalia o cuando se sospecha de
est diseado para eliminar las preocupaciones acerca de la
patologa abdominal superior.54
competencia del puerto, de tal manera que las capas de teji-
En pacientes de alto riesgo, una inspeccin umbilical
do desplazadas radialmente retomen su orientacin normal
preliminar es posible con la cnula visual EndoTIP, el
en forma de rejilla y restauren su mecanismo obturador en
micro-laparoscopio ptico Veress u otras cnulas guiadas
el lugar de entrada en el momento del retiro de la cnula.
visualmente. Las lesiones peritoneales son mapeadas y se
Adicionalmente, el punto de entrada en la fascia rectus
insertan puertos adicionales como correspondan.
anterior, msculo, fascia posterior y membrana peritoneal
El acceso peritoneal exitoso en el primer paso de una
no se encuentra alineado a lo largo de un eje vertical recto;
aguja de Veress a travs de lugares convencionales no ex-
al contrario, se encuentran dispersos a lo largo del permetro
cluye la posibilidad de adherencias umbilicales o lesiones
del recorrido de la cnula, manteniendo de esta manera en
intestinales subsecuentes en el momento de la insercin de
teora la competencia del puerto.
trocares convencionales.
En un estudio randomizado, Glass y sus colaboradores
Las consecuencias clnicas de adherencias postoperatorias
demostraron la creacin de un rea de herida en la fascia
estn bien documentadas en el estudio SCAR y es claro
ms pequea y menos dao en los msculos requiriendo
que 60-90% de las mujeres que se han sometido a ciruga
de una menor fuerza cuando se aplica la cnula visual En-
ginecolgica mayor van a tener algunas adherencias.55
doTIPTM en comparacin con el Trocar Ethicon Endopath
Algunos sugieren que la incidencia de las adherencias
Piramidal Cortante del mismo dimetro (Fig. 3.18).61
umbilicales es poco frecuente, <0,03%, sin embargo, en
algunos casos puede llegar hasta 68% en aquellos pacientes
en donde una cicatriz de lnea media por laparotoma previa
se extienda hasta la regin umbilical.56
Pacientes con adherencias peritoneales, ms de una lapa-
roscopia previa, obesidad mrbida, antecedentes de laparos-
copia o insuflacin previa fallida u otros con circunstancias
especiales, pueden ser candidatos para tcnicas de acceso
alternas, con instrumentos visuales de acceso laparoscpico.
Importancia de Retiro del Puerto

Crece la tendencia por la cual los cirujanos aprecian la
importancia del retiro seguro de la cnula para mantener
la competencia del puerto y evitar el implante de clulas Fig. 3.18: Retiro de la cnula visual EndoTip.
malignas a lo largo del tramo del puerto despus de pro-
cedimientos oncolgicos. La introduccin de sistemas de Cuando la operacin se ha completado, se cierra la llave
acceso laparoscpico visual, permite a los cirujanos enten- de cierre, se desconecta el tubo de CO2 y se retracta el
der la dinmica de los tejidos en el lugar del puerto durante extremo del laparoscopio en 1 cm dentro de la cnula, se
la insercin y retiro de las cnulas. Ayuda a determinar y asegura el tope del telescopio y la cmara es enfocada en
la punta de la cnula visual EndoTIPTM.
31
Todos los puertos auxiliares se retiran bajo control visual, Los cirujanos no deberan atribuir las complicaciones de
luego se des-insufla la cavidad peritoneal y finalmente se acceso a la inexperiencia o falta de cuidado de sus colegas;
retira el puerto umbilical primario bajo control visual. El en su lugar hay que esforzarse por entender la causalidad
laparoscopio es sostenido perpendicular al abdomen del de los accidentes y recordar siempre que esa clase de
paciente con la mano no-dominante y la cnula es rotada en catstrofes acechan en cada momento de la carrera de un
contra de las manecillas del reloj con la mano dominante. endoscopista.
Como el retiro de la cnula es visual, incremental y con- Es importante para los cirujanos ser versados en ms de
Seccin 1: General
trolado, se evita la lesin en los tejidos o el atrapamiento uno de los mtodos de acceso seguros y ser expertos en
a lo largo del tramo de la cnula. Cuando se extiende la diferentes tcnicas de entrada, ya que los pacientes tienen
fascia para tomar muestras; se aplican suturas faciales en el diferentes necesidades mdicas. La cuidadosa seleccin del
sitio de entrada de la cnula para asegurar la competencia acceso durante la entrada y salida del puerto laparoscpico
del puerto. puede reducir significativamente lesiones inadvertidas y
El cierre de defectos faciales es particularmente impor- aumentar la seguridad del paciente.
tante en pacientes de alto riesgo en donde puede haber
factores de predisposicin. Hay disponibilidad de diferentes REFERENCIAS
instrumentos de cierre fascial directo del lugar de entrada, 1. Laparoscopic Trocar Injuries: A report from a US Food and Drug Ad-
sin embargo, se ha demostrado que las suturas fasciales ministration (FDA) Center for Devices and Radiological Health (CDRH)
de entradas laparoscpicas disminuyen pero no eliminan Systematic Technology Assessment of Medical Products (STAMP) Com-
la incidencia de hernias.28 mittee. [Cited 2003 Nov 7]. Available from: URL:http://www.fda.gov/
cdrh/medicaldevicesafety/stamp/trocar.html
CONCLUSIN 2. Institute of Medicine. To Err is Human. Building a Safer Health System.
Las tcnicas primarias de entrada siempre se han conside- Washington, DC: National Academy Press. 1999.
3. Bogner MS. Medical Devices and Human Error in Human Performance
rado una primer paso crtico durante laparoscopia, debido
in Automated Systems: Current Research and Trends. Mouloua M, Para-
a que los sistemas de acceso con trocares y cnulas con- suraman R (Eds): Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum. 1994;64-7.
vencionales de primera generacin de empuje aplican una 4. Corson SL, Batzer FR, Gocial B, Maislin G. Measurement of the force
considerable FP axial incontrolable en el sitio del puerto necessary for laparoscopy trocar entry. J Reprod Med. 1989;34:282-4.
para impulsar ciegamente el trayectoria hacia el peritoneo, 5. Leibl BJ, Schmedt CG, Schwarz J, et al. Laparoscopic surgery compli-
sin opcin de evitar excesos. cations associated with trocar tip design: review of literature and own
Los sistemas de acceso de segunda generacin fueron results. J Laparosc Adv Surg Tech A. 1999;9:135-40.
rediseados para amortiguar los contratiempos quirrgicos 6. Tarnay CM, Glass KB, Munro MG. Entry force and intra-abdominal
pressure associated with six laparoscopic trocar-cannula systems: A
inevitables y proporcionar acceso primario y ser ms tole-
randomized comparison. Obstet Gynecol. 1999;94:83-8.
rantes al error. Se evita la aplicacin de FP perpendicular 7. Hurd WW, Wang L, Schemmel MT. A comparison of the relative risk
realineando la direccin de entrada de axial a espiral. No of vessel injury with conical versus pyramidal laparoscopic trocars in a
se requiere de trocares afilados o con cuchillas y es posible rabbit model. Am J Obstet Gynecol. 1995;173:1731-3.
la creacin de un puerto interactivo. 8. Hurd WW, Diamond MP. Theres a hole in my bucket, the cost of dispos-
El reconocimiento en tiempo real de contratiempos able instruments. Fertil Steril. 1997;67:13-5.
9. Chan ACW, Ip M, Koehler A, Crisp B, Tam JS, Chung SCS. Is it safe
cuando se presentan accidentes, permite la recuperacin de
to reuse disposable laparoscopic trocars. Surg Endosc. 2000;14:1042-4.
errores a tiempo y evita que las lesiones de acceso lleguen
10. Soderstrom RM. Injuries to major blood vessels during endoscopy. J Am
a perjudicar al paciente. La literatura es clara en decir que Assoc Gynecol Laparosc. 1997;4:395-8.
el reconocimiento tardo de lesiones intestinales est aso- 11. Hashizume M, Sugimachi K. Needle and trocar injury during laparoscopic
ciado con una alta mortalidad, especialmente en pacientes surgery in Japan. Study group of endoscopic surgery in Kyushu, Japan.
mayores de 60 aos.25 Surg Endosc. 1997;11:1198-201.
Los sistemas de acceso visual pueden ampliar nuestro 12. Yuzpe AA. Pneumoperitoneum needle and trocar injuries in laparoscopy.
A survey on possible contributing factors and prevention. J Reprod Med.
entendimiento de las complicaciones quirrgicas de entra-
1990;35:485-90.
da y reducir los errores recurrentes. Los cirujanos pueden 13. Pring CM. Aortic injury using the Hasson trocar: a case report and review
visualizar la dinmica de los tejidos en el sitio de entrada; of the literature. Ann R Coll Surg Engl. 2007; 89:W3-5.
observar la situacin y tomar una decisin en cuanto a la 14. Hasson HM, Rotman C, Rana N, Kumari NA. Open laparoscopy: 29-year
competencia y las alternativas. El acceso incremental con- experience. Obstet Gynecol. 2000; 96:763-6.
trolado con un instrumento visual sin cuchilla requiere de 15. Levy BS, Hulka JF, Peterson HB, Philips JM. Operative laparoscopy:
una menor FP generada por msculos de la mueca ms American Association of Gynecologic Laparoscopists, 1993 membership
survey. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1994;1:301-5.
dbiles, disipa la fuerza radialmente a lo largo de planos
16. Wherry DC, Marohn MR, Malanoski MP, Hetz SP, Rich M. An external
de tejido horizontales, ofrece una redundancia nica de audit of laparoscopic cholecystectomy in the steady state performed in
los instrumentos y del mtodo y hace que el acceso sea a medical treatment facility of the Department of Defense. Ann Surg.
menos peligroso. 1996;224:145-54.
32
17. Uen YH, Liang AL, Lee HH. Randomized comparison of conventional 40. Okeahialam MG, ODonovan PJ, Gupta JK. Micro-laparoscopy using
carbon dioxide insufflation and abdominal wall lifting for laparoscopic an optical Veress needle inserted at Palmers point. Gynaecol Endosc.
cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2002;12:7-14. 1999;8:115-6.
18. Bhoyrul S, Payne J, Steffes B, et al. A randomized prospective study of 41. Hasson HM. Open laparoscopy. A modified treatment and method of
radially expanding trocars in laparoscopic surgery. J Gastrointest Surg. laparoscopy. Am J Obstet Gynecol. 1971;110: 886-7.
2000;4:392-7. 42. Hanney RM, Carmalt HL, Merrett N, Tait N. Use of the Hasson can-
19. Audebert AJ. The role of micro-laparoscopy in the diagnosis of peritoneal nula producing major vascular injury at laparoscopy. Surg Endosc.
and visceral adhesions and in the prevention of bowel injury associated 1999;13:1238-40.

with blind trocar insertion. Fertil Steril. 2000;73:631-5. 43. Voitk A, Rizoli S. Blunt Hasson trocar injury: Long intra-abdominal
20. Munro MG. Laparoscopic access; complications, technologies, and trocar and lean patienta dangerous combination. J Laparoendosc Adv
techniques. Curr Opin Obstet Gynecol. Lippincott; Williams and Wilkins. Surg Tech A. 2001;ll:259-62.
2002;14:365-74. 44. Pring CM. Aortic injury using the Hasson trocar: a case report and review
21. Ternamian A. Laparoscopy without trocars. Surg Endosc. 1997;11:815-8. of the literature. Ann R Coll Surg Engl. 2007; 89:(2):W3-5.
22. Levy BS. Litigation and Laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 45. Nezhat FR, Silfen SL, Evans D, Nezhat C. Comparison of direct insertion
2001;8:335-6.
of disposable and standard reusable laparoscopic trocars and previous
23. Ahmed G, Duffy JMN, Watson AJS. Laparoscopic entry techniques and
pneumoperitoneum with Veress needle. Obstet Gynecol. 1991;78:148-9.
complications. Int J Gynecol Obstet. 2007; 99:52-5.
46. Byron JW, Markenson G, Miyazawa K. A randomized comparison of
24. Rullo S, Ticconi C, Marchetti AA, Grande M. Common Iliac Artery
Veress needle and direct trocar insertion for laparoscopy. Surg Gynecol
Injury During the Abdominal Entry Phase of Gynecologic Laparoscopy.
Obstet. 1993;177:259-62.
J Reprod Med. 2007;52:1052-5.
47. Vilos GA. Litigation of laparoscopic major vessels injuries in Canada. J
25. Corson SL, Chandler JG, Way LW. Survey of Laparoscopic Entry Injuries
Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000;7:503-9.
Provoking Litigation. J Am Ass Gynecol Laparosc. 2001;8:341-7.
48. Molloy D, Kalloo PD, Cooper M, Nguyen TV. Laparoscopic entry: a
26. Marret H, Pierre F, Chapron C, et al. Complications of laparoscopy
literature review and analysis of techniques and complications of primary
caused by trocars. Preliminary study from the national registry of the
port entry. Aust NZJ Obstet Gynecol. 2002;42:246-54.
French Society of Gynecologic Endoscopy. J Gynecol, Obstet et Biolde
49. Smith RS, Fry WR, Tsoi EK. Gaseless laparoscopy and conventional
la Reprod. 1997;26(4):405-12.
instruments. The next phase of minimally invasive surgery. Arch Surg.
27. Jansen FW, Kapiteyn K, Trimbos-Kemper T, Hermans JO, Baptist J.
1993;128:1102-7.
Complications of laparoscopy: A prospective multicentre observational
50. Ternamian AM. A trocarless, reusable, visual-access cannula for safer
study. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:595-600.
laparoscopy; an update. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5(2):197-
28. Leonard F, Lecuru F, Rizk E, et al. Perioperative morbidity of gyneco-
201.
logical laparoscopy: A prospective monocenter observational study. Acta
51. Garry R. A consensus document concerning laparoscopic entry: Middles-
Obstet Gynecol Scand. 2000;79:129-34.
brough. Gynaecol Endosc. 1999;8:403-6.
29. Harkki-Siren P. The incidence of entry-related laparoscopic injuries in
52. Ternamian AM. A trocarless, reusable, visual-access cannula for safer
Finland. Gynecological Endoscopy. 1999;8:335-8.
laparoscopy; an update. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5(2):197-
30. Loffer FD. Endoscopy in high risk patients. In Martin DC (Ed): Manual
201.
of Endoscopy. Santa Fe Springs, CA: J Am Assoc Gynecol Laparosc.
53. Palmer R. Safety in Laparoscopy. J Repro Med. 1974;13:1-5 Editorial.
1990;43.
54. Chapron C, Pierre F, Harchaoui Y, et al. Gastrointestinal injuries during
31. Teoh B, Sen R, Abbott J. An evaluation of four tests used to ascertain
gynaecological laparoscopy. Hum Repro. 1999;14:333-7.
Veress needle placement at closed laparoscopy. J Min Invas Gynecol.
55. Lower AM, Hawthorn RJS, Ellis H, OBrien F, Buchan S, Crowe A M.
2005;12:153-8.
The impact of adhesions on hospital readmissions over ten years after 8849
32. Abu-Rafea B, Vilos GA, Vilos AG. High-pressure laparoscopic entry
open gynaecological procedures: an assessment from the Surgical and
does not adversely effect cardiopulmonary function in healthy women.
Clinical Adhesions Research Study. Brit J Obstet Gynecol. 2000;107:855-
J Minim Invas Gynecol. 2005;12:475-9.
62.
33. Vilos G, Ternamian A, Dempster J, Laberge PY. Laparoscopic Entry: A
56. Childers JM, Brzechffa PR, Surwit EA. Laparoscopy using the left upper
Review of Techniques, Technologies, and Complications. SOGC Clinical
quadrant as the primary trocar site. Gynaecol Oncol. 1993;50:221-5.
Practice Guidelines. J Obstet Gynecol Can. 2007;433-65.
57. Luijendijk RW, Hop WCJ, van den Tol MP. A comparison of suture repair
34. Phillips G, Garry R, Kumar C, Reich H. How much gas is required for
with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med. 2000;343:392-8.
initial insufflation at laparoscopy? Gynaecol Endosc. 1999;8:369-74.
58. Montz FJ, Holschneider CH, Munro MG. Incisional hernias following
35. Garry R. Complications of laparoscopic entry. Gynae Endosc. 1997;6:319-
laparoscopy: a survey of the American Associationof Gynecologic Lapa-
29.
roscopists. Obstet Gynecol. 1994;84:881-4.
36. Sutton C. A practical approach to diagnostic laparoscopy In: Sutton C,
59. Mayol J, Garcia-Aguilar J, Ortiz-Oshiro E, De-Diego Carmona JA,
Diamond M (Eds): Endoscopic Surgery for Gynaecologists. London: WB
Fernandez-Represa. Risks of the minimal access approach for laparoscopic
Saunders. 1993;21-7.
surgery: multivariate analysis of morbidity related to umbilical trocar
37. McDougall E, Figenshau RS, Cdayman RV, et al. J Laparoscopic Surgery.
insertion. WJ Surg. 1997;21:529-33.
Mary Ann Liebert, Inc. Publishers. 1994;4:6.
60. Tarnay CM, Glass BK, Munro MG. Incisions Characteristics Associ-
38. Rothenberg SS, Georgeson K, Decou JM, et al. A clinical evaluation of
ated With Six Laparoscopic Trocar-Cannula Systems; A Randomized,
the use of radially expandable laparoscopic access devices in the pediatric
Observer-Blinded Comparison. Am J Obstet Gynecol. 1999;94:89-93.
population. Pediatric Endosurgery and Innovative Techniques. 2000;4:7-11.
61. Glass KB, Tarnay CM, Munro MG. Intra-abdominal pressure and inci-
39. Semm K, Semm I. Safe insertion of trocars and the Veress needle using
sional parameters associated with a pyramidal laparoscopic trocar-cannula
standard equipment and the 11 security steps. Gynae Endosc. 1997;6:319-
system and the EndoTIP cannula. 2002;9:508-13.
29.
33
4 Cortes y Hemostasia
Seccin 1: General
Laparoscpicas
Malcolm G Munro
INTRODUCCIN corte y hemostasia, antes de llevarlas a cabo en un paciente.

La mayora de los cirujanos recuerdan que la habilidad de
Las incisiones y el mantenimiento o establecimiento de
hacer nudos en laparotoma, viene en gran parte de la prc-
hemostasia son componentes crticos de cualquier proce-
tica repetitiva frecuente con cordones y suturas sobrantes. Si
dimiento quirrgico. Esto aplica especialmente cuando se
la nica oportunidad disponible para atar nudos manuales o
lleva a cabo ciruga laparoscpica directa, en la cual, debido
con instrumentos hubiera sido en el entorno de un laborato-
a las limitaciones visuales, tctiles y mecnicas, la preven-
rio, las habilidades para ciruga abierta no hubieran llegado
cin del sangrado es preferible a tener que buscar vasos
tan lejos, tan rpidamente. En adicin a la dificultad en el
sangrantes. La ciruga laparoscpica ha planteado desafos
aprendizaje de tcnicas laparoscpicas, est el hecho de que
nicos que han resultado en una variedad de soluciones
stas se deben llevar a cabo bajo la gua bi-dimensional de
creativas, cada una de las cuales tiene ventajas y desven-
un monitor de televisin. En consecuencia, el aprendiz se
tajas particulares. Los cortes/incisiones se pueden obtener
va a beneficiar en gran medida de la existencia de instala-
usando: (1) medios mecnicos, que incluyen tijeras y otros
ciones seguras en donde la tcnica laparoscpica se puede
dispositivos de corte lineal, (2) energa por radio-frecuencia
practicar bajo gua con video. La infraestructura no tiene
concentrada (RF), (3) luz de lser enfocada y (4) energa
que ser muy elaborada pero debera incluir un entrenador
ultrasnica. Los mtodos para conservar o asegurar hemos-
plvico, una cmara, un monitor, suturas, porta-agujas y
tasia se pueden clasificar de manera general en mecnicos,
otros instrumentos laparoscpicos necesarios para lograr
basados en energa y qumicos. Las tcnicas de oclusin
la simulacin. Este dispositivo de simulacin se puede
mecnicas incluyen suturas, clips y dispositivos lineales con
crear con una caja de cartn, una fuente de luz simple y
grapas, mientras que el sellado de tejidos basado en energa
cualquier cmara digital o de video casera que permita
se consigue por medio del uso de fuentes de ultrasonido
su conexin a un monitor de TV. Las instrucciones para
o RF para coaptar los vasos. La hemostasia qumica se
armar un simulador laparoscpico se pueden encontrar en
puede lograr acelerando o mejorando la vasoconstriccin
la pgina web de la American Association of Gynecologic
o los componentes del proceso de coagulacin incluyendo
Laparoscopists (AA GL.com-Residents-Login).
la agregacin de plaquetas de la cascada de coagulacin
interna y/o externa.
FUNDAMENTOS DE LA ENERGA
ENTRENAMIENTO Y MANTENIMIENTO
Electrociruga
DE LAS HABILIDADES
Con el fin de llevar a cabo de manera efectiva y segura las Principios Bsicos de la Electricidad
incisiones y la hemostasia mecnicas y basadas en energa, A pesar de que no es necesario ser ingeniero elctrico para
es crtico que el cirujano posea un entendimiento completo llevar a cabo ciruga laparoscpica con energa por radio-
de los principios de los dispositivos que se usan, del meca- frecuencia (RF), es importante conocer algunos principios
nismo por medio del cual interactan con los tejidos y de bsicos de la electricidad aplicada a instrumentos quirrgi-
la patognesis y prevencin de las complicaciones relacio- cos. Las tres variables involucradas en un circuito elctrico
nadas con estos dispositivos. Un componente importante son el voltaje (V), la impedancia o resistencia (R) y la
del entrenamiento exitoso en laparoscopia quirrgica, es la corriente (I). El voltaje, que se mide en voltios, de hecho
existencia de instalaciones en donde los cirujanos en en- seala la cantidad de presin elctrica de los electrones en
34 trenamiento puedan aprender y practicar las habilidades de el circuito. La resistencia (llamada impedancia en circuitos
alternadores) describe la dificultad que cualquier sustancia
(por ejemplo tejido) presenta al paso de electrones, y se
mide en ohmios. La corriente describe el movimiento de
electrones resultante en un lugar especfico durante un cierto
periodo de tiempo y se mide en amperios. Estas variables
estn altamente inter-relacionadas como se describe con
la Ley de Ohm I=V/R. Una efectiva analoga hidrulica
que explica estas propiedades, ha sido descrita por Roger
Captulo 4: Cortes y Hemostasia Laparoscpicas

Odell (Fig. 4.1). La altura de la columna de agua crea
la presin (voltaje) ejercida sobre el agua en el tubo de
salida. El agua pasa por el tubo (flujo de corriente); que si
es ampliado, aumentara el flujo (resistencia disminuida)
y si se disminuye restringira el flujo (mayor resistencia).
Los tejidos que presentan un mayor impedimento incluyen
grasa, o tejido disecado por un efecto electroquirrgico. Los Fig. 4.1: En esta analoga con la torre de agua, concebida por
tejidos con una baja impedancia contienen clulas ricas en Roger Odell, el voltaje (V) est representado como la presin
electrolitos, como los msculos. generada por la gravedad que depende de la altura de la torre
La electrociruga se lleva a cabo usando corriente alterna de agua sobre el nivel del piso. La resistencia o impedancia
(R) en el circuito est representada por el dimetro de la espita
(AC), derivada de una toma y modificada por el generador
o salida del tanque. Entre mayor sea el dimetro, menor es
electroquirrgico. Las corrientes alternas, alternan la po-
la resistencia. El flujo de agua resultante, o corriente (I) es
laridad del generador y por consiguiente la direccin del directamente proporcional al voltaje en el sistema (altura de
flujo de corriente en comparacin con lo que sucede con la torre de agua) e inversamente proporcional a la resistencia
corrientes directas unidireccionales. del sistema.
En consecuencia, es mejor concebir los circuitos AC
como si no tuvieran orientacin direccional y evitar las
caractersticas de conceptualizacin como el electrodo
dispersivo, como un electrodo de retorno.
Potencia del Generador de Electrociruga

Uno de los componentes bsicos de un circuito elctrico
es la fuente de energa, que en electrociruga es la unidad
electroquirrgica o generador (UEQ). La UEQ convierte el
ciclo 50-60 por segundo (50-60 Hertz o Hz) de corriente
de bajo voltaje de una toma de la pared en corriente por
radio-frecuencia (RF) de mayor voltaje que por lo general
es de 300-500.000 ciclos por segundo (300-500 Kilo Hertz);
una frecuencia que se encuentra en el rango proporcionado
por el radio AM (Fig. 4.2).
La UEQ est diseada para permitirle al operador variar Fig. 4.2: Potencia del generador electroquirrgico.
Los generadores electroquirrgicos de radio-frecuencia
la potencia de diferentes maneras. La mayora de las UEQ
convierten la corriente alterna de la toma de la pared,
no permiten un ajuste directo del voltaje pero permiten un generalmente en un rango de 50-60 Hz, a potencias de radio-
control indirecto por medio del ajuste del poder. El poder frecuencia de un rango de 300-500 KHz. La potencia de alto
(W), la capacidad de desarrollar trabajo por unidad de voltaje, modulada se conoce como corriente de Coagulation
tiempo, es el producto de corriente y voltaje y se mide en (Coagulacin) o Coag, mientras que la corriente continua
vatios (W=V x I). Si se usa la ley de Ohm para sustituir de voltajes menores se llama Cut (Corte) y Blend (Mezcla)
la corriente [W=V x (V/R)], entonces la potencia se puede si es modulada. Los voltajes pico en las longitudes de onda
expresar de otra forma (W=V2/R). Otra variable importante de corte y mezcla son mucho menores que en el caso
controlada por la UEQ es la longitud de onda de la potencia. de las potencias llamadas coagulacin. Los nombres son
La potencia generalmente descrita como cut (corte) es una calificativos inapropiados para efectos en los tejidos que estn
longitud de onda de relativamente bajo voltaje, mientras que ms relacionados con la densidad de la corriente que con
potencias especficas. Por ejemplo, la coagulacin ideal de
la potencia frecuentemente llamada coagulation (coagu-
vasos sanguneos para hemostasia, se consigue de la mejor
lacin) posee un voltaje mucho mayor en programaciones manera con la corriente de voltaje bajo corte y una densidad
de poder similares. La longitud de onda interrumpida (mo- de corriente relativamente baja.
dulada) es la que generalmente se encuentra operando en 5
a 6% del tiempo durante el cual el generador se encuentra percepcin de que las potencias mezcladas requieren de
activado por parte del cirujano. Las corrientes mezcladas ajustes tanto de las potencias cut (corte), como coagu-
se producen creando versiones moduladas de las longitudes lation (coagulacin), es equivocada.
de onda cut (corte), un enfoque que resulta en una voltaje Es importante entender que no todos los generadores
levemente mayor debido a la corriente interrumpida. La estn creados de la misma manera. Las convenciones de 35
clasificacin difieren, particularmente entre los sistemas
manufacturados en los Estados Unidos y aquellos fabricados
en Europa. Los voltajes pico generados en cualquiera de los
modos, pueden variar significativamente, dependiendo en
parte, del propsito para el cual fue diseada la maquina.
La mayora de las UEQs diseadas para salas de ciruga,
tienen la capacidad de proporcionar corriente bipolar. Los
generadores modernos proporcionan solamente una longi-
Seccin 1: General
tud de onda bipolar continua, idntica a la longitud de

onda de corte, aunque los dispositivos bipolares no sean
realmente capaces de tener un efecto de corte. La razn
para esto, se dar en las secciones subsecuentes. Final-
mente, hay ahora una proliferacin de sistemas que estn
diseados especficamente para instrumentacin bipolar y
que frecuentemente hacen parte de un sistema que controla Fig. 4.3: Instrumentos monopolares y bipolares.
la potencia, dependiendo de caractersticas anticipadas y/o Mientras que todas las electrocirugas por radiofrecuencia son
medidas del tejido sometido a coagulacin. Generalmente bipolares, no todos los instrumentos lo son. Para instrumentos
estas UEQs pueden ser usadas solamente con los instru- quirrgicos monopolares, es necesario contar con un electrodo
dispersivo fijado en el paciente que tenga la suficiente rea
mentos proporcionados con las mismas. para prevenir la concentracin de corriente y la creacin de un
efecto trmico, dejando el instrumento como electrodo activo.
Electrociruga con Radiofrecuencia Todo el paciente hace parte del circuito. Generalmente los dos
La electrociruga contempornea requiere que la energa electrodos son activos durante instrumentacin bipolar en donde
elctrica sea convertida en el tejido a energa trmica. Para solamente el tejido objetivo del paciente permanece entre las
cuchillas del instrumento laparoscpico. La instrumentacin
conseguir esto, es necesario crear un circuito para el paso de monopolar permite una mejor creacin de altas densidades de
electrones que incluya los electrodos, el paciente, el gene- corriente requeridas para vaporizacin o corte, mientras que los
rador electroquirrgico y los cables de conexin. Mientras instrumentos bipolares proporcionan un grado de seguridad de
que la electrociruga por radiofrecuencia requiere de dos desviacin de corriente y complicaciones trmicas distantes.
polos que interactan con el paciente (por eso es bipolar),
los instrumentos quirrgicos estn diseados como mono-
polares (unipolares) o bipolares. Los instrumentos bipolares
poseen ambos electrodos y solamente el tejido interpuesto
entre estos dos electrodos, est incluido en el circuito. En
contraste, los instrumentos monopolares constan solamente
del electrodo activo, mientras que el electrodo inactivo
o dispersivo est localizado remotamente, por ejemplo en
el muslo del paciente. En estos casos, todo el paciente se
encuentra interpuesto entre los dos electrodos (Fig. 4.3). En
consecuencia, los instrumentos monopolares estn asociados
con mayores riesgos de complicaciones relacionados con
la corriente desviada entre dos electrodos, un efecto que es
virtualmente imposible con sistemas bipolares. Sin embar-
go, los electrodos monopolares son dispositivos superiores
para vaporizar tejidos y por consiguiente, por lo general Fig. 4.4: Efecto de la corriente RF sobre las clulas.
son mejores en el momento de destruccin localizada o Cada clula contiene tanto cationes como aniones (superior
vaporizacin lineal (corte) durante laparoscopia. izquierda). Cuando se aplica una carga como una corriente
directa, directamente a travs de la clula, los cationes y
Efecto de la Corriente RF en Clulas y Tejidos aniones migran hacia sus opuestos polares (izquierda centro).
Sin embargo, las corrientes alternas, alternan la polaridad de
Los efectos de la corriente RF en el tejido se basan en la la carga a travs de la clula, ocasionando una oscilacin
habilidad de la energa RF de aumentar la temperatura in- de los mismos dentro del citoplasma. Con electricidad por
tracelular. Con la aplicacin de corriente RF, la polaridad radiofrecuencia, esta oscilacin ocurre a un ritmo de 300.000
rpidamente alternante que se introduce a travs de la clula hasta 500.000 veces por segundo, un evento que resulta
hace que los catines y aniones intracelulares oscilen igual- rpidamente en energa cintica convertida en energa trmica.
Si la energa se encuentra lo suficientemente concentrada en el
mente rpido dentro del citoplasma. Esta energa mecnica tejido, la temperatura aumenta rpidamente por encima de 100
es convertida por la friccin en energa trmica elevando grados C, el agua intracelular hierve y los contenidos celulares
as la temperatura intracelular (Fig. 4.4). Si la temperatura se expanden rpidamente, rompiendo la pared de las clulas
intracelular alcanza aproximadamente 60-90 grados Celsius, liberando los contenidos vaporizados. Si este aumento en la
se presenta el proceso casi simultneo de desnaturalizacin temperatura no alcanza el punto de ebullicin, la prdida de
agua se presenta por medio de disecacin y se rompen los lazos
de protenas y deshidratacin celular. Si por otro lado au- proticos por la energa trmica. La integridad de las clulas se
36 menta rpidamente la temperatura citoplsmica y alcanza mantiene, a pesar de que se vea permanentemente alterada.
o excede los 100 grados C, el agua intracelular hierve y
la subsecuente formacin de gas (vapor) y la expansin
intracelular resulta en una vaporizacin explosiva de la
clula. Ntese que la corriente alterna de baja frecuencia
tiene efectos distintos sobre la clula. Si la frecuencia est
por debajo de 2.5 kHz, pero encima de 20 Hz, es predecible
que cause un efecto fardico la despolarizacin de los
msculos y nervios que resulta en fasciculacin y dolor. Con

corriente RF, los iones positivos y negativos de la clula
oscilan tan rpido que la despolarizacin no ocurre. A pesar
de estas consideraciones tericas, la corriente alterna RF
hasta 1 Mhz puede causar estimulacin neuromuscular.1
La razn exacta para esta estimulacin no se conoce, pero
podra incluir la influencia del extravo de arcos de baja
frecuencia hacia los tejidos, o la rectificacin, la conversin Fig. 4.5: Efectos de la electrociruga por RF en los tejidos.
de corriente alterna a corriente directa. La vaporizacin de tejidos ocurre (izquierda superior) si la
densidad de la corriente es lo suficientemente alta para elevar
Los tejidos pueden ser conceptualizados como un grupo rpidamente la temperatura intracelular por encima de 100
organizado de clulas. En consecuencia, los efectos de la grados C y se consigue de la mejor manera con un electrodo
corriente RF en los tejidos, generalmente refleja los efectos cnico o delgado el cual se sostiene cerca de, pero no en
celulares. Por lo general, la electrociruga RF se usa para contacto con el tejido. El corte se consigue por medio de
vaporizar o coagular tejidos. Si la vaporizacin se extiende vaporizacin lineal. El proceso de disecacin (mitad superior)
se obtiene por medio del contacto del tejido con un electrodo
de manera lineal, hay un corte. La coagulacin puede ser de gran superficie que crea una menor densidad de corriente,
profunda u homognea, o muy superficial y asimtrica; sta en donde la temperatura en el tejido es menor de 100 grados
ltima inducida por una tcnica llamada fulguracin. C, pero mayor que 60-70 grados C permitiendo la preservacin
de la arquitectura celular general. Con estas temperaturas,
Corte y Vaporizacin en adicin a la disecacin, los lazos proticos se rompen y
con el enfriamiento se vuelven a formar creando un coagulo
La vaporizacin de tejidos se consigue de la mejor manera apropiado para sellar los vasos sanguneos. Estos dos efectos
con una corriente continua, monopolar y de bajo voltaje, en los tejidos se consiguen de la mejor manera con corriente de
usando un electrodo en punta o delgado el cual se sostiene bajo voltaje. La fulguracin es la coagulacin carbonizada muy
cerca de, pero no en contacto con el tejido (Fig. 4.5). Esta superficial de tejidos creada por el uso de corriente modulada
de alto voltaje y electrodos con un rea superficial relativamente
tcnica resulta en la creacin de una zona de alta densidad amplia que se sostienen cerca de, pero no directamente en el
de corriente que permite que la energa sea enfocada en tejido (derecha).
un rea pequea de tejido y que facilita la elevacin de la
temperatura intracelular hasta ms de 100 grados C. Con un mximo de la UEQ, el tamao del electrodo y su forma
ajuste de poder apropiado, se activa el generador, permitien- y la habilidad de cirujano, particularmente con respecto a
do al electrodo concentrar la corriente en su punta o borde, la velocidad y consistencia del movimiento del electrodo.
que luego se arquea hacia el tejido, elevando rpidamente Mientras que la profundidad mnima de la lesin trmica
la temperatura intracelular local, causando vaporizacin. ha sido descrita como baja en menos de 100 micrones, los
Los productos inicos de la vaporizacin crean una zona estudios reportados de lesiones peritoneales tpicas sugieren
localizada de baja impedancia, llamada a veces envoltu- menos de 200 micrones para longitudes de onda de corte2
ra de vapor, dentro de la cual el cirujano debe tratar de hasta 300 micrones para longitudes de onda mixtas.3 Las
mantener la punta del electrodo. En casos de vaporizacin profundidades de estas lesiones, sin duda, reflejan en parte
focal, el electrodo se mueve localmente de tal modo que se las potencias de voltaje mas bien altas en la mayora de los
pueda evaporar el tejido objetivo. Para entender el proceso generadores que se usan generalmente en la actualidad.
de corte electroquirrgico, es conveniente conceptualizar el El uso de unidades de menor voltaje, resulta en lesiones
proceso como evaporacin lineal, durante la cual el electro- trmicas de menor profundidad.
do avanza en la direccin deseada, manteniendo siempre la
punta o el borde dentro de la envoltura de vapor a medida Disecacin y Coagulacin
que avanza continuamente por la vaporizacin continua del La disecacin de tejidos ocurre cuando las clulas se
tejido. El movimiento demasiado rpido resulta en contacto deshidratan, secundario a la elevacin de la temperatura
con el tejido, una resultante reduccin en la densidad de intracelular. Esta coagulacin se produce por el rompimiento
la corriente y la consecuente propensin a coagulacin y y reformacin inducidos trmicamente de los lazos mole-
no vaporizacin. Si se maneja apropiadamente, el dao culares, idealmente para sellar un vaso sanguneo de una
colateral en las clulas adyacentes, es mnimo. forma uniforme, homognea y estructuralmente sana. Por
La profundidad real de la coagulacin de la lesin, que definicin, la estructura molecular es preservada y se evita
se aplic en el tejido adyacente cuando se usan electrodos la vaporizacin manteniendo la temperatura intracelular de-
para cortar, depende de un nmero de factores incluyen- bajo de 100 grados C, previniendo as la formacin de vapor
do la potencia del poder, la longitud de onda y el voltaje y en consecuencia la vaporizacin celular. Para conseguir
37
esto, la actual densidad en el tejido, debe ser menor que taje con potencias de poder apropiadas para la fulguracin.
la requerida para vaporizacin, lo cual se consigue con el Un chorro de gas de argn pasa por el electrodo, propagando
uso de electrodos con un rea de superficie relativamente la corriente hacia el tejido objetivo por medio de un rayo
grande, los cuales se sostienen en contacto ntimo con el relativamente amplio y de baja densidad con un dimetro de
tejido objetivo. 3-6 mm, aproximadamente a 1 cm de la punta de la sonda.
Aunque se puede usar cualquier longitud de onda para El flujo forzado del gas de argn, ayuda a que el sitio de
la coagulacin de tejidos, las potencias bajas (generalmente exudacin permanezca libre de sangre, creando un efecto
llamadas corte y mezcla), son preferidas sobre las altas mejorado de fulguracin.5 Los problemas potenciales del
Seccin 1: General
potencias moduladas llamadas coagulacin.4 Hay un uso de este dispositivo, incluyen la necesidad de ventilacin
nmero de razones potenciales para esta aparente paradoja. de grandes volmenes de gas de argn y la probabilidad de
Primero, la naturaleza altamente modulada (interrumpida) mbolo de argn si se abren venas de mayor calibre.
de potencias contribuye a vinculaciones proticas irregula-
res que pueden prevenir, por ejemplo, la oclusin completa Controlando los Efectos de la Electrociruga
y segura de un vaso sanguneo. Adicionalmente, esta co- sobre los Tejidos
rriente puede generar una coagulacin rpida de las capas Despus de entender los principios bsicos de la electro-
ms superficiales del tejido, aumentando la impedancia, ciruga, el siguiente paso es aprender cmo modificar los
inhibiendo as transmisiones adicionales de corriente a efectos en los tejidos. La familiarizacin con estas varia-
las capas ms profundas. Finalmente, el efecto cercano al bles, es esencial para la aplicacin efectiva de la tcnica
electrodo ocasiona un calentamiento rpido y adherencia de electroquirrgica.
los tejidos, permitiendo el retiro de la escara en el momento
de quitar el electrodo, un proceso que facilita el sangrado. Potencia del Generador
Fulguracin La potencia apropiada de poder para vaporizacin y corte,
ser la mnima cantidad necesaria para crear la combina-
La fulguracin es una tcnica conocida como coagulacin cin necesaria de vaporizacin y coagulacin. Ms poder
spray o coagulacin negra que resulta en una coagula- significa ms voltaje y aumento en la coagulacin adya-
cin superficial (aproximadamente 0.5 mm) del tejido por cente. Para fulguracin, aumentar el voltaje subiendo la
medio de repetidos arcos de voltaje electroquirrgico que potencia de poder permite por lo general una coagulacin
elevan rpidamente la temperatura a 200 grados C o ms. ms superficial dentro de un intervalo de tiempo deter-
Esta tcnica est asociada con riesgos levemente mayores de minado. Sin embargo, cuando se requiere de coagulacin
lesiones inadvertidas debido al uso requerido de potencias homognea para la coaptacin de los vasos, las potencias
de alto voltaje modulado, frecuentemente descritos como de poder ms altas pueden ser contraproducentes. Esto se
coagulacin o coagulacin spray. En consecuencia, la ful- debe a que los mayores niveles de energa pueden calentar
guracin se debera usar con cuidado dentro de la cavidad desproporcionadamente los tejidos adyacentes al electrodo,
peritoneal, y solamente como mtodo de hemostasia para ocasionando una coagulacin superficial prematura, que
capilares o exudaciones arteriolares pequeas. resulta en un aumento en la impedancia del tejido y una
El electrodo activo se sostiene a milmetros del tejido, tendencia de la corriente a chispear intermitentemente
pero lo suficientemente cerca para permitir la descarga que a travs del tejido, ocasionando una carbonizacin ms
atraviese el espacio entre el electrodo y el objetivo. Otro en- profunda. Adicionalmente, el aumento en la impedancia
foque es tocar suavemente o rebotar el electrodo en el sitio, resulta en una disminucin de la potencia del voltaje por
permitiendo que se presente la formacin de los arcos. Este parte del generador (W=V2/R). Estos efectos previenen
ltimo abordaje, aunque ms prctico, est ms propenso efectivamente una coagulacin ms profunda del tejido. Si
a generar detritus y carbonizacin que cubre el electrodo. se observan chispas cuando se busca coagulacin profunda,
La corriente modulada de alto voltaje crea una descarga hay que interrumpir el proceso y disminuir el poder. Este
elctrica que busca diferentes caminos hacia el tejido, lo concepto es muy importante para los cirujanos ginecolgi-
cual crea un efecto en spray, reduciendo la densidad del cos que usan electrociruga para la oclusin de estructuras
poder. El resultado es una elevacin relativamente difusa, como las trompas de Falopio o vasos sanguneos.
pero superficial de la temperatura del tejido presentndose El voltaje puede ser aumentado sin cambiar los ajustes
as coagulacin y carbonizacin. La naturaleza rpida y su- de poder usando longitudes de onda mixtas con un au-
perficial de este tipo de coagulacin aumenta la impedancia mento en su voltaje mximo. Longitudes de onda mixtas
del tejido, evitando que la corriente contine calentando resultan en lesiones trmicas mayores alrededor de una
las capas mas profundas del tejido. Por consiguiente, este incisin debido a que el voltaje ms alto enva ms corriente
tipo de coagulacin es el preferido para detener sangrados dentro de los tejidos y porque la naturaleza interrumpida
capilares o de arteriolas pequeas, sobre una superficie de la corriente determina una velocidad de corte menor.
grande. Este efecto se puede aprovechar cuando hay necesidad de
Otra va para la fulguracin laparoscpica se puede hemostasia a lo largo de una lnea de incisin o cuando hay
conseguir por medio del Coagulador de Plasma de Argn). corte quirrgico o coagulacin de tejidos con impedancia
Este dispositivo emplea una corriente modulada de alto vol- relativamente alta.
38
Densidad del Poder
El poder o densidad de la corriente es la potencia total que
experimenta el tejido por el rea de la unidad del electrodo
y es de suma importancia en el desempeo de electrociruga
RF (Fig. 4.5.). En presencia de potencias iguales, la densi-
dad del poder est determinada en gran medida por la forma a
y tamao del electrodo. Un electrodo muy pequeo, como

un dispositivo en forma de aguja, o el borde de un bistur,
concentran corriente de tal forma que el punto de impacto
en el tejido es muy estrecho y la densidad de poder alta,
permitiendo la rpida elevacin de la temperatura celular b
y la creacin de una pequea zona de vaporizacin. Con
la programacin del mismo poder, el uso de un electrodo
ms ancho y grande en contacto con el tejido, diluye la
densidad del poder previniendo la rpida elevacin de la
temperatura intracelular.
Algunos electrodos estn diseados para cumplir un
doble propsito. Por ejemplo, un electrodo en forma de
cuchillete puede ser empleado como dispositivo de cor-
te sosteniendo el borde de la cuchillete cerca del tejido,
creando una densidad de corriente alta. Como alternativa, c
colocando el ancho de la cuchilla en contacto con el tejido,
la densidad de corriente baja resultante puede ser usada
para coagulacin. Ntese que si se usa el borde principal
de la cuchillete para cortar, el lado plano puede entrar en
Figs 4.6: Diseccin coactiva de un vaso sanguneo.
contacto con el borde de la incisin en el momento en El flujo de sangre en una arteria proporciona un mecanismo
que el electrodo pasa a travs del tejido, creando un grado para remover calor generado por la oscilacin de la radio
adicional de coagulacin de tejido adyacente. Dependiendo frecuencia de cationes y aniones intracelulares, evitando as la
de la situacin clnica, este efecto puede ser actuar como coagulacin del tejido en las paredes de los vasos sanguneos
ventaja o desventaja. (a). Por consiguiente, es necesario ejercer compresin de un
Al otro extremo del espectro de densidad de poder se vaso, obstruyendo el flujo de sangre, antes de aplicar energa.
encuentra el electrodo dispersivo que se usa con electrodos El uso de corriente modulada de alto voltaje con un bajo ciclo
activos monopolares para permitir la terminacin del circui- de trabajo (corriente de coagulacin) da como resultado una
to elctrico (Fig. 4.3). Con la misma potencia de poder, un coagulacin con patrn de manchas y superficial de los tejidos
electrodo con un rea muy grande disipa la corriente tanto, (b), que evita una coagulacin profunda y parejas la cual se
consigue con corriente continua de bajo voltaje (corte) (c).
hasta el punto de no permitir un efecto significativo sobre
el tejido. Esta es la razn por la cual la colocacin de un La fulguracin tambin es un mtodo electroquirrgico
electrodo dispersivo en el cuerpo de un paciente, permite para conseguir hemostasia de capilares y arteriolas, pero
el flujo de una corriente RF de alto vatiaje sin ocasionar debido a su alto voltaje, el electrodo se puede mantener
lesiones en la piel. a milmetros del objetivo, mientras que la corriente es
atomizada sobre el tejido. La distancia con la cual se
Proximidad Electrodo Tejido mantiene el electrodo del tejido depende en parte del diseo
La vaporizacin y corte se llevan a cabo idealmente como del generador y del voltaje de potencia.
tcnicas de contacto cercano permitindole a la corriente Para hemostasia de vasos de mayor calibre, es necesario
arquearse desde el electrodo activo hasta el tejido (Fig. 4.5). no solamente contar con contacto tejido electrodo, pero
Los productos intracelulares ionizados provenientes de la tambin con una compresin vascular efectiva, general-
vaporizacin del vapor se envuelven entre el electrodo y la mente con pinzas o grapas, evitando el efecto disipador
zona de destruccin que se propaga continuamente a causa de calor o flujo de sangre y permitir la reformacin de los
de la constante vaporizacin de las clulas continuas en la lazos moleculares a travs del lumen de los vasos creando
estructura de los tejidos. Si el cirujano mueve el electrodo un fuerte sellamiento de los tejidos. Adicionalmente, la
demasiado rpido, tocando el tejido, la densidad de poder corriente de bajo voltaje (corte) es ideal para fomentar
disminuye y se presenta una mnima coagulacin, creando la creacin de un sellamiento homogneo de las paredes
una mayor lesin trmica en los tejidos adyacentes a la del vaso sanguneo objetivo (Fig. 4.6).
lnea de incisin y en algunos casos evitando totalmente el
proceso de vaporizacin. El cirujano debe aprender a com- Tiempo en o Cerca del Tejido
batir la creencia de que el electrodo en s est vaporizando La cantidad de energa transferida a un cierto volumen de
o cortando; por el contrario, es importante permitir que la tejido es directamente proporcional al tiempo que dure el
propia energa gue el electrodo a travs de los tejidos. electrodo cerca de o en contacto con el tejido objetivo.
39
Este contacto permite una mayor transferencia de energa por parte de alguien diferente al cirujano puede ser otra
hacia los tejidos adyacentes, mas coagulacin y si se est causa de activacin accidental del electrodo. Con el fin
llevando a cabo un corte, una disminucin en la velocidad de prevenir esta clase de lesiones, solamente el cirujano
del proceso de corte. En circunstancias en donde se busca debera controlar la activacin de los electrodos y todos los
un efecto de coagulacin, el tiempo de contacto va a afectar instrumentos electroquirrgicos deberan ser retirados de la
directamente la extensin y grado de la lesin en el tejido. cavidad peritoneal cuando no se encuentren en uso y deben
En efecto, se presentar un efecto ms homogneo y ms ser guardados en una bolsa aislada. Estas medidas buscan
profundo, si el voltaje se mantiene relativamente bajo y el evitar daos en estructuras intraperitoneales y en la piel
Seccin 1: General
tiempo de contacto es prolongado. del paciente en el evento de que se presente la activacin

accidental del pedal.
Medios de Distensin Las complicaciones con electrodo(s) activo(s) puede(n)
El medio de distensin es aquella parte del circuito elctrico ocurrir cuando la zona de vaporizacin o coagulacin
a travs de la cual un arco elctrico atraviesa el espacio se extiende hasta involucrar vasos sanguneos grandes o
entre el electrodo y el tejido. El arco se presenta si el estructuras vitales como la vejiga, urter o intestinos. En
campo elctrico entre el electrodo activo y el tejido es lo laparoscopia, el uso de corrientes bipolares reduce, pero
suficientemente fuerte para ionizar el medio intervenido. no elimina el riesgo de lesiones trmicas en tejidos adya-
Estos iones colisionan con otras molculas hasta que la centes.6,7 En consecuencia, el cirujano debe ser cuidadoso
carga cruza la brecha entre electrodo y tejido, completando de aislar vasos sanguneos antes de la coagulacin, espe-
as el circuito. Debido a que los diferentes medios poseen cialmente cuando se encuentre cerca de estructuras vitales.
capacidades de ionizacin distintas, tambin vara el voltaje El arqueo no intencionado de la corriente hacia estructuras
y distancia de los tejidos con las cuales se puede generar cercanas, causando hemorragia, no ha sido eliminada en su
un arco. El medio de CO2 empleado en la mayora de los totalidad con la adopcin de UEQs con potencias de bajo
casos de laparoscopia es solamente de 70% tan efectiva voltaje.7
como el aire ambiente al transmitir la carga. El gas de
argn promueve la conductividad de la corriente elctrica, Desviacin de la Corriente
una caracterstica que le permite al Coagulador de Plasma Hay una variedad de formas por medio de las cuales la
de Argn, emitir un arco desde una distancia de 1-2 cm. desviacin de la corriente puede resultar en lesiones inad-
vertidas en tejidos, pero cada una se puede predecir sobre
Otras Variables Importantes el establecimiento de una zona de densidad de corriente
Para una funcin ptima, los electrodos activos deben ser relativamente alta lejos del campo quirrgico.
mantenidos brillantes y libres de de carbn el cual puede
actuar como aislante impidiendo el flujo de corriente. El fun- Quemaduras en lugares alternos base: Estas lesiones se
cionamiento tambin se mejora manteniendo los electrodos presentan solamente con las UEQs con polo a tierra que no
y el tejido hmedos, una tcnica que facilita la formacin han sido fabricadas por dcadas. Sin embargo, en algunas
de la envoltura de vapor, necesaria para una vaporizacin localidades, esta clase de generadores pueden todava estar
y corte efectivos. en uso y si el electrodo dispersivo es separado, desconectado
o de otro modo inefectivo, la corriente va a buscar cualquier
Complicaciones Electroquirrgicas conductor conectado a tierra. Si este conductor tiene una
Las complicaciones de la electrociruga se encuentran den- superficie lo suficientemente pequea , la densidad de la
tro de las mas serias, las cuales hay que enfrentar durante corriente puede ser tan alta como para ocasiones lesiones
una ciruga laparoscpica, debido a que frecuentemente trmicas. Ejemplos de esta clase de conductores incluyen
pasan desapercibidas hasta varios das despus del pro- electrodos de parche de electocardigrafos o componentes
cedimiento, frecuentemente conllevan a una morbilidad metlicos conductivos de la mesa de ciruga.
significativas y en algunas ocasiones hasta la muerte. Es-
tas complicaciones pueden ocurrir secundarias a lesiones Defectos en el aislamiento: Los defectos de aislamiento
trmicas no intencionadas por parte del electrodo activo; en el eje de un electrodo electroquirrgico laparoscpico
desviacin de corriente que causa lesiones trmicas distantes puede causar la desviacin de corriente altamente concen-
del campo quirrgico y lesiones en el lugar del electrodo trada hacia los tejidos adyacentes, generalmente intestinos
dispersivo. Con los sistemas bipolares, se evitan las dos (Fig. 4.7a). El hecho de que el campo visual del laparos-
ltimas situaciones. Sin embargo, las lesiones asociadas copio frecuentemente no incluye todo el eje del electrodo
con electrodo(s) activo(s) pueden presentarse tanto con la activo, propicia que esta complicacin se pueda presentar
tcnica unipolar como bipolar. sin conocimiento del cirujano. La prevencin de los de-
fectos de aislamiento empieza con la seleccin y cuidado
Trauma Activo por Electrodos de los instrumentos manuales. Los instrumentos manuales
La activacin no intencionada de un electrodo activo se electroquirrgicos deberan ser esterilizados y guardados
presenta por lo general cuando se deja un instrumento en recipientes diseados para mantener los instrumentos de
por error en la cavidad peritoneal y hay una compresin daarse unos a otros y el aislamiento debera ser revisado
no intencionada del pedal.6,7 El control del generador cuidadosamente antes de cada caso, en busca de defectos.
40
Si se encuentran, los instrumentos con aislamientos defec- Defecto en el
tuosos deben ser retirados y reparados o reemplazados. Sin aislamiento
embargo, se pueden presentar quiebres no detectados en el
aislamiento y los instrumentos desechables no tienen ga-
ranta de estar libres de defectos, ya que defectos diminutos
pero significativos pueden ocurrir durante el proceso de
manufactura. En consecuencia, al aplicar energa elctrica
monopolar durante laparoscopia, el eje del instrumento se

debe mantener lejos de las estructuras vitales y la mayor
parte de su longitud en el campo quirrgico.
Acoplamiento Directo: El acoplamiento directo se presenta

a
cuando un electrodo activado entra en contacto con y ener-
giza un laparoscopio, cnula u otro instrumento conductivo, Acoplamiento Directo
el cual a su vez se encuentra cerca o en contacto con otro
tejido (Figura 4.7 b). La prevencin del acoplamiento direc-
to se consigue retirando los electrodos cuando no se estn
en uso y confirmando visualmente que el electrodo no tiene
contacto inapropiado con otros instrumentos conductivos
antes de su activacin.
Acoplamiento Capacitivo: Un condensador es formado por

dos conductores separados por un material relativamente
no-conductivo llamado un dielctrico y la capacidad
refleja la habilidad guardar una carga dentro de una confi-
guracin elctrica como sta. El acoplamiento capacitivo
ocurre cuando una energa elctrica es transferida a travs b
del dielctrico hacia el conductor en el lado opuesto. En
cualquier electrodo laparoscpico monopolar activado, un
campo elctrico es inducido alrededor del eje aislado, una
circunstancia que convierte al electrodo en un condensador
potencial. Este campo de energa no se traduce en peligro
siempre y cuando el circuito se encuentre completo a tra-
vs de una va dispersiva de baja densidad de poder. Por
ejemplo, si se pasa un electrodo laparoscpico a travs de
una cnula metlica y se presenta acoplamiento capacitivo
(electrodo a cnula), se establece una relacin de corrien-
te de baja densidad entre la cnula metlica y la pared
abdominal y no se presenta ninguna lesin. Sin embargo,
si la cnula metlica se encuentra anclada en la piel por c
medio de una manga plstica retentiva no-conductiva, la Figs 4.7a hasta c: Desviacin de corriente
corriente no es conducida a travs de la pared abdominal Daos en el aislamiento del electrodo (a), especialmente con
debido a que la manga tiene un alto nivel de impedancia un rea pequea, pueden interferir con el tejido adyacente
y en consecuencia acta como aislante (Figura 4.7 c). Por creando una zona de alta densidad de corriente y ocasionar
el contrario, el condensador tendra que buscar en otra lesiones en el tejido. Acoplamiento directo (b) de un electrodo
parte una va de baja impedancia para completar el circuito, con una superficie conductiva como en el caso de un electrodo
no-aislado o una cnula conductiva, puede resultar en lesiones
que podra implicar los intestinos, los cuales podran ser
en las vsceras si se crea una zona de alta densidad de
lesionados significativamente en caso de que se estableciera corriente. El acoplamiento directo (c) se presenta cuando se
una zona de alta densidad de corriente. Una configuracin induce corriente por medio de un circuito en un circuito separado
como sta tambin se podra establecer con laparoscopios pero paralelo; en este caso, intestinos adyacentes. Se presenta
quirrgicos que pasen por cnulas plsticas. El electrodo con ms frecuencia con salidas de corriente de alto voltaje
se podra acoplar capacitivamente con el laparoscopio me- (coagulacin), particularmente si la conexin con el electrodo
tlico, el cual a su vez, podra estar cerca de o en contacto dispersivo est impedida por un aislador como este dispositivo
con intestinos causando as lesiones entricas significativas. de anclaje plstico.
La prevencin de acoplamiento capacitivo se puede
conseguir en gran parte minimizando el uso de corriente el uso de sistemas laparoscpicos de cnulas hbridas
(de coagulacin) de alto voltaje, asegurndose de que los que contienen una mezcla de elementos conductivos y no-
intestinos se encuentren libres de instrumentos y evitando conductivos; en vez, se deberan usar sistemas de cnulas
41
solamente plsticas o metlicas. Cuando se usen laparos- energa electromagntica como lseres o electrociruga
copios quirrgicos, los sistemas de solo-metal debera RF. Se cree que este mecanismo de corte es dominante
constituir la regla, a no ser que no haya intencin de usar cuando se corta tejidos de baja densidad como parenquima
instrumentos electroquirrgicos monopolares a travs del y grasa.
canal quirrgico. Los efectos de los sistemas ultrasnicos en los tejidos
han sido evaluados en estudios con animales, los cuales han
Quemaduras por Electrodos Dispersivos mostrado que las lesiones trmicas pueden ocurrir hasta a
una distancia de 2 mm laterales al instrumento.8,9
Seccin 1: General
Si un electrodo dispersivo se suelta parcialmente de la piel,

se puede establecer una zona de alta densidad de corriente, Para ciruga laparoscpica se fabrican dispositivos de
aumentando as el riesgo de lesiones trmicas. Sin embargo, ultrasonido como una sonda de 30 cm con dimetros de
con la ciruga laparoscpica contempornea, esta clase de 5 y 10 mm. Se puede utilizar una variedad de puntas para
lesiones son raras debido a los sistemas de monitoreo de diferentes efectos en los tejidos. Las cuchillas con punta de
impedancia que detectan el desprendimiento parcial o to- gancho se usan para cortar, y si se rotan hacia el costado,
tal de los electrodos. Por consiguiente, es particularmente se pueden utilizar para coagulacin coaptiva de vasos
importante para el cirujano establecer qu tipo de UEQ se sanguneos de hasta 3 mm de dimetro. Las tijeras estn
est usando en cada uno de los casos. Otra oportunidad diseados para cortar y coagular simultneamente con una
para lesiones relacionadas con electrodos dispersivos, se de las cuchillas activas y la cuchilla articulada inactiva.
presenta cuando la almohadilla se coloca sobre cicatrices La cuchilla activa puede ser rotada para variar el rea y
corporales grandes que pueden impedir la transmisin de configuracin de la interfase con el tejido, favoreciendo as
corriente elctrica. En estas circunstancias, se pueden pre- el corte o la coagulacin de tejidos. Todas las sondas son
sentar reas localizadas con un aumento en la densidad de conectadas a una manija de ultrasonido que a su vez, se
la corriente que resulta en lesiones trmicas. encuentra vinculados a la unidad de base que obtiene poder
de las tomas de corriente estndar. Un interruptor de pedal
Sistemas de Energa Ultrasnica se usa para activar el transductor que se encuentra en la
Un desarrollo relativamente reciente en corte y hemostasia manija. Por lo general, los ajustes en la mquina van desde
es el uso de efectores terminales que funcionan por ultraso- 1 (bajo) hasta 5 (alto), reflejando un aumento progresivo
nido para el corte y coagulacin de tejidos. Los efectores en las distancias de excursin de la sonda o cuchilla, y en
terminales incluyen sondas, cuchillas y fundas configu- consecuencia, aumentando la eficiencia del corte.
rables que son activados por transductores en la manija Hay una serie de aspectos que requieren de ajustes de
que producen una vibracin longitudinal en la funda del las tcnicas quirrgicas al operar con las cuchillas ultra-
instrumento a aproximadamente 55kHz. Este movimiento snicas. El tejido debe ser estabilizado para permitir que
hacia delante y hacia atrs, con una distancia de excursin la sonda vibratoria manifieste su efecto localizado. Las
de hasta 100 micras, crea un efecto localizado en el tejido tijeras estabilizan inherentemente el tejido capturado entre
que puede resultar en corte y/o coagulacin, dependiendo las mandbulas del dispositivo. Sin embargo, en el caso de
de la configuracin y/u orientacin de la punta de la sonda. cuchillas en forma de gancho, las adherencias transparentes
Al parecer la coagulacin es el resultado de la desnatu- pueden vibrar como una cuerda de guitarra suelta, a no
ralizacin mecnica de las protenas. Se cree que la energa ser que se estabilicen con retractores. Por otro lado, tejido
mecnica producida por la sonda vibratoria rompe los lazos inherentemente ms estable, como el tero, se puede cortar
protena-hidrgeno, dando como resultado un coagulo directamente con la cuchilla. Vasos sanguneos de calibre
pegajoso. Mientras que parte de la energa mecnica es pequeo, pueden ser comprimidos por la cuchilla, pero
convertida en calor, parece haber menos que esto asociado son coaptados preferiblemente con las tijeras antes de la
con otras fuentes de energa. coagulacin.
Los cortes resultan de uno de dos mecanismos. La accin Es claro que este dispositivo tiene una serie de ventajas
mecnica resulta de la oscilacin de la cuchilla orientada sobre la electrociruga. No se produce humo o penacho y
longitudinalmente; un proceso que parece ser el mecanismo parece que la energa permanece localizada en el lugar
primario a la hora de cortar tejido con una alta densidad de la aplicacin. Sin embargo, actualmente hay ms fle-
de protena como en el caso de fascia, piel y msculo. El xibilidad con tcnicas de electrociruga y mientras que se
segundo mecanismo se supone que ocurre secundario a la han conseguido muchos avances, la energa ultrasnica es
creacin de una zona de baja presin en la punta de la sonda algo lenta. Hay evidencia de que la electrociruga tambin
vibratoria. Este proceso llamado cavitacin, se presenta permite asegurar vasos de mayor calibre, particularmente
cuando una baja presin atmosfrica local causada por la con recientes sistemas bipolares que permiten asegurar la
punta vibratoria de la sonda reduce el punto de ebullicin compresin del tejido vascular.9 En estos estudios, las
del agua intracelular. Este mecanismo se puede comparar arterias con dimetro mayor a 3 mm no fueron selladas
con el efecto creado por una hlice en el agua o aire que consistentemente con las tcnicas de ultrasonido.
se encuentra en frente y que resulta en la disminucin en la
presin local. En esta circunstancia, el agua intracelular se Lseres
vaporiza a una temperatura mucho menor a 37 grados C y El trmino lser es un acrnimo para amplificacin de luz
resulta en un efecto sobre el tejido similar al de fuentes de por medio de la estimulacin de la emisin de radiacin. Los
42
lseres son fuentes de haces intensos de energa radiante. tes. Este proceso tiene el efecto de aumento de la amplitud
Las propiedades de esta energa pueden ser aprovechadas del haz, aumentando as su brillo. Si adicionalmente las
en ciruga, en donde la energa o luz del lser se dirige ondas tienen la misma frecuencia, longitud de onda y ve-
hacia los tejidos. All la luz se convierte en energa trmica locidad, son temporalmente coherentes. Lseres producen
y/o acstica, resultando en vaporizacin y/o coagulacin ondas de luz coherentes en los espectros visibles, cercano
de tejidos. a infrarrojo y cercano a ultravioleta.
Lseres han sido utilizados con efectos nicos y especta- Los tomos y/o molculas pueden ser manipulados para
culares en disciplinas como la ciruga oftalmolgica y der- emitir ondas de luz monocromticas, coherentes. Un tomo

matolgica. Sin embargo, durante los aos pasados muchos es una partcula compuesta por un ncleo, compuesto por
han cuestionado el valor de la ciruga asistida por lser en la un nmero de pequeos electrones, que orbitan discreta-
pelvis y abdomen, en comparacin con procedimientos si- mente en alturas variables. Se dice que el tomo esta en su
milares llevados a cabo usando medios mecnicos y/o otras estado bsico, cuando todos sus electrones se encuentran
fuentes de energa. Esta preocupacin est muy relacionada en las rbitas mas bajas posibles. Los electrones que se
con el aumento del costo mdico combinado con un mejor encuentran en orbitas mas altas mantienen ese estado debido
entendimiento de las fuentes de energa elctrica y otras. a su relativamente alto nivel de energa. Un tomo absorbe
A pesar de estas reservas, los lseres poseen propiedades energa solamente en cantidades cunticas, cambiando al-
nicas que en manos bien entrenadas y experimentadas, gunos de sus electrones circulantes de orbitas bajas a ms
pueden ser herramientas quirrgicas seguras y efectivas. altas. Se dice que un tomo como ste se encuentra en un
estado de excitacin. Cuando los electrones de uno de estos
Fsica del Lser tomos excitados se devuelven inevitablemente a sus orbi-
El haz amplificado de luz monocromtica del lser puede tas originales, se libera una cantidad de energa igual. Esta
ser enfocado para emitir energa altamente concentrada descarga puede ocurrir de manera espontnea o puede ser
hacia el tejido, que luego es convertida a energa trmica incitada por la colisin con un fotn de energa liberado por
en la clula. Es a travs de esta energa trmica y su efecto otro tomo; proceso llamado emisin estimulada. Durante
en la clula, que el lser es capaz de vaporizar o coagular emisin estimulada resultan dos fotones de energa, cada
tejidos. El entendimiento de cmo el lser genera su haz uno con la misma frecuencia y caractersticas direccionales
de luz, es esencial para el uso efectivo y seguro de esta del fotn estimulador. Si hay suficientes tomos o molculas
fuente de energa. en estado superior o excitados en una sustancia, puede haber
Para entender la fsica del lser, es necesario en primera une efecto multiplicador o reaccin en cadena, ya que cada
instancia entender la luz. La luz se debe considerar como colisin produce dos fotones de luz idnticos.
la emisin de paquetes de energa (fotones) propagados en Crear y mantener un nmero adecuado de tomos o mo-
forma de ondas electromagnticas, cada una de las cuales lculas excitadas es crucial para la produccin de luz lser.
tienen cuatro variables: longitud de onda, amplitud, fre- Qu sucede cuando se suma energa a una poblacin de
cuencia y velocidad. Adicionalmente, la relacin de estas tomos o molculas ? Seguramente se presenta la emisin
ondas una con otra se describa con el trmino de coherencia. espontnea de fotones. Sin embargo, si la poblacin se en-
Para propsitos de esta discusin vamos a considerar todas cuentra dominada por tomos en un estado menor/mas bajo
estas ondas como ondas de luz, independientemente de su habr mas tomos disponibles para la absorcin de fotones
visibilidad o invisibilidad para el ojo humano. emitidos espontneamente que para la liberacin de energa
El color de la luz es determinado por la longitud de estimulada. Para conseguir la amplificacin de luz necesaria
onda, generalmente medida en nanmetros (nm), que es para emisiones estimuladas sostenidas, tiene que haber un
la distancia entre dos crestas de luz sucesivas. Debido a supervit de tomos en estado mayor. La condicin que se
que los lseres producen generalmente ondas con una sola presenta cuando el nmero de tomos o molculas en estado
longitud, sus emisiones de luz se llaman monocromticas. mayor excede aquellas en estado menor, se llama inversin
Algunos lseres funcionan en espectros visibles, mientras de poblacin. La consecucin exitosa de una inversin en
que otros producen ondas en espectros infrarrojos o casi la poblacin depende de una cuidadosa seleccin tanto del
ultravioletas, por lo que son invisibles para el ojo humano. lasing medio y un apropiado suministro de energa.
La amplitud es una medida de la altura de la onda y es Hay varios tipos de sustancias que incluyen slidos,
un indicador de su fuerza o poder. La frecuencia (h) es lquidos y gases que se pueden usar para crear luz de lser.
el nmero de ondas producidas por segundo y se mide en El medio que se va a estimular se coloca en una cavidad
Hertz (Hz). Esta propiedad refleja la cantidad de energa en ptica larga, cilndrica y resonante con espejos levemente
la onda. La velocidad (c) de la luz es esencialmente cons- cncavos alineados perfectamente uno con el otro en cada
tante a 300.000 kilmetros por segundo. Debido a que la uno de los extremos. Luego, se energiza el medio por me-
velocidad es constante, cualquier cambio en la frecuencia dio de fuentes elctricas y pticas en un proceso llamado
de la luz resulta en un cambio asociado de la longitud de pumping que contina hasta que ocurre la inversin de
onda. Estas propiedades se relacionan por medio de la la poblacin. Los tomos excitados empiezan espontnea-
siguiente ecuacin: l = c/h. mente a emitir fotones de energa en direcciones aleatorias
Cuando las ondas del haz de luz estn alineadas en sus dentro de la cavidad ptica. Aquellos que son emitidos
picos y canales, se dicen que son espacialmente coheren- paralelamente al eje del resonador, son subsecuentemente
43
reflejados hacia delante y atrs por los espejos. Esto permite Otra caracterstica importante del rayo es el modo elec-
a los fotones que se mueven paralelamente al eje largo tromagntico transverso (MET) el cual refleja de variacin
de la cavidad a dominar progresivamente, mientras que en la densidad de poder vista por medio del anlisis trans-
la reaccin en cadena suma ms y ms fotones con igual verso del punto del lser. Esta propiedad ayuda a determinar
longitud de onda y frecuencia; todos propagados a lo largo la interaccin del rayo con el tejido objetivo y generalmente
del mismo eje. Este proceso sirve para amplificar la luz. es denotado por medio de dos suscritos numricos METmin
Eventualmente se logra una emisin estimulada sostenida (TEMmin en ingls). La variedad ms comn es TEM00 o
que permite que un chorro de fotones salga por la cavidad modo Gaussian, en donde la densidad de poder es ms alta
Seccin 1: General
ptica de uno de los espejos parcialmente transmisivos (de en el centro, disminuyendo hacia la periferia.
1 a 20%). Este modo permite la mayor concentracin de energa
dentro del mnimo tamao del punto. El modo TEM01 es
Consideraciones con la energa: Energa es la capaci-
inverso una forma de rosquilla (donut), con un anillo de
dad de realizar un trabajo. Se mide en Joules y se puede
alta densidad de poder circundado por zonas de intensidad
expresar como el producto de la frecuencia de la onda y
de joules segundos mas bajas en el centro y en el permetro.
un nmero llamado constante de Planck (E= h x h).1 La
La ltima caracterstica de los rayos lser que hay que
energa (E) emitida por un tomo excitado durante una
discutir, es la capacidad de variar la tasa con la cual la
emisin espontnea o estimulada depende de la diferencia
energa es emitida hacia los tejidos, una propiedad llamada
entre la energa en el estado mayor o energa inicial [E1] y
fluidez. Los rayos lser con una fluidez alta emiten la
el estado base [E2] de ese tomo ( l = c/h). A su vez estos
misma cantidad de energa hacia los tejidos en un menor
valores van a depender de la sustancia atmica particular y
tiempo, que aquellos con baja fluidez. Un rayo cualquiera
sus diferentes orbitas de electrones. La energa es emitida
puede aumentar su fluidez significativamente, cuando el
en mltiplos de la diferencia mnima entre las rbitas y los
rayo sufre una interrupcin aumentando simultneamente
niveles de energa.
el poder emitido con cada pulso de luz. Debido al aumento
Otras relaciones se pueden deducir sustituyendo la fre-
en la velocidad de emisin de energa con rayos altamente
cuencia por la ecuacin de frecuencia, velocidad y longitud
fluidos, hay menos posibilidades de conduccin de calor y
de onda. Al hacer esto, la energa se puede re-expresar
en consecuencia menos dao trmico colateral en los tejidos.
as: E = h x c/l. En consecuencia, la energa se puede ver
Los procesos de superpulso y ultrapulso crean ejemplos de
como inversamente proporcional a la longitud de onda y
rayos lser altamente fluidos.
directamente proporcional a la frecuencia de las ondas elec-
tromagnticas o de luz generadas. Por consiguiente, entre Efectos del Lser en los Tejidos
ms corta sea la longitud de onda de la luz del lser, mayor
es la cantidad de energa contenida en el haz. El poder es Cuando un rayo lser incidentalmente toca un tejido, se
medido en vatios y es la cantidad de energa transferida o puede presentar una o una combinacin de interacciones:
transformada por unidad de tiempo. Se puede expresar de (1) reflexin, (2) transmisin, (3) dispersin y (4) absorcin.
la siguiente manera: 1 vatio = 1 Joule / segundo. Cuando se presenta reflexin o transmisin total, no hay
efecto trmico en el tejido. Para provocar uno o ambos
Propiedades de un Rayo Lser: La luz lser, debido a su efectos (vaporizacin y coagulacin) en el tejido, tiene
naturaleza, posee un nmero de propiedades nicas. La luz que haber absorcin, con la subsecuente conversin de la
tiene que ser especialmente y temporalmente coherente. energa de la luz en energa trmica. Cuando se presenta
Las ondas tambin son colimado y paralelas una a otra. dispersin, puede presentarse un efecto trmico atenuado
Esta caracterstica es la que le permite a la luz del lser su que depende de la cantidad de absorcin por parte del tejido
direccionalidad nica, permitiendo una transmisin a lo largo del rayo fragmentado.
de distancias relativamente largas con una baja prdida de Cuando hay suficiente absorcin de grandes cantidades
energa. Debido a que el rayo lser es monocromtico, la de energa, hay una rpida elevacin de la temperatura in-
energa de un rayo lser en particular tiene un efecto uni- tracelular hasta ms de 100 grados C. Por ejemplo, en una
forme sobre el tejido objetivo. Finalmente, la luz lser tiene clula con un alto contenido de agua, capaz de absorber
una alta amplitud, proporcionndole al rayo un alto grado de luz lser CO2; la aplicacin del poder adecuado convierte
luminosidad - es la fuente de luz ms brillante que existe. el agua instantneamente en vapor provocando una rpida
El mximo ajuste de poder (P) para la mayora de los expansin celular y una subsecuente vaporizacin explosiva.
lseres quirrgicos va desde 20-100 vatios en el punto de Este es un evento idntico al de la vaporizacin electro-
salida de la cavidad ptica. Usando un lente interpuesto, quirrgica, excepto que una fuente diferente de energa
el rayo se puede enfocar o desenfocar en un punto deter- electromagntica es convertida en calor. En cualquiera
minado, variando as su intensidad. La magnitud de la de los eventos, el movimiento de la fuente de energa en
concentracin de poder en el tejido se llama densidad de forma lineal, produce vaporizacin lineal, o corte. Cuando
poder (DP), anlogo al que se encuentra en electrociruga, la cantidad de energa de luz absorbida por una clula en
pero conceptualmente mas fcil de medir. Se puede expresar un periodo de tiempo se ve reducida, se presenta deshidra-
como el poder del rayo incidente en vatios dividido por tacin del agua celular y la coagulacin de las protenas
su rea (A) en centmetros cuadrados, o tamao del punto contenidas. La coagulacin profunda que se consigue con
(DP = P/A). energa lser se encuentra a nivel celular y de los tejidos,
44
idntica a la disecacin y coagulacin blanca creada con pr2 = p(d/2)2 = pd2 /22 = pd2/4.
la tcnica electroquirrgica. La coagulacin superficial y la La sustitucin dentro de la ecuacin sera:
formacin de carbn creada por el proceso electroquirrgi- DP en vatios / cm2 = P vatios / pd2cm2/4
co de fulguracin, puede ser replicado por una exposicin
prolongada a rayos lser de baja densidad de poder. 4P/ pd2 vatios/cm2
A diferencia de la energa electroquirrgica, algunas Ahora, la ecuacin debe ser re-escrita para permitir el
longitudes de onda de lser se pueden usar para cortar clculo de la DP en vatios/cm2 usando el dimetro del
despus de coagulacin de los tejidos. La luz del laser punto en milmetros. Como un milmetro es 0.1 centmetro,

Nd:YAG propagada a travs de una fibra de cuarzo con 1 mm2 es 0.01 o 1/100 centmetros. Por consiguiente, si la
punta de zafiro es un ejemplo de esto. Este sistema ejerce ecuacin se va a plantear en vatios/cm2 pero el dimetro
por lo menos una parte de su accin de corte a travs de se incluye en milmetros, la ecuacin deber ser dividida
la aplicacin pasiva pero enfocada de calor desde la punta por 0.01, o ms fcil, multiplicada por 100. La ecuacin
de zafiro. Paradjicamente, a diferencia de radio-frecuencia se plantea as:
en electrociruga, esta es una forma de cauterizacin. DP=100 x 4P/pd2 = 400P/pd2 = 127.3241
Aunque hay muchos factores que afectan la absorcin de (P vatios)/(dmm)2vatios/cm2
luz lser por parte de los tejidos, los ms importantes son: La modificacin final del clculo est relacionada con
(1) la densidad de poder y TEM del rayo, (2) la longitud la cantidad de poder dentro del punto en un rayo TEM00.
de onda de la luz, (3) la caractersticas de absorcin de los El poder es mximo en el eje del rayo, pero disminuye
tejidos, (4) el tiempo de exposicin de los tejidos y (5) el gradualmente hasta cero a una distancia infinita del eje.
ngulo de incidencia del rayo. La importancia y/o control Esto quiere decir que menos de 100% del poder del rayo
de cada una de estas variables se discutir a continuacin. es transferido al tejido dentro de un dimetro fijo. Por
consiguiente, hacemos referencia a un dimetro efectivo
Densidad de Poder y TEM: Una segura y efectiva ciruga (de) del rayo dentro del cual el 86.35% del poder del rayo
con lser se puede llevar a cabo solamente, si el mdico est concentrado en el modo Gaussian. Si se calcula que
tiene un completo entendimiento del concepto de densidad 86.35% de 127.3241 es 109.944, o aproximadamente 110.
de poder y su control. Los conceptos de energa, poder y La ecuacin final se puede plantear de la siguiente manera:
densidad de poder (DP) se describen brevemente a conti-
nuacin. 110 (P watts)
Para propsitos de esta discusin, la DP se define como P = _____________________________ watts/cm2
(de in mm)2
la cantidad promedio de poder irradiado que toca el tejido
por unidad de rea del tejido iluminado por la luz del
lser. La cantidad de energa disponible para conversin a La densidad de poder es el clculo ms importante para
energa trmica, para un determinado volumen de tejido, los cirujanos, ya que frecuentemente van a querer hacer
se ve determinada en gran parte por la densidad de poder cambios durante la ejecucin de los casos. La densidad de
(DP). poder se puede controlar ajustando el tamao del spot o
Previamente aprendimos que la DP de un rayo lser en la salida de poder del lser. Doblar el dimetro del rayo,
Vatios/cm2 se calcula en teora como el P en vatios dividido reduce la densidad de poder a una cuarta parte de la origi-
por el rea (A) del rayo en centmetros cuadrados: nal, mientras que al reducir el dimetro del spot a la mitad,
DP vatios = P vatios / A cm2 aumenta la densidad de poder en un factor de 4.
Esta ecuacin comprueba el hecho de que a un poder Al pulsar la fuente de energa elevando simultneamente
constante, la densidad de poder se reduce exponencialmente el poder por pulso (superpulso, ultrapulso), tambin aumen-
a medida que el dimetro del rayo aumenta. Por el contrario, ta la densidad de poder. El aumento en la fluidez resultante
un rea de rayo ms pequea permite la creacin de una va a disminuir correspondientemente la cantidad lesiones
densidad de poder significativamente mayor. Sin embargo, trmicas residuales.
hay una serie de factores que complican el clculo de la Recuerde que todos los clculos y relaciones derivadas
densidad de poder exacta del rayo cuando toca el tejido. de lo anterior se basan en un rayo con una distribucin
Uno de ellos es el TEM. Inicialmente consideraremos un Gaussian encontrada virtualmente en todos los sistemas
rayo con TEM00 o distribucin tipo Gaussian. lser CO2. Cuando cualquier luz lser es propagada hacia
Clsicamente, el clculo del rea de un punto circular abajo, la mayora de las fibras o guas de ondas Gaussian
se hara por medio del uso de la formula A = pr2. Sin em- se pierde la distribucin, un factor que se va discutir bajo
bargo, clnicamente los tamaos de los puntos se miden de aplicaciones endoscpicas.
acuerdo con su dimetro, haciendo que el uso del radio sea
poco prctico. Adicionalmente, los dimetros se miden en Longitud de onda y absorcin por parte de los tejidos:
milmetros, no en centmetros. En consecuencia, la ecuacin La eleccin del lser ptimo depende de las caractersti-
debe ser re-escrita, considerando como primera medida que cas del tejido y del efecto quirrgico deseado vaporizacin
el radio es la mitad del dimetro [r = d/2]. Por lo tanto, el o coagulacin. En la mayora de los casos, la energa lser
rea del spot se puede expresar as: debe ser absorbida por molculas y convertida a energa
trmica con el fin de obtener el resultado quirrgico
45
deseado. Como cada lser tiene una longitud de onda ni- En el caso de la ginecologa, la vaporizacin y el
ca, la sustancia objetivo va a variar. Como el agua es la corte se logran de manera eficiente con el lser CO2 que
molcula predominante en los tejidos encontrados por los se sostiene retirado del tejido, enfocando el haz al menor
gineclogos, las longitudes de onda absorbidas por el agua dimetro posible, generalmente aprox. 0.1mm. Al utilizar
son convertidas de manera eficiente y rpida en energa modos de superpulso o ultrapulso, haciendo el haz ms
trmica. Las longitudes del onda del lser de dixido de fluido, las lesiones trmicas al tejido residual so mantienen
carbono (10.600 nm) son absorbidas de manera ptima por al mnimo. Al contrario, un haz relativamente desenfocado
las clulas que contienen 80 a 90% de agua, hacindolas dirigido al tejido durante un tiempo ms prolongado, crea
Seccin 1: General
efectivas en el momento de corte de tejidos encontrados por una coagulacin superficial.

los gineclogos. Sin embargo, si la energa de un lser de
CO2 se aplica a un tejido que ya se encuentra disecado, el ngulo de incidencia del haz: Con cualquier lser, la
efecto es atenuado dando como resultado un calentamiento mxima absorcin y densidad de poder se presenta cuando
difuso, en lugar de localizado, del tejido. la incidencia del haz es en ngulo recto al plano del tejido.
La luz del Nd:YAG Laser de 1064 nm sufre una absor- A medida que el ngulo de incidencia es ms obtuso, hay
cin ms bien deficiente por parte del agua, una caracters- ms reflexin de la luz y una disminucin de la densidad
tica que promueve un efecto de coagulacin ms profundo de poder secundaria al aumento de tamao del punto. En
en el tejido con un alto contenido de agua. Por el otro lado, consecuencia, para una mxima absorcin con un mnimo
la luz de los dispositivos de Nd:YAG es absorbida selecti- tamao del punto, el cirujano debe mantener el haz de luz
vamente por parte de las protenas y por las molculas con incidente lo ms cerca posible al ngulo de 90 grados con
pigmento rojo o negro. Es interesante anotar que, el lser respecto al tejido.
potasio-titanio1-fosfato (KTP) de 532 nm es una mejor
herramienta de corte. La luz visible, verde del lser KTP Tipos de Lser Quirrgico
se desarrolla usando cristales KTP para doblar la frecuencia En cuanto la naturaleza del haz creado por parte del lser es
del haz del lser Nd:YAG que es invisible y casi infrarrojo. nica dependiendo de la sustancia contenida en la cavidad
En consecuencia, estos dos lseres pueden estar contenidos ptica resonante, hay una serie de dispositivos disponibles
dentro de una misma mquina, permitindole al cirujano para el cirujano, cada uno con sus propiedades especiales,
cambiar de uno al otro con un interruptor. riesgos, aplicaciones y costos de adquisicin.
La absorcin de los lseres que depende de la longitud
de onda, y de la especificacin del sitio que operan en el Lser CO2: El lser CO2 es el que comnmente se usa en
espectro electromagntico visible y casi infrarrojo, se apro- procedimientos ginecolgicos. Esto se debe a su habilidad
vechan de la forma ms efectiva en ciruga oftalmolgica. para vaporizar o cortar de manera precisa acompaado de
Por ejemplo, el haz azul-verde de argn es transmitido lesiones trmicas limitadas cuando el tejido tiene un conte-
fcilmente a travs de al cornea, del cristalino y del vtreo; nido de agua de 80 a 90%. La profundidad de las lesiones
pero es absorbido por la retina, una caracterstica muy til depende de muchas variables descritas anteriormente, pero
para la fotocoagulacin. Otros lseres usan propiedades con un tamao de punto pequeo, el poder adecuado y el
similares para remover tatuajes o manchas de nacimiento. tiempo limitado en el tejido es usualmente debajo de 100
Estas propiedades podrn tener importancia en el futuro micras. Con el uso de modos de superpulso y ultrapulso,
en el tratamiento de tumores ginecolgicos y de otra clase, la profundidad de la coagulacin trmica es an menor.
utilizando la absorcin selectiva de tinciones activadas por El desenfoque del instrumento propicia una coagulacin/
la luz del lser. Sin embargo, en ginecologa, la mayora de carbonizacin superficial, efecto similar a la fulguracin
los lseres en la categora visible, se usan para manifestar electroquirrgica.
un efecto trmico. En el caso de la mayora de los lseres CO2 modernos,
el gas se encuentra contenido en un tubo sellado y es ex-
Tiempo de Exposicin del Tejido: Si la longitud de onda y citado por una descarga elctrica de RF. Como la longitud
la densidad del poder de un lser se mantienen constantes, de onda del lser de CO2 no puede ser propagada a travs
la zona de vaporizacin y/o coagulacin vara directamente de fibras de cuarzo tradicionales, se usa generalmente un
con el tiempo de exposicin. Esto se debe a que va a haber brazo articulado para llevar el haz hacia el campo quirrgi-
ms energa del lser disponible para ser transformada en co. Cada una de las uniones articuladas contiene un espejo
energa trmica. que tiene que mantener el haz centrado, permitiendo que
El control del tiempo de exposicin es un concepto sea dirigido al centro del siguiente espejo en la serie. Una
importante en la ciruga con lser. A medida que la con- vez el haz ha sido llevado hasta el final del brazo articula-
duccin trmica hacia el tejido adyacente es reducida con do, se puede enfocar por medio de la interposicin de un
la disminucin del tiempo de exposicin, va a haber menos adecuado sistema de lentes. Finalmente la luz llega hasta
coagulacin. Esto es deseable si se busca solamente un el tejido a travs de una sonda sostenida con la mano,
efecto de corte; pero es contraproducente si hay necesidad un micromanipulador equipado con espejos o en el caso
de hemostasia. Por eso hay que considerar el balance entre de laparoscopia por medio de una gua de onda rgida o
hemostasia y vaporizacin. flexible. La ciruga se lleva a cabo sin contacto.
46
Todos los lseres estn en capacidad de proporcionar una tejidos. Como describimos anteriormente, diferentes lseres
onda de luz continua (CW por sus siglas en ingls). Para la usados de diferente manera en distintos ambientes, van a
mayora de los lseres de CO2, el haz puede ser modulado ser ms o menos apropiados para una tarea especfica. Uno
por medio de sincronizacin o interrupcin de la salida, de los problemas comunes que hay que afrontar cuando se
permitiendo que la energa golpee el tejido repetidamente aplica energa elctrica o lser laparoscpicamente, es la
durante lapsos de tiempo diferente, generalmente medido emisin de humo. Se pueden usar un nmero de mtodos
en centsimas o dcimas de segundo. En este formato, el solos o en combinacin para cumplir con esta tarea. El
vatiaje de la salida no vara. En los modos de superpulso ms comn es el uso de sistemas evacuadores de humo en

y ultrapulso, la duracin de los pulsos es extremadamente combinacin con una insuflacin de alto flujo de CO2. El
corta, pero la potencia de los mismos es muy alta. Por mtodo ms simple es usar ventilacin peridica, aunque
ejemplo, lseres superpulso pueden proporcionar pulsos las sondas de succin colocadas cerca del sitio son ms
de 250 a 500 vatios de 300 a 1000 veces por segundo. efectivas y talvez ms seguras. Tambin existen sistemas
Los lseres equipados para proporcionar ultrapulso pueden cerrados que contienen un dispositivo interno de filtracin
emitir hasta 100,000 o ms vatios/cm2. A pesar de que esto de humo.
parezca una gran cantidad de energa, la duracin del pulso
es tan corta que la totalidad de la exposicin del tejido en Lser CO2: Este lser es muy efectivo como herramienta de
Joules sigue siendo muy baja. Estas tecnologas, al crear corte, vaporizando el tejido con una cantidad relativamente
alta fluencia, permite la vaporizacin de los tejidos con un pequea de lesiones trmicas, debido a que si se desenfoca
reducido trauma en los tejidos residuales. y se usa con una densidad de poder relativamente baja,
este laser se puede usar lograr hemostasia de exudados
Lseres Nd:YAG, KTP y de Argn: Las cortas longitudes de capilares y sangrado de pequeas arteriolas. Sin embargo,
onda de estos lseres les permiten propagarse a lo largo de como el contenido de agua en la sangre absorbe la energa
fibras pticas flexibles. Esta propiedad le permite a la luz del del laser CO2, este efecto se ve limitado en presencia de
lser ser dirigida hacia lugares de otro modo inalcanzables sangrado significativo.
con el lser CO2. Las caractersticas de absorcin especficas Con el uso de un lente de acople, la energa del lser
del sitio de estos lseres, han sido discutidas anteriormente. CO2 se puede enfocar en la cavidad peritoneal a travs de
La luz del lser KTP es creada a travs de cristales que se una sonda hueca pasada por el canal del instrumento de un
usan para doblar la frecuencia del haz de 1064nm Neodimio: laparoscopio quirrgico en un sitio de perforacin auxiliar.
Itrio-Aluminio-Granate (Nd:YAG) dando como resultado Como la energa es invisible, se dirige usando haz alineado
una longitud de onda de 532nm, de emisin KTP color de lser Helio-Neon. Como el haz tiene que traspasar una
verde. En consecuencia, este tipo de emisiones de lser se sonda relativamente larga (aproximadamente 30 cm), la
encuentran generalmente en la misma mquina. Los lseres longitud focal debe ser necesariamente larga. Esta caracte-
KTP son herramientas de corte relativamente eficientes, rstica limita la habilidad de enfocar el haz en aprox. 1mm
particularmente en modo de pulso y siempre y cuando se y alarga la profundidad del foco. Una profundidad de foco
cuente con un poder adecuado. Los lseres Nd:YAG son larga crea una situacin en donde el tejido ms all del sitio
herramientas de vaporizacin intrnsecamente crudas, pero de ciruga, se encuentra en riesgo de lesin, una circunstan-
buenos instrumentos para coagulacin profunda debido a cia que requiere de cuidado, concentracin y en ocasiones
que la longitud de onda casi no es absorbida por el agua. el uso de respaldo de absorcin o dispersin. Dispositivos
Estos efectos en los tejidos son generados por tcnicas de de acoplamiento antiguos requeran de manipulacin de la
no-toque, ya que el contacto del tejido con una fibra des- direccin por parte del cirujano del haz con una palanca
nuda, puede resultar en una elevacin de la temperatura tan de control. Sin embargo, los acopladores ms recientes,
grave que se puede presentar derretimiento de la punta. Sin producen un haz alineado sin uno de estos dispositivos.
embargo, si la fibra es equipada con una punta de zafiro, la Los sistemas de acople emiten un haz de lser coherente
energa del lser enfocada y convertida en calor, se puede con un TEM00 o modo Gaussian. Esto permite cortes pre-
usar para crear un efecto relativamente bueno. Las puntas cisos a una distancia, pero la longitud focal larga limita la
que permiten un mayor contacto con el tejido, resultan en habilidad de reducir la densidad de poder desenfocndose
temperaturas ms bajas y un mejor efecto de coagulacin. con simples movimientos hacia delante y hacia atrs de la
Paradjicamente, estos efectos son ejemplos clsicos de sonda.
cauterio, la transferencia pasiva de energa trmica. Otra forma de emitir energa de lser CO2 es a travs
Los lseres de Argn estn compuestos por haces de luz guas de onda rgidas huecas. Estos instrumentos rebotan
con una combinacin de longitudes de onda (488-514 nm). hacia abajo por el canal interior (< 1 milmetro de dimetro)
Este tipo de energa lser parece ser ms efectiva cuando se de la gua. La naturaleza de este mtodo de propagacin es
usa como herramienta de ablacin dirigida hacia objetivos que la energa y coherencia se pierden hasta cierta medida.
de pigmento oscuro. Por consiguiente, el punto no tiene el modo Gaussian del
punto, un factor que limita la efectividad del corte del haz
Aplicaciones Laparoscpicas de los Lseres en ciertos poderes de emisin. Adicionalmente, debido a
El laparoscopio se puede usar para dirigir lseres cuando se la relativa falta de coherencia, hay una densidad de poder
lleva a cabo vaporizacin, corte, escisin o coagulacin de muy alta para cierta emisin cerca de la punta de la sonda.
47
El desenfoque se puede lograr retirando el dispositivo del Consideraciones de Seguridad
objetivo. La seguridad del paciente y del personal de ciruga, son de
Las guas de onda flexibles y huecas se han basado suprema importancia. Si el lser se encuentra en el espectro
en la historia ms en promesas que en su desempeo, visible o cerca de un espectro infrarrojo las ventanas de la
debido a que su habilidad de transmitir luz lser CO2 es sala de ciruga deben ser tapadas. Las salas de ciruga tienen
generalmente limitada a medida que la gua es flexionada. que tener una seal en la (s) puerta(s) que alerte cuando se
Sin embargo, la gua contina mejorando y pronto puede est llevando a cabo una ciruga con lser. En el exterior de
encontrar aplicabilidad clnica.
Seccin 1: General
la puerta de la sala de ciruga debe haber disponibilidad de

gafas protectoras para el uso por parte de individuos que
Lser Nd:YAG, KTP y Argn: Como describimos anterior- entren en la sala de ciruga. Todo el personal que participe
mente, la luz lser creada por estos dispositivos puede o se encuentre observando el procedimiento, debe usar
ser propagada a lo largo de fibras pticas hechas de cuarzo. gafas de seguridad o cualquier dispositivo apropiado para
En endoscopia ginecolgica, las fibras ms empleadas son este efecto. Tambin los ojos del paciente se tienen que
de un dimetro de 600 m, aunque tambin se consiguen proteger adecuadamente. La densidad ptica de las gafas
de 200 m y de 100 m. Estas fibras se pueden pasar por protectoras debe ser la apropiada para la longitud de onda
canales delgados en laparoscopios quirrgicos o cnulas del lser que se est empleando.
auxiliares y la ausencia de dispositivos de acople y de brazos La produccin de penacho de lser se ha asociado con
articulados los hace ms fciles de usar que el lser de CO2. complicaciones respiratorias y ha sido implicado como
La naturaleza divergente de los haces precluye la necesidad una posible causa de mutagenicidad. Mientras que aproxi-
de un respaldo. Adicionalmente, los lseres de colores se madamente un 75% de la materia de partculas slidas en
pueden usar a travs de soluciones de irrigacin. Sin em- el penacho del lser tiene un dimetro de menos de 1,
bargo, las lesiones trmicas asociadas con estos lseres son virtualmente es ms grande que 0.1. Cuando se inhalan,
mayores que en el caso de lser CO2 aplicado apropiada- estas pequeas partculas de materia son capaces de viajar
mente o energa electroquirrgica monopolar, haciendo que directamente hasta los ms lejanos lugares del sistema
su uso en estructuras vitales no sea aconsejable. El uso de traqueopulmonar y se depositan en alvolos individuales.
fibras con puntas de zafiro como dispositivos de corte de Para eliminar este penacho, se requiere de un dispositivo
contacto, estn hechas para una accin de corte efectiva de succin, preferiblemente con un filtro capaz de extraer
con efectos trmicos colaterales relativamente reducidos. partculas tan pequeas como 0.1. Aunque la laparoscopia
Los lseres KTP y de Argn tienen longitudes de onda con laser CO2 se asocia con una mayor formacin de part-
similares, pero efectos algo diferentes sobre los tejidos. culas, que la que se lleva a cabo que con Argn, Nd:YAG, o
El lser KTP es ms efectivo como instrumento de corte lseres KTP, el penacho es generado por las tres longitudes
mientras que el lser de Argn se limita a su papel, siendo de onda de este ltimo, por lo que se requiere de adecuados
ms efectivo para la coagulacin de tejidos. Con ambos, sistemas de evacuacin de humo.
el haz azul-verde es fcil de ver, obviando la necesidad de
un haz para apuntar. No hay necesidad de gases fluidos o SUTURAS LAPAROSCPICAS
dispositivos de enfoque. Los mejores tejidos objetivo son
Las suturas laparoscpicas para propsitos de obtener he-
las lesiones vasculares o aquellos ricos en hemoglobina
mostasia, se describen en el Captulo 5.
o hemosiderina. Los lseres KTP y de Argn tienen una
serie de ventajas. Se requiere de filtros para los ojos, hay HEMOSTASIA MDICA Y TPICA
posibilidades de ruptura de las fibras y se requiere de dis-
positivos especiales para enfriamiento del agua y para las Hay mtodos mdicos por medio de los cuales se puede
conexiones elctricas. Adicionalmente, el costo de cada uno prevenir o controlar el sangrado de pequeos vasos o de
de estos lseres es relativo al lser CO2 y especialmente capilares. La vasopresina diluida es efectiva para prevenir
electrociruga. o reducir el sangrado asociado con salpingostoma anti-
La luz del lser Nd:YAG no se absorbe con tanta faci- mesentrica en casos de gestaciones ectpicas o miomec-
lidad por los tejidos ricos en hemoglobina y hemosiderina, tomas. Una ampolla de 10 unidades se diluye en por lo
como la del Argn y KTP. Con el advenimiento de las puntas menos 60 ml de solucin salina y se carga en una jeringa
de zafiro, el YAG lser se puede usar de forma segura en la de 10 ml. La jeringa se puede acoplar a una aguja especial
cavidad peritoneal. Sin embargo, como la mayora de estos para laparoscopia o a una aguja espinal de calibre 20-22.
dispositivos se enfran con aire, presentan en teora por lo En el caso de la ltima, que es nuestra opcin preferida, la
menos un riesgo de embolismo gaseosa. Adicionalmente, aguja se pasa por la pared abdominal y se dirige hacia la
las puntas de los YAG lser permanecen calientes durante gestacin ectpica que se estabiliza contra la pared plvica
varios segundos despus de haber apagado el lser. Hay lateral por medio de una sonda. Preferimos inyectar la solu-
que tener cuidado para evitar contacto inadvertido con el cin dentro del mesosalpinx debajo y al lado de la porcin
tejido cuando el lser es retirado inicialmente para permitir distendida de la trompa. Con el fin de evitar una inyeccin
suficiente enfriamiento de la punta de zafiro. intravascular inadvertida, el bisel se debe mantener en di-
reccin hacia el laparoscopio y la aguja se inserta dentro
del mesosalpinx de tal modo que se pueda ver la punta. El
48
abombamiento de la superficie peritoneal con una pinza las estructuras subyacentes y de disecar cuidadosamente el
puntiaguda y dentada puede facilitar este proceso. Tambin tejido con las tijeras, identificando los vasos sanguneos,
es importante inyectar un centmetro o ms del tubo, en an muy pequeos, para poderlos disecar antes de operacin
donde haya menos edema y vascularidad. mecnica. La habilidad para usar tijeras como electrodos
Otro tipo de agente hemosttico es el colgeno micro- monopolares ayuda a disecar vasos muy pequeos, pero
fibrilar, bueno para tratar fugas capilares como tambin el cirujano debera abstenerse de pensar que la corriente
para vasos hasta de 2 mm de dimetro. Este es un produc- aplicada mecnicamente va a resultar en disecacin coactiva
to fabricado comercialmente (Avitene) que se encuentra de vasos de cualquier calibre medible.

disponible en lminas o en polvo precargado dentro de En un nmero limitado de casos, la cuchilla del bistur
un aplicador laparoscpico, que es an ms conveniente. ofrece ventajas para la transeccin de tejidos, incluyendo la
Avitene se debe aplicar con presin durante por lo menos morcelacin. Ahora hay disponibilidad de manijas de bistur
2 minutos. diseadas para uso a travs de cnulas laparoscpicas.
LLEVANDO A CABO CORTES Y HEMOSTASIA Hemostasia Mecnica
Cortes Mecnicos Clips

Las tijeras siguen siendo herramientas de corte extremada- Un clip hemosttico es por lo general un dispositivo
mente tiles (Figs. 4.8 a hasta d). Sin embargo, el afilado metlico pequeo (generalmente de titanio) en forma de
es un prerrequisito para la efectividad, una propiedad que V especialmente diseado para proporcionar o mantener
es difcil de aplicar a instrumentos no-desechables despus hemostasia en vasos hasta de 3 mm de dimetro, depen-
de usos repetidos. Por esta razn se prefieren las tijeras des- diendo del tamao del clip. Los clips hemostticos no han
echables. El advenimiento de los instrumentos reutilizables/ encontrado un uso muy amplio, ni en ciruga ginecolgica
no-desechables ofrece una oportunidad para ahorrar costos, laparotmica ni laparoscpica; pero sin embargo, son
ya que los instrumentos, como las cuchillas rasuradoras, se valiosos en algunas circunstancias. Uno de los problemas
usan hasta que se encuentren romos y luego se descartan. encontrados durante laparoscopia es que la mayora de
El cirujano debe tener cuidado de elevar el tejido lejos de los clips disponibles son de metal y es relativamente fcil
a b
c d
Figs 4.8a hasta d: Tijeras laparoscpicas.

Hay un nmero de diferentes tipos de tijeras, pero las ms comunes son las curvas (a, b) y las
tijeras en forma de gancho (c, d). Como con cualquier ciruga, es importante elevar el tejido en el
cual se va a hacer una incisin, lejos de las estructuras subyacentes. Para tijeras curvas, esto por
lo general se consigue agarrando las pinzas (a y b). La forma de gancho de las tijeras les permite
elevar el tejido, en este caso por encima del ligamento infundibuloplvico (d).
49
que se suelten con la repetida manipulacin de los tejidos;
una circunstancia que cobra un significado especial si se 1 2 3
presenta fuera de la vista del cirujano. Otro problema se
relaciona con el tema general de los pedculos vasculares
en ginecologa, que son muy anchos para los clips simples
(como el ligamento infundibuloplvico) o complicados y
difusos (la arteria y las venas uterinas). Sin embargo, en el
origen de la arteria uterina o para asegurar vasos localiza-
Seccin 1: General
dos cerca del urter o los intestinos, pueden ser tiles. Los
clips se pueden conseguir en forma individual y aplicados
con un aplicador (generalmente de 10 mm de dimetro) y Fig. 4.9a: Dispositivos de grapadoras lineales cortantes:
pueden venir pre-cargados en un aplicador desechable de esquema.
ms o menos 20 clips. El cirujano tiene que tener cuidado Estos dispositivos estn generalmente diseados para
de identificar y aislar los vasos, de agarrar de forma segura desplegar una lnea triple de grapas escalonadas (1) a cada
ambos lados de la divisin anticipada con uno o dos clips uno de los lados de la incisin que se hace subsecuentemente
con una cuchillete integrado activado por el cirujano (2). Ntese
y de minimizar la manipulacin del sitio durante el resto
que la cuchilla corta a una corta distancia del lmite de la lnea
de la diseccin, limitando as las posibilidades de desalojo. de las grapas para reducir las posibilidades de sangrado desde
Ahora hay disponibilidad de clips con autobloqueo que de un vaso sanguneo capturado (3). Los fabricantes proporcionan
alguna manera resisten el desalojo durante la manipulacin grapas con diferentes profundidades que cuando son pandas,
de tejidos. son ideales para hemostasia o, cuando profundas, son ideales
para la transeccin de pedculos gruesos, menos vasculares.
Dispositivos de Corte Hbridos Mecnicos y de
Grapas
Estos instrumentos, frecuentemente llamadas grapadoras li-
neales cortantes, mantienen hemostasia colocando mltiples
lneas paralelas (generalmente seis) de grapas y dividiendo
el tejido empujando simultneamente un cuchillete afilado
entre las lneas de grapas (Figs. 4.9 a y b). Las grapadoras
lineales cortantes estn disponibles solamente en formatos
desechables, generalmente de 12 mm de dimetro, pro-
porcionando longitudes de lneas de grapas de 30-60 mm.
Dependiendo del fabricante, estos instrumentos pueden
disparar de cuatro a ocho cartuchos que contienen grapas
de 1.0 o 1.5 mm de profundidad. Las grapadoras lineales
cortantes articuladas tienen un grado de flexibilidad que
le permite al dispositivo ser aplicado en pedculos que no
haban sido alcanzados anteriormente con una variedad
no-articulada y/o permitiendo una aplicacin ms fcil del
dispositivo a travs de puertos de lnea media. En algunas
circunstancias, las grapadoras lineales cortantes pueden
reducir el tiempo de ciruga, pero el costo, comparado con
alternativas comparables como las tijeras ultrasnicas y los
cortadores-coaguladores electroquirrgicos, es muy alto. En
consecuencia, hay un nmero limitado de aplicaciones gine-
colgicas potenciales de las grapadoras lineales cortantes,
de la manera como son diseadas y con los precios actua-
les. Tienen una potencial utilidad en asegurar el ligamento
infundibuloplvico para ooforectomas y los pedculos Fig. 4.9b: Sistemas de grapadoras laparoscpicas.
triples durante histerectomas laparoscpicas. Las arterias El diagrama superior, demuestra los componentes esenciales
uterinas tambin se pueden asegurar siempre y cuando los de una grapadora lineal cortante. Los cartuchos (6-8) son de
urteres se puedan visualizar y por consiguiente se pueda un solo uso, mientras que el instrumento de mano va a durar
generalmente solamente para un caso. El sistema que se
aplicar el dispositivo claramente retirado del camino. Sin
muestra en el dibujo no es articulado, pero la fotografa de abajo
embargo, su uso en histerectomas debajo de las arterias demuestra un mandbula articulado que facilita la colocacin
uterinas es frecuentemente peligroso debido al dimetro del de las grapas en situaciones difciles o inusuales.
instrumento y de la localizacin anatmica de los urteres.
Cuando usamos el dispositivo por lo general se activa
a travs del puerto de lnea media (cnula umbilical o reducir las posibilidades de dehiscencia o hernia debidas a
suprapbica) para minimizar el impacto cosmtico y para incisiones laterales adicionales.
50
a b c

Fig. 4.10: Generadores electroquirrgicos de radio-frecuencia.
Se muestran tres generadores electroquirrgicos, o unidades
para electrociruga (ESU por sus siglas en ingls) de un
fabricante en los EEUU; la divisin Valleylab de la United Status
Surgical Corporation. Los dispositivos ms reciente son el Force
FX (izquierda) y el Force 4B (derecha), su uso se ha venido
extendiendo con el tiempo. Cada uno de estos dispositivos
proporciona salidas para dispositivos monopolares, en donde
el cirujano determina si usa corrientes de bajo voltaje (corte) o
de alto voltaje modulado (coagulacin). Tambin suministran
salidas bipolares, pero solo de bajo voltaje.
d e
Figs 4.12a hasta e: Electrodos con aguja (monopolar).
Este electrodo tiene una punta retrctil que se puede usar para
hacer incisiones lineales o para vaporizar endometriosis. En
este ejemplo, el peritoneo es elevado sobre la vejiga subyacente
con pinzas de agarre (a) mientras que el electrodo es activado
usando corriente de corte (b). La vaporizacin de tejidos ocurre
con mnima carbonizacin (c) ya que el mismo no tiene contacto
directo con el tejido. En (d) y (e) el electrodo se utiliza para
salpingotoma lineal en un caso de embarazo ectpico tubrico
Fig. 4.11: Electrodo para corte en forma de gancho (monopolar). derecho no-roto. Ntese que la incisin se hace en el aspecto
La sutil forma de gancho de este electrodo (recuadro) le antimesentrico de la porcin proximal de la trompa dilatada.
permite al cirujano la habilidad de levantar el tejido o de
cortar o vaporizar tejidos que no se encuentran en posicin
usar cualquier electrodo con un borde delgado para llevar
directamente perpendicular a la lnea de visin. Ntese que el
electrodo se lleva cerca del tejido (izquierda) y que el proceso a cabo cortes electroquirrgicos, incluyendo el borde del
de corte ocurre por medio de un proceso de vaporizacin lineal, cuchillete y las puntas de las tijeras (Fig. 4.15).
sin que el mismo est en contacto con el objetivo (derecha). Los ajustes para estos electrodos dependen del calibre de
En esta tcnica, el gancho no se usa para levantar el tejido, la interfase electrodo-tejido, de las caractersticas del tejido,
solamente para facilitar cortes laterales, evitando las estructuras el deseo de un efecto trmico residual (para hemostasia) y
subyacentes. la forma de la onda u otras especificaciones de salida para
el generador en s. Tpicamente, los electrodos con punta
Cortes Electroquirrgicos de aguja vaporizan tejidos prefundidos de manera efectiva
Los cortes o las vaporizaciones electroquirrgicas requie- a ms o menos 15-25 vatios de salida de voltaje bajo con-
ren generalmente de un ESU que sea capaz de dirigir tinuo, mientras que los electrodos ms gruesos en tejidos
electrodos monopolares laparoscpicos (Fig. 4.10). Los menos vascularizados pueden requerir de 60 vatios o ms.
electrodos monopolares son todava los dispositivos de Cuando el cirujano haga una incisin en el peritoneo, tiene
vaporizacin y corte, basados en energa ms efectivos y que elevar cuidadosamente la superficie del mismo lejos
verstiles, aunque ya hay disponibilidad de sistemas bipo- de las estructuras subyacentes como son el urter, la vejiga
lares. Usados apropiadamente, ofrecen precisin y menos y los vasos mayores y tiene que delimitar con cuidado la
lesiones trmicas colaterales que el lser CO2 ms preciso.2 profundidad de la incisin. Para facilitar el proceso de corte,
Aunque se han desarrollado instrumentos de corte bipolares, el generador debe ser activado justo en el momento en el
el requerimiento para orientar ambos electrodos para que que la punta del electrodo llegue a las proximidades del
estn en contacto de manera simultnea, sigue siendo un tejido y mantenerlo en medio de la envoltura invisible de
factor limitante. vapor creada por los productos de la vaporizacin celular. El
El ms preciso de los electrodos monopolares tiene una cirujano debe recordar que solamente los capilares y arte-
punta en forma de gancho (Fig. 4.11) o un diseo de punta riolas de calibre muy fino van a ser efectivamente ocluidos
de aguja (Figs. 4.12 a hasta e). Sin embargo, siempre y con esta clase de cortes. En consecuencia, los vasos que se
cuando se cuente con una salida de generador adecuada y encuentren deben ser tratados de manera separada con la
la orientacin apropiada del electrodo y del tejido; se puede tcnica electroquirrgica apropiada.
51
Seccin 1: General
Fig. 4.13: Pinzas bipolares simples (Kleppinger).

Los cuchilletes de este dispositivo (izquierda) son slidos y
bastante flexibles, lo cual daan el tejido, pero tambin los
convierte en instrumentos de agarre inefectivos. La falta de
un diseo rgido inhibe la funcin del dispositivo para una
desecacin / coagulacin coactiva de vasos relativamente
grandes. En consecuencia, los vasos tienen que ser desecados
y aislados antes de la coagulacin como en el caso del Fig. 4.14: Pinzas Maryland bipolares.
ligamento infundibuloplvico izquierdo, que se muestra a la Este dipositivo, fabricado por Gyrus Inc., tiene una serie de
derecha. La mayora de los coaguladores se programan en ventajas claras sobre el dispositivo Kleppinger que se muestra
25-30 voltios y se coagula el tejido lentamente. Ntese que en la figura 4.13. Las mandbulas son rgidas e interactan
la inhabilidad de las pinzas de agarrar y comprimir el tejido, con el tejido casi como un hemstato en ciruga abierta, si
requiere de un mayor grado de extensin lateral, que en parte se requiere agarrando firmemente y comprimiendo el tejido
se debe a al efecto electroquirrgico directo y en parte al efecto facilitando de este modo la coaptacin de los vasos sanguneos
trmico indirecto. En este caso (derecha) hay una coagulacin con cantidades reducidas de energa y de propagacin lateral.
superficial del cuerpo del tero adyacente. La cantidad de presin puede ser controlada por el cirujano
Hemostasia Electroquirrgica con la manija de la pistola y la punta se puede rotar de
acuerdo a la necesidad usando el botn de rotacin (flecha).
La electrociruga, apropiadamente aplicada, es probable- Aunque el controlador dedicado (a) se puede ver como una
mente el mtodo ms efectivo y eficiente en cuanto a costos desventaja debido al costo de capital adicional, proporciona
para obtener hemostasia durante procedimientos laparos- retroalimentacin de la impedancia lo cual le permite al cirujano
cpicos. La aplicacin correcta requiere de un minucioso determinar cuando ha ocurrido la desecacin completa del
conocimiento de la fuente de energa, as como tambin tejido.
de los factores que impactan sus efectos sobre el tejido. 70% (mixta) y 100% (solo corte). El voltaje aplicado
vara de acuerdo con el tipo y cantidad de tejido que va
Hemostasia de Vasos de Calibre Medio a ser coagulado (impedancia de tejido) y el tamao y la
Los vasos de hasta unos cuantos milmetros de dimetro forma del electrodo que se encuentra en contacto con el
pueden ser ocluidos por medio de coagulacin de radio- pedculo. Las salidas bipolares efectivas por lo general se
frecuencia apropiadamente aplicada. La proximidad de es- encuentran en el rango entre 25 y 40 voltios, mientras que
tructuras vitales y el hecho de que vasos sanguneos abiertos para la tcnica monopolar el rango es por lo usual entre
conducen calor lejos del sitio de transferencia de energa, 40 y 70 voltios. La corriente se aplica hasta que el vaso se
son factores que hay que considerar cuando se usa elec- palidezca y se encoja. Cuando se usa energa bipolar con
trociruga para este propsito. En la mayora de los casos, generadores estndar, se puede emplear un ampermetro
los instrumentos monopolares tambin pueden ser efectivos para determinar cuando la corriente cesa, una seal de que
y seguros, siempre y cuando se apliquen con una tcnica ha ocurrido una desecacin completa. Es probable que el
apropiada y segura. Sin embargo, desarrollos recientes en dao trmico colateral sea minimizado por una activacin
el diseo de electrodos y del control del microprocesador intermitente y/ por medio de copiosa irrigacin del sitio con
han hecho la desecacin bipolar ms efectiva, eficiente y un fluido fro de baja viscosidad como solucin salina o
muy probablemente ms segura para ciruga laparoscpica. glicina. Despus de completar el proceso de coagulacin /
Antes de la aplicacin de energa RF, es por lo general desecacin, el pedculo puede ser dividido mecnicamente
preferible aislar los vasos tanto como sea prcticamente o por medio de eletrociruga con tijeras o un electrodo
posible a una distancia adecuada para permitir una deseca- monopolar (Fig. 4.15).
cin segura en cualquiera de los lados del lugar planeado
de divisin (Fig. 4.13). La energa se aplica de la mejor Hemostasia de Vasos Pequeos
manera despus de ocluir el vaso con pinzas de agarre La tcnica descrita anteriormente para vasos de tamao
previniendo as el efecto de baja de calor descrito en la mediano, se puede aplicar para ocluir vasos pequeos
sangre que fluye. Cuando se usan instrumentos monopo- tambin. Sin embargo, puede ser difcil aislar vasos pe-
lares, hay que tener cuidado de asegurarse que las pinzas queos para que puedan ser agarrados efectivamente con
para coagulacin no se encuentren cerca o en contacto con pinzas. La visualizacin se mejora con irrigacin y con
intestinos u otras estructuras vitales. La corriente usada fluidos no-conductivos de baja viscosidad como glicina, que
debe ser de bajo voltaje con un ciclo de trabajo alto, entre facilitan la desecacin electroquirrgica. En estos casos, si
52
a b
c d
e f
Figs 4.15a hasta f: Coagulacin bipolar con pinzas Maryland y transaccin electroquirrgica. Las pinzas descritas en la Fig. 4.14
se ven aqu en una desecacin del ovario derecho del cuerpo del tero. Cuando el ovario se sostiene con traccin lateral (a) las
mandbulas de las pinzas agarran firmemente el pedculo, (b) El cirujano activa los electrodos oprimiendo un pedal acoplado
al generador dedicado (Fig. 4.14 a), lo que resulta en una desecacin lenta del tejido entre las mandbulas del dispositivo, (c)
Despus de escuchar un pito del generador que seala que la impedancia ha aumentado sealando que la desecacin se ha
completado, las mandbulas se liberan, (d) y se vuelve a agarrar el tejido adyacente, (e) En este caso, la transaccin se lleva a
cabo usando el delgado borde de un juego de tijeras, (e) con un accesorio monopolar y un generador distinto, como los que se
describieron en la Fig. 4.10, ajustados aproximadamente a 60 voltios de salida de poder bajo que es suficiente para vaporizar
el tejido que ya ha sido desecado, (f) (Secuencia fotogrfica, Cortesa de Andrew Brill, M.D.).
se identifica el lumen del vaso, ste se puede comprimir para vasos ms grandes, ya que los puntos de contacto ms
con un electrodo de punta delgada con mandbulas rgidas pequeos van a crear una densidad de corriente correspon-
(por ejemplo punta Maryland, Fig. 4.14 b) y comprimido. dientemente ms alta con el mismo poder.
Se puede aplicar energa de bajo voltaje (corte) continua, Las fugas en vasos pequeos se puede controlar
siempre y cuando el sitio se haya aislado adecuadamente de usualmente con fulguracin, un proceso descrito anterior-
las estructuras vitales. El voltaje empleado por lo general mente, usando un electrodo monopolar con un rea de su-
va a ser significativamente menor que el que se necesita perficie ms amplia, con corriente modulada de alto voltaje
53
1 2 3
Seccin 1: General
Fig. 4.16: Dispositivos laparoscpico grapadores de corte/

coagulacin/desecacin.
Estos dispositivos hbridos tienen el mismo concepto como los
aparatos grapadores de corte lineal descritos en la Fig. 4.9, pero
en vez de grapas, desecan el tejido antes de cortarlo. El tejido
se agarra y comprime antes de que el electrodo dividido sea
activado (1). La cuchilla es activada por el cirujano despus de
la desecacin adecuada como lo seala la flecha (1) para crear Fig. 4.18: Pinzas Gyrus bipolares para desecacin/corte con
una incisin (2) en la extensin media justo cerca del extremo ESU dedicada.
distal del tejido desecado (3). Este aparato hbrido de coagulacin y corte, fabricado por
Gyrus Inc., tambin viene en versiones de 5-10 mm de
y ausencia de contacto con el tejido. La fulguracin no va a dimetro, pero requiere de un ESU Plasmakinetics dedicado
funcionar efectivamente a travs de la sangre, as que hay (a) que emite energa a manera de pulsos y que cuenta con
que aplicar succin para despejar el campo permitiendo una caracterstica integrada de monitoreo de impedancia. En
posicin neutral, como se ve en la fotografa principal, las
as que la corriente impacte directamente el tejido. Si la mandbulas del dispositivo se encuentran abiertas (b), contrario
corriente no tiene contacto con el tejido, la profundidad de al dispositivo mostrado en la Fig. 4.17. Al oprimir el gatillo en
la coagulacin raramente excede 1 mm. Dependiendo de la la parte delantera de la manija de la pistola, las mandbulas
unidad de electrociruga, del tamao del electrodo y de la se cierran y al presionar la pestaa en direccin de la flecha
distancia del tejido, las salidas de poder de 60-100 se usan naranja, se despliega la cuchilla a lo largo de la ranura en
cada una de las mandbulas, cortando el tejido interpuesto (c).
generalmente para la fulguracin. Este aparato tiene una caracterstica adicional que le permite
funcionar como una pinza que se activa presionando el botn
naranja en el lado inferior de la manija de la pistola (flecha
blanca) siempre y cuando la funcin est operando por medio
del botn / deslizador naranja y blanco en la parte superior de
la manija del dispositivo.
Dispositivos de Coagulacin para Corte

Electroquirrgico Hbrido Lineal
La reduccin del nmero de cambios de instrumentos es una
meta en cualquier tcnica laparoscpica. En consecuencia,
la evolucin de la tcnica electroquirrgica bipolar resulta
en el desarrollo de un instrumento de agarre que lleva a
cabo coagulacin electroquirrgica bipolar de un pedculo
vascular y luego lo corta con una cuchilla de corte integrada
que se despliega (Fig. 4.16). El primero de estos dispositivos
fue diseado a principios de los 1990, como dispositivos
Fig. 4.17: Pinzas bipolares para desecacin / corte con ESU grapadores de corte lineal menos costosos. Estos dispo-
estndar.
Este aparato, de ACMI (Santa Barbara, CA), viene en versiones sitivos siguen siendo herramientas laparoscpicas tiles,
de 5-10 dimetros y deseca y corta tejido usando cualquier libres de necesidad de ESU especializadas (Fig. 4.17). Los
generador electroquirrgico con una salida bipolar programada aparatos subsecuentes han mantenido el concepto bsico y
en 20-30 voltios. Desafortunadamente lo llaman pinza Tripolar, con el uso de ESUs dedicadas incorporaron el suministro de
un nombre que puede crear alguna confusin ya que en realidad energa controlada por un microprocesador, ajustadas a uno
se trata de un aparato bipolar (Tripolar se refiere a la habilidad
de agarrar, desecar y cortar tejido). Cuando se encuentra en o a una serie de factores, el ms notorio de los cuales es la
posicin neutral, como se muestra en la fotografa principal, impedancia. Cuando la conductividad del tejido interpuesto
las mandbulas del dispositivo se encuentran cerradas (a). Al entre los cuchilletes de los electrodos baja a cero debido a
oprimir el gatillo en la parte delantera de la manija de la pistola, la prdida de electrolitos del tejido, la impedancia aumenta
las mandbulas se abren (b). Al presionar la pestaa en direccin claramente y el suministro de energa se puede terminar.
de la flecha, se despliega la cuchilla a lo largo de la ranura en
cada una de las mandbulas, cortando el tejido interpuesto (c). Estos aparatos tambin pueden servir como instrumentos de
Ntese que el diseo puede ser algo confuso porque la accin agarre dependiendo de su diseo, una caracterstica que no
de compresin del tejido ocurre en la posicin neutral. tiene un valor prctico con dispositivos grapadores de corte
54
a b c d e
Figs 4.19a hasta e: Coagulacin y corte de tejido con un mismo dispositivo bipolar.

La apariencia intraperitoneal de los dispositivos bipolares de coagulacin/corte en las Figs. 4.17 y 4.18, es similar a esta secuencia
que muestra la desecacin de las adherencias anexas al cuerpo uterino. En el panel (a) la trompa de Falopio ha sido desecada.
En el panel (b) la cuchilla est saliendo del dispositivo y en el (c) se ve como corta el tejido sostenido entre las mandbulas del
dispositivo. En el panel (d) la cuchilla se retrae y en el (e) el dispositivo est siendo retirado del campo inmediato revelando la
transaccin hemosttica llevada a cabo en la trompa de Falopio (Secuencia Fotogrfica cortesa de Andrew I. Brill, M.D.)
Fig. 4.20: Pinza Atlas Ligasure bipolar para desecacin/

corte con ESU dedicada.
Este aparato hbrido para coagulacin y corte, es fabricado por
ValleyLab una divisin de United Status Surgical Corporation
y el formato que se muestra viene solamente en una versin
de 10 mm de dimetro. Sin embargo, ahora hay disponibilidad
de una versin de 5 mm que es similar pero con una forma
distinta en el efector final. Este sistema requiere de una ESU
dedicada como se muestra en la foto principal. La manija del b
dispositivo (a) permite que sea usado como instrumento de
agarre o como pinza, pero el dimetro del efector extremo del
mismo (b) excluye la manipulacin de tejidos finos o delicados.
La manija fenestrada grande comprime y trinquetes la pinza
y el pequeo gatillo gris dispara la cuchilla que corta el tejido
dentro de las mandbulas del aparato. La pinza comprime el
tejido muy efectiva y eficientemente y con la ayuda de emisin
de energa pulsada, las arterias de hasta 7 mm de dimetro
pueden ser selladas con una mnima dispersin trmica lateral
(generalmente alrededor de 2 mm). Los ajustes de poder para
los distintos dispositivos varan con la impedancia inherente
del tejido anticipado y se programan por medio del nmero de
barras verdes en la pantalla a la izquierda. La programacin c
estndar para el Atas de 10 mm de dimetro, es de tres barras.
lineal. Otra ventaja sobre los dispositivos de grapadoras de Figs 4.21a hasta c: Ligadura y corte con Atlas Ligasure.
corte es que los sistemas hbridos de coagulacin-corte se En esta secuencia se est desecado tejido peritoneal cerca del
pueden disear en factores de forma ms pequeos y estn borde plvico. En el panel (a), el dispositivo se lleva al campo
actualmente disponibles en versiones de 5 mm de dimetro. en donde en el panel (b) se agarra un segmento y se deseca.
Ejemplos de sistemas bipolares con ESU dedicadas En el panel (c), el tejido cortado es liberado mostrando el corte
controladas por microprocesador incluyen el sistema que se extiende a unos mm cerca de la extensin ms lejana
Plasmakinetic (PK) (Figs. 4.14 y 4.18) o el dispositivo de desecacin. Ntese el mnimo efecto trmico lateral a la
Ligasure (Fig. 4.20). En el caso de los dos, las pulsaciones incisin y comprelo con el que se ve en las Figs. 4.13 y 4.15
de energa estn automatizadas y el ampermetro serial (Fotografa cortesa de Andrew I. Brill, M.D.)
55
de la excursin de la cuchilla, a la fijacin del tejido y a
la velocidad de corte. La simple transaccin se consigue
con el electrodo de cuchilla en forma de gancho, que es
especialmente efectivo para cortar tejidos slidos (como
el tero en histerectomas supracervicales, (Fig. 4.22 a
hasta f)) o cortar leiomiomas en miomectomas laparosc-
picas. Como se describe anteriormente, la orientacin
del tejido es difcil de conseguir cuando el tejido menos
Seccin 1: General
fijo es el objetivo (como adherencias o pedculos sueltos).

Para usar la cuchilla es importante estirar el tejido con
por lo menos uno de los instrumentos de agarre y aplicar
el borde en forma de gancho del instrumento con fuerza
estable, leve a modesta, pero continua hasta que ocurra el
corte. Un enfoque superior es usar tijeras de coagula-
cin laparoscpica (LCS por sus siglas en ingls) de 5 a
10 mm, las cuales cortan cuando el tejido es asegurado entre
una almohadilla plstica estriada y una cuchilla rotacional
multipropsito con superficie afilada, obtusa y plana (Figs.
4.22 a hasta f). Al rotar la cuchilla hacia un borde afilado,
presionar y levantar el tejido con excursin mxima, se
puede lograr la transaccin de tejido relativamente avas-
cular. En caso de que haya ms tejido vascular, el cirujano
reduce la velocidad de corte ejerciendo menos traccin en
el tejido y talvez seleccionando la superficie roma de la
Figs 4.22a hasta f: Bistur de ultrasonido y tijeras para ligar cuchilla. El cirujano debe ser conciente de la necesidad de
y cortar. paciencia mientras que el proceso tiene efecto y resistirse a
El electrodo Piezo en la manija del dispositivo (a) es activado por la urgencia de manipular el dispositivo o tejido de manera
el generador (f) para producir una oscilacin lineal de la cuchilla forzada. Adicionalmente, se pueden presentar lesiones tr-
a 55 KHz o en el mbito de frecuencias de ultrasonido. La micas dentro de algunos pocos milmetros de la lnea de
eficiencia del corte aumenta con la prolongacin de la excursin incisin, as que hay que tener cuidado, particularmente
de la cuchilla, una circunstancia que efectivamente transmite cuando se encuentre cerca de intestinos y el urter.
ms energa hacia el tejido. Un pedal (d) activa el dispositivo
hasta su poder completo (5) mientras que el otro activa el Hemostasia con Ultrasonido
dispositivo en un ajuste que puede ser cambiado por parte
del equipo quirrgico - en este caso, se encuentra en 3, una La cuchilla o sonda roma se puede usar para ocluir algunos
programacin de poder medio. La cuchilla en forma de gancho vasos de calibre menor coaptndolos y aplicando energa.
(e) funciona como un cuchillo que corta con razonable eficiencia Sin embargo, se logra una hemostasia ms efectiva con el
tejidos densos como el tero, representado aqu en el proceso LCS programado a excursiones relativamente cortas. Al
de una histerectoma supracervical. Una de las ventajas sobre rotar la cuchilla hacia una superficie plana va a dispersar
la electrociruga es la ausencia de produccin de humo. Las la energa sobre el rea ms amplia y proporcionar la me-
tijeras de ligadura y corte (a, b, c) se pueden usar para seccionar jor oportunidad para sellar vasos de calibre relativamente
y sellar vasos hasta de 3 mm de dimetro. Solamente oscila la grande (3 mm de dimetro). Es claro que es preferible usar
mandbula no-articulada (c), y a travs de la rotacin produce el LCS para coaptar vasos en pedculos antes de cortarlos.
una forma distinta que favorece el corte o coagulacin de los
En consecuencia, una coagulacin efectiva se consigue
tejidos, concentrando o dispersando efectivamente la energa.
relajando la tensin tisular, minimizando la excursin del
integrado detiene el flujo de corriente despus de com- cuchillete y usando un borde romo o superficie plana. Aun-
pletar la desecacin del tejido que se sostiene. Entonces que una zona de coagulacin de menos de 1 mm se crea
el cirujano tiene la posibilidad de cortar el tejido con la tpicamente por medio de una incisin coactiva con LCS,
cuchilla integrada o de agarrar otro sitio del pedculo para sigue siendo proporcional a la excursin de la cuchilla, al
adicionarlo al rea desecada (Figs. 4.19 y 4.21). En cada tiempo de aplicacin y a la presin aplicada.
uno de los casos, el aparato funciona como un instrumento
de agarre relativamente efectivo, reduciendo adicionalmente CONCLUSIONES
la necesidad de intercambio de instrumentos.
Los cortes y la hemostasia laparoscpicos se pueden lograr
Corte con Ultrasonido de manera segura con una instrumentacin relativamente
simple siempre y cuando el cirujano cuente con un profundo
El mecanismo involucrado en el proceso de cortes y coap-
entendimiento tanto de la anatoma plvica y de las tcnicas
tacin de tejidos con ultrasonido, ha sido descrito anterior-
o modalidades de energa y su impacto en el tejido desecado.
mente y los dispositivos se muestran en la Figura 4.22 a
Durante una laparoscopia, la paciencia se debera acercar a
hasta f. La velocidad de corte es proporcional a la longitud
56
la obsesin en cuanto a la oclusin de los vasos sanguneos, 4. Soderstrom RM, Levy BS, Engel T. Reducing bipolar steriliza-
grandes o pequeos, antes de cortar el tejido, debido a que tion failures. Obstet Gynecol. 1989;74:60-3.
el sangrado durante laparoscopia compromete rpidamente 5. Daniell J, Fisher B, Alexander W. Laparoscopic evaluation
el campo quirrgico visible. Los nuevos dispositivos bipo- of the argon beam coagulator: Initial report. J Repro Med.
lares controlados por microprocesador son claramente muy 1993;38:121-5.
valiosos y mejoran la eficiencia. Sin embargo, la falta de 6. Gomel V, James C. Intraoperative management of ureteral injury
acceso a esta clase de sistemas, no se debera considerar during operative laparoscopy. Fertil Steril. 1991;55:416-9.
7. Grainger RA, Soderstrom RM, Schiff SF, Glickman MG,
como necesariamente comprometedor para el cuidado del

DeCherney AH, Diamond MP. Ureteral injuries al laparoscopy:
paciente. Por el contrario, si el cirujano es cuidadoso y la
insights into diagnosis, management and prevention. Obstet
desecacin del paciente puede proceder a un ritmo ms
Gynecol. 1990;75:839-43.
lento, pero de todas maneras seguro manteniendo resultados
8. Koch C, Friedrich T, Metternich F, Tannapfel A, Reimann HP,
ptimos en el paciente. Eichfeld U. Determination of temperature elevation in tissue
during the application of the harmonic scalpel. Ultrasound Med
Biol. 2003;29(2),301-9.
REFERENCIAS 9. Landman J, Kerbl K, Rehman J, Andreoni C, Humphrey PA,
1. LaCourse JR, Miller WT, Vogt M, Selikowitz SM. Effect of Collyer W, Olweny E, Sundaram C, Clayman RV. Evaluation
high frequency current on nerve and muscle tissue. IEEE Transs of a vessel sealing system, bipolar electrosurgery, harmonic
Biomed Eng BME. 1985;32(1):82-6. scalpel, titanium clips, endoscopic gastrointestinal anastomosis
2. Munro MG, Fu YS. Loop electrosurgical excision with a vascular staples and sutures for arterial and venous ligation in
laparoscopic electrode and carbon dioxide laser vaporization: a porcine model. J Urol. 2003;169(2):697-700.
comparison of thermal injury characteristics in the rat uterine
horn. Am J Obstet Gynecol. 1995;172:1257-62.
3. Filmar S, Jetha N, McComb P, Gomel V. A comparative his-
tologic study on the healing process after tissue transection:
I. Carbon dioxide laser and electromicrosurgery. Am J Obstet
Gynecol. 1989;160;1062-7.
57
5
1, 2 y V, las Suturas Laparoscpicas
Seccin 1: General
Simplificadas hasta su Esencia

Nutan Jain
INTRODUCCIN y utilizadas por Kurt Semm en ginecologa a mitades de

los aos 1970. El primer paso significativo en la evolucin
La colocacin de suturas laparoscpicas es una habilidad
de instrumentos laparoscpicos fue la combinacin del
endoscpica necesaria para el desempeo exitoso de una
mango para microciruga con el instrumento laparoscpico,
variedad de procedimientos laparoscpicos avanzados y
permitiendo un movimiento libre y una rotacin completa.
complejos. Aunque algunos cirujanos tratan de desechar las
Tambin es importante la introduccin de la tcnica de su-
endosuturas por innecesarias, los cirujanos endoscopistas
tura a dos manos y el diseo de los instrumentos como un
ms experimentados reconocen que fuentes de energa,
par acoplado, en donde cada uno de ellos lleva a cabo un
clips o dispositivos como grapadoras pueden reemplazar
papel especfico de conduccin de la aguja o de agarre de
la necesidad de estas suturas. Como con la ciruga abierta
asistencia. Con el fin de ser hbil en el momento de hacer
convencional, las tcnicas de sutura laparoscpica permi-
una sutura laparoscpica, los cirujanos endoscopistas tienen
ten la restauracin de relaciones anatmicas normales, la
que aprender a acomodarse al ambiente de las cirugas la-
reconstruccin de rganos, la aproximacin de planos de
paroscpicas, por ejemplo adquirir la habilidad de percibir
tejido y el establecimiento de hemostasia. De los mtodos
apropiadamente la profundidad, la coordinacin ojo-mano,
de sutura y amarre de nudos adoptados para ciruga la-
la sensacin tctil directa, prctica constante y sobre todo,
paroscpica, el mtodo intracorporal sigue siendo el ms
paciencia.
difcil de manejar. La sutura intracorporal se define como
la colocacin de una sutura y el subsiguiente amarre de un
EQUIPOS
nudo seguro, dentro de la cavidad peritoneal.
Aunque en el pasado los materiales de sutura se li- Los siguientes son los equipos necesarios para suturas
mitaban a agujas cortas rectas o en ski, hoy en da las intracorporales:
endosuturas se pueden llevar a cabo con una variedad de 1. Dos porta-agujas laparoscpicos o un porta-agujas la-
agujas curvas y con diferentes materiales de sutura. La paroscpico y un grasper.
habilidad de utilizar suturas con agujas curvas, le propor- 2. Material de sutura
ciona al cirujano una mayor flexibilidad quirrgica. Estas 3. Tijeras para laparoscopia
suturas con agujas curvas han cambiado totalmente las Se usa un telescopio de 10 mm y 0 grados para lograr
dimensiones de la ciruga laparoscpica. As es como ahora visualizacin. El asistente sostiene la cmara firmemente,
los laparoscopistas estn llevando a cabo cirugas complejas manteniendo el sitio objetivo en el centro del campo visual.
como reparaciones de prolapsos uterinos, colposuspensin Se requiere de colocacin correcta de los trocares para lograr
de Burch, anastomosis tubo-tubrica, etc. Los nuevos porta- una sutura intracorporal ptima. A medida que la habilidad
agujas curvos han sido diseados para sostener firmemente mejora, los cirujanos endoscopistas experimentados suturan
la aguja con una mnima inestabilidad en la punta. Esto con facilidad desde cualquier lado del paciente, bien sea
permite que las agujas SH, CT-1 sean pasadas a travs de con la mano izquierda o derecha. El telescopio y la cmara
tejidos de distintos grosores y consistencias. Durante siglos, se colocan en la regin umbilical. Los puertos auxiliares
las suturas han dominado tradicionalmente la ciruga abierta. se colocan laterales a los vasos epigstricos inferiores. Los
Las tcnicas con suturas laparoscpicas fueron introducidas puertos inferiores se colocan 1-2 cm mediales a la espina
58
ilaca superior aunque algunos cirujanos prefieren un puerto
suprapbico a media distancia entre la lnea del bello pbico
y el ombligo y la otra en el cuadrante inferior en el costado
desde el cual est operando. Las suturas laparoscpicas en
la pelvis se facilitan colocando el trocar superior bien alto,
aproximadamente a nivel del ombligo en casos de suturas
continuas y prolongadas. Se puede usar un trocar de 5 mm
Captulo 5: 1, 2 y V, las Suturas Laparoscpicas Simplificadas hasta su Esencia

para colocar una aguja SH o ms pequea. El trocar ms
grande se coloca en la parte superior o en posicin lateral
ms baja. Como alternativa, se puede usar un trocar Apple
sin vlvula para la tcnica back loading.
Porta-agujas
a. Porta-agujas con un mecanismo de bloqueo fijo de las
mandbulas. Fig. 5.1: 1, 2 y V, la victoria de las suturas laparoscpicas.
b. Porta-agujas estndar con mandbulas articuladas que endoscopistas. Las suturas son la manera por medio de la
se asemejan a conductores de aguja. cual stos ltimos llevan a cabo de manera exitosa pro-
Los porta-agujas como los porta-agujas Cook y los cedimientos laparoscpicos ms avanzados. Asociados a
porta-agujas Endopath (Johnson & Johnson) permiten aga- cursos de habilidades de suturas, entrenamiento y docencia
rrar la aguja en posicin vertical, perpendicular al conductor de residentes, fellows y otros expertos en ginecologa
de aguja con muy poco esfuerzo. Una de las limitantes de quieren mejorar sus habilidades con las suturas. He notado
los porta-agujas es que no se pede agarrar la sutura con el que hay mucha confusin en las mentes de los aprendices
porta-agujas, ya que puede daar los materiales de sutura y ven la colocacin de suturas como un ejercicio complejo
durante el tiempo que se sostengan. Sin embargo, los y no estn dispuestos a llevar a cabo la alineacin de la
cirujanos endoscpicos ms experimentados prefieren el aguja y las lazadas y nudos. Vamos a tratar de suministrar
porta-agujas de mandbulas articuladas (Kart Store, Wolf) una manera simplificada, esencial de hacer una sutura la-
que les permite angular la aguja para un punto especfico y paroscpica. Aqu vamos a discutir solamente la tcnica de
manipular la sutura. Los porta-agujas son de dos tamaos, suturas intracorporales, la que preferimos llamar 1, 2 y V
largos y estndar. Los largos le permiten al cirujano llegar la victoria de las suturas intracorporales (Fig. 5.1). Hasta
hasta estructuras profundas de la pelvis. Con base en esta los ms novatos cirujanos se pueden convertir en magos
introduccin vamos a escribir nuestro propio mtodo de de las suturas adquiriendo esta manera simple de llevar a
sutura simplificado. cabo suturas laparoscpicas. Tambin queremos aclarar
Las suturas laparoscpicas se consideran comnmen- que la tcnica que vamos a demostrar es compatible con
te complejas, incmodas y difciles de dominar y por la colocacin de puertos ipsilaterales, contralaterales y
consiguiente, relegadas por la mayora de los cirujanos suprapbicos-medios (Figs. 5.2 a hasta c). Va ms all de
a b c
Fig. 5.2a hasta c: (a) Colocacin de puertos para suturas ipsilaterales, (b) Colocacin de puertos para suturas
contralaterales, (c) Colocacin de puerto para sutura suprapbica.
59
las restricciones de cirujanos diestros o zurdos, ya que se Cargando la Aguja
puede llevar a cabo desde el lado derecho o izquierdo del
paciente. As que por eso lo llamamos el Mtodo Univer-
sal.
No hay ninguna diferencia si el cirujano se encuentra
en el lado derecho o izquierdo del paciente. Lo mejor sera
que tratara de suturar con este procedimiento simplificado
Seccin 1: General
de dos pasos estando a la derecha o a la izquierda del pa-

ciente usando la mano derecha o izquierda, con la misma
colocacin de puerto hecha hasta ahora. No queremos crear
ninguna confusin o controversia en cuanto a ipsilateral o
colateral. Ambas son tcnicas buenas dependiendo de la
eleccin del cirujano, de la comodidad y de la aplicacin
quirrgica en particular.
Ahora vamos a Describir nuestra

Tcnica Simplificada Fig. 5.3a: Sosteniendo el extremo libre de la sutura y
halando ste dentro del trocar.
Longitud de la sutura: Los principiantes deberan empezar
con una sutura de aproximadamente 25 cm de longitud.
A medida que adquiera ms experiencia, se puede alargar
la sutura.
Seleccin de la Aguja
Lo usual es una aguja curva de cuerpo redondo de 36 mm
o una aguja taper cut, pero con la tcnica que vamos a
describir ms adelante, se puede introducir fcilmente hasta
una aguja de 50 mm.
Carga de la Aguja
Lo mejor es usar trocares Apple cortos sin vlvula
de 5 mm, pero tambin se puede usar uno de 10 mm. El
trocar de 5 mm o trocar con vlvula que se ha utilizado
hasta ahora, se elimina. Ahora se coloca el porta-agujas
en el trocar Apple. ste sostiene el extremo final de la Fig. 5.3b: Sacando la sutura a travs del trocar Apple sin
sutura y lo saca del trocar. En este momento se inserta vlvula.
nuevamente el porta-agujas y agarra la sutura exactamente
aproximadamente a 2 cm del eje de la aguja. Este es el paso
1 (Fig. 5.4 a). Ahora el ensamblaje de porta-agujas, suturas
y trocar Apple de 5 mm est listo para ser insertado (Figs.
5.3 a hasta c) en el abdomen del paciente.
Alineacin de la Aguja
Somos partidarios del uso de dos porta-agujas ya que acelera
la sutura, la hace ms precisa y hay un mejor agarre de la
aguja durante el procedimiento de sutura. Este ensamblaje
se introduce desde la posicin de la mano no-dominante.
Cuando el cirujano esta parado a la izquierda y siendo dies-
tro se va a introducir desde el puerto inferior izquierdo y del
mismo modo para cualquier otra combinacin dependiendo
de la posicin del cirujano siendo diestro o surdo; la entrada
al puerto se puede elegir, pero por lo general se lleva a cabo
por el puerto ms bajo. Ahora la aguja se introduce primero
Fig. 5.3c: Carga completa de la sutura.
en el abdomen y el trocar Apple es ensartado sobre ella en la
60
Fig. 5.4a: Paso 1: Sostener la aguja a 2 cm del eje Fig. 5.4b: Paso 2: Agarrar la aguja en la unin de los dos
tercios anteriores y del tercio posterior.
cavidad abdominal. La aguja se deja colgar en el abdomen, Haciendo el Nudo

de tal modo que la concavidad de la aguja se encuentra en Abogamos por la formacin de la letra V para hacer las
direccin hacia las piernas del paciente, llamada posicin de lazadas y nudos. Hasta el momento la mayora de los textos
medialuna. Cuando la aguja est colgando en el abdomen, en la literatura, recomiendan hacer una letra P, B, Q, C y
en vez de encontrarse sobre cualquier superficie o platafor- modos complejos de hacer las lazadas, lo cual deja al novato
ma de tejido como el tero, es mucho ms fcil de alinear algo confundido en cuanto a cul es el limbo vertical de la
en la posicin correcta. Mientras que la aguja se sostiene letra P del asa, confundiendo an ms al lector. Preferimos
con la mano no-dominante, la mano dominante sostiene hacer los nudos y lazadas haciendo una letra V.
otro porta-agujas desde el puerto ipsilateral o colateral y Por eso, apenas la aguja salga del tejido, la sutura es
llegue al abdomen para agarrar la aguja en la unin de su halada hasta que el extremo final se encuentre a 2-3 cm.
2/3 parte anterior y tercio posterior. Por medio de un leve La aguja se sostiene como un barco o smiley grip en el
tirn, la aguja se alinea instantneamente. Los espectadores porta-agujas de la mano dominante y la mano izquierda o
piensan que es el porta-agujas (Figs. 5.5 a hasta e), pero no-dominante engancha la sutura hacia arriba para formar la
yo simplemente digo que se trata del cirujano. Entonces, letra V (invertida). Una vez se haya logrado esta posicin,
este es el modo ms sencillo para alinear la aguja. Como la empezamos a hacer una, dos lazadas alrededor del porta-
mayora de los textos sobre suturas laparoscpicas abogan agujas. Luego el extremo final de la sutura se sostiene de la
por uno hasta nueve pasos para sostener y alinear la aguja, punta. El porta-agujas de la mano dominante, que sostiene
la simplificacin hasta llegar a solamente dos pasos es una la aguja, es halado con el otro porta-agujas agarrando el
innovacin significativa. extremo de la sutura que se mantienen inmvil, facilitando
Ahora este porta-agujas que se encuentra en la mano la cada de las lazadas desde la punta del porta-agujas. Si
dominante pasa la sutura a travs del tejido corporal. A movemos los dos porta-agujas entonces el asa es apretada
medida que la aguja va saliendo, es agarrada instant- sobre el porta-agujas, dificultando su cada. Por eso es
neamente por el otro porta-agujas y el porta-agujas de la importante mover solamente el porta-agujas de la mano
mano dominante oprime el tejido hacia atrs para que la dominante y mantener la mano no-dominante inmvil
aguja pueda salir con ms facilidad y ser agarrada por el mientras que se aprieta el nudo (Figs. 5.6 a hasta h). As se
otro porta-agujas sin dejarla caer. En el caso de suturas aprieta el primer nudo, luego se toman una o dos lazadas
continuas con agujas curvas, es extremadamente importante adicionales y el extremo libre se sostiene de la punta. Con
agarrar la aguja, apenas salga sin dejarla caer. Si se cae, el fin de lograr un nudo quirrgico seguro, las dos manos
tenemos que empezar de nuevo desde sostener la sutura halan en direccin contraria al primer nudo. Aunque hemos
a 2 cm del eje de la misma y dejarla colgar en el abdomen usado extensamente el nudo Granny, en donde los dos
y agarrarla nuevamente en la unin de 2/3 parte anterior y nudos se hacen halando los dos porta-agujas en la misma
tercio posterior (Fig. 5.4 b). En esto radica el beneficio de direccin, encontramos que cada uno de los nudos Granny
usar dos porta-agujas ya que sostienen mejor y proporcionan proporciona suficiente fuerza, razn por la cual los hemos
precisin y velocidad, menos probabilidades de que la aguja utilizado en muchas ocasiones en reparaciones del piso
se suelte. plvico y con suturas Prolene O. La facilidad del nudo
61
Seccin 1: General
Fig. 5.5a: Insercin de la aguja en la cavidad peritoneal. Fig. 5.5b: Introduccin de la aguja curva sostenindola a 2
cm del eje del porta-agujas.
Fig. 5.5c: Aguja colgando verticalmente con el porta-agujas Fig. 5.5d: Agarre de la aguja de la unin anterior a 2/3 partes
izquierdo con la concavidad de la aguja mirando hacia la y del tercio posterior con el porta-agujas derecho.
pelvis.
Granny radica en que se puede amarrar cmodamente en
una sola direccin. Los nudos son asegurados y la sutura
sobrante se corta.
Ahora vamos a analizar las ventajas de la letra V sobre
las otras letras P, B, Q o C. Cuando se hace la letra V con
la aguja en configuracin de bote, ambos extremos de las
lazadas son visibles claramente y se amolda a una altura
del tejido corporal, as que no hay ampliacin con el resto
de la sutura o el extremo final. Esto por lo general ocurre
cuando estamos tratando de hacer nudos en la superficie
del tejido corporal. Sugerimos que los cirujanos hagan las
lazadas y los nudos un poco ms arriba en la pelvis para que
ambos extremos de la V se vean claramente y para que haya
claridad con el resto de la sutura y el extremo final. En esto
radica la 1, 2 y V, la victoria de la sutura laparoscpica. As
que cuando se hace la letra V en un plano ms alto que el
del tejido objetivo, facilitando las lazadas y nudos modo Fig. 5.5e: Con el pequeo tirn del hilo de porta-agujas
ms simple de llevar a cabo suturas. Entonces la aguja de izquierdo se alinea la aguja en la posicin smiley.
62
Fig. 5.6a: Formacin de la letra V. Fig. 5.6b: Mostrando la altura de la sutura haciendo una V
sin aguja.
Fig. 5.6c: Aguja sostenida como un bote o el agarre smiley Fig. 5.6d: El porta-agujas de la mano no-dominante
con la mano dominante. engancha la sutura para formar la letra V (invertida).
Fig. 5.6e: Se toma una o dos lazadas alrededor del porta- Fig. 5.6f: Mueva solamente la aguja dominante para hacer
agujas y el extremo final de la sutura se sostiene en la punta caer la sutura.
de la sutura. 63
Seccin 1: General
Fig. 5.6g: Aseguramiento del nudo del cirujano halando los Fig. 5.6h: Imagen completa despus de cierre subseroso.
dos porta-agujas en direccin opuesta.
Fig. 5.7a: Retiro de la aguja de la cavidad abdominal Fig. 5.7b: Retirando la aguja de la cavidad abdominal.
retirando el trocar sin vlvula junto con la aguja.
corte y el hilo se agarran de nuevo ms cerca de la aguja criptivas para entender la tcnica exactamente. Tambin
y se sacan por el puerto ms bajo (Fig. 5.7 a y b). incluimos un video para explicar de manera ms clara la
Para descripciones detalladas sobre suturas el lector es relevancia del trmino 1, 2 y V, la victoria de la sutura
referido a nuestro libro de texto sobre suturas laparosc- laparoscpica. Entindala, practquela, domnela y disfrute
picas. Estado del Arte Atlas y Libro de Texto para Suturas un acceso ilimitado a los procedimientos laparoscpicos
Laparoscpicas. que requieran de suturas.
En este texto, hemos alentado a los cirujanos a usar
la tcnica para su aplicacin con el abordaje ipsilateral o BIBLIOGRAFIA
contralateral. Use dos porta-agujas y trate de ser ambidies- 1. Clarke HC. Laparoscopynew instrument for suturing and
tro para aprovechar mejor todo el potencial de las suturas ligation. Fertil Steril. 1972;23:274-7.
2. Desai PJ, Moran ME, Calvano CJ, Parekh AR. Running
laparoscpicas. Ms prctica lo hace ms eficiente.
suturing: The ideal length facilities this task. J Endoural.
2000;14:191-4.
CONCLUSIN 3. Nathanson LK, Nathanson PDK, Cuschieri A. Safety of vessel
Este manuscrito trata de destacar la tcnica simple e innova- ligation in laparoscopic surgery. Endoscopy. 1991;23:206-9.
dora de las suturas laparoscpicas, usando dos porta-agujas, 4. Reich H, McGlynn F. Laparoscopic repair of bladder injury.
Obstet Gynecol. 1990;76:909-10.
siguiendo dos pasos de agarre y alineamiento de la aguja.
5. Semm K. Tissue puncher and loop-ligation new ideas for
La experiencia del autor es que la formacin de la letra surgical therapeutic pelviscopy (Laparoscopy) endoscopic
V es una simplificacin excesiva de las complejidades intra-abdominal surgery. Endoscopy. 1978;10:119-24.
del amarre de nudos. Hemos suministrado fotografas des-
64
6
Captulo 6: Recuperacin Laparoscpica de Tejidos

Recuperacin Laparoscpica de Tejidos
INTRODUCCIN 500-1000 gm por medio de laparoscopia se ha convertido en

un procedimiento comn. Otro cambio que se ha presentado,
La ciruga mnimamente invasiva es nica para las necesi-
es la amplia aceptacin de la histerectoma supracervical
dades de los pacientes, ocasionando menos trauma en los
laparoscpica.9 La miomectoma, la histerectoma y los
tejidos, permitiendo una recuperacin ms rpida y un regre-
teros ms grandes, representan un problema para la extrac-
so temprano a las actividades de rutina normales. Estos son
cin de estas masas y teros grandes a travs de la cavidad
los principios esenciales responsables de la popularidad de
peritoneal, sin agrandar las incisiones. Hay disponibilidad
esta modalidad de tratamiento relativamente nueva. Como
de diferentes mtodos, nicos a un tipo particular de tumo-
ahora la laparoscopia incluye el retiro de tumores grandes
res, a las preferencias de los cirujanos, a la disponibilidad
como miomas, grandes masas ovricas,1 apendectomas,
de instrumentos y a la efectividad de costos.
embarazos ectpicos2 y varios otros, lo ms importante
Hay distintas modalidades de extraccin de tejidos. En
es reducir el volumen/tamao del tumor y retirarlo de la
este captulo las vamos a esbozar:
cavidad peritoneal sin aumentar el tamao de la incisin.
En los inicios de la laparoscopia, la miomectoma no haba Uso de Puertos ms Grandes
sido aceptaba en su totalidad, pero a lo largo de los aos
con la mejora en las tcnicas y habilidades de sutura, la Al reemplazar el puerto de 5 mm por uno de 10 mm, se
miomectoma3,7 se ha popularizado. El tamao y nmero pueden retirar tejidos ms suaves y pequeos como reves-
de miomas a retirar ya no est restringido a contraindica- timientos de quistes, muestras de salpingoectoma, emba-
ciones, ms bien depende de la experiencia del cirujano, razos ectpicos, apndices, etc. (Figs. 6.1 a y b). El uso de
del tamao de los miomas y de cuntos se puedan retirar instrumentos de 5 mm con un reductor en una manga de
durante una miomectoma laparoscpica. Lo mismo aplica cnula de 10 mm, es fcil y remueve tejidos rpidamente.
para histerectomas.8 Ahora la extraccin de un tero de Si la muestra que se va a retirar es ms voluminosa que
Fig. 6.1a: Reemplazo del puerto de 5 mm por uno de 10 mm. Fig. 6.1b: Tejido removido de la cavidad peritoneal.
65
la manga, los cortes en espiral se llevan a cabo a lo largo
de la longitud de la muestra (Fig. 6.2), con el fin de que
colapse fcilmente mientras que se hala a travs de la
manga. Generalmente, el puerto del cuadrante izquierdo
bajo se usa para este propsito, ya que sana a lo largo de la
lnea del vello pbico y permanece cosmticamente oculto
en el rea pbica.
Seccin 1: General
Colpotoma
Se le conoce como el morcelador del pobre. Es una tc-
nica muy simple y til. Los tejidos extrados son miomas
o masas ovricas, que se han colocado en un Endobag.
El concepto bsico radica en abrir el Saco de Douglas y
usarlo para extraer el tejido. El progreso de la ciruga la-
paroscpica se ha visto obstaculizado por las dificultades
que se presentan durante la extraccin de masas de tejido
que exceden el dimetro de los trocares que se usan con- Fig. 6.2: Corte en espiral que se lleva a cabo a lo largo del
vencionalmente. Los mtodos transabdominales requieren revestimiento de un quiste.
de incisiones ms grandes mientras que las extracciones
transvaginales se asocian con fuga de CO2. Estas dificul-
tades tcnicas se superan con el extractor vaginal CCL
(Colpo-Coeliochirurgie Lausanne) (Figs. 6.3 a y b) que
consiste de un trocar equipado en un extremo con una cabe-
za en forma de baln. La superficie redonda de la esfera se
adapta bien en el fondo del saco posterior, tiene una ranura
horizontal en la lnea media la cual gua al cirujano durante
la incisin peritoneal intra-abdominal. Un extractor CCL o
una esponja colocada en una pinza se colocan vaginalmente
para mantener el neumoperitoneo y para marcar la posicin
para la colpotoma. Se utiliza un gancho monopolar, tijeras
o una esptula para hacer una incisin sobre el extractor
a
CCL, entre los dos ligamentos uterosacros (Figs. 6.4 a
hasta f). Una vez se haya hecho la incisin en la pared
vaginal, se introducen una pinzas de agarre de 10 mm y el
tejido, masa o Endobag se halan hacia fuera. La incisin
se puede cerrar por va vaginal o laparoscpicamente. El
procedimiento es seguro en su totalidad, debido al control
endoscpico continuo. Este procedimiento se ha utilizado
para la extraccin de ovarios, quistes orgnicos, embarazos
tubricos y miomas y tarda en promedio 10-15 minutos.
Aunque se trata de un procedimiento simple, tiene las
siguientes dificultades:
Lesiones en rganos vitales como el recto o intestinos
debido al cauterio monopolar o las pinzas de agarre de
10 mm.
Deslizamiento repetido de miomas ms grandes o Endo-
bags ocasiona la prdida de neumoperitoneo y cuando se
presenta el deslizamiento, las pinzas se abren nuevamente b
para agarrar el tejido. Esto puede aumentar el potencial
de lesiones en los intestinos en el fornix vaginal posterior. Figs 6.3a y b: El extracto vaginal CCL se coloca entre los
La colpotoma se lleva a cabo usando endoscopia con un ligamentos uterosacros y el fornix vaginal posterior. La
electrodo unipolar, horizontalmente entre los ligamentos colpotoma se lleva a cabo usando endoscopia con un electrodo
uterosacros. Despus de la incisin no hay escape de gas unipolar, horizontalmente entre los ligamentos uterosacros.
y el tejido que se va a remover es agarrado con las pinzas. Despus de la incisin no hay escape de gas y el tejido se
Se hace una incisin adicional, en donde se puede puede extraer agarrndolo con las pinzas de agarre.
formar adherencias post-operatorias.
66
Fig. 6.4a: Mioma que se va a extraer. Fig. 6.4b: Incisin transversa hecha sobre el extractor CCL.
Fig. 6.4c: Pinzas de agarre de 10 mm introducidas a travs Fig. 6.4d: Mioma sostenido con pinzas.
del extractor CCL.
Fig. 6.4e: Extraccin del mioma. Fig. 6.4f: Extraccin completa de un mioma con extractor CCL.
67
Con el fin de evitar estos problemas, ideamos nuestra
propia tcnica innovadora de colpotoma, (Presentada en
AAGI, 29th Global Congreso of Gynecologic Endoscopy en
Orlando, Florida en Nov, 15-19, 2000) que es la siguiente:
El mioma es estacionado en las profundidades de
los ligamentos uterosacros y sostenido con un tornillo de
mioma. Ahora el cirujano se sienta en el extremo vaginal
Seccin 1: General
y hace una incisin transversa directamente sobre el bulto

del mioma en el fornix posterior. As el mioma desde arriba
proporciona un punto de referencia til para hacer la inci-
sin, acta como freno para la prdida de neumoperitoneo
y minimiza el riesgo de lesiones rectales. Apenas se lleva
a cabo la incisin vaginalmente, el mioma se abulta y se
agarra con el tenaculum para sacarlo cuidadosamente. La
incisin vaginal se cierra de tal manera que se evite que
la sutura pase por el peritoneo, as que no hay sutura en la
cavidad peritoneal. Se utiliza Poliglactina No. 1-0 y aguja Fig. 6.5: Endobags comercialmente disponibles.
de seccin cnica y se cierra desde el extremo vaginal.
An miomas muy grandes pueden ser extrados de este cualquier otro tejido que se vaya a extraer, se coloca dentro
modo. Cuando se aplica esta tcnica, los beneficios son del Endobag. Si se requiere de descompresin para facilitar
los siguientes: la extraccin del Endobag, los contenidos del quiste se suc-
1. Las pinzas de agarre con mandbulas grandes no entran cionan a travs de una cnula de succin-irrigacin, pero
en el abdomen. solamente dentro del Endobag. Esto previene el derrame
2. La incisin se hace directamente sobre el mioma abul- de cualquier contenido. El cierre se aprieta para sellar el
tado, as que no hay riesgo de lesiones rectales. Endobag, despus de aspirar los contenidos del quiste y
3. Los miomas muy grandes se pueden extraer en su el Endobag se saca usando un extractor CCL. Para tejidos
totalidad o con morcelacin vaginal, segn como se ms grandes el extractor vaginal CCL II es un desarrollo
considere necesario. adicional al extractor vaginal CCL desarrollado por S Spu-
4. Despus de que el mioma grande salga, los miomas hler y E Chardonnens en el Departamento de Ginecologa y
ms pequeos salen uno despus del otro. Obstetricia en el Vaudois Teaching Hospital en Lausana. El
5. Al introducir el dedo en la herida de colpotoma, se extractor vaginal CCL II es un trocar de dimetro 16 mm
puede explorar la cavidad peritoneal y se pueden extraer y un cuerpo esfrico en el extremo distal, aislado elctri-
todos los cogulos y detritus colocando la mesa de camente. Hace posible el uso de un sistema de Endobags
ciruga en posicin Trendelenburg inversa. Esto mini- extractores ms grandes por medio de colpotoma posterior
miza el tiempo que toma la extraccin laparoscpica y sin prdida de gas. Con el uso de bolsas de extraccin
de cogulos ms grandes. adecuadas, el nuevo extractor vaginal II permite tratamien-
tos conservadores y/o extraccin de masas anexas con un
USO DE ENDOBAGS dimetro de hasta 12 cm.
La ooforectoma laparoscpica y la cistectoma en en- La bolsa tambin se puede sacar a travs de puerto
dobag, son procedimientos quirrgicos bien establecidos lateral inferior despus de agrandarlo hasta acomodarlo al
para el manejo de quistes ovricos en casos donde haya tamao de la bolsa, o tambin desde el puerto umbilical. El
preocupacin acerca del riesgo de derrame de contenidos sitio se elige segn las preferencias del cirujano, el tamao
de lo quistes.10,15 Tambin hay evidencia de que el uso de del quiste y la bolsa.
bolsas reduce el tiempo de ciruga.16 Es ms probable que En pases desarrollados, se pueden usar bolsas con
el derrame ocurra durante la ciruga o en el momento en el cierre, en vez de los Endobags disponibles en el comercio.
que el quiste es desinflado en preparacin para su extraccin Otra modificacin puede ser una pequea bolsa plstica
de la cavidad peritoneal. con una sutura de seda No. 2 de bolsa de tabaco, colocada
Cuando se trata de masas anexas, es siempre importante en la apertura del extremo de la misma. Despus de colo-
no pinchar el quiste debido al peligro de propagacin de car el quiste en la bolsa, (Figs. 6.6 a hasta f) se aprieta la
clulas malignas. En casos de carcinoma temprano ines- sutura de la bolsa y se deja lo suficientemente suelta para
perado y tumores limtrofes, es ideal utilizar Endobags. acomodar la cnula de succin-irrigacin, a travs de la
Los Endobags estn disponibles comercialmente (Fig. cual se descomprimen los contenidos y luego se aprieta
6.5) y se pueden colocar dentro de la cavidad peritoneal completamente la sutura de la bolsa, atando los extremos
bien sea desde el puerto inferior o umbilical o a travs de del hilo de seda. La bolsa se saca fcilmente halando el
un canal para instrumento extractor CCL. Despus de entrar hilo de seda, vaginal o abdominalmente. Es muy efectivo
en la cavidad peritoneal, el Endobag se abre. El quiste o en cuanto a costos y no permite derrame de contenidos.
68
Fig. 6.6a: Endobag dentro de la cavidad abdominal. Fig. 6.6b: Endobag abierto y quiste dentro del Endobag.
Fig. 6.6c: Quiste completo dentro del Endobag. Fig. 6.6d: Cierre de Endobag dentro de la cavidad.
Fig. 6.6e: Incisin para colpotoma sobre Fig. 6.6f: Endobag con quiste completamente removido,
el extractor CCL. fuera de la vagina.
69
MORCELACIN ELECTROMECNICA puerto entra en el abdomen a travs de un extremo de la
incisin de 12 mm, llevando una sutura vicryl No. 1. La
Las intervenciones endoscpicas necesarias para extraer
sutura se suelta y la aguja se saca. Se reintroduce a travs
grandes trozos de tejido, como miomas o tero, todava
del otro extremo de la incisin. Se agarra el primer extremo
siguen siendo un desafo para la ciruga mnimamente
libre de la sutura dentro de la cavidad peritoneal y se saca
invasiva. Aunque ahora hay disponibilidad de diferentes
del abdomen. Cuando la sutura ha sido atada, el defecto
tcnicas de extraccin, especficamente para remover tejidos
en el peritoneo y en la vaina del recto se cierran adecua-
grandes, este procedimiento es por lo general muy demo-
Seccin 1: General
damente y se elimina el riesgo de herniacin de intestinos

rado y frecuentemente requiere de aumento en el tamao
y del epipln (omento). Hay que tener cuidado durante la
de la incisin o hasta una incisin adicional; por ejemplo,
introduccin del morcelador. Los daos en tejidos vitales
en caso de extraccin trans-vaginal. Desde 1973, el primer
se pueden presentar debido a la morcelacin inadvertida
morcelador activado manualmente fue desarrollado para
ms all del mioma o tero. En la revista de la Asociacin
facilitar la extraccin de muestras durante ciruga laparosc-
Americana de Laparoscopistas Ginecolgicos, en Agosto
pica. A pesar de esta innovacin, tom mucho tiempo para
2003,21 Laparoscopic Morcellator-Related Injuries, de
extraer an muestras pequeas debido a la fuerza manual
Magdy P Milad, MD, y sus colaboradores han reportado,
necesaria. En 1993, el morcelador de Steiner revolucion
que no estn en capacidad de encontrar referencias de lesio-
la extraccin de muestras laparoscpicas.17,20
nes relacionadas con morceladores en la literatura mdica.
En comparacin, el morcelador electromecnico, faci-
De 17 casos identificados por la base de datos de la FDA,
lita la extraccin an de secciones relativamente grandes
3 fueron excluidos con base en la naturaleza trivial del
de tejido del abdomen en slo algunos minutos, a travs
evento (por ej. el instrumento no funcion). Las restantes
de las incisiones existentes.
14 lesiones viscerales eran demasiado pequeas y de in-
Este morcelador electromecnico consiste de un tubo
testino grueso (11), hgado (2), pncreas (1) y estructuras
de corte controlado por un motor, que se puede insertar
vasculares mayores (3). La identificacin de la complicacin
directamente dentro del abdomen sin necesidad de un trocar
fue inmediata en 10 pacientes, pero retrasada hasta el da 4
de cnula adicional. La velocidad de la rotacin se puede
de postoperatorio en una de las mujeres. Ningn fabricante
preseleccionar en tres pasos y se puede activar a travs de
de dispositivos o especialidad quirrgica fue responsable
un pedal. Existe la opcin de rotacin en el sentido de las
de la preponderancia de las lesiones. No localizaron refe-
manecillas del reloj, en contra del sentido de las manecillas
rencias en la literatura en relacin con lesiones viscerales
del reloj y en opcin oscilatoria. Las pinzas de agarre para
relacionadas con morceladores. Obviamente puede haber
sostener el tejido que se va a extraer se insertan dentro del
prejuicioso en contra de la publicacin de estas compli-
abdomen a travs del tubo de corte (Figs. 6.7 a hasta f). Si
caciones potencialmente catastrficas. En consecuencia,
las pinzas se halan hacia atrs contra el borde de corte del
solamente reportan complicaciones por bases de datos
morcelador rotatorio, se puede cortar y extraer un bloque
MDR y MAUDE, desde la introduccin del morcelador
cilndrico de tejido a travs del tubo, aplicando fuerza medi-
electrnico. La inexperiencia del cirujano parece jugar un
da y de ser necesario, variando la velocidad y direccin de
papel importante. Una tcnica quirrgica apropiada tambin
rotacin. De este modo se pueden extraer grandes cantidades
puede disminuir el riesgo de lesiones viscerales y vasculares
de tejido en cuestin de minutos. Los excelentes efectos de
mayores. La cuchilla mvil debe permanecer siempre lo
corte previenen daos en la arquitectura, as que tambin se
ms anterior como sea posible mientras que se mantiene un
pueden llevar a cabo pruebas histolgicas confiables. Para
excelente neumoperitoneo y una visin panormica adecua-
la morcelacin de miomas y teros an ms grandes, Karl
da permitindole al cirujano visualizar la cuchilla en todo
Storz introdujo el Rotocut (Fig. 6.7 a). Adicional a las man-
momento. La muestra debe ser separada completamente
gas de 12 mm, hay mangas opcionales de 15 mm para masas
de las estructuras y vasos circundantes y siempre debera
de tejido ms grandes. Es impulsado por un motor EC extra
ser halada hacia el morcelador en vez de empujar el mor-
fuerte. La cuchilla se encuentra protegida por un mecanismo
celador dentro de la muestra. Es ideal que el individuo que
seguro que previene el corte no-intencionado de cualquier
sostiene la pieza de mano, sea responsable de su activacin.
tejido. El Rotocut ms reciente tiene muchas caracters-
Finalmente, el uso de una bolsa laparoscpica para retener
ticas de seguridad adicionales y una mayor velocidad. En
la muestra no debera crear un sentido de seguridad falso,
las economas con restricciones de costos, los instrumentos
teniendo en cuenta que hay estructuras vitales localizadas
reutilizables son un tema bien importante. Por consiguiente,
muy cerca. Si la bolsa se rompe durante la morcelacin,
este dispositivo tiene preferencias sobre las piezas de mano
el cirujano debera desactivar inmediatamente el aparato y
desechables. Sin embargo, los morceladores Gynecare con
llevar a cabo una inspeccin de las vsceras cercanas, en
sus piezas de mano desechables, son bien populares (Fig.
busca de lesiones. Entender estos tejidos y el potencial de
6.7 b). Es muy importante cerrar el puerto ms grande
las catstrofes quirrgicas puede ayudar a evitar lesiones
laparoscpicamente para evitar la incidencia de una hernia
similares en el futuro. En comparacin con la colpotoma
Reiter. Se usa una aguja de cierre de puerto especial y la
para miomas, la morcelacin parece ser superior ya que evi-
apertura se cierra laparoscpicamente (Figs. 6.8 a hasta
ta una incisin adicional an cuando la incisin es vaginal.
70
e). Despus de retirar el morcelador, la aguja de cierre de
Fig. 6.7a: Morcelador RotocutTM, Karl Storz, Fig. 6.7b: Morcelador de Tejidos Gynecare Morcellex
Tuttlingen, Alemania. (Ethicon Johnson and Johnson).
Fig. 6.7c: Mioma en cercanas de la manga del morcelador. Fig. 6.7d: Morcelacin en progreso.
Fig. 6.7e: Extraccin casi completa de un mioma por medio Fig. 6.7f: Piezas morceladas de un mioma dentro de una
de morcelacin. bandeja.
71
Seccin 1: General
Fig. 6.8a: Dispositivo de cierre del sitio del puerto (Cooper Fig. 6.8b: Introduccin de sutura vicryl 1-0 a travs de aguja
Surgical). de cierre de puerto.
Fig. 6.8c: Agarre de la sutura vicryl libre por medio de re- Fig. 6.8d: Tcnica laparoscpica de cierre de puerto ms
introduccin de la aguja de cierre de puerto desde el otro lado. grande.
CUCHILLETE ENDOSCPICO PARA

HISTERECTOMA SUBTOTAL Y MORCELACIN
Durante endoscopia, todava hay que enfrentar problemas
significativos durante la diseccin de la crvix, la morce-
lacin y la extraccin del tero o miomas. Se han desarro-
llado diferentes instrumentos para morcelacin, pero las
dificultades siguen abundando; especialmente en el caso de
masas de tejido grandes, como una crvix miomatosa o un
mioma. Al tener en cuenta este problema, De Grande P y
sus colaboradores han desarrollado un instrumento eficiente,
esterilizable y econmico que permite tanto la diseccin
de la crvix, como la morcelacin del tero o miomas.
Despus de la diseccin de la crvix, se puede extraer el
tero usando un morcelador o se corta con el cuchillete de
morcelacin22 y se extrae usando el extractor vaginal CCL.
El cuchillete de morcelacin consta de una cuchilla
convencional No. 10, como la que se usa para microciruga,
que se puede intercambiar cuando se desee. La cuchilla Fig. 6.8e: Defecto en el peritoneo y vaina cerradas
No. 10 se asegura en el cuchillete que se conecta a la manija laparoscpicamente.
72
a b
Figs 6.9a y b: Cuchillete para morcelacin laparoscpica
por medio de un mecanismo de retraccin. Este mecanismo 5. Nezhat C, Nezhat F, Silfen SL, et al. Laparoscopic Myomectomy.
asegura un uso endoscpico seguro y minucioso, ya que Int J Fertil. 1991;36:275-80.
6. Hasson HM, Rotman C, Rana N, et al. Laparoscopic Myomec-
el cuchillete afilado se retracta automticamente dentro del
tomy. Obst Gynecol. 1992;80:884-8.
tubo exterior (Figs. 6.9 a y b). 7. Stringer HM, Walker JC, Meyer PM. Comparison of 49 laparo-
Despus de la coagulacin y diseccin de los vasos scopic myomectomies with 49 open myomectomies. J Am Assoc
uterinos, la diseccin de la crvix usando el cuchillete de Gynecol Laparosc. 1997;4:457-64.
morcelacin se lleva a cabo sin sangrado. Es importante 8. Reich H, McGlynn F, Sekel L. Total laparoscopic hysterectomy.
Gynecol Endosc. 1993;2:59-63.
colocar un sistema de irrigacin o succin en el lado
9. Donhez J, Nisole M, Smets M, et al. Laparoscopic supracervical
frontal de la crvix. De esta manera, el crvix puede sufrir (subtotal) hysterectomy: A first series of 500cases. Gynaecol
anteversin, proporcionando la presentacin ptima para Endosc. 1997;6:73-6.
la diseccin y los intestinos estn protegidos durante la 10. Amso NN, Broadbent JAM, Hill NCW, Magos AL. Laparoscopic
misma. La morcelacin se lleva a cabo sosteniendo el oophorectomy-in-a-bag for removal of ovarian tumour of un-
tero usando dos pinzas de agarre de 5 mm de dimetro. certain origin. Gynecological Endoscopy. 1992;1:85-9.
11. Yuen PM, Rogers MS, Laparoscopic removal of ovarian cyst
La tensin tiene que se incrementada gradualmente para using a zipper storage bag. Acta Obstetrician et Gynecologica
aumentar la accin de corte del cuchillete de morcelacin. Scandinavica. 1994;73:829-33.
Los movimientos de corte se llevan a cabo siempre de 12. Davies A, Mohamed H, Richardson RE, Magos AL. Laparoscopic
posterior a anterior en un plano sagital para evitar daos ovarian cystectomy inside a bag: A new technique for dermoid
potenciales a los intestinos o vasos sanguneos. La cuchilla cysts. Journal of Gynecologic Surgery. 1997;13:35-8.
13. Audebert AJ. Laparoscopic surgery of ovarian cyst. Current
del bistur debe ser cambiada apenas sea necesario, varias Opinions in Obstetrics and Gynecology. 1996;8:261-5.
veces durante la morcelacin. El extracto vaginal CCL se 14. Russell JB. Laparoscopic oophorectomy. Current Opinions in
usa para extraer el tero morcelado posicionndolo en el Obstetrics and Gynecology. 1995;7:295-8.
fornix posterior. Esto permite que la colpotoma se lleve a 15. Volz J, Koster S, Potempa D, Volz E, WischnikA, Melchert F.
cabo sin fuga de gas. sta se hace horizontalmente entre los Pelviscopic ovarian surgery: A new method of safe organ preserv-
ing surgery. Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 1993;53:132-4.
ligamentos uterosacros usando un electrodo monopolar. Las
16. Campo S, Garcea N. Laparoscopic conservative excision of
piezas de tejido de dimetros hasta de 7 cm, se extraen bajo ovarian dermoid cysts with and without an endobag. Journal
supervisin visual continua. La colpotoma se cierra usando of the American Association of Gynecologic Laparoscopists.
una sutura para endoscopia o vaginal. Si todo falla o si no 1998;5:165-70.
hay disponibilidad de ninguno de los aparatos modernos, 17. Steiner RA, Wight E, Tadir Y, et al. Electrical cutting device for
entonces el cirujano puede recurrir a la morcelacin vaginal laparoscopic removal of tissue from the abdominal cavity. Obstet
Gynecol. 1993;81:471-4.
y a la extraccin de tejidos por medio de las metodologas 18. Semm K. Hystrectomy via laparotomy or pelviscopy. A new
descritas en la literatura desde el advenimiento de cirugas CASH method without colpotomy. Geburshilfe Frauenheikd.
vaginales para extraccin de grandes masas. 1991;51:996-1003.
19. Carter JE, McCarus SD. Laparoscopic Myomectomy. Time and
REFERENCIAS cost analysis of power vs. manual morcellation. J Reprod Med.
1997;42:383-8.
1. Mage G, Cards M, Manhes H, et al. Laparoscopic management 20. Kresch AJ, Lyons TL, Westland AB, et al. Laparoscopic supra-
of adnexal cystic masses. J Gynecol Surg. 1990;6:719. cervical hysterectomy with a new disposable morcellator. J Am
2. Bruhat MA, H Mahnes, G Mage, M Canis. MA Bruhat Treat Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5:203-6.
ment of ectopic pregnancy by means of laparoscopy. Fertil Steril 21. Magdy P, Milad MD, et al. In the Journal of American Associa-
1980;33:411-4. tion of Gynaecologic Laparoscopists. 2003;10(3):383-5.
3. Dubusioon JB, Chapron C, Levy L. Difficulties and complications 22. De Grandi P, Chardonnens E, Gerber S. The morcellator knife:
of laparoscopic Myomectomy. J Gynecol Surg. 1996;12:159-65. A new laparoscopic instrument for supracervical hysterectomy
4. Reich H, Thompson KA, Nataupsky LG, et al. Laparoscopic and morcellation. Obstet Gynecol. 2000;95:777-8.
Myomectomy: An alternative to laparotomy myomectomy or
hysterectomy? Gynaecol Endosc. 1997;6:7-12.
73
7
Seccin 1: General
Prevencin de Adhesiones
Laparoscpicas
Michael P Diamond, Ghassan Saed, George Shade, Eric Bieber, Mostafa Abuzeid
INTRODUCCIN nes, severidad de las mismas, por ejemplo, adhesiones

transparentes, avasculares (Figs. 7.1 y 7.2), densas y/o
A lo largo de las dos ltimas dcadas, la ejecucin de pro-
adhesiones avasculares (Figs. 7.3 y 7.4) u adhesiones co-
cedimientos quirrgicos por medio de laparoscopia se ha
hesivas (Figs. 7.5 y 7.6); diferentes equipos e instrumentos
vuelto cada vez ms popular. Esta tendencia, que empez
y diferencias cronolgicas. Aunque estas limitaciones no
con la ciruga ginecolgica, se ha extendido no solamente
constituyan obstculos, sigue habiendo una necesidad de
hacia los procedimientos intra-abdominales, sino hacia casi
proporcionar informacin acerca de las expectativas del
todas las especialidades quirrgicas. Como detallamos en
desarrollo de adhesiones despus de ciruga abierta y lapa-
otros captulos de este libro de texto, un abordaje endos-
roscpica, con el fin de guiar cuidados clnicos actuales.2-5
cpico tiene el potencial de disminuir la morbilidad de los
En una serie de 68 mujeres que se sometieron a ciruga
pacientes y de reducir el tiempo de hospitalizacin; y por
laparoscpica, Diamond y sus colaboradores6 reportaron
consiguiente, los costos del procedimiento quirrgico.
que la adhesiolisis laparoscpica result en una reduccin
Sin embargo, el uso de equipos e instrumentos costosos
significativa de las adhesiones intraperitoneales en un 50%
puede de hecho resultar en un aumento de los costos.
aproximadamente, de una cifra de casi 11 a 5 (de una cifra
Adicionalmente, la eficiencia y las complicaciones de los
mxima de 27 en cada uno de los procedimientos). El in-
procedimientos abiertos, vaginales o por endoscopia, son
tervalo promedio entre los dos procedimientos fue de casi
propensos a ser dependientes del procedimiento y rela-
cuarenta das. Sin embargo, adhesiones intraperitoneales
cionados con la habilidad y experiencia de cada cirujano.
se identificaron en 66 de las 68 mujeres (97%) como se
Hasta la fecha, se han llevado a cabo pocos estudios bien
determin durante los procedimientos de segunda mirada.
diseados que comparen mtodos alternativos de entrada
Frecuencias similares del desarrollo de adhesiones posto-
en procedimientos ginecolgicos.
peratorias, han sido reportadas por parte de otros investi-
En nuestro conocimiento, no ha habido comparaciones
gadores tanto en estudios descriptivos y en reportes de los
randomizadas (u otras pruebas quirrgicas bien diseadas)
grupos de control en ensayos clnicos que evalan la efi-
del desarrollo de adhesiones postoperatorias despus de
ciencia de adyuvantes anti-adhesiones.2-5 Por consiguiente,
laparotoma y laparoscopia. Esto incluye la reaparicin
la ciruga endoscpica no es la panacea para la prevencin
de adhesiones despus de adhesiolisis durante el proce-
del desarrollo de adhesiones postoperatorias.
dimiento quirrgico inicial (adhesiones tipo II), as como
Los principios de la adhesiolisis deberan seguir siendo
la formacin de adhesiones de novo en sitios quirrgicos
bsicamente los mismos, independientemente del modo de
(adhesiones tipo Ib), o en lugares no-quirrgicos (adhesio-
acceso de la cavidad peritoneal. Lo ms importante proba-
nes tipo Ia, tambin llamadas incisiones incidentales).1 Por
blemente, hasta donde sea posible durante el procedimiento
consiguiente, la pregunta si la ciruga laparoscpica puede
que se est llevando a cabo, es ser lo menos traumtico
reducir la ocurrencia de adhesiones postoperatorias despus
posible, minimizando as las lesiones en los tejidos que van
de intervenciones en humanos, tiene que se valorada por
a permanecer en la cavidad abdominal despus de completar
medio de la comparacin de artculos en la literatura que
el procedimiento. De esta manera, se puede minimizar el
examinan estos abordajes. Hay que reconocer que existen
tejido predispuesto al desarrollo de adhesiones postopera-
limitaciones para estas comparaciones, incluyendo cirujanos
torias. Los principios que se deben aplicar (nuevamente,
distintos, localizaciones diferentes, extensin de las adhesio-
74
Captulo 7: Prevencin de Adhesiones Laparoscpicas
Fig. 7.1: Adhesiones transparentes, avasculares entre el Fig. 7.2: Adhesiones plvicas transparentes, avasculares.
hgado y el peritoneo suprayacente, el llamado Sndrome Fitz-
High-Curtis.
Fig. 7.3: Adhesiones con componentes avasculares y densos Fig. 7.4: tero densamente adherido a la pared abdominal
desde el tero hasta el ovario izquierdo. anterior sin plano de escisin.
Fig. 7.5: Adhesiones cohesivas del tero a apndices Fig. 7.6: Adhesiones cohesivas del omento (epipln) en la
epiploicos del intestino grueso. pared abdominal.
75
hasta donde la ciruga lo permita) son la minimizacin de puede haber razones no relacionadas con las adhesiones,
la manipulacin del tejido, con un manejo del tejido lo para que el cirujano quiera cerrar el peritoneo.
menos traumtico posible. Este proceso se puede facilitar Recientemente, dos grupos de investigacin sugirieron
a veces agarrando (o suturando) el tejido que se va a cortar que componentes de los procedimientos laparoscpicos en
y manipular este tejido, creando as exposicin, traccin y s, pueden contribuir a la formacin de adhesiones. En una
traccin contraria. Adicionalmente, a veces se puede usar serie de estudios principalmente con ratones, Koninckx y
la gravedad para estirar adhesiones, con posicionamiento sus colegas7,8 demostraron que la insuflacin de la cavidad
Seccin 1: General
Trendelenburg y/o Trendelenburg inversa, segn como sea abdominal puede resultar en formacin de adhesiones. En
apropiado. Otras modificaciones que pueden ser tiles en estos estudios, la ocurrencia de adhesiones se correlacion
este sentido, son el uso de mltiples sitios para los trocares de forma positiva tanto con una rata de insuflacin aumen-
para la manipulacin adicional de instrumentos, as como la tada y con un incremento en el tiempo de la misma. Esto se
colocacin de sondas en la vagina, tero y/o recto, para per- present despus de la insuflacin con CO2 y helio, lo cual
mitir la manipulacin de estos sitios que se pueden adherir. ha llevado a los autores a considerar la hipoxia como una
Al aplicar lisis en adhesiones, hay que tener cuidado de posibilidad que influye en este fenmeno. Es interesante
minimizar las lesiones en el peritoneo adyacente y en las notar que en estudios con ratones, llevados a cabo por los
estructuras subyacentes. Algunos autores abogan por la mismos autores, la adicin de O2 al gas de insuflacin,
escisin de una adhesin (retiro total de la adhesin) versus atenu la formacin de adhesiones. Estas observaciones
incisiones en las adhesiones. Aunque no existen ensayos son consistentes con las recientes sugerencias por parte
randomizados, creemos que probablemente es mejor de- de Ott y sus colaboradores que las impurezas en el gas de
jar una pequea cantidad de adhesiones en un lugar, que insuflacin, las altas ratas de insuflacin (a travs de ori-
extraer totalmente el sitio de la adhesin, dejando as una ficios angostos que resulta en enfriamiento de los tejidos)
superficie grande en el lugar de adhesin anterior. Tambin y la resequedad del gas de insuflacin pueden ocasionar
hay que tener consideracin con los principios anatmicos. adhesiones despus de laparoscopias en humanos.9,10 Han
Por ejemplo, el omento adherido a la pared abdominal recomendado la filtracin y humidificacin del gas insuflado
anterior obtiene el suministro primario de sangre de los para reducir las posibilidades de formacin de adhesiones y
vasos omentales. Por consiguiente, se esperara que una han producido un dispositivo que cumple con la filtracin y
incisin en el omento, cortara ms vasos que una incisin humidificacin. Falta ver si esto va a reducir clnicamente
en la unin peritoneo-omento, con un mayor potencial de las adhesiones postoperatorias.
sangrado y/o des-vascularizacin de tejido residual. En una estudio piloto se ha sugerido que la colocacin
Adicionalmente, en el momento de adhesiolisis hay que de un catter Trenckhoff a travs de la pared abdominal
lograr un balance entre la consecucin de la hemostasia durante ciruga laparoscpica puede proporcionar una
y el dao trmico en el tejido retenido. Mientras que una oportunidad temprana de una laparoscopia de segunda mi-
hemostasia incompleta (o fuga de fluido sero-sanguneo) rada en pacientes ambulatorios. En este reporte11, 26 de 32
puede llevar a la acumulacin de una masa fibrinosa grande procedimientos (81.3%) en ocho pacientes, pudieron colocar
que puede ser nido de adhesiones (despus de invasin de un laparoscopio de 2 mm a travs del catter Trenckhoff,
la masa fibrinosa por fibroblastos del tejido subyacente, que para visualizar de la pelvis anterior. En el futuro, variaciones
depositan colgeno y otras formas de material de matriz de este abordaje podrn proporcionar las oportunidades de
extracelular), cauterizacin excesiva de tejidos (u otros visualizacin y tratamiento de adhesiones postoperatorias.
tipos de destruccin de tejidos), puede llevar al desarrollo Algunos cirujanos han usado laparoscopias tempranas de
de adhesiones, ya que el proceso de curacin del cuerpo segunda mirada (SLL por sus siglas en ingls) luego de ci-
trata de remover las escaras y sanarlas. rugas mayores primarias como miomectoma abierta; como
Otras consideraciones incluyen mantener al mnimo la una manera de valorar y tratar (a travs de adhesiolisis)
introduccin de material extrao en la cavidad abdominal la formacin de adhesiones. A pesar de que no hay datos
y la irrigacin frecuente para mantener el tejido hmedo. convincentes de que SLL mejore las ratas de embarazo,
Un principio antiguo de microciruga, que probablemente los datos si sugieren que en pacientes que se sometieron a
es incorrecto, es la aproximacin precisa de los planos procedimientos de tercera mirada, SLL result en puntua-
peritoneales o de tejidos de los rganos al completar un ciones de adhesin menores.12
procedimiento quirrgico. Mientras que sigue sin esclarecer La razn ms comn para llevar a cabo adhesiolisis lapa-
porqu los intentos de re-peritonealizacin puede aumentar roscpica es el dolor abdominal plvico. Muchos estudios
las adhesiones, algunas posibilidades incluyen: incremento observacionales sugieren que la adhesiolisis laparoscpica
de la manipulacin de tejidos que se requiere para cerrar las disminuye el dolor. Malik y sus colegas siguieron 187
superficies, una reaccin a cuerpos extraos como la sutura pacientes que se sometieron a adhesiolisis laparoscpica y
(u otros materiales de cierre) y/o hipoxia de los tejidos encontraron que este mtodo era una medida teraputica
despus de colocacin de las suturas. Sin embargo, a veces efectiva.13 De manera similar, Nezhat evalu pacientes
76
con dolor plvico crnico que se sometieron a enterlisis
laparoscpica despus de histerectomas.14 Dos a cinco
aos despus de la ciruga notaron que 37% de los pacientes
tuvieron un alivio completo o casi completo del dolor; sin
embargo, 1/3 de los pacientes presentaron 50% menos dolor.
En la mejor prueba hasta la fecha, Swank y sus co-autores
llevaron a cabo un ensayo ciego randomizado y controlado
Captulo 7: Prevencin de Adhesiones Laparoscpicas

de adhesiolsis laparoscpicas en pacientes con dolor ab-
dominal crnico.15 En esta prueba el brazo de tratamiento
de los pacientes fue conciliado y evaluado usando una
herramienta de calificacin de dolor, validada durante un
ao despus de la ciruga. Es interesante notar que ambos
brazos de tratamiento mejoraron; sin embargo, el grupo
de laparoscopia diagnstica mejor equivalentemente en
comparacin con el brazo de adhesiolisis laparoscpica.
Esto sugiere la necesidad de evaluaciones adicionales sobre
Fig. 7.7: Ovarios temporalmente suspendidos en la pared
la eficacia de la adhesiolisis laparoscpica en diferentes
abdominal anterior usando Prolene 3-0.
situaciones clnicas.
Estudios recientes de nuestro laboratorio y de otros que periodo de curacin, con distintos grados de xito.29-31
examinan los procesos biolgicos que llevan a la formacin Recientemente se han introducido procedimientos de sus-
de adhesiones.16-28 Con base en estudios animales in Vitro, pensin de ovarios en un intento por reducir la formacin
as como muestras de tejido provenientes de humanos y de adhesiones o su reaparicin. Redwine report que no
estudios del cultivo de clulas humanas, queda claro que hubo presencia de adhesiones densas de los ovarios en la
existen muchas diferencias biolgicas entre peritoneo pared plvica lateral despus de la suspensin definitiva de
normal y adhesiones. El fenotipo de las adhesiones, que los ovarios en el ligamento redondo.32 Sin embargo, este
parece ser inducido por hipoxia, incluye propiedades como: procedimiento puede no ser el adecuado para pacientes
1. Mayor produccin de material de la matriz extracelular que quieren preservar el potencial de fertilidad, ya que en
como colgeno I, colgeno III y fibronectina. teora puede reducir la captura de vulos y puede hacer los
2. Un aumento en la respuesta inflamatoria, evidenciado ovarios menos accesibles durante la recuperacin de oocitos
por un incremento en los factores de crecimiento trans- guiada por ultrasonido transvaginal en casos de FIV/ET.
formante beta-1 y beta-2. Abuzeid y sus colaboradores introdujeron el procedimiento
3. Impedimento de la actividad del activador plasminog- de suspensin temporal de ovarios durante ciruga laparos-
nico, como consecuencia de la reduccin del inhibidor cpica en casos de endometriosis avanzada.33 Su reporte
del activador plasminognico del tejido (PAI-1). inicial en el subgrupo de mujeres que se sometieron a una
4. Alteracin en el remoldeamiento de los tejidos, con laparoscopia de segunda mirada sugiri una reduccin de
alteracin de MMP-1, MMP-2 y TIMP-1. la re-formacin de adhesiones postoperatorias y un exce-
5. Apoptosis celular reducida. lente potencial de fertilidad. Un estudio subsecuente por
6. Aumento marcado en la expresin de COX-2, VEGF, Ouahba y sus colaboradores report hallazgos similares a
p53 y actina de clulas musculares suaves. los de Abuzeid y sus colaboradores.34 Tanto Abuzeid y sus
Con el reconocimiento de estas diferencias, se convier- colaboradores, como Ouahba y sus colaboradores, sugieren
ten en objetivos potenciales que se pueden aprovechar que la suspensin ovrica temporal laparoscpica (Fig. 7.7)
para lograr la reduccin de las adhesiones en el futuro, sin parece ser un procedimiento simple, seguro y efectivo en la
interrumpir o impedir la curacin de la pared abdominal y prevencin de re-formacin de adhesiones postoperatorias
otros sitios en donde se describe la sanacin que resulta en en mujeres con endometriosis plvica severa. Parece que
adhesin de tejidos (como en el caso de una anastomosis se justifican estudios controlados ms extensos para evaluar
tubrica o de intestinos). la eficacia de este abordaje.
La ovarilisis laparoscpica y/o la escisin de endome-
triomas son procedimientos frecuentes en pacientes con REFERENCIAS
endometriosis avanzada que presentan infertilidad, dolor 1. Diamond MP, Nezhat F. Letter to the Editor. Adhesions after
plvico y masas anexas. Despus de estos procedimientos Resection of Ovarian Endometriomas. Fertility and Sterility.
es comn encontrarse con formacin o re-formacin de 1993;59:934-5.
2. Diamond MP. Incidence of Postoperative Adhesions. In diZere-
adhesiones entre ovarios y la pared lateral plvica, el liga- ga GS, DeCherney A, Diamond MP, Ellis H, Gomel V, Haney
mento grueso y el tero. Se han usado diferentes barreras AF, Holmdahl L, Rock JA, Thompson IN (Eds): Peritoneal
fsicas para separar las superficies peritoneales durante el Surgery, Springer-Verlag: New York. 1999;217-20.
77
3. Diamond MP and the Sepracoat Adhesion Study Group. Re- 20. Chegini N, Kotseos K, Zhao Y, Bennett B, Frederick W, McLean
duction of de novo Postsurgical Adhesions by Intraoperative FW, Diamond MP, Holmdahl L, Burns J and the PHAMUS
Precoating with Sepracoat (HAL-C) Solution, A Prospective, Group. Differential Expression of TGF-b1 and TGF-b3 in
Randomized, Blinded, Placebo Controlled Multicenter Study. Serosal Tissues of Human Intraperitoneal Organs and Perito-
Fertility and Sterility. 1998;69:1067-73. neal Adhesions. Journal of Molecular Human Reproduction.
4. Diamond MP and the Seprafilm Adhesion Study Group. Reduc- 2001;16(6):1291-300.
tion of Adhesions After Uterine Myomectomy by Seprafilm 21. Chegini N, Kotesos K, Bennett BB, McLean FW, Diamond MP,
(HAL-F),* A Blinded Prospective, Randomized, Multicenter Holmdahl L, Burns J and the PHAMUS Group. Matrix Metallo
Seccin 1: General
Clinical Study. Fertility and Sterility. 1996;66:904-10. proteinase (MMP-1) and Tissue Inhibitor of MMP (TIMP-1)
5. Becker JM, Dayton MT, Fazio VW, Beck DE, Stryker SJ, in Peritoneal Fluids and Sera and Correlation with Peritoneal
Wexner SD, et al. Prevention of Postoperative Adhesions by a Adhesions. Fertility and Sterility. 2001;76(6):1207-11.
Sodium Hyaluronate-based Bioresorbable Membrane. A Pro- 22. Chegini N, Kotseos K, Zhao Y, Ma C, McLean F, Diamond MP,
spective, Randomized Double Blind Multicenter Study, Journal Holmdahl L, Burns J and the PHAMUS Group. The Expression
of the American College of Surgeons. 1996;183:297-306. of Matrix Metalloproteinase (MMP-1) and Tissue Inhibitor of
6. Diamond MP, Daniell JF, Johns DA, Hill GA, Reich H, Martin MMP (TIMP-1) in Serosal Tissues of Intraperitoneal Organs
DC, Maxson WS, Hoffman DI, Murphy AA, Feste 1. Postopera- and Adhesions. Fertility and Sterility. 2001;76(6):1212-9.
tive Adhesion Development Following Operative Laparoscopy. 23. Saed GM, Diamond MP. Transforming Growth Factors pi, P2
Evaluation at Early Second-Look Procedures. Fertility and and (33 and Their Receptors are Differentially Expressed in Hu-
Sterility. 1991;55:700-4. man Peritoneal Fibroblasts in Response to Hypoxia. American
7. Molinas CR, Koninckx PR. Hypoxaemia induced by CO2 or Journal of Reproductive Immunology 2002;48:l-7.
helium Pneumoperitoneum is a co-factor in adhesion formation 24. Saed GM, Diamond MP. Adhesion Phenotype. Apoptosis and
in rabbits. Hum Reprod. 2000;15:1758-63. Proliferation of Human Peritoneal Fibroblasts in Response to
8. Molinas CR, Mynbaev O, Pauwels A, Novak P, Koninckx PR. Hypoxia. Fertility and Sterility. 2002;78(1):137-43.
Peritoneal mesothelial hypoxia during pneumoperitoneum is a 25. Saed GM, Diamond MP. Adhesion Phenotype. Hypoxia Induced
cofactor in adhesion formation in a laparoscopic mouse model. Irreversible Upregulaton of Type I Collagen and Transforming
Fertil Steril. 2001;46:560-7. Growth Factor pi in Human Peritoneal Fibroblasts. Fertility and
9. Ott DE. Laparoscopy and tribology. The effect of laparo- Sterility. 2002;78(l):144-7.
scopic gas on peritoneal fluid. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 26. Chegini N, Zhao Y, Kotseos K, Ma C, Bennett B, Diamond MP,
2001;8(l):117-23. Holmdahl L, Skinner K, and the PHAMUS Group. Differential
10. Ott DE. Terminal gas velocity during laparoscopy. J Am Assoc Expression of Matrix Metalloproteinase and Tissue Inhibitor of
Gynecol Laparosc. 2002;9(3):297-305. MMP in Serosal Intraperitoneal Organs and Adhesions. British
11. Steege JF. Repeated Clinical Laparoscopy for the Treatment of Journal of Obstetrics and Gynecology. 2002;109:1041-9.
Pelvic Adhesions. A pilot Study. Obstetrics and Gynecology. 27. Rout UK, Diamond MP. Role of Plasminogen Activators during
1994;83:276-9. Healing After Uterine Serosal Lesioning in the Rat. Fertility
12. Ugur M, Turan C, Mungan T et al. Laparoscopy for Adhesion and Sterility. 2003;79(l):138-45.
Prevention Following Myomectomy. Int J Gynecol Obstet. 28. Saed GM, Diamond MP. Modulation of the Expression of
1996;53:145-9. Tissue Plasminogen Activator and its Inhibitor by Hypoxia
13. Malik E, Berg C, Meyhofer-Malik A, et al. Subjective Evalua in Human Peritoneal and Adhesion Fibroblasts. Fertility and
tion of the Therapeutic Value of Laparoscopic Adhesiolysis. A Sterility. 2003;79(l):164-8.
Retrospective Analysis. Surg Endosc. 2000;14:79-81. 29. Mais V, Ajossa S, Marongiu D, Peiretti RF, Guerriero S, Melis
14. Nezhat FR, Crystal RA, Nezhat CH, Nezhat CR. Laparoscopic GB. Reduction of adhesion reformation after laparoscopic
Adhesiolysis and Relief of Chronic Pelvic Pain. J Soc Lapro- endometriosis surgery: A randomized trial with an oxidized
endo Surg. 2000;4:281-5. regenerated cellulose absorbable barrier. Obstet Gynecol.
15. Swank DJ, Swank-Bordewijk SC, Hop WC, et al. Laparo- 1995;86:512-5.
scopic Adhesiolysis in Patients with Chronic Abdominal Pain. 30. Johns DB, Keyport GM, Hoehler F, DiZerega GS and the Inter-
A Blinded Randomized Controlled Multi-Centre Trial. Lancet. gel Adhesion Study Group. Reduction of postsurgical adhesions
2003;361:1247-51. with Intergel adhesion prevention solution: a multicenter study
16. Saed G, Zhang W, Chegini N, Holmdahl L, Diamond MP, and of safety and efficacy after conservative gynecologic surgery.
the PHAMUS Group. Alteration of Type I and III Collagen Fertil Steril. 2001;76:595-604.
expression in human peritoneal mesothelial cells in response to 31. Sekiba K. The Obstetrics and Gynecology Adhesion Prevention
Hypoxia and Transforming Growth Factor- b1. Wound Repair Committee. Use of intercede (TC7) absorbable adhesion barrier
and Regeneration. 1999;7(6):504-10. to reduce postoperative adhesion reformation in infertility and
17. Rout UK, Oommen K, Diamond MP. Altered Expressions of endometriosis surgery. Obstet Gynecol 1992;79:512-22.
VEGF mRNA Splice Variants During Progression of Uterine 32. Redwine DB. Laparoscopic ovarian suspension (LOS). Fertil
- Peritoneal Adhesions in the Rat. American Journal of Repro- Steril. 2001;76:S105. (Abstract).
ductive Immunology. 2000;43(5):299-304. 33. Abuzeid MI, Ashraf M, Shamma FN. Temporary ovarian
18. Saed GM, Zhang W, Diamond MP. Molecular Characterization suspension at laparoscopy for prevention of adhesions. J Am
of Fibroblasts Isolated From Human Peritoneum and Adhesions. Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9:98-102.
Fertility and Sterility. 2001;75(4):763-8. 34. Ouahba J, Madelenat, P, Poncelet C. Transient abdominal
19. Chegini N, Kotseos K, Ma C, Patel A, Williams RS, Diamond ovariopexy for adhesion prevention in patients who under-
MP, Holmdahl L, Skinner K and the PHAMUS Group. Differen- went surgery for severe pelvic endometriosis. Fertil Steril.
tial Expression of Integrin av and P3 In Human Intraperitoneal 2004;82(5):1407-11.
Tissue and Adhesions. Fertility and Sterility. 2001;75(4):791-6.
78
8 Correlacin entre Endosonografa y
Captulo 8: Correlacin entre Endosonografa y Ciruga Endoscpica

Ciruga Endoscpica
Nutan Jain, Sangeeta Jain, Kuldeep Singh
INTRODUCCIN solamente puede evitar episodios desagradables debido a

diagnsticos equivocados, tratamientos equivocados y falsas
Los tiempos recientes han sido testigos de pasos rpidos en
expectativas de la paciente y sus familiares.
ciruga endoscpica y ahora se estn llevando a cabo pro-
Tecnologas avanzadas con escneres de alta resolucin,
cedimientos mucho ms complejos por la va endoscpica.
la adicin de Doppler a color en 3D y 4D, han sido de gran
Todo esto es un juego duro entre diagnstico prequirrgico
ayuda en producir una segunda correlacin de la endosono-
y un manejo quirrgico juicioso. El xito de cualquier ciru-
grafa y la ciruga endoscpica. Pero la mayor ventaja es que
ga depende de un diagnstico diferencial pre-quirrgico y
la endosonografa sea llevada a cabo por los mismos mdi-
de saber exactamente cual paciente va a lograr satisfacto-
cos. El mdico es conciente de la historia de la paciente, del
riamente la ciruga. Esto aplica para cualquier modalidad
examen fsico y todos los dems datos relevantes y luego,
quirrgica, pero en el caso de endoscopia, es una necesidad
es solo cuestin de unos cuantos diagnsticos diferenciales
pura. Esto se debe a las limitaciones de la endoscopia, a
que se le hayan podido ocurrir al mdico. La mayor ventaja
saber: los rganos abdominales tridimensionales son modi-
viene de la existencia de una relacin mdico-paciente,
ficados en el monitor en imgenes de dos dimensiones. El
as que la paciente est mucho ms relajada, proporciona
cirujano endoscpico tiene que acomodarse y ajustarse a
ms detalles mientras que se le practica la sonografa. Por
este hecho. Adicionalmente, no hay posibilidades de una de
consiguiente, la sonografa endovaginal es la modalidad de
las tcnicas quirrgicas ms importantes, la palpacin. As
diagnstico prequirrgico ms importante y su precisin y
que para compensar estas dos situaciones, es por lo general
correlacin mejoran a medida que el mdico lleva a cabo el
obligatorio que se lleve a cabo un juicioso diagnstico
escaneo en su consultorio. Se pueden eliminar diferencias
diferencial de los pacientes en la fase prequirrgica, y que
intra e interobservador y ninguna descripcin por parte de
se seleccione solamente aqul que sea apto para la ciruga.
otra persona puede estar a la altura de lo que el mdico ve
Existen varias modalidades, pero la sonografa y la so-
en el monitor de ultrasonido. Como lo dice el proverbio
nografa vaginal han producido un cambio inmenso en la
Chino, una imagen vale ms que 10.000 palabras. La ima-
valoracin prequirrgica de pacientes ginecolgicas. Es casi
gen vista por el mdico mismo transmite mucho ms para
como aadir ojos a los dedos. Las sonografa endovaginal
la comprensin de la enfermedad.
ofrece la ventaja nica de una mayor informacin acerca
Hemos hecho sonografas desde 1985 y sonogra-
de cualquier masa, quiste o patologa del endometrio. La
fa endovaginal desde 1990; a lo largo de los aos la
adicin de color le proporciona optimizacin del diagnstico
encontramos como la nica herramienta imprescindible
de masas plvicas. Debido a que el papel de la laparoscopia
(Fig. 8.1) sin la cual no sometemos a ninguna paciente a
en condiciones de malignidad todava no se ha establecido
ciruga endoscpica.
completamente, se deberan hacer todos los esfuerzos en
la fase prequirrgica por establecer si la masa es benigna.
HISTEROSCOPIA Y SONOGRAFA
Si resulta lo contrario, la asesora a la paciente y su prepa-
racin cambian en consecuencia. En un ambiente lleno de La morfologa endometrial esta tan bien representada por
litigios, la comprensin del problema de una paciente y el parte de la sonografa endovaginal, que se convierte en
modo como la asesoramos, es de altsima importancia. Esto el estudio ms lgico. Con la ayuda de la sonografa se
79
Seccin 1: General
Fig. 8.1: Sonografa transvaginal (TVS) Fig. 8.2a: Hiperplasia endometrial.
puede valorar fcilmente el grosor exacto, la eco-textura

del revestimiento del endometrio indicando la fase del ciclo
menstrual. Las lesiones comunes encontradas son plipos
endometriales benignos, los cuales son muy bien delineados
como ecogenicidad densa en la cavidad endometrial.1 El
tamao exacto, el sitio, el nmero, el grosor y la vascula-
ridad del tallo pueden ser juzgados por medio del escaneo
transvaginal y la adicin de Doppler a color. Los plipos se
pueden delinear mejor cuando se encuentran en presencia
de fluido endometrial alrededor de ellos.2 Desde la perspec-
tiva de una cirujano endoscpico, estos pequeos detalles
son importantes para decidir sobre un procedimiento en el
consultorio, acerca del dimetro del telescopio, la planea-
cin exacta de la instrumentacin, por ejemplo Versapoint
o electrodo monopolar. De esta manera se puede instituir
Fig. 8.2b: Carcinoma endometrial.
una preparacin ms metdica despus de un diagnstico
prequirrgico bueno. premenopusica y de ms de 5 mm en el grupo postmeno-
Miomas Submucosos pusico debera ser un indicador para llevar a cabo pruebas
adicionales. La hiperplasia endometrial y el carcinoma
Fedele y sus colegas3 evaluaron la precisin de la sonografa endometrial son angiognicos y deberan ser detectados
transvaginal (TVS por sus siglas en ingls) en la deteccin con una unidad de Doppler sensible a color. Kurjak y sus
de pequeos miomas submucosos en pacientes que se colegas6 reportaron que la TVS y el Doppler a color son
sometieron tanto a TVS e histeroscopia. La sensibilidad procedimientos no-invasivos que pueden detectar carcinoma
y especificidad de la TVS y de la histeroscopia fueron las del endometrio en mujeres asintomticas y se pueden usar
mismas, TVS con una sensibilidad de 100% y una especi- como mtodos de valoracin.7
ficidad de 94% y la histeroscopia con una sensibilidad de Bonilla Musoles y asociados8-9 encontraron una corre-
100% y especificidad de 96%. El valor predecible de un lacin positiva entre la impedancia del flujo sanguneo
escaneo anormal fue de 81% mientras que el de histeros- arterial uterino y la probabilidad de malignidad endometrial
copia anormal fue de 87%. Se ha encontrado que la TVS y en mujeres postmenopusicas. Todo esto es importante
la histeroscopia tienen una correlacin tan buena, y de ah en el momento de aplicar el juicio clnico cuando se trata
viene la dependencia en estas como herramientas tiles de del manejo de casos de sangrado posmenopusico. Esto
diagnstico4,5 en la valoracin prequirrgica de la cavidad en s implica muchas visitas ginecolgicas y debera ser
endometrial. investigado minuciosamente antes, y luego tratado quirr-
Hiperplasia Endometrial y Mujeres gicamente (Figs. 8.2 a y b).
Postmenopusicas Miomas / Adenomiosis
El eco endometrial en mujeres postmenopusicas es gene- La miomectoma laparoscpica10-16 ha sido bien establecida
ralmente no ms de un eco lineal de 1-3 mm de grosor. Un y su aplicacin est en aumento en manos de cirujanos
grosor endometrial mayor de 14 mm en el grupo de edad endoscpicos competentes en habilidades quirrgicas y de
80
Fig. 8.3a: tero que muestra un racimo en el endometrio dentro Fig. 8.3b: tero adenomitico grande con implantes
del miometrio. La apariencia de Queso Suizo de la porcin endometrisicos superficiales y Saco de Douglas totalmente
miometrial es indicador de adenomiosis difusa. obliterado.
Fig. 8.3c: Pared anterior bien definida, masa bien Fig. 8.3d: Mioma en la pared anterior.
circunscrita que sugiere fibroide.
determinar cuantas de estas recurrencias son verdaderas y
sutura avanzada. El papel del escrutinio prequirrgico es cuantas se deben a olvidos de las cirugas anteriores.
mucho mayor en esta indicacin en particular, para saber Otro aspecto importante durante el diagnstico prequirr-
el nmero exacto de miomas, para extraer todos durante la gico es la diferenciacin entre un mioma y un adenomioma
laparoscopia, el tamao exacto y su localizacin, la distancia (Figs. 8.3 b y c). Si el diagnstico diferencial no arroj la
del endometrio y cuernos y la posicin relativa entre uno y solucin, tratar de extraer un adenomioma en vez de un
otro en caso de miomas mltiples. Toda esta informacin mioma, podra ser ms difcil. Walsh y sus colaboradores,14
es muy valiosa durante la ciruga, ya que la inhabilidad de encontraron que en casos de adenomiosis son caractersticos
la palpacin inherente se vuelve mucho ms pronunciada. los espacios qusticos irregulares de 5-7 mm, interrumpien-
En el caso de mltiples miomas (Fig. 8.3 a), situados en do la ecotextura normal del miometrio, produciendo un
distintas localizaciones (Fig. 8.3 d), es imperativo conocer apariencia de panal focal. Si los adenomiomas localizados
todos los detalles relevantes y es extremadamente valioso son sintomticos se puede extraer, pero el plano de escisin
que el cirujano endoscpico lleve a cabo l mismo el es- no es cmodo, por lo cual se requiere de diferenciacin
caneo un da anterior para trazar todos los miomas. Esto prequirrgica del mioma.
ayuda a planear el lugar del puerto, si es adecuado planear
histeroscopia primero en vista de miomas submucosos, as Criterios Sonogrficos para Diagnosticar
como subserosos e intramurales. La instrumentacin y la Adenomiosis15
tcnica se pueden planear adecuadamente de antemano. Agrandamiento uterino difuso
Se ha reportado la recurrencia de miomas. En una resea Miometrio posterior o anterior engrosado.
ms reciente de siete estudios con un total de 185 pacientes, Desplazamiento anterior de una cavidad endometrial
Verkauf13 not una rata de recurrencia de 18% y una rata de intacta.
reintervencin de 7%. Las recurrencias clnicamente signifi- Textura uniforme con ecogenicidad reducida.
cativas se presentaron usualmente 3 o ms aos despus de Espacios qusticos irregulares 5-7 mm que interrumpen
la ciruga. Tenemos que hacer una introspeccin seria, para el patrn de eco normal.
81
Una o ms reas heterogneas con mrgenes indistin-
tos que contienen reas anecoicas hasta de 3 mm de
dimetro.
Fedele y sus colegas16-17 han seguido tratando de clari-
ficar el papel de la TVS en el diagnstico de adenomiosis.
Encontraron una sensibilidad de 87% y una especificidad de
98% en el diagnstico de adenomiomas y una sensibilidad
Seccin 1: General
de 96.1% y una especificidad de 83.3% en el diagnstico

de miomas.
Un adenomioma se diagnostica en presencia de un rea
circunscrita no homognea en el miometrio con mrgenes
indefinidos, que contienen lagunas anecoicas de distintos
dimetros. Un leiomioma se diagnostica cuando se ve una a
formacin nodular con mrgenes bien definidos, estructura
heterognea y ecogenicidad variable, de acuerdo con el
tipo de degeneracin que est sufriendo. Otros hallazgos
corroborativos en la pelvis como la retroversin del tero,
fijeza de ovarios con o sin sensibilidad durante el escaneo
y la presencia de un pequeos endometriomas, apunta ms
hacia la presencia de un adenomioma. Generalmente tene-
mos en cuenta todos estos factores incluyendo la historia,
los hallazgos fsicos en la formulacin del diagnstico
prequirrgico en caso de diferenciacin entre adenomioma
y mioma. Hemos encontrado una correlacin muy buena
cuando la diferenciacin prequirrgica procede de este
b
modo y cuando se tienen en cuenta todos los factores.
Rara vez tuvimos la oportunidad de hacer una incisin Figs 8.4a and b: (a) Sonografa transvaginal con Doppler a
inadvertida en un adenomioma y luego tener dificultad color mostrando flujo de color alrededor del saco gestacional.
en encontrar el plano de escisin. Otras modalidades de Flujo de color visto tambin en el polo fetal, que sugiere un
embarazo ectpico, (b) Embarazo heterotrfico.
diagnstico son: TC y IRM. Scout y sus colaboradores18
opinan que la TC es dudosa en el momento de diagnosticar valor predictivo negativo de 95%. Hertzberg y Kleiwer19
adenomiosis. Sin embargo, las imgenes T2-ponderadas describieron el diagnstico de embarazos ectpicos por
proporcionan un mtodo no-invasivo excelente para evaluar medio de ultrasonografa (USG), enfatizando en las poten-
la arquitectura del tero y tienen una alta precisin para la ciales trampas en la presentacin de las imgenes. Barnhart
evaluacin de miomas y adenomiomas uterinos. As que y sus colegas describieron20 que los embarazos ectpicos
cuando el diagnstico se dificulta con TVS y el paciente se pueden diagnosticar con base en:
puede pagar una IRM, entonces se debe recurrir a ella. Pero 1. Examen clnico
de todos modos, antes de pasar a una paciente a ciruga hay 2. Prueba beta hCG positiva
que aclara hasta donde se pueda el dilema del diagnstico 3. Ausencia de saco gestacional en el tero.
entre adenomiosis y leiomioma. 4. Un embarazo ectpico se visualiza generalmente en
presencia de un anillo de 1-3 cm en el anexo, con un
Sonografa en Embarazos Ectpicos
anillo corinico densamente ecognico.
El cambio ms significativo que ha surgido es la visua- Parece como un anillo concntrico de 2-4 mm de tejido
lizacin de embarazos ectpicos en la regin anexa. El ecognico circundando un centro hipo-ecoico. El saco ec-
diagnstico sonogrfico gana toda la importancia debido a tpico se detect de manera confiable en 46 a 71% de los
la emergencia de un tratamiento mdico o manejo quirrgico casos reportados de implante tubrico, siempre y cuando
conservador de embarazos ectpicos. Entre ms temprano la trompa no se hubiera roto.21 Pellerito y sus colaborado-
se diagnostique un embarazo ectpico, las posibilidades res22,24 han declarado adicionalmente que aproximadamente
de tratamiento mdico son ms claras. Los escneres de un 85% de los embarazos ectpicos se encuentran en el
ultrasonido de alta resolucin junto con una alto ndice de mismo lado como el cuerpo lteo. Esto evoca un asunto
sospecha, han mejorado la tasa de deteccin de embarazos diagnstico diferencial, es decir, estar en capacidad de di-
ectpicos (Figs. 8.4 a y b). La sensibilidad de la TVS en ferenciar entre un embarazo ectpico tubrico del cuerpo
el diagnstico de embarazos ectpicos es de 96%, la espe- lteo ipsilateral. Fluido libre en el Saco de Douglas tambin
cificidad de 88%, el valor predictivo positivo de 89% y el es un marcador diagnstico, pero la ausencia de fluido no
82
excluye un embarazo ectpico, ya que por lo general las y los hallazgos clnicos deben tener una fuerte correlacin
acumulaciones de fluido moderadas grandes se presentan con los hallazgos del ultrasonido.
solamente en casos de embarazos ectpicos rotos. La Las mejoras tcnicas de los instrumentos laparoscpi-
adicin de Doppler a color (Fig. 8.4a) muestra un saco de cos y especialmente la adquisicin de mejores habilidades y
gestacin fuera del tero, mostrando una alta velocidad de experiencia clnica por parte de los cirujanos laparoscpicos
flujo sanguneo y una baja RI, el cuerpo lteo se visualiza han permitido durante los ltimos diez aos, ampliar las
con distintas caractersticas de fluido. De nuevo, estos indicaciones para el abordaje laparoscpico de masas anexas

hallazgos descritos son adecuados para diagnosticar (Tabla 8.1). Inicialmente, la laparoscopia se usaba en muje-
un embarazo ectpico, pero el factor ms importante es res premenopusicas para tratar masas anexas de apariencia
una fuerte sospecha clnica. An cuando se ha confirmado benigna durante la valoracin prequirrgica (Figs. 8.5 a
un embarazo intrauterino, mirar en los anexos en busca hasta d).23 Posteriormente, se demostr que el tratamiento
de un saco gestacional, como embarazo heterotrpico por laparoscopia era factible en mujeres postmenopusicas24
(Fig. 8.4 b) en la era de la FIV y de la hiperestimulacin y en masas sospechosas de malignidad.25,26 Eventualmente,
ovrica controlada, van en aumento. As que el dictamen se ha demostrado que la clasificacin laparoscpica de cn-
Piense en Ectpico siempre que una mujer no tenga su cer ovrico es posible y segura.27 Junto con esta evolucin,
periodo especialmente en los casos que se sometieron a ART una discriminacin prequirrgica minuciosa entre masas
(tcnicas de reproduccin artificial) y a tratamiento contra benignas y malignas, pudo haber sido considerada como
la infertilidad, en aquellas con cirugas tubricas previas, ms importante por parte de los cirujanos laparoscpicos.
antecedentes de PID y Koch; son el grupo ms vulnerable.
En estos das no hemos visto embarazos ectpicos rotos ya Papel de los Puntajes Morfolgicos Sonogrficos
que al mantener un alto ndice de sospecha, en la mayora La introduccin de la ultrasonografa transvaginal de alta
de los casos se detectan temprano y no cuando se rompen. frecuencia ha representado una importante mejora en el
De hecho, cuando estuvimos buscando fotos de salpingec- diagnstico de masas anexas. De hecho, el poder de alta
tomas para los captulos acerca de embarazos ectpicos, no resolucin de las sondas transvaginales permite obtener de
pudimos conseguir ninguna, ya que todas las pacientes se manera no-invasiva, fcilmente repetible y poco costosa,
manejan con salpingostoma y las trompas se pueden salvar. una evaluacin morfolgica detallada de las masas anexas.
El Papel de la Sonografa en Masas Anexas Con base en la experiencia derivada de exmenes patol-
gicos de muestras anatmicas, se han podido identificar un
La discusin del diagnstico diferencial por medio de nmero de caractersticas morfolgicas (Figs. 8.6 a hasta c)
Sonografa Transvaginal de masas plvicas gira alrededor correlacionadas con malignidades ovricas, como el tamao,
de las apariencias sonogrficas ms frecuentemente de los el grosor de la pared del quiste, presencia o ausencia de
tipos de masas anexas particulares. Esto le ayuda al mdico septos, presencia o ausencia de vegetaciones y ecogenicidad
promedio a canalizar las apariencias sonogrficas con una del contenido del quiste.
masa anexa en particular. Los antecedentes de la paciente
TABLA 8.1: Diagnstico Sonogrfico Diferencial de Masas Plvicas
Qusticas Complejas Slidas
Completamente qusticas Predominantemente qusticas De origen ovrico

Quiste ovrico fisiolgico Quiste-adenomas Fibroma
Quiste-adenomas Absceso tubo-ovrico Tecoma
Hidroslpinx Quiste dermoide De origen uterino
Endometrioma Predominantemente slidad Fibroide subseroso pedunculado
Quiste paraovrico Quiste-adenoma (Carcinoma)
Quiste hiadatdico de Morgagni Tumor de clulas germinales
Mltiple
Endometriomas
Mltiples quistes foliculares
Septado
Quiste-adenoma (Carcinoma)
Mucinoso
Seroso
(Adaptado de Fleisher AC, Manning FA, Jeanty P, Romero R (Eds): Sonography in Obstetrics and Gynecology, 6th ed, New York,
McGraw-Hill. 2001;883-912).
83
Seccin 1: General
Fig. 8.5a: Adenoma qustico seroso benigno. Fig. 8.5b: Teratoma qustico benigno.
Fig. 8.5c: Adenoma qustico mucinoso. Fig. 8.5d: Quiste mucinoso.
El alto nmero de caractersticas morfolgicas de una como ellos mismos escribieron. Desde entonces, se han
masa anexa que va a ser evaluada, junto con la pobre re- desarrollado otros sistemas de puntuacin, aun cuando el
productibilidad de cualquier examen sonogrfico debido de Sassone siga siendo probablemente el ms popular
a la conocida dependencia de esta tcnica, han llevado y extensamente aplicado. El sistema de clasificacin
inicialmente a reportes no-homogneos y dificultades para multicntrico (Tabla 8.2) fue desarrollado por Giorgio
comparar los datos entre las diferentes series. Los sistemas Pardi de acuerdo con los siguientes criterios: (a) una gua
de puntuacin para monografas transvaginales han sido que pueda ser usada para proporcionar una descripcin
introducidos con el objetivo de superar estas limitaciones. sistemtica de la lesin; (b) una asignacin no continua de
El primer sistema de puntuacin de monografas transva- valores en puntos que tenga en cuenta los distintos valo-
ginales fue propuesto por parte de Sassone y sus colabora- res de prediccin para malignidad asociados con distintas
dores en 1991; el propsito de los autores era: maximizar caractersticas morfolgicas de la lesin (por ejemplo, en
la discriminacin entre entidades benignas y malignas, presencia de vegetaciones el valor de puntuacin salta de
usando criterios explcitos y fcilmente reproducibles, 1 a 4); (c) contenido trabecular fino gelatinoso, tpico para
TABLA 8.2: Puntuacin Multicntrica.
Valor Pared Septo Vegetaciones Ecogenicidad
1. < 3 mm sin septo no hay vegetaciones Ecotransparente*

2. > 3 mm < 3 mm Ecogenicidad baja
3. > 3 mm
4. Irregular, en su mayoria < 3 mm con reas ecognicas
Slidos$
5. Irregular no < 3 mm con reas dishomognicas
applicable# ecognicas, solida
*o con contenido trabecular fino gelatinoso hipoecico tpico para cuerpo lteo endoscpico; $ estructura irregular de la pared, mucho
ms gruesa que 3 mm pero se pueden identificar cpsulas; # La cpsula no se puede diferenciar de las estructuras circundantes y de la
ecogenicidad interior.
84
teratomas qusticos y endohemorragia del cuerpo lteo,
que frecuentemente son fciles de reconocer por parte de
la persona experimentada que practica la sonografa.
La precisin diagnstica de la puntuacin anterior
fue evaluada calculando las caracterstica operativas del
receptor de rendimiento diagnstico (ROC-Receiver Ope-
rating Characteristic) para cada uno de ellos. La precisin

diagnstica fue 87% en cuanto a la sensibilidad; 67% de
especificidad; valor de prediccin positiva 41%, valor de
prediccin negativa 95%.
Los sistemas de puntuacin morfolgica nos permiten
superar interpretaciones subjetivas de lesiones ovricas,
comparar los resultados de distintos centros y evaluar el
papel preciso del paciente con lesiones ovricas persistentes.
Papel de la Sonografa Transvaginal con

Fig. 8.6a: Proyecciones de las papilas. Doppler a Color
Los tumores ovricos malignos requieren de formacin
de nuevos vasos sanguneos para soportar su metabolismo
acelerado y su rpido crecimiento. Los nuevos vasos que
se formaron, en comparacin con los vasos normales pe-
existentes, no cuentan con la capa muscular, tienen una
permeabilidad aumentada y determinan la formacin de
derivaciones arteriovenosas. Estas caractersticas anat-
micas de los vasos recin formados, determinan un au-
mento de la velocidad del flujo de sangre diastlico y una
reduccin de la resistencia del flujo en tumores ovricos
malignos, al compararlas con lesiones benignas. Esto es
neovascularizacin, que se caracteriza por la presencia de
vasos sanguneos dilatados, saculares y tortuosos. Se nota
elongacin y enrollamiento, ramificaciones dicotmicas
sin disminucin del dimetro de las ramas de orden mayor
Fig. 8.6b: Septos internos gruesos. (Fig. 8.7 a hasta c). Con base en esta suposicin, el anlisis
de los patrones vasculares de las masas anexas por medio
de sonografa transvaginal con Doppler a color permite la
discriminacin entre tumores malignos y benignos.
Los primeros reportes28,29 por Kurjak y sus colaboradores
sobre la evaluacin del Doppler a color, en la valoracin
prequirrgica de tumores en los ovarios, llev a conclu-
siones entusiastas: se logr una clara discriminacin entre
masas anexas malignas y benignas.
Desafortunadamente, estos hallazgos no se pudieron
reproducir en estudios subsiguientes, por el contrario, se
ha hecho evidente que existe una coincidencia considera-
ble entre las mediciones de los ndices velocimtricos por
Doppler en vasos neoplsicos y no-neoplsicos. Diversos
Fig. 8.6c: Ecos internos, caractersticas que sugieren que la ensayos clnicos30-32 sugieren que el Doppler a color no
naturaleza de las masas anexas no es benigna. proporciona precisin diagnstica a los sistemas de pun-
cuerpo lteo endohemorrgico, recibi el mismo valor bajo tuacin morfolgica por ultrasonografa.
como el contenido anecognico, (d) teratomas qusticos Al tratar de definir el papel del Doppler a color en la
tpicos recibieron el valor ms bajo posible, sin tener en discriminacin entre tumores ovricos benignos y ma-
cuenta el sistema de puntuacin. Los criterios (c) y (d) se lignos, hay algunas consideraciones preliminares que son
introdujeron con el fin de reducir el nmero de valores de de suma importancia. Primero, el anlisis del Doppler a
puntuacin altos asociados con lesiones benignas, como color es un examen de segundo paso que integra la
85
o sugerir malignidad en una masa de apariencia benigna.
Pero cual de estas dos aplicaciones clnicas es ms til?
Cundo se deber elegir la opcin teraputica de acuerdo
con los hallazgos del Doppler en vez de los hallazgos ba-
sados en las caractersticas morfolgicas? El primer estudio
que evalu el papel del Doppler a color de acuerdo con la
primera aplicacin clnica descrita, fue llevado a cabo por
Seccin 1: General
parte de Buy y sus colaboradores.33 Estos investigadores

consideraron benignas las masas caracterizadas como ma-
lignas en la morfologa sonogrfica que mostraban ausencia
de flujo de color en su porcin ecognica; mientras que no
se considera como indicador de malignidad la presencia de
Fig. 8.7a: Neovascularizacin.
flujo de color en una pared regular o en un septo regular o
masa slida regular, en masas clasificadas como benignas
por la sonografa convencional. Lograron un aumento de la
especificidad (de 82-97%) y valores predictivos positivos
(de 63-91%) sin prdida en la sensibilidad (88%). Giorgio
Pardi y sus colaboradores concluyeron que: la sensibili-
dad de los ndices del Doppler es demasiado baja para ser
usada con el fin de detectar resultados falsos positivos en
escaneos morfolgicos. Sus hallazgos demostraron que as
como el cncer de ovario puede presentarse como un sim-
ple quiste, tambin puede que no tenga vasos detectables.
De acuerdo con otros trabajadores35 concluyeron que la
combinacin de morfologa y Doppler a color puede lograr
Fig. 8.7b: Doppler a color que muestra neovascularizacin.
una sensibilidad de 100%. Sin embargo, recientemente el
enfoque ha cambiado debido a las siguientes razones: (a)
Un valor de prediccin positivo alrededor de 40% es la
mayor limitacin de los puntajes morfolgicos, previniendo
potencialmente a muchas mujeres de beneficiarse de un
tratamiento laparoscpico de las masas anexas; a la inversa,
la capacidad de los puntajes morfolgicos de excluir por s
solos la presencia de un cncer de ovario, ya llega al 95%.
Por consiguiente, clnicamente sera ms til contar con
una herramienta de diagnstico que aumentara el valor de
prediccin positivo, en vez de aumentar el negativo, (b) la
evaluacin laparoscpica de tumores ovricos con el uso
de secciones congeladas en cualquier lesin sospechosa
antes de la ciruga, puede ayudar a prevenir el mal manejo
de cncer de ovario y (c) con el aumento de experiencia
Fig. 8.7c: Angiografa que muestra neovascularizacin. en los exmenes de Doppler a color y el uso de unidades
informacin obtenida por la evaluacin en escala de grises; de ultrasonido tcnicamente ms avanzadas, los cnceres
por consiguiente, no se debera llegar a ninguna conclusin sin-flujo se han vuelto menos frecuentes.
con base solamente en el Doppler a color. El papel del Cncer de Ovario:
Doppler a color es modificar el riesgo de malignidad de Qu puede ofrecer el ultrasonido en 3D?
un tumor ovrico, en comparacin con el riesgo basado Las mejoras en la tecnologa de ultrasonido como la adqui-
en la evaluacin morfolgica solamente. En la prctica sicin de volumen en 3D y las imgenes Power Doppler
clnica, es obvio que la situacin ideal se presenta cuando en 3D, pueden tener una utilidad clnica en cuanto a una
el diagnstico morfolgico est apoyado por hallazgos identificacin ms confiable de la vascularidad y la arqui-
constantes en el Doppler a color. A la inversa, los pro- tectura ovrica anormal. La adquisicin de volumen en 3D
blemas surgen cuando la morfologa y el Doppler a color permite una cuidadosa evaluacin de la superficie interna
no coinciden el uno con el otro; en este caso el Doppler de las paredes de los quistes en busca de excrecencias
puede asegurar por un lado la posible naturaleza benigna que de otro modo no se podran apreciar con ultrasonido
de un tumor morfolgicamente sospechoso de malignidad; bidimensional (2D).36-37
86
Ventajas de las Imgenes Power Doppler en 3D penetrante y perifrico. Un adenofibroma qustico mostr
Hay dos ventajas potenciales con esta nueva modalidad de vasos penetrantes en el escaneo inicial, mientras que dos
imgenes: Un diagnstico ms preciso del cncer de ovario lesiones benignas (fibroma y adenofibroma qustico) fue-
y la posible deteccin de la enfermedad en la etapa 1. ron equivocadamente diagnosticadas como malignas con
el Power Doppler en 3D mejorado. El uso del medio de
Diagnstico ms Preciso del Cncer de Ovario contraste con Power Doppler en 3D mostr una eficiencia
Con el fin de determinar si el Power Doppler en 3D mejora del diagnstico (95.6%) superior al del ultrasonido con

la habilidad para diferenciar masas ovricas benignas de Power Doppler en 3D no mejorado. Los autores conclu-
las malignas, Kurjak y sus colegas38 llevaron a cabo una yeron que el Power Doppler en 3D de contraste mejorado,
anlisis con el Doppler a color transvaginal y el Power puede discriminar de manera ms precisa las masas anexas
Doppler en 3D en 120 pacientes con lesiones ovricas. malignas complejas.
Como resultado, el diagnstico prequirrgico con el Power
La Deteccin de la Enfermedad en Etapa I
Doppler en 3D de cada una de las 11 malignidades ovri-
cas, se confirm por medio de histopatologa. El Doppler Los resultados preliminares mostraron que el ultrasonido
a color transvaginal no tuvo en cuenta un caso de quiste Doppler 3D puede mejorar y facilitar la evaluacin mor-
seroso adenocarcinoma, mientras que tres lesiones be- folgica y funcional de un cncer en sus etapas tempranas.
nignas (quiste dermoide, fibroma ovrico o quiste ovrico Estos hallazgos justifican la implementacin del ultrasonido
adenofibroma) fueron considerados falsos-positivos. En 3D con facilidades de Power Doppler en programas de va-
un caso de adenofibroma qustico, los hallazgos del Power loracin de cncer de ovario, especialmente como segunda
Doppler a color en 3D resultaron falsos positivos. Los au- herramienta de valoracin (Tabla 8.3).
tores enfatizaron que los vasos irregulares y dispersos al En conclusin, la sonografa transvaginal con Doppler
azar con ramificaciones complejas, mostradas por el Power a color es un examen de segundo paso que se puede usar
Doppler a color en 3D, fueron indicativos de malignidad despus de la evaluacin de la morfologa ovrica con el
ovrica. Este anlisis cualitativo de la arquitectura vascular fin de modificar el riesgo de malignidad. La aplicacin
de los tumores tiene sensibilidad, especificidad y un valor clnica ms til para esta tcnica es reducir el numero de
de prediccin positivo (VPP) de 100, 99.1 y 91.7% en la lesiones falsas positivas y permitirle as a ms mujeres con
deteccin de malignidad ovrica, respectivamente. lesiones benignas someterse a ciruga mnimamente inva-
Kupesic y Kurjak reportaron recientemente acerca del siva. En cualquier caso de abordaje laparoscpico cuando
uso de ultrasonido Power Doppler a color en 3D con un hay sospechas de masas morfolgicamente sospechosas;
mayor contraste, en la diferenciacin de lesiones anexas be- se requiere de una asesora apropiada para la paciente, la
nignas y malignas.39 Un total de 45 pacientes con lesiones disponibilidad de un examen patolgico inmediato y el
complejas en los anexos de malignidad incierta sometidas apoyo de un gineclogo onclogo.
a ultrasonido transvaginal modo B y/o Doppler a color
Papel de la Sonografa en Endometriosis
fueron evaluadas en el postoperatorio con Power Doppler
Profunda
a color en 3D antes y despus de la inyeccin con el agente
de contraste. Hubo 12 casos de malignidad ovrica y 33 El advenimiento de la laparoscopia como el estndar de
lesiones benignas en los anexos. De los 12 casos de cncer oro para el manejo de endometriosis profunda infiltrante,
de ovario, siete (58.3%) mostraron una distribucin vascular tambin ha desarrollado vas ms precisas para diagnos-
que sugera malignidad durante las imgenes Power Doppler ticar la extensin y la profundidad de la endometriosis,
en 3D no-mejoradas. Despus de la inyeccin del medio participacin del septo rectovaginal, de los ligamentos
de contraste, se detect en todos los casos de malignidad uterosacros y los intestinos posteriormente y la vejiga y el
ovrica, un patrn vascular penetrante y/o un patrn mixto espacio vesicouterino anteriormente. Reportes desde todas
TABLA 8.3: Precisin diagnstica de cuatro tcnicas diferentes: Ultrasonido (US) transvaginal bi-dimensional (2D), Doppler a
color transvaginal, US tridimensional (3D) y Power Doppler en 3D para valoracin sonogrfica de 43 pacientes con sospechas
de cncer de ovario Etapa I.40
Tcnica Nmero de cnceres detectados (%) Nmero de cnceres no detectados (%)
US 2D 30 (69.8) 13 (30.2)
US 2D combinado con puntaje Doppler 37 (86.0) 6 (14.0)
US 3D 32 (74.4) 11 (25.6)
US 3D Power Doppler 41 (95.3) 2 (4.7)
US 3D combinado con puntaje Doppler 42 (97.7) 1 (2.3)

87
Seccin 1: General
Fig. 8.8a: Eco en forma de coma de una estructura dilatada Fig. 8.8b: Hidroslpinx tensa dilatada.
vista en anexo separado del ovario.
Fig. 8.8c: Los anexos muestran una masa elipsoide en forma Fig. 8.8d: Embarazo ectpico ampular.
de anillo con borde ecognico y centro hipoecico. Se observa
saco vitelino y polo fetal. El ovario aparece por separado. salina por el recto por medio de un catter de 6 mm y luego
partes sugieren una correlacin positiva en el diagnstico se lleva a cabo una sonografa transvaginal para delinear
de endometriosis profunda infiltrante, pero un tcnico en ndulo rectovaginal, profundidad de la penetracin rectal
sonografa o mdico tiene que adquirir las habilidades y presencia de un ndulo en el intestino. Los resultados de
para diagnosticar con precisin esta afeccin en particular. la sonografa se compararon con los hallazgos quirrgicos
Durante ultrasonido rectal los ligamentos uterosacros apa- e histolgicos. Encontraron resultados superiores en com-
recen como arcos de formas ecoicas, gruesas, irregulares paracin con la sonografa transvaginal sola. Guerriero
a ambos lados de la crvix. Tambin aparecen ndulos y sus colaboradores43 propusieron el uso de sonografa
rectovaginales profundos como ndulos hipoecoicos sin transvaginal con una cantidad adicional de gel en la sonda,
contornos regulares. para delinear mejor estas lesiones profundas.
Esto se acompaa de sensibilidad extrema en el momento En nuestro centro, hemos enfocado el inters en el de-
de palpacin, el llamado abordaje guiado por sensibilidad. sarrollo de ultrasonido transrectal y hemos encontrado una
Muchos trabajadores41 (Abrao y sus colaboradores) han muy buena correlacin de las apariencias ultrasonogrficas
sugerido el uso de sonografa transrectal y reportaron una y los hallazgos laparoscpicos. Incluso en vrgenes donde
eficacia superior a la sonografa transvaginal al diagnos- la sonografa transvaginal no es posible, se ha usado ul-
ticar el compromiso del ligamento uterosacro y del septo trasonido transrectal (USTR). Esta ruta es relativamente
rectovaginal. La paciente recibe un enema con agua con nueva y proporciona un mejor panorama del tero ya que
jabn dos horas antes del ultrasonido. Recientemente42, ste se encuentra en su totalidad en posicin anterior a
Menada y sus colaboradores describieron un contraste con la sonda y encontramos mejores apariencias del septo y
agua por el recto (RWS-TVS) en donde se inyecta solucin adenomiomas. Ms estudios llevados a cabo por parte de
88
Fig. 8.9a: Ovario con adherencias. Fig. 8.9b: Ovario adherido debido a endometriosis.
Fig. 8.9c: Ovarios poliqusticos bilaterales. Ntese las Fig. 8.9d: Apariencia tpica de ovarios poliqusticos
numerosas y pequeas estructuras qusticas acumuladas bilaterales.
dentro del estroma agrandado del ovario.
Fig. 8.9e: Masa anexa compleja predominantemente qustica Fig. 8.9f: Quiste dermoide.
del rgano ovrico. Hay evidencia de ecos claros difusos en
Vamos a incluir algunas fotos de monografas trans-
forma de parches, mltiples lneas hiperecoicas y puntos que
sugieren un quiste dermoide. vaginales y sus hallazgos correlativos con laparoscopia/
histeroscopia. Esto con el fin de presentar una imagen ms
otros colegas establecen que el USTR se puede usar en
clara en cuanto al papel de la sonografa en la evaluacin
otras aplicaciones aparte del diagnstico de endometriosis
prequirrgica de masas plvicas (Figs. 8.8 hasta 8.12).
profunda infiltrante.
89
Seccin 1: General
Fig. 8.10a: Eco deficiente de una gran masa qustica. Ntese Fig. 8.10b: Adenoma qustico.
que el quiste hijo est en el polo inferior siendo altamente
sugestivo de cistoadenoma.
Fig. 8.10c: Signo tpico de ovarios en beso mostrando un Fig. 8.10d: Endometriomas bilaterales adheridos a la
agrandamiento qustico con ecos homogneos de bajo nivel, superficie trasera del tero ocupando el Saco de Douglas.
vistos en el Saco de Douglas detrs del tero.
Fig. 8.10e: Agrandamiento qustico mltiple que contiene ecos Fig. 8.10f: Mltiples endometriomas.
de bajo nivel homogneos vistos en cercanas del tero en
ambos lados.
90
Fig. 8.11a: Sombra ecognica focal densa en la cavidad Fig. 8.11b: Plipo endometrial.
endometrial.
Fig. 8.11c: Mioma submucoso circundado por endometrio Fig. 8.11d: Mioma submucoso.
hiperecognico.
Fig. 8.11e: Densos ecos lineales irregulares ecognicos con Fig. 8.11f: Piezas seas fetales retenidas.
sombra acstica distal vistos en la cavidad endometrial que
sugieren un cuerpo extrao.
91
Seccin 1: General
Fig. 8.12a: Fondos amplios planos sencillos mostrando dos Fig. 8.12b: Septo uterino profundo amplio y grueso.
ecos en la cavidad endometrial.
REFERENCIAS 12. Miller CE, Johnson M, Rundell M. Laparoscopic Myomec-

tomy in the infertile woman. J Am Assoc Gynecol Laprsco.
1. Atri M, Nazarnia S, Aldis AE, Reinhold C, Bret PM, Kintzen 1996;3:525-32.
G. Transvaginal US appearance of endometrial abnormalities. 13. Verkauf BS. Myomectomy for fertility enhancement and pres-
Radiographics. 1999;14:483-92. ervation. Fertil Steril. 1992;58:1-15.
2. Andrews HS. Uterine Pathology. In David Cosgrove, Keith 14. Walsh JW, Taylor KJW, Rosenfield AT. Gray scale ultrasonog-
Dewbury, Hylton Meire (Eds): Ultrasound in Obstetrics and raphy in the diagnosis of endometriosis and adenomyosis. Am
Gynaecology. Churchill Livingston: London. 1993;27-57. Jour Repro. 1976;132:87-90.
3. Fedele L, Bianchi S, Dorta M, Brioschi D, Zanotti F, Vercellini 15. Dodson MG, Pache TD. In Dodson MG (Ed): The uterus in
P. Transvaginal ultrasonography versus hysteroscopy in the transvaginal ultrasound (2nd edn), New York. Churchill Liv-
diagnosis of uterine submucous myomas. Obstet Gynecol. ingstone. 1995;56-60.
1991;77:745-8. 16. Fedele L, Bianchi S, Dorta M, Arcaini L, Zanotti F, Carineli S.
4. Kurjak A, Kupesic S, Zalud I, Predanic M. In Dodson MG (Ed): Trasvaginal sonography in the diagnosis of diffuse adenomyosis.
Transvaginal Color Doppler. Tranvaginal ultrasound.New York: Fertil Steril. 1992;58:94-7.
Churchill Livingstone. 1995;325-39. 17. Fedele L, Bianchi S, Dorta M, Zanotti F, Brioschi D, CarinelliS.
5. Fleischer AC, Kepple DM, Entman SS. Transvaginal sonogra- Transvaginal ultrasonography in the differential diagnosis
phy of uterine disorder. In Timor-Tritsch IE, Rottam S (Eds): of adenomyoma versus leiomyoma. Am J Obstet Gynecol.
Transvaginal sonography (2nd edn). New York; Elsevier. 1992;167:603-6.
1991:109-30. 18. Scoutt LM, McCarthy SM, Moss AA. In Moss AA, Gamsu G,
6. Kurjak A, Kupesic S. Transvaginal Color Doppler and pelvic Genant HK (Eds): Computed tomography and magnetic reso-
tumor vascularity: Lessons learn and future challenges. Ultra- nance imaging of the pelvis in computed tomography of the
sound Obstet Gynecol. 1995;6:1-15. body (2nd edn). Philadelphia: WB Saunders. 1992;3:1233-4.
7. Kurjak A, Shalan H, Kupesic S, et al. An attempt to screen 19. Hertzberg BS, Kliewer MA. Ectopic pregnancy: ultra
asymptomatic women for ovarian and endometrial cancer with sonographic diagnosis and interpretive pitfalls. South Med J.
transvaginal color and pulsed Doppler sonography. J Ultrasound 1995;88:1191-8.
Med. 1994;13:295-301. 20. Barnhart K, Mennuti MT, Benjamin D, Jacobson S, GoodmanD,
8. Bonilla Musoles F, Marti MC, Ballester MJ, Raga F, Osborne Contifaris C. Prompt diagnosis of ectopic pregnancy in an emer-
NG. Normal uterine arterial blood flow in postmenopausal gency department setting. Obstet Gynecol. 1994;84:1010-5.
women assessed by transvaginal color Doppler ultrasonography. 21. Nyberg D. Ectopic pregnancy. In Nyberg NA, Hill LM, Bohm-
J Ultrasound Med. 1995;14:491-4. Velez M, et al (Eds): Transvaginal sonography. St Louis: Mosby
9. Sassone AM, Timor-Tritsch IE, Artner A, Carolyn W, Warren Year Book. 1992:105.
WB. Transvaginal sonographic characterization of ovarian 22. Pellerito S, Taylor KJW, Quedens-Case C, et al. Ectopic
disease: evaluation of a new scoring system to predict ovarian pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging.
malignancy. Obstet Gynecol. 1991;78:70-6. Radiology. 1992;183:831-3.
10. Reich H, Thompson KA, Nataupsky LG, Grabo TN, Sekel 23. Mecke H, Lehmann-Wille E, Brock E, Ibrahim M, Semm
L. Laparoscopic Myomectomy: an alternative to laparotomy K. Pelviscopic treatment of ovarian masses. Youser Medical
myomectomy or hysterectomy? Gynecological Endoscopy. Journal 1999;40:608-12.
1997;6:7-12. 24. Mann W, Reich H. Laparoscopic adnexectomy in post
11. Dubisson JB, Leeru F, Foulot H et al. Myomectomy by menopausal women. J Reported Med. 1992;37:254-6.
laparoscopy: A preliminary report of 43 cases. Fertil Steril.
1991;56:827-30.
92
25. Canis M, Pouly JL, Wattiez A, Mage G, Manhes H, Bruhat 35. Schneider VL, Schneider A, Reed K, Hatch K. Comparison
MA. Laparoscopic management of adnexal masses suspicious of Doppler with two-dimensional sonography and CA-125 for
at ultrasound. Obstet Gynecol. 1997;89:679-83. prediction of malignancy of pelvic masses. Obstet Gynecol.
26. Childers JM, Nasseri A, Surwit EA. Laparoscopic manage- 1993;81(6):983-8.
ment of suspicious adnexal masses. Am J Obstet Gynecol. 36. Bailey CL, Ueland FR, Land GL, et al. Malignant potential of
1996;175:1451-9. small cystic ovarian tumors in postmenopausal women. Gynecol
27. Childers JM, Lang J, Surwit FA, Hatch KD. Laparoscopic surgi Oncol. 1998;69:3-7.
cal staging of ovarian cancer. Gynecol Oncol. 1995;59:25-33. 37. Pavlik EJ, DePriest PD, Gallion HH, et al. Ovarian volume

28. Kurjak A, Zalud I, Alfirevic Z. Evaluation of adnexal masses related to age. Gynecol Oncol. 2000;77:410-2.
with transvaginal color ultrasound. J Ultrasound Med. 38. Kurjak A, Kupesic S, Anic T, et al. Three-dimensional ultra-
1991;10:295-7. sound and power Doppler improve the diagnosis of ovarian
29. Fleisher AC, Rogers WH, Rao BK, Kepple DM, Jones HW. lesion. Gynecol Oncol. 2000;76:28-32.
Transvaginal color Doppler sonography of ovarian masses with 39. Kupesic S, Kurjak A. Contrast-enhanced 3D power Doppler
pathological correlation. Ultrasound Obstet Gynecol. 1991; sonography for the differentiation of adnexal masses. Obstet
l:275-8. Gynecol. 2000;96:452-8.
30. Bromley B, Goodman H, Benacerraf BR. Comparison between 40. Kurjak A, Kupesic S, Sparac V, et al. The detection of stage 1
sonographic morphology and Doppler waveform for diagnosis ovarian cancer by 3D sonography and power Doppler. Gynecol
of ovarian malignancy. Obstet Gynecol. 1994;83(3):434-7. Oncol. 2001;82(1):40-8.
31. Velentin L, Sladkevicius P, Marsal K. Limited contribution of 41. Abro MS, Goncalves MO, Dias JA Jr. Podgaec S. Clamie LP,
Doppler velocimetry to the differential diagnosis of extrauterine Blasblg R. Comparison between clinical examination, trans-
pelvic tumors. Obstet Gynecol. 1994;83(3):425-33. vaginal sonography and magnetic resonance imaging for the
32. Bourne TH. Should clinical decisions be made about ovarian diagnosis of deep endometriosis. Hum Reported. 2007;22:3092-
masses using transvaginal color Doppler? Ultrasound Obstet 7.
Gynecol. 1994;4:357-60. 42. Valenzano Menada M, Remorgida V, Abbamonte LH. Nicoletti
33. Buy JN, Ghossain MA, Hugol D, et al. Characterization of A, Ragni N, Ferrero S. Does transvaginal ultrasonography com-
adnexal masses: combination of color Doppler and conventional bined with water-contrast in the rectum aid in the diagnosis of
sonography compared with spectral Doppler analysis alone and rectovaginal endometriosis infiltrating the bowel? Hum Reprod.
conventional sonography alone. AJR. 1996;166:385-93. 2008;23:1069-75.
34. Mezzopane R, Berlanda N, Ferrari MM, Zannoni E, Ferrazzi 43. Guerriero S, Ajossa S, Gerada MD, Aquila M, Piras B, Melis
E. Transvaginal ultrosonographic characterization of ovarian GB. Tenderness-guided Transvaginal ultrasonography: A new
masses: integration of a morphological scoring system with method for the detection of deep endometriosis in patients with
color-guided pulsed-wave. It J Gynaecol Obstet. 1998;3:97-101. chronic pelvic pain. Fertil Steril. 2007;88:1293-7.
93
9 Anestesia para Ciruga Laparoscpica
Seccin 1: General
en Ginecologa
Narayan L Hegde, Jay N Hegde
INTRODUCCIN deberan ser valorados antes de la ciruga por parte de un

internista o cardilogo en caso de que vayan a ser sometidos
Con respecto a la larga historia de la medicina, las cirugas
a anestesia general. Debido al aumento en el conocimiento
laparoscpicas son relativamente nuevas. A principio de
de los efectos cardiovasculares de las laparoscopias, los
los aos 1970, las laparoscopias se usaban principalmen-
pacientes con enfermedades cardacas severas pueden ser
te para procedimientos diagnsticos y procedimientos
operados de manera segura bajo anestesia general.
quirrgicos menores. En 1987, Phillipe Mouret describi
En caso de pacientes con enfermedades respiratorias,
la primera colecistectoma laparoscpica en Francia. La
los procedimientos laparoscpicos son frecuentemente ms
tcnica fue introducida en los Estados Unidos en 1988 por
apropiados a las laparotomas debido a la mejor funcin
parte de Reddick y Olsen. Hoy debido a los avances en
respiratoria postoperatoria.
la tecnologa digital y de fibra ptica, las nuevas cmaras
Las trombosis de venas profundas deben ser preveni-
de video y monitores han facilitado los procedimientos
das aplicando profilaxis. La mayora de los pacientes no
quirrgicos complejos con laparoscopia. La duracin de
necesitan sedacin prequirrgica y no es rutinario utilizar
algunas laparoscopias quirrgicas, el riesgo de lesiones
agentes como atropina para secar las secreciones. En caso
viscerales insospechadas y la dificultad en el momento de
de pacientes ansiosos se puede administrar agentes de la
la evaluacin de la cantidad de sangre perdida, son otros
benzodiazepina, como midazolam o diazepam.
factores que hacen que la anestesia para laparoscopia sea
otro procedimiento de alto riesgo. Tcnicas de Anestesia
Este captulo describe brevemente la anestesia para
cirugas laparoscpicas con un nfasis en procedimientos Anestesia Local
ginecolgicos. Los principios de anestesia discutidos en
este captulo, tambin se pueden aplicar a procedimientos La anestesia local se refiere al uso de agentes anestsicos
laparoscpicos gastrointestinales, en urologa y en ciruga de efecto corto o largo, directamente en el lugar del pro-
general. cedimiento quirrgico para obtener anestesia sin afectar la
conciencia. Un uso comn de la anestesia local en gine-
ANESTESIA PARA LAPAROSCOPIA cologa es el caso de una laparoscopia en el consultorio,
un trmino que se refiere al uso de la laparoscopia en un
ambiente no-hospitalario, usando sedacin conciente (se-
Valoracin Prequirrgica dacin intravenosa) y anestesia local sin la presencia de un
Una historia clnica de rutina y un examen fsico deberan anestesilogo. Los procedimientos laparoscpicos menores,
ser siempre llevados a cabo con el fin de evaluar a un pa- como la ligadura de trompas o laparoscopias diagnsticas se
ciente y predecir complicaciones antes de la intervencin. pueden llevar a cabo bajo anestesia local; sin embargo, si
De hecho, hay solamente algunas contraindicaciones rela- se requiere de mltiples entradas para trocar, es preferible
cionadas especficamente con las tcnicas laparoscpicas. aplicar anestesia regional o general. Hay una variedad de
La posicin Trendelenburg, usada comnmente durante agentes anestsicos, como la ropivacaina o la bupivacaina
procedimientos ginecolgicos, con frecuencia empeora las y la seleccin de uno de stos agentes se debe basar en la
condiciones dependientes de la posicin como elevacin de necesidad de la profundidad y duracin de la anestesia.
la presin intracraneal, derivaciones ventrculoperitoneales Hay que recordar que frecuentemente el paciente ex-
o glaucoma. Los pacientes con enfermedades cardacas perimenta incomodidad y dolor significativos durante la
94
manipulacin de los rganos intra-abdominales. Por eso hay Anestesia General
que suplementar la anestesia local con sedantes intravenosos El mtodo ms comn de anestesia que se usa para pro-
como diazepam o midazolam. Las tcnicas de anestesia cedimientos laparoscpicos, es la anestesia general con
local y regional, como la anestesia espinal y epidural, tam- intubacin endotraqueal y ventilacin controlada. La anes-
bin se pueden usar en combinacin en un paciente, cuando tesia general apropiadamente administrada proporciona una
hay disponibilidad de un cirujano hbil y dcil y se pueda cobertura de la conciencia, amnesia, analgesia y parlisis.
lograr un balance con una sedacin intravenosa balanceada. Este mtodo se considera ms seguro que algunas otras
En el contexto de neumoperitoneo inducido, esta clase de
Captulo 9: Anestesia para Ciruga Laparoscpica en Ginecologa

tcnicas, porque minimiza en gran parte las posibilidades
sedacin puede ocasionar hipoventilacin, dificultad res- de regurgitacin de contenidos gstricos y la neumona por
piratoria e hipoxia. En consecuencia, el paciente tiene que aspiracin cuando se usa un tubo endotraqueal con globo.
ser monitoreado de cerca. Asegurarse de la cooperacin del Adicionalmente, la ventilacin controlada reduce el riesgo
paciente antes de la ciruga, es esencial en este contexto. de hipoventilacin que se puede presentar durante sedacin
Anestesia Regional para anestesia regional.
En pacientes jvenes y sanos, los agentes anestsicos
La anestesia regional implica el uso de un agente anestsico usados no necesariamente importan, pero siempre deberan
que haga insensibles grandes partes del cuerpo, como por ser acomodados a cada paciente y procedimiento individual.
ejemplo todo el abdomen. Este tipo de anestesia se puede Cada anestesilogo tiene una preferencia en particular por
suministrar por medio de una multitud de tcnicas, como algn agente anestsico para mantener al paciente incon-
inyecciones espinales, inyecciones epidurales o bloqueos ciente y por algn relajante muscular para mantener los
nerviosos perifricos. Anestesia amplia usando tcnicas es- msculos abdominales paralizados. Una tcnica comn
pinales o epidurales se usa por lo general en procedimientos utiliza propofol para la induccin y un agente de inhalacin
laparoscpicos ms complicados. como desflurane, isoflurane o sevoflurane para mantener la
Las tcnicas de anestesia regional, como las inyecciones anestesia. Atracurium o rocuronium se usan frecuentemente
espinales o epidurales, tambin pueden proporcionar un para la relajacin muscular.
significativo alivio del dolor durante procedimientos lapa- Se sugiere evitar oxido nitroso en conjunto con agentes
roscpicos. La adicin de opiceos libres de preservantes de inhalacin, debido a que el oxido nitroso puede contribuir
al anestsico local en el espacio subaracnoideo antes de la a crear nausea y vmito en el postoperatorio e hincha los
ciruga, puede proporcionar alivio del dolor a largo plazo y intestinos. Si la laparoscopia es para fertilizacin in Vitro,
reducir la necesidad de analgesia postoperatoria controlada se deberan considerar seriamente los efectos del oxido
por el paciente. Por ejemplo, 0,2 mg a 0,3 mg de morfina nitroso, propofol y otros agentes sobre el vulo.
en una inyeccin espinal efectiva, puede proporcionar hasta Los siguientes monitoreos estndar de anestesia se usan
24 horas de alivio del dolor, requiriendo solamente del uso en cirugas laparoscpicas: presin sangunea no-invasiva,
de analgsicos orales para el dolor restante. Sin embargo, electrocardiograma, oximetra de pulso, monitor de CO2 al
hay que ser concientes que la morfina subaracnoidea puede final de la espiracin, eliminacin de orina y temperatura.
causar nausea, vmito y pruritis en algunos pacientes. Estos Si un paciente presenta una condicin clnica especfica,
efectos se pueden controlar con difenhidramina y naloxona se deberan incluir monitores adicionales, como presin
intravenosas. sangunea invasiva y monitoreo de la presin central venosa.
La combinacin de anestesia espinal con epidural es No se recomienda anestesia general sin control de vas
una tcnica de anestesia regional adicional que tiene los areas. Se puede utilizar una mscara larngea para las vas
beneficios tanto de la anestesia espinal como de la epidu- areas, pero este dispositivo no previene la regurgitacin y
ral. El componente espinal proporciona un rpido inicio aspiracin. Los tubos endotraqueales son ms confiables a la
del bloqueo, mientras que el catter epidural permanente hora de prevenir neumona por aspiracin, que las mscaras
proporciona analgesia a largo plazo. larngeas. Si el tubo endotraqueal es insertado suavemente
Cuando se lleva a cabo anestesia espinal, hay que tener por un individuo bien entrenado, el trauma en las vas areas
mucho cuidado con la extensin de la misma. Para un proce- y el dolor postoperatorio no son complicaciones mayores.
dimiento en el abdomen inferior, se recomienda el bloqueo
sensorial a nivel de T5-T6 espinal. Este nivel de anestesia Cuidado Postoperatorio
va a lograr una buena combinacin de alivio del dolor y
relajacin muscular. Sin embargo, la aplicacin de anestesia Al final del procedimiento, el relajante muscular admi-
en niveles espinales altos, puede inducir tambin bloqueo nistrado debera ser reversado usando glicopirolato y
simptico e hipotensin en la posicin Trendelenburg. Ms neostigmina. En la mayora de los casos, la extubacin se
an, los efectos de una anestesia espinal alta todava no lleva a cabo en la mesa de ciruga antes de que el paciente
se entienden bien. Aunque el paciente se encuentra en un sea llevado a la unidad de recuperacin postoperatoria. En
estado de parlisis y sin dolor, la cooperacin es necesaria esta unidad se deben conectar nuevamente los monitores
y puede ayudar a la deteccin temprana de un bloqueo de rutina y tambin suministrar oxigeno suplementario para
simptico. Nuevamente, los cirujanos experimentados y contrarrestar el aumento en la demanda de oxgeno debido
hbiles son claves para el xito de la anestesia regional. a los temblores. El tratamiento de nausea y vmito debe
ser inmediato con droperidol o ondansetron.
95
La insuflacin de CO2 ocasiona frecuentemente irritacin TABLA 9.1: Cambios en la funcin pulmonar debida a
en el diafragma y dolor en los hombros. Los siguientes neumoperitoneo
mtodos se han considerado para prevenir y tratar el dolor Presin Inspiratoria Peak (PIP)
en los hombros, aunque no se ha llegado a un consenso:
Presin Intratorsica
1. Infiltracin de las trompas de Falopio despus de este-
rilizacin laparoscpica. Capacidad Vital (VC)
2. Anestesia local intraperitoneal en el rea subdiafragm- Capacidad Funcional Residual (FRC)
tica.
Seccin 1: General
Cumplimiento
3. Desuflacin completa de CO2 despus del procedimiento.
PaCO2
4. Administracin prequirrgica de DAINE como ketoro-
laco. PaO2 /
5. Administracin de narcticos postoperatorios como
meperidina o morfina. identificar la complicacin temprano y prevenir embolia.
Debido a que CO2 es soluble en la sangre, es eliminado
CONSIDERACIONES ANESTSICAS rpidamente.
IMPORTANTES Una embolia por CO2 se debera considerar en casos en
La insuflacin intraperitoneal de CO2 es la tcnica ms donde se presenta hipotensin sin explicacin, colapso cir-
comn que se usa para inducir neumoperitoneo. Esto resulta culatorio, aumento en la presin de las vas areas, hipoxia,
en cambios cardiovasculares y respiratorios que tienen el taquicardia, arritmias cardacas o cianosis. La embolia por
potencial de llevar a complicaciones como dificultad res- CO2 no va a ocasionar broncoconstriccin como el embo-
piratoria, depresin de la circulacin y embolismo venoso. lismo gaseoso. Se puede or un murmullo parecido al de
Adicionalmente, la posicin del paciente y los hbitos un molino de viento, y el pulso oxmetro indica hipoxia.
corporales pueden complicar an ms la administracin La capnometra puede indicar una cada repentina de CO2
de la anestesia. al final de la espiracin. El tratamiento para embolismo
por CO2 es de apoyo.
Complicaciones Respiratorias
Funcin Reducida Otras Complicaciones Poco Frecuentes
La funcin pulmonar se puede reducir debido al despla-

zamiento cefleo del diafragma durante un procedimiento Complicaciones como neumotrax y enfisema subcutneo
laparoscpico. Este efecto puede conducir a dificultades res- por CO2 se ven raramente (Tabla 9.2).
piratorias si un paciente est respirando espontneamente.
PaCO2 aumenta progresivamente a lo largo de la insuflacin Complicaciones Circulatorias
con CO2. Durante cirugas plvicas con laparoscopia en la
posicin Trendelenburg, PaCO2 se puede mantener estable Los cambios circulatorios durante laparoscopias estn bien
incrementando la ventilacin, siempre y cuando la paciente documentados. La extensin de los cambios cardiovascu-
se encuentre bajo anestesia general. Durante laparoscopias lares asociados con la creacin de neumoperitoneo, van
bajo anestesia local, PaCO2 se mantiene sin cambios debido a depender de la interaccin de factores que incluyen la
a que la ventilacin minuto es mantenida directamente por posicin del paciente, la presin intra-abdominal obtenida
parte de la paciente. Las causas del incremento de PaCO2 durante la insuflacin y los efectos neurohumorales del
durante procedimientos laparoscpicos incluyen la absor- CO2 absorbido. El estado cardiopulmonar prequirrgico,
cin de CO2 desde la cavidad peritoneal y el aumento del el volumen intravascular y el agente anestsico empleado
espacio muerto fisiolgico como resultado de la distensin tambin pueden ser significativos. La acumulacin de sangre
abdominal. Cuando se monitorea el estado respiratorio de en las piernas lleva a una disminucin del retorno venoso,
un paciente con ventilacin, el nivel de CO2 se debera seguido en consecuencia por una reduccin en la salida de
mantener en 35-40 mmHg ajustando bien sea el volumen flujo cardaco. El flujo sanguneo cerebral se ve reducido
espiratorio o la frecuencia respiratoria. En pacientes con si hay hipercarbia. Debido a la reduccin en la circulacin
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, se prefiere renal, la eliminacin de orina tambin se ve reducida. Los
aumentar la frecuencia respiratoria en vez del volumen efectos de estos cambios circulatorios pueden ser peligrosos
espiratorio, debido a que la presin en las vas areas no en pacientes con descompensacin cardiaca prequirrgica.
va a aumentar (Tabla 9.1). Sin embargo, la mayora de las laparoscopias ginecolgicas
se llevan a cabo en pacientes relativamente sanas que pue-
Embolia Gaseosa Venosa den tolerar estos cambios. La representacin esquemtica
La embolia gaseosa venosa es la complicacin ms pede los distintos mecanismos que llevan a una disminucin
ligrosa y se presenta durante la fase de insuflacin. En en la salida cardaca durante neumoperitoneo en casos de
consecuencia, una rata lenta de insuflacin y una presin laparoscopia, se muestra en la Figura 9.1.
intraperitoneal estable por debajo de 15 mmHg ayudan a Una arritmia cardaca puede ocurrir debido al incremento
de PaCO2 o incremento del tono vagal. El tratamiento es la
96
TABLA 9.2: Para diagnosticar problemas respiratorios durante laparoscopia monitoreamos electrocardiograma (ECG), Flujo
inspiratorio Peak (PAW por sus siglas en ingls). Tensin de CO2 al final de la espiracin. (PETCO2)
Capnografa Aumentado PETCO2 Disminuido PETCO2

No Si Si Si Si
Pulso oxmetro Desaturacin Sin cambio Desaturacin Desaturacin Desaturacin

Presin vas areas Aumente Paw Sin cambio Aumente Paw Aumente Paw Sin cambio
Examen Clnico
a. Reduccin entrada de aire Si No Si Si Murmullo
b. Hiper resonancia No No Si Si Hipotensin
c. Hinchazn y crepitacin No Si Posible Posible Cambios ECG
Presunto diagnstico Intubacin Enfisema Capnotorax Pneumotorax CO2 Masivo
Embolia endobronquial subcutneo
Fuente: Diagnosis of respiratory complication during laparoscopy /datos de Wahba RW Tessler MJ, Kleinman SJ: Acute ventilatory com-
plication during laparoscopic upper abdominal surgery (Can J Anaesth 1996; 43:77)..
Fig. 9.1: Representacin esquemtica de los distintos mecanismos que llevan a la reduccin en la salida cardiaca durante
neumoperitoneo para laparoscopia.
interrupcin de la insuflacin, administracin de atropina y aumenta las presiones intracraneal e intraocular. Los cam-
profundizacin de la anestesia despus de haber recobrado bios respiratorios en esta posicin son similares a los que
el ritmo cardiaco. se mencionaron anteriormente; la disminucin del volumen
y funcin de los pulmones llevan a hipoxia e hipercarbia.
Posicin de la Paciente Los efectos de estos cambios son mayores en personas
Todas las cirugas ginecolgicas se llevan a cabo en las posi- obesas o pacientes mayores debilitadas.
ciones supina o de litotoma, con inclinacin Trendelenburg. Las lesiones nerviosas de la posicin de litotoma pue-
Estas posiciones tienen sus propios efectos circulatorios y den ser devastadoras despus de anestesia. La posicin de
respiratorios y tienen lesiones regionales caractersticas en litotoma puede causar lesiones en los nervios femorales y
los nervios. A diferencia de los cambios circulatorios men- perineales. Ambos nervios deben ser acolchonados apropia-
cionados anteriormente, la posicin Trendelenburg aumenta damente. La hiperextensin de los brazos en posicin supina
el retorno venoso al corazn, aumentando as la salida o de litotoma puede causar lesiones en el plexo braquial.
cardiaca. Este efecto puede ocasionar bradicardia refleja.
En una paciente sana y joven estos cambios no juegan Obesidad
un papel importante. Sin embargo, pacientes con enferme- La obesidad es una condicin patolgica en aumento que
dades cardiovasculares o ventrculos deficientes no toleran tiene implicaciones significativas para los procedimientos
bien estos cambios. La posicin Trendelenburg tambin laparoscpicos y la anestesia. La obesidad mrbida es asocia
97
frecuentemente con patologas orgnicas como hiperten-
sin, diabetes, enfermedades de las arterias coronarias y
enfermedad pulmonar restrictiva. Los niveles de glucosa en
sangre deben ser revisados regularmente en estas pacientes
y tratados con insulina para asegurar una recuperacin
apropiada y la curacin de las heridas. La hipertensin
debe ser manejada antes de la intervencin y monitoreada
cercanamente a lo largo de la ciruga.
Seccin 1: General
Las pacientes obesas son un desafo desde el punto de

vista de la anestesia, desde el principio hasta el final, desde
el acceso intravenoso hasta le extubacin y su recupera-
cin. Muchas pacientes obesas tambin son difciles de
intubar. La Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA)
proporciona guas y un algoritmo para el manejo de vas
areas difciles, que se puede aplicar en casos complicados.
Siempre debera haber disponibilidad de un carro para
intubaciones difciles, que incluye una mscara larngea Fig. 9.2: Carro para intubacin difcil, que incluye mscara
y laringoscopios de fibra ptica (Figs. 9.2 y 9.3). Si no es larngea para vas areas y laringoscopios de fibra ptica.
posible obtener acceso intravenoso perifrico, hay que estar posicin Trendelenburg. Por eso la ventilacin controlada
preparado para lograr acceso venoso central. Intraoperato- es necesaria para cualquier procedimiento y CO2 al final
riamente, las pacientes obesas tienden a sufrir compresin de la espiracin debe ser controlado estrictamente. Hay que
de la ventilacin que empeora con la inclinacin de la tomar precauciones adicionales con extubacin postopera-
toria, especialmente si la intubacin present dificultades.
Fig. 9.3: Algoritmo para el manejo de vas areas difciles del grupo de trabajo de la ASA.
98
Beneficios Postoperatorios y Consecuencias de cardiopulmonares y los anestesilogos deben estar familia-
la Laparoscopia rizados con los efectos fisiolgicos de estos cambios. Las
A diferencia de la laparotoma, se reporta una mejor y ms pacientes con compromiso cardiovascular o respiratorio
rpida recuperacin postoperatoria, reduccin de la fatiga prequirrgico requieren de un cercano monitoreo. Los gases
y un aumento del sentimiento de bienestar y reflejo de un alternativos al CO2, como el helio, argn u oxido nitroso no
mejor mantenimiento de la homeostasis. parecen reducir la morbilidad. Se han intentado laparosco-
pias sin gas, pero generalmente aumentan las dificultades
tcnicas. Desafortunadamente ninguna de las tcnicas de

Dolor Postoperatorio
anestesia es superior a las otras. La anestesia general con
La laparoscopia permite una disminucin significativa del
ventilacin controlada parece ser la tcnica ms segura para
dolor postoperatorio y del consumo de analgsicos. El dolor
cirugas laparoscpicas.
despus de laparoscopia es multifactorial y se han propuesto
distintos tratamientos para aliviarlo.
BIBLIOGRAFIA
Disfunciones Pulmonares
1. Alexander GD, Noe FE, Brown EM. Anesthesia for pelvic
La disfuncin respiratoria es menos severa y la recuperacin Laparoscopy. Anesth Analg. 1969;48:14.
es ms rpida. La funcin pulmonar postoperatoria se ve 2. Bardoczky GI, Engleman E, et al. Ventilatory effects of pneu-
menos impedida despus de laparoscopia ginecolgica, que moperitoem monitored with spirometry. Anesth. 1993;48:309.
despus de ciruga laparoscpica abdominal. 3. Bonder M, White PF. Antiemetic efficacy of ondansterone after
out patient laparoscopy. Anesth Analg. 1991;73:250.
Nausea y Vmito Postoperatorio
4. Calverly RK, Jenkins LC. Anesthetic management of pelvic
La ocurrencia de nausea y vmito despus de anestesia laparoscopy. Can Anesth Soc J. 1973;20:679.
general en casos de laparoscopia es ms frecuente que en 5. Cunningham AJ, Turner J. Transesophageal echocardiographic
anestesia general para laparotomas. Este es uno de los assessment of hemodynamic function during laparoscopic
principales factores por los cuales se puede prolongar la cholecystectomy. Br J Anesth. 1993;70:621.
salida del hospital despus de cirugas laparoscpicas. La 6. Fahy BG, Barnas GM, et al. Effects of increased abdominal
administracin de anestesia con propofol y la evitacin pressure on lung and chest wall mechanics during laparoscopy.
de xido nitroso en el gas anestsico, pueden disminuir la Anesth Analg. 1995;81(4):744-50.
incidencia de nausea. La insercin de un tubo orogstrico 7. Hirvoneu EA, Nuutineu LS, Kauko M. Ventilatory effects,
para drenar el estmago tambin reduce la frecuencia de blood gas changes and oxygen consumption during laparoscopic
nausea y vmito. Los anti-emticos como andansetron y hysterectomy. Anesth Analg. 1995;80:961.
droperidol son frecuentemente muy tiles. La aplicacin 8. Joris JL. In Miller RD (Ed). Anesthesia for laparoscopic surgery,
de escopolamina transdrmica en el periodo pre y posto- anesthesia. Churchill Livingstone: New York 1981;2003-22.
peratorio puede prevenir nausea y vmito. Los opioides 9. Kendall AP, Bhatt S. Pulmonary consequences of carbon dioxide
administrados antes o despus de la intervencin aumentan insufflation for laparoscopy. Anesth. 1995;50:286.
las probabilidades de nausea y vomito. 10. Koivusalo AM, Lindgren L. Effect of Carbon dioxide pneumo-
peritoneum for laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthe-
Complicaciones de la Laparoscopia
siol Scand. 2000;44:834.
La mortalidad ha variado de 1 por 10,000 a 1 por 1,000,000 11. Lennox PH, Vaghadia H, Hendersonic, et al. Small dose selec-
casos. El nmero de complicaciones serias, por ejemplo le- tive spinal anesthesia for short duration outpatient laparoscopy:
siones intestinales, complicaciones vasculares que requieren Recovery characteristics compared with different anesthesia.
de laparotoma fueron 2 a 10 por 1,000 casos. Anesth Analg 2002;94:346.
Durante cirugas laparoscpicas en ginecologa, las com- 12. Malins AF, Field JM, Nesling PM, Cooper GM. Nausea and
plicaciones se presentan frecuentemente durante la creacin vomiting after gynecological laparoscopy, Comparison of
de pneumoperitoneo y la introduccin de trocares. pre-medication with oral Ondansetron, Metoclopramide and
Aunque todos estos eventos estn relacionados con Placebo. Br J Anesth. 1994;72:231.
ciruga, el anestesilogo tiene que estar conciente de las 13. Obeid F, Saba A, et al. Increase in intra-abdominal pressure
complicaciones y el momento de su ocurrencia. El o ella affects pulmonary compliance. Arch of Surg. 1995;130:544.
tienen que estar listos para responder con prontitud y ade- 14. Odeburg-Wernerman S. Cardiopulmonary aspects of laparo-
cuadamente a estos contratiempos y ayudar al cirujano a scopic surgery. Curr Opin Anesth. 1996;9:529.
diagnosticar la complicacin. 15. Oikkoneu M, Tallagren M. Changes in respiratory compliance
at laparoscopy. Can J Anesth. 1995;42:495.
RESUMEN 16. Paul G Barash, et al. Anesthesia for laparoscopic surgery,
Los procedimientos laparoscpicos se han vuelto muy Clinical Anesthesia, Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia
populares en ginecologa. Las ventajas de las cirugas 1996;991-1001.
laparoscpicas en comparacin con las laparotomas, son 17. Rasmussen JP, Dauchot PJ, De Palma RG. Cardiac function
numerosas. El neumoperitoneo ocasiona algunos cambios and hypercarbia. Arch Surg. 1978;113:1196.
99
18. Swann DG, Spens H, Edwards SA. Anesthesia for gynecological 20. Veqfors M, Engborg L, Gupta A. Changes in end tidal carbon
laparoscopy, a comparison between the Laryngeal mask airway dioxide during gynecologic laparoscopy, spontaneous versum
and tracheal intubation. Anesthesia. 1993;48:431. controlled ventilation J Clin Anaesth. 1994;6:199.
19. Tan PL, Lee TL. Carbon dioxide absorption and gas exchange 21. Wahba RW Tessler MJ Kleiman SJ. Acute ventilatory com-
during pelvis laparoscopy. Can J Anesth. 1992;39:677. plication during laparoscopic upper abdominal surgery. Clin J
Anaesth. 1996;43:77.
Seccin 1: General
100
SECCIN 2: MANEJO DE MASAS ANEXAS
10 Manejo Laparoscpico de Masas
Captulo 10: Manejo Laparoscpico de Masas Anexas

Anexas
Farr R Nezhat, Connie S Liu, Ceana H Nezhat, Camran R Nezhat
INTRODUCCIN lesiones con apariencias qusticas, uniloculares, pequeas

o encogidas. Caractersticas ms preocupantes incluyen
El manejo laparoscpico de masas anexas se ha converti-
las de apariencia compleja, septos gruesos, componentes
do en el procedimiento de ciruga mnimamente invasiva
slidos, ascitis, crecimiento con intervalos de tiempo y
ms comn llevado a cabo en ginecologa. Este abordaje
un bajo ndice de pulsatilidad. Sin embargo, estos criterios
ofrece mltiples beneficios incluyendo pequeas incisiones,
no estn libres de desventajas ya que muchas condiciones
hospitalizaciones ms cortas, reduccin en la necesidad de
benignas presentan hallazgos sonogrficos preocupantes
analgsicos postoperatorios, mejor visualizacin, menos
(Figs. 10.2 a hasta d).
formacin de adherencias y menos prdida de sangre. La
principal preocupacin es la diferenciacin entre procesos Marcadores Tumorales
benignos y malignos tanto en el preoperatorio como in-
CA-1256 es el marcador tumoral srico asociado con ms
traoperatoriamente. La evaluacin laparoscpica de masas
frecuencia con cncer ovrico. Sin embargo, esta prueba tiene
determinadas como equivocadas durante la valoracin
una alta rata de falsos positivos para condiciones benignas
prequirrgica, puede prevenir muchas laparotomas de
incluyendo endometriosis, miomas y enfermedades plvicas
masas benignas.1
inflamatorias. La sensibilidad de los tumores sricos ha sido
La incidencia de carcinoma ovrico durante laparoscopia
reportada de 80 a 85%. Otra consideracin significativa en
de masas anexas va desde 0.4 hasta 15%.1-4 El riesgo en
la interpretacin de los niveles CA-125 es que este marcador
vida para cncer ovrico es 1 entre 70 mujeres. La inter-
srico en mujeres premenopusicas es inconcluso.2
vencin quirrgica para tratar masas anexas se debera
considerar en mujeres postmenopusicas o cuando son
EVALUACIN LAPAROSCPICA
persistentes en mujeres en edad reproductiva.
INTRAOPERATORIA
EVALUACIN PREQUIRRGICA Inspeccin de la cavidad peritoneal en casos de lesiones
Historia clnica y examen fsico. sospechosas.
Imgenes: Flujo peritoneal o lavados plvicos para la subsecuente
- Ultrasonido (con o sin Doppler de flujo a color). evaluacin citolgica.
- Valoracin de septos, excrecencias, etc. Biopsia y secciones congeladas de reas sospechosas de la
- TC y/o IRM en masas con sospechas de malignidad cavidad peritoneal y de la pared del quiste (Fig. 10.2 e).
Marcadores de tumores por ejemplo, CA-125 (especial- Extraccin completa intacta de la masa para evaluacin
mente en mujeres postmenopusicas). histolgica.
El algoritmo para la evaluacin de masas anexas se La cistectoma u ooforectoma depende de la edad de
muestra en la Fig. 10.1. la paciente y de las caractersticas de la masa.
Considerar valoracin de patologa intrauterina concu-
Imgenes rrente ya que la hiperplasia endometrial y los plipos
El ultrasonido es el pilar de las imgenes para anorma- coexisten con masas anexas.5
lidades anexas. Las caractersticas que por lo general se Diversos parmetros para evaluacin de masas anexas
clasifican como hallazgos benignos en ultrasonido incluyen se describen en la Tabal 10.1.
101
Seccin 2: Manejo de Masas Anexas
Fig. 10.1: Algoritmo para la evaluacin de masas anexas.
TABLA 10.1: Parmetros para la evaluacin de masas anexas

Premenopusica Postmenopusica
Sensibilidad Especificidad Sensibilidad Especificidad
Sonograma 50 96 78 92
Clnico 17 92 68 85
Impresin
CA-125 50 69 84 92
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO EN CASO DE

MASAS BENIGNAS
1. Cistectoma ovrica
2. Ooforectoma
3. Salpingo-ooforectoma Fig. 10.2a: Imagen sonogrfica de un quiste dermoide.
102
Fig. 10.2b: Apariencia intraoperatoria de una patologa que Fig. 10.2c: Imagen sonogrfica de endometrioma.
comprueba quiste dermoide.8
Fig. 10.2d: Imagen intraoperatoria de endometriomas Fig. 10.2e: Masa compleja loculada con vegetaciones
bilaterales intraqusticas sospechosas, pero con patologa benigna.
a b c
Figs 10.3 a hasta c: La pared del quiste es retirada de la corteza ovrica usando dos pinzas de agarre. La hidrodiseccin se
puede usar inyectando vasopresina diluida entre la cpsula y la corteza del ovario para crear un plano y reducir la supuracin.
La cpsula se enrolla alrededor de la pinza usando la tcnica del cepillo de pelo.
Cistectoma Ovrica (Figs. 10.3 hasta 10.5). Aspiracin y escisin de la pared del quiste
Tres maneras de manejar quistes ovricos: Aspiracin y ablacin de la pared del quiste
Retiro intacto La extraccin intacta del quiste ovrico es ventajosa
ya que proporciona una muestra completa para anlisis
103
Fig. 10.4a: Los quistes ms pequeos o slidos, como los Fig. 10.4b: Quiste dermoide grande.
dermoides, se pueden extraer intactos. La hidrodiseccin
permite la delineacin del plano. El succionador irrigador se
usa para desarrollar un plano como una sonda roma, mientras
que el crtex del ovario se sostiene con la pinza para ejercer
contra-traccin.
Fig. 10.4c: Enucleacin del quiste dermoide. Fig. 10.4d: Enucleacin en progreso.
Fig. 10.4e: Quiste dermoide enucleado en su totalidad. Fig. 10.4f: Reconstruccin ovricas normal despus de
extraccin de quiste.
104
histolgico, as como tambin minimiza el riesgo de recu-
rrencia del quiste. La extraccin de quistes grandes, parti-
cularmente ms grandes que 10 cm, puede ser desafiante
con incisiones laparoscpicas. Por consiguiente, para que
una cistectoma sea exitosa, se puede requerir de aspiracin.
La aspiracin o escisin de la pared del quiste pro-
porciona un mtodo alternativo a la cistectoma ovrica.

Esta tcnica permite anlisis histolgico de la pared del
quiste, como en el caso de la extraccin intacta, pero hay
que tener ms cuidado con esta tcnica en el escenario de
masas anexas. Si se considera que la lesin es maligna, el
derrame intraperitoneal puede afectar una supervivencia
libre de enfermedad, pero no se ha comprobado que altere el
pronstico.7 Por esta razn se han desarrollado habilidades
laparoscpicas ms avanzadas que incluyen la aspiracin
Fig. 10.5: La base del lecho ovrico es coagulada usando controlada, por ejemplo dentro de la bolsa endoscpica para
pinzas bipolares para lograra hemostasia. El defecto se puede facilitar la extraccin, o con el uso de un asa para sutura
dejar para que sane si los bordes ovricos se traslapan. Si los endoscpica con el fin de limitar el derrame alrededor del
bordes no se traslapan, la aplicacin del poder del lser o la
dispositivo de succin laparoscpica (Figs. 10.6 a hasta d).
electrocoagulacin en la superficie interna los invierte.
Un mtodo alternativo para la aspiracin y escisin incluye
el uso de una bolsa endoscpica (Fig. 10.7 a y b).
Tcnica (Figs. 10.6 a hasta d)
a
b
c d
Figs 10.6a hasta d: Para la aspiracin del quiste, se puede aplicar distintas tcnicas de diferentes modos. Intraperitonealmente,
una aguja de calibre 18 acoplada a una jeringa se puede pasar a travs de la sonda de succin-irrigacin. Mientras que la succin
estabiliza el quiste, los contenidos son aspirados. Una sutura endoscpica en asa se puede usar para cerrar el lugar de puncin
y evitar el derrame de contenidos del quiste.
105
a b
Figs 10.7a y b: Para la aspiracin del quiste, se puede aplicar distintas tcnicas de distintas maneras. Intraperitonealmente, una
aguja de calibre 18 adjunta a una jeringa se puede pasar a travs de la sonda de succin-irrigacin. Mientras que la succin
estabiliza el quiste, los contenidos son aspirados. Una sutura endoscpica en asa se puede usar para cerrar el lugar de puncin
y evitar el derrame de contenidos del quiste.
a b
Finalmente, la aspiracin de la pared del quiste con abla-

cin se puede hacer vaporizando la pared del quiste usando
tcnicas de electrociruga. Esta tcnica puede ser til en el
caso de adherencias plvicas severas que pueden limitar la
diseccin segura de la pared del quiste. Sin embargo, esta
tcnica no proporciona una muestra para anlisis histolgico
y debera ser precedida por una biopsia con evaluacin por
seccin congelada.
Ooforectoma / Salpingo-ooforectoma
(Figs. 10.8 a hasta c)
Indicaciones:
1. Las mujeres postmenopusicas con masas anexas que
han tenido hijos

2. En caso de dao severo en el tejido ovrico o cuando c
no hay restos de la corteza ovrica viables despus
Figs 10.8a hasta c: El ovario agrandado puede ser muy mvil
de cistectoma. y se puede estabilizar sosteniendo el ligamento utero-ovrico
Salpingo-ooforectoma bilateral e histerectoma pue- mientras que se manipula el ovario con un segundo instrumento,
den ser apropiadas cuando hay patologa uterina. acuando el ovario contra la pared lateral con un instrumento
La trompa de Falopio es extrae por lo general con el de punta roma, agarrando los quistes tubricos o paratubricos
ovario, a no ser que haya sido retirada anteriormente. o usando el tero como plataforma.
106
Manejo de Endometriomas (Figs. 10.9 a hasta c)

a b
Figs 10.9a hasta c: Tipo 1: Tamao de 0.5 cm, contiene fluido oscuro y se desarrolla desde implantes ovricos serosos. Difcil
de extraer intacto. Estos endometriomas se manejan de la mejor manera por medio de drenaje, biopsia y vaporizacin con lser
o electroquirrgica, o morcelacin.
Manejo de Endometriomas (Figs. 10.10 a hasta 10.11 d)
a
b
Figs 10.10a y b:Tipo IIA: Quiste hemorrgico que tiene una apariencia gruesa consistente con un endometrioma. Las fosas
endometriticas son superficiales y adyacentes al quiste. La pared del quiste se extrae y el implante se puede vaporizar o extirpar.
107
a b
c d
Figs 10.11a hasta d: Tipo IIB y C: Los implantes endometriales comprometen la pared del quiste. La diferencia entre los dos
es el grado de penetracin. IIC compromete la pared del quiste como se ve en la figura 10.12 b. La infiltracin del implante
endometritico puede involucrar la pared plvica lateral y / o el fondo del saco posterior. En ambos casos, no se puede extirpar
la pared del quiste intacta. Una parte de la corteza ovrica con el implante endometritico adherido a la pared del quiste, tiene
que se extirpada para extraer el quiste completo.
Tcnicas (Figs 10.12a hasta d y Fig. 10.15)
a b c d
Figs 10.12a hasta d: El ligamento infundibuloplvico se somete a traccin con pinzas atraumticas y se deseca con un instru-
mento bipolar con el subsecuente corte con tijeras endoscpicas, Lser CO2, bistur armnico o un dispositivo para sellamiento
de vasos. Alternativamente, se puede usar un aparato grapador para coagular y cortar simultneamente. Hay que identificar los
urteres transperitonealmente antes de la transaccin del ligamento infundibuloplvico debido a su cercana y peridicamente
durante ooforectoma/salpingo-ooforectoma.
108
Fig. 10.13a: (1) Quiste ovrico, (2) Arteria hipogstrica, (3) Fig. 10.13b: Adhesiones plvicas envolviendo el ligamento
Hoja peritoneal, (4) Urter, (5) Vasos ilacos externos. infundibuloplvico y el urter.
Figs 10.13c y d: La diseccin e identificacin del urter en las adhesiones densas, es imperativa para prevenir lesiones
iatrognicas.
a b
c d
Figs 10.14a hasta d: El mesosalpinx o el mesoovario son electrocoagulados y cortados en pequeos incrementos seriales. El
ligamento utero-ovrico es electrodesecado a lo largo de la porcin stmica de la trompa de Falopio y subsiguientemente cortado
para liberar las adhesiones restantes de los anexos.
109
Fig. 10.15: Ooforectoma o salpingo-ooforectoma se pueden lograr con un endoloop luego de cortar el ligamento utero-ovrico
y la movilizacin del ligamento infundibuloplvico. El asa se pasa sobre el ovario, la trompa y el ligamento infundibuloplvico,
se ata y se extrae la muestra dejando un mun adecuado.
Extraccin de Muestras de la Cavidad Abdominal (Figs. 10.1 hasta 10.18)
a b
Figs 10.16a hasta c: Quiste pequeo colapsado que se

puede extraer a travs de una manga de trocar suprapbica
o transumbilical de 10 mm. Quistes ms grandes se deben
colocar en una bolsa para endoscopia y extraer a travs del
abdomen. Si la masa es demasiado grande para ser sacada
intacta se puede descomprimir y se aspiran los contenidos
con un succionador-irrigador. Si la masa es slida se puede
morcelar para facilitar su extraccin por la incisin del trocar c
para laparoscopia evitando al mismo tiempo el derrame.
110
Fig. 10.17a: Quiste paraovrico. Fig. 10.17b: Torsin del anexo izquierdo que involucra tanto
la trompa como el ovario.
Fig. 10.17c: Se encontr cistoadenoma benigno Fig. 10.17d: Cistoadenoma mucinoso.

durante examen histolgico.
Fig. 10.17e: Endometrioma grande. Fig. 10.17f: Endometrioma mltiple.
111
Fig. 10.17g: Quiste dermoide.
Mtodos Fig. 10.18: El quiste puede tambin ser drenado

Desecacin bipolar transvaginalmente. En casos de masas slidas, se puede
extraer por medio de colpotoma posterior. La cistectoma u
Instrumentos para sellar vasos ooforectoma ovrica laparoscpica permiten la extraccin
Grapadoras endoscpicas de masas grandes y slidas con menos derrame y tiempo de
ciruga.8 La cavidad plvica debera ser irrigada copiosamente,
Adhesiones Plvicas y Anatoma Distorsionada especialmente despus de la escisin y extraccin de
Se puede considerar la apertura de la pared plvica lateral cistoadenomas dermoides o mucinosos.
para identificar el urter antes de cortar el ligamento in-
fundibuloplvico, en casos de adhesiones plvicas severas
4. Dottino PR, Levine DA, Ripley DL, Cohen CJ. Laparoscopic
o anatoma distorsionada debido a endometriosis. management of adnexal masses in premenopausal and post-
menopausal women. Obstet Gynecol. 1999;93:223-8.
5. Deligdisch L, Penault-Llorca F, Schlosshauer P, Altchek A,
REFERENCIAS Peiretti M, Nezhat F. Stage I ovarian carcinoma: different
clinical pathological patterns. Fertil Steril. 2007;88:906-10.
1. Canis M, Pouly JL, Wattiez A, et al. Laparoscopic management
6. Finkler N, Benacerrat B, Lavin F. Comparison of serum Ca-125,
of adnexal masses suspicious at ultrasound. Obstet Gynecol.
clinical impression and ultrasound in the preoperative evaluation
l998;105:1136.
of ovarian masses. Obstet Gynecol. 1988;72:659.
2. Nezhat C, Nezhat F, Welander CE, et al. Four Ovarian cancers
7. Dembo AJ, Davy M, Stenwick AE, et al. Prognostic factors in
diagnosed during laparoscopic management of 1,011 adnexal
patients with stage I epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol.
masses. Am J Obstet Gynecol. 1992;167:790.
1990;74:263.
3. Childers JM, Nasseri A, Surwit EA. Laparoscopic manage-
8. Teng FY, Muzsnai D, Perez R, et al. Laparoscopically assisted
ment of suspicious adnexal masses. Am J Obstet Gynecol.
vaginal removal of ovarian dermoid cysts. Obstet Gynecol.
1996;175:1451-7.
1996;87:1009.
112
11 Repaso del Manejo Laparoscpico de
Captulo 11: Repaso del Manejo Laparoscpico de Masas Ovricas Benigna

Masas Ovricas Benignas
L Mettler, VR Jacobs
INTRODUCCIN o malignos. Antes de la menopausia los tumores ovricos

benignos se tratan por lo general por medio de enucleacin
El manejo de tumores en los ovarios es un excelente ejemplo
del quiste ovrico, despus de la menopausia prevalece la
de los cambios que experimentamos en ciruga laparosc-
anexotoma.
pica hoy en da. Una de las primeras publicaciones acerca
En un estudio retrospectivo, evaluamos 641 pacientes
de ciruga laparoscpica en casos de quistes ovricos fue
con tumores en los ovarios tratados quirrgicamente en
hecha por K Semm de Kiel en 1979.1 Desde entonces han
nuestro departamento. Empleamos dos mtodos de trata-
aparecido tres publicaciones adicionales con evaluaciones
miento: laparoscopia y laparotoma. Punciones vaginales
estadsticas sobre el tratamiento de tumores ovricos en Kiel
para eliminacin de quistes se llevaron a cabo en un grupo
en 1984-19892, 1990-19913, y en 1992-19954. Muestran la
minoritario pequeo.
evolucin de los criterios de diagnstico, de las tcnicas
La evaluacin prequirrgica de los antecedentes de la
quirrgicas, de los resultados postoperatorios y de las
paciente, tom en cuenta diversos factores. Se considera
ratas de complicaciones en una institucin. Por ejemplo,
que las mujeres postmenopusicas tienen un mayor ries-
el reporte de 1984-1989, empieza con las palabras El tra-
go de desarrollar cncer de ovario y por consiguiente, el
tamiento laparoscpico de tumores ovricos es todava un
mtodo de tratamiento fue ovariectoma o anexotoma con
asunto controvertido y termina con la conclusin de que
evaluacin histolgica intraoperatoria (seccin congelada)
la ciruga endoscpica es una alternativa aceptable para
a travs de laparoscopia o laparotoma. Mujeres en edad
ciruga ovrica. En el reporte de 1990-1991, la ciruga
reproductiva fueron tratadas principalmente por medio de
ovrica por endoscopia se debe ver como una alternativa
enucleacin de quiste ovrico por medio de cualquiera de
para el tratamiento de quistes ovricos benignos.
los mtodos.
En el actual estudio retrospectivo, el enfoque preferido
Las mujeres se sometieron a ultrasonido transvaginal en
para el tratamiento de todos los tumores de ovario benignos
escala de grises, a ultrasonido transabdominal y a Doppler a
fue la laparoscopia. Tambin fue el mtodo elegido para
color para categorizar los tumores en alto riesgo y en bajo
clasificar carcinomas ovricos y para procedimientos de
riesgo (Tabla 11.1). Ocasionalmente se utilizaron tcnicas
segunda mirada para evaluar los resultados de tratamientos.
de imagenologa como IRM y escner CAT como mtodos
diagnsticos adicionales.
Los objetivos del estudio son:
Analizar todos los tumores ovricos entre Enero 2000 TABLA 11.1: Clasificacin de tumores ovricos por medio de
ultrasonido vaginal, en categoras de bajo y alto riesgo
y Diciembre 2001 para establecer el lugar de la lapa-
roscopia en el tratamiento de tumores en los ovarios. Bajo-Riesgo Alto-Riesgo
Definir los criterios de diagnstico prequirrgico e
Dimetro del tumor < 10 cm > 10 cm
intraoperatorio.
Motivar el uso de laparoscopia para el tratamiento de Volumen del tumor < 10 cm3 > 10 cm3 postmenopusica
tumores ovricos. postmenopusica
Los tumores en lo ovarios ocurren en todas las etapas de < 20 cm3 > 20 cm3 premenopusica
postmenopusica
la vida femenina desde la niez, cuando por lo general son
disgerminomas, a lo largo de la edad reproductiva, momento Unilateral Bilateral
en el cual nos encontramos predominantemente con quistes Tumores con <3 quistes Tumores >3 quistes
funcionales, hasta la menopausia en donde hasta un 30% Septo delgado Septo grueso irregular
de los tumores ovricos que se encuentran son limtrofes Contenido eco negativo Proyecciones de tejidos
papilares o complejos
113
Los marcadores tumorales proporcionan informacin laparoscopia. En estos casos, el diagnstico intraoperatorio
adicional, pero no son apropiados como mtodo de valora- llev a la decisin de proceder con laparoscopia o pasar
cin para detectar cncer en los ovarios.5,6 Especialmente a laparotoma.
en mujeres postmenopusicas y en mujeres que sufren de
endometriosis, en casos de cncer de mama metasttico, de Procedimientos Quirrgicos
fibromas uterinos, de enfermedades plvicas inflamatorias En casos de tumores benignos, la enucleacin del quiste
o hasta desrdenes menstruales, se pueden generar marca- ovrico en su totalidad es el mtodo a elegir para las mujeres
dores tumorales elevados.4 En nuestra clnica aplicamos los
en edad reproductiva. Llevamos a cabo endo-coagulacin

marcadores tumorales CA-125 y CEA con niveles de corte o coagulacin bipolar, hicimos una incisin en la cpsula
de 35 U/ml y 6 U/ml. con las micro-tijeras y llevamos a cabo una enucleacin del
quiste sin romperlo. El pedculo final del quiste que contiene
Asignacin del Procedimiento la mayora de los vasos fue endocoagulado o se trat con
Despus de la valoracin prequirrgica, las pacientes fue- coagulacin bipolar. El quiste se coloc en un endobag y
ron asignadas para someterse a laparotoma primaria para se extrajo. El endobag debe ser fuerte e impermeable y se
aquellas con sospecha de malignidad, para tumores ovricos introduce en la cavidad abdominal a travs de un trocar de
grandes y para aquellos con sospecha de malignidad. Los 10, 15 20 mm. El derrame fue documentado. La pared
quistes no-sospechosos que no excedieron los 10 cm de di- ovrica restante fue coagulada; los bordes suturados o
metro fueron manejados principalmente con laparoscopia. dejados abiertos (Figs. 11.1 y 11.2).
Los que presentaban 10 cm de dimetro fueron tratados con
Figs 11.1a hasta f: Enucleacin de quiste dermoide en seis pasos.

114
Figs 11.2a hasta f: Lesin ovrica en el lmite de malignidad con enucleacin de quiste ovrico en su totalidad en seis pasos.
En mujeres despus de la edad reproductiva, llevamos El tumor que se encuentra en el lmite de malignidad,
a cabo anexotoma unilateral o bilateral por medio de es una lesin epitelial con una baja rata de crecimiento y
coagulacin bipolar del ligamento infundibuloplvico o con un bajo potencial de malignidad que por lo general,
del ligamento ovrico y la trompa. Dos asas de Roedor se si ocurre a una edad temprana, tiene un pronstico relati-
colocan alrededor de los pedculos restantes de los anexos. vamente bueno. El tratamiento estndar para las pacientes
Despus de cortar el pedculo, el rgano es retirado en un mayores de 40 aos es la histerectoma y anexotoma
endobag. bilateral. En pacientes ms jvenes en edad reproductiva,
115
la salpingo-ooforectoma unilateral con una clasificacin tifique en una etapa temprana de la enfermedad. Muchos
quirrgica completa es la terapia adecuada.9-11 Cuando marcadores tumorales tienen una alta sensibilidad para casos
hay dudas acerca del resultado histolgico, especialmente diagnosticados de cncer de ovario,14 pero solamente pocos
en el caso de pacientes que quieren mantener la fertilidad, tienen una rata de sensibilidad para la enfermedad en estado
se sugiere esperar el resultado histolgico final. Tambin preclnico. Por consiguiente, un parmetro importante es el
en pacientes jvenes, es de suma importancia enuclear el marcador positivo en la fase preclnica que en el presente
tumor que se encuentra en el lmite de malignidad o el quiste es difcil de estudiar. Talvez la continuacin de los estudios
ovrico sospechoso en su totalidad sin rupturas. prospectivos vaya a mostrar resultados alentadores. Distin-
Cuando se sospecha de carcinoma ovrico, el mtodo tas modalidades y pruebas se usan para detectar cncer de
elegido es laparotoma primaria, siguiendo los principios de ovario en mujeres asintomticas, las cuales se va a discutir
la ciruga oncolgica clsica. En caso de que se encuentre en este artculo.
un carcinoma ovrico no esperado durante laparoscopia y
se confirma por medio de histologa, se lleva a cabo una Examen Vaginal
conversin inmediata a laparotoma. El examen plvico manual puede detectar quistes ovricos
solamente en casos de masas tumorales grandes. Esto se
Diagnstico Intraoperatorio debe a la localizacin anatmica tan profunda de los ova-
Las caractersticas visuales de la superficie del ovario inclu- rios. Adicionalmente, si se encuentra es casi seguro que se
yen vascularizacin, proyecciones papilares o vesiculares encuentre en una etapa avanzada asociada con una rata de
y adhesiones a otros rganos. Tambin escaneamos toda la supervivencia baja.
pelvis y la cavidad abdominal interior.
Despus de valorar el saco de Douglas, los fluidos Marcadores Tumorales
aspirados fueron enviados para evaluacin citolgica, con Las prueba no-invasivas son ms aceptables en un progra-
recepcin de resultados despus de 20 minutos. Los resul- ma de valoracin12 y por consiguiente se han investigado
tados de las secciones congeladas se recibieron despus de muchos marcadores tumorales para detectar cncer ovrico.
30 minutos y permiten as una toma de decisiones inmediata Sera ideal que un marcado tumoral pudiera detectar una
en cuanto a la continuacin de la laparoscopia o el cambio enfermedad subclnica, ser til monitorear la respuesta a un
a laparotoma. Las nicas excepciones son los tumores que tratamiento y estar en capacidad de identificar la temprana
se encuentran en el lmite de malignidad; en algunos casos recurrencia, para poder suministrar el tratamiento requerido.
los patlogos sugieren esperar el diagnstico histolgico Hay varios marcadores tumorales, pero el ms til
antes de proceder con el procedimiento quirrgico necesa- hasta la fecha es el CA-125. CA-125 es el determinante
rio. Sin embargo, en la mayora de los casos el diagnstico antignico de una glicoprotena expresado por tumores
intraoperatorio fue seguido por un tratamiento inmediato. ovricos epiteliales y otros tejidos de origen Mlleriano.
Se reconoce por medio de un anticuerpo monoclonal del
Pruebas de Valoracin ratn. Es la prueba ms utilizada en estudios prospectivos
Cuando se usa una prueba para propsitos de diagnstico en para monitorear el diagnstico clnico de cncer de ovario.
etapas tempranas, sta debera ser sensible (probabilidad de Los niveles elevados de CA-125 en sangre se encontraron
la prueba de ser positiva en individuos con la enfermedad) en 50% de las pacientes con enfermedad en etapa I y 90%
y tener una alta especificidad (probabilidad de la prueba de de ellas con cncer ovrico epitelial en etapa III.15
ser negativa en individuos sin la enfermedad). Desafortu- Desafortunadamente, las mediciones de CA-125 no son
nadamente, una aumento de la sensibilidad de una prueba, ni especficas ni sensibles para la deteccin temprana del
resulta en la reduccin en la especificidad de la misma cncer de ovario. En enfermedad en etapa I, se encuentra
y viceversa.12 Tambin hay que recordar que aunque el una alta expresin del antgeno CA-125 en 90% de los
cncer de ovario es una importante causa de muerte, es casos, pero la elevacin est presente en menos del 50% de
todava una enfermedad relativamente poco comn, con los casos (lo normal es menor a 35 U/ml).16 La elevacin
una incidencia no mayor a 40 por 1.00.000 por ao, an de los niveles de CA-125 en la sangre, est relacionada ms
en mujeres postmenopusicas.13 con los factores que influyen en la liberacin de antgenos
Por consiguiente, cualquier prueba falsa positiva va a en la circulacin.
resultar en un gran nmero de cirugas y van a superar los Adicionalmente, CA-125 se eleva en condiciones donde
beneficios de la deteccin temprana del cncer de ovario. hay una alteracin de las barreras normales de los tejidos,
Por consiguiente, la especificidad es una consideracin im- como fibroides, endometriosis, quistes ovricos hemorrgi-
portante en el momento de decidir cul prueba es la mejor cos menstruales, embarazo (primer trimestre) y condiciones
para el diagnstico. Para tener un valor de prediccin de no-ginecolgicas como pancreatitis aguda, cirrosis del hga-
10%, la prueba de valoracin para cncer de ovario debe- do y pericarditis. Es importante recordar que las condiciones
ra tener una especificidad de 99.6%. Esto es un desafo anteriormente mencionadas son poco frecuentes en mujeres
para cualquier prueba o marcador por s solo y explica la postmenopusicas que conformaran la poblacin objetivo
necesidad de combinar varios factores de prediccin. Otro de valoracin en busca de cncer de ovario.
requisito es encontrar una prueba que no solamente detecte A pesar de los problemas anteriormente mencionados,
un aparente cncer de ovario, pero que tambin lo iden- hay una serie de evidencias prometedoras con CA-125.
116
En el estudio JANUS, un anlisis retrospectivo con san- enfatizar en que se trataba de resultados preliminares y
gre almacenada que fue examinada en busca de CA-125. estudios adicionales van a determinar el uso de LPA como
CA-125 estaba elevada en 105 casos y la incidencia del un biomarcador potencial para cncer de ovario.20
cncer de ovario en esta poblacin a lo largo de un periodo La prostatina es un nuevo marcador que es una serina
de seguimiento de 12 aos, fue de 8.8 casos por ao. De proteasa secretada normalmente por la glndula prosttica.
las 195 mujeres que desarrollaron cncer ovrico, CA-125 La combinacin de CA-125 y prostatina en 37 pacientes
estaba elevado 18 meses antes del pronstico.16 con cncer ovrico no mucinoso y 100 sujetos de control,
En otro estudio 5.500 voluntarias en Estocolmo fueron result en una sensibilidad de 92% y una especificidad de

examinadas para CA-125, se sometieron a un examen 94% en la deteccin del cncer en mencin.21
plvico y a ultrasonido (TAS). Se detectaron seis casos de La osteopontina, identificada por medio de la explo-
cncer de ovario y todas eran mujeres postmenopusicas.17 tacin de tcnicas de perfilamento, tambin es un nuevo
Cinco de los seis casos presentaron un CA-125 dudoso a biomarcador que todava se encuentra en investigacin.
lo largo de un ao. Aqu es importante aclara que la rata a Ki-OC-III fue uno de nuestros anticuerpos22 monoclo-
la cual incrementan los niveles de CA-125 es un mtodo nales ms exitosos, el cual reaccionaba selectivamente con
ms preciso para detectar cncer de ovario que con una carcinoma ovrico, pero no fue comercializado ms.
sola prueba. Tambin el nivel de elevacin es un marcador
importante. Las elevaciones menores (35-50 U/ml) y los Ultrasonido
niveles que oscilan hacia arriba y hacia abajo, son ms Se ha hecho un considerable progreso usando ultrasonido
probables de ser asociados con la enfermedad benigna.16 para ver los ovarios y sus anormalidades. De hecho, el
La consideracin de este abordaje para mejorar la sen- incremento en el uso de ultrasonido ha aumentado la pro-
sibilidad condujo al desarrollo de un algoritmo matemtico porcin de diagnsticos de quistes de ovario y alertando
para la interpretacin de los patrones de cambio en CA-125. de esta manera a los gineclogos. Los ovarios pueden ser
Skates y sus colaboradores describieron esta observacin en visualizados en ms del 95% de las mujeres premenopu-
un algoritmo que mide el Riesgo de Cncer (ROC-Risk of sicas y en hasta un 85% de las mujeres postmenopusicas.
Cancer) el cual logr una alta sensibilidad y especificidad.18 En el pasado, el ultrasonido transabdominal (TAS) se
El mismo algoritmo se aplic en el estudio London en usa extensamente y al evaluarlo prospectivamente, 5.540
donde 22.000 mujeres fueron examinadas. Confirm la mujeres tuvieron una alta rata de falsos positivos de 5.4%.23
mejora en el desempeo sobre la interpretacin sola de De estos casos falsos positivos, 25.7% no tenan patologa
los niveles. en los ovarios durante la ciruga diagnstica. Se han lle-
En otro estudio llevado a cabo en el Reino Unido, CA- vado a cabo diversos ensayos adicionales usando TAS
125 se us como prueba de primera lnea con ultrasonido y la especificidad vara entre 2-95% y una sensibilidad de
como prueba de segunda lnea en caso de que CA-125 60-93%-24-29 Por consiguiente, es evidente que es difcil
saliera anormal. Este enfoque multimodal logr una espe- distinguir entre quistes ovricos benignos y malignos
cificidad de 99.9% y una sensibilidad de 78% y un valor usando TAS.
de prediccin positiva de 26.8% a un ao de seguimiento.19 Sin embargo, con el advenimiento del ultrasonido tran-
A pesar de esto, CA-125 tienen una menor especificidad sabdominal (TVS), es ms fcil visualizar los ovarios ya
en mujeres premenopusicas que en mujeres postmenopu- que ofrece una mejor resolucin y por lo tanto, una mayor
sicas. No se recomienda que se utilice solo como mtodo sensibilidad que el escaneo transabdominal. Se han hecho
de deteccin temprana de cncer de ovario. Su combina- esfuerzos para estudiar la informacin obtenida por medio
cin con ultrasonido transvaginal disminuye el nmero de de TVS y as, disear un ndice morfolgico que califique
resultados falsos positivos. los hallazgos proporcionando una estimacin del riesgo de
En busca de nuevos marcadores tumorales: El desa- malignidad. Estos criterios incluyen los bordes internos,
rrollo en este campo es constante. Se ha descubierto que el tipo de quiste, la presencia de septos, las proyecciones
una nueva sustancia LPA (cido lisofosfatdico) estimula papilares, la ecogenicidad del tejido ovrico y el volumen
la proliferacin de clulas del cncer de ovario y se ha en- del ovario, con puntos de corte que van desde 10 ml hasta
contrado en fluidos de pacientes con esta enfermedad. Se 20 ml, dependiendo del estado menopusico. Se han lle-
estn llevando a cabo estudios comparativos entre CA-125 vado a cabo un nmero justo de ensayos usando TVS. En
y LPA en la deteccin de cncer de ovario. estos estudios se pudo observar que TVS solo, tena una
Un estudio llevado a cabo en 1998 en la Clnica de especificidad que vara entre 65 y 98% y una sensibilidad
Cleveland, se investigaron los niveles de LPA en 48 mu- entre 48 100%.30-35
jeres sanas (control), 48 mujeres con cncer de ovario, 36 Un estudio a largo plazo se llev a cabo por Van Nagell
con otros cnceres ginecolgicos, 17 con enfermedades y sus colegas en la Universidad de Kentucky en donde
ginecolgicas benignas, 11 con cncer de seno y 5 con estudiaron prospectivamente la eficacia de TVS anuales
leucemia. Se detectaron niveles elevados de LPA en plasma en mujeres asintomticas que parecan estar en riesgo de
en 9 de 10 pacientes con cncer de ovario etapa I y en 24 contraer cncer de ovario.36
de 24 pacientes con cncer etapa II, III y IV. Las mujeres La poblacin objeto de estudio consisti de 14.469
pertenecientes al grupo de cncer de ovario tuvieron niveles mujeres asintomticas de 50 aos o mayores, o de 30 aos
mucho ms altos de LPA. Sin embargo, los investigadores con antecedentes familiares de cncer de ovario. Todas las
117
mujeres con TVS anormal se sometieron a la repeticin Fleischer y sus colaboradores examinaron 206 mujeres
del monograma 4- 6 semanas despus y si la anormalidad usando Doppler endovaginal con flujo de color en donde
persista, se recomendaba ciruga. En 180 pacientes con 164 mujeres fueron diagnosticadas con masas anexas y 126
persistencia en la anomala de la TVS que se sometieron a mujeres con cncer ovrico. La sensibilidad general del
laparotoma exploratoria, se detectaron 17 cnceres de ova- Doppler endovaginal a color fue de 92% y la especificidad
rio, 14 de los cuales estaban en etapa I o II de diagnstico. de 86%.43 Otros autores, como Weiner y sus colaboradores,
El grupo son anomalas en la TVS, 4 pacientes desarrolla- han sugerido que un ndice de pulsatilidad de menos de un
ron cncer de ovario dentro del ao siguiente aun escaneo punto a malignidad.34
negativo, 2 de los cuales fueron en etapas tempranas y 2 Aunque los estudios con Doppler parecen lograr mejores
en etapas avanzadas. resultados, presentan una serie de dificultades. Primero, para
Por consiguiente, en este estudio, TVS se asoci con cierto tumor el flujo vara de acuerdo con el punto en el cual
una sensibilidad de 81% y una especificidad de 98.9%. se registra. Segundo, puede haber un traslapo en la resis-
Hubo un valor de prediccin positivo de 9.4% y un valor tencia vascular entre dos grupos de tejido, lo cual evita una
de prediccin negativa de 99.9%. De la totalidad de 46.113 separacin confiable de los tumores benignos. Finalmente,
escaneos, hubo tres muertes por cncer de ovario en la los parmetros ptimos y los niveles de corte que predijeran
poblacin anualmente examinada. Este estudio proporciona malignidad han sido difciles de definir. Adicionalmente,
buena evidencia que el escaneo con TVS en la poblacin el costo del equipo y la necesidad de experiencia, pueden
general, puede ser efectivo en la deteccin de cncer de limitar su aplicacin universal.
ovario cuando se lleva a cabo cada ao y puede contribuir
a disminuir la mortalidad debida a esta enfermedad. Otras Modalidades de Imgenes
Sin embargo, la nica preocupacin es que el valor de El papel de las imgenes por resonancia magntica (IRM),
prediccin de la investigacin con ultrasonido est correla- de la tomografa computarizada (TC) y de la tomografa
cionada directamente con la experiencia del cirujano y con por emisin de positrones (PET) en el diagnstico temprano
el grado de exactitud con el cual se definan los criterios de cncer de ovario, todava tiene que ser establecido con
de malignidad.22 Adicionalmente, el bajo valor de predic- claridad.
cin positiva no es aceptable desde el punto de vista de En un estudio, las IRM fueron encontradas como su-
la efectividad de costos y de la aceptacin por parte de la periores a las de la TC y al ultrasonido en el momento
paciente. Por esta razn, TVS sola no se recomienda como de diagnosticar masas ovricas, pero no hubo diferencias
prueba solitaria para la deteccin de cncer de ovario y en la habilidad de las modalidades para distinguir entre
se debera combinar con las mediciones de CA-125 para enfermedades malignas y benignas. Recientemente, algu-
obtener resultados prometedores.27-41 nos estudios han mostrado que los exmenes con Power
Doppler en 3D pueden ser ms precisos que con 2D. Sin
Doppler a Color embargo, debido a falta de evidencias, costos relativamente
La neovascularizacin es un evento temprano obligatorio altos y una disponibilidad limitada, estas modalidades no
en el crecimiento de tumores y neoplasia. Los tumores de se recomiendan rutinariamente.
rpido crecimiento contienen muchos vasos nuevos que
tienen menos resistencia al flujo de sangre al compararlos Enfoque Multimodal
con los vasos presentes en tumores ovricos benignos. Un enfoque de valoracin multimodal implica la combina-
El Doppler a color transvaginal evala simultneamente cin de pruebas y aumenta la sensibilidad para la deteccin
los aspectos morfolgicos de un rea de inters y tambin temprana de cncer de ovario. Una combinacin de marca-
el flujo de sangre dentro del tero y los anexos. Puede dores tumorales en sangre o tendencias de modelado por
representar la impedancia y velocidad relativas del flujo computador de marcadores en sangre, junto con palpacin y
dentro de los vasos. Por consiguiente, es posible diferenciar ultrasonido, ofrecen la mejor esperanza para el diagnstico
entre lechos vasculares que contienen arteriolas normales temprano del cncer ovrico, as como tambin una alta
(resultando en una impedancia relativamente alta de flujo especificidad y sensibilidad.23
de baja viscosidad), de lechos de tumores con derivaciones El uso de la valoracin multimodal, que involucra ni-
venosas arteriolares con escasez de medios musculares (re- veles secuenciales de CA-125 y ultrasonido plvico, una
sultando en flujo de alta velocidad con impedancia baja). especificidad de 99.9% y un valor de prediccin positiva de
En varios estudios llevados a cabo, el ndice de pulsatilidad 26.8% para la deteccin de cncer de ovario y de trompa,
(PI= pico sistlico pico diastlico / promedio) se us fue logrado en 22.000 mujeres postmenopusicas por parte
con los ndices de pulsatilidad ms bajos tomados como de Jacobs y sus colaboradores.44
indicacin de malignidad. Otros criterios vasculares, como El tratamiento del cncer de ovario depende de la cate-
el ndice de resistencia (RI) tambin fueron analizados y gora de riesgo en la que se encuentre la paciente. Se tienen
se determin el mejor valor de corte. en cuenta los hallazgos de la paciente en el ultrasonido, el
En una serie de menos de 680 tumores, Kurjak y Zalud estado de la menopausia y los niveles de CA-125. 45
encontraron un RI de menos de 0.4 en solamente uno de Se han llevado a cabo una serie de estudios usando la
los 624 tumores benignos, mientras que se encontr un estrategia multimodal.19,44,46-48
RI de menos de 0.4 en 54 de los 56 tumores malignos.42
118
Fig.11.3: Comparacin de la prdida de sangre durante laparoscopia y
laparotoma en casos de tumores ovricos.
Al aplicar este mtodo es posible predecir con precisin

la probabilidad de malignidad ovrica en una paciente con
una masa ovrica, particularmente entre mujeres postme-
nopusicas.
Resultados
De 641 tumores ovricos, 76.9% (493) fueron tratados con
laparoscopia y 21.5% (138) con laparotoma primaria. Sola-
mente se incluyeron pacientes sin tratamientos quirrgicos o
no-quirrgicos previos. Los carcinomas de ovario operados
en otro lugar y remitidos ms adelante a nuestro departa-
mento, no se incluyeron en estas estadsticas, ni aquellos Fig.11.4: Manejo quirrgico primario de 641 tumores
tratados con quimioterapia y radioterapia. La evaluacin ovricos.
retrospectiva de todos los datos de las pacientes, llev a
los siguientes resultados:
La edad promedio de edad de las pacientes tratadas
con laparoscopia fue de 38.8 aos (14 83 aos) y con
laparotoma 556 aos (rango 18-86 aos). En cuanto
al tiempo de ciruga, el promedio de duracin para
laparoscopia fue de 75.7 min. (rango 30-200 minutos)
y para laparotoma 126.1 min. (rango 30-235 min.). La
prdida de sangre promedio durante laparoscopia alcanz
los 193.1 ml (10-1200 ml) y durante laparotoma 431.8 ml
(rango 50-2500 ml) (Fig. 11.3).
Tipo de Procedimiento Primario

76.9% (n=493) de todos los tumores ovricos fueron tra- Fig. 11.5: Tamao de los tumores ovricos durante
tados con laparoscopia (conocido como grupo de laparos- ultrasonido prequirrgico en 631 casos tratados con
copia), 21.5% (n=138) por medio de laparotoma primaria laparoscopia y laparotoma.
(conocido como grupo de laparotoma). 1.6% (n=10) fueron
quistes foliculares persistentes que se presentaron durante
tratamiento para estimulacin de FIV. stos fueron tratados
con aspiracin transvaginal de quistes guiada por ultraso-
nido (Fig. 11.4).
Tamao del Tumor en el Ultrasonido

Prequirrgico
En cuanto al tamao de los tumores ovricos, determina-

do por medio de ultrasonido prequirrgico, la Fig. 11.5 Fig. 11.6: Distribucin de tumores benignos y no-benignos
muestra un tamao promedio de 4.5 cm (rango 1.1 11.2 entre 493 tumores ovricos tratados con laparoscopia.
cm) para los tumores operados por laparoscopia y 8.2
cm (3.0 20.4 cm) por aquellos tratados por laparotoma.
119
Dignidad de los Tumores Ovricos
De los 493 tumores tratados por laparoscopia, 98.4%
(n=485) resultaron siendo benignos y 1.6% (n=8) fueron
tumores ovricos no-benignos (Fig. 11.6). Los tumores
no-benignos fueron 50% carcinomas ovricos (n=4) y 50%
tumores clasificados en el limite de malignidad (n=4).
De 138 tumores ovricos manejados quirrgicamente por
medio de laparotoma primaria, 68.8% (n=95) resultaron

benignos y 31.2% (n=43) no-benignos (Fig. 11.7).
Fig. 11.7: Distribucin de tumores benignos y no-benignos de
La rata general de tumores ovricos no-benignos fue
138 tumores ovricos tratados con laparotoma primaria.
de 7.96% (n=51/641). Los tumores ovricos no-benignos
(carcinomas ovricos y tumores en el lmite) fueron ope-
rados por laparoscopia primaria 1.25% (n=8/641) con una
rata de conversin de 75% (n=6) a laparotoma secundaria
o por laparotoma primaria (n=43/641).
Rata de Conversin
Hubo necesidad de un total de 12 conversiones de lapa-
roscopia primaria a laparotoma, 50% (n=6) por razones
tcnicas, como el tamao del tumor (n=3), adhesiones
severas (n=2) y sangrado excesivo (n=1) y 50% (n=6) para
evidencia intraoperatoria de malignidad confirmada por
medio de resultados patolgicos de seccin congelada. Por
consiguiente, en todos los casos de tratamiento laparosc-
pico en donde se encontr un carcinoma ovrico, se llev
a cabo una conversin a laparotoma. 25% de los tumores
no-benignos (n=2), tumores en el lmite) fueron operados
solamente con ciruga laparoscpica con adenectoma uni-
Fig. 11.8: Resultados histolgicos de 641 tumores ovricos
lateral. Aquellos llevados a cabo por medio de adenectoma tratados por laparoscopia y laparotoma. Quistes foliculares
unilateral, fueron observados durante el postoperatorio de (n=10) aspirados transvaginalmente son incluidos en el grupo
manera apropiada.35 Se llevaron a cabo laparotomas pri- de laparoscopia de quistes serosos.
marias para carcinomas ovricos.
guiadas por voz: diagnsticos completamente computari-
Histologa zados, procedimientos quirrgicos ms exactos incluyendo
Los resultados histolgicos de los 641 tumores ovricos tecnologas laparoscpicas en tercera dimensin, consultas
tratados durante el periodo de dos aos se revelan en la intraoperatorias por satlite, etc.
Fig. 11.8. Los quistes foliculares (n=10) punzados trans- El presente artculo trata de valorar el estatus quo del
vaginalmente durante FIV, estn incluidos dentro de los 84 enfoque laparoscpico con tumores ovricos benignos
quistes foliculares aunque no se hayan tomado muestras primarios a principios del tercer milenio. El diagnstico
histolgicas. El predominio de quistes funcionales, endo- prequirrgico cuidadoso nos permite romper cualquier regla
metriosis, quistes dermoides y quistes del cuerpo lteo es quirrgica estndar para tratamientos de cncer ovrico. Sin
evidente. Los carcinomas ovricos, endometriomas grandes embargo, surge la pregunta si un enfoque as de cuidadoso
y hasta algunos cistoadenomas serosos prevalecen en el es necesario. De los 641 tumores ovricos, 21.5% fueron
grupo de laparotoma. El diagnstico prequirrgico iden- tratados por medio de laparotoma y solamente 6.7% fueron
tific 84.31% (n= 43/51) de todos los tumores ovricos malignos. Ser que el 14.8% de las pacientes que fueron
no-benignos (n=43/641) los cuales fueron operados por operadas por laparotoma por tumores benignos, pudieron
medio de laparotoma. haber sido operadas por medio de laparoscopia? Esta in-
Los quiste foliculares (n=10) aspirados transvaginal- tervencin habra cambiado su morbilidad postoperatoria, el
mente son incluidos en el grupo de laparoscopia de quistes tiempo de hospitalizacin, su prdida de sangre y su calidad
serosos. de vida? Ciertamente, en alrededor de 15% de las pacientes
Discusin tratadas por lesiones ovricas benignas con laparotoma;
el tamao, la localizacin y la fijacin del tumor jugaron
La ciruga laparoscpica se est desarrollando dramti- un papel. Sin embargo, la evaluacin muestra claramente
camente rpido. Por ejemplo, hace solamente seis aos, que la gran mayora de las pacientes han sido tratadas por
una cmara controlada por voz, que sostena un sistema lesiones benignas por medio de laparoscopia.
robtico fue introducida en nuestro departamento; y ahora En comparacin con nuestras evaluaciones previas
ya contamos con la segunda generacin de este robot. Solo del tratamiento de lesiones ovricas por laparoscopia y
podemos sospechar lo que viene luego de las operaciones laparotoma, pudimos demostrar que siempre seguimos la
120
evaluacin en criterios diagnsticos, tcnicas quirrgicas, TABLA 11.2: Investigacin prequirrgica para valoracin de posible
resultados postoperatorios y ratas de complicacin. Por malignidad en el diagnstico y tratamiento de tumores ovricos
ejemplo, en el reporte de 1984-1989, el artculo empieza Estndar Avanzado
con las palabras tratamiento laparoscpico de tumores
ovricos es todava un tema controvertido y termina con la Anamnesis
conclusin de que la ciruga endoscpica es una alternativa Edad, familia, antecedentes Asesora gentica
aceptable de ciruga ovrica en comparacin con laparoto- Historia menstrual, tratamientos
ma. En el reporte de 1990-1991 la ciruga endoscpica de esterilidad, cirugas

ovrica ya se declara como un mtodo elegible para el anteriores (ovario)
tratamiento de quistes ovricos benignos. En el momento Palpacin Bimanual
de los ltimos estudios retrospectivos en 1997-1998,49 la Tamao, movilidad, adhesiones,
laparoscopia ya era el estndar de oro. superficie, correlacin con otros
Nuestro departamento es un hospital universitario con rganos, uni-bilocular
muchas personas involucradas en la toma de decisiones. Ultrasonido (vaginal/abdominal) Doppler a Color
Las opiniones frecuentemente difieren en cuanto al pro- Escala de grises modo B, tamao, PI, RI, PSV, ITBF
cedimiento quirrgico ms apropiado y esto explica la color, volumen del tumor Puntaje vascular
incidencia relativamente alta de laparotomas primarias, (formula prolata elipsoide)
an en casos de tumores ovricos benignos. El grupo de L H W 0, 523
Programas de
laparotoma incluye tumores ovricos primarios grandes
computador
que se consideran mejor tratados por medio de laparotoma.
ADNEXPERT (p15)
Criterios muy estrictos colocan a pacientes con las mnimas
MLRA (p10)
posibilidades de malignidad en este grupo.
Marcadores Tumorales Marcadores Tumorales
Tcnicas Quirrgicas
CA-125 > 35 U/ml CA-125 de segunda
Mientras que bsicamente los resultados obtenidos por generacin
nuestro grupo han sido descritos de manera similar por la CA-72-4
evaluacin francesa publicada por Canis y sus colabora- CA-19-9
dores en 199750 y una publicacin americana por Childers TAG-72
y sus colaboradores,51 hay un comn acuerdo acerca de autores: marcadores tumorales, ultrasonido vaginal, abdo-
la enucleacin de tumores ovricos y en la posibilidad de minal y de ser posible Doppler; palpacin, laparoscopia
salvar el tejido ovrico dentro de la edad reproductiva. de clasificacin y la organizacin en grupos de bajo y alto
Sin embargo, en cuanto a los mtodos de cierre de heri- riesgo para la planeacin apropiada de la ciruga. Hemos
das, hay una variedad de tcnicas abiertas para discusin. resumido los pasos a tomar para excluir malignidades en
Mientras que el grupo francs aboga por dejar la herida cuatro etapas: La investigacin prequirrgica, el tratamien-
abierta y dejar que el tejido sane por s mismo, Childers y to quirrgico y la valoracin preoperatoria de los riesgos
sus colaboradores51 est a favor de la coagulacin bipolar. (Tablas 11.2 a 11.5). Estas tablas revelan un consentimiento
Nosotros sugerimos adaptar los bordes de la herida con unnime en el diagnstico y tratamiento publicado por Ga-
suturas, despus de hemostasia por medio de bipolar o llup y sus colaboradores, 199759; Faridi y sus colaboradores,
endocoagulacin. La extraccin de material en endobags 199860; DePriest y sus colaboradores, 199761; Rosenthal
es aceptada por unanimidad.50,52-54 En casos de endome- y Jacobs, 199862; Gajewski y Legare, 199863; Warren,
triomas, los estudios belgas publicados por Dones y sus 199764; Ubaldi y sus colaboradores, 199865; Taylor y sus
colaboradores en 199655 y Brosens y sus colaboradores colaboradores, 199766; Troiano y sus colaboradores, 199767;
en 199856, sugieren abrir solamente el quiste, coagular Chen y sus colaboradores, 199868; Heinrichs y Henzl,
los bordes y dejar que el endometrioma se seque por s 199869; Garzetti y sus colaboradores70. La tendencia hacia
solo. Esta prctica se basa en la teora de cmo se forma una ciruga ms conservadora en ginecologa es defendida
un endometrioma. Sin embargo, en vista del hecho de que por Menezer, 199671.
aproximadamente un 1% de los endometriomas ovricos La cistectoma ovrica es el mtodo de eleccin en pa-
se pueden convertir en cncer endometrial,57,58 preferimos cientes jvenes que quieren preservar la fertilidad. Creemos
una enucleacin total del quiste ovrico. que todo el tejido del ovario debera ser retirado. No reco-
Nuestras estadsticas muestran un nmero muy alto de mendamos para nada las punciones o escisiones parciales
quistes foliculares enucleados. Esto se debe al gran nmero excepto para quistes foliculares persistentes observados
de pacientes con quistes recurrentes, referidas a nuestro durante el tratamiento para induccin de ovulacin. Tam-
departamento. Todas estas pacientes haban recibido trata- bin se debera ensayar un tratamiento endocrino supresivo
miento para supresin endocrina antes de su remisin. Los antes de enuclear un quiste. Sin embargo, si el gineclogo
doctores insistieron en llevar a cabo las cirugas. tratante decide enviar a la paciente a un centro ms grande
Exclusin de Malignidad despus de haber observado el quiste durante un periodo
Los pre-requisitos aqu descritos para valorar la posible de tiempo, ste puede ser extirpado. La apertura de la
malignidad concuerdan con aquellos promovidos por otros pared y la enucleacin del quiste en su totalidad usando
121
TABLA 11.3: Investigacin intraoperatoria para posible TABLA 11.5: Valoracin prequirrgica de riegos para posible
malignidad en el diagnstico y tratamiento de tumores ovricos malignidad en el diagnstico o tratamiento de tumores ovricos
Estndar Avanzado Bajo Riesgo Alto Riesgo
Inspeccin visual Anamnesis

Magnificacin en video Ultrasonido laparoscpico Premenopusica Postmenopusica
Endometriosis, dermoides, Antecedentes familiares
Examen citolgico LOS (por sus siglas en ingls) de CA, prdida de rpido,
Fluido del Saco de Douglas Evaluacin citogentica = Lonely ovarian sndrome, crecimiento del tumor
Lavado peritoneal tratamiento, para FIV, PCOS
Biopsia
Examen Bimanual
Solamente en caso de sospecha leve
Suave, redondo, mvil, unilateral Irregular, no-mvil,
Seccin congelada Laparotoma de segunda <10 cm bilateral, duro, con
mirada adhesiones > 10 cm
De quistes y anexos en Biopsias mltiples y Ultrasonido (vaginal/abdominal)
caso de sospecha leve lavado peritoneal <10 cm, eco negativo, 10 cm,
cpsula delgada y, >10 cm3 postmenopusico
TABLA 11.4: Tratamiento quirrgico para valoracin de posible suave, septo delgado <3 quistes 20 cm3 premenopusico
malignidad en el diagnstico y tratamiento de tumores ovricos septo grueso, >3 quistes,
crecimiento intraqustico
Estndar Avanzado (vegetacin), ascitis
Tumores benignos Doppler
PI <1.0 RI < 0.4
Premenopusica Desecacin con ultrasonido,
vascularizacin intraqustica,
Cistectoma lser y dispositivos como
flujo de color intraqustico
Endobag, endocoagulacin, grapadoras automticas
bipolar Marcadores tumorales
Enucleacin de quistes, CA-125 <35 U/ml CA-125 >35 U/ml
ligadura con asa, sutura
Teratomas Benignos
Postmenopusica
Adenexotoma La mayora de los quistes dermoides se pueden tratar
Asa, bipolar endoscpicamente. Especialmente en pacientes jvenes
se deberan llevar a cabo sin derrames. Por esta razn, la
Tumores limtrofes anexotoma se lleva a cabo solamente en pacientes postme-
(Etapas I y II)
nopusicas. El quiste debe ser extrado en el endobag
Premenopusicas Premenopusica (Fig. 11.1). El enjuague postoperatorio puede incluir 5 a 7
Histerectoma con adenexotoma Cistectoma, adenexotoma litros de solucin salina. En estos casos observamos menos
bilateral unilateral
adhesiones y morbilidad postoperatorias de las pacientes,
Postmenopusicas Postmenopusicas como tambin describieron Campo y Garcea en 199853;
Hiterectoma con adenexotoma Adenexotoma Lin y sus colaboradores en 1995.52
bilateral
Carcinoma ovrico Carcinoma ovrico Tumores Ovricos Limtrofes y Carcinoma
Histerectoma con adenexotoma Histerectoma con adenexotoma Ovrico
bilateral, omentectoma, reseccin bilateral, omentectoma, En pacientes con cncer limtrofe de ovario, la histerectoma
de ndulos linfticos reseccin de ndulos linfticos
y anexotoma es el tratamiento estndar para pacientes ma-
yores. En pacientes ms jvenes en edad reproductiva, un
coagulacin monopolar, bipolar o endocoagulacin, es el nmero de publicaciones indican la salpingo-ooforectoma
mtodo preferido seguido por la extraccin con ayuda de unilateral con clasificacin quirrgica, como terapia sufi-
un endobag. En casos de quistes ms grandes en pacientes ciente.9,11 En estas pacientes, la fertilidad, el embarazo y
postmenopusicas, se prefiere anexotoma unilateral o bila- la supervivencia son excelentes. Como el diagnstico dife-
teral, si la paciente est de acuerdo. Los anexos se extraen rencial entre un tumor ovrico limtrofe y un carcinoma de
en el endobag. ovario es a veces difcil, la histologa por seccin congelada
El tumor ovrico benigno ms comn, particularmente es de mucha importancia.
en el periodo premenopusico son los endometriomas y los Algunas tendencias actuales en el manejo de cncer
quistes ovricos dermoides. Los endometriomas se asocian de ovario siguen requiriendo de citorreduccin total, lin-
frecuentemente con dolor abdominal e infertilidad. Ya se fadenectoma plvica y a veces para-artica y por eso en
ha discutido que el tratamiento con laparoscopia de endo- nuestro departamento la laparotoma sigue siendo el mtodo
metriomas lleva a mejores resultados en la reduccin del escogido. Sin embargo, a nivel mundial hay evidencia de
dolor y de infertilidad, que con laparotoma. una tendencia hacia la ciruga conservadora. Hay numero-
122
sos reportes por parte de Vergote y sus colaboradores en 3. Mettler L, Semm K. Endoskopische Operationsmglichkeiten
1996;72 Vinatier y sus colaboradores, 199657; Querleu y beim Corpus- und Ovarial-Karzinom. Geburtshilfe und
sus colaboradores, 199873 y Childers y sus colaboradores Gynkologie in Deutschland und Frankreich. 1994;8:39-40.
en 1996, que han extendido el tratamiento por medio de 4. Mettler L, Semm K, Shive K. Endoscopic management of
laparoscopia incluyendo linfadenectoma y de ser necesario adnexal masses. JSLS. 1997;1(2):103-12.
histerectoma vaginal a mujeres con cncer ovrico en eta- 5. Vuento MH, et al. Significance of a single CA-125 assay
pas tempranas. Se ha reportado citorreduccin laparoscpica combined with ultrasound in the early detection of ovarian and
endometrial cancer. Gynecol Oncol. 1997;64(1):141-6.
y la linfadenectoma en el mismo procedimiento.10

6. Roman LD, et al. Carcinoembryonic antigen in women
De acuerdo con un estudio japones10, la PSV intramural
with isolated pelvic masses. Clinical utility? J Reprod Med.
es el medio ms fuerte para diferenciar tumores ovricos
1998;43(5):403-7.
benignos de aquellos malignos. Mientras que algunos
7. Eltabbakh GH, et al. Serum CA-125 measurements > 65 U/
autores muestran entusiasmo por el Ultrasonido con Do- mL. Clinical value. J Reprod Med. 1997;42(10):617-24.
ppler a color, otros estn claramente desilusionados.74-75 8. Emmert CD, Romann Riedel HH. Endometriosis diagnosed
La tomografa computarizada y las imgenes de resonancia by laparoscopy in adolescent girls. Arch Gynecol Obstet.
magntica proporcionan un diagnstico menos preciso de 1998;261(2):89-93.
tumores ovricos en comparacin con el ultrasonido.76 9. Kehoe S, Powell J. Long-term follow-up of women with border-
Como lo discutieron Guerriero y sus colaboradores en line ovarian tumors. Int J Gynaecol Obstet. 1996;53(2):139-43.
199776, y Emoto y sus colaboradores en 199777, los ensayos 10. Amara DP, et al. Operative laparoscopy in the management of
continuos con ADNEXEPERT (un diagnstico de masas ovarian cancer. Surg Laparosc Endosc. 1996;6(1):38-45.
anexas con ultrasonido asistido por computador) parecen ser 11. Trope C, Kaern J. Management of borderline tumors of the
prometedores, pero requieren de evaluaciones adicionales. ovary: state of the art. Semin Oncol. 1998;25(3):372-80.
12. MacDonald ND, Rosenthal AN, Jacobs IJ. Screening for ovarian
CONCLUSIN cancer. Ann Acad Med Singapore. 1998;27(5):676-82.
13. Jacobs IJ, Menon U. Progress and challenges in screening
Es evidente que en el futuro ms y ms cirujanos laparosc- for early detection of ovarian cancer. Mol Cell Proteomics.
picos van a tratar carcinomas ovricos en etapas tempranas 2004;3(4):355-66.
por medio de laparoscopia, as como tambin el diagnstico 14. Mettler L. Manual for laparoscopic and hysteroscopic gyneco-
de enfermedades avanzadas. La valoracin prequirrgica logical surgery. New Delhi: Jaypee Brothers. 2006.
de cada quiste ovrico es decisiva para la intervencin 15. Zurawski VR Jr, et al. Elevated serum CA-125 levels prior to
quirrgica que le sigue, particularmente para enucleacin diagnosis of ovarian neoplasia: relevance for early detection
de quistes ovricos por laparoscopia.49,78 Hay que hacer of ovarian cancer. Int J Cancer. 1988;42(5):677-80.
claridad que en cuanto al tema de la exclusin de malignidad 16. Taylor KJ, Schwartz PE. Screening for early ovarian cancer.
de quistes ovricos no hay una prueba que sea perfecta y Radiology 1994;192(1):1-10.
que ofrezca 100% de especificidad y sensibilidad. Es difcil 17. Einhorn N, et al. Prospective evaluation of serum CA-125
establecer estndares para un diagnstico temprano. Valorar levels for early detection of ovarian cancer. Obstet Gynecol.
a mujeres con el uso de ndices de riesgo de malignidad, 1992;80(1):14-8.
ayuda a identificar a mujeres con riesgo bajo, moderado y 18. Skates SJ, et al. Toward an optimal algorithm for ovarian cancer
alto.45 La estrategia multimodal es promisoria y efectiva screening with longitudinal tumor markers. Cancer. 1995;76(10
en cuanto a costos. Sin embargo, se estn llevando a cabo suppl):2004-10.
ensayos controlados y hay que intensificar la investigacin 19. Jacobs I, et al. Prevalence screening for ovarian cancer in
postmenopausal women by CA-125 measurement and ultra-
para identificar la fase pre-maligna del cncer de ovario.
sonography. Br Med J. 1993;306(6884):1030-4.
El riesgo al tratar de organizar cualquier clase de estn-
20. Schwartz PE. Ovarian cancer. A cancer that whispers. Cancer
dares para el diagnstico y tratamiento de tumores en los
Health Link. 2000.
ovarios, es peligroso ya que este cambio se est desarro-
21. Mok SC, et al. Prostasin, a potential serum marker for ovarian
llando tan rpido que esos estndares podran ser anticuados cancer: identification through microarray technology. J Natl
en el momento de su publicacin.49,79-87 Cancer Inst. 2001;93(19):1458-64.
22. Mettler L, et al. Six new monoclonal antibodies to serous,
REFERENCIAS mucinous and poorly differentiated ovarian adenocarcinomas.
Cancer. 1990;65(7):1525-32.
1. Semm K. Change in the classic gynecologic surgery: review of 23. Campbell S, et al. Transabdominal ultrasound screening for
3,300 pelviscopies in 1971-1976. Int J Fertil. 1979;24(1):13-20. early ovarian cancer. BMJ 1989;299(6712):1363-7.
2. Lehmann-Willenbrock E, Mecke E, Semm K. Pelviskopische 24. Herrmann UJ Jr, Locher GW, Goldhirsch A. Sonographic
Ovarialchirurgie: eine retrospektive Untersuchung von patterns of ovarian tumors: prediction of malignancy. Obstet
1016 operierten Zysten. Geburtshilfe und Frauenheilkunde. Gynecol. 1987;69(5)777-81.
1991;51:280-7. 25. Finkler NJ, et al. Comparison of serum CA-125, clinical impres-
sion and ultrasound in the preoperative evaluation of ovarian
masses. Obstet Gynecol. 1988;72(4):659-64.
123
26. Benacerraf BR, et al. Sonographic accuracy in the diagnosis 46. Adonakis GL, et al. A combined approach for the early detec-
of ovarian masses. J Reprod Med. 1990;35(5):491-5. tion of ovarian cancer in asymptomatic women. Eur J Obstet
27. Jacobs I, et al. A risk of malignancy index incorporating Gynecol Reprod Biol. 1996;65(2):221-5.
CA-125, ultrasound and menopausal status for the accurate 47. Jacobs IJ, et al. Screening for ovarian cancer: a pilot randomised
preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol. controlled trial. Lancet. 1999;353(9160):1207-10.
1990;97(10):922-9. 48. Grover S, et al. Screening for ovarian cancer using serum
28. Buy JN, et al. Epithelial tumors of the ovary: CT findings and CA-125 and vaginal examination: report on 2,550 females. Int
correlation with US. Radiology. 1991;178(3):811-8. J Gynecol Cancer. 1995;5(4):291-5.
29. Luxman D, et al. The postmenopausal adnexal mass: correlation 49. Mettler L, et al. Laparoscopic management of 641 adnexal
between ultrasonic and pathologic findings. Obstet Gynecol. tumors in Kiel, Germany. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
1991;77(5):726-8. 2001;8(1):74-82.
30. Granberg SA, Norstrom, Wikland M. Comparison of endo- 50. Canis M, et al. Laparoscopic management of adnexal masses
vaginal ultrasound and cytological evaluation of cystic ovarian suspicious at ultrasound. Obstet Gynecol. 1997;89(5 Pt 1):679-
tumors. J Ultrasound Med. 1991;10(1):9-14. 83.
31. Sassone AM, et al. Transvaginal sonographic characterization of 51. Childers JM, Nasseri A, Surwit EA. Laparoscopic manage-
ovarian disease: evaluation of a new scoring system to predict ment of suspicious adnexal masses. Am J Obstet Gynecol.
ovarian malignancy. Obstet Gynecol. 1991;78(1):70-6. 1996;175(6):1451-7; discussion 1457-9.
32. Kurjak A, et al. Transvaginal ultrasound, color flow, and Dop- 52. Lin P, Falcone T, Tulandi T. Excision of ovarian dermoid cyst
pler waveform of the postmenopausal adnexal mass. Obstet by laparoscopy and by laparotomy. Am J Obstet Gynecol.
Gynecol. 1992;80(6):917-21. 1995;173(3 Pt 1):769-71.
33. Hata K, et al. A critical evaluation of transvaginal Doppler 53. Campo S, Garcea N. Laparoscopic conservative excision of
studies, transvaginal sonography, magnetic resonance imag- ovarian dermoid cysts with and without an endobag. J Am
ing, and CA-125 in detecting ovarian cancer. Obstet Gynecol. Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5(2):165-70.
1992;80(6):922-6. 54. Teng FY, et al. A comparative study of laparoscopy and
34. Weiner Z, et al. Differentiating malignant from benign ovarian colpotomy for the removal of ovarian dermoid cysts. Obstet
tumors with transvaginal color flow imaging. Obstet Gynecol. Gynecol. 1996;87(6):1009-13.
1992;79(2):159-62. 55. Donnez J, et al. Peritoneal endometriosis and endometriotic
35. Kawai M, et al. Differential diagnosis of ovarian tumors by
nodules of the rectovaginal septum are two different entities.
transvaginal color-pulse Doppler sonography. Gynecol Oncol.
Fertil Steril. 1996;66(3):362-8.
1994;54(2):209-14.
56. Brosens I, et al. Transvaginal access heralds the end of
36. Van Nagell JR, et al. The efficacy of TVS screening in as-
standard diagnostic laparoscopy in infertility. Hum Reprod.
ymptomatic women at risk for ovarian cancer, in 31st Annual
1998;13(7):1762-3.
meeting of the Society for Gynecologic Oncologists; San Diego,
57. Vinatier D, et al. Laparoscopy in gynaecological cancer. Surg
USA. 2000.
Oncol. 1996;5(5-6):211-20.
37. Ovarian cysts in postmenopausal women. RCOG Guideline.
58. Kurman RJ, Blaustein A. Blausteins pathology of the female
2003.
genital tract. New York: Springer Verlag. 1980.
38. Yazbek J, et al. Effect of quality of gynaecological ultrasono
59. Gallup DG, Talledo E. Management of the adnexal mass in the
graphy on management of patients with suspected ovarian can-
1990s. South Med J. 1997;90(10):972-81.
cer: A randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2008;9(2):124-
60. Faridi A, Schroder W, Rath W. Current trends in the
31.
surgical management of ovarian cancer. Zentralbl Gynakol.
39. Van Calster B, et al. Discrimination between benign and ma-
lignant adnexal masses by specialist ultrasound examination 1998;120(1):3-16.
versus serum CA-125. J Natl Cancer Inst. 2007;99(22):1706-14. 61. DePriest PD, et al. Transvaginal sonography as a screening
40. Valentin L, et al. Which extrauterine pelvic masses are dif- method for the detection of early ovarian cancer. Gynecol
ficult to correctly classify as benign or malignant on the basis Oncol. 1997;65(3):408-14.
of ultrasound findings and is there a way of making a correct 62. Rosenthal A, Jacobs I. Ovarian cancer screening. Semin Oncol.
diagnosis? Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27(4):43844. 1998;25(3):315-25.
41. Valentin L, et al. Ultrasound characteristics of different types 63. Gajewski W, Legare RD. Ovarian cancer. Surg Oncol Clin N
of adnexal malignancies. Gynecol Oncol 2006;102(1):418. Am. 1998;7(2):317-33.
42. Kurjak A, Zalud I. Transvaginal Colour Doppler in the dif- 64. Warren R. Investigation and management of patients at high
ferentiation between malignant and benign ovarian masses, in risk of developing cancer. Br J Radiol. 1997;70 Spec No: p.
Ovarian Cancer. Chapman and Hall. 1992;249-64. S50-9.
43. Fleischer AC, et al. Early detection of ovarian carcinoma with 65. Ubaldi F, et al. The role of transvaginal ultrasonography in the
transvaginal color Doppler ultrasonography. Am J Obstet Gy- detection of pelvic pathologies in the infertility workup. Hum
necol. 1996;174(1 Pt 1):101-6. Reprod. 1998;13(2):330-3.
44. Jacobs IJ, et al. Risk of diagnosis of ovarian cancer after raised 66. Tailor A, et al. Sonographic prediction of malignancy in ad-
serum CA 125 concentration: a prospective cohort study. Br nexal masses using multivariate logistic regression analysis.
Med J. 1996;313(7069):1355-8. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;10(1):41-7.
45. Oram DH, et al. Early diagnosis of ovarian cancer. Br J Hosp 67. Troiano RN, Quedens-Case C, Taylor KJ. Correlation of find-
Med. 1990;44(5):320,322,324. ings on transvaginal sonography with serum CA 125 levels.
AJR Am J Roentgenol. 1997;168(6):1587-90.
124
68. Chen FP, et al. The use of serum CA-125 as a marker for 77. Emoto M, et al. Differences in the angiogenesis of benign and
endometriosis in patients with dysmenorrhea for monitoring malignant ovarian tumors, demonstrated by analyses of color
therapy and for recurrence of endometriosis. Acta Obstet Gy- Doppler ultrasound, immunohistochemistry, and microvessel
necol Scand. 1998;77(6):665-70. density. Cancer. 1997;80(5):899-907.
69. Heinrichs WL, Henzl MR. Human issues and medical econom- 78. Hulka JF, et al. Management of ovarian masses. AAGL 1990
ics of endometriosis. Three vs six-month GnRH-agonist therapy. survey. J Reprod Med. 1992;37(7):599-602.
J Reprod Med. 1998;43(3 suppl):299-308. 79. Muzii L, et al. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the
70. Garzetti GG, Ciavattini A, Tiriduzzi M. Combined ultra stripping technique a tissue-sparing procedure? Fertil Steril.

sonographically guided drainage and laparoscopic excision of 2002;77(3):609-14.
large endometriomas: A pilot study. Gynecol Obstet Invest. 80. Salem HA. Laparoscopic excision of large ovarian cysts. J
1998;45(4):266-8. Obstet Gynaecol Res. 2002;28(6):290-4.
71. Menczer J. A trend toward more conservative surgery in gyneco 81. Harry VN, Narayansingh GV, Parkin DE. The risk of ma-
logic oncology. Obstet Gynecol Surv. 1996;51(10):628-36. lignancy index for ovarian tumors in Northeast Scotlanda
72. Vergote IB, de Oliveira CF, Dargent D. Future organization population based study. Scott Med J. 2009;54(2):21-3.
of oncologic gynecology: results of an international survey. 82. Enakpene CA, et al. Preoperative evaluation and triage of
Contracept Fertil Sex. 1997;25(3):XIX-XXIV. women with suspicious adnexal masses using risk of malig-
73. Querleu D, et al. An objective experimental assessment of the nancy index. J Obstet Gynaecol Res. 2009;35(1):131-8.
learning curve for laparoscopic surgery: the example of pelvic 83. Canis M, et al. Endoscopic management of gynecologi-
and para-aortic lymph node dissection. Eur J Obstet Gynecol cal malignancies: an update. 2007. Bull Acad Natl Med.
Reprod Biol. 1998;81(1):55-8. 2007;191(7):1357-65; discussion 1365-6.
74. Anandakumar C, et al. Role of transvaginal ultrasound color 84. Panici PB, et al. Minilaparotomy versus laparoscopy in the
flow imaging and Doppler waveform analysis in differentiat- treatment of benign adnexal cysts: a randomized clinical study.
ing between benign and malignant ovarian tumors. Ultrasound Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;133(2):218-22.
Obstet Gynecol. 1996;7(4):280-4. 85. Marana R, et al. Laparoscopic treatment of adnexal cystic
75. Tekay A, Jouppila P. Controversies in assessment of ovarian masses. Minerva Ginecol. 2006;58(5):371-80.
tumors with transvaginal color Doppler ultrasound. Acta Obstet 86. Canis M, et al. Laparoscopy and gynecologic cancer in 2005.
Gynecol Scand. 1996;75(4):316-29. JGynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2006;35(2):117-35.
76. Guerriero S, et al. Transvaginal ultrasound and computed 87. Lee JW, et al. Selected adnexal cystic masses in postmenopausal
tomography combined with clinical parameters and CA-125 women can be safely managed by laparoscopy. J Korean Med
determinations in the differential diagnosis of persistent ovarian Sci. 2005;20(3):468-72.
cysts in premenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol.
1997;9(5):339-43.
125
12
Valoracin y Manejo de Embarazos
Ectpicos
Arun Jain, Anthony A Luciano, David Luciano
INTRODUCCIN del cuidado en el momento y sigui as hasta finales de los

1970s, cuando se introdujeron enfoques ms conservadores,
La implantacin de un embarazo por fuera de la cavidad
que adicionalmente redujeron la morbilidad y mortalidad
endometrial expone a la madre a morbilidad y mortalidad
asociada con esta clase de embarazos. Con la introduccin
potencialmente significativas, sin mencionar la inhabilidad
de la microciruga, la trompa afectada se conservaba con
para llevar el embarazo a trmino. Aunque los embarazos
frecuencia, mientras que la gestacin ectpica se retiraba
ectpicos han sido reconocidos durante ms de 400 aos,
por medio de salpingostoma, en vez de salpingectoma.
la incidencia contina en aumento y la implantacin anor-
Ms adelante, a medida que la laparoscopia reemplazaba la
mal afecta aproximadamente 2% de todos los embarazos.1
laparotoma, el manejo quirrgico del embarazo tubrico se
La incidencia de embarazos ectpicos se haba mantenido
asociaba con costos menores, menos trauma, recuperaciones
relativamente estable hasta aproximadamente 35 aos,
ms rpidas, menos adhesiones y mejores resultados. Final-
cuando la incidencia empez a aumentar levemente. Esto
mente, con la introduccin de Metrotexato, el tratamiento
se ha atribuido a diversos factores como el incremento de
de un embarazo ectpico ha evolucionado desde ser una
las enfermedades de transmisin sexual, el aumento de las
emergencia quirrgica hasta un manejo puramente mdico.
esterilizaciones tubricas y sus reversiones, tecnologas de
En este captulo vamos a repasar la evolucin del manejo
reproduccin asistida, retrasos en la maternidad y mtodos
de embarazos ectpicos utilizando opciones de diagnstico
de deteccin ms exitosos. Debido a las nuevas tecnologas
y teraputicas actuales.
y al manejo de distintas estrategias, el impacto del diag-
nstico de embarazos ectpicos ha cambiado durante las
EPIDEMIOLOGA
ltimas tres dcadas. Hasta 1970 ms del 80% de los emba-
razos ectpicos eran diagnosticados despus de la ruptura, Durante las ltimas tres dcadas, la incidencia de embara-
resultando en una morbilidad y mortalidad significativas. zos ectpicos ha aumentado de 20,000 hasta 70,000 casos
Con la excelente resolucin obtenida con el ultrasonido anuales,1-5 mientras la rata de casos fatales ha disminuido
plvico, radioinmunoensayo para gonadotropinas corinicas de 35.5 por 10,0001 a 2.6 por 10,000 nacimientos vivos.4
humanas (GCH) y un incremento en la vigilancia por parte El descenso de la mortalidad as como de la morbilidad
de los mdicos, el 80% de los embarazos ectpicos son se puede atribuir al diagnstico temprano de embarazos
diagnosticados intactos, lo cual se presta para un manejo ectpicos secundario a la alta resolucin del ultrasonido,
ms conservador. aumento en la sensibilidad del radioinmunoensayo para
Antes de los aos 80, la mayora de la informacin HCG y aumento en la vigilancia por parte de los mdicos.
acerca de los embarazos ectpicos se obtena por medio An as, los embarazos ectpicos siguen siendo la causa
de autopsias de las muestras. En 1883, Robert Lawson Tait numero uno de muertes relacionadas con embarazos en el
public la primera serie de manejos quirrgicos exitosos primer trimestre, representando aproximadamente un 9%
de esta afliccin.2 Antes del manejo quirrgico propuesto de las muertes maternas en el primer trimestre.5 Debemos
por Tait, la rata de mortalidad era de > 60%. En esta serie estar ms atentos para reconocer y prevenir los factores de
de 42 pacientes, hubo solamente dos muertes. As naci la riesgo de embarazos ectpicos y ms agresivos en el manejo
era del manejo quirrgico. Las tcnicas quirrgicas fueron de embarazos en riesgo de ser ectpicos.
refinadas y a mitad de los 1920s las laparotomas inme- Cualquier condicin que impida la migracin del embrin
diatas y la ligadura de los vasos sangrantes junto con la hacia la cavidad uterina puede predisponer a una mujer a
extraccin de la trompa afectada, constituyeron el estndar desarrollar una gestacin ectpica. En esta categora se
126
incluyen los defectos anatmicos intrnsecos del epitelio TABLA 12.1: Mayores factores contribuyentes y riesgo
tubrico, factores hormonales que interfieren con el trans- relativo asociados con embarazos ectpicos.*
porte normal del embrin o condiciones patolgicas que Factores de Riesgo Riesgo Relativo
afectan el normal funcionamiento de la trompa de Falopio.
Sadan y sus colaboradores investigaron el papel de los Uso actual de dispositivo intrauterino 11.9
receptores de esteroides en la patognesis de la permeabi- Uso de citrato de clomifeno 10.0
lidad tubrica.6 Encontraron una deficiencia significativa Ciruga tubrica previa 5.6
tanto de estrgeno (8.3%), como progesterona (33.3%)
Captulo 12: Valoracin y Manejo de Embarazos Ectpicos

Enfermedad inflamatoria de la pelvis 4.0
en trompas que alojaban embarazos ectpicos vs. trompas Infertilidad 2.9
extradas para esterilizacin de las cuales 100% contaban
Aborto inducido 2.5
con receptores de hormonas.
Adhesiones 2.4
Los factores de riesgo de embarazos ectpicos estn
resumidos en la Tabla 12.1. Aunque factores como los DIUs Ciruga abdominal 2.3
de progesterona y la induccin de ovulacin con citrato de tero en forma de T 2.0
clomifeno parecen conferir un riesgo relativo ms alto, el Miomas 1.7
factor de riesgo con ms prevalencia es la infeccin plvica. Contraceptivos orales con progestina 1.6
La mayora de estas infecciones parecen ser causadas por *Adaptado por Marchbanks PA et al.5 Risk factors for ectopic
Chlamydia Trachomatis. Las infecciones por clamidia tie- pregnancy: A population based study. JAMA 1988;259:182327.
nen un amplio rango de presentaciones, desde enfermedades
inflamatorios plvicas francas hasta cervicitis asintomtica. TABLA 12.2: Seales y sntomas que sugieren un embarazo
Aproximadamente 5 a 20% de las mujeres en los EEUU ectpico
tienen resultados positivos para clamidia y numerosos estu- Nausea, llenura de los senos, fatiga, interrupcin de la menstruacin
dios han demostrado una asociacin entre la seropositividad Dolor abdominal bajo, calambres fuertes, dolor en los hombros
para este organismo y las adhesiones plvicas, salpingitis, Sangrado uterino, manchado
oclusiones tubricas y embarazos ectpicos.7-9 Cada in- Sensibilidad plvica, tero agrandado y suave
feccin en las trompas aumenta dramticamente el riesgo Masas anexas, sensibilidad
de enfermedades tubricas y embarazos ectpicos.10,11 El
Prueba de embarazo positiva
futuro es promisorio en esta materia, ya que actualmente
Niveles de HCG en sangre < 6000 mlU/ml a las 6 semanas
se est explorando una vacuna efectiva contra la clamidia.
Un aumento de ttulos de HCG menor a 66% en 48 horas
Otros factores de riesgo incluyen pertenecer a una minora,
[especialmente negra, (riesgo relativo 1.6)] y edad materna Progesterona en sangre < 25 mg/ml.
avanzada con un aumento de tres a cuatro veces en la in- Aspiracin de sangre no coagulada durante culdocentesis
cidencia sealada para mujeres de 35-44 aos de edad, en Ausencia de saco gestacional en el tero durante ultrasonido cuando
comparacin con mujeres entre los 15 y 24 aos.5 se exceden los ttulos de HCG
Saco gestacional fuera del tero en ultrasonido

SNTOMAS
no-ginecolgicos. Es importante recordar que siempre hay
Junto con los sntomas normalmente asociados con embara-
que pensar en un embarazo ectpico en pacientes en edad
zo temprano, las mujeres con un embarazo ectpico pueden
reproductiva.
experimentar adicionalmente dolor plvico y sangrado
vaginal (Tabla 12.2). El sangrado puede ir desde peque-
HALLAZGOS FSICOS
as manchas, hasta un flujo abundante y puede que sea la
nica seal de la complicacin del embarazo. El sangrado Las seales de un embarazo ectpico incluyen sensibilidad
durante el primer trimestre es un hecho no especfico y en el abdomen bajo con o sin rebote y sensibilidad plvica
se puede presentar en hasta un 20% de las mujeres que usualmente ms pronunciada en el lado afectado. La rigidez
subsecuentemente tienen embarazos normales. Las quejas abdominal, la proteccin involuntaria y sensibilidad severa,
ms comunes por parte de las mujeres con embarazo ec- as como evidencia de shock hipovolmico como en el
tpico, son un dolor agudo parecido a un calambre en la caso de cambios en la presin arterial ortosttica, deberan
pelvis, generalmente unilateral y no difuso, que puede estar alertar al mdico acerca de una emergencia quirrgica que
acompaado por sangrado vaginal. Dolor en los hombros se puede presentar en 20% de los casos. Durante el examen
y la mandbula no es raro. La etiologa es la irritacin plvico, el tero se puede encontrar levemente agrandado
del nervio frnico debido a la sangre intraperitoneal de- y suave y se puede presentar sensibilidad al movimiento
bajo del diafragma, secundaria a la ruptura de la trompa. uterino o cervical que sugiere inflamacin peritoneal. Se
Aproximadamente una tercera parte de las pacientes con un puede palpar una masa anexa, pero generalmente es difcil
embarazo ectpico experimenta sncope; que puede ser el diferenciar entre un ovario ipsilateral que se siente al lado
resultado de la respuesta vasovagal a la irritacin visceral opuesto del embarazo ectpico en 20% de los casos.11
o secundaria a hipotensin debida a hipovolemia.12 A veces Una culdocentesis con aspiracin de sangre no coagulada
los sntomas de un embarazo ectpico no son especficos puede ayudar en el diagnstico de un embarazo ectpico.
y se pueden parecer a otros desrdenes ginecolgicos o Este examen ha sido reportado como positivo en 83% de
127
TABLA 12.3: Diagnstico diferencial en casos de sospecha ms bajos y aumentos mas lentos en la concentracin de
de embarazo ectpico HCG en la sangre despus de tratamiento, los embarazos
Aborto espontneo ectpicos tambin se asocian con declives mucho menores
Ruptura de quiste ovrico de los ttulos de HCg en sangre que los abortos espontneos;
Hemorragia del cuerpo lteo y pueden tomar hasta cuatro semanas para volver a cero.19
Torsin de anexos En resumen, los niveles en sangre de HCG son tiles para
Enfermedad inflamatoria plvica diagnosticar un embarazo, para identificar un embarazo
anormal (aborto o ectpico) siguiendo los niveles y para
Endometriosis
Urolitiasis monitorear la resolucin de un embarazo anormal una vez
Infeccin en el tracto urinario se haya iniciado terapia. La mayor desventaja de confiar en
Apendicitis los ttulos seriales de HCG es la demora en el diagnstico y
Otras enfermedades del tracto gastrointestinal bajo
la morbilidad concomitante. Por esta razn debemos confiar
los casos de embarazos ectpicos, pero sus valores de pre- en otras pruebas como progesterona en sangre y ultrasonido
diccin para embarazos con ruptura vs sin ruptura fueron para que nos ayuden en el diagnstico.
solamente de 50% y 58% respectivamente.13 Aunque es
relativamente fcil de hacer, la culdocentesis puede ser PROGESTERONA
dolorosa y no excluye otras causas de sangrado intraperi- El nivel de progesterona en sangre puede ayudar a
toneal, como hemorragia del cuerpo lteo. Su uso ha sido diferenciar entre un embarazo ectpico y un embarazo
suplantado por ultrasonido con sonda vaginal, que puede normal. 20,21 Hasta ahora, no hay consenso sobre un valor
revelar fcilmente fluido libre en el abdomen e identificar que se pueda usar para diferenciar confiablemente em-
la sangre debido a su apariencia ecognica.14 barazos normales y anormales, debido al considerable
traslapo en los niveles de progesterona entre estos dos
DIAGNSTICO
grupos. McCord y sus colaboradores, consideran un valor
El factor ms importante en la deteccin temprana de un em- de progesterona nico de 17.5 mg/ml como indicativo de
barazo ectpico es la conciencia clnica. Primero, tenemos un embarazo normal.22 Un problema con este valor es que
que diagnosticar que la paciente se encuentra embarazada, 8.3% de los embarazos ectpicos fueron asociados con
lo cual se puede hacer fcilmente con anlisis de sangre niveles de progesterona en sangre por encima de este
ms sensibles para deteccin de gonadotropina corinica valor de corte. Stovall y sus colaboradores encontraron en
(HCG), o a travs de una prueba de orina que puede de- un estudio amplio, que el uso del nivel de progeste-
tectar un embarazo 10-14 das despus de la ovulacin rona de >25 mg/ml exclua un embarazo anormal 97.4%
respectivamente. Una vez se haya confirmado el embarazo, veces y un nivel de 5 mg/ml o menos indicaba un embarazo
los ttulos de HCG en sangre y sus cambios a lo largo del anormal 100% de las veces.23 As que la utilidad del ensayo
tiempo son importantes en el manejo de estas pacientes. es limitada, porque un numero significativo de las mujeres
En 1981, Kadar y sus colaboradores descubrieron que en caeran en el rango indeterminado de 6-24 mg/ml. Esta prue-
gestaciones tempranas normales los niveles de HCG se ba es de valor limitado si hay presencia de varios cuerpos
duplican cada 1.98 das.15 Investigadores han reportado que lteos como se ve en muchas pacientes que se someten a
el tiempo de duplicacin depende de la edad gestacional induccin de la ovulacin. Actualmente hay numerosas
con 1.5 das para gestaciones menores a 5 semanas y cada pruebas en sangre y orina que estn siendo exploradas para
3.5 das a las 7 o ms semanas de gestacin; o cuando los distinguir entre un embarazo normal y uno anormal. Estos
niveles exceden 10,000 mlU/ml.16 En casos de embarazos incluyen pruebas para glucurnido de pregnanediol,24,25
ectpicos, solamente una tercera parte de las pacientes protenas placentarias,26 creatina quinasa,27 fragmentos
muestra un aumento normal de HCG en sangre. En dos ncleo beta HCG28 y valoracin sangunea cudruple que
terceras partes de las pacientes con embarazos ectpicos, los incluye progesterona, estradiol, HCG y alfa fetoproteina.29
niveles de HCG no logran duplicarse cada 2 a 3 das y se Todas estas pruebas son tiles en el momento de distinguir
mantienen o disminuyen a travs del tiempo. Sin embargo, gestaciones normales de anormales, pero hay que ver qu
el hallazgo de un patrn HCG anormal permite solamente tan confiables son en la diferenciacin de embarazos ectpi-
distinguir una forma anormal de embarazo. De hecho, los cos de gestaciones intrauterinas anormales. De las pruebas
patrones HCH anormales son consistentes no solamente mencionadas anteriormente, solo la progesterona ha tenido
con gestaciones ectpicas, sino tambin con embarazos una utilidad clnica hasta el momento. Un estudio llevado
intrauterinos que van a terminar en abortos. Ms an, 64% a cabo por Predanic, encontr que los niveles elevados de
de las mujeres con embarazo ectpico pueden presentar CA-125 > 112 IU/ml en sangre son tiles para diferenciar
inicialmente una duplicacin normal de los niveles HCG en abortos tubricos de embarazos ectpicos viables, pero no
sangre.17 Por consiguiente, un incremento en los niveles de ayudan en el diagnstico.30
HCG (> 66% en 48 horas) no es una diferencia confiable
entre un embarazo intrauterino y uno ectpico. Sin em- ULTRASONIDO
bargo, un aumento anormal (<53%) en 48 horas confirma
La utilidad del ultrasonido en el diagnstico tem-
un embarazo anormal, bien sea un aborto espontneo o un
prano entre un embarazo normal vs uno ectpico fue
embarazo ectpico.18 Aparte de estar asociados con ttulos
128
introducida inicialmente por Kadar y sus colaboradores,
quienes reportaron que se sugiere presencia de un emba-
razo ectpico cuando el saco gestacional intrauterino no se
ve en el ultrasonido abdominal, cuando los niveles de HCG
en sangre exceden 6,500 mlU/ml.31 Con el advenimiento
de transductores endovaginales de alta frecuencia, podemos
ahora diagnosticar gestaciones ectpicas con ms preci-
sin y ms rapidez que antes. Ahora podemos visualizar

con confianza un saco gestacional normal en 98% de los
casos despus de la quinta semana de embarazo, cuando
los niveles de HCG son mayores de 1,000 mlU/ml.32 La
ausencia de un saco gestacional por encima de 1,500-2,000
IU debera indicar un embarazo ectpico, hasta que se Fig. 12.1: Sitios de implantacin e incidencia
pruebe lo contrario.33 La presencia de un fluido ecognico, de HCG o de progesterona < 5 mg/ml, o de otro modo se
que sugiere una trompa rota y la presencia de deciduos considera no deseado, es necesaria la dilatacin y curetaje
durante ultrasonido vaginal, indica un embarazo ectpico (D&C) con evaluacin de seccin congelada de los conte-
en 80% de los casos.34 En el caso de un embarazo ectpico nidos uterinos.40 Si hay presencia de vellosidades, se puede
se puede ver un anillo sencillo como signo decidual en descartar un embarazo ectpico. Las nicas excepciones a
comparacin a un anillo doble, cuando se trata de una esta regla son lo casos de embarazos heterotpicos, que van
gestacin intrauterina temprana. El doble anillo se forma en aumento progresivamente con el incremento del papel
por los deciduos del saco corinico.35,36 La presencia de un de las tecnologas de reproduccin asistida. Si el D&C no
saco vitelino en el anillo ms grande adiciona confiabilidad es concluyente, se debe llevar a cabo una laparoscopia
al diagnstico de embarazo intrauterino, an cuando no se diagnstica. La laparoscopia sirve no solo para hacer un
pueda visualizar el embrin.37 Yeh38 ha descrito seales diagnstico definitivo, sino tambin para tratar el embarazo
tempranas en el ultrasonido de una gestacin intrauterina, ectpico y patologas intraperitoneales asociadas, en caso
an antes de que el saco sea aparente. Las seales incluyen de que estn presentes.41,42
una seal intradecidual, que es un rea ecognica dentro
de los deciduos engrosados, que se puede observar hasta 25 ANATOMA DE LA TROMPA DE FALOPIO
das despus del ultimo periodo menstrual. El signo doble
anillo es la primera evidencia de un embrin en desarrollo El oviducto o trompa tiene una longitud aproximada de
y es causada por un disco embrionario localizado entre el 10-12 cm. Se puede dividir anatmicamente en 4 partes
saco vitelino y el saco amnitico, que se ve 2 semanas des- (Fig. 12.2). La porcin intramural o intersticial de la trompa
pus de la seal intradecidual. El grosor del revestimiento tiene aprox. 1 cm de longitud y pasar a travs del miometrio
endometrial tambin puede ayudar a predecir una gestacin y se abre en la cavidad endometrial. Esta es la vlvula
ectpica. Un grosor endometrial de menos de 8 mm sugiere en donde los espermatozoides se acumulan para iniciar su
un embarazo anormal, generalmente ectpico.39 recorrido hasta el oviducto. Es un rea altamente vascular
La mayora de los embarazos ectpicos, aproximada- y si el embarazo se implanta aqu, se dificulta el manejo
mente un 95%, ocurren en la porcin ampular de la trompa quirrgico conservador.
de Falopio, en donde se realiza la fertilizacin. Sin embargo, El istmo de la trompa es aprox. de 4-6 cm. Se compone
podemos encontrar embarazos ectpicos en cualquier lugar de una capa doble de msculo y el lumen interior. La capa
a lo largo de la trompa, desde los cuernos hasta la fimbria, muscular exterior va longitudinalmente hasta el eje de la
as como tambin sitios extrauterinos como el crvix, el trompa y es ms gruesa que la capa muscular interior, que
ovario o la cavidad abdominal (Fig. 12.1). Debido a la est orientada en un modo circular. El lmen del istmo es
variedad de localizaciones, todas deben ser escaneadas para de aprox. 1-2 mm hasta que llega a la ampolla en donde se
encontrar el embarazo. agranda. La ampolla es el segmento ms largo de la trompa
Puede haber situaciones en las cuales los niveles HCG y constituye aprox. 2/3 partes de la longitud total. Debajo
estn debajo del umbral de discriminacin de ultrasonido de la mucosa de la porcin ampular de la trompa, hay una
vaginal, no hay evidencia de masas anexas y la paciente se serie de vasos sanguneos grandes, en su mayora venas
encuentra hemodinmicamente estable sin dolor significa- que se originan del suministro tero/ovrico de la trompa.
tivo. En estos casos, es necesario esperar con cautela y la Estos se congestionan en el momento de la ovulacin para
valoracin ambulatoria del aumento de HCG. La paciente llevar la fimbria ms cerca del ovario. Tambin pueden
debe permanecer cerca de casa y reportar inmediatamente ser problemticos durante el tratamiento quirrgico de
cualquier aumento de dolor plvico o en los hombros, un embarazo ectpico. Estos vasos viajan en una gruesa
aturdimiento, taquicardia o fatiga severa. Las pacientes capa muscular longitudinal. El lumen de la trompa es mas
que no cumplan o que no tengan a nadie en la casa que ancho aqu y la mucosa presenta ms rugosidades que son
les ayude, deben ser hospitalizadas hasta que se aclare el cubiertas con clulas ciliadas y secretoras. Estas clulas se
diagnstico. Si se considera que el embarazo no es viable pueden daar debido a infecciones, gestaciones ectpicas o
debido a las evidencia de la disminucin de los niveles ciruga, pacientes con predisposicin a un riesgo mayor de
embarazos tubricos.
129
Fig. 12.3: Suministro de sangre de la trompa de Falopio.

hecho, si se presentan dos o ms de estos factores, los
Fig. 12.2: Anatoma de la trompa de Falopio.
autores sugieren llevar a cabo salpingectoma bilateral y
La porcin final de la trompa es el infundbulo del remisin subsecuente a FIV.
oviducto. Tiene forma de embudo y su extremo ms dis- En pacientes con embarazo ectpico, el estado de la
tal se llama la fimbria. Hay una mayor concentracin de trompa contralateral es un determinante importante del
clulas ciliares que facilitan el transporte de vulos hacia potencial de fertilidad subsecuente.44 Cuando la trompa
la ampolla. y el ovario contralaterales son normales, el pronstico es
El suministro de sangre a la trompa surge de la cascada bueno, con ratas subsecuentes de embarazo intrauterino
de vasos originados de una rama en forma arcuata de la o ectpico de 85% y 9% respectivamente, si se practica
arteria uterina (Fig. 12.3). Este arcuato est localizado en salpingostoma o salpingectoma. En caso de impedimento
el mesosalpinx, entre la trompa de Falopio y el ovario. de la trompa opuesta, las ratas de embarazos intrauterinos
Los vasos perforan el lugar medial de la trompa y viajan son bajas y las ratas ectpicas son de 52 en 100%.42-44 Es
en la capa ntima. claro entonces con base en estos estudios, que despus
de un embarazo ectpico, el pronstico subsiguiente va-
TRATAMIENTO ra significativamente de acuerdo con los antecedentes
mdicos pasados y el estado de la trompa contralateral.
Inicialmente, el manejo quirrgico de un embarazo ectpico Por consiguiente, en el momento de la laparoscopia, se
implicaba laparotoma con salpingectoma en la trompa debern conocer los deseos de la paciente en cuanto a la
afectada. Con los avances en las tcnicas de microciruga, reproduccin y los antecedentes mdicos, y tambin se debe
se introdujo un enfoque quirrgico ms conservador para explorar la pelvis minuciosamente con un examen preciso
embarazos ectpicos no-rotos, por medio de salpingostoma, de la trompa contralateral, preferiblemente por medio de
extraccin de los productos gestacionales y conservacin de salpingoscopia, si est disponible. Si la trompa contralateral
la trompa. Un estudio de experiencias hospitalarias, llevado es anormal y/o los antecedentes mdicos son positivos en
a cabo por Langer y sus colaboradores, apoya un enfoque cuanto a embarazo ectpico previo o enfermedad tubrica,
ms conservador, ya que los resultados mdicos por los la pacientes estara mejor servida con una salpingectoma
embarazos viables o ectpicos subsecuentes, son similares (bilateral) y remisin a FIV. Los intentos por preservar
entre un enfoque quirrgico ms agresivo de salpingectoma trompas severamente comprometidas no aumenta las proba-
con o sin ooforectoma y salpingostoma.43 bilidades de la paciente de un embarazo exitoso; solamente
El abordaje quirrgico ms conservador puede consistir aumenta las posibilidades subsecuentes de una repeticin
de salpingostoma lineal, extraccin del embarazo ectpico del embarazo ectpico.
fuera de la ampolla distal o salpingectoma segmental se-
guida por reanastomosis. Independientemente del manejo, LAPAROSCOPIA
algunas mujeres con un embarazo ectpico van a continuar
teniendo un embarazo intrauterino, mientras que otras estn El abordaje quirrgico contemporneo para el tratamiento
destinadas a otro embarazo ectpico. Sera de gran ayuda de embarazos ectpicos es una laparoscopia quirrgica, que
poder diferenciar los dos grupos. En un gran estudio re- logra ratas de embarazos comparables y a veces mejores
trospectivo, Pouly y sus colaboradores46 descubrieron que el que las reportadas despus de laparotoma45,50 (vase la
tamao del hematosalpinx, el volumen del hemoperitoneo o Tabla 12.3). Al reportar acerca de su experiencia con el
la ruptura de la trompa no tenan influencia sobre la fertili- tratamiento laparoscpico de embarazos ectpicos, Bruhat
dad subsecuente. Sin embargo, antecedentes de salpingitis, y sus colaboradores sugirieron en 1980 que el enfoque
embarazo ectpico previo o la presencia de adhesiones laparoscpico resulta en ratas de fertilidad mejores debido
en la trompa contralateral, empeoran significativamente a la reduccin en la formacin de adhesiones debido a
el pronstico de embarazos exitosos subsecuentes.44 De menos daos peritoneales con la ciruga laparoscpica.50
130
Estudios subsecuentes controlados con animales51 y es- TABLA 12.3: Resultados comparativos de ciruga conservadora
tudios clnicos52 confirman las impresiones tempranas de para embarazo ectpico por medio de laparotoma vs. laparoscopia
que la ciruga laparoscpica est asociada con reducciones Autores No. de % Embarazos % Embarzos
significativas en la extensin de adhesiones nuevas y la casos Intrauterinos Ectpicos
re-formacin de las mismas. En un estudio clnico ran-
domizado controlado prospectivo nico, Lundorff y sus Laparotoma
colaboradores53 condujeron un anlisis comparativo de la DeCherney y Kase40 49 40 12
formacin de adhesiones despus de ciruga laparoscpica

Stromme46 45 71 15
vs. laparotoma para el tratamiento de embarazos ectpicos.
Timonen y col.48 240 38 16
La integridad de las trompas y la extensin de las adhesio- Vermesh y col.46 30 42 16
nes plvicas fueron valoradas por medio de laparoscopia Lundorff y col.49 45 44 11
de segunda mirada dentro de las 15 semanas siguientes a Total 409 43 15
la intervencin quirrgica. Aunque la permeabilidad de la Laparoscopia
trompa no difiri entre los dos grupos, las pacientes trata- Poulyetal45 118 64 22
das con laparotoma desarrollaron significativamente ms DeCherney y 79 62 16
adhesiones que aquellas pacientes tratadas con laparosopia. Diamond41
Los autores concluyeron que el tratamiento laparoscpico -Vermesh y col.46 30 50 6
de embarazos ectpicos resulta en menos impedimentos *Lundorff y col.49 42 52 7
del estado de la pelvis. Total 267 60 16
Un estudio similar publicado por Vermesh y sus co-
*Controlado y prospectivamente randomizado para laparotoma
laboradores46 randomiz prospectivamente pacientes con
versus laparoscopia
embarazos ectpicos no-rotos hacia laparoscopia o lapa-
rotoma y analizaron subsecuentemente las ratas de em-
barazo, permeabilidad tubrica por histerosalpingograma, En el manejo quirrgico de embarazos ectpicos, hay
morbilidad postoperatoria, duracin de la hospitalizacin, que considerar el deseo de la paciente de seguir teniendo
duracin de la convalecencia y costos hospitalarios. Los au- hijos, lo que va a determinar si se van a llevar a cabo inten-
tores encontraron que, aunque los dos procedimientos eran tos valientes para conservar la integridad y funcin tubrica.
similares en cuanto a la seguridad y efectividad; el enfoque En todos los escenarios, la pareja debe ser informada de
laparoscpico era ms econmico y requera de un periodo la posibilidad de laparotoma con salpingectoma o ciruga
de recuperacin ms corto. De manera similar, Brumsted y de extirpacin debido a sangrado incontrolable u otros
sus colaboradores54 que compararon el tratamiento de emba- hallazgos quirrgicos inesperados. Aun cuando ninguna
razos ectpicos por medio de laparoscopia vs. laparotoma de las trompas pueda ser salvada, hay que hacer todos los
reportaron periodos de convalecencia significativamente esfuerzos por preservar el tero y por lo menos un ovario
ms cortos (8.7 + 7.8 das vs. 25.7 + 16.2 das, p<.01) y para mantener viva la esperanza de embarazos futuros con
reduccin en la analgesia postoperatoria (0.84 + 2.3 vs. el uso de tecnologa para fertilizacin in Vitro.58
4.64 + 2.9 dosis; p< .01) en el grupo de laparoscopia en
comparacin el grupo de laparotoma. MANEJO QUIRRGICO BASADO EN
Estos datos justifican las siguientes conclusiones: (1) LOCALIZACIN
El tratamiento con laparoscopia de embarazos ectpicos
resulta en menos formacin de adhesiones e impedimento El manejo quirrgico de embarazos ectpicos se basa en
del estado de la pelvis que despus de laparotoma; (2) El varios factores que incluyen la localizacin, el tamao y
enfoque laparoscpico est asociado con una perdida de la extensin del dao tubrico. Independientemente de
sangre significativamente menor y menos requerimientos de cualquier enfoque quirrgico que se elija, la hemostasia
analgesia; y (3) Hay reduccin en los costos, en el tiempo de es esencial y el trauma quirrgico se debera minimizar.
hospitalizacin y en el periodo de convalecencia con ciruga Todos los enfoques quirrgicos empiezan con una cuidadosa
laparoscpica. En consecuencia, la ciruga endoscpica inspeccin del costado implicado y el no implicado para
debera ser la opcin de preferencia en el manejo quirr- determinar si se justifica un abordaje conservador.
gico de embarazos ectpicos. Con una prctica adecuada
y experiencia quirrgica en laparoscopia quirrgica y con Embarazo Ectpico Ampular
la disponibilidad de instrumentos apropiados, la mayora La mayora de los embarazos ectpicos ocurren en la
de los casos de embarazos ectpicos pueden ser tratados ampolla. Si el embarazo se encuentra en la porcin medio-
exitosamente por medio de laparoscopia, independiente del ampular de la trompa, se inyecta una solucin de 5-7 ml
tamao y la localizacin55, nmero de gestaciones56 y la de solucin de vasopresina diluida (20 unidades/200 ml de
presencia o ausencia de ruptura tubrica.57 Sin embargo, NS) con una aguja laparoscpica dentro del mesosalpinx
en el caso de una paciente en estado crtico, la laparotoma levemente inferior al embarazo y sobre la superficie antime-
continua teniendo un papel debido a la rapidez con la cual sentrica del segmento tubrico que contiene el embarazo.
se puede acceder al abdomen y el subsiguiente control de El uso de vasopresina no es aceptado universalmente. Sin
la hemorragia. embargo, cuando se use hay que tener cuidado de no
131
inyectar la solucin de vasopresina dentro de un vaso san- Embarazo Intersticial/Cornual
guneo que podra conducir a hipotensin arterial, bradicar- 2 a 4% de todos los embarazos ectpicos son cornuales.
dia y muerte. Con tijeras lser o un microelectrodo se hace La prevalencia es 1:5000 nacimientos vivos. Generalmente
una incisin lineal sobre el embarazo aproximadamente de se diagnostican tarde y la naturaleza vascular del cuerno
1-2 cm de longitud. Con esta incisin, frecuentemente el representa una rata de mortalidad de 2 a 2.5%. El manejo
embarazo empieza a salir por s solo, de no ser as, se puede tradicional de esta clase de embarazos ha sido la laparoto-
completar usando hidrodiseccin o traccin suave con una ma con salpingectoma y/o reseccin cornual. Esta ciruga
pinza laparoscpica (Figs. 12.4 a hasta f). Ocasionalmente
resulta ocasionalmente en histerectoma. Al manejar el

se requiere de coagulacin para conseguir hemostasia y embarazo cornual en sospecha hay que diferenciar entre
se logra de la mejor manera con micropinzas bipolares. embarazos intersticiales y cornuales. La porcin intersticial
La supuracin del sitio de implante es comn y requiere de la trompa de Falopio tiene aproximadamente 1 cm de
usualmente nada mas que prctica. La irrigacin copiosa longitud, tiene un lumen estrecho y sigue un curso tortuoso
se usa para desalojar trofoblastos y remover sangre de la a travs de una gruesa capa de miometrio. El embarazo
cavidad peritoneal. La apertura en la trompa de Falopio se cornual se implanta en esta seccin de la trompa, pero
deja sanar por segunda intencin. se abre hacia la cavidad uterina. Esto permite una resec-
En casos en donde se crea que la apertura es demasiado cin histeroscpica potencial. El embarazo intersticial se
grande o que los bordes parecen no juntarse espontnea- implanta ms profundo en este segmento de la trompa y
mente, se puede aplicar una sutura absorbible 4.0 para la no es accesible histeroscpicamente. Si el diagnstico del
reaproximacin. embarazo intersticial/cornual se hace tempranamente y la
Si el embarazo se encuentra localizado en la porcin paciente est estable, se puede aplicar manejo conservador.
ampular distal, en ocasiones la trompa se puede sostener con Esto incluye metrotrexato local o sistmico, inyecciones
pinzas y el embarazo se puede ordear fuera de la fimbria locales de KCI o administracin de prostaglandina. Si el
de la trompa (Figs. 12.5 a hasta b). Este procedimiento manejo mdico no es una opcin o la paciente no respon-
se puede usar para embarazos tubricos infundibulares y de al manejo mdico, las opciones quirrgicas incluyen
parcialmente extruidos. laparotoma o un abordaje combinado entre laparoscopia/
histeroscopia. Si el miometrio suprayacente es delgado,
Ectpico stmico
entonces es posible una reseccin laparoscpica. La
Se puede intentar una salpingostoma lineal, pero no es Fig. 12.7 a muestra la apariencia de un embarazo intersti-
muy exitosa en el manejo de embarazos localizados en la cial por medio de laparoscopia. Este caso se manej con
porcin stmica de la trompa porque el lumen es demasiado la aplicacin de coagulacin en la porcin ms delgada del
pequeo y el embarazo crece en el lumen de la trompa y intersticio y luego se usaron tijeras para entrar en el saco
erosiona los msculos. Debido a que muy pocas veces se gestacional. La Fig. 12.7 b muestra la apariencia de esta
preserva la permeabilidad de la trompa, se prefiere una gestacin a travs de un laparoscopio de 5 mm. El embrin
reseccin por segmentos, que se puede lograr con dis- fue removido y se aplic coagulacin bipolar para asegurar
positivos bipolares, lser, suturas, clips o grapadoras. El hemostasia (Fig. 12.7 c) Entonces la incisin se cierra con
procedimiento es casi libre de sangre. Tanto las porciones dos suturas intracorporales (Fig. 12.7 d). Si la gestacin
proximales como distales de la trompa alrededor del em- es verdaderamente cornual y accesible por histeroscopia
barazo ectpico, son coagulados con pinzas bipolares u se reseca usando electrociruga y se remueve. Recuerde
ocluidas con grapas/clips en la superficie antimesentrica que los cuernos son extremadamente vasculares y se puede
del mesosalpinx. Luego el segmento coagulado es cortado presentar sangrado profuso. Por eso lo ms prudente que
hasta el mesosalpinx, el cual luego es coagulado y cortado. se puede hacer es tipificar y confirmar estas pacientes para
Si se quiere, los segmentos proximal y distal de la trompa recibir varias unidades de clulas rojas empacadas, as como
se pueden someter a anastomosis ms adelante. Recomen- tambin un consentimiento para laparotoma.
damos este procedimiento solamente en caso de pacientes
sin trompa contralateral y que no son candidatas para FIV Embarazo Ovrico (Figs. 12.8 a hasta c)
debido a razones financieras u otras razones. Salpingectoma Embarazos localizados en el ovario mismo son una
se elije (Figs. 12.6 a hasta d) como tratamiento si hay san- ocurrencia rara. La incidencia es 1:6970 nacimientos
grado incontrolable, destruccin de la trompa, recurrencia y 0.7 por cada 100 gestaciones ectpicas. Speigleberg
de embarazo ectpico en esa trompa, adhesiones severas, estableci criterios para el diagnstico de embarazos ec-
hidrosalpinx y si es la eleccin de la paciente. El retiro de tpicos en 1878 (Tabla 12.4). El manejo puede ser mdico
la trompa de sus adhesiones anatmicas se puede conse- o quirrgico. El manejo quirrgico puede ser conservador
guir de diversas maneras que incluyen lser, dispositivos o se puede recurrir a ooforectoma.
de grapas, endoloops o coagulacin bipolar progresiva. La El manejo conservador es casi como la salpingostoma y
coagulacin progresiva y el corte del mesosalpinx se pueden se puede salvar el ovario. La ooforectoma definitivamente
iniciar en el extremo proximal o fimbrial de la trompa. Los trata esta condicin. El ligamento ovrico es sostenido con
productos de la concepcin se pueden extraer del abdomen pinzas bipolares, cauterizado y luego cortado. Entonces
a travs de un puerto para trocar de 10mm. el meso-ovario es descolgado de manera progresiva. Esto
132
Fig. 12.4a: Hemoperitoneo grave. Fig. 12.4b: Embarazo ectpico ampular intacto.
Fig. 12.4c: Vasopresina diluida inyectada sobre el saco Fig. 12.4d: Incisin lineal hecha en el borde anti-
ectpico. mesentrico.
Fig. 12.4e: Saco ectpico liberado a travs de una incisin

lineal. Fig. 12.4f: Reconstruccin tubrica hecha al final.
133
Fig. 12.5a: Aborto tubrico. Fig. 12.5b: Aborto tubrico de un embarazo ectpico en
progreso.
Salpingectoma
Fig. 12.6a: Salpingectoma iniciada por medio de Fig. 12.6b: Salpingectoma en progreso.
coagulacin y seccin del mesosalpinx usando pinzas
tripolares de 5 mm.
Fig. 12.6c: Salpingectoma completada. Fig. 12.6d: Embarazo ectpico ampular extrado a travs de
una manga de 10 mm..
134
a b
c d
Figs 12.7a hasta d: (a) Embarazo ectpico intersticial. (b) Incisin transversal despus de inyeccin de
vasopresina diluida y extraccin de embarazo ectpico con pinzas atraumticas. (c) Retiro de embarazo
ectpico. (d) Cierre laparoscpico de incisin con dos suturas interrumpidas.
tambin se puede hacer con la ayuda de un endoloop o TABLA 12.4: Criterios de Spielberg para embarazos
bistur armnico. ovricos ectpicos.
La trompa de Falopio en el lado afectado tiene que estar intacta.

Embarazo cervical (Figs. 12.9 a y b)
Saco fetal tiene que ocupar la posicin del ovario.
Los embarazos cervicales son muy raros (1:1,000 1:18,000 El ovario tiene que estar conectado al tero por medio del
embarazos), pero peligrosos y se tratan de la mejor manera ligamento ovrico.
cuando se reconocen temprano durante la gestacin. La Tiene que haber presencia de tejido ovrico definido en la pared
tabla 12.5 enumera los criterios diagnsticos para un emba- del saco.
razo cervical, como los describi Rubin en 1911 y todava
son validos hoy en da. Debido a que son muy propensos TABLA 12.5: Criterios de diagnstico para embarazos
cervicales de acuerdo con Rubin
a hemorragia, los embarazos cervicales han sido tratados
por medio de histerectoma en el pasado. Sin embargo, re- 1. Presencia de embarazo cervical en el lado opuesto a la adhesin
cientemente, se han reportado modalidades de tratamiento placentaria.
quirrgico y no-quirrgicas ms conservadoras, pero exi- 2. El acoplamiento de la placenta al embarazo cervical tiene que
tosas.64 Hay cinco condiciones necesarias para el manejo ser ntimo.
mdico conservador de embarazos cervicales descritas por 3. La placenta tiene que estar debajo de la reflexin peritoneal de
Ushakov62 que incluyen: (1) Un diagnstico confiable de un las superficies anterior y posterior del tero.
4. No tiene que haber presencia de elementos fetales dentro de la
embarazo cervical, (2) Una paciente hemodinmicamente
cavidad uterina.
estable, (3) Edad menstrual < 10 semanas, (4) Ausencia
de enfermedad renal o heptica activa, (5) Ausencia de *Rubin I. Cervical pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1911;
trombocitopenia o leucopenia.62 El tratamiento conservador 13:62533
para embarazos cervicales incluye quimioterapia, cerclaje
cervical, inyecciones feticidas guiadas por ultrasonido,
ligadura de arteria ilaca hipogstrica o embolizacin y se puede llevar a cabo un procedimiento laparoscpico con
reseccin histeroscpica.63 facilidad.82,83 La ausencia de crvix y de una comunicacin
Embarazo Ectpico con Cuerno Rudimentario hacia el tero hacen que el procedimiento se haga casi sin
sangrado. El cuerno rudimentario se retirado con bisturs
Un cuerno rudimentario se puede diagnosticar fcilmen- armnicos con ultrasonido. Se debera retirar la trompa
te por medio de ultrasonido y durante el primer trimestre de Falopio ipsilateral para prevenir un embarazo tubrico
135
Fig. 12.8a: Embarazo ectpico ovrico. Fig. 12.9a: US que muestra embarazo ectpico cervical.
Fig. 12.8b: Contenido ectpico retirado del ovario, trompa de Fig. 12.9b: Embarazo ectpico cervical.
Falopio sana encima del ovario.
Embarazo Abdominal
Un embarazo ectpico en la cavidad abdominal es raro y
puede ser primario o secundario dependiendo de su im-
plante inicial. Ocasionalmente, un embarazo tubrico se va
a romper y en segunda medida se implanta en la cavidad
abdominal en donde contina evolucionando. Esto tambin
puede ocurrir con abortos tubricos. El manejo es quirrgico
con laparotoma ya que estos embarazos no se diagnostican
hasta el tercer trimestre. El implante se puede presentar
en cualquier rgano de la cavidad abdominal. Despus de
la extraccin del embrin, puede ser prudente mantener
la placenta en su lugar y usar radiologa intervencionista
para embolizar el suministro de sangre antes de su retiro.
Fig. 12.8c: Apariencia final despus de retiro de embarazo METROTEXATO

ectpico con apariencia normal de trompas y ovarios Metrotexato ha sido usado extensamente para tratar mola
bilaterales.
hidatidiforme, por esta razn su actividad contra el tejido
trofoblstico es bien conocida. Desde finales de los 1980s,
metrotexato sistmico ha sido usado para tratar embarazos
en el futuro. Este tejido se remueve usando una manga de ectpicos con excelentes resultados. Los estudios inicia-
morcelador de 12 mm (Fig. 12.10 a hasta d). les se llevaron a cabo usando metrotexato y rescate con
136
Fig. 12.10a: Embarazo ectpico en cuerno rudimentario. Fig. 12.10b: Escisin del cuerno rudimentario con ACE
armnico.
Fig. 12.10c: Cuerno rudimentario y embarazo ectpico Fig. 12.10d: Embarazo ectpico y cuerno rudimentario
removidos en su totalidad. retirados con una manga de morcelador de 12 mm.
leucovorina para el tratamiento de embarazos ectpicos node 15% y la paciente permanece estable. Se ha presentado
rotos en pacientes seleccionadas y estables. Los sujetos se una rata de fracaso de 14.3% con una dosis sencilla de
trataron con metrotexato 1 mg/kg intramuscular alternando metrotexato en mujeres con niveles HCG > 5,000 IU como
con leucovorina 0.1 mg/kg intramuscular da de por medio lnea base; se ha encontrado que un rgimen de dos dosis
hasta completar cuatro dosis de metrotexato. En el resumen de metrotexato en los das 0 y 4 es ms efectivo en estas
de 17 estudios que involucraron 400 pacientes, una dosis pacientes.67 Tres a siete das despus de recibir metrotexato,
sencilla de metrotexato fue efectiva en aproximadamente algunas pacientes experimentan dolor plvico, que puede
92% de los casos.66 Se deberan obtener pruebas de labora- ser causado debido a abortos tubricos y se puede confundir
torio de referencia para HCG y funciones renales (Bun/Cr) con una ruptura de trompa. En presencia de signos vitales
y del hgado (LFT) antes de aplicar la inyeccin. El primer estables y hematocritos seriales normales, estos espisodios
beta-HCG cuantitativo despus de administrar metrotexato son generalmente auto-limitantes y no justifican interven-
no se debera obtener antes de 4 das post-tratamiento, ya ciones quirrgicas. Se cree que las mujeres ms propensas
que con frecuencia se presenta un incremento inicial en los a responder a terapia con metrotexato son aquellas con
niveles HCG, presumiblemente debido a lisis de trofoblas- sacos gestacionales pequeos, concentraciones bajas de
tos. Entonces se debera obtener una repeticin de HCG al gonadotropina corinica humana y progesterona en sangre
da 7 junto con CBC, BUN/Cr y LFTs; funcin heptica y y la ausencia de sangre en la cavidad peritoneal y actividad
renal estable, as como tambin una disminucin de 15% en cardaca fetal. Sin embargo, un estudio retrospectivo de 360
los niveles HCG del da 4 al da 7. Se debera administrar casos consecutivos de embarazos ectpicos tratados con
una segunda dosis de metrotexato si no se observa una baja metrotexato, revel que ni el tamao de la gestacin ni la
137
presencia de hemoperitoneo tenan un efecto en la rata de pacientes tratadas quirrgicamente. Este impacto persisten-
xito. Pero niveles ms altos de gonadotropina corinica temente ms negativo sobre la calidad de vida relacionada
en sangre (>10,000 IU/L) o progesterona (> 10 ng/ml) y la con la salud, se puede explicar por la persistencia a largo
presencia de actividad cardaca fetal se asociaron con ratas plazo del embarazo ectpico y el tratamiento prolongado
ms altas de fracaso con la terapia de metrotexato. El factor asociado con terapia mdica. Aunque las pacientes pue-
ms importante asociado con el fracaso del tratamiento con den percibir una salud peor con metrotexato, una base de
un protocolo de dosis sencilla de metrotexato fue una alta datos Cochrane demostr que no haba diferencia en la
concentracin de gonadotropina corinica humana en san- permeabilidad tubrica, repeticin de embarazo ectpico o
gre.68 Otros factores de riesgo independientes para el fracaso pronstico para embarazos futuros en pacientes si recibieron
de metrotexato parece ser el aumento de HCG (>66% en metrotexato sistmico o ciruga laparoscpica evitando la
48 horas) antes de diagnstico ectpico, as como tambin trompa.74
niveles HCG que se elevan persistentemente despus de El Metrotexato oral parece ser efectivo tambin, y a
tratamiento con metrotexato.69 medida que se adquiere ms experiencia, puede ser que
Aparte de ser menos invasivo y asociado con mucho se convierta en la ruta preferida de administracin. Otros
menos riesgos, el costo del tratamiento de un embarazo agentes antineoplsicos que son activos contra trofoblastos,
ectpico se reduce significativamente con terapia con como la dactinomicina75 tambin pueden ser efectivos, pero
metrotexato. En un estudio retrospectivo de 60 casos de no han sido intentados en estudios grandes y no presentan
embarazos ectpicos tratados quirrgicamente (laparo- ventajas claras sobre metrotexato y tambin se asocian con
toma o laparoscopia) o con metrotexato; Stovall y sus efectos secundarios ms serios.
colaboradores reportaron costos totales para metrotexato
de $1,563 versus $6,626 y $8,001 para pacientes tratadas COMBINACIN DE TERAPIA MDICA
con laparoscopia y laparotoma respectivamente.70 Dife- QUIRRGICA
rencias ms claras se reportaron por parte de Hidlebaugh Otra opcin de tratamiento para embarazos ectpicos
y OMara71 quienes compararon los costos como tambin no-rotos es una inyeccin local de metrotexato dentro
los resultados reproductivos de 107 pacientes consecutivas del embarazo ectpico bien sea con la ayuda de ultrasonido,
con embarazos ectpicos, tratadas con laparotoma, lapa- o en el momento del diagnstico con laparoscopia. En un
roscopia y metrotexato intramuscular. La rata de fracaso estudio por Kooi y Kock,76 los autores tuvieron xito con
(actividad trofoblstica persistente) fue la misma (3%) para 17 de 24 pacientes con un sola inyeccin. Siete pacientes
laparoscopia y laparotoma, ninguna present fracaso con requirieron de inyecciones sistmicas adicionales y una
la terapia con metrotexato, pero 15% requirieron de una paciente experiment ruptura tubrica 3 das despus
segunda inyeccin. Las complicaciones quirrgicas y los de la inyeccin inicial. La inyeccin local consista
costos fueron similares para laparoscopia y laparotoma de 10-20 ml de adrenalina dilucin de 1:80,000 inyectada
($6,840 y $6,720 respectivamente) versus $818 para terapia dentro del mesosalpinx con una aguja de calibre 22, se-
ambulatoria con metrotexato. En comparacin con laparos- guida por 100 mg de metrotexato inyectado en el lugar de
copia, la permanencia en el hospital fue significativamente abultamiento de la trompa. 15 mg de Leucovorina fueron
ms larga para el grupo de laparotoma (3.1 vs. 1.2 das), administrados 30 horas despus de la administracin de
as como el tiempo de recuperacin (2.4 vs. 4.6 semanas). metrotexato. Inyecciones de metrotexato subsiguientes se
Las ratas subsiguientes de embarazos intrauterinos y ec- administraron intramuscularmente a una dosis de 50 mg
tpicos fueron similares entre los grupos de tratamiento. cada 2-4 das de acuerdo con el patrn de niveles HCG
En un estudio ms comprensivo que se relacionaba con en sangre.
las variantes ratas de resolucin, complicacin y efectos En un estudio prospectivo randomizado, Fernandez y
secundarios entre mujeres tratadas con metrotexato o ciruga sus colaboradores, compararon la eficacia relativa de metro-
laparoscpica; Morlock y sus colaboradores encontraron texato versus prostaglandina sulprostona (Nalador; Schering
que la administracin de terapia con metrotexato para em- Laboratory, Lys-Lez-Lannoy-Francia), administrado direc-
barazos ectpicos tempranos no-rotos, resulta en ahorro de tamente dentro del saco gestacional o sistmicamente por
costos de aproximadamente $3,000 por paciente tratada.72 medio de inyecciones intramusculares seriales en los das
Aunque varios estudios han comparado la eficacia te- 3, 5 y 7 despus del diagnstico y tratamiento local en 21
raputica relativa de metrotexato sistmico versus ciruga, pacientes con embarazo tubrico no-roto. Ambas terapias
solamente un estudio evalu el impacto relativo sobre la fueron igualmente efectivas. Sin embargo, 34% de las
calidad de vida relacionada con la salud de las pacientes y pacientes requirieron de laparoscopia por dolor abdominal
las preferencias de las pacientes entre estos dos enfoques y hemorragia (14%) o por un aumento persistente en los
teraputicos. En un estudio clnico multicntrico conduci- niveles HCG en sangre (20%).77
do en los Pases Bajos, Nieuwkerk y sus colaboradores73 Recientemente, Zilber y sus colaboradores reportaron
encontraron que las pacientes tratadas con metrotexato su experiencia con 48 pacientes con embarazos tubricos
sistmico tuvieron ms limitaciones en su funcin fsica, en no-rotos quienes fueron randomizadas prospectivamente por
su oficio y funcin social. Tuvieron peores percepciones de salpingostoma o inyeccin laparoscpica con metrotexa-
su salud, menos energa, ms dolor, ms sntomas fsicos y to.78 Los autores encontraron ambos mtodos igualmente
una calidad de vida peor; y estaban ms deprimidas que las efectivos y con ventajas/desventajas balanceadas para cada
138
tratamiento. La inyeccin con metrotexato local se asoci el tratamiento con metrotexato para embarazo ectpico es
con un tiempo quirrgico ms corto y menos necesidad muy deseable desde la perspectiva econmica, social o
de experiencia quirrgica, mientras que la salpingostoma desde la perspectiva de la paciente. Sin embrago, cuando
result en un periodo de hospitalizacin ms corto y un la terapia mdica fracasa, las consecuencias pueden ser ca-
riesgo reducido de actividad trofoblstica persistente. tastrficas. Nuestro objetivo es identificar aquellas pacientes
En una carta al editor sobre Fertilidad y Esterilidad, con embarazo ectpico que son ms propensas a responder
Fernandez y Benifla describen su experiencia exitosa al a terapia con metrotexato y menos propensas a desarrollar
tratar 15 casos de embarazo cornual con metrotexato local efectos secundarios significativos. Un estudio llevado

(1mg/kg) o KCI. KCI se us cuando el embarazo cornual a cabo por Lipscomb y sus colaboradores68 ha definido
estaba asociado con una segunda gestacin intrauterina claramente los predictores de xito del tratamiento con
(heterotpico). Las inyecciones se aplicaron por medio de meterotexato en mujeres con embarazo ectpico tubrico.
laparoscopia (n=6) o bajo gua con ultrasonido (n=9) con Cuando nuestras pacientes con embarazo ectpico se
resolucin completa en 13 casos (86.6%).79 presentan con niveles bajos de HCG en sangre (<5000
Metrotexato profilctico ha sido usado exitosamente IU/L) y progesterona (< 10 mg/ml) y ausencia de actividad
por Graczyowski y Mishell80 para reducir el riesgo de cardaca fetal, podemos esperar una rata de xito con una
embarazos ectpicos persistentes. Despus de la reseccin dosis sencilla de metrotexato que excede el 90%. Todas
del embarazo ectpico por medio de salpingostoma, las nuestras pacientes se pueden dar por bien servidas con un
pacientes fueron asignadas aleatoriamente para metrotexato rgimen de 2 dosis67 o con tratamiento quirrgico, el cual
1 mg/kg intramuscular o para control. La rata de embarazos debera ser mnimamente invasivo y lo menos traumtico
ectpicos persistentes se redujo de 14.5% en el grupo de para los rganos reproductores. Tratadas con salpingostoma
control a 1.9% en el grupo de estudio. Al inyectar metro- laparoscpica o metrotexato sistmico, las pacientes tienen
texato, 1 mg/kg en la trompa afectada despus de extraccin un pronstico similar en cuanto a la permeabilidad de las
del embarazo ectpico por medio de salpingostoma, Kaya trompas, la repeticin de un embarazo ectpico y futuros
y sus colaboradores redujeron la incidencia de embarazo embarazos exitosos.74 Los avances modernos en diagnstico
ectpico persistente de 15.8% en el grupo con placebo a y las modalidades de tratamiento mnimamente invasivos,
cero en el grupo de tratamiento.81 junto con las mejoras en las ratas de xito de las tecnologas
de reproduccin asistida, deberan reducir la morbilidad y
CONCLUSIN mortalidad asociadas con el embarazo ectpico y ofrecer
a la pareja afectada una esperanza mucho mas optimista
Los embarazos ectpicos continan siendo un problema para su potencial reproductivo subsiguiente.
de salud en crecimiento. Su incidencia sigue en aumento,
paralelo al incremento progresivo de la incidencia de sus REFERENCIAS
factores etiolgicos, especialmente enfermedades de trans-
misin sexual y tecnologa de reproduccin asistida para el 1. Ectopic PregnancyUnited States, 1990-1992. MMWR-
tratamiento de la infertilidad. Debido a esto, los mdicos Morbidity and Mortality. Weekly Report 1995;27;44(3):46-8.
deben estar alertas a la posibilidad de un embarazo ectpico 2. Tait RL. Five cases of extrauterine pregnancy operated upon
en todas las mujeres en edad reproductiva. La confirmacin at the time of rupture. Br Med J. 1884;1:1250.
temprana de un embarazo intrauterino por mediciones de 3. Goldner TE, Lawson HW, Xia Z, Atrash HK. Surveillance for
HCG serial y ultrasonido transvaginal cuando los niveles ectopic pregnancyUnited States, 1970-1989. MMWR CDC
Surveillance Summaries. 1993;42(SS-6):73-85.
HCG alcancen 1,500-2,000 mlU/ml en mujeres con factores
4. NCHS. Advanced report of final mortality statistics, 1992.
de riesgo, es esencial. El uso de progesterona en sangre en la
US Department of Health and Human Services, Public Health
paciente sintomtica tambin puede clarificar el diagnstico, Service, CDC, (Monthly vital statistics report) 1994;43(6)suppl.
permitiendo la intervencin temprana con curetaje y seccin 5. Marchbanks PA, Aneger JF, Coulman CB, Strathy JH, Kurland
congelada para anlisis en busca de vellosidades, cuando LT. Risk factors for ectopic pregnancy: A population based
el nivel est por debajo de 5 mg/l y hay un aumento en la study. JAMA. 1988;259:1823-7.
sospecha cuando se encentra entre 5-25 mg/ml. 6. Sadan O, Ginath S, Rotmensch S, Boaz M, Golan A, Glezer-
Aunque actualmente el estndar de cuidado para un man M. Role of steroid receptors in the pathogenesis of tubal
embarazo ectpico es quirrgico, la terapia mdica con pregnancy. J Reprod Med. 2002;47:1031-4.
metrotexato se est volviendo cada ms comn y desea- 7. Sheffield PA, Moore DE, Voigt LF, Scholes D, Wang SP,
ble.59-61,65 Aparte de ser menos invasiva y asociada con Grayston JT, Daling JR. The association between Chlamydia
significativamente menos riesgos, la administracin de trachomatis serology and pelvic damage in women with tubal
terapia con metrotexato para embarazos ectpicos resulta ectopic gestations. Fertil Steril. 1993;60(6):970-5.
en menos costos, los cuales Morlock y sus colaboradores72 8. Chow JM, Yonekura ML, Richwald GA, Greenland S, Sweet
calcularon en aproximadamente $3,000 por paciente tratada. RL, Schachter J. The association between Chlamydia tracho-
Sin embargo, los estudios no han considerado los costos matis and ectopic pregnancy. JAMA. 1990;263(23):3164-7.
9. Moore DE, Spadoni LR, Foy HM, Wang SP, Daling JR, Kuo
incurridos para tratar los efectos secundarios ni las compli-
CC, Grayston JT, Eschenbach DA. Increased frequency of
caciones y el fracaso del manejo medico, ni la calidad de
serum antibodies to Chlamydia trachomatis in infertility due
vida y la preferencia de las pacientes. Cuando es exitoso, to distal tubal disease. Lancet. 1982;2(8298):574-7.
139
10. Westrom L, Bengtsson LP, Mardh PA. Incidence, trends, and 29. Grosskinsky CM, Hage ML, Tyrey L, Christakos AC, Hughes
risks of ectopic pregnancy in a population of women. Br Med CL. hCG, progesterone, alpha-fetoprotein, and estradiol in
J (Clin Res Ed). 1981;282(6257):15-8. the identification of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol.
11. Joesoef MR, Westrom L, Reynolds G, Marchbanks P, Gates W. 1993;81(5(Pt 1)):705-9.
Recurrence of ectopic pregnancy: the role of salpingitis. Am J 30. Predanic M. Differentiating tubal abortion from viable ectopic
Obstet Gynecol. 1991;165(1):46-50. pregnancy with serum CA-125 and beta-human chorionic go-
12. Weckstein LN. Current perspective on ectopic pregnancy. Obstet nadotropin determinations. Fertil Steril. 2000;73:5222-5.
Gynecol Surv. 1985;40(5):259-72. 31. Kadar N, G De Vore, Romero R. Discriminatory hCG zone: Its
13. Verjnesh M, Graczykowski JW, Sauer MV. Re-evaluation of the use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet
role of culdocentesis in the management of ectopic pregnancy. Gynecol. l981;58(2):156-61.
Am J Obstet Gynecol. 1990;162:441-3. 32. Cacciatore B, Stenman UL, Ylostalo P. Diagnosis of ectopic
14. Nyberg DA, Hughes MP, Mack LA, Wang KY. Extrauterine pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a
findings of ectopic pregnancy of transvaginal US: Importance discriminatory serum hCG level of 1000IU/1 (IRP). Br J Obstet
of echogenic fluid. Radiology. 1991;178(3):823-6. Gynaecol. 1990;97(10):904-8.
15. Kadar N, Caldwell BV, Romero R. A method of screening 33. Condous G, Kirk E, Lu C, Van Huffel S, Gevaert O, De Moor
for ectopic pregnancy and its indications. Obstet Gynecol. B, et al. Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones
1981;58(2):162-6. for the prediction of ectopic pregnancy in women with a
16. Fritz MA, Guo SM. Doubling time of hCG in early normal pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol.
pregnancy: Relationship to hCG concentration and gestational 2005;26:770-5.
age. Fertil Steril. 1987;47(4):584-9. 34. Ackerman TE, Levi CS, Lyons EA, Dashefsky SM, Lindsay
17. Shepherd RW, Patton PE, Novy MJ, Burry KA. Serial data- DJ, Holt SC. Decidual cyst: Endovaginal sonographic sign of
hCG measurements in the early detection of ectopic pregnancy. ectopic pregnancy. Radiology. 1993;189(3):727-31.
Obstet Gynecol. 1990;75:417-20. 35. Bradley WG, Fiske CE, Filly RA. The double sac sign of early
18. Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel intrauterine pregnancy: Use in exclusion of ectopic pregnancy.
AC, Guo W. Symptomatic patients with an early viable in- Radiology. 1982;143(l):223-6.
trauterine pregnancy: hCG curves redefined. Obstet Gynecol. 36. Nyberg DA, Laing PC, Filly RA, Uri-Simmons M, Jeffrey
2004;104:50-5. RB Jr. Ultrasonographic differentiation of the gestational sac
19. Kameava MM, Taymor ML, Berger MJ, Thompson IE, Sei- of early intrauterine pregnancy from the pseudogestational sac
bel MM. Disappearance of human chorionic gonadotropin of ectopic pregnancy. Radiology. 1983;146(3):755-9.
following removal of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 37. Nyberg DA, Mack LA, Harvey D, Wang K. Value of the yolk
1983;62:486-8. sac in evaluating early pregnancies. Journal of Ultrasound in
20. Matthews CP, Coulson PB, Wild RA. Serum progesterone Medicine. 1988;7(3):129-35.
levels as an aid in the diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet 38. Yeh HC. Sonographic signs of early pregnancy. Critical Reviews
Gynecol. 1986;68(3):390-4. in Diagnostic Imaging. 1988;28(3):181-211.
21. Gelder MS, Boots LR, Younger JB. Use of a single random 39. Spandorfer SD, Barnhart KT. Endometrial stripe thickness as a
serum progesterone value as a diagnostic aid for ectopic preg- predictor of ectopic pregnancy. Fertil Steril. 1996;66(3):474-7.
nancy. Fertil Steril. 1991;55(3):497-500. 40. Spandorfer SD, Menzin AW, Barnhart KT, LiVolsi VA, Pfeifer
22. McCord ML, Muram D, Buster JE, Arheart KL, Stoval TG, SM. Efficacy of frozen section evaluation of uterine curettings
Carson SA. Single serum progesterone as a screen for ectopic in the diagnosis of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol.
pregnancy exchanging specificity and sensitivity to obtain 1996;175:603-5.
optimal test performance. Fertil Steril. 1996-66:513-6. 40a. DeCherney AH, Kase N. The conservative surgical management
23. Stovall TG, Ling FW, Carson SA, Buster JE. Serum proges- of unruptured ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1979;54:451-
terone and uterine curettage in differential diagnosis of ectopic 3.
pregnancy. Fertil Steril. 1992;57(2):456-7. 41. DeCherney AH, Diamond MP. Laparoscopic salpingostomy for
24. Long CA, Whitworth NS, Murthy HM, Bacquet K, Cowan BD. ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1987;70:948-50.
First-trimester rapid semiquantitative assay for urine pregnane- 42. Pouly JL, Chapron C, Manhes H, Canis M, Wattiez A, Bruhat
diol glucuronide predicts gestational outcome with the same MA. Multifactorial analysis of fertility after conservative
diagnostic accuracy as serial human chorionic gonadotropin laparoscopic treatment of ectopic pregnancy in a series of 223
measurements. Am J Obstet Gynecol. 1994;170(6):1822-5. patients. Fertil Steril. 1991;56:53.
25. Ser MV, Vermesh M, Anderson R, Vrjod AG, Stanczyk FZ, 43. Langer R, Ratziel A, Ron-El, Golan A, Bukowsky I, Caspi E.
Lobo RA. Rapid measurement of urinary pregnanediol gluc- Reproductive outcome after conservative surgery for unruptured
uronide to diagnose ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. tubal pregnancy-A 15 year experience. Fert Steril. 1990;53:227-
1988;159(6):1531-5. 31.
26. Stabile I, Olajide F, Chard T, Grudzinskas JG. Circulating 44. Marana R, Muzii L, Rizzi M, DellAcqua S, Mancuso S.
levels of placenta! protein 14 in ectopic pregnancy. Br J Obstet Prognostic Role of laparoscopic salpingoscopy of the only
Gynaecol. 1994;101(9):762-4. remaining tube after contralateral ectopic pregnancy. Fertil
27. Duncan WC, Sweeting VM, Cawood P, Illingworth PJ. Measure Steril. 1995;63(2):303-6.
ment of creatine kinase activity and diagnosis of ectopic preg- 45. Pouly JL, Mahnes H, Mage G, Canis M, Bruhat MA. Conserva-
nancy. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102(3):233-7. tive laparoscopic treatment of 321 ectopic pregnancies. Fertility
28. Cole LA, Kardana A, Seifer DB, Bohler HC Jr. Urine hCG beta- Steril. 1986;46:1093-7.
subunit core fragment, a sensitive test for ectopic pregnancy. J
Clin Endocrinol Metab. 1994;78(2):497-9.
140
46. Vermesh M, Silva PD, Rosen GF, Stein AL, Possum GT, Sauer 67. Barnhart K, Hummel AC, Sammel MD, Menon S, Jain J,
MV. Management of unruptured ectopic gestation by linear sal Chakhtoura N. Use of 2 dose regimen of methotrexate to
pingostomy: A prospective randomized clinical trial of laparos treat ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2007;87:250-6.
copy versus laparotomy. Obstet Gynecol. 1989;73:400-3. 68. Lipscomb GH, McCord ML, Stovall TG, Huff G, Portera PG,
47. Stromme WB. Conservative surgery for ectopic pregnancy. Ling FW. Predictors of success of methotrexate treatment
Obstet Gynecol. 1973;41:251-4. in women with tubal ectopic pregnancies. N Engl J Med.
48. Timonen S, Nieminen U. Tubal pregnancy choice of operative 1999;341:1974-8.
method of treatment. Acta Obstet Gynecol Scand. 1967;46:327- 69. Dudley PS, Heard MJ, Sangi-Haghpeykar H, Carson SA, Buster

32. JE. Characterizing ectopic pregnancies that rupture despite
49. Lundorff P, Thorburn, Lindblom B. Fertility outcome after treatment with methotrexate. Fertil Steril. 2004;82(5):1374-8.
conservative surgical treatment of ectopic pregnancy evaluated 70. Stovall TG, Bradham DD, Ling FW, Naughton M. Cost of treat-
in a randomized trial. Fertil Steril. 1992;57:998-1002. ment of ectopic pregnancy: Single-dose methotrexate versus
50. Bruhat MA, Mahnes H, Mage G, Canis M, Bruhat MA. Treat- surgical treatment. J Womens Health. 1994;3:445-50.
ment of ectopic pregnancy by means of laparoscopy. Fertil 71. Hidlebaugh D, OMara P. Clinical and financial analyses of
Steril. 1980;33:411-4. ectopic pregnancy management at a large health plan. J Am
51. Luciano AA, Maier DB, Koch EL, Nulsen JC, Whitman GF. A Assoc Gynecol Laparosc. 1997;4(2):207-13.
comparative study of postoperative adhesions following laser 72. Morlock R, Lafata JE, Lafata D.Eisenstein. Cost-effectiveness of
surgery by laparoscopy versus laparotomy in the rabbit model. single dose methotrexate compared with laparoscopic treatment
Obstet Gynecol. 1989;74:220-4. of ectopic pregnancy. Obstet Gynecolo. 2000;95(3):407-12.
52. Nezhat C, Metzer MD, Nezhat F, Luciano AA. Adhesion for- 73. Nieuwkerk PT, PJ Hajenius, F van der Veen, WM Ankum, W
mation following reproductive surgery by video-laparoscopy. Wijker and PMM Bossoyit. Systemic methotrexate therapy
Fertil Steril. 1990;53:1008-11. versus laparoscopic salpingostomy in tubal pregnancy. Part
53. Lundorff P, Hahlin M, Kallfelt B, Thorburn J, Lindblom B. II. Patient preferences for systemic methotrexate. Fertil Steril.
1998;70:518-22.
Adhesion Fromation after Laparoscopic Surgery in Tubal
74. Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM,
Pregnancy: A randomized trial versus laparotomy. Fertil Steril.
van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy.
1991;55:911-5.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art
54. Brumstead J, Kessler C, Gibson C, Nakajima S, Riddick DH,
No.: CD000324. DOI: 10.1002/14651858.CD000324.pub2.
Gibson M. A comparison of laparoscopy and laparotomy for the
75. Neary BA, Rose PG. Complete response of a persistent ectopic
treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1988;71:889-
pregnancy to dactinomycin after methotrexate failure. A case
92.
report. Journal of Reproductive Medicine. 1995;40(2):160-2.
55. Nezhat C, Nezhat F. Conservative management of ectopic
76. Kooi S, HC Kock. Treatment of tubal pregnancy by local injec
gestationLetter to the editor. Fertil Steril. 1990;53:382.
tion of methotrexate after adrenaline injection into the meso
56. Frishman GN, Steinhoff MM, Luciano AA. Triplet tubal preg-
salpinx: A report of 25 patients. Fertil Steril. 1990;54:580-4.
nancy treated by outpatient laparoscopic salpingostomy. Fertil
77. Fernandez H, Baton C, Lelaider C, Frydman R. Conservative
Steril. 1990;54:934-5. management of ectopic pregnancy: Prospective randomized
57. Nezhat F, Winer W, Nezhat C. Salpingectomy via laparoscopy: clinical trial of methotrexate versus prostaglandin sulprostone
Anew surgical approach. J Laparoendoscopic Surg. 1991;l:91-5. by combined transvaginal and systemic administration. Fertil
58. Luciano AA. Ectopic pregnancy. In Quilling EJ, Zuspan FP Steril. 1991;55:746-50.
(Eds): Current Therapy in Obstetrics and Gynecology. WB 78. Zilber UM, Pansky I, Bukowsky A Golan. Laparoscopic sal-
Saunders: Philadelphia Pa. 1990;226-9. pingostomy versus laparoscopic local methotrexate injection in
59. Stovall TG, Ling FW, Buster. Outpatient chemotherapy of the management of unruptured ectopic gestation. Am J Obstet
unruptured ectopic pregnancy. Fertil Steril. 1989;51:435-8. Gynecol. 1996;175:600-2.
60. Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotrexate 79. Fernandez H, Benifla JL. Medical treatment of cornual preg-
for treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1991; nancy. Fertil Steril. 1996;66:862.
77(5):754-7. 80. Graczykowski JW, Mishell DR. Methotrexate Prophylaxis for
61. Slaughter L, Grimes DA. Methotrexate therapy. Nonsurgical Persistent Ectopic Pregnancy after Conservative Treatment by
management of ectopic pregnancy. Western Journal of Medi- Salpingostomy. Obstet Gynecol. 1997;89:118-22.
cine. 1995;162(3):225-8. 81. Kaya H, Babar Y, Ozmen S, Ozkaya O, Karci M, Aydin AR,
62. Ushakov FB. Cervical Pregnancy: Past and Future. Obstetrical Ozbasar D. Intratubal methotrexate for prevention of persistent
Gynecological Survery. 1996;52:45-59. ectopic pregnancy after Salpingostomy. J Am Assoc Gynecol
63. Mitra A. Conservative Medical Management of Advanced Laparosc. 2002;9(4):464-7.
Cervical Ectopic Pregnancy. Obstetrical and Gynecological 82. Fat K, Romno S. Rudimentary horn pregnancy diagnosed by ul-
Survey. 2000;55:385-9. trasound and treated by laparoscopyA case report and review
64. Stovall TG, Ling FW, Buster. Outpatient chemotherapy of of the literature. Journal of Minimally Invasive Gynecology.
unruptured ectopic pregnancy. Fertil Steril. 1989;51:435-8. 2008;15:527-30.
65. Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotrexate 83. Sonmezer M, Taskin S, Atabekoglu C, Gungor M, Unlu C.
for treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1995; Laparoscopic management of rudimentary uterus horn preg
77(5):754-7. nancy: case report and literature review. JSJL. 2006;10;396-9.
66. Slaughter JL, Grimes DA. Methotrexate therapy. Nonsurgical
management of ectopic pregnancy. Western Journal of Medi-
cine. 1995;162(3):225-8.
141
13 Tratamiento Laparoscpico de
Abscesos Tubo-Ovricos
Jeanine Henry-Suchet, Nicolas Castaing, Jolle Belaisch-Allart
INTRODUCCIN TOA COMUNES, TRATAMIENTO LAPAROSCPICO

Los abscesos tubo-ovricos son complicaciones conocidas
y severas de una enfermedad inflamatoria plvica aguda Mtodos
(PID por sus siglas en ingls). A principios de los 80s, la Generalmente se sospecha de TOA debido a seales clnicas,
recomendacin clsica era el tratamiento con antibiticos, datos biolgicos y hallazgos en ultrasonido.12-14,21 Se lleva
reservando la ciruga para paciente sin mejora, las cuales a cabo laparoscopia dentro de las 24 horas siguientes a la
resultaban en procedimientos radicales en 30 a 50% de admisin bajo anestesia general con intubacin de acuerdo
las mujeres jvenes.1 El tratamiento laparoscpico junto con las tcnicas laparoscopia quirrgica para ginecologa,
con antibiticos fue descrito en Francia a principios de los usando una cnula transumbilical de 10 mm y dos a tres
aos 70.2 Nosotros publicamos la primera serie grande con cnulas suprapbicas. Se inserta una cnula histerogrfica
controles laparoscpicos en mujeres jvenes que queran dentro del tero para moverlo, pero no se debe inyectar nada
preservar su fertilidad.3 Tambin evaluamos la fertilidad dentro del tero ni las trompas durante esta fase aguda y
ulterior despus de tratamiento laparoscpico en casos de severa de PID. Despus de un examen abdominal completo
abscesos tubo-ovricos (TOA por sus siglas en ingls).4 La y la aspiracin de la descarga purulenta en el abdomen, se
eficiencia e inters de este mtodo han sido confirmados puede diagnosticar fcilmente TOA bajo visin directa y
por muchos otros autores.5-9 La aspiracin transvaginal se lleva a cabo tratamiento laparoscpico en una de las dos
guiada por ultrasonido, publicada recientemente en una maneras, dependiendo de la duracin del absceso:
serie grande,10-14 es un mtodo menos costoso que tiene en 1. En TOA reciente (aprox. menos de tres semanas de
cuenta las mujeres que han completado su familia. duracin), uno o ambos anexos son se encuentran por
FISIOPATOLOGA lo general ocultos por los intestinos aglutinados, casi
pegados al tero debido a la descarga purulenta y/o ex-
En trminos anatmicos, tenemos que tener en cuenta dos hudado de fibrina friable (Fig. 13.1). Los intestinos se
identidades distintas: mueven cuidadosamente de la adherencia al tero, ovario
1. Los TOA comunes son una acumulacin unilateral o y trompa con pinzas atraumticas, sonda roma y tijeras
bilateral de descargas purulentas entre el ovario y la (Fig. 13.2).
trompa infectada. En la mayora de los casos se presen- Las adhesiones frescas, friables se rompen (Fig.
ta como una complicacin de una Enfermedad Plvica 13.3); aparece el fluido purulento, generalmente acumu-
Inflamatoria, pero tambin puede ser una complicacin lado entre la trompa y ovario y se aspira, recolecta y
debida a endometriosis,15-17 ciruga18 o revelar un cncer se enva para estudio de bacteriologa (Fig. 13.4).
ginecolgico en mujeres postmenopusicas.19,20 Cada una de las trompas se corta con cuidado y se
2. Los abscesos ovricos primitivos son unilaterales por lo moviliza con pinzas atraumticas para liberar la fimbria,
general y muy raros, pero se pueden asociar con TOA frecuentemente pegadas al ovario debido a la descarga.
o primitivos: debido a infecciones actinomicticas aso- Las trompas por lo general estn rojas e inflamadas
ciadas con dispositivo intrauterino o una complicacin (Fig. 13.5). En la mayora de los casos el ovario parece
severa de una puncin de ovario bajo control sonogrfico blanco e intacto (Fig. 13.6). En caso de que contenga
(recuperacin de oocitos durante fertilizacin in vitro, un quiste, no se debera hacer ninguna puncin durante
quiste ovrico endometritico). esta aguda fase para evitar contaminacin intraovrica.
142
Captulo 13: Tratamiento Laparoscpico de Abscesos Tubo-Ovricos
Fig. 13.1: Absceso tubo-ovrico del anexo izquierdo, primera Fig. 13.2: Los intestinos se empujan cuidadosamente con
vista laparoscpica; los intestinos levemente pegados en los pinzas atraumticas.
anexos izquierdos ocultando el absceso.
Fig. 13.3: Se rompen las adhesiones friables. Fig. 13.4: Despus de empujar los intestinos, aparece el
absceso purulento. Se aspira y recoge para bacteriologa.
Fig. 13.5: Aparece la trompa roja e inflamada. Fig. 13.6: Ahora estn libres los anexos y el ovario normal.
143
Fig. 13.7: Un piosalpinx se asocia rara vez con TOA. Fig. 13.8: El Citobrush completa el muestreo bacteriolgico.
Fig. 13.9: La pelvis se enjuaga con solucin antisptica. Fig. 13.10: TOA de largo plazo: Los anexos aparecen como
masas densas.
El pioslpinx (Fig. 13.7) se asocia rara vez con TOA. brosas que pueden requerir de una desecacin cuidadosa.
Se lleva a cabo un muestreo bacteriolgico adicional Dependiendo de a edad de la paciente y de la cantidad de
por medio de hisopo o un cepillado del peritoneo y las partos que haya tenido, el tratamiento es por medio de una
trompas (Fig. 13.8). incisin conservadora y aspiracin de fluido purulento
Despus de lavar el abdomen con 3-5 litros de solucin (ver video) o (frecuentemente difcil) anexotoma. La
antisptica, se enjuaga con 3-5 litros de suero fisiol- razn fundamental para anexotoma inmediata se supone
gico con perfusin/aspiracin continua (Fig. 13.9), los que es una recuperacin ms rpida y un seguimiento
anexos se pueden dejar en la pelvis con tratamiento de ms corto despus de ciruga conservadora. Sin embar-
antibitico polivalente, cualquiera que sea el estado de go, expone a ms complicaciones (ver abajo), as que la
la trompa (salpingitis sencilla o piosalpinx) y se recupe- mejor opcin an en el caso de mujeres multparas, es la
rarn en algunos das. En mujeres mayores, puede estar aspiracin y tratamiento mdico conservadores, seguidos
indicada una reseccin del piosalpinx y llevada a cabo de un tiempo por reseccin laparoscpica en caso de que
prontamente con exteriorizacin en una bolsa plstica. Al sea necesario.
final del procedimiento los orificios parietales de la cnula Tratamiento Mdico
se lavan con solucin de yodo povidona. De acuerdo con
Se inicia con un antibitico intravenoso polivalente, fuer-
nuestra experiencia,3,4 y la de otros autores,5,6 no hay
te3,4 antes o mejor durante laparoscopia, inmediatamente
necesidad de drenaje.
despus de tomar muestras para estudio bacteriolgico. En
2. En TOA de larga duracin (>3 semanas), los intestinos
mujeres jvenes que quieren mantener la fertilidad, se adi-
pueden ser difciles de liberar de los rganos plvicos,
cionan drogas anti-inflamatorias (cortisona o no-esteroides)
los anexos parecen una densa masa (Fig. 13.10) y la
al tratamiento despus de 1-2 das; su eficiencia para reducir
trompa y el ovario estn pegados a otros rganos plvicos
secuelas en casos severos fue evaluada por medio de un
y a la pared parietal lateral por medio de adhesiones fi-
144 estudio prospectivo randomizado.22
Resolucin
La resolucin es seguida por medio de ultrasonido clnico
y seales biolgicas: Recuento de leucocitos, ESR, CRP
y CA-125.25-30 La paciente es dada de alta despus de la
resolucin de fiebre y dolor plvico, que generalmente
toma 2-4 das. Se contina con un tratamiento antibitico
ambulatorio en casa durante 3-5 semanas. Se lleva a cabo

un chequeo semanal con ultrasonido y revisin biolgica,
el ltimo 1-2 semanas despus de la finalizacin del trata-
miento antibitico.
La persistencia de signos clnicos y/o de ultrasonido
despus de algunos das, puede llevar al cambio del trata-
miento antibitico y en algunos casos, a una laparoscopia
de segunda mirada.
En mujeres jvenes que quieren mantener su funcin
reproductiva, un chequeo se lleva a cabo 6-12 meses des-
pus de la recuperacin clnica que puede incluir ultrasonido Fig. 13.11: Laparoscopia de segunda mirada un ao despus
clnico y controles laparoscpicos (Figs. 13.11 y 13.12). de tratar TOA reciente. Los anexos son permeables con fimbria
normal.
Complicaciones
El tratamiento laparoscpico de TOA expone a las pacien-
tes a complicaciones que son raras despus de tratamiento
conservador. Los abscesos plvicos secundarios ocurren en
solamente 1 de 80 pacientes de nuestra serie4, pero pueden
ser ms frecuentes despus de la reseccin durante la fase
aguda. El riesgo de septicemia y shock sptico debido a bac-
terias gram-negativas parece bajo, pero la reseccin de un
anexo fuertemente adherente y purulento puede resultar en
lesiones en los rganos e infeccin intraparietal secundaria.8
Resultados
En nuestra experiencia con las pasadas series de 80 pa-
cientes, del tratamiento conservador en TOA4, 72 pacientes
(90%) experimentaron recuperacin rpida y completa. So-
lamente ocho pacientes tuvieron un segundo procedimiento Fig. 13.12: Laparoscopia de segunda mirada. La misma
quirrgico: Cinco pacientes mayores se sometieron a his- paciente sometida a prueba con azul de metileno.
terectoma y anexotoma bilateral y tres pacientes jvenes Dolor crnico continuo en 15%; 11% con TOA reciente y
tuvieron anexotoma unilateral. Se report una recuperacin 22% con abscesos de larga duracin (p<0.05).
similar satisfactoria en otras.5-9 37 mujeres (21 con TOA recientes, 16 de largo plazo)
se sometieron a una laparoscopia de segunda mirada 3-6
Seguimiento a Largo Plazo4
meses ms adelante (Tabla 13.2). De las pacientes con
Las secuelas a largo plazo de abscesos recientes y de los abscesos recientes, 18 (85%) tenan una pelvis completa-
de largo plazo difieren significativamente (Tabla 13.1). En mente normal (Figs. 13.11 y 13.12), 1 present adhesiones
nuestra serie de 66 pacientes con seguimiento de largo pla- unilaterales y solamente 2 tenan adhesiones bilaterales con
zo, 56 (85%) lograron una recuperacin clnica completa. obstruccin tubrica.
TABLA 13.1: Seguimiento a largo plazo TABLA 13.2: Control laparoscpico

Duracin del absceso N Pelvis Adhesiones u
Duracin del absceso N Recuperacin Dolor antes de laparoscopia normal (%) obstruc-
antes de laparoscopia clnica (%) Crnico (%) ciones tub. (%)
< 3 semanas 38 34 (89) 4 (11) < 3 semanas 21 18 (85) 3 (15)

> 3 semanas 28 22 (78) 6 (22) > 3 semanas 16 1 (5) 15 (95)
Total 66 56 (85) 10 (15) Total 37 19 (51) 18 (49)
P < 0.05 P < 0.0001

145
TABLA 13.3: Fertilidad despus de TOA bilateral por una complicacin como ruptura del intestino26 o en el
Duracin del absceso N Embarazos Embarazos
tracto urinario. Los abscesos intra-ovricos primitivos se
antes de laparoscopia deseados logrados ven como una complicacin rara y severa de la recupera-
cin de oocitos durante FIV, con una frecuencia de 0.05%,
< 3 semanas 18 15 14
de acuerdo con la literatura27-29 y en 5/8306 (0.06%) de
> 3 semanas 12 6 1
Total 30 21 15 la mujeres con FIV, desde 1993 hasta 2007 en la unidad
P < 0.05 para FIV del Sevres Hospital Jean Rostand: Cinco casos se

observaron durante 5 aos de actividad (1993-1998) y cero
En comparacin con las pacientes de TOA a largo pla- casos despus de la introduccin de la reseccin sistemtica
zo, 1 tena una pelvis normal, 5 presentaron obstruccin de hidrosalpinx grandes antes de FIV (1999-2007). Se re-
tubrica unilateral y 10 bilateral (p<0.0001) portaron casos adicionales como complicacin de reemplazo
de embrin28 y aspiracin guiada por ultrasonido en casos
Resultados de la Fertilidad de endometriosis15,16
Se evalu la fertilidad4 en 21 mujeres para TOA bilateral En estos casos, la severidad de la enfermedad clnica
que queran concebir (Tabla 13.3). 9 de 15 tratadas por y su origen iatrognico junto con el pronstico tubrico
abscesos recientes o ninguna de 6 tratadas por abscesos de comprometido, pueden llevar a anexotoma. Sin embargo,
larga duracin lograron embarazos sin cirugas adicionales, se pueden llevar a cabo incisiones ovricas y aspiracin de
4 y 1 respectivamente lograron concebir despus de tubo- localizaciones ovricas (ver video) para preservar oocitos
plastia. Otra serie de 39 casos6 de TOA con seguimiento de futuros intentos con FIV en mujeres infrtiles. Tambin
a largo plazo y control laparoscpico, report resultados se ha hablado de drenaje transvaginal guiado por ultra-
similares en cuanto a conservacin anatmica y fertilidad. sonido29 como un modo para evitar ovariectoma.
DISCUSIN CONCLUSIN
Otros autores10-14 describieron series grandes de tratamien- El tratamiento laparoscpico asociado con antibiticos
tos de TOA asistidos por ultrasonido y obtuvieron resultados se recomienda cuando TOA se diagnostica o sospecha.
clnicos similares, sin laparoscopia de segunda mirada o Dos puntos a enfatizar en TOA comn son las diferencias
estudios de fertilidad ulterior. El abordaje laparoscpico es entre abscesos recientes y aquellos de larga duracin y el
ms costoso pero ms eficiente que el tratamiento asistido excelente pronstico funcional del primero, debido al trata-
por ultrasonido para TOA reciente, permitindole al ciru- miento con laparoscopia. La ciruga conservadora resulta en
jano tener una visin completa de las lesiones, tratar exi- recuperacin rpida con un bajo riesgo de complicaciones.
tosamente las adhesiones friables y preservar la fertilidad. Los abscesos ovricos primitivos se pueden tratar por
Adicionalmente, la laparoscopia puede diagnosticar lesiones medio de drenaje conservador laparoscpico o guiado por
asociadas que requieran de tratamientos especficos, como ultrasonido asociado con tratamiento mdico, u ovariec-
endometriosis15-17 y cncer genital.19-20 Estos dos mtodos toma, dependiendo de la edad y fertilidad de la paciente.
logran resultados similares en abscesos de largo plazo. Se REFERENCIAS
deberan llevar a cabo series randomizadas prospectivas
1. Ginsburg DS, Stern JL, Hamod K, et al. Tubo-ovarian abscess:
para comparar tratamientos laparoscpicos y por ultrasonido A retrospective review. Am J Obstet Gynecol. 1980;1:1058.
de TOA, en cuanto seguimiento de largo plazo, resultados 2. Dellenbach P, Muller F, Philippe E. Infections utero-annexielles
anatmicos y fertilidad ulterior. Otro enfoque interesante aigues. Encycl, Med Chir Paris, Gynecologic. 1972;470A:
debera ser: tratamiento guiado por ultrasonido, antibiticos 10-1.
y luego laparoscopia despus de algunos das. 3. Henry-Suchet J, Soler A, Loffredo V. Laparoscopic treatment
of tubo-ovarian abscesses (50 cases). Journal of Reproductive
ABSCESOS INTRA-OVRICOS Medicine. 1984;29:579-82.
4. Henry-Suchet J, Dahan M, Tannous W, et al. Salpingites aigues
Los abscesos intra-ovricos son posibles y se trata de una non specifiques. Conduite a tenir. Editions Techniques-Encycl.
localizacin rara de TOA de larga duracin (dos casos en Med Chir Paris. 1995;470:1-18.
una serie). Un absceso intraovrico unilateral especfico 5. Reich H, McGlynn F. Laparoscopic treatment of tubo-ovarian
debido a Actinomyces israelli ocurren en mujeres usando and pelvic abscess. J Reprod Med. 1987;32:747-52.
dispositivos intrauterinos: su evolucin lenta y silenciosa 6. Raiga J, Denoix S, Canis, et al. Laparoscopic treatment of
adnexal abscesses. A series of 39 patients. J Gynecol Obstet
lleva frecuentemente a laparoscopia con un diagnstico
Biol Reprod. 1995;24:381-5.
falso de quiste ovrico y hasta a cirugas ms extensas
7. Rizk P. Operative laparoscopy in the management of tubo-
debido a diagnstico equivocado de cncer de ovario, co- ovarian abscess. J Am Assoc Gynecol Laparos. 1995;2:S46.
rregido ms adelante por histologa.24,25 Puede ser revelado
146
8. Buchweirz O, Malik E, Kressin P, et al. Laparoscopic manage malignancy until proven otherwise ? Eur J Obstet Gynecol
ment of tubo-ovarian abscesses: Retrospective analysis of 60 Reprod Biol. 2004;114:203-9.
cases. Surg Endosc. 2000;10:948-50. 20. Halperia R, Zehavl S, Gayer G, et al. Fallopian tube carcino
9. Yang CC, Chen P, Tseng JY, et al. Advantages of open mapresenting as tubo-ovarian abscess: a report of two cases
laparoscopic surgery over exploratory laparotomy in patients with literature review. Int J Gynecol Cancer. 2005;15:11314.
with tubo-ovarian abscess. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 21. Varras M, Polyzos D, Perouli E, et al. Tubo-ovarian abscesses:
2002;9(3):327-32. spectrum of sonographic findings with surgical and pathological
10. Shulman A, Maymon R, Shapiro A, et al. Percutaneous correlations. Clin Exp Obstet Gynecol. 2003;30:117-21.

catheter drainage of tubo-ovarian abscesses. Obstet Gynecol. 22. Bassil S, Le Bouedec G, Mage G, et al. Place des anti-inflam-
1992;80:555-7. matoires dans le traitement des salpingites aigues. J Gynecol
11. Perez-Medina T, Hurtas MA, Bajo JM. Early ultrasound-guided Obstet Biol Reprod. 1991;20:1063-7.
transvaginal drainage of tubo-ovarian abscesses: A randomized 23. But I, Reljic M. The value of CA-125 for the management of tu-
study. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;7:435-8. bo-ovarian abscesses. Wien Klin. Wochenschr. 2000;112:1044-
12. Caspi B, Zalel Y, Or Y, et al. Sonographically guided aspiration: 8.
An alternative therapy for tubo-ovarian abscess. Ultrasound 24. Garbin O, Hummel M, Camus E, et al. Pelvic actinomycosis:
Obstet Gynaecol. 1996;7:439-42. the value of preoperative diagnosis. J Gynecol Obstet Biol
13. Gjelland K, Ekerhovd E, Granberg S. Transvaginal ultrasound- Reprod. 1994;23:395-401.
guided aspiration for treatment of tubo-ovarian abscess: A study 25. Bessenay F, Bonnier P, Cohen D, et al. Lactinomycose pelvi-
of 302 cases. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:1323-30. enne tumorale: Un diagnostic difficile. A propos de deux cas.
14. Goharkhay M, Verma U, Maggiorotto F. Comparison of CT- or Contracept Fertil Sex. 1999;27(1):56-60.
ultrasound-guided drainage with concomitant intravenous anti- 26. Abdelmoula-Marhzouki S, Ben Brahim E, Ben Othmen M, etal.
biotics vs antibiotics alone in the management of tubo-ovarian Tubo-ovarian actinomycosis ruptured in the sigmoid colon. Ann
abscesses. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;1:65-9. Chi. 2004;129:183-410.
15. Kubota T, Ishi K, Takeuchi H. A study of tubo-ovarian and 27. Bennett SJ, Waterstone JJ, Cheng WC, et al. Complications of
ovarian abscesses, with a focus on cases with endometrioma. transvaginal ultrasound-directed follicle aspiration: A review
J Obstet Gynecol. 1997;23:421-6. of 2670 consecutives procedures. J Assist Reprod Genet.
16. Kavoussi SK, Pearlman MD, BarkeWM, et al. Endometrioma 1993;10:72-77.
complicated by tubo-ovarian abscess in a woman with bacterial 28. Friedler S, Ben-Shachar I, Abramov Y, et al. Ruptured tubo-
vaginosis. Infect Dis Obstet Gynecol. 2006;8:40-1. ovarian abscess complicating transcervical cryopreserved
17. Chen MJ, Yang JH,Yang YS. Increased occurrence of tubo- embryo transfer. Fertil Steril. 1996;65:1065-6.
ovarian abscesses in women with stage III and IV endometriosis. 29. Shulman A, Fejgin M, Ben-Nun I. Transvaginal ultrasound-
Fertil Steril. 2004;82:498-9. guided drainage of an ovarian abscess following in vitro
18. Fumino S, Tokiwa K, Hibi M, et al. Tubo-ovarian abscess after fertilization. Int J Gynaecol Obstet. 1995;49:69-70.
colonic vaginoplasty for high cloacal anomaly in a 13-year-old
girl. Eur J Pediatr Surg. 2002;12:345-7.
19. Protopapas AG, Diakomanolis ES, Milingos SD, et al. Tubo-
ovarian abscesses in postmenopausal women: gynecological
147
148
SECCIN 3: ENDOMETRIOSIS
14
Captulo 14: Endometriosis Peritoneal

Endometriosis Peritoneal
Pratap Kumar
INTRODUCCIN con dimetro menor a 5 mm que se pueden presentar solas

La endometriosis en una enfermedad muy comn. Se con- o como mltiples lesiones en ramilletes. Estos implantes
sidera como el tercer desorden ginecolgico ms comn se caracterizan por una vascularizacin prominente y fre-
despus de fibroides e infecciones. El diagnstico se puede cuentemente son de apariencia roja, debido a una mezcla
establecer solamente por medio de inspeccin directa y hemorrgica. El fluido se acumula entre la superficie del
frecuentemente se requiere de verificacin histolgica. En implante y el peritoneo suprayacente, resultando en for-
muchos casos puede pasar sin ser diagnosticada. macin de ampollas o vesculas/burbujas. Estas pueden
representar etapas muy tempranas de endometriosis. Un
PATOFISIOLOGIA aumento en la vascularidad local con formacin nueva
Con el fin de entender los hallazgos de endometriosis de vasos radiantes pueden ser las primeras seales de una
peritoneal, hay que entender la patofisiologa de esta reaccin inflamatoria con lesiones de apariencia en llama.
condicin en el peritoneo. El endometrio ectpico irrita Las lesiones hemorrgicas se desarrollan cuando los im-
el tejido circundante y causa una reaccin inflamatoria. plantes tienen un epitelio superficial cubierto con estroma
Una consecuencia de esto, es el aumento en la presencia con un buen suministro vascular. La proliferacin, secre-
de macrfagos. Se establecen nuevos vasos sanguneos, cin y formacin de vesculas ocurre con estas lesiones y
se puede observar sangrado y hay un aumento del fluido sangran pre-menstrualmente. Las lesiones hemorrgicas
peritoneal. Ms adelante se forma tejido fibroso conectivo representan tal vez uno de los tipos ms activos de lesiones.
alrededor del tejido endometrial. La fibrosis se puede pro- A veces las lesiones endometriales tienen solamente un
pagar de manera difusa y la endometriosis se encapsula. milmetro de dimetro y pueden ser libres de pigmentos.
Junto con la fibrosis, el suministro de sangre y con l el de Aparecen como vesculas sin color, transparentes o ndulos
hormonas hacia el tejido endometrial, se ve disminuido. El no hemorrgicos, a veces con un color rojizo en la base.
tejido fibroso crece dentro del tejido endometrial. Tejido Estas manifestaciones endometriales tempranas pueden ser
conectivo reemplaza el estroma, pero el tejido fibroso nunca difciles de detectar. Formas tempranas de endometriosis
crece dentro del epitelio glandular. Sin embargo, por lo pueden aparecer como una cubierta delgada de epitelio
general se atrofia. La endometriosis en contraste con el rojizo-caf-amarillo en la superficie peritoneal. El sangrado
recubrimiento endometrial del tero crece dentro del tejido dentro del tejido endometrial cubierto con fibrosis lleva a
circundante sin respeto por los bordes del tejido. Por eso la una acumulacin encapsulada de sangre. Las lesiones se
propagacin es a veces similar a la de un tumor maligno. ven como depsitos del tamao de la cabeza de una aguja,
La muerte programada de clulas (apoptosis) se ha visto de color azul-negro o caf oscuro (Figs. 14.1 a hasta h)
implicada en la patognesis de la endometriosis. Varias en el peritoneo. A veces se llaman lesiones en forma de
investigaciones han revelado que el endometrio uterino en polvo de municin y estas son las formas pigmentadas.
mamferos se puede regular por medio de apoptosis. Se ha La sangre en el tejido endometrial se va a descomponer
sugerido que la disminucin en la susceptibilidad del tejido en varios productos de degradacin como hemosederina.
endometrial a la apoptosis contribuye con la etiologa o Las lesiones se van a ver azul-caf y caf-negro. Pueden
patognesis de la endometriosis.1 permanecer planas o mostrar una leve elevacin sobre la
Durante la fase inicial de la enfermedad, las lesiones superficie peritoneal. Esta es la descripcin clsica de endo-
endometriales son microscpicas. A pesar de esto, la endometriosis. La descripcin clsica vara de acuerdo al grado
metriosis puede afectar el medio circundante y causar sn- de fibrosis y pigmentacin. Los exmenes histolgicos de
tomas. Los implantes vesiculares son las pequeas lesiones las biopsias de estas lesiones, mostraron tejido glandular
149
Seccin 3: Endometriosis
Fig. 14.1a: Lesin vascular roja. Fig. 14.1b: Zona hipervascular petequial, peritoneo hiper-
reactivo.
Fig. 14.1c: Defectos peritoneales Fig. 14.1d: Lesin ovrica rojo-caf.
Fig. 14.1e: Lesiones azul-negro. Fig. 14.1f: Lesin roja en forma de estrella.
en la mayora de los casos. Los bolsillos peritoneales o uterosacros en el aspecto posterior del ligamento grueso.
ventanas de Allen Master se encuentran con frecuencia en Los implantes endometriales pueden causar adhesiones de
las partes ms profundas de la pelvis, sobre todo en el Saco los intestinos y vejiga en las superficies peritoneales.
de Douglas. La endometriosis se puede encontrar en estos La endometriosis es una de las familias de enfermedades
bolsillos peritoneales, especialmente cerca de los ligamentos angiognicas y se cree que la angiognesis endometrial
150
Fig. 14.1g: Lesin de color rojo-caf. Fig. 14.1h: Lesin de color rojo-caf.
excesiva es un mecanismo importante en la patognesis de persona/mes en las mujeres con endometriosis y 3.48 por
la endometriosis. Se repasa la evidencia en cuanto a la hip- 100 persona/mes en mujeres con infertilidad inexplicable.
tesis de que el endometrio de las mujeres con endometriosis La relacin de las ratas de fecundidad netas y ajustadas fue-
tiene una capacidad aumentada para proliferar, implantar y ron 0.72 y 0.83 (95% intervalo de confianza = 0.53 1.32),
crecer dentro de la cavidad peritoneal. Hay un resumen de respectivamente. En el estudio anterior se demostr que
datos que indican que el endometrio de las pacientes con la fecundidad de las mujeres infrtiles con endometriosis
endometriosis muestra un incremento en la proliferacin de mnima o leve no es significativamente menor que la de
clulas endoteliales. Tambin hay resultados donde la mo- las mujeres con infertilidad sin explicacin.6 Un ensayo
lcula de adhesin de clulas integrina alfa, beta se expresa randomizado controlado para determinar si la ciruga lapa-
en ms vasos sanguneos en el endometrio de mujeres con roscpica mejoraba la fecundidad en mujeres infrtiles con
endometriosis cuando se compara con mujeres normales.2 endometriosis mnima o leve, se llev a cabo por un grupo
En conjunto, estos resultados proporcionan evidencias de de colaboradores canadienses de endometriosis que estu-
angiognesis endometrial aumentada en mujeres con en- diaron 341 mujeres infrtiles con una edad entre 20 hasta
dometriosis cuando se comparan con sujetos normales.3 El 39 aos con endometriosis mnima o leve. Durante lapa-
endometrio es una rica fuente de factores de crecimiento, roscopia diagnstica, se escogieron aleatoriamente algunas
los cuales promueven angiognesis incluyendo el factor mujeres para que se sometieran a reseccin o ablacin de
de crecimiento de fibroblastos, PGF1 y PGF2 y el factor e endometriosis o laparoscopia diagnstica solamente. Se les
crecimiento endometrial vascular (VEGF).4,5 hizo seguimiento por 36 semanas despus de la laparoscopia
y para aquellas embarazadas durante el intervalo, hasta 20
REPASO DE LA LITERATURA semanas de embarazo. Entre 172 mujeres, que se sometie-
ron a reseccin y ablacin de endometriosis, 50 quedaron
Mtodos Laparoscpicos en el Tratamiento de embarazadas y tuvieron embarazos que continuaron por 20
Endometriosis semanas o ms, en comparacin con 29 de las 169 mujeres
Con el fin de valorar si las mujeres infrtiles con endo- en el grupo de laparoscopia diagnstica (probabilidad cu-
metriosis mnima o leve tienen una fecundidad menor que mulativa, 30,7% y 17.7%, respectivamente; P=0.006 por la
aquellas con infertilidad sin explicaciones; se llev a cabo prueba log-rank). Las ratas correspondientes de fecundidad
un estudio de cohorte prospectivo en 23 centros de ferti- fueron de 4.7 y 2.4 por 100 persona-mes (rata relacin,
lidad en Canad y se analizaron 331 mujeres. Se llev a 1.9; 95% de intervalo de confianza, 1.2 a 3.1). Prdidas
cabo una laparoscopia diagnstica en mujeres infrtiles con fetales se presentaron en 2.6% de todos los embarazos re-
endometriosis mnima o leve (n=168) y fueron comparadas conocidos en el grupo de ciruga laparoscpica y en 21.6%
con mujeres con infertilidad inexplicada (n=263). Ambos de todas las que se encontraban en el grupo de laparoscopia
grupos se manejaron expectantes. Se les hizo seguimiento diagnstica (P=0.91). Se reportaron cuatro complicaciones
por 36 semanas despus de laparoscopia o para aquellas quirrgicas menores (oclusin intestinal, leve rasgado de la
que se embarazaron para un mximo de 20 semanas. La serosa tubrica, neumoperitoneo difcil y trauma vascular)
fecundidad se refiere a la probabilidad de quedar embara- (tres en el grupo de ciruga y uno en el grupo de control). El
zada en las primeras 36 semanas despus de laparoscopia estudio concluy que la reseccin y ablacin laparoscpicas
y mantener el embarazo durante > 20 semanas. La rata de de endometriosis mnima o leve aumenta la fecundidad en
fecundidad es el nmero de embarazos por 100 persona/ mujeres infrtiles.7 La ciruga laparoscpica por subfertili-
mes. La fecundidad fue de 14.2% en mujeres infrtiles con dad asociada con endometriosis fue analizada en el estudio
endometriosis mnima o leve y de 23.7% en mujeres sin de Bases de Datos de Cochrane.8 El objetivo fue valorar
endometriosis. La rata de fecundidad fue de 2.52 por 100 la eficacia de la ciruga laparoscpica en el tratamiento de
151
subfertilidad asociada con endometriosis. El estudio busca Supresin de Ovulacin para Endometriosis
comparar los resultados de las intervenciones quirrgicas La endometriosis es el hallazgo de glndulas endometria-
por laparoscopia con ningn tratamiento o tratamiento les o estroma en lugares distintos a la cavidad uterina. La
mdico en cuanto al incremento de la fertilidad. Se selec- endometriosis parece ser una condicin dependiente del
cionaron ensayos, si eran randomizados y se compararon estrgeno. Esta dependencia hormonal ha conducido al
con la efectividad de la ciruga laparoscpica en el trata- uso teraputico de agentes para suprimir la ovulacin, en
miento de subfertilidad asociada con endometriosis versus un esfuerzo por aumentar la fertilidad subsecuente, para
otras modalidades de tratamiento o placebos. Dos estudios
determinar la efectividad de a) la supresin de la ovulacin

contaban con los datos apropiados para ser incluidos en el con danazol, acetato de medroxi progesterona, gestrinona,
anlisis. Estos estudios compararon tratamiento quirrgico pldoras orales anticonceptivas combinadas y anlogos
con laparoscopia de endometriosis mnima o leve con lapa- GnRh versus placebo o ningn tratamiento, b) cualquiera
roscopia diagnstica solamente. Los resultados registrados de los agentes anteriores versus danazol, para el tratamiento
incluyeron nacimientos vivos, embarazos, prdidas de fetos de subfertilidad asociada con endometriosis. Los autores11
y complicaciones de la ciruga. El meta-anlisis de los dos buscaron los Cochrane Menstrual Disorders y Subfertility
ensayos randomizados mostr mejora en la infertilidad Group Trial Register, el Cochrane Central Register of Con-
asociada con endometriosis con ciruga laparoscpica. El trolled Trials (Cochrane Library, Issue 2, 2002), MEDLINE
estudio ms grande (Marcoux 1997) apoya claramente este (Enero 1966 a Diciembre 1998), EMBASE (Enero 1985
resultado con un aumento en la probabilidad de embarazo hasta Diciembre 1997) y listas de referencias de artculos.
(OR 2.03, 95% CI, 1.28 a 3.24) y una rata de continuacin Se incluyeron los ensayos que comparan las intervenciones
del embarazo despus de 20 semanas (OR 1.95, 95% CI, descritas anteriormente, si la asignacin del tratamiento se
1.18 a 3.22), pero el ensayo ms pequeo (Gruppo Italiano basaba en un proceso aleatorio. Seis ensayos randomizados
1999) no muestra un beneficio (embarazo OR 0.76, 95% con siete brazos de tratamiento se compararon con agentes
CI, 0.31 a 1.88; nacimientos vivos OR 0.85, 95% CI, 0.32 para la supresin de ovulacin con placebo o ningn trata-
a 2.28). Al comparar los embarazos que continuaron y las miento. Se identificaron diez ensayos que compararon un
ratas de nacimientos vivos hubo un aumento estadstico agente supresito con danazol. El odds ratio para embarazos
significativo con la ciruga (OR 1.64, 95% CI, 1.05 a 2.57). despus de supresin de ovulacin versus placebo o ningn
La conclusin del investigador fue que el uso de ciruga tratamiento fue de 0.74 (95% CI, 0.48 a 1.15). Estos datos
laparoscpica en el tratamiento de endometriosis mnima son estadsticamente homogneos, a pesar del uso de una
o leve, puede aumentar las ratas de xito. Estos ensayos variedad de agentes supresivos. Sugieren que no hay un
presentan algunos problemas metodolgicos por lo cual es beneficio estadsticamente significativo con el tratamiento.
necesario llevar a cabo ms investigaciones en esta rea. El odds ratio para embarazo despus de todos los agentes
La fecundidad de mujeres infrtiles con endometriosis versus danazol, el agente mas utilizado antes de la llegada
mnima o leve fue estudiada por Milingos y sus colabo- de los agonistas de liberacin hormonal de gonadotropina
radores.9 A pesar de los desarrollos significativos en los (GnRha), fue 1.3 (95% CI, 0.97 a 1.76). Cuando GnRha
abordajes mdicos y quirrgicos para el tratamiento de la y danazol se compararon directamente, el odds ratio para
endometriosis, todava no se ha establecido la terapia per- embarazo a travs de seis ensayos fue similar a la estads-
fecta. La relacin entre la prevalencia de la fecundidad y tica de resumen para todos los diez estudios: 1.29 (95%
la etapa de la endometriosis de acuerdo con su manejo, fue CI, 0.9 a 1.85). Nuevamente esto no sugiere una diferencia
estudiada en este estudio. De 151 mujeres consecutivas con estadsticamente significativa entre estas intervenciones.
laparoscopia con endometriosis comprobada en las etapas La conclusin de los investigadores fue que los resultados
1 y 2, se llev a cabo ciruga laparoscpica en 49, tratamien- descartan un beneficio de ms de un 15% de incremento en
to mdico en 59 y manejo expectante en 43 casos. Durante el odds y no justifican el riesgo de los efectos secundarios
un periodo de 24 meses, las ratas acumuladas de embarazos cuando se usan como terapia para subfertilidad asociada
estuvieron en 36.7%, 30.5% y 20.9%, respectivamente. con endometriosis.
El anlisis de supervivencia mostr que la probabilidad
de llevar el embarazo ms all de las 20 semanas fue de Enfermedad Peritoneal de Infiltracin Profunda
30.6%, 25.4% y 16.2% respectivamente. El diagnstico y
Las pacientes con dolor plvico recurrente o incesante
tratamiento de endometriosis temprana es beneficioso para
asociado con enfermedad severa caracterizada por una
las mujeres infrtiles. La ciruga laparoscpica parece ser el
infiltracin profunda, se estn reconociendo y valorando
tratamiento ideal en estos casos, aumentando la fecundidad
nuevamente. La obliteracin del fondo del saco implica
y garantizando un mnimo riesgo. Hay un consenso general
la presencia de endometriosis retrocervical fibrtica pro-
que la ciruga es usualmente el abordaje ms efectivo para
funda. La endometriosis profunda se localiza casi siempre
infertilidad asociada con endometriosis moderada a severa.
exclusivamente en el fondo posterior del saco y de los liga-
Sin embargo, un meta-anlisis de todos los ensayos publica-
mentos uterosacros y menos frecuentemente en el pliegue
dos en la literatura inglesa desde 1977 hasta 1995, as como
uterovesical. Koninckx y Martin12 han descrito tres tipos
repasos basados en evidencia, ambos concluyeron que la
de endometriosis infiltrante.
terapia quirrgica en todas las etapas de la endometriosis,
result en aumento de la fecundidad.10
152
Tipo I se caracteriza por un rea plvica amplia, de le- y dolor. El lugar del tratamiento mdico tanto de la etapa
siones tpicas o sutiles circundadas por tejido esclertico temprana o avanzada est siendo desplazado. Sin embargo,
blanco. Durante escisin, la enfermedad ms profunda es el tratamiento quirrgico en forma de tratamiento trmico/
obvia y se vuelve cada vez ms pequea y ms profunda lser o escisin quirrgica dependiendo de la extensin de
como un cono. la enfermedad, es la primera opcin. La formulacin de
un plan de tratamiento racional antes de la ciruga, va a
Tipo II endometriosis formada por retraccin de los intes- asegurar un mnimo nmero de cirugas reproductivas a lo
tinos. Se reconoce clnicamente como una pequea lesin largo de la vida de la paciente.

tpica asociada con retraccin. En algunas mujeres no se
aprecia ninguna lesin, pero el endurecimiento se asocia REFERENCIAS
con la retraccin. La escisin generalmente revela el ndulo.
1. Gebel HM, Braun DP, Tambur A, Frame D, Rana N, Dmowski
WP. Spontaneous apoptosis of endometrial tissue is impaired
Tipo III la enfermedad es endometriosis nodular del septo
in women with endometriosis. Fertil Steril. 1998;69(6):104-7.
rectovaginal. Estas lesiones se sospechan clnicamente en
2. Hii LL, Rogers PA. Endometrial vascular and glandular expres-
el momento del examen rectovaginal cuando se encuen-
sion of integrin alpha (v) beta 3 in women with and without
tran nodularidades dolorosas. Ocasionalmente se pueden
endometriosis. Hum Reprod. 1998;13(4):1030-5.
ver como pequeas lesiones tpicas durante laparoscopia
3. Healy DL, Rogers PA, Hii L, Wingfield M. Angiogenesis: A new
o como grandes quistes de color azul oscuro en el fornix
theory for endometriosis. Hum Reprod Update. 1998;4(5):736-40.
vaginal. Este es el tipo de enfermedad ms severa. Aunque
4. Charnock Jones DS, Sharkey AM, Rajput-Williams AC, et al.
el diagnstico de una endometriosis infiltrante profunda
Identification and localization of alternately spliced mRNAs for
puede parece obvio en el examen clnico, durante inspec-
vascular endothelial growth factor in human uterus and steroid
cin vaginal o examen laparoscpico, en algunas mujeres
regulation in endometrial carcinoma cell lines. Biol Reprod.
se pasa por alto fcilmente. Las lesiones endometrisicas
1993;48:1120-8.
pequeas y profundas son pasadas por alto durante el exa-
5. Sangha RK, Xiao Feng L, Shams M, Ahmed A. Fibroblast
men clnico y asociadas con una pelvis limpia y normal.
growth factor receptor-1 is a critical component for endometrial
El diagnstico se puede mejorar si el examen clnico se
remodeling: Localization and expression of basic fibroblast
lleva a cabo durante la menstruacin en mujeres con dolor
growth factor and FGF-R1 in human endometrium during the
plvico crnico, dismenorrea severa, dispareunia profunda.
menstrual cycle and decreased FGF-R1 expression in menor-
En la mayora de los casos se puede palpar un ndulo en
rhagia. Lab Invest. 1997;77:389-402.
ese momento. El diagnstico de enfermedad infiltrante
6. Berube S, Marcoux S, Langevin M, Maheux R. Fertil Steril
profunda se puede mejorar obteniendo los niveles de
1998;69(6):1034-41.
CA-125 durante la menstruacin.12 Los niveles superiores
7. Marcoux S, Maheux R, Berube S. N Engl J Med. 1997;
a 35 U/ml se asocian con endometriosis con una sensi-
24;337(4):217-22.
bilidad de 36% y una especificidad de 87%. Parece que
8. Jacobson TZ, Barlow DH, Koninckx PR, Olive D, Farquhar C.
el diagnstico se puede mejorar por medio de un examen
Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD001398.
con ultrasonido transrectal o vaginal o con imgenes por
9. Milingos S, Mavrommatis C, Elsheikh A, Kallipolitis G, Loutra-
RM. El tratamiento de una enfermedad infiltrante profunda
dis D, Diakomanolis E, Michalas S. Arch Gynecol Obstet.
es por lo general quirrgico porque proporciona no sola-
2002;267(1):37-40.
mente terapia pero es til para hacer el diagnstico. La
10. Adamson GD, Pasta DJ. Surgical treatment of endometriosis
reseccin de la enfermedad debera seguir los planos del
associated infertility. Meta-analysis compared with survival
tejido entre tejido normal y el ndulo. Las lesiones de
analysis. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:488-505.
5-6 mm en tamao son por lo general planas, mientras que
11. Hughes E, Fedorkow D, Collins J, Vandekerckhove P. Cochrane
las lesiones profundas son elongadas. La escisin completa
Database Syst Rev 2003;(3):CD000155.
se puede conseguir laparoscpicamente en un gran nmero
12. Koninckx PR, Martin DC. Deep endometriosis: A consequence
de casos, menos laparotoma; la escisin vaginal puede
of infiltration or retraction or possibly adenomyosis externa?
ser necesaria en otros. Si la desecacin se logra con CO2,
Fertil Steril. 1992;58:924-8.
lser o directamente, es cuestin de preferencia personal.
Muchos cirujanos prefieren usar electrociruga debido a
que se asocia con dao trmico extenso y dificultad para
reconocer los planos del tejido.
CONCLUSIN
La endometriosis peritoneal es una enfermedad progresiva
superficial o con infiltracin profunda causando infertilidad
153
15 Manejo Laparoscpico de
Endometrioma
Errico Zupi, Alessio Piredda, Daniela Marconi, Caterina Exacoustos
INTRODUCCIN tcnica elegida. Sin embargo, adhesilisis, escisin de enfer-

medades intestinales y el tratamiento de lesiones profundas
La endometriosis es una de las patologas ms comunes en y rectovaginales siguen siendo el lmite ms importante del
la edad frtil. Es una enfermedad crnica progresiva en la tratamiento quirrgico de la endometriosis.13 Obviamente
cual los dos sntomas que prevalecen son el dolor plvico este lmite difiere dependiendo de la experiencia y habili-
y/o infertilidad. dades del cirujano.
Se han publicado muchos artculos diferentes acerca La morfologa de los endometriomas se puede describir as:
de este tema, con el fin de entender mejor la etiologa y Un quiste redondo homogneo hipo-ecico con eco
patognesis para aclarar el papel de las terapias mdicas de bajo nivel con o sin septo interno; ninguna o una
y quirrgicas. vascularizacin pobre de la cpsula y septos (Fig. 15.1).
Clnicamente, podemos encontrar diferentes aspectos Un quiste redondo homogneo hipo-ecico con eco de
en trminos de apariencia de la enfermedad; el objetivo bajo nivel con una porcin ecognica con o sin vascu-
de este captulo es enfatizar en qu tan til es un enfoque larizacin (Fig. 15.2).
quirrgico para el manejo de la endometriosis. Un quiste homogneo hipo-ecico con eco de bajo
Al final de este captulo nos gustara resaltar el diagrama nivel con trabculas internas delgadas heterogneas
de flujo del diagnstico y tratamiento de endometriomas y ninguna o una pobre vascularizacin de la cpsula
ovricos. (Fig. 15.3).
Se sospecha de adhesiones si la palpacin con la sonda
DIAGNSTICO de ultrasonido o por medio de palpacin abdominal ma-
nual, los ovarios o el tero estn adheridos a estructuras
El diagnstico definitivo de endometriosis plvica se hace adyacentes (ligamento grueso, saco de Douglas, vejiga,
por medio de visualizacin de las lesiones durante ciruga y recto, peritoneo parietal). A veces se pueden ver septos
con la confirmacin por medio de histologa. La sonografa finos (adhesiones) en presencia de fluidos plvicos, entre
ha tenido un amplio uso en el diagnstico de endometriomas el ovario y el tero o el peritoneo del saco de Douglas
ovricos1-4 y se logra una buena precisin en asocio con (Fig. 15.4). La obliteracin del saco de Douglas tambin
Power Doppler o Doppler a color.5-7 Sin embargo, el diag- puede ser una seal (Fig. 15.5). Hay que investigar ndulos
nstico de endometriomas no-ovricos antes de ciruga con endometriales de la vejiga y del recto especialmente en
herramientas no invasivas parece ser menos preciso.8 Por pacientes sintomticas. Si es necesario, se puede llevar a
otro lado, se ha reportado que casi 100% de las pacientes cabo un examen transrectal para investigar estas lesiones
con endometriomas en los ovarios, tienen endometriosis (Figs. 15.6 y 15.7).
plvica o intestinal.9 Recientemente se ha usado un transductor de partes
Los avances en la ciruga endoscpica han permitido el pequeas de alta frecuencia, para detectar ndulos recto-
tratamiento con laparoscopia de quistes ovricos que ante- vaginales. La sonografa transrectal (STR) tiene una sen-
riormente requeran de laparotoma10-12 y en el presente, el sibilidad y especificidad de 97% a 96% respectivamente,
manejo con laparoscopia de endometriosis ovrica, es la en la identificacin de infiltraciones de la pared vaginal
154
Captulo 15: Manejo Laparoscpico de Endometrioma
Fig. 15.1: Quiste redondo, homogneo, hipo-ecico con eco Fig. 15.2: Quiste redondo, homogneo, hipo-ecico con eco
de bajo nivel, con septos internos de bajo nivel con porcin ecognica no-vascularizada.
Fig. 15.3: Quiste homogneo, hipo-ecico con eco de bajo

nivel con trabcula heterognea interna.
o rectal. La paciente recibe un enema con agua de jabn
una hora antes de la STR para eliminar contenido fecal.
Esta sonografa proporciona una mejor delineacin del
compromiso rectal y el tamao del ndulo adenomitico.
Despus de la evaluacin con sonografa y tomando en
cuenta el AFSr 1985, se puede clasificar de acuerdo con la
extensin de la enfermedad as:
Endometriosis mnima (Estado I): Hay mnimas pro- b
babilidades de crecimiento del tejido endometrial fuera Fig. 15.4: Fluido plvico, se pueden observar septos finos
del tero. (adhesiones) (a) entre el ovario y el tero (b) en el peritoneo
Endometriosis leve (Estado II): Endometriomas mono- del saco de Douglas.
o bilaterales con dimetro < 3cm; ovarios en lugar nor- La sonografa transvaginal ha mejorado dramticamente
mal no adheridos al tero ni a los tejidos circundantes. la habilidad de diagnosticar lesiones ovricas; proporcio-
Endometriosis moderada (Etapa III): Endometriomas nando criterios confiables e indicaciones para la ciruga.5,14
mono- o bilaterales con dimetro > 3cm; por lo menos La extraa ecogenicidad de algunos endometriomas puede
un ovario en el sitio normal, mvil y sin adherencias sugerir equivocadamente malignidad o viceversa. Por
con el tero ni tejidos circundantes, o un ovario con consiguiente, los criterios diagnsticos para distinguir en-
adherencias al tero o ligamento grueso. dometriomas ovricos parece ser de suma importancia. En
Endometriosis severa (Etapa IV): Endometriosis mono- particular lo endometriomas ovricos pueden ser malinter-
o bilateral con dimetro > 3cm; ovarios el lugar anormal pretados, por lo general debido a su compleja ecotextura, sus
(prolapso en el saco de Douglas o dislocacin posterior, paredes gruesas y apariencia ecognica slida de cogulos
anterior o superior del tero) y con adherencias en el hemorrgicos dentro de la cavidad qustica endometroide,
tero y tejidos circundantes; presencia readhesiones que parecen diferentes patrones dermoides qusticos o
plvicas o ndulos endometriales. malignidad. El uso de Power Doppler o Doppler a color
155
Fig. 15.5: Obliteracin completa del saco de Douglas debido

a ovarios adherentes.
parece ser til para diferenciar endometriomas de lesiones Fig. 15.6: Ndulo endometrial de la vejiga.
malignas.5,7,14
Kurjak6 tambin incluye en este sistema de puntuacin
para el diagnstico de endometriomas, la edad, el dolor y
la infertilidad asociados con todas las dems caractersticas
sonogrficas y del Doppler a color.
La laparoscopia tiene la ventaja de permitir el diagnsti-
co, la clasificacin y el tratamiento simultneo de endome-
triosis ovricas. Sin embargo, las dificultades enfrentadas
para liberar los endometriomas de los rganos plvicos
requieren de atencin especial. El rea de adherencia ms
comn es el ligamento grueso directamente adyacente al
urter. Tambin se presentan adhesiones a los ligamentos
uterosacros, al fondo posterior de saco, rectosigmoide y
colon sigmoide.11-13 La adhesilisis es el paso ms difcil
y el principal limitante para el tratamiento laparoscpico
de endometriosis asociada con la escisin de ndulos in-
testinales profundos.13
Fig. 15.7: Ndulo endometritico del pliegue
CIRUGA
rectovaginal y septo.
Aunque el manejo endoscpico de etapas tempranas de
endometriosis es ampliamente aceptado, la mejor tcnica tan como variadas desde 0 hasta 70% de acuerdo con el
laparoscpica para el tratamiento de endometriomas es tipo de ciruga llevada a cabo.22-26 Sin embargo, estudios
todava controversial.15,16 Se han propuesto distintas moda- prospectivos que evalan las ratas de embarazos despus
lidades de ciruga laparoscpica conservadora para quistes del uso de diferentes tcnicas quirrgicas para el manejo
endometriales.17,18 de endometriomas son raros en la literatura.
Tradicionalmente, la cistectoma laparoscpica se ha
considerado como el mtodo a elegir para el tratamiento de Tcnica Quirrgica
endometriomas.19,20 Fayez y Vogel21 propusieron reciente- La terapia quirrgica de endometriosis ovrica puede ser
mente que el tratamiento laparoscpico de endometriomas conservadora o radical y es posible llevar a cabo la interven-
no debera incluir la escisin, sino solamente el drenaje cin por medio de laparotoma y laparoscopia. La evolucin
con o sin ninguna manipulacin intracavitaria, a excepcin de la laparoscopia ha logrado un paso decisivo en la terapia
de lavados. Por el contrario, Vercellini y sus colabora- quirrgica de endometriosis debido a que esta tcnica in-
dores22 reportaron que la aspiracin y lavado de quistes troduce ventajas notables. Menos morbilidad, reduccin de
endometriales, con o sin administracin postoperatoria de la hospitalizacin, recuperacin postoperatoria ms rpida,
agonistas de GnRh, es poco efectivo. Adicionalmente, las aparte de la posibilidad de combinar la evaluacin diag-
ratas acumulativas de embarazo despus de tratamiento nstica con el eventual tratamiento quirrgico; en mujeres
quirrgico de etapas avanzadas de endometriosis se repor- jvenes y particularmente en condiciones de infertilidad,
156
la laparoscopia permite un enfoque ms conservador y adhesiones con consecuencias en el resultado reproducti-
preserva la funcin ovrica y la fertilidad. vo de la paciente, se tiene que anticipar solamente en caso
La laparoscopia prev algunos pasos comunes estan- de quistes grandes, tanto por cuestiones de hemostasia como
darizados. de la reconstruccin anatmica del ovario; en estos casos,
vamos a usar suturas PDS 4-0 fijadas internamente al tejido
Descripcin de la Tcnica ovrico con el propsito de reducir el riesgo de adhesiones
La laparoscopia quirrgica se lleva a cabo por control de postoperatorias alrededor de los ovarios (Figs. 15.18 y 19).

video a travs de una incisin umbilical y dos o tres inci- El revestimiento del quiste enucleado se retira a travs
siones abdominales ms bajas. La instrumentacin incluye de un trocar de 10 mm que va a reemplazar uno de los
tijeras de 5 mm y pinzas de agarre. La irrigacin se lleva dos trocares secundarios de 5 mm o con el uso del lapa-
a cabo con solucin de lactato Ringer. La hemostasia se roscopio con un canal habilitado por medio del cual puede
consigue con coagulacin bipolar. extraer a travs del trocar principal. Cuando el volumen
Todos los procedimientos endoscpicos incluyen lavado del quiste excede las dimensiones del trocar, se utiliza una
peritoneal para citologa, inspeccin de la pelvis y rganos bolsa endoscpica, un endobag. Un lavado minucioso
peritoneales y adhesilisis. con solucin fisiolgica o solucin urolgica permite un
El primer paso es la movilizacin de los ovarios por control adicional de la hemostasia. La visin a travs de
medio de agarre de los ligamentos utero-ovricos con una inmersin es particularmente importante para descubrir
pinza de agarre de 5 mm fuerte pero atraumtica. Este es la posible presencia de sangrados menos profusos.
un paso importante para la posible presencia de adhesiones Una vez retirados de la cavidad abdominal, los quistes
a la pared plvica o a otros rganos, que se deben remover se deben enviar para un examen histolgico.
con mucha paciencia. La lisis de las adhesiones se lleva a
cabo con el uso de diseccin contundente para movilizar DISCUSIN
completamente los ovarios. En el pasado, se haban propuesto diferentes tratamientos
El segundo paso es la incisin en la superficie del ovario para la endometriosis, algunos efectivos con respecto a los
en la zona de mxima relajacin, o cada vez que sea po- sntomas, pero todos con limitaciones. Por esta razn es
sible en la superficie antimesentrica, a la mayor distancia importante correlacionar el tratamiento con los sntomas
posible de la fimbria y luego se descomprime el quiste que queremos tratar.
por medio de succin con drenaje. El contenido del quiste Al tratar dolor plvico, tanto las drogas como el trata-
se lava cuidadosamente y se inspecciona introduciendo el miento quirrgico son efectivos, pero en el caso de inferti-
laparoscopio en el interior; esta ltima maniobra es esencial lidad, el tratamiento con medicamentos solamente, parece
y tiene el propsito de individualizar posibles anomalas de ser inefectivo.27 De hecho, en presencia de endometriomas,
la pared del quiste (vegetaciones, neovascularizacin) que an terapias mdicas prolongadas con danazol u agonistas
podran levantar sospechas acerca de la presencia de pato- de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRh-a) no
loga neoplsica. Despus de identificar el plano correcto logran una solucin.28 En presencia de endometriosis o
de escisin entre las paredes del quiste y el tejido ovrico, endometriomas avanzados, el tratamiento quirrgico sigue
por medio de traccin bimanual opuesta alrededor de dos siendo el estndar de oro en el tratamientos eventualmente
planos usando dos pinzas fuertes de agarre de 5 mm pero combinado con un tratamiento mdico prequirrgico con
atraumticas, el recubrimiento interior del quiste es soltado GnRh-a.
del tejido ovrico normal (Figs. 15.8 a 15.17). La laparotoma era el abordaje tradicional. Con respecto
Estos procedimientos que son fciles en el caso de quis- a la laparoscopia, no hay diferencias en la literatura en
tes serosos o hemorrgicos, pueden ocasionar dificultades trminos de resultados a largo plazo independientemente
notables en los endometriomas. De hecho, la cpsula resi- de la recurrencia de la enfermedad o de las ratas de em-
dual del quiste tienen que ser destruida usando los recursos barazo como medida de resultados.29 Sin embargo, el
apropiados de energa trmica (bipolar, monopolar, lser), abordaje endoscpico, como ya lo resaltamos, sigue siendo
para tratar la enfermedad en su totalidad. el tratamiento a elegir teniendo en cuenta los resultados a
Los lechos de los quistes tienen que ser inspecciona- corto-plazo.30
dos cuidadosamente para individualizar posibles zonas de Al tratar endometriosis y en particular, endometriomas por
sangrado con el fin de coagularlas con pinzas bipolares o medio de laparoscopia, los cirujanos tienen diferentes mtodos.
monopolares. Generalmente se deja abierta la brecha ov- En nuestra experiencia con cistectomas, en compara-
rica tratando de provocar as una inversin de los bordes cin con el drenaje o coagulacin de endometriomas, result
coagulando el estroma ovrico de la misma manera como en alivio del dolor a largo plazo y una rata de recurrencia
se hara con la superficie serosa de las trompas de Falopio, ms baja de dismenorrea, dispareunia profunda y dolor
que provoca la erosin de su parte distal. El uso de suturas plvico no-menstrual en mujeres con endometriosis severa
que seguramente puede provocar una mayor formacin de a moderada.
157
Fig. 15.8: Apariencia de un endometrioma grande densamente Fig. 15.9: Drenaje de material grueso del quiste de chocolate
adherido a la superficie posterior del tero, saco de Douglas del endometrioma.
obliterado.
Fig. 15.10: Adhesilisis y drenaje del endometrioma. Fig. 15.11: tero adenomitico fruncido y con cicatrices con
adherencia rectal en la regin rectocervical.
Fig. 15.12: Sonda rectal insertada en el recto y espacio Fig. 15.13: Corte fresco con tijeras afiladas para iniciar
rectovaginal despejado. la enucleacin, este corte fresco facilita la delineacin de
158 revestimiento del quiste.
Fig. 15.14: Corteza ovrica sostenida con pinzas de agarre Fig. 15.15: Enucleacin del revestimiento del quiste.
atraumticas y revestimiento qustico sostenido con pinzas
dentadas.
Fig. 15.16: Revestimiento del quiste que se va a extraer a Fig. 15.17: Ovario izquierdo y trompa de Falopio despus de
travs del trocar de 10 mm. enucleacin.
Fig. 15.18: Reconstruccin ovrica llevada a cabo con suturas Fig. 15.19: Ovario de apariencia normal despus de
monocryl 3-0 aplicadas dentro de la corteza del ovario. reconstruccin del mismo.
159
La cistectoma permite ventajas importantes para hacer mas ovricos, especialmente aquellos > 4 cm. La tcnica
el diagnstico ms preciso de las lesiones de los ovarios. quirrgica debe buscar la disminucin de la formacin de
Considerando que hasta un 31% de los tumores endome- adhesiones postoperatorias o la reformacin de adhesiones
triales francamente malignos en el ovario, se asocian con existentes, previene la recurrencia y congenia con buenas
endometriosis en el mismo ovario o en otro sitio,31,32 y que ratas de embarazo.
estos carcinomas surgen de un quiste endometrial presente
en mujeres menores que el promedio por 10 o ms aos;33
creemos que el drenaje solo de endometriomas se asocia REFERENCIAS

con un aumento en las probabilidades de que el verdadero 1. Mais V, Guerriero S, Ajossa S, Angiolucci M, Paoletti AM,
diagnstico se est pasando por alto. Melis GB. The efficiency of transvaginal ultrasonography in
the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril. 1993;60:776.
Ms an, en nuestro estudio, la rata de embarazo acu-
2. Patel MD, FeldsteinVA, Chen DC, Lipson SD, Filly RA.
mulativa es significativamente ms alta cuando la pared del Endometriomas: diagnostic performance of US. Radiology.
quiste es retirada, que cuando el endometrioma es drenado 1999;210:739.
y coagulado. En nuestro estudio, la rata de embarazos entre 3. Guerriero S, Mais V, Ajossa S, Paoletti AM, Angiolucci M,
las pacientes que se sometieron a cistectoma del endome- Melis GB. Transvaginal ultrasound combined with CA-125
trioma fue similar a la de las pacientes en el estudio llevado plasma level in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril.
a cabo por Adamson y sus colaboradores,24 quienes usaron 1996;65:293.
una tcnica laparoscpica similar (66.7% versus 62%). 4. Guerriero S, Ajossa S, Paoletti AM, Mais V, Angiolucci M,
Melis GB. Tumor markers and transvaginal ultrasonography in
Nuestros resultados estn en consonancia con los de
the diagnosis of endometrioma. Obstet Gynecol. 1996;88:403.
Bateman y sus colaboradores23, quienes encontraron una 5. Kurjak A, Shalan H, Kupesic S, Predanic M, et al. Transvaginal
rata de embarazo de un ao de 42.8% despus de cistectoma color Doppler sonography in the assessment of pelvic tumor
laparoscpica de endometriomas. Una posible explicacin vascularity. Ultrasound Obstet Gynecol. 1993;3:137.
de la rata de embarazos ms alta vista despus de cistecto- 6. Kurjak A, Kupesic S. Scoring system for prediction of ovar-
ma, comparada con drenaje y coagulacin, es que la rata ian endometriosis based on transvaginal color pulsed Doppler
de recurrencia de la enfermedad parece ser menor con la sonography. Fertility and Sterility. 1994;62:81.
7. Guerriero S, Ajossa S, Mais V, Risalvato A, Lai MP, Melis GB.
primera que con la ltima. Canis y sus colaboradores34 re-
The diagnosis of endometriomas using colour Doppler energy
portaron una rata de recurrencia de 7.6% de endometriosis imaging. Human Reprod. 1998;13:1691.
ovrica profunda durante laparoscopia de segunda mirada en 8. Eskenazi B, Warner M, Bonsignore L, Olive D, Samuels S,
pacientes que se sometieron a cistectoma de endometriomas Vercellini P. Validation study of nonsurgical diagnosis of en-
> 3 cm. Esto est de acuerdo con los resultados de nuestro dometriosis. Fertil Steril. 2001;76:929.
estudio,35 en donde las ratas de recurrencia en el grupo de 9. Redwine DB. Ovarian endometriosis: a marker for more exten
pacientes que se sometieron a cistectoma de endometriomas sive pelvic and intestinal disease. Fertil Steril. 1999;72:310.
fue de 6.2% y con los resultados del estudio de Bateman y 10. Nezhat CR, Nezhat FR, Luciano AA, Siegler AM, Metzger DA,
Nezhat CH. Ovarian cysts. In operative gynecologic laparos-
sus colaboradores23, que encontraron una rata de recurrencia
copy. Principles and Techniques. McGRAW-HILL, INC Health
de 11.1% despus del mismo tratamiento quirrgico. Profesions Divisions. 1995;149.
Al contrario, Vercellini22 y sus colaboradores reporta- 11. Nezhat CR, Nezhat FR, Nezhat CH, Admon D. Treatment
ron una rata de 100% de recurrencia de la enfermedad en of ovarian endometriosis. In Nezhat CR, Berger GS, Nezhat
33 mujeres que se sometieron a aspiracin laparoscpica FR, Buttram VC, Nezhat CH (Eds): Endometriosis Advanced
de endometriomas con o sin administracin subsecuente Management and Surgical Technique. Springer-Verlag New
de anlogos de GnRh para infertilidad y/o dolor plvico York, Inc. 1995;95.
crnico. Adicionalmente, estos investigadores reportaron 12. Martin DC. Laparoscpic treatment of ovarian endometriosis.
Clin Obstet Gynecol. 1991;34:452.
que ninguna de las pacientes que se sometieron solamente
13. Canis M, Bruhat MA, Pouly JL, Cooper MJW, Wattiez A, Man-
a aspiracin del quiste, quedaron embarazadas durante los hes H. Technique for ablation and excision of endometriosis.
siguientes seis meses. Finalmente, Dones y sus colaborado- In Nezhat CR, Berger GS, Nezhat FR, Buttram VC, Nezhat
res36, reportaron que endometriomas recurren rpidamente CH (Eds): Endometriosis Advanced Management and Surgical
despus de drenaje solo y que el drenaje seguido de terapia Technique. Springer-Verlag New York, Inc. 85,1995.
con anlogos de GnRh es efectivo solamente para reducir 14. Valentin L. Pattern recognition of pelvic masses by gray-scale
el tamao del quiste y la actividad mittica glandular. En ultrasound imaging: The contribution of Doppler ultrasound.
Ultrasound Obstet Gynecol. 1999;14:338.
conclusin, el presente estudio demuestra claramente que la
15. Crosignani G, Vercellini P. Conservative surgery for severe
cistectoma de endometriomas ofrece mejores resultados en endometriosis: should laparotomy be abandoned definitively?
cuanto al alivio del dolor y la rata acumulativa de embarazos Hum Reprod. 1995;10:2412-8.
en comparacin con drenaje y coagulacin. Por esta razn, 16. Lu PY, Ory SJ. Endometriosis: current management. Mayo Clin
sugerimos que las cistectomas sean los procedimientos de Proc. 1995;70:453-63.
preferencia para el manejo laparoscpico de endometrio-
160
17. Martin DC. Laparoscopic treatment of ovarian endometriomas. 29. Dover RW, Torode H. Endometriomas: a review of modern
Clin Obstet Gynecol. 1991;34:452-9. management. Gynaecological Endoscopy. 2000;9,219-26.
18. Adamson GD, Nelson P. Surgical treatment of endometriosis. 30. Catalano GF, Marana R, Caruana P, Muzii L, et al. Laparoscopy
Obstet Gynecol Clin North Am. 1997;24:375-409. versus microsurgery by laparotomy for excision of ovarian
19. Garry R. Laparoscopic excision of endometriosis: The treatment cysts in patients with moderate or severe endometriosis. Journal
of choice? Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:513-5. of the American Association of Gynecologic Laparoscopists.
20. Crosignani G, Vercellini P, Biffignandi F, Costantini W, Cortesi 1996;3(2):267-70.
I, Imparato E. Laparoscopy versus laparotomy in conserva- 31. Brescia RJ, Dubin N, Demopoulos RI. Endometrioid and clear

tive surgical treatment for severe endometriosis. Fertil Steril. cell carcinoma of the ovary. Factors affecting survival. Int J
1996;66:706-11. Gynecol Pathol. 1989;8:132-8.
21. Fayez JA, Vogel MF. Comparison of different treatment meth- 32. Russell P. The pathological assessment of ovarian neoplasms.
ods of endometriomas by laparoscopy. Obstet Gynecol. 1991; Introduction to the common epithelial tumours and analysis
78:660-5. of benign epithelial tumours. Pathology. 1989;11:5-26.
22. Vercellini P, Vendola N, Bocciolone L, Colombo A, Rog- 33. Mostoufizadeh M, Scully RE. Malignant tumors arising in
noni MT, Bolis G. Laparoscopic aspiration of ovarian endo endometriosis. Clin Obstet Gynecol. 1980;23:951-63.
metriomas: effect with postoperative gonadotropin releasing 34. Canis M, Mage G, Wattiez A, Chapron C, Pouly JL, Bassil
hormone agonist treatment. J Reprod Med. 1992;37:577-80. S. Second look laparoscopy after cystectomy of large ovarian
23. Bateman BG, Kolp LA, Mills S. Endoscopic versus laparotomy endometriomas. Fertil Steril. 1992;58:617-9.
management of endometriomas. Fertil Steril. 1994;62:690-5. 35. Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, Busacca M, Zupi E, Bolis P.
24. Adamson GD, Hurd SJ, Pasta DJ. Laparoscopic endometriosis Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of
treatment: is it better? Fertil Steril. 1993;59:35-44. endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation.
25. Adamson GD, Pasta DJ. Surgical treatment of endometriosis Fertility and Sterility. 1998;70(6):1176-80.
associated infertility: meta-analysis compared with survival 36. Donnez J, Nisolle M, Gillerot S, Anaf V, Clerckx-Braun
analysis. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1488-505. F, Casanas- Roux F. Ovarian endometrial cysts: the role of
26. Fayez JA, Collazzo LM. Comparison between laparotomy and gonadotropin-releasing hormone agonist and/or drainage. Fertil
operative laparoscopy in the treatment of moderate and severe Steril. 1994;62:63-6.
stages of endometriosis. Int J Fertil. 1990;35:272-9.
27. Olive LD, Pritts EA . Treatment of endometriosis. The New
England Journal of Medicine. 2001;345(4):266-75.
28. Rana N, Thomas S, Rotman C, Dmowski WP. Decrease in the
size of ovarian endometriomas during ovarian suppression in
stage IV endometriosis. Role of preoperative medical treatment.
Journal of Reproductive Medicine. 1996;41(6):384-92.
161
16 Escisin Laparoscpica de
Adenomiosis del Septo Rectovaginal

Nutan Jain
INTRODUCCIN colaboradores.18 La adenomiosis del septo rectovaginal,

La endometriosis es una enfermedad enigmtica. En tiem- se caracteriza por la obliteracin completa o parcial del
pos recientes, se ha prestado mucha atencin a elucidar la fondo del saco19 (Figs. 16.1 y 16.2), siendo la sintomato-
naturaleza exacta, la etiopatologa y la sintomatologa de loga dismenorrea severa, dispareunia y disquecia o dolor
la enfermedad en relacin con el dolor plvico crnico. La plvico no cclico.
endometriosis infiltrativa profunda ha sido relacionada di- El concepto de ndulos adenomiticos fue introducido
rectamente con el dolor plvico, dismenorrea y dispareunia. por Cullen en 192020 mientras que la endometriosis infil-
La laparoscopia ha emergido como con un papel mayor en trante del rea rectovaginal fue descrita por Sampson en
el diagnstico y especialmente en el manejo quirrgico1 de 1927.21 En 1974, Novak y Woodruff22 verificaron que la
la endometriosis infiltrativa profunda. La terapia mdica es lesin era una combinacin de tejido fibromuscular dentro
inefectiva2 y temporal con una rata de recurrencia hasta de del cual residan las glndulas y el estroma de la endome-
76%.3 Mientras que el tratamiento quirrgico es altamente triosis. Sampson describi la obliteracin del fondo del
efectivo para aliviar el dolor plvico y la dispareunia. El saco como adhesiones extensas en el fondo del saco,
antiguo concepto de histerectoma y salpingo-ooforectoma obliterando su porcin inferior y uniendo el crvix, o la
bilateral para aliviar el dolor, es inefectivo de cara a la en- porcin inferior del tero al recto (Figs. 16.3 a hasta c).
dometriosis infiltrativa profunda del espacio rectovaginal El adenoma de tipo endometrial invade el tejido cervical
y los ligamentos uterosacros.4-7 En este captulo vamos a y uterino y probablemente tambin, en un menor grado, la
discutir la etiologa, patofisiologa, diagnstico y manejo pared anterior del recto. En esta situacin se presenta ade-
laparoscpico de la endometriosis infiltrativa profunda. nomiosis retrocervical profunda debajo del peritoneo.15,16
Segn describe Donnez y sus colaboradores, se reco-
nocen tres tipos diferentes de endometriosis en la pelvis.
Peritoneal8-12
Ovrica13,14
Septo Rectovaginal15,16
La endometriosis peritoneal se reconoce por la presencia
de lesiones rojas y caf-negras, siendo las lesiones rojas
las ms activas de le enfermedad. Estas frecuentemente
constituyen la causa del dolor plvico, infertilidad o ambas.
Los endometriomas ovricos presentan un espectro
distinto de la misma enfermedad. Se forman por la inva-
ginacin de la corteza ovrica en el punto de implantes
endometriales. Esta teora fue postulada por Hugheson17.
Esto causa un tipo severo de la enfermedad asociada fre-
cuentemente con masas plvicas, infertilidad y dolor.
La adenomiosis rectovaginal es la forma ms severa Fig. 16.1: Apariencia laparoscpica de endometriosis
de esta enfermedad que ha sido definida por Donnez y sus infiltrante profunda.
162
Captulo 16: Escisin Laparoscpica de Adenomiosis del Septo Rectovaginal
Fig. 16.3a: tero grande adenomitico globular fijado en el
saco de Douglas.
Fig. 16.2: Endometriosis infiltrante profunda

(Koninckx PR, Martin DC, Fertil Steril, 1992; 58:924-8)
DIAGNSTICO
El diagnstico de endometrioma rectovaginal profundo se
puede hacer por medio de la historia mdica de la paciente y
un examen. En la historia clnica la paciente da informacin
acerca de dispareunia profunda, dismerronea congestiva se-
vera, disquecia, por ejemplo sntomas rectales que incluyen
Fig. 16.3b: Vista laparoscpica del saco de Douglas.
urgencia para defecar y sensacin de defecacin incompleta
o dolor rectal al defecar. Este sntoma es patognmico de
endometriosis infiltrante profunda. La paciente puede presen-
tar sangrado rectal cclico con la menstruacin si la mucosa
rectal se encuentra completamente infiltrada y comprometida
con endometriosis. La misma paciente puede presentar dolor
plvico continuo que empeora con el periodo.
Evaluacin
Un examen plvico de rutina arroja pistas al encontrar sensi-
bilidad en el fornix posterior. Los fornices laterales tambin
pueden estar sensibles debido a compromiso del ligamento
uterosacro con el ndulo rectovaginal o si hay coexistencia
de endometrioma. Un examen con espculo permite ver
las tpicas lesiones azul-negras frunciendo la pared vaginal
posterior. Estas sugieren una penetracin a todo lo largo de
la pared vaginal por endometriosis profunda (Fig. 16.4). Fig. 16.3c: El rectosigmoide se encuentra adherido a la parte
posterior del crvix y tero.
Examen Plvico Bimanual normalmente durante su ciclo menstrual en donde el dedo
Esta es una manera muy importante de diagnostico de ndice se encuentra dentro de la vagina, mientras que el
endometriosis infiltrante profunda. La paciente se examina dedo medio lubricado se encuentra en el recto (Fig. 16.5).
163
sensibilidad y una especificidad de 97% y 96% respecti-
vamente en la identificacin de infiltraciones de la pared
vaginal y rectal. La paciente se somete a un enema con
agua con jabn una hora antes de la sonografa trans-
rectal para eliminar residuos fecales. Esta sonografa
proporciona la mejor delineacin de la extensin del
compromiso rectal y del tamao del ndulo adenomi-
tico, el abordaje guiado por sensibilidad permite una

mejor delineacin de las lesiones.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
a. Mdico
b. Quirrgico
Manejo Mdico
Fig. 16.4: Examen con espculo: A veces se observa una
lesin azulosa que protruye del fornix vaginal. Se lleva a cabo supresin ovrica con Danazol o agentes de
la hormona liberadora de gonadotropina, pero debido a la
histopatologa de esta lesin que no cuenta con epitelio glan-
dular y estando constituida ms por tejido fibromuscular, es
menos efectiva, las recurrencias son altas con una mayor
incidencia de efectos secundarios de las drogas usadas.
Manejo Quirrgico
Se puede ofrecer por medio de laparotoma, laparoscopia
o microciruga dependiendo de las habilidades del cirujano
y la existencia de facilidades en la infraestructura, como la
presencia de un cirujano colorectal, un urlogo, etc. El ma-
nejo quirrgico por laparoscopia ofrece distintas ventajas.
a. La visualizacin con laparotoma de la endometriosis
peritoneal y de abscesos retroperitoneales es deficiente,
y se mejora mucho con laparoscopia.
Fig. 16.5: Examen bimanual. b. La reseccin y reparacin de los intestinos, la vejiga
Entre estos dos dedos se puede palpar fcilmente el y el urter es una parte importante de la reseccin de
ndulo rectovaginal, ms durante la menstruacin cuando endometriosis profunda y ha sido posible solamente
se vuelve suave y ms prominente. con una magnificacin superior por medio de un lapa-
roscopio.
Ultrasonografa
La sonografa, especialmente transvaginal, es muy til. TCNICA DE ESCISIN CON LAPAROSCOPICA
Muestra signos distintivos como: RADICAL
a. La presencia de adenomiosis y retroversin fija (Fig. El objetivo del tratamiento con laparoscopia es la escisin
16.6 a). radical de la enfermedad visible y palpable. Incluye la
b. Ovarios adherentes sin presencia de endometriomas escisin de lesiones grandes, superficiales y profundas y
grandes. vaporizacin de las ms pequeas.
c. Sensibilidad extrema al maniobrar la sonda vaginal.
Estas son las herramientas diagnsticas ms tiles, Objetivo de la Ciruga
que tienen una alta correlacin entre la sonografa Separacin del recto anterior de la vagina posterior y esci-
transvaginal prequirrgica y los hallazgos intraopera- sin o ablacin del rea endometrial.
torios. Adicionalmente, se puede visualizar un ndulo
rectovaginal como una lesin con eco deficiente y mal Tcnica Quirrgica
definida23 entre el rea rectocervical posterior al tero Todos los casos se hacen bajo anestesia general y con in-
y recto (Figs. 16.6 b hasta e). tubacin endotraqueal. La paciente se coloca en posicin
d. Sonografa transrectal24 (Fig. 16.6 f): Recientemente Trendelenburg profunda con una posicin de litotoma
se prefiere la sonografa transrectal con un transductor modificada. La preparacin minuciosa de los intestinos
de alta frecuencia. La sonografa transrectal tiene una con PEGLEC es obligatoria. El anestesilogo no debera
164
Fig. 16.6a: tero adenomitico fijo retrovertido. Fig. 16.6b: Endometriosis profunda de los ligamentos
uterosacros; presencia de ndulos hipo-ecoicos.
Fig. 16.6c: Endometriosis profunda de las paredes vaginales: Fig. 16.6d: Endometriosis profunda del septo rectovaginal:
Presencia de una masa hipo-ecoica sin mrgenes bien Presencia de masa hipo-ecoica.
definidos.
Fig. 16.6e: Endometriosis profunda de los ligamentos Fig. 16.6f: Sonografa transrectal que muestra los ligamentos
uterosacros: Presencia de engrosamiento lineal hipo-ecoico. uterosacros como un rea gruesa e irregular con eco deficiente
a ambos lados del crvix.
utilizar oxido nitroso en el protocolo de anestesia porque para el asistente para succin, irrigacin y para las pinzas
ste infla los intestinos y dificulta la desecacin en el espacio (Figs. 16.7 a y b).
rectovaginal. Se usan cuatro puertos, dos para el cirujano
que se encuentra a la izquierda de la paciente de acuerdo Preparacin del Extremo Vaginal (Figs. 16.8 a
con el concepto de trabajar ipsilateral, por ejemplo puerto hasta d)
inferior lateral izquierdo y puerto superior paraumbilical a. Elevador uterino fuerte como RUMI
izquierdo. El puerto derecho inferior se usa generalmente b. Sonda rectal in situ.
165
Fig. 16.7a: Colocacin estndar de cuatro puertos para Fig. 16.7b: Colocacin del telescopio de 10 mm 3 dedos por
trabajo ipsilateral. encima del ombligo para una ptima visualizacin.
Fig. 16.8a: Manipulador uterino RUMI (arriba), esponja Fig. 16.8b: Tijeras romas de gancho usadas para seccionar
sostenida con pinzas (mitad); y sonda rectal (abajo). el recto de la superficie posterior del tero (Richard Wolf,
Knittlingen).
c d
Figs 16.8c y d: Posicin del manipulador uterino RUMI, esponja vaginal y sonda rectal durante la ciruga.
166
c. Esponja en la vagina posterior montada en una pinza de
anillo.
Esta organizacin permite una anteversin slida que
se requiere para crear un plano de escisin entre la super-
ficie posterior del tero y recto. La sonda rectal protege
la integridad del recto durante la diseccin. La esponja
en el fornix posterior delinea la vagina del recto y facilita

la movilizacin del rectum de la vagina posterior. Esta
organizacin se prepara iniciando cualquier diseccin en
el espacio rectovaginal.
Modalidad de Ciruga usada para Diseccin

Se pueden usar diversas modalidades para separa el recto
del tero posterior.
a. Aqua diseccin. a
b. Tijeras romas en forma de gancho (Fig. 16.8 b).
c. Electrociruga / cauterio monopolar.
d. Lser CO2 o KTP
e. Bistur armnico.
Esto est sujeto a disponibilidad y preferencias del ci-
rujano. Generalmente se usa el lser de CO2 y las tijeras
en forma de gancho. El Dr. Redwine prefiere utilizar el
cauterio monopolar. Ahora estamos usando bistur armnico
y tijeras en forma de gancho.
Tcnica Quirrgica Exacta

La adenomiosis nodular fibrtica profunda requiere de la
escisin del tejido nodular de la vagina posterior, del recto
y de la crvix posterior y de los ligamentos uterosacros.
Donnez y Reich15,25 dicen que la atencin se dirige primero
hacia la diseccin completa del recto anterior a travs del
rea de compromiso donde se llega al tejido fibroadiposo b
suelto del espacio rectovaginal. Para empezar, se abre el
peritoneo que cubre el fondo del saco entre la lesin ade-
nomitica y el recto (Figs. 16.9 a hasta c). As que el recto
se libera del tejido areolar suelto del septo rectovaginal
antes de proceder con la escisin y/o vaporizacin profunda
y palpable de la endometriosis profunda. Esto es posible
an en los casos en que est comprometida la pared rectal
anterior. Esta diseccin se lleva a cabo con gancho romo
o tijeras hasta que el recto se movilice e identifique debajo
de la lesin.
El siguiente paso es despejar lateralmente el ligamento
uterosacro y el recto ya que generalmente lleva abundan-
tes fibras nerviosas aferentes responsables de los severos
sntomas de dolor (Figs. 16.10 a hasta d). Este procedi-
miento no solo elimina la enfermedad pero tambin juega
un importante papel en el alivio del dolor postoperatorio.
c
Luego se lleva a cabo la escisin de los ligamentos ute-
rosacros despus de confirmar el curso del urter plvico Figs 16.9a hasta c: Uso de tijeras en gancho para exponer el
(Figs. 16.11 a hasta e). Despus de esto se presta atencin plano de escisin entre el recto y el crvix hasta que el recto
a la vagina posterior. Si est comprometida, es esencial es liberado completamente.
llevar a cabo la escisin de la vagina comprometida con
el ndulo adenomitico con un margen de 0.5 cm libre de
167
Fig. 16.10a: Movilizacin de ovario derecho y despeje Fig. 16.10b: Diseccin lateral y seccin del ligamento
pararectal derecho. uterosacro lateral al recto.
c d
Figs 16.10c y d: Continuacin del despeje lateral.
enfermedad alrededor del ndulo (Figs. 16.12 a hasta c). habilidades del cirujano y del entendimiento del proceso
Se hace una escisin laparoscpica en bloque usando el de la enfermedad. Donnez y su serie de 1125 casos, dice
cauterio monopolar/bistur armnico en la esponja insertada que la reseccin de los intestinos es innecesaria, excepto en
profundamente en la vagina posterior. Se retira el margen casos de oclusin intestinal y sangrado rectal. En estos ca-
vaginal con el ndulo (Figs. 16.13 a hasta f) a travs de la sos, se debera llevar a cabo la reseccin del rectosigmoide
vagina y se reaproximan los mrgenes vaginales sanos por mientras que las lesiones rectales de grosor completo fueron
medio de cierre desde el extremo laparoscpico utilizan- reparadas exitosamente con suturas, en una serie de Reich25
do sutura vicryl 1-0 (Figs. 16.14 a hasta d). Este paso es y asociados, Redwine31 y Koh26 tambin proponen escisin
excelente para proporcionar alivio del dolor a largo plazo. radical ms drstica del recto anterior comprometido. Al lle-
Al final del procedimiento se hace una revisin del recto gar al escenario hind, este tratamiento radical no es posible
inyectando azul de metileno o aire a travs del recto y ha- de manera tan fcil debido a la falta de entendimiento de
ciendo un examen bajo agua llenando la pelvis con fluido la enfermedad por parte de las pacientes. La dificultad para
claro. Adicionalmente, se hace una cistoscopia para revisar obtener el consentimiento y la explicacin de la necesidad
la integridad de los urteres (Figs. 16.16 a y b). de colostoma en el caso de una complicacin durante una
El punto de incisin del recto, si es parcial o completa escisin rectal radical. As que preferimos seguir siendo
sigue siendo debatible, y depende principalmente de las Cirujanos reproductivos radicales y movilizar el recto
168
Fig. 16.11a: Exposicin y diseccin del urter derecho. Fig. 16.11b: Urter derecho identificado en preparacin para
la transaccin del ligamento uterosacro fibrtico izquierdo.
Fig. 16.11c: Diseccin y transaccin del ligamento Fig. 16.11d: Espacio pararectal despejado y escisin del
uterosacro izquierdo infiltrado. ligamento uterosacro derecho.
Fig. 16.11e: Ambos ligamentos uterosacros divididos y vista

clara de la arteria uterina debido al amplio despeje lateral.
169
del tero posterior, hacer el despeje lateral y escisin de
ndulos adenomitico, abstenindonos de una reseccin
rectal radical y anastomosis hasta que sea absolutamente
necesaria, debido a sntomas rectales como por ejemplo
sangrado rectal cclico y/o disquecia severa. La escisin
rectal como parte del tratamiento para dolor plvico no se
practica con frecuencia.
El riesgo de las lesiones rectales es real. En la litera-

tura aparecen diversos reportes de casos. En sus series
Donnez cita siete perforaciones rectales en 1125 casos.
Todas las perforaciones se diagnosticaron en el momento
de la laparoscopia. En tres casos el recto fue reparado por
laparotoma y en otros por colpotoma. En nuestra serie
tuvimos una perforacin rectal debido a fuerza indebida mal
dirigida en la sonda rectal por parte del asistente durante
la succin irrigacin final, mientras que la mesa de ciruga
Fig. 16.12a: Diseccin para entrar en el espacio rectovaginal.
se encontraba en posicin Trendelenburg inversa. Esta se
repar con cierre laparoscpico de doble capa. Se logr
utilizando suturas continuas de vicryl 2-0 con aguja curva.
La paciente logr una recuperacin postoperatoria suave
con cuatro das de suplementacin IV. No hubo ninguna
otra complicacin postoperatoria.
ABLASIN DE IMPLANTES ENDOMETRIALES

La vaporizacin o fulguracin de todos los implantes
endometriales en la superficie posterior del tero, crvix
y ligamentos uterosacros, llevada a cabo despus de la
movilizacin rectal, espeje lateral y escisin de ndulos
adenomiticos usando pinzas microbipolares. Se lleva a
cabo lavado con succin irrigacin y se logra hemostasia
completa.
PREVENCIN DE ADHESIONES
Despus de una diseccin tan amplia, la preocupacin por
Fig. 16.12b: Entrada en el espacio rectovaginal identificado
la formacin de adhesiones postoperatorias es justificada.
por medio del tejido fibroadiposo areolar y recto
completamente movilizado y liberado. Muchos abogan por el uso de Interceed. El uso de barreras
con fluidos tambin es amplio, como Icodextrina 4%. En
nuestra organizacin preferimos usar barreras de fluido para
adhesiones y Icodextrina 4% es muestra eleccin.
A veces usamos lactato Ringer y como dice Reich y sus
colaboradores, instilamos tres litros al final de una de estas
cirugas tan extensas. Las pacientes se quejan de hinchazn
durante veinte y cuatro horas despus de la hidroflotacin,
pero por lo dems la toleran bastante bien. El principio de la
hidroflotacin es la prevencin de adhesiones de superficies
opuestas. En por lo menos tres pacientes llevamos a cabo
un procedimiento de segunda mirada y nos encontramos
con una baja incidencia de re-formacin de adhesiones.
EVOLUCIN POSTOPERATORIA
Las pacientes que se encuentren muy bien en el postope-
ratorio son dadas de alta al da siguiente. La preparacin
Fig. 16.12c: Ndulo rectovaginal completamente expuesto y intestinal prequirrgica aporta mucho a los resultados
sostenido con pinzas de agarre dentadas.
postquirrgicos. Si la vagina se abre para extraer el n-
170
Fig. 16.13a: Sonda vaginal y rectal in situ agarrando el Fig. 16.13b: Inicio de la incisin con ACE armnico sobre la
ndulo rectovaginal. sonda vaginal.
Fig. 16.13c: Incisin que penetra el grosor completo de la Fig. 16.13d: Ndulo rectovaginal extrado con un margen
vagina. vaginal sano de 1 cm.
e f
Figs 16.13e y f: Escisin completa del ndulo rectovaginal. La lesin azulosa es visible en la mucosa vaginal.
171
Fig. 16.14a: Molde vaginal in situ, manteniendo el Fig. 16.14b: Cierre laparoscpico benigno del sitio de la
neumoperitoneo. El ndulo adenomitico ha sido extrado. colpotoma.
Fig. 16.14c: Cierre laparoscpico del sitio de la colpotoma. Fig. 16.14d: Suturas laparoscpicas en progreso con agujas
curvas.
Fig. 16.14e: Vista completa del cierre de la colpotoma y Fig. 16.15: Examen bajo agua para revisar la integridad
reseccin de ndulo adenomitico. rectal al final del procedimiento.
172
a b
Figs 16.16a y b: Una cistoscopia al final del procedimiento para revisar la integridad uretrica, muestra reflujo de orina.
dulo rectovaginal entonces el cubrimiento antibitico se llevar a cabo una reseccin intestinal y anastomosis extensa
administra durante siete das. Si se va a hacer una resec- en caso 3.5% de la serie grande de 437 casos. El resultado
cin intestinal concomitante y anastomosis, la paciente se mostr una marcada disminucin del dolor con la prctica
mantiene sin va oral durante cuatro das y se le coloca un de remover el ndulo rectovaginal en bloque con la vagi-
drenaje con succin en la pelvis. Generalmente el secciona siempre y cuando sta se encontrara infiltrada con la
namiento intestinal y anastomosis se hace con la ayuda de lesin. As que ellos sienten que es prudente atajar en vez
cirujanos colorectales y por consiguiente guiada de acuerdo de promover el amplio uso de un procedimiento agresivo
a su manejo postoperatorio. potencialmente mrbido, por ejemplo la reseccin intestinal
y anastomosis. En sus manos la dispareunia y la dismeno-
RESULTADOS rrea mejoraron significativamente y dejaron la reseccin
Como sucede con la mayora de los tratamientos quirrgi- intestinal para los casos de sangrado rectal y sigmoide o
cos, los ensayos randomizados controlados de escisiones estenosis rectal. En nuestro departamento continuamos con
radicales de endometriosis infiltrante profunda, estn esta filosofa y logramos excelentes resultados en el alivio
disponibles, sin embargo, los datos observacionales com- del dolor con diseccin en bloque de ndulos rectovaginales
parativos son alentadores27 66% rata de cura para escisin y vagina en un periodo de los ltimos doce aos.
por laparotoma reportada por Wheeler y Malinak28 Varol Pero el mundo actual es cada vez ms agresivo al tra-
y sus colaboradores29 reportaron 57% curadas por escisin tar con ndulos profundos, como van a poder leer en el
laparoscpica. Mientras que Abbott y sus colaboradores30 siguiente captulo.
reportaron 56% de rata de curacin. La fertilidad postopera-
toria lograda fue de 43% por Redwine y Wright31. De acuer- CONCLUSIN
do con las dos series ms grandes publicadas18,32 hay dos Para concluir, la enfermedad infiltrante profunda se debera
clases de lesiones, verdadera endometriosis infiltrante que considerar un adenomioma distinto de los leves y qusticos
ocasiona la invasin profunda de lesiones peritoneales muy endometriomas ovricos y merece un tratamiento especial
activas en el espacio retroperitoneal. En casos de invasin por parte de un equipo quirrgico especial y experiencia.
peritoneal lateral, los ligamentos uterosacros se ven com- De acuerdo con Redwine, la reseccin radical de endome-
prometidos. El otro es adenomiosis del septo rectovaginal, triosis infiltrante profunda es una fiesta para un cirujano
que se origina del tejido del septo rectovaginal y consiste que adora desafos, indudablemente no para el cirujano
esencialmente de msculos suaves con epitelio glandular menos experimentado.
activo y estroma escaso.33 Estas dos series son de Donnez y La endometriosis rectovaginal sigue siendo el domi-
sus colaboradores quienes asumieron que el tejido fibrtico nio de un cirujano laparoscopista hbil y selecto. Este
profundo contienen adenomioisis y fue extirpado del recto tratamiento se debera reservar para laparoscopia y con la
anterior con la ayuda de mltiples exmenes rectovaginales. ayuda de un equipo multiespecialidades conformado por
La diseccin del fondo del saco se sigui por escisin de un gineclogo experto, cirujanos colorectales y urlogos
la adenomiosis fibrtica profunda. Ellos se abstuvieron de y un buen equipo quirrgico.
173
REFERENCIAS 17. Hughesdon PE. The structure of endometrial cysts of the ovary.
J Obstet Gynaecol Br Empire. 1957;64:481-7.
18. Donnez J, Nisolle M, Casanas-Roux F, et al. Rectovaginal sep-
1. Kwok A, Lam A, Ford R. Deeply infiltrating endometriosis:
tum endometriosis or adenomyosis: laparoscopic management
implications, diagnosis, and management. CME review article.
in a series of 231 patients. Hum Reprod. 1995;10:630-5.
Worthwhile review of deep infiltrating endometriosis. Obstet
19. Koninckx PR, Martin DC. Deep endometriosis: a consequence
Gynecol Survey. 2001;56:168-77.
2. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, et al. Gonadotropin-releasing of infiltration or retraction or possibly adenomyosis externa.
hormone agonist treatment for endometriosis of the rectovaginal

septum. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:1462-7. 20. Cullen TS. Distribution of adenomyoma containing uterine
3. Shaw RW. Treatment of endometriosis. The Lancet. mucosa. Arch Surg. 1920;1:215-82.
1992;340:1267-71. 21. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to menstrual dis-
4. Redwine DB, Wright JT. Laparoscopic treatment of com- semination of endometrial tissue into peritoneal cavity. Am J
plete obliteration of the cul-de-sac associated with endome- Obstet Gynecol. 1927;14:422.
triosis: long-term follow-up of en bloc resection. Fertil Steril. 22. Novak ER, Woodruff JD. Pelvic endometriosis. Novaks Gy-
2001;76:358-65. necologic and Obstetrics Pathology. 1974;506.
5. Redwine DB. Conservative laparoscopic excision of endo- 23. Stefano Guerriero et al. Ultrasound in the Diagnosis of Deep
metriosis by sharp dissection: life-table of reoperation and Endometriosis. Donald School Journal of Ultrasound in Ob-
persistent or recurrent disease. Fertil Steril. 1991;56:628-34. stetrics and Gynecology. 2009;3(1):15-20.
6. Soysal Me, Soysal S, Vicdan K. Laparoscopically assisted 24. Abrao MS, Neme RM, Averbach M, et al. Rectal endoscopic
definitive treatment of severe endometriosis. Int J Gynecol ultrasound with a radial probe in the assessment of rectovaginal
Obstet. 2001;72:191-2. endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11:50-4.
7. Redwine DB. Endometriosis persisting after castration: clini- 25. Reich H, McGlynn F, Salvat J. Laparoscopic treatment of
cal characteristics and result of surgical management. Obstet cul-de-sac obliteration secondary to retrocervical deep fibrotic
Gynecol. 1994;83:405-13. endometriosis. J Reprod Med. 1991;36:516.
8. Donnez J, Nisolle M, Casanas-Roux F. Three-dimensional archi-
26. Charles H KOH. The surgical management of deep rectovaginal
tectures of peritoneal endometriosis. Fertil Steril. 1992;57:980-
endometriosis. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology.
3.
2002;1(3).
9. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endo-
27. Jacobson TZ, Barlow DH, Garry R, Koninckx P. Laparoscopic
metriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum
surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane
are three different entities. Fertil Steril. 1997;68:585-96.
10. Donnez J, Nisolle M. Appearances of peritoneal endometriosis. Database Syst Rev. 2001;4:CD001300.
In Proceedings of the 3rd International Laser Surgery Sympo- 28. Wheeler JM, Malinak LR. Recurrent endometriosis. Contrib
sium, Brussels, 1988. Gynecol Obstet. 1987;16:13-21.
11. Nisolle M, Paindaveine B, Bourdon A, et al. Histologic study 29. Varol et al. J AAGL. 2003;10;182-9.
of peritoneal endometriosis in infertile women. Fertil Steril. 30. Abbott J, Hawe J, Hunter D, et al. Laparoscopic excision of
1990;53:984-8. endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil
12. Nisolle M, Casanas-Roux, Anaf V, et al. Morphometric study Steril. 2004;82:878-84.
of the stromal vascularization in peritoneal endometriosis. Fertil 31. Redwine DB, Wright JT. Laparoscopic treatment of com-
Steril. 1993;59:681-4. plete obliteration of the cul-de-sac associated with endome-
13. Redwine DB. Ovarian Endometriosis: a marker for more ex- triosis: long-term follow-up of en bloc resection. Fertil Steril.
tensive pelvic and intestinal. Fertil Steril. 1999;72(2):310-5. 2001;76:358-65.
14. Donnez J, Nisolle M, Gillet N, et al. Large ovarian endome- 32. Donnez J, Nisolle M, Gillenot S, et al. Rectovaginal septum
triomas. Hum Reprod. 1996;11:641-6. adenomyotic nodules: a series of 500 cases. Br J Obstet Gyn-
15. Donnez J, Nisolle M, Casanas-Roux F, et al. Laparoscopic aecol. 1991;104:1009-13.
treatment of rectovaginal septum endometriosis. In Donnez J, 33. Zaloudek C, Norris HJ. Mesenchymal tumors of the uterus. In
Nisolle M (Eds): An Atlas of Laser Operative Laparoscopy and Kurman R (Ed): Blausteins Pathology of the Female Genital
Hysteroscopy. Carnforth, UK: Parthenon Publishing. 1994;75- Tract. New York. 1987;373-408.
85.
16. Donnez J, Nisolle M. Advanced laparoscopic surgery for the
removal of rectovaginal septum endometriotic and adenomyotic
nodules. Baillieres Clin Obstet Gynecol. 1995;9:769-74.
174
17 Tratamiento Quirrgico de
Captulo 17: Tratamiento Quirrgico de Endometriosis Infiltrante Profunda

Endometriosis Infiltrante Profunda
Joo Antnio Dias Jr, Srgio Podgaec, Mauricio S Abro
INTRODUCCION mentos disponibles actualmente inducen quiescencia de

La endometriosis tiene una alta prevalencia (10 a 15% de focos activos y mejoran los sntomas de las pacientes.
las mujeres en edad reproductiva) y puede ocasionar dolor Sin embargo, en casos de endometriosis verdaderamente
plvico e infertilidad. Debido a la complejidad del diag- profunda del tracto urinario, el tratamiento mdico raras
nstico y tratamiento de la enfermedad, en los aos 90 el veces proporciona una mejora suficiente de los sntomas,
estudio de la endometriosis se convirti en el objetivo de haciendo que el tratamiento quirrgico sea la eleccin
modificaciones estratgicas, que fueron reforzadas despus teraputica en estos casos.5 A continuacin la descripcin
de la observacin de que la enfermedad se debe evacuar del tratamiento quirrgico que afecta la vejiga y el urter.
de acuerdo con su profundidad, como se describe en 1990 Endometriosis de la Vejiga
y 1992.1,2
Los ndulos endometriales con una profundidad de 5 o El manejo apropiado de esta condicin requiere del en-
ms milmetros se definen como endometriosis profunda y tendimiento de su patofisiologa. Hay que enfatizar que
pueden afectar el saco de Douglas, el rea retrocervical, la la endometriosis es una enfermedad que es extrnseca a la
vejiga, el urter, la pared intestinal y con menos frecuencia vejiga, que se origina en la reflexin peritoneal uterovesical
el septo rectovaginal. stas constituyen las formas ms bien sea por implante o metaplasia. Por eso el tratamiento
severas de endometriosis, considerada una enfermedad cistoscpico de esta clase de lesin, cuando se extiende
invasiva. Este captulo discute el tratamiento especfico de hasta la mucosa de la vejiga, va a ser incompleto o llevar
endometriosis profunda. a perforacin de la vejiga. De acuerdo con Vorcellini y sus
colaboradores (2002)6 el tratamiento se debera hacer por la-
ASPECTOS TERAPUTICOS DE LA paroscopia o laparotoma dependiendo de la experiencia del
ENDOMETRIOSIS DEL TRACTO URINARIO cirujano. El tratamiento quirrgico se debera llevar a cabo
La endometriosis del tracto urinario es una condicin rara, en un centro especializado con un equipo multidisciplinario,
presente en aproximadamente 1% de las pacientes con y preferiblemente por medio de laparoscopia. Este abordaje
endometriosis.3 El sitio afectado con ms frecuencia es la es tcnicamente factible y permite una mejor evaluacin
vejiga, en aproximadamente 84% de los casos, seguida por y tratamiento de otros sitios afectados por la enfermedad.
el urter en 15%, el rin en 4% y la uretra en 2%.4 Las Las lesiones en la vejiga se localizan generalmente en
lesiones son extrnsecas, en otras palabras, afectan estruc- el techo o en la pared posterior de la vejiga, y frecuente-
turas como el urter o la vejiga, originndose siempre en mente son adherentes al cuerpo uterino o al istmo. Una
las capas ms externas. cistoscopia preliminar permite una mejor planeacin de la
La clasificacin de la endometriosis del tracto urinario estrategia quirrgica y permite la cateterizacin uretrica, si
como endometriosis profunda requiere de la presencia se requiere. Tambin es posible monitorear la vejiga durante
de lesin(es) con una profundidad mayor a 5 mm y/o que reseccin o colocacin de suturas (Fig. 17.1).
comprometan las capas musculares del rgano afectado. El procedimiento se debera llevar a cabo con el acom-
Esto es imperativo para poder clasificar la extensin de paamiento de un urlogo competente en cirugas laparos-
la enfermedad apropiadamente. Por ejemplo, las lesiones cpicas. Una vez se haya establecido el acceso laparosc-
endometriales superficiales localizadas en la reflexin peri- pico, se identifican las lesiones que sugieren endometriosis
toneal uterovesical, se deben clasificar como endometriosis y se retiran. Las lesiones en la vejiga se pueden remover
peritoneal y no como endometriosis de la vejiga. asegurando el ndulo con una pinza de agarre y resecando
La endometriosis del tracto urinario se puede tratar mecnicamente con tijeras o un electrodo monopolar en
mdicamente o quirrgicamente. Los diferentes medica- modo de corte puro, para minimizar los daos en los tejidos
175
Fig. 17.1: Cistoscopia de endometriosis en la vejiga. Fig. 17.2: Tratamiento laparoscpico de la vejiga con
endometriosis.
circundantes (Fig. 17.2). Despus de la escisin, el defecto reimplante del urter dentro de la vejiga usando el flap de
en la vejiga se repara con suturas continuas con vicryl 3-0. Boari o la tcnica de enganche al psoas.
Si la escisin se extiende hasta el interior de la vejiga, el
defecto se cierra en dos capas usando vicryl continuo 3-0 ASPECTOS TERAPUTICOS DE ENDOMETRIO-
para la capa interior e interrumpida para la capa exterior. Al SIS RETROCERVICAL E INTESTINAL
final del procedimiento la vejiga debe ser distendida usando El compromiso intestinal se puede presentar en 3-37% de
solucin con tincin azul para identificar fugas, despus de todos los casos de endometriosis,7 afectando el rectosig-
lo cual se coloca un catter Foley en la vejiga. El catter moide en 90% (Fig. 17.3), y con menos frecuencia,
se deja en su lugar durante 7 a 14 das. otros segmentos intestinales como el ciego, el apndice
(Fig. 17.4), el leo terminal y el yeyuno.8,9
Endometriosis que afecta el Urter En casos de sospechas de endometriosis intestinal es
Una endometriosis que compromete el urter es frecuen- obligatorio llevar a cabo una valoracin minuciosa de los
temente parte de una forma extensa de la enfermedad, datos clnicos e imgenes para evitar enfrentarse a una
que generalmente hace que el tratamiento quirrgico sea situacin que el equipo quirrgico no pueda manejar com-
un desafi. Antes de la ciruga, es frecuentemente difcil pletamente. Las imgenes las deberan tomar profesionales
determinar si el urter est comprometido por compresin con conocimientos especficos de la enfermedad. Incluye
extrnseca, distorsin de la anatoma o por una enfermedad principalmente ultrasonografa transvaginal (USTV), la cual
intrnseca. Por eso la cuidadosa evaluacin de la anatoma proporciona evidencias claras acerca de la endometriosis
uretrica es esencial an cuando la obstruccin parece ser ovrica, endometriosis profunda que compromete la regin
el resultado de compresin extrnseca, como un endome- retrocervical, el septo rectovaginal y el mismo recto. Una
trioma adherente a la pared plvica lateral. Despus de la USTV llevada a cabo por un especialista entrenado, puede
apropiada identificacin del urter, que se puede facilitar por demostrar el tamao y el sitio de la lesin y si el recto
la previa insercin de catteres iluminados, empezando por est comprometido, las capas del rgano que estn afecta-
el borde plvico, se examina cuidadosamente este rgano das por la enfermedad (Fig. 17.5); tambin puede predecir
en busca de lesiones y/o factores causando constriccin. la distancia entre la lesin y el borde anal. Las imgenes
Dependiendo de los hallazgos el urter es liberado de las por resonancia magntica (IRM) tambin ocupan un lugar
adhesiones extrnsecas o de la enfermedad y se extirpa importante, especialmente al momento de determinar las
cualquier lesin intrnseca. caractersticas morfolgicas de la lesin, cuando no hay
La adhesilisis se debera llevar a cabo mecnicamente, disponibilidad de un ecografista entrenado para USTV.
sin el uso de energa elctrica, con el fin de no comprometer Demostramos que la sensibilidad y especificidad de
el urter. Las lesiones superficiales se tratan por medio de la endometriosis intestinal y retrocervical son ms bajas
escisin simple del ndulo, que se acompaa mecnicamen- con IRM en comparacin con USTV.10 El objetivo de las
te usando tijeras afiladas. Las lesiones que comprometen imgenes es determinar el procedimiento apropiado para
msculos se tratan de la mejor manera por medio de escisin la paciente y anticipar su nivel de complejidad. El proce-
segmental de la porcin afectada usando tijeras sin ninguna dimiento puede requerir de un equipo multidisciplinario
energa. Luego se hace anastomosis extremo a extremo de incluyendo gineclogos, urlogos y cirujanos especializados
los dos segmentos del urter, usando suturas interrumpidas en intestinos, ya que la escisin de todas las lesiones visibles
absorbibles 5-0 monofilamento. En ocasiones la longitud y palpables de la enfermedad, evitando complicaciones va
del segmento cortado no permite una anastomosis extre- a resultar en un real beneficio para la paciente.
mo a extremo de los segmentos sobrantes y requiere del
176
Fig. 17.3: Endometriosis sigmoide. Fig. 17.4: Endometriosis en el apndice.
Al evaluar los sntomas de 70 pacientes con endometrio-

sis intestinal que se sometieron a tratamiento laparoscpico,
Abrao y sus colaboradores (2003) reportaron quejas por
dismenorrea en todos los casos, y en 38.8% la severidad del
dolor les impidi llevar a cabo sus actividades rutinarias.11
Dispareunia profunda probablemente causada por lesiones
locales, estuvo presente en 72.2% de los casos y el dolor
plvico acclico en 66.7%. Los sntomas intestinales cclicos
estuvieron presentes en 88.9% y estaban significativamente
relacionados con endometriosis intestinal. Los sntomas
intestinales cclicos fueron la queja principal en 50% de las
pacientes (n=35) e incluyeron dolor plvico durante evacua-
cin y/o diarrea durante la menstruacin y an ms caracte-
rstico, sangre en las heces durante periodos menstruales. El
examen fsico fue sugestivo de endometriosis profunda en
73.3% de los casos. En vista de esta observacin, el valor
del examen fsico no se debera subestimar; este examen
se debera hacer sistemticamente ya que puede llevar a la Fig. 17.5: Ultrasonido transvaginal con endometriosis
identificacin de reas de grosor y ndulos en el fondo del sigmoide que afecta la capa muscular.
saco anterior y posterior y en los ligamentos uterosacros, nistas GnRh), es efectivo cuando se usa por un periodo no
as como tambin en el septo rectovaginal. mayor de seis meses.
El tratamiento mdico de endometriosis profunda y Respecto a endometriosis profunda asociada principal-
endometriosis del septo rectovaginal sigue siendo con- mente con dolor, parece haber un consenso en la literatura,
trovertido. Fedele y sus colaboradores (2000) reportaron que el tratamiento a elegir es quirrgico.13-18 El acceso
una importante mejora del dolor durante seis meses de quirrgico se puede lograr por laparotoma o laparoscopia
tratamiento con anlogos de GnRh; sin embargo, hubo dependiendo de la experiencia del cirujano y de la extensin
un recurrencia temprana despus de descontinuar el tra- de la enfermedad.
tamiento.12 La discreta pero significativa reduccin del En cuanto a las pacientes infrtiles con endometriosis
tamao de las lesiones endometriales durante terapia, profunda no hay estudios randomizados controlados o
desapareci 6 meses despus del tratamiento con GnRh. meta-anlisis para apoyar que el tratamiento quirrgico
Las guas publicadas por la Sociedad Europea de Medicina sea preferible.
Reproductiva (ESHRE) ofrecen recomendaciones con res- Abrao y sus colaboradores (2008) evaluaron casos
pecto a este tema. En casos de endometriosis profunda no de endometriosis intestinal y observaron que las lesiones
hay evidencia de que la supresin hormonal de la funcin endometriales que comprometen el recto ms all de la
ovrica sea efectiva en el tratamiento de la infertilidad. capa muscular interna, tienen una circunferencia mayor
Ms an, la paciente es incapaz de lograr un embarazo de 40% de recto afectado por la enfermedad.19 Por otro
durante el tratamiento y por consiguiente hasta que se haya lado, cuando la capa superficial o serosa del intestino est
restablecido la funcin ovulatoria normal. Sin embargo, afectada, estos mismos autores recomiendan la reseccin
para el solo tratamiento de dolor plvico, independiente solamente del ndulo.
de la droga usada (combinacin de contraceptivos orales, Cuando se tengan sospechas clnicas de endometriosis
danazol, gestrinona, acetato de medroxiprogestrona o ago- profunda se recomienda preparar los intestinos. Se debera
177
administrar antibiticos profilcticos en el momento de del ndulo. Este estudio confirma que la sola reseccin de
la induccin de la anestesia usando preferiblemente una ndulos frecuentemente deja tejido enfermo.
cefalosporina de segunda generacin administrada por va La calidad de vida postoperatoria ha demostrado estar
intravenosa. directamente relacionada con la reseccin completa de las
La tcnica quirrgica que empleamos para la reseccin lesiones profundas del tracto intestinal y otros lugares.
laparoscpica por segmentos del recto afectado con endo- Estudios similares llevados a cabo por Garry y sus colabo-
metriosis incluye los siguientes pasos sucesivos: radores (2000), Varol y sus colaboradores (2003), Ford y
Colocacin de incisin umbilical sus colaboradores (2004) y Duberbard y sus colaboradores
Insuflacin de CO2 a travs de la aguja de Veress para (2006) usaron cuestionarios acerca de la calidad de vida para
lograr neumoperitoneo apropiado y la subsecuente analizar la respuesta de pacientes al tratamiento radical
insercin de un trocar de 10mm y pticas. para endometriosis profunda.21-24 Todas concluyeron que
Insercin de tres trocares auxiliares, dos en la fosa ilaca hubo una mejora significativa en los parmetros analizados
(10/12 mm a la derecha y 5 mm a la izquierda) y un en los cuestionarios con ratas de mejora de la calidad de
trocar de 5mm en el flanco izquierdo. la vida desde 85 a 90% y reportaron ratas de recurrencia
Examen de la cavidad abdominal y plvica e identifi- de alrededor de 10-15% en 36 meses.
cacin de todos los sitios afectados por endometriosis. Possover y sus colaboradores (2000) recomendaron que
Lisis de adhesiones afectando las regiones anexas, independientemente de la ruta de acceso, la diseccin de las
fondo uterino, fondo de saco posterior y ligamentos arterias uterinas y de los dos urteres es esencial para ase-
uterosacros y adhesiones intestinales relevantes. gurar que los tejidos subadyacentes se encuentren libres de
Liberacin de sigmoide de la pared abdominal lateral endometriosis.25 La palpacin laparoscpica de los tejidos,
izquierda y del retroperitoneo, identificacin del urter antes de la reseccin, tambin se debera llevar a cabo con
izquierdo hasta el borde plvico. el fin de seleccionar un plano de diseccin adecuado para
Apertura del mesosigmoide. el retiro completo del rea infiltrada. Ms recientemente,
Movilizacin del recto desecando su pared anterior de la posibilidad de compromiso de los ndulos linfticos se
la superficie posterior del crvix, despus de lo cual se ha descrito en casos de endometriosis que afecta el recto
aplica una grapadora lineal distal en el rea afectada y sigmoide. En una serie de 40 resecciones consecutivas
por la enfermedad. segmentales, Abrao y sus colaboradores (2006) reportaron
Despus de esto se agranda lo suficiente la incisin de que durante el examen de patologa de las muestras, en 19
10/12 mm en la fosa ilaca derecha para exteriorizar los de 40 casos se detectaron ndulos linfticos en las mues-
intestinos divididos que circundan la porcin enferma. El tras quirrgicas, y en 26% de estos 19 casos los ndulos
mun proximal se sutura para formar un saco; la ojiva linfticos tenan endometriosis.9 Hay que anotar que ndulos
de la grapadora circular se coloca dentro del mun. linfticos positivos se encontraron en 100% de los casos en
El intestino que contiene la ojiva se reintroduce dentro de los cuales la enfermedad estaba afectando ms del 80% de
la cavidad abdominal y la incisin abdominal se cierra. la circunferencia del recto; entre ms gruesa la lesin, mayor
La grapadora circular se introduce por el ano y se cola probabilidad de compromiso de los ndulos linfticos.
necta en la ojiva y se activa la grapadora para formar Estos datos ilustran la naturaleza agresiva de la enfermedad.
la anastomosis extremo a extremo. Debido a que la reseccin intestinal con laparoscopia es
El siguiente paso es asegurarse de la integridad de los un procedimiento complejo, las pacientes deben ser monito-
urteres y del sitio de la anastomosis. Este ltimo se revisa readas con frecuencia durante el periodo postoperatorio en
bajo control laparoscpico, inyectando 120 ml de aire dentro caso de complicaciones. En una serie de 225 mujeres que
del recto que se sumerge en el lquido de irrigacin para se sometieron a ciruga debido a endometriosis profunda,
asegurar que no haya fugas. Adicionalmente, se introduce Kononckx y sus colaboradores (1995) reportaron daos en
una solucin diluida de azul de metileno o betadina dentro la arteria uterina en dos pacientes y biseccin inadvertida
del recto para confirmar la ausencia de fugas. El tema prin- del urter en un caso. Adicionalmente, hubo seis pacientes
cipal en cuanto al tratamiento quirrgico de endometriosis con perforaciones intestinales, todas diagnosticadas en el
intestinal, es la razn por la cual la reseccin intestinal postoperatorio.26 Las dos lesiones arteriales fueron repa-
segmentaria se debera llevar a cabo en vez de la simple radas con un clip; el urter anastomosado en dos de los
reseccin de ndulos cuando las lesiones son profundas. seis casos de perforacin intestinal y los defectos fueron
Evidencias publicadas que apoyan la reseccin incluyen los suturados laparoscpicamente. Segn la experiencia de la
siguientes estudios; Remordida y sus colaboradores (2005) Divisin de Endometriosis de la Universidad de Sao Paulo
investig 16 pacientes con endometriosis intestinal y una (Brasil), de 170 pacientes con endometriosis severa que
indicacin para reseccin segmental basada en el anlisis comprometa el recto, sometidas a una reseccin intestinal
de lesiones profundas.20 Durante la ciruga inicialmente segmental de la enfermedad debido a la extensin de la
resecaron el ndulo endometrial individual del intestino; y enfermedad, en dos casos la laparoscopia fue convertida a
luego llevaron a cabo una reseccin segmental de la porcin laparotoma, hubo tres casos (1.8%) de fuga de la anasto-
afectada del intestino como se haba planeado inicialmente. mosis, un absceso postoperatorio (0.6%) y un caso (0.6%)
En 7 de 16 casos (43.8%), se encontr tejido endometrial de retencin urinaria revertida despus de tres meses.
en la pared del intestino adyacente al sitio de reseccin
178
CONCLUSIN 11. Abrao MS, Neme RM, Averbach M. Rectovaginal septum
endometriosis: a disease with specific diagnosis and treatment.
La endometriosis profunda requiere de una minuciosa y
Arq Gastroenterol. 2003;40(3):192-7.
apropiada investigacin prequirrgica para la subsecuente
12. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, et al. Gonadotropin-releasing
planeacin quirrgica. Es imperativo llevar a cabo un an-
hormone agonist treatment for endometriosis of the rectovaginal
lisis prequirrgico cuidadoso, minucioso y crtico de los
septum. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1462-7.
datos clnicos y de los hallazgos de las diferentes tcnicas
13. Jerby BL, Kessler H, Falcone T, et al. Laparoscopic management
de imgenes usadas para planear el tratamiento apropiado
of colorectal endometriosis. Surg Endosc. 1999;13(11):1125-8.

y el abordaje quirrgico y para evitar que el equipo quirr-
14. Redwine DB, Wright JT. Laparoscopic treatment of com-
gico tenga que enfrentarse a una situacin que no se pueda
plete obliteration of the cul-de-sac associated with endome-
resolver satisfactoriamente. Despus de esto, el abordaje
triosis: long-term follow-up of en bloc resection. Fertil Steril.
quirrgico para las diferentes partes del procedimiento va
2001;76(2):358-65.
a depender de los sntomas de la paciente y la extensin de
15. Varol N, Maher P, Woods R. Laparoscopic management of
la invasin del rgano comprometido con la enfermedad. El
intestinal endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
equipo quirrgico debe ser multidisciplinario, compuesto
2000;7(3):405-9.
por gineclogos, urlogos y cirujanos especializados en el
16. Duepree HJ, Senagore AJ, Delaney CP, et al. Laparoscopic
tracto digestivo, debido a que todas las lesiones palpables y
resection of deep pelvic endometriosis with rectosigmoid
visibles tienen que ser retiradas para conseguir verdaderos
involvement. J Am Coll Surg. 2002;195(6):754-8.
beneficios, teniendo en mente que el concepto de que una
17. Minelli L, Barbieri F, Fiaccavento A, et al. Complete laparoscop-
corta ciruga es la mejor opcin para evitar la persistencia
ic removal of endometriosis for the management of pain symp-
de lesiones y para minimizar las ratas de recurrencia de la
tomatology. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(S):11.
enfermedad despus de ciruga.
18. Senagore AJ, Duepree HJ, Delaney CP, et al. Results of a stan-
REFERENCIAS dardized technique and postoperative care plan for laparoscopic
sigmoid colectomy: a 30-month experience. Dis Colon Rectum.
1. Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, et al. Deeply infil-
2003;46(4):503-9.
trating pelvic endometriosis: histology and clinical significance.
19. Abro et al. Endometriosis lesions that compromise the rectum
Fertil Steril. 1990;53(6):978-83.
deeper than the inner muscularis layer have more than 40% of
2. Koninckx PR, Martin DC. Deep endometriosis: a consequence
the circumference of the rectum affected by the disease. 2008.
of infiltration or retraction or possibly adenomyosis externa?
20. Remorgida V, Ragni N, Ferrero S, et al. How complete is
Fertil Steril. 1992;58(5):924-8.
full thickness disc resection of bowel endometriotic lesions?
3. Generao SE, Keene KD, Das S. Endoscopic diagnosis
A prospective surgical and histological study. Hum Reprod.
and management of ureteral endometriosis. J Endourol.
2005;20(8):2317-20.
2005;19(10):1177-9.
21. Garry R, Clayton R, Hawe J. The effect of endometriosis and
4. Vercellini P, Meschia M, De Giorgi O, et al. Bladder detrusor
its radical laparoscopic excision on quality of life indicators.
endometriosis: Clinical and pathogenetic implications. J Urol.
BJOG. 2000;107(1):44-54.
1996;155(1):84-6.
22. Varol N, Maher P, Healey M, et al. Rectal surgery for endo-
5. Vercellini P, Frontino G, Pietropaolo G, et al. Deep endome-
metriosisshould we be aggressive? J Am Assoc Gynecol
triosis: definition, pathogenesis, and clinical management. J
Laparosc. 2003;10(2):182-9.
Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11(2):153-61.
23. Ford J, English J, Miles WA, et al. Pain, quality of life and
6. Vercellini P, Frontino G, Pisacreta A, et al. The pathogenesis
complications following the radical resection of rectovaginal
of bladder detrusor endometriosis. Am J Obstet Gynecol.
endometriosis. Br J Obs Gyn. 2004;111(4):353-6.
2002;187(3):538-42.
24. Dubernard G, Piketty M, Rouzier R, et al. Quality of life after
7. Zwas FR, Lyon DT. Endometriosis. An important condition in
laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Hum Re-
clinical gastroenterology. Dig Dis Sci. 1991;36(3):353-64.
prod. 2006;21(5):1243-7.
8. Abrao MS, Podgaec S, Carvalho FM, et al. Bowel endometrio-
25. Possover M, Diebolder H, Plaul K, et al. Laparoscopically-
sis and mucocele of the appendix. J Minim Invasive Gynecol.
assisted vaginal resection of rectovaginal endometriosis. Obstet
2005;12(4):299-300.
Gynecol. 2000;96(2):304-7.
9. Abrao MS, Podgaec S, Dias JA Jr, et al. Deeply infiltrating
26. Koninckx PR, Poppe W, Deprest J. Carbon dioxide laser for
endometriosis affecting the rectum and lymph nodes. Fertil
laparoscopic enterocele repair. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
Steril. 2006;86(3):543-7.
1995;2(2):181-5.
10. Goncalves MO, Dias JA Jr, Podgaec S, Averbach M, Abro
MS. Transvaginal ultrasound for diagnosis of deeply infiltrating
endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 2009;104(2):156-60.
179
18
Endosalpingiosis en Laparoscopia
Mathias Hesseling, Rudy Leon De Wilde
INTRODUCCIN la fecha, casi no hay disponibilidad de datos concernientes a

Debido al tremendo progreso en el campo de la ciruga la- la incidencia de endosalpingiosis en la poblacin femenina.
paroscpica, en la actualidad se le presta muy poca atencin Los reportes acerca de este tema de la enfermedad
a los aspectos diagnsticos de este mtodo. Sin embargo, en son muy controvertidos. Muchos gineclogos no estn
comparacin con la laparotoma, los mtodos endoscpicos concientes de su existencia. Debido a su pequeo tamao,
tienen la ventaja de que los hallazgos encontrados se pueden principalmente incoloras, estas proliferaciones peritoneales
inspeccionar y aumentar directamente y enormemente al se pasan por alto con frecuencia.
mismo tiempo.1 As es posible obtener un diagnstico ms La primera descripcin de la enfermedad fue hecha por
preciso y por consiguiente una terapia ms eficiente al final. Sampson.3 Las teoras acerca de su origen son similares a
El peritoneo es el lugar de manifestacin de una serie de las que se sugieren para endometriosis.4
enfermedades primarias y secundarias con una amplia gama TABLA 18.1: Exmenes histolgicos de proliferaciones
de proliferaciones microscpicamente visibles. Las prolife- peritoneales.2
raciones peritoneales se pueden diagnosticar por medio de
Endometriosis 63.5%
endoscopia en una mujer.2 Sin duda, la causa ms comn
y mejor examinada es la endometriosis (Fig. 18.1). Aparte Endosalpingiosis 16.1%
de esta manifestacin, hay cambios patolgicos adicionales Quiste mesotelial 5.2%
que pueden causar alteraciones peritoneales ms o menos Fibrosis 3.8%
especficas, pero no requieren necesariamente de cambios Necrosis de tejidos adiposos 1.9%
especiales despus del tratamiento (Fig. 18.2). En trminos Metstasis 0.6%
macroscpicos es casi imposible distinguir entre distintos
Miomatosis 0.6%
tipos de proliferaciones peritoneales y as el diagnstico
Tuberculosis 0.4%
histolgico es obligatorio (Figs. 18.3 y 18.4). En nuestros
propios exmenes de la causa de proliferaciones perito- Lipomatosis 0.8%
neales, 43.3% de las 1107 mujeres que en consecuencia se Material extrao 0.4%
sometieron a laparoscopia mostraron alteraciones macrosc- Metalosis 0.2%
picas del peritoneo. La endometriosis y la endosalpingiosis Implantes inflamatorios 0.4%
causan casi 80% de todas las proliferaciones peritoneales. Esplenosis 0.2%
Los resultados obtenidos por medio de examen histolgico
Carcinoma mucinoso 0.2%
de las reas extirpadas, se muestran en la Tabla 18.1.
En el mbito de estas enfermedades, la endosalpin- Implantes ovricos 0.2%
giosis tiene una posicin excepcional. Aunque se puede Implantes papilares serosos 0.2%
diagnosticar macroscpica y microscpicamente en ms Melanosis 0.2%
de 7% de las mujeres que se sometieron a laparoscopia, la Implantes trofoblsticos 0.2%
endosalpingiosis casi no se menciona en la literatura. Hasta Decidua ectpica 0.2%
180
Captulo 18: Endosalpingiosis en Laparoscopia
Fig. 18.1: Tpico foco de endometriosis. Fig. 18.2: Mesotelioma papilar benigno.
Fig. 18.3: Transformacin decidual de endometriosis en Fig. 18.4: Metstasis peritoneal difusa en carcinoma de la
embarazo temprano: El peritoneo se encuentra diseminado mama.
con pequeos focos sin pigmentacin.
Etiologa se observa con alguna frecuencia son grupos de focos de

Un origen metaplsico del mesotelio, que tiene potencial endosalpingiosis que se encuentran en adhesiones opa-
Mlleriano, es abogado por la mayora de los investiga- cas, post-inflamatorias. Esto indica la existencia de una
dores; pero la asociacin de endosalpingiosis (EDS) con correlacin entre la inflamacin y la endosalpingiosis.
dao tubrico implica el implante de epitelio tubrico Probablemente algn evento inflamatorio induce metaplasia
como mecanismo histognico adicional.5-7 El hallazgo de peritoneal. En comparacin con endometriosis, los focos
endosalpingiosis (EDS) en los ndulos linfticos plvicos de endosalpingiosis aparentemente no inducen adhesiones.
y para-articos seala la posibilidad de diseminacin lin- Hallazgos Microscpicos
fgena o hematgena.8 La condicin se presenta solamente
en mujeres; en contraste con endometriosis (EDM), no Las glndulas de endosalpingiosis se encuentran tpicamente
hay reportes de EDS en hombres, como se esperara si se en el estroma mesotelial. Las glndulas que pueden estar
tratara solamente de una simple proliferacin no mediada qusticamente dilatadas y que contienen ocasionalmente
por hormonas del mesotelio.7 EDM, EDS y endocervico- papilas estromales intraluminales, estn generalmente re-
sis, se clasifican bajo el sistema de lesiones Mllerianas cubiertas por una sola capa de clulas columnares ciliadas
secundarias. o una mezcla del tipo de clulas que se asemejan a las que
Hasta el momento no hay suficiente conocimiento recubren las trompas de Falopio (Fig. 18.5). Los cuerpos
acerca de la causa o influencia sobre la diferenciacin de psamoma estn frecuentemente presentes dentro de los
metaplsica dentro de diferentes tipos de tejidos. Lo que lmenes o en el estroma adyacente.4 Se han identificado
181
Fig. 18.5: Endosalpingiosis: La glndula est recubierta por Fig. 18.6: Peritoneoscopia de contacto: Un foco pequeo
una capa sencilla de clulas columnares ciliadas (aumento sencillo de endosalpingiosis (< 1mm).
100 x).
Fig. 18.7: Apariencia tpica de endosalpingiosis: Fig. 18.8: Apariencia tpica de endosalpingiosis: Diseminacin
Diseminacin difusa de focos pequeos, no-pigmentados en difusa de pequeos focos no-pigmentados en el peritoneo del
el peritoneo del saco de Douglas. Saco de Douglas.
receptores de progesterona y estrgeno dentro de las c- hasta 18.10). Una persona no experimentada que realice el
lulas.9 Lo siguiente tiene que se tenido en cuenta como examen, puede pasarlas por alto fcilmente, si la distancia
diagnstico diferencial: EDM, hiperplasia mesotelial, hasta el peritoneo es muy grande (laparotoma) o si el sis-
quistes de inclusin peritoneal, implantes SBT ovricos y tema ptico usado es de calidad deficiente. Menos comunes
adenocarcinomas metastsicos.4 son los focos nodulares, generalmente sencillos, ocasio-
En nuestro estudio 7.6% de las alteraciones macrosc- nalmente rojos, que excepcionalmente pueden alcanzar
picas peritoneales visibles haban sido inducidas por EDS:2 los 6 cm15 (Fig. 18.11 y 18.12 a hasta c). An durante una
Se ha reportado EDS en mujeres entre los 12 y 66 peritoneoscopia de contacto, puede ser difcil conseguir
aos con una incidencia mxima en la tercera o cuarta una diferenciacin macroscpica definida entre focos ac-
dcada de la vida.4 EDS en mujeres postmenopusicas ha tivos no-pigmentados de EDM, EDS, quistes mesoteliales
sido comprobada. 97.6% de las pacientes con EDS eran o hasta enfermedad metastsica; especialmente cuando
menopusicas.10 hay lesiones coexistentes del ovario. Aqu el diagnostico
EDS tambin se ha descrito en el omento (epipln),7 el histolgico es obligatorio.
apndice,11 la vejiga,12 la piel13, el crvix o cuerpo uterino.14 Especialmente interesante es un grupo de pacientes que
no presentan sntomas, pero que se sometieron a esterili-
Hallazgos Macroscpicos zacin laparoscpica.
La macroscopa en EDS es muy variable. Generalmente Por consiguiente, los datos obtenidos nos permitieron
hay proliferaciones sencillas, pequeas no-pigmentadas llegar a conclusiones acerca de la frecuencia de EDS en la
frecuentemente en grupos en el peritoneo (Figs. 18.6 poblacin normal: 8.3% de las pacientes de este grupo se
182
Fig. 18.9: Grupos de focos nodulares endosalpingiticos en Fig. 18.10: Foco endosalpingitico grande, sencillo (8mm).
el amplio ligamento izquierdo (junto aprox. 5 mm).
Fig. 18.11: Foco con quiste endosalpingitico en la pared Fig. 18.12a: Foco con quiste endosalpingitico inusualmente
abdominal anterior (1.5 cm). grande (5cm) entre el tero y la vejiga.
Fig. 18.12b: Condicin despus de la separacin del foco Fig. 18.12c: Diseminacin difusa de focos de endosalpingiosis
qustico. pequeos en peritoneo completo del abdomen bajo en la misma
paciente. No hay malignidad.
183
Fig. 18.13: Endosalpingiosis atpica (3mm) de tumor de Fig. 18.14: Cncer papilar seroso limtrofe de peritoneo.
potencial de malignidad bajo.
sometieron a diagnstico histolgico para EDS. En contras- papilar primaria de bajo potencial de malignidad,18 tumo-
te, EDM se encontr en 18.2% de los casos.1 res ovricos de malignidad limtrofe,19 o menos comn,
cistoadenocarcinomas.20 Se han reportado casos raros de
Significado Clnico (Tabla 18.2) EDM atpica.21 No es posible distinguir entre EDS atpica
Muy poco se sabe acerca del significado clnico de EDS. y tumores limtrofes serosos peritoneales (SBT por sus
Los resultados de dos estudios recientes indican que EDS siglas en ingls), ni siquiera con tcnicas microscpicas
puede ser una de las causas de dolor plvico.16,17 Nuestros (Fig. 18.13) y estos trminos se usan a veces como sin-
datos no confirman la asociacin: Sin el sntoma dolor nimos.4 Se ha encontrado EDS en 85% de los casos22-24 lo
plvico la incidencia de EDS fue de 7.9% en contraste que nos permite llegar a conclusiones de que la mayora de
con 7.3% en casos sintomticos.10 las SBT peritoneales se desarrollan probablemente desde
Mientras que hay una aceptacin general de la asocia- EDS pre-existente.25 Los cambios metaplsicos desde EDS
cin entre EDM e infertilidad, no hay literatura acerca de hasta tumores limtrofes son probablemente la excepcin.
la correlacin entre EDS e infertilidad. En nuestro estudio, En nuestro estudio solamente 1/84 de las pacientes con EDS
se llev a cabo laparoscopia para evaluar infertilidad en fue diagnosticada con un CA limtrofe seroso-papilar del
120 pacientes. En 11.7% de estas pacientes, el examen de peritoneo (Fig. 18.14).
histologa llev al diagnostico de EDS. Las mujeres con Otros datos ms recientes26 aclaran otro punto inte-
infertilidad primaria estuvieron levemente ms afectadas resante: La nica diferencia en pacientes con neoplasma
que aquellas con infertilidad secundara (12.8% y 8.8% ovrico seroso de potencial de baja malignidad en el
respectivamente). Si la enfermedad tubrica juega un pa- grupo sin recurrencia, fue una menor incidencia de EDS
pel clave en la etiologa de EDS,7 entonces la incidencia en comparacin con el grupo con recurrencia. Esto puede
levemente ms alta y estadsticamente no-significativa, proporciona evidencia que la ausencia de EDS se puede
se podra explicar adecuadamente con salpingitis previa. tomar como factor de pronstico en este grupo especfico.
No hay evidencia que nos lleve a pensar que EDS causa El cuadro macroscpico frecuentemente poco llama-
infertilidad. tivo de esta enfermedad, es presumiblemente la principal
EDS y Malignidad TABLA 18.2: Frecuencia de endosalpingiosis en

procedimientos laparoscpicos.
El destino de las lesiones inducidas por EDS puede ser la
calcificacin y eventualmente la reabsorcin. Esto explicara Desorden concomitante Nmero %
la alta rata de formacin de cuerpos Psamona y talvez el Dolor abdominal 44/558 7.9
hecho de que EDS tienda a presentarse en el omento de Sin dolor abdominal 40/549 7.3
mujeres jvenes.7 La posibilidad de una conversin hacia
Infertilidad 14/120 11.7
la malignidad tambin tiene que ser tenida en cuenta, pero
es extremadamente rara. En un seguimiento de 1-6 aos Asintomticaa 11/132 8.3
desde el descubrimiento de EDS, un grupo no identific Malignidad 1/84
un solo caso de malignidad.7 Reportes mas frecuentes Totals 84/1107 7.6
son los casos de EDS asociada con neoplasia peritoneal aSe detect EDS por casualidad durante esterilizacin.
184
razn para la falta de reconocimiento y para el deficiente 7. Zinsser KR, Wheeler JE. Endosalpingiosis in the omentum:
diagnstico de la enfermedad. De acuerdo con Claussen27 A study of autopsy and surgical material. Am J Surg Pathol
solamente 6 casos con EDS microscpicamente comprobada 1982;6(2):109-17.
8. Chen KTK. Benign glandular inclusions of the peritoneum
fueron reportados en 1991.
and periaortic lymph nodes. Diag Gynecol Obstet. 1981;3(3):
En contraste, 84 casos fueron diagnosticados por medio 265-8.
de histologa en nuestro estudio en un periodo de 1 ao. 9. Pickartz H. Tumor-like lesions of the secondary Mllerian
La clasificacin y diferenciacin macroscpica de EDM system: Immunhistochemical investigations and differential

puede ocasionalmente tambin llevar a problemas: En un diagnosis. APMIS. 1991;23:146-51.
estudio de control, el mismo patlogo que inicialmente 10. Hesseling MH, De Wilde RL. Endosalpingiosis in laparoscopy.
haba clasificado las muestras como EDM, reconfirm su J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995;2(2):215-9.
diagnstico en solamente 64.9%, los clasific como EDM 11. Cajigas A, Axiotis CA. Endosalpingiosis of the vermiform
asociado con EDS y en 16.2% como EDS puro.16 appendix. Int J Gynecol Pathol. 1990;9(3):291-5.
12. Young RH, Clement PB. Mllerianosis of the urinary bladder.
Aparte de una histognesis probablemente similar, no
Mod Pathol. 1990;9(7):731-7.
hay evidencia para creer que EDS cause sntomas similares 13. Dore N, Landry M, Cadotte M, Schurch W. Cutaneous endo-
a los de EDM (dolor, infertilidad). Ambas enfermedades salpingiosis. Arch Dermatol. 1980;116(8):116.
se debera ver como entidades completamente distintas. 14. Clement PB, Young RH. Florid cystic endosalpingiosis with
La presencia de EDS puede explicar porqu algunos tumor-like manifestations: A report of four cases. Am J Surg
casos de EDM son resistentes a tratamiento hormonal Pathol. 1999;23(2):166-75.
como lo ha mencionado deHoop.16 15. Onyebece W, Brescia R, Eng K, Quagliarello J. Symptomatic
endosalpingiosis in a postmenopausal woman. Am J Obstet
Terapia para Endosalpingiosis Gynecol. 1987;156:924-6.
16. deHoop TA, Mira J, Thomas MA. Endosalpingiosis and chronic
Con el fin de llevar a cabo una verificacin durante el
pelvic pain. JRM 1997;42(10):613-6.
examen macroscpico de proliferaciones no especificadas, 17. Keltz MD, Kliman HJ, Arici AM, Olive DL. Endosalpingiosis
se deberan tomar muestras de diferentes puntos representa- found at laparoscopy for chronic pelvic pain. Fertil Steril.
tivos en el peritoneo. Esto es necesario para excluir enfer- 1995;64(3):482-5.
medades atpicas seguras, endometriosis u otras dolencias. 18. Genadry R, Poliakoff S, Rotmensch J, Rosenhein NB, Parmley
Una completa reseccin quirrgica por lo general no es TH, Woodruff JD. Primary papillary peritoneal neoplasia. Obstet
necesaria. Solamente los focos de magnitud atpica que se Gynecol. 1981;5(6):730-4.
presentan con frecuencia con alteraciones qusticas deben 19. Ryuko K, Miura H, Abu-Musa A, Iwanari O, Kitao M. Endo-
ser extirpados completamente. salpingiosis in association with ovarian surface papillary tumor
of borderline malignancy. Gynecol Oncol. 1992; 46(1):107-10.
Las indicaciones histolgicas para endosalpingiosis at-
20. Schuldenfrei R, Janovski NA. Disseminated endosalpingiosis
pica pueden hacer necesarios los exmenes laparoscpicos associated with bilateral papillary serous cystadenocarcinoma
de control (por ejemplo dentro de un ao). En el presente of the ovaries. Am J Obstet Gynecol. 1962;84(3):382-9.
no hay drogas teraputicas para tratar endosalpingiosis. 21. Dallenbach-Hellweg G. Atypical endosalpingiosis: A case report
with consideration of the differential diagnosis of glandula
REFERENCIAS subperitoneal inclusions. Path Res Pract. 1987;182(2):180-2.
1. Raas PW, De Wilde RL. The microcontact peritoneoscopy: A 22. Bell DA, Scully RE. Serous borderline tumors of the perito-
new diagnostic tool in endometriosis. Am J Obstet Gynecol. neum. Am J Surg Pathol. 1990;14 (3):230-9.
1997;176(6):1398. 23. Biscotti CV, Hart WR. Peritoneal serous micropapillomatosis
2. Hesseling MH, De Wilde RL. Differential diagnosis of perito- of low malignant potential (serous borderline tumors of the
neal lesisons verified by laparoscopy. Geburtsh u Frauenheilk. peritoneum). Am J Surg Pathol. 1992;16(5): 467-75.
1998;58:272-81. 24. Clement PB. Diseases of the peritoneum. In Kurman RJ (Ed):
3. Sampson JA. Postsalpingectomy endometriosis (endo Blausteins Pathology of the Female Genital Tract (4th edn).
salpingiosis). Am J Obstet Gynecol. 1930;20:443-80. New York: Springer-Verlag. 1994;647-703.
4. Bell DA, Scully RE. Benign and borderline serous lesions of 25. Fox H. Primary neoplasia of the female peritoneum. Histopathol.
the peritoneum in women. Pathol Annu. 1989;24(3):1-25. 1993;23(2):103-10.
5. Burmeister RE, Fechner RE, Franklin RR. Endosalpingiosis of 26. Silva EG, Tornos C, Zhuang Z, Merino MJ, Gershenson DM.
the peritoneum. Obstet Gynecol. 1969;34(3):310-8. Tumor recurrence in stage I ovarian serous neoplasms of low
6. Khare VK, Martin DC. Anecdotal association of endo malignant potential. Int J Gynecol Pathol. 1998;17(1):1-6.
salpingiosis with chlamydia trachomatis IgG titers and 27. Clausen I. Peritoneal endosalpingiosis. Zent bl Gynkol.
Fitz-Hugh-Curtis adhesions. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1991;113(6):329-32.
1995;2(2):143-5.
185
186
SECCIN 4: INFERTILIDAD
19 Manejo Laparoscpico de Ovarios
Captulo 19: Manejo Laparoscpico de Ovarios Poliqusticos

Poliqusticos
INTRODUCCIN tratadas con electrocauterio ovularon dentro de los 3 meses

siguientes, con una rata de concepcin de 80%, un nmero
El tratamiento quirrgico de ovarios poliqusticos para
que era mejor que el del abordaje hormonal.
restaurar la menstruacin regular y lograr embarazos
Campo y sus colegas (1983)7 haban reportado previa-
subsecuentes, fue reportado por primera vez por Stein y
mente la reseccin laparoscpica de pequeos fragmentos
Leventhal en 1935.1 Describieron siete mujeres con ame-
ovricos en 12 mujeres con resultados menos impresio-
norrea que se sometieron a reseccin cuneiforme, con la
nantes con una tasa de ovulacin de 45% y una tasa de
menstruacin regresando en todas y embarazo en dos de
concepcin de 42%.
ellas. Alrededor de 1964, Stein pudo reportar una serie
Se public evidencia confirmatoria por parte de los
de 108 mujeres que fueron tratadas por medio de resec-
Estados Unidos de una pequea serie llevada a cabo por
cin ovrica cuneiforme bilateral (BOWR por sus siglas
Greenblatt y Casper (1987)8 que lograron que cinco de
en ingles) durante un periodo de 34 aos (Stein 1964).2
seis mujeres con sndrome de ovario poliqustico ovularan
Report que en el 95% el ciclo menstrual regres y 71 de
luego de la aplicacin de electrocauterio en los ovarios;
83 que deseaban un embarazo, lo lograron. La evidencia
de Holland (Van der Leiden y Alberda, 1987)9 con nueve
confirmada para la eficacia de este tratamiento viene de
de once pacientes que respondieron y desde Australia en
un gran estudio en el John Hopkins Hospital en Baltimore
donde nueve de diez mujeres ovularon en el postoperato-
(Hadis y sus colaboradores, 1981)3 quienes encontraron
rio (Kovaks y sus colaboradores, 1991)10. La ventaja del
que la ovulacin fue restaurada en 91.1% de las mujeres
electrocauterio laparoscpico es que se evita una ciruga
despus de BOWR, con una tasa de concepcin general
mayor y parece que este mtodo no resulta en la frecuente
de 47,8%. En este estudio tambin surgi la posibilidad de
formacin de adhesiones, que generalmente se presenta
infertilidad tubrica subsecuente a BOWR, en donde siete
despus de la reseccin ovrica cuneiforme.
mujeres de siete que se volvieron a investigar debido a la
La serie ms grande de vaporizacin con lser fue publi-
persistencia de la infertilidad, tenan adhesiones plvicas
cada por Daniell y Millar (1989)11. Reportaron su serie de
significativas, mientras que en ninguna de estas mujeres se
85 mujeres con sndrome de ovario poliqustico resistente
haban notado previamente anomalas plvicas.
a tratamiento con clomifeno, tratadas con vaporizacin con
Toaff y sus colaboradores (1976)4 reportaron acerca de
lser CO2 o KTP con ratas de ovulacin postoperatorias de
siete mujeres que fueron investigadas por medio de laparos-
71%, con rata de concepcin de 56%. Concluyeron que este
copia despus de BOWR, pero que sufran de infertilidad
tratamiento es seguro y efectivo y no conlleva el riesgo
persistente. Encontraron extensas adhesiones peritubricas/
de adhesiones postoperatorias debido a sus caractersticas
plvicas en todos los casos y estuvieron de acuerdo con
destructivas precisas, con poco dao en tejidos colaterales.
Kistner (1968)5 de relegar el abordaje quirrgico a una
posicin secundaria en pacientes con sndrome de Stein-
MECANISMO DE ACCIN
Leventhal.
As que despus de dos dcadas de preferencia por un El mecanismo de accin para la restauracin de la ovulacin
enfoque hormonal para la induccin de la ovulacin para cclica no se entiende para ninguno de estos mtodos de
casos de sndrome de ovario poliqustico, fue interesante reseccin cuneiforme, cauterio o vaporizacin con lser.
ver el enfoque quirrgico para el tratamiento acudiendo Stein y Leventhal (1935)12 postularon que BOWR disminu-
al abordaje laparoscpico por Gjonnaes en 1984.6 En este ye el agrupamiento o acumulacin mecnica de quistes en
reporte inicial l describe cmo 92% de las 62 mujeres la corteza, lo que a su vez evita el avance de los folculos
187
graafian (o folculos de Graf) normales hacia la superficie
del ovario. Gjonnaes (1984)13 postul que la ovulacin se
logra debido a una destruccin no especfica del estroma
ovrico, o a una destruccin capsular extensa con descar-
ga de los contenidos de un nmero de quistes foliculares
subcapsulares, o el cauterio capsular local de un folculo
especfico no identificado. Daniell y Millar (1989)14 sugi-
rieron que al abrir el quiste subcapsular con lser, el fluido
Seccin 4: Infertilidad
folicular que contiene andrgenos es retirado del ambiente

ovrico, disminuyendo as el contenido de andrgenos en
el ovario, resolviendo la inhibicin de la ovulacin. Otro
mecanismo sugerido incluye la disminucin de los folculos
atrsicos y la produccin de andrgenos, con la subsecuente
disminucin de andrgenos en circulacin. La reduccin de
testosterona total y libre se encuentra aproximadamente de
40 a 50% por debajo de los niveles prequirrgicos. Menos
conversin andrgena perifrica a estrgenos con menos
retroalimentacin negativa. Mientras que las concentracio- Fig. 19.1: Ovarios poliqusticos bilaterales.
nes de LH disminuyen despus de drilling ovrico por
laparoscopia, el efecto de este procedimiento en FSH es va- TECNICAS
riable y menos pronunciado.15,16 La concentracin de FSH
Las pacientes se tratan en la fase postmenstrual inmediata.
aumenta generalmente rpido y demuestra as un aumento
Todos los casos son tratados con anestesia general, posi-
cclico en la manutencin de la restauracin de la funcin
cin Trendelenburg profunda y se ofrece una laparoscopia
ovulatoria. La pulsatilidad normal de inhibina en asocio con
simultnea a estas pacientes. Para sta usamos la tcnica
el inicio de ciclos ovulatorios regulares, indica la retoma
de tres punciones. Intraumbilical de 10 mm y dos puertos
de la sealizacin paracrina intraovrica normal. Se creera
laterales de 5 mm en el abdomen bajo justo por encima de
que el incremento en la secrecin de FSH resultara en una
la espina ilaca superior anterior. Se utilizan instrumentos
relacin normal de LH con FSH, el reclutamiento de un
muy simples, por ejemplo una cnula succin / irrigacin
nuevo cohorte de folculos y retoma de la funcin ovrica.
de 5 mm y un electrodo con aguja monopolar aislada (Karl
Estos cambios endocrinolgicos ocurren rpidamente y se
Storz, Alemania). Inmediatamente despus de la insercin
mantienen durante varios aos.
del telescopio, se hace una inspeccin general de la pelvis,
Pacientes con sndrome de ovario poliqustico se someten
en busca de otros factores de infertilidad. Se examinan las
a ciruga despus de un trabajo prequirrgico estricto que
trompas y se lleva a cabo cromoperturbacin. Los ovarios
incluye la revisin de la apariencia general y los niveles de
se levantan de las fosas ovricas (Fig. 19.1) y las superfi-
andrgenos como FSH, LH, TSH, PRL y DHEAS. Cuando
cies subyacentes se examinan en busca de evidencias de
una paciente cumple con todas las anteriores, la primera
endometriosis. Se observa que PCOS se ve generalmente
lnea de manejo es asesora nutricional, reduccin de peso,
como un factor solitario de infertilidad y la endometriosis
aumento de la actividad fsica. Para manejo mdico se
y PID generalmente no son coexistentes. Se hace una
usa citrato de clomifeno. Se usan sensibilizadores de la
observacin especial de los contornos del fondo, ya que
insulina - metformina, pioglitazona, etc., como desembolso
hemos visto una alta incidencia de defectos de fusin M-
bsico en PCOS, ya que la hiperinsulinemia es el resultado
llerianos, comnmente septo uterino de longitudes variadas
de la insensibilidad a la insulina. Recientemente hemos
junto con PCOS. Esto resulta en un fondo plano y amplio.
utilizado inhibidor de la aromatasa - letrazole17 en casos
Ahora iniciamos el drilling ovrico con un buen manipu-
con resistencia a clomifeno y tuvimos buenos resultados.
lador uterino, usamos RUMIR (Cooper Surgical, Shelton
Despus de un juicio justo acerca del manejo mdico y que
CT). El tero se coloca en el lado contralateral estirando
la paciente no se encuentre embarazada, las pacientes son
el ligamento ovrico. En vez de agarrar los ovarios por el
sometidas a diatermia ovrica por medio de laparoscopia.
ligamento ovrico, preferimos levantar el ovario fuera de
Preferimos cauterio laparoscpico en vez de usar gonado-
la fosa usando un instrumento de punta roma como una
tropinas. El drilling ovrico laparoscpico parece ser igual
cnula de succin irrigacin (Figs. 19.2 a hasta f).
de efectivo como la terapia rutinaria con gonadotropinas en
La cnula de succin / irrigacin se inserta por el ab-
el tratamiento de PCOS, con menos riesgos de embarazos
domen bajo ipsilateral a travs del puerto de 5 m entre el
mltiples. Abdel Gadir y sus colaboradores18 randomizaron
extremo de la fimbria de la trompa y el ovario y su extremo
prospectivamente 88 pacientes, que fallaron en concebir
ms bajo es acuado contra la unin crvico-uterina en el
despus de seis ciclos con citrato de clomifeno, para recibir
saco de Douglas.
HNG/FSH o someterse a drilling ovrico laparoscpico. No
hubo diferencia en las ratas de ovulacin y en las ratas de
embarazos en los dos grupos.
188
Fig. 19.2a: Vista inicial del ovario poliqustico. Fig. 19.2b: Levantamiento del ovario de la fosa con pinzas
de agarre atraumticas.
Fig. 19.2c: Sosteniendo el ligamento ovrico con pinzas Fig. 19.2d: Enfriamiento del ovario despus de drilling
de agarre atraumticas y acercamiento al ovario con aguja ovrico con solucin de lactato Ringer.
monopolar para cauterio en el ngulo derecho de la superficie
ovrica donde se lleva a cabo drilling.
Fig. 19.2e: Tratamiento (drilling) del ovario poliqustico izquierdo Fig. 19.2f: Ovarios poliqusticos bilaterales despus de
insertando la aguja monopolar desde el puerto contralateral. drilling ovrico.
Ntese que el ovario ha sido estabilizado con la ayuda de una
cnula de succin irrigacin la cual es acuada en la unin.
189
Fig. 19.3a: Fondo amplio y extenso. Fig. 19.3b: Septo uterino completo.
Esto proporciona una plataforma firme a estos ovarios ovrica. Armar y Lachelin19 indican que el ms mnimo
tan voluminosos y grandes en el momento de llevar a cabo trauma con diatermia es suficiente para iniciar la ovulacin
el drilling. En segunda instancia cuando se llevan a cabo y minimizar el riesgo de formacin de adhesiones. As que
punciones/perforaciones en un ovario, resulta muy fcil y cauterizan solamente un ovario. Por lo general hacemos
atraumtico cambiar y presentar diferentes superficies del una histeroscopia despus de la cauterizacin. Un nmero
ovario a la aguja monopolar durante la cauterizacin. Casi importante de PCOS tienen un septo uterino concomitante
no hay posibilidades de que el ovario se caiga. El proce- (Figs. 19.3 a y b). Se ve como parte de la valoracin para
dimiento es atraumtico ya que el ligamento ovrico no se infertilidad. El septo es resecado histeroscpicamente
manipula ni se toca, as que no hay posibilidad de sangrado. usando un resectoscopio (Karl Storz, Alemania). Durante
La aguja monopolar se inserta desde el puerto contralateral la bsqueda en la literatura no encontramos datos que
y se acerca al ovario en el ngulo correcto. Se lleva a cabo confirmaran estos hallazgos, pero tratamos alrededor de 37
succin irrigacin y lavado minuciosos para enfriar los casos de PCOD dentro de los ltimos 6 meses, en donde
ovarios y despejar la pelvis de humo, sangre, cogulos, haba presencia de septo uterino en 9 casos y una de las
carbn y detritus. Ahora la pregunta es cuntos orificios pacientes present tero Didelphis. Esto refleja una fuerte
hacer, lo cual se decide con base en el tamao y volumen correlacin de PCOD y septo uterino en nuestra serie,
del ovario en cuanto a la apariencia sonogrfica tenida en aunque una observacin similar no se haya reportado en
cuenta desde la valoracin prequirrgica. Preferimos hacer ningn otro estudio. Al final del procedimiento se lleva a
drilling en los dos ovarios, evitando el rea que se encuen- cabo un minucioso lavado con succin irrigacin.
tra cercana al ligamento ovrico, en un intento por evitar Se hace un examen bajo agua en busca de puntos de san-
poner en peligro el suministro sanguneo del ovario. Todos grado, y si los hay se cauterizan. Al final del procedimiento,
los folculos subcapsulares de color azuloso se cauterizan rutinariamente dejamos 1000 ml de lactato Ringer en un
usando corriente pura de corte de 40 vatios. En ovarios de intento por ofrecer hidroflotacin y minimizar la formacin
tamao moderado hacemos 10 a 12 orificios. Pero cuando postoperatoria de adhesiones. Generalmente las pacientes
son muy grandes y voluminosos, 50 a 60 mm de tamao, pueden regresar a casa luego de 6 a 8 horas de la ciruga.
el nmero de puntos de cauterizacin puede ser mayor. La formacin de adhesiones es una preocupacin para las
Hay que hacer todo lo posible por minimizar el sangrado mujeres que se someten a drilling ovrico con laparoscopia.
en los orificios. La longitud apropiada de penetracin de Seis (85%) de siete pacientes tratadas con drilling ovrico
la aguja monopolar, suficiente para cauterizar solamente laparoscpico y ocho (80%) de diez mujeres sujetas a tera-
la cpsula y hacer una puncin en el folculo, requiere de pia con lser para PCOD, presentaron adhesiones durante
una profundidad de 2-3 mm y un tiempo de cauterizacin la laparoscopia de segunda mirada.5,20 Pero este estudio
monopolar de solo dos segundos. Con este protocolo no se no es potenciado por otros estudios similares o nuestras
presenta casi ningn sangrado. Luego se lleva a cabo una propias series. De hecho, logramos altas ratas de embarazo
irrigacin copiosa y el lavado. Se tratan los dos ovarios y pocos procedimientos de segunda mirada, en donde no
cambiando los instrumentos despus de terminar con un se ven adhesiones omentales o intestinales significativas
ovario, y es mejor acercar la aguja monopolar desde el excepto por una pequea adherencia de ovarios en la fosa
lado contralateral. Muchos mdicos sugieren diatermia en ovrica en uno o dos casos. Para superar las limitaciones
solo uno de los ovarios con 40 vatios durante 4 segundos del drilling ovrico laparoscpico algunas personas usan
en cuatro lugares y dicen que esto desencadena la actividad corriente bipolar de bajo voltaje.21,16 Se dice que las
190
TABLA 19.1: Correlacin de concentracin de los niveles sricos de leptina con otras variables en pacientes con PCOS antes
y despus de drilling ovrico por laparoscopia.
Pre-LOD (n = 40) Post-LOD (n = 40)
Comparacin
Leptina vs ra pb (95% CI) ra pb (95% CI)
IMC 0.591 0048 (9.27-1.94) 0.40 9045(-7.67-6.85)

LH -0.61 .000 (6.71-19.03) 0.18 <.0001 (13.63-29.15)
LH/FSH -0.59 <.0001 (15.31-24.59) 0.18 <.0001 (16.53-32.31)
TSH 0.48 <.0001 (14.81-22.85) -0.23 <.0001(15.54-30.75)
P4 -0.34 <.0001 (14.61-23.62) -0.56 <.001 (15.08-32.54)
E1 -0.41 .0002 (172.1-67.84) 0.73 .0002 (-158.7-85.04)
TT 0.20 <.0001 (16.11-25.38) 0.48 <.0001 (16.55-32.15)
SHBG -0.06 .00098 (82.80 -16.16) 0.87 01.55 (-256.6-47.71)
IGF-1 -0.18 <.0001 (417.0-264.2) 0.54 000 (-554.2-204.6)
IMC= ndice de masa corporal, E1=estrona, FSH= hormona folicular estimulante, IGF-1= factor de crecimiento insulnico tipo-1,
LH= hormona luteinizante, LOD= drilling ovrico por laparoscopia, P4= progesterona, SHBG= globulina ligada a hormona sexual,
TSH= hormona estimulante de la tiroides, TT=Testosterona total.
a coeficiente de correlacin
bp<.05 es estadsticamente significativo
mandbulas bipolares de solo 1 mm podran reducir el riesgo Cuando estas pacientes se siguen sonogrficamente du-
de tratamiento excesivo y la atrofia ovrica consecuente, rante ciclos subsecuentes muestran ovulacin espontnea
que se puede presentar con la aguja monopolar. o una sensibilidad mucho mejor al citrato de colomifeno.
Casi no hemos tenido la oportunidad de usar gonadotropina
SEGUIMIENTO despus de drilling ovrico. Un pico de embarazos obtenidos
es alrededor de 6 a 9 meses despus de ciruga en donde se
El estudio hecho por Lin y sus colaboradores22 resume de presentan la mayora de las concepciones. Esto se podra
manera impresionante el efecto del drilling ovrico por deber al tiempo que toma la normalizacin de la relacin
laparoscopia en sus distintos parmetros (Tabla 19.1). de LH/FSH y una cada en el nivel de testosterona. Hemos
El drilling ovrico con laparoscopia en mujeres adultas tratado aprox. 1120 casos en los ltimos 17 aos y nuestra
jvenes con PCOS mejora el flujo sanguneo estromal tcnica y criterios de reclutamiento siguen siendo los mis-
intraovrico (Tabla 19.2) as que se evita el riesgo de sn- mos. Nos encontramos con ratas de ovulacin de 75% y
drome de hiperestimulacin en el ciclo de induccin ovrica ratas de embarazo de hasta 62% al final de un ao. La rata
subsecuente. Los escaneos de seguimiento muestran una ms impresionante en cuanto a cada fue la de abortos que
reduccin en el volumen ovrico de 11 ml antes del drilling han llegado hasta 10 12%. Las ratas de embarazo son ms
ovrico por laparoscopia a 8.5 ml a 1-3 aos y permaneci impresionantes cuando las pacientes estn en capacidad de
bajo por ej. 8.4 durante seguimiento a largo plazo.23,24
TABLA 19.2: Ultrasonido con Power Doppler en 3D antes y despus de la ciruga25
Parmetro Pre-LOD Post-LOD p (95% CI)
Ovario (n = 20)
Volumen 12.52 = 0.61 10.97 = 0.86 .0098 (1.08-8.58)
MG 45.53 = 2.07 44.91= 1.20 .4206 (20.11-39.29)
FI 41.20 = 2.96 42.65 = 0.84 .6639 (15.78-11.64)
VI 1.01 = 0.37 0.29 = 0.10 .142 (0.40-1.96)
VFI 0.49 = 0.18 0.13 = 0.05 .0138 (0.19-0.97)
FI= ndice de flujo, LOD= drilling ovrico por laparoscopia, MG=volumen promedio de la escala grises, VFI=ndice flujo-vascularizacin,
VI=ndice de vascularizacin.
191
lograr una prdida de peso de 10% con relacin al peso antes No hemos notado ningn caso de falla ovrica prema-
del tratamiento. Factores masculinos asociados tienen una tura en nuestras series durante los 17 aos de obser-
incidencia directa sobre las ratas de embarazo. Como lo vacin. Se ha expresado preocupacin en la literatura
mencionamos anteriormente, los PCOS de nuestro estudio por parte de Dabirashraji (1989)30 en cuanto al riesgo
se han visto en su mayora como factores femeninos aislados de falla ovrica debida a sobredosis de cauterio en las
no comnmente asociados con PID, endometriosis, etc. superficies ovricas. Ningn reporte en la literatura o
en nuestras propias series incluye esto. De todas manera
hay que tener cuidado de mantener la dosis de cauterio
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO

en los ovarios al nivel mnimo efectivo y evitar puntos
de cauterizacin cercanos del hilio ovrico. En un ar-
Durante los ltimos 17 aos se han visto buenos resultados tculo reciente, Tulandi y sus colaboradores (Fertility
en los seguimiento a largo plazo. Estos se pueden resumir Sterile Aug. 2003) repasaron los efectos del drilling
as: ovrico por lapasocopia en diversas manifestaciones en-
Estas pacientes no requieren de ningn tratamiento docrinolgicas, en el intervalo de concepciones despus
para la infertilidad en los embarazos subsecuentes y de laparoscopia, en las ratas de embarazo, el efecto en
por lo general presentan concepciones espontneas. el tratamiento de la FIV, abortos, hiperandrogenismo
Al contrario, PCOS tratados con manejo mdico du- y otros factores metablicos. Consideran que hay un
rante el primer embarazo, frecuentemente requieren efecto gentico de parece jugar un papel en la etiologa
de despus de un vigoroso manejo mdico o recurrir a de la enfermedad.31
drilling ovrico con laparoscopia. As que en nuestra El drilling por laparoscopia ocasiona una disminucin
serie este manejo parece dar respuestas beneficiosas a en las concentraciones de LH en sangre y es el mejor
largo plazo. determinante32 de la respuesta al tratamiento. El ndice de
Tambin se ha notado durante el seguimiento a lago masa corporal parece influir en la respuesta al tratamiento,
plazo una respuesta beneficiosa del ritmo menstrual, la las mujeres muy obesas tienden a responder menos que las
cilcicidad y la mejora del flujo menstrual. Las pacientes mujeres delgadas.33 Una enfermedad tubrica pre-existente
no inician con sangrado cclico inmediatamente, pero se y la duracin de la infertilidad en la mujer de ms de 3
ve una respuesta con el paso del tiempo. El hirsutismo y aos lleva a ratas de embarazo bajas despus de drilling
la prdida de peso tambin se benefician positivamente. laparoscpico.34
En nuestra serie encontramos una respuesta beneficiosa El drilling ovrico por laparoscopia usando un electrodo
a largo plazo en cuanto a la perdida de peso, una dis- con aguja aislada en 112 mujeres resistentes a clomifeno con
minucin del hirsutismo y buenas ratas de embarazo. infertilidad relacionada con PCOS anovulatorios, result en
Henos visto aproximadamente 1.2% de ratas de em- ratas de embarazo acumulativas de 36%, 54%, 68% y 82% a
barazos ectpicos en esta serie. Esto puede ser una los 6, 12, 18 y 24 meses de seguimiento, respectivamente.35
ocurrencia aleatoria, ya que los embarazos ectpicos En mujeres que se estn sometiendo a FIV, el pre-
son bastante comunes en pacientes con problemas de tratamiento con drilling ovrico por laparoscopia mejora
fertilidad, pero tambin pueden ser un marcador de la el resultado reproductivo con menos riesgo de hiperesti-
formacin de adhesiones periovrica o tubo - ovricas mulacin ovrica.36 Adicionalmente, se han reportado un
post-diatermia. Es importante lograr una hemostasia crecimiento ms ordenado de folculos, concentraciones
apropiada y minimizar el sangrado durante el cauterio. ms bajas de estradiol en la sangre y una reduccin en la
No hemos utilizado ningn agente para prevenir adhe- cancelacin de ciclos. La disminucin de los niveles de
siones como Interceed, Intergel, etc. LH despus de drilling ovrico por laparoscopia ha sido
El riesgo de formacin de adhesiones peri-ovricas se sugerida como mecanismo para la mejora en los resultados.
puede reducir por medio de lavado abdominal y una
laparoscopia de segunda mirada temprana con adhe-
ABORTO
silisis, si es necesario.26 Otros tambin han usado
el lavado peritoneal liberal con buenos resultados.27,28 Se cree que las altas concentraciones de LH en la sangre
Greenblatt y Casper29 no encontraron correlacin entre juegan un papel en las prdidas de embarazos a principios
el grado de dao en el ovario y la subsecuente forma- del primer trimestre, en mujeres con PCOS. La incidencia
cin de adhesiones y no encontraron beneficio con se encuentra 30 50 % ms alta que en la poblacin nor-
las barreras para adhesiones como Interceed (Ethicon, mal. El drilling ovrico por laparoscopia parece reducir la
Ltd.), como se valor por medio de laparoscopia de prevalencia de abortos en aprox. un 15%.37 En un estudio
segunda mirada. prospectivo randomizado,38 la rata de abortos despus de
Los embarazos en PCOS se asocian comnmente con drilling ovrico con laparoscopia fue 21% menor que el de
PIH, diabetes gestacional, IUGR (restriccin del creci- la poblacin general de mujeres con PCOS. En un estudio
miento intrauterino) y una pelvis androide. La lactancia de seguimiento a largo plazo, Amer y sus colaboradores
se establece bien. La normalizacin del ritmo mens- reportaron una reduccin de las ratas de abortos de 54 a
trual se ve ms comnmente despus de nacimientos 17% despus de este procedimiento.39
y lactancia.
192
PAPEL DEL HIPERANDROGENISMO 7. Campo S, Garcea N, Caruso A, Siccardi P. Effect of coelio-
scopic ovarian resection in patients with polycystic ovaries.
Diversos estudios han demostrado una marcada reduccin Gynecological and Obstetrical Investigation. 1983;15:213.
en las concentraciones de testosterona circulante despus 8. Greenblatt E, Casper RE Endocrine changes after laparoscopic
de drilling ovrico con laparoscopia. Se cree que la mejora ovarian cautery in polycystic ovarian syndrome. Am J of Obstet
en el hiperandrogenismo es secundaria a la reduccin de las and Gynecol. 1987;156:279-85.
concentraciones de LH y la disminucin en la produccin 9. Van der Weiden RM, Alberda AT. Laparoscopic ovarian elec-
de andrgenos por parte del estroma ovrico. Los procedi- trocautery in patients with polycystic ovarian disease resistant

mientos de drilling ovrico por laparoscopia producen una to clomiphene citrate. Surgical Endoscopy. 1987;1:217-9.
mejora en el hirsutismo40,41, que parece sostenerse hasta por 10. Kovacs G, Buckler H, Bangah M, et al. Treatment of anovula-
9 aos.42 Sin embargo, el drilling ovrico por laparoscopia tion due to polycystic ovarian syndrome by laparoscopic ovarian
tiene un mnimo efecto sobre la funcin adrenal, an en electrocautery. British Journal of Obstetrics and Gynecology.
mujeres hiperinsulinmicas.43 Sin embargo, la sensibilidad 1991;98:30-5.
a la insulina sigue sin cambios. 11. Daniell JF, Miller W. Polycystic ovaries treated by laparoscopic
laser vaporization. Fertility and Sterility. 1989;51:232-6.
FACTORES METABLICOS 12. Stein FI, Leventhal ML. Amenorrhoea associated with bilateral
polycystic ovaries. American Journal of Obstetrics and Gynecol-
Muy pocos estudios han examinado el efecto del drilling ogy. 1935;29:181-91.
ovrico por laparoscopia sobre la sensibilidad a insulina. 13. Gjonnaess H. Polycystic ovarian syndrome treated by ovarian
Tiitinen y sus colaboradores44 no detectaron cambios en las electrocautery through the laparoscope. Fertility and Sterility
concentraciones de insulina en ayunas despus de drilling 1984;41:20-5.
ovrico por laparoscopia. Otros investigadores no han po- 14. Daniell JF, Miller W. Polycystic ovaries treated by laparoscopic
dido demostrar cambios en la sensibilidad despus de este laser vaporization. Fertility and Sterility. 1989;51:232-6.
procedimiento. En resumen, el procedimiento en mencin 15. Alborzi S, Kohdaee R, Parsanejad ME. Ovarian size and re-
parece tener poco o ningn efecto sobre la sensibilidad a sponse to laparoscopic ovarian electrocauterization in polycystic
la insulina y sobre los perfiles lipoproticos. ovarian disease. Int J Gynaecol Obstet. 2001;47:269-74.
16. Abdel GA, Khatim MS, Alnaser HM, Mowafi RS, Shaw RW.
Ovarian electrocautery. Responders versus non responders.
CONCLUSIN
Gynecol Endocrinol. 1993;7:43-8.
En conclusin, parece que la diatermia ovrica por laparos- 17. Mohamed FM. Mitwally, Robert F Casper. Use of an aroma-
copia se hace una vez, evala otros factores de infertilidad tase inhibitor for induction of ovulation in patients with an
durante laparoscopia, no requiere de un monitoreo extenso inadequate response to clomiphene citrate. Fertility Sterility.
en la fase postoperatoria, minimiza los riesgos de hiperes- 2001;75(2):305-9.
timulacin y por consiguiente se reduce el riesgo de emba- 18. Abdel Gadir A, Mowafi RS, Alnaser HMI, Alrashid AH,
razos mltiples. Extensos reportes en la literatura apoyan Alonezi OM, Shaw RW, et al. Ovarian electrocautery versus
la respuesta benfica sobre el ritmo menstrual, el resultado human menopausal gonadotropins and pure follicle stimulating
reproductivo favorable y la mayora de estos resultados se hormone therapy in the treatment of patients with polycystic
ovarian disease. Clin Endocrinol. 1999;33:585-92.
mantienen a travs de largos periodos de tiempo.
19. Armar NA, Lachelin GC. Laparoscopic ovarian diathermy:
an effective treatment for anti-oestrogen resistant anovulatory
REFERENCIAS infertility in women with the polycystic ovary syndrome. Br J
1. Stein FI, Leventhal ML. Amenorrhoea associated with bilateral Obstet Gynaecol. 1993;100:161-4.
polycystic ovaries. American Journal of Obstetrics and Gynecol- 20. Gurgan T, Kisnisci H, Yarah H, et al. Evaluation of adhesion
ogy. 1935;29:181-91. formation after laparoscopic treatment of polycystic ovary
2. Stein FI. Duration of fertility following ovarian wedge resec- patient. Fertil Steril. 1993;1176-8.
tion-SteinLeventhal syndrome. Western Journal of Surgery, 21. Barsic D, Grizelj V, Corusie A. Pregnancy following the
Obsterics and Gynecology. 1964;78:237. laparoscopic bipolar electrocoagulation of polycystic ovaries
3. Adashi EY, Rock JA, Guzick D, et al. Fertility following resistant to medica mentous ovulation induction: a case report.
bilateral ovarian wedge resection: A critical analysis of 90 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999;83:225-6.
consecutive cases of the polycystic ovary syndrome. Fertility 22. Yue-Shan Lin, et al. Effect of Laparoscopic Ovarian Drilling
and Sterility. 1981;36:320-5. on Young Adult Women with Polycystic Ovarian Syndrome.
4. Toaff R, Toaff ME, Peyser MR. Infertility following wedge American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004;12:184-
resection of the ovaries. American Journal of Obstetrics and 90.
Gynecology. 1976;124:92-6. 23. Amer SA, Banu Z, Li TC, Cooke ID. Long-term follow-up
5. Kistner RW. Induction of ovulation with clomiphene citrate. In of patient with polycystic ovary syndrome after laparoscopic
Behrman S, Kistner RW (Eds): Progress in Infertility Boston; ovarian drilling endocrine and ultrasonographic outcomes. Hum
Little Brown and Co. 1968;407. Repord. 2002;17:2851-7.
6. Gjonnaess H. Polycystic ovarian syndrome treated by ovarian 24. Tulandi T. Watkin K, Tan SL. Reproductive performance and
electrocautery through the laparoscope. Fertility and Sterility. three dimensional ultrasound volume determination of polycys-
1984;41:20-5. tic ovaries following laparoscopic ovarian drilling. Int J Fertil
Womens Med. 1997;42:436-40.
193
25. Yue-Shan Lin, et al. Effect of Laparoscopic Ovarian Drilling 36. Tozer AJ, Al Shawaf T, Zosmer A, Hussain S, Wilson C, Lower
on Young Adult Women with Polycystic Ovarian Syndrome. AM, et al. Does laparoscopic ovarian diathermy affect the
American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004;12:184- outcome of IVF-embryo transfer in women with polycystic
90. ovarian syndrome? A retrospective comparative study. Hum
26. Naether OGJ. Significant reduction in adnexal adhesions fol- Reprod. 2001;16:91-5.
lowing laparoscopic electrocautery of the ovarian surface by 37. Armar NA, Lachelin GC. Laparoscopic ovarian diathermy:
lavage and artificial ascites. Gynecol Endosc. 1995;4:17-9. an effective treatment for antioestrogen resistant anovulatory
27. Armar NA, McCarrigle HHG, Honour JW, Holownia P, Jacobs infertility in women with the polycystic ovary syndrome. Br J
HS, Lachelin GCL et al. Laparoscopic ovarian diathermy in the Obstet Gynaecol. 1993;100:161-4.
management of anovulatory infertility in women with polycystic 38. Abdel GA, Mowafi RS, Alnaser HM, Alrashid AH, Alonezi
ovaries: endocrine changes and clinical outcome. Fertil Steril. OM and Shaw RW, et al. Ovarian electrocautery versus hu-
1990;53:45-9. man menopausal gonadotropins and pure follicle stimulating
28. Balen AH, Jacobs HS. Ovulation induction. In Balen AH, hormone therapy in the treatment of patients with polycystic
Jacobs HS (Eds): Infertility in Practice. Edinburgh: Churchill ovarian disease. Clin Endocrinol (Oxf). 1990;33:585-92.
Livingstone. 1997;131-80. 39. Amer SA, Gopalan V, Li TC, Ledger WL, Cooke ID. Long-term
29. Greenblatt E, Casper RE. Adhesion formation after laparoscopic follow-up of patients with polycystic ovarian syndrome after
ovarian cautery for PCOS: lack of correlation with pregnancy laparoscopic ovarian drilling: clinical outcome. Hum Reprod.
rate. Fertil Steril. 1993;60:766-9. 2002;17:2035-42.
30. Dabirashraji H. Complications of laparoscopic ovarian cauter- 40. Li TC, Saravelos H, Chow MS, Chisabingo R, Cooke ID.
ization. Fertility and Sterility. 1989;52:878. Factors affecting the outcome of laparoscopic ovarian drilling
31. Tulandi Togas, Pirwany Imran. Laparoscopic treatment of poly- for polycystic ovarian syndrome in women with anovulatory
cystic ovaries: is it time to relinquish the procedure. Fertility infertility. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105:338-44.
and Sterility. 2003;80(2):241-51. 41. Merchant RN. Treatment of polycystic ovarian disease with
32. Li TC Saravelos H, Chow MS, Chisabingo R Cooke ID. laparoscopic low-watt bipolar electrocoagulation of the ovaries.
Factors affecting the outcome of laproscopic ovarian drilling Am J Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3:503-8.
42. Naether OG, Baukloh V, Fischer R, Kowalczyk T. Long-term
for polycystic ovarian syndrome in women with anovulatory
follow-up in 206 infertility patients with polycystic ovarian
infertility. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105:338-44.
syndrome after laparoscopic electrocautery of the ovarian
33. Gjonnaess H. Ovarian electrocautery in the treatment of women
surface. Hum Reprod. 1994;9:2342-9.
with polycystic ovarian syndrome (PCOS). Factors affecting
43. Saleh A, Morris D, Tan SL, Tulandi T. Effects of laparoscopic
the result. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994;73:407-12.
ovarian drilling on adrenal steroids in polycystic ovary syn-
34. Naether OGJ, Fischer R, Weise HC, Geiger-Kotzler L, Delfs drome patients with and without hyperinsulinemia. Fertil Steril.
T, Rudolf K. Laparoscopic electrocoagulation of the ovarian 2001;75:501-4.
surface in infertile patients with polycystic ovarian disease. 44. Tiitinen A, Tenhunen A, Seppala M. Ovarian electro
Fertil Steril. 1993;60:88-94. cauterization causes LH-regulated but not insulin-regulated
35. Felemban A, Tan SL, Tulandi T. Laparoscopic treatment of endocrine changes. Clin Endocrinol (Oxf). 1993;39:181-4.
polycystic ovaries with insulated needle cautery: a re-appraisal
194
20
Captulo 20: Ciruga Laparoscpica para Infertilidad

Ciruga Laparoscpica para Infertilidad
INTRODUCCIN 1. La importancia de la mucosa tubrica.

En los 70s la ciruga para infertilidad adopt la microciruga 2. El grosor de la pared tubrica.
bajo la influencia de Swolin y Gomel.1,2 En 1980 pareca 3. La movilidad de la trompa.
haber sido reemplazada por la ciruga por laparoscopia. 4. Bsqueda sistemtica de focos inefectivos mientras
Varios elementos pueden explicar este desarrollo: Los reque las infecciones gobiernan los resultados. De hecho,
sultados de la microciruga aparte de las re-canalizaciones, cuando se lleva a cabo una ciruga reparativa, las infec-
eran decepcionantes; la aparicin de la FIV en la prctica ciones pueden causar el riesgo de re-oclusin prematura
contra la infertilidad y el advenimiento de tcnicas ms y recurrencia de adhesiones. Por esto hay que ser muy
nuevas en la ciruga endoscpica. El cambio ms grande cuidadosos para evitar infecciones.
fue producido por las siguientes dos tcnicas instrumentales 5. Otros factores de infertilidad como disfuncin ovu-
para lograr un cambio radical en el abordaje quirrgico: latoria, anomalas en los espermatozoides, patologas
1. La adaptacin de video a la endoscopia; es el adveni- hormonales asociadas.
miento del concepto de videolaparoscopia3 ofreciendo 6. Edad de la paciente: Si la paciente es mayor o tiene
un ambiente cerrado y magnificacin. alrededor de 40 aos, todas estas razones pueden lle-
2. El uso de lser CO2 en laparoscopia.4 var a FIV. La ciruga laparoscpica se usa solamente
La primera operacin fue llevada a cabo por Raoul en para preparar el acceso hacia los ovarios para el plano
forma de adhesilisis y hasta se llevaron a cabo algunos abdominal transverso (TAP) guiado por ultrasonido
intentos de salpingostoma o fimbrioplastias. El tratamiento transvaginal e histeroscopia para normalizar la cavidad
para endometriosis por medio de laparoscopia llega hasta uterina.
1980 con Bruhat,4 Manhes,5 Keye6 y Feste.7 En lo que DIAGNSTICO PREQUIRRGICO
concierne a neosalpingostoma laparoscpica, se llev a
cabo por primera vez por parte de Daniell en 1984.8 Histerosalpingografa
Desde entonces, la ciruga tubrica por laparoscopia ha
ganado mayor aceptacin y buenos resultados. Permite un fcil reconocimiento del hidrosalpinx y propor-
La evaluacin de la trompa, su movilidad, su permeabi- ciona una valoracin de los pliegues mucosos y comprueba
lidad y su ambiente siguen siendo el objetivo que define la permeabilidad de la trompa. Tambin proporciona infor-
la estrategia teraputica que se va a aplicar. La manera de macin acerca de la flexibilidad de la pared de la trompa
explorar la mucosa tubrica ha progresado en los recientes y de la condicin de la porcin proximal. De hecho, en
aos debido al advenimiento de fibras pticas nuevas muy caso de bloqueo en los dos lados, la ciruga sera intil y
finas que permiten llevar a cabo tuboscopias9 por la ruta la paciente debera ser remitida directamente a FIV.
laparoscpica (salpingoscopia) o transcervical (falloscopia). Laparoscopia
CONSIDERACION GENERAL La primera fase es la ms importante en la evaluacin de
En infertilidad tubrica, los siguientes factores juegan un los factores tuboperitoneales que son las adhesiones, la
papel vital. motilidad con respecto al ovario, la condicin del saco
195
de Douglas, la condicin de las fimbrias, etc. y permite TABLA 20.1: Clasificacin de adhesiones anexas de acuerdo
llevar a cabo una bsqueda de endometriosis temprana. con la Sociedad Americana para la Medicina Reproductiva
La cromoperturbacin laparoscpica con azul de metileno Adhesin <1/3 1/3-2/3 > 2/3
se lleva a cabo y la segunda fase es quirrgica. Si se va a Oclusin Oclusin Oclusin
proceder con ciruga, se decide dependiendo de los pun-
R Transparente 1 2 4
tajes tubricos segn lo que se encuentre en los hallazgos Densa 4 8 16
iniciales de laparoscopia. Ovario L Transparente 1 2 4
Densa 4 8 16
Salpingoscopia
R Transparente 1 2 4
Proporciona una visin directa de la mucosa tubrica. Sin Densa 4* 8* 16
embargo, aunque las capacidades tcnicas de las fibras Trompa L Transparente 1 2 4
Densa 4* 8* 16
pticas sean impresionantes, el campo visual sigue siendo
pequeo, la progresin antergrada es difcil y la tcnica (*) Si el extremo fimbrial de la trompa de Falopio est completamente ocluido,
todava tiene que ser evaluada durante procedimientos gine- el puntaje se define en 16.
Clasificacin de pronstico de adhesiones anexas:
colgicos de rutina.9 Esta tcnica se puede usar solamente si - Mnima 0-5
su uso aumenta significativamente los resultados, mientras -Leve 6-10
que se hace la seleccin de los casos operados con puntajes -Moderada 11-20
-Severa 21-32
de adhesin ms severos.
TABLA 20.2a: Sistema de puntuacin tubrica por Mage y
CLASIFICACIN DE PUNTAJES TUBRICOS Y
sus colaboradores
DE ADHESIONES
Parmetro Extensin del dao tubrico Puntuacin
Tienen el mrito de cuantificar las lesiones y de definir
las indicaciones teraputicas. Se han sugerido diversas Permeabilidad Normal 0
calificaciones para la clasificacin de adhesiones (Tablas Fimosis 5
Hidrosalpinx 10
20.1 y 20.2).
Pared Normal 0
1. Hulka10 fue el primero en publicar una clasificacin de Delgada 5
adhesiones, con base en la extensin del compromiso Fibrosa 10
ovrico (porcentaje de rea de superficie) y la naturaleza Mucosa Normal 0
de las adhesiones (transparentes o densas). Pliegues reducidos 5
Ausencia de pliegues 10
2. La Sociedad Americana de Fertilidad (AFS por sus
siglas en ingls)11 es la clasificacin ms usada y tiene
en cuenta las adhesiones alrededor de la trompa y del TABLA 20.2b: Clasificacin de oclusiones tubricas por
ovario, describiendo las adhesiones como transparentes medio de valoracin intraoperatoria
y densas. Tiene en cuenta la cantidad de compromiso de Grado Oclusin Tubrica Puntuacin
la trompa y del ovario por parte de las adhesiones, <1/3,
1 Leve 0 hasta 5
1/3-2/3 y >2/3 y les asign una puntuacin de 2, 4, 6,
2 Moderada 10 hasta 15
8 de acuerdo con esto. Le falta precisin y no tiene en 3 Severa 20 hasta 30
cuenta adhesiones con otros rganos. As que con el fin
de superar otros problemas, fue necesario otro sistema Puntaje Tubrico
de clasificacin. Definido por Mage y sus colaboradores en 1986,13 tiene en
El sistema de clasificacin laparoscpica de adhesio- cuenta tres factores: mucosa tubrica, permeabilidad de la
nes anexas de acuerdo con la sociedad Americana para la pared tubrica de acuerdo con la informacin proporcio-
Medicina Reproductiva (ASRM por sus siglas en ingls) nada por la histerosalpingografa y la primera fase de la
(Tabla 20.1). laparoscopia. La puntuacin de 0, 5, 10 puntos depende de
3. La Sociedad Americana para la Fertilidad (AFS por sus la extensin del dao en la trompa y permite definir cuatro
siglas en ingls) public otra clasificacin, que tuvo una etapas (Tabla 20.2 a).
aceptacin ms generalizada. El Grupo de Clasificacio-
nes de Adhesiones (1994)12 ha publicado una clasifi- Puntaje de Adhesin
cacin ms completa con base en la evaluacin de 23 Fundamentalmente evala la atmsfera peritubrica. De
localizaciones individuales en la cavidad abdominal,13 en hecho, la extensin de las adhesiones dicta los resultados
la pelvis, segn la severidad (0 ninguna; 1: transparente directamente en trminos de embarazo. Se correlaciona con
y/o avascular,; 3: cohesiva y extensin o longitud de la el puntaje tubrico y tambin va a definir las indicaciones te-
totalidad del rea (0, ninguna; 1.25%; 2; 26-50%; 3 > raputicas. La puntuacin de las adhesiones tiene en cuenta:
50 %). Se ha demostrado que esta clasificacin reduce 1. La calidad de las adhesiones previamente descritas por
la variacin entre observadores al momento de reportar. Raoul Palmer (Figs. 20.1 a y b).
196
Fig. 20.1a: Adhesiones transparentes entre el tero, los Fig. 20.1b: Adhesiones densas entre los anexos derechos,
anexos y el saco de Douglas. intestino y omento (epipln).
Tipo A Velamentosa Los Otros Lseres

Tipo B Vascular o densa Los otros lseres son menos apropiados para este tipo de
Tipo C Cohesiva cirugas. El lser de Argn tiene la ventaja de ser ms ergo-
2. La distribucin de las adhesiones ocurre en las trompas, nmico, a medida que sea transportado por fibras pticas.
en la superficie del ovario y en el saco de Douglas. Se Sin embargo, ocasiona ms daos en los tejidos y es muy
define esencialmente en tres etapas: leve, moderada, costoso. El lser KTP tiene caractersticas similares como
severa. Los casos leves y moderados se manejan la- el lser de Argn, pero es un poco menos costoso. El lser
paroscpicamente y los casos severos en etapa tres se Nd:Yag tiene la ventaja de que se transporta por fibra ptica
remiten directamente a FIV, despus de la preparacin y de no ser demasiado costoso. Sin embargo, en su versin
quirrgica con laparoscopia para la recuperacin de normal, sus caractersticas teraputicas son incompatibles
oocitos por medio de ultrasonido transvaginal. con la mayora de las cirugas para infertilidad. Por esto,
Equipo solo se puede considerar si se le adapta un zafiro en el
extremo de la fibra ptica, lo que lo hace muy eficiente y
Como en el caso de los principios de la microciruga, hay fcil de manejar, pero que tambin lo hace muy costoso.
dos vas: Siendo as las cosas, el problema del equipo parece
La que se basa en las tcnicas convencionales, inclu- importante si se tienen en cuenta las posibilidades de se-
yendo la electrociruga. leccin entre soluciones simples, no-costosas hasta muy
La que se basa en el uso de lseres (esencialmente caras y sofisticadas.
CO2).
ADHESILISIS
Equipo para Tcnicas Convencionales
Incluye un par de tijeras laparoscpicas, pinzas para agarre La adhesilisis por laparoscopia ha comprobado su efec-
atraumtico, un electrodo unipolar muy fino, pinzas de tividad.15 Hay varias razones que explican las ventajas de
mandbulas delgadas y un sistema de succin-irrigacin. la laparoscopia.
En trminos generales este equipo es bastante normal pero Ambiente interno cerrado, que evita que el peritoneo se
su uso en estas indicaciones es especialmente delicado y seque y por consiguiente, la recurrencia de adhesiones16
seguro. El uso de un bistur armnico para adhesilisis es nuevas es mucho menor.
particularmente beneficioso y ofrece ventajas sobre bipolar El abordaje de ciertas adhesiones plvicas, que es ms
y monopolar, ya que hay una menor produccin de humo fcil por va laparoscpica que por laparotoma, particu-
y menos propagacin trmica de la energa. La formacin larmente en el caso de adhesiones en el fondo posterior
de adhesiones postoperatorias es mucho menor.14 del saco y las secciones laterales de la pelvis, debajo de
Tcnica de Lser CO2 los ovarios en particular.
La presin positiva ejercida por el neumoperitoneo, que
Consiste de introducir lser CO2 a travs del laparoscopio, crea una barohemostasia y por consiguiente limita el
siempre y cuando haya disponibilidad de un generador con sangrado generalizado considerablemente.
salida de poder de 50 vatios con modo de pulso y preferi- Se reduce la recurrencia de infecciones postoperatorias.
blemente ultrapulso. El sistema es particularmente efectivo Ms an, la longitud de la operacin y el periodo de
y muy ergonmico. convalecencia son mucho ms cortos.
197
La histeroscopia ofrece ventajas de visualizacin con- con el riesgo de arqueo elctrico y el riesgo de quemaduras
comitante de la cavidad uterina haciendo una completa en rganos vecinos. El acceso hacia la pelvis tampoco es
evaluacin endoscpica. siempre perfecto, especialmente en la regin subovrica,
ms an desde que el riesgo de quemaduras significa que
Indicaciones no se puede usar cerca de estructuras como el urter o el
La adhesilisis laparoscpica est indicada en todos los intestino.
casos de infertilidad tuboperitoneal: Hay que tener en cuenta varias precauciones con el fin
Si las adhesiones son aisladas, entonces las probabili- de llevar a cabo estas operaciones bajo condiciones de
dades de embarazo son altas. seguridad ptimas:
Si las trompas se encuentran bloqueadas para llevar Empiece con las adhesiones ms simples y siga con las
a cabo una valoracin precisa de las lesiones y si las ms complejas.
trompas se encuentran severamente daadas para ayudar Empiece por la mitad y trabaje hacia fuera. Por ejemplo
a prepara a la paciente para una recuperacin segura de inicie con la adhesilisis del saco de Douglas antes de
oocitos durante FIV. seguir con los anexos.
Para adhesilisis pura, la indicacin y el pronstico Proceda desde el ms superficial y siga con los tejidos
dependen de la propagacin de las adhesiones, mejor cla- ms profundos.
sificadas por medio del puntaje para adhesiones. Respete temporalmente una adhesin lo que permite
La tcnica de adhesilisis laparoscpica no es universal. ejercer traccin, por ejemplo, evite las adhesilisis sub-
La seleccin de los instrumentos y los ngulos de abor- ovrica hasta que se haya completado la adhesilisis
daje pueden variar significativamente de un cirujano a otro. intertubrica-ovrica, ya que permite mantener una mejor
Hay tres posibilidades abiertas para el cirujano lapa- tensin de estos rganos.
roscpico: Se debera considerar una hemostasia usando electro-
La tcnica con uso electivo de lser CO2. cauterio bipolar como menos traumtico.
La tcnica con tijeras para desecacin y coagulacin Sin embargo, ninguna de las reglas es universal y son
bipolar. dictadas por las preferencias de los cirujanos y lo que mande
La tcnica con uso electivo de coagulacin unipolar. cada caso en particular.
La tcnica con uso electivo de lser consiste en tensionar
las adhesiones con un instrumento no-reflectivo y seccionarlo Casos Especiales
con emisiones lser CO2 enfocadas. Las ventajas son la ra- Hay algunos casos especiales que hay que manejar
pidez, la precisin, la posibilidad de alcanzar reas en donde especficamente:
el acceso es difcil. La mayor facilidad para llevar a cabo La adhesilisis entre los intestinos y otro rgano, tiene
resecciones en vez de pequeas secciones y lo ms importante que se manejada con cuidado especial. Estas son las
la ausencia casi completa de sangrado y la posibilidad de adhesiones que ocasionan los peores accidentes durante
mantener el campo despejado. Las desventajas son el humo laparoscopia, en el caso de lesiones intestinal no reco-
que tiene que ser evacuado progresivamente, la dificultad nocidas. No hay que tomar riesgos.
en llegar a ciertas reas en el ngulo correcto, como la zona La adhesilisis en casos de cesrea previa con adhesio-
sub-ovrica y el riesgo de emisiones de lser mal dirigidas. nes gruesas que no interfieren con la infertilidad.
La tcnica con tijeras-pinzas para desecacin y la Las adhesiones subovricas son particularmente difciles
coagulacin bipolar es la que se acerca ms a las tcnicas de alcanzar en el ngulo correcto. Si hay un espacio entre
clsicas de microciruga. La adhesin se tensiona con los el pedculo infundibuloplvico y la superficie posterior del
disectores o pinzas. Si son delgadas y vascularizadas, se ligamento grueso, la escisin se debera iniciar en este nivel,
aplica coagulacin bipolar antes de cortar con las tijeras, posiblemente colocando un trocar en la parte alta de la fosa
de otro modo las adhesiones se cortan desde el inicio. La ilaca correspondiente. De otro modo, el plano de escisin
ventaja radica en su simplicidad de llegar virtualmente hasta tiene que ser buscado en la superficie posterior del ovario,
todas las reas. Las desventajas son la necesidad de una que generalmente est en contacto con el lado del tero.
ruta de abordaje adicional, la relativa lentitud y la presencia Finalmente, se puede iniciar la desecacin de la superficie
de supuracin que ocurre con ms frecuencia con lser. En posterior del ovario a lo largo del ligamento uterosacro,
general la tcnica es ms segura y simple. pero frecuentemente se convierte en escisin subperitoneal
La tcnica con el uso electivo de electrodo unipolar que ocasiona sangrado y desperitonizacin. En cualquier
consiste en aplicar tensin en las adhesiones con pinzas caso no se puede olvidar la proximidad del tero y limitar
o disector, cortar con electrocauterio puro sin hemostasia el uso de electrocoagulacin para lograr hemostasia. La
previa con un electrodo muy fino. Las ventajas son que es desecacin se lleva a cabo frecuentemente de manera an-
muy efectivo y rpido y no hay casi sangrado. La principal tergrada y progresivamente, se rota el ovario hacia arriba
desventaja de este mtodo es la relativa falta de seguridad, y hacia delante y las tijeras se mantienen en contacto con
198
su superficie inferior. El laparoscopio aumenta la visin, lo TABLA 20.3: Clasificacin de la oclusin tubrica distal
que convierte la laparoscopia en microciruga. Tambin (American Fertility Society)
es posible usar aqua-diseccin con solucin salina caliente, Distal <3 cm 3-5 cm >5 cm
que permite llevar a cabo hemostasia-lavado concomitante; Ampular 1 4 6
sin embargo, el inconveniente es tener un mesosalpinx Dimetro 1 4 6
edematoso en caso de aperturas peritoneales. Grosor Grosor Moderado o Aumentado y
de la pared normal edematoso rgido

Salpingo-Ovarilsis 1 4 6
1 4 6
Las adhesiones tubo-ovricas son comunes. Hay que bus- Plieges Normal /> 75% 35-75% <35%
carlas levantando la trompa hacia arriba. La mayora de Mucosos preservados preservados preservados
las veces, son finas y en la porcin stmica y densa en la (adhesiones
en los pliegues
regin ampular, y la mayora de las veces causan estenosis
mucosos)
en la regin fimbrial. La adhesilisis se debe iniciar lo ms 1 4 6
cercana posible al tero insertando pinzas o una cnula de 1 4 6
succin-irrigacin dentro de la fosa tubo-ovrica. El ins- Adhesiones Ninguna/mnima Moderada Extensa
trumento permite tensionar las adhesiones, que luego son Leve
cortadas bien sea con lser o por medio de electrociruga 1 3 3
1 3 6
o con tijeras. La adhesilisis entre fimbria y ovario, es la
Tipo de Ninguna/transparente Moderadamente Densas
parte ms delicada (Figs. 20.2 a hasta f). Idealmente, se Adhesiones Densas (o
debera llevar a cabo en direccin ascendente. De otro vasculares)
modo, la adhesilisis se debera llevar a cabo directa- 1 2 4
mente. El plano de escisin es generalmente ms fcil de 1 2 4

encontrar en la parte posterior. La dificultad consiste en no La neosalpingostoma es la operacin que busca recrear
daar la fimbria al agarrar o cortar. Adicionalmente, no es una nueva ostia cuando el tubo tiene hidrosalpinx. En
siempre fcil diferenciar entre las adhesiones al final del otras palabras, cuando hay una obstruccin completa y las
mesosalpinx, o con el riesgo de daar la arteria tubrica fimbrias originales han desaparecido completamente o se
externa causando sangrado. Todas las acciones requieren encuentran enterradas debajo de las adhesiones, entonces
de cierta experiencia en el manejo del lser o del equipo se procede con neosalpingostoma. Primero se hace una
de electrociruga. La salpingo-ovarilisis frecuentemente adhesilisis y cuando el final de la trompa se encuentra
precede la neosalpingostoma. despejado, se inyecta azul de metileno bajo alta presin para
distender el hidrosalpinx. Lo ms importante es determinar
Resultados
el punto de apertura en la ostia anterior. A veces es fcil
Los resultados de adhesilisis pura dependen de la etapa en de encontrar y est situada en el punto de puncin del azul
la cual se encuentre la adhesin. En el caso de adhesiones de metileno (Figs. 20.3 a hasta f) o en la convergencia de
leves o moderadas, la rata de embarazos est alrededor de diversos pliegues fibrosos separando la mucosa subyacente.
60% en comparacin con 20% en casos severos.17 Estos El punto de la primera incisin se coloca en el centro del
nmeros son muy parecidos a los que se obtienen despus hidrosalpinx. Se usan pinzas atraumticas para sostener la
de microciruga. porcin preampular de la trompa y presentarla a las tijeras
laparoscpicas o al lser CO2. Se hace una pequea inci-
Neosalpingostoma
sin con las tijeras o el lser CO2 (disparos de 25 vatios
El bloqueo distal tubrico se puede manejar por medio de enfocados) en forma de estrella hacia los cuatro cuadrantes
neosalpingostoma. Los principales factores que contribuyen del hidrosalpinx. Luego se extraen las tijeras y se usan dos
con el resultado de salpingostoma, son el dimetro de la pares de pinzas atraumticas con mandbulas largas para
trompa distal, el grosor de la pared tubrica, la condicin ampliar la apertura halando el peritoneo suavemente en la
del epitelio tubrico y el tipo y extensin de las adhesiones. direccin opuesta. La zona avascular permanece intacta. En
La Clasificacin de la Sociedad Americana de Fertilidad el caso de microsangrado, se aplica coagulacin bipolar con
(Tabla 20.3) seala el tema completamente. En casos fa- irrigacin continua. Es til hacer una de las incisiones en la
vorables, las ratas de embarazo llegan hasta 40 % y son de posicin de las 12 horas hacia abajo hacia el mesosalpinx
por lo menos 20% en casos de clasificacin deficiente de la con el fin de recrear una neofimbria Richard
AFS. La adicin de salpingoscopia es un atributo til para
pronosticar el caso. Dubbison y sus colaboradores en Hu- EVERSIN DE FIMBRIA
man Reproduction 1994, 37%, Cannes y sus colaboradores En el pasado la microciruga se llevaba a cabo usando mi-
Fertility Sterility 1991, de un 40% mientras Dones, Taylor, cropuntos serosos con Prolene 5/0, ahora se hace por va
Millingos reportaron ratas de embarazo alrededor de 20%. laparoscpica por medio de calentamiento. El magnfico
199
Fig. 20.2a: Adhesin tubo-ovrica densa. Fig. 20.2b: Microbipolar que se usa para coagulacin
profilctica antes de seccionar la adhesin.
Fig. 20.2c: Estiramiento y divisin de la adhesin. Fig. 20.2d: Tijeras afiladas usadas para la divisin de la
adhesin.
Fig. 20.2e: Relacin tubo-ovrica normal restaurada ntese Fig. 20.2f: Relacin tubo-ovrica normal.
el extremo fimbrial y derrame libre de tincin.
efecto tejido descubierto en 1978 por parte de Bruhat18 el lser no est disponible, el toque sucesivo con pinzas
se obtiene con la retraccin del calor de la serosa ampular. bipolares logra los mismos resultados anatmicos. En este
Esto es indudablemente en donde triunfa el lser CO2 con caso, la corriente de coagulacin se debe reducir para evitar
sus emisiones no enfocadas (aumento del tamao del pun- blanqueo de la serosa. En esta situacin es indispensable
to, poder se baja a 10 vatios) empezando en el borde ms una punta microbipolar. Las sutura laparoscpicas con
distal de la serosa y descendiendo hacia la ampolla. Cuando vicryl 5-0 siguen siendo el dominio de los cirujanos muy
200
Fig. 20.3a: Apariencia inicial de hidrosalpinx. Fig. 20.3b: Apariencia de fimbria normal despus de incisin
cruzada.
Fig. 20.3c: Paso de la sutura a travs de la posicin de las Fig. 20.3d: Paso de la sutura a travs de la fimbria.
12 horas.
Fig. 20.3e: Apariencia final despus de reconstruccin Fig. 20.3f: Cromoperturbacin al final del procedimiento.
tubrica.
expertos en suturas y en la mesa de ciruga proporcionan La fimbrioplastia se hace cuando las fimbrias estn
resultados ms gratificantes que la maniobra de Bruhat en parcial o completamente presentes, pero aglutinadas, en
esta indicacin. La operacin es completada con un lava- caso de que se presente una oclusin completa o parcial, la
do abundante con solucin salina simple e hidroflotacin tcnica que se usa es una fimbrioplastia para la cual por lo
sistemtica con 1.000 ml en la cavidad peritoneal al final general el pronstico es mejor. La fimbrioplastia se refiere
de la ciruga.
201
a la reconstruccin de fimbrias existentes en un oviducto RESULTADOS
parcial o totalmente ocluido. En la mayora de casos como La microciruga ha sido el tratamiento elegido para infer-
ste, se lleva a cabo primero una salpingo-ovarilisis. La tilidad tubrica, excepto en casos de trompas severamente
estenosis u obstruccin de la trompa distal puede ser el daadas, para las cuales se indica la FIV. En las series de
resultado de la aglutinacin de las fimbrias. Como resul- Gomel19, se le hizo seguimiento a 89 salpingostomas mi-
tado, el extremo terminal de la trompa puede tener una croquirrgicas durante 1 ao, 30 pacientes (33.7%) lograron
apariencia fimtica con un menor grado de permeabilidad. uno o ms embarazos, 28 (31.5%) lograron uno o ms
La cromoperturbacin transcervical (Figs. 20.4 a hasta e) nacimientos vivos y 8 (%) tuvieron embarazos ectpicos.
va a distender la ampolla antes de la solucin con tintura. En las series de Dubuison20 con 76 salpingostomas micro-
En otros casos, el extremo fimbrial aglutinado tambin se quirrgicas con un seguimiento de > 2 aos, 28 pacientes
encuentra cubierto por una capa fibrosa que puede ocasionar (36.8%) lograron uno o ms embarazos y 17 (22.3%)
una oclusin total en el sitio. Cuando el extremo fimbrial sufrieron embarazos ectpicos. Los resultados despus de
est cubierto por una capa fibrosa, va a ser necesario ha- tuboplastia laparoscpica distal fueron decepcionantes en
cer una incisin o cortar la capa con el fin de exponer las reportes tempranos. Fayez21 report 36% de obstruccio-
fimbrias aglutinadas. Esto se puede lograr con el uso de nes tubricas postoperatorias despus de fimbrioplastia
tijeras para laparoscopia o energa lser. Para des-aglutinar laparoscpica y 2 embarazos ectpicos en un grupo de 19
la fimbria, se introduce una pinza de agarre cerrada curva y salpingostomas. Ms recientemente se han reportado re-
atraumtica (Fig. 20.4 b) dentro de la trompa de Falopio a sultados alentadores4,11 en una serie de 62 salpingostomas,
travs de la apertura fimtica. Las mandbulas de la pinza Bruhat22 report 17 embarazos intrauterinos (27.4%). En
de agarre se abren dentro de la trompa y se sacan las pinzas nuestra actual serie hemos observado una rata de embarazo
con las mandbulas en posicin abierta (Fig. 20.4 d). Este de 27.7%. En ausencia de ensayos clnicos randomizados en
procedimiento se repite varias veces, variando la direccin poblaciones grandes, no se pueden comparar directamente
de las mandbulas, hasta que se logre una des-aglutinacin los abordajes laparoscpicos con los de la microciruga. Sin
fimbrial completa. Con una manipulacin suave, raras embargo, en manos hbiles, los resultados quirrgicos con
veces se presenta sangrado. Se lleva a cabo una irrigacin laparoscopia tienden a aproximarse a los de la microciruga.
y lavado copiosos. A veces aunque la fimbria tenga una
apariencia normal, puede haber presencia de fimosis fim- Prevencin de Adhesiones
brial. Esto se puede diagnosticar solamente por medio de Despus de adhesilisis hay una preocupacin justificada
cromoperturbacin. La tcnica quirrgica implica desecar el en cuanto a la reformacin de adhesiones. Diversas barreras
borde mesentrico desde la fimbria hasta la ampolla distal fsicas como Interceed (celulosa regenerada oxidada), In-
atravesando el rea de estenosis. La desecacin se puede tergel, barrera lquida como Adept (4% Icodextrina) se han
hacer con la ayuda de electrociruga, bistur armnico o lser usado y reportado por parte de diferentes autores.23-25 Tam-
CO2. Finalmente, la reparacin se puede hacer por medio bin se han llevado a cabo estudios para evaluar la eficacia
de suturas microquirrgicas con poligalactina fina de 5-0 de Adept y de lactato Ringer y se encontr que la barrera
6-0. El resultado del tratamiento mencionado por Dubuisson lquida es ms efectiva debido a la facilidad de distribucin
y sus colaboradores en 1990. Fertilidad y Esterilidad PR universal en la pelvis y a la hidroflotacin que mantiene las
35%, Saleh y Dlugi Fertilidad y Esterilidad 1997, 40%. Un superficies speras fuera de la interfase del fluido. Nosotros
manejo mnimamente atraumtico de la fimbria lleva a un regularmente usamos lactato Ringer heparinizado para este
resultado exitoso. propsito. Se instila de acuerdo con el peso de la paciente
COMPLICACIONES y la extensin de la adhesilisis. Generalmente se utilizan
2-3 litros de lactato Ringer. Hemos visto por medio de
Se ha observado algo de sangrado del hilio del ovario o escaneos transvaginales que sigue presente an 4-5 das
trompa y se trata con coagulacin bipolar, pero no se han durante el seguimiento.
visto otros problemas prequirrgicos significativos. Por
el otro lado, durante adhesilisis difcil, se han reportado Manejo de Hidrosalpinx
accidentes serios. Estos casos se deben a los cirujanos no Una de las cirugas tubricas que pueden mejorar el resulta-
experimentados y el fracaso para respetar las contraindi- do de FIV es la salpingectoma para el manejo de hidrosal-
caciones quirrgicas. Ante todo, los cirujanos tienen que pinx. La hidrosalpinx causa un efecto txico directo sobre
saber cuando parar, cuando las dificultades son demasiado el endometrio, fracaso de la implantacin,26-29 y efectos
obvias. NO CAUSAR DAO tienen que seguir siendo el txicos sobre el embrin y lavado mecnico debido a re-
DOGMA en la ciruga en particular! flujo del fluido de la hidrosalpinx en la cavidad uterina. La
hidrosalpinx se puede diagnosticar por medio de sonografa
transvaginal con una sensibilidad de 34% y HSG con una
202
Fig. 20.4a: Trompa que muestra aglutinacin fimbrial. Fig. 20.4b: Introduccin de una pinza de agarre atraumtica
curva en posicin cerrada, en el segmento ampular de la
trompa.
Fig. 20.4c: Apertura de las mandbulas de la pinza de agarre Fig. 20.4d: Retiro de la pinza de agarre con las mandbulas
atraumtica dentro del extremo ampular. en posicin abierta.
sensibilidad de 65%. Despus de salpingectoma, las ratas

de embarazo por FIV subieron de alrededor de 22-24 hasta
36.6%. Las hidrosapinx visibles con ultrasonido se bene-
fician de la ciruga en trminos de embarazos despus de
FIV. Una alternativa a la ciruga puede ser la cauterizacin
tubrica con bipolar. Registra una rata de embarazo ms
baja comparada con salpingectoma. Pero la cauterizacin
proximal puede ser menos traumtica en una paciente in-
frtil en trminos de preocupaciones con la salpingectoma.
Tcnica de salpingectoma: Despus de un consentimien-
to bien informado, se puede proceder con salpingectoma.
La trompa distal se sostiene con una pinza de agarre o se
aplican pinzas bipolares en el mesosalpinx y se coagula y
corta sucesivamente hasta que se alcance el extremo cornual
Fig. 20.4e: Derrame de tincin en el extremo.
de la trompa. Se saca la trompa cortada a travs del puerto
inferior, reemplazndolo con un puerto de 10 mm. Se lleva etapa IV y las adhesiones severas tienen que ser remitidas
a cabo succin irrigacin minuciosa. a un programa de FIV. En cuanto a los casos en etapa III,
se encuentran en el medio. La mayora pueden ser tratados
DISCUSIN por laparoscopia pero el cirujano tiene que tener en cuenta la
A la luz de estos resultados, no hay ninguna duda de que las paridad de la paciente, su edad, cualquier factor masculino
etapas I y II con puntajes de adhesin leves o moderados asociado y posible endometriosis. La evolucin de estos
son el dominio de la ciruga laparoscpica. Los casos en factores puede llevar a remitir a una paciente a FIV-ET.
203
Finalmente, restan dos situaciones especiales; lesiones 13. Mage G, Bruhat MA, Bennis S, Bouquet DE, Joliniere I,
en dos sitios en la trompa y en segundo lugar, bloqueos Chabrand S, et al. A preoperative classification to predict the
o infecciones recurrentes. En estos casos, pude ser til intrauterine and ectopic pregnancy rates following distal tubal
microsurgery. Fertil Steril. 1986;46:807-10.
decidirse por una salpingectoma bilateral laparoscpica
14. Application of Ultrasononic in Gynecologic Operative Lapa-
o ligadura, pero despus de asesora y consentimiento por roscopy. Chin Med J. 2001;12:1283-5.
parte de la pareja. 15. Reich H. Laparoscopic treatment of extensive pelvic adhesions,
including hydrosalpinx. J Reprod Med. 1987;32:736-42.
CONCLUSIN 16. Mettler L. Laparoscopic surgery and adhesiolysis. Gynaeco

El progreso en trminos tcnicos le ha permitido a la la- logical Endoscopy. 2002;11:189.
paroscopia ser estandarizada. Las tcnicas de adhesilisis 17. Bruhat MA, Mage H, Soualhat C, Ropert JF, Pouly JL.
Laparoscopic procedure to promote fertility: Ovariolysis and
y la neosalpingostoma permiten resultados anatmicos
salpingolysis: Result of 93 selectioned cases. Acta Europ Fertil.
satisfactorios en casos favorables y en trminos de concep-
1983;14:113-6.
ciones que son comparables con los obtenidos anteriormente 18. Canis M, Manhes H, Mage G, Pouly JL,Wattiez A, Bruhat MA.
por microciruga. La paciente tiene que ser seleccionada Laparoscopic distal tuboplasty: report of 87 cases and a 4-year
siempre rigurosamente, teniendo en cuenta no solamente experience. Fertil Steril. 1991;56:616-21.
las lesiones tubricas y lesiones asociadas, sino tambin 19. Gomel V. Fertil Steril. 1978;29:380-7.
parmetros que influyen en la fertilidad de la pareja. Las 20. Dubisson JB, Aubriot FX, Barbot J, Henrion R. J Gynecol
indicaciones quirrgicas, que incluyen todos estos elemen- Obstet Biol Repord. 1985;14:641-5.
21. Fayez JA. Fertil Steril. 1983;39:476-80.
tos se definen mejor en cuanto a la FIV, la nica alternativa
22. Bruhat MA, Dubussion, JB Pouly, JL Bouquet de Joliniere J,
teraputica presente. Mage G, Madelenat P, et al. In Encycl Med Chir, techniques
chirurgicales, urology-gynecologie, Editions techniques, Paris.
REFERENCIAS 1989;6:38.
23. Mais V, Ajossa S, Marongiu D, Peiretti RF, Guerriero S, Melis
1. Gomel V. Salpingostomy by microsurgery. Fertility and Sterility. GB. Reduction of adhesion reformation after laparoscopic
1978;29:380-7. endometriosis surgery: a randomized trail with an oxidized
2. Gomel V. Microsurgery in Female Infertility. Boston: Little regenerated cellulose absorbable barrier. Obstet Gynecol.
Brown and Co. 1983a;147-9. 1995;86:512-5.
3. Nezhat C, Winer WK, Cooper JD, Nezhat F. Endoscopic infer- 24. Johns DB, Keyport GM, Hoehler F, DiZerega GS, and the Inter-
tility surgery. J Reprod Med. 1984;34:127-33. gel Adhesion Study Group. Reduction of postsurgical adhesions
4. Bruhat MA, Mage G, Manhes H, Pouly IL. Utilization dulaser with Intergel adhesion prevention solution: a multicenter study
CO2 par coelioscopie. Rev Fr Gynecol Obstet. 1981;76:397-9. of safety and efficacy after conservative gynecologic surgery.
5. Manhes H, Mage G, Pouly JL, Bruhat MA. Technique and Re- Fertil Steril. 2001;76:595-604.
sults du Treatment laparoscopic de 1 Endometriome Ovarien: 25. Sekiba K. The Obstetrics and Gynecology Adhesion Prevention
a propos de 30 cas. Gynecologie. 1980;31:149-52. Committee. Use of intercede (TC7) absorbable adhesion barrier
6. Keye WR, Dixon J. Photocoagulation of endometriosis to reduce postoperative adhesion reformation in infertility and
with argon laser through the laparoscope. Obstet Gynecol. endometriosis surgery. Obstet Gynecol. 1992;79:512-22.
1983;62:382-6. 26. Murray DL, Sagoskin AW, Widra EA, Levy MJ. The adverse
7. Feste JR. Laser laparoscopy. A new modality. J Reprod Med. effect of hydrosalpinges on in vitro fertilization pregnancy rates
1985;30:413-7. and the benefit of surgical correction. Fertil Steril. 1998;l69:41.
8. Daniel J, Herbert CM. Laparoscopic neosalpingostomy using 27. Nackley AC, Muasher SJ. The significance of hydrosalpinx in
CO2 laser. Fertil Steril. 1984;41:558-63. vitro fertilization. Fertil Steril. 1998;69:373.
9. Henry-Suchet J, Tesquier L, Pez JP, Loffredo V. Endoscopy of 28. Camus E, Poncelet G, Goffinet F, et al. Pregnancy rates after
the tube (tuboscopy): its prognostic value for tuboplasty. Act in-vitro fertilization in cases of tubal infertility with and without
Europ Fertil. 1985;16:139-45. hydrosalpinx: A meta-analysis of published comparative studies.
10. Hulka JF. Adnexal adhesions, a prognostic staging and clas- Hum Reprod 1999;14:1243
sification system based on a 5-year survey of fertility surgery. 29. Zeyneloglu HB, Arici A, Olive DL. Adverse effects of hydro-
American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1982;144:141-8. salpinx on pregnancy rates after in vitro fertilization embryo
11. American Fertility Society. The AFS classification of adnexal transfer. Fertil Steril. 1998;70:492.
adhesions. Fertility and Sterility. 1988;49:944-55.
12. Adhesion Scoring Group. Improvement of interobserver repro-
ducibility of adhesion scoring system. Fertility and Sterility.
1994;62:984-8.
204
21
Captulo 21: Fertiloscopia

Fertiloscopia
A Watrelotl, JG Grudzinskas
INTRODUCCIN El introductor uterino (FH-1-29 Fertility Focus Ltd.

Reino Unido) se acopla con un baln con el fin de lograr
Siguiendo el trabajo inicial de Gordts, hemos definido el
un buen sellamiento durante la prueba con tincin.
concepto de Fertiloscopia (Watrelotl y sus colaboradores
Tambin cuenta con un mandril suave para permitir una
1997-1999), como una combinacin de hidropelviscopia
fcil insercin en la cavidad uterina. Una vez en su lugar,
transvaginal, una prueba con tintura, una salpingoscopia y
se retira el mandril y debido a la naturaleza flexible del
finalmente una histeroscopia llevada a cabo bajo estricta
introductor, se puede ajustar en el muslo de la paciente,
anestesia local (Fig. 21.1).
gracias al velcro.
El introductor Douglas (FTO1-40 Fertility Focus Ltd.
TCNICA
Reino Unido) tiene tres canales.
El central est equipado con un mandril afilado que se
Instrumentacin
inserta en el saco de Douglas. Luego se reemplaza por el
La fertiloscopia utiliza instrumental de un solo uso. El otro telescopio.
equipo es el mismo como el que se usa para laparoscopia El segundo canal permite un inflado del baln localizado
ginecolgica an cuando se requiere de un telescopio esen la punta del introductor. El baln es de suma importancia:
pecial con el fin de aprovechar todas las posibilidades de primero, previene que el introductor se deslice involunta-
la fertiloscopia. riamente fuera de la cavidad abdominal, en segundo lugar,
Introductores especialmente diseados son la clave para al halar el introductor, el saco de Douglas se puede estirar
llevar a cabo fertiloscopia. Son desechables. Vienen en un para tener una mejor visin del mismo; y en tercer lugar el
kit compuesto por dos introductores, uno para la cavidad baln acta como una articulacin desde la cual se puede
uterina, el otro para el saco de Douglas (Fig. 21.2). mover el telescopio en todas las direcciones.
Fig. 21.1: Principio del fertiloscopio. Fig. 21.2: Introductores para Fertiloscopia.
205
Fig. 21.3: FTO 1.40 dispositivo con telescopio Hamou II, Fig. 21.4: Telescopio Hanoi II, con funda.
jeringa y pinzas de agarre.
El ltimo lmen es un canal quirrgico bien sea para usar solucin salina se encuentra al lado derecho por medio de
un instrumento 5 French como canal de salida (Fig. 21.3). una organizacin estndar para infusin.
Fertiloscopio Tcnica
Para practicar una fertiloscopia se requiere de un telescopio La tcnica de fertiloscopia es bastante fcil. Sin embargo,
con un dimetro no mayor a 4 mm y un lente de 30 grados. tiene que ser muy precisa si se quieren evitar problemas.
En la prctica se recomienda un telescopio Hamou II (K
Storz-Alemania) por diversas razones: Tiene 2.9 mm de Preparacin de la Paciente
dimetro, de 30 grados para visin oblicua y su aumento La preparacin del coln es til con el fin de desinflar el co-
de 120 veces lo convierte en el nico telescopio capaz de lon e incrementar as la seguridad del espacio en el saco de
llevar a cabo microsalpingoscopia (Fig. 21.4). Douglas. En la prctica, un mini-enema como Normacol
Organizacin de la Sala de Ciruga es aconsejable. Hay que llevar a cabo un examen vaginal
La paciente tiene que estar en posicin ginecolgica. No cuidadoso antes de la fertiloscopia con el fin de detectar
se requiere de posicin Trendelenburg y se recomienda una cualquier patologa obstructiva de Douglas como masas
posicin de procbito leve. Se instala un monitor y luz fra plvicas prolapsadas en el fondo del saco, o endometriosis
en un videocarro mvil al lado izquierdo de la paciente. La de los septos rectovaginales, que son contraindicaciones
para la tcnica (Figs. 21.5 a hasta i).
Fig. 21.5a: Seccin sagital de la pelvis. Fig. 21.5b: Exposicin de la crvix.

206
Fig. 21.5c: Las pinzas Pocci se colocan en la posicin de las Fig. 21.5d: Insercin

de la aguja Veress y creacin del hidro-
8 horas (B). Se introduce el introductor uterino (FH 1-29). peritoneo con solucin salina.
Fig. 21.5e: Introduccin del introductor Douglas (FTO 1-40). Fig. 21.5f: Se introduce el fertiloscopio.
Fig. 21.5g: Prueba con tintura. Fig. 21.5h: Los tres movimientos necesarios para una visin
completa.
Anestesia minutos antes, se puede colocar la anestesia local usando

La fertiloscopia se puede llevar a cabo bajo anestesia ge- Xilocaina sin sensacin de dolor para la paciente. Luego
neral o bajo estricta anestesia local sin sedacin general. se inyectan 4-5 cc de Xilocaina en la bveda vaginal cerca
La descripcin de la tcnica de anestesia local cuando de los ligamentos uterosacros.
se inserta un gel en el fornix (Emla Asta Medica) 10
207
Fig. 21.6: Tenaculum de Pozzi se coloca en la posicin

Fig. 21.5i: Salpingoscopia
de las 8 horas en el crvix.
Introduccin del Fertiloscopio Uterino

El crvix se expone primero con la ayuda de un espculo
Colin que se inserta profundamente en la vagina, con el
fin de exponer el fondo del saco posterior. Es importante
usar un espculo de Colin, debido a que es el nico que se
puede remover mientras que otros instrumentos permanecen
dentro de la vagina.
Un tenaculum de Pozzi se fija en la posicin de las 8
horas (Fig. 21.6).
Luego, el fertiloscopio intrauterino con baln (FH
1-29 Fertility Focus Ltd. Reino Unido) se inserta dentro
del crvix. Si se requiere se puede realizar una dilatacin
del crvix con dilatadores Hegar.
Una vez dentro de la cavidad uterina, se retira el mandril
Fig. 21.7: Insercin de la aguja de Veress.
y se infla el baln con 2-3 cc de aire.
Es importante no inflar el baln demasiado en el caso de
que el procedimiento se lleve a cabo bajo anestesia local, Una vez en el espacio correcto, se abre la vlvula de Ve-
debido a que la dilatacin de la cavidad uterina puede ser ress y por consiguiente, la solucin isotnica precalentada
dolorosa para la paciente. (35-36 grados C) puede penetrar libremente en el saco de
El introductor se une al muslo de la paciente con ayuda Douglas. Aproximadamente 200 cc de solucin salina se
del adhesivo. inyectan antes del siguiente paso, que es la introduccin
del introductor de Douglas.
Hidroperitoneo
Con el fin de crear un espacio seguro para la introduccin La introduccin del Fertiloscopio de Douglas
del fertiloscopio Douglas, se usa primero una aguja de El fertiloscopio de Douglas (FTO 1-40 Fertility Focus
Veress. Ltd. Reino Unido) se inserta en el mismo lugar y sobre el
El punto de entrada est localizado 5-10 mm debajo mismo eje como el usado para la aguja de Veress, que ya
del crvix. Para evitar que la aguja de Veress se deslice ha sido retirada.
en la mucosa vaginal, es necesario al principio retractar el Si el introductor se encuentra en posicin correcta y
obturador de seguridad mientras que la punta de la aguja luego de remover el mandril, generalmente algo de solucin
impacta los primeros milmetros de la mucosa. Entonces salina sale y por consiguiente, se puede inflar el baln.
se activa el mecanismo de seguridad y se inserta la aguja Si no aparece ningn lquido, es mejor revisar la posicin
de Veress por medio de un movimiento firme (Fig. 21.7). del introductor a travs del telescopio. La visualizacin de
El eje de penetracin tiene que tener en cuenta la posicin la estructura intraperitoneal permite inflar el baln en ese
del tero. En caso de tero retrovertido, el eje tiene que ser momento. El baln se infla con 4-5 cc de aire.
paralelo a la cuchilla inferior del espculo. Como durante Se introduce el telescopio soltando la vlvula lo-
laparoscopia, la sensacin tctil al traspasar la pared vaginal calizada en el extremo proximal del canal principal
y el peritoneo se adquiere fcilmente con algo de prctica. y se contina con la irrigacin a travs de la manga del
208
Fig. 21.9: Anatoma del Fertiloscopio
hacer esto, el canal se encontrar por encima del canal prin-

cipal para el telescopio y por consiguiente, el instrumento
se puede ver a travs del lente del telescopio de 30 grados.
El canal quirrgico tambin es til como salida para la
a solucin salina. Es importante poder enjuagar la cavidad
cuando hay presencia de sangre en el saco de Douglas, con
el fin de mejorar la calidad de la visin.
Procedimiento Quirrgico
La visin que se obtiene es invertida en comparacin con
la que se logra a travs de laparoscopia (Fig. 21.9). Por
eso, a veces es necesario familiarizarse con la visin que
ofrece el fertiloscopio. De hecho, la curva de aprendizaje
es ms bien corta para cualquier cirujano laparoscopista.
Exploracin de la Pelvis (Figs. 21.10 hasta 21.19).

Como en la mayora de los procedimientos, es importante
tener un mtodo sistemtico. El primer elemento que hay
que encontrara, es la parte posterior del tero. Es el techo
b
del espacio explorado. Luego al moverse de manera alterna
de un lado a otro, es posible encontrar los orgenes de los
anexos; el ligamento tero-ovrico y el istmo tubrico.
Al seguir el ligamento tero-ovrico, se puede alcanzar
el ovario y cada una de las partes del ovario tiene que ser
examinada. Gracias al lente de 30 grados del telescopio,
se puede visualizar la parte superior del ovario al entrar
en el espacio entre el ovario y la fosa ovrica y rotando el
telescopio sobre su eje.
La trompa se puede seguir desde el istmo hasta la am-
polla y la fimbria. Debido a la visin invertida, la trompa
parece estar localizada internamente hacia el ovario, lo
cual puede ser desorientador al principio. Si la visin de
cualquier estructura es difcil, es necesario esperar hasta
que se haya instilado ms lquido, lo cual va a mejorar la
c visin. Tambin es necesario mover el telescopio en todas
las direcciones sin olvidar los movimientos hacia delante
Figs 21.8a hasta c: Insercin de la aguja de Veress.
y hacia atrs.
telescopio (Figs. 21.8 a hasta c). Ahora se puede empezar
con la observacin. La Prueba con Tincin (Figs. 21.10 hasta 21.23)
Cuando se hayan reconocido todas las estructuras genitales,
Uso del Canal Quirrgico se puede llevar a cabo la prueba con tincin. La tintura se
Una llave roja en el introductor cierra el canal quirrgico. instila a travs del canal apropiado del introductor uterino.
Cuando se abre permite el paso de instrumental French 5 Se conecta una jeringa de 20 cc y la tintura se empuja
adicional. Es necesario rotar el introductor hasta que la llave suavemente con el fin de evitar espasmos tubricos. La
roja se encuentre localizada en el costado izquierdo. Al tintura se visualiza en la fimbria y es necesario moverse
209
Fig. 21.10: Fimbrias y ovarios normales Fig. 21.11: Acercamiento el ovario.
Fig. 21.12: Ovulacin en progreso. Fig. 21.13: Ovulacin (ver los fluidos foliculares).
Fig. 21.14: Ligamento uterosacro derecho y fimbria. Fig. 21.15: Apndice.
210
Fig. 21.16: Cuerpo Lteo. Fig. 21.17: Trompa secundaria.
Fig. 21.18: Quiste paratubrico. Fig. 21.19: Fimosis (vista ampliada).
de un lado hacia el otro, con el fin de estar seguros de la la manga del telescopio. Una llave localizada en la manga
permeabilidad bilateral. permite ajustar el flujo con el fin de evitar una gran presin
en la ampolla. Al rotar el telescopio sobre su eje y gracias
Salpingoscopia (Figs. 21.24 hasta 21.33) el lente de 30 grados, se puede examinar cada una de las
La salpingoscopia es conocida como un mtodo muy til porciones de la ampolla. Todos los hallazgos patolgicos
para investigar las trompas (Surrey). Por otro lado, Brosens se pueden examinar, como en el caso de adhesiones intra-
ha demostrado el valor patolgico de adhesiones intratu- ampulares o pliegues aplanados. Estos hallazgos son de
bricas. Brosens y Putemans han descrito un puntaje para gran importancia en el momento de decidir si se va a llevar
salpingoscopia que es til para clasificar los hallazgos. a cabo una reparacin quirrgica de la trompa daada o si
A pesar de esto, rara vez se lleva a cabo salpingoscopia la FIV es una mejor opcin.
durante laparoscopia debido a que es necesario usar un
segundo telescopio y una fuente de luz fra adicional, video Microsalpingoscopia (Figs. 21.34 hasta 21.43)
cmara, monitor e irrigacin. Al contrario, la salpingos- Como hemos visto, la salpingoscopia es de gran valor
copia se hace muy fcilmente durante fertiloscopia con el cuando una trompa se encuentra bloqueada con el fin de
mismo telescopio debido a la posicin de la fimbria y el uso saber si se puede reparar o no. Frecuentemente, las trompas
de un telescopio pequeo. La tcnica es simple, consiste permeables de las pacientes se descubren en el momento de
en estabilizar la fimbria por medio de pinzas de agarre la fertiloscopia. En estos casos, y de acuerdo con el trabajo
introducidas en el canal quirrgico. Luego, al empujar el de Marconi, parece muy interesante tener una evaluacin
telescopio suavemente en la fimbria, es posible entrar en la ms precisa del epitelio tubrico. Esto se puede lograr
ampolla y llegar hasta la unin istmo-ampular. Durante todo llevando a cabo microsalpingoscopia.
el procedimiento, es necesario irrigar la trompa a travs de
211
Fig. 21.20: Prueba con tintura. Fig. 21.21: Prueba con tintura.
Fig. 21.22: Prueba con tintura. Fig. 21.23: Prueba con tintura.
La microsalpingoscopia es posible, gracias al telescopio Fertiloscopia Quirrgica

Hamou II (K Store Alemania) que permite obtener un au- Aunque el objetivo principal de la fertiloscopia sea diag-
mento de hasta180 grados al rotar la rueda que se encuentra nstico, la fertiloscopia quirrgica es un nuevo desafo.
cerca de la pieza ocular. La microsalpingoscopia se lleva a Actualmente, algunos procedimientos son posibles como
cabo despus de la prueba con tintura. As es posible exa- por ejemplo el Drilling Ovrico, la adhesilisis limitada
minar el nmero de ncleos manchados con la tintura en el y biopsias. Todos estos procedimientos se llevan a cabo,
epitelio tubrico, las cuales son clulas intermediarias en el gracias al canal quirrgico French 5. Por esta razn, son
epitelio o clulas inflamatorias (mastocitos) en la mitad de ms bien limitados, debido al reducido dimetro de instru-
los pliegues tubricos. De acuerdo con Marconi, el nmero mentacin (5 French = 1.5 mm) y tambin debido al hecho
de ncleos teidos permite clasificar las trompas en cuatro de que la instrumentacin viene desde un abordaje coaxial
etapas desde normal (Etapa 1) en donde ningn ncleo ha sin la triangulacin que se obtiene en laparoscopia.
sido tinturado hasta patolgica (Etapa 4) en donde un gran Sin embargo, en el futuro cercano, una instrumentacin
nmero de clulas aparecen teidas. Este aspecto se puede mejor adaptada va a permitir ms procedimientos quirrgi-
confirmar tomando una microbiopsia, gracias a la pinza 5 cos. La propuesta de Fernandez es que el drilling ovrico se
French disponible para biopsias. lleve a cabo con facilidad durante una fertiloscopia, en el
Histeroscopia (Figs. 21.44 hasta 21.46) tratamiento de mujeres con sndrome de ovario poliqustico
(PCOS por sus siglas en ingls), despus de fracaso de tra-
La histeroscopia es el ltimo paso del procedimiento. Se tamiento con Citrato de Clomifeno, el drilling fertiloscpico
practica con el mismo telescopio. Se lleva a cabo una ha comprobado ser tan efectivo como drilling laparoscpico
biopsia del endometrio en caso de que haya sospechas de y de manera mini-invasiva. Se utiliza una sonda desechable
alguna patologa. 5 French bipolar o una sonda reutilizable, se hacen 6 a 8
212
Fig. 21.24: Vista panormica. Fig. 21.25: Salpingoscopia.
Fig. 21.26: Salpingoscopia. Fig. 21.27: Salpingoscopia, pliegues aplanados.
Fig. 21.28: Ampolla. Fig. 21.29: Sosteniendo la fimbria.
213
Fig. 21.30: Pliegues mayores. Fig. 21.31: Pliegues menores.
Fig. 21.32: Adhesiones intra-ampulares. Fig. 21.33: Adhesiones Intra-fimbriales.
orificios en cada ovario despus de visualizacin del ligado limitados para estar seguros de la efectividad de estos
mento ovrico que es el punto de referencia para llevar a procedimientos.
cabo el drilling solamente en el ovario. El procedimiento
quirrgico es rpido (menos de 15 minutos) y se lleva a Final del Procedimiento
cabo ambulatoriamente. Al final del procedimiento, se retira el telescopio y el l-
Tambin se hacen biopsias. Se usan en las trompas para quido puede salir.
correlacionar los hallazgos de la microsalpingoscopia con Es importante remover la cantidad de solucin salina
los aspectos histolgicos. instilada, porque se sabe que la salina sobrante, se va a
Tambin es posible una adhesilisis usando una combi- reabsorber en las siguientes horas.
nacin entre sonda y tijeras bipolares. Claro, esto solamente No se requiere de puntos en la cicatriz vaginal.
es posible cuando las adhesiones son limitadas (por ejemplo, La paciente puede ser dada de alta de inmediato si la
cuando las adhesiones afectan las relaciones tubo-ovricas). fertiloscopia se hizo bajo anestesia local y en las siguientes
Tambin se puede abrir trompas cerradas como hidro- horas si se practic bajo anestesia general.
slpinx, no con el fin de tratar la obturacin, pero para La nica recomendacin para la paciente, es evitar el uso
tener la habilidad de llevar a cabo una salpingoscopia de tampones vaginales o tener relaciones sexuales durante
para escoger la mejor opcin teraputica (salpingoplastia los siguientes 6 das.
o salpingectoma y FIV). Contraindicaciones
Finalmente, es posible el tratamiento de endometriosis
mnima o leve, pero los nmeros practicados son demasia- Hay solamente una contraindicacin real: La obstruccin
del saco de Douglas, bien sea por parte de un tero fijo
214
PANORAMA DE UNA MICROSALPINGOSCOPIA (FIGS. 21.34 hasta 21.43)

Fig. 21.34: Etapa 1 Fig. 21.35: Etapa 1, algunos ncleos Fig. 21.36: Etapa 1.
estn teidos.
Fig. 21.37: Etapa 2. Fig. 21.38: Etapa 2 Fig. 21.39: Etapa 2, los ncleos teidos
son visibles a veces durante una
salpingoscopia simple (sin aumento).
Fig. 21.40: Etapa 3 Fig. 21.41: Etapa 3 Fig. 21.42: Etapa 4 (bordes de los
pliegues tienen muchos ncleos teidos).
Fig. 21.43: Etapa 4 los mastocitos (entre Fig. 21.44: Plipo uterino. Fig. 21.45: Histeroscopia tapn mu-
los pliegues mucosos) y las clulas coso en el ostium tubrico.
epiteliales (en el borde de los pliegues)
estn teidos.
215
retrovertido o por un mioma o endometriosis del septo
rectovaginal.
Una patologa obstructiva del saco de Douglas es fcil
de detectar por medio de ultrasonografa o por medio de
un examen vaginal cuidadoso.
En caso de alguna duda, no se aconseja llevar a cabo
una fertiloscopia.
DISCUSIN
El concepto de fertiloscopia fue diseado originalmente
como herramienta diagnstica para pacientes infrtiles. Le
hemos dado el nombre de fertiloscopia (Watrelot 1997) para
indicar la globalidad de este examen que permite propor-
cionar experiencia acerca de la cavidad uterina (gracias a
Fig. 21.46: Histeroscopia; la tintura previamente inyectada no la histeroscopia) de la parte exterior de la trompa (gracias
es un obstculo para lograr una visin histeroscpica clara. a la salpingoscopia y microsalpingoscopia).
Drilling Ovrico (Figs. 21.47 hasta 21.50)
Fig. 21.47: Drilling ovrico, primer paso. Fig. 21.48: Drilling ovrico.
Fig. 21.49: Drilling ovrico. Fig. 21.50: Drilling ovrico.
216
Adhesilisis (Fig 21.51 hasta 22.54)

Fig. 21.51: Adhesilisis Fig. 21.52: Adhesilisis
a b c d
Figs 21.53 a hasta d: Adhesilisis
a b
Figs 21.54 a y b: Adhesilisis usando microtijeras.
217
La pregunta principal fue: Ser que la fertiloscopia va 4. Gordts S, Campo R, Rombaut L, Brosens I. Transvaginal
a reemplazar la laparoscopia diagnstica? hydrolaparoscopy as an outpatient procedure for infertility
La respuesta fue dada recientemente por los resultados investigation. Hum Reprod. 1998;13:99-103.
5. Marconi G, Quintana R. Methylene blue dyeing of cellular
del estudio FLY que fue un estudio multicntrico prospecti-
nuclei during salpingoscopy, a new in vivo method to evaluate
vo que compar la fertiloscopia con la laparoscopia, llevado vitality of tubal epithelium. Hum Reprod. 1998;13:3414-7.
a cabo por parte de dos cirujanos randomizados para el 6. Mintz M. Actualisation de la culdoscopie transvaginale en
procedimiento de infertilidad. En caso de que se descubra decubitus dorsal. Un nouvel endoscope a vision directe muni
una patologa, algunas de estas pacientes podran quedar dune aiguille a ponction incorporee dans 1axe. Contr Fertil
en embarazo sin la aplicacin de tcnicas de reproduccin Sex. 1987;15:401-4.
artificial. 7. Odent M. Hydrocolpotomie et hydroculdoscopie. Nouv Press
Por esta razn, muchos cirujanos proponen practicar Med. 1973;2,187.
8. Surrey E. Microendoscopy of the human fallopian tube. J
una laparoscopia diagnstica sistemticamente antes de
Americ Ass Gynaec Lap. 1999;6(4):383-90.
FIV. Pero debido a los riesgos que implica esta tcnica, la
9. Swart P, Mol BW,Van Beurden M, et al. The accuracy of
laparoscopia se prctica tardamente; as, la fertiloscopia hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology: A
podra ser una mejor opcin. meta-analysis. Fertil Steril. 1995;64:486-91.
10. Watrelot A, Gordts S, Andine JP, Brosens I. Une nouvelle appro
BIBLIOGRAFIA che diagnostique. La Fertiloscopie Endomag. 1997;21:7-8.
1. Brosens I, Campo R, Gordts S. Office hydrolaparoscopy for the 11. Watrelot A, Dreyfus JM, Andine JP. Fertiloscopy; first results
diagnosis of endometriosis and tubal infertility. Current Oper (120 cases report). Fertil Steril. 1998;70:(supp)S-42.
Obstet Gynec. 1999;11:371-7. 12. Watrelot A, Dreyfus JM, Andine JP. Evaluation of the perfor
2. Chapron C, Querleu D, Bruhat MA, et al. Surgical complications mance of fertiloscopy in 160 consecutive infertile patients with
of diagnostic and operative gynaecologic laparoscopy: A series no obvious pathology. Human Reprod. 1999;14(3):707-11.
of 29966 cases. Hum Reprod. 1999;13:867-72. 13. Watrelot A, Dreyfus JM. Explorations intra-tubaires au cours
3. Fernandez H, Alby JD. De la culdoscopie a la fertiloscopie de la fertiloscopie. Reprod Hum et Horm. 2000;12:39-44.
operatoire. Endomag. 1999;21:5-6. 14. Watrelot A, et al. Results of an international multicentre prospec-
tive trial: The FLY (Fertiloscopy-laparoscopy) study. Human
Reproduction 2003;18(4):834-9.
218
SECCIN 5: HISTERECTOMA
22 Histerectoma Vaginal Asistida
Captulo 22: Histerectoma Vaginal Asistida por Laparoscopia

por Laparoscopia
Resad Pasic, Allam Abdelmonem
INTRODUCCIN TECNICA
La histerectoma vaginal asistida por laparoscopia (LAVH
pos sus siglas en ingls), es una combinacin de abordajes Nuestra Tcnica se resume en los siguientes
laparoscpicos y vaginales. Pasos
Desde que Harry Reich describi por primera vez su
Posicionamiento de la Paciente
tcnica de histerectoma laparoscpica (HL) en 1989, la
histerectoma vaginal asistida por laparoscopia se ha con- La ciruga se inicia colocando a la paciente en posicin de
vertido en una alternativa popular para la histerectoma dorso-litotoma modificada (Figs. 22.1 a y b). Despus de
abdominal en casos difciles de manejar por la va vaginal completar la preparacin con esterilizacin, se inserta un
solamente.1 catter Foley. Los dos brazos de la paciente se posicionan
La LAVH es una alternativa segura para histerectoma a los costados de la misma para poder lograr una mejor
abdominal cuando un abordaje vaginal est contraindicado. posicin para el cirujano.
A lo largo de la ltima dcada, la aceptacin de las tcnicas
mnimamente invasivas ha cambiado el abordaje tradicional Insercin del Manipulador Uterino
para histerectoma desde procedimientos con el abdomen
El manipulador uterino RUMI (CooperSurgical, Shelton
abierto, hasta laparoscopia.2
CT) se usa por lo general en nuestra tcnica (Fig. 22.2).
Las verdaderas indicaciones para LAVH son las adhe-
Tambin se pueden utilizar otros manipuladores, como el
siones plvicas, dolor debido a endometriosis, enfermedad
manipulador Hulka. El manipulador uterino juega un papel
plvica inflamatoria o ciruga previa. LAVH tambin se
crucial durante histerectoma laparoscpica, porque tensiona
puede considerar para patologas en los anexos cuando
los ligamentos durante la divisin, y porque inclina el tero
hay indicaciones para histerectoma con acceso vaginal y/o
hacia la pared plvica lateral o en direccin anteroposterior,
movilidad uterina severamente reducidas.3,4
lo cual le ayuda en gran medida al cirujano laparoscopista.
La conversin de histerectoma abdominal tradicional
Algunos cirujanos utilizan una sonda en forma de descor-
hacia ciruga asistida por laparoscopia es tal vez el mayor
chador, que se introduce a travs del puerto de 5 mm para
beneficio de LAVH. Adicionalmente, no todos los ginec-
manipular el tero y para aplicar traccin durante la ciruga.
logos estn preparados para llevar a cabo procedimientos
vaginales difciles, y la histerectoma laparoscpica puede Insercin de la Aguja de Veress
ser una oportunidad para familiarizarse con el abordaje va-
ginal.5 LAVH fue introducida para permitir a los cirujanos La aguja de Veress por lo general se inserta en o encima
con experiencia limitada en cirugas vaginales, remover del ombligo o rara vez en el costado subcostal izquierdo
el tero sin hacer incisiones abdominales en la presencia en la lnea media clavicular. La tcnica de cuadrante su-
de adhesiones plvicas, endometriosis, enfermedad de los perior izquierdo es vlida en pacientes obesas con fallas
anexos o teros de gran tamao.6 en la insuflacin umbilical o con sospechas de adhesiones
219
Seccin 5: Histerectoma
a b
Figs 22.1a y b: La pacientes se coloca en posicin supina con sus brazos acomodados a lo largo de su cuerpo.
Fig. 22.2: El manipulador uterino se coloca dentro de la Fig. 22.3: La aguja de Veress se coloca en el cuadrante superior
cavidad uterina para una mejor manipulacin del tero. izquierdo en lnea media clavicular debajo de la caja torcica.
El ngulo de insercin es de 90 grados.
a b
Figs 22.4a y b: Colocacin del trocar. Puerto umbilical de 10 mm para la cmara y dos puertos laterales auxiliares de 5 mm
para los instrumentos.
debido a cirugas abdominales previas (Fig. 22.3). En estas adhesiones, se introduce un trocar de 10 mm bajo visin
pacientes y en aquellas con sospechas de adhesiones, se directa dentro de la cavidad peritoneal. Se usa un insufla-
inserta un trocar de 5 mm en el cuadrante superior izquierdo dor de CO2 para crear el neumoperitoneo. Se requiere de
despus de la insuflacin y retiro de la aguja de Veress. A aproximadamente 3-5 L de CO2 para lograr una distensin
travs de este trocar se introduce un laparoscopio de 5 mm abdominal apropiada con una presin intra-abdominal de
ms pequeo y se inspecciona el rea umbilical en busca 25 mmHg para garantizar una insercin segura del trocar.
220 de adhesiones. Si el rea umbilical se encuentra libre de
MN), solo colocamos dos puertos laterales (Figs. 22.4 a y
b). Las pinzas tripolares de corte Gyrus tiene un cuchillete
de corte incorporado en la punta de las puntas de coagula-
cin y no requiere de tijeras. Si se usan pinzas bipolares,
colocamos el tercer puerto infra-umbilical para las tijeras
laparoscpicas. Despus de la insercin del trocar, la pa-
ciente es acomodada en posicin Trendelenburg inclinada.

Identificacin de los Urteres
La identificacin de los urteres durante histerectoma lapa-
roscpica es crucial. Los urteres a ambos lados se siguen
desde el borde plvico hasta la vejiga y son claramente
visibles en la mayora de los casos durante el movimiento
a peristltico (Figs. 22.5 a hasta c). A veces, llevamos a cabo
una ureterlisis haciendo una pequea incisin en la pared
lateral de la pelvis a lo largo del camino del urter usando
tijeras para laparoscopia. El peritoneo suprayacente sobre
el urter se agarra con una pinza de agarre para laparos-
copia y se hala medialmente. La incisin en el peritoneo
se hace con tijeras (Fig. 22.6) y se ampla colocando una
pinza laparoscpica de agarre dentro del pequeo orificio
en el peritoneo para identificar el urter (Figs. 22.7 y 22.8).
Se puede requerir de adhesilisis antes del procedimiento
si hay presencia de adhesiones, o escisin de parches de
endometriosis asociadas con LAVH.
El mismo procedimiento se sigue estrictamente en
ambos lados. El cirujano por lo general trabaja desde el
lado ipsilateral y el asistente ayuda con la traccin de
b los ligamentos y del tero desde el lado contralateral. El
laparoscopio permanece en su lugar, hasta que la porcin
vaginal de la LAVH haya sido completada.
Divisin del Ligamento IP (infundibuloplvico) o del

Ligamento Tubo-ovrico
Por lo general empezamos con el ligamento infundi-
buloplvico (IP) a cualquier lado usando pinzas bipolares
Kleppinger y tijeras, bistur armnico o pinzas tripula-
res. El ovario y la trompa se sostienen con una pinza de
agarre introducida desde el lado contralateral y halada
medialmente, estirando as el ligamento (Fig. 22.9). El
coagulador bipolar, el bistur armnico o las pinzas de
c
Figs 22.5a hasta c: Se identifica el urter cuando pasa por
encima del borde plvico derecho.
Insercin del Trocar
Generalmente insertamos un trocar de 10 mm a travs de
una incisin umbilical vertical para poder insertar un video-
laparoscopio de 10 mm. Se introducen dos o tres tocares
desechables de 5 mm para los instrumentos auxiliares;
dos de los cuales son laterales a los vasos epigstricos
inferiores levemente ms bajos que el nivel umbilical, y
el tercer trocar de 5 mm se introduce por lo general en la
lnea media debajo del ombligo. Si se usa un bistur
armnico (Ethicon Endosurgery Inc. Cincinnati, OH) o
Fig. 22.6: Ureterlisis sosteniendo el peritoneo sobre el
pinzas tripolares Gyrus (Gyrus Medical Maple Grove,
urter y haciendo una incisin con las tijeras.
221
Fig. 22.7: El orificio en el peritoneo se expande con la pinza Fig. 22.8: El urter se puede ver a travs del orificio peritoneal.
de agarre.
Fig. 22.9: El ligamento infundibuloplvico se estira sosteniendo Fig. 22.10: La pinza tripolar de corte coagula el ligamento IP
la trompa y el ovario y halndolos hacia el lado contralateral. cerca del ovario.
Fig. 22.11: Si no se lleva a cabo ooforectoma, la pinza Fig. 22.12: Se identifica un rea en forma de H con la pared
tripolar de corte coagula el ligamento ovrico y la trompa. plvica lateral y el tero a cada lado y el ligamento grueso
horizontal.
corte tripulares, se introducen desde el lado ipsilateral y se con la divisin de la trompa de Falopio y del ligamento
coagula el ligamento IP muy cerca al ovario (Fig. 22.10). tubo-ovrico usando los mismos instrumentos colocados
El hecho de estirar el ligamento y de permanecer lejos de de manera similar y dejando el ovario fijado lateralmente
la pared plvica lateral, previene lesiones ureterales. Si no por el ligamento IP (Fig. 22.11).
se va a proceder con adenexotoma, entonces iniciamos
222
a b
Figs 22.13a y b: Coagulacin del ligamento redondo.
a b
Figs 22.14a y b: Coagulacin y desecacin de la base del ligamento grueso hacia la arteria uterina.
Divisin del Ligamento Redondo tero y empujarlo hacia la cabeza de la paciente usando
Cuando el tero se coloca bajo tensin hacia el lado opues- un manipulador uterino. El peritoneo se puede identificar
to y los ligamentos superiores han sido coagulados y se en el costado lateral del tero usando tijeras laparoscpicas
desecan, se crea un rea en forma de H para garantizar un o un bistur armnico (Fig. 22.15). Una pinza de agarre
procedimiento seguro. El brazo medial est representado para laparoscopia se puede usar para sostener el peritoneo
por el tero, el brazo lateral est representado por la pared de la vejiga y se hace una incisin en el peritoneo usando
plvica lateral y el brazo de cruce por el ligamento grueso tijeras. La diseccin peritoneal se lleva a cabo hacia la lnea
(Fig. 22.12). Despus de dividir el ligamento IP o el liga- media (Fig. 22.16). Se hace usando una pinza de agarre o
mento tubo-ovrico, coagulamos y cortamos el ligamento tijeras de manera alternativa o un bistur armnico. No se
redondo. En nuestra demostracin usamos generalmente requiere de coagulacin y el sangrado debera ser mnimo
pinzas de corte tripulares. El ligamento redondo es coagu- si la diseccin se hace en el espacio correcto. Subsecuente-
lado y cortado en la mitad entre el tero y la pared lateral mente, se empuja la vejiga lejos del crvix. Esta maniobra
plvica (Fig. 22.13 a y b). Es importante mantenerse en la va a liberar tensin del tero y permite que se suelten de
mitad del ligamento. Acercarse demasiado al tero puede la arteria uterina.
interferir con el plexo venoso que pasa por el costado del
tero, lo cual puede provocar sangrado en la parte posterior. Divisin de las Arterias Uterinas
La coagulacin se lleva hacia abajo y medial a lo largo del La etapa ms crucial durante una histerectoma laparoscpi-
tero hacia el crvix y la arteria uterina (Figs. 22.14 a y b). ca es la divisin de las arterias uterinas. La mayora de los
cirujanos no dividen las arterias laparoscpicamente en la
Creacin del Flap de la Vejiga tcnica de LAVH. Sin embargo, pensamos que este paso es
La identificacin del pliegue vesicouterino es importante. ms importante laparoscpicamente que vaginalmente. Las
La fijacin peritoneal debajo de esta lnea es suelta y se arterias uterinas se esqueletizan desecando y empujando el
puede desecar fcilmente. Un asistente debe retrovertir el tejido areolar circundante suelto y las capas del ligamento
223
Fig. 22.15: Se desarrolla el flap de la vejiga levantando el Fig. 22.16: El peritoneo anterior se deseca hacia la lnea
peritoneo. media.
Fig. 22.17: La arteria uterina se identifica y se coagula. Fig. 22.18: Se lleva a cabo una coagulacin medial adicional
de la arteria hacia el rea previa.
grueso lejos de las arterias. El tero se empuja hacia arriba
y hacia la pared plvica lateral empujando hacia arriba el
manipulador uterino. El coagulador se coloca en la arteria
y no tan cerca al crvix como para evitar lesiones uterinas.
Luego se coagula la arteria despacio en tres segmentos
justo a nivel del ostium cervical interno (Fig. 22.17). La
coagulacin se lleva a cabo usando las pinzas bipolares
Kleppinger, un bistur armnico o las pinzas tripulares
de corte. La divisin de la arteria se hace en la mitad del
segmento coagulado (Fig. 22.18). La arteria uterina divi-
dida se muestra en la figura 22.19. Luego de que la arteria
ha sido desecada, la parte lateral de la arteria se coagula
nuevamente pro razones de seguridad.
Cuando la arteria uterina es coagulada y cortada, se
repite el mismo procedimiento en el lado contralateral
de la paciente. La posicin de la pinza de agarre laparos- Fig. 22.19: La arteria uterina se corta.
cpica y del coagulador se cambian y se continua con el anteriormente (Fig. 22.20). La extensa diseccin de la ve-
procedimiento, estirando el ligamento infundibuloplvico jiga desde arriba va a facilitar una entrada ms fcil en la
contralateral, lo cual se hace en el lado izquierdo de la cavidad peritoneal desde abajo, cuando cambiamos hacia
paciente como ya se describi anteriormente. Despus de la parte vaginal del procedimiento.
coagular las dos arterias, el tero se vuelve ms blanco y
cambia de color debido a la falta de suministro de sangre. Porcin Vaginal de LAVH
El tero se empuja en direccin de la cabeza de la paciente, La porcin vaginal de LAVH es la misma que en el caso
se sigue cortando el flap de la vejiga y la misma se empuja de histerectoma vaginal convencional. Primero se retira el
224
Fig. 22.20: Peritoneo anterior desecado. La vejiga se coloca Fig. 22.21: La posicin de la paciente se cambia a litotoma.
hacia abajo.
manipulador uterino. La posicin de la paciente se cambia

a litotoma, que permite un mejor acceso al crvix de la
misma (Fig. 22.21). Un espculo con peso se introduce
dentro de la vagina (Fig. 22.22) y el crvix se sostiene con
el tenculum de un diente y se hala en direccin anterior. Se
hace una incisin circunferencial en el crvix con el bistur.
Es importante hacer una incisin profunda en la mucosa
vaginal circunferencial alrededor del crvix; asegurndose
de que la vejiga permanezca lejos (Fig. 22.23). General-
mente, primero entramos en la cavidad peritoneal, porque es
ms fcil que entrar anteriormente. El peritoneo posterior
se sostiene con pinzas, se hala hacia abajo y se hace una
incisin con tijeras (Fig. 22.24). La liberacin de aire
de la insuflacin laparoscpica, indica generalmente una
entrada exitosa en la cavidad peritoneal. Se identifica el
Fig. 22.22: Un espculo con peso se coloca dentro de la
peritoneo posterior y la sutura de marca se coloca en la vagina.
pared vaginal posterior incorporando el peritoneo (Fig.
22.25). La incisin en la pared posterior se ampla para la
colocacin de las pinzas en los ligamentos uterosacros.
Entonces se dividen los ligamentos uterosacros, se ligan
y se marcan (Figs. 22.26 a y b). Se introduce el espculo
largo con peso dentro de la cavidad peritoneal (Fig. 22.27).
Entonces se disecta en peritoneo anterior entre el crvix y
la vejiga. La parte ms delicada de cualquier histerectoma
vaginal es el acceso de la cavidad peritoneal anterior debido
a la proximidad de la vejiga. El retractor de ngulo recto
se coloca en el peritoneo de la vejiga empujando la vejiga
hacia arriba, mientras se ejerce una traccin constante en
el crvix. El tejido paracervical se hala hacia arriba y se
lleva a cabo la diseccin con tijeras, hasta que se identifica
el plano correcto (Fig. 22.28). Una diseccin extensa del
flap de la vejiga desde la parte superior facilita una entrada
Fig. 22.23: El crvix se sostiene con un tenculum de un
desde abajo. Una vez se haya entrado anteriormente en la
diente y se hace una incisin circunferencial a lo largo del
cavidad peritoneal, se coloca en retractor anterior debajo de
crvix.
la vejiga para protegerla y para lograr una mejor exposicin
de las estructuras que conectan el tero con la pared plvica que se alcanza el punto proximal de la diseccin que se
lateral (Fig. 22.30). Con el espculo anterior y posterior en haba llevado a cabo laparoscpicamente desde arriba
su lugar, se dividen los ligamentos cardinales y se ligan a (Fig. 22.31). Despus de conectar el disector vaginal con
ambos lados (Figs. 22.29 a y b). La divisin y ligadura de la diseccin laparoscpica, el tero se libera y se remueve
los tejidos que circundan el crvix se llevan a cabo hasta vaginalmente (Fig. 22.32). La bveda se sutura horizontal-
225
Fig. 22.24: El peritoneo posterior se sostiene y se corta con Fig. 22.25: El peritoneo posterior se sutura a la pared
tijeras. vaginal.
a b
Figs 22.26a y b: Los ligamentos uterosacros se pinzan, se cortan y se ligan.
Fig. 22.27: El espculo largo con peso se coloca dentro de la Fig. 22.28: El peritoneo anterior se deseca entre el crvix y
cavidad peritoneal. la vejiga.
mente y se incorporan los ligamentos uterosacros dentro asegurar una buena hemostasia, seguida por lavado peri-
del pice de la bveda vaginal a ambos lados (Fig. 22.33). toneal (Figs. 22.34 a y b). Los trocares laparoscpicos se
retiran bajo visin directa, seguido por retiro del telescopio
Inspeccin Final y Lavado y trocar umbilical. El cierre de la incisin del trocar umbi-
La cavidad peritoneal se vuelve a insuflar y se inspecciona lical se hace generalmente por medio de suturas por capas.
la pelvis laparoscpicamente en busca de sangrado para
226
a b
Figs 22.29a y b: Los ligamentos cardinales se pinzan, se ligan y se cortan.
Fig. 22.30: El retractor de ngulo recto se coloca dentro de la Fig. 22.31: Se llega al punto de diseccin proximal desde abajo.
cavidad peritoneal.
Fig. 22.32: El tero se suelta de las fijaciones laterales y se Fig. 22.33: La bveda vaginal se sutura horizontalmente.
retira vaginalmente.
Sin embargo, las incisiones para los trocares pequeos se cacin de los vasos mayores y los ligamentos cardinales,
cierran por lo general con cinta adhesiva. en donde pueden usar la electrociruga, los dispositivos
de grapas y/o las suturas extra o intracorporales. Ben-Hur
Variaciones de la Tcnica LAVH y Phipps en su estudio con 1006 pacientes de LAVH, in-
La LAVH es un procedimiento quirrgico bien establecido. sistieron en la visualizacin uretrica y en el control del
Las variaciones se relacionan principalmente con la dese- sangrado solamente con hemostasia monopolar, no por
227
a b
Figs 22.34a y b: La cavidad peritoneal se vuelve a insuflar y se inspecciona laparoscpicamente.
medio de coagulacin bipolar, que causa un rea amplia

de hipotermia y necrosis.7
La tcnica original de LAVH fue descrita por primera
vez por Reich en 1989 en la cual las trompas de Falopio, los
ligamentos redondos, tero-ovricos o infundibuloplvicos
eran coagulados con pinzas bipolares y cortados con tijeras
por medio de laparoscopia. El ligamento grueso se abra y
la vejiga se halaba hacia abajo. La vagina anterior se abra
usando corriente de corte unipolar y la fornix vaginal pos-
terior usando lser. Las arterias uterinas y los ligamentos
cardinales y uterosacros eran pinzados y divididos vaginal-
mente. El tero se retira a travs de la vagina y la cpula
vaginal se cierra subsecuentemente vaginalmente.1
La LAVH se inicia por va vaginal. Se hace una incisin
circular alrededor del crvix, la vejiga se empuja hacia Fig. 22.35: El fondo del tero y la pared uterina anterior se
arriba y las paredes vaginales anterior y posterior se abren. marcan.
Despus de ligar los ligamentos bajos y los vasos uterinos,
el crvix se empuja hacia arriba hacia la cavidad abdominal los ligamentos cardinales, uterosacros y el fornix vaginal
y se cierra la bveda vaginal con suturas continuas. Se crea posterior y se dividen y el tero se retira vaginalmente. Hay
un neumoperitoneo y los ligamentos restantes se cortan varias tcnicas para reducir el tamao uterino durante el
laparoscpicamente. Cuando se haya liberado todo el tero procedimiento. El tero se puede disecar con una cuchilla
en el abdomen, se morcela con un macromorcelador.8 en direccin antero-posterior hacia el fondo. Se puede lle-
La histerectoma laparoscpica de Dderlein (LADH var a cabo morcelacin cuneiforme amputando el crvix y
por sus siglas en ingls), implica dividir los pedculos su- removiendo piezas de tejido en forma de cono, combinadas
periores y halar hacia abajo la vejiga laparoscpicamente. con miomectoma de ser necesario. Adicionalmente, se
Despus de completar la desecacin laparoscpica, se marca pueden obtener muestras intramiometriales para disminuir
el fondo con tijeras unipolares o un bistur armnico para el tamao del tero haciendo una incisin en el miometrio,
ayudar al cirujano a identificar la pared uterina anterior paralela al eje longitudinal de la cavidad uterina.10
para facilitar la extraccin del tero (Fig. 22.35). Luego
se libera el neumoperitoneo. Se hace una incisin vaginal, Transcurso y Seguimiento Rutinario Postoperatorio
solamente sobre la pared vaginal anterior y se entra en Aunque el procedimiento se lleva a cabo por medio de
la cavidad peritoneal. Se coloca un retractor debajo de laparoscopia, se debera considerar una ciruga mayor. Las
la vejiga y se visualiza el cuerpo uterino. Se identifica la pacientes se someten inicialmente a una dieta lquida clara
marca hecha anteriormente. Se aplica un tenaculum en el despus de despertar completamente y la dieta avanza hasta
fondo del tero y se aplica traccin hacia abajo para vol- que llega a ser normal. La mayora de nuestras pacientes
tear el tero y sacar el tero vaginalmente. Esto se facilita se van a casa despus 24 de la ciruga. Las pacientes son
volviendo a sostener el fondo con un segundo tenaculum y dadas de alta apenas puedan tolerar una dieta, no requieran
rotando el crvix posteriormente. El tero se saca a travs de medicaciones parenterales contra el dolor, capaces de
de la vagina (Fig. 22.36), y los vasos uterinos se pinzan caminar sin ayuda, capaces de orinar sin ayuda de un catter
con pinzas para histerectoma vaginal9 (Fig. 22.37). Des- y con valores estables de hematocrito. Se espera que las
pus de asegurar y dividir los vasos uterinos, se sujetan pacientes mejoren cada da durante el periodo del posto-
228
las complicaciones es evitar entrar a una sala de ciruga.
Sin embargo, prestando cuidadosa atencin a los detalles y
logrando un abordaje crtico de las pacientes que tienen un
incremento de los riesgos, bien sea en virtud de su anatoma
o sus antecedentes, se pueden anticipar complicaciones en la
mayora de los casos y se pueden tomar precauciones para
minimizarlas. Un manejo postoperatorio atento, razonable
y disciplinado de las pacientes que no se estn recuperan-

do como se esperara, va a ayudar en la identificacin de
aqullas con complicaciones.12
REFERENCIAS
1. Reich H, DeCaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy.
Gynecol Surgery. 1989;5:213-6.
Fig. 22.36: El tero es volteado y sacado por la vagina. 2. Olsson JH, Ellstrom M, Hahlin M. A randomized prospective
trial comparing laparoscopic and abdominal hysterectomy. Br
J Obstet Gynecol. 1996;103:345-50.
3. Morrison JE, Jacobs VR. 437 classic intrafascial supracervi-
cal hysterectomies in 8 years. J Am Assoc Gynecol Laprosc.
2001;8(4):558-67.
4. Meeks GR. Advanced Laparoscopic Gynecologic Surgery. In:
Meeks GR (Ed): Minimal Access Surgery, pt. II 2000;1443-64.
5. Varol N, Healey M, Tang P, Sheethan P, Maher P, Hill D. Ten-
year review of hysterectomy morbidity and mortality: can we
change direction? Aust NZJ Obstet Gynecol. 2001;41(3):295-
302.
6. Schneider A, Merker A, Martin C, Michels W, Krause N.
Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy as an alterna-
tive to abdominal hysterectomy in patients with fibroids. Arch
Gynecol Obstet. 1997;259:79-85.
7. Ben-Hur H, Phipps JH. Laparoscopic hysterectomy. J Am Assoc
Fig. 22.37: La arteria uterina es pinzada.
Gynecol Laparosc. 2000;7(1):103-6.
peratorio. De no ser as, hay que descartar complicaciones 8. Roushdy M. Vaginally assisted laparoscopic hysterectomy: A
quirrgicas por medio de un examen clnico, pruebas de technique suited for large uteri. Gynecol Endosc. 1997;6:95-7.
sangre, rayos X, ultrasonido o TC cuando sea indicado. Es 9. Garry R. The evolution of a technique for laparoscopic hys-
preferible pecar por exceso que pasar por alto una compli- terectomy: Laparoscopic-assisted Dodorleins hysterectomy.
cacin quirrgica o retrasar su tratamiento. Las pacientes se Gynecol Endosc. 1994a;3:123-8.
programan para asistir a consulta con el cirujano 2 semanas 10. Magos A, Bournas N, Sinha R, Richardson RE, OConnor H.
Vaginal hysterectomy for the large uterus. Br J Obstet Gynecol.
despus de la ciruga en circunstancias normales. Ms an,
1996;103:246-51.
se les aconseja no cargar objetos pesados o hacer trabajos
11. Ou CS, Beadle E, Prethus J, Smith M. A multicenter review of
pesados dentro de las 2 semanas siguientes.
839 laparoscopic-assisted vaginal hysterectomies. J Am Assoc
Gynecol Laparosc. 1994;1:417-22.
Posibles Complicaciones y su Prevencin.
12. Levy B. Complications of laparoscopy. In Pasic and Levine. A
LAVH y otros abordajes, se asocian con algunas complica- Practical Manual of Laparoscopy. A Clinical Cookbook, (1st
ciones. An laparoscopistas experimentados han reportado edn). 2002;329-44.
tasas de complicaciones totales de 5.8 hasta 11.5%, y tasas
de complicaciones mayores de 2.2 hasta 2.7%, que son
menores que las que se pueden presentar con histerectoma
abdominal, pero un poco ms elevadas que las de histerec-
tomas vaginales.
Las complicaciones ms comunes asociadas con his-
terectoma laparoscpica son lesiones urinarias (vejiga y
urter), lesiones vasculares y en la vejiga que en su gran
mayora se deben a lesiones elctricas. Otras complicaciones
menos comunes incluyen las que se asocian con equipos de
posicionamiento, insuflacin, anestesia y hernias incisiona-
les. Desafortunadamente, la nica manera de evitar todas
229
23 Histerectoma Laparoscpica
Supracervical
Thomas L Lyons
INTRODUCCIN mujeres en los EE UU. Debido a todas estas razones, tena

que surgir un cambio importante. Entre 1940 y 1955, la
La histerectoma como procedimiento, se ha desarrollado
rata de histerectomas totales versus subtotales se revers
en un ambiente predominantemente anti-quirrgico, como
en los EE UU. Mientras que la rata subtotal era de 85-95%
un procedimiento efectivo y eficiente con beneficios para
a principio de 1940, en 1955 la rata subtotal era de menos
aquellas mujeres que se han sometido a l. Todos los pro-
de 5%. La razn para este cambio fue la disminucin de
cedimientos quirrgicos cuyo uso se ha extendido, estn
la rata de muertes debido a cncer cervical. Este objetivo
sujetos a evaluaciones clnicas minuciosas y han cumplido
no se consigui, sino hasta que se hizo rutinaria la prueba
con los criterios bsicos requeridos por parte de mdicos
de Papanicolaou en los EEUU en 1958. Sin embargo, la
ticos, para seguir ponindolos en prctica. La histerecto-
totalidad de las extirpaciones cervicales continu durante
ma como la describi Finley en 1943 se debe usar para:
los prximos 40 aos, con ms de un milln de histerec-
(1) Salvar la vida, (2) Corregir deformidad, (3) Eliminar
tomas totales llevadas a cabo en 1975. Esta tendencia
sufrimiento.
no era dominante en Europa, en donde las histerectomas
Histricamente, este procedimiento data solamente hasta
supracervicales seguan siendo populares hasta casi finales
el cambio de siglo cuando se usaba predominantemente para
del siglo 20 en muchos pases (Fig. 23.1).
tratar grandes tumores del tero (usualmente fibroides) y
A finales de 1980, hubo una revolucin en los EEUU
para tratar sangrado uterino catastrfico. El mayor nme-
con la introduccin de la colecistectoma, un desarrollo
ro de estos procedimientos se llevaba a cabo de manera
tecnolgico rpido y los cirujanos comprendieron el con-
subtotal o supracervical y la morbilidad y mortalidad (M
cepto de una menor morbilidad debido a ciruga mnima-
y M) eran significativas. La razn para estas altas ratas de
mente invasiva. Aunque los gineclogos fueron los lderes
M y M eran las tcnicas de anestesia deficientes, ausen-
en esta revolucin, el movimiento hacia procedimientos
cia de terapias antibiticas y la falta de procedimientos
ms avanzados por parte de los gineco-obstetras generales
para bancos de sangre. Por consiguiente, si una paciente
pareca estar atascado. Reich report por primera vez una
se someta a un procedimiento quirrgico prolongado, el
histerectoma vaginal asistida por laparoscopia (LAVH por
sangrado significativo, o las infecciones significaban una
sus siglas en ingls) en 1989 y aqu empez la ofensiva.
alta probabilidad de perder la vida. Durante la primera
Es imperativo enfatizar que el objetivo de todos los
mitad del siglo 20, se hizo progreso gradual en los aspectos
procedimientos mnimamente invasivos debera ser el de
tcnicos del procedimiento, como a mitades de los aos
lograr la tarea quirrgica de manera efectiva mientras que
40 cuando la anestesia mejoraba y haba disponibilidad de
se disminuye la morbilidad para la paciente. Este fue el
antibiticos, entonces las ratas de mortalidad comenzaron
objetivo de la LAVH y es un objetivo que se ha cumplido.
a disminuir. El procedimiento se volvi lo suficientemente
Reich, Liu y otros han expandido las indicaciones para este
seguro para que se justificara an para tratar condiciones
procedimiento hasta el punto en donde si una paciente tiene
benignas como el prolapso del piso plvico.
indicaciones para histerectoma y no se puede someter a
Adicionalmente, se present otra influencia en ese mo-
una histerectoma vaginal (TVH por sus siglas en ingls),
mento. La rata de mortalidad por carcinoma cervical era
entonces hay que considerar LAVH.
alta, haciendo la enfermedad la tercera causa de muerte de
230
Caputlo 23: Histerectoma Laparoscpica Supracervical
Fig. 23.1: Representacin grfica de los factores que influyen en la mortalidad debida a cncer cervical.
Despus de un cuidadoso examen de este procedimiento INDICACIONES

y de las necesidades de la paciente; y como siempre con las
El procedimiento LSH puede ser el elegido para la mayora
directivas de disminuir la morbilidad, en 1990 este autor
de las pacientes en las cuales est indicada una histerec-
empez una serie de ensayos con histerectoma supracervi-
toma. Ciertamente, todas las condiciones del tero que
cal laparoscpica (LSH por sus siglas en ingls). Creemos
requieren de histerectoma se pueden tratar con LSH. Es
que se justificaba debido a la conocida morbilidad del pro-
claro que hay algunas condiciones especficas que hay que
cedimiento supracervical. Adicionalmente, la posibilidad de
enfatizar.
mantener el procedimiento totalmente laparoscpico ofreca
una potencial simplificacin para el cirujano promedio. Por consiguiente, la lista de indicaciones es la siguiente:
Despus de completar una serie de estos procedimientos y Sangrado uterino disfuncional
compararlos con un grupo de pacientes demogrficamente Leiomiomas uterinos sintomticos
similares que se sometieron a LAVH, encontramos que LSH Dolor plvico
tena una morbilidad significativamente menor. A lo largo Endometriosis
de los siguientes diez aos, llevamos a cabo aproximada- Prolapso del piso plvico
mente 750 procedimientos con una morbilidad continua Cncer ovrico
baja tratando teros hasta de 2400 gramos, endometriosis Enfermedad plvica inflamatoria
etapa IV, PID severa, cncer de ovario, leiomiosarcoma y Las contraindicaciones absolutas para el procedimiento
prolapso total del piso plvico. Estas pacientes continuaron son las siguientes:
teniendo una recuperacin importante con una morbilidad Cncer endometrial
menor de la normal a pesar del aumento en la complejidad Cncer cervical invasivo
de los procedimientos. Claramente, la curva de aprendizaje Relajacin del piso plvico en una paciente con tero
jug un papel en estas estadsticas, pero los resultados cl- retrovertido y una pared anterior corta (<7 cm).
nicos fueron suficientes para justificar la continuidad del Cualquier paciente que no pueda continuar con la su-
procedimiento LSH. pervisin citolgica se debera considerar una contra-
Adicionalmente, el trabajo de Karl Semm sobre la indicacin relativa.
histerectoma Semm Intrafascial Clsica (procedimiento El verdadero riesgo de enfermedad cervical no es ma-
CISH - por sus siglas en ingls) tambin trat la necesidad yor que en las pacientes con un tero intacto, pero a estas
de un procedimiento con baja morbilidad y que se pudiera pacientes se les debera sugerir pruebas de Papanicolaou
usar para tratar condiciones benignas del tero de manera continuas. La discusin debera incluir una explicacin no
efectiva evitando la necesidad de un procedimiento vaginal solamente de los beneficios potenciales del mantenimiento
extenso. La Dra. Liselotte Mettler ha continuado este trabajo del crvix, sino tambin de los posibles riesgos del crvix in
en Kiel con base en las teoras pioneras del Profesor Semm. situ. Las pacientes con Pruebas de Papanicolaou anormales
Aunque el procedimiento Semm es una clase de histerec- no tienen que ser excluidas del procedimiento pero tienen
toma supracervical, hay algunas diferencias integrales en que ser tratadas de la misma manera como las pacientes
estos dos procedimientos que vamos a enfatizar en lo que que no van a tener una histerectoma, pero que tienen estos
queda de este tratado. hallazgos.
231
La necesidad de ms atencin en el retiro del crvix en
una paciente con retroversin y una pared anterior corta,
es una leccin aprendida por este autor al llevar a cabo
mltiples procedimientos de piso plvico, y es una con-
traindicacin recomendada para el procedimiento LSH. El
anillo pericervical se puede mantener, pero el crvix de estas
pacientes debe ser citorreducido agresivamente a menos que
la paciente siga asintomtica del prolapso.

TCNICA Y TECNOLOGA
LSH se lleva a cabo por parte de este autor como se des-
cribe en Telinde, a excepcin de la incisin laparoscpica
que se sustituye por la incisin de lnea media o incisin
Pfannenstiel. Primero, la paciente da su consentimiento para
LSH y laparotoma. Se sostiene una discusin en cuanto
la continuacin de la vigilancia citolgica continua que
se documenta en la grfica. Se aconseja una preparacin
Fig. 23.2: Organizacin de la sala de ciruga para LSH.
de los intestinos con GolytelyTM o citrato de magnesio y
con antibiticos prequirrgicos (generalmente un gramo como cortador/coagulador y tambin hemos usado elec-
de cefalosporina intravenosa una hora antes de la ciruga). trociruga monopolar como dispositivo de corte primario.
La preparacin intestinal y el uso de antibiticos pueden Tambin utilizamos suturas o grapas quirrgicas en casos
variar, pero deberan corresponder a la preparacin que seleccionados como dispositivo para la oclusin de vasos
se desea por parte del gineclogo que consulta cirujanos grandes. El disector/grapador LyonsTM bipolar es nuestra
generales. La simplificacin del procedimiento y el nfasis seleccin para la oclusin de vasos grandes. Este dispositivo
en la preparacin prequirrgica tienen que ser subrayadas. junto con el generador Plasma Kinetic (generador P-KTM,
La organizacin de la sala de ciruga es crtica para la Gyrus Medical, Cardiff, Gales) es nuestro mtodo preferido
eficiencia del procedimiento. La paciente se coloca en po- y ha demostrado ser una herramienta simple, efectiva en
sicin de litotoma dorsal modificada con estribos bajos. Se cuanto a costos que disminuye los tiempos de ciruga hasta
recomiendan los estribos AllenTM o un dispositivo similar, en un 20% en grupos de pacientes estudiados.
ya que el posicionamiento es crtico para la seguridad y El procedimiento comienza con el cuidadoso posiciona-
xito del procedimiento. El cirujano debera estar presente miento de la paciente. Los monitores se colocan en o cerca
y monitorear esta posicin hasta que el/ ella est seguro de los pies de la mesa, para que la persona que los opere
de que todo el equipo de la sala de ciruga es totalmente pueda hacerlo con facilidad, eliminando la necesidad de
competente en esta actividad. Al final es la responsabilidad trabajar con una imagen en espejo. En cualquier momento
medicolegal del cirujano y por consiguiente, es impera- que la persona trabaje en un ngulo de 90 grados o mayor
tivo asegurarse que todo se haga de la manera correcta. (dentro o en direccin del laparoscopio) entonces se crea la
En este punto es importante, contar con un equipo que se imagen en espejo reversando las direcciones requeridas
pueda enfrentar con este tipo de ciruga. Con el fin de ser dentro del campo quirrgico (Fig. 23.2).
eficientes, cada miembro del equipo debe ser entrenado Despus de que se completa la preparacin estril, se
en su papel durante el procedimiento y la importancia de coloca el manipulador uterino. El uso de un manipulador
este papel. Este tema ha sido tratado por Winer en otros efectivo es crtico. Hemos usado tanto el manipulador
textos y no se debe sobre-enfatizar. Los dispositivos usados MalchevTM como el PelosiTM con xito, pero preferimos
para completar el procedimiento son de las prerrogativas el PelosiTM. El manipulador es crtico como retractor y
del cirujano. Los pedculos vesiculares mayores deben ser ayuda definitivamente para completar efectivamente esta
aislados y ocluidos. En laparoscopia se debe hacer usan- tarea. Cualquiera que sea el tamao uterino, el manipu-
do suturas, grapas, clips, bistur armnico, electrociruga lador es un componente clave durante un procedimiento
bipolar, electrociruga monopolar u otra forma de energa eficiente. Hay ventajas en el uso de cualquiera de los dos
lser. Todas estas formas de energa tienen sus fortalezas que permiten ambos la rotacin en anteversin/retroflexin
y debilidades, pero es aconsejable que el cirujano conozca y ms adelante el desplazamiento lateral, usando solamente
todas estas modalidades y especialmente aquellas que sean una mano. Adicionalmente, el hecho es que el dispositivo
las mejores para cada caso en particular. En este volumen fijado al crvix es de importancia crtica para la fsica de
vamos a describir el uso de energa bipolar para la oclusin la tarea planteada.
de vasos grandes y el uso de Nd:Yag de contacto como dis- El siguiente paso implica la colocacin de los trocares.
positivo de corte. Tambin nos gusta el bistur HarmonicTM El esquema utilizado por el presente autor se basa en la
232
Fig. 23.4a: Visualizacin del urter en el borde plvico.
Fig. 23.3: Colocacin del trocar para

LSH de tero grande = , tero ms pequeo = o
experiencia con varios miles de casos, pero no se debera
considerar como la nica alternativa. Sin embargo, se de-
ben resaltar varios puntos clave en cuanto a la colocacin
de los trocares. Primero, se coloca el trocar subumbilical
de 10/12 mm, usando la tcnica abierta o de Hasson. La
tcnica abierta se usa debido a que con frecuencia se tratan
mujeres con teros grandes y/o mltiples procedimientos
abdominales previos. Otras tcnicas primarias con trocares
se pueden considerar pero se debera elegir una tcnica con
la cual est familiarizado y que se acomode a la situacin
clnica. Siguiente, la distribucin de los trocares laterales es
en el costado lateral de la pared abdominal. La colocacin Fig. 23.4b: Ureterilisis empieza escogiendo el pliegue del
lateral de los trocares, as como por encima de la patolo- peritoneo medial al urter.
ga, particularmente en el caso de teros grandes, es muy de 10 mm, particularmente para teros de gran tamao, ya
til para facilitar la retraccin adecuada y el acceso a los que puede ser muy til si el tero fibroso oscurece la visin
pedculos vasculares. Cuando sea posible, se usan trocares directa del campo quirrgico. El disector/pinza bipolar
de 5 mm, particularmente en los sitios laterales. El trocar BiCoagTM (Everest Medical Corp., Minneapolis, MN) se
de lnea media inferior es de 10/11 mm y se utiliza ms introduce primero a travs del puerto lateral izquierdo. Se
adelante para suturar y para morcelar la muestra. utiliza una pinza de agarre atraumtica a travs del puerto
En los teros muy grandes (tamao >18 semanas), el lateral derecho y el dispositivo de succin / irrigacin se
trocar subumbilical primario se convierte en el trocar de coloca en el portal de lnea media inferior.
lnea media inferior y dos trocares de 5 mm se colocan Se procede primero con exploracin, adhesilisis y res-
lateralmente a cada lado para llevar a cabo el procedimien- tauracin de la anatoma. En este punto del procedimiento,
to (Fig. 23.3). Actualmente usamos trocares desechables llevamos a cabo uterilisis de ser posible. En este proce-
Ethicon EndoSurgeryTM, pero se pueden usar dispositivos dimiento se hace una incisin en cada una de las paredes
reutilizables. Los trocares deberan ser sostenidos de la plvicas laterales mediales al urter, empezando en el rea
fascia/piel, de lo contrario se puede presentar una salida plvica media y se extiende hacia abajo hasta el nivel de los
involuntaria que hace el procedimiento ms difcil as como ligamentos uterosacros. Esto tiene dos propsitos. Primero,
tambin temporalmente ms demorado. Todos los trocares se identifica y se marca el urter para poderlo encontrar
secundarios se deben colocar bajo visualizacin directa con fcilmente ms adelante. As, si se presenta sangrado y
el laparoscopio. Un laparoscopio de 10 mm se coloca a durante el control del mismo, es necesario usar energa
travs del puerto de lnea media superior y se pasa el bistur bipolar u otra forma de energa. Para controlar ese sangrado,
Nd:Yag lser de contacto (Surgical Laser Technologies, el potencial para lesiones en el urter se disminuye (Figs.
Philadelphia, PA) a travs del canal quirrgico del laparos- 23.4 a y b). Esto tambin permite un soporte agresivo de
copio. Se mantiene a la mano un laparoscopio de 45 grados la bveda usando culdoplastia McCall en la culminacin
233
Fig. 23.5a: ACE armnico aplicado en el ligamento redondo Fig. 23.5b: Corte del ligamento redondo.
derecho.
Fig. 23.5c: Apertura de la hoja del ligamento grueso. Fig. 23.5d: Visualizacin de la arteria uterina.
Fig. 23.5e: Sellamiento de la arteria uterina. Fig. 23.5f: tero ciantico despus de la divisin bilateral de
las arterias uterinas.
del procedimiento sin dobleces o compromiso ureteral. con el bistur HarmonicTM u otro dispositivo de corte y se
Luego se desecan los ligamentos redondos, las trompas y desarrolla el flap de la vejiga. La hojas posterior del liga-
los pedculos tero-ovricos en el costado de la muestra mento grueso tambin se marca por el lado de la muestra
para disminuir el sangrado posterior. El ligamento redon- y se esqueletiza la vasculatura. Si se retiran los anexos,
234 do se divide y el pliegue uterovesical anterior es marcado el ligamento ifundibuloplvico se deseca y se divide de
la manera acostumbrada. El urter se mantiene a la vista inferior se cierra utilizando el dispositivo de cierre fascial
constantemente debido a la incisin para ureterlisis. Una Carter-Thomason (Inlet Medical, Inc., Minneapolis, MN).
vez los vasos uterinos hayan sido esqueletizados, se puede Los sitios ms grandes se tratan con un cierre subcuticular
tomar los pedculos vasculares con las pinzas bipolares co- y los sitios de 5 mm son limpiados estrilmente. Todos los
locadas en el puerto lateral inferior ipsilateral con aplicacin sitios se inyectan con Marcaina al 25% con epinefrina y se
de una buena contra-traccin desde el puerto contralateral aplica un vendaje.
y el manipulador uterino. El bipolar se coloca en ngulo El cuidado postoperatorio le permite a la paciente ser

recto / perpendicular al tero lateral que permite una mejor dada de alta en las siguientes 24 horas. Se retira el cat-
oclusin del pedculo vascular uterino y permite que la ter de Foley en la sala de recuperacin y se alienta a la
energa bipolar se desplace dentro de la muestra, en vez paciente a que camine. En este procedimiento no se usan
de retirarse del tero y hacia el urter. El manipulador se bombas para analgesia controladas por el paciente porque
empuja hacia adentro hacia el hombro contralateral de la producen una paciente somnolienta inactiva. La paciente
paciente, aumentando as la distancia de la pared uterina puede llevar a cabo todas las actividades con las cuales
lateral y el urter que ha sido liberado con la incisin se sienta cmoda apenas ella quiera. Puede regresar a sus
para ureterlisis creando un margen seguro para llevar a actividades normales luego de unos cuantos das y pueden
cabo este proceso de desecacin. Es posible usar suturas regresar al trabajo dentro de 1-2 semanas.
o grapas en vez de bipolar, si el cirujano as lo desea. Una El procedimiento CISH est bien documentado en
vez los pedculos vasculares hayan sido ocluidos, el tero otros textos, pero la histerectoma supracervical en la cual
se vuelve ciantico indicando que el mismo se encuentra los pedculos vasculares superiores del tero se controlan
desvascularizado (Figs. 23.5 a hasta f). laparoscpicamente con suturas y luego los vasos uterinos
A partir de este punto, el procedimiento es sencillo con son ocluidos usando tecnologa endoloop alrededor del seg-
la amputacin de las muestras del crvix hacia el canal en- mento inferior del tero mientras que se sacan muestras del
docervical. La amputacin debera empezar a nivel del os endocrvix y del segmento inferior usando un dispositivo
interno o a nivel de la entrada de los vasos uterinos dentro con morcelador Semm.
del tero y un intento agresivo para extraer muestras hacia Despus de la extraccin de las muestras y de la oclu-
abajo hacia el crvix mientras que se empuja hacia arriba sin de los vasos uterinos, se retira el espcimen restante
el manipulador. Casi siempre se puede visualizar moco en- usando un morcelador WISAP por medio de laparoscopia
docervical durante este proceso de amputacin asegurando y la subsiguiente colocacin de endoloops alrededor del
que el cirujano se encuentra lo suficientemente bajo y que mun cervical. Se aconseja un uso generoso de agentes
no se est dejando ningn segmento uterino bajo. Se lleva vasoconstrictores para limitar la prdida de sangre. Esta
a cabo ablacin del canal endocervical restante usando es una tcnica altamente efectiva pero se limita debido al
bipolar y luego, se cierra el mun cervical usando suturas tamao del tero en algn grado.
Vicryl # 0 sobre una aguja CT-2. La bveda se soporta EXPERIENCIA CLNICA
sobre suturas McCall ipsilaterales con sutura EthibondTM
#0 (Figs. 23.6 a hasta f). Varios autores han reportado series retrospectivas de los
La parte final del procedimiento es la extraccin del procedimientos LSH. La serie ms grande fue descrita por
espcimen. Ahora usamos un morcelador mecnico Gy- Donnez con ms de 500 procedimientos. En este caso, al
necareTM. Este dispositivo es muy til y requiere del uso igual que en una serie de 500 casos reportada por Daniell,
de un tenculum de 10 mm de un solo uso para trabajar la morbilidad fue extremadamente baja, justificando nueva-
con la mxima eficiencia. El dispositivo cabe en el trocar mente la continuidad del procedimiento. La presente serie
inferior de 10 mm y requiere de muy poca prctica para del autor se encuentra ahora en > 1000 procedimientos con
lograr el objetivo. Hay disponibilidad de otros morceladores una continuidad en la baja morbilidad y resultados clnicos
(Store, WISAP), pero el GynecareTM es el ms eficiente basados en encuestas sobre la satisfaccin de las pacientes
que hemos encontrado hasta la fecha. Frecuentemente en el y estadsticas de morbilidad (Tabla 23.1).
caso de pacientes con teros muy grandes (>16 semanas), Hay ms informacin acerca de la forma de histerec-
la porcin final de la amputacin cervical se pospone hasta toma supracervical llamada procedimiento CISH. Aunque
que la mayor parte del cuerpo del tero se haya removido. tcnicamente se trata tambin de una histerectoma supra-
Esto tiene dos propsitos. Primero, la fijacin mantiene el cervical, difiere de la LSH como para separar los datos y no
tero en la pelvis facilitando el acceso con el morcelador incluirlos en esta discusin. Los datos sobre esta literatura
y segundo, la parte final de la amputacin cervical es ms se ven en la Tabla 23.2.
fcil cuando la porcin grande del cuerpo uterino no se El ltimo reporte sobre histerectoma supracervical fue
encuentra en el camino (Figs. 23.7 a y b). un anlisis de los resultados de pacientes que se haban
Despus de retirar el espcimen, se irriga copiosamen- sometido a histerectoma total o subtotal abdominal. Thayer
te el abdomen, se retira el fluido y el sitio de 10/11 mm y sus colaboradores no encontraron diferencias en los dos
235
Fig. 23.6a: Amputacin de la crvix. Fig. 23.6b: Amputacin completada de la crvix.
Fig. 23.6c: Coagulacin del canal cervical interno con pinzas Fig. 23.6d: Paso de sutura por el mun cervical.
bipolares.
Fig. 23.6e: Paso de sutura de colchonero por el mun Fig. 23.6f: Apariencia final del mun suturado y peritonizado.
cervical.
236
Fig. 23.7a: Morcelacin del tero. Fig. 23.7b: Morcelacin casi completada.
TABLA 23.1: Encuestas sobre la satisfaccin de pacientes y TABLA 23.3

estadsticas de morbilidad para procedimientos LSH
Hillis y colaboradores Serie Lyons
Donnez 500 pacientes 60-810 gr. (N = 256) (N = 54)
(1997) 30-135 minutos 0.6% complicaciones Fiebre 19.1% (49) 3.7% (2)
Daniell 500 pacientes tamao ? Transfusin 19.1% (49) 0% (0)
(1999) 90 minutos <1% complicaciones
(promedio) Procedimientos 1.5% (4) 1.9% (1)
no intencionados laparotoma
Lyons 294 pacientes 65-2180 gr. < 1% complicaciones
Re-hospitalizacin 2.3% (6) 0% (0)
(1995) 55-224 minutos
Eventos que amena- 0.4% (1) 0
zan la vida

Muerte 0.4% (1) 0
TABLA 23.2: Encuestas de satisfaccin de pacientes y
estadsticas de morbilidad para procedimientos CISH TABLA 23.4
Semm 90 pacientes peso ? 10% complicaciones Pregunta Respuesta Rango

(1996) 90 minutos
Satisfaccin general Yes100%
(promedio)
Mettler 200 pacientes 50-250 gr complicaciones VAS 0-5 (no satisfecha a 4.79 Rango 3-5
(1995) 120-240 minutos mnimas extremadamente satisfecha)
Levine 100 pacientes 27-950 gr 3% complicaciones # Das para regresar al trabajo 10.1 Rango 2-60
(1996) 105-240 minutos o actividad normal
Vietz 60 pacientes peso ? 0% complicaciones Relaciones sexuales en Mejor 38.9%
(1996) 90 minutos mayores comparacin con antes de la Igual 50.0%
(promedio) ciruga Peor 11.1%
Relaciones Sexuales VAS 3.39 Rango 0-5
grupos, aunque la morbilidad fue significativamente menor
en el grupo subtotal. Problemas con hormonas No 74.4%
Otro reporte comparativo con anlisis retrospectivo de Si 25.6%
casos en nuestra clnica, demostr una diferencia signifi-
cativa en la morbilidad y mortalidad entre pacientes cuyos
teros pesaban ms de 300 gramos o ms de 500 gramos, DISCUSIN
que se sometieron a histerectoma abdominal versus pacien- La histerectoma es un procedimiento efectivo si se aplica
tes sometidas a LSH. Los datos comparativos de morbilidad en las pacientes apropiadas que requieran de la extirpacin
se muestran en la Tabla 23.3. del tero. Hay datos adecuados que apoyan el uso de este
Un cuestionario VAS suministrado a estas pacientes procedimiento para el tratamiento de sangrado uterino
obtuvo las ratas de satisfaccin y temas de funcin sexual anormal, leiomiomas uterinos sintomticos, endometriosis,
como se muestran en la Tabla 23.4. enfermedad plvica inflamatoria, hiperplasia adenomatosa
237
atpica, cncer del endometrio, cncer ovrico, adenomiosis CONCLUSIN
y dolor plvico. Aunque en el pasado el procedimiento se
Hay muchos estudios que han demostrado la eficacia de
us demasiado en algunos casos, la seguridad y eficien-
la histerectoma supracervical laparoscpica (LSH por sus
cia de la ciruga no ha sido cuestionada. En esta era de
siglas en ingls) y su superioridad sobre la histerectoma
intentos por controlar la morbilidad mdica y econmica
laparoscpica total (TLH), la histerectoma vaginal asistida
de los procedimientos quirrgicos, las alternativas mni-
por laparoscopia (LAVH), histerectoma abdominal total
mamente invasivas se han desarrollado. Este fue el caso
(TAH). Los siguientes estudios de Lyons, Mowafi, Dones,
de la colecistectoma laparoscpica en 1988 y es el caso

Nisolle, Sarmini, Huffman, Mettler, Semm, Milad, Lalonde
de la histerectoma laparoscpica desde sus inicios en
y Danielle, todos han demostrado que los puntajes de LSH
1989. LSH fue propuesta por el presente autor en 1990
son superiores en muchos aspectos como eficacia, versa-
como una posible alternativa para bajar la morbilidad y la
tilidad, seguridad, confiabilidad y efectividad en cuanto
extensin de sus aplicaciones. Simon y sus colaboradores
a costos. Se ha documentado con estudios de Gary y sus
evaluaron la morbilidad econmica del procedimiento LSH
colaboradores en un anlisis que la histerectoma laparos-
en comparacin con la histerectoma abdominal total en un
cpica es superior en cuanto a morbilidad y mortalidad. Un
ambiente hospitalario comn. Este estudio concluy que
estudio evaluado muestra que el abordaje laparoscpico era
LSH es una alternativa ms barata en aquellas pacientes
mejor para identificar la patologa en comparacin con los
con indicaciones para histerectoma.
abordajes vaginal y abdominal.
Los atributos ms positivos de LSH incluyen la dis-
La histerectoma laparoscpica total es un buen proce-
minucin de la morbilidad total, su aplicacin en teros
dimiento pero es ms difcil de llevar a cabo. Los puntajes
de cualquier tamao, la mejora probable del soporte del
de la histerectoma supracervical son superiores en tratar
piso plvico secundario a un anillo pericervical intacto y
particularmente con procedimientos de sacrocolpopexia
suministro neurovascular intacto hacia la vagina y la vejiga.
difcil, llevada a cabo para tratar defectos del piso plvico.
Adicionalmente, el abordaje subtotal en casi todos los casos
Tiene una baja morbilidad cuando la bveda no se abre y
trata adecuadamente la patologa asociada con el diagnstico.
cuando se mantiene el anillo paracervical. Autores como
En el mundo actual muchas mujeres se preocupan con
Mowafi y sus colaboradores opinaron acerca de una mejor
las cirugas destructivas en cuanto a la anatoma repro-
funcin sexual despus de histerectoma supracervical, en
ductiva y los efectos psicosociales asociados con estos
el trmino inmediato as como tambin en el seguimiento
procedimientos. LSH es una alternativa legtima para estos
a largo plazo. El autor demuestra el beneficio del abordaje
individuos ofreciendo un procedimiento menos destructi-
laparoscpico supracervical para histerectoma para teros
vo y menos invasivo que puede eliminar el complejo de
grandes. El grupo Clermont Ferrand report xitos similares
sntomas que las lleva a la sala de ciruga. Kilku tambin
con teros grandes con histerectoma laparoscpica total.
discuti el tema en un excelente trabajo sobre histerecto-
As es que la histerectoma laparoscpica supracervical y
ma, en 1995.
otros abordajes laparoscpicos para histerectoma son alter-
Una gran preocupacin para el cirujano gineclogo, es
nativas viables para histerectoma abdominal total (TAH)
la facilidad con la cual se llevan a cabo los procedimientos
y para histerectoma vaginal total (TVH) para miomas en
quirrgicos mnimamente invasivos. Se podrn hacer de
manera eficiente con una morbilidad econmica y clnica teros grandes.
mnima. LSH parece ser ese procedimiento que se adapta
BIBLIOGRAFIA
a casi todas las patologas benignas y no requiere de un
cirujano vaginal avanzado, como s de un laparoscopista 1. Anderson TL, Lindsay JH, Daniell JF. Performing Laparos-copic
avanzado. Estudios han demostrado que la curva de apren- Supracervical Hysterectomy. OBG Management. 1999;15-32.
2. Donnez J, Nisolle M, Smets M, Polet R, Bassil S. Laparos-copic
dizaje es razonable y tienen resultados reproducibles a lo
supracervical ( subtotal ) hysterectomy: A first series of 500
largo de dcadas.
cases. Gynecol Endoscopy. 1997;73-6.
El ltimo factor es la seleccin. La mujer actual es un 3. Donnez J, Nisolle M. Laparoscopic supracervical (subtotal)
consumidor inteligente y bien informado que est dispuesto hysterectomy (LASH), J Gynecol Surg. 1993;9:91-4.
a conseguir suficientes opiniones hasta sentirse satisfecha 4. El-Mowafi D, Madkour W, Lall C, et al. laparoscopic supracer-
con las recomendaciones de su mdico. Est informada de vical hysterectomy versus laparoscopic-assisted vaginal hyster-
los temas y alternativas mdicas disponibles y exige estas ectomy. J Am Assoc Gynecol Laparoscopic. 2004;11:175-80.
alternativas. Aquellos cirujanos que estn dispuestos a 5. Gary et al. Laparoscopic supracervical versus total hysterec-
tomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2007;275-7.
discutir y aplicar estas opciones a las pacientes correctas,
6. Hasson HM. Cervical Removal at Hysterectomy for Benign
tendrn un mejor xito y una atmsfera menos litigiosa, que Disease. J Reprod Med. 1993;38(10):781-90.
aquellos que pretenden favorecer su clientela con opciones 7. Hoffman CP, Kennedy J, Borschel L, et al. Laparoscopic
limitadas que se acomoden al mdico, peo talvez no a la hysterectomy: the Kaiser Permanente San Diego experience. J
paciente. Minim Invasive Gynecol. 2005;12:16-24.
238
8. Kilkku P, Gronoos M, Hirvonen T, et al. Supravaginal uterine 20. Milad MP, Morrisom K, Sokol A, Miller D, Kirkpatrick L.
amputation vs hysterectomy: Effects on libido and orgasm. Acta A comparison of laparoscopic supracervical hysterectomy vs
Obstet. Gynecol. Scand. 1983;62:141-6. laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Surg Endosc.
9. Kilkku P, Hirvonen T, Gronoos M. Supracervical uterine am- 2001;15:286-8.
putation vs abdominal hysterectomy: The effects in urinary 21. Reich H, DeCaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterec-tomy.
symptoms with special reference to pollakisuria, nocturia, and J of Gynecological Surgery. 5:213-6.
dysuria. Maturitas. 1981;3:197. 22. Sarmini OR, Lefholz K, Froeschke HP. A comparison of
10. Kilkku P. Supravaginal amputation versus hysterectomy with laparoscopic supracervical hysterectomy and total abdominal

reference to bladder symptoms and incontinence. Acta Obstet hysterectomy outcomes. J Minim Invasive Gynecol. 2005;121-
Gynecol Scand. 1985;64:375-9. 4.
11. Lalonde CJ, Daniell JF. Early outcome of laparoscopic-assisted 23. Semm K. Endoscopic subtotal hysterectomy without colpotomy,
vaginal hysterectomy versus laparoscopic supracervical hyster- classic intrafascial Semm hysterectomy. A new method of
ectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3:251-6. hysterectomy by pelviscopy, laparotomy, per vaginam or
12. Levine DJ, Botney K. The Classic Intrafascial Semm Hyster- functionally by total uterine mucosal ablation. Int Surgery.
ectomy as an Alternative to Abdominal Hysterec-tomy. J Am 1996;81(4):362-70.
Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3(4):545-8. 24. Semm K. Hysterectomy via laparotomy or pelviscopy. A new
13. Liu CY. Laparoscopic hysterectomy. Report of 215 cases. CASH method without colpotomy. Geburtshilfe Frauenheilkd.
Gynecol Endosc. 1992;1:73-7. 1991;51:996-1003.
14. Lyons TL. Laparoscopic supracervical hysterectomy: A com- 25. Simon NV, Laveran RL, Cavanaugh S, Gerlach DH, Jackson
parison of morbidity and mortality results with laparoscopically JR. Laparoscopic Supracervical Hysterectomy vs. Abdominal
assisted vaginal hysterectomy. J Reprod Med. 1993;38:763-7. Hysterectomy in a Community Hospital A Cost Comparison.
15. Lyons TL. Laparoscopic supracervical hysterectomy: a com- J Reprod Med. 1999;44:4:339-45.
parison of morbidity and mortality results with laparoscopically 26. Thomas L, Lyons T, et al. Laparoscopic Supracervical Hys-
assisted vaginal hysterectomy. J Reprod Med. 1993;38:763-7. terectomy for Large Uterus. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
16. Lyons TL. Laparoscopic supracervical hysterectomy: In Wood 2009;2:170-4.
C, Maher PJ (Eds): Ballieres Clinical Obstetrics and Gyneco- 27. Thompson JD, Warsaw J. Hysterectomy. In Rock JA, Thompson
logy. London, UK, Balliere and Tindall. 1997;167-81. JD (Eds): Telindes Operative Gynecology (8th edn). New York,
17. Lyons TL. Subtotal Hysterectomy: In Diamond MP, Daniell JF, NY, Lippencott-Raven Publishers. 1996;771-854.
Jones HA (Eds): Hysterectomy. Cambridge, Mass., Blackwell 28. Vietz PF, Ahn TS. A new approach to hysterectomy without
Science. 1995;84-98. colpotomy: pelviscopic intrafascial hysterectomy. Am J Obstet
18. Mettler L, et al. Comparative evaluation of classic intra-fascial Gynecol. 1994l;170(2):609-13.
supracervical hysterectomy (CISH) with trans-uterine mucosal 29. Winer WK. Operating Room Personnel: In Sanflippo JS, Levine
resection as performed by pelviscopy and laparotomyour first RL (Eds): Operative Gynecologic Endoscopy (2nd edn). New
200 cases. Surg Endosc. 1995;9(4):418-23. York, NY, Springer-Verlag. 1996;412-22.
19. Mettler L, Semm K. Subtotal versus total laparoscopic hyster-
ectomy. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1997;164:88-93.
239
24
Histerectoma Laparoscpica Total

Nutan Jain
INTRODUCCIN la reparacin de defectos paravaginales, la reparacin de

enterocele y rectocele, dieron cabida al surgimiento de la
Desde la primera histerectoma llevada a cabo por parte
histerectoma laparoscpica total.6,7 Durante histerectomas
de Reich en 1989,1 la laparoscopia ha ganado una amplia
laparoscpicas totales (TLH por sus siglas en ingls), todos
aceptacin como ruta de abordaje. Las descripciones ini-
los pasos de la histerectoma se llevan a cabo por medio de
ciales fueron de LAVH; en donde muy pocos pasos de la
laparoscopia, solamente la extraccin del tero se hace por
histerectoma se llevaban a cabo laparoscpicamente y el
la va vaginal. Las ventajas de la TLH son las siguientes:
resto se hacan por la va vaginal.2,3 As que este abordaje
es una verdadera histerectoma intrafascial, preservando la
buscaba bsicamente convertir una histerectoma abdominal
integridad de las fascia endoplvica, evitando lesiones en los
en una de tipo vaginal. Los pedculos tratados laparosc-
ligamentos y manteniendo la vascularidad y la innervacin
picamente eran ovricos y del ligamento redondo y los
del tejido plvico. Da menos posibilidades de lesiones en
ligamentos infundibuloplvicos en casos de extraccin del
la vejiga, urter y un menor trauma quirrgico. Debido
ovario. Es as como la separacin de los anexos se practica-
a la nica virtud de preservar y no cortar los ligamentos
ba en los aos iniciales. El resto de los pasos; por ejemplo,
uterosacros, se mantiene el soporte de la bveda y no se
la colpotoma posterior y anterior y la apertura del pliegue
acorta la longitud vaginal. El anillo paracervical intacto
vesicovaginal del peritoneo, el manejo de arterias uterosa-
previene prolapsos postoperatorios y mantiene una buena
cras y uterinas se haca de manera vaginal. Es decir que
innervacin y suministro de sangre hacia todas las estruc-
la mayor parte de la ciruga era vaginal. Esto converta la
turas de soporte en la bveda.
LAVH en una ciruga de tres pasos; primero laparoscpica,
despus vaginal y por ltimo de nuevo laparoscpica para
CONCEPTO DE TLH
la irrigacin y lavado finales. Esto requera de cambios
en la posicin de la paciente desde litotoma modificada a En anatoma quirrgica laparoscpica, el urter se encuen-
litotoma durante la parte vaginal y de regreso a litotoma tra cerca del os cervical interno en donde la arteria uterina
modificada durante la fase laparoscpica final. El cirujano es coagulada. La distancia del urter hasta la arteria es 2 a
cambia su posicin de regazo a vaginal y finalmente de 2.5 cm. Vara de acuerdo con la paciente, pero es demasiado
regreso en el extremo laparoscpico. As era mnimamente poco para un desempeo seguro de coagulacin y corte de
invasiva para la paciente pero no muy cmoda para el ci- las arterias uterinas durante una histerectoma abdominal
rujano y sus asistentes. Gradualmente con el advenimiento sin causar riesgo de lesiones trmicas en el urter. Para
de tecnologas ms avanzadas, surgi la histerectoma eliminar esta preocupacin particular, la tcnica de TLH
laparoscpica. La condicin sine qua non de la histerec- emplea principalmente manipuladores uterinos con deli-
toma laparoscpica es la ligadura de laparoscpica de las neadores del fornix vaginal. Este es el principio ms bsico
arterias uterinas.4,5 El resto de los pasos de la histerectoma que se muestra (Figuras 24.1 a hasta c). El estiramiento de
despus de la coagulacin de la arteria uterina, se llevan a la unin cervicovaginal por medio de una fuerte traccin
cabo vaginalmente. A raz de un mejor entendimiento de la ceflea sobre el tero ocasiona un movimiento hacia arriba
anatoma plvica en laparoscopia y de entender la necesidad del fornix vaginal, alargando as la vagina y empujando las
de cirugas concomitantes como el Burch laparoscpico y arterias uterinas hacia arriba, aumentando la distancia entre
240
Concepto de TLH tiene que ser lo suficientemente competente para manejar
las arterias uterinas y llevar a cabo suturas laparoscpicas
durante el cierre de la bveda. Definitivamente es un
procedimiento que requiere de mucha habilidad y trabajo
en equipo.
Diferentes Manipuladores
Captulo 24: Histerectoma Laparoscpica Total

Diversos manipuladores uterinos han sido diseados en
cercana colaboracin con cirujanos e ingenieros biome-
cnicos y fabricantes de instrumentos. Diferentes grupos
han ideado sus manipuladores y tienen mucha confianza
en ellos. El Dr. KOH 6 ide el Sistema Colpotomizador
KOH (Fig. 24.2 a). Este es el que yo utilizo normalmente.
La copa de KOH est unida al manipulador RUMI y en-
caja en el crvix y delinea los fornices vaginales. Hay tres
Fig. 24.1a: Sistema colpotomizador de KOH, la copa KOH unida tamaos distintos de copas, pequea, mediana y grande,
al manipulador uterino RUMI ocasiona una fuerte anteversin
diseadas para ajustarse a los crvix nulparos o multpa-
del tero.
ros. La copa se elige de acuerdo con las necesidades de la
paciente. Proporciona distintos puntos de referencia que son
visibles y palpables laparocpicamente. La presencia del
Colpotomizador asegura que la desecacin de la vagina es
precisa y que no se proceda caudalmente sino lo necesario.
El neuma-oclusor en la vagina mantiene el neumoperitoneo
despus de hacer colpotomas. Hay otros manipuladores
uterinos, el ms conocido es el manipulador Clermont
Ferrand (Fig. 24.2 b).8 Todos sus componentes son reutili-
zables y tiene una media-copa que puede rotar. Cuenta con
tres anillos que caben en la vagina y controlan la prdida
de neumoperitoneo. Tambin tiene tres tamaos distintos
de copas. El mayor inconveniente parece ser su tamao
Fig. 24.1b: Copa de KOH ajustada cmodamente, voluminoso, pero la ventaja son todos sus componentes
circundando el crvix, delineando el fornix vaginal y reutilizables que lo hacen econmico a largo plazo. Se
alargando la vagina. ha usado ampliamente por Canis y su grupo en Clermont
Ferrand Francia.
En Sydney, Grez Cario y su equipo usan un tubo curvo
de silicona que se ajusta en la crvix, presentando los for-
nices (Fig. 24.2 c). Este es el manipulador y presentador de
fornices ms simple y eficiente. Hay muchos ms, pero los
anteriores tres son los que uso rutinariamente, eligiendo de
acuerdo con los mritos de cada caso en particular.
TECNICA DE TLH
Posicin de la Paciente
La paciente se acuesta estirada en la mesa de ciruga so-
Fig. 24.1c: Sistema colpotomizador de KOH unido al
manipulador uterino RUMI. bre su espalda. Las extremidades superiores se colocan a
lo largo del cuerpo con el fin de evitar cualquier riesgo de
las arterias uterinas y el urter. Las innovaciones tcnicas de compresin del plexo braquial por parte del cirujano. El
diversos tipos de manipuladores, todos buscando aumentar cirujano se para a la izquierda y el asistente a la derecha.
la seguridad de los urteres al coagular las arterias uterinas Siempre se usa un cabestrillo en el acromion derecho.
y controlar la prdida de neumoperitoneo despus de hacer Las extremidades inferiores que se encuentran levemente
colpotomas, han sido de ayuda en la amplia aceptacin de levantadas, se colocan en abduccin rotacin externa
TLH. Aparte de manipuladores, de presentadores de fornix con las rodillas medianamente dobladas, con el fin de ob-
vaginal y de neumo-oclusores, el cirujano laparoscpico tener un ngulo de 60 a 80 grados, permitiendo as un fcil
241
a
a
Fig. 24.3: Posicin del manipulador vaginal.

cm por encima del borde de la copa de KOH. En vez de
tratar de tomar todo el pedculo uterino de una sola vez,
b es mejor dividirlo en dos o tres piezas. Esto minimiza el
riesgo de sangrado de la arteria uterina. Si de todos modos
sangra, entonces una mnima aplicacin del ACE armnico
programado en 2, lo maneja. Ocasionalmente se puede
requerir de coagulacin bipolar.
Posicin de los Trocares

Todos los casos se manejan con anestesia general e intuba-
cin endotraqueal. Se colocan en posicin Trendelenburg.
Se coloca un catter Foley permanente. Un paso im-
c
portante es que el cirujano mismo aplique el manipulador
Fig. 24.2a hasta c: Diferentes manipuladores, (a) Manija RUMI vaginal (Figura 24.3) seleccionando el tamao correcto de
con sistema Colpotomizador de KOH, (b) Manipulador Clermont
la copa ajustando la longitud cervicouterina, para que la
Ferrand, (c) Tubo de silicona.
copa ajuste cmodamente circundando el crvix. Todo esto
acceso a la vagina y el movimiento del tero. Ms an, es es importante para aumentar la seguridad del procedimiento
importante colocar las nalgas de la paciente en el filo de y para minimizar el tiempo de ciruga. La colocacin de
la mesa. La mejor posicin es cuando las partes perineales los trocares se divide en uno de 10 mm supraumbilical y
blandas se encuentran fuera de la mesa desde el coxis. En dos ms bajos en el costado izquierdo de 5 mm, laterales
esta posicin el manipulador del tero se puede manejar a la arteria epigstrica inferior. Uso paramediano izquierdo
ms eficientemente. La colocacin de una almohada debajo superior de 5 mm a nivel del ombligo. Este se utiliza para
de las nalgas facilita an ms la manipulacin uterina. el ACE armnico de 5 mm. La colocacin de los puertos
vara de acuerdo con las distorsiones anatmicas presenta-
Fuente de Energa
das por mltiples fibroides o debido a teros ms grandes.
Prefiero usar el ACE armnico, ya que tiene los beneficios El puerto de 10 mm se coloca cada vez ms alto a medida
definitivos de la tecnologa armnica sobre la energa bipo- que aumenta el tamao del tero.
lar convencional. Hay menos posibilidades de dao trmico
ya que la profundidad de penetracin de la energa lateral PASOS QUIRRGICOS
al foco objetivo, es mnima. Esto en s es una gran ventaja
Primero, el cirujano inspecciona todo el abdomen, tenien-
cuando se lucha con arterias uterinas laparoscpicamente.
do en cuenta la presencia de adhesiones, endometriosis y
Como la temperatura de los tejidos nunca aumenta por
cualquier otro factor plvico significativo. Luego se revisa
encima de 80 grados C, hay una menor produccin de
el delineador del fornix vaginal empujando ceflicamente el
humo. Por ltimo, el efecto cavitacional de la tecnologa
manipulador uterino y exponiendo la unin cervicovaginal.
armnica ayuda mucho al abrir planos de tejido, facilitando
Se chequea la posicin de la copa anterior y posteriormente.
la desecacin es esqueletizacin de las arterias uterinas. Una
Este es un paso importante (Figs. 24.4 a y b).
vez se hayan expuesto completamente las arterias y venas
Yo uso un ACE armnico (Figs. 24.5 a hasta f) junto con
uterinas, se aplica el ACE armnico aproximadamente 1
pinzas de agarre atraumticas desde el puerto ipsilateral
242
Fig. 24.4a: Se muestra la posicin de la copa de KOH Fig. 24.4b: Se muestra la posicin de la copa anteriormente.
posterior al tero, ambas trompas y ovarios.
inferior. Si se van a remover los ovarios, el ACE armnico hasta l). La gua es permanecer por encima de la copa del
se coloca en el ligamento infundibuloplvico. El ACE arm- delineador del fornix. Una vez la arteria se haya cortado,
nico sostiene adecuadamente el tejido, lo coagula y luego se lleva a cabo la desecacin hacia delante y hacia atrs
lo corta cuando se encuentra completamente coagulado. y permite al pedculo descender por debajo de los bordes
Esto ahorra tiempo y se evita el cambio del instrumento. del fornix vaginal, convirtindola en una verdadera histe-
En este momento el asistente antevierte el tero y dirige la rectoma intrafascial. Otra manera de manejar las arterias
punta del manipulador hacia el hombro contralateral de la uterinas es suturar-ligarlas usando vicryl 1-0 en una aguja
paciente. Esto expone todos los ligamentos y pedculos.12-16 curva. Muchos cirujanos lo hacen rutinariamente, pero me
Se confirma visualmente el curso del urter y la uterilisis parece que no hay justificacin para suturar las arterias si
se reserva para los casos con adhesiones significativas, hay disponibilidad de tantas fuentes de energa seguras.
cicatrices y fibrosis en la pared plvica lateral debido a Ahora tenemos que hacer las colpotomas. El fornix ante-
enfermedades plvicas inflamatorias o debido a endome- rior se resalta retrovirtiendo el tero y se empuja la copa
triosis. Despus de los ligamentos infundibuloplvicos, firmemente hacia arriba. Se hace una incisin en el fornix
se corta el ligamento redondo usando el ACE armnico. anterior con un electrodo unipolar en forma de gancho
Todos los pedculos se tratan a ambos lados y luego se empleando 20 vatios de corriente no modulada. Se con-
abre el ligamento grueso. Se separan las hojas anterior y firma la entrada en la vagina con aparicin visual de
posterior insertando un instrumento entre ellos y aplicando la copa azul. El tero se vuelve oscuro, ciantico (Fig. 24.6
movimientos divergentes. Esto abre el espacio paravesical a) despus de coagular ambas arterias uterinas. Ahora los
caudalmente y esta desecacin termina 2-3 cm de la lnea neumo-oclusores, distendidos con 60 a 80 ml de solucin
media. El peritoneo suelto del saco uterovesical se levanta salina normal, evitan el escape de gas. Luego al rotar la
con una pinza de agarre atraumtica y con tijeras curvas manija del RUMI en el sentido de las manecillas del reloj,
de corte. El corte se hace perpendicular al tero con el fin el tero es anteflexionado y luego se hace la incisin de col-
de evitar lesiones en la vejiga. Esta accin combinada con potoma posterior sobre el borde de la copa que se presenta,
el empuje cefleo del tero facilita y asegura la entrada evitando la mayora de los ligamentos uterosacros donde se
en el espacio vesicocervical y luego se empuja la vejiga insertan dentro del fornix posterior. Despus se completa el
hacia abajo 2 cm debajo del borde de la copa del mani- resto de la colpotoma circunferencial (Fig. 24.6 b hasta f)
pulador. Este proceso de abrir el espacio vesicouterino por medio de varios movimientos del manipulador RUMI
se puede hacer con el ACE armnico. La coagulacin y presentando las superficies vaginales para el corte. Se tiene
corte de los pilares de la vejiga se lleva a cabo hasta los lista una pinza Kleppinger bipolar en el puerto izquierdo
pedculos uterinos. Esto ayuda a esqueletizar las arterias inferior para tomar y coagular de inmediato cualquier
y venas uterinas, aumentando la seguridad de la vejiga a fuga en el borde vaginal. El gancho unipolar se introduce
medida que se empuja hacia abajo lejos del alcance del desde el puerto superior izquierdo. Luego de completar la
ACE armnico. Se hace la coagulacin y corte de la hoja colpotoma, se saca el manipulador con la punta fuera del
posterior del ligamento grueso. Como resultado de esta tero. Despus de sacar el tero el guante ceana (guante
desecacin, coagulacin y corte, se esqueletiza y visualiza en el cual se coloca una esponja hmeda y se ata) se co-
claramente el manojo uterino que consta de arteria y vena loca dentro de la vagina para mantener el peritoneo y para
uterina. Usamos el mismo ACE armnico para coagular y delinear fcilmente los mrgenes vaginales para el cierre
cortar la rama ascendente de la arteria uterina (Figs. 24.5 g laparoscpico de la bveda vaginal. Toda la sangre, carbn
243
Tcnica de TLH
Fig. 24.5a: Apariencia inicial mostrando tero globular Fig. 24.5b: Aplicacin de ACE armnico en los ligamentos
agrandado con trompas y ovarios bilaterales. infundibuloplvicos izquierdos.
Fig. 24.5c: Coagulacin y corte del ligamento redondo. Fig. 24.5d: Apertura de las hojas de los ligamentos gruesos
izquierdos.
Fig. 24.5e: Apertura del saco UV. Fig. 24.5f: Se ve claramente la arteria uterina izquierda, vena
esqueletizada.
244
Tcnica de TLH

Fig. 24.5g: Empujando la vejiga hacia abajo. Fig. 24.5h: Coagulacin y corte de los pedculos uterinos
izquierdos.
Fig. 24.5i: Coagulacin y corte del ligamento ovrico derecho Fig. 24.5j: Se muestra claramente la arteria uterina derecha.
y de la trompa.
Fig. 24.5k: Coagulacin y corte de los pedculos uterinos Fig. 24.5l: Pedculo uterino derecho completamente
derechos. coagulado.
245
Colpotoma
Fig. 24.6a: tero ciantico despus de la coagulacin de las Fig. 24.6b: Copa de KOH demarcando el sitio de la
arterias uterinas bilaterales. colpotoma anterior.
Fig. 24.6c: Colpotoma anterior usando gancho monopolar L. Fig. 24.6d: Colpotoma posterior en progreso.
Fig. 24.6e: Colpotoma anterior completada. Fig. 24.6f: Colpotoma posterior completada.
246
Cierre Laparoscpico de la Bveda

Fig. 24.7a: Aguja pasando por el borde posterior de la vagina, Fig. 24.7b: La aguja pas a travs del ligamento uterosacro
se ven los guantes ceana en la vagina lo cual ayuda a mantener derecho.
el neumoperitoneo.
Fig. 24.7c: Sutura continua con aguja curva, aguja pasando Fig. 24.7d: Aguja pasando a travs de los ligamentos
a travs del borde vaginal anterior. uterosacros izquierdos para la suspensin de la bveda.
Fig. 24.7e: Apretando el nudo despus del cierre en dos capas Fig. 24.7f: Cierre de la bveda y suspensin completada.
de la bveda incorporando los ligamentos uterosacros en el
lado izquierdo y derecho.
247
TLH EN SITUACIONES DIFCILES
Mltiples Cesreas Previas (Figs. 24.8 a hasta d)

Se aconseja una preparacin intestinal prequirrgica
minuciosa. Se prefiere un telescopio de 30 grados para
visualizar mejor el saco uterosacros y la vejiga posible-
mente adherente. El manipulador uterino se debera aplicar
al comienzo de la ciruga ya que delinea mejor la unin

cervicovaginal y expone la reflexin de la vejiga sobre el
segmento uterino inferior. Despus de operar las hojas del
ligamento grueso, se utiliza el ACE armnico para hacer
una incisin en el pliegue UV del peritoneo. Cuando la
vejiga est extensamente adherida, hemos encontrado que
al reemplazar el catter Foley por un Bougie se delinea de
Fig. 24.7g: Cistoscopia realizada al final del procedimiento mejor manera la adhesin superior de la vejiga. Al templar
para ver la integridad de los urteres. la vejiga con tijeras afiladas Boggie, en el momento del
y cogulos son removidos minuciosamente por medio de corte preferiblemente con ACE armnico, se puede alcanzar
succin irrigacin y lavado cuidadoso. Ahora se cierra la el plano de escisin correcto y se empuja hacia abajo la
bveda con polyglactina No. 1-0 usando suturas continuas. vejiga debajo de la copa RUMI. En nuestra experiencia,
Los ligamentos uterosacros se incorporan rutinariamente en hemos encontrado que es muy efectivo y lo utilizamos
el cierre de la bveda. Las suturas se inician desde el lado rutinariamente, cuando la vejiga se encuentra adherida
lateral derecho y suben hasta el extremo lateral izquierdo mrbidamente. Otras tcnicas implican llenar la vejiga con
del cierre continuo (Figs. 24.7 a hasta f). Luego se hace lactato de Ringer o solucin salina e identificar el punto
una segunda capa en el ngulo izquierdo incorporando los ms alto de adherencia. Recientemente hubo un reporte que
ligamentos uterosacros con uno o dos puntos; ms adelante encontr posible la cistoinsuflacin usando CO210 en vez
se incorpora la fascia pubocervical anteriormente y la fascia de solucin salina. Implica sujetar la insuflacin de CO2 en
rectovaginal posteriormente en la segunda capa y finaliza el catter Foley despus de pinzar la salida y de distender
en el extremo lateral derecho incorporando nuevamente los la vejiga con CO2. Es ms rpido, fcil y despus de la
ligamentos uterosacros (Figs. 24.9 a hasta d). Esto propor- desecacin de la vejiga, la evacuacin de CO2 de la vejiga
ciona un cierre firme con suficiente fuerza en la bveda y es ms rpida en comparacin con la solucin salina. Antes
minimizando las posibilidades de prolapso de bveda. Al de iniciar con esta modificacin, tuvimos que llevar a cabo
final, se hace una cistoscopia en busca de fugas urinarias dos histerectomas supracervicales en casos de dos o tres
desde los orificios urinarios confirmando la integridad de cesreas previas. As sera mejor aconsejar a la paciente
los urteres (Fig. 24.7 g). Debemos recordar que el manojo en cuanto a la necesidad de histerectoma supracervical en
de la arteria uterina es una correa de vasos sanguneos y el evento de adherencias mrbidas de la vejiga. En vez de
no una arteria sola. Ms an, la vena uterina se encuentra tener una lesin en una paciente bien informada, se puede
posterior a la arteria y es una causa de sangrado, as que recurrir a una histerectoma supracervical, en caso de que
es mejor manejarla por separado. sea poco posible completar la TLH.
Transcurso Postoperatorio Pacientes Obesas
Las pacientes se encuentran bien en el postoperatorio. Sa- De hecho, es bueno para pacientes obesas en donde una
len de la cama aproximadamente seis horas despus de la histerectoma vaginal es ms difcil y una histerectoma
ciruga, se retira el catter cuando la paciente es dada de abdominal es impensable debido a los riesgos inherentes.
alta de la sala de recuperacin. Se alimentan con lquidos Hay que dedicar ms tiempo para optimizar los puntos de
y luego semislidos. Las pacientes son dadas de alta a la trocar para poder mantener la ergonoma de los puntos de
maana siguiente despus de la ciruga. Las pacientes estn manipulacin. El uso de trocares ms largos y de vas ms
en capacidad de llevar a cabo actividades rutinarias despus rectas al insertar el trocar, es esencial durante el curso de la
de ser dadas de alta y pueden retomar su trabajo profesio- ciruga. Una vez los trocares se encuentren en la posicin
nal despus de 1-2 semanas dependiendo de la naturaleza correcta, y bien ubicados en la cavidad abdominal, el esfuer-
del trabajo y de la decisin de la paciente. Se logra una zo del cirujano se cumple y el anestesilogo debe esforzarse
alta satisfaccin de las pacientes. Estos resultados estn por mantener estable el estado cardiorrespiratorios de la
de acuerdo con los que estn pendientes por reportar por paciente. El buen trabajo en equipo del personal de ciruga
parte de Mage y Canis9 que propusieron dar de alta a las y del anestesilogo son claves para obtener un resultado
248
pacientes pronto, 24 horas despus de la ciruga.
Fig. 24.8a: Mltiples cicatrices por cesreas previas en el Fig. 24.8b: tero totalmente adherido a la pared abdominal
abdomen. anterior y ausencia de plano de escisin entre la vejiga y el tero.
Fig. 24.8c: La adhesilisis inicia cerca del tero con el ACE Fig. 24.8d: tero separado de la pared abdominal anterior.
armnico.
seguro de la TLH en pacientes obesas. Estas pacientes se en la segunda mitad del estudio. La tasa de conversin a
encuentran con ms frecuencia a causa de TLH siendo un laparotoma disminuy de 4.7 a 1.4% en la segunda mitad.
mtodo establecido para tratar cncer endometrial. Fabio Concluyeron que TLH parece ser segura, efectiva, repro-
Ghezzi opin que las pacientes obesas se benefician de TLH ductible despus de buen entrenamiento y de la aplicacin
y LAVH. En trminos de tiempo de ciruga ms corto;11 de principios quirrgicos.
varios reportes en la literatura confirman este hecho. Durante los ltimos 10 aos en nuestro centro; desde
que hicimos la transicin de LAVH a TLH, hemos llevado
RESULTADOS a cabo aproximadamente 977 casos. El tiempo quirrgico
Wattiez y sus colaboradores16, presentaron un anlisis logrado con teros de menos de 300 gr. y no muchas
comparativo de 1647 casos de TLH durante los ltimos adhesiones, est alrededor de 60 minutos. No ha habido
10 aos. Concluyeron su estudio en dos fases, primero 695 conversiones a laparotoma o LAVH. Ha habido muchos
pacientes entre 1989-1959 y 952 mujeres entre 1996-1999. ms casos de cesreas previas, endometriosis extensa,
Las tasas de complicaciones mayores disminuyeron de 5.6 teros grandes y muy grandes y miomas y reparaciones
a 1.5% respectivamente. La tasas de hemorragia excesiva concomitantes de piso plvico como progresin natural
bajaron de 1.9 a 0.1% en el segundo periodo de observa- en la carrera de un cirujano. Estamos muy contentos de
cin. Las complicaciones urinarias incluyendo lesiones reportar que a excepcin de una lesin uretrica, que
en la vejiga y urter y fstulas vesicovaginales, fueron ocurri recientemente, no se presentaron lesiones de vejiga
de 2.2% en la primera mitad en comparacin con 0.9% o electroquirrgicas. Con teros muy grandes17 es a veces
problemtico tomar el pedculo uterino contralateral. Hubo
249
dos lesiones en la vejiga, una se present durante una ms efectiva, un camino tcnicamente acertado y superior
colposuspensin de Burch concomitante que fue reparada de llevar a cabo para una histerectoma. Aunque quirrgica-
laparoscpicamente. La otra lesin vesical ocurri por un mente es ms exigente con la curva de aprendizaje inicial,
fibroide cervical. En este caso, se repar un pequeo ras- tiene ms ventajas en trminos de resultados favorables para
gn laparoscpicamente. Estas se presentaron durante el los pacientes y el manejo de factores concomitantes como
primero o los dos primeros aos de iniciar TLH, pero desde la obesidad, miomas grandes y mltiples cirugas previas.
entonces, no ha habido lesiones en la vejiga. En los ltimos
diez aos ni siquiera hemos tenido una lesin uretrica, REFERENCIAS

recientemente se present en un caso con un gran mioma 1. Reich H, DeCaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hystrectomy.
en el ligamento grueso durante un curso de entrenamiento J Gynecol Surg. 1989;5:213-6.
cuando los estudiantes estaban participando en la ciruga. 2. Han GS. Assessing the role of Laparoscopically assisted vaginal
hysterectomy in the everyday practice of gynecology. J Reprod
El urter fue cortado totalmente con el ACE armnico. Se
Med. 1996;41(7):521-8.
reconoci intraoperatoriamente durante una cistoscopia de 3. Levine RL, Reich H. Advances in gynecologic laparoscopic
rutina al final del procedimiento. La ausencia de reflujo procedures. World J Surg. 1993;17:63-9.
uretrico derecho advirti que haba que investigar ms a 4. Reich H, DeCaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy.
fondo. Al pasar un stent uretrico, se identific el urter Gynecol Surgery. 1989;5:213-6.
cortado. El extremo superior del urter tambin fue deli- 5. Ben-Hur H, Phipps JH. Laparoscopic hysterectomy. J Am Assoc
Gynecol Laparosc. 2000;7(1):103-6.
neado y movilizado y ambos extremos tratados por medio 6. KOH CH. Total laparoscopic hysterectomy before and after
de la tcnica de Boca de Pez (Fish Mouth technique). Se introduction of the KOH Colpotomizer technique. Presented
pas un catter uretrico por el segmento proximal. Ambos at the 25th annual meeting of the Americal Association of
extremos, el proximal y el distal, se pudieron aproximar sin Gynecologic Laparoscopists, Chicago. 1996;24-9.
tensin. Se llev a cabo una reparacin uretero-uretrica 7. Liu CY. Laparoscopic hysterectomy. A review of 72 cases. J
Reprod Med. 1992;37:351-4.
usando vicryl 5-0. Luego se coloc un stent doble J, que
8. Wattiez A, Canis M, Alexandre F, et al. Uterine manipulator
se retir despus de 6 semanas. Todo esto lo hizo nuestro for laparoscopic hysterectomy (abstr). Am Assoc Gynecol
equipo. Se consult un urlogo para consejos especficos. Laparosc. 1995;2:S80.
Aqu se evidencia el beneficio de revisiones de seguridad 9. Canis M, Mage G. Total Laparoscopic Hysterectomy and
como la cistoscopia y la importancia de la experiencia al Early Discharge: Satisfaction and Feasibility Study, Journal of
suturar. No hemos registrado ninguna lesin de vejiga o Minimally Invasive Gynecology. 2008;15,20-5.
10. Katherine A. D Harlan MD, Cystosufflation to preveed
vascular. El nico problema a veces es el sangrado de la Bladder Injury, Journal of Minimally Invasive Gynecology.
arteria uterina en el momento de esqueletizarla en casos 2009;16:195-7.
de adhesiones. Esto se maneja adecuadamente con coagu- 11. Fabio Ghezzi, et al. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy
lacin bipolar. Tres pacientes con endometriosis profunda versus total laparoscopic hysterectomy for the management
del septo rectovaginal se han presentado con manchado of endometrial cancer: A randomized clinical trial. Journal of
Minimally Invasive Gynecology. 2006;13:114-20.
postoperatorio durante 2-3 semanas, pero aparte de esto, no
12. Kaouk JH, Haber GP, Goel RK, et al. Single-port laparoscopic
ha habido problemas febriles o relacionados con los puntos, surgery in urology: initial experience. Urology 2008;71:3-6.
ni siquiera de naturaleza trivial. Todas las pacientes tuvieron 13. Kommu SS. Kaouk JH, Rane A. Laparo-endoscopic single-
una recuperacin postoperatoria buena. Todas las pacientes site surgery: preliminary advances in renal surgery. BJU Int.
fueron dadas de alta al da siguiente aunque muchas se 2009;103:1034-7.
sometieron a reparacin del piso plvico y colposuspensin 14. Cuesta MA, Berends F, Veenhof AA. The invisible choleystec-
tomy a transumbilical laparoscopic operation without a scar.
de Burch junto con la TLH. Solamente la paciente con re- Surg Endeosc. 2008;22:1211-3.
anastomosis uretero-uretrica se qued tres das ms, ms 15. Hong TH, You YK, Lee KH. Trasumbilical single-port laparo-
por la angustia del cirujano, que por cualquier otra razn. scopic cholecystectomy (published online ahead of print January
No se han encontrado secuelas a largo plazo. La incidencia 1, 2009) Surg Endosc. 2009;23:1393-7.
de granulacin de la bveda, ha sido extremadamente baja. 16. Wattiez, et al. The learning curve of lotal laparoscopic hys-
terectomy: Comparative analysis of 1647 cases. American
En general, pienso que TLH es un abordaje laparoscpico
Association of Gynecologic Laparoscopic. 2002;9(3):339.
ms lgico para el manejo de teros durante histerectoma. 17. Roushdy M. Vaginally assisted laparoscopic hysterectomy: a
Con el uso juicioso del manipulador uterino y del presen- technique suited for large uteri. Gynecol Endosc. 1997;6:95-7.
tador de fornix vaginal, se convierte en un procedimiento 18. Nicholas Elkington, et al. Total Laparoscopic Hysterectomy: A
seguro y simple, haciendo la transicin entre LAVH a TLH tried and tested technique. JMIG. 2005;12:267-74.
simple y dentro del alcance del cirujano laparoscpico 19. Michel Canis, et al. Total Laparoscopic Hysterectomy and
Early Discharge: Satisfaction and Feasibility Study JMIG.
promedio. Varios casos reportados en la literatura por pro- 2008;15:20-5.
fesionales a lo largo del mundo18,19 han hecho la transicin
de LAVH a TLH y tienen la misma opinin de que TLH es
250
Histerectoma Laparoscpica Total
25
Captulo 25: Histerectoma Laparoscpica Total para Fibroides Grandes Usando la Tcnica y el Colpotomizador de KOH
para Fibroides Grandes Usando la
Tcnica y el Colpotomizador de KOH
Elizabeth Ball, Charles H KOH
RECAPITULACIN DE LA TCNICA ESTNDAR extiende lateralmente pero se suspende antes de los vasos
PARA HISTERECTOMA LAPAROSCPICA uterinos. Con anteversin uterina, la colpotoma posterior
TOTAL se lleva a cabo evitando los ligamentos uterosacros. Man-
teniendo un avance firme del Colpotomizador, la manija
Antes de la discusin de las caractersticas tcnicas espe-
RUMI cambia hacia el muslo de la paciente para exponer
ciales requeridas para histerectoma laparoscpica total de
los vasos uterinos ipsilaterales, los cuales son desecados
teros fibroides grandes, vamos a repasar con una seleccin
con pinzas bipolares sobre el borde del Colpotomizador
de instrumentos, el procedimiento estndar de histerectoma
y se dividen con un gancho L monopolar o una esptula
laparoscpica total que se desarroll en nuestro centro1 y
bipolar. Luego se divide el fornix vaginal lateral y el mismo
que ha encontrado aceptacin internacional.2,3
proceso se repite para los vasos y fornix uterinos opuestos,
Brevemente, se sondea el tero y se escoge la punta
completando as la colpotoma. La hemostasia necesaria se
RUMI correspondiente y se ensambla con el Colpotomi-
consigue con pinzas bipolares, mientras que el neumope-
zador de KOH y el neumo-oclusor. Es importante selec-
ritoneo se mantiene con el neumo-oclusor. Finalmente, el
cionar una punta varios milmetros ms corta que la cavidad
tero se saca a travs de la vagina y se puede dejar medio
uterina, para dejar suficiente espacio de accin para avanzar
adentro o tambin se puede re-insertar el oclusor para man-
el manipulador con el fin de elevar los fornices vaginales
tener el neumoperitoneo durante la reparacin vaginal. La
para proteger los urteres y mostrar estos importantes
colpotoma se cierra con una sutura continua intracorporal
puntos de referencia. Una sutura cervical anterior facilita
de dos capas,4 teniendo cuidado de incorporar la fascia
el acople del crvix en la copa del colpotomizador y sirve
pubocervical mientras que se evita la vejiga.
como apoyo para halar el crvix a travs de la vagina en
En histerectoma de teros fibroides grandes, el uso
caso de que el baln intrauterino se rompa.
apropiado de un Colpotomizador de KOH del tamao
Adicional al puerto umbilical de 10 mm, se insertan tres
correcto y de un telescopio de 30 grados de ngulo, per-
puertos secundarios de 5 mm. La colocacin correcta del
mite la visualizacin del istmo uterino y de los fornices
sistema de colpotoma se revisa por medio de anteflexin
vaginales anterior y lateral. Esto elimina el impedimento
y retroflexin de la punta RUMI y palpando el borde
visual causado por el tero fibroide grande y crea un campo
de la copa con las pinzas de agarre. Con el uso de pinzas
quirrgico que es familiar y similar al que se ve con teros
bipolares, se desecan los pedculos tubo-ovricos y los
de tamao normal, inspirando as confianza y aumentando
ligamentos redondos y se dividen como los parametrios a
la seguridad.
ambos lados. Al nivel de la copa, se abre el peritoneo de
la vejiga y la vejiga es desplazada caudalmente por medio Lista de Instrumentos para Histerectoma
de diseccin afilada cuidadosa. Laparoscpica Estndar
Durante colpotoma, el manipulador RUMI tiene que
Preparacin uterina: manipulador RUMI y Colpotomi-
ser empujado completamente hacia el interior para estirar
zador de KOH, Prolene 1 CT para fijar el labio cervical
la vagina y para proteger los urteres. Se hace una incisin
anterior, puntas RUMI , neumo-oclusor (Figs. 25.1 a
en el fornix anterior con un gancho L monopolar o con
hasta c).
una esptula bipolar en el borde de la copa. La incisin se
251
Colpotoma: Esptula Gyrus, gancho en L genrico
monopolar aislado, esptula monopolar; esptula armnica
cuando se usa copa de KOH metlica.
Suturas: 0 PDS II CT para cierre de la cpula vaginal. El
desafo de la histerectoma laparoscpica con teros fibroi-
des grandes se puede resumir en las siguientes categoras:
ESPACIO PARA EL LAPARSOCOPIO

Fig. 25.1a: Copas de KOH (azul y acero).
Cuando se inserta el laparoscopio en el ombligo, la induc-
cin del neumoperitoneo sube el telescopio levemente por
encima de este nivel, as que es posible visualizar fibroides
uterinos, que antes de la insuflacin se extendieron justo por
encima del nivel del ombligo. El neumoperitoneo tambin
permite que el laparoscopio se mueva por encima de los
fibroides para inspeccionar la vejiga y el parametrio. Se
puede mover lateralmente hacia la masa fibroide para ins-
peccionar los ovarios y los vasos infundibuloplvicos. Sin
embargo, esto no representa el lmite superior del tamao
de los fibroides uterinos que se pueden manejar, que es
aproximadamente igual a 20-22 semanas de gestacin. La
insercin del laparoscopio dentro del epigastrio, le permite
al cirujano manejar los fibroides grandes, pero el aumen-
to del volumen del tumor en combinacin con cualquier
Fig. 25.1b: Colpotomizador de KOH. limitacin discutida en la seccin retiro de fibroides, no
lo hace un abordaje viable en laparoscopia contempornea.
FIBROIDES CERVICALES E INTERLIGAMENTOS

Los fibroides localizados anterior y posteriormente al crvix
pueden oscurecer la visualizacin de los fornices anterior
y posterior respectivamente, mientras que los fibroides
inter-ligamentos laterales al crvix, crean dificultades en
el momento de abordar las arterias uterinas en histerecto-
mas abdominales, laparoscpicas y vaginales. La tcnica
de pelado de cebolla5 permite la enucleacin segura de
estos fibroides por la va laparoscpica y tambin permite
un acceso seguro a los fornices vaginales y a las arterias ute-
rinas. El uso del Colpotomizador de KOH facilita esto.1,3
Fig. 25.1c: RUMI Vert. PUNTO FINAL DE LA DESECACIN: EL

COLPOTOMIZADOR DE KOH
Trocares: Ethicon Endopath Xcel 11 X 100 mm (Trocar An durante histerectomas abdominales abiertas en casos
ptico sin cuchillas con manga suave, mango de pistola), de fibroides grandes, es difcil abrir la vagina, porque el
US Surgical Versaport Plus 5 a 12 mm (trocar con punta crvix generalmente se encuentra elongado y profundo. Si
piramidal con escudo de seguridad; usado en conjunto con se usa palpacin para identificar el nivel de la amputacin
tenaculum laparoscpico de 10 mm), Genicon de 5 mm vaginal, un crvix largo frecuentemente lleva a sacrificar
x 70 mm (trocar piramidal con escudo de seguridad), US demasiado la longitud vaginal. Esto no ocasiona solamente
Surgical Pediport de 5 mm x 100 mm (para pacientes un acortamiento de la vagina, sino que tambin complica
obesas). la operacin al requerir de desecacin plvica lateral ms
Desecacin y divisin de pedculos: Ethicon Harmonic profunda con ms perdida de sangre. El uso del Colpoto-
ACE 5 mm, Erbe 300D Vio bipolar, pinzas bipolares mizador de KOH para histerectomas laparoscpicas to-
Ethicon Endopath con macro-mandbula de 5 mm, Co- tales2,3 permite empujar hacia arriba los fornices vaginales,
vidien (US Surgical) Ligasure de 10 mm, Gyrus ACMI para crear as un punto final de desecacin. Adicionalmente,
de 5 mm tripolar, Gyrus Trissector de 5 mm. esta tcnica no depende de la longitud vaginal. Los fornices
252
vaginales laterales y los vasos uterinos se aseguran a una de Pitresina y con la ayuda de una incisin linear con una
distancia segura del urter. Este movimiento es clave para aguja monopolar o tijeras. El tenaculum se usa para lograr
el xito al completar la histerectoma laparoscpica. la avulsin de los fibroides por medio de una rpida torsin
El uso de un laparoscopio de 30 grados es esencial despus de la cual se puede proceder con la histerectoma.
cuando los fibroides se encuentran inmediatamente supe-
riores del nivel del Colpotomizador de KOH y permitan Pedculos Superiores
la visualizacin de los vasos uterinos para desecacin sin La distorsin del tero por los fibroides obstruye el uso de
miomectoma preliminar. instrumentos largos, como el Endo GIA o cortes lineales
y dispositivos de grapas, as la desecacin bipolar es ms
EXTIRPACIN DE FIBROIDES efectiva al asegurar los pedculos infundibuloplvicos y los
Con el avance en las habilidades del uso del Colpotomizador ligamentos redondos. Ocasionalmente, cuando se quiere
de KOH, es posible llevar a cabo histerectomas laparos- preservar el ovario, el uso de un cortador lineal puede
cpicas totales completas en teros fibroides irregulares acelerar la operacin facilitando la rpida trans-seccin de
grandes (>2 kg).Sin embargo, la extirpacin sigue siendo un pedculo grande que contiene el ligamento ovrico, la
problemtica. En muchas ocasiones nos vimos obligados a trompa de Falopio y el ligamento redondo.
usar mltiples morceladores desechables debido a que ya
Mitad Inferior de la Histerectoma Laparoscpica
no cortaban o se presentaban fallas en el motor en morce-
Total
ladores reutilizables. El ltimo electro-morcelador Storz
es una herramienta extremadamente poderosa para reducir Despus de asegurar los pedculos superiores, se divide el
el volumen de los teros fibroides antes de removerlos por peritoneo uterovesical con tijeras afiladas o un gancho mo-
la vagina. A veces, es ms rpido (y ms barato) hacer una nopolar sobre el borde del Colpotomizador de KOH. Este
mini-incisin (3-5 cm) para morcelar el tero y fibroide corte se extiende hasta la incisin del ligamento redondo y
despus de una histerectoma laparoscpica total de teros el ligamento grueso anterior y la vejiga se empujan hacia
grandes (1-2 kg). Debido al aumento del riesgo de lesiones abajo con las tijeras afiladas. Esto expone el fornix anterior.
con el morcelador vaginal, solamente los cirujanos muy Como mencion anteriormente, si este paso se complica
experimentados deberan usar este abordaje. debido a oscurecimiento por parte de fibroides, se puede
usar un laparoscopio de 30 mm, o en el caso de fibroides
ASPECTOS TCNICOS ESPECIALES cervicales o inter-ligamentos en este nivel, se lleva a cabo
la enucleacin de los fibroides con la tcnica de pelado de
Puertos cebolla antes de proceder con la histerectoma. Despus
Se introduce un puerto umbilical de 10 mm y dos puertos de asegurarse de que el baln vaginal en el manipulador
paraumbilicales de 12 mm. Un puerto adicional de 5 mm RUMI se encuentra inflado, se hace una incisin sobre
se introduce en el cuadrantes derecho inferior, 2 cm medial el fornix anterior sobre el borde del Colpotomizador de
a la espina ilaca superior anterior. En el momento de la KOH. Este corte se extiende lateralmente parando justo
morcelacin, el puerto superior de 12 mm se expande para antes de las arterias uterinas. En este punto por lo general
acomodar un morcelador de 15 mm. es posible cortar el ligamento grueso posterior hasta los
vasos uterinos y as, aislar los vasos que son desecados con
Inyeccin de Pitresina (Dilucin 1 en 30) las pinzas bipolares aproximadamente 1 cm por encima del
Para minimizar el sangrado, se inyecta Pitresina en el nivel del borde. La extensin trmica deseca el tejido hasta
fibroide con una ultra-micro aguja antes de agarrar el un nivel justo por encima del borde del Colpotomizador de
rea inyectada con un tenaculum. Esto tambin facilita la KOH. En este momento, el tero se encuentra aprox. 1
enucleacin del fibroide. a 3 cm retirado del borde del Colpotomizador. La manija
del manipulador RUMI se rota para anteverter el tero
Tenaculum de 10 mm completamente y la copa del Colpotomizador es empujada
Este instrumento no-rotatorio es vital para el xito del firmemente dentro de la vagina para levantar del tero. Aho-
procedimiento, ya que ningn manipulador uterino puede ra se usa el tenaculum de 10 mm para sostener el aspecto
movilizar adecuadamente teros muy grandes e irregulares. posterior del tero y empujarlo contra la pared abdominal
Agarrar el costado lateral del tero y halarlo ipsilateralmen- anterior. Esto libera el fondo del saco y hace visible la pro-
te, ayuda a presentar el rea del fornix vaginal y la arteria minencia del borde posterior del Colpotomizador. El tejido
uterina as como el flap de la vejiga. Esto facilita la tarea vaginal suprayacente a esto puede ser dividido ahora con
de completar el extremo inferior del procedimiento. Si se un gancho monopolar o energa ultrasonica. Este proceso
requiere de miomectoma en casos de fibroides que oscure- generalmente completa la histerectoma laparoscpica total,
cen la arteria uterina o el fornix vaginal, stas se enuclean desconectando el tero de la vagina y sus pedculos (Figs.
por medio de miomectoma simple despus de la inyeccin 25.2 hasta 25.26).
253
Fig. 25.2: tero fibroide grande oscureciendo completamente Fig. 25.3: Con el fin de acceder al parametrio correcto, se
la entrada plvica. Sin movilizacin, es imposible acceder a la moviliza el tero empujndolo hacia el lado izquierdo.
parametria.
Fig. 25.4: Esto permite que el tenaculum, que viene de Fig. 25.5: Ligamento ovrico derecho, ligamento redondo y
la izquierda, hale el tero medialmente. La rotacin y trompa de Falopio se exponente y se pueden desecar y dividir
desplazamiento permite el acceso como se ve en la siguiente de manera segura lejos de la pared lateral plvica.
figura.
Fig. 25.6: Ligamento ovrico derecho desecado y dividido, Fig. 25.7: Tenaculum de 10 mm que viene del lado derecho y
ligamento redondo y trompa de Falopio. Vista clara de la pared que se utiliza para exponer el parametrio izquierdo (compare
lateral derecha. con Fig. 25.4).
254
Fig. 25.8: El parametrio izquierdo se expone usando el Fig. 25.9: Vista a travs de un telescopio de 0 grados. El
tenaculum. fornix vaginal anterior es oscurecido por un fibroide stmico
anterior.
Fig. 25.10: La obstruccin visual se supera usando un Fig. 25.11: Dirigir el telescopio de 30 grados hacia la posicin de
telescopio de 30 grados. Con el telescopio de este ngulo se las 5 horas ayuda al cirujano a visualizar y dividir el parametrio
puede ver claramente el fornix vaginal anterior. izquierdo.
Fig. 25.12: La arteria uterina izquierda se deseca y se divide. Fig. 25.13: Al dirigir el telescopio de 30 grados hacia la posicin
La visualizacin de los vasos uterinos, de los fornices vaginales de 7 horas y cambiando la manija del manipulador RUMI hacia
anterior y lateral se facilita con el uso de un telescopio de 30 la cadera derecha de la paciente, se pueden visualizar el fornix
grados. anterior y el parametrio derecho.
255
Fig. 25.14: Dirigiendo el telescopio de 30 grados hacia la Fig. 25.15: Colpotoma anterior llevada a cabo con gancho
posicin de 6 horas muestra el fornix vaginal anterior distendido monopolar en forma de L.
por el Colpotomizador. La lnea punteada delinea la colpotoma.
Fig. 25.16: Una alternativa es llevar a cabo la colpotoma con Fig. 25.17: Rotacin en el sentido de las manecillas del reloj
una esptula bipolar (compare con Fig. 25.15). del manipulador RUMI para anteflexin antes de la colpotoma
posterior. El colpotomizador eleva el fornix vaginal. Se palpa
el borde de la copa.
Fig. 25.18: Colpotoma posterior se ha llevado a cabo por Fig. 25.19: Vista del fornix vaginal lateral con vasos uterinos
encima de los ligamentos uterosacros. desecados antes de la divisin.
256
Fig. 25.20: Colpotoma lateral derecha usando el gancho Fig. 25.21: Desecacin de la arteria uterina izquierda.
monopolar L.
Fig. 25.22: Colpotoma del fornix vaginal izquierdo. Fig. 25.23: Colpotoma completa, copa del Colpotomizador
libre en la cavidad plvica, baln ocluyendo la vagina.
Fig. 25.24: Cpula vaginal antes del cierre. Fig. 25.25: Cpula vaginal cerrada por medio de suturas
continuas en dos capas que reconstruyen las fascia
pubocervical.
257
largo y tedioso en teros fibroides grandes y por eso, no
es prctico en teros de ms de 20 semanas de gestacin.
La morcelacin vaginal es una alternativa, sin embargo,
es difcil en mujeres con vaginas pequeas y no se sabe
cunto tiempo lleve la morcelacin. Al contrario, la electro-
morcelacin laparoscpica remueve solamente 15 mm de
tiras de tejido a la vez, pero progresa de manera predecible
y hay seguridad que el volumen uterino va a ser reducido lo

suficiente para sacarlo por la vagina sin trauma accidental
en la misma o en los contenidos plvicos, como puede ser
el caso de la morcelacin con cuchilla.
Cierre de la Cpula
Fig. 25.26: La muestra uterina despus de su extirpacin. Despus de remover el tero y los fibroides, el cierre de la
cpula vaginal se lleva a cabo como se describi previa-
Un tero Grande Difcil mente4 (Figs. 25.23 hasta 25.26).
Mientras que por lo general es posible acceder al espacio
anterior para alcanzar el fornix y las arterias uterinas, puede
CONCLUSIN
no ser posible levantar un tero muy grande adecuadamente
para revelar el fornix posterior. Bajo estas circunstancias, se Con el Colpotomizador de KOH y el manipulador
lleva a cabo la preparacin anterior como se describe arriba, RUMI y las modificaciones tcnicas descritas arriba,
incluyendo la desecacin de vasos uterinos obstructivos. los teros fibroides de 700 gr o ms se pueden extirpar de
En este punto, se reduce el fibroide ms obstructivo por manera segura en nuestra experiencia; esto incluye el liga-
medio de electro-morcelacin y la colpotomas posterior mento grueso y los fibroides inter-ligamentos. En nuestro
se lleva a cabo cuando se pueda visualizar adecuadamente centro, el tiempo de ciruga generalmente toma entre 2 y 3.5
el fornix posterior. horas. La cada promedio de la hemoglobina es de 2 g y la
permanencia hospitalaria postoperatoria se encuentra entre
Electro-Morcelacin una y tres noches. El regreso a actividades menores se logra
El uso de un electro-morcelador a travs de un puerto de usualmente al da 4 y a las actividades de lleno al da 12.
15 mm ha facilitado el retiro de fibroides voluminosos con
laparoscopia y ha hecho obsoletos los puertos ms grandes
como el de 35 mm. El extremo cortante del morcelador REFERENCIAS
tiene que permanecer bajo vista laparoscpica en todo mo- 1. KOH CH. A new technique and system for simplifying total
mento. La tcnica implica halar el tenaculum y el fibroide laparoscopic hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
hacia el cortador en vez de empujar el cortador dentro del 1998;5(2):187-92.
fibroide. Con esta ltima tcnica, hay un riesgo de perdida 2. Ng CC, Chern BS. Total laparoscopic hysterectomy: A 5-year
de control con el subsecuente dao en los vasos e intestinos experience. Arch Gynecol Obstet. 2007;276(6):613-8.
de la pared plvica lateral. El electro-morcelador es muy 3. Keriakos R, Zaklama M. The RUMI manipulator and KOH
efectivo, pero tambin extremadamente peligroso como Colpotomizer system for total laparoscopic hysterectomy.
instrumento quirrgico en manos poco experimentadas. BJOG. 2000;107(2):274-7.
Usando el electro-morcelador, hemos llevado a cabo ms de 4. KOH CH. Laparoscopic Suturing in the Vertical Zone. Tut-
100 miomectomas de fibroides masivos sin lesiones, pero tlingen: Storz. 2006.
5. KOH C, Janik G. Laparoscopic myomectomy: the current status.
hay reportes de lesiones vasculares e intestinales y hasta
Curr Opin Obstet Gynecol. 2003;15(4):295-301.
una muerte debido a esto. Aunque el morcelador es una
excelente herramienta, la morcelacin es un procedimiento
258
Histerectoma en Endometriosis
26
Captulo 26: Histerectoma en Endometriosis Avanzada y Anastomosis en Reseccin Intestinal

Avanzada y Anastomosis en
Reseccin Intestinal
Harry Reich
INTRODUCCIN a los vasos uterinos vaginalmente. Hay que entender, que lo

que es accesible vaginalmente para un cirujano, puede no
Histerectoma Laparoscpica serlo para otro (tal vez como el sexo!). La mayora de las
El abordaje laparoscpico para histerectomas es una opcin histerectomas por endometriosis extensa que actualmente
atractiva para muchas mujeres debido a multitud de quejas requieren de un abordaje abdominal en vez de una ciruga
plvicas en donde como en cualquier procedimiento quirr- vaginal, se pueden llevar a cabo con desecacin laparosc-
gico, se pueden presentar complicaciones. A pesar de los pica de una parte, o de la totalidad de la porcin abdominal
argumentos de que laparoscopia suma riesgos adicionales al seguida por extraccin vaginal del espcimen. Hay muchas
procedimiento con la tcnica quirrgica apropiada, la tasa ventajas quirrgicas con laparoscopia, particularmente la
de complicaciones es menor con este abordaje. magnificacin de la anatoma y patologa, el acceso a los
La histerectoma laparoscpica (LH por sus siglas en vasos uterinos, a la vagina y al recto y la habilidad de lograr
ingls), definida como la desecacin, ligadura y divisin una hemostasia completa y la evacuacin de cogulos. Las
laparoscpica del suministro sanguneo hacia el tero, es ventajas para las pacientes son mltiples y se relacionan con
una alternativa para la histerectoma abdominal que presta evitar las dolorosas incisiones abdominales. Incluyen una
ms atencin a la identificacin uretrica.1-3 Llevada a cabo reduccin del tiempo de hospitalizacin y recuperacin y
por primera vez en Enero de 1988,4 la histerectoma laparos- una tasa extremadamente ms baja de infecciones e leos.
cpica estimul un inters general por el abordaje laparos- El objetivo de la histerectoma vaginal, LAVH o LH es
cpico para histerectoma, debido a que los gineclogos no evitar de manera segura una incisin en la pared abdominal
entrenados en tcnicas vaginales o laparoscpicas lucharon con sus conocidas altas tasas de adhesiones postoperatorias.6
para mantener su parte del lucrativo y gran mercado de las El ambiente quirrgico debe ser preparado para una
histerectomas. Una versin menor de LH llamada LAVH histerectoma laparoscpica. El equipo tiene que estar dispo-
(histerectoma vaginal asistida por laparoscopia) fue ense- nible, funcionando y hay que tener un plan de contingencia
ada por la industria y se conoci como un procedimiento para cubrir cualquier mal funcionamiento no-anticipado.
costoso y sobre-utilizado con indicaciones para las cuales Adicionalmente y de la misma importancia, es el nivel de
los cirujanos vaginales rara vez encontraron la necesidad de competencia del equipo quirrgico. Los anestesilogos,
usar un laparoscopio. La histerectoma abdominal, como la las enfermeras y el cirujano deben compartir los mismos
colecistectoma por laparotoma, se llevan a cabo muy rara objetivos quirrgicos y cooperar activamente para lograrlos.
vez hoy en da, si los cirujanos reciben un entrenamiento Frecuentemente se ignora la necesidad de educacin
quirrgico apropiado en tcnicas vaginales y laparoscpicas. del equipo de soporte postoperatorio.
La LH sigue siendo un sustituto razonable de las histe- Debido a que en la mayora de los casos, la histerec-
rectomas abdominales. La histerectoma asistida por lapa- toma es un procedimiento programado, la pacientes es
roscopia es un procedimiento efectivo en cuanto a costos asesorada extensamente en cuanto al rango de las opciones
cuando se lleva a cabo con instrumentos re-utilizables. El actuales disponibles apropiadas para su situacin clnica
procedimiento es seguro, an cuando lo hacen una varie- individual. En 2004, no era aceptable abogar por histerec-
dad de gineclogos con diferentes niveles de habilidad. La tomas sin detallar los riesgos y beneficios de otros pro-
adopcin de esta tcnica puede disminuir las histerectomas cedimientos intermedios, como escisin de endometriosis
con incisiones abdominales. con preservacin uterina. Aunque las tasas de conversin
Muchos acadmicos afirman que la histerectoma lapa- a laparotoma, en caso de que el cirujano no se sienta
roscpica est rara vez indicada cuando es posible hacer una cmodo con el abordaje laparoscpico, nunca se deberan
histerectoma vaginal; por ejemplo, cuando se puede acceder considerar una complicacin, las tasas de conversin de-
259
beran ser monitoreadas para salvaguardar el derecho del del retiro de ambos ovarios, ya que el estrgeno es produ-
consumidor de que un cirujano laparoscopista competente, cido por la piel, el tejido adiposo y por la endometriosis
lleve a cabo el procedimiento. Los cirujanos que hagan el misma. An con endometriosis extensa, se debera sacar las
25% de sus histerectomas con una incisin abdominal, no reas enfermas y no los ovarios normales. No se debera
deberan practicar su habilidad y grado de experiencia con llevar a cabo un histerectoma supracervical, debido a que la
el abordaje laparoscpico en sus pacientes. endometriosis se encuentra comnmente en el crvix poste-
Aunque las histerectomas siguen siendo uno de los rior y dejarla ah no va a resultar en alivio de los sntomas.
procedimientos que se llevan a cabo con ms frecuencia La clasificacin revisada de American Fertility Society
en los Estados Unidos, con aproximadamente 600,000 (rAFS, 1985) para endometriosis no se dirige a la endo-
casos anuales, la mayora se hacen por la va abdominal.7 metriosis extensa profunda del fondo del saco, porque
Ms recientemente, los onclogos estn usando el aborda- no permite puntos para enfermedades intestinales. Una
je laparoscpico para tratar malignidades ginecolgicas, enfermedad extensa del fondo del saco que no cause una
especialmente cncer endometrial. A pesar del sorpresivo obliteracin completa, se clasifica frecuentemente en etapa
aumento de las histerectomas laparoscpicas totales o asis- 1 2. Es la misma etapa que frecuentemente se le asigna a
tidas por laparoscopia llevadas a cabo de 0.3% en 1990 a las mujeres con endometriosis despus de que el cirujano ve
9.9% en 1997,7 las deficiencias en los entrenamientos para los restos de la menstruacin retrgrada, parecida a cuncho
residentes y programas fellow, sigue siendo un obstculo de caf y a manchas de tabaco.
formidable para la promocin de esta tcnica. La endometriosis extensa dentro del tero (adenomio-
Existen dos grupos definidos llevando a cabo histerecto- sis) puede causar sntomas de dolor despus de la escisin
mas laparoscpicas: Un grupo muy grande que hace LAVH de la misma. La adenomiosis se puede definir como la
en lugar de histerectoma vaginal y un segmento mucho ms presencia de glndulas y estroma endometrial enclavados
pequeo y elitista haciendo TLH cuando una histerectoma en el miometrio, por lo menos a 2.5 mm de la capa basal
vaginal no es posible. Los que practican LAVH suman las endometrial y circundados por msculo suave hipertrofiado.
complicaciones potenciales de la ciruga laparoscpica a Las imgenes de resonancia magntica pueden demostrar
las de la ciruga vaginal, as que por supuesto, parece que adenomiosis porque la zona de unin de baja intensidad de
hay ms complicaciones. Las lesiones ureterales y en la seal se aumenta en grosor. Los adenomiomas (manojos
vejiga suceden con ms frecuencia durante la parte vagi- nodulares de adenomiosis) se pueden presentar como una
nal del LAVH. Las lesiones nerviosas perifricas pueden masa con una baja intensidad de seal con mrgenes mal
ser secundarias a cambios en los estribos, iendo de arriba definidos.
hacia abajo. Pienso que es hora de deshacernos de LAVH! Aunque la escisin de endometriosis con preservacin
Aprenda a hacer todo el procedimiento bajo visualizacin uterina es posible casi siempre, la histerectoma se debera
laparoscpica o haga una histerectoma vaginal. La mayora reservar para mujeres con dolor plvico severo que afecte
de los gineclogos hacen laparoscopia e histerectomas su calidad de vida, y que no estn interesadas en preservar
abdominales. Como la histerectoma laparoscpica total su fertilidad. Requieren de una extensa asesora en cuanto
se parece a la histerectoma abdominal en casi todos los a las alternativas y pueden elegir histerectoma como el
aspectos, debera ser fcil de asimilar en la prctica para procedimiento primario si presentan sntomas persistentes
la mayora de las pacientes. o recurrentes despus de otras cirugas, especialmente cuan-
do se sospecha de adenomiosis uterina. La ooforectoma
Histerectoma por Endometriosis concomitante es opcional.
Despus de fibroides, la otra indicacin comn para histe- El objetivo de una histerectoma laparoscpica para
rectoma, es la endometriosis. Endometriosis implica una endometriosis, es el mismo que en el caso de cualquier
respuesta inflamatoria crnica con fibrosis acumulativa y ciruga para endometriosis; por ejemplo, extirpar todos
la escisin parcial puede producir una fase aguda en donde los implantes visibles y palpables de endometriosis.8 El
se forman ms adhesiones en el postoperatorio. La mayora rea rectovaginal puede ser particularmente sintomtica
de las histerectomas por endometriosis se pueden hacer y requiere de una cuidadosa evaluacin y de escisin
laparoscpicamente cuando los sntomas lo ameriten y sistemtica y meticulosa. El cirujano tiene que liberar pri-
debera incluir la reseccin de la endometriosis. En estos mero los ovarios, luego los urteres y finalmente el recto
casos, la endometriosis por lo general circundada por tejido desde la vagina posterior hasta el septo rectovaginal. La
fibromuscular, se debera remover. En las mujeres que tienen endometriosis profunda nodular fibrosa que comprometa
endometriosis y quieren concebir, sta se puede remover el fondo del saco8 requiere de escisin del tejido fibrtico
y se puede preservar el tero y uno o ambos ovarios. En en los ligamentos uterosacros, en el crvix posterior, en la
aquellas mujeres que no desean concebir, probablemente vagina posterior y el recto. La histerectoma con escisin de
la endometriosis se debera tratar en una sola operacin, la endometriosis visible generalmente resulta en alivio del
extirpando primero la endometriosis y luego una histerec- dolor de la paciente. La ooforectoma por lo general no es
toma para remover una posible endometriosis intrauterina necesaria durante histerectoma en casos de endometriosis
profunda (adenomiosis). En mi experiencia, en la mayora avanzada si la endometriosis se puede remover cuidado-
de los casos se puede conservar por lo menos uno de los samente. El ovario ms severamente afectado se puede
ovarios. La endometriosis puede seguir sintomtica despus sacar, especialmente si est al lado izquierdo porque este
260
ovario con frecuencia se adhiere al intestino. Una segunda ano. El cirujano tiene que inspeccionar y asegurarse que la
operacin es necesaria cuando hay recurrencia en menos lesin fibrtica o una parte de tejido en forma de donut, que
de 5% de las pacientes de este autor, en las cuales se han representa el orificio cortado, est contenida en la grapadora
preservado uno o ambos ovarios. Una ooforectoma bila- circular. Una vez verificado, se lleva a cabo una inspeccin
teral est ocasionalmente indicada en mujeres menores de anastomsica por medio de laparoscopia bajo agua despus
40 aos que se someten a histerectoma por endometriosis. de llenar el recto con solucin de ndigo.
No se debera llevar a cabo una histerectoma en casos
de endometriosis extensa con un amplio compromiso del DEFINICIONES DE HISTERECTOMA (Tabla 26.1)

fondo del saco, a no ser que el cirujano tenga la habilidad
Hay una variedad de cirugas en donde se utiliza el lapa-
y el tiempo para resecar toda la endometriosis fibrtica pro-
roscopio como ayuda para histerectoma, cada una con su
funda de la vagina, de los ligamentos uterosacros y del recto
serie de problemas. Es importante diferenciar claramente
anterior. En estas pacientes, la escisin del tero por medio
estos diferentes procedimientos. Todas, a excepcin de la
de tcnica intrafascial deja endometriosis fibrtica profunda
histerectoma supracervical, se pueden usar para histerec-
que ocasiona problemas en el futuro. Adicionalmente, la
toma por endometriosis, dependiendo de la severidad de
escisin de esta clase de endometriosis es ms difcil cuando
la endometriosis.
no hay tero entre en el recto anterior y la vejiga. Despus
de histerectoma, la endometriosis que queda en el recto Laparoscopia Diagnstica con Histerectoma
anterior y en la cpula vaginal, frecuentemente se vuelve Vaginal
muy densa y adherente o hasta invade la vejiga y uno o
ambos urteres. En muchas pacientes con endometriosis Indica que se usa el laparoscopio para propsitos diagns-
extensa y una obliteracin extensa del fondo del saco, es ticos para determinar si es posible llevar a cabo una histe-
preferible preservar el tero y prevenir futuros problemas rectoma vaginal cuando las indicaciones para el abordaje
en la cpula vaginal, la vejiga y los urteres. Obviamente, vaginal son equvocas.9 Tambin debera asegurar la cpula
este abordaje no va a ser efectivo cuando hay presencia de vaginal y que la hemostasia de los pedculos sea completa
adenomiosis uterina. En estos casos, despus de la escisin y permitir la evacuacin de cogulos.
de la endometriosis del fondo del saco, el dolor persistente Histerectoma Vaginal Asistida por Laparoscopia
va a requerir en ltimas de una histerectoma. (LAVH por sus siglas en ingls)
Endometriosis rectovaginal requiere de una reseccin
radical del tejido endometrisico y puede requerir de Es una histerectoma vaginal despus de adhesilisis lapa-
reseccin del intestino si la endometriosis ha invadido la roscpica, escisin de endometriosis u ooforectoma. Este
pared, en donde puede ocasionar constriccin que resulta trmino tambin se usa cuando se ligan los ligamentos
en dificultades para evacuar el intestino. En la mayora de uterinos superiores (por ejemplo, ligamentos redondos,
estos casos, si la reseccin de los intestinos no se lleva a infundibuloplvicos o tero-ovricos) de un tero relati-
cabo durante la ciruga primaria, se tendr que hacer en vamente normal con grapas o desecacin bipolar. Hay que
el futuro. El cirujano ms indicado para hacer esto, es un enfatizar que en la mayora de los casos, la parte fcil de
gineclogo porque entiende la enfermedad mejor que un las histerectomas abdominales o vaginales es la ligadura
cirujano general, de colon o de recto. Debera estar pre- del pedculo superior.
sente un cirujano general para dar consejos tcnicos y para Histerectoma Laparoscpica (LH)
trabajar en conjunto con el gineclogo. Espero que en el
futuro veamos ms equipos de gineclogos junto con ciru- Denota la ligadura laparoscpica de las arterias uterinas por
janos generales operando juntos los casos de endometriosis medio de desecacin electroquirrgica, ligadura con suturas
rectal extensa. o grapas.4 Todos los pasos quirrgicos despus de ligar los
Los ndulos endometrisicos en el tejido muscular del vasos uterinos se pueden hacer vaginal o laparoscpica-
recto anterior, se pueden extirpa por lo general laparosc- TABLA 26.1: Clasificacin de histerectomas Laparoscpicas
picamente. Durante histerectoma se puede presentar una
1. Laparoscopia diagnstica con histerectoma vaginal
penetracin del grosor completo del recto especialmente al
hacer la escisin de los ndulos endometrisicos rectales. 2. Histerectoma Vaginal Asistida por Laparoscopia (LAVH)
Despus de identificar el ndulo o desgarro en el recto, 3. Histerectoma Laparoscpica (LH)
se inserta una grapadora circular cerrada [Proximate ILS 4. Histerectoma Laparoscpica Total (TLH)
Curved Intraluminal Stapler (Ethicon, Stealth)] en el lmen
5. Histerectoma Laparoscpica Supracervical (LSH)
justo despus de la lesin u orificio, se abre 1-2 cm y se sos-
incluyendo CISH (histerectoma intersticial clsica Semm).
tiene arriba para evitar la pared rectal posterior. El yunque
proximal se posiciona justo detrs de la lesin u orificio, 6. Histerectoma Vaginal con Suspensin Laparoscpica de
que es invaginado en la apertura y se cierra el dispositivo. Bveda (LVS) o Reconstruccin Plvica Laparoscpica (LPR)
Se hace una inspeccin circunferencial para asegurar la 7. Histerectoma Laparoscpica con Linfadenectoma
ausencia de invasin de los rganos cercanos y del recto 8. Histerectoma Laparoscpica con Linfadenectoma y
posterior en la lnea de grapas y la ausencia de tensin en Omentectoma
la anastomosis. El instrumento se activa y se retira por el 9. Histerectoma Laparoscpica Radical con Linfadenectoma.
261
mente, incluyendo la entrada vaginal anterior y posterior, frecuencia, si el cirujano est buscando lesiones de color
la divisin de los ligamentos cardinal y uterosacro, la ex- azuloso-caf en vez de lesiones fibrticas blancas. La gln-
traccin del tero (intacto o morcelado) y el cierre vaginal dulas endometrisicas sintomticas se asocian siempre con o
(vertical o transversalmente). La ligadura laparoscpica de estn circundadas por alguna grado de fibrosis causada por
los vasos uterinos es el sine qua non de la histerectoma inflamacin repetitiva durante un largo periodo de tiempo.
laparoscpica. Siempre se ha sugerido la identificacin de La endometriosis vaginal profunda se puede presentar
los urteres frecuentemente por medio de aislamiento. con sangrado vaginal irregular. La endometriosis rectal
profunda est rara vez acompaada por sangrado rectal.
Histerectoma Laparoscpica Total (TLH) La mayora de los sangrados rectales asociados con endo-
Indica que despus de la ligadura de todos los pedculos metriosis se deben a hemorroides causadas por esfuerzos
vasculares, continua la desecacin laparoscpica hasta que durante el movimiento intestinal, que puede resultar de
el tero se encuentre libre de adhesiones en la cavidad pe- constricciones rectosigmoides relacionadas con endome-
ritoneal. Entonces se retira el tero a travs de la vagina, triosis fibrtica.
frecuentemente con morcelacin laparoscpica o vaginal. Durante el examen rectovaginal, un buen medico puede
La vagina se cierra con suturas colocadas por medio de identificar frecuentemente los suaves ndulos endometri-
laparoscopia. No se hace ninguna otra ciruga vaginal a sicos que se deben extirpar durante ciruga. Estas pacientes
excepcin de la morcelacin.10 no se deberan someter a laparoscopia diagnstica sino que
se deben remitir a un cirujano con experiencia en extirpar
Histerectoma Supracervical Laparoscpica endometriosis del fondo del saco y rectal.
(LSH) Hay algunas contraindicaciones relativas para ciruga
Recientemente ha recuperado un poco de apoyo, despus laparoscpica en ginecologa, a la luz de las cuales la ma-
de la sugerencia de que la histerectoma total resulta en yora de los cirujanos se veran mejor servidos llevando a
una disminucin de la libido en algunas mujeres.11 Otros cabo una laparotoma. Con la ayuda de un laparoscopista
reclaman que le ofrece al mdico un procedimiento ms experto, se le podra evitar a la mayora de estas pacientes
fcil y menos riesgoso, que la histerectoma laparoscpica una laparotoma. En la mayora de los casos en donde el
con la disminucin en el riesgo de desecacin del urter y acceso vaginal y/o a los vasos uterinos es limitado y hay
divisin principal de la arteria uterina y menos problemas poca o ninguna movilidad uterina, se podra considerar una
con futuros prolapsos vaginales. La morcelacin de arriba histerectoma laparoscpica.
hacia abajo, remueve el tero.12 Un factor crtico que hay que considerar en cuanto al
Histerectoma significa eliminacin del tero. Ser grado de dificultad de una operacin por laparoscopia, es el
que el crvix es parte del tero, o no? Si se dejara el crvix, nmero de cirugas previas a las cuales haya sido sometida
sera mejor nombrarla histerectoma parcial, histerectoma la paciente. Cirugas anteriores pueden causar adhesiones
subtotal o fundectoma, ya que estos trminos denotan que que pueden dificultar mucho ms una ciruga. Por ejemplo,
el tero no ha sido retirado en su totalidad. Desafortunada- si la paciente tiene endometriosis en la parte profunda del
mente, la endometriosis del fondo del saco y la adenomiosis septo vaginal y ha tenido cinco operaciones anteriores, po-
uterina que causan dolor, frecuentemente comprometen dra tomar horas para la enterilisis intestinal llegar hasta la
el crvix. Dejar el crvix en estas mujeres, muchas veces endometriosis rectal profunda debido a todas las adhesiones
resulta en un mnimo alivio del dolor. que se han formado de las cirugas previas y debido a la
Se debera aplicar solamente histerectoma laparosc- endometriosis persistente. Los casos con adhesiones severas
pica para endometriosis extensa. pueden ser tan largos y extendidos que el cirujano siente
que no hay progreso. As que en estos casos siempre habr
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES cabida para conversin a laparotoma.
Recuerden que en lo que concierne a las indicaciones
La principal indicacin para el tratamiento laparoscpico quirrgicas, la histerectoma laparoscpica es un sustituto
de endometriosis extensa es el dolor plvico debido a para histerectoma abdominal, incluyendo histerectoma
endometriosis fibrtica profunda que causa obliteracin abdominal profunda. Histerectoma por laparotoma no se
parcial o total del fondo del saco.8 El ndice de sospecha elige en la mayora de los casos con anatoma distorsionada
para endometriosis en el fondo del saco o intestinal debera y teros voluminosos.
ser alto cuando la paciente reporta dispareunia profunda,
dolor que irradia hacia la espalda o piernas, dolor con TCNICA DE HISTERECTOMA
movimientos intestinales, tenesmo o sangrado rectal con la LAPARSOCPICA TOTAL (TLH)
menstruacin. Sntomas menos frecuentes incluyen masas
plvicas sintomticas o asintomticas e hipermenorrea. Se describe mi tcnica de TLH con escisin de endometrio-
El diagnstico se puede conocer con base en el reporte sis, ya que las dems clases de histerectoma laparoscpica
quirrgico de otro cirujano, del reporte de patologa, fotos (por ejemplo LAVH o LH) son simplemente modificacio-
o videos; y cuando se confirma por medio de un procedi- nes de este procedimiento ms extenso. Estos pasos estn
miento laparoscpico por parte de un cirujano capacitado. diseados para prevenir complicaciones.
Desafortunadamente, este diagnstico se pasa por alto con
262
Preparacin Prequirrgica Preparacin Vaginal
La supresin ovrica pre o postoperatoria no se usa para Siempre va a haber lugar para innovaciones en manipula-
terapia, ya que se presenta una pequea reduccin de la cin uterina y vaginal para ayudar al cirujano a visualizar
glndula de endometriosis o estromal.5 En nuestra expe- la anatoma plvica. En los EEUU, muchos centros cuentan
riencia clnica, la terapia con depot leuprolide y danazol solamente con dispositivos muy viejos y bsicos, como la
ocasionalmente resulta en un alivio del dolor a largo plazo cnula Cohen y HUMI. El manipulador uterino Valtchev
cuando los endometriomas ovricos y/o cuando existe en- (Conkin Surgical Instruments, Toronto, Canad), ha estado

dometriosis profunda infiltrante y puede dificultar an ms presente durante ms de 15 aos y fue un gran avance.
los procedimientos quirrgicos. Permite manipulacin anterior, posterior y lateral del
La paciente es optimizada mdicamente para proble- tero y tambin le permite al cirujano visualizar el crvix
mas coexistentes. Se les aconseja comer suavemente e posterior y la vagina. Ahora hay disponibilidad de nuevos
hidratarse bien un da antes de la ciruga. El da antes se dispositivos desarrollados por Pelosi, Wattiez, Hourcabie,
suministra Fleets Phospho-soda preparacin # 3 para eva- Koninckx, KOH, McCartney y yo mismo. Todava uso el
cuar el intestino inferior de la siguiente manera: Primero Valtchev y tubo de Wolf. Cuando se usa el movilizador
Fleet Phospho-Soda mezclado en medio vaso de jugo claro uterino Valtchev en posicin de anteversin, el crvix se
en la tarde, luego cuatro tabletas de Bisacodyl el empezar apoya en un pedestal amplio, permitiendo la visualizacin
la noche y finalmente un enema Fleet Bisacodyl 1-2 horas de la vagina entre los ligamentos uterosacros cuando se
antes de ir a dormir (10 mg). En todos los casos se admi- puede ver laparoscpicamente el fondo del saco.
nistran antibiticos intravenosos, generalmente Cefoxitina
2 gr o Cefotetan 2 gr, justo antes de la ciruga en todos los Exploracin
casos. El vello abdominal, pbico y perineal no se rasura. Se inspecciona el abdomen superior y se identifica el
Todos los procedimientos laparoscpicos para enfer- apndice. Se mantiene una clara visin a lo largo de la
medades extensas so hacen usando anestesia endotraqueal operacin usando el evacuador de humo IC Medical
general con succin por tubo oro-gstrico para minimizar la (Phoenix, AZ). Si hay presencia de patologa apendicular
distensin intestinal. Los brazos de los pacientes se colocan por ejemplo, dilatacin, adhesiones, o endometriosis, se
a su lado y las abrazaderas para los hombros se posicionan lleva a cabo una apendectoma. Se moviliza el apndice,
en la unin acromioclavicular. Se evita la anestesia con se asla el suministro de sangre haciendo una ventana en el
oxido nitroso ya que puede ocasionar distensin del intes- mesoapndice cerca del ciego con tijeras re-utilizables del
tino delgado. La vejiga es desocupada cuando se encuentre tipo Metzenbaum y se liga pasando una ligadura de vicryl
llena. La paciente se coloca en posicin Trendelenburg de 2/0 libre a travs de esta ventana y asegurndola intracor-
hasta 40 grados. Uso una dosis de antibiticos profilcticos poralmente con el empujador de nudos Clarke-Reich. Tres
despus de la induccin de la anestesia en todos los casos. Endoloops [Endoloop (Ligadura de catgut crmico), Ethi-
con, Somerville, NJ] se colocan en la unin apndice cecal
Incisiones despus de desecar el apndice justo por encima de esta
Se usan tres sitios de puncin laparoscpica incluyendo unin. El apndice se deja adherido al ciego; ms adelante
el ombligo: umbilical 10 mm, cuadrantes derecho en el procedimiento se divide el mun despus de abrir el
5 mm e izquierdo 5 mm. Se obtiene neumoperitoneo fondo del saco, para que el retiro de la cavidad peritoneal
a 25-30 mmHg antes de la insercin del trocar umbilical se pueda lograr inmediatamente despus de la separacin.
primario y despus se reduce a 15 mmHg. Las mangas del
trocar del cuadrante inferior se colocan bajo visin lapa-
roscpica directa justo por encima de la lnea del vello Tcnica Quirrgica para extirpar Endometriosis
pbico y laterales a los msculos abdominales rectus (y (Figs. 26.1 a 26.16)
as los vasos epigstricos profundos). La perforacin para La endometriosis fibrtica nodular profunda que compro-
el cuadrante izquierdo inferior es el portal principal para la mete el fondo del saco requiere de escisin del tejido fi-
manipulacin quirrgica ya que el cirujano se para al lado bronodular blanco de los ligamentos uterosacros, del crvix
izquierdo de la paciente. La manga de trocar derecho se posterior, de la vagina posterior y del recto anterior. Con
utiliza para la retraccin con pinzas de agarre atraumticas. menos frecuencia, estn comprometidos, el colon sigmoide,
Un estudio reciente document que la mayora de las su mesocolon y el recto lateral.8
mujeres prefiere la apariencia cosmtica de una incisin Primero se hace la diseccin rectosigmoide empezando
Pfannenstiel de 15 cm en vez de mltiples incisiones de en el borde de la pelvis y bajando. Se presta atencin a la
alturas de 12 mm que se requieren para los dispositivos diseccin del recto anterior desde la vagina y crvix pos-
de grapas. La reduccin de la morbilidad de las heridas y terior a travs del rea de adhesin hasta que se alcance
tambin de la integridad de las cicatrices aumenta usando tejido areolar suelto en el espacio rectovaginal. Esta tcnica
perforaciones de 5 mm.13 El uso de una incisin de 12 mm permite hacer una escisin del volumen de la lesin en la va-
no es un avance en ciruga mnimamente invasiva, cuando gina posterior, incluyendo alguna que estuvo cercanamente
es suficiente con una de 5 mm. relacionada con el recto. Usando la sonda rectal como gua
para localizacin rectal, la serosa rectal se abre con tijeras
263
Fig. 26.1: Obliteracin completa del fondo del saco, Fig. 26.2: Diseccin con tijeras romas para liberar el
colocacin en forma de carpa del recto hasta el recto del gran endometrioma izquierdo y fondo posterior.
fondo uterino sobre el crvix, se puede observar
endometrioma ovrico izquierdo.
Fig. 26.3: El urter izquierdo se sostiene y se separa Fig. 26.4: Se sigue el urter hasta la pelvis profunda
con pinzas atraumticas. y se libera del endometrioma izquierdo.
Fig. 26.5: Una vez se hayan liberado en recto y el Fig. 26.6: Se separa la arteria uterina izquierda.
urter, se hace una escisin en la pared qustica del Se coloca una aguja CTB-1 alrededor de la arteria
endometrioma. uterina.
Fig. 26.7: Se coloca una sutura vicryl 0 alrededor Fig. 26.8: Se pasa un nudo extracorporal por la
de la arteria uterina izquierda en preparacin para la arteria uterina usando el empujador de nudos Clarke-
ligadura. Reich.
264
Fig. 26.9: Se liga la arteria uterina izquierda. Se Fig. 26.10: Endometriosis fibrtica profunda del fondo
muestra el urter izquierdo en la parte posterior del del saco; se ha extirpado el recto anterior - crvix vaginal
tero. posterior. Se desarrolla el septo rectovaginal.
Fig. 26.11: Endometriosis exuda de la pared plvica Fig. 26.12: Se abre la vagina posterior usando el
lateral izquierda y del ligamento cardenal adyacente al lser CO2 sobre el manipulador uterino Valtchev.
urter izquierdo.
Fig. 26.13: La culdotoma de 360 grados contina, se Fig. 26.14: Se usa el aquadisector como respaldo
abre la vagina anterior izquierda. mientras que se hacen incisiones en las adhesiones
vaginales restantes.
Fig. 26.15: El tero, la trompa derecha y el ovario estn Fig. 26.16: Se muestran el tero, la trompa derecha y
completamente libres y se van a sacar por la vagina. el ovario como son halados hacia abajo para sacarlos
por la vagina.
265
o con el lser de CO2 en su unin con la lesin del fondo se destapa una pared vaginal posterior superior flexible.
del saco. Sobreviene la cuidadosa diseccin roma y cortante Frecuentemente se encuentra tejido hipertrofiado sin en-
hasta que el recto, normal o con endometriosis fibrtica, se dometriosis en la unin cervicovaginal entre la insercin
separa del tero posterior, crvix y vagina superior. Des- de los ligamentos uterosacros en el crvix, dificultando la
pus de completar la movilizacin rectal anterior, se lleva correcta distincin entre endometriosis fibrtica del tejido
a cabo la escisin de la endometriosis fibrtica de la vagina fibromuscular. Esta configuracin en u invertida, debera
posterior (cuya localizacin se confirma continuamente ser retirada o por lo menos sometida a una biopsia.
por medio de una esponja en el fornix posterior), crvix Palpacin frecuente por medio de exmenes rectovagi-
posterior incluyendo las inserciones de los ligamentos nales ayudan a identificar lesiones ocultas. En ocasiones, la
uterosacros y recto. Frecuentemente, se logra en bloque lesin se infiltra profundamente o penetra completamente
como un espcimen grande, incluyendo las inserciones la pared vaginal. Luego se lleva a cabo la desecacin con
de ambos especimenes uterosacros lateralmente, el com- la extraccin de la endometriosis fibrtica visible y palpa-
ponente rectal anterior, inferiormente y la crvix-vagina ble. Electrociruga usando corriente de corte a travs de
posterior, en la parte superior. Las tijeras romas son el un electrodo con punta roma, minimiza el sangrado de la
principal instrumento usado para la desecacin escisional, vagina vascular. Las lesiones que se extienden a travs del
manteniendo el tejido que se va a remover estirado usando grosor completo de la vagina se tratan con una reseccin
pinzas dentadas para biopsia. laparoscpica en bloque de la endometriosis fibrtica en
El urter se encuentra lateral a las lesiones del fondo del la pared vaginal desde el fondo del saco hasta la vagina. El
saco. Cuando el ligamento uterosacro se hala medialmente, neumoperitoneo se mantiene con una esponja o sosteniendo
hay muy poco riesgo de dao en el urter. Cuando un urter los labios juntos. El defecto en la pared vaginal posterior
se encuentra cerca de la lesin, se sigue su curso empezando se cierra laparoscpicamente usando sutura de poliglactina
en el borde plvico y de ser necesario, se abre el peritoneo 910 en una aguja CT-1 (Vicryl: Ethicon, Somerville, NJ).
suprayacente al urter para confirmar la posicin del mismo
dentro de las profundidades de la pelvis. La endometriosis Diseccin Ureteral (Opcional)
fibrtica uterosacra puede envolver el urter, que requiere Se han aplicado tres abordajes para la identificacin uret-
de una diseccin y escisin ureteral profunda de la endo- rica laparoscpica, que se pueden llamar medial, superior
metriosis circundante. Pinzas microbipolares con irrigacin y lateral. No se utilizan stents porque causan hematuria
entre las puntas se usan para controlar el sangrado arterial y espasmos uretricos en algunas pacientes. El cirujano
y venoso alrededor del urter. laparoscopista debera desecar (esqueletizar) el urter o
Los ligamentos uterosacros infiltrados con endometrio- los vasos uterinos durante una histerectoma laparoscpica.
sis se remueven temprano durante la operacin, a veces
antes de la movilizacin rectal. Frecuentemente constitu- El Abordaje Medial (Reich)
yen una gran porcin de un ndulo rectal. El ligamento Inmediatamente despus de la exploracin del abdomen su-
uterosacro se divide lateral al recto en donde el ligamento perior y de la pelvis, de ser posible, se asla cada uno de los
de calibre normal se encuentra con el ligamento fibrtico urteres en la pelvis. Se lleva a cabo la desecacin ureteral
distendido y se somete a traccin. Se hace una incisin en al iniciar la operacin antes de que la pared lateral de la
el peritoneo a ambos lados del ligamento y la porcin ms pelvis se vuelva edematosa y/o opaca debido a la irritacin
gruesa del ligamento se corta para incluir su insercin en por CO2, neumoperitoneo o aquadiseccin y antes de que
el crvix. Debajo del ligamento se encuentra tejido areolar la peristalsis ureteral sea inhibida por el estrs quirrgico,
suave suelto, tejido adiposo, vasos uterinos y el urter. El la presin o la posicin Trendelenburg.1
tejido fibrtico que se deja en la periferia de la escisin Si el tero es antevertido usando el manipulador uterino
es coagulado con un microelectrodo de irrigacin, espe- Valtchev, se puede visualizar generalmente el urter en su
cialmente en la unin del crvix con el fondo uterino. El posicin natural en la pared plvica lateral (hoja posterior
ligamento se ve rara vez comprometido hasta el sacro. En del ligamento grueso) siempre y cuando no haya patologa
estos casos, lo mejor puede ser dividir la mitad del liga- significativa en el fondo del saco o anexos. Esto permite
mento y con traccin en el lado del sacro del ligamento, hacer una incisin en el peritoneo que se encuentra inme-
halarlo lejos del recto, urter y vasos hipogstricos. diatamente superior al urter para crear una ventana en el
La diseccin de la endometriosis fibrtica de las paredes peritoneo para hacer una divisin ms segura del ligamento
vaginales engrosadas, se lleva a cabo aplicando traccin con infundibuloplvico y del pedculo anexo. El urter y el pe-
pinzas para biopsia para halar la lesin de un lado hacia el ritoneo suprayacente se sostienen en la parte profunda de
otro. Lser, aquadiseccin, electrociruga, o tijeras se usan la pelvis y caudal al ovario, lateral al ligamento uterosacro.
cuando se requieran. Frecuentemente, con traccin y con Se usa una pinza atraumtica desde el lado de la cnula
la ayuda de distensin vaginal usando una esponja empu- opuesta. Las tijeras se utilizan para dividir el peritoneo
jada con una pinza, se hace evidente un plano determinado suprayacente al urter y se insertan en la incisin creada
encima o cerca de la fascia rectovaginal y la lesin puede y se abren. Luego, una de las hojas de la tijera se coloca
ser halada de la pared vaginal. A veces se puede identificar en la parte superior del urter, se visualiza a travs del
una capa fascial rectovaginal endoplvica, infiltrada con peritoneo, el cual se divide. De este modo, el urter y la
endometriosis y despus de hacer una escisin en esta capa, envoltura de la fascia endoplvica longitudinal circundante
266
ambas son desecadas lejos del peritoneo sin comprometer pararectal en la hoja medial del ligamento grueso (en reali-
el suministro de sangre. Esto se contina hasta la pelvis dad hoja posterior), que forma el borde medial del espacio
profunda en donde los vasos uterinos cruzan el urter, lateral pararectal. La arteria uterina y el ligamento cardinal en el
a la insercin del ligamento cardinal dentro del crvix. El borde distal (caudal) del espacio y la arteria ilaca interna
tejido conectivo entre el urter y los vasos se separa con en el borde lateral tambin se vuelven claramente visibles.
tijeras. El sangrado se controla con pinzas micropolares.
Frecuentemente se liga la arteria uterina en este momento Diseccin Retroperitoneal
para disminuir el sangrado desde los pedculos superiores.

Al iniciar la mayora de las histerectomas laparoscpicas,
el ligamento grueso anterior es estirado halando la trompa
El Abordaje Superior de Falopio medialmente y se usan tijeras para hacer una
El abordaje superior implica desecar el colon (rectosigmoide incisin en ella detrs del ligamento redondo para ooforec-
al lado izquierdo; ciego al lado de derecho) para separarlo toma y al frente del ligamento redondo para preservacin
del borde plvico y liberar los vasos del ligamento infun- ovrica. El CO2 del neumoperitoneo entra rpidamente en
dibuloplvico del techo del ligamento grueso para permitir el retroperitoneo y lo distiende. La punta del laparoscopio
que el urter se encuentre debajo para ser identificado. El se usa para hacer una diseccin ptica del espacio retro-
urter se encuentra cuando cruza los vasos ilacos (o debajo peritoneal detrs del tero para ooforectoma y paralelo para
de ellos entre los vasos hipogstricos y los vasos gstricos preservacin ovrica. Esta diseccin roma es generalmente
superiores a la izquierda). Luego el urter se refleja lejos exitosa para identificar los vasos uterinos, el urter o ambos.
del ligamento grueso y se sigue hasta la pelvis. La arteria uterina es frecuentemente ligada en este momento.
El Abordaje Lateral (Kadar) Movilizacin de la Vejiga

El abordaje lateral hace uso del espacio pararectal para Los ligamentos redondos se dividen en su porcin media,
identificar el urter y ste no tiene que ser pelado del li- con la ayuda de un electrodo cuchara (Encision) ajustado
gamento grueso para poder visualizarlo. Con frecuencia la a 150 W de corriente de corte. El sangrado persistente se
punta del laparoscopio es el mejor disector romo en esta controla con diseccin bipolar a 30 W de corriente de corte.
rea y se puede insertar a lo largo y lateral al peritoneo Luego se usan tijeras o el mismo electrodo para dividir el
de la pared plvica lateral dentro del tejido areolar suelto pliegue peritoneal vesicouterino empezando en el costado
distendido por el CO2 retroperitoneal (ver abajo) mientras izquierdo y continuando a travs de la lnea media hasta el
que se identifica el urter y los vasos uterinos. ligamento redondo derecho. Se identifica la unin superior
Despus de desplazar el tero al lado contralateral, se del pliegue vesicouterino como una lnea blanca firmemente
identifica el tringulo de la pared plvica lateral formado por unida al tero, con 2-3 cm entre ella y la cpula vesical. Se
el ligamento redondo, el borde lateral por la arteria ilaca hace una incisin inicial debajo de la lnea blanca mientras
externa y el borde medio por el ligamento infundibulopl- que se levanta el peritoneo que cubre la vejiga. La vejiga
vico. Se hace una incisin en el peritoneo en la mitad del se retira del tero y de la vagina superior usando tijeras o
tringulo con tijeras y se abre el ligamento grueso separando con el mismo electrodo cuchara o un succionador-irrigador
el tejido areolar extraperitoneal. El ligamento infundibu- hasta que la vagina anterior se identifica al elevarla desde
loplvico se hala medialmente con pinzas de agarre para abajo con las pinzas. Las uniones tendinosas de la vejiga
exponer el urter en el borde plvico donde cruza la arteria en esta rea se pueden desecar o separar.
ilaca comn o externa.14 El operador busca el urter, distal
al borde plvico y lateral al ligamento infundibuloplvico. Suministro Sanguneo Uterino Superior
La desecacin se hace debajo y caudal al ligamento redondo, Cuando se desea preservacin uterina, el ligamento
hasta que se pueda identificar extraperitonealmente, la arte- tero-ovrico y los pedculos de la trompa de Falopio se
ria hipogstrica obliterada. Si se presenta alguna dificultad, suturan-ligan adyacente al tero con Vicryl 2-0, usando
la arteria se identifica intraperitonealmente en donde cuelga una aguja curva o una ligadura libre que se pasa a travs
de la pared abdominal anterior y se sigue proximalmente de una ventana creada alrededor del ligamento. Para crear
hasta donde pasa detrs del ligamento redondo. Luego la la ventana, se abre el peritoneo lateral al cuerno de la
parte intraperitoneal del ligamento se mueve hacia delante trompa y las tijeras de tipo Metzenbaum se deslizan hacia
y hacia atrs cuando tanto la porcin intraperitoneal y el abajo lateral a los vasos tero-ovricos hasta que la punta
espacio desecado bajo el ligamento redondo estn a la se pueda ver a travs del peritoneo del ligamento grueso,
vista. Una vez se haya identificado la arteria hipogstrica el cual es dividido. Como alternativa se puede coagular el
extraperitonealmente, es una cuestin fcil desarrollar el ligamento tero-ovrico y la trompa de Falopio hasta que
espacio paravesical separando el tejido areolar a cada lado sean desecados con pinzas bipolares, a 25-30 W de corriente
de la arteria. La arteria hipogstrica obliterada es seguida de corte y luego se dividen.
proximalmente hasta donde se une con la arteria uterina y Cuando haya indicaciones de ooforectoma o cuando
se abre el espacio pararectal por medio de diseccin roma no se desee preservar el ovario, se abren las hojas anterior
proximal y medial a los vasos uterinos, que se encuentran en y posterior del ligamento grueso lateral e inferior al liga-
la punta del ligamento cardenal. Una vez se haya abierto el mento infundibuloplvico con tijeras laparoscpicas tipo
espacio pararectal, se puede identificar fcilmente el espacio Metzenbaum y se pasa una ligadura Vicryl 2/0 a travs
267
de la ventana, creada y atada extraperitonealmente usando vejiga previamente movilizada. Una sutura sencilla colocada
el empujador de nudos Clarke-Reich.15 Esto se repite dos de esta manera a cada lado sirve como punto centinela,
veces alrededor de los vasos ovricos para que dos lazos identificando el urter para el resto de la ciruga.
proximales y uno distal, y se divide el ligamento. Rara
vez deseco el ligamento infundibuloplvico ya que resulta Divisin de las Uniones Cervicovaginales y
en demasiado humo al iniciar la ciruga. Cuando se aplica Culdotoma Circunferencial
traccin en el pedculo distal cortado, se divide el ligamento Los ligamentos cardenales a cada lado se dividen con el
grueso hasta el ligamento redondo justo lateral a la anasto-
lser CO2 de alto poder (80W) o con el electrodo en forma

mosis de la arteria tero-ovrica usando tijeras o corriente de cuchara o corriente de corte de 150 W. Se usan pinzas
de corte a travs de un electrodo cuchara. bipolares para coagular los ligamentos uterosacros y son
Si no se desarrollan las habilidades de sutura y hay que inestimables para controlar el sangrado desde las ramas
remover la trompa y el ovario, el ligamento infundibulo- vaginales. Se entra en la vagina posteriormente sobre el
plvico se moviliza y se usan pinzas bipolares Kleppinger retractor Valtchev cerca de la unin cervicovaginal. Se
(Richard Wolf Medical Instruments, Vernon Hills, IL) para coloca un delineador vaginal de 4 cm de dimetro (R Wolf)
comprimir y desecar los vasos. Los dispositivos de grapas en la vagina para delinear circunferencialmente la unin
no se usan con frecuencia. El ligamento redondo se deseca cervicovaginal, que sirve como respaldo para el trabajo con
y se divide. Si se va a preservar el ovario, se puede dividir el lser y previene la prdida de neumoperitoneo. Primero
la unin entre el ligamento tero-ovrico, el ligamento identifica la unin cervicovaginal anterior y luego los frni-
redondo y la trompa de Falopio con una grapadora del ces laterales. Se hace una incisin en ellos usando lser con
tipo GIA de 30 o 45 mm. Esto puede ahorrar tiempo para el delineador como respaldo para completar la culdotoma
esta parte del procedimiento; justificando as el aumento circunferencial. Si es necesario, el tero se morcela y se
en los costos. saca a travs de la vagina.
Hay muchas complicaciones relacionadas con el uso de Cuando no hay disponibilidad de delineador vaginal, se
las grapadoras Endo GIA o similares. Mientras que aumen- inserta una pinza en forma de anillo en la vagina anterior
tan el tiempo de la ciruga, tambin aumentan el riesgo de por encima del tenaculum en el labio cervical anterior para
hemorragia y lesiones en el urter. En muchas instituciones, identificar la unin cervical anterior. Se entra en el fornix
muchas de las complicaciones mayores estn asociadas con vaginal anterior usando lser, para poder insertar en Aqua-
la grapadora Endo GIA. Incluyendo hemorragia postopera- Purator en la vagina anterior por encima del labio cervical
toria que resulta en re-exploracin o transfusin. Ligadura anterior. Siguiendo la punta del Aqua-Purator o las pinzas
o coagulacin de los pedculos vasculares es ms segura. en forma de anillo y usndolos como respaldo, se dividen
los fornices vaginales anterior y lateral. El Aqua-Purator
Ligadura de los Vasos Uterinos se inserta de posterior a anterior para delinear el fornix
Los vasos uterinos se pueden ligar en su origen, en el sitio vaginal derecho, que se divide; el tero se puede halar
en donde cruzan el urter, en donde se unen con el tero o fuera de la vagina.
en el costado del tero. La mayora de los cirujanos usan
desecacin bipolar para ligar estos vasos, pero este autor Cierre Laparoscpico de la Bveda Vaginal y
prefiere las suturas. Suspensin con Culdoplastia de McCall
En la mayora de los casos, los vasos uterinos se ligan (Figs. 26.17 hasta 26.23)
cuando ascienden a los lados del tero. El ligamento grueso Un delineador vaginal o una esponja dentro de un guante
es esqueletizado hasta los vasos uterinos. Cada uno de estos se colocan de nuevo en la vagina para el cierre de la cpula
pedculos de los vasos uterinos es suturado-ligado con Vi- vaginal, que la ocluye manteniendo el neumoperitoneo. Se
cryl 0 en una aguja roma CTB-1 (Ethicon JB260) (27) El identifican los ligamentos uterosacros por medio de marcas
uso de una aguja roma reduce marcadamente el sangrado por desecacin bipolar o con la ayuda de una sonda rectal.
venoso uterino. Las agujas se introducen en la cavidad pe- Se eleva el ligamento uterosacro derecho y se coloca una
ritoneal halndolas a travs de una incisin de 5 mm.16 La sutura Vicryl 0 en una aguja CT-1 a travs del mismo
aguja curva se coloca alrededor de los pedculos de los vasos usando un porta agujas Cook oblicuo, luego a travs del
uterinos en el costado del tero. Un movimiento rotatorio ligamento cardinal solo con algunas clulas de la vagina
del porta agujas Cook oblicuo curvo lleva la aguja alrede- posterolateral justo debajo los vasos uterinos y a lo largo
dor del pedculo de los vasos uterinos. La arteria uterina de la pared vaginal posterior con algunos puntos en el lado
es una estructura robusta que se puede sostener y elevar derecho. Finalmente, se usa la misma sutura con la aguja
cuidadosamente para evitar las venas uterinas subyacentes. para fijar la vagina posterolateral derecha y el ligamento
En algunos casos se puede esqueletizar completamente los cardinal al ligamento uterosacro derecho.
vasos y se pasa una ligadura libre Vicryl 2-0 alrededor de La sutura se ata extracorporalmente juntando los liga-
los mismos. Las suturas se atan extracorporalmente usando mentos uterosacros, los ligamentos cardinales y la fascia
el empujador de nudos Clarke-Reich.15 vaginal posterior. Proporciona un excelente soporte al pice
En algunos casos, la aguja curva se inserta en la punta de la cpula vaginal, elevndola superior y posteriormente
del urter sin techo en donde se voltea medialmente hacia la hacia el vaco del sacro. Tambin sirve para prevenir un
268
Fig. 26.17: Se us una esponja dentro de un guante Fig. 26.18: Se coloca Vicryl -0 en una aguja CT-1 a
para mantener el neumoperitoneo. travs del ligamento uterosacro izquierdo mientras que
se visualiza el urter izquierdo.
Fig. 26.19: La sutura incluye ambos ligamentos Fig. 26.20: La sutura se hala hacia arriba. El ligamento
uterosacros y cardinales a cada lado y la fascia uterosacro se pliega y proporciona soporte para
rectovaginal. prevenir prolapso de la bveda vaginal postoperatorio.
Fig. 26.21: El empujador de nudos Clarke-Reich Fig. 26.22: Se completa la primera sutura
asegura el nudo. (Culdoplastia McCall).
enterocele en el futuro al juntar la fascia endoplvica de los

ligamentos uterosacros y la fascia rectovaginal.
El resto de la vagina y la fascia pubocervical restante se
cierran con una o dos suturas interrumpidas con Vicryl 0.
Despus de TLH el peritoneo no se cierra, pero s despus de
histerectoma supracervical para cubrir el mun cervical.
CIRUGA INTESTINAL (Figs. 26.24 hasta 26.50)

La endometriosis del recto y/o rectosigmoide puede ser
superficial (serosa o adventicia), en el msculo (muscularis),
o de grosor completo comprometiendo tanto el msculo
Fig. 26.23: Una segunda sutura completa el cierra
como la lamina propia de la mucosa; rara vez la superficie de la cpula. La bveda se cierra y se asegura
de la mucosa est daada. Las lesiones son anteriores o hemostasia. 269
laterales. La endometriosis de la pared posterior es una Los ndulos en el msculo del recto anterior y lateral
rareza, pero puede ocasionar una deformidad de serville- pueden ser extirpados usualmente laparoscpicamente.8 La
tero. Los ndulos endometrisicos fibrticos que infiltran penetracin del grosor completo del recto ocurre durante
la pared rectal anterior son muy comunes y pueden ser fo- esta ciruga. Despus de la identificacin de la apertura en el
cales (cicatrizales) o lineales (una barra transversa asociada recto, generalmente circundada por endometriosis fibrtica,
frecuentemente con constricciones en donde el recto est se inserta una grapadora cerrada [Proximote ILS Curved
fundido con la pared vaginal posterior). Bajo el microsco- Intraluminal Stapler (Ethicon, Stealth)] dentro del lmen
pio, todas las lesiones y las del ligamento uterosacro, de la justo despus del orificio, se abre 1-2 cm y se mantiene alto
vagina posterior y del crvix, estn constituidas por tejido para evitar la pared rectal posterior. El yunque posterior
fibromuscular alrededor de las glndulas endometrisicas se posiciona justo detrs del orificio, que es invaginado
y el estroma caracterstico. hacia la apertura y se cierra el dispositivo. El instrumento
Las mujeres con sospecha o endometriosis extensa se activa y se saca por el ano. Alternativamente, se hace
documentada se les aconseja antes de la ciruga en cuanto una reparacin transversa de doble capa usando seda 3-0
a los riesgos de lesiones en los intestinos, los mtodos o Vicryl. Se lleva a cabo una inspeccin anastomsica por
para el posible tratamiento y el impacto de la perforacin medio de laparoscopia bajo agua despus de llenar el recto
intestinal y la reseccin durante su permanencia en el hos- con solucin ndigo carmina.
pital y la recuperacin postoperatoria. Sin duda, el riesgo Los ndulos endometrisicos o de grosor completo del
de perforacin intestinal es evidente en cualquier caso de msculo del recto anterior o lateral tambin pueden ser cor-
intervencin cerca de los intestinos, pero es particularmente tados laparoscpicamente sin abrir el recto, especialmente
peligrosa con la escisin de endometriosis rectal debido a si se limita a un rea pequea circunscrita. Despus de la
la naturaleza fibrtica de la enfermedad y la distorsin ana- delineacin del ndulo, la grapadora French #29 o #33
tmica relacionada. Tradicionalmente, las lesiones rectales (Proximote) se usa como se acaba de describir y la lesin
laparoscpicas han sido tratadas con cierre por laparotoma, de invagina hasta su apertura. Esto resulta en una reseccin
a veces con colostoma. Este abordaje, aunque necesario discoide anterior de una porcin del recto anterior con el
en algunos casos, es ms estresante para la paciente, tanto ndulo contenido y una lnea de grapas anterior.
fsica como emocionalmente, ya que tiene que soportar Las constricciones frecuentemente se componen de
la ciruga incisional que ella quera evitar. La reparacin apndices epiplicos fundidos a los implantes endometrisi-
intestinal laparoscpica con sutura o grapas se usa para la cos fibrticos en el colon sigmoide. Una cuidadosa diseccin
mayora de las lesiones intestinales tanto planeadas como metdica usando lser para separar estos apndices grasos
no planeadas. y las pinzas para hemostasia pueden aliviar la constriccin.
El conocimiento de que un intestino se puede reparar En cuanto al intestino no-preparado, un cierre rpido, con
exitosamente por medio de laparoscopia debera aumentar grapas o suturas, seguido por profusa irrigacin hasta que
la confianza del cirujano que opera en la pelvis profunda. los efluentes se despejan, son generalmente satisfactorios.
Se sugiere tener experiencia en el momento de suturar en Esta ciruga est indicada para endometriosis que in-
el caso de laparoscopistas que llevan a cabo ciruga por vade la pared del recto y causa dolor que es resistente a
endometriosis extensa. terapia mdica.10 Se determinan las extensiones distales y
Una vez separado de la vagina, el recto y el rectosig- proximales de la reseccin. Inicialmente, se moviliza el
moide se examinan cuidadosamente con una larga sonda mesocolon sigmoide para asegurar la habilidad de lograr
roma. Las lesiones son valoradas para determinar si son una anastomosis libre de tensin. El colon sigmoide se
superficiales, profundas o nodulares. Las lesiones superficia- retracta medialmente, se hace una incisin en su reflexin
les que comprometen la serosa o adventicia son extirpadas peritoneal lateral y la incisin se lleva caudalmente al nivel
haciendo una incisin elptica alrededor de la lesin fibrtica de la reflexin peritoneal anterior (fondo del saco). Cuando
blanca con tijeras o lser CO2 a bajo poder, elevando la la diseccin llega hasta al nivel de los vasos ilacos, el ciru-
lesin con pinzas micropunta y socavando en la unin con jano identifica el urter izquierdo. Se hace una incisin en
musculares circular suave de apariencia normal. el aspecto medial del mesenterio sigmoide hacia abaja hasta
Los ndulos endometrisicos que infiltran la pared rectal el fondo del saco profundo en el canal pararectal derecho.
anterior son extirpados, parcial o totalmente, usualmente El rectosigmoide es elevado hacia la pared abdominal an-
con una sonda o el dedo del cirujano en el recto debajo de terior con la sonda rectal para exponer el mesorrecto y el
la lesin. Trabajando con tijeras o con el lser de CO2 en mesocolon. Al lado izquierdo se hace una ventana a travs
la unin de la fibrosis blanca nodular con tejido amarillo del mesocolon. La diseccin se dirige cefalea y los vasos
o rosado suave normal, se extirpa la lesin. Los defectos que se encuentran se coagulan, se pinzan o se ligan. Luego
profundos en el msculo rectal se cierran con suturas. La se disecta el mesocolon de manera similar hasta el nivel del
sutura 3-0 se aplica usando agujas curvas, el nudo se ata elevador del ano, si es necesario. En caso de endometriosis,
afuera de la cavidad peritoneal y se empuja hacia abajo un margen de 1 cm es el adecuado.
con el empujador de nudos Clarke. Las enterotomas y las La decisin de llevar a cabo una anastomosis recto-
escisiones completas de msculo se cierran con suturas o sigmoide intracorporal o extracorporal depende de las
grapadoras circulares. preferencias del cirujano, del entrenamiento y del nivel de
habilidad laparoscpica. Para la anastomosis intracorporal,
270
Reseccin Rectal Anterior Discoide

Fig. 26.24: Endometriosis fibrtica gruesa que cubre Fig. 26.25: Se muestra la grapadora Proximote ILS
el recto anterior. curva Intraluminal (Ethicon).
Fig. 26.26: La grapadora se introduce en el recto y se Fig. 26.27: La grapadora se abre, invaginando la
posiciona debajo de la lesin endometrisica. lesin.
Fig. 26.28: La grapadora se cierra y se examina el Fig. 26.29: Se ve como las grapas reaproximan la
tejido circundante antes de activar el dispositivo. superficie anterior del recto.
Fig. 26.30: Se usa una sutura para reforzar el rea Fig. 26.31: Sutura colocada antes de atarla.
encima de la anastomosis.
271
Fig. 26.32: Vista del espcimen. Fig. 26.33: El espcimen rectal discoide anterior se
muestra despus de su extraccin.
Fig. 26.34: Pelvis antes de la ciruga, vista inicial. Fig. 26.35: El fornix posterior se identifica por medio de
anteversin con el manipulador uterino Valtchev.
a b
Figs 26.36a y b: La arteria uterina izquierda est siendo ligada, por encima se aprecia medialmente el urter.
Fig. 26.37: Un catter ureteral iluminado confirma la Fig. 26.38: Se repite el procedimiento en el lado
posicin anatmica del urter izquierdo. derecho. La arteria uterina derecha es esqueletizada y
ligada por encima del catter ureteral iluminado.
272
Fig. 26.39: Ambos urteres se ven atravesando la Fig. 26.40: Se usa un hisopo para identificar el fornix
pared lateral y el tero es desvascularizado. anterior. Los urteres son iluminados bilateralmente
entrando a la vejiga.
Fig. 26.41: El fondo del saco es obliterado por el Fig. 26.42: Obliteracin completa del fondo del saco.
ndulo rectal.
Fig. 26.43: Con la elevacin del tero se puede ver la Fig. 26.44: Se usan tijeras para reflejar el recto del
obliteracin rectal aislada. fornix posterior. Se puede observar una endometriosis
fibrtica gruesa de la vagina posterior y del recto anterior,
se extirpa.
Fig. 26.45: Endometriosis fibrtica gruesa de la vagina Fig. 26.46: Escisin en bloque de la vagina posterior,
posterior, se movilizan los ligamentos uterosacros y el ligamento uterosacro y recto anterior; se muestra un
recto anterior. espcimen de endometriosis fibrtica profunda.
273
Fig. 26.47: Se usa lser CO2 para hacer una incisin Fig. 26.48: El tero es liberado completamente. El
en la unin cervicovaginal para completar la culdotoma tubo Reich (R Wolf) mantiene el neumoperitoneo.
circunferencial. El tubo Reich (R Wolf) se usa como
respaldo.
Fig. 26.49: El tero es sacado por la vagina. Fig. 26.50: Se cierra la cpula vaginal. Se consigue
hemostasia. Se identifica el tero.
primero se divide el colon proximal, luego se ata una cinta Cistoscopia
umbilical para ocluir su lumen. El colon se transecta con
La cistoscopia se lleva a cabo despus del cierre vaginal
tijeras, electrociruga, lser o grapadora, de acuerdo con las
para revisar la permeabilidad ureteral, 10 minutos despus
preferencias del cirujano. Despus de la divisin del margen
de la administracin intravenosa de una ampolla de tincin
distal, el espcimen se extrae a travs del ano con pinzas
de ndigo carmina. Esto es especialmente necesario cuando
para esponjas. Se introduce una grapadora circular a travs
se identifica el urter, pero no se ha cortado. La tincin
del mun rectal y su yunque se lleva hacia el intestino
azul se debera ver a travs de ambos orificios ureterales.
proximal.10 Se deberan encontrar dos anillos completos
La pared de la vejiga tambin debera ser revisada en busca
de tejido en la grapadora circular. Una vez verificada, la
de defectos de sutura o trmicos.
solidez de la anastomosis es confirmada por medio de un
enema rectal que contiene ndigo carmina diluida. Examen debajo del Agua
Se puede usar un abordaje transrectal para resectar
endometriosis nodular fibrtica en la submucosa de la pa- Al cierre de cada intervencin, se hace un examen debajo
red rectal anterior, si se encuentra localizada debajo de la de agua para detectar sangrado de los vasos y vsceras
reflexin peritoneal cerca del nivel del recto medio. taponadas durante el procedimiento debido a la presin
El endometrioma se palpa durante examen rectal en la intraperitoneal aumentada por CO2. El neumoperitoneo CO2
pared anterior dentro de los 5 cm del margen anal, justo es desplazado con solucin de lactato de Ringer y la cavidad
encima de los elevadores. El ano se dilata manualmente peritoneal es irrigada y succionada vigorosamente hasta que
con cuidado y se inserta un retractor anal y se coloca en el efluente se encuentre claro y libre de sangre. Cualquier
el aspecto posterior del recto para exponer la lesin. En- sangrado adicional es controlado bajo agua usando pinzas
tonces la masa puede ser sostenida con las pinzas Allis y microbipolares para coagular a travs de la solucin de
se retracta suavemente distalmente. Se coloca una sutura electrolitos y se dejan por lo menos 2 L de solucin de
1 cm proximal a la masa para ayudar con la retraccin y lactato de Ringer en la cavidad peritoneal.
orientacin apropiadas. Se hace una incisin en la mucosa
Cierre
longitudinalmente, se puede visualizar el endometrioma y
se resecta usando diseccin roma y electrociruga. El de- La incisin umbilical se cierra con una sutura Vicryl 4-0
fecto de la pared rectal se cierra transversalmente con una sencilla oponiendo la fascia profunda y la dermis de la piel,
capa continua sencilla de Vicryl 3-0 a travs de la mucosa enterrando el nudo debajo de la fascia. Esto va a prevenir
y el msculo.
274
que la sutura acte como una mecha para transmitir bac- vejiga (2.0% vs. 0.8%) despus de que el cirujano haba
terias hacia el tejido blando de la cavidad peritoneal. Las llevado a cabo por lo menos 30 de estos procedimientos.18
incisiones del 5 mm del cuadrante inferior se aproximan Estos dos estudios sugieren que las complicaciones poco
de manera suelta con una pinza vascular David (V Mueller, frecuentes y quirrgicamente corregibles que se presentan
McGraw Park, IL) y se cubren con Collodion (AMEND, con el abordaje laparoscpico, disminuyen significativa-
Irvington, NJ) para permitir el drenaje de la solucin de mente con la experiencia.
lactato Ringer excesiva o pegamento Dermabond, para Las complicaciones de las histerectomas laparoscpicas
obtener un cierre impermeable de la piel. son las de la histerectoma y laparoscopia combinadas:

Accidentes con la anestesia, compromiso respiratorio,
Consideraciones Postoperatorias fenmeno tromboemblico, retencin urinaria, lesiones en
La mayora de las pacientes son hospitalizadas por una vasos, urteres, vejiga e intestinos e infecciones, especial-
noche despus de la ciruga en casos de endometriosis mente de la cpula vaginal.19,20 Las lesiones ureterales son
extensa. Las pacientes generalmente experimentan algo ms comunes cuando se aplica desecacin con grapadora
de fatiga e incomodidad durante aproximadamente 1-2 o bipolar sin identificacin ureteral. Las complicaciones
semanas despus de la operacin, pero pueden hacer ejer- nicas de la laparoscopia incluyen lesiones en vasos gran-
cicio suave como caminar y regresar a las actividades de des, laceracin de vasos epigstricos, enfisema subcutneo
rutina dentro de una semana. La actividad sexual se puede y hernias incisionales en el lugar del trocar.21
retomar por lo general despus de cuatro semanas. En caso
de dolor, presin o pirexia, se aconseja hacer un examen. CONCLUSIN
Los chequeos rutinarios por lo general no son indicados La histerectoma laparoscpica es claramente de gran be-
entre las semanas 1-6, ya que un examen plvico puede neficio para pacientes en las cuales la ciruga vaginal se
impedir la curacin. encuentra contraindicada o no es posible. El objetivo del
Despus de ciruga intestinal, la funcin regresa des- tratamiento laparoscpico de endometriosis extensa que
pus de un promedio de 24 a 30 horas; menos inflamacin causa dolor es la escisin de toda la endometriosis palpa-
y edema ocurre despus de cierre con grapas que con su- ble o visible y se logra de la mejor manera por medio de
turas. Despus del paso de flato o movimiento intestinal, histerectoma laparoscpica.
la paciente inicia una dieta de acuerdo con la tolerancia. Con esta filosofa, las pacientes se evitan una incisin
Usualmente, la paciente empieza con lquidos en las horas abdominal que la resultante disminucin en los requerimien-
AM del primer da de postoperatorio y sigue con slidos tos analgsicos, longitud de hospitalizacin y tiempo de
en las horas PM si la dieta AM fue bien tolerada. recuperacin. La complicacin de dehiscencia de la herida
Complicaciones abdominal se puede eliminar y se reduce la infeccin de
la cpula vaginal. Aunque la histerectoma laparoscpica
La histerectoma laparoscpica tiene claros beneficios como no est libre de complicaciones, la incidencia es baja y
la disminucin de los requerimientos de analgsicos, una muchas de las complicaciones intra y postoperatorias se
menor permanencia en el hospital y una mejor convalecen- pueden manejar laparoscpicamente.
cia. La mayora de las series documentan tiempo de ciruga
ms largos en comparacin con histerectomas abdominales RESUMEN DE PUNTOS
o vaginales y lo usan como un argumento en contra de
la las histerectomas laparoscpicas. Con experiencia, la El objetivo de la ciruga laparoscpica para endometriosis
longitud del procedimiento y la tasa de complicaciones es la eliminacin de la enfermedad, no de ovarios normales.
mayores y menores deberan disminuir. En un estudio17 Histerectoma, la escisin de ndulos rectales y la repa-
de 1647 casos llevados a cabo entre 1989 y 1999, Wattiez racin de defectos rectales pueden ser logradas de manera
y sus colegas determinaron una reduccin significativa en exitosa por medio de laparoscopia.
las complicaciones mayores, hemorragia y transfusin,
lesiones en el tracto urinario y laparoconversiones cuando
REFERENCIAS
el grupo de pacientes se separ en un grupo temprano de
695 pacientes y un grupo tardo de 952.17 A lo largo de un 1. Reich H. Laparoscopic hysterectomy. Surgical Laparoscopy
periodo de diez aos, las complicaciones totales se redujeron and Endoscopy. Raven Press: New York. 1992;2:85-8.
de 10.4 a 2.6%, las complicaciones mayores de 5.6 a 1.3% 2. Liu CY. Laparoscopic hysterectomy: A review of 72 cases. J
y el tiempo de ciruga promedio de 115 a 90 minutos. Las Reprod Med. 1992;37:351-4.
lesiones en el tracto urinario incluyendo laceraciones de la 3. Liu CY. Laparoscopic hysterectomy. Report of 215 cases.
vejiga y lesiones uretricas disminuyeron de 2.2 a 0.9%.17 Gynaecological Endoscopy. 1992;1:73-7.
Un publicacin finlandesa reciente, que evala las 4. Reich H, DeCaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy.
morbilidades quirrgicas asociadas con ms de 10,000 J Gynecol Surg. 1989;5:213-6.
5. Johns DA, Carrera B, Jones J, DeLeon F, Vincent R, SafelyC.
histerectomas (2.434 llevadas a cabo por laparoscopia)
The medical and economic impact of laparoscopically assisted
determin que hubo una reduccin definitiva en el nmero
vaginal hysterectomy in a large, metropolitan, not-for-profit
de lesiones uretricas (2.2% vs. 0.5%) y lesiones en la
hospital. Am J Obstet Gynecol. 1995;172:1709-19.
275
6. Lower AM, Hawthorn RJS, Ellis H et al. The Impact of adhe- 15. Clarke HC. LaparoscopyNew instruments for suturing and
sions on hospital readmissions over ten years after 8849 open ligation. Fertil Steril. 1972;23:274-7.
gyn operations. British J of Obs Gyn. 107:855-62. 16. Reich H, Clarke HC, Sekel L. A simple method for ligating in
7. Farquhar CM, Steiner CA. Hysterectomy rates in the United operative laparoscopy with straight and curved needles. Obstet
States 1990-1997. Obstet Gynecol. 2002;99:229-34. Gynecol. 1992;79:143-7.
8. Reich H, McGlynn F, Salvat J. Laparoscopic treatment of cul- 17. Wattiez A, Soriano D, Cohen SB, et al. The learning curve of
de-sac obliteration secondary to retrocervical deep fibrotic endo- total laparoscopic hysterectomy: Comparative analysis of 1647
metriosis. Journal of Reproductive Medicine. 1991b;36:516-22. cases. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9(3):339-45.
9. Kovac SR, Cruikshank SH, Retto HF. Laparoscopy-assisted 18. Makinen J, Johansson J, Tomas C et al. Morbidity of 10,
vaginal hysterectomy. J Gynecol Surg. 1990;6:185-9. 110 hysterectomies by type of approach. Human Reprod.
10. Reich H, McGlynn F, Sekel L. Total laparoscopic hysterectomy. 2001;13:431-6.
Gynaecological Endoscopy. 1993;2:59-63. 19. Liu CY, Reich H. Complications of total laparoscopic hysterec
11. Kilkku P, Gronroos M, Hirvonen T, Rauramo L. Supravaginal tomy in 518 cases. Gynaecological Endoscopy. 1994;3:203-8.
uterine amputation, Effects in libido and orgasm. Acta Obstet 20. Woodland MB. Ureter injury during laparoscopy-assisted
Gynec Scand. 1983;62:147-52. vaginal hysterectomy with the endoscopic linear stapler. Am J
12. Lyons TL. Laparoscopic supracervical hysterectomy. A com- Obstet Gynecol. 1992;167:756-7.
parison of morbidity and mortality results with laparoscopically 21. Kadar N, Reich H, Liu CY, Manko GF, Gimpelson R. Incisional
assisted vaginal hysterectomy. J Reprod Med. 1993;38:763-77. hernias after major laparoscopic gynecologic procedures. Am
13. Currie I, Onwude JL, Jarvis GJ. A comparative study of the J Obstet Gynecol. 1993;168:1493-5.
cosmetic appeal of abdominal incisions used for hysterectomy.
Br J Obstet Gynaecol. 1996;103:252-4.
14. Kadar N. A laparoscopic technique for dissecting the pelvic
retroperitoneum and identifying the ureters. J Reprod Med.
1995;40:116-22.
276
27 Histerectoma Laparoscpica Radical
Captulo 27: Histerectoma Laparoscpica Radical con Tcnicas Pune.

con Tcnicas Pune
Shailesh Puntambekar, Anjali Patil, Ravindra Sathe, Geetanjali Aggarwal Seema
Puntambekar, Neeraj Rayate Saurabh Joshi
INTRODUCCIN E HISTORIA evidencia de agrandamiento nodal durante estudios con

imagenologa 1 (USG de abdomen y pelvis y/o escaneo
El cncer cervical es la forma ms comn de cncer entre las
de TC) se pueden someter al procedimiento.
mujeres en la India.1 Ms de 1,30,000 de casos nuevos, que
La irradiacin prequirrgica no es una contraindicacin
son apenas una cuarta parte de todos los casos globales, son
para el procedimiento laparoscpico.
reportados en el pas cada ao. Adicionalmente, un estimado
A todas las pacientes se les debe advertir del riesgo
de 74,000 de las mujeres en la India mueren anualmente
y complicaciones del procedimiento con laparoscopia; se
a causa de esta enfermedad.2 Debido a los deficientes
explica la posibilidad de conversin a laparotoma y se
programas de valoracin y a la falta de conciencia, 70% o
toma un consentimiento informado.
ms de las pacientes se encuentran en etapa III o ms en
Llevamos a cabo una histerectoma radical laparosc-
el momento del diagnstico.3 Las opciones de tratamiento
pica total (Tipo III) y linfadenectoma plvica bilateral de
disponibles para estas pacientes son limitadas desde que se
acuerdo con los criterios definidos por Piver y sus colabo-
presenta con la enfermedad avanzada.
radores para el procedimiento abierto.9 En histerectomas
La histerectoma radical como la describe Ernst Werthe-
tipo III, se hace una reseccin completa del parametrio y
im sigue siendo el estndar de oro en el manejo quirrgico
de los ligamentos uterosacros hasta la pared plvica y el
de cncer cervical operable.4 Diversas modificaciones de
segmento del tercio vaginal superior.
la tcnica abierta han sido descritas con el fin de optimizar
La preparacin intestinal se hace administrando Peglec
los resultados postoperatorios. Los primeros reportes de
(Solucin de Polietilenglicol). En todas las pacientes apli-
histerectomas radicales laparoscpicas fueron descritas a
camos profilaxis antibitica perioperatoria. Se administra
principios de los 1990 por M. Canis y sus colaboradores.5
anestesia regional, espinal o epidural en combinacin con
Varios otros reportes de mtodos tcnicamente viables y
anestesia general. La pacientes es cateterizada y colocada
seguros para llevar a cabo histerectomas radicales por
en posicin modificada de Lloyd Davis a aproximadamente
laparoscopia han sido publicadas subsecuentemente.6-8
30-45 grados como se muestra en la Figura 27.1.
En el pasado, hemos llevado a cabo muchas histerectomas
radicales abiertas en casos de cncer cervical operable. Desde Los puertos se colocan como se describe aqu (Figura 27.2):
2002, con el progreso en las habilidades e instrumentos lapa- Se usa un total de 5 puertos.
roscpicos, hemos llevado a cabo exitosamente histerectomas Un puerto de 10 mm para la cmara en el ombligo.
radicales laparoscpicas en ms de 400 pacientes. Un puerto de trabajo de 10 mm en el punto McBurney
al lado derecho.
Seleccin de Pacientes y Valoracin Prequirrgica Un puerto de 5 mm pararectalmente en la lnea media
La histerectoma laparoscpica radical se lleva a cabo en clavicular al nivel del ombligo.
pacientes con cncer cervical en etapa FIGO IA1 e IB2. Un juego de dos puertos de 5 mm se insertan como
Despus de un examen clnico detallado, se establece el imagen en espejo al lado izquierdo.
diagnstico llevando a cabo una biopsia cervical por pun- El cirujano se para al lado derecho, el asistente y el
cin y un examen de histopatologa. Pacientes en buena encargado de la cmara al lado izquierdo. El cirujano no
condicin general, con un tumor de tamao < 4cm y sin cambia de posicin durante la diseccin contralateral.
277
Fig. 27.1: La pacientes se coloca en posicin Lloyd Davis Fig. 27.3: El tero es antevertido y el asistente empuja el
modificada a aproximadamente 30 a 45 grados de ngulo. recto hacia el lado izquierdo para estirar el peritoneo medial al
ligamento infundibuloplvico derecho. Ahora se puede identificar
el urter debajo del peritoneo a nivel del promontorio del sacro
y se hace una incisin en este peritoneo con bistur armnico
para exponer el urter.
Fig. 27.2: Colocacin de los puertos
PROCEDIMIENTO
Fig. 27.4: El urter se empuja lateralmente y se extiende el corte
El tornillo de miomas se introduce en el puerto superior peritoneal (Corte en U posterior) hacia abajo hasta el Saco de
izquierdo y se inserta dentro del fondo para manipulacin Douglas, manteniendo el urter constantemente bajo visin.
uterina. El entendimiento de este procedimiento est sim-
plificado con los siguientes pasos estandarizados as:
Paso 1: Corte en U Posterior

El tero es antevertido y el asistente empuja el recto hacia
la izquierda para estirar el peritoneo medial al ligamento
infundibuloplvico derecho. Ahora se puede identificar el
urter debajo del peritoneo a nivel del promontorio del
sacro y se hace una incisin en este peritoneo con bistur
armnico para exponer el urter (Fig. 27.3).
El urter se empuja lateralmente y se extiende el
corte peritoneal (Corte en U Posterior) hasta el Saco de
Douglas, manteniendo el urter constantemente bajo visin
(Fig. 27.4).
El mismo paso se repite en el lado izquierdo para com-
Fig. 27.5: :El mismo paso se repite al lado izquierdo para
pletar el corte en U posterior y el urter izquierdo tambin
completar el corte en U posterior y el urter izquierdo tambin
se empuja lateralmente (Fig. 27.5). se empuja lateralmente.
278
Fig. 27.6 Fig. 27.7
Figs 27.6 y 27.7: Diseccin del espacio rectovaginal.
El asistente debera halar el recto cranealmente para estirar el peritoneo en el Saco de Douglas, en donde luego se hace
una incisin con bistur armnico. Como mencionamos anteriormente, la insuflacin con gas de dixido de carbono abre los
planos areolares sueltos entre las dos capas de fascia de Denonvilliers.
Fig. 27.8: Plano de diseccin equivocado. Los bistures de Fig. 27.9: Plano de diseccin correcto, fuera del plano de
ultrasonido deben cortar en el plano anterior a la grasa rectal. grasa; la grasa pertenece al recto.
Paso 2: Diseccin del Espacio Rectovaginal No se debera visualizar fibras de la pared rectal, si se
El asistente debe halar el recto cranealmente para estirar quiere estar en un plano seguro de diseccin.
el peritoneo en el Saco de Douglas, en el cual se hace una Paso 3: Diseccin del Espacio Pararectal
incisin con bistur armnico. Como mencionamos anterior-
mente, la insuflacin con gas de dixido de carbono abre El urter izquierdo es retractado medialmente y la se corta
los planos areolares sueltos entre las dos capas de fascia la hoja posterior del ligamento grueso sobre el urter. Este
de Denonvilliers (Figs. 27.6 y 27.7). corte se extiende hacia abajo en direccin de la vejiga para
El recto es desecado de la pared vaginal posterior hasta crear una ventana en el ligamento grueso. Nuevamente
el elevador del ano. El truco es que la grasa pertenece al se retracta medialmente el urter y el bistur armnico se
recto y por eso la diseccin debera ser entre esta grasa y aplica paralelo al urter para abrir el espacio pararectal
la pared vaginal posterior (Figs. 27.8 y 27.9). (Figs. 27.10 y 27.11).
Se ve la arteria ilaca interna que forma el lmite lateral
de este espacio (Fig. 27.12).
279
Fig. 27.10 Fig. 27.11

Figs 27.10 y 27.11: Diseccin del espacio pararectal.
El urter izquierdo es retractado medialmente y la hoja posterior del ligamento grueso es cortada por encima del urter.
Este corte se extiende hacia la vejiga para crear una ventana en el ligamento grueso. Nuevamente se retracta el urter
medialmente y bistur armnico se aplica paralelo al urter para abrir el espacio pararectal.
Fig. 27.12: Se ve la arteria ilaca interna que forma el lmite Fig. 27.13: La nica estructura que cruza el espacio
lateral de este espacio. pararectal transversalmente, es la arteria uterina.
La nica estructura que cruza el espacio pararectal

transversalmente es la arteria uterina (Fig. 27.13).
Se puede seguir hasta su origen desde la arteria ilaca
uterina (Fig. 27.14).
El espacio justo anterior a la arteria uterina contiene
grasa areolar suelta y tejido conectivo y a este plano se
entra barriendo todo el tejido medialmente. Esta diseccin
siempre debera ser anterior a la arteria uterina y medial a
la arteria umbilical obliterada (Figs. 27.15 y 27.16).
Este plano es relativamente libre de sangre y se debera
continuar con la diseccin en este espacio paracervical
caudalmente hasta que se vea la fascia endoplvica que
cubre el msculo elevador del ano. (Figs. 27.17 y 27.18).
La arteria uterina se pinza o liga y corta. Luego el urter
se retracta lateralmente y se ve la vena uterina pasando
debajo del urter. (Figs. 27.19 y 27.21). Fig. 27.14: Se puede seguir hasta su origen de la arteria
ilaca interna.
280
Fig. 27.15 Fig. 27.16
Figs 27.15 y 27.16: El espacio justo anterior a la arteria uterina contiene grasa areolar local suelta y tejido conectivo, y a este
plano se entra barriendo todo el tejido medialmente. La diseccin siempre debera ser anterior a la arteria uterina y medial a la
arteria umbilical obliterada.
Fig. 27.17 Fig. 27.18

Figs 27.17 y 27.18: Este es un plano relativamente libre de sangre y la diseccin debera continuar en este espacio
paracervical caudalmente hasta que se vea la fascia endoplvica cubriendo el msculo elevador del ano.
Fig. 27.19 Fig. 27.20 Fig. 27.21
Figs 27.19 a 27.21: La arteria uterina es pinzada o ligada y cortada. Luego el urter se retracta lateralmente y se ve la vena
uterina pasando debajo del urter.
281
Fig. 27.22 Fig. 27.23
Fig. 27.24 Fig. 27.25

Figs 27.22 a 27.25: Se pinza o corta con bistur armnico. As los ligamentos uterosacros y de Mackenrodt se desnudan anterior
y posteriormente, y se ve su extensin completa como una estructura sencilla en forma de abanico. Estos ligamentos fueron
cortados con un instrumento que sella los vasos como el Ligasure o ACE armnico.
Es pinzado y cortado con bistur armnico. As los liga- hasta el pliegue uterovesical. El tero se hala cranealmente y
mentos uterosacros y de Mackenrodt se desnudan anterior el asistente levanta la vejiga. El plano fascial entre la vejiga
y posteriormente, y se ve su extensin completa como una y el tero se desarrolla. La vejiga es disectada con bistur
estructura sencilla en de forma de abanico. Estos ligamen- armnico seguida por diseccin roma con una gasa. Esta
tos fueron cortados con un instrumento que sella los vasos diseccin se facilita por la insuflacin con gas de dixido
como el Ligasure o ACE armnico. (Figs. 27.22 a 27.25). de carbono que penetra en los espacios y los separa. El
Tambin se puede utilizar una grapadora laparoscpica corte peritoneal se extiende en el costado izquierdo hasta
en vez de cortar los ligamentos y este corte se extiende hacia cortar el ligamento redondo usando bistur armnico. El
abajo hasta el elevador del ano. Pasos similares se repiten corte peritoneal se sigue extendiendo hasta los ligamentos
en el lado derecho (Figs. 27.26 a 27.35). infundibuloplvicos (Figs. 27.36 hasta 27.40).
Se hace un corte en el ligamento grueso y ahora se
Paso 4: Corte en U Anterior puede ver el urter a travs de esta ventana del ligamento
El tero es retrovertido y se hace un corte peritoneal (corte grueso (ver Figs. 27.41 a 27.43).
en U anterior) empezando desde el ligamento redondo en el
costado derecho con bistur armnico. Este corte se extiende
282
283
Fig. 27.27
Fig. 27.29
Fig. 27.31
Fig. 27.26
Fig. 27.28
Fig. 27.30
Fig. 27.32 Fig. 27.33
Fig. 27.34 Fig. 27.35
Figs 27.26 a 27.35: Tambin se puede usar una grapadora laparoscpica en vez de cortar los ligamentos y este corte se
extiende hacia abajo hasta el elevador del ano. Pasos similares se repiten en el costado derecho.
Fig. 27.36 Fig. 27.37

284
Fig. 27.38 Fig. 27.39 Fig. 27.40
Figs 27.36 hasta 27.40: El tero es retrovertido y se hace un corte peritoneal (corte en U anterior) empezando desde el ligamento
redondo en el costado derecho con bistur armnico (Fig. 27.3). Este corte se extiende hasta el pliegue uterovesical. El tero se
hala cranealmente y el asistente levanta la vejiga. Se desarrolla el plano fascial entre la vejiga y el tero. La vejiga se disecta
con bistur armnico seguido por diseccin roma con gasa. Esta diseccin se facilita por la insuflacin con gas de dixido de
carbono que penetra en los espacios y los separa. El corte peritoneal se extiende en el costado izquierdo hasta cortar el ligamento
redondo usando bistur armnico. El corte peritoneal se sigue extendiendo hasta los ligamentos infundibuloplvicos.
Fig. 27.41 Fig. 27.42
Fig. 27.43
Figs 27.41 hasta 27.43: Se hace un corte en el ligamento grueso y ahora se puede ver el urter a travs de esta ventana del
ligamento grueso.
285
Fig. 27.44 Fig. 27.45
Fig. 27.46 Fig. 27.47

Fig. 27.44 hasta 27.47: El tero fue retrovertido, halado cranealmente y luego hacia la derecha. Esto expone el urter desde
arriba. Se sigue el urter izquierdo a lo largo de su curso hacia la vejiga. En este punto, la vejiga se debera sostener y estirar
hacia arriba por parte del asistente. As se puede visualizar el tnel uretrico a lo largo de las pequeas venas. El tnel es
disectado con pinzas de Maryland o con bistur armnico.
Paso 5: Diseccin del Tnel Uretrico Los mismos pasos se repiten en el costado derecho. La
El tero fue retrovertido, halado cranealmente y luego ha- vagina se abre con bistur armnico (Fig. 27.52).
cia la derecha. Esto expone el urter desde arriba. Se sigue Por ltimo, se cortan los ligamentos infundibuloplvicos
el urter izquierdo a lo largo de su curso hacia la vejiga. y todo el espcimen es separado y colocado en un endobag.
En este punto, la vejiga se debera sostener y estirar hacia La longitud del parametrio y el margen vaginal del
arriba por parte del asistente. As se puede visualizar el espcimen deberan ser de aproximadamente 3.5 cm.
tnel uretrico a lo largo de las pequeas venas. El tnel es Paso 6: Diseccin de los Ndulos Linfticos
disectado con pinzas de Maryland o con bistur armnico
(Figs. 27.44 a 27.47). La diseccin de los ndulos linfticos se inicia en la bifur-
Esto ayuda a empujar ms el urter lateralmente. El cacin de la arteria ilaca comn. La cnula de succin es
urter se puede ver a medida que entra en la vejiga en la un instrumento muy til para usar en esta regin, especial-
unin uterovesical. La vejiga se sigue empujando hacia mente en las manos del principiante, ya que es relativamente
abajo para lograr una buena cpula vaginal, debajo del atraumtica y la succin mantiene el campo limpio. Este
crecimiento. La diseccin uretrica expone los paracolpos, tejido areolar suelto a lo largo de la arteria ilaca externa
que son entonces cortados lo ms lateral posible (Figs. es barrido hasta el ligamento inguinal (Fig. 27.53).
27.48 a 27.51).
286
Fig. 27.48 Fig. 27.49
Fig. 27.50 Fig. 27.51

Figs 27.48 hasta 27.51: Esto ayuda a empujar el urter ms lateralmente. El urter se puede ver a medida que entra en la
vejiga en la unin uterovesical. La vejiga se empuja hacia abajo para lograr una buena cpula vaginal, debajo del tumor. La
diseccin uretrica expone el paracolpos, el cual entonces se corta lo ms lateral posible.
Fig. 27.52: Los mismos pasos se repiten en el costado Fig. 27.53: La diseccin del ndulo linftico se inicia en la
derecho. La vagina se abre con bistur armnico. bifurcacin de la arteria ilaca comn. La cnula de succin es
un instrumento muy til para esta regin, especialmente, en
manos de un principiante, ya que es relativamente atraumtica,
y la succin mantiene el campo limpio. El tejido areolar suelto a
lo largo de la arteria ilaca externa es barrido hasta el ligamento
inguinal.
287
Fig. 27.54 Fig. 27.55
Fig. 27.56 Fig. 27.57
Todo el tejido fibroadiposo a lo largo de la vena ilaca

externa es disectado, barriendo la cnula en direccin pa-
ralela a los vasos. En este momento se expone en hueso
ilaco que es el lmite lateral de la diseccin. Los ndulos
en la fosa obturadora se visualizan estirando el peritoneo
con la ayuda del asistente. (Figs. 27.54 hasta 27.58).
Los ndulos son barridos del hueso pbico craneal-
mente. Se expone el nervio obturador y todos los ndulos
sobre el nervio son despejados. Esta diseccin se lleva a
cabo hasta la bifurcacin de la vena ilaca. Todo el tejido
fibroadiposo es disectado medialmente hasta que la arte-
ria ilaca interna es expuesta y liberada de todo el tejido
fibroadiposo. Este es el lmite medial de diseccin (Fig.
27.59 hasta 27.60).
Al final de la diseccin, la arteria ilaca externa, la
vena y la fosa obturadora deberan ser liberadas de cual-
quier tejido fibroadiposo. El msculo psoas junto con el
nervio genitofemoral son el lmite lateral de la diseccin. Fig. 27.58
Una diseccin similar se repite al otro lado. Todo el tejido
Figs 27.54 hasta 27.58: Todo el tejido fibroadiposos a lo largo
nodular es removido a travs de la vagina. Hemostasia se
de la vena ilaca externa es disectado, barriendo la cnula en
consigue y la herida es irrigada con solucin salina normal. direccin paralela a los vasos. En este momento se expone el
Se introduce Vicryl 2-0 en una aguja 30 mm a travs del hueso ilaco que es el lmite lateral de la diseccin. Los ndulos
puerto de trabajo de 10 mm y se lleva a cabo cierre vaginal en la fosa obturadora se visualizan estirando el peritoneo con
intracorporal con suturas continuas (Fig. 27.61). la ayuda del asistente.
288
MANEJO POSTOPERATORIO
La alimentacin oral se inicia generalmente al segundo
da y la paciente es dada de alta al tercer da. El catter se
mantiene durante 4-7 das.
RESULTADOS

Hemos llevado a cabo histerectoma radical laparoscpica
total con la Tcnica-Pune estandarizada como se describe
anteriormente, en mas de 400 pacientes y el procedimiento
ha sido duplicado en todo el mundo, lo cual indica la sim-
plicidad del procedimiento y la facilidad de replicabilidad.
Hasta la fecha hemos llevado a cabo el procedimiento
enteramente con laparoscopia y ninguno de los casos re-
quiri de conversin a ciruga abierta. Cuatro pacientes,
Fig. 27.59 con cncer cervical operable, que tenan compromiso de
la vejiga, se sometieron a excenteracin laparoscpica
anterior, que tambin es un procedimiento laparoscpico
viable. La duracin promedio de la ciruga (TLRH con
linfadenectoma plvica) es de 90 minutos (rango 65 a 120
min). Las pacientes con ndulos linfticos ilacos comu-
nes agrandados, que son positivas a seccin congelada, se
someten a diseccin para-artica laparoscpica de ndulos
linfticos. Este procedimiento adicional requiri de una
hora ms que el tiempo de ciruga promedio para TLRH
con linfadenectoma plvica.
La prdida de sangre promedio intraoperatoria fue de
165 ml (rango 150-500 ml) y generalmente ningn pa-
Fig. 27.60 ciente requiri de transfusin de sangre. El promedio de
Figs 27.59 y 27.60: Los ndulos son barridos del hueso
permanencia en el hospital fue de 3 das (rango 3-6 das).
pbico cranealmente. Se expone el nervio obturador y todos
los ndulos por encima del nervio son despejados. Se lleva a DISCUSIN
cabo la diseccin en direccin de la bifurcacin de la vena ilaca.
Todo el tejido fibroadiposo es desecado medialmente hasta que
La histerectoma laparoscpica radical fue descrita por
la arteria ilaca interna sea expuesta y despejada de todo el primera vez por Canis y sus colaboradores.5 El refina-
tejido fibroadiposo. Este es el lmite medial de la desecacin. miento de las tcnicas laparoscpicas, los avances en la
instrumentacin y las mejoras en la visin han llevado a
que los laparoscopistas gineclogos exploren adicional-
mente las posibilidades de llevar a cabo una histerectoma
radical (tipo III), en adicin a linfadenectomas articas y
plvicas para pacientes con cncer del cervix.6-8, 10, 11 Esta
operacin se consider inicialmente muy larga y de radi-
calidad cuestionable. Durante la ltima dcada, diversos
reportes de un nmero limitado de pacientes han mostrado
la posibilidad de una reseccin radical por medio de ciruga
laparoscpica y han documentado un nmero equivalente
de ndulos tomados por laparoscopia y ciruga abierta.12
Aparte de todo los beneficios conocidos y documentados
Fig. 27.61: Se introduce una aguja de 30 mm con Vicryl 2-0 a de laparoscopia, como la disminucin de la incomodidad,
travs del puerto de trabajo de 10 mm y se lleva a cabo el cierre hospitalizaciones ms cortas, tiempos de convalecencia ms
vaginal intracorporalmente con suturas continuas. cortos, cicatrices abdominales ms pequeas y morbilidad
baja,11 nuestras pacientes tambin se benefician de la apli-
Rutinariamente no usamos un drenaje intra-abdominal,
cacin temprana de terapias adyuvantes como radiacin,
ni tampoco cerramos el peritoneo posterior. Los puertos se
efectivamente administrada a partir del 8vo da.
remueven bajo visin y se cierran estos puertos.
289
TABLA 27.1: Comparacin de otras series
Autor
No de Tiempo quirrgico Prdida Obtencin pro- Permanencia Complicaciones Complicaciones
casos promedio (min.) promedio medio de hospitalizacin intraop. postop.
de sangre ndulos linf. (das)
Nehzat6 10 253 300 18.3 3.2 Ninguna Ninguna

Kim8 18 363 619 22 12 5 (27.8%) 11 (61%)
Spirtos7 78 205 250 23.8 2.9 9 (11.5%) 7 (8.9%)

Lin24 10 159 250 16.8 4.1 Ninguna Ninguna
Pomel25 50 258 200 13.2 7.5 3 (6%) 12 (24%)
Gil Moreno12 27 285 400 19.1 5.0 1 (3.7%) 4 (14.8%)
Puntambekar13 248 88 200 20.4 3.4 15 (6%) 17 (6.8%)

Nuestra serie publicada comprende 248 pacientes para libres de progresin fueron de 94.2% en el grupo de LRH
las cuales la histerectoma laparoscpica radical con linfa- y de 96.4% en el grupo de RH (p<0.174) en un estudio
denectoma plvica (tipo III) fue la serie ms grande llevada retrospectivo de Kim y sus colaboradores.16 En una serie
a cabo para cncer cervical13 (Tabla 27.1). grande reportada ltimamente por el Memorial Sloan-
La linfadenectoma se limit a la regin plvica debido Kettering Cancer Center,17 el implante en el sitio de los
a que los ndulos ilacos internos son los primeros ndulos puertos se report en 0.79% de los casos con laparoscopia
de drenaje de esta malignidad.14 Si estos ndulos son ne- en comparacin con implantes en la piel en 0.86% de las
gativos, el riesgo de metstasis en esta rea de la estacin incisiones para laparotoma en pacientes con enferme-
secundaria de ndulos linfticos est entre 1% y 3%.15 dades similares. El implante de tumores relacionado con
En nuestro estudio, el promedio estimado de prdida laparoscopia es poco comn, y se presenta en el escenario
de sangre intraoperatoria fue de 200 ml y ninguna pacien- de enfermedad avanzada y no parece ser diferente de la
te necesit una transfusin de sangre. La magnificacin recurrencia en los sitios de incisiones abiertas. El implante
laparoscpica de pequeos vasos sanguneos por medio subcutneo de tumores relacionado con laparoscopia es raro
del actual sistema ptico minimiza la prdida de sangre en mujeres que se someten a laparoscopia transperitoneal
durante la intervencin. por enfermedad maligna.18
A pesar de tratarse de una gran serie laparoscpica, nin- Hay una disminucin en las ratas de conversin a
gn caso fue convertido a ciruga abierta como resultado de procedimientos abiertos con el aumento en la experiencia,
fallas de los equipos o complicaciones. Tenemos un amplio como se demuestra en estudios de laparoscopia ginecol-
arsenal de fuentes de energa en forma de cauterio bipolar, gica avanzada. Esta disminucin se puede deber tanto a las
Bistur Armnico (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, habilidades tcnicas y a una mejor seleccin de pacientes
OH) y LigaSure* Vessel Sealing System. El autor tambin para el procedimiento. Ayhan y sus colaboradores9 repor-
tiene una vasta experiencia en cirugas plvicas y lleva a taron una tasa de 5.6% de lesiones en casos sanguneos y
cabo de manera rutinaria cirugas laparoscpicas urolgi- 3.3% de lesiones urinarias en 270 pacientes consecutivas
cas as como tambin gastrointestinales. Por consiguiente, con histerectoma radical abierta.
todas las complicaciones vasculares y uretricas que se
presentaron durante los procedimientos fueron manejadas COMPLICACIONES Y SU MANEJO
satisfactoriamente laparoscpicamente sin sumar morbilidad
a las pacientes y tampoco tiempo de ciruga. 15-20 minutos Intraoperatorias
adicionales se requirieron para manejar estas complicacio- Las complicaciones intraoperatorias que se presentaron
nes, la mayora de las cuales eran lesiones vasculares y en nuestras series estn tabuladas en la Tabla 27.1 y todas
requirieron de accin inmediata. fueron reconocidas y manejadas laparoscpicamente.
El tema de la adecuacin de la histerectoma radical que Se pueden presentar diversas clases de lesiones vascula-
se lleva a cabo endoscpicamente es an ms interesante res, como desgarros de arteria o vena uterinas. En caso de
a la luz de la falta total de conocimiento de lo que consti- lesiones en la vena uterina, el sangrado se puede controlar
tuye un margen quirrgico adecuado. La ltima prueba de usando cauterio bipolar. Las lesiones en las arterias uterinas
la adecuacin de esto, o de cualquier ciruga oncolgica, se pueden manejar usando Ligasure* Vessel Sealing System
es la supervivencia. No hay un estudio prospectivo que o pinzando los vasos. La vena ilaca externa es vulnerable
compare histerectoma radical abierta versus laparoscpica, a desgarros durante la diseccin de ndulos, especialmente
pero los resultados tempranos muestran mejores resultados cuando los ndulos son grandes y densamente adheridos
con laparoscopia. Las tasas de supervivencia de tres aos a la vena. Tuvimos una de estas lesiones y controlamos el
290
sangrado y suturamos laparoscpicamente el desgarro en etapa IB1. Las pacientes con enfermedad en los ndulos
la pared del vaso con Prolene 5-0. El vaso se comprimi linfticos y/o invasin estromal profunda con compromiso
con la ayuda del asistente mientras que se suturaba. La concomitante linfovascular, pero con ndulos negativos,
vascularidad del miembro de la paciente no se vio com- recibieron radioterapia concomitante. Estas pacientes se
prometida en el postoperatorio debido a que se trat de un sometieron a radioterapia a partir del octavo da de postope-
desgarro parcial. ratorio. No hubo mortalidad intraoperatoria o postoperatoria
Las lesiones en la vejiga se pueden presentar debido a en esta serie.

adhesiones a causa de cesreas anteriores. Estas se manejan
bien por medio de suturas laparoscpicas de la vejiga con CONCLUSIN
Vicryl 2-0.
La histerectoma laparoscpica radical se lleva a cabo
Hemos podido manejar lesiones uretricas a todo nivel
cada vez con ms frecuencia por muchos gineclogos. Las
(bajas o altas) laparoscpicamente. Hubo un caso de lesin
complicaciones nicas a laparoscopia existen, pero deberan
uretrica alta en quien se llev a cabo una uretero-urete-
disminuir con el tiempo, la repeticin y la experiencia, as
rostoma en el lado opuesto durante la ciruga en el mo-
como con la progresin de la curva de aprendizaje. La
mento de la ciruga primaria. Hubo una prdida sustancial
limitacin no se encuentra en el procedimiento, sino en la
del tercio bajo del urter y la vejiga no se pudo movilizar
mentalidad.
adecuadamente. Se hizo una anastomosis en el lado cortado,
Hemos desarrollado este Tcnica-Pune que tiene
llevando el urter izquierdo hasta el urter normal en el
pasos simples y reproductibles y la experiencia de ms de
otro costado aplicando la tcnica de sutura intracorporal.
400 casos nos ha ayudado a desarrollar un mtodo seguro.
Las lesiones uretricas bajas se pueden manifestar como
LRH es oncolgicamente comparable con ciruga abierta
una fstula ureterovaginal tarda manejada con stent-DJ
en trminos de mrgenes, despeje de los ndulos linfticos
cistoscpico. En otros casos se puede llevar a cabo una
y reseccin parametrial, resultando en una histerectoma
ureteroneocistostoma con enganche al psoas por laparos-
radical de tipo III exitosa. Es tcnicamente posible, econ-
copia.20 El procedimiento est definitivamente asociado a
micamente viable, tiene menos complicaciones postopera-
una hospitalizacin ms corta en comparacin con proce- torias y una menor morbilidad que el abordaje abdominal.
dimientos abdominales21,22 reduciendo as tambin el costo Hay menos dolor postoperatorio, deambulacin temprana
del tratamiento. y pronto regreso al trabajo. Las pacientes tambin pueden
La pared rectal se daa rara vez durante la retraccin, iniciar pronto con quimioterapia adyuvante.
pero hay que ser muy vigilantes para prevenirlo.
Postoperatorio
REFERENCIAS
Las complicaciones postoperatorias incluyen leo adinmico
leve, fiebre postoperatoria debido a infeccin en el tracto 1. World Health Organization (WHO), Regional Office for South-
East Asia, Noncommunicable Diseases in South-East Asia
urinario, hemorragia secundaria, disfuncin de la vejiga.
Region: A Profile (New Delhi: WHO, 2002).
Tambin se puede presentar una lesin uretrica en forma 2. Ferlay J et al. GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality
de fstula ureterovaginal en la unin ureterovesical. and Prevalence Worldwide, IARC Cancer Base No. 5. Version
En nuestra serie, se han presentado complicaciones 2.0 (IARC Press: Lyon, 2004).
vasculares en 3.6%, todos los casos fueron manejados 3. Nandakumar A, Anantha N, Venugopal TC. Incidence, mortality
laparoscpicamente. and survival in cancer of the cervix in Bangalore. India Br J
Spirtos y sus colaboradores reportaron una tasa de 3.9% Cancer. 1995;71(6):1348-52.
4. Morrow CP, Curtin J. Gynecologic Cancer Surgery (1st edn).
de cistotomas, todas las cuales se haban sometido a por lo
Philadelphia, PA: Churchill Livingstone. 1996;334:1-6.
menos una cesrea.7 Spirtos y sus colaboradores23 reporta-
5. Canis M, Mage G, Wattiez A, Ponly J L, Manhes H, Bruhat
ron una tasa de 2.6% de re-operaciones con el fin de con- MA. Does endoscopic surgery have a role in radical surgery
trolar el sangrado despus de histerectoma laparoscpica of cancer of the cervix uteri? J Gynecol Obstet Biol Reprod
radical. Esto se compara favorablemente con los resultados (Paris). 1990;19:921.
porque tuvimos solamente una paciente (0.4%) que desa- 6. Nezhat CR, Burrell MO, Nezhat FR et al. Laparoscopic radical
rroll hemorragia secundaria al cuarto da, y fue controlada hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection. Am J
por medio de packing laparoscpico del hematoma. Ni Obstet Gynecol. 1992;166:864-5.
7. Spirtos NM, Schlaerth JB, Kimball RE, et al. Laparoscopic
una sola paciente requiri de transfusin de sangre.
radical hysterectomy (type III) with aortic and pelvic lymph-
El nmero medio de ndulos plvicos obtenidos por adenectomy. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:1763-7.
paciente fue de 18 (rango 14 a 30). La rata de enfermedad 8. Kim DH, Moon JS. Laparoscopic radical hysterectomy with
nodular metastsica microscpica fue de 47.9% en toda la pelvic lymphadenectomy for early, invasive cervical carcinoma.
serie de pacientes y 55% de pacientes con enfermedad en J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5:4117.
291
9. Piver MS, Rutledge F, Smith JP. Five classes of extended 17. Shoup M, Brennan MF, Karpeh MS, Gillern SM, McMahon RL,
hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet Gynecol. Conlon KC. Port site metastasis after diagnostic laparoscopy
1974;44:265-72. for upper gastrointestinal tract malignancies: an uncommon
10. Hsieh YY, Lin WC, Chang CC, et al. Laparoscopic radical entity. Ann Surg Oncol. 2002;9:632-6.
hysterectomy with low paraaortic, subaortic and pelvic lymph- 18. Abu-Rustum NR, Rhee E, Chi DS, Sonoda Y et al. Subcuta-
adenectomy: results of short-term follow-up. J Reprod Med. neous Tumor Implantation After Laparoscopic Procedures in
1998;43:528-34. Women With Malignant Disease. Obstetrics and Gynecology.
11. Lee CL, Huang KG. Total laparoscopic radical hysterectomy 2004;103:480-7.
using Lee-Huang portal and McCartney transvaginal tube. J 19. Ayhan A, Tuncer ZS. Radical hysterectomy with lymph
Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9:536-40. adenectomy for 4 treatment of early stage cervical cancer: clini
12. Gil-Moreno A et al. Total laparoscopic 1 radical hysterectomy cal experience of 278 cases. J Surg Oncol. 1991;47(3):175-7.
(type II-III) with pelvic lymphadenectomy in early invasive 20. Puntambekar S, Palep RJ, Gurjar AM, Sathe RM, Talaulikar AG,
cervical cancer. Journal of Minimally Invasive Gynecology. Agarwal GA, Kashyap M. Laparoscopic ureteroneocystostomy
2005;12:113-20. with psoas hitch. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13(4):302-5.
13. Puntambekar R, Palep S, Puntambekar G, Wagh A, Patil N, 21. Querleu D. Laparoscopically assisted radical vaginal hysterec-
Rayate G Agarwal. Laparoscopic total radical hysterectomy tomy. Gynecol Oncol. 1993;248-54.
by the Pune technique: Our experience of 248 cases. Journal 22. Schneider A, Possover M, Kamprath S, Endisch U, Krause N,
of Minimally Invasive Gynecology. 14(6)682-89S. Noschel H. Laparoscopy-assisted radical vaginal hysterectomy
14. Abu-Rustum NR, Gemignani ML, Moore K, et al. Total laparos modified to Schauta-Stoeckel.Obstet Gynecol. 1996;80:1057-
copic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy 60.
using the argonbeam coagulator: pilot data and comparison to 23. Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Ballon SC. Laparo-
laparotomy. Gynecol Oncol. 2003;91:402-9. scopic radical hysterectomy (type III) with aortic and pelvic
15. Martnez-Palones JM, Gil-Moreno A, Prez-Benavente A, Roca lymphadenectomy in patients with stage cervical cancer: surgi-
I, Xercavins J. Intraoperative sentinel node identification in cal morbidity and intermediate follow-up. Am J Obstet Gynecol.
early stagecervical cancer using a combination of radiolabeled 2002;187:340-8.
albumin injection and isosulfan blue dye injection. Gynecol 24. Lin YS. Preliminary results of laparoscopic modified radical
Oncol. 2004;92:845-50. hysterectomy in early invasive cervical cancer. J Am Assoc
16. Kim DY et al. Comparative study of laparoscopic radical Gynecol Laparosc. 2003;10:80-4.
hysterectomy and abdominal radical hysterectomy in pa- 25. Pomel C, Atallah D, Le Bouedec G, et al. Laparoscopic radical
tients with early cervical cancer. J Minim Invasive Gynecol. hysterectomy for invasive cervical cancer: 8-year experience
2005;(12)5:123. of a pilot study. Gynecol Oncol. 2003;91:534-9.
292
SECCIN 6: REPARACIN DEL PISO PLVICO
28 Reparacin Paravaginal Laparoscpica
Captulo 28: Reparacin Paravaginal Laparoscpica y Uretropexia de Burch

y Uretropexia de Burch
INTRODUCCIN pacientes con GSUI e hipermovilidad uretral. Los autores

creen que la colposuspensin de Burch se puede sustituir
Desde la introduccin de la suspensin uretral retropbica
por una colposuspensin abierta en la mayora de los casos.
en 1910, se han descrito ms de 100 tcnicas quirrgicas
Los factores que pueden influir en esta decisin incluyen
distintas para el tratamiento de incontinencia urinaria genui-
antecedentes de ciruga plvica anterior o anti-incontinencia,
na por esfuerzo (GSUI por sus siglas en ingls).1 Muchas
la edad de la paciente y su peso, la necesidad de ciruga
han sido las modificaciones del procedimiento original en
concomitante, contraindicaciones para anestesia general
un intento por mejorar el resultado clnico, acortar el tiempo
y la experiencia del cirujano. La decisin del cirujano de
de ciruga y reducir la morbilidad quirrgica. A pesar del
proceder con un abordaje laparoscpico se debera basar
nmero de procedimientos quirrgicos desarrollados cada
en una valoracin clnica objetiva de la paciente, as como
ao, la colposuspensin de Burch y las operaciones de
tambin de las propias habilidades en los cirujanos. La
cabestrillo pubovaginal, han permanecido como el pilar de
perdida del acoplamiento de la pared plvica lateral se
la correccin quirrgica de GSUI debido a sus altas ratas
llama un defecto paravaginal y generalmente resulta en
de cura a largo plazo. Sin embargo, estos procedimientos
cistouretrocele e hipermovilidad uretral. Si la paciente
no tratan prolapsos concurrentes de la pared vaginal an-
presenta cistocele secundaria a un defecto paravaginal
terior, asociados con frecuencia con GSUI secundario a
diagnosticado pre o intraoperatoriamente; se debe llevar
hipermovilidad uretral.
a cabo una reparacin del defecto paravaginal antes de la
Presentamos un abordaje laparoscpico para la recons-
colposuspensin. Este abordaje combina la reparacin para-
truccin de la pared vaginal anterior usando la reparacin
vaginal con la colposuspensin de Burch para el tratamiento
paravaginal y la colposuspensin de Burch para el trata-
de prolapsos vaginales anteriores secundarios a defectos
miento de cistocele e incontinencia urinaria por esfuerzo;
paravaginales e incontinencia urinaria por esfuerzo secun-
respectivamente, resultando de defectos de soporte de la
daria a hipermovilidad uretral.3-5 La reparacin del defecto
pared vaginal lateral.
paravaginal tambin devuelve la pared vaginal anterior a
Haciendo nfasis en los principios de la ciruga mni-
su posicin anatmica correcta; por ejemplo, a nivel de la
mamente invasiva, el abordaje laparoscpico ha sido exi-
fascia plvica del arco tendinoso antes colocar las suturas
tosamente adoptado para muchos procedimientos que antes
de Burch. Esto ayuda a minimizar la hiper-correccin del
confiaban en una ruta abdominal o transvaginal. Descrita
cuello de la vejiga con las suturas de Burch, porque la re-
por primera vez en 1991, la colposuspensin retropbica
paracin paravaginal limita cuanto se pueden templar estas
laparoscpica ha ganado rpidamente popularidad debido a
suturas, y solo permite al cuello de la vejiga ser elevado
sus ventajas reportadas, incluyendo la visualizacin impro-
aproximadamente 1-2 cm encima del nivel de la base de
visada, permanencia ms corta hospitalaria, recuperacin
la vejiga. Este ajuste y limitacin ayuda a reducir el riesgo
ms rpida y menos prdida de sangre.2
de disfuncin postoperatoria de la miccin.
La laparoscopia se debera considerar como un modo de
Recomendamos que todas las pacientes sean sometidas
acceso abdominal y no un cambio en la tcnica quirrgica.
a una preparacin intestinal modificada, que consiste de
Es ideal que las indicaciones para el abordaje laparoscpi-
una dieta lquida de 48 horas antes de la ciruga progra-
co para colposuspensin retropbica sean las mismas que
mada y una dieta lquida clara y una botella de citrato de
para abordaje laparoscpico (laparotoma). Esto incluira
magnesio 24 horas antes de la ciruga. Este rgimen parece
293
mejorar la visualizacin del campo quirrgico por medio
de descompresin intestinal y reduce las posibilidades de
contaminacin en caso de lesiones intestinales accidentales.
Se administra una sola dosis de antibiticos profilcticos
intravenosos 30 minutos antes de la ciruga. Rutinariamente
se usan medias antiemblicas de compresin. La paciente
es intubada, se administra anestesia general y se coloca
Seccin 6: Reparacin del Piso Plvico
en posicin dorsal de litotoma con ambos brazos a los

costados. Se inserta un catter Foley 16 de tres vas con
una punta en baln de 5 ml dentro de la vejiga y se sujeta
a un drenaje continuo (Fig. 28.1)
Desde que Vancaillie y Schuessler2 publicaron la pri-
mera serie de casos de colposuspensin laparoscpica en
1991, muchos otros investigadores han reportado sus ex-
periencias. Una revisin de la literatura revela una falta de Fig. 28.1: Posiciones. La paciente se coloca en posicin dorsal
uniformidad en la tcnica y los materiales quirrgicos usa- de litotoma con estribos Allen ajustables. Se coloca un catter
dos para colposuspensin. Tambin en el caso de la tcnica Foley de tres vas para poder llenar la vejiga retrograda. El
cirujano se para al lado izquierdo de la paciente y el asistente
abierta convencional (laparotoma), se ha encontrado falta
a la derecha.
de estandarizacin. Debido a esta falta de estandarizacin
movimiento durante el procedimiento. No hay necesidad de
y a la empinada curva de aprendizaje asociada con suturas
que el cirujano o el asistente cambien de lado de la mesa.
laparoscpicas, los cirujanos han intentado desarrollar
vas ms rpidas y fciles para llevar a cabo colposus- Equipos y Suturas
pensiones de Burch. Estas modificaciones incluyen el uso
Se han descrito muchos tipos distintos de suturas e ins-
de dispositivos de grapas, anclas seas, mallas sintticas
trumentos para reparaciones paravaginales laparoscpicas
y pegamento de fibrina.6-8 Sin embargo, pensamos que el
y para colposuspensin de Burch. Creemos que se deben
abordaje laparoscpico debera ser idntico a la tcnica
usar suturas permanentes para reparaciones del piso plvico
abierta para permitir estudios comparativos, as como para
y por eso el uso de estas suturas en RPV (Reparaciones
asegurar que la paciente est recibiendo un procedimiento
Paravaginales) / Burch. La sutura que elegimos para ciru-
idntico utilizando cualquiera de los abordajes. Cuando
ga de reconstruccin plvica, es 2-0 Ethibond (Ethicon)
se describen las tcnicas quirrgicas convencionales, se
en una aguja SH, que es una sutura trenzada permanente.
ha demostrado que las ratas de cura son idnticas por la
Para poder atar nudos extracorporales cuando se hacen
va laparoscpica o el abordaje abierto.9-14 Las ventajas
suturas en el espacio de Retzius, es necesario contar con
del abordaje laparoscpico son una mejor visualizacin,
una longitud de sutura de mnimo 48 pulgadas; por eso
menos prdida de sangre, menos lesiones en la vejiga/
puede ser posible tener que hacer un pedido especial para
urteres y la magnificacin de los defectos del piso plvico
obtener estas medidas. Debido a que hay una limitacin en
que requieren de reparacin.15-17 Otras ventajas incluyen
el espacio retropbico, hemos encontrado que el tamao
menos dolor postoperatorio, hospitalizaciones y tiempos de
ideal de la aguja utilizada, no debera ser mayor que el
recuperacin ms cortos con un regreso ms rpido a una
de la aguja SH. Se han usado agujas CT-1, sin embargo,
mejor calidad de vida.
pensamos que estas agujas son demasiado largas para ser
El espacio de Retzius es una de las reas ms difciles de
manipuladas en el espacio de Retzius y creemos que hay
suturar laparoscpicamente, secundario al espacio limitado
una mayor posibilidad de lesin en estructuras vasculares
y a los ngulos requeridos para colocar y recuperar suturas.
y viscerales. Utilizamos suturas permanentes Gore-Tex en
Utilizamos solamente un puerto para llevar a cabo todas
una aguja taper cut para la parte Burch del procedimiento
las suturas y el cirujano es el nico que pasa y recupera
secundario a dos pasos a travs de la fascia pubocervical.
las agujas. Algunos autores recomiendan usar al asistente
Un doble paso nos permite tomar una cantidad adecuada de
para cargar y recuperar las agujas o que el cirujano cambie
tejido vaginal y la naturaleza de la sutura Gore-Tex permite
de lado de la mesa para suturar el lado contralateral de la
que la misma se deslice fcilmente a travs del tejido, an
paciente. Sentimos que esto no es necesario, ni eficiente. Al
con doble mordida. Las suturas trenzadas como Ethibond
utilizar los ngulos y la colocacin de agujas apropiada, as
o Vicryl no se deslizan as a travs del tejido y cada paso
como el uso de la mano vaginal para elevar y manipular la
por el tejido se tiene que hacer por separado, lo cual
pared vaginal anterior, el cirujano puede completar todas las
aumenta el tiempo de la ciruga. Durante las reparaciones
suturas desde un mismo lado de la mesa y usar al asistente
paravaginales, se hace solo un paso a travs de la vagina
para sostener la cmara. Pensamos que esto ayuda a me-
y la pared lateral, y por eso no es necesario usar Gore-Tex
jorar la eficiencia, la seguridad y optimiza la economa de
294 (que es mucho ms costoso que Ethibond).
a b
Figs 28.2a y b: Colocacin de los puertos. Se usan puerto Adept a travs del procedimiento. Se utiliza un trocar de 10 mm
con baln en el ombligo, a medida que completamos abordaje abierto en todos los pacientes para un acceso seguro hacia el
abdomen. Se colocan tres puertos adicionales, un puerto de 5/10 mm en la regin paramediana para las suturas, y dos puertos
de 5 mm colocados en la regin suprapbica y paramediana derecha. El puerto suprapbico es colocado alto, aproximadamente
4 dedos por encima del hueso pbico para poder tener acceso a la regin retropbica.
Como mencionamos anteriormente, el cirujano hace

todas las suturas, recuperando las agujas y atando los nudos
desde un puerto al costado izquierdo de la paciente (si es
diestro). El asistente se para al lado derecho de la paciente
y usa su mano derecha para ayudar en el campo quirrgico.
El puerto de sutura tiene que ser de mnimo 10 mm para
acomodar la aguja que pasa a travs del mismo. Secundario
a mltiples suturas colocadas durante una ciruga laparosc-
pica reconstructiva, no es eficiente utilizar otros mtodos de
colocacin de agujas en la cavidad abdominal que pueden
tomar varios pasos al tratar de utilizar puertos ms peque-
os (por ej. 5 mm). Actualmente usamos el puerto Adept
(Taut) de 5/10 mm en el cuadrante izquierdo inferior que Fig. 28.3: Ubicacin de las manos. Los puertos laterales
cuenta con un diafragma diseado para evitar fugas de gas tambin se colocan en una posicin ms alta en la pared
durante las suturas y que tambin nos permite pasar hacia abdominal para un acceso ms fcil al espacio retropbico
adentro y afuera fcilmente una aguja CT-1. Tambin se y para operar cmoda y ergonmicamente. El cirujano opera
usan dos puertos de 5 mm. Uno se coloca suprapbico el con ambas manos todo el tiempo. El puerto izquierdo se usa
para completar todas las suturas y el puerto suprapbico para
cual el cirujano utiliza con su mano izquierda para recuperar
sostener el tejido y recuperar la aguja. La atadura de los nudos
agujas y el otro se coloca en el cuadrante inferior derecho se hace extracorporalmente a travs del puerto paramediano
que usa el asistente para retraccin, succin/irrigacin, etc. izquierdo. El instrumento usado en el puerto suprapbico se
Todas las suturas se hacen de izquierda a derecha (Figs. sostiene hacia atrs, lo que proporciona un rango de accin
28.2 a y b y 28.3). mayor para el movimiento con el instrumento cando se rota la
mueca, en comparacin con la forma tradicional.
Usamos un porta - aguja Elmed para todas las suturas
laparoscpicas (Figs. 28.4 a hasta c). Est diseado exacta- como porta agujas. Pensamos que es un excelente recupera-
mente como un porta - aguja tradicional y permite colocar dor de agujas ya que se puede utilizar para agarrar y tienen
la aguja en diferentes ngulos y ser asegurada en estas po- la ventaja de contar con mandbulas delicadas levemente
siciones, lo cual es importante para suturar en espacios de curvas que se pueden rotar y no se bloquea, estabilizando
Retzius. Los porta - agujas diestro (self-righting) pueden as la posicin de la aguja en el tejido de ser necesario.
ser ms fciles de usar para principiantes; sin embargo, no Sostenemos el Access hacia atrs con nuestra mano
permiten que la aguja se encuentre en ningn otro ngulo izquierda, porque nos permite 360 grados de movimiento
diferente a los 90 grados, ni se puede asomar, limitando con una simple rotacin de la mueca izquierda. Las suturas
as las habilidades de sutura. El cirujano tambin utiliza se atan extracorporalmente con un empujador de nudos de
un porta - agujas Access a travs del puerto suprapbico, asa cerrada Saye/Reddick. La atadura de nudos extracor-
sin embargo, se usa para sostener y para recuperar, pero no poral es mucho ms rpida y eficiente que la intracorporal,
295
a b c
Figs 28.4a hasta c: Instrumentos para suturas laparoscpicas. Los cirujanos utilizan tres instrumentos para suturar. El porta
agujas es Elmed, que es exactamente el mismo como el tradicional, sin embargo es ms largo para uso laparoscpico. No es
self-righting ya que tenemos que colocar la aguja en los distintos ngulos durante las suturas y los porta agujas self-righting
no permiten hacer esto. Utilizamos un porta agujas Access para sostener y un recuperador porque las mandbulas son muy
precisas para el agarre y tambin rotan completamente y no se trincan o bloquean. El deslizador de nudos tambin es fabricado
por Access y es cerrado.
a b
Figs 28.5a hasta c: (a) Abordaje transperitoneal se utiliza para completar el procedimiento, lo que permite el acceso al resto de
la pelvis y completar otros procedimientos reconstructivos de ser necesario. La vejiga se llena de manera retrgrada con 200-300
cc de solucin de agua estril a travs de un catter Foley de tres vas. Esto permite la clara visualizacin del borde superior de
la vejiga, que en algunos casos est por encima del nivel del snfisis pbico superior. Se utiliza un bistur armnico para lograr
la entrada al espacio retroperitoneal. Se hace una incisin en el peritoneo aproximadamente 3 cm por encima del domo de
la vejiga entre los ligamentos umbilicales obliterados que se pueden visualizar claramente en la mayora de las pacientes, (b)
Mantenerse medial (dentro) de los ligamentos protege al cirujano de lesionar los vasos epigstricos inferiores que van laterales
a los ligamentos. La identificacin de tejido areolar suelto (tejido blanco del tipo de telaraa) confirma el plano apropiado de
diseccin, (c) Despus de entrar en el espacio de Retzius y de visualizar el ramo pbico, se drena la vejiga con el fin de evitar
lesiones Al separar el tejido areolar suelto y las capas adiposas usando diseccin roma, se desarrolla el espacio retropbico.
Se contina con la misma diseccin hasta visualizar la anatoma retropbica.
296
Manojo
neurovascular
obturador
ATFP
ATFP
Fascia
pubocervical

Defecto
Defecto
paravaginal
paravaginal
Vejiga
Vejiga
a b
Figs 28.6a y b: Anatoma retropbica visualizada despus de la diseccin roma completada en el costado derecho de la
paciente. Se usa un disector de Kittner para limpiar suavemente la fascia pubocervical. La snfisis pbica y el cuello de la vejiga
se identifican en la lnea media del manojo neurovascular obturador, del ligamento de Cooper y del arco tendinoso a lo largo de
la pared lateral de la pelvis. Se visualiza claramente el margen lateral de la fascia pubocervical suelta y el borde roto de la lnea
blanca, creando un defecto paravaginal en este lado.
Se contina con la diseccin al costado izquierdo de la paciente. Se identifica la pared vaginal anterior y su punto de acople
lateral en su origen en el snfisis pbico hasta su insercin en la espina isquial.
disminuyendo el tiempo total de ciruga. El procedimiento Una vez la vejiga se encuentre llena, se identifica el borde
laparoscpico completo ha sido descrito en las Figuras superior del domo de la misma y se hace la incisin entre
28.5 hasta 28.14. los ligamentos umbilicales obliterados, aproximadamente
3 cm por encima de ste. Despus de hacer la incisin ini-
COMPLICACIONES Y LESIONES POTENCIALES cial, se usa diseccin roma para encontrar el tejido areolar
suelto (apariencia parecida a una telaraa) y se contina
Lesiones en el Tracto Urinario Bajo con la diseccin hasta el hueso pbico. Una vez ste sea
Las complicaciones comnmente reportadas de las repara- identificado, el riesgo de lesiones en la vejiga es mnimo y
ciones Burch y paravaginales, son las lesiones en la vejiga por eso se desocupa la vejiga para tener una mejor visua-
y/o urteres. Se han reportado lesiones en el tracto urinario lizacin del espacio. Se sigue con la diseccin roma y se
bajo en hasta 4% de los procedimientos abiertos.18,19 Tene- usa un Kittner para laparoscopia para limpiar suavemente
mos una rata de lesiones mucho ms baja con el abordaje el tejido adiposo de la fascia pubocervical. Se coloca un
laparoscpico,17 sin embargo otros reportes tienen tasas de dedo en la vagina, para elevarla y se usa el Kittner para
lesiones hasta de 6%20 y por eso hay que estar preparado asegurar que la vejiga se disecte cuidadosamente medial a
para manejar estas complicaciones. Es claro que las lesio- la fascia pubocervical lateral, en donde se colocan suturas
nes en el tracto urinario bajo son mucho ms probables si para reparacin. Mientras que se vea la fascia pubocervical
ha habido cirugas previas en el espacio de Retzius, como blanca, el riesgo de la colocacin de suturas es mnimo.
Burch/MMK o procedimientos de cabestrillo retropbico, Si se presenta cistotoma, es generalmente durante
ya que el espacio va a tener mucho tejido cicatrizado y el diseccin y en el domo de la vejiga, lejos de los urteres y
riesgo de lesiones en la vejiga o vasculares es mucho ms por lo general se trata de una reparacin simple. Se debera
alto. Recomendamos que solamente cirujanos avanzados y llevar a cabo un cistoscopia para asegurar que los urteres
experimentados lleven a cabo esta diseccin y reparen en no estn comprometidos o lo suficientemente cerca de la
estas pacientes. Nuevamente, la seleccin de la paciente y lesin para verse comprometidos. La cistotoma se debera
la experiencia del cirujano son determinantes clave para reparar laparoscpicamente con suturas vicryl 3-0 en dos
minimizar el riesgo de lesiones durante ciruga laparosc- capas. Hacer cistoscopia despus de la reparacin para
pica avanzada. asegurar un cierre hermtico y la permeabilidad ureteral. Si
La cistotoma es la lesin ms comn en la vejiga en- la reparacin se encuentra cerca de alguno de los urteres,
contrada, y ocurre tpicamente durante la diseccin hacia el se debera colocar un stent ureteral durante la operacin
espacio de Retzius. Recomendamos utilizar un catter Foley para asegurar la permeabilidad y para proteger el urter.
de tres vas para llenar de forma retrgrada la vejiga con Se recomienda un drenaje con catter Foley por 7 das
250 cc de fluido antes de iniciar la diseccin en el espacio. despus de la reparacin.
297
a b
c d
Figs 28.7a hasta d: Tcnica de sutura laparoscpica. Se usa una sutura no-absorbible trenzada 2-0 (Ethibond) en una aguja
SH para reparacin de defectos paravaginales. La sutura se agarra con el porta aguja Elmed aproximadamente a 3 cm de la
aguja y se inserta a travs del puerto Taut de 5/10 mm en la regin paramediana derecha hacia el abdomen. El cirujano utiliza
el porta aguja Access para la aguja en su mano izquierda a travs del puerto suprapbico como pinza/recuperador durante el
proceso de sutura (d). El asistente sostiene la cmara y una pinza para retraccin o succin y no ayuda en el paso de la aguja,
ni en su recuperacin, etc. El cirujano es auto-suficiente y hace todos los procesos de sutura desde el lado izquierdo sin ayuda.
Fig. 28.8: Colocacin de suturas. Una vez en el abdomen, el cirujano re-toma la sutura con el
instrumento en el puerto suprapbico con su mano izquierda y permite que la aguja cuelgue libremente
en el abdomen. Entonces se pueden rotar las mandbulas de la pinza para poner la aguja en la
posicin apropiada para ser cargada en el porta aguja en su mano derecha. La aguja tambin se
puede acostar suavemente en la pared lateral para ayudar a cargarla en la posicin correcta.
298
Arco
Arco
Fascia
Fascia

pubocervical
pubocervical
Vejiga
a b
Figs 28.9a y b: Reparacin de defecto paravaginal, lado derecho. El asistente coloca un instrumento a lo largo de
la vejiga, abriendo el espacio retropbico para proceder con la sutura. El cirujano introduce su mano izquierda en
la vagina y eleva la pared vaginal anterior para colocar la primera sutura en la fascia pubocervical en el pice del
defecto cerca de la parte superior de la vagina en el lado derecho. El asistente retracta la vejiga lejos de la fascia
pubocervical y el cirujano coloca la aguja a travs de la fascia (a). Manteniendo la elevacin de la vagina con el dedo
ndice izquierdo, la aguja se recupera con el porta aguja en la mano derecha, (b) y reinicia.
Pinza
Pinza de
de agarre
agarre
Arco
Arco para
para la
la aguja
aguja
de
de acceso
acceso
Espina
Espina Isquial
Isquial
a b
Sutura
Sutura aa travs
travs Reparacin
Reparacin
Fascia
Fascia del
del arco
arco paravaginal
paravaginal
pubocervical
pubocervical
Defecto Ureta
Ureta
paravaginal
PVD
Vejiga
Vejiga
Vejiga
Vejiga
c d
Figs 28.10a hasta d: Paso de la segunda aguja, acople en pared lateral. Una vez la aguja reinicia, el cirujano la pasa
a travs del msculo obturador interno ipsilateral y de la fascia alrededor de la fascia del arco tendinoso en su origen
1-2 cm distal a la espina isquial (a). El asistente usa la pinza o el retractor para mantener el espacio abierto y hay
que tener mucho cuidado para identificar y saber la posicin del manojo neurovascular obturador en todo momento.
Cuando se colocan suturas a travs de la pared lateral (en cualquier lado) el cirujano usa ambas manos, su mano
derecha para llevar la aguja y su mano izquierda con la pinza Access para retractar si es necesario y luego recuperar
la aguja de la pared lateral (b, c). La sutura es atada por el cirujano extracorporalmente usando el empujador de
nudos cerrado y se colocan 3-4 suturas adicionales con la misma tcnica en este lado para repara el defecto del
lado derecho (d) usando ambos instrumentos si es necesario. Pasos separados se usan siempre para la vagina y la
pared lateral para asegurar la colocacin apropiada y adecuadas mordidas del tejido.
299
a b
c d
Figs 28.11a hasta d: Reparacin paravaginal, lado izquierdo. La reparacin en el costado izquierdo comienza con la colocacin
de la primera sutura en el pice del defecto alrededor de la lnea blanca, aproximadamente 1-2 cm de la espina isquial (a).
Siempre suturamos de izquierda a derecha y por eso en el lado izquierdo pasamos por la pared lateral primero y luego a travs
de la vagina. De nuevo, cuando colocamos las suturas alrededor del arco, el cirujano utiliza ambas manos para la laparoscopia;
el porta aguja con la mano derecha y el recuperador con la mano izquierda para retractar inicialmente y luego recuperar la aguja
de la pared lateral (b). La aguja se reajusta y la vagina se vuelve a elevar por parte del cirujano con su mano no-dominante, la
vejiga retractada lejos de la fascia pubocervical por parte del asistente (c) y la sutura pasada a travs de la vagina y recuperada
con el porta aguja en la mano derecha del cirujano. Al mantener la elevacin de la vagina con la mano izquierda, el cirujano
tiene acceso ms fcil para recuperar la aguja (d).
Fig. 28.12: Tijeras en gancho para cortar suturas. Todas las

suturas son cortadas por el cirujano con tijeras de gancho.
Cuando se ata el nudo, el instrumentador coloca las tijeras
suavemente en el puerto suprapbico, permitiendo al cirujano
cortar las suturas apenas termine de atar el nudo. Las tijeras
de gancho son mucho ms seguras y se pueden utilizar para
enganchar la sutura cuando se encuentra en una posicin Fig. 28.13: Reparacin del defecto paravaginal bilateral.
difcil de cortar, manteniendo un nivel se seguridad ms alto.
300
a b
c d
e f
Figs 28.14a hasta f: Ahora se completa la uretropexia de Burch en pacientes que sufren de incontinencia
urinaria por esfuerzo. La unin uretrovesical se identifica por medio de visualizacin del baln del catter de
Foley. Con la elevacin del dedo vaginal del cirujano, se expone la pared vaginal lateral al cuello de la vejiga
a cada lado con el Kittner laparoscpico hasta que se expone el tejido periuretral blanco brillante. Se utilizan
cuatro suturas Gore-Tex (CV-2) para el procedimiento. Una sutura se coloca 2 cm lateral al nivel de la uretra
media y una segunda a nivel de la unin uretrovesical a cada lado. Se toma una doble mordida a travs de
la parte vaginal anterior y cada una de las suturas se pasa a travs del ligamento de Cooper. El nudo se ata
extracorporalmente y se deja un puente de sutura para evitar la excesiva elevacin y tensin.
Tambin es aconsejable hacer una cistoscopia para son las suturas paravaginales ms altas colocadas cerca de
todas las pacientes que se someten a Burch y/o reparacin la espina isquial y es la primera sutura que se debera soltar.
paravaginal para asegurar permeabilidad ureteral y la Si todava hay compromiso en la permeabilidad ureteral,
ausencia de lesiones en la vejiga, o suturas en la misma. la siguiente sutura que se retira es la sutura de Burch en el
Se aplica a la paciente una ampolla (5 cc) intravenosa de cuello de la vejiga. Si el urter todava no es permeable,
ndigo carmina para asegurar permeabilidad ureteral. Si entonces se deben retirar todas las suturas de ese lado y
hay compromiso ureteral, hay que retirar las suturas en ese se pasa un stent ureteral numero 5 o 6 para asegurar la
lado. Las suturas que pueden causar obstruccin ureteral, permeabilidad. El stent debe permanecer en su lugar y las
301
suturas reemplazadas. Mientras que no haya evidencia de REFERENCIAS
lesin ureteral (por ejemplo derrame de tintura azul en el 1. Goebell R. Zur operativen beseillgung der angeharenen
espacio de Retzius), el stent puede ser retirado inmediata- incontinence vesicae. Incontinentia Vesicae Gynakol Urol.
mente despus del procedimiento. Si durante cistoscopia 1910;2:187-91.
se ve una sutura penetrando la vejiga, se debe retirar y 2. Vancaille TG, Schussler W. Laparosocpic bladderneck suspen-
reemplazar. No hay necesidad de cateterizacin prolongada sion. J Laparoendosc Surg. 1991;1:169-73.
despus de retirar una sutura de la vejiga. 3. Miklos JR, Kohli N. Paravaginal Plus Burch procedure: a
laparoscopic approach. J Pelvic Surg. 1998;4:297-302.

Lesiones Vasculares 4. Kohli N, Miklos JR. Laparoscopic Burch colposuspension: a
modern approach. Contemp Obstet Gynecol. 1997;42:36-55.
La lesin vascular ms comn y devastadora que se puede 5. Miklos JR, Kohli N. Laparoscopic paravaginal repair plus Burch
presentar en el espacio de Retzius, sera el manojo neurovas- colposuspension. Urology. 2000;56:(suppl 6A)64-9.
cular obturador. Podra ser una de las primeras estructuras 6. Henley C. The Henley staple-suture technique for laparoscopic
visualizadas cuando se entra en el espacio y el cirujano tiene Burch colposuspension. J Am Assoc Gynecol Laparoscopists.
que estar conciente de su localizacin en todo momento a 1995;2:441-4.
lo largo del procedimiento. Generalmente las lesiones en 7. Ou CS, Presthus J, Beadle E. Laparoscopic bladder neck sus-
pension using hernia mesh and surgical staples. J Laparoendosc
esta estructura se presentan con el mango de la aguja (la
Surg. 1993;3:563-6.
parte trasera) cuando se trata de manipular la aguja en el
8. Kiilholma P, Haarala M, Polvi H, Makinen J, Chancellor MB.
espacio. Si se presenta una lesin en el paquete obturador, Sutureless colposuspension with fibrin sealant. Tech Urol.
hay sangrado vigoroso. Hay que aplicar inmediatamente 1995;1:81-3.
succin irrigacin para tratar de visualizar y lograr hemos- 9. Liu CY. Laparoscopic treatment of genuine urinary stress
tasia. Recomendamos hemoclips de 10 mm para obtener incontinence. Clin Obstet Gynecol. 1994;8:789-98.
hemostasia laparoscpicamente; sin embargo, el cirujano 10. Ross JW. Laparoscopic Burch repair compared to laparotomy
debera estar preparado para abrir de inmediato si no se Burch for cure of urinary stress incontinence. Int Urogynecol.
1995;6:323-8.
logra el control. No se recomienda la colocacin ciega de
11. Ross JW. Two techniques of laparoscopic Burch repair for stress
clips o el uso de electrocauterio porque puede comprometer incontinence: A prospective randomized study. J Am Assoc
y/o daar el nervio obturador. Una vez se logre hemostasia, Gynecol Laparoscopists. 1996;3:351- n7.
hay que aislar el nervio obturador para asegurar que no haya 12. Lam AM, Jenkins GJ, Hyslop RS. Laparoscopic Burch colpo-
clips colocados. Otra opcin es el uso de Flor Seal, que es suspension for stress incontinence: Preliminary results. Med J
un agente del tipo gel de trombina que se puede aplicar en Aust. 1995;162:18-22.
el rea de sangrado y que se ha demostrado que es capaz 13. Su TH, Wang KG, Hsu CY, Wei H, Hong BK. Prospective
de sellar vasos sangrantes, an en el caso de sangrado comparison of laparoscopic and traditional colposuspensions
in the treatment of genuine stress incontinence. Acta Obstet
arterial. Recomendamos tener disponibilidad inmediata de
Gynecol. 1997;76:576-82.
este agente en la sala de ciruga en todo momento. En caso 14. Ross JW. Multichannel urodynamic evaluation of laparoscopic
de que los vasos se retracten dentro del canal obturador, Burch colposuspension for genuine stress incontinence. Obstet
obtener hemostasia puede ser muy difcil y puede ser ne- Gynecol. 1998;91:55-9.
cesario conseguir asesora en ciruga vascular y enfrentar 15. Miklos JR, Moore RD, Kohli N. Laparoscopic pelvic floor
la situacin por la ingle. repair. Obstet Gynecol. 2002;14:387-95.
16. Miklos JR, Moore RD, Kohli N. Laparoscopic management of
CONCLUSIN urinary incontinence, ureteric and bladder injuries. Curr Opinion
Aunque no hay estudios sobres los resultados a largo 17. Speights S, Moore RD, Miklos JR. Frequency of lower urinary
plazo del procedimiento laparoscpico paravaginal ms tract injury at laparoscopic burch and paravaginal repair. Review
colposuspensin, se podra asumir que hay una tasa de of 171 cases. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000;7:515-8.
cura ms alta para el procedimiento paravaginal ms la 18. Harris RL, Cundiff GW, Theofrastous JP, et al. The value of
intraoperative cystoscopy in urogynecologic and reconstructive
colposuspensin de Burch (8-12 suturas) en comparacin
pelvic surgery. Am J Obstet Gynecol. 1997;177:1367-9.
con la colposuspensin de Burch sola (4 suturas) para el 19. Stevenson KR, Cholhan HJ, Hartmann DM, et al. Lower urinary
tratamiento de incontinencia urinaria por esfuerzo, porque tract injury during Burch procedure. Am J Obstet Gynecol.
un mayor nmero de suturas resulta en una mayor distri- 1999;181:35-8.
bucin de fuerza en el piso plvico durante episodios de 20. Paraiso MF, Walters MD, Karram MM, et al. Laparoscopic
aumento de presin abdominal. Burch Colposuspension versus Tension-Free Vaginal Tape: A
Randomized Trial. Obstet Gynecol Surv. 2005;60(3):166-7.
302
29 Colpopexia Sacra Laparoscpica y
Captulo 29: Colpopexia Sacra Laparoscpica y Reparacin de Enterocele con Malla

Reparacin de Enterocele con Malla
INTRODUCCIN
La anatoma, patofisiologa y el tratamiento de prolapsos
de los rganos plvicos, ha evolucionado significativamente
a lo largo de la ltima dcada, con un aumento en el en-
tendimiento de la anatoma y desarrollo de procedimientos
de ciruga mnimamente invasiva. Aunque el soporte de las
vsceras plvicas, de la vagina y de las estructuras vecinas
implica una interaccin compleja entre msculos, fascia,
suministro nervioso y una orientacin anatmica apropia-
da, la fascia endoplvica y los msculos del piso plvico
proporcionan la mayor parte de la funcin de soporte en
la pelvis femenina. La ciruga plvica reconstructiva la-
paroscpica requiere de un profundo conocimiento de la
anatoma del piso plvico y sus componentes de soporte
antes de iniciar la reparacin de la anatoma defectuosa. Fig. 29.1: Nivel I (suspensin apical
Este captulo repasa la anatoma y la reparacin laparos- y Nivel II (acoplamiento lateral).
cpica de prolapsos de la bveda vaginal y enterocele con Nivel I Paracolpos suspende el pice de la vagina de la
colpopexia sacra con Malla-Y. pared plvica lateral a travs del complejo uterosacro-cardinal.
Nivel II la pared vaginal anterior est sujeta lateralmente
ANATOMA DEL SOPORTE PLVICO al arco tendinoso de la fascia de la pelvis y la pared vaginal
posterior est sujeta lateralmente a la fascia suprayacente al
msculo elevador del ano.
Fascia Endoplvica
Con el fin de entender el sistema de soporte de la pelvis de
Nivel I suspensin superior de la vagina en el complejo
los rganos plvicos femeninos, es til subdividir el sistema
cardinal-uterosacro.
de soporte plvico en tres ejes:
Nivel II acoplamiento lateral de los dos tercios superiores
1. El eje vertical superior
de la vagina.
2. El eje medio-horizontal
Nivel III fusin distal de la vagina con el diafragma
3. El eje inferior
urogenital y cuerpo perineal.1
La fascia endoplvica una red de tejido conectivo y
En este sistema de soporte, se cree que el sistema de
msculo suave constituye la matriz fsica que envuelve
la fascia endoplvica es continuo, extendindose desde el
las vsceras de la pelvis y mantiene la integridad del eje
origen del complejo cardinal-uterosacro hasta el diafragma
que soporta la vejiga, uretra, tero, vagina y recto en las
urogenital, proporcionando apoyo estructural a la vagina y
respectivas relaciones anatmicas.
a los rganos adyacentes (Fig. 29.1). En este captulo nos
DeLancey describe adicionalmente los tres niveles del
vamos a concentrar en el Nivel I o soporte apical.
eje de soporte as: 303
NIVEL I SOPORTE APICAL
El complejo cardinal-uterosacro proporciona apoyo apical
suspendiendo el tero y el tercio superior de la vagina al
sacro seo. Este complejo se puede describir como dos
entidades separadas: El ligamento cardinal y el ligamento
uterosacro. El ligamento cardinal es la capa fascial de
colgeno que envuelve los vasos ilacos internos y luego
contina a lo largo de la arteria uterina, fundindose con

la cpsula visceral del crvix, el segmento uterino inferior
y la vagina superior. El ligamento uterosacro es ms denso
y ms prominente que el ligamento cardinal. Fibras de co-
lgeno del ligamento uterosacro se funden distalmente con
la fascia visceral sobre el crvix, el segmento uterino infe- a
rior y la vagina superior, formando el anillo para cervical;
proximalmente estas fibras finalizan en la fascia presacral
suprayacente a las segunda, tercera y cuarta vrtebra sacra.
Este complejo parece ser la estructura que ms apoyo brinda
al tero y a las dos terceras partes superiores de la vagina.
La ruptura del complejo cardinal-uterosacro puede resultar
en descenso uterino o prolapso de la bveda (pice) vaginal.
De la misma manera, la causa ms comn de prolapso de
la bveda vaginal es histerectoma previa con fracaso para
reacoplar adecuadamente el complejo cardinal-uterosacro a
la fascia pubocervical y la fascia rectovaginal en la cpula
vagina durante ciruga.
Enterocele se define como una hernia del piso plvico
en donde el peritoneo parietal entra en contacto directo con
el epitelio vaginal sin fascia que intervenga.2,3 En anatoma
de soporte plvico normal, la fascia pubocervical anterior,
la fascia rectovaginal posterior, los ligamentos cardinales-
uterosacros y las fibras del paracolpio convergen todas
para fundirse y formar el anillo pericervical. La integridad
y continuidad de estos tejidos de soporte se puede ver com- b
prometida en pacientes que han tenido una histerectoma
completa.4-6 Es probable que enterocele est directamente
relacionada con una interrupcin en la fusin de los mr-
genes proximales de la fascia pubocervical y rectovaginal
(Figs. 29.2 a hasta c). Aunque la mucosa puede cubrir este
defecto, no sirve como soporte, lo que aumenta mucho la
probabilidad que se desarrolle enterocele dentro de la cavi-
dad vaginal. Aunque es posible tener enterocele sin prolapso
de la bveda vaginal concurrente, los dos defectos ocurren
generalmente concomitantemente. Aunque la profundidad
y configuracin anatmica general del fondo del saco han
sido implicadas en el desarrollo de enterocele, nunca se ha
comprobado como etiologa primaria.
Figs 29.2a hasta c: Enterocele atpica con prolapso de la

bveda (a). La bveda es elevada en la pelvis con un EEA
sizer y se identifica el exceso de epitelio vaginal.
304
SOPORTE NIVEL I ABORDAJE LAPAROSC- estirados, por eso creemos que la utilizacin de malla para
PICO PARA REPARACIN DE ENTEROCELE Y suspender el pice y en ltimas ayudar en la reparacin de
SUSPENSIN DE LA BOVEDA VAGINAL enterocele, tiene tasas de cura superiores en comparacin
con el intento de utilizar ligamentos que ya han fallado.
Reparacin Lugar-Especfica y Suspensin de la Se hace una incisin en el peritoneo suprayacente al pice
Bveda Vaginal vaginal para exponer la fascia pubocervical anteriormente
y la fascia rectovaginal posteriormente. Si el borde de la
Como mencionamos anteriormente, el soporte de Nivel I

vejiga es difcil de identificar, la vejiga se llena en forma
implica las fibras del paracolpio que suspenden la vagina
retrograda con agua estril para ayudar a identificarlo y
proximal y la unin cervicovaginal. Los ligamentos cardi-
luego se separa de la porcin apical anterior de la vagina.
nales y uterosacros que se describieron anteriormente, se
De igual manera, si el espacio rectovaginal es difcil de
funden con estas fibras y se acoplan al anillo pericervical.
identificar, se puede colocar una sonda rectal para identi-
Esta red de fibras de tejido conectivo y de msculos suaves
ficar el recto y el peritoneo con un incisin entre el recto
sirve para prevenir eversin vaginal. La interrupcin de
y la vagina. El espacio rectovaginal se puede identificar
la integridad de estas fibras, al contrario del estiramiento,
y separa de la pared posterior de la vagina, casi hasta el
resulta en eversin de la bveda vaginal apical. La interrup-
cuerpo peritoneal. Si el saco enterocele es grande, se puede
cin de la fascia de la cpula vaginal resulta en formacin
someter a una escisin y los bordes apicales de la fascia
de enterocele.
pubocervical y rectovaginal se pueden exponer (Figs. 29.3
La reparacin de enterocele empieza definiendo ana-
a y b), de lo contrario el saco enterocele se puede reducir
tmicamente el defecto en la fascia que resulta en la her-
colocando suturas interrumpidas de la fascia pubocervical
niacin del peritoneo e intestino a travs del pice de la
que es anterior al septo rectovaginal posteriormente. Ente-
vagina. Enterocele se define como hernia plvica en donde
rocele es apoyado adicionalmente por la colocacin de una
el peritoneo parietal entra en contacto directo con el epi-
malla-Y sobre el pice de la vagina, ya que la hoja anterior
telio vaginal sin intervencin de la fascia. El desarrollo de
baja aproximadamente un tercio de la pared vaginal ante-
enterocele puede estar directamente relacionado con una
rior y la hoja posterior, aproximadamente a dos tercios del
interrupcin de la fusin de los mrgenes proximales de
camino de la pared posterior (asegurando el acoplamiento
la fascia pubocervical anterior y de la fascia rectovaginal
de la malla a la fascia pubocervical anterior y a la fascia
posterior o el fracaso para acoplar quirrgicamente estos
rectovaginal posterior).
dos mrgenes faciales en el momento del cierre de la c-
pula vaginal despus de histerectoma. Es posible que el Colpopexia Sacra Laparoscpica
cirujano no incorpore el pice de la fascia pubocervical o
La colpopexia sacra abdominal sigue siendo una de las
rectovaginal en el momento del cierre de la cpula vaginal.
cirugas ms exitosas para el tratamiento de prolapsos de la
Por el contrario, puede estar incorporando solamente la
bveda vaginal, con excelentes resultados a largo plazo. Si
mucosa vaginal e ignorar el reacople de la capa fascial de
el cirujano lleva a cabo laparoscopia como medio de acceso
soporte. El cierre quirrgico defectuoso o la interrupcin
quirrgico y hace colpopexia del mismo modo como en
del pice de la fascia pubocervical y rectovaginal resultan
el abordaje abdominal abierto, la tasa de cura quirrgica
en contacto directo entre el peritoneo parietal con el epitelio
debera en teora ser equivalente.
vaginal. Elevaciones crnicas de la presin intra-abdominal
La organizacin de la sala de ciruga y el posicionamien-
van en ltimas a explotar esta debilidad vaginal estirando
to de la paciente es exactamente el mismo que describimos
el peritoneo y la mucosa vaginal y enterocele sintomtica
en el captulo Reparacin Paravaginal Laparoscpica y
clnicamente evidente.
Uretropexia de Burch. La paciente se coloca en posicin
Reparacin Laparoscpica de Enterocele de litotoma dorsal con estribos Allen ajustables. Se coloca
un catter Foley 16-Fr de tres vas para lograr drenaje por
La tcnica de reparacin laparoscpica de enterocele
gravedad. Se ubican dispositivos de compresin inflable
empieza con la identificacin el pice de la cpula vagi-
secuencial en las extremidades inferiores de la paciente para
nal, los ligamentos uterosacros proximales y el curso del
profilaxis de trombosis de venas profundas. Para todas las
urter plvico. La identificacin de la bveda vaginal y
pacientes laparoscpicas se hace una preparacin intestinal
la delineacin de la fascia rectovaginal y pubocervical se
de 48 horas. Esto ayuda a descomprimir el intestino para
facilitan con el uso de una sonda vaginal. Al usar la sonda
una mejor visualizacin y ayuda a minimizar el riesgo de
vaginal (Fig. 29.2) se ejerce traccin en direccin ceflica y
infeccin, si se presenta lesin intestinal. Dos das antes de
ventral, estirando los ligamentos uterosacros, as se pueden
la ciruga la paciente se somete a una dieta lquida completa
ser identificados y seguidos hasta su punto de origen ms
(malteadas, pudines, etc.) y el da antes de la ciruga solo
proximal, lateral al sacro. En muchos casos, los ligamen-
estn permitidos los lquidos claros. La tarde antes de la
tos uterosacros son de muy mala calidad y/o estn muy
ciruga, la paciente toma 8 onzas de citrato de magnesio para
305
a
b
Figs 29.3a y b: Se corta el epitelio vaginal excesivo para llegar hasta el nivel de la fascia pubocervical anteriormente y el septo
rectovaginal posteriormente. Entonces se reaproxima la cpula con suturas interrumpidas. Si el saco enterocele es ms pequeo,
se pueden re-aproximar la fascia pubocervical y el septo rectovaginal en el pice con suturas plegadas, evitando la escisin.
a b
Figs 29.4a y b: El peritoneo y vejiga se separan de la porcin apical anterior de la vagina (a). La vejiga se puede llenar de forma
retrgrada con fluido para visualizar el borde de la vejiga si es difcil de identificar. Ahora se entra en el espacio rectovaginal y el
peritoneo y el recto se separan del pice posterior y de la pared posterior de la vagina hasta el cuerpo perineal (b).
limpiar los intestinos. Tampoco recomendamos el uso de etc. Una vez se hayan colocado los puertos quirrgicos, se
oxido nitroso como agente anestsico durante laparoscopia eleva la vagina con un sizer EEA y el peritoneo suprayacen-
porque esto puede causar distensin intestinal y aumentar te al pice vaginal es separado posteriormente exponiendo
el riesgo de lesiones intestinales. al pice de la fascia rectovaginal. La diseccin abre el
La colocacin del puerto se basa en las preferencias espacio rectovaginal como se describi anteriormente y la
del cirujano, de sus habilidades y de la tcnica. Colo- diseccin se contina hasta 3 cm dentro del cuerpo perineal
camos los puertos de manera idntica como describimos (Fig. 29.4 a). Si se presenta sangrado se puede manejar con
en el captulo Reparacin Paravaginal Laparoscpica y electrocauterio bipolar o con clips quirrgicos. Luego se
Uretropexia de Burch. En resumen, usamos un puerto hace diseccin anterior para delinear el pice de la fascia
de sutura de 10 mm en la regin paramediana izquierda pubocervical separando la vejiga del pice anterior de la
y cinco puertos de 5 mm, uno en la regin suprapbica vagina (Fig. 29.4 b). Si el borde de la vejiga es difcil de
y el otro en la regin paramediana derecha. El cirujano identificar secundario a tejido cicatrizal, la vejiga se puede
se para al costado izquierdo de la paciente y lleva a cabo llenar de forma retrgrada a travs del catter Foley de tres
todos los pasos de la aguja, la sutura, la recuperacin de la vas con agua estril y luego la vejiga se puede separar cui-
aguja y la atadura de los nudos l mismo usando el puerto dadosamente del segmento anterior. Llevamos este corte un
paramediano y suprapbico izquierdo. El asistente se para tercio hasta dos tercios de la pared anterior. Una separacin
al lado derecho de la paciente y maneja la cmara y usa el entre la fascia rectovaginal y pubocervical confirma entero-
puerto inferior derecho para retraccin, succin/irrigacin, cele en el pice. Si hay presencia de enterocele pequeo se
306
Fig. 29.5a
b c
Figs 29.5a hasta c: Diseccin del espacio presacral. La diseccin del espacio presacral expone el ligamento anterior del sacro
y los vasos sacros medios. La incisin se extiende por la pared lateral para poder re-peritonealizar la malla al final del caso.
debera reparar de manera especfica en el sitio imbricando Ahora la atencin se dirige hacia el promontorio del sacro
el epitelio vaginal estirado entre los bordes apicales de la y al espacio presacral. Se hace una incisin en el peritoneo
fascia pubocervical y rectovaginal. Se pueden usar suturas suprayacente al promontorio del sacro y esta incisin peri-
permanentes de modo de bolsa de tabaco o interrumpidas. toneal se extiende hasta el fondo del saco (Figs. 29.5 a y b).
Un enterocele grande se debera resecado (Fig. 29.3 a) y Se usa un disector laparoscpico para exponer el ligamento
se reaproxima la cpula con suturas absorbibles para no anterior en el promontorio del sacro con diseccin roma
utilizar el epitelio vaginal excesivo como sitio para fijar la (Fig. 29.5 c). Se hace una incisin en el peritoneo en la
malla. En teora, la sutura de la malla en el saco enterocele, pared lateral y se libera debajo del urter para que la malla
en vez de fascia pubocervical y rectovaginal de ms apoyo, pueda ser retroperitonealizada al final del caso. Hemostasia
puede predisponer a la paciente a un aumento del riesgo de se logra por medio de coagulacin o clips quirrgicos. Se
erosin de la malla, retirada de la sutura y/o falla quirrgica. utiliza un injerto de malla de polipropileno de 12 X 4 cm
307
que se pone en forma de Y, para que haya una hoja anterior
y posterior de la malla. Tpicamente, la hoja anterior es de
aproximadamente 3 a 4 cm y la hoja posterior de 5 a 6 cm
para que se pueda llevar ms profundo dentro del espacio
rectovaginal. Entonces la malla se introduce en la cavidad
abdominal a travs de un puerto de 10 o 12 cm (Fig. 29.6).
La hoja posterior se sutura de nuevo en el extremo trasero
de la malla para mantenerla fuera del camino, mientras

que suturamos primero la hoja anterior. El pice vaginal se
dirige anterior y cefaleo exponiendo la fascia pubocervical
para la aplicacin del injerto quirrgico. La hoja anterior
de la malla se sutura en la fascia pubocervical con tres
pares de suturas no-absorbibles 2-0, iniciando distalmente
y trabajando hacia el pice de la fascia rectovaginal (Figs.
29.7 a hasta d). Utilizamos suturas no absorbibles y ata- Figs 29.6: Todas las suturas se pasan a travs del puerto
mos extracorporalmente con un empujador de nudos de paramediano izquierdo de 10 mm con el porta agujas. El
asa cerrada; esto ahorra tiempo y es eficiente. Todos los recuperador/pinza se maneja con la mano izquierda del cirujano
mtodos de sutura y equipos se describen en detalle en el a travs del puerto suprapbico para ayudar a ajustar la aguja
en el porta agujas.
captulo Reparacin Paravaginal Laparoscpica y de Burch.
Utilizamos la misma tcnica para suturas en reparacin de longitudinal anterior del sacro (Figs. 29.15 a y b). Despus
enterocele y colpopexia sacra. La primera sutura se coloca de reducir la presin intra-abdominal y de inspeccionar el
a travs de la malla y luego por la fascia pubocervical, espacio presacro en cuanto a hemostasia, el peritoneo es
teniendo cuidado de evitar el borde de la vejiga. Una vez re-aproximado con sutura 2-0 de poliglactina (Figs. 29.17 a
la hoja anterior est suturada en su lugar, se libera la hoja 29.18). Utilizamos una sutura continua empezando a nivel
posterior y se sutura de manera similar (Figs. 29.8 hasta del sacro, bajando por la pared lateral, y luego hacia arriba
29.11). Generalmente colocamos la sutura ms distal pri- a travs del peritoneo de la vejiga, luego parcialmente de
mero a travs de la vagina (teniendo cuidado de evitar el regreso por la pared lateral para poder atar fcilmente cerca
recto) y llevamos la sutura a travs de la malla y la atamos del punto de sutura inicial (Figs. 29.17 b hasta d). Creemos
en su posicin (Figs. 29.9 a hasta d). Las suturas restantes se que el aspecto ms importante de retroperitonealizar la
llevan a travs de la malla y de la vagina, con una lazada y malla no es necesariamente cubrir la malla completa, sino
se usa un total de 6-8 suturas para suturar la hoja posterior eliminar el espacio abierto entre la malla y la pared plvica
en su lugar (Figs. 29.10 a 29.12). El cirujano debera tratar lateral en donde los intestinos se podran ver atrapados y
de tomar puntos a travs del grosor completo de la pared obstruidos o isqumicos. Una vez se haya completado la
vaginal, excluyendo el epitelio vaginal. Si se lleva a cabo reparacin, se termina con la cistoscopia para asegurar per-
histerectoma en el momento de la ciruga, la cpula se re- meabilidad ureteral y para asegurar que no haya penetracin
aproxima de forma normal antes de la colocacin de la malla de suturas dentro de la vejiga o dao en la vejiga debido a
y el procedimiento se completa de manera idntica como la diseccin o colocacin de suturas.
anteriormente mencionado. Algunos han sugerido usar
cierre de doble capa de la cpula para ayudar a disminuir Complicaciones y Lesiones Potenciales
la tasa de erosin de la malla; sin embargo, generalmente
Lesiones del Tracto Urinario Bajo
no hacemos esto y hemos visto que no hay un aumento en
la tasa de erosiones de la cpula. Sin embargo, pensamos Durante una reparacin se pueden presentar lesiones po-
que es muy importante mantener en su lugar las suturas que tenciales en los urteres y/o vejiga. Los urteres deben
se van a colocar para sostener la malla lejos de la cpula ser identificados al inicio del caso. Es claro que el urter
vaginal, ya que la sutura de la malla justo en la cpula derecho tiene mayor riesgo de subrir una lesin, secundario
puede llevar a erosin en la lnea de sutura. a la colocacin de la malla en el sacro al costado derecho
Ahora la vagina se eleva a su posicin natural normal del colon. Se identifica el urter derecho en el borde plvico
en la pelvis y el cirujano sutura el extremo libre de la malla antes de la diseccin hacia abajo hacia el espacio presacro.
en Y al ligamento longitudinal anterior del sacro usando Como este espacio est abierto y la incisin se extiende ha-
dos pares de suturas no-absorbibles No. 0 (Figs. 29.13 hasta cia abajo hacia la pelvis en la pared lateral derecha, el urter
29.16). La malla se debera sujetar con mnima tensin en se debera visualizar claramente a lo largo de la diseccin
la vagina. En un intento por disminuir el tiempo de ciruga, y de hecho se libera y distancia del campo quirrgico con
algunos cirujanos han utilizado tachuelas seas de Titanio la diseccin. Los urteres se podran ver potencialmente
y grapas para hernias para sujetar la malla en el ligamento comprometidos durante la colocacin de las suturas de los
308
b
c
d
Figs 29.7a hasta d: Sujetando la hoja anterior de la malla de polipropileno en forma de Y. La hoja anterior de la malla se coloca
primero en dos filas de tres suturas interrumpidas en el pice anterior de la vagina. Las suturas distales se colocan primero,
teniendo cuidado de evitar el borde de la vejiga. La hoja posterior de la Y es atada a la cola de la malla para mantenerla fuera
del camino.
brazos de la malla en la vagina anterior y posterior, espe-

cficamente las suturas ms distales y laterales en la pared
anterior cerca del borde de la vejiga en donde los urteres
entran en la vejiga (una buena diseccin ayuda a evitar est
rea de peligro) y las suturas laterales de la hoja posterior
cerca de los ligamentos uterosacros. Se hace una cistosco-
pia al final del procedimiento para asegurar permeabilidad
ureteral. Si hay obstruccin ureteral, hay que identificar la
sutura que la ocasiona para removerla y confirmar la per-
meabilidad. Si hay evidencia de compromiso o lesin en el
urter, se debera colocar un stent ureteral y se deja en su
lugar durante 14 a 21 das. Si una sutura est penetrando
la vejiga, se debe quitar (laparoscpicamente) y reemplazar
sin ningn tratamiento adicional. Si se presenta cistotoma Fig. 29.8: La hoja posterior se libera para poderla suturar en
durante la separacin original de la vejiga de la vagina, su lugar a lo largo de la pared posterior.
se debera reparar laparoscpicamente con un cierre de lejos de la lnea de sutura en la vejiga. La vejiga se drena
dos capas con suturas de absorcin retardada. El procedi- durante un periodo de tiempo extendido (7 a 10 das) con
miento todava se puede completar y se coloca la malla, este tipo de lesiones para asegurar un drenaje y curacin
sin embargo hay que tener cuidado de mantener la malla apropiados. Por lo general, el riesgo de lesiones en el tracto
309
a b
c d
Figs 29.9a hasta d: Sujecin en la hoja posterior de la malla de polipropileno en forma de Y. La vagina se sube en la pelvis y
la sutura ms distal (aproximadamente 2/3 abajo por la pared posterior) se coloca a travs de la pared posterior, se pasa por
la malla y luego se ata extracorporalmente con un empujador de nudos de asa cerrada (a hasta c). Se usan tijeras en gancho
porque pueden enganchar fcilmente la sutura y deslizarse hasta el punto en donde se tiene que cortar. Esto ayuda a proteger
las estructuras viscerales circundantes halando la sutura lejos de ellos antes de cortarla (d).
urinario bajo es menor durante colpopexia sacra que con ciruga. Si el recto o el intestino grueso se lesionan durante
suspensiones de la bveda como en el caso de suspensin la diseccin hacia el espacio rectovaginal, se puede llevar
de ligamentos uterosacros. a cabo reparacin primaria si hubo una preparacin intes-
tinal apropiada; sin embargo, no recomendamos colocar la
Lesiones Intestinales malla despus de grandes lesiones intestinales. Es claro que
Los intestinos pueden sufrir lesiones durante lisis de adhe- tambin se justifica un cubrimiento antibitico.
siones o durante la separacin del recto de la pared posterior
de la vagina. Una adecuada preparacin intestinal 48 horas Lesiones Vasculares
antes como se describi anteriormente, es vital para ayudar Como con cualquier procedimiento plvico avanzado, se
a disminuir el riesgo de lesiones intestinales ya que desinfla requiere de un minucioso conocimiento de la anatoma y
el intestino grueso y delgado y facilita retirar los intestinos vasculatura plvica antes de intentar una colpopexia sacra
de la pelvis y mantenerlos en el abdomen superior lejos del laparoscpica. El riesgo general de sangrado es bastante
campo quirrgico. Adicionalmente, se debera evitar el uso bajo; sin embargo, si se presenta, podra ser amenazante
de oxido nitroso como agente anestsico porque distiende para la vida. La prdida promedio de sangre en nuestros
e infla los intestinos aumentando el riesgo de lesiones. Si ms de 300 casos a lo largo de los dos ltimos aos, ha
se presenta una lesin intestinal pequea, recomendamos sido menor a 75 cc y no hemos tenido que suministrar
reparacin primaria por laparoscopia y si se llev a cabo transfusiones de sangre debido a sangrado intraoperatorio.
la preparacin intestinal apropiada, se puede completar Creemos que la perdida promedio de sangre de una recons-
la colpopexia sacra con malla; sin embargo, es necesario truccin laparoscpica es de hecho mucho menor que con
administrar antibiticos durante una semana despus de la laparotoma secundaria a una diseccin mucho ms precisa
310
lenburg profunda con inclinacin hacia la izquierda para
poder colocar la vejiga en el abdomen superior y el recto
va a caer hacia el lado izquierdo. Se identifica la vena y
arteria ilaca comn derecha, as como el urter. El peritoneo
es levantado como una carpa usando pinzas finas y se hace
una incisin en el peritoneo sobre el promontorio del sacro.
Continuamos con una cuidadosa diseccin hasta el es-

pacio presacro hasta que lleguemos al ligamento presacro
y limpiamos cuidadosamente esta rea con un Kittner para
laparoscopia hasta que podamos ver la parte blanca del
ligamento. Identificamos la arteria sacra media y nos ase-
guramos de encontrar un rea libre de vasos para suturar o
sujetar la malla. Hay que tener cuidado porque en ocasiones
la vena ilaca comn izquierda tambin atraviesa sta rea.
Fig. 29.10 Si nos enfrentamos con sangrado durante la diseccin o en
el hueco sacro, puede ser amenazante para la vida y hay que
hacer una rpida conversin a laparotoma para la cual hay
que estar preparados. Se puede usar electrocauterio bipolar,
pinzas quirrgicas o suturas para hemostasia laparoscpicas
para tratar de controlar el sangrado, pero nuevamente, la
posicin del urter tiene que ser identificada para asegu-
rar que se encuentra lejos del campo quirrgico. Floreal
(Cooper Surgical, USA), un agente de trombina en gel,
se puede utilizar laparoscpicamente y se ha demostrado
que puede controlar sangrado arterial y venoso. Hemos
utilizado este material en diversos incidentes y obtuvimos
excelentes resultados clnicos y hasta la fecha no hemos
convertido a ninguna paciente a laparotoma. Si el sangrado
es incontrolable, se requiere de conversin a laparotoma y
se debera colocar presin inmediatamente para controlar
el sangrado, para restaurar el volumen y suministrar a la
paciente productos de la sangre de inmediato. En el orifi-
cio sacro se han usado chinchetas con cera de hueso para
controlar vasos sangrantes que se han retrado en el sacro
y tambin agentes hemostticos como gel de trombina para
ayudar a lograr hemostasia.
NIVEL I PROCEDIMIENTOS DE SOPORTE:

Fig. 29.11 RESULTADOS CLNICOS
Figs 29.10 y 29.11: La hoja posterior se sujeta con 6 a 8 suturas,
ya que es ms larga que la hoja anterior. La configuracin final Richardson describi primero este defecto anatmico para
en forma de Y se observa en la Figura 29.11. enterocele en 1995 en su escrito ms destacado Los defec-
y a una mejor visualizacin con laparoscopia y tambin tos anatmicos en rectocele y enterocele. Desde entonces,
eliminando el sangrado enfrentado con una gran incisin otros han descrito las tcnicas quirrgicas laparoscpicas
en la pared abdominal. De hecho el riesgo de sangrado o que emplean las teoras anatmicas de Richardson en el
de lesiones vasculares mayores es mnimo con la diseccin tratamiento de enterocele y prolapso del pice vaginal.7-9
de la cpula vaginal. Esta rea puede ser bastante vascular, Recientemente Carter y sus colaboradores reportaron acerca
especialmente en el espacio rectovaginal, sin embargo, de 8 pacientes que se sometieron a suspensin laparosc-
su naturaleza es tpicamente venosa y se puede controlar pica de la bveda vaginal y a la tcnica de reparacin de
fcilmente con cauterio o clips. Sin duda, siempre hay que enterocele de Richardson-Saye, con excelentes resultados.10
identificar y saber la localizacin de los urteres antes de No hay otros reportes en la literatura que evalan los
cauterizacin o de colocar clips. Sin embargo, diseccin resultados clnicos de la suspensin de ligamentos uterosa-
dentro del espacio presacro tiene el potencial de sangrado cros por laparoscopia y/o tipos tradicionales de reparacin
catastrfico. Colocamos a la paciente en posicin Trende- de enterocele como el procedimiento Halban y Moskowitz.
311
Fig. 29.12: Esto ayuda a reparar y prevenir la formacin de Fig. 29.13: Se eleva el pice de la vagina hasta su posicin
enterocele futura en la cpula, y adicionalmente soporta el anatmica normal y se coloca la malla en la pelvis para sujetarla
pice despus de sujetarlo al sacro. del ligamento presacro. La malla se posiciona para que no haya
tensin en la vagina.
Fig. 29.14a Fig. 29.14b
Fig. 29.15a Fig. 29.15b

Figs 29.14a hasta 29.15b: Sujecin del brazo largo de la malla en Y en el ligamento presacro. Esto se puede lograr con dos
suturas permanentes (Figs. 29.14 a y b) o un dispositivo como la grapas en asa para hernias.
312
Fig. 29.16: Posicin final de la malla en Y en la pelvis despus de ser suturadas en su lugar.
Sin embargo, algunos han descrito su tcnica quirrgica la reparacin de enterocele en lugares especficos siguen
y/o complicaciones. Lyons y Winer repasaron la tcnica siendo un pilar en el arsenal de muchos cirujanos.
y complicaciones en 276 pacientes que se sometieron al En 1994, Nezhat y sus colaboradores fueron los primeros
procedimiento Moskowitz o Halban.11 Las peores compli- en reportar una serie de 15 pacientes que se sometieron a
caciones encontradas en estas series fueron las infecciones colpopexia sacra laparoscpica.13 Reportaron una tasa de
en los lugares de los puertos. Koninckx y sus colaboradores curacin de la bveda apical de 100% en un periodo de
enfatizaron el uso del lser de dixido de carbono para va- seguimiento de 3 a 40 meses. En 1995, Lyons report cua-
porizar el saco de enterocele, seguido por el acortamiento tro fijaciones laparoscpicas sacroespinales.14 Luego Ross
del ligamento uterosacro y suspensin de la pared vaginal report 19 pacientes que se sometieron a colpopexia sacra
posterior.12 Tambin se ha descrito un procedimiento Mos- laparoscpica, colposuspensin de Burch y culdoplastia
kowitz modificado con aproximacin de la fascia vaginal modificada en 1997. El autor report siete complicaciones
posterior a la pared anterior del recto laparoscpicamente. que incluyeron: Tres cistotomas, dos infecciones en el
A pesar de la escasez de datos sobre las tasas de curacin tracto urinario, una serosa y una laceracin epigstrica in-
a largo plazo, la suspensin de ligamentos uterosacros y ferior. A pesar de perder a dos pacientes que no volvieron al
313
a b
d
c
Figs 29.17a hasta d: Cierre peritoneal. La malla se re-peritonealiza usando una sutura monofilamento absorbible que se
desliza de manera continua con una sutura.
seguimiento, report una tasa de curacin de 13/13 (100%)

para prolapso del pice vaginal en un ao.8
Cosson y sus colaboradores reportaron acerca de su
experiencia de complicaciones posibles y a corto plazo en
77 pacientes que se sometieron a sacrocolpopexias lapa-
roscpicas. Laparoscopia se llev a cabo en 83 pacientes
con prolapso sintomtico del tero. Seis casos requirieron
de conversin a laparotoma debido a dificultades tcnicas.
Todas las 77 pacientes restantes se sometieron a sacrocol-
popexia laparoscpica. En 60 casos se llev a cabo histe-
rectoma subtotal. Tres pacientes necesitaron una segunda
operacin debido a hematoma o hemorragia. El tiempo
de seguimiento postoperatorio fue de 343 das. Otras tres
pacientes tambin necesitaron una segunda operacin, una
por cistocele de tercer grado, y dos por incontinencia uri- Fig. 29.18: Cierre peritoneal final. El aspecto ms importante al
retroperitonealizar la malla es evitar cualquier espacio abierto
naria por esfuerzo recurrente. Los cirujanos concluyeron
entre el injerto y la pared lateral derecha, en donde los intestinos
que la sacrocolpopexia es factible y el tiempo de ciruga, se podran ver atrapados.
las complicaciones postoperatorias se relacionan con la ex-
periencia del cirujano pero que siguen siendo comparables En la Universidad de Auvergne, ms de 250 casos han sido
con las de laparotoma.15 llevados a cabo por medio de laparoscopia con una tasa de
El uso de malla quirrgica para el tratamiento de pro- curacin de la bveda apical de aproximadamente 92%.16
lapsos de la bveda vaginal se ha llevado a cabo desde Las complicaciones son raras, siendo la ms comn la
1991 en la Universidad de Auvergne, Clermont-Ferrand. extrusin de la malla (2%) y solamente en pacientes que
314
masa corporal mayor. Sin embargo, laparoscopia quirrgi-
ca compleja se asocia con una curva de aprendizaje ms
pronunciada y ms larga, despus de la cual el tiempo de
ciruga puede disminuir significativamente, con base en la
experiencia del cirujano y de sus habilidades laparoscpicas,
as como de la calidad del equipo de ciruga. Un conoci-
miento minucioso de la anatoma quirrgica es esencial

antes de emprender cualquier tipo de ciruga reconstructiva
del piso plvico y un conocimiento avanzado de ciruga y
suturas laparoscpicas es esencial para llevar a cabo los
procedimientos quirrgicos discutidos aqu. A pesar de la
escasez de literatura, la ciruga plvica reconstructiva va a
continuar progresando por las solicitudes de las pacientes
y las preferencias de los cirujanos. Con un aumento en la
experiencia, ms datos deberan apoyar su uso continuo y
los resultados favorables a largo plazo.
REFERENCIAS
1. DeLancey JO. Anatomic aspects of vaginal eversion after
hysterectomy. Am J Obstet Gyencol. 1992;166:1717-24.
2. Richardson AC. The rectovaginal septum revisited: its relation-
Fig. 29.19: Vista lateral de colpopexia sacra. El posicionamiento ship to rectocele and its importance in rectocele repair. Clin
final muestra el apoyo del pice con el injerto a lo largo de Obstet Gynecol. 1993;36:976-83.
las paredes posterior y anterior, fijado tanto en la fascia 3. Richardson AC. The anatomic defects in rectocele and entero-
pubocervical como en el septo rectovaginal. cele. J Pelvic Surg. 1995;1:214-21.
4. Kauppila O, Punnonen R, Teisala K. Operative technique for the
se sometieron a histerectoma concomitante. Las pacientes repair of posthysterectomy vaginal prolapse. An Chir Gynaecol.
con suspensiones uterinas o que no tenan histerectomas 1986;75:242-4.
concomitantes no experimentaron esta complicacin. (Wat- 5. Symmonds RE, Williams TJ, Lee RA, Webb MJ. Post
hysterectomy enterocele and vaginal vault prolapse. Am J
tiez A, comunicacin personal Internacional Society of Obstet Gynecol. 1981;140:852-9.
Gynecologic Endoscopy Berln 2002). Hemos llevado a 6. Cruikshank SH, Kovac SR. Anterior vaginal wall culdoplasty
cabo ms de 300 sacrocolpopexias laparoscpicas con malla at vaginal hysterectomy to prevent posthysterectomy anterior
vaginal wall prolapse. Am J Obstet Gyencol. 1996;174:1863-9.
suave en Y de polipropileno macroporoso durante los dos 7. Ross JW. Apical vault repair, the cornerstone of pelvic floor
ltimos aos y hemos tenido excelentes resultados clnicos reconstruction. Int Urogynecol J. 1997;8:146-52.
con una tasa de complicaciones muy baja. Nuestra tasa de 8. Ross JW. Techniques of laparoscopic repair of total vault
eversion after hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
curacin es mayor de 94% y hasta la fecha hemos tenido 1997;4:173-83.
solamente dos casos de erosin de malla (0.6%) y ambas 9. Miklos JR, Kohli N, Lucente V, Saye WB. Site specific fascial
pacientes tuvieron histerectomas concomitantes. defects in the diagnosis and surgical management of enterocele.
Am J Obstet Gynecol. 1998;179:1418-23.
CONCLUSIN 10. Carter JE, Winter M, Mendehlsohn S, Saye WB, Richardson AC.
Vaginal vault suspension and enterocele repair by Richardson-
Laparoscopia se debera considerar solamente como un Saye laparoscopic technique: description of training technique
modo de acceso quirrgico, que no debera cambiar sig- and results. J Soc Laproend Surg. 2001;5:29-36.
11. Lyons TL. Minimally invasive treatment of urinary stress
nificativamente la tcnica de la ciruga quirrgica recons- incontinence and laparoscopically direct repair of pelvic floor
tructiva. Laparoscopia beneficia al cirujano mejorando defects. Clin Obstet Gynecol. 1995;38:380-91.
la visualizacin, disminuyendo la prdida de sangre y 12. Koninckx PR, Poppe W, Deprest J. Carbon dioxide laser for
laparoscopic enterocele repair. J Am Assoc Gyencol Lapa-
magnificando los defectos del piso plvico que tienen que roscop. 1995;2:181-5.
ser reparados. Otras ventajas como la disminucin del 13. Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C. Laparoscopic sacral colpopexy
dolor postoperatorio, hospitalizaciones ms cortas, tiempo for vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol. 1994;4:381-3.
de recuperacin ms corto y un retorno ms temprano a 14. Lyons TL, Winer WK. Vaginal vault suspension. Endosc Surg
1995;3:88-92.
una mejor calidad de vida, tambin se han descrito en la 15. Cosson M, Rajabally R, Bogaert E, Querleu D, Crepin G.
literatura. Las desventajas citadas frecuentemente en la Laparoscopic sacrocolpopexy, hysterectomy and Burch col-
literatura incluyen un aumento en el tiempo de ciruga y posuspension: feasibility and short-term complications of 77
procedures. J Soc Lap Surg. 2002;6(2):115-9.
aumento asociado de los costos. La experiencia personal 16. Wattiez A, Canis M, Mage G, Pouly JL, Bruhat MA. Promonto
del autor es que el tiempo de ciruga es similar y muchas fixation for the treatment of prolapse. Urol Clin N Amer.
veces menor, especialmente en pacientes con un ndice de 2001;28:151-7.
315
30 Manejo Contemporneo de la
Incontinencia Urinaria por Esfuerzo

INTRODUCCIN El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia local o re-

gional en forma ambulatoria u hospitalizacin de menos de
Los procedimientos de cabestrillo pubovaginal se ha uti-
24 horas.3 Los datos a largo plazo y la experiencia clnica
lizado durante mucho tiempo para el tratamiento efectivo
han comprobado su eficacia y seguridad excepcionales. Las
de incontinencia urinaria por esfuerzo. Sin embargo, los
tasas de xito siguen siendo excelentes (85% curadas, 96%
procedimientos tradicionales con cabestrillo nunca han sido
mejora significativa) a los 5 aos y tambin se han logrado
estandarizados, requieren de incisiones vaginales y supra-
tasas de xito impresionantes con SUI recurrente (91%),
pbicas relativamente amplias o dispositivos de fijacin
deficiencia intrnseca del esfnter (86%) e incontinencia
sea y han reportado una alta incidencia de disfunciones
mixta (89%).4-8 Se han llevado a cabo ms de 2,00,000
de miccin en el postoperatorio. Recientemente se han
ciruga a nivel mundial y el procedimiento ha revolucionado
introducido en Europa y en Estados Unidos, los cabestri-
el tratamiento de SUI en las mujeres.
llos de malla medio-uretrales mnimamente invasivos. El
Recientemente, se han desarrollado procedimientos que
cabestrillo con cinta vaginal libre de tensin fue el primer
aplican algunos de los mismos conceptos bsicos de la cinta
cabestrillo sub-uretral en esta nueva categora de cabestrillos
de malla, colocada sub-uretralmente en un abordaje mni-
medio-uretrales mnimamente invasivos que se introdujeron
mamente invasivo. SPARC (American Medical Systems) es
para la correccin quirrgica de incontinencia urinaria por
procedimiento con un cabestrillo medio-uretral que tambin
esfuerzo genuina en mujeres (SUI por sus siglas en ingls).
usa una cinta de malla de Prolene, sin embargo, se hace
Descrito por primera vez en Suecia por Ulmsten en 1995,
por la va abdominal (Figs. 32.30 hasta 32.60). Primero las
el procedimiento TVT (Cinta Vaginal Libre de Tensin,
agujas se pasan abdominalmente desde arriba a travs de pe-
Gynecare, Somerville, NJ), se ha usado extensamente en
queas incisiones suprapbicas hasta una pequea incisin
Europa y en los Estados Unidos desde que los ensayos
vaginal y luego la cinta se hala hacia arriba desde abajo. Se
clnicos establecieron su seguridad y efectividad como
teje una sutura de Prolene a travs de la malla para poder
procedimiento quirrgico ambulatorio para el tratamiento
ajustar el cabestrillo si es necesario, despus de remover
de SUI en mujeres.1,2 Estudios recientes han demostrado
la capa exterior. Este procedimiento fue desarrollado para
que el procedimiento con TVT se asocia con altas tasas de
aquellos cirujanos que se sentan ms cmodos pasando la
xito en comparacin con el procedimiento de cabestrillo
aguja de arriba hacia abajo, como aguja Stamey o Raz.
sub-uretral tradicional, y hasta puede disminuir la inci-
Un nuevo abordaje es el abordaje transobturador para
dencia de complicaciones intra y postoperatorias (Figs.
colocar la cinta de malla suburetralmente. El cabestrillo de
30.1 hasta 30.31). El procedimiento se hace generalmente
hamaca subfascial MONARC (AMS) (Figs. 30.61 hasta
por la va vaginal con una incisin vaginal de 1.5 cm, dos
30.70) usa la misma malla que SPARC, sin embargo, la
pequeas incisiones suprapbicas (<5 mm), no requiere de
aguja y el cabestrillo se pasan lateralmente a travs de la
fijacin, se puede lograr en 20-25 minutos y es el primero
membrana obturadora y del msculo en lugar del espacio
cabestrillo ajustado intraoperatoriamente de modo libre de
retropbico y el msculo rectus. Se cree que posiblemente
tensin con una prueba de estrs por medio de provocacin
el procedimiento es ms seguro y fue desarrollado por
la tos. Este objetivo ajuste busca contribuir a la tasa de xito
cirujanos que queran reducir los riesgos de perforaciones
y reducir las disfunciones de miccin en el postoperatorio.
316
de la vejiga, hematomas retropbicos, graves laceraciones Fig. 30.76 es una IRM que muestra la posicin del cabes-
en los vasos y lesiones en la vejiga. Los datos muestran trillo TOT que es casi idntica a la posicin natural del
resultados prometedores y ahora el procedimiento es muy ligamento pubouretral.
popular.9
RESULTADOS CLNICOS
ANATOMA TRANSOBTURADORA (Figs. 30.71a
El procedimiento TVT tradicional o la cinta vaginal libre
y b)
de tensin se ha comprobado como uno de los procedi-
Captulo 30: Manejo Contemporneo de la Incontinencia Urinaria por Esfuerzo

La aguja para pasar el cabestrillo TOT (Tcnica Trans- mientos ms efectivos en la literatura del tratamiento para
obturador) se pasa a travs de la incisin de la ingle, la incontinencia urinaria por esfuerzo y es el estndar con el
membrana obturador y alrededor del ramo isquiopbico cual se deben comparar todos los dems procedimientos. Se
descendiente (el rea marcada con verde en las Figs. han mostrado tasas de cura de 85 a 90% a largo plazo para
30.71 b). Se hace una pequea incisin vaginal y la aguja este abordaje tradicional. Estudios retrospectivos tempranos
se pasa a travs de la misma con un dedo colocado en la han mostrado resultados similares para el abordaje trans-
incisin vaginal, protegiendo la uretra y hacindola ms obturador10-14 y debido a la mejora en las caractersticas
segura que un paso ciego de la aguja. La cinta de malla de seguridad de este procedimiento, est siendo adoptado
(la misma que se usa para SPARC, TVT, etc.) se sujeta de rpidamente por muchos cirujanos que antes usaban el abor-
la aguja y se devuelve por la incisin (ver tcnica quirrgica daje retropbico. Los cirujanos dicen que el procedimiento
abajo). Los vasos obturador y el nervio que viene a travs es ms rpido, ms fcil y que tiene menos complicaciones
del canal (rosado en la Fig. 30.71 b) se encuentran lejos histricamente comparadas con otros cabestrillos, inclu-
del campo quirrgico, haciendo una lesin poco probable. yendo el TVT. Recientemente se han reportado estudios
En estudios con cadveres los vasos y nervios obturador retrospectivos con nmeros ms grandes. En un estudio
se encuentran aproximadamente 2.5 a 3 cm de la incisin multicntrico, prospectivo a nivel mundial con 272 pacien-
y el paso de la aguja es por el agujero. La aguja se dirige tes implantadas con cabestrillos Monarc; Moore, Jacquetin,
LEJOS de los vasos y nervios, convirtindolo en un paso Cervigni y sus colaboradores reportaron una tasa de cura de
muy seguro. 92% al ao con una mnima prdida de sangre (promedio
13 cc), tiempo mnimo para orinar sin catter (10 horas) y
PASO DE LA AGUJA TOT (Figs. 30.72 a 30.73) ninguna incidencia con lesiones en la vejiga, intestinos o
La aguja TOT usada para colocar el cabestrillo tiene un nervios. En el mismo estudio, las pacientes se vean ms
recorrido ciego muy corto hacindola muy segura, adicio- propensas a curarse en cuanto a los sntomas de urgencia
nalmente ni la aguja ni el cabestrillo tienen que ser pasa- que para desarrollar de nuevo stos sntomas.15
dos a travs de la pared abdominal, como los cabestrillos Es claro que hay que hacer estudios prospectivos,
tradicionales. randomizados comparando los abordajes antes de hacer
determinaciones conclusivas acerca de la seguridad y efi-
TOT IMITA LA ANATOMA NORMAL cacia del procedimiento. Estos estudios se estn llevando a
cabo y los resultados tempranos apoyan las teoras de que
El cabestrillo transobturador forma una hamaca subfascial el abordaje es ms seguro y tiene tasas de cura similares
de apoyo debajo de la uretra. Esto imita la posicin normal al abordaje retropbico.16 Meschia y sus colaboradores
del ligamento pubouretral. Es el ligamento que general- reportaron acerca de 231 pacientes randomizadas para
mente proporciona el respaldo de soporte para ayudar a TVT o TOT, y encontraron tasas de cura equivalentes en
prevenir fugas de orina durante eventos de esfuerzo como ambos procedimientos (aproximadamente 90%).17 Riva y
por ejemplo al toser, estornudar o al ejercitarse, etc. Cuando sus colaboradores llevaron a cabo un estudio randomizado
este ligamento se daa o estira secundario al nacimiento similar con 131 pacientes (65 TOT y 66 TVT) y reportaron
de un beb, envejecimiento, presin crnica, etc.; puede el seguimiento despus de 1 ao.18 Las tasas de cura no
sobrevenir fuga urinaria por esfuerzo. La posicin del fueron significativamente distintas y la nica diferencia
cabestrillo transobturador reproduce la posicin natural de vista en el estudio es que los nuevos sntomas de urgencia
este ligamento y en cierto sentido reemplaza el ligamento fueron menos frecuentes en el grupo TOT, dando crdito a
daado con una cinta de malla permanente que proporciona la teora de que el cabestrillo se encuentra en una posicin
el apoyo necesario para evitar fugas (Fig. 30.74). En la menos obstructiva y ms anatmica. Adicionalmente, y
Fig. 30.75 se puede ver que el ngulo de la malla TOT es con base en el hecho de que TOT es subfascial, no tiene
mucho menos agudo que en el caso de procedimientos de contacto (o posiblemente crece dentro de) con el msculo
cabestrillo pubovaginal tradicionales como TVT o SPARC, de la vejiga, como puede suceder con el TVT retropbico
por eso ste no solamente es ms natural, sino que tambin y esta puede ser la razn de que se presenten ms snto-
tiene sentido que haya menos problemas de disfuncin mas de urgencia con los cabestrillos retropbicos. David-
urinaria como en el caso de obstruccin urinaria. La Montefiore confirm los mismo resultados en otro estudio 317
randomizado similar con 88 pacientes con procedimiento sitio de la preocupacin. En este caso, este lugar de
TVT o TOT. El seguimiento despus de un ao, revel tasas preocupacin es el canal obturador y los vasos y nervios
de cura similares, sin embargo, el grupo de retropbico tuvo existentes. Con el abordaje Afuera-Adentro (Fig. 30.77
puntajes ms altos de dolor postoperatorio y de lesiones en a), la incisin se hace en la ingle aproximadamente 3 cm
la vejiga, hematomas y abscesos se presentaron solamente medial al canal obturador y la aguja se pasa directamente
en el grupo retropbico. 19 lejos del canal y de los vasos y nervios afiliados. Se ha
En estudios recientes, la ruta transobturador tambin demostrado que este procedimiento es muy seguro y que
ha sido comparada con el procedimiento tradicional de no hay evidencia de lesiones de vasculares o en nervios en
Burch y se ha encontrado que es superior en el tiempo de estudios prospectivos. 15
seguimiento a corto plazo. Aunque seguimos llevando a El procedimiento TVT-O (Gynecare, Johnson & John-
cabo un gran nmero de procedimientos laparoscpicos para son, USA) es el nico procedimiento en el mercado que
prolapso, incluyendo reparaciones paravaginales, nosotros usa la tcnica Adentro-Afuera (Fig. 30.77 b), por ejemplo
y otros hemos abandonado esencialmente el procedimiento pasando la aguja desde la vagina hacia la ingle. Se hace una
de Burch en pacientes con SUI y lo hemos reemplazado con pequea incisin vaginal y el cirujano hace una puncin
el cabestrillo TOT. Esto es secundario al hecho de que el en el agujero obturador con agujas a travs de la incisin.
cabestrillo TOT, que es mucho menos invasivo, ha demos- Se coloca una gua en la incisin y en la perforacin en el
trado tener tasas de cura equivalentes y tambin presenta agujero y la aguja se pasa desde la vagina hacia la ingle.
menos disfunciones de miccin. Adicionalmente, y lo ms Debido al ngulo del paso de la aguja, la aguja sale mucho
importante a nuestro modo de ver, es que si una paciente se ms lateral en la ingle que en comparacin con el abordaje
encuentra obstruida debido a un procedimiento de Burch, Afuera-Adentro. La aguja pasa mucho ms cerca de los
no hay nada que hacer excepto esperar y llevar a cabo un vasos y nervios obturadores, convirtindolo en un paso
procedimiento quirrgico mayor para liberar las suturas. Si de aguja mucho ms peligroso. Los estudios en cadveres
un cabestrillo TOT se encuentra muy apretado, se puede lo han confirmado y en promedio muestran que la aguja
soltar en el consultorio bajo anestesia local (ver siguiente TVT O pasa 7.6 mm ms cerca de los vasos obturadores
seccin) con un mnimo riesgo y muy pocos inconvenientes que el abordaje Adentro-Afuera. En estudios recientes
para la paciente. En teora, el procedimiento TOT debera con cadveres, llevados a cabo por parte de Hinoul,20 se
ser muy til para pacientes que se hayan sometido a ciruga concluy que con el abordaje de Adentro-Afuera, la
retropbica fallida previamente, como Burch o MMK, ya aguja no sigue un trayecto consistente, an si se adhiere
que TOT no tiene que pasar por el espacio retropbico. estrictamente al protocolo de la ciruga y la distancia de
En pacientes que han tenido esta clase de procedimientos, la punta de la aguja al canal obturador es tan cerca como
el espacio puede estar lleno de cicatrices y el riesgo de 0.7 cm (rango 0.7 2.0 cm) y pasa tan cerca como 0.1 cm
una lesin en la vejiga es mucho mayor con el paso de la de la rama posterior del nervio.
aguja retropbica; por eso como la aguja TOT no pasa por Se ha mostrado que estas preocupaciones son clnica-
este espacio, el paso de la aguja es mucho ms seguro. mente relevantes, ya que en estudios recientes se vio un au-
Adicionalmente, los cirujanos han encontrado beneficios mento en el riesgo de dolor en la ingle despus del abordaje
en pacientes obesas, ya que la aguja no tiene que pasar por procedimiento TVT-O (Figs. 30.78 a y b) en comparacin
un pannus o mol grande. con el abordaje Adentro-Afuera. En el registro de estudios
EL ABORDAJE DE AFUERA HACIA ADENTRO francs de TVT-O, un estudio multicntrico, prospectivo
ES MS SEGURO QUE DE ADENTRO HACIA con 994 pacientes, hubo una alta tasa de dolor en la ingle
FUERA despus del procedimiento (15% de incidencia) con dolor
persistente y residual en 5% de las pacientes.21 Se repor-
Actualmente hay diversos tipos de cabestrillos TOT en el taron dos abscesos perineales que requirieron de drenaje.
mercado y el mtodo descrito en este captulo de pasar la Estas altas tasas de dolor inguinal que se presentan con
aguja de afuera desde la ingle hacia adentro en la incisin TVT-O han sido reproducidas tambin en otros estudios.
vaginal es el ms usado. Al aplicar este mtodo, el dedo Estas altas tasas de dolor inguinal no se haban visto con el
del cirujano se coloca directamente contra el msculo de abordaje Afuera-Adentro para el cabestrillo TOT.22 En uno
la pared plvica lateral (obturador interno) justo debajo de los estudios prospectivos, multicntricos a nivel mundial
del ramo isquiopbico descendiente y se usa para guiar hasta la fecha, el cabestrillo TOT Monarc (n=272) revel
la aguja en la incisin vaginal. Esto permite una gua una tasa mucho ms baja de dolor inguinal de solamente
dactilar todo el tiempo, que debera proteger la uretra y la 2.3% y ninguno de los casos present dolor persistente. 15
vejiga de lesiones. Tambin permite un paso ms seguro Sylvain compar directamente TVT-O y el abordaje TOT
y la proteccin de los vasos obturadores y de los nervios. (Afuera-Adentro) y encontr una tasa aumentada de dolor
La perspicacia quirrgica segura y estndar, dicta que la en el grupo TVT-O versus 0% en el grupo TVT.23
diseccin o paso de la aguja se debe llevar a cabo lejos del
318
En comparacin con el abordaje retropbico tradicional que TOT es un procedimiento viable y ms seguro que el
hay mucho menos riesgo de perforaciones de la vejiga paso de una aguja a travs de un espacio retropbico cica-
con cualquiera de las tcnicas transobturador. Aunque el trizado. Sin embargo, estas pacientes deberan ser tratadas
riesgo es mucho menor, ha habido reportes de lesiones en bajo anestesia local con una prueba de tos (250 cc en la
la vejiga con estas tcnicas, por eso se debera considerar vejiga) porque hemos encontrado que la cinta necesita ser
cistoscopia. Klutke report lesiones en la vejiga con aguja halada ms hacia arriba de lo normal para lograr una tasa
grandes de tipo Emmitt o de gancho con el abordaje de cura adecuada. La prueba de la tos no proporciona un

Afuera-Adentro.24 Creemos que la aguja helicoidal si se usa mejor estimado de cunto tenemos que templar la cinta.
con el sistema Monarc, es mucho ms segura y tiene mucho An al templar la cinta un poco ms de lo normal, no
menos riesgos de lesiones en la vejiga. Esto est soportado hemos visto un aumento en la tasa de obstruccin en estas
por el hecho de que no se presentaron lesiones en la vejiga pacientes. Sin embargo, en pacientes que han fracasado
en nuestro estudio prospectivo a nivel mundial con Monarc con un procedimiento TOT, se puede colocar un cabestrillo
en 272 pacientes. Los proponentes del abordaje Adentro- TVT con resultados exitosos sin tener que remover la malla
Afuera o TVT-O manifiestan que el riesgo de lesiones en anteriormente colocada.25
la vejiga o uretrales, se eliminan con esta tcnica, sin Es muy raro que una paciente se obstruya con un ca-
embargo, ha habido reportes de lesiones uretrales tambin bestrillo TOT en el postoperatorio. Manejamos esto del
con esta tcnica.22 mismo modo como las obstrucciones TVT ( aunque rara
vez vemos obstrucciones desde que nos cambiamos al
CONSEJOS Y JOYAS (COMPLICACIONES abordaje TOT). La paciente se somete a una prueba de
RARAS) miccin antes de salir del hospital y si presentan un residuo
El nico sub-grupo de pacientes que tienen un alto riesgo de de ms de 100 cc post-miccin, se van a casa con un catter
fracaso para el abordaje TOT son las que tienen deficiencia Foley o se les ensea auto-cateterizacin intermitente. Si no
intrnseca del esfnter (ISD por sus siglas en ingls) sin desocupan la vejiga adecuadamente dentro de 7-10 das, se
movilidad (Davilla). En estas pacientes con presiones de llevan al consultorio para soltar el cabestrillo. Inyectamos
cierre uretral muy bajas, la posicin del cabestrillo TOT el rea suburetral con anestesia local, abrimos la incisin y
probablemente no ofrece un potencial suficientemente obs- aislamos la malla en ngulo recto y la halamos hacia abajo.
tructivo y por eso en estas pacientes se debera considerar Encontramos que esta tcnica es ms de 90% efectiva para
el procedimiento con la cinta TVT o SPARC como primera resolver la obstruccin y esto mantiene el cabestrillo intacto
opcin de tratamiento. En pacientes que presentan ISD o bajo la uretra-media, manteniendo as la continencia. El
ISD limtrofe, pero todava tienen movilidad uretral (por cabestrillo TOT Monarc tiene una sutura tensionante tejida
ejemplo en pacientes que han fracasado en un procedimiento dentro de la malla debido a esta razn especfica. Con este
retropbico pero no tienen una uretra fija) hemos encontrado cabestrillo en particular la cinta se puede halar hacia abajo
Paso de la aguja TVT
Fig. 30.2: Malla TVT: 1 x 1 cm X 40 cm malla de polipropileno

(Prolene, Ethicon, Inc., Somerville, NJ) cubierta por una
envoltura de plstico y conectada dos agujas de acero
inoxidable de 5 mm. La cobertura de plstico permite un paso/
colocacin fcil, que est diseada para permanecer fija en un
lugar. Una vez se retira la cubierta suave protectora, y se cree
Fig. 30.1: Esquema a color del cabestrillo TVT en el lugar
que reduce el riesgo de infeccin cubriendo la malla durante
suburetral.
el paso.
319
Fig. 30.3: Incisiones suprapbicas marcadas aproximadamente a 2 cm de la lnea media (el cltoris marca la lnea media). Dos
pequeas incisiones en la piel (0.5 cm) se hacen a cada lado de la lnea media justo encima del snfisis pbico. No se requiere
de diseccin.
Fig. 30.4 Fig. 30.5

Figs 30.4 y 30.5: Se inyecta anestesia local bilateral con una aguja espinal larga en la piel y en la pared abdominal justo
encima del snfisis pbico, abajo posterior al hueso pbico a travs del espacio de Retzius.
Fig. 30.6: Se inyecta agente anestsico local en la mucosa

vaginal y en los tejidos submucosos en la lnea media y bilateral
a nivel de la uretra media hacia el cuello de la vejiga y en Fig. 30.7: Catter Foley French 18 usado para drenar vejiga
direccin del espacio retropbico. Una vez se haya completado segn el caso. La gua rgida del catter facilita la identificacin
la incisin y la diseccin, se inyecta anestesia local bilateral con de la uretra y del cuello de la vejiga y se usa para manipular
una aguja espinal a lo largo del tracto que va seguir la aguja estas estructuras durante el paso de la aguja para ayudar a
TVT, por ejemplo a travs de la fascia pubocervical y arriba proteger la uretra y para abrir espacio para la aguja TVT que
hasta el espacio de retropbico justo detrs del hueso pbico. va a pasar.
320
Fig. 30.8 Fig. 30.9
Figs 30.8 y 30.9: Incisiones suprapbicas bilaterales de 5 mm. Una pequea incisin sagital (1.5 cm) se hace en la lnea
media de la pared vaginal anterior aproximadamente 1 cm distal al meato uretral externo.
Fig. 30.10 Fig. 30.11a Fig. 30.11b
Figs 30.10 y 30.11a, b: Los bordes de la incisin vaginal se sostienen con pinzas Adair y se aplica diseccin mnima para liberar
la pared vaginal del tejido suburetral y desarrollar un pequeo tnel parauretral bilateral. La fascia pubocervical no se rompe.
La diseccin afilada se completa con tijeras Metzenbaum, no se debera llevar a cabo diseccin roma utilizando los dedos.
Fig. 30.12: Manija TVT re-utilizable se inserta en la aguja para prepararse para pasar.
El espculo se saca de la vagina.
321
a b c
Figs 30.13a hasta c: La vejiga se drena, la gua del catter se coloca y se desva hacia el lado del paso de la aguja. La punta
de la aguja se coloca a travs de la incisin vaginal dentro del espacio parauretral y en direccin del hombro ipsilateral. Se
usan las dos manos para pasar la aguja, una en la aguja misma y la otra en la manija. Se coloca un dedo en la vagina (no en
la incisin) y se debera poder palpar el ramo inferior; luego la aguja avanza directamente debajo del ramo inferior y a travs de
la fascia endoplvica. Una vez la punta de la aguja haya pasado por la fascia, la aguja se ajusta suavemente en la lnea media
y la manija de la misma se dirige hacia abajo y se avanza con la aguja a travs del espacio retropbico hacia arriba, teniendo
cuidado y tratando de abrazar el hueso pbico a medida que la aguja pasa por el espacio. La fuerza para avanzar con la aguja
viene de la palma o del dedo pulgar de la mano vaginal y el dedo vaginal sirve de gua. La segunda mano en la manija dirige
la aguja pero no la avanza.
Fig. 30.14 Fig. 30.15

Figs 30.14 y 30.15: Ahora la mano dominante toma la base de la aguja y la manija en la otra mano se coloca en el abdomen
para avanzar con la punta de la aguja a travs de la fascia abdominal y de la incisin.
Fig. 30.16: Se lleva a cabo una cistoscopia con la aguja en su lugar para descartar perforaciones de la vejiga. La vejiga debera
estar completamente distendida. La mayora de las perforaciones ocurren en el borde lateral del domo de la vejiga como se
demuestra en la fotografa. La vejiga es drenada y la aguja se pasa al lado contralateral de manera idntica.
322
Fig. 30.17 Fig. 30.18
Figs 30.17 y 30.18: Vista laparoscpica de aguja y cinta TVT en el espacio de Retzius. La punta de la aguja TVT se ve
perforando la fascia pubocervical en la uretra-media, luego a travs del espacio (frente al hueso pbico) y la fascia de la pared
abdominal anterior. Posicin final de la cinta, visualizacin retropbica bilateral (la uretra y el cuello de la vejiga se pueden ver
en la mitad). Se puede visualizar claramente el soporte del efecto de hamaca que la cinta le proporciona a la uretra.
Fig. 30.19 Fig. 30.20a
Fig. 30.20b Fig. 30.21

Figs 30.19 hasta 30.21: Prueba en el momento de toser y sujecin libre de tensin. La cinta se deja muy suelta (ambas agujas
han atravesado y se encuentran en el abdomen todava sujetas de la cinta), la vejiga se llena con 250 cc de fluido y a la paciente
se le pide que tosa. La cinta se ajusta secuencialmente (siempre con un instrumento entre la cinta y los tejidos suburetrales)
hasta que se pueda observar solamente un pequeo brote de fluido al toser.
323
Fig. 30.22: Una vez se haya logrado el ajuste final, la cinta se

mantiene en su lugar suburetralmente con un instrumento como
tijeras Mayo curvas y la capa exterior se retira desde arriba y se
corta la cinta que sobre. Las incisiones suprapbicas se cierran
con steri-strips y la incisin vaginal con sutura absorbible.
Fig. 30.25: Ilustracin del paso II de la colocacin de TVT.
Fig. 30.23: Posicin final del cabestrillo TVT. Fig. 30.26: Ilustracin del paso III de la colocacin de TVT.
Fig. 30.27
Fig. 30.28
324 Fig. 30.24: Ilustracin del paso I de la colocacin de TVT. Figs 30.27 y 30.28: Pasos IV y V de la colocacin de TVT.
Fig. 30.32: Paciente en posicin
de litotoma dorsal con estribos
ajustables Allen. Espculo vaginal
colocado. Presencia de cistocele
concomitante leve.

Fig. 30.29: Ilustracin del paso VI de la colocacin. Fig. 30.33: Se coloca catter
Filey French 18 para drenaje
Fig. 30.34: Aspecto superior del hueso pbico delineado con

marcas continuas. Lnea media (Localizada superior al cltoris),
as como localizacin de las incisiones (2 cm lateral a la lnea
Fig. 30.30: Ilustracin del paso VII de la colocacin de TVT.
media bilateral) para el paso del trocar marcado justo superior
al ramo pbico. Pequeas incisiones (5 mm) hechas en estas
dos incisiones laterales con un bistur # 15.
Fig. 30.35: Inyeccin subcutnea

con infiltrado local (1/4% lidocana
con epinefrina 1:400.000) en la
capa miofascial y hasta el espacio
retropbico para incisiones de
los trocares y paso de la aguja
SPARC.
Fig. 30.36: Se colocan pinzas

Alice en la mucosa vaginal
suburetral en la lnea media,
la primera aproximadamente
1 cm distal al meato uretral y la
segunda 3 cm distal de la primera.
Fig. 30.31: Ilustracin del paso VIII de la colocacin de TVT
325
Tcnica para el Paso de la Aguja SPARC
Fig. 30.37: Se marca la Fig. 30.38: El tejido suburetral es

localizacin de la incisin inyectado subcutneamente con
suburetral solucin de anestesia local.
Fig. 30.39 Fig. 30.40

Figs 30.39 y 30.40: Diseccin de tejidos suburetrales usando tijeras afiladas Metzenbaum. Se cera un bolsillo a cada lado,
separando la mucosa vaginal de los tejidos suburetrales subyacentes. La diseccin se hace lateral a la fascia pubocervical aunque
no se rompe. La incisin para SPARC se hace levemente ms amplia que la de TVT porque se coloca un dedo en la incisin
contra la fascia pubocervical para guiar la aguja SPARC a travs de la fascia pubocervical desde arriba y dentro de la incisin.
Se colocan pinzas Alice amplias en los bordes del epitelio vaginal para sostener mejor y menor riesgo de desgarro de los bordes.
Fig. 30.41 Fig. 30.42

Figs 30.41 y 30.42: Inyeccin de anestesia local en el espacio retropbico utilizando una aguja espinal de calibre 21. Generalmente
se inyectan 10-20 cc de bilateralmente para anestesia y/o hidrodiseccin del espacio de Retzius. La aguja se pasa a travs de
la fascia pubocervical y hacia arriba detrs del hueso pbico y la inyeccin se hace en el camino que pase la aguja de SPARC.
Fig. 30.43: Aguja SPARC pasada al lado derecho desde arriba

a travs de la incisin suprapbica hacia abajo hacia la capa
miofascial y detrs de hueso pbico, tratando de mantenerse lo
ms cerca posible a la parte trasera del hueso pbico a travs
del espacio retropbico. Un dedo se coloca en el pequeo
bolsillo creado vaginalmente y este dedo gua la aguja desde
abajo a travs de la fascia pubocervical y luego por la incisin Fig. 30.44: Vista de la aguja saliendo por la incisin vaginal
vaginal. que se pas por el lado derecho de la paciente.
326
Fig. 30.45: Aguja pasada por el lado izquierdo de la paciente, Fig. 30.46: Vista de la cinta SPARC, malla de polipropileno
nuevamente desde arriba por a travs de la incisin suprapbica cubierta con una envoltura de plstico claro. Tambin hay una
abdominalmente, a travs del espacio retropbico y dentro sutura de Prolene tejido a travs de la lnea media de la malla
de la incisin vaginal. Se ve como ambas agujas salen por la que se puede utilizar para ajustar la cinta de ser necesario
incisin vaginal bilateralmente. Se hace una cistoscopia en despus de retirar la envoltura exterior, sin estirar o deshilachar
este momento para asegurar que la aguja no penetr ni la la malla.
vejiga ni la uretra.
Fig. 30.47 Fig. 30.48
Fig. 30.49
Figs 30.47 hasta 30.49: Cinta fijada en las agujas bilateralmente, que encajan en su sitio una vez sujetas. La cinta se hala
hacia arriba a travs del espacio de Retzius y hasta la pared abdominal con las agujas SPARC. Se deja suelta debajo de al
uretra.
327
Fig. 30.50: Ahora la vejiga se llena con 250 cc y se le Fig. 30.51: Se confirma por medio de visualizacin que la cinta
pide a la paciente que tosa. Si hay fuga la cinta se aprieta se encuentre en posicin en la uretra media y que se encuentre
secuencialmente sin ejercer tensin (con un espacio entre la suelta debajo del meato uretral an despus de que se haya
cinta y los tejidos suburetrales, en el caso de que se usen tijeras) hecho el ajuste. Se ve claramente un espacio entre la cinta y
hasta que haya solamente un pequeo brote en la apertura los tejidos suburetrales.
uretral al momento de toser fuertemente.
Fig. 30.52 Fig. 30.53 Fig. 30.54

Figs 30.52 hasta 30.54: La envoltura exterior y la cinta se cortan y se liberan de las agujas y la envoltura exterior se sostiene
y se remueve con pinzas para hemostasia. Es importante notar que se debera colocar un instrumento entre la cinta y la uretra
para estabilizar la cinta en su lugar para que no se apriete o cambie de posicin cuando el asistente hale de la envoltura exterior
desde la parte superior.
Fig. 30.55 Fig. 30.56 Fig. 30.57: Despus de los ltimos ajustes,
los excesos de malla se cortan en las
Figs 30.55 y 30.56: La sutura de Prolene que el fabricante teje incisiones abdominales halando primero la
a travs de la malla se sostiene y se puede ajustar (apretar piel abdominal levemente hacia abajo para
desde arriba y soltar desde abajo) de ser necesario despus que la malla se retracte debajo de la piel.
de que la envoltura exterior haya sido removida, sin estirar ni
deshilachar la malla.
328
Fig. 30.58 Fig. 30.59
Fig. 30.60
Figs 30.58 hasta 30.60: Se cierra la incisin vaginal con vicryl continuo 3-0 y las incisiones en la piel abdominal se cierran
con Dermabond o steri-strips.
Paso de la aguja MONARC
a b a b
Figs 30.61a y b: Agujas y malla Monarc Figs 30.62a y b: Demostracin de agujas MONARC.
329
a b
c d
Figs 30.63a hasta d: Incisin bilateral hecha en el pliegue genitofemoral a nivel del cltoris. Dedo colocado en la vagina para
palpar el agujero de la fascia obturador (obturador interno) desde adentro de la vagina. El dedo exterior palpa el trayecto que
la aguja va a tomar a travs del agujero obturador, justo lateral al ramo isquiopbico lateral. Los dedos ndice pueden palparse
mutuamente. Ahora la punta de la aguja se coloca en la incisin.
a b
Figs 30.64a y b: Con el dedo ndice dentro de la incisin vaginal, la aguja se rota y se gua a travs del espacio y se lleva
al espacio parauretral con la mano vaginal. El trayecto de la aguja est alrededor del borde medio del ramo isquipbico justo
debajo de la insercin del tendn aductor largo, luego a travs del msculo obturador externo, de la membrana del obturador y
del obturador interno. Se ejerce presin con el pulgar de la mano vaginal en la curvatura de la aguja a medida que pasa por la
fascia obturador y la aguja es guiada por el dedo ndice de la mano vaginal a travs del trayecto que toma la aguja.
a b
Figs 30.65a y b: El dedo ndice vaginal gua la aguja a travs de la incisin

330
a b
a b
c d c d
Figs 30.66a hasta d: La cinta de malla cubierta con una Figs 30.67a y b: La cinta se hala hacia atrs a travs del
envoltura externa de plstico se conecta con la aguja. espacio por medio de rotacin opuesta de la aguja y de la
manija.
b
a
Figs 30.68a y b: Aguja colocada en el lado contralateral.
a b
Figs 30.69a y b: Cinta se hala por el lado contralateral.

331
a b
Figs 30.70a y b: Posicin final de la cinta determinada por la prueba de esfuerzo al toser. Las incisiones se cierran con steri-strips.
Paso de la Aguja TOT
a b
Figs 30.71a y b: El agujero obturador se cubre con una membrana gruesa llamada membrana obturadora. El msculo obturador
externo e interno cubre esta membrana. Es un espacio muy seguro anatmicamente, por ejemplo, no hay estructuras vasculares
o nerviosas mayores, cerca del ramo isquio-pbico. Esta es el rea en donde la aguja pasa para la colocacin del cabestrillo.
Como se puede ver en el dibujo, el canal obturador es muy lateral y superior al ramo isquio-pbico, sta es el rea que atraviesan
el nervio y los vasos obturadores.
a b
Figs 30.72a y b: (a) Demuestra la posicin del paso de la aguja en el cabestrillo transobturador Monac, fabricado por American
Medical Systems. Esta es solo una de las clases de cabestrillos TOT que se encuentran actualmente en el mercado, (b) Muestra
el paso de la aguja visto desde el interior de la pelvis. Nuevamente se trata de un rea muy segura para pasar la aguja con el
fin de colocar el casbestrillo. Esta rea se encuentra debajo de la fascia de la vejiga y por eso nunca se entra en el espacio
retropbico y la vejiga permanece muy protegida con este abordaje. El nervio obturador est por encima de la fascia y a distancia
segura del paso de la aguja afuera-adentro.
332
Fig. 30.73: El nervio obturador (verde) se compone de los nervios lumbares inferiores
y se muestra como pasa por la pelvis, a travs del canal obturador y sale del canal en
la porcin superior del agujero obturador: (1) para inervar los msculos aductores y
el muslo interior. La aguja TOT se pasa medial e inferior a esta regin (2) a distancia
segura del nervio.
La hamaca subfascial imita el ligamento pubouretral
a b
Soporte De-Lancey normal del ligamento pubouretral La hamaca subfascial MonarcTM imita la anatoma normal
Figs 30.74a y b: Posicin del cabestrillo TOT duplica la posicin de los ligamentos pubouretrales (a) Soporte normal del
ligamento pubouretral DeLancey, (b) La hamaca subfascial MonarcTM imita la anatoma normal.
Fig. 30.75: El ngulo del cabestrillo TOT es mucho menos Fig. 30.76: En esta IRM se muestra el cabestrillo TOT
agudo que el del cabestrillo tradicional, se cree que este ngulo (rojo), el cual imita la posicin natural del ligamento pubouretral
es ms natural y que puede reducir la disfuncin de miccin (verde) que es el ligamento que se conoce como responsable
postoperatoria. de mantener la continencia.
333
a b
Figs 30.77a y b: Anatoma de la vasculatura del obturador (a) Afuera-adentro aleja de la vasculatura,
(b) Adentro-afuera acerca a la vasculatura mayor.
a b
Figs 30.78a y b: La aguja TOT se muestra en la figura de arriba. A la izquierda se ve como la aguja sale de la ingle aproximadamente
1.6 cm del canal. La fotografa de la derecha muestra la aguja TOT-O pasando ms cerca al nervio (la aguja blanca). La aguja
plateada es la Monarc y se puede ver claramente que maneja una distancia mucho ms alejada y segura del nervio obturador.
sin estirar o deshilachar la malla, porque la sutura ten- este tiempo se presenta incorporacin de tejidos y puede
sionante absorbe la fuerza de la traccin y no permite que ser muy difcil de sacar. Si se presenta dolor inguinal tardo
la malla se estire. Si la paciente todava no puede evacuar (por ejemplo semanas despus de la intervencin), se debe
correctamente o presenta un patrn de miccin obstructivo iniciar inyecciones de los puntos de gatillo con Marcaina y
2 a 4 semanas despus de soltarla, el cabestrillo debe ser un esteroide como Kenalog junto con intensa terapia fsica.
cortado y liberado para resolver la obstruccin, sin embargo Se debera llevar a cabo una TC y/o IRM para asegurarse
esto puede llevar nuevamente a SUI. que no se haya formado un absceso o un neuroma. Si se
Si una paciente tiene dolor extremo en la ingle o en las encuentra cualquiera de las anteriores hay que hacer una
piernas, hay que considerar una lesin en el nervio. Aun- exploracin quirrgica y retiro del cabestrillo completo en
que muchas pacientes, despus de cabestrillo TOT pueden ese lado.
presentar una leve incomodidad en el muslo interno, no
debera presentar dolor extremo irradiado hacia el muslo CONCLUSIN
o presentar dificultad al caminar. Si esto se presenta, se El tratamiento de la incontinencia femenina por esfuerzo
debera considerar una lesin en el nervio y tomar accin ha pasado por cambios revolucionarios a lo largo de los
pronto. En este tipo de situacin, se debe retirar todo el ltimos 10 aos. Los abordajes laparoscpicos del proce-
cabestrillo lo antes posible e iniciar con terapia fsica. El dimiento de Burch han sido reemplazados en su mayora
cabestrillo se puede remover completamente de manera por el procedimiento TVT medio-uretral ya que es menos
fcil en los primeros 7 a 10 das, sin embargo despus de invasivo con tasas de cura ms altas. Sin embargo, los
334
cirujanos han continuado buscando alternativas menos female urinary incontinence. Gynecol Obstet Fertil. 2002;30(7-
invasivas y ms seguras para este problema en las mujeres 8);576-82.
10. Fischer A, Find T, Zachman S, et al. Comparison of retropu-
y recientemente han descubierto el abordaje transobtura-
bic and outside-in transobturator sling systems for the cure
dor para el cabestrillo con cinta vaginal libre de tensin. of female genuine stress urinary incontinence. Eur Urol.
El material del cabestrillo no ha cambiado, por ejemplo, 2005;48(5):799-804.
sabemos que el material de la malla de polipropileno ma- 11. Mellier G, Benayed B, Bretones S, et al. Suburethral tape via
croporoso monofilamento es el material mejor tolerado con the obturator route: is the TOT a simplification of the TVT?

ms de 1 milln de cintas de este material implantadas a Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004;15(4):227-32.
12. Davilla GW, Johnson JD, Serels S. Multicenter experience with
nivel mundial con tasas muy bajas de infeccin o rechazo. the Monarc transobturator sling system to treat stress urinary
Vemos cuando el material es alterado a un multifilamento incontinence. Int Urogynecol J. 2006;17(5):460-5.
de polipropileno o a una cinta de polipropileno ligada a base 13. de Tayrac R, Deffieux X, Droupy S, Chauveaud-Lambling A,
de calor (Obtape, Mentor Surgical, USA) con tamaos de Calvanese-Benamour L, Fernandez H. A prospective rando
poros de <75 micras que hay un alto riesgo de infeccin mized trial comparing tension-free vaginal tape and transob-
turator suburethral tape for surgical treatment of stress urinary
o rechazo de la cinta y por eso este tipo de materiales se
incontinence. Am J Obstet and Gynec. 2004;190:602-8.
debera evitar. Sin embargo, cuando se utiliza la misma 14. Lukban JC. Suburethral sling using the transobturator ap-
malla de polipropileno monofilamento macroporoso que proach: A quality-of-life analysis. Am J Obstet Gynecol. 2005;
se usaba originalmente con el cabestrillo TVT, el abordaje 193(6):2138-43.
transobturador para colocar el cabestrillo con cinta vaginal 15. Moore RD, Jacquetin B, Debodinance P, et al. A combined
libre de tensin media-uretral parece ser ms segura, ms analysis of the safety and efficacy of the Monarc Transobturator
Sling at 12 months follow-up in 2prospective studies in nine
eficiente, conlleva menos riesgos de disfuncin de la mic- countries with 272 patients. Int Urogynecol J. 2006;17 (suppl
cin y ofrece las mismas tasas de cura de los cabestrillos 2):S203.
retropbicos y por eso parece ser un tratamiento viable para 16. Darai E, Frobert JL, Grisard-Anaf, et al. Functional results after
SUI en mujeres. El procedimiento se puede llevar a cabo de the suburethral sling procedure for urinary stress incontinence:
manera ambulatoria bajo anestesia local y nos permite tratar a prospective randomized multicentre study comparing the
retropubic and transobturator routes. Eur Urol. 2006; [Epub
SUI femenina de manera verdaderamente poco invasiva
ahead of print].
con muy bajos riesgos. 17. Meshcia M, Pifararotti P, Bernasconi F, et al. Multicenter ran-
domized trial of TVT and TVT-O for the treatment of stress
REFERENCIAS urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2006;17(suppl.2):S92.
18. Riva D, Sacca V, Tonta A. TVT versus TOT. A randomized
1. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): An am-
study at 1 year follow-up. Int Urogynecol J. 2006;17(suppl
bulatory surgical procedure for treatment of female urinary
2):S93.
incontinence. Scand J Urol Nephrol. 1995;29:75-82.
19. David-Montefiore E, Frobert JL, Grisard-Anaf M, et al. Peri-
2. Kohli N, Lucente V, McKinney T, Miklos JR, Garely A, Kar-
operative complications and pain after the suburethral sling
ram MM. Tension-free Vaginal Tape (TVT) for the treatment
procedure for urinary stress incontinence: A French prospective
of stress urinary incontinence: The initial North American
randomized multicentre study comparing the retropubic and
experience. Int Urogynecol J. 1999;(10 suppl):S1-S914.
transobturator routes. Eur Urol. 2006;49(1):133-8.
3. Kohli N, Miklos JR, Lucente V. Tension-free vaginal tape: A
20. Hinoul P, Smajda S, Vanormelingen L. Is the inside-out insertion
minimally invasive technique for treating female SUI. Cont
of the transobturator tape really safe? Lessons from a cadaver
Obs/Gyn. 1999;25-35.
study. Int Urogynecol J. 2006;17 (suppl 2):S102.
4. Nilsson CG, Kuuva N, Falconer C, Rezapour M, Ulmsten U.
21. Collinet PC, Ciofu CC, Cosson MC, et al. Safety of inside-out
Long-term results of the tension-free vaginal tape procedure
transobturator approach for urinary stress incontinence treat-
for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Int
ment: Multicenter prospective study of 994 patients-French
Urogynecol J. 2001;(suppl 2):S5-8.
TVT-O Registry. Int Urogynecol J. 2006;17(suppl 2):S103.
5. Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in
22. Laurikainen EH, Valpas A, Kiilholma P, et al. A prospective
women with recurrent stress urinary incontinencea long-term
randomized trial comparing TVT and TVT-O procedures for
follow-up. Int Urogynecol J. 2001;(suppl 2):S9-11.
SUI: Immediate outcomes and complications. Int Urogynecol
6. Rardin CR, Kohli N, Miklos JR, Moore RD, Rosenblatt PL.
J. 2006;17(suppl 2):S104.
Tension-free vaginal tape: Outcomes among women with
23. Sylvain M. Surgical treatment of SUI using TVT, TOT out-in
primary versus recurrent stress urinary incontinence. Obstet
and TOT in-out techniques: What are the results? Int Urogy-
Gynecol. 2002;100:893-97.
necol J. 2006;17 (suppl 2):S106.
7. Rezapour M, Falconer C, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape
24. Shindel AW, Ruiz AC, Klutke CG. Transobturator approach
(TVT) in stress incontinent women with intrinsic sphincter
to suburethral sling placement in the treatment of stress
deficiency (ISD)a long-term follow-up. Int Urogynecol J.
urinary incontinence in women. Expert Rev Med Devices.
2001;(suppl 2):S12-14.
2005;2(5):613-22.
8. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with mixed uri-
25. Moore RD, Gamble K, Miklos JR. Tension-free vaginal tape
nary incontinencea long-term follow-up. Int Urogynecol J.
sling for recurrent stress incontinence after transobturator tape
2001;(suppl 2):S15-18.
sling failure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006;
9. Dargent D, Bretones S, George P, Mellier G. Insertion of sub-
[Epub ahead of print Bladder].
urethral sling through the obturator membrane for treatment of
335
31
Conceptos Actuales en Reparacin de

Rectocele
Tristi Wood Muir, Amy Park, Marie Fidela R Paraiso
INTRODUCCIN ha notado. Si el examen en posicin supina no confirma los

sntomas anatmicos de la mujer, un examen en posicin
El prolapso de la pared vaginal posterior puede consistir
de pie y con Valsalva puede permitir a la gravedad ayudar
de rectocele (protrusin anterior del recto), sigmoidocele
en la recreacin de toda la extensin del bulto (Fig. 31.2).
(protrusin del colon sigmoide) o enterocele (protrusin del
El prolapso puede ser clasificado para compartir con
intestino delgado). Las mujeres pueden estar asintomticas,
otros mdicos la extensin de la situacin. Tambin es una
aunque existen variaciones individuales. En trminos anat-
buena manera de describir el progreso del prolapso en el
micos, la protrusin de la pared vaginal posterior ms all
tiempo y su resolucin despus de ciruga. El sistema de
del himen es caracterstico para mujeres con un prolapso.1
Cuantificacin de Prolapso de rganos Plvicos (POPQ
El aumento en la severidad del prolapso, no necesariamente
por sus siglas en ingls) es una herramienta estandarizada
est correlacionada con un aumento en los sntomas.2,3
y validada para medir y clasificar los prolapsos de rganos
Los sntomas comnmente asociados con el prolapso
plvicos.5 Mediciones de la pared vaginal posterior estn
de los rganos plvicos posteriores incluyen disfuncin
documentadas durante mximo esfuerzo, 3 cm proximal
para defecar, presin plvica, abultamiento de la vagina,
al himen (Ap), en la porcin ms dependiente de la pared
cambios urinarios, imagen corporal y disfuncin sexual.
vaginal posterior proximal a este punto (Bp), en la cpula
La disfuncin para defecar se refiere a la dificultad para
vaginal (C) o fondo de saco posterior en presencia de un
defecar a diferencia de la incontinencia fecal. Las mujeres
tero (D), el hiato genital (gh) y cuerpo perineal (pb). La
que experimentan disfuncin para defecar, frecuentemente
longitud vaginal total (lvt) es la nica medicin que se
afirman que se sienten constipadas. Por eso es importante
lleva a cabo bajo esfuerzo (Fig. 31.1). La evaluacin y
que la mujer describa la constipacin se relaciona con
clasificacin de prolapso de la pared vaginal anterior se
defecacin poco frecuente, sensacin de evacuacin incom-
debera llevar a cabo y ser manejado en el momento del
pleta? Como la pared del recto se dilata por la prdida de
tratamiento quirrgico.
soporte en la pared vaginal posterior y/o cuerpo perineal
El cuerpo perineal debera ser revisado por hipermo-
y aos de tensin, las heces se pueden ver atrapadas en el
vilidad o descenso. Un examen rectal puede facilitar la
recto anterior (Fig. 31.1). La consistencia de las heces es
movilidad e integridad del cuerpo perineal (Fig. 31.4). El
importante en contribuir a los sntomas o en confundirlos.
descenso del cuerpo perineal puede deberse a una ruptura
En una evaluacin de mujeres con disfuncin para defecar,
en la continuidad del soporte vaginal desde el apoyo apical
el nico sntoma verdaderamente asociado con rectocele,
(ligamentos uterosacros) a travs del apoyo de la pared late-
fue la digitacin vaginal.4
ral de la vagina hasta la membrana en el cuerpo perineal. La
EXAMEN FSICO prdida de la integridad anatmica en el cuerpo perineal se
puede identificar debido a embolsamiento del recto anterior
Por lo general el examen fsico se lleva a cabo en posicin
en el cuerpo perineal (perineocele). El descenso perineal
supina con Valsalva. El prolapso se torna ms prominente
tambin se ha asociado con incontinencia fecal. Hay una
despus de largos periodos de pie o de esfuerzo. Se permite
hiptesis que dice que el estiramiento de nervio pudendo
a la mujer ver el prolapso por medio de un espejo que sos-
puede llevar a prdida de la funcin motora del esfnter
tiene en su mano para asegurar que recrea el bulto que ella
336 anal externo.6
Captulo 31: Conceptos Actuales en Reparacin de Rectocele
Fig. 31.1: Ilustracin sagital de la expansin del recto anterior
dentro de la pared vaginal posterior (rectocele) y del cuerpo
perineal (perineocele). Pared Pared Crvix o
Anterior Anterior cpula
Aa Ba C
Hiato Cuerpo Longitud vaginal
Genital perineal total
gh pb tvl
Pared Pared Fornix
posterior posterior posterior
Ap Bp D
Fig. 31.3: Sistema de cuantificacin para prolapsos de
rganos plvicos. (POP-Q).
Fig. 31.2: El examen rectovaginal en posicin de pie puede

facilitar la identificacin de enterocele y descubrir la extensin
total del prolapso de la pared posterior.
Un examen rectovaginal puede ayudar a dilucidar el

apoyo o soporte de la pared vaginal posterior, del cuerpo
perineal y del esfnter anal. El abultamiento en la pared va-
ginal posterior puede ser secundario a la prdida de soporte
Fig. 31.4: El examen rectal dilucida rectocele e
apical, medio o distal. La palpacin del septo rectovaginal hipermovilidad del cuerpo perineal.
puede revelar un recto anterior dilatado (consistente con
rectocele), un intestino delgado dilatado (consistente con radores encontraron que las mujeres con desrdenes en el
enterocele), o un colon sigmoide dilatado (consistente con piso plvico eran ms propensas a reportar incontinencia
sigmoidocele). La gravedad puede ayudar en la deteccin anal y a tener defectos del esfnter anal que las mujeres
de enterocele o sigmoidocele a travs de un examen recto- sin desrdenes del piso plvico.7 El esfnter anal debe ser
vaginal en posicin de pie permitiendo al intestino desli- revisado en cuanto a su integridad anatmica y funcional. La
zarse dentro del septo rectovaginal. El manejo quirrgico contractura circunferencial del ano alrededor del dedo rectal
de enterocele o sigmoidocele concurrentes se debe llevar que examina es consistente con un esfnter anal externo
a cabo por medio de reparacin de rectocele para mejorar circunferencial (una valoracin por medio de ultrasonido
la curacin anatmica y funcional. Nicholas y sus colabo- endoanal puede dilucidar el esfnter anal interno y desgarros
337
parciales del esfnter anal externo). El msculo puborectal y de la incontinencia fecal como lnea principal de terapia.
tambin tiene que ser examinado en cuanto a su fuerza La terapia con Biofeedback es una terapia exitosa para
de contraccin provocada y su relajacin bajo Valsalva anismus. Las pruebas de urodinamia con o sin reduccin
(similar a pujar para movimiento intestinal). Si la mujer del prolapso tambin pueden ser tiles en una mujer que
consistentemente contrae el puborectal en vez de relajarlo presenta prolapso que se extiende ms all del himen. La
al pujar, esta mujer debe ser valorada adicionalmente por pared vaginal posterior abultada puede proporcionar soporte
anismus por medio de defecografa o prueba de EMG. El uretral que al ser corregido descubre disfuncin uretral que
anismus puede contribuir a o ser la etiologa primaria de lleva a incontinencia post-quirrgica. Por eso es importante
evacuacin incompleta. Hemorroides prominentes tambin que durante urodinamia con reduccin del prolapso, se
se pueden presentar con manchado fecal y ser la etiologa debiera hacer una simulacin de correccin quirrgica. El
de la incontinencia fecal de esta mujer. Presin hacia abajo prolapso tambin puede obstruir parcialmente la uretra.
en la pared vaginal posterior puede producir prolapso o Esta obstruccin puede llevar a desrdenes al orinar que
intususcepcin rectal, revelando el abultamiento que est se manifiestan como un chorro de orina en forma de spray,
causando la mayora de los sntomas. debilitamiento del chorro de orina o eliminacin incompleta.
Un examen neurolgico enfocado en el segmento pos-
terior incluye la evaluacin de la sensacin, de la funcin MANEJO QUIRRGICO
motora y de los reflejos de los nervios sacros 2-4. A la Hay dos mtodos principales para la reparacin transva-
paciente se le solicita que discrimine entre agudo y leve en ginal de rectocele: colporrafia posterior y reparacin sitio-
el perineo. La valoracin de los reflejos incluye el reflejo especfica del defecto. Cualquiera de estos mtodos puede
bulbocavernoso y guio anal. incorporar un injerto biolgico o sinttico. Recientemente,
hay disponibilidad de kits de injertos que introducen un
PRUEBAS DE DIAGNSTICO
injerto transvaginal sobre el septo rectovaginal sin llevar a
El examen clnico tiene una buena sensibilidad para la cabo una reparacin previa con suturas. Se puede hacer un
deteccin de rectocele. Por esta razn, la confirmacin abordaje abdominal o laparoscpico (incluyendo el que es
radiolgica de la presencia o ausencia de rectocele no est robticamente asistido) para el soporte de la pared posterior,
indicada a no ser que la disfuncin de defecacin de la particularmente si se desea lograr un apoyo apical adicional.
mujer sea severa o que el proveedor de servicios de salud
sea incapaz de visualizar clnicamente lo que la mujer est Colporrafia Posterior
describiendo a pesar del examen en posicin de pie. La La colporrafia posterior fue introducida en el siglo 19. Los
disfuncin de defecacin es comn en mujeres con prolap- objetivos de este procedimiento son el estrechamiento del
so; sin embargo, la extensin del prolapso puede no estar tubo vaginal y del hiato genital y crear una repisa de
correlacionada con la extensin de los sntomas intestinales. apoyo.
Si la queja principal de la paciente es la disfuncin al de- La colporrafia posterior tradicional es el pliegue de
fecar o incontinencia fecal y no un abultamiento, entonces fibromsculos (fascia rectovaginal) y tiene una tasa de cura
se debera considerar un manejo mdico de la constipacin anatmica de 76 a 100% (Tabla 31.1).8-16 Se abre el epitelio
TABLA 31.1: Eficacia de la colporrafia posterior para el tratamiento de prolapso de la pared posterior. Cura anatmica y
resultados funcionales
Autor Pacientes durante Seguimiento Cura Evacuacin Evacuacin Disfuncin Disfuncin

principal seguimiento promedio Anatmica incompleta incompleta sexual sexual
(Ao) presentacin (Meses) prequirrgica postoperatoria prequirrgica Postop.

Arnold (1990)8 22 24 77% 20% NS NS 23%

Francis (1961)9 243 >24 94% NS NS 9% 50%
Mellgren (1995)10 25 12 80% 48% 0% 6% 19%
Kahn (1997)11 140 44 76% 27% 38% 18% 27%
Sand (2001)12 70/80 12 90% NS NS NS NS
Lopez (2002)13 25 9 100% 68% 36% 18% 23%
Maher (2004)14 38 12.5 87% 100% 13% 37% 5%
Abramov (2005)15 183 12 82% NS NS 8% 17%
Paraiso (2006)16 28/37 17.5 86% 62% 45% 30% 20%
NS = no informa
338
vaginal de la pared posterior en la lnea media y se lleva y sus colaboradores siguieron prospectivamente 38 mujeres
a cabo la separacin del epitelio de los fibromsculos sub- que se sometieron a colporrafia posterior. Encontraron que
yacentes (Fig. 31.5). La diseccin debe continuar de forma despus de la colporrafia posterior, 87% (33/38) de las mu-
lateral a la pared plvica lateral el elevador del ano (Fig. jeres presentaron resolucin de sus sntomas de obstruccin
31.6). El pliegue de los fibromsculos inicia proximalmente al defecar.14 Kahn y Stanton describieron que la mayora de
y progresa hacia el himen (Fig. 31.7 hasta 31.10). El pliegue las mujeres sometidas a colporrafia posterior notaron una
crea una repisa de soporte asegurando que cada una de las mejora en los sntomas intestinales; sin embargo, ms mu-

suturas de pliegue est en continuidad con la anterior. Si jeres manifestaron incontinencia fecal en el postoperatorio
no se mantiene esta continuidad, se puede presentar una que antes de la ciruga.11
arruga en la pared vaginal posterior que se puede convertir
en fuente de dispareunia. El pliegue de los fibromsculos Reparacin Sitio-Especfica de Defectos
puede incluir un pliegue del msculo elevador del ano, parti- El abordaje de reparacin sitio-especfica de defectos para
cularmente si se requiere de un estrechamiento significativo reparaciones posteriores se basa en la teora abogada por
del hiato genital (y elevador). Las suturas interrumpidas se A. Cullen Richardson, de que la herniacin del recto dentro
colocan en la pared lateral muscular cerca de la sujecin de la vagina es el resultado de defectos identificables en
de los fibromsculos y se llevan a la lnea media. Esta no los fibromuscularis (fsica rectovaginal).17 Los defectos
es una posicin anatmica de los msculos elevadores del en la pared vaginal posterior se pueden presentar como
ano pero una forma compensatoria para cerrar el hiato un defecto aislado en la porcin lateral, distal, de lnea
genital. Esto proporciona una fuerte repisa posterior, pero media y superior de la pared o como combinacin de
puede ejercer constriccin sobre el calibre vaginal o servir defectos (Fig. 31.12). La tasa de cura anatmica de la re-
como fuente de dolor postoperatorio y/o dispareunia. 11 paracin posterior sitio-especfica es de 82 a 100% (Tabla
Se debera mantener un calibre adecuado de la vagina al 31.2).15,16,18-22
finalizar la reconstruccin vaginal a lo largo de toda su Se abre el epitelio vaginal con una incisin transversa
extensin (en general, tiene un grosor de 2.5 a 3 dedos en en el introito vaginal posterior. El epitelio vaginal poste-
mujeres sexualmente activas). El epitelio vaginal se corta rior se abre en la lnea media a nivel proximal (cefaleo) al
solamente si es necesario (Fig. 31.10). La piel vaginal se abultamiento y se separa de fibromuscularis subyacentes
cierra con una sutura absorbible (Figs. 31.11). (fascia rectovaginal). (Fig.31.12). La diseccin se extiende
Las complicaciones asociadas con este procedimiento lateralmente hasta la pared plvica lateral. Los fibromscu-
incluyen lesiones en el recto subyacente durante la di- los se inspeccionan cuidadosamente para identificar quie-
seccin, cambios en la funcin defecatoria y dispareunia. bres. La irrigacin y direccin del dedo rectal es anterior y
Constipacin es una queja comn antes y despus de la acenta los defectos (Fig. 31.13). Se colocan pinzas Allis
intervencin. Esta constipacin puede contribuir al desa- en los defectos y se reducen. El dedo rectal se lleva hacia
rrollo de un prolapso. Es importante enfatizar en la impor- delante para ver si se logr la reduccin del prolapso con
tancia del manejo postoperatorio de la constipacin para correccin del defecto. Se pueden usar suturas de absorcin
prevenir recurrencias. Mellgren y sus colegas evaluaron lenta o suturas no-absorbibles (Figs. 31.14 hasta 31.17).
prospectivamente mujeres sometidas a colporrafia posterior Se hay presencia de un defecto distal, como la separacin
con respecto a su funcin defecatoria. Encontraron que la de los fibromsculos del cuerpo perineal, el defecto por
constipacin mejor en 21 a 24 pacientes (88%).10 Maher lo general se repara con suturas absorbibles en un intento
TABLA 31.2: Eficacia de la reparacin posterior sitio-especfica para el tratamiento de prolapso de la pared posterior:
Cura anatmica y resultados funcionales.
Autor Pacientes durante Seguimiento Cura Evacuacin Evacuacin Disfuncin Disfuncin

principal seguimiento/ promedio anatmica incompleta incompleta sexual sexual
(ao) presentacin (Meses) prequirrgica postoperatoria prequirrgica postoperatoria
Cundiff (1998)18 43 12 82% 39% 25% 29% 19%

Kenton (1999)19 46 12 77% 30% 9% 28% 6%
Porter (1999)20 89 18 82% 24% 14% 67% 46%
Glavind (2000)21 65 3 100% 40% 6% 12% 6%
Abramov (2005)15 124 12.2 56% NS NS 10% 20%
Paraiso (2006)16 27/37 17.5 78% 69% 51% 9% 14%
Sardeli (2007)22 51 26.7 69% 59% 45% 6% 8%
NS = No reporta
339
Fig. 31.5: Apertura del epitelio vaginal de la pared vaginal Fig. 31.6: El epitelio vaginal posterior es separado lejos de la
posterior en la lnea media. fascia rectovaginal subyacente.
Fig. 31.7: La fascia rectovaginal es plegada en la lnea media Fig. 31.8: Pliegue de la fascia rectovaginal en la porcin
cerca del pice vaginal. correspondiente de la vagina posterior.
Fig. 31.9: Se completa el pliegue de la fascia rectovaginal Fig. 31.10: El epitelio vaginal es recortado.
hasta el nivel del cuerpo perineal.
por reducir la incidencia de dispareunia postoperatoria. suturas en un espacio estrecho. Despus de la reparacin
Puede haber presencia de prdida de soporte proximal de de los defectos, se repite el examen rectal para confirmar
los fibromsculos. En este caso, la porcin proximal de los la reparacin del defecto. Si se identifican ms defectos,
mismos se puede reacomodar al arco tendinoso de la fascia se manejan con suturas de absorcin lenta. La reparacin
de la pelvis, justo distal (el costado del cirujano) en la espi- de defectos en el cuerpo perineal se hace con suturas inte-
na isquial. Esta es la porcin prxima del soporte Nivel II rrumpidas. Se lleva a cabo un pliegue elevador. Se cierra
de DeLancey. Un dispositivo CapioTM (Boston Scientific el epitelio vaginal con suturas absorbibles continuas.
Corporation, Natick, MA, USA) es til para colocar las
340
Fig. 31.11: Se cierra el epitelio vaginal con suturas absorbibles Fig. 31.12: Una pinza Allis eleva la fascia rectovaginal la cual se
continuas. La perineorrafia ha sido completada y la piel del suelta lateralmente del aspecto izquierdo del msculo elevador
cuerpo perineal se cierra. del ano y despliega un defecto distal transverso.
Fig. 31.13: Despus de la diseccin del epitelio vaginal Fig. 31.14: El defecto lateral se vuelve a colocar en el
posterior, la irrigacin y la elevacin de la pared vaginal aspecto medial del msculo elevador del ano.
posterior con el dedo rectal puede mejorar la visualizacin de
los defectos faciales.
Fig. 31.15: El defecto superior parece un bulto en la porcin Fig. 31.16: Se identifica la porcin proximal de la pared
proximal del espacio rectovaginal. vaginal anterior y se sostiene con pinzas.
341
resultados funcionales a los 17.5 meses.16 La mayor debi-
lidad de la reparacin de defectos sitio-especficos es que
no se puede estandarizar de paciente a paciente (se ajusta
a cada paciente). Como muchos otros procedimientos para
prolapsos, la estandarizacin entre cirujanos es muy difcil
(por ejemplo seleccin de suturas, inclusin de perineorrafia
o pliegues de lnea media). Hay discordia en lo concerniente
a los defectos presentes anteriores o que se presentan du-

rante la diseccin quirrgica.
Aumento del Injerto

El aumento de injertos en una colporrafia posterior, o ms
comn, para soportar una reparacin sitio-especfica, se ha
topado con diversos comentarios. En un ensayo randomi-
zado prospectivo, donde se compar la reparacin sitio-
Fig. 31.17: El defecto superior se cierra con suturas
especfica de defectos con un injerto de intestino delgado
interrumpidas.
reticulado vs. colporrafia posterior, el grupo con el aumento
Las complicaciones asociadas con reparaciones sitio- de injerto present la tasa de cura anatmica ms baja
especficas se asocian con disecciones quirrgicas de la (54% vs. 78% vs. 86%, respectivamente).16 Se sugiri que
pared vaginal posterior. Implican hematoma rectovaginal, el injerto sirvi como barrera para sanar o talvez estimul
lesiones en el recto y fstulas rectovaginales.22 Adicional- una reaccin a cuerpo extrao y degradacin.16 Una amplia
mente, la reparacin posterior puede afectar las funciones variedad de injertos se estn colocando sin entender que
defecatoria y sexual (positiva y negativamente) 15, 16, 18-22 reaccin estimulaban en la vagina. El aumento de los injer-
(Tabla 31.2). tos vara la tcnica quirrgica, el injerto que selecciona y
La razn principal para que este mtodo de reparacin la cantidad usada. Los injertos tambin se han suturado sin
de prolapso de la pared posterior, haya sido tan aceptado, la adicin de una colporrafia o reparacin sitio-especfica
es que es una reparacin anatmica se repara lo que se de defectos.25 La eficacia a corto plazo ha sido reportada
da y que tiene el potencial de evitar riesgos de dispa- siendo hasta de 92%.12,16,26-31 (Tabla 31.3).
reunia postoperatoria. No hubo cambios ni disminuciones La colocacin de un injerto puede ser para superponer
en dispareunia en las series iniciales con las reparaciones fibromsculos, como aumento de la reparacin o sirve
posteriores sitio-especficas, que se cree es una ventaja como soporte de la pared vaginal posterior. El material del
sobre la colporrafia posterior.18-21 Recientemente, cuando injerto se sujeta lateralmente al acoplamiento endoplvico
se compararon directamente la reparacin sitio-especfica en el msculo elevador del ano de manera proximal o dis-
con la colporrafia posterior, la tasas de dispareunia posto- tal, asegurando que la tensin se encuentre en el material
peratoria fueron similares en ambos grupos de mujeres.15,16 del injerto (Fig. 31.18). Despus de recortarlo al tamao
Es importante aclarar que en un estudio retrospectivo, adecuado, la porcin distal del injerto se fija en el cuerpo
Abramov y sus colaboradores encontraron que la reparacin perineal con suturas interrumpidas (Figs. 31.19 y 31.20).
posterior sitio-especfica estaba asociada con mayores tasas El epitelio vaginal se cierra y se lleva a cabo perineorrafia
de recurrencias anatmicas y sintomticas en comparacin de ser indicada.
con la colporrafia posterior. Llevaron a cabo un estudio Cada uno de los materiales de los injertos tiene sus
retrospectivo evaluando los grficos de 368 mujeres que se propiedades, que van desde ser reemplazadas por el tejido
haban sometido a reparacin posterior entre Julio de 1998 nativo de la mujer hasta fibrosis, encapsulamiento o enco-
y Junio de 2002, con un periodo de seguimiento de por lo gimiento. Polipropileno se encoje debido al crecimiento
menos un ao. Las mujeres fueron evaluadas en la sala de interno de fibroblastos y la subsiguiente deposicin de
ciruga. Si tenan un defecto sitio-especfico que haba sido colgeno y neovascularizacin. Es importante anticipar
reparado, si no se haba aislado ningn defecto especfico, qu cambio van a ocurrir en el tamao de la malla des-
se llevaba a cabo una colporrafia posterior. La reparacin pus de su colocacin. Si la paciente se est sometiendo
sitio-especfica se asociaba con una tasa de recurrencia concurrentemente a un procedimiento suspensorio apical,
anatmica de 44% versus 28% para colporrafia posterior y la porcin apical del injerto se puede fijar a las suturas de
la recurrencia de abultamientos sintomticos de 11% versus soporte suspensorio. La reparacin libre de tensin de pro-
4% respectivamente (p=0.02).15 Paraiso y sus colaboradores lapsos vaginales incluye una reparacin de la pared vaginal
encontraron en una prueba randomizada prospectiva que los posterior. Esta seccin del kit de soporte de la malla se
grupos de colporrafia anterior y reparacin sitio-especfica hizo principalmente de bajo peso, porosa, de un injerto de
tenan tasas de cura anatmica similares (86% vs. 78%) y polipropileno tejido que proporciona soporte del segmento
342
TABLA 31.3: Eficacia de la reparacin posterior con aumento de injerto debido a prolapso de la pared posterior. Cura
anatmica y resultados funcionales.
Autor Paciente durante Seguimiento Injerto Cura Rata de Disfuncin Disfuncin

Principal seguimiento / promedio anatmica erosin sexual sexual
(Ao) presentacin (Meses) prequirrgica postop.
Sand (2001)12 73/80 12 Poliglactina 91.8 0% NS NS

910

Altman (2005)24 29/32 12 Colocacin de 62% 0% 84% 86%
dermis porcina
transvaginal
(PelvicolTM)
Kobashi (2005)25 50/73 13.7 Fascia lata 92% 0% 36% 23% (de nuevo
10%)
Altman (2006)26 23/32 38 Colocacin 59% 0% NS No
De dermis porcina deterioro
Transvaginal
PelvicolTM)
Paraiso (2006)16 26/32 17.5 Injerto de 54% 0% 0% 6%
Submucosa
Porcina intestinal
(Forrajeen)
Smart (2007)27 10 9 Colocacin 70% * 10% NS 1 caso de
Transperineal dispareunja
De colgeno postop. de
Dermico porcino novo
(Permacol)
Leventoglu (2007)28 83 14 (mediana) Colocacin 87% 16% 8%
Transperineal de
Malla de acido
Polipliclico
(Soft PGA Felt)
Lim (2007)29 37/78 35.7 Poliglactina 910 78% 30% 43% 60%
y malla de polipropileno
en partes iguales
(Vypro 2)
* Cura anatmica, cura actualmente sintomtica definitiva en el estudio por mejora del abultamiento vaginal.
Reportada en las mismas pacientes que en el estudio del ao 2005.
Los autores describen el injerto de dermis porcina que protruye del cuerpo perineal y creen que el injerto fue cortado demasiado largo,
y no tanto que se haya presentado una verdadera erosin. Para propsitos de esta tabla, se cont como erosion.
anterior desde cada una de las paredes laterales (Figs. 31.21 rial de mallas especficas que se usan. Las complicaciones
hasta 31.23). Tambin hay disponibilidad de una versin potenciales que se han descrito con el uso de material de
de dermis porcina no reticulada (ApogeeTM American injerto, son erosin hacia el tejido circundante (en el caso de
Medical Systems, Minnetonka, MN, USA). Estos kits varan la vagina y el recto) (Fig. 31.24), infeccin, cicatrices (que
en su punto apical de fijacin del ligamento sacroespinoso pueden aumentar la ocurrencia de dispareunia), reacciones
al iliocoxgeo, justo caudal a la espina isquial. La coloca- alrgicas al material usado y fracaso.30,31
cin del injerto implica una incisin ms profunda en la Es importante tener un buen entendimiento del material
piel vaginal (grosor completo) y diseccin facilitada por del injerto que se usa. No se han establecido resultados en
hidrodistensin. cuanto a la eficacia a largo plazo y a la seguridad de estos
Las complicaciones de este procedimiento incluyen procedimientos. Se estn llevando a cabo ensayos rando-
un riesgo adicional de aquellas asociadas con colporrafia mizados que comparan diferentes mtodos de reparacin
posterior o reparaciones sitio-especficas de la pared pos- de rectocele. Con tantos materiales disponibles, cuando se
terior y complicaciones atribuidas al uso de la malla. Las publica un ensayo, los resultados aplican a ese material
reparaciones de rectocele, que incluyen una malla biolgica de injerto colocado quirrgicamente del modo descrito
o sinttica, tienen complicaciones relacionadas con el mate- en el ensayo. Los materiales de los injertos se han usado
343
Fig. 31.18: El material de injerto se coloca anterior a la sutura Fig. 31.19: Se recorta el exceso de material de injerto.
de reparacin de rectocele. El acoplamiento superior es en la
pared lateral, distal a la espina isquial. El acoplamiento lateral
es en el msculo del elevador del ano y reparacin lateral de
rectocele.
Fig. 31.20: El extremo distal del injerto se fija en el cuerpo Fig. 31.21: ProliftTM (Gynecare, Somerville, NJ, USA). El kit
perineal. completo para reparacin vaginal incluye trocares, cnulas y
un injerto de polipropileno con dos brazos anteriores (pasados
a travs del agujero obturador) y un brazo posterior (pasado
a travs del espacio isquiorectal y los msculos elevadores
del ano).
Fig. 31.22: Posterior ElevateTM (American Medical Systems, Fig. 31.23: Posterior Elevate TM en su lugar a travs de una
Minnetonka, Minnesota, USA). Este juego para colocacin de incisin de grosor completo en el epitelio vaginal posterior.
malla transvaginal permite la fijacin apical en los ligamentos
sacroespinosos y en la cpula (del tero) y fijacin distal cerca
del cuerpo perineal.
344
como agente de aumento-amontonado en la mitad de una rectovaginal entre la vagina y el recto. El espacio avascular
colporrafia anterior y posterior,12 clavado en el comparti- se separa por medio de diseccin afilada y roma (Figs. 31.27
miento posterior con suturas a travs de un abordaje por el y 31.28). La diseccin procede hacia el cuerpo perineal
cuerpo perineal en una forma libre de tensin,23 usado para la correccin de rectocele distal o descenso perineal
como aumento para una reparacin,16 o simplemente como significativo (Figs. 31.29). Durante esta diseccin se usa
reparacin en s.25 Aunque los ensayos clnicos hasta este poca cauterizacin para preservar la vascularizacin de la
punto han sido pequeos y no han evaluado adecuadamente vagina (y disminuir potencialmente el riesgo de erosin

el uso de aumentos de los injertos en el compartimiento de la malla). Se introduce el injerto posterior laparoscpi-
posterior, 32 la mayora de los gineclogos y urogineclogos camente (aproximadamente 3 x 15 cm de longitud) en el
entrevistados en el Reino Unido usaran una reparacin de abdomen a travs de un puerto en el cuadrante inferior. El
aumento de injerto posterior para mujeres con prolapso injerto se fija en la pared vaginal posterior con una serie de
recurrente de la pared posterior.33 3 a 5 pares de suturas no-absorbibles (Figs. 31.10 y 31.31).
El injerto posterior se coloca sobre el sacro para determinar
Colpopexia Sacra (Colpoperineopexia) la longitud del puente de injerto. Este debera proporcionar
Un abordaje abdominal o laparoscpico para reparacin soporte de la pared vaginal posterior sin ejercer tensin.
de rectocele se puede llevar a cabo cuando rectocele est El siguiente y ltimo paso es la separacin de la vejiga de
acompaada de un prolapso apical. La suspensin de la la pared vaginal anterior. Con el fin de mejorar la visuali-
pared vaginal posterior se logra a travs de colpopexia zacin del plano vescicovaginal, el cirujano puede elegir
sacra o colpoperineopexia (en el caso de que los defectos llenar de manera retrgrada la vejiga a travs del catter
de soporte posterior continen hasta el nivel del cuerpo Foley. La vejiga se separa de la pared vaginal anterior con
perineal). Se coloca un injerto en la pared vaginal posterior cauterio, diseccin afilada o roma (Fig. 31.32). El injerto
y se hace un puente hasta el ligamento longitudinal anterior se fija de la pared vaginal anterior (Figs. 31.33 hasta 31.35)
del sacro. Se ha usado una variedad de materiales de injerto hasta el ligamento longitudinal anterior, junto con el injerto
en procedimientos de colpopexia sacra, pero la mayora de posterior, en una configuracin Y, teniendo cuidado de no
la evidencia apoya el uso de polipropileno. tensionar demasiado el injerto. Se colocan dos o tres su-
Para llevar a cabo el procedimiento la paciente se coloca turas no absorbibles en el ligamento longitudinal anterior,
en soportes de piernas bajos con un catter Foley en la ve- teniendo cuidado de evitar los vasos sacros medios (Figs.
jiga a lo largo de todo el procedimiento. Se puede colocar 31.36 hasta 31.40). El exceso de material del injerto se
un sizer de anastomosis extremo a extremo (EEA) en la recorta y se cierra el peritoneo con una sutura absorbible
vagina y uno en el recto para ayudar en la identificacin (Figs. 31.42 hasta 31.44).
de los planos de tejido. El procedimiento se lleva a cabo a
travs de una incisin Pfannenstiel en la cavidad peritoneal Reparacin Laparoscpica de Rectocele
o laparoscpicamente. La ruta laparoscpica lleva muchas ventajas y desventajas
Si se lleva a cabo un procedimiento con laparoscopia, se inherentes. Las ventajas incluyen una mejor visualizacin
coloca un puerto reutilizable de 5 10 mm en el ombligo de la anatoma, mejor hemostasia debido a los efectos de
para el manejo del laparoscopio. Se colocan dos puertos la insuflacin, hospitalizaciones y tiempos de recuperacin
desechables de 5/12 mm en los cuadrantes inferior derecho ms cortos, menos dolor postoperatorio e incisiones ms
e izquierdo para las suturas y la introduccin del injerto. pequeas. Por otro lado, laparoscopia requiere de habili-
Un puerto adicional de 5 mm se ubica en el lado lateral dades tcnicas especiales, especialmente durante suturacin
izquierdo del ombligo. Para tener acceso al espacio presa- laparoscpica, aumento del tiempo de ciruga durante la
cro, el colon sigmoide puede ser retractado a la izquierda curva de aprendizaje temprana del cirujano y aumento de los
con un retractor laparoscpico (Fig. 31.24). costos hospitalarios debido al incremento en los tiempos de
Los pasos quirrgicos del procedimiento son los ciruga y el uso de instrumentos quirrgicos desechables. La
mismos cuando se lleva a cabo a travs de una incisin decisin de llevar a cabo una reparacin de rectocele por la
abierta, como por laparoscopia. Es importante identificar va laparoscpica, es multifactorial que debe tener en cuenta
el urter derecho antes de la diseccin para evitar lesiones. las habilidades laparoscpicas del cirujano, la preferencia
Es peritoneo se abre desde el promontorio del sacro hasta del cirujano y del paciente, antecedentes de cirugas plvicas
el fondo del saco lateral al costado derecho del colon y previas o suspensiones de bveda vaginal sacroespinosas o
medial al urter derecho. Se usa diseccin afilada y roma iliocoxgeas, una vagina pequea o acortada, presencia de
para exponer el ligamento longitudinal anterior del sacro adhesiones, la edad de la paciente y su peso, la necesidad
sobre S1-2 (Figs. 31.25 y 31.26). Se identifica el espacio de cirugas plvicas concomitantes y la condicin de la
rectovaginal con un sizer EEA en la vagina (elevando la paciente para soportar una anestesia general.34
vagina hacia la pared abdominal anterior) y uno en el recto La ruta laparoscpica de la reparacin de rectocele
(desviando el recto posteriormente). Se entra en el espacio puede ser til en el caso de rectocele alta o de colocacin
345
Fig. 31.24: El retractor laparoscpico snake se coloca a travs Fig. 31.25: El peritoneo suprayacente al sacro se abre lateral
del puerto de 5 mm y proporciona una excelente retraccin del al intestino grueso y medial al urter derecho.
colon sigmoide.
Fig. 31.26: Se abre el espacio presacro. Se ven los vasos Fig. 31.27: La diseccin del espacio rectovaginal procede en
sacros medios pasando sobre el promontorio del sacro y el un espacio avascular.
urter es visible lateralmente a la derecha.
Fig. 31.28: Con sizer EEA colocados en la vagina (superiormente) Fig. 31.29: Se contina con la diseccin distalmente hacia el
y en el recto (inferiormente), se identifica el espacio rectovaginal cuerpo perineal.
y se abre el peritoneo.
de un injerto desde el cuerpo perineal hasta los ligamentos del puerto es similar al de la colpopexia sacra laparoscpica.
uterosacros, o hasta el ligamento longitudinal anterior (como Luego se colocan sizers (EEA) para anastomosis extremo
se discuti anteriormente). a extremo en la vagina y el recto con el fin de definir los
La paciente se debera colocar en posicin de litotoma planos quirrgicos mejor. El septo rectovaginal se abre
dorsal baja con un catter Foley en su lugar. La colocacin inicialmente usando electrocauterio, bistur armnico o
346
Fig. 31.30: El injerto de polipropileno se sutura en la pared Fig. 31.31: Se colocan tres hasta cinco filas de suturas para
vaginal posterior. asegurar el injerto en la pared vaginal posterior.
Fig. 31.32: La vejiga se llena para facilitar la identificacin del Fig. 31.33: Una pieza separada de injerto se asegura en la
plano vesicovaginal. Se entra al plano por medio de diseccin pared vaginal anterior.
afilada.
Fig. 31.34 Fig. 31.35
Figs 31.34 y 35: Se colocan dos filas de suturas para asegurar el injerto anterior.
347
Fig. 31.36: La longitud del puente de injerto de los soportes Fig. 31.37: Los injertos anterior y posterior se aseguran
anterior y posterior se determina independientemente para al ligamento longitudinal anterior del sacro con suturas
proporcionar apoyo a la vagina sin ejercer tensin. permanentes. La sutura se pasa primero a travs de los injertos
anterior y posterior.
Fig. 31.38: Luego la sutura se pasa a travs del ligamento Fig. 31.39: Se colocan dos o tres suturas para asegurar los
longitudinal del sacro. Hay que tener cuidado de evitar injertos al sacro.
laceraciones en los vasos sacros medios.
Fig. 31.40: Las suturas se atan con nudos extracorporales. Fig. 31.41: Los injertos se recortan.
348
Lyons and Winer reportaron su experiencia usando malla
de poliglactina en 20 mujeres; al ao el 80% de las mu-
jeres presentaron resolucin sintomtica del prolapso y
defecacin digital.35
Perineorrafia
Una perineorrafia, cuando est indicada, completa el abor-

daje vaginal para una reparacin de rectocele. Se colocan
pinzas Allis en el himen posterior y se juntan en la lnea
media. Es importante preservar tres dedos de grosor del
hiato genital para lograr una actividad sexual cmoda en el
futuro. Se hace una incisin triangular medial a las pinzas
Allis, con extensin hasta la lnea media de la piel perineal
Fig. 31.42: Injertos en su posicin. con la base del triangulo en el himen posterior. Los mscu-
los bulbocavernosos se pliegan en la lnea media del cuerpo
perineal con una sutura absorbible interrumpida. El cirujano
debera evitar la creacin de una arruga debido al pliegue
excesivo de los msculos bulbocavernosos. Para crear
una transicin suave desde la reparacin posterior hasta la
perineorrafia, la primera sutura interrumpida puede incluir
el borde distal de la reparacin posterior con el msculo
bulbocavernoso. Los msculos transversos del perineo se
pliegan. Se puede llevar a cabo una esfinteroplastia anal,
como se indica en casos de incontinencia anal y defectos
del esfnter anal externo/interno. La piel se cierra con una
sutura absorbible continua. Una perineorrafia puede au-
mentar la longitud funcional de la pared vaginal posterior.
Instrucciones Postoperatorias
Fig. 31.43: El peritoneo se cierra sobre los injertos con
Al final del caso, la paciente debe permanecer con un catter
sutura absorbible interrumpida.
Foley y una compresa vaginal que se retiran antes de darle
de alta. Las pacientes son dadas de alta con instrucciones
para evitar levantar peso y constipacin durante tres meses.
Se recomienda el descanso de la pelvis (evitar el uso de
tampones, relaciones sexuales o duchas vaginales) durante
por lo menos seis semanas.
Complicaciones
La paciente debe ser asesorada antes de la reparacin de
rectocele acerca de las potenciales complicaciones, sin tener
en cuenta el mtodo de reparacin. La entrada en el sacro
por lo general ocurre a 3 cm del cuerpo perineal; por consi-
guiente, hay que tener cuidado en el momento de desecar el
rea. Hacer un examen rectal con la mano no-dominante en
el momento de la diseccin ayuda a evitar lesiones rectales.
Fig. 31.44: Cierre peritoneal completo
Las complicaciones a corto plazo incluyen dolor, retencin
lser, luego se disecta hasta el cuerpo perineal por medio de urinaria temporal y constipacin. Las complicaciones poco
diseccin roma, hidrodiseccin y/o diseccin afilada. Este comunes son el desarrollo de hematomas, infecciones, for-
plano debera ser libre de sangre y seguir planos quirrgicos. macin de quistes, impactacin fecal, lesiones en el recto
El cuerpo perineal se sutura en el septo rectovaginal y los con desarrollo de fstula rectovaginal o rectoperineal. La
defectos faciales rectovaginales se reparan con sutura no- disfuncin intestinal y defecatoria y la incontinencia fe-
absorbible. El mismo principio de evitar crear una arruga cal pueden continuar y el prolapso puede ser recurrente.
vaginal posterior debera ser seguido durante una reparacin Dispareunia de novo es una preocupacin, especialmente
laparoscpica. cuando se lleva a cabo un pliegue del elevador del ano. La
349
utilizacin de malla conlleva sus propias complicaciones, reparacin posterior sitio-especfica con aquellas sometidas
incluyendo erosin de la malla, infeccin y tejido granulado a reparacin posterior con injerto de dermis porcina usando
persistente. PISQ. Encontraron que ambas reparaciones disminuyeron
significativamente la tasa de dispareunia; la reparacin
Funcin Sexual y Reparacin Posterior sitio-especfica diminuy la tasa de dispareunia de 36%
La funcin sexual es un tema complicado que compromete antes de la ciruga a 10 % despus de la intervencin, y la
la salud fsica y emocional de una mujer, as como tambin reparacin con injerto la disminuy de 40% a 8% respec-
la salud fsica y emocional de su compaero, junto con la tivamente. Mientras que las dos reparaciones mejoraron
intimidad de su relacin. Weber y sus colegas evaluaron la significativamente la funcin sexual de las mujeres en el
funcin sexual y el calibre vaginal, la longitud y grado de postoperatorio, las mujeres tratadas con injerto de dermis
la atrofia vulvovaginal en 104 mujeres. Se encontr que la porcina (que se sutur simplemente en su lugar haciendo
actividad sexual no estuvo asociada la longitud vaginal o nfasis en una colocacin libre de tensin) presentaron un
el calibre introital.36 En un estudio de seguimiento, Weber aumento significativamente mayor en la funcin sexual que
y sus colegas, reportaron que la funcin sexual mejor o la reparacin sitio-especfica.23
sigui igual en la mayora de las mujeres que se sometieron La correccin de prolapsos (y la mejora concomitante
a ciruga por prolapso. Sin embargo, cuando se llev a cabo de la imagen corporal) puede ser un factor determinante
una colporrafia posterior, particularmente si se haba hecho en la funcin sexual postoperatoria, a pesar de dispareunia
en conjunto con una uretropexia retropbica de Burch, postoperatoria. Azar y sus colaboradores encontraron que
fue el nico predictor para dispareunia postoperatoria. En la funcin sexual mejor significativamente despus de
este estudio, 26% de las mujeres que se sometieron a una colporrafia anterior y posterior que incluyeron el pliegue del
colporrafia posterior reportaron dispareunia, y cuando la elevador. Los dominios de deseo, excitacin, lubricacin,
colporrafia posterior se combinaba con una uretropexia orgasmo y satisfaccin mejoraron significativamente en los
retropbica de Burch, la tasa de dispareunia aument hasta tres meses del postoperatorio. Desafortunadamente, el dolor
38%.37 en el momento de la relacin aument en este periodo de
La disfuncin sexual postoperatoria ha sido una pre- postoperatorio inmediato (se incluyeron tres pliegues del
ocupacin significativa a lo largo de varias dcadas con elevador durante el procedimiento de colporrafia poste-
el manejo quirrgico de prolapsos de la pared posterior. rior).40
Francis y Jeffcoate alertaron a los cirujanos acerca de los La colocacin del injerto puede tener un efecto negativo
peligro de un estrechamiento excesivo de la vagina despus en la funcin sexual. Lim y sus colaboradores describie-
de pliegues. Observaron una tasa alta de disfuncin sexual ron una incidencia de 27% de dispareunia de novo en
despus de cirugas para prolapso. Setenta de 140 (50%) mujeres 3 aos despus de la reparacin posterior usando
de las mujeres sexualmente activas reportaron apareunia o poliglactina 910/malla suave de polipropileno (Vypro 2).29
dispareunia despus de colporrafia y perineorrafia anterior y Se cree que las altas tasas de erosin de 30% contribu-
posterior. Durante el examen postoperatorio, 43 de 70 mu- yeron a dispareunia. An cuando no se presenta erosin,
jeres tuvieron un estrechamiento significativo de la vagina.9 el comportamiento del injerto debajo del epitelio de la
Haase y Skibsted notaron un aumento en la dispaurenia o vagina despus de ser colocado tambin puede ser la causa
dispareunia de novo en 21% (5/24) de las mujeres que se de incomodidad durante las relaciones. El injerto se puede
haba sometido a colpoperineorrafia anterior y posterior.38 encoger o pudo haber sido colocado bajo tensin y ser una
Kahn y Stanton plegaron rutinariamente los msculos del causa de dolor. El injerto se puede encapsular y volver
elevador y atribuyeron un aumento en la disfuncin sexual fibrtico o desaparecer completamente.41 Estos factores
de 18 a 27% a la atrofia por presin de los msculos del pueden tener un efecto profundo en la vagina como rgano
elevador del ano y la formacin de cicatrices asociada.11 Sin sexual.
embargo, la ruta transanal para la reparacin de rectocele
CONCLUSIONES
tambin se asocia con dispareunia. Arnold y sus colegas
encontraron tasas de dispareunia similares entre mujeres La reparacin de prolapsos vaginales posteriores incluye
que se haba sometido al abordaje transvaginal (23%) vs. un abordajes vaginales, transanales o laparoscpicos. La elec-
abordaje endoanal para la reparacin de rectocele (21%).8 cin del abordaje depende de las preferencias del cirujano
Una visin hacia adentro de la relacin entre la funcin y de la paciente, de las habilidades de quien opera - es-
sexual y el prolapso de rganos plvicos ha sido mejorada pecialmente en el caso de reparaciones laparoscpicas, del
a travs del desarrollo de cuestionarios validados especfi- tipo de defecto y de la sintomatologa, as como tambin
camente para la enfermedad como el PISQ (Pelvic Organ de la necesidad de cirugas concomitantes.
Prolapse/Urinary Incontinente Sexual Function Question- En conclusin, los resultados anatmicos para repara-
naire).39 Novi y sus colaboradores compararon la funciones ciones de rectocele tradicionales vs. sitio-especficas no
sexual pre y postoperatoria en mujeres que se sometieron a parecen ser significativamente diferentes de acuerdo con
350
la literatura publicada a la fecha. El pliegue del elevador 16. Paraiso MFR, Barber MD, Muir TW, Walters MD. Rectocele
del ano parece contribuir a dispareunia de novo y no se repair: a randomized trial of three surgical techniques including
debera llevar a cabo en mujeres sexualmente activas. El graft augmentation. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1762-71.
17. Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. A new look at pelvic
uso de material de injerto complementario todava requiere
relaxation. Am J Obstet Gynecol. 1976;126:568-73.
de ms estudios, pero la evidencia hasta el momento no 18. Cundiff GW, Weidner AC, Visco AG, Addison WA, Bump RC.
apoya el uso de Pelvicol o Fortagen. Sin embargo, dada la An anatomic and functional assessment of the discrete defect
variedad de injertos disponibles, no hay suficientes datos rectocele repair. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:1451-7.

para recomendar o refutar el uso de materiales de injerto 19. Kenton K, Shott S, Brubaker L. Outcome after rectovaginal
en este momento. fascia reattachment for rectocele repair. Am J Obstet Gynecol.
1999;181:1360-3.
REFERENCIAS 20. Porter WE, Steele A, Walsh P, Kohli N, Karram MM. The
anatomic and functional outcomes of defect-specific rectocele
1. Swift SE, Tate SB, Nicholas J. Correlation of symptoms with repairs. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:1353-8.
degree of pelvic organ support in a general population of 21. Glavind K, Madsen H. A prospective study of the discrete
women: What is pelvic organ prolapse? Am J Obstet Gynecol. fascial defect rectocele repair. Acta Obstet Gynecol Scand.
2003; 189:372-7. 2000;79:145-7.
2. Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, Nihira MA, Lef- 22. Sardeli C, Axelsen SM, Kjr D, Bek KM. Outcome of site-
fler K, Bent AE. Correlation of symptoms with location and specific fascia repair for rectocele. Acta Obstet Gynecol.
severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001; 2007;86:973-7.
185:1332-8. 23. Novi JM Bradle CS, Mah NN, Morgan MA, Arya LA. Sexual
3. Weber AM, Walters MD, Ballard LA, Booher DL, Piedmonte function in women after rectocele repair with acellular porcine
MR. Posterior vaginal prolapse and bowel function. Am J Obstet dermis graft vs site-specific rectovaginal fascia repair. Int Uro-
Gynecol. 1998; 179:1446-50. gynecol J. 2007;18:1163-9.
4. Dietz HP. Rectocele or stool quality: what more for symptoms 24. Altman D, Zetterstrm J, Lpez A, Anzn B, Falconer C,
of obstructed defecation? Tech Colpoproctol. 2009;13:265-8. Hijern F, Mellgren A. Functional and anatomic outcome after
5. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of transvaginal rectocele repair using collagen mesh: a prospective
terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor study. Dis Colon Rectum. 2005;48:1233-42.
dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175:10-7. 25. Kobashi K, Leach GE, Frederick R, Kuznetsov DD, Hsiao
6. Bump RC, Norton PA. Epidemiology and natural history of KC. Initial experience with rectocele repair using nonfrozen
pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998; cadaveric fascia lata interposition. Urol. 2005;66:1203-8.
25:723-43. 26. Altman D, Zetterstrm J, Mellgren A, Gustafsson C, Anzn B,
7. Nichols CM, Ramakrishnan V, Gill EJ, Hurt WG. Anal inconti- Lpez A. A three-year prospective assessment of rectocele repair
nence in women with and without pelvic floor disorders. Obstet using porcine xenografts. Obstet Gynecol. 2006;107:59-65.
Gynecol. 2005;106:1266-71. 27. Smart NJ, Mercer-Jones MA. Functional outcome after trans-
8. Arnold MW, Stewart WR, Aguilar PS: Rectocele repair: four perineal rectocele repair with porcine dermal collagen implant.
years experience. Dis Colon Rectum. 1990;33:684-7. Dis Colon Rectum. 2007;50:1422-7.
9. Francis WJA, Jeffcoate TNA. Dyspareunia following vaginal 28. Leventoglu S, Mente BB, Akin M, Karen M, Karamercan A,
operations. J Obstet Gynecol Brit Commonwealth. 1961;68:1- Oguz M. Transperineal rectocele repair with polyglycolic acid
10. mesh: a case series. Dis Colon Rectum. 2007;50:2085-95.
10. Mellgren A, Anzn B, Nilsson BY, Johansson C, Dolk A, Gill- 29. Lim YN, Muller Corstiaans A, Hitchins S, Barry C, Rane A. A
gren P, et al. Results of rectocele repair. Dis Colon Rectum. long-term review of posterior-colporrhaphy with Vypro 2 mesh.
1995;38:7-13. Int Urogynecol J. 2007;18:1953-7.
11. Kahn MA, Stanton SL: Posterior colporrhaphy: its effects 30. Watson SJ, Loder PB, Halligan S, Bartram CI, Kamm MA,
on bowel and sexual function. Brit J Obstet Gynaecol. Phillips RKS. Transperineal repair of symptomatic rectocele
1997;104:82-6. with marlex mesh: a clinical, physiological and radiologic as-
12. Sand PK, Koduri S, Lobel RW, Winkler HA, Tomezsko J, sessment of treatment. J Am Coll Surg. 1999;183:257-61.
Culligan PJ, Goldberb R. Prospective randomized trial of 31. Dell JR, Kelley KR. PelviSoft BioMesh augementation of
polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectocele repair: the initial clinical experience in 35 patients.
rectoceles. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:1357-64. Int Urogynecol J. 2005;16:44-7.
13. Lpez A, Anzn B, Bremmer S, Kierkegaard J, Mellgren A, 32. Maher C, Baessler K, Glazener CMA, Adams EJ, Hagen S. Sur-
Zetterstrm J, Holmstrm B. Cystodefecoperitoneography in gical management of pelvic organ prolapse in women: a short
patients with genital prolapse. Int Urogynecol J. 2002;13:22-9. version Cochrane Review. Neurourol Urodynam. 2008;27:3-12.
14. Maher CF, Qatawneh AM, Baessler K, Schluter PJ. Midline 33. Jha S, Moran PA. National survey on the management of pro-
rectovaginal fascial plication for repair of rectocele and ob- lapse in the UK. Neurourol Urodynam. 2007;26:325-31.
structed defecation. Obstet Gynecol. 2004;685-9. 34. Paraiso MF, Falcone T, Walters MD. Laparoscopic surgery for
15. Abramov Y, Gandhi S, Goldberg RP, Botros SM, Kwon C, enterocele, vaginal apex prolapse and rectocele. Int Urogynecol
Sand PK. Site-specific rectocele repair compared with standard J Pelvic Floor Dysfunct. 1999; 10:223-9.
posterior colporrhaphy. Obstet Gynecol. 2005;105:314-8.
351
35. Lyons TL, Winer WK. Laparoscopic rectocele repair using 39. Rogers GR, Villarreal A, Kammerer-Doak D, Qualls C. Sexual
polyglactin mesh. Journal of the American Association of function in women with and without urinary incontinence and/or
Gynecologic Laparoscopists. 1997; 4:381-4. pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
36. Weber AM, Walter MD, Schover LR, Mitchinson A. Vaginal 2001;12:361-5.
anatomy and sexual function. Obstet Gynecol. 1995;86:946-9. 40. Azar M, Noohi S, radfar S, Radfar MH. Sexual function in
37. Weber AM, Walters MD, Piedmonte MA. Sexual function and women after surgery for pelvic organ prolapse. Int Urogynecol
vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic J. 2008;19:53-7.
organ prolapse and urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 41. Claerhout F, Verbist G, Verbeken E, Konstantinovic M, De
2000;182:1610-5. Ridder D, Deprest J. Fate of collagen-based implants used in

38. Haase P, Skibsted L. Influence of operations for stress incon- pelvic floor surgery: a 2-year follow-up study in a rabbit model.
tinence and/or genital descensus on sexual life. Acta Obstet Am J Obstet Gynecol. 2008;198:94-6.
Gynecol Scand. 1988;67:659-61.
352
SECCIN 7: ESPECIAL
32 Abordaje Contemporneo para
Captulo 32: Abordaje Contemporneo para Miomectoma Laparoscpica

Miomectoma Laparoscpica
Charles Edward Miller
INTRODUCCIN perfil de las pacientes, valoracin prequirrgica, tasas de

complicacin, riesgos para la formacin de adhesiones y
Durante su temprana carrera, un estudiante aprende que el
tasas subsecuentes de embarazo.
tumor ms comn del tracto reproductivo femenino es el
leiomioma uterino. Mientras que generalmente se dice que
VALORACIN PREQUIRRGICA
20 a 30% de las mujeres mayores de 35 aos, tienen por
lo menos un mioma,1,2 un estudio estableci leiomiomas Debido a la disminucin de la retroalimentacin tctil antes
en 50% de las mujeres examinadas en el momento de una de la ciruga laparoscpica, es imperativo conocer el tama-
autopsia.3 Es muy probable que exista una predisposicin o, la localizacin y el nmero de leiomiomas. El examen
gentica para el crecimiento de miomas. Las mujeres de fsico determina si el abdomen y la pelvis son lo suficien-
descendencia africana tienen un riesgo 3 a 9 veces mayor temente grandes, en relacin con la masa, para lograr en
de poseer fibroides uterinos que las mujeres caucsicas,4 abordaje laparoscpico. El tamao relativo del abdomen y
que son ms propensas de presentar miomas que las mujeres de la pelvis debe ser lo suficientemente grande para poder
con ancestros asiticos. colocar los puertos por encima y laterales a la masa total
An hoy en da, el tratamiento ms comn para fibroides de miomas y hay que asegurarse que si se desea miomecto-
uterinos sintomticos contina siendo la histerectoma. Sin ma, la visualizacin no se vea comprometida mientras que
embargo, ms recientemente ha habido inters renovado en ocurre la diseccin. Teniendo esta informacin a la mano,
el retiro de los miomas solos, por ejemplo, miomectoma. disminuye el riesgo de incisiones erradas, o de pasar por
Esto se debe en parte en el deseo de una tasa de complica- alto leiomiomas intramurales profundos significativos. El
ciones deseable, necesidad (embarazos en edad avanzada) mapeo de fibroides se puede hacer por ultrasonido (vaginal
y en parte por eleccin; por ejemplo, muchas mujeres o abdominal) o por IRM. Ms recientemente, el autor utiliza
prefieren el procedimiento ms conservador de miomec- histerosonografa en 3D. El ultrasonido vaginal permite el
toma, para preservar el tero. La preservacin uterina mapeo adecuado de leiomiomas en casi todos los casos. Al
no ha enfocado su atencin solamente en miomectoma, comparar el papel del ultrasonido transvaginal histeroscopia
sino en miolisis,5,6 criomiolisis,7 embolizacin,8,9 ligadura ambulatoria en la valoracin de pacientes con menorragia,
laparoscpica de arterias uterinas y MRgFUS (ciruga con Vercellino anot que la ultrasonografa transvaginal tena
ultrasonido focalizado guiado con resonancia magntica).10 una sensibilidad de 96%, 86% de especificidad, 91% de
Apenas a medida que han surgido nuevos procedimien- valor de prediccin positiva y 94% de valor de prediccin
tos para el tratamiento de leiomiomas uterinos sintomticos, negativa en el diagnstico de anormalidades uterinas.19
es que la tcnica de la miomectoma ha sido mejorado am- La valoracin adicional de la posicin de fibroides se
pliamente. Con las tendencias hacia la ciruga mnimamente puede asegurar va histerosonograma, que delinea mejor
invasiva, se han desarrollado procedimientos para lograr una un mioma submucoso.20 Especialmente en casos en donde
miomectoma por la va laparoscpica11-15 o histeroscpi- surgen contraindicaciones al comparar ultrasonidos previos
ca.16-18 Ms recientemente, se ha descrito la miomectoma o cuando se cuestiona la confianza de la tcnica de ultraso-
por medio de ayudas robticas.86 En este artculo, el autor nido, se puede recurrir a IRM, como lo anot Hutchins.21
va a presentar su tcnica para miomectoma laparoscpica. Es importante que la cavidad endometrial sea evaluada para
Se van a relacionar algunas variaciones tcnicas de otros descartar miomas submucosos separados, bien sea antes
mdicos. Tambin se van a incluir discusiones acerca del o en el momento de la ciruga para miomectoma. Antes
353
de la ciruga, el cirujano puede elegir histerosonograma,
histerisalpingograma o histeroscopia. En el momento de
la intervencin, se puede hacer una histeroscopia o histe-
rosalpingograma.
Fig. 32.1:
Finalmente, antes de la ciruga, es imperativo determi- Posiciones
nar el estado hematolgico de la paciente. Una paciente del personal
con niveles de hemoglobina normales, debera tener la durante una
Seccin 7: Especial
oportunidad de almacenar sangre autloga, dos semanas miomectoma

antes de la intervencin. Si los fibroides de una paciente
estn ocasionando anemia, se puede utilizar un agonista
de GnRH junto con suplemento de hierro para elevar los
niveles prequirrgicos de hemoglobina.
Miomectoma por va Laparoscpica

El Procedimiento
Como se ha convertido en el estndar de la laparoscopia
quirrgica, la pacientes se entuba para la anestesia endo-
atencin se dirige al laparoscopio. La Figura 32.1 muestra
traqueal general. Una vez intubada, la paciente se coloca
la posicin apropiada del cirujano, del asistente principal, de
en posicin de litotoma dorsal, se prepara y cubre. Esta
la instrumentadora y del anestesilogo en el momento de la
posicin le permite al tero ser alcanzado fcilmente para
miomectoma laparoscpica. La habilidad para manipular el
la histeroscopia e histerosalpingograma. Ms an, una vez
tero es tan importante que la instrumentadora se posiciona
se haya completado la visualizacin de la cavidad endo-
entre las piernas de la paciente para permitir la manipula-
metrial, se coloca un manipulador uterino dentro del tero
cin uterina todo el tiempo. Generalmente, el laparoscopio
para permitir la movilizacin y aumentar la visualizacin.
se coloca a travs del ombligo. Sin embargo, si la paciente
Una vez la pacientes ha sido colocada en la posicin
presenta riesgos de adhesiones periumbilicales, se hace una
de litotoma dorsal, preparada y cubierta antes del examen
incisin en el cuadrante superior izquierdo por Bieber.24
se coloca un catter Foley dentro de la vejiga. Como estos
Con una marcada mejora en la visualizacin, se utiliza
casos se pueden prolongar, especialmente cuando hay fi-
un laparoscopio de 5 mm. Bajo visualizacin directa, se
broides grandes o mltiples, es ventajoso tener un catter
colocan los puertos secundarios. Es imperativo que los puer-
permanente. Se puede colocar por parte del asistente o del
tos se ubiquen cefleos y laterales al tero. Si los puertos
mdico.
se colocan demasiado mediales o caudales, es mucho ms
Ahora la paciente se examina bajo anestesia. Es im-
difcil hacer la escisin del mioma y reparar el tero, por
portante determinar el tamao uterino para colocar los
ejemplo, fenmeno de cruce de espadas.
puertos correctamente. Ms an, la localizacin del tero
Debido al riesgo de hernias en el sitio del puerto
(anteflexin, retrocesin, etc.) se ve en este momento para
lateral 25-27 y para ayudar en la recuperacin postoperato-
poder as determinar correctamente la orientacin de la
ria, el autor utiliza puertos secundarios de 5mm. Debido
cavidad uterina.
a esto, la morcelacin y extraccin de miomas se debe
A menos que se haya llevado a cabo previamente, es
llevar a cabo por va umbilical a travs de un puerto de 10
obligatorio hacer una histeroscopia. Al hacerla, se pueden
a 12 mm. En este escenario, se coloca un laparoscopio de
ver miomas submucosos y ser removidos por va histeros-
5 mm a travs de un puerto secundario de 5 mm. Cuando
cpica bajo gua laparoscpica. Ms an, se puede ver el
se coloca a travs de un puerto lateral a nivel del ombligo,
choque entre fibroides y el endometrio. Para minimizar
la visualizacin a travs de un laparoscopio de 5 mm no
el riesgo, no se lleva a cabo reseccin histeroscpica de
es tan difcil.
miomas uterinos o ablacin endometrial, hasta que se haya
Ocasionalmente, cuando el tero es verdaderamente
colocado el laparoscopio.
grande (tamao de 20 semanas o ms), los puertos tienen
Una vez se ha completado la histeroscopia, (o histero-
que se colocados por encima del ombligo. Se puede empe-
salpingograma intraoperatorio), se coloca el manipulador
zar en el ombligo y luego colocar puertos supraumbilicales
uterino.
bajo visualizacin directa. Generalmente, una vez se haya
Hay disponibilidad de diversas cnulas reutilizables
logrado esto, se ubica el laparoscopio en el puerto supraum-
o desechables. Con el fin de maximizar la movilizacin
bilical en la lnea media. Ha sido la experiencia del autor
uterina, una porcin de la misma cnula tiene que pasar
que el puerto de lnea media permite la mejor visualizacin
hacia la cavidad uterina.
y habilidad de proceder con integridad durante la ciruga.
Despus de colocar el manipulador uterino o antes de
La paciente que presente riesgos de adhesiones periumbi-
la histeroscopia quirrgica o ablacin endometrial, nuestra
354
licales requiere de discusiones adicionales. Como se men- en 1993.39 Subsecuentemente, la utilizacin de energa de
cion, el autor recomienda insuflacin inicial y entrada de ultrasonido para el abordaje laparoscpico para miomecto-
trocar y manga a travs del cuadrante superior izquierdo. ma tambin ha sido descrito por Stringer40 y McCarus.41
Si se ven adhesiones periumbilicales, los siguientes puer- Parece que la miomectoma a travs de esta tcnica es
tos que se colocan son los secundarios, para permitir la segura an en pacientes interesadas en embarazos, ya que
instrumentacin para llevar a cabo lisis de las adhesiones. la destruccin de los tejidos laterales es minimizada.15,43
Ahora se puede entrar seguramente en el ombligo con Mientras que al principio el autor usaba la cuchilla en

visualizacin directa. forma de gancho de 5 mm del Bistur Armnico para
Una vez se hayan colocado correctamente las mangas miomectoma,39 el autor empez a usar los LaparoSonic
para el laparoscopio y la instrumentacin secundaria, Coagulation Shears (LCS) cuando el instrumento apa-
se puede llevar a cabo laparoscopia diagnstica. Si hay reci.43 Desafortunadamente, se requieren incisiones
presencia de adhesiones, endometriosis o quistes ovricos laterales de 10 mm; junto con esto, se not un inherente
patolgicos, en el momento de la inspeccin de la pelvis, riesgo de hernias. Subsecuentemente, los LaparoSonic
estas condiciones se tienen que tratar de acuerdo con la Coagulation Shears de 10 mm fueron reducidos a un
situacin. Ahora la atencin se dirige hacia el tero y los dimetro de 5 mm. Actualmente, el instrumento ultrasnico
miomas. El principal impedimento para miomectomas es elegido para miomectoma es el Harmonic Scalpel Curved
la prdida de sangre. Con el fin de minimizar esta prdida Blade. Es un instrumento de 5 mm de dimetro que per-
de sangre, se infiltra el miometrio alrededor del mioma mite cortes y diseccin rpidos.
con solucin diluida de vasopresina. La vasopresina causa Al llevar a cabo una incisin para histerectoma, es
vasoconstriccin. Inicialmente una ampolla de vasopresina muy importante hacerla a travs de la pseudo-cpsula del
diluida en 20 cc de salina normal. Actualmente, la vaso- fibroides con el fin de poder hacer una fcil diseccin del
presina se diluye an ms, por ejemplo, 30 IU por 100 cc mioma. Esto es especialmente importante cuando la pa-
de diluyente. Aunque han surgido preocupaciones con el ciente ha sido pre-tratada con agonistas de GnRH, ya que
uso de vasopresina en cuanto al riesgo de sangrado tardo, con frecuencia la pseudo-cpsula es muy gruesa. El autor
el autor no ha notado esta complicacin en casi 2000 pro- recomienda hacer una incisin hasta que el cirujano vea
cedimientos para miomectomas que se ha llevado a cabo. el fibroide empujando hacia arriba a travs de la cpsula.
Hay que tener cuidado de prevenir la inyeccin vascular Ahora el plano de diseccin se puede visualizar bien. Por
de vasopresina. Por eso, es esencial la aspiracin antes de ltimo, con el fin de sacar el mioma, se puede o no requerir
la lenta inyeccin de la sustancia. La inyeccin local de de energa. Independientemente de la energa usada, es un
fluido permite la separacin de miomas del miometrio; pre-requisito contar con un equipo sujeto firmemente y
permitiendo as una diseccin ms fcil. sostener el mioma. (Fig. 32.5).
En su descripcin clsica de procedimientos de mio- Aunque Dubuisson y Nezhat recomendaron el uso de
mectoma en 1898, W. Alexander recomend el uso de cauterio bipolar para lograr hemostasia en el lecho del mioma
una incisin anterior sencilla en el tero, cada vez que sea durante el proceso de enucleacin, el autor hace nfasis en el
posible.28 Se recuperan la mayor cantidad de fibroides como mnimo uso de energa bipolar. Una preocupacin del autor
sea posible a travs de esta incisin anteropuesta. Es posible es la destruccin y necrosis secundaria al uso de cauterio
que la fuerza uterina se vea comprometida y se minimiza bipolar como factor importante que resulta en formacin
el riesgo de adhesiones. Cuando los fibroides se encuentran de fstulas reportadas por Nezhat y Dubuisson.12,34,44,45 Por
localizados posteriormente, se recomienda un abordaje el contrario, el autor ha reportado sobre 906 miomectomas
posterior.4,29 Mientras que muchos expertos, incluido el laparoscpicas consecutivas sin formacin de fstulas.46 Ms
autor; estn a favor de la incisin vertical en el tero con que lograr hemostasia por medio de cauterio bipolar, el autor
el fin de permanecer alejados de los anexos y disminuir as recomienda un meticuloso cierre en varias capas.15,42 Si se
el riesgo de adhesiones en el ovario y la trompa3,29, otros viola el endometrio, se coloca un cierre de 3-0 PDS-II en el
recomiendan una incisin transversa para histerectoma.30 miometrio directamente sobre el endometrio a intervalos de
Su punto de vista se basa en el hecho de que las arterias y 1 1.5 mm (Fig. 32.8). Si el defecto es grande, se coloca una
ateriolas en el miometrio van en direccin horizontal.31,32 sutura de bolsa de tabaco de 2-0 a 3-0 PDS-II en el miometrio
Se han utilizado diferentes fuentes de energa para (Fig. 32.9). Dependiendo del tamao del defecto, pueden ser
llevar a cabo incisiones para histerectoma. Estas incluyen necesarias varias capas de suturas de punto de colchonero
el uso de electrociruga monopolar,33-35 lser de dixido de 2-0 o 3-0 PDS-II (Fig. 32.10). Finalmente, se colocan
de carbono,12,36 Nd:YAG laser,17,37 lser KTP37 y el coa- suturas de estilo baseball de 3-0 o 4-0 PDS-II en la
gulador de haz de argn.38 El autor present por primera serosa (Fig. 32.11). Ahora se coloca barrera de adhesiones
vez el uso de energa ultrasnica (Bistur Armnico) para Interceed sobre los defectos urinarios reparados.
miomectomas laparoscpicas en el 22 Congreso Anual de A diferencia de las miomectomas por va laparosc-
la Asociacin Americana de Laparoscopistas Gineclogos pica, los fibroides deben ser evacuados de la pelvis en un
355
Seccin 7: Especial
Fig. 32.2: Se ve un mioma grande en el fondo. No se pueden Fig. 32.3: Se coloca Pitresina diluida a travs de una aguja
visualizar los cuernos uterinos. transabdominal de calibre 18 dentro del miometrio adyacente
al mioma uterino.
Fig. 32.4: Se hace una incisin longitudinal con el Bistur Fig. 32.5: Se ha llevado a cabo una diseccin adicional entre
Armnico de cuchilla curva TM a travs de la serosa y del el miometrio y el mioma. Esto permite enuclear el mioma del
miometrio hacia abajo hasta el nivel del mioma. Ntese la miometrio.
mnima distribucin lateral de la energa.
Fig. 32.6: El mioma ha sido extirpado completamente. La punta Fig. 32.7: El miometrio directamente sobre el endometrio se
de la cnula intrauterina se encuentra al extremo de la pinza cierra con una sutura 3-0 PDS-II de bolsa de tabaco.
de agarre para resaltar el hecho de que no se ha entrado en
la cavidad uterina. En esencia, solamente el miometrio est
intacto.
paso separado. En el pasado, la mayora de los expertos cuar leiomiomas por los sitios de los puertos. Han surgido
recomendaron incisiones para colpotoma posterior para preocupaciones acerca de la formacin de adhesiones del
la extraccin de fibroides.12-14,33,35,46-50 A pesar de estos fondo del saco hasta el tero, particularmente en casos de
puntos de vista, el autor ha mantenido la necesidad de eva- incisiones uterinas posteriores.42 Afortunadamente, esta pre-
356
Fig. 32.8: Ahora el miometrio se repara con dos capas Fig. 32.9: Se coloca una sutura final de bola de baseball para
adicionales de suturas continuas 3-0 PDS-II en forma de bola cerrar la serosa.
de baseball. Se muestra el segundo cierre del miometrio en
forma de bola de baseball.
Fig. 32.10: Ahora el mioma es morcelado a travs del puerto Fig. 32.11: Se coloca Interceed sobre el defecto reparado.
umbilical colocando el laparoscopio a travs de un puerto de 5 mm.
ocupacin parecera no tener importancia, dada la habilidad mioma del tero. En este caso, se inicia la morcelacin
actual de poder usar un morcelador.51 Carter y McCarus durante el proceso de enucleacin. Por consiguiente, la
notaron que el ahorro promedio en el tiempo durante mio- visualizacin no se ve comprometida.
mectomas, usando un morcelador electromecnico, fue de
Miomectoma Laparoscpica - Ventajas y
53 minutos.52 El tiempo promedio para la extraccin por
Desventajas
reduccin de miomas de menos de 100 gramos es de quince
minutos, ahorrando 150 minutos en promedio cuando los La miomectoma laparoscpica se debe considerar como
miomas eran de 401 hasta 500 gramos. un procedimiento laparoscpico avanzado. En comparacin
Originalmente el autor utilizaba el morcelador electro- con la laparotoma, cuatro aspectos del abordaje laparos-
mecnico de Steiner de Storz, luego el morcelador cpico lo hacen tcnicamente ms difcil.
Gynecare Power. Actualmente, el morcelador Storz En primer lugar, si el mioma se encuentra profundamen-
de 15 mm es el instrumento elegido. Tiene una cuchilla te en el miometrio, puede ser difcil de localizar. Por eso,
retrctil, un valor agregado para prevenir la prdida de neu- es esencial llevar a cabo un mapeo apropiado del fibroide
moperitoneo y una envoltura exterior biselada para permitir antes del procedimiento, por la va de ultrasonido vaginal,
pelado de manzana del fibroide. El morcelador se coloca histerosonograma o IRM. En segundo lugar, mientras que
a travs de una incisin umbilical de 12 mm que ha sido la extraccin de un mioma es un procedimiento sencillo,
dilatada bajo visualizacin directa de un laparoscopio de frecuentemente la enucleacin es difcil en un ambiente
5 mm ubicado lateralmente. Como la cuchilla afilada del con laparoscopia. Esto se manifiesta esencialmente cuando
morcelador se retracta y el morcelador est equipado con la paciente ha sido pre-tratada con agonistas de GnRH.
un introductor, se retira la manga de 12 mm del ombligo En este caso, el mioma se ablanda, la pseudo-cpsula se
y se reemplaza por el morcelador. vuelve ms gruesa y los planos de diseccin resultantes se
A veces el fibroide es tan grande que la visualizacin oscurecen. Para facilitar la extraccin, hay que cortar la
se puede ver obstruida durante el proceso de diseccin del pseudo-cpsula a nivel del mioma.15
357
Seguramente, el mayor obstculo para un abordaje lapa- TABLA 32.1: Recomendaciones basadas en el tamao y
roscpico de miomectoma, es la necesidad de reparaciones nmero de los miomas
uterinas multi-capas. Autor Ao Recomendaciones Nmero
No solamente el cierre tiene que ser bajo hemostasia y tamao
para minimizar el riesgo de adhesiones postoperatorias, sino
Parker 1995 < 6 cm
que tambin tiene que permitir el crecimiento concomitante
Darai 1996 4 < 7 cm
del tero. Independientemente de que se lleve a cabo un
Seccin 7: Especial
Dubuisson 1996 2 < 8 cm

cierre intracorporal o extracorporal del nudo, las suturas
Miller 1996 < 3, > 5 cm < 10 cm
laparoscpicas son una habilidad tediosa de adquirir. Los
procedimientos prolongados se pueden anticipar a medida de dos fibroides.34 En su artculo del ao 1996, el Journal
que el cirujano se arrastra por la curva de aprendizaje. of the American Association of Gynecologic Laparoscopy,
Para permitir ms facilidad en el momento de la sutura, el autor recomend un abordaje laparoscpico si el mioma
se han introducido dispositivos de sutura como Endos- ms grande tiene menos de 10 cm de dimetro o donde
titch (USSC) y Suture Assist (Ethicon EndoSurgery). se presenten no ms de 3 miomas mayores de 5 cm.53 Sin
El Endostitch de 10 mm se ha utilizado en miomectomas embargo, a medida que se consigue una mayor comodidad
laparoscpicas para cerrar el tero con suturas interrumpidas con las suturas laparoscpicas, y con el advenimiento del
y continuas entrelazadas.53 De acuerdo con esto, Stringer morcelador power, los criterios de exclusin del autor se
afirm que el Endostitch acortaba el tiempo quirrgico han ido relajando. A lo largo de un periodo de tiempo de
en aproximadamente 40 minutos. Sin embargo, el uso de 30 meses, finalizando Junio 30 de 1999, el autor llev a
Endostitch aumenta las preocupaciones. cabo 259 miomectomas por la va laparoscpica. Duran-
Como la aguja del instrumento es corta, la habilidad te el mismo periodo de tiempo, tres miomectomas
para cerrar el espacio muerto del miometrio es obstacu- requirieron de laparotoma la paciente 1 necesit de
lizado. Adicionalmente, el dimetro del Endostitch es de una reseccin intestinal concomitante secundaria a las
10 mm, por eso el puerto lateral tiene que ser de 10 mm o adhesiones causadas por dos laparotomas previas para
el instrumento debe ser colocado a travs del ombligo. Si miomectomas, la paciente 2 presentaba remocin de 92
el ombligo tiene que ser usado para Endostitch, un puerto fibroides, la paciente 3 tena un fibroide de 14 cm. La
lateral de 5 mm tiene que sostener el laparoscopio. Esto paciente 3 tuvo que ser convertida debido a hemorragia
dificulta las suturas y la visualizacin. secundaria. El autor llev a cabo miometomas laparosc-
Finalmente, la extraccin del mioma de la pelvis tiene picas para casos con mltiples leiomiomas mayores a 5 cm
que hacerse en el momento de la miomectoma laparos- y/o masas menores a 10 cm.
cpica. Mientras que muchos han abogado por el uso de En un segundo estudio prospectivo, desde 8 de 1999
incisiones para colpotoma posterior,3,17,18,20,21,23,25,29,42,62 hasta 12 de 2007, 906 casos de miomectoma laparoscpica
el morcelador ha sido calificado como rpido y seguro. En fueron evaluados por parte del autor. De la poblacin
otra opcin para facilitar la dificultad con las suturas y la estudiada, se compilaron datos completos de 846 casos.
extraccin de miomas, Nezhat recomienda miomectomas Doscientas doce pacientes tuvieron los fibroides ms
asistidas por laparoscopia.54-56 Este procedimiento es tcni- grandes, 8 cm o ms. Esto corresponde al 25% de todos
camente menos demandante y toma menos tiempo. En esta los casos. Esto incluye seis pacientes con fibroides
tcnica, los miomas son enucleados por la va laparoscpica. de 14 cm, ocho pacientes con fibroides de 15 cm y dos
Ahora los miomas son evacuados de la pelvis y el tero es pacientes con fibroides de 17 cm. La Tabla 32.2 muestra los
reparado a travs de una incisin para mini-laparotoma. sitios con los fibroides uterinos ms grandes encontrados
An este procedimiento, sin embargo, no es ms fcil para y tratados con abordaje laparoscpico. Ms de 5% de las
miomas posteriores profundos.53 pacientes49 presentaron tamaos en sus teros mayores a o
Estas preocupaciones ocasionadas por las dificultades iguales a 18 semanas. Cinco o ms fibroides se removie-
tcnicas de un abordaje laparoscpico para miomectoma ron en 125 casos (15%). A cuatro pacientes se les sacaron
han llevado a diversas recomendaciones con base en el TABLA 32.2: Tamao del tero (en semanas) en el momento
tamao y nmero de miomas como se describe en la de la miomectoma laparoscpica
Tabla 32.1. Parker recomend hacer miomectomas por la
Tamao Uterino Nmero de Pacientes
va laparoscpica para miomas de menos de 6 cm de ta-
mao.57 Darai reserva la miomectoma laparoscpica para 18 21
pacientes que presenten menos de cuatro miomas menores 20 27
22 13
o iguales a 7 cm. 54 De acuerdo con Dubuisson en 1996,
24 6
la laparotoma tiene que seguir siendo el abordaje para 26 4
miomectoma siempre y cuando los fibroides sean de 8 o 30 1
ms cm de tamao y siempre que sea necesario remover ms 32 1
358
30, 33, 34 y 43 fibroides, respectivamente. 142 pacientes TABLA 32.3: Miomectoma por Laparoscopia: Tasa de
tuvieron fibroides que pesaron 250 gramos o ms. Esto complicaciones mayores
comprende el 26% de la poblacin del estudio. 8% (43 Autor Ao Nmero Tasa de
pacientes) tuvieron fibroides que pesaron 500 gramos o ms. Complicaciones
A pesar del aumento en la dificultad del abordaje laparos-
Dubuisson 1996 213 1.4%
cpico para miomectoma, y el potencial de incrementar el
Hasson 1992 56 0
tiempo de ciruga,40 hay una ventaja definitiva en cuanto

Nezhat 1991 154 1.3%
a la convalecencia postoperatoria. Mientras que el autor
Seinara 1997 89 1.8%
rutinariamente hospitaliza durante 3 a 4 das, virtualmente
todas las pacientes de su estudio de 906 miomectomas Miller 2007 906 1.5%
laparoscpicas consecutivas fueron dadas de alta dentro complicaciones mayores en 14 casos, mientras que 43
de las 23 horas de su admisin.43 De hecho, la mayora de pacientes tuvieron complicaciones menores. Las complica-
las pacientes se sometieron a ciruga ambulatorias.43 Otros ciones mayores incluyeron dos sangrados postoperatorios,
autores notaron duraciones similares en las hospitalizacio- hernia (5 mm en el puerto secundario), embolia pulmonar,
nes.12,13,56-58 abscesos en la pelvis, infeccin plvica y una arteria uterina
Finalmente, en un excelente estudio prospectivo rando- avulsionada mientras que se retiraba un mioma grande del
mizado llevado a cabo por Mais, veinte pacientes sometidas ligamento grueso. Parece haber una correlacin basada en
a miomectoma laparoscpica fueron comparadas con un el tamao o nmero de miomas.
grupo al que se le practic miomectoma laparoscpica. La
intensidad del dolor postoperatorio fue menor en el grupo Adhesiones Plvicas
de laparoscopia con una proporcin significativamente Miomectoma Post-Laparoscpica
mayor de pacientes libres de analgesia al segundo da. El riesgo de adhesiones postoperatorias despus de mio-
Adicionalmente, el grupo de laparoscopia tuvo significati- mectoma laparoscpica no parece ser tan severo que en el
vamente ms pacientes dadas de alta del hospital al tercer caso de la cicatrizacin despus de laparotoma.
da y totalmente recuperadas el da 15. En 1983 Berkeley,87 y Starks en 1988,88 anotaron un
riesgo de adhesiones postoperatorias despus de miomecto-
Complicaciones de la Miomectoma
ma por laparotoma de 85%. Subsecuentemente, en 199389
Laparoscpica
Tulandi encontr que 56% de las pacientes con fibroides
Como lo mencion Wallach en Telindes Operative Gyneco- anteriores o del fondo y 94% de las mujeres con fibroi-
logy, la miomectoma se considera por lo general ms difcil des posteriores tenan adhesiones cuando se retiraron por
y que consume ms tiempo que la histerectoma.3 Resalta laparotoma. Esto se compara con un 35.6% de riesgo de
el potencial de prdida de sangre durante la intervencin, adhesiones despus de miomectoma laparoscpica descrita
con anemia postoperatoria resultante. Tambin se menciona por Dubuisson en 1998.90 En este estudio prospectivo con
un aumento en el riesgo de presentar leo. 45 pacientes que se sometieron a laparoscopia de segunda
Se ha afirmado que la miomectoma laparoscpica tiene mirada, se examinaron 72 sitios de miomectoma. La tasa
un bajo riesgo de complicaciones. Se demuestran varios de adhesiones por sitio fue de 16.7%. Nuevamente, la in-
estudios en la Tabla 32.3. En un estudio de 213 pacientes cisin posterior y las adhesiones durante la ciruga inicial
por parte de Dubuisson, se notaron complicaciones en aumentaron la formacin subsecuente de adhesiones. La
1.4% (3 pacientes).34 Las mayores complicaciones de estas tasa de adhesiones en los anexos post-miomectoma fue
pacientes fueron flebitis, hepatitis y ruptura uterina. En la de 24.4%.
serie de Hasson de 56 pacientes sometidas a miomectoma En un estudio de casos controlados de 32 mujeres (de
laparoscpica, no se presentaron mayores complicaciones; las cuales 28 se sometieron a segunda mirada) de formacin
3 pacientes desarrollaron enfisema subcutneo.13 Nezhat de adhesiones post miomectoma laparoscpica y miomec-
resalt dos complicaciones mayores en 154 mujeres que toma por laparotoma, en 1996 Buletti91 not significati-
se sometieron a miomectoma laparoscpica (1.%).12 Sin vamente menos pacientes con adhesiones en el grupo de
embargo, en un discurso subsecuente, Nezhat report un laparoscopia. Ms an, la severidad de las adhesiones se
nmero de fstulas endometrio-serosas despus de miomec- redujo significativamente en este grupo.
toma laparoscpica.45 Seinara report 89 procedimientos de
miomectoma laparoscpica en donde se present un 1.8% Embarazo y Parto:
de tasa de complicaciones.59 En el estudio retrospectivo del Post-Miomectoma Laparoscpica
autor de 906 miomectomas laparoscpicas consecutivas, En la Tabla 32.4 se relacionan las tasas de embarazo y las
se presentaron 14 complicaciones mayores (1.5%). Desde tasas de partos abordaje post-laparoscpico para miomec-
Agosto de 1999 hasta Diciembre de 2007, el autor llev toma. Estas tasas son muy favorables en comparacin
a cabo 906 miomectomas laparoscpicas. Se presentaron con embarazos y partos logrados post-miomectoma por
359
TABLA 32.4: Resultados de embarazos despus de miomectoma laparoscpica (pacientes intentando quedar en embarazo)
Estudio Nmero de mujeres Taza de Taza de naci- Tasa de Ruptura

embarazadas Embarazo SAB mientos vivos Cesreas Uterina
RCTs 30 L/S 54% 20% 77% 65% 0

Seracchioli, 2000 33 abd 56% 12% 88% 78% 0
Case Control 44 L/S 42% 7% 93% 0
Seccin 7: Especial
Bulletti, 1999 12 No Tx 11% 45% 55% 0

27 Unexpl 25% 7% 93% 0
Series de Casos
Ribeiro, 1999 18 64% 12% 78% 57% 0
Landi, 2003 72 17% 79% 46% 0
Campo, 1999 13 54% 15% 85% 45% 0
Malzoni, 2003 21 55% 15% 81% 57% 0
Seracchioli, 2003 9 39% 22% 78% 0
DiGregorio, 2002 65 44% 11% 86% 92% 0
Dubuisson, 2000 100 53% 31% 69% 42% 1 sitio quirrgico
Seinera, 1997, 2000 64 12% 86% 80% 0
Stringer, 1997, 2001 7 28% 72% 57% 0
Rossetti, 2001 21 66% 22% 78% 71% 0
Dessolle, 2001 44 41% 14% 82% 32% 0
Darai, 1997 17 39% 23% 58% 33% 0
Nezhat, 1999 42 20% 75% 78% 0
Dubuisson, 1996 7 33% 0% 100% 57% 0
Miller, 1996 30 71% 13% 87% 0
Campo, 2003 22 61% 14% 86% 40% 0
Total L/S (n) 626 1
Hurst BS, et al. Fertil Steril. 2005;83:1-23.

va laparotoma. Hay que recordar que la miomectoma mas laparoscpicas versus miomectomas abdominales
por laparoscopia se lleva a cabo por lo general en miomas (Tabla 32.5).
livianos de cierto tamao y con restriccin de nmero. Por En 2001 Dubuisson82 suministr datos de 98 pacientes
ejemplo, tanto el artculo de Dubuisson como el de Millar que tuvieron 145 embarazos, 100 nacimientos. Documenta-
imponen restricciones de tamao y nmero para laparosco- ron 3 casos de ruptura uterina, una en el sitio de la incisin
pia.17,47 A medida que se llevan a cabo procedimientos ms (1%), 72 pacientes se sometieron a trabajo de parto, 58
difciles por la va laparoscpica, las tasas de embarazo se (80%) tuvieron partos vaginales. No se presentaron rupturas
han visto predeciblemente comprometidas. Por otro lado, uterinas en el trabajo de parto.
parece que un abordaje laparoscpico para miomectoma
se puede utilizar dependiendo de la comodidad de cirujano Miomectoma Laparoscpica y Ruptura Uterina
y de su experiencia en pacientes que desean un embarazo. durante Embarazo
Seracchioli,81 Human Reproduction 2000, compar el Rupturas uterinas post-miomectoma laparoscpica se han
resultado de fertilidad y obsttrico despus de miomecto- mencionado en diversos reportes.44,60-62 Dubuisson observ
TABLA 32.5: Fertilidad y resultados obsttricos Miomectoma laparoscpica versus miomectoma abdominal.
Hgb Permanencia Taza de Rata

N cada hospital embarazo Ab Preme
Laparotoma 65 2.17 142.8 55.9 12.1 20%

Laparoscopy 66 1.37 75.61 53.6 20 12%
Seracchioli. Hum Repro 2000;15(12):2663-68.

360
un solo caso de ruptura en la semana 34 de gestacin. Es Recurrencia
interesante anotar que el tero fue reparado en el momento Existen varios estudios en la literatura en relacin con las
del procedimiento laparoscpico original. Cuando se pre- tasas de recurrencia despus de miomectoma. En un estudio
sent una fstula uterina durante laparoscopia de segunda a largo plazo de las recurrencias, llevado a cabo por Roset-
mirada, el defecto fue reparado con una figura de sutura ti83 y sus colaboradores, 181 pacientes fueron randomizadas
en forma de ocho. Dubuisson anot un solo caso de rup- entre miomectoma laparoscpica y abdominal. El plazo de
tura uterina en una serie de 97 pacientes desde 1989 hasta seguimiento fue de 40 meses. Encontraron que en el caso

1997.47 Harris report otro caso de ruptura uterina a la de miomectoma abdominal, la recurrencia fue de 23%
semana 34 de gestacin despus de retiro laparoscpico de mientras que con el abordaje laparoscpico fue de 25%.
un fibroide de 3 cm. Aunque el tero fue reparado, Harris Opinan que el riesgo de recurrencia no se relaciona con el
cuestion ambas tcnicas de sutura as como tambin el uso nmero de miomas, la profundidad de penetracin, el ta-
de electrocauterio.60 Pelosi y Pelosi describieron una ruptura mao del mioma. Mencionaron que el riesgo de recurrencia
uterina a la semana 33 de gestacin solamente despus de aumentaba con el uso prequirrgico de agonistas de GnRH.
remover el mioma superficial.61 Friedman mencion un Mientras que Doridot y sus colaboardores84 estudiaron
caso de ruptura uterina a la semana 28.5 de gestacin en 196 pacientes durante un periodo de estudio de 47 meses
una pacientes que previamente tuvo un retiro laparoscpico de recurrencia despus de miomectoma laparoscpica.
de un fibroide intramural de 5 cm con reparacin laparosc- Definieron la recurrencia como recurrencia de sintomato-
pica subsecuente. En este caso, se haba violado la cavidad loga, miomas palpables durante examen clnico. La tasa
endometrial. El autor haba tenido solamente un caso de de recurrencia fue de 22.9% (45 pacientes). El tiempo
ruptura uterina. La pacientes tena un tipo II de fibroide promedio de recurrencia fue de 42 meses con 4.08% de
submucoso retirado por la va laparoscpica. El cierre se las pacientes requiriendo de repeticin de la ciruga.
hizo en dos capas. Aunque se le dijo a la paciente que no Nezhat FR85 report su estudio de 114 pacientes para
entrara en trabajo de parto, present ruptura espontnea tasas de recurrencia despus de miomectoma laparoscpica.
durante el trabajo. A los 12 meses la recurrencia reportada fue de 10.6%, a
En comparacin con los reportes de ruptura uterina en los 36 meses de 31.7% y a los 60 meses de 51.4%. En su
embarazos post-miomectoma laparoscpica, estudios de estudio 38.6% requiri de una ciruga adicional.
Hasson,13 Ribiero y Reich,55 Darai,54 Roemich y Nezhat63
no revelaron rupturas uterinas ni en el preparto ni en el Miomectoma Laparoscpica utilizando Robtica
intraparto. Al compilar estos estudios, un total de setenta El autor ha utilizado un DaVinci Robot (Intuitive Surgi-
y ocho mujeres tuvieron partos; la mayora por cesrea. De cal, Inc.) para ciertos casos seleccionados de miomectoma
hecho, debido al potencial, a pesar del bajo riesgo de ruptura laparoscpica. An con la amplia experiencia del autor, la
uterina, el autor recomienda cesreas tanto para abordajes robtica parece ofrecer ventajas. La visualizacin es tridi-
laparoscpicos como por laparotoma para miomectoma mensional. A medida que el cirujano trabaja cmodamente
cuando se extirpan miomas intramurales.15 en la consola, el rango de movimiento no se ve impedido
Dolor Plvico y Sangrado Uterino Abdominal como en el caso de laparoscopia estndar; el cirujano puede
Post-Miomectoma mover sus muecas al igual que en suturas estndar. Ms
an, el temblor se puede evitar. No obstante, es difcil usar
Hay muy poca literatura disponible que evale dolor plvico el manipulador uterino secundario a la colocacin del robot
y sangrado uterino abdominal despus de miomectoma. entre las piernas de la paciente. En vez de utilizar puertos
Actualmente el autor est participando en un estudio secundarios de 5 mm, se debera usar puertos de 8 mm.
retrospectivo que evala el sangrado y el dolor post-miomec- El equipo de pinzas de agarre tiene que ser mejorado para
toma. Hasta ahora, 177 pacientes han sido entrevistados por permitir una diseccin ms agresiva de fibroides.
telfono. De estas pacientes, 81 presentaban dolor plvico. Advincula ha exhibido excelentes resultados en un
El puntaje del dolor prequirrgico promedio (basado en una estudio piloto retrospectivo.86 Intent miomectomas lapa-
escala de 1 a 10) fue de 7.5. Subsecuente a la miomectoma roscpicas asistidas por robtica en un hospital universitario
el puntaje de dolor promedio se redujo a 1.9. con una tasa de conversin de 8.6%. Hubo un total de 48
Por otro lado, 93 de las 177 pacientes entrevistadas se miomas retirados a 31 pacientes con laparoscopia asistida
quejaron de sangrado uterino anterior a la miomectoma. por laparoscopia. El nmero promedio de miomas extrados
De estas pacientes, 82 de quejaron de sangrado abundante fue de 1.6 (rango 1-5). El dimetro promedio de los miomas
antes de la miomectoma. Subsecuente a la miomectoma, removidos fue de 7.9 y 3.5 con la mayora ms grandes
este nmero se redujo a 8 pacientes con sangrado abundante. de 5 cm. El peso promedio de los miomas fue de 223.2 +
El autor concluy que la miomectoma laparoscpica es 244.1 gr. El tiempo promedio de ciruga fue de 230.8 + 83
un mtodo efectivo para tratar el dolor plvico y el sangrado minutos. El promedio estimado de prdida de sangre fue
uterino anormal. de 169 + 198.7 ml. Una paciente experiment un shock
361
cardiognico debido a vasopresina, dos desarrollaron infec- 15. Miller C, Johnston M, Rundell M. Laparoscopic myomec-
ciones postoperatorias y a una se le encontr adenomiosis tomy in the infertile woman. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
1996;3(4):525-32.
adenomatosa en vez de leiomioma. El tiempo promedio
16. Neuwirth RS. Hysteroscopic management of symptomatic sub-
de permanencia en el hospital fue de un da. En general, mucous uterine fibroids. Obstet Gynecol. 1983;62:509-11.
las miomectomas laparoscpicas asistidas por robtica 17. Valle RF. Hysteroscopic removal of submucous myomas. J
son una nueva tcnica promitente que puede sobrellevar Gynecol Surg. 1990;6:89-96.
muchas de las limitaciones quirrgicas de la laparoscopia 18. Corson SL, Brooks PG. Resectoscopic myomectomy. Fertil Steril.
Seccin 7: Especial
convencional. 1991;55:1041-4.
19. Vercellini P, Cortesi I, Oldani S, et al. The role of transvagi-
RESUMEN nal ultrasonography and outpatient diagnostic hysteroscopy
in the evaluation of patients with menorrhagia. Hum Reprod.
Aunque la miomectoma por va laparoscpica requiere de 1997;12(8):1768-71.
habilidad y experiencia, ciertamente se tiene que conside- 20. Goldberg JM, Falcone T, Attaran M, et al. Sonohysteroscopic
rar un procedimiento quirrgico viable. La miomectoma evaluation of uterine abnormalities noted on hystero-salpingog-
raphy. Human Reprod. 1997;12(10):2151-3.
laparoscpica ha comprobado ser segura y efectiva en
21. Hutchins FL Jr. Uterine fibroids. Diagnosis and indications for
cuanto a costos. Ms an, las ventajas para la paciente son treatment. Obstet Gynecol Clin North Am. 1995;22(4):659-65.
obvias. Las complicaciones son pocas as como tambin 22. Topel, HC. Gasless laparoscopic assisted hysterectomy with
la tasa de adhesiones subsecuente. Adicionalmente, las epidural anesthesia. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1994;1
tasas de embarazo son consistentes con miomectoma por (4, Part 2):S36.
va laparoscpica. Ahora el gineclogo endoscopista tiene 23. Hill DJ, Maher PJ, Wood EC. Gasless laparoscopyuseless or
useful? J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1994;1(3):265-8.
la instrumentacin para lograr un abordaje laparoscpico 24. Bieber EJ, Levrant S. The risk of anterior abdominal wall adhe-
para miomectoma llevado a cabo sin complicaciones y de sions in patients with previous umbilical hernia repair. J Am
manera ambulatoria. Assoc Gynecol Laparosc. 1994;1(4, Part 2):S4.
25. Boike GM, Miller, CE Spirtos NM, et al. Incisional bowel hernia-
REFERENCIAS tions after operative laparoscopy: A series of nineteen cases and
1. Robbins SC, Cotran RS. Leiomyoma (Fibromyoma). The Patho- review of literature. Am J Obstet Gynecol. 1995;172(6)1726-31.
genic Basis of Disease (2nd edn). Philadelphia: London, Toronto, 26. Kadar N, Reich H, Liu CY, et al. Incisional hernias after major
WB Saunders Co. 1979;1271. laparoscopic gynecologic procedures. Am J Obstet Gynecol.
2. Novak ER, Woodruff JD. Myoma and other benign tumors 1993;168:1493-5.
of the uterus. Gynecologic and Obstetric Pathology (8th edn). 27. Montz FJ, Holschneider CH, Munro MG. Incisional hernia fol-
Philadelphia: London, Toronto, WB Saunders Co. 1979;260-2. lowing laparoscopy: A Survey of the American Association of
3. Wallach EE. Myomectomy. In JD Thompson, JA Rock (Eds): Gynecologic Laparoscopists. Obstet Gynecol. 1994;84:881-4.
Telindes Operative Gynecology (7th edn). JB Lippincott Com- 28. Alexander W. Enucleation of uterine fibroids. Br Gynecol J.
pany: Philadelphia. 1992;647-62. 1898;14:47.
4. Buttram VC, Reiter RC. Uterine leiomyomata: Etiology, symp- 29. Verkauf BS. Myomectomy for fertility enhancement and pres-
tomatology and management. Fertil Steril. 1981;36:433-45. ervation. Fertil Steril. 1992;58:1-15.
5. Goldfarb HA. Laparoscopic coagulation of myoma (myolysis). 30. Igarashi M. Value of myomectomy in the treatment of infertility
Obstet Gynecol Clin North Am. 1995;22(4):807-19. (Letter). Fertil Steril. 1993;59:1331.
6. Phillips DR, Milim SJ, Nathanson HG, Haselkorn JS. Experience 31. Farrer-Brown G, Beibly JOW, Tabbit Mtl. The blood supply of
with laparoscopic leiomyoma coagulation and concomitant opera- the uterus. Arterial vasculature. J Obstet Gynaecol Br Common.
tive laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1997;4(14):425- 1970;77:673-81.
33. 32. Saeki M, Kotaki S. Vasculature of uterine myoma for myomec-
7. Olive DL, Rutherford T, Zreik T, et al. Cryomyolysis in the tomy. Acta Obstet Gynecol. 1974;26:335.
conservative treatment of uterine fibroids. J Am Assoc Gynecol 33. Dubuisson JB, Chapron C, Levy L. Difficulties and complica-
Laparosc. 1996;3(4, supplement):S36. tions of laparoscopic myomectomy. Journal Gynecol Surg.
8. Goodwin SC, Vedanthan S, McLucas B, Forna AE, et al. Pre- 1996;12(3):159-65.
liminary experience with uterine artery embolization for uterine 34. Dubuisson JB, Chapron C, Chavet X, et al. Laparoscopic myo-
fibroids. J Vasc Interv Radiol. 1997;8(4):517-26. mectomy: Where do we stand? Gynaecol Endos. 1995;4:83-6.
9. Hutchins FL Jr, Worthington-Kirsch RL, Popky GL. Uterine 35. Dubuisson JB, Chapron C. Uterine fibroids: Place and modalities
arterial embolization for the management of leiomyomas: quality of laparoscopic treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
of life assessment and clinical response. Radiology. 1998. 1996;65(1):91-4.
10. Leroy Charles, Personal Communication. 36. McLaughlin DS. Metroplasty and myomectomy with the CO2
11. Semm K, Mettler L. Technical progress in pelvic surgery via laser for maximizing the preservation of normal tissue and
laparoscopy. Am J Obstet Gynecol. 1980;138-71. minimizing blood loss. J Reprod Med. 1985;30:1-9.
12. Nezhat C, Nezhat F, Silfen S. Laparoscopic Myomectomy. Int J 37. V Cecil Wright, MD. Clinical Professor, Dept of OB/GYN Univ
Fertil. 1991;36:275-80. of Western Ontario, London, Ontario. Laser Surgery in Gyne-
13. Hasson HM, Rotman C, Rana N. Laparoscopic myomectomy. cology: A Clinical Guide. WB Saunders Co: Philadelphia, PA.
Obstet Gynecol. 1992;80:884-8. Chapter: CE Miller: Laser Laparoscopy: Fiber Lasers.
14. Dubuisson JB, Chapron C, Mouly M. Laparoscopic myomec- 38. Daniell JF, Kurtz BR, Taylor SN. Laparoscopic myomectomy
tomy. Gynaecol Endosc. 1993;2:171-3. using the argon beam coagulator. J Gynecol Surg. 1993;9:207-12.
362
39. Miller CE. Presented at the 22nd Annual Meeting of the American 61. Pelosi MA III, Pelosi MA. Spontaneous uterine rupture at thirty-
Association of Gynecologic Laparoscopists, San Francisco, CA. three weeks subsequent to previous superficial laparoscopic
November 10-14, 1993. Miller CE. Laparos-copic Myomectomy myomectomy. Am J Obstet Gynecol. 1997;177(6):1547-9.
Featuring the Harmonic Scalpel. 62. Friedman W, Maier RF, Luttkus A, et al. Uterine rupture af-
40. Stringer NH, Walker JC, Meyer PM. Comparison of 49 laparo- ter laparoscopic myomectomy. Acta Obstet Gynecol Scand.
scopic myomectomies with 49 open myomectomies. J Am Assoc 1996;75:683-4.
Gynecol Laparosc. 1997;9(4):457-64. 63. Roemisch M, Nezhat FR, Nezhat C. Pregnancy after laparoscopic
41. McCarus SD. Physiological Mechanism of the Ultrasonically myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3:S42.

Activated Harmonic Scalpel. J Am Assoc Gynecologic Lapa- 64. Dubuisson JB, Fauconnier A, Chapron C, et al. Second look after
roscopists. Vol #4;600-08:08/96. laparoscopic myomectomy. Hum Reprod. 1998;13(8): 2102-6.
42. Miller CE. Presented at the 22nd Annual Meeting of the American 65. Bulletti C, Polli V, Negrini V, et al. Adhesion formation after
Association of Gynecologic Laparoscopists, San Francisco, CA, laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
November 10-14, 1993. Miller CE. Myomec-tomy: A Treatment 1996;3(4):533-6.
for Patients Desiring Fertility. 66. Brown AB, Chamberlain R, Telinde RW. Myomectomy. Am J
43. Miller CE, Davies S, Johnston M. Presented at the 27th An- Obstet Gynecol. 1956;71:759-63.
nual Meeting of the American Association of Gynecologic 67. Ingersoll FM, Malone LJ. Myomectomy: An alternative to hys-
Laparoscopists, Atlanta, GA. November 10-15, 1998. Miller CE. terectomy. Arch Surg. 1970;100:557.
Laparoscopic myomectomy with uterine reconstruction is a safe 68. Babaknia A, Rock JA, Jones HW. Pregnancy success following
surgical procedure. abdominal myomectomy for infertility. Fertil Steril. 1978;30:
44. Dubuisson JB, Chavet X, Chapron C, et al. Uterine rupture dur- 644-8.
ing pregnancy after laparoscopic myomectomy. Human Reprod. 69. Buttram VC, Reiter RC. Uterine Leiomyomata: Etiology, symp-
1995:10:1475-7. tomatology and management. Fertil Steril. 1981;36:433-45.
45. Nezhat C. Laparoscopic myomectomy complications (Letter). 70. Berkely AS, DeCherney AH, Polan ML. Abdominal myomectomy
Int J Fertil. 1992;37:64. and subsequent fertility. Surg Gynecol Obstet. 1983;156:319-22.
46. Dubuisson JB, Lacru F, Foulet H, et al. Myomectomy by lapa- 71. Garcia CR, Tureck RW. Submucosal leiomyomas and infertility.
roscopy: A preliminary report of 43 cases. Fertil Steril. 1991; Fertil Steril. 1984;42:16-9.
86:827-30. 72. Ribeiro SC, Reich H, Rosenberg J, et al. Laparoscopic myomec-
47. Dubuisson JB, Chapron C, Fauconnier A, et al. Laparoscopic tomy and pregnancy outcome in infertile patients. Fertil Steril.
myomectomy and myolysis. Curr Opin Obstet Gynecol. 1999;71(3):571-4.
1997;9(4):233-8. 73. Reyniak JV, Corenthal L. Microsurgical laser technique for
48. Barau G, Larue L, Rizk K, et al. Myomectomy using laparo- abdominal myomectomy. Microsurgery. 1987;8:92.
scopy: 23 cases. Contracept Fertil Sex. 1993;21(1):45-8. 74. Smith DC, Uhlir JK. Myomectomy as a reproductive procedure.
49. Dubuisson JB, Chapron C. Laparoscopic myomectomy and Am J Obstet Gynecol. 1990;162:1476-9.
myolysis. Baileres Clin Obstet Gynaecol. 1995;9(4):717-28. 75. Stark GC. CO2 laser myomectomy in an infertile population. J
50. Dubuisson JB, Chapron C, Verspyck E, et al. Laparoscopic myo- Reprod Med. 1988;33:134-7.
mectomy, 102 cases. Contracept Fertil Sex. 1993; 21(12):920-2. 76. Verkauf BS. Myomectomy for fertility enhancement and pres-
51. Steiner RA, Wright E, Tader V, et al. Electrical cutting device ervation. Fertil Steril. 1992;58,1-15.
for laparoscopic removal of tissue from the abdominal cavity. 77. Tulandi T, Murray C, Guralnick M. Adhesion formation and
Obstet Gynecol. 1993;81:471-4. reproductive outcome after myomectomy and second-look
52. Carter JE, McCarus SD. Laparoscopic myomectomy: Time and laparoscopy. Obstet Gynecol. 1993;82(2):213-5.
cost analysis of power vs manual morcellation. J Reprod Med. 78. Gelbach DL, Sousa SE, Carpenter SE, et al. Abdominal myo-
1997;42(7):383-8. mectomy in the treatment of infertility. Int J Gynecol Obstet.
53. Stringer NH. Laparoscopic myomectomy with the endostich 1993;40:45-50.
10mm laparoscopic suturing device. J Am Assoc Gynecol 79. Sudik R, Hsch K, Steller J, Daume E. Fertility and pregnancy
Laparosc. 1996;3(2):299-303. outcome after myomectomy in sterility patients. European J of
54. Nezhat C, Nezhat F, Bess O. Laparoscopically assisted myo- Obstet and Gynecol. 1996;65:209-14.
mectomy: A report of a new technique in 57 cases. Int J Fertil. 80. Takeuchi H. J American Association of Gynecological Laparos-
1994;39:39-44. copists (AAGL). 2002;9(4).
55. Nezhat C, Nezhat F, Luciano AA, et al. Uterine surgery. Operative 81. Seracchioli. Hum Reprod. 2000;15(12):2663-8.
gynecologic laparoscopy: Principles and techniques. McGraw 82. Dubuisson JB. Hum Reprod. 2001;5(4):869-73.
Hill. New York. 1995;205-38. 83. Rosetti A. Hum Reprod. 16(4):770-4.
56. Nezhat C, Nezhat F, Silfen S. Laparoscopic Myomectomy. Int J 84. Doridot Y, et al. J American Association of Gynecological Lapa-
Fertil. 1991;36:275-80. roscopists (AAGL). 2001;8(4):495-500.
57. Parker WH. Myomectomy: Laparoscopy or laparotomy. Clin 85. Nezhat FR. J American Association of Gynecological Laparos-
Obstet and Gynecol. 1995;38(2):392-400. copists (AAGL). 1998;5(3):237-40.
58. Daniell JF, Gurley LD. Laparoscopic treatment of clini- 86. Advincula AP, Song A, Burke W, Reynolds RK. Preliminary
cally significant symptomatic uterine fibroids. J Gynecol Surg. experience with robot assisted laparoscopic myomectomy. J Am
1991;7;7:37-40. Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11(4):511-8.
59. Seinara P, Arisio R, Decko A, et al. Laparoscopic Myomec- 87. Berkeley AS, et al. Surgery Gynecology and Obstetrics.
tomy: Indications, surgical technique and complications. Human 1983;156:319-22.
Reprod. 1997;12:1927. 88. Starks GC. J Reprod Med. 1988;33:184-6.
60. Harris WJ. Uterine dehiscence following laparoscopic myomec- 89. Tulandi T, et al. Obstet Gynecol. 1993;82:213.
tomy. Obstet and Gynecol. 1992;80(3):545-6. 90. Dubuisson JB, et al. Human Reprod. 1998; 13: 2102-6.
91. Buletti C, et al. JMIG. 1996;3(4):533-6.
363
33 Microciruga Laparoscpica: Ms all
Seccin 7: Especial
de la Reanastomisis Tubrica
Charles H Koh, Grace M Janik
INTRODUCCIN para ciruga reproductiva y ginecolgica mayor. Las tcnicas

de microsuturas perfeccionadas para anastomosis tubrica
La implementacin/introduccin de microsuturas y mi-
se convierten en el estmulo para el avance de la ciruga
croinstrumentos para laparoscopia quirrgica ha permiti-
cardaca, vascular, peditrica y fetal.
do la convergencia de laparoscopia y de la microciruga
Este artculo describe el progreso del autor en el desa-
tradicional, resultando en la evolucin de la nueva mi-
rrollo de esta disciplina y repasa la literatura contempornea
crociruga. Este abordaje ms dinmico se sobrepone a
acerca de los abordajes para las soluciones de la ciruga
las limitaciones de la microciruga abierta proporcionando
tubrica incluyendo las tcnicas asistidas por laparoscopia.
aumento continuo y los beneficios de un ambiente cerra-
do y hace de la laparoscopia una herramienta quirrgica Microciruga clsica La Evolucin hacia el
completa. El modelo de prueba para la microciruga es la Estndar de Oro
anastomosis tubrica, que es muy dependiente de la tcnica
El advenimiento del microscopio quirrgico permiti el
quirrgica para lograr tasas de embarazo bien establecidas.
aumento del campo quirrgico y marc el comienzo de la
Nuestros resultados acumulados de embarazos en anasto-
era de la microciruga, permitiendo cirugas que de otro
mosis tubrica laparoscpica por microciruga fueron de
modo hubieran sido imposibles. Introducido por primera
76% a los 12 meses, 70% a los 9 meses, 67% a los 6 meses
vez por Holmgren en 1921 para otosclerosis, fue adopta-
y 44% a los 3 meses y se comparan favorablemente con
do rpidamente en oftalmologa, ciruga microvascular y
los mejores resultados logrados con microciruga abierta
neurociruga.
tradicional. Con esta validacin, la tcnica se emplea ahora
Holmgren, que us un microscopio quirrgico para
como solucin completa para todas las cirugas tubricas.
otosclerosis fue acreditado por haber introducido la micro-
La habilidad de afectar la reparacin microquirrgica del
ciruga en 1921. Otras disciplinas siguieron esta corriente
urter, la vejiga, los intestinos y los vasos ha expandido el
(Perritt 1950, oftalmologa; Jacobson, Suarez 1960, ciruga
repertorio quirrgico, permitiendo la escisin radical de
microvascular; Yarsagil 1967, neurociruga).
endometriosis profunda, enterolisis severa y adhesilisis.
En ginecologa, los principios y tcnicas microquirr-
La nueva microciruga debera ser universal y una
gicas para ciruga en casos de infertilidad empezaron con
solucin total no solamente para problemas en la trompas,
Swolin (1967)1 quien propuso el uso del aumento (mag-
sino tambin para los desafos quirrgicos que surgen en el
nificacin) e instrumentacin delicada para adhesilisis y
milenio. La microciruga laparoscpica es esa herramienta
neosalpingostoma.
que mejora las deficiencias y limitaciones inherentes a la
Una dcada mas tarde, se introdujo la microsutura y
microciruga abierta para enfermedades tubricas y aumenta
Winston (1977)2 y Gomel (1977)3 publicaron separada-
el repertorio quirrgico para microciruga ms all de las
mente sus primeras series de reversiones de esterilizacio-
indicaciones tubricas. Estas nuevas tcnicas, por ejemplo
nes con microciruga usando el microscopio quirrgico
la microdiseccin y anastomisis del urter, la reparacin
y empleando tcnicas de microciruga. Sus resultados en
vascular y la microciruga radical para endometriosis, la
cuanto a embarazos fueron superiores en comparacin con
adhesilisis y reparacin de intestinos, proclama su evolu-
las tcnicas de microciruga previas. Por consiguiente,
cin para convertirse en la herramienta quirrgica universal
364
la tcnica de microciruga se convirti en el estndar de rotoma.11,12 Un ensayo randomizado demostr la reduccin
oro y sus principios fueron el fundamento derivadas en la ocurrencia de adhesiones postoperatorias despus
de investigaciones slidas as como tambin de dogmas sin de laparoscopia en comparacin con laparotoma despus
respuesta. de salpingostoma lineal para tratar embarazos ectpicos,
mientras que las tasas para permeabilidad tubrica y em-
Principios de Microciruga: Antiguos y Nuevos barazos intrauterinos era equivalentes.13 Este estudio de
La contribucin de la microciruga fue doble: El uso de la referencia estableci la laparoscopia quirrgica como una
Captulo 33: Microciruga Laparoscpica: Ms all de la Reanastomisis Tubrica

magnificacin para permitir la discriminacin de tejidos herramienta quirrgica superior ms all de proporcionar
normales de los anormales para una diseccin precisa y solamente beneficios econmicos y en la recuperacin. Lo
reconstruccin con suturas y medidas dirigidas a prevenir anterior demuestra que los objetivos de la microciruga se
la formacin y reformacin de adhesiones. estaban logrando a pesar de usar un abordaje laparoscpico
Paradjicamente muchas de las medidas introducidas para microciruga, invitando a cambios en los paradigmas.
para prevenir adhesiones eran adhesiognicas por s mismas.
La creencia de que las adhesiones se deban al fracaso de Limitaciones de la Microciruga por Laparotoma
la tcnica ocasion un enfoque intenso en el estilo de las La microciruga tradicional se llev a cabo por laparoto-
cirugas de enfocarse en la fisiologa. ma y mientras no hubo una ruta de acceso alternativa, las
Los principio antiguos de microciruga eran literales desventajas inherentes no se podan mejorar. Estos incluan
abarcando una filosofa de ms es mejor cerrando la exposicin por laparotoma en s, que predispuso a la
defectos peritoneales, el uso de injertos peritoneales, el desecacin y la introduccin de cuerpos extraos y la ne-
nfasis en hemostasia meticulosa y demasiadas suturas cesidad de retraccin para la retraccin y rellenos plvicos
para lograr un resultado visualmente gratificante. e intestinales, que ocasionaba adhesiones de novo. Ms
Los nuevos principios abarcan un abordaje minimalista an, el microscopio quirrgico se poda dirigir solamente
y son facultativos y permisivos dirigidos a proporcionar verticalmente hacia abajo a los rganos plvicos y no poda
un ambiente y medio celular postoperatorio que permita la obtener acceso a las adhesiones y lesiones debajo de los
curacin sin impedimentos y que promueva fibrinlisis. El ovarios, trompas y tero. Por consiguiente, se tena que
trauma de las abrasiones, la diseccin, la electrocoagula- llevar a cabo frecuentemente una movilizacin macroqui-
cin y la isquemia suprimen la actividad fibrinoltica y la rrgicamente hasta que era posible elevar los anexos para
ausencia de rellenos y retractores inherentes al abordaje lograr la microciruga. Otra desventaja del microscopio
laparoscpico los minimizan.4 quirrgico era la limitacin en la profundidad del campo
y el reducido campo de visin. En la desafiante situacin
Laparoscopia La Evolucin de obliteracin del fondo del saco y endometriosis severa
La laparoscopia fue introducida inicialmente como herra- de la pared plvica lateral, haba muy pocas posibilidades
mienta diagnstica y luego se convirti en herramienta de microciruga en el abordaje de laparotoma.
quirrgica para esterilizacin. El estmulo para cambiar la En contraste con laparoscopia, el ngulo variado del
ruta de acceso de la laparotoma a la laparoscopia fue el abordaje del telescopio permite mltiples ngulos de vi-
verdadero y real beneficio de la reduccin de la morbilidad, sin as como tambin la habilidad de mirar debajo de los
de los costos, de las cirugas ambulatorias y de un rpido rganos para lograr microciruga continua. Se pueden ver
regreso al trabajo. El tratamiento laparoscpico conserva- distintos planos magnificados a lo largo de la microdisec-
dor de los embarazos ectpicos fue reportado por primera cin secuencial y en ningn momento se hace diseccin
vez en 1977 por Manhes y Bruhat5 y estimul esfuerzos sin control visual. La ausencia de visin estereoscpica es
espordicos en aras expandir su capacidad quirrgica.6-8 difcil al principio pero la adaptacin ocurre rpidamente.
Sin embargo, fue hasta principios de 1980 que la lapa- El ambiente cerrado y el uso de la posicin de la paciente
roscopia se convirti en una nueva revolucin quirrgica, y neumoperitoneo para lograr exposicin sin retractores o
alimentada por rpidos avances en la tecnologa ptica, de rellenos, es probablemente responsable de la reduccin en
video y complementaria. La introduccin del lser de CO2 la formacin de adhesiones nuevas como se muestra en
fue un catalizador temprano (seguido por otros lseres) para estudios con animales14,15 y clnicos.16
habilitar procedimientos ms complejos9,10 sin el uso de
electrociruga unipolar, que puede ser la responsable de las La Evolucin de la Microciruga Laparoscpica
complicaciones intestinales accidentales. Entre 1980 y 1990, Los beneficios adicionales de implementar la verdadera
la ciruga tubrica laparoscpica se limitaba a adhesilisis, microciruga en laparoscopia para adhesilisis y neosal-
a salpingostoma y neosalpingostoma. A pesar del hecho pingostoma son desconocidos. Sin embargo, los resultados
de que la nesosalpingostoma clsica por microciruga no de la neosalpingostoma son dependientes de la patologa
se poda llevar a cabo, los resultados de embarazos por de la mucosa, la anastomosis tubrica para reversin de
laparoscopia eran comparables con microciruga por lapa- esterilizacin es crticamente dependiente de la tcnica ya
365
que el tejido tubrico que no se encuentra comprometido es y la paciente dio a luz un ao ms tarde. Solo cuando la
casi siempre normal. La ausencia de microsuturas evit que esterilizacin se llev a cabo por medio de electrocauterio
la laparoscopia fuera una herramienta quirrgica completa o cuando no haya disponibilidad de reporte quirrgico, se
para tratar la infertilidad. Comenzamos explorando la posi- requiere de una minilaparoscopia preliminar para asesorar la
bilidad de llevar a cabo verdaderas suturas microquirrgicas conveniencia de la longitud tubrica. Actualmente estamos
a travs del laparoscopio en 1990 usando el modelo del estudiando el uso de hidrolaparoscopia transvaginal en el
conejo. La primera anastomisis tubrica microquirrgica consultorio sin sedacin, para valorar estas trompas. No
Seccin 7: Especial
en humanos se llev a cabo en Febrero de 1992 usando llevamos a cabo laparoscopias de segunda mirada ya que
nylon 7-0 y 8-0 y la tcnica fue presentada en Abril de las adhesiones postoperatorias no son un factor raro como
1992.17 Se usaron instrumentos peditricos microlarngeos se evidenci por la observacin durante cesreas.
con agujas cardacas18 y se desarrollaron diversas tcnicas
coreografiadas de sutura.19 Tcnica de Microciruga para Anastomosis
Los verdaderos instrumentos para microciruga fueron Tubrica por Laparoscopia
luego producidos20 y apenas hasta hace poco hay dispo- Las tcnicas detalladas se han reportado previamente.23-25
nibilidad de porta-agujas para microagujas de segunda El cirujano novato debera seleccionar la esterilizacin me-
generacin. dia mecnica de las trompas para anastomisis. El siguiente
Recientemente la tcnica del autor para microsuturas nivel de dificultad aplica para la anastomosis ampular y la
intracorporales ha sido simplificada en trminos de repro- ms difcil es la anastomosis tubocornual. La colocacin del
ductibilidad y se ha determinado en diversos talleres que la puerto se muestra en la Fig. 33.1 con los puertos ms bajos
habilidad es transferible a microcirujanos con experiencia 1 a 2 cm mediales a la espina ilaca anterior y superior. El
laparoscpica quirrgica.21,22 cirujano debera ubicarse preferiblemente a la derecha de
la paciente y operar desde los dos puertos derechos mien-
Equipos para Microciruga Laparoscpica tras que el asistente sostiene la cmara y opera el puerto
En los aos formativos, fue necesaria una gran experi- inferior izquierdo. El orden de las suturas se muestra en la
mentacin para obtener el laparoscopio adecuado y una Fig. 33.1b. La preparacin del mun distal es determinante
combinacin de cmaras que permanecieran en el foco para el xito. Es vital evitar una apertura demasiado grande.
sin el temido white out cuando se acercaba a la trompa Se inyecta Pitresina diluida para levantar la serosa, en la
de Falopio. Hoy en da la mayora de los sistemas con- cual luego se hace una incisin usando micro tijeras. Los
temporneos son capaces de lograr la magnificacin y msculos del mun tubrico se sostienen con una pinza
resolucin necesarias para la microciruga laparoscpica. de agarre Ultramicro II y se usa la guillotina para crear
Nuestro equipo actual se compone de una cmara Storz un osteum de tamao apropiado. El cromoperturbador se
Tricam Three-Chip con mejora digital, un monitor de alta inserta cuidadosamente dentro de la apertura proximal y
resolucin, los instrumentos KOH Ultramicro y agujas se inyecta azul de metileno diluido. El laparoscopio se
cardacas de titanio (7/0 y 8/0 BV135-6 Ethicon). Todas mueve hacia atrs para lograr una vista panormica para
las herramientas necesarias para microciruga se encuentran mostrar como la tincin emerge de la fimbria, confirmando
ahora en su lugar. as permeabilidad distal. Despus de esto, se usa un punto
de sutura mesosalpingeal con Prolene 6-0 para aproximar
INSTRUMENTOS ULTRAMICRO KOH los extremos tubricos. Se utilizan cuatro suturas inte-
rrumpidas Prolene 8/0 con una aguja BV175-6 de titanio
Porta-agujas KOH Ultramicro para Microciruga a travs de los msculos y mucosa en la secuencia mos-
Laparoscpica trada en el diagrama (Fig. 33.1 c hasta g). Se coloca una
o dos suturas serosas interrumpidas usando Prolene 6-0 o
Consideraciones Estratgicas para 7-0. Este mismo procedimiento se lleva a cabo en el lado
Anastomosis Laparoscpica opuesto. Para la anastomosis ampular se requiere de seis
La anastomosis laparoscpica es econmica y eficiente. Se suturas interrumpidas y hay que tener mucho cuidado de
requiere de un HSG preliminar ya que de ser necesario po- reemplazar la mucosa prolapsada que se presenta inevitable-
demos llevar a cabo anastomosis tubocornual. Una laparos- mente. Para anastomosis cornual, usamos el microelectrodo
copia diagnstica preliminar tipo triage no es necesaria ya para circunscribir los msculos cornuales alrededor de la
que cualquier patologa se puede tratar laparoscpicamente. trompa y encontrar que esto va a verse mal naturalmente
Uno de estos casos implic una esterilizacin Irving que cuando se lleve a cabo cromoperturbacin uterina. Ahora
present adhesiones distales moderadas inesperadas y un es muy fcil hacer una incisin en la trompa intramural
fibroide posterior de 7 cm. Se llevaron a cabo adhesilisis, con la guillotina sin ejercer mucha traccin en la trompa.
miomectoma y anastomosis durante la misma laparoscopia Nuestra experiencia con anastomosis cornual tubrica para
reversin de esterilizacin nos permite ahora llevar a cabo
366
a

e
d f g
Fig. 33.1a hasta g: Tcnica de anastomosis laparoscpica por microciruga. (Cortesa: WB Saunders Company).
anastomosis tubocornual para casos de salpingitis stmica Las pacientes son dadas de alta el mismo da (75%) o a la
nodosa, endometriosis o fibrosis obliterativa que no respon- maana siguiente dentro de 23 horas (25%).
de a canulacin. La introduccin de un nudo deslizante ha
facilitado en gran medida la anastomosis cornual ya que Indicaciones para Anastomosis Tubrica
las suturas no tienen que ser atadas hasta que todas hayan Laparoscpica
sido colocadas. 1. Reversin de esterilizacin.
2. Bloqueo medio-tubrico secundario a patologa.
Resultados 3. Oclusin tubrica secundaria al tratamiento para emba-
La validacin de la microciruga laparoscpica como dis- razos ectpicos.
ciplina requiere que las reversiones de esterilizaciones lle- 4. Salpingitis stmica nodosa.
vadas a cabo con esta tcnica participaron en los resultados 5. Canulacin tubrica fallida para bloqueo proximal.
iguales o mejores que la tcnica de microciruga abierta. 6. Reversin de esterilizacin macroquirrgica previa fa-
Desde 1992, no hicimos ninguna microciruga abierta y llida.
solo se rechazan casos con trompas muy cortas (menos de 7. Transposicin tubrica para tero unicorne, anatoma
4 centmetros antes de la ciruga). Nuestros resultados se tubo-ovrica discrepante.
obtienen de las parejas que estn buscando un embarazo De 5 casos de bloqueo post-ectpico de una sola trompa,
despus de reversin de esterilizacin. Con un seguimiento la anastomosis ha resultado en tres embarazos intrauterinos
completo de 12 meses, las verdaderas tasas de embarazo son sin embarazos ectpicos (KOH datos no publicados).
de 35.5% a los 3 meses, 54.8% a los 6 meses, 67.7% a los La transposicin de la trompa contralateral en tero
9 meses y 71% a los 12 meses con una tasa de embarazo unicorne.
ectpico de 5%.26 Otros que siguen nuestra tcnica27 han El istmo derecho es anastomosado a la trompa ampular
logrado tasas de embarazo similares, validando la repro- izquierda.
ductibilidad de la tcnica.
La duracin quirrgica en nuestros primeros diez ca- Tcnicas Laparoscpicas Alternativas para
sos disminuy del promedio de 5.9 horas en las primeras Anastomosis
cinco, a 3.1 horas en los ltimos diez casos. Despus de Se han reportado intentos para lograr anastomosis tubrica
50 casos, los tiempos de ciruga se estabilizaron en los 90 laparoscpica por medio de variaciones en la tcnica.
a 120 minutos para anastomosis media-tubrica bilateral Dubuisson y Chapron (1998)28 adoptaron la tcnica de
hasta ms de 180 minutos para casos cornuales difciles. un punto de Swolin para laparoscopia y reportaron una
367
Seccin 7: Especial
Fig. 33.2: Vista uterina. Fig. 33.3: Inspeccin del rea ligada de la trompa derecha.
Fig. 33.4: Inyeccin de Pitresina en la trompa derecha. Fig. 33.5: Diseccin del anillo de Falopio al lado derecho.
Fig. 33.6: Diseccin con tijeras rectas (inspeccin de la Fig. 33.7: Cortes de guillotina en el extremo proximal de la
trompa derecha). trompa derecha.
368
Fig. 33.8: Trompa distal derecha antes de la guillotina. Fig. 33.9: Trompa distal derecha justo despus de la
guillotina.
Fig. 33.10: Prueba con azul de metileno en la trompa distal Fig. 33.11: Inyeccin con azul de metileno en la trompa
izquierda. proximal derecha.
Fig. 33.12: Paso de la aguja a travs de trompa distal Fig. 33.13: Paso de la aguja a travs de la trompa proximal
izquierda en la posicin de las 6 horas. derecha en la posicin de las 12 horas.
tasa de permeabilidad de 87.5%, una tasa de embarazos como procedimiento ambulatorio con beneficios de costos
intrauterinos de 53.1% y una tasa para ectpicos de 6.25%. reducidos mientras que los resultados de embarazos siguen
El autor hace uso de una cuidadosa tcnica microquirrgica siendo comparables con la microciruga tradicional.29 El
en todos los aspectos de la ciruga. Se coloca una sutura tiempo promedio de ciruga fue de 172 y 146 minutos,
mesentrica 6/0 seguida por un punto extraluminal 6/0 o respectivamente. Los casos fueron seleccionados con base
seromuscular 7/0 (Figs. 33.2 hasta 33.17). El uso de mini- en el 30% del peso corporal ideal y el costo de la laparos-
laparotoma permite anastomosis tubrica por microciruga copia preliminar no se incluy. Los resultados mostraron
369
Seccin 7: Especial
Fig. 33.14: Paso de la aguja a travs de la trompa distal Fig. 33.15: Paso de la aguja a travs de la trompa proximal
derecha en la posicin de las 12 horas. derecha en la posicin de las 9 horas.
Fig. 33.16: Anastomosis de la trompa derecha (no serosa). Fig. 33.17: Prueba con azul de metileno en la trompa
derecha despus de anastomosis.
ahorro en los costos, debido a las cirugas ambulatorias. encontrado que enlazar un stent a travs de la fimbria es
La minilaparotoma viola un importante principio de la extremadamente arduo y traumtico y no siempre se puede
microciruga esta macroexposicin es necesaria para una lograr e interfiere con las suturas. Se ha reportado el uso de
ciruga atraumtica. Sin embargo, podra ser adecuado para suturas asistidas por robtica para anastomosis microquirr-
limitaciones indicadas como la reversin de esterilizacin gica en cerdos.31 La esperanza de poder reducir el tiempo
sin adhesilisis extensa en sujetos no-obesas. El trauma quirrgico y la fatiga pueden ser tericos, ya que no se ha
de la macro movilizacin que es inevitable durante mi- llevado a cabo una comparacin directa con microsuturas
crociruga por laparotoma, se compone adicionalmente durante laparoscopia.
aqu. La necesidad de exteriorizar las trompas tambin es El robot Zeus busca convertir al cirujano de bypass
traumtico y adhesiognico. Una laparoscopia preliminar gstrico en un endoscopista al instante, lo cual justifica
es obligatoria. Por eso la minilaparotoma es una tcnica su costo. Su aplicacin en anastomosis tubricas es en el
exigente que sacrifica algunos principios microquirrgicos presente un poco ms que una curiosidad, ya que las mi-
por el bien del estatus ambulatorio. crosuturas manuales son ms rpidas y ms econmicas.
Stadtmauer y Sauer30 intentaron circunvertir la sutura
laparoscpica usando 3-4 macrograpas de titanio para MICROCIRUGA LAPAROSCPICA MS ALL
aproximar los extremos tubricos sobre el stent. Despus DE LA ANASTOMOSIS TUBRICA
del seguimiento de los 6 meses, hubo 5 de 14 pacientes con
embarazos intrauterinos. El tiempo quirrgico fue de 2.8 Salpingectoma Microquirrgica
horas, el cual se ve prolongado, considerando la ausencia Mientas que pueda parecer una paradoja, la necesidad de
de suturas. Tal vez la futura disponibilidad de microgra- salpingectoma para mejorar los resultados de la fertili-
pas pueda hacer esta tcnica ms microquirrgica. Hemos zacin in Vitro, requiere de habilidades microquirrgicas
370
muy especiales. La mayora de los casos de hidrosalpinx ovario ocasion un desgarro de 5 mm en la vena. Se cerr
intratable, han resultado de mltiples cirugas fallidas y laparoscpicamente con tres suturas interrumpidas usando
est comprometida con adhesiones densas en el ovario en Prolene 7-0. La habilidad para lograr estas reparaciones
donde los planos de tejidos son imposibles de definir sin laparoscpicamente permite tener confianza en la escisin
microciruga. Una faceta muy importante de estas cirugas radical de endometriosis infiltrante y enterlisis extensa
es la minimizacin del dao en la corteza del ovario y la debida a mltiples cirugas previas.
preservacin de su suministro sanguneo. La microciruga

laparoscpica continua es la nica manera de asegurar lo CONCLUSIONES
anterior. La nueva microciruga se lleva a cabo por la va laparos-
Neosalpingostoma cpica y es aplicable para todas las reparaciones tubricas,
as como tambin para la escisin radical de endometriosis
Los resultados de amplios estudios retrospectivos com- profunda de una manera que anteriormente no era posible
parando laparoscopia y laparotoma para el manejo de por medio de la microciruga abierta. Las microsuturas la-
enfermedades tubricas distales, parecen ser comparables. paroscpicas se pueden atar exitosamente y van a empezar
Sin embargo, no hay disponibilidad de estudios controlados a tener aplicaciones no solamente en la ciruga ginecolgica
randomizados a tono con la severidad de la enfermedad. Hay reproductiva, sino en pediatra, urologa, ciruga cardiovas-
datos de casos controlados que sugieren tasas de fertilidad cular y fetal.
ms altas por medio de microciruga abierta.32 La principal La microciruga laparoscpica el futuro detrs de la
diferencia entre la tcnica de laparoscopia y laparotoma ginecologa, El empoderamiento y progreso de hoy en da
es el manejo de eversin distal. La eversin laparoscpica gracias a las microsuturas va a pavimentar el camino para
microquirrgica usando sutura 6-0 puede lograr tasas de el progreso de maana.
embarazo mejoradas.
Urter y Vejiga REFERENCIAS

El urter plvico se puede separar de manera precisa y
1. Swolin K. Fifty fertilatiasoperationen. I and II Acta Obstricia
segura de la vejiga usando la tcnica microquirrgica.33 et Gynecologica Scandinavica. 1967;46(2):234-67.
La endometriosis periuretral es comn en casos de endo- 2. Winston RML. Microsurgical tubocornual anastomosis for
metriosis uterosacra profunda y del fondo del saco. Hemos reversal of sterilization. Lancet. 1977;1:284-5.
podido llevar a cabo anastomosis uretral usando Monocril 3. Gomel V. Tubal reconstruction by microsurgery. Fertil Steril.
5-0 o 6-0 sin dificultad usando la misma tcnica como para 1977;28:59-65.
anastomosis tubrica. Lesiones uretricas inadvertidas, que 4. Rodgers KE. Biochemical Messengers in postsurgical repair
and adhesion formation. In Pelvic Surgery Adhesion Formation
se pueden presentar comnmente durante una escisin radi-
and Prevention, Springer, New York. 1997;11-25.
cal de la pared lateral y endometriosis uterosacra-cardinal, 5. Bruhat MA, Mage G, Manhes H. Use of CO2 Laser by lapa-
pueden ser reparadas fcilmente. El autor y se equipo hacen roscopy. In Kaplan I (Ed): Laser Surgery III. Proceedings of
disecciones microquirrgicas rutinarias del urter en casos the Third International Congress on Laser Surgery. Tel Aviv:
de endometriosis infiltrante profunda. Incluy una uretero- Jerusalem Press. 1977.
ureterostoma y tres reparaciones. Solamente se present 6. Gomel V. Salpingoscopy by Laparoscopy. J Reprod Med.
una complicacin una fstula pos-trmica que fue tratada 1977;18:265-7.
con un stent. 7. Mettler L, Giesel H, Semm K. Treatment of female infertility
due to tubal obstruction by operative laparoscopy. Fertil Steril.
Microdiseccin Uretrica 1979;32:384-8.
8. Bruhat MA, Manhes H, Mage G, Pouly JL. Treatment of
La endometriosis de la vejiga se extirpa usando lser KTP ectopic pregnancy by means of laparoscopy. Fertil Steril.
con stents uretricos colocados en su sitio para proteger el 1980;33(4):411-4.
orificio trgono y uretrico. La magnificacin por medio del 9. Bruhat MA, Mage G, Manhes H, Soualhat C, Ropert JF, Pouly
laparoscopio facilita la precisin. Reparamos la vejiga con JL. Laparoscopy Procedures to Promote fertility ovariolysis and
monocryl 3/0 continuo en dos capas usando sutura sencilla. salpingolysis. Results of 93 selected Cases. Acta Eur Fertil.
En diez casos consecutivos, no ha habido ruptura. 1983;14(2):113-5.
10. Daniell JF, Herbert CM. Laparoscopic Salpingostomy Utilizing
Manejo Laparoscpico de Complicaciones the CO2 laser. Fertil Steril. 1984;41(4):558-63.
11. Chapron C, Dubuisson JB, Chavet X, Morice P. Treatment
Las lesiones en el intestino delgado debidas a adhesilisis and causes of female infertility (Letter; comment). Lancet.
se pueden cerrar usando PDS 4-0 y 5-0 con una aguja BV1. 1994;344:333-4.
Usamos 3-0 PDS para la reparacin del intestino grueso y 12. Saravelos HG, Li TC, Cooke ID. An analysis of the outcome of
de la vejiga. Recientemente, con un ovario remanente que se microsurgical and laparoscopic adhesiolysis for chronic pelvic
encontraba atascado en la vena ilaca comn, la escisin del pain. Hum Reprod. 1995;10(11):2895-901.
371
13. Lundorff P, Thorburn J, Lindblom B. Fertility outcome after 25. KOH CH, Janik GM. Laparoscopic microsurgical tubal anasto-
conservative surgical treatment of ectopic pregnancy evaluated mosis: Difficulties and pitfalls. In Corfman, Diamond, DeCher-
in a randomized trial. Fertil Steril. 1992;57(5):998-1002. ney (Eds): Complications of Laparoscopy and Hysteroscopy,
14. Maier DB. Nulsen JC, Klock A, Luciano AA. Laser laparoscopy (2nd edn). 1997;107-13.
versus laparotomy in lysis of pelvic adhesions. J Reprod Med. 26. Laparoscopic Microsurgical Tubal Anastomosis: Results of 40
1992;37(12):965-8. Consecutive Cases. Oral Presentation at: ASRM 52nd Annual
15. Luciano AA, Maier DB, Koch EL, Nulsen JC, Whitman GF. A Meeting Boston, Massachusetts. 1996;2-6.
comparative study of postoperative adhesions following laser 27. Yoon TK, Sung HR, Cha SH, et al. Fertility outcome after
Seccin 7: Especial
surgery by laparoscopy versus laparotomy in the rabbit model. laparoscopic microsurgical tubal anastomosis. Fertil Steril.
Obstet Gynecol. 1989;74(2):220-4. 1997;67:18-22.
16. Operative laparoscopy study group: Postoperative adhesion 28. Dubuisson JB, Chapron C. Single suture laparoscopic re-
development following operative laparoscopy: Evaluation of anastomosis. A good review of tubal anastomosis results by
early second look procedures. Fertil Steril. 1991;55:700-4. laparotomy, minilaparotomy and laparoscopy as well as de-
17. KOH CH, Janik GM. Laparoscopic Microsurgical Tubal Anas- scription of their technique. Curr Opin Obstet Gynecol. 1998;
tomosis. Video presented at the Third International Congress of 10:307-13.
Endocrinology and Metabolism, April 1-3, 1992, Royal London 29. Slowey MJ, Coddington CC. Microsurgical tubal anastomoses
Hospital; London. performed as an outpatient procedure by minilaparotomy are
18. KOH CH, Janik GM. Laparoscopic microsurgical tubal anas- less expensive and as safe as those performed as an inpatient
tomosis. In Endoscopic Management of Gynecologic Disease. procedure. Fertil Steril. 1998;69(3):492-5.
Adamson GD, Martin DC, Lippincott, Raven, Philadelphia. 30. Stadtmauer L, Sauer MV. Reversal of tubal sterilization using
1996;119-45. laparoscopically placed titanium staples: Preliminary experi-
19. KOH CH, Janik GM. Laparoscopic microsuturing techniques, ence. Human Reproduction. 1997;12(4):647-9.
Medical Video Productions, St. Louis. 1996. 31. Margossian H, Garcia-Ruiz A, et al. Robotically Assisted
20. KOH Ultramicro Laparoscopic Suturing System-Endo World, Laparoscopic Microsurgical uterine horn anastomosis. Fertil
1995 white paper, Karl Storz Endoscopy-America, Inc. Steril. 1998;70(3):530-4.
21. Endoscopic Excellence By and For Experts 53rd Annual 32. Canis M, Mage G, Pouly JL, Manhes H, Wattiez A, Bruhat
ASRM Meeting; Cincinnati, Ohio. October 1997;18-22. MA. Laparoscopic distal tuboplasty: report of 87 cases and a
22. Advanced Endoscopic Surgery, Cincinnati, Ohio. Sponsored 4-year experience. Fertil Steril. 1991;56:616-21.
by AAGL and Ethicon Endo-Surgery. 1998;21-2. 33. Janik GM, KOH CH. Surgical Treatment of Endometriosis
23. Laparoscopic Tubal Reanastomosis, chapter. KOH CH, Janik of the Urinary Tract. Operative Techniques in Gynecologic
GM. In Endoscopic Surgery for Gynaecologist (2nd edn). Sutton Surgery. 1997;2(2):115-21.
and Diamond. 1997.
24. KOH CH, Janik GM. Anastomosis of the fallopian tube. In
Tulandi (Ed): Atlas of Laparoscopy and Hysteroscopy Tech
nique (2nd edn). 1997.
372
SECCIN 8: LAPAROSCOPIA EN DIFERENTES SITUACIONES
34 Manejo Laparoscpico del
Captulo 34: Manejo Laparoscpico del Dolor Plvico Crnico

Dolor Plvico Crnico
Nutan Jain, Chander Shekhar
INTRODUCCIN Mapeo Consciente del Dolor por Medio de

Microlaparotoma bajo Anestesia Local y
El dolor plvico es penoso para la paciente y una causa
Sedacin Consciente
frecuente para visitar al gineclogo. La etiologa es diversa,
difcil de diagnosticar y con frecuencia las pacientes no Las pacientes reciben una leve sedacin IV, medazolam
encuentran alivio a su dolor por medio de manejo mdico. 1 mg, fentanil 0,025 mg e infiltracin de anestesia local
en el ombligo y en un puerto lateral. Se inserta un micro-
Causas del Dolor Plvico Crnico laparoscopio de 2 mm junto con una aguja de Veress a
Endometriosis plvica travs de la incisin intraumbilical. La paciente se coloca en
Adhesiones plvicas posicin Trendelenburg. Ahora se inserta una sonda a travs
Enfermedad plvica inflamatoria (PID por sus siglas en del puerto suprapbico de lnea media y se tocan diversos
ingls) genital de KOCH puntos en la pelvis. La paciente suministra un puntaje del
Apendicitis dolor en un rango de 0-10 dependiendo del dolor causado
Sndrome de ovario remanente. en el punto especfico en la pelvis. Se aplica presin en
Diverticulitis / IBS o colon espstico. cada una de las reas de anatoma normal y que parece un
Cistitis rea patolgica. En este orden se tocan puntos especficos
Sndrome de congestin plvica en el saco uterovescical anterior, en los anexos derechos,
Dolores del piso plvico en el fondo del saco posterior, los ligamentos uterosacros,
Esquelticos, musculares, neurolgicas el tero y los anexos izquierdos. Las respuestas al dolor
Depresin, psiconeurticas por parte de la paciente se escriben en una tabla. El mapeo
La terapia mdica es generalmente la primera lnea conciente del dolor1 ha sido bastante popular en el occidente
de manejo despus de una minuciosa bsqueda de posi- y tambin han aparecido diversos reportes en la literatura.
bles factores etiolgicos. Una precisa historia clnica, un Pero en nuestro pas, su uso no ha sido significativo debido
examen fsico y ultrasonografa pueden llevar a encontrar a la ignorancia de las pacientes sobre estos procedimientos,
causas subyacentes al dolor plvico, las cuales entonces as que son incapaces de cooperar para el mapeo conciente
son tratadas mdicamente. Pero la mayora de las veces la del dolor.
causa sigue sin diagnstico o las pacientes no encuentran
Laparoscopia para Dolor Plvico Crnico
alivio con el manejo mdico; entonces recurren a una in-
tervencin quirrgica. En la era moderna, la laparotoma Se ofrece a pacientes para obtener un diagnstico, propor-
para esta indicacin ha sido anulada y hay un aumento en cionar un tratamiento especfico como ablacin de implantes
el papel de laparoscopia para el diagnstico y manejo de endometrisicos, adhesilisis, apendectoma, tratamiento de
dolor plvico crnico. cualquier otra patologa descubierta durante una cuidadosa
inspeccin de los rganos plvicos y para ofrecer procedi-
mientos neuro-ablativos.
373
Ablacin de Implantes Endometrisicos anormalidades o distorsiones de los rganos plvicos. Se
En el tratamiento de dolor plvico, la laparoscopia se ha puede ver la localizacin y lmites de la vejiga, urter, co-
usado ampliamente para el diagnstico y manejo de endo- lon, recto, canales plvicos, ligamentos uterosacros y vasos
metriosis. Hay que familiarizarse con diferentes apariencias sanguneos mayores. Los rganos abdominales superiores,
de la endometriosis, el retiro completo de los implantes las paredes abdominales, el hgado y diafragma deberan
endometrisicos es difcil debido a la variabilidad en su ser evaluados en busca de endometriosis o cualquier otra
apariencia y visibilidad. Las lesiones en quemadura re- condicin que pueda contribuir a los sntomas de la paciente.
Seccin 8: Laparoscopia en Diferentes Situaciones
presentan focos de infertilidad.3,16 Cuando los implantes Se lleva a cabo un examen rectovaginal para evaluar endo-
comprometen los ligamentos uterosacros, se pueden palpar metriosis profunda y retroperitoneal encontrada en la pelvis
como nodularidades suaves y pueden causar dismenorrea baja cerca del septo rectovaginal, ligamento uterosacro,
y dispareunia. Las lesiones atpicas no pigmentadas, que colon inferior y rea pararectal.
se ven como vesculas claras, patrones vasculares rosados, En 15% de las pacientes con endometriosis, el apndice
lesiones cicatrizadas blancas, lesiones rojas, parches de se ve comprometido y se debera examinar.7
color amarillo-caf y ventanas peritoneales representan Implantes Peritoneales
endometriosis activa y secretan prostaglandina en el fluido
peritoneal.4 Un mdico tratando una paciente con endometriosis busca
La profundidad de los implantes endometriales se puede dos puntos teraputicos distintos definitivos, el exitoso
relacionar con el nivel de actividad de la enfermedad y sus tratamiento de los sntomas y el tratamiento exitoso de la
sntomas (Figs. 34.1 a hasta f). Cornillie y sus colaborado- enfermedad. La ciruga erradica la enfermedad y si el m-
res5 reportaron que la actividad celular de la endometriosis dico piensa que la enfermedad ocasiona sntomas, la ciruga
era mayor tanto para los implantes superficiales como para va a eliminar stos tambin. Al tratar endometriosis peri-
los profundos (58% y 68% respectivamente), que para toneal, los implantes deberan ser destruidos de la manera
implantes intermedios (25%). Postularon que las lesiones ms efectiva y menos traumtica posible para minimizar
tempranas resultan de la proliferacin de tejido menstrual adhesiones postoperatorias. Aunque se han usado diferentes
retrgrado y se presentan como implantes superficiales. modalidades, la hidrodiseccin y un lser CO2 superpulso
Estas lesiones progresan hasta una profundidad intermedia, o ultrapulso de alto poder son las mejores opciones para el
en donde se vuelven inactivas o progresan e infiltran capas tratamiento8 como lo popularizaron Nezhat y sus colabora-
ms profundas, usualmente ms de 5 mm. Los implantes dores. Este lser no penetra agua y un respaldo del fluido le
continan su actividad biolgica y proliferan, siendo es- permite al cirujano trabajar en tejidos seleccionados con un
timulados por hormonas esteroides circulantes porque no margen de seguridad mayor que de otro modo no se tendra.
hay grados diferentes de iluminacin para ver vesculas Se hace una pequea apertura en el retroperitoneo con el
o lesiones blancas. Los pliegues peritoneales se tienen que lser o tijeras y se inyecta solucin de lactato de Ringer
estirar para las lesiones pequeas atpicas. debajo de la lesin que se va a extirpar y el urter y vasos
sanguneos subyacentes. El fluido debajo de los implantes
Tcnica de Banda Angosta (IBA) absorbe la energa del lser CO2, amortiguando los tejidos
Las lesiones rojas son indicadores de endometriosis en etapa subyacentes. En caso de enfermedad retroperitoneal, la le-
temprana con angiognesis. El uso del sistema de banda sin se levanta con pinzas de agarre, se hala medialmente
angosta y el software para anlisis vascular pueden permitir y se retira usando diseccin afilada o roma.
una valoracin precisa, objetiva y reproductible de la den- La endometriosis peritoneal superficial se vaporiza con
sidad vascular.11 Otra tcnica de luz azul detecta diminutas el lser. Los implantes menores de 2 mm se coagulan, vapo-
lesiones de endometriosis que preferiblemente absorben luz rizan o extirpan. Cuando las lesiones exceden los 3 mm, se
de espectro azul, permite la deteccin de lesiones microsc- requiere de vaporizacin o escisin. Para lesiones mayores
picas antes no identificables (reportado por Lary A Damco de 5 mm, se usan tcnicas de vaporizacin y escisionales.
en OB/Gyn News, Dec. 1, 2002), las lesiones negras, rojas Los implantes superficiales en la pared plvica lateral son
y claras tpicamente detectadas usando luz blanca fueron ablasionadas con el lser CO2 (3,500-5,500 W/cm2). Este
visualizadas con el espectro blanco y azul, pero las lesiones fue el mtodo popularizado por Nezhat, por ejemplo hidro-
microscpicas que circundan la clsica lesin macroscpica, diseccin y ablasin con CO2 de implantes endometrisicos.
se visualizaron solamente con el espectro azul. Las biopsias Otros mtodos son la electrocoagulacin de implantes y la
confirmaron que la endometriosis estaba presente tambin escisin de implantes. Esto se puede hacer con tijeras fras,
en la lesin microscpica. bistur armnico o hasta cauterio monopolar popularizado
por Redwine y sus colaboradores. La escisin laparoscpica
Tratamiento de Implantes Endometriales de implantes endometrisicos tiene la ventaja clara de pro-
Inicialmente, el cirujano explora la cavidad plvica para porcionar tejido para exmenes histopatolgicos y permite
valorar la extensin de la enfermedad y para identificar la escisin y retiro de enfermedad profundamente invasiva
374
Apariencias

Fig. 34.1a: Implantes endometrisicos rojos cafs. Fig. 34.1b: Implantes endometrisicos y fibrosis en la fosa
ovrica.
Fig. 34.1c: Implantes endometrisicos y cicatrizacin sobre Fig. 34.1d: Mnimos implantes endometrisicos.
el ligamento uterosacro izquierdo y la fosa ovrica.
Fig. 34.1e: Ntese la ventana de Allen Master. Fig. 34.1f: Ndulo rectovaginal
de la pelvis. La escisin de implantes tiene un historial a Implantes Peritoneales Superficiales

largo plazo en cuanto a la eficacia que ha sido demostrada Generalmente colocamos tres puertos auxiliares: Dos infe-
por el anlisis de tablas de vida9 de David Redwine que riores, vasos epigstricos laterales hasta inferiores, y uno
resulta en un efectivo tratamiento de la endometriosis an superior, lateral izquierdo a nivel del ombligo. Generalmen-
en pacientes resistentes a otras formas de terapia. te uso pinzas bipolares Kleppinger y tijeras desechables. 375
Tratamiento Completo de Endometriosis
Fig. 34.2a: Implantes endometrisicos en la fosa ovrica Fig. 34.2b: Diseccin en el espacio retroperitoneal y
izquierda y ligamentos uterosacros. coagulacin de implantes endometrisicos.
Fig. 34.2c: Diseccin y coagulacin profunda de implantes Fig. 34.2d: Escisin completa de implantes endometrisicos.
endometrisicos despus de ureterlisis, se ve el urter en el
extremo inferior del cuadro.
Despus de la inspeccin inicial y del lavado de la cavidad, plvico severo. Muchas veces la endometriosis peritoneal
los implantes son coagulados. Si hay fibrosis cicatrizante, es solamente la punta del iceberg y la enfermedad extensa
se lleva a cabo primero la ureterlisis. Se elige un rea de se encuentra debajo del rea retroperitoneal (Figs. 34.3 a
peritoneo normal adyacente a la lesin que no est com- y b). As que todos los implantes son tratados de la mejor
prometida, luego se sostiene y eleva. Se hacen muescas en manera abriendo el peritoneo y haciendo una escisin de
el peritoneo elevado con tijeras (Figs. 34.2 a hasta d). Las la enfermedad visible. Se contina con una minuciosa
tijeras se introducen retroperitonealmente y socavan el pe- irrigacin, lavado y succin a lo largo de todo el procedi-
ritoneo, separndolo de las estructuras vitales subyacentes. miento. Siempre hay que revisar la peristalsis del urter al
La incisin peritoneal puede ahora ser extendida a lo largo final del procedimiento. Cuando se tratan implantes endo-
de la incisin hasta la base de los ligamentos uterosacros. metrisicos debido a dolor plvico crnico, generalmente
Esto abre el espacio retroperitoneal y se identifica y expone lo combinamos con neurectoma presacra. Las pacientes
el urter. La coagulacin profilctica con pinzas bipolares no reciben ningn tipo de terapia de supresin en la fase
proporciona una diseccin casi libre de sangrado. Todos de postoperatorio.
los implantes endometrisicos peritoneales o ms profun-
dos se reconocen y resecan despus de la coagulacin. Se Procedimientos de Denervacin Plvica
tratan todos los implantes posibles, ya que el dolor plvico Debido a que el dolor plvico y la dismenorrea son snto-
crnico no es proporcional al grado de endometriosis como mas comunes entre las mujeres, no es sorprendente que se
se clasifica por parte del puntaje AFS. An una lesin m- hayan hecho muchos intentos para interrumpir algunas de
nima o un implante quemado pueden ser la causa de dolor las fibras nerviosas sensoriales aferentes que abastecen el
376
Endometriosis Peritoneal

Fig. 34.3a: Ntense los mnimos implantes endometrisicos. Fig. 34.3b: Todos los implantes endometrisicos fulgurados,
abiertos y extirpados.
tero. La operacin de neurectoma presacra por medio de aferentes de todos los rganos plvicos y dejara todos los
laparotoma, tiene una larga historia y fue descrita an antes dems nervios sin ser afectados. Desafortunadamente, esto
del inicio de la segunda guerra mundial. En esos das era es claramente imposible, porque el tero y ovarios reciben
una formidable operacin con una tasa de complicaciones el suministro nervioso no solamente a travs de una serie de
relativamente alta y con una tasa de fracaso de alrededor de plejos nerviosos, sino tambin por nervios que acompaan
11 a 15% en dismenorrea primaria y 25 a 40% de dismeno- al ovario y a las arterias uterinas y de aqu se podra ver
rrea secundaria que se debi principalmente a endometrio- que sera imposible interrumpir esos caminos nerviosos sin
sis.10,11 En 1954, Joseph Doyle de Massachussets, describi daar el suministro vascular de los rganos reproductivos.13
el procedimiento de denervacin uterina paracervical el El cuerpo del tero parece estar inervado solamente
cual respalda su nombre.12 El procedimiento de Doyle impor fibras parasimpticos.14 El crvix est bsicamente
plicaba la escisin de ligamentos uterosacros que llevan la suplido por fibras parasimpticos, (pero tambin algunas
mayora de las fibras sensoriales de dolor a la parte inferior simpticas) que traspasan la divisin cervical del plejo Lee-
del tero, en el lugar de su fijacin al aspecto posterior de Frankenauser que se encuentra en, bajo o alrededor de la
la cervix.6 Sugiri que el procedimiento se podra llevar fijacin del ligamento uterosacro al aspecto posterolateral
a cabo vaginalmente por parte de un gineclogo, pero los del cervix.15,17 Tambin se pueden encontrar fibras simpti-
cirujanos generales preferiran una incisin de laparotoma cas en esta rea que han alcanzado el crvix acompaando
grande. Sus resultados fueron impresionantes, con un com- las arterias uterinas. Desde los ligamentos uterosacros, las
pleto alivio del dolor en 63 de 73 mujeres (86%) y alivio fibras parasimpticos aferentes alcanzan los ganglios de la
parcial en 6 casos y solamente 4 fracasos. Con un resultado raz dorsal de los nervios espinales sacros primero hasta
as de satisfactorio, es difcil entender porqu las cirugas cuarto (S1-4) va los nervios esplnicos plvicos (nervios
se hundieron en la oscuridad, pero es posible que se haya exigentes) y el plejo hipogstrico inferior. Por eso en teo-
debido al advenimiento de los contraceptivos orales y a ra, la divisin de los ligamentos uterosacros en su punto
las drogas anti-inflamatorias no esteroideas (DAINEs), que de fijacin al crvix debera llevar a la interrupcin de la
redujo la demanda de esta formas relativamente drsticas mayora de las fibras sensoriales cervicales y algunas de
de intervencin quirrgica. las fibras sensoriales corporales y lograr la disminucin
Sin embargo recientemente, el inters en el proce- del dolor uterino en el momento de la menstruacin, pero
dimiento Doyle se ha revivido con el avenimiento de la claramente las fibras simpticas aferentes que acompaan
ciruga de acceso mnimo y la ablacin laparoscpica de las arterias uterinas, ilacas y mesentricas inferiores hasta
nervios uterinos (LUNA por sus siglas en ingls) que toma el tronco simpaticosacro por la va de los nervios esplnicos
solamente algunos minutos con un lser quirrgico o aguja sacros, no se van a ver interrumpidos y por consiguiente,
electroquirrgica o bistur ultrasnico y produce los mismos la denervacin completa no es posible.
efectos en el tejido sin la necesidad de una ciruga mayor Con la divisin quirrgica de los ligamentos uterosacros
y tiene una tasa de complicaciones extremadamente baja. por medio de LUNA o de reseccin de los nervios presa-
cros, se podra esperar una disminucin del dolor central
Anatoma del Nervio Uterino por dismenorrea, pero no se podra esperar que aliviara el
El procedimiento quirrgico perfecto de neuro-ablacin para dolor lateral, especialmente los que vienen de los ovarios,
dolor plvico interrumpira todos los nervios sensoriales porque estas fibras pasan al lado del ligamento uterosacro
377
y cursan a travs del correspondiente plejo de sus clulas indicada para mujeres que presentan dismenorrea severa
de origen en los ganglios de la ruta dorsal de los nervios de lnea media y dolor plvico central profundo y que han
espinales torcicos 10 y 11. De hecho, algunos de los ner- fracasado con un ensayo mdico. En asocio con la ablacin
vios aferentes del plejo ovrico superior van directamente de implantes endometrisicos proporcionan una duracin
por la va del plejo renal y artico y hasta pasan al lado ms larga del alivio del dolor.
del plejo hipogstrico superior, de manera que an una
neurectoma presacra completa no los interrumpira. Anatoma del Nervio Presacro
El plejo hipogstrico superior se encuentra en el tejido

Ablacin Laparoscpica del Nervio Uterino conectivo retroperitoneal en la superficie ventral de la aorta
La ablacin laparoscpica del nervio uterino se puede llevar baja y recibe entrada a travs de los ganglios de la cadena
a cabo en pacientes con dismenorrea primaria o secundaria simptica a travs de los nervios esplnicos lumbares y
al mismo tiempo de la laparoscopia diagnstica. La pelvis torcicos. Tambin contiene importantes fibras aferentes
se inspecciona cuidadosamente en busca de patologa de dolor de las vsceras plvicas, que hace efectiva su
asociada, particularmente endometriosis y si se encuentra, transaccin en dismenorrea primaria. Pasa por encima
los implantes endometrisicos se deberan vaporizar con de la bifurcacin de la aorta y se extiende sobre el sacro
el lser de dixido de carbono, electrociruga, o bistur proximal antes de dividirse en dos nervios hipogstricos que
armnico. Los ligamentos gruesos se inspeccionan cui- descienden hacia la pelvis en la regin de los vasos ilacos
dadosamente para tratar de identificar el curso del urter, internos. Los nervios hipogstricos finalizan en el plejo
que rara vez se encuentra cerca de los ligamentos utero- hipogstrico inferior. El plejo hipogstrico son expansiones
sacros, pero usualmente se encuentran 1-2 cm lateral. Los amplias de los nervios hipogstricos.
movimientos peristlticos caractersticos por lo general se
pueden reconocer debajo de la superficie peritoneal, pero Tcnica
si hay endometriosis extensa con fibrosis asociada, a veces Los lmites del espacio presacro son en la parte superior, la
es necesario separar el urter, lo que requiere de una con- bifurcacin artica (Figs. 34.4 a hasta d), lateralmente la
siderable experiencia laparoscpica quirrgica. Recientes ilaca comn a cada lado con el urter derecho en el lado
estudios de anatoma por parte de Fuji y sus colaboradores derecho cruzando sobre la ilaca comn en el borde plvico.
mostraron que la mayora de los paquetes de fibras nerviosas El sigmoide y su mesocolon a la izquierda y el promontorio
uterosacras se encuentran a una distancia de 6.5-33 mm y del sacro inferiormente. Debido a que el nervio presacro
a una profundidad de 3-5 mm distal al sitio de fijacin de tiene lmites formidables, hay que tener mucho cuidado para
los ligamentos uterosacros al cervix.9,10 exponer este espacio quirrgico adecuadamente durante
Los ligamentos son vaporizados formando un orificio laparoscopia. La preparacin prequirrgica de los intestinos
de aproximadamente 2 cm de dimetro y 1 cm de profun- ayuda a una mejor exposicin. La paciente se coloca en
didad, y el procedimiento debera continuar hasta que todas posicin Trendelenburg profunda con una inclinacin lateral
las fibras nerviosas hayan sido divididas y hasta que en la izquierda de 15 grados. El peritoneo sobre el promontorio
base del crter se encuentre grasa retroperitoneal normal. A del sacro es levantado (Figs. 34.5 a hasta f) con la ayuda de
veces en el caso de endometriosis avanzada, los ligamentos una pinza y se coagula usando coagulador bipolar. Despus
uterosacros son infiltrados con glndulas y estroma endo- de hacer la incisin inicial, se ampla horizontalmente. Yo
metrial y por la hiperplasia fibromuscular circundante; y especficamente, prefiero usar bistur armnico durante esta
es posible que el retiro de todo el tejido enfermo sea un ciruga, siendo la ventaja que cualquier punto se sangrado
importante factor contributivo para los buenos resultados se puede coagular rpidamente mientras que se corta en este
de este procedimiento. espacio potencialmente peligroso y altamente vascular. El
tejido retroperitoneal, los tejidos linfticos y adiposos se
Neurectoma Presacra remueven porque son muy inervados por ramas terminales
En 1899, Jaboulay18a describi por primera vez la neurec- del nervio presacro. Despus de despejar toda la grasa re-
toma presacra como ruptura de fibras aferentes simpticas troperitoneal y el tejido areolar suelto, se sostiene el nervio
sacras usando un abordaje extraperitoneal posterior. En el presacro con pinzas atraumticas y por medio de diseccin
mismo ao, Ruggi describi resecciones del plejo utero- roma, el nervio se levanta del tejido circundante. Se separa
ovrico.18b Cotte report excelentes resultados, 98% de y corta usando bistur armnico. Hay que tener cuidado de
tasa de xito en 1500 pacientes, despus de transaccin del cortar solamente despus de una minuciosa coagulacin del
plejo hipogstrico superior.19 Abog por la reseccin de tejido levantado. Debido a que el espacio presacro es alta-
todos los tejidos nerviosos en el triangulo interilaco. Los mente vascular y basado en el hueso sacro, an un pequeo
recientes avances en ciruga endoscpica les han permitido chorro sangrado profusamente, no solamente el sangrado
a los cirujanos llevar a cabo esta tcnica por la va de la- de los vasos sacros medios. Recientemente, tuvimos un
paroscopia y nuevamente han encontrado aprobacin. Est sangrado trivial pero lo tuvimos que mantener con presin
378
Anatoma del Espacio Presacro

Fig. 34.4a: Bifurcacin artica conformando los lmites Fig. 34.4b: La arteria ilaca comn y el urter cruzando por
superiores. encima de la misma, conformando el lmite lateral derecho.
Fig. 34.4c: A la izquierda el sigmoide y mesenterio Fig. 34.4d: El promontorio del sacro hace las veces de lmite
conformando el lmite lateral izquierdo inferior.
con pinzas de agarre atraumticas y lo vigilamos durante colaboradores en 1992,21 reportaron que 13 mujeres pre-
10 a 15 minutos en busca de formacin de hematoma. Si sentaron constipacin a largo plazo, 3 con urgencia urinaria
el sangrado inicia en los vasos sacros medios, se puede y 2 tuvieron trabajo de parto de primera etapa sin dolor.
controlar aplicando grapas (Auto Suture) o pinzas vascu- Hubo tambin una paciente que requiri de laparotoma 48
lares Bulldog. El nervio es retirado y se enva a examen despus de la ciruga debido a hematoma presacro. Chen y
histopatolgico (Fig., 34.6). El espacio retroperitoneal se sus colaboradores (1996)20 sugirieron y demostraron que
irriga minuciosamente y los punto de sangrado, si existen, la neurectoma presacra laparoscpica puede retener su
son coagulados. El defecto peritoneal se deja abierto. La efectividad por un periodo de tiempo ms largo pero, como
ciruga tiene el riesgo de hemorragia intraoperatoria, ya que mencionamos anteriormente, hubo un nmero considerable
el espacio retroperitoneal es muy vascular y el sangrado de efectos secundarios incmodos. La neurectoma lapa-
desde los vasos sacros medios puede ser dificultoso, as que roscpica avanzada se ve como un procedimiento de nivel
hay que tener cuidado adicional al llevar a cabo primero IV extremadamente avanzado en la clasificacin del Royal
coagulacin profilctica y solo despus cortar y remover Collage of Obstetricians and Gynecologists, (que es el nivel
cualquier tejido de esta rea. ms avanzado de ciruga laparoscpica) y no se pudo llevar
Desafortunadamente este procedimiento presenta a cabo en centros altamente especializados que practican
una alta incidencia de complicaciones y en el estudio de ciruga laparoscpica avanzada. Sin embargo, la ablacin
Chen,20 31 de 33 pacientes que se sometieron a neurectoma laparoscpica nerviosa uterina debera estar entre las habi-
laparoscpica presacra experimentaron constipacin muy lidades de cualquier cirujano laparoscpico razonablemente
severa en algunos casos. En otro estudio que report acerca competente. La comparacin entre LUNA y la neurectoma
de neurectoma presacra con laparotoma, Candiani y sus presacra se ha llevado a cabo por parte de Tzaden y sus
379
Neurectoma Presacra
Fig. 34.5a: Sosteniendo el peritoneo sobre el promontorio del Fig. 34.5b: Uso de tijeras y pinzas de agarre para agrandar
sacro y aplicando pinzas bipolares para coagulacin inicial. la incisin inicial horizontalmente.
Fig. 34.5c: Nervio presacro completamente expuesto Fig. 34.5d: Sosteniendo el nervio presacro con pinzas de
despus de remover el tejido fibroadiposo areolar suelto. agarre y corte con bistur armnico.
Fig. 34.5e: Se coagula, corta y remueve el nervio presacro. Fig. 34.5f: Apariencia sin sangre de espacio presacro
despus de completar el procedimiento.
colaboradores en 1990, Candiani y sus colaboradores en de dolor plvico crnico. Recientemente, publicaron estos
1992, Zullo y sus colaboradores en 2003 al reportar series datos (Tabla 34.1) para resumir brevemente los efectos de
de ensayos multicntricos con los dos mtodos para alivio los dos procesos.
380
Otro estudio report que 55 de 56 pacientes (84%)
con dolor abdominal crnico inferior que se sometieron
a adhesilisis laparoscpica con lser experimentaron,
un alivio de los sntomas.24 En mujeres con operaciones
abdominales previas con dolor significativo, la enterli-
sis y adhesilisis resultaron en mejora en 67%25 de 35
pacientes sometidas a adhesilisis para dolor abdominal

crnico, 18 estaban asintomticas y 10 tuvieron alivio de
los mismos.26 En un estudio prospectivo con 58 pacientes
tratadas por dolor abdominal con adhesilisis, 45% tuvieron
remisin completa de sntomas, 35% presentaron mejora
sustancial y 20% persistieron en sus quejas.27 Sin embargo,
el papel de las adhesiones en el dolor plvico crnico ha
sido cuestionado. Un estudio retrospectivo comparando
Fig. 34.6: El tejido nervioso extirpado que se identifica por pacientes asintomticas infrtiles que presentaban dolor
sus propiedades elsticas plvico crnico no revelaron una diferencia significativa en
Adhesiones Plvicas la densidad o localizacin de las adhesiones.28 Un ensayo
clnico randomizado sobre los beneficios de adhesilisis y
El tratamiento de las adhesiones plvicas por medio e
laparotoma no mostr beneficio alguno en pacientes con
laparoscopia fue efectivo para el alivio de sntomas en
adhesiones plvicas leves o moderadas. Las pacientes con
pacientes con dolor plvico crnico. Una cura o mejora
adhesiones severas que comprometan el tracto intestinal
fue reportada por 65% de las pacientes cuya principal queja
se beneficiaron de este procedimiento.29 As, parece que la
fue el dolor abdominal crnico y en 47% en aquellas cuya
adhesilisis laparoscpica puede lograr una respuesta be-
principal queja fue dismenorrea.22 En un estudio similar,
neficiosa hasta cierto punto en pacientes con dolor plvico
40% de las pacientes con dolor plvico crnico o dispare-
crnico.
unia reportaron una continua mejora o resolucin del dolor
durante actividades de rutina y de aquellas sin sndrome de
dolor crnico, 75% estuvieron mejores.23
TABLA 34.1 : Ensayos controlados randomizadas usando LUNA o PSN para el tratamiento quirrgico del manejo del dolor
como se public en el World Journal of Laparoscopic Surgery, Septiembre-Diciembre 2008;1(3):39-45.
Autor Ao Pacientes Resultado de la Bsqueda Otros
Litchen E. y colaboradores 1987 21 Disminucin de la eficacia 4to ao LUNA LUNA 1. y 4. aos

Tjaden y colaboradores 1990 26 Hay alguna evidencia de la LUNA vs control de
efectividad ningn tratam.
Candiani, y colaboradores 1992 71 No hay diferencias estadsticamente Ms complicaciones
significativas RCT
Chapron C. y colaboradores 1996 21 94% mejora del dolor LUNA endometriosis profunda
Chen FP, Chang y cols. 1996 68 PSN fue mejor en 1 ao PSN y LUNA
Chen FP, Soong YK y cols. 1997 655 Significativo para el mes 12 RCT PSN ms complicacin
Zullo y colaboradores 2003 141 Resolucin significativa del dolor
3.6,12 meses observacin prospectiva Lnea basal y PSN
Vercellini y colaboradores 2003 180 Dismenorrea recurrente fue similiar
Para ambos grupos RCT LUNA para dolor por
endometrioris
Johnson NP y colaboradores 2004 123 Reduccin significativa de dismenorrea.
No diferencia en dolor plvico no-menstrual,
Dispareunia profunda o disquecia RCT
Proctor y colaboradores 2005 Recoleccin No hay sntomas significativos con LUNA-PSN Caso: Dismenorrea
y Meta-anlisis Intil primaria
7 RCTs
Juang y colaboradores 2006 12 Aumento de la tasa de satisfacin y LUNA para
disminucin en observacin prospectiva dispareunia estudio piloto
Lathe PM y colaboradores 2007 Recoleccin y LUNA todava efectivo, PSN ms LUNA vs No-quirrgica
meta-anlisis efectivo no significativo en LUNA vs PSN
9 RCTs endometriosis

381
Fig. 34.7a: Apndice edematoso y adherente. Fig. 34.7b: Adhesilisis completa y exposicin de
mesoapndice sostenido en la punta con la pinza.
Fig. 34.7c: Coagulacin y seccionamiento del meso Fig. 34.7d: Apndice despus de adhesilsis y ligadura de
apndice con la ayuda de ACE armnico. arteria apendicular.
Fig. 34.7e: Colocacin de primero endoloop pre-atado en la Fig. 34.7f: Endoloop pre-atado se aprieta en la base del
base del apndice apndice.
Papel de la Apendectoma el cuadrante inferior derecho en pacientes seleccionadas.

La apendicopata existe y puede ser la causa de dolor ab- Adicionalmente, no parece haber una correlacin entre
dominal bajo crnico. En cinco reportes recientes 30-32 la patologas visibles, histopatologa y quejas de dolor aliviado
apendectoma result en alivio de sntomas del dolor en por apendectoma.
382
Fig. 34.7g: Segundo endoloop pre-atado colocado Fig. 34.7h: El segundo endoloop es atado y el apndice se
aproximadamente 1.5 cm distal al primero. corta entre las asas.
Fig. 34.7i: Es ms fcil removerlos sosteniendo la sutura en Fig. 34.7j: Removiendo el apndice a travs de un trocar de
vez de sostener el apndice mismo. 10 mm.
Fig. 34.7k: Apariencia final del mun del apndice. Fig. 34.7l: Apariencia final del mun del apndice e
inyeccin de solucin de yodo povidona sobre el mun.
Tcnica de Apendectoma La colocacin del puerto se lleva a cabo como durante

Despus de una inspeccin inicial, y del manejo de im- laparoscopia ginecolgica rutinaria. Laparoscopia es sufi-
plantes endometrisicos y de reseccin y fulguracin de ciente. Primero que todo, el apndice se libera de todas las
endometriosis, toda la atencin se dirige hacia el apndice. adhesiones del intestino circundante y de la pared lateral.
Para facilitar la visualizacin, la mesa de ciruga es inclinada Generalmente se ven adhesiones leves hasta moderadas.
15-20 grados hacia la izquierda. La adhesilisis se hace usando ACE armnico (Figs. 34.7
383
a y b). El apndice se sostiene de la punta con una pinza
de agarre atraumtica (Fig. 34.7 c) y define a lo largo de su
longitud completa. Usando el mismo ACE o bistur armnico
se disecta el mesoapndice. Se pueden usar otras fuentes
de energa como la bipolar. Se disecta gradualmente para
definir la arteria apendicular. Ahora sta se coagula y corta
con armnicos. Se podran aplicar grapas o suturas para lo
mismo (Fig., 37.7 d). Despus de coagular la arteria, la base

del apndice se define ms. Ahora, se ata un catgut pre-atado
alrededor de la base del apndice. El asa se aprieta (Fig.,
34.7 e y f). Otra asa se ata aproximadamente 1.5 cm distal
a la base del asa. El apndice es cortado entre las dos asas
con ACE armnico y est listo para ser removido.
A veces cuando la base est demasiado edematosa, es Fig. 34.8: Cistoscopia que muestra patrn trabecular.
necesario cerrar con dispositivo de grapas Endo-GIA. La principal, esto indica que el apndice es uno de los rganos
extraccin del apndice es mucho ms fcil sosteniendo la clave en la evaluacin del dolor plvico crnico.
sutura larga de catgut crmico en vez de sostener el mismo
apndice. El puerto inferior de 5 mm se reemplaza por un Cistoscopia
trocar sin vlvula de 10 mm y el apndice se saca introdu- Diversos estudios indican el papel de la cistoscopia en la
ciendo pinzas Maryland de 5 mm sosteniendo el extremo evaluacin del dolor plvico crnico. MK Cheng y sus cola-
libre del asa pre-atada (Fig. 34.7 i y j). De este modo an los boradores34 demostraron la prevalencia de endometriosis y de
apndices edematosos caben apenas por el puerto de 10 mm. cistitis intersticial (IC) en mujeres con dolor plvico crnico
Esto evita que el apndice se suelte repetidamente y minimiza y el beneficio de laparoscopia concurrente y cistoscopia-
el riesgo de contaminacin fecal. El mun del apndice hidrodistensin para el diagnstico temprano. Hasta acuaron
tiene que ser enterrado. Es una buena prctica repasar el el trmino El Gemelo Malo para la coexistencia de endo-
leo terminal para descartar cualquier patologa asociada. metriosis y cistitis intersticial. Seleccionaron pacientes que
El mun es limpiado con solucin de yodo povidona (Fig. presentaban dolor plvico crnico durante ms de 6 meses
34.7 k y l). Las pacientes tienen un postoperatorio normal con infeccin urinaria. Hallazgos clnicos adicionales fueron
sin restricciones en la dieta. Son dadas de alta al mismo da. dismenorrea y dispareunia severas con o sin sntomas de
As que la apendectoma debida a dolor plvico crnico es miccin irritable. El diagnstico de endometriosis fue con-
un procedimiento simple y proporciona mucho alivio a los firmado por medio de biopsia y el diagnstico de IC se bas
sntomas. La pueden llevar a cabo gineclogos entrenados en criterios NIH. De las 140 mujeres, 131 (93.5%) fueron
en procedimientos laparoscpicos en ginecologa. diagnosticadas con IC y 114 (80%) con endometriosis. De las
N Agarwala, CY Liu33 evaluaron la efectividad de la 131 con IC, 108 (82.4%) tambin tenan endometriosis y de
apendectoma laparoscpica en pacientes con CPP en con- las 114 con endometriosis, 110 (96.4%) tambin presentaron
junto con o sin procedimientos quirrgicos y para identificar IC. Adicionalmente, 75% de las pacientes tenan sntomas de
histopatologa del apndice en mujeres con desrdenes miccin irritable. En el seguimiento de 12 a 24 meses, ms
ginecolgicos. de 80% de las mujeres seguan en remisin. As se estableci
Todas las apendectomas se llevaron a cabo en conjunto una fuerte correlacin entre cistitis intersticial y dolor pl-
con el tratamiento de otras condiciones ginecolgicas como vico crnico. Por consiguiente, en la valoracin endoscpica
dolor plvico crnico, endometriosis, inflamacin o anorma- del dolor plvico crnico, es beneficial llevar a cabo una
lidades del apndice. De las 317 apendectomas, 14 mujeres cistoscopia porque puede revelar cualquier causa subyacente
(4.4%) tenan compromiso del apndice con endometriosis, (Fig. 34.8). Esta paciente con dolor plvico crnico tena
4 (1.26%) tenan tumores carcingenos en el apndice, 12 un patrn trabecular grueso en la cistoscopia que se deba
(3.78%) presentaron apendicitis aguda temprana, 2 (0.63%) a una constriccin uretral. Simplemente dilatando la uretra
tenan mucocele grande y 1 (0.9%) present infeccin por se alivi el dolor crnico, que permaneci sin diagnstico
Enterobius vermicularis, neuroma benigno y cistadenoma durante largo tiempo hasta ahora.
mucinoso. Setenta y ocho mujeres (24.6%) tuvieron oblite-
racin del lumen del apndice y 22 (6.93%) reportaron ad- Psicologa vs Patologa
hesiones fibrosas atrapadas. Treinta y dos pacientes (11.9%) Con frecuencia las pacientes con dolor plvico crnico es-
reportaron alivio del dolor plvico crnico en ausencia de tn deprimidas.35 Si el dolor contribuye a la depresin o la
otras patologas solamente con laparoscopia diagnstica con depresin al dolor, es irrelevante para ellas. Las remisiones
apendectoma. Como se observ una mejora de 91% en el seleccionadas a un centro integrado para el manejo del dolor
dolor con apendectoma como procedimiento quirrgico con asistencia psicolgica junto con una juiciosa prescripcin
384
de drogas antidepresivas, muy probablemente va a benefi- 14. Owman C, Rosenbren E, Sjoberg NO. Adrenergic innervation
ciar a las mujeres que responden a intervencin mdica o of the human female reproductive organs: A histochemical and
chemical investigation. Obstet Gynaecol. 1967;30:763-73.
quirrgica y aqullas que no. 15. Frankenhauser G. Die Bewegungenerven der Gebarmutter.
Las mujeres en las cuales una minuciosa exclusin, in- ZMed Nat Wiss. 1864;1:35-9.
cluyendo laparoscopia, no revelan una probable etiologa del 16. Campbell RM. Anatomy and physiology of sacro-uterine liga-
ments. Am J Obstet Gynaecol. 1950;59:1-5.
dolor, que tienen una historia de consultas y terapias para 17. Latarjet A, Roget P. Le plexus hypogastrique chez la femme-
diversos sntomas somticos no-relacionados, deberan ser Gynaeco Obstet. 1922;6:225-8.

referidas a una evaluacin psicolgica apropiada y a terapia.36 18a Jaboulay M. Le traitement e la navralgie pelvienne par a
paralysie du sympathetique sacre. Lyon Med. 1899;90:102.
El dolor plvico crnico no constituye una simple categora 18b. Ruggi G. Della sympathectamia al collo ed ale adome. Poli-
bien definida de sntomas y hallazgos. Un abordaje integrado cinico. 1899;1:193.
que preste atencin a factores somticos, psicolgicos, die- 19. Cotte MG. Sur le traitement des dysmenorrhees rebelles par
tarios, emocionales y psicoteraputicos, probablemente va a la sympathectomie hypogastrique periaterielle ou la section du
neuf presacre. Lyon Med. 1925;135:153.
mostrar una mejora ms all de la intervencin simplemente 20. Chen EP, Chang SD, Chu KK, Soong YK. Comparison of lapa-
quirrgica o mdica.37 En el estudio, sin embargo, no se roscopic pre-sacral neurectomy and laparoscopic uterine nerve
encontraron anormalidades en las laparoscopias de 65% de ablation for primary dysmenorrhoea. Journal of Reproductive
Medicine. 1996;41:463-6.
las pacientes en el brazo de tratamiento quirrgico y en solo 21. Candiani GB, Fedele L, Vercellini P, Bianchi S, Di Nola G.
cuatro de ellas se diagnostic endometriosis. Este abordaje Presacral neurectomy for the treatment of pelvic pain associated
multidisciplinario result en una mejora sintomtica signi- with endometriosis: A controlled study. American Journal of
Obstetrics and Gynaecology. 1992;167:100-3.
ficativa en aproximadamente 75% de las pacientes con una 22. Chan CLK. Pelvic adhesiolysisthe assessment of symptom
duracin promedio de seguimiento de 1.6 aos.38 relief by 100 patients. Ausg NZ. J Obst Gynaecol. 1985;25:295-8.
23. Steege JF, Stout AL. Resolution of chronic pelvic pain after
REFERENCIAS lysis of adhesions. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:278-83.
24. Sutton C, Macdonald R. Laser laparoscopic adhesiolysis. JGy-
1. Palter SF, Olive DL. Office Microlaparoscopy under local necol Surg. 1990;6:155-9.
anaesthesia for chronic pelvic pain. Journal of the American 25. Daniell JF. Laparoscopic enterolysis for chronic pelvic abdomi-
Association of Gynecologic Laparoscopists. 1996;3(3):359-64. nal pain. J Gynecol Surg. 1990;6:155-9.
2. Martin DC, Hubert GD, Vander-Zwaag R, et al. Laparoscopic 26. Francois Y, Mauret P, Tomuoylu K, et al. Postoperative adhe-
appearances of pelvic endometriosis. Fertil Steril. 1989;51:63. sive peritoneal disease laparoscopic treatment. Surg Endosc.
3. Redwine DB. Age-related evolution in color appearance of 1994;8:781-3.
endometriosis. Fertil Steril. 1987;48:1062. 27. Freys SM, Fuchs KH, Heimkuchen J, et al. Laparoscopic ad-
4. Vernon MW, Beard JS, Graves K, et al. Classification of endo- hesiolysis. Surg Endosc. 1994;8:1202-7.
metriotic implants by morphologic appearance and capacity to 28. Rapkin AJ. Adhesions and pelvic pain: A retrospective study.
synthesize prostaglandin. Fertil Steril. 1990;53:984. Obstet Gynecol. 1986;68:13-5.
5. Cornillie FJ, Ooosterlynck D, Lauweryns JM, et al. Deeply 29. Peters AAW, Trimbos-Kemper GCM, Admiraal C, et al. A
infiltrating pelvic endometriosis: Histology and clinical sig- randomized clinical trial on the benefit of adhesiolysis in pa-
nificance. Fertil Steril. 1990;53:978. tients with intraperitoneal adhesions and chronic pelvic pain.
6. Crain LJ, Luciano AA. Peritoneal fluid evaluation in infertility. Br J Obstet Gynaecol. 1992;99:59-62.
Obstet Gynecol. 1983;61:1591. 30. Carter JE. Laparoscopic treatment of chronic pelvic pain in 100
7. Prystowsky JB, Stryker SJ, Ujiki GT, et al. Gastrointestinal adult women. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995;2:255-62.
endometriosis: Incidence and indication for resection. Arch 31. Bryson K. Laparoscopic appendectomy. J Gynecol Durg.
Surg. 1988;7:855. 1991;7:93-5.
8. Nezhat CH, Nezhat F, Roemisch M, et al. Laparoscopic trach- 32. Daniell JF, Kurtz BR, McTavish G, et al. Incidental ap-
electomy for persistent pelvic pain and endometriosis after pendectomy: preventive and therapeutic. Gynaecol Endosc.
supracervical hysterectomy. Fertil Steril. 1996;66:925. 1994;3:221-3.
9. Redwine DB. Conservative laparoscopic excision of endo 33. N Agarwala, CY Liu. Laparoscopic Appendectomy Amer Asso
metriosis by sharp dissection: life table analysis of reop- Gynecol Laparosc. 2002;9(3),4.
eration and persistent or recurrent disease. Fertil and Sterility. 34. MK Chung, RP Chung. The Evil Twin in CPP Syndrome: (Role
1991;56:628-34. of Cystoscopy). Am Assoc Gynecol Laparoscopist. 2002;9(3):9.
9a. Fujii M, Sagae S, Sato T, Tsugane M, Murakami G, Kudo R. 35. Kramlinger KG, Swanson DW, Maruta T. Are patients with
Investigation of the localization of nerves in the uterosacral chronic pain despressed? AM J Psychiatry. 1983;140:747-50.
ligaments: Determination of the optimal site for uterosacral 36. Reiter RC. A profile of women with chronic pelvic pain. Clint
nerve ablation. Gynecol Obstet Invest. 2002;54(suppl 1):11-7. Obstet Gynecol. 1990;33:130-6.
10. Tucker AW. Evaluation of presacral neurectomy in the treatment 37. Peters AAW, VanDorst E, Jillis B, et al. A randomized clini-
of dysmenorrhoea. Am J Obstet Gynaecol. 1947;53:336-40. cal trial to compare two different approaches in women with
10a. Stones W, Cheong YC, Howard FM. Interventions for treating chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 1991;77:740-4.
chronic pelvic pain in women . Cochrane Database Sys Rev. 38. Gambone JC, Reiter RC. Non-surgical management of chronic
2005:(2). pelvic pain: a multi-disciplinary approach. Clin Obstet Gynecol.
11. Ingersoll F, Meigs JV. Presacral neurectomy for dysmenorrhoea. 1990;33:205-11.
New England J Med. 1948;238:357-9.
12. Doyle JB. Paracervical uterine denervation for dysmenorrhoea.
Trans New Eng Obst Gynaec Soc. 1954;8:143-6.
13. Johnson N, Wilson M, Farquhar C. Surgical pelvic neuro-
ablation for chronic pelvic pain: A systematic review. Gynae-
cological Endoscopy. 2000;9:351-61.
385
35 Laparoscopia para Tuberculosis
Genital
Nutan Jain, Aruna Arya
INTRODUCCIN tubrculos tpicos pueden estar presentes en el endometrio.

Tambin puede haber adhesiones y obliteracin parcial en la
La Mycobacterium tuberculosis ha sido identificada como cavidad uterina. En el crvix, la lesin puede ser ulcerativa
el agente etiolgico de TB (tuberculosis) durante muchos o proliferativa.
siglos. La tuberculosis genital es una enfermedad crnica DIAGNSTICO PREQUIRRGICO
y frecuentemente presenta un bajo grado de sintomato-
loga, con muy pocas quejas especficas. Muchas veces, La tuberculosis genital es difcil de diagnosticar ya que la
la tuberculosis genital se diagnostica durante valoracin mayora de los casos son asintomticos. Es un diagnstico
para infertilidad en localizaciones geogrficas endmicas. exclusivo que requiere de un alto ndice de sospecha como
La incidencia de la tuberculosis genital esta directamente primero paso en el proceso diagnstico. El diagnstico
relacionada con la prevalencia de la tuberculosis pulmonar prequirrgico se hace generalmente con base en:
en esa regin. 1. Historia clnica de exposicin, historia de tuberculosis
La tuberculosis genital femenina es generalmente una extragenital en pulmones, ndulos linfticos, tracto
manifestacin post-primaria. En la mayora, la infeccin urinario, huesos y articulaciones en este orden.
alcanza el tracto genital por la ruta hematgena. La di- 2. TLC, DLC, ESR: ESR puede aumentar en 89% de los
seminacin directa o linftica de los rganos adyacentes casos. Linfocitosis se ve en 31% de los casos.
infectados como el peritoneo, los intestinos y los ndulos 3. Mantoux de Mantoux: La prueba de tuberculina PPD
mesentricos o la transferencia por coito por parte de se lleva a cabo rutinariamente. Estudios por parte de
compaeros sexuales infectados, son las dems rutas de Nagpal y sus colaboradores1 han mostrado que MX
propagacin. Las trompas se ven involucradas en 90-100% es positivo ms de 10 mm en 91% de los casos, pero
de los casos, el endometrio en 50-60%, los ovarios en 20- cuando se suministra BCG (Bacille-Calmette-Guerin),
30%, el crvix en 5-24%, la vagina y la vulva en 1-2% de puede perder su especificidad. En pacientes inmuno-
los casos. El miometrio muy rara vez est comprometido.1,2 comprometidas como mujeres HIV positivas, se puede
La patologa tubrica en la propagacin linftica se considerar positiva en solo 5 mm.
manifiesta por medio de tubrculos en la superficie, con 4. Rayos X de Trax pueden revelar hallazgos positivos
adhesiones en todas partes. En propagacin hematgena, en pocos casos, ya que 5-13% de las pacientes con
los tubrculos son ms profundos, las trompas se ven rojas, tuberculosis pulmonar, desarrollan tuberculosis genital.
tensas e hinchadas en una fase de infeccin aguda y fibrosa Por eso, los rayos X de trax negativos o normales, no
en la fase crnica. En 50% de los casos, las trompas se se deberan considerar como criterio de exclusin para
bloquean, siendo este bloqueo mltiple y las trompas se tuberculosis genital.
encuentran engrosadas redondeadas. El bloqueo localizado 5. HSG muestra hallazgos en 72% de las pacientes. Los
en el extremo exterior resulta en la formacin de hidrosal- hallazgos de HSG son bloqueos corneales bilaterales,
pinx y piosalpinx. Los ovarios pueden tener tubrculos, bloqueo fimbrial, hidrosalpinx saculada, derrame lo-
adhesiones, engrosamiento de la cpsula y a veces cavidades calizado, extravasacin o intravasacin de la tintura y
con abscesos caseificantes en la sustancia ovrica.3-8 Los rellenos defecto en la cavidad uterina debido a sinequia
386
Captulo 35: Laparoscopia para Tuberculosis Genital
Fig. 35.1a: Histerosalpingografa mostrando hidrosalpinges Fig. 35.1b: Histerosalpingografa mostrando cavidad uterina
bilaterales. angosta en forma de T.
intrauterina. El diagnstico de tuberculosis no se puede

hacer con seguridad con base en un hidrosalpingograma,
pero puede ser de gran ayuda. Los criterios radiogrficos
en casos de sospecha de tuberculosis plvica por histero-
salpingograma se han descrito por Klein9 y sus asocia-
dos. Aunque se puede hacer un diagnstico concluyente
de tuberculosis plvica se puede conseguir solamente
de un cultivo positivo, estos autores concluyeron que
hidrosalpingografa es una ayuda til, especialmente
en pacientes asintomticas, a excepcin de infertilidad
(Figs. 35.1 a y b).
6. Biopsia endometrial: Se ven tpicas clulas Langhan
gigantes en aproximadamente 4% de los casos, aunque
el compromiso endometrial se ve en 50-60% de los Fig. 35.2: La foto muestra un tubrculo, que centralmente
casos. Una biopsia endometrial negativa no excluye consiste de una acumulacin de histiocitos epitelioides y dos
infecciones tuberculares, ya que la enfermedad se puede clulas gigantes con mltiples ncleos. La parte perifrica del
folculo consiste de pequeos linfocitos y clulas de plasma.
presentar en las trompas de Falopio sin comprometer el
endometrio. Una biopsia endometrial se debera llevar 9. La reaccin en cadena de la polimerasa es un mtodo
a cabo en la fase inmediatamente premenstrual o al ini- biolgico molecular rpido y sensible para detectar
ciar los periodos desde la regin cercana hasta la ostia tuberculosis DNA, RNA y PCR.15
tubrica (Fig. 35.2). 10. En pacientes con ulceraciones genitales activas, parti-
7. Ultrasonografa: La ultrasonografa transabdominal o cularmente en la vulva, una simple impresin en por-
especialmente endovaginal es muy til para diagnosti- taobjetos de vidrio puede revelar AFBS.
car tuberculosis plvica. En la cavidad endometrial, se 11. Cultivo de Tejido: el diagnstico de oro en el diagns-
puede ver como un revestimiento endometrial delgado, tico de tuberculosis sigue siendo la prueba de AFB en
dentado, irregular, no-definido, prdida del patrn de especmenes biolgicos o cultivos. El cultivo de fluido
tres capas y focos gruesos ecognicos representando menstrual puede ser la estrategia ms importante. Este
endometrio calcificado (Figs. 35.3 a hasta f). En la re- abordaje tiene una buena probabilidad de lograr culti-
gin anexa se ven retortas o hidrosalpinx en forma de vos positivos. La pacientes se cita al segundo da de la
coma, separados del ovario, los cuales son patognmicos menstruacin, se coloca en posicin de litotoma, se
para tuberculosis.10-14 Las acumulaciones enquistadas de instilan 20 ml de solucin salina en la vagina despus
fluidos son hallazgos tpicos en Koch. Parecen quistes de aplicar el especulo Sims. Se aspira luego de que se
multiloculados sin forma definida de quiste ovrico. ha mezclado con la sangre menstrual y se enva para
Generalmente son libres de eco, en caso de focos se cultivo. Un examen microscpico de AFB requiere de
pueden notar ecos internos. la presencia de 10,000 organismos por milmetro en la
8. Prueba de ELISA: IgM, IgG e IgA se usan y muestran muestra. El cultivo requiere solamente 100 organismos
hasta una precisin de 78% en el diagnstico de Koch. por milmetro, as que toma 8 semanas para crecer en
el medio LJ.
387
Fig. 35.3a: Endometrio calcificado. Fig. 35.3b: Acumulacin enquistada.
Fig. 35.3c: Hidrosalpinx Fig. 35.3d: Hidrosalpinx dilatada.
Fig. 35.3e: Hidrosalpinx muestra trompa retorcida tortuosa. Fig. 35.3f: Masa TO.
388
12. Pruebas de laboratorio rpidas para la deteccin de mejoran. Durante la fase de continuacin (bacilos semi-
Koch: Profesionales del Reino Unido, USA y Per ha dominantes) se eliminan los que persisten, previniendo una
demostrado que un nuevo mtodo de cultivo lquido recada despus de completar la terapia. La fase inicial del
llamado anlisis Microscopic Observation Drug Suscep- tratamiento es crucial para evitar la aparicin de resisten-
tibility (MODS) tiene la ventaja sobre el cultivo. Toma cia a las drogas y para determinar el resultado final de los
solo siete das y al mismo tiempo encuentra el mejor regmenes. Los dos regmenes son los siguientes:
tratamiento posible para la paciente. i. 4 drogas inicialmente durante 2 meses seguidas por 3

13. Laparoscopia, histeroscopia diagnstica con biopsia drogas durante 4 meses y 2 drogas durante 6 meses.
dirigida de tejido son muy importantes y tienen una ii. 3 drogas inicialmente durante 3 meses seguidas por 2
sensibilidad de 96%.1 Hisopos con fluido peritoneal, drogas durante 6-9 meses.
acumulaciones enquistadas son herramientas de diag- Las pacientes generalmente reciben las siguientes
nstico muy importantes. drogas: Isoniazida (INH), Rifampicina, Etambutol, Pirazi-
namida y Esteptomicina en la fase inicial y Rifampicina y
Presentacin Clnica Etambutol en la fase de continuacin. Hemos encontrado
La mayora de los casos presentan infertilidad o sangrado que los cursos de duracin corta por ejemplo de 6 meses
uterino anormal (AUB por sus siglas en ingls), pocos casos terminan con ms prdidas de embarazos del primer tri-
con sangrado postmenopusico. Sutherland report que 44% mestre o del segundo semestre avanzado. Por consiguiente,
de Koch genital present tambin infertilidad. Dolor plvico abogamos por un tratamiento estndar de 1 ao mnimo,
se vio en 25% y sangrado vaginal anormal en 18%. Ame- con una fase inicial intensa de 3 meses seguida por un
norrea y flujo vaginal se presentaron en aproximadamente tratamiento de 9 meses de seguimiento.
5% de los casos, mientras que el sangrado postmenopusico La tuberculosis resistente a multidrogas (MDR-TB por
estuvo presente en 2% de las pacientes con tuberculosis sus siglas en ingls) ha venido creciendo. Las potenciales
genital. En su presentacin inicial, las pacientes pueden causas de la resistencia a las drogas son antecedentes de
tener sangrado profuso o manchado entre menstruaciones, tratamientos irregulares, incompletos, inadecuados, la pre-
pero a medida que la enfermedad avanza debido a la fibrosis disposicin gentica, infeccin por HIV, fracaso del sistema
del endometrio, las pacientes se quejan de flujo menstrual pblico de salud, demora en el diagnstico y la venta
disminuido y finalmente amenorrea. Puede ocurrir que se libre de drogas contra la tuberculosis. El tratamiento de
presente pacientes jvenes que se presentan con amenorrea MDR-TB18 se puede iniciar con por lo menos cuatro dro-
primaria y una sonografa que muestra endometrio engro- gas; pero generalmente se requiere de seis o siete drogas.
sado y calcificado. La duracin ideal no se conoce y se necesitan periodos
de tratamiento de por lo menos 24 meses. Este rgimen se
Examen Fsico debera optimizar por medio de registros de sensibilidad
La mayora de los casos de sangrado genital por tubercu- de cultivos siempre que se encuentren disponibles. El
losis, pueden tener un examen fsico perfectamente normal organismo tiene que ser susceptible a por lo menos tres
(43%) mientras que aproximadamente una cuarta parte de de las drogas adicionales y la paciente no debe haber sido
los casos presentan masas anexas (23.6%). Otros hallazgos expuesta a estas drogas en el pasado.
comunes16 son la presencia de tumores en la pelvis durante
toma de imgenes, que se ven como fibroides que de hecho REPASO DE LITERATURA
son bolas caseosas solidificadas, (Figs. 35.8 a hasta f) o No se ha reportado mucho sobre el diagnstico y manejo
caseomas (23.6%). Durante un examen ginecolgico se de tuberculosis genital en mujeres infrtiles ya que la
encuentra sensibilidad en los anexos en menos de 5% de enfermedad no es prevalente en pases en desarrollo. Se
los casos, mientras que las erosiones de plipos cervicales reportaron doce casos de tuberculosis genital que se de-
se notan en 1.4% de los casos. tectaron en los ltimos 17 aos (1968-1985) en Malasia
en el ao 1986).19 Las adhesiones de anexos fueron los
Tratamiento hallazgos ms comunes y el endometrio y las trompas de
Las drogas antituberculosas se administran por medio de Falopio se vieron afectados con la misma frecuencia. Un
rgimen multidroga. La terapia con drogas se mantiene estudio en Nigeria en 199320 sobre estudios bacteriolgicos
durante un periodo de tiempo suficiente y el objetivo de de tuberculosis en 114 pacientes infrtiles mostr la tasa de
la terapia es proporcionar la terapia ms efectiva y ms prevalencia de tuberculosis genital en 16.7%. Desde Suecia
segura en el menor periodo de tiempo. Los regimenes de en 1983,21 un estudio sobre pacientes infrtiles entre 1971
tratamiento17 tienen una fase inicial (intensiva) y una fase de y 1980 report solamente 7 casos de tuberculosis genital.
continuidad. En la fase inicial, se presenta una eliminacin Un reporte desde Arabia Saudita en 198622 mostr que la
rpida de bacilos de tuberculosis. Las pacientes infectadas frecuencia de la tuberculosis genital es de 1 en 7 mujeres
se vuelven no-infecciosas en 2 semanas y los sntomas con factores tubricos de infertilidad en 40 pacientes,
389
mientras que un reporte desde Italia en 199123 que cubri Etapa Aguda
101 pacientes con factor de infertilidad tubrica mostr 2 En la etapa aguda, hay aparicin de tubrculos miliares
pacientes que sufran de tuberculosis genital. En 1989 Mer- difusos (Figs. 35.5 a hasta c) que se ven distribuidos por
chant y sus colaboradores, del Hospital Fair 24 en Mumbai toda la superficie peritoneal, tero, trompas y ovarios. Se
diagnosticaron 101 casos (14.7%) de tuberculosis genital presenta congestin tubrica y peritoneal y adems edema.
de 687 casos durante laparoscopia diagnstica. En nuestra Las trompas estn inflamadas, edematosas y las fimbrias
serie a lo largo de los ltimos 10 aos, hemos diagnosticado engrosadas. Si la paciente tiene suerte de ser diagnosticada
20% de las pacientes con Koch genital durante valoracin en este punto, se logra una muy buena recuperacin por
histeroscpica por medio de laparoscopia en pacientes medio de manejo vigoroso.
infrtiles. La tasa de embarazos ectpicos es muy alta en
pacientes que logran concebir. Formas ms Leves
Frydman y sus colaboradores, reportaron el primero Generalmente hay hiperemia y tubrculos en la fase activa.
tratamiento de FIV-ET en 20 mujeres con tuberculosis Se presentan trompas acortadas y ms gruesas con aglu-
genital.25 En 49 intentos, se lograron 5 nacimientos y un tinacin fimbrial (Figs. 35.6 a hasta c) en la fase crnica
embarazo en curso. De manera parecida, Varma del Hospital con muchas adhesiones. En esta etapa, las pacientes tienen
George, Londres, sugiri que los tratamientos mdicos,26 buenas posibilidades de concebir con un manejo mdico
quirrgicos y combinados se asocian con resultados de adecuado. Aunque la tuberculosis haya iniciado, las con-
fertilidad relativamente deficientes. La fertilizacin in Vitro cepciones pueden ser ectpicas, as que estas pacientes
y el reemplazo de embriones han sido exitosos en algunas deben reportarse lo antes posible si estn atrasadas para
pacientes.27 una prueba de embarazo.
PAPEL DE LA LAPAROSCOPIA EN TB GENITAL Enfermedad Moderada
Los sntomas ms comunes que se presentan en Koch Hay ms trompas daadas con apariencia muy gruesa re-
genital son la infertilidad y los desrdenes menstruales torcida y trenzada (Figs. 35.7 a hasta f). Si las adhesiones
y tambin la disminucin del flujo o amenorrea y dolor intestinales son bastante densas, la adhesilisis no ofrece
plvico. Es muy comn encontrar mujeres jvenes en mucho beneficio. Sin embargo, se ofrece adhesilisis cada
valoracin por infertilidad y luego por primera vez masas vez que sea posible. Muestras del saco de Douglas en busca
tubo-ovricas grandes, acumulaciones de quistes, hidro- de confirmacin bacterial y citolgica. Se toma una biopsia
salpinx, piosalpinx y hasta fluido asctico.28 Es normal del epipln de las adhesiones. Siendo as, no es prudente
ver mujeres jvenes que se ven saludables y que asisten a esperar la confirmacin histolgica citolgica y con una
consulta debido a amenorrea o infertilidad, o ambas. Mu- inspeccin visual, la paciente es sometida inmediatamente a
chos casos de tuberculosis genital son tomados de casos de tratamiento antitubercular. Por otro lado, se presenta un es-
infertilidad inexplicable. tallido de la enfermedad. La reactivacin de la tuberculosis
Las pacientes se someten a ciruga laparoscpica des- plvica silenciosa despus de ciruga reconstructiva tubrica
pus de una fuerte sospecha de Koch con base en los ante- se ha reportado por Ballon y sus asociados29 y por otros
cedentes, hallazgos fsicos, una prueba de Mantoux positiva y tambin en nuestra propia experiencia. La intervencin
y hallazgos durante sonografa o valoracin rutinaria por quirrgica sin cobertura mdica podra llevar a exacerbacin
infertilidad. de la enfermedad, a la formacin de piosalpinx y a abscesos
La laparoscopia ofrece una modalidad nica de ver la plvicos. As que despus de la inspeccin visual con lapa-
cavidad abdominal, que tambin es el foco de infecciones roscopia,31 si se lleva a cabo una intervencin quirrgica,
por tuberculosis en muchos casos. El principal y ms comn se debera iniciar el tratamiento mdico sin demoras.
hallazgo es el omento (epipln) adherente (Fig. 35.4 a hasta
d) a toda la pared abdominal, ni siquiera permitiendo la in- Formas Severas
sercin de puertos auxiliares. Entre el hgado y el diafragma Una pelvis completamente congelada tambin es una pre-
se pueden ver bandas en forma de cuerdas de violn (Fig. sentacin comn. No hay suficiente espacio para avanzar
35.4 e). En casos severos, asas del intestino estn adheridas con el telescopio en la pelvis. Muy cuidadosamente, se crea
de modo extrao a la pared abdominal anterior. una ventana en el epipln, y se avanza con el telescopio.
Podemos describir la imagen laparoscpica como leve, Estos casos estn ms all del tratamiento quirrgico, pero
moderada o severa. La apariencia de Koch genital tambin no se benefician mucho de sntomas menstruales y el flujo
se determina por la etapa de la enfermedad aguda o despus de la iniciacin del tratamiento anti-tuberculoso.
crnica. Generalmente se detecta tardamente ya que no Otras presentaciones incluyen masas complejas enquistadas,
hay presencia de sntomas anunciados a excepcin de la masas qusticas tubo-ovricas densamente adheridas o hi-
infertilidad y a veces desordenes menstruales. A diferencia drosalpinx.30,32 La caseificacin, (Figs. 35.9 a hasta f), una
de Koch pulmonar, no hay sntomas constitucionales. pasta suave y gruesa de color amarillo queso es patognmica
390
Fig. 35.4a: Adhesin intestinal densa en la pared abdominal Fig. 35.4b: Adhesin densa del epipln en toda su extensin.
anterior.
Fig. 35.4c: Adhesin densa que cubre los anexos. Fig. 35.4d: Trompa izquierda y ovario densamente adherido
de esta enfermedad. Se ve desde las piosalpinx tuberculares
o en la superficie de los ovarios o generalmente cuando
se completa de adhesilisis entre la pared plvica lateral,
las trompas y los ovarios. Este es un hallazgo diagnstico
extremadamente importante de Koch genital. Siempre es
mejor drenar las acumulaciones pero con precaucin. Estas
masas tubo-ovricas estn localizadas en la pared plvica
lateral y hay que tener en mente el dao en estructuras
retroperitoneales, como por ejemplo el urter y en vasos
sanguneos importantes. Al tratar de mejorar la fertilidad
en estas pacientes se va a requerir de FIV-ET despus de
terminar con el tratamiento mdico. As que manteniendo
todo esto en mente, hay que completar la adhesilisis y el
drenaje de hidrosalpinx o de acumulaciones enquistadas. Un
minucioso diagnstico prequirrgico por medio de escaneo
es til en este sentido.
Procedimiento de Segunda Mirada

Despus de laparoscopia diagnstica, de confirmar Koch Fig. 35.4e: Adhesin en la regin heptica.
genital por medio de citologa, histopatologa e inspeccin
391
Fig. 35.5a: Tubrculos miliares sobre el tero Fig. 35.6a: Trompa gravemente serpenteada y saculada.
Fig. 35.5b: Tubrculos densos en la trompa de Falopio Fig. 35.6b: Trompa dilatada con bloqueo distal.
izquierda.
Fig. 35.5c: Tubrculos en la pared plvica lateral. Fig. 35.6c: Apariencia de cuello embotellado de la trompa
con estenosis fimbrial.
392
Fig. 35.7a: Apariencia inicial de hidrosalpinx bilateral con Fig. 35.7b: Retiro de adhesiones de la superficie posterior
trompas densamente adheridas en la superficie del tero. del tero con Tijeras curvas.
Fig. 35.7c: Trompa izquierda separada en su longitud total y Fig. 35.7d: Trompa derecha completamente expuesta en su
exposicin de la fimbria normal. longitud total y buena vista de la fimbria.
Fig. 35.7e: Trompas de Falopio bilaterales se ven normales Fig. 35.7f: Trompas de Falopio bilaterales, se ve derrame de
despus de adhesilisis. tincin.
393
Manejo Quirrgico de Bola Caseosa
Fig. 35.8a: Sonografa que muestra masa/mioma slido. Fig. 35.8b: Apariencia inicial de bola caseosa sobre el tero
enmaraado y anexos bilaterales.
Fig. 35.8c: Enucleacin de bola caseosa. Fig. 35.8d: Retiro de material caseoso de la masa.
Fig. 35.8e: Cpsula bien demarcada despus de retiro de Fig. 35.8f: Apariencia de la pelvis despus de retiro de la
bola caseosa. bola caseosa.
394
Fig. 35.9a: Material caseosa mnimo en el ovario izquierdo. Fig. 35.9b: Bola caseosa en los anexos izquierdos.
Fig. 35.9c: Material caseoso con adhesin del epipln en el Fig. 35.9d: Material caseoso entre la adhesin de los anexos
ovario izquierdo. y los intestinos.
Fig. 35.9e: Material caseoso que sale entre el tero y los Fig. 35.9f: Material caseoso en la cavidad uterina durante
anexos. Histeroscopia.
395
visual y de cultivo AFB, se inicia con el tratamiento anti-
tuberculosis. Luego del extenso tratamiento mdico con
las cuatro drogas iniciales durante 3 meses y otros 6 meses
de fase de continuacin, las pacientes se someten a una
laparoscopia de segunda mirada para valorar el xito del
tratamiento mdico y se hace una adhesilisis y drenaje de
las acumulaciones enquistadas (Figs. 35.10 a hasta c) bajo
cubrimiento con tratamiento anti-tuberculosis, si se han

formado nuevamente. La laparosopia de segunda mirada
juega un papel muy importante, especialmente en aquellos
casos que se detectaron en la fase leve a moderada y no en
la fase aguda de la enfermedad. Muchas veces, las trompas
se reportaron como bloqueadas inicialmente, ahora pueden
ser permeables. En esta coyuntura es importante preparar a
las pacientes para FIV si no se observa ninguna concepcin
potencialmente espontnea. La metroplastia histerospica
Fig. 35.10a: Trompa adherente y acumulacin enquistada.
se hace para mejorar la fertilidad despus de FIV.
Es decir que para resumir, el papel de la laparoscopia
parece ser para:
1. Diagnstico visual.
2. Tomar las muestras para confirmacin citolgica, histo-
patolgica y tejido para cultivo.
3. Posible adhesilisis.
4. Adenexotoma en trompas severamente daadas.
5. Drenaje de piosalpinx, hidrosalpinx y fluidos enquista-
dos.
6. Valoracin del xito del tratamiento mdico en proce-
dimientos de segunda mirada.
7. Preparacin de las pacientes para remisin a FIV-ET.
Una vez se haya diagnosticado Koch avanzada, el poten-
cial de fertilidad para concepcin espontnea es reservado.
As que tenemos que trabajar en una direccin para curar
la enfermedad mdicamente, drenar las acumulaciones y
Fig. 35.10b: Drenaje de fluido enquistado color paja que se preparar a la paciente para la FIV-ET. La histeroscopia es
enva para citologa y cultivo AFB. una parte integral en la valoracin y manejo de Koch genital.
La mayora de las pacientes presentan hallazgos durante
histeroscopia dependiendo de la severidad de los sntomas
menstruales y de la etapa de la enfermedad en la cual se
presentan. Si la enfermedad es muy activa, convertimos
la histeroscopia a un procedimiento de segunda mirada
despus del curso de ATT.
Histeroscopia
Los hallazgos estn de acuerdo con la etapa de la enfer-
medad. Los hallazgos tempranos de histeroscopia con
solucin salina, llevada a cabo bajo presin baja alrededor
de 90 mmHg, son hiperemia, edema, microplipos. El
edema estromal y los microplipos juntos, tienen un valor
de predictabilidad muy alto de 98.4%. El edema estromal
hace que la mucosa endometrial parezca irregularmente
gruesa y plida an en endometrio proliferativo temprano.
Los microplipos son generalmente de 1 mm o pueden
Fig. 35.10c: Despeje complete de la trompa, ovario y drenaje ser focales o difusos y altamente sugestivos de endome-
de fluido enquistado. triosis crnica. La micro-caseificacin se caracteriza por la
396
Fig. 35.11a: Fibrosis densa en zigzag. Fig. 35.11b: Material caseoso en la cavidad uterina
Fig. 35.11c: Fibrosis en la cavidad uterina. Fig. 35.11d: Banda sinequia densa irregular.
Fig. 35.11e: Adhesin con banda sinequia musculofibrosa Fig. 35.11f: Obliteracin angosta en la cavidad uterina.
central.
397
Fig. 35.12a: Tpica apariencia de fresa claramente visible en Fig. 35.12b: Microplipo difusamente presente y
toda la cavidad uterina. microcaseificacin.
Fig. 35.12c: Microplipos y microcaseificacin. Fig. 35.12d: Hyperemia polipoide.
Fig. 35.12e: Tpica apariencia de parches aterciopelados Fig. 35.12f: Apariencia de microplipos.
levantados.
398
Fig. 35.13a: Cavidad tubular angosta Fig. 35.13b: Metroplastia lateral empleando cuchillete de
Collin, iniciada justo debajo de la ostia tubrica.
Fig. 35.13c: Cortes sucesivos hechos con el cuchillo de Fig. 35.13d: Metroplastia lateral en el costado izquierdo.
Collin.
Fig. 35.13e: Incisin para metroplastia lateral hasta el Fig. 35.13f: Metroplastia fundal entre las dos ostia
istmo tubricos.
presencia de reas de endometrio enrojecido con un punto se ve con el colposcopio.33 Se toma una biopsia de 3 mm
blanco central, localizado o disperso a travs de la cavidad con cureta de Novak, que muestra acumulacin de clulas
presentando por lo general Apariencia de Fresa (Figs. inflamatorias, linfoquistes, clulas de plasma granulomas.
35.12 a hasta f). El color rojo con configuracin blanca de Si se diagnostica Koch en esta etapa se puede lograr un
cielo estrellado es similar en apariencia a la colpitis que embarazo despus de ATT. En resultados moderados y
399
avanzados de la enfermedad la cavidad muestra diversos EMBARAZO DESPUS DE TUBERCULOSIS
grados de fibrosis y sinequia. La cavidad puede mostrar PLVICA
caseificacin, fibrosis, bandas fibrticas, formacin de
pseudos-ostias o totalmente obliterados con sinequia grado Resultados
III o IV (Figs. 35.11 a hasta f), sndrome Asherman total. Durante los ltimos aos a medida que la evaluacin lapa-
Estos casos estn sujetos a metroplastia histeroscpica y roscpica de la infertilidad inexplicable se ha liberalizado,
lisis de sinequias uterinas densas. Estos resultados son se han detectado cantidades de casos de tuberculosis genital
buenos en trminos del grosor endometrial como se ve en en sus formas tempranas que no haban dado ninguna seal
el escaneo endovaginal y reanudacin de flujo menstrual de curacin con sonografa transvaginal (TVS por sus siglas
cuando se ofrece con ATT. La metroplastia histeroscpica en ingls) o histerosalpingografa (HSG). As que estos son
con tijeras, electrodo de aguja monopolar o usando el re- los casos con enfermedad leve a moderada aguda o crnica
sectoscopio con la cuchilla de Collin ofrece las correcciones y que responden muy bien a tratamiento mdico junto con
quirrgicas de sinequias y bandas de adhesiones. Otro paso adhesilisis laparoscpica mnima y metroplastia histeros-
quirrgico importante es la metroplastia lateral para teros cpica como se indica. Se detectan en formas tempranas y
en forma de T. responden muy bien al manejo mdico. Muchos casos de
Tcnica de Metroplastia Lateral embarazos ectpicos que se estn diagnosticando como si
tuvieron etiologa de Koch como causa subyacente, termi-
La mayora de las mujeres infrtiles tendran una cavidad nan con embarazos intrauterinos despus del curso de ATT.
angosta, apretada en forma de T con flujo menstrual dismi- De modo similar, casos de masa TO tubercular con una
nuido. Se lleva a cabo una metroplastia fundal y lateral trompa normal en un lado, tambin logran una concepcin
simtrica metroplastia mejorada (Figs. 35.13 a hasta f). despus de anexotoma y ATT. Koch avanzado que se haya
Se emplea un cuchillete de Collin con resectoscopio con presentado con grandes masas TO, material caseoso, dao
irrigacin continua (Karl Storz, Alemania). La metroplastia endometrial, tienen resultados reproductivos. Si se llegara
lateral se inicia cranealmente justo debajo de la ostia tub- a presentar una concepcin espontnea, sera generalmente
rica y se continua caudalmente hasta el os cervical interno. ectpica. FIV se le podra ofrecer a pacientes que tienen una
Cortes sucesivos con el cuchillete de Collin se hacen buena cavidad endometrial despus de ATT y metroplastia.
bilateralmente hasta llegar a la cavidad de apariencia nor- Los resultados de la FIV son directamente proporcionales
mal. Es bueno llevar a cabo este procedimiento bajo gua al grosor endometrial. Algunos autores tienen la opinin
de laparoscopia concomitante. Se hace un corte lineal entre de que las pacientes con un grosor endometrial deficiente
la ostia tubrica y el fondo. Estas pacientes reciben altas deberan mejor buscar otras opciones como la adopcin o
dosis de estrgenos (Premarin 2.5 mg diarios por 2 ciclos). subrogacin.34-36
En casos muy severos, se puede considerar la insercin de En conclusin, parece que la tuberculosis genital tiene
un dispositivo intrauterino (IUCD por sus siglas en ingls) un gran impacto en el proceso de la fertilidad. Al tener esto
durante dos ciclos. Las pacientes responden de inmediato en mente, la biopsia endometrial en el consultorio debera
mejorando el flujo menstrual y capas triples de endometrio, ser la primera prueba diagnstica en la regin endmica al
que llega hasta los 7-8 mm, cuando se revisa en los escaneos primer da del ciclo de la menstruacin que puede detectar
de seguimiento. Despus de completar ATT estas pacientes lesiones granulomatosas o ofrecer un diagnstico conclu-
son remitidas a FIV-ET y logran mejores tasas de embarazo yente. El uso deliberado de la laparoscopia e histeroscopia
y resultados obsttricos. Parece que la tuberculosis genital en la valoracin de la infertilidad tiene un gran potencial
tiene el mismo impacto en el potencial de fertilidad en el para detectar casos en etapas tempranas de la enfermedad,
mundo en desarrollo como la endometriosis en los pases ofrecer manejo mdico/quirrgico concluyente y mejorar el
desarrollados. Al parecer la laparoscopia y la histeroscopia potencial de fertilidad bien sea por concepcin espontnea
juegan un papel vital en el diagnstico, manejo quirrgico o por un programa de FIV-ET. As que la condena asociada
y mejora en los resultados de fertilidad en pacientes con con Koch puede ser reversado en una escala positiva. La
Koch genital. Se deberan usar juiciosamente y con restric- tuberculosis genital ya no sigue el peligro de los pases en
ciones a la agresin para lograr los resultados deseados de desarrollo, con la diseminacin de HIV, los mdicos de
normalizacin del flujo menstrual y la posible concepcin pases desarrollados tienen que ser bien versados con el
espontnea por medio de FIV-ET. El uso liberal de laparos- diagnstico y manejo de la tuberculosis genital.
copia en infertilidad inexplicable podra detectar cantidades
de pacientes en la fase temprana a moderada en donde las REFERENCIAS
trompas se podran salvar con la ayuda de manejo mdico
juicioso. 1. Nagpal M, Pal D. J Obstet Gynecol Ind 2001;51(6) gyn-paper.
2. Tripathi SN. Genital affection in pulmonary tuberculosis. In-
ternational J Obs and Gyn. 1984;19:4.
400
3. Tripathi SN. Genital affection in pulmonary tuberculosis. Ind 21. Punnonen R et al. Female genital tuberculosis and consequent
J Tb. l991;38,191. infertility. Int J Fertil. 1983;28(4):235-8.
4. Tripathi SN. Endometrial tuberculosis. JIMA. 1987;85:5. 22. Chattopadhyay SK et al. The pattern of female genital tu-
5. Brown AB, Ricard C, Gilbert A, Richard W. Obst Gynae. berculosis in Riyadh, Saudi Arabia. Br J Obstet Gynecol.
1953;2:476. 1986;93(4):367.
6. Alwani CM, Arun HN, Ranjana B, Shirish PJ. Obst Gyn and 23. Marana R et al. Incidence of genital tuberculosis in infertility the
Family Welfare. 1995;1(14). patients submitted to diagnostic laparoscopy: Recent experience
7. Dalai AR, Rajlakshmi, Venkatesan. Management of general tu- in an Italian university hospital. Int J Fertill. 1991;36(2):104-07.

berculosis. In Tank DK, Saraiya UB, Patel MK (Eds): Frontiers 24. Merchant R. Endoscopy in the diagnosis of genital tuberculosis.
in Obstetrics and Gynaecology (2nd edn), FOGSI Publications. J Reprod Med. 1989;34(7):468-74.
25. Frydman R et al. In vitro fertilization in tuberculous infertility
Jaypee Brothers: New Delhi. 1999.
infertility. J In vitro Pert Embryo Transf. 1985;2(4):184-9.
8. Deshmukh K, Lopez J, Naidu AK. Obst and Gyn of India
26. Varma TR. Genital tuberculosis and subsequent fertility: Int J
1987;37:289.
Gynaecol Obstet. 1991;35(1):1-11.
9. Klein TA, Richmond JA, Mishell DR Jr. Pelvic tuberculosis.
27. De Vynck WE et al. Genital tuberculosis associated with female
Obstet Gynecol. 1976;48:99 (For HSG). infertility in the Western Cape: S Afr Med J. 1990;77(12):63031.
10. Pdubidri VG, Daftary SN (Eds). Tuberculosis of Genital Tract. 28. Dawn CS. Textbook of Gynecology and Contraception (9th
Shaws Textbook of Gynecology (10th edn). BI Churchill Liv- edn). 345-9.
ingstone: New Delhi. 155-64. 29. Ballon SC, Clewell WH, Lamb EJ. Reactivation of silent pelvic
11. Geffcoate principles of gynecology (4th ed). Butterworth: tuberculosis by reconstructive tubal surgery. AJ Obstet Gynecol.
London Genital Tuberculosis. l982;292. 1975;122:991.
12. Gilles RG Monif, Harper Row. Infectious Disease in Obst 30. Rizk P. Operative laparoscopy in the management of tubo-
and Gynecology. Philadelphia: M Tuberculosis and Bowis. ovarian abscess. J Am Assoc Gynecol Laprosc. 1995;(4 supple-
1982;301-17. ment);546.
13. Thomas H Green Jr. Tuberculous pelvic inflammation. Gyne- 31. Mekell, Semm K, Fregs et al. Pelvic abscess: Pelviscopy or
cology Essentials of Clinical Practice (3rd edn). Little Brown Laparotomy. Gynecol Obstet Invest. 1991;31:231.
Boston. 269-73. 32. Landers DV, Sweet RL. Tubo-ovarian abscess: Contemporary
14. Tessler FN, Perella RR, Fleischer AC, Grant EG. Endovaginal approach to management. Reviews of Infectious Diseases.
sonographic diagnosis of dilated fallopian tubes. Am Rentgenol. 1983;5:876.
1989;523-5. 33. Ettore Cicinelli et al. Detection of chronic endometritis at fluid
15. Bhanu NV, Singh UB, Chakraborty M, et al. Improved diag- hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laprosc. 2005;12,514-18.
nostic value of PCR in the diagnosis of female genital tuber- 34. De Vynck WE, Kruger TF, Joubert JJ, et al. Genital tuberculosis
culosis leading to infertility. Journal of Medical Microbiology. associated with female infertility in the western Cape, S Afr
2005;54:927-31. Med J. 1990;77:630-1.
16. Saracoglu OF, Mungan T, Tanzer F. Pelvic tuberculosis. Int J 35. Tripathy SN, Tripathy SN, Infertility and pregnancy outcome in
Gynaecol Obstet. 1992;37(2):115-20. female genital tuberculosis. Int J Gynaecol Obstet. 2002;76:159-
17. WHO, Essential Drugs. WHO Model List: revised in December 63.
1995. WHO Drug Information. 1985;9(4):223-34. 36. Parikh FR, Nadkarni SG, Kamat SA, Naik N, Soonawala SB,
18. Iseman MD. Treatment of multidrug resistant tuberculosis. Parikh RM, Genital tuberculosis a major pelvic factor causing
NEngl J Med. 1993;329:784-91. infertility in Indian women, Fertil Steril. 1997;67:497-500.
19. Sivanesaratnam V et al. Pelvic tuberculosis: An uncom-
mon gynecological problem in Malaysia. J Trop Med Hyg.
1986;89(4):167-9.
20. Emembolu J et al. Genital tuberculosis in infertile women in
Northern Nigeria. West Afr J Med. 1993;12(4):211-2.
401
36
Laparoscopia durante Embarazo

Togas Tulandi
INTRODUCCIN del riesgo de depresin respiratoria.

5. Menos hernias incisionales.
La laparoscopia en mujeres embarazadas requiere de con-
6. Menos manipulacin e irritabilidad uterina y menos
sideraciones con el bienestar tanto de la madre como del
prdida fetal.
feto. Adicionalmente, el diagnstico durante el embarazo
es complicado debido al desplazamiento de los rganos RIESGOS DE LA LAPAROSCOPIA DURANTE
por la gravedad del tero. Esto puede causar demoras en la EL EMBARAZO
intervencin, aumentando la morbilidad fetal y maternal.
1. Lesiones en el tero grvido y el intestino delgado.
Sin embargo, la acumulacin de experiencia sugiere que
Solucin para tero de > 16 semanas de gestacin:
una ciruga laparoscpica durante el embarazo es segura y
a. Insercin de aguja de Veress bajo gua con ultraso-
efectiva. La incidencia de cirugas no-obsttricas en em-
nido
barazos es de aproximadamente 1 en 500 embarazos y los
b. Uso del punto de Palmer.
procedimientos laparoscpicos comunes llevados a cabo
c. Laparoscopia abierta
durante un embarazo son la colecistectoma, apendectoma,
d. Uso de sitios alternativos como supraumbilical o
ciruga en anexos y el manejo de embarazos heterotpicos.
subxifoideo.
FACTORES QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA 2. El neumoperitoneo y el aumento en la presin abdomi-
nal causan una disminucin en el flujo sanguneo ute-
Antes de considerar una laparoscopia durante embarazo, es
rino, funcionamiento pulmonar y capacidad funcional
importante tener en cuenta los siguientes factores:
residual.
1. La seleccin de la paciente
Solucin:
2. La experiencia del cirujano
a. Mantener una presin intra-abdominal debajo de 12
3. El tamao uterino, que puede limitar la visualizacin y
mmHg.
causar dificultades tcnicas.
b. Posicin Trendelenburg y de decbito lateral izquier-
4. Los riesgos de la anestesia para la madre y el feto.
do.
c. Uso de ventilacin de presin positiva.
VENTAJAS DE LAPAROSCOPIA DURANTE EL 3. Rpida absorcin de dixido de carbono (CO2) con
EMBARAZO aumento en la presin arterial de CO2 y disminucin
del pH arterial.
1. Hospitalizacin corta y pronta regreso a actividades Solucin:
normales. a. Monitorear la concentracin de CO2 al final de la
2. Las incisiones pequeas resultan en recuperaciones espiracin y los gases arteriales en sangre.
postoperatorias y movilizaciones rpidas y menos riesgo b. Control de hiperventilacin materna.
de tromboembolismo asociado con embarazo. c. Laparoscopia libre de gas. Elimina los efectos de las
3. Rpido regreso de las funciones gastrointestinales debi- insuflaciones con CO2 y del aumento de las presiones
do a la reduccin de la manipulacin intestinal durante intra-abdominales.
la ciruga. Sin embargo, est asociado con un espacio intra-
4. Debido a la reduccin del dolor, hay un menor uso de abdominal reducido, disminucin del campo qui-
analgesia narctica y en consecuencia una disminucin rrgico y dolor debido a retraccin.
402
d. Minimizar la demora de la laparoscopia. de clulas blancas durante el embarazo. En consecuencia,
e. Monitoreo fetal continuo. la demora en el diagnstico con sus secuelas no es inusual.
4. Riesgo potencial de exposicin a humo intra-abdominal Por ejemplo, la ruptura del apndice est frecuentemente
incluyendo monxido de carbono generado por elec- seguida por un aumento dramtico en la morbilidad y
trociruga lser. mortalidad fetal.
Solucin: Evacuacin rpida de humo durante la ci- Si nos enfrentamos a ruptura del apndice, la cavidad
ruga. abdominal debera ser irrigada con una copiosa cantidad de
Captulo 36: Laparoscopia durante Embarazo

fluido. Administramos antibiticos con cobertura anaerbica
MOMENTO PARA LLEVAR A CABO CIRUGA y colocamos un drenaje.
DURANTE EMBARAZO
El lmite gestacional superior para llevar a cabo una ciruga COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICA
durante embarazo es 26-28 semanas y el mejor momento Colecistitis ocurre en 5 de cada 10,000 embarazos y es la
es el segundo trimestre del embarazo. Esto se debe a di- segunda indicacin ms comn para intervencin quirrgica
versas razones: no-ginecolgica durante embarazo, pero es el procedimiento
Los abortos son 5-6% en comparacin con 12% en el laparoscpico ms comn llevado a cabo durante un emba-
primer trimestre. razo. Aqu, el tero grvido no interfiere con la visualizacin
Bajo riesgo de trabajo de parto pre-trmino comparado del campo quirrgico.
con 40% en el tercer trimestre. El embarazo est asociado con un aumento en la inci-
El riesgo de teratognesis es bajo. dencia de colelitiasis, pero la mayora de las mujeres son
Mejor campo quirrgico en comparacin con el tercer asintomticas y muy pocas pacientes progresan hasta la
trimestre. etapa de clico biliar. Abogamos por un manejo expec-
tante hasta el postparto. Las indicaciones para ciruga en
PROCEDIMIENTO embarazo son sntomas severos, ictericia obstructiva, co-
La organizacin es similar a laparoscopia en condicio- lecistitis aguda intratable con manejo mdico y peritonitis.
nes de no-embarazo. Sin embargo, similar a la apendicitis, la colecistectoma sin
La paciente se coloca en posicin de litotoma dorsal complicaciones se asocia con 4% de prdida fetal, pero la
en la primera mitad del embarazo. En la segunda mitad mortalidad fetal en casos de pancreatitis biliar podra ser
del embarazo, la compresin de la vena cava inferior se hasta de 60%.
puede prevenir por medio de posicin lateral izquierda
de la paciente. TRATAMIENTO LAPAROSCPICO DE
No se debe hacer instrumentacin del crvix ni de la EMBARAZOS HETEROTPICOS
cavidad uterina.
Determinar la altura del tero. El embarazo heterotpico (HP por sus siglas en ingls) es
Laparoscopia abierta es el mejor abordaje para teros la coexistencia de un embarazo intra y extrauterino. La
de > 16 semanas de tamao gestacional. incidencia se estima en 1 de 30,000 embarazos espontneos.
Los trocares se insertan supraumbilicales, subxifoideos Sin embargo, podra ser tan alto como 1 de 100 embara-
o en el punto de Palmer. zos despus de FIV. La presentacin clnica puede variar
Los trocares secundarios se deberan insertar bajo visin mucho, resultando en un diagnstico y tratamiento difcil
directa y ms altos que en mujeres no embarazadas. y desafiante. B-hCG serial no es til debido al embarazo
Mantener la presin intra-abdominal en menos de 12 intrauterino concomitante. Con base en altas sospechas y
mmHg. con el uso de ultrasonografa transvaginal, el diagnstico
Reducir el tiempo de ciruga para minimizar los riesgos se puede hacer preoperatorio, permitiendo un tratamiento
de hipercarbia materna y acidosis fetal. laparoscpico con una baja morbilidad.
Uso de NO2 durante anestesia es ventajoso debido Como en embarazos ectpicos, los embarazos heterot-
al mayor contenido de oxgeno, pero su seguridad es picos se diagnostican en el primer trimestre. El embarazo
desconocida. ectpico se localiza en la trompa de Falopio y rara vez en
el abdomen o en el cuerno. Por lo general el tratamiento
APENDECTOMA DURANTE EMBARAZO es salpingostoma o salpingectoma.
La apendicitis es la condicin no-ginecolgica ms comn
que requiere de ciruga durante embarazo. Se estima que la Laparoscopia en Embarazo Ectpico Sangrante
apendicitis se encuentra en 0.5-1 por cada 100 embarazos. El sangrado de un embarazo ectpico es lento y con el
Una apendicitis durante un embarazo puede ser difcil de sangrado gradual, la mayora de las pacientes siguen
diagnosticar debido al desplazamiento del apndice por hemodinmicamente estables a pesar de hemoperitoneo
parte del tero grvido y la elevacin normal del recuento de 1000 a 1500 ml. Sin embargo, las pacientes inestables
403
Fig. 36.1: Presencia de adhesiones plvicas. Fig. 36.2: Embarazo ectpico con un gran hemoperitoneo.
Fig. 36.3: Dispositivo de sutura laparoscpico desechable Fig. 36.4: Cerclaje abdominal laparoscpico completado con
(EndoClose) facilita la colocacin de sutura mersilene de 5 mm sutura de mersilene de 5 mm.
para cerclaje abdominal.
tienen que ser estabilizadas primero; luego la laparoscopia visualizacin de los rganos plvicos. De lo contrario, se
se convierte en una opcin quirrgica. Ms an, aparte de ha limpiado repetidamente y esto demora la hemostasia.
las ventajas generales de la laparoscopia sobre laparotoma, Los rganos plvicos pueden estar completamente cubier-
la presin intra-abdominal aumentada debida a neumoperi- tos con sangre. Si es as, el tero se debe manipular hacia
toneo proporciona un taponamiento de los vasos sangrantes, arriba, levantndolo lejos de la acumulacin de sangre en
disminuyendo la tasa de sangrado. la pelvis. Se puede identificar el sitio del sangrado y se
Hay que tener en cuenta factores de riesgo al convertir asegura inmediatamente. Por lo general, se requiere de una
de laparoscopia a laparotoma. El conocimiento de estos salpingectoma. Una vez se haya controlado el sangrado,
factores ayuda al cirujano y a la paciente a tomar la decisin se puede remover la sangre.
correcta. Los factores de riesgo incluyen la posibilidad de Si no se puede ver el sitio de sangrado, hay que aspirar
complicaciones durante el procedimiento, antecedentes de la sangre de la cavidad peritoneal usando un succionador-
laparotomas mltiples, la presencia de adhesiones plvicas irrigador de 10 mm. Frecuentemente, el sangrado se ha
severas (Fig. 36.1) y un cirujano con falta de experiencia. detenido para el momento en el que se lleva a cabo lapa-
En presencia de estos factores de riesgo, laparotoma es roscopia y se puede evitar una salpingectoma. Tambin
una mejor opcin. se puede encontrar aborto tubrico, caso en el cual no se
En presencia de hemoperitoneo (Fig. 36.2), despus requiere de tratamiento adicional.
de la insercin del trocar, insertamos el laparoscopio gra- Considerando todos estos factores, la laparoscopia es tan
dualmente. Sin tocar la sangre en la cavidad peritoneal, la segura como laparotoma. En cualquier caso, la eleccin de
punta del telescopio sigue limpia permitiendo una constante llevar a cabo laparoscopia o laparotoma se debera basar
404
es efectivo especialmente en mujeres con crvix cortos y
alumbramientos prematuros previos o prdidas anteriores
en el segundo trimestre.
Sin embargo, el cerclaje vaginal no est indicado para
aquellas con crvix cortos, deformes, con cicatrices o del
todo ausente. Buscando superar este problema, diversos
autores han abogado por el cerclaje abdominal (Figs. 36.3
Captulo 36: Laparoscopia durante Embarazo

y 36.4). En comparacin con una tasa de supervivencia fetal
prequirrgica de alrededor de 15%, el cerclaje abdominal
se asocia con una tasa de supervivencia fetal postoperatoria
de 90%. En comparacin con el cerclaje vaginal, parece
que la colocacin anatmica alta de cerclajes abdominales
lleva a mejores resultados. Otras ventajas del abordaje
abdominal incluyen el no-deslizamiento de la sutura, la
ausencia de cuerpos extraos dentro de la vagina que po-
Fig. 36.5: Torsin de anexos derechos dran predisponer a una infeccin ascendente y trabajo de
en la preferencia del cirujano, la percepcin de sus propias parto prematuro y la habilidad de dejar las suturas en su
habilidades laparoscpicas y de la situacin clnica. lugar entre embarazos.
Un abordaje menos invasivo es el cerclaje abdominal
LAPAROSCOPIA EN CASO DE MASAS ANEXAS laparoscpico. Este abordaje tiene las ventajas de un pro-
Otra indicacin para intervencin quirrgica duran- cedimiento laparoscpico incluyendo la ausencia de hospi-
te embarazo son las masas anexas persistentes. Por lo talizacin, menos dolor y una recuperacin ms rpida. Se
general, la ciruga se puede posponer hasta el segundo puede llevar a cabo con una mnima manipulacin uterina
trimestre o hasta el alumbramiento. Una de las ventajas y mnima diseccin. En vez del seguimiento de los vasos
de esperar hasta el segundo trimestre es la resolucin uterinos y creacin de una ventana en el ligamento grueso,
espontnea del quiste ovrico. Sin embargo, la persis- hemos encontrado que el uso de dispositivos laparoscpicos
tencia ms all de las 16 semanas de gestacin y masas de sutura desechables (EndoClose) facilita la colocacin
anexas mayores de 5 cm, se pueden asociar con ries- de una sutura de mersilene de 5 mm sin la necesidad de
go de torsin, ruptura y ocasionalmente malignidad. diseccin de vasos.
La incidencia reportada de masas anexas que complican Las pacientes con cerclaje abdominal requieren de
embarazos es de 1 en 600. Los quistes del cuerpo lteo y alumbramiento por cesrea debido a contraindicaciones
teratomas qusticos benignos contribuyen a dos terceras uterinas y aquellas con muerte fetal intrauterina o con feto
partes de los casos y la malignidad es de 2-5% en estas incompatible con la vida, tradicionalmente dan a luz por
pacientes. El procedimiento quirrgico va desde la aspira- medio de histerotoma. En vez de histerotoma que requiere
cin del contenido del quiste hasta ooforectoma. de laparotoma, se puede remover el cerclaje abdominal por
medio de laparoscopia.
LAPAROSCOPIA EN CASOS DE TORSIN DE
ANEXOS BIBLIOGRAFIA
La principal indicacin para la intervencin en un emba- 1. Agdi M, Tulandi T. Placement and removal of abdominal
razo es la torsin de anexos (Fig. 36.5). La torsin es ms cerclage by laparoscopy. Reproductive Bio Medicine Online.
comn en embarazos que en estados de no-embarazo (28% 2008;16:30810.
2. Gallot D , Savary D, Laurichesse H, Bournazeau J, Amblard
versus 7%). La torsin de anexos es ms comn despus de
J, Lemery D. Experience with three cases of laparoscopic
tratamiento con fertilizacin in Vitro (FIV). La incidencia trans-abdominal cervico-isthmic cerclage ad two subsequent
estimada de torsin de anexos es 1 en 5000 embarazos. Los pregnancies. Br J Obs Gyn. 2003;110:696-700.
sntomas clnicos no son especficos y se pueden confundir 3. Mingione M, Scibetta J, Sanko S, Phipps W. Clinical outcomes
con otras condiciones abdominales agudas. Una sonografa following interval laparoscopic transabdominal cerclage place-
Doppler puede ser de utilidad. ment: Case series. Human Reproduction. 2003;18:1716-9.
4. Stepp K. Falcone T. Laparoscopy in the second trimester of
CERCLAJE ABDOMINAL LAPAROSCPICO pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2004;31:485-96.
6. Tulandi T. Laparoscopic abdominal cerclage. In T Tulandi (Ed):
La incompetencia cervical se encuentra en 0.1 a 1.0% de Atlas of Laparoscopy and Hysteroscopy Technique (3rd edn),
todos los embarazos y en 8% de las mujeres con prdida Informa, London. 2007.
repetida en el segundo trimestre. El tratamiento consiste 7. Tulandi T. Laparoscopy in pregnancy. In: T Tulandi (Ed):
en colocar una sutura de bolsa de tabaco alrededor del Atlas of Laparoscopy and Hysteroscopy Technique (3rd edn),
crvix vaginalmente (cerclaje cervical). Este procedimiento Informa, London. 2007.
405
37
Creacin Laparoscpica de una

Neovagina
Nutan Jain, Reema Sircar
INTRODUCCIN invaginacin en el espacio vesicorectal en 7 u 8 das. La

neovagina construida as, se debe mantener abierta con la
Las anomalas congenitas de sistema Mlleriano frecuente-
ayuda de dilatadores artificiales.
mente no se encuentran por los gineclogos. La prevalencia
En 1994, Luigi Fedele11,12 describi una versin laparos-
de defectos en la fusin del ducto Mlleriano es de aproxi-
cpica del mtodo Vecchietti que ha sido comprobado como
madamente 0.1%.1 Las anomalas uterinas congnitas son
seguro y efectivo. Otros autores han propuesto diferentes
las ms comunes: particularmente el tero bicorne o septato
modificaciones laparoscpicas de la operacin Vecchietti
se encuentran con alguna frecuencia, con un amplio rango
pero con series pequeas.
de posibilidades incluyendo agenesis.2 La clasificacin de
anomalas por parte de la Sociedad Americana de Fertili-
dad (AFS por sus siglas en ingls) es el intento ms lgico CONCEPTO DE LA RUTA LAPAROSCPICA
para clasificar e identificar estos defectos.3 El tratamiento
Parece ser una extensin del mtodo de Frank de dilatacin
quirrgico es el abordaje teraputico ms importante para
vaginal progresiva lograda aplicando presin desde la fosa
las anomalas Mllerianas congnitas y la metroplastia
del himen. En la ruta laparoscpica, esto se logra aplicando
endoscpica se sugiere para casos de defectos uterinos. La
presin en la fosa himenal con la ayuda de una oliva. sta se
ciruga laparotmica o vaginal tradicional se ha llevado a
sujeta de la pared abdominal anterior por medio de suturas
cabo para corregir obstrucciones vaginales o cervicales. El
de traccin. As que la traccin aplicada desde arriba hala
sndrome Mayer- Rokitansky-Kster-Hauser4 representa una
progresivamente la oliva hacia arriba y crea una neovagina
anomala congnita del tracto genital femenino, siendo su
en el espacio vescico-rectal. Este es el principio bsico de
prevalencia de 1 en 5000 recin nacidas para las cuales no
la creacin de una neovagina.
existe un tratamiento estandarizado. Numerosas tcnicas
que buscan crear una neovagina han sido propuestas en el
pasado. Hasta la fecha, el mtodo ms ampliamente usado OBJETIVOS DE LA CREACIN DE UNA
ha sido ciertamente el McIndoe5,6 descrito en 1938, en el NEOVAGINA
cual se usa un injerto de piel de medio grosor para cubrir
un stent insertado en un espacio quirrgicamente logrado
a. Lograr una longitud vaginal suficiente.
entre la vejiga y el recto.
b. Lograr una lubricacin adecuada en la nueva vagina que
Por otro lado, en Europa durante los ltimos 30 aos,
se ha formado.
el mtodo ms comn para la creacin de una neovagina
c. Lograr funcin coital exitosa.
es el propuesto por Vecchietti en 1965, 7 que combina
d. No se debera presentar complicaciones intraoperatorias
connotaciones quirrgicas y funcionales. De hecho, se
significativas.
puede considerar como una versin quirrgica del mtodo
e. La tcnica debera ser exitosa en un periodo de segui-
de Frank8-10: en vez de aplicar presin desde abajo, se
miento a largo plazo.
ejerce una traccin constante desde arriba sobre una oliva
f. Simplicidad en la instrumentacin y procedimiento.
acrlica que es halada hacia arriba causando una profunda
406
Captulo 37: Creacin Laparoscpica de una Neovagina
Fig. 37.1a: Ausencia de vagina. Fig. 37.1b: Foto laparoscpica que muestra la ausencia de
tero.
MOMENTO PARA LA CIRUGA
Generalmente se espera hasta el momento en el cual la

mujer es sexualmente activa. En el escenario de la India
esto se presenta alrededor de la poca en la cual la mujer
se casa. Al hacer estas cirugas en el momento apropiado,
la mujer no requiere de moldes vaginales durante un largo
tiempo y si encuentra un compaero sexual estable, el riesgo
de oclusin de la neovagina no existe.
TCNICA LAPAROSCPICA PARA LA

CREACIN DE UNA NEOVAGINA Fig. 37.2: Oliva con sutura de traccin.
Las pacientes con sndrome Mayer-Rokitansky se someten

a ciruga. Todas sufren de amenorrea primaria, vagina y
axilas sin vello (Fig. 37.1 a y b), el hallazgo de un rema-
nente fibroso en el lugar del tero durante examen rectal.
Aunque la paciente tenga un pequeo tero rudimentario, se
puede someter a ciruga. Todas estas pacientes se someten Oliva
a un examen clnico minucioso y a ultrasonido abdominal, Es una canica de vidrio usada para colocada en la fosa
a cariotipo y a evaluacin del sistema urinario por medio himenal (Fig. 37.2). A travs de esto las suturas de traccin
de sonografa y si es necesario, a IVP. Se evalan todas las se enroscan doblemente, una para cada lado para emerger
pruebas de sangre de rutina y de idoneidad para anestesia en la cavidad peritoneal. Estas suturas se halan hacia arriba
general. al camino subperitoneal en la pared abdominal anterior.
Nuestra Instrumentacin Sutura de Traccin

Para lograr el objetivo de crear una neovagina laparosc- El material usado debera ser fuerte y al mismo tiempo, lo
picamente, planeamos aplicar una oliva en la fosa himenal menos reactivo con el tejido y no cortar a travs del tejido
la cual es halada por medio de suturas de traccin pasadas aledao. Preferimos Ethibond No. 2 Excel (Fig. 37.3) de
subperitonealmente para emerger en la pared abdominal Johnson & Johnson, Alemania. Otros materiales de sutura
anterior. Desde all, la tensin graduada se logra halando que se pueden usar son Prolene No. 2 o cualquier material
la oliva hacia arriba en un espacio de 7-10 das, creando de sutura no-absorbible con suficiente fuerza para propor-
una neovagina de aproximadamente 6-7 cm de longitud. cionar traccin a la oliva.
Para esto, usamos lo siguiente.
407
Fig. 37.3: Aguja recta y material de sutura no-absorbible Fig. 37.4: Oliva y dispositivo de traccin.
(Ethibond Excel No.2)
Dispositivo de Traccin
El dispositivo de traccin se usa para colocarlo en la pared
abdominal horizontalmente, justo encima de la lnea del ve-
llo pbico. Su principal propsito es sostener las suturas de
traccin, que buscan halar la oliva hacia arriba (Fig. 37.4).
As, ambas suturas de traccin se pasan por el dispositivo
y hay unos tornillos que se aprietan da de por medio para
aplicar tensin gradual en la oliva para halarla hacia arriba.
Se usa un destornillador especial para esta aplicacin en
particular. Este dispositivo es nuestra propia innovacin.
Moldes Vaginales
Inicialmente durante los primeros 10 das despus del retiro
del dispositivo, la pacientes recibe moldes plsticos con un Fig. 37.5: Moldes vaginales.
dimetro exterior de 1.5 cm (Fig. 37.5). Estos moldes se
cubren con un condn estril y crema antisptica aplicada
encima de los mismos, y se usan de noche. Luego despus
de 10 das, la paciente recibe moldes suaves de esponja con
dimetro externo de 2.5-2.7 cm. Tambin se usan de noche.
Se usa un cinturn de traccin especial para mantener el
molde en su lugar. As que despus de la creacin de la
neovagina, la paciente usa moldes de noche hasta que llegue
a la actividad sexual.
Micropinzas
Micropinzas especiales de 2.3 mm se usan para llevar las
suturas de traccin desde la cavidad peritoneal en un plano
subperitoneal para emerger en la pared abdominal anterior.
Fig. 37.6: Aguja recta perforando la fosa himenal.
Descripcin de la tcnica: Es un procedimiento muy simple
con resultados extremadamente gratificantes. las suturas hasta la cavidad peritoneal. Despus de colocar
una sonda rectal, y el cistoscopio en la vejiga (Fig. 37.7),
Vaginalmente: Nos sentamos primero en el extremo vagi- perforamos la fosa himenal con la aguja recta que est
nal. La vejiga se desocupa y se usa un microhisteroscopio de enhebrada con Ethibond de la oliva. La aguja se perfora
calibre 1.9 mm para actuar como cistoscopio para proteger vaginalmente pero su entrada en la cavidad peritoneal se
la vejiga mientras que se hace la puncin con la aguja recta monitorea laparoscpicamente. El cistoscopio en la vejiga
que lleva el hilo (Fig. 37.6) en la fosa himenal y se llevan y la sonda en el recto evitan una lesin inadvertida en la
408
Fig. 37.7: Sonda rectal en el recto y cistoscopio en la vejiga. Fig. 37.8: Aguja recta entra en la cavidad peritoneal bajo
gua con laparoscopio.
Fig. 37.9: Ambos hilos se sacan de la cavidad peritoneal. Fig. 37.10: Via subperitoneal de la micropinza (lado
izquierdo).
vejiga o en el recto. Esta es la nica parte complicada de
la ciruga. Despus de que el hilo y la aguja se encuentran
en la cavidad peritoneal (Fig. 37.8 y 37.9), la aguja recta es
retirada de la cavidad a travs de un puerto auxiliar de 5 mm.
Laparoscpicamente
Insertamos un telescopio de 10 mm intraumbilicalmente
y un puerto de 5 mm suprapbico en la lnea media para
remover la aguja recta grande. Hay dos puertos microlapa-
roscpicos posicionados mediales a la arteria epigstrica.
Se usan para halar las suturas por la va subperitoneal. La
micropinza se introduce primero intraperitonealmente para
emerger medial a los vasos mencionados anteriormente.
Luego la micropinza se hala en el plano subperitoneal
(Fig. 37.10) y atraviesa la misma va hasta que llegue al
canto uterino. En este punto, se hace una incisin en la
punta de la micropinza, evitando la vejiga, para que la
micropinza quede intraperitoneal. Ahora sostiene una de Fig. 37.11: Micropinza intraperitoneal que levanta uno de los
las suturas de traccin (Fig. 37.11) pasadas anteriormente hilos (lado izquierdo).
hacia la cavidad peritoneal a travs del final de la vagina.
Ahora la micropinza se hala hacia atrs para pasar por la
va subperitoneal. De esta manera, las suturas de traccin
409
Fig. 37.12: Va subperitoneal de la micropinza (lado derecho) Fig. 37.13: Pinza intraperitoneal que levanta el hilo (lado
derecho).
Fig. 37.14: Apariencia laparoscpica final de los hilos Fig. 37.15: Ambos hilos se sacan por la pared abdominal.
despus de la aplicacin de la oliva y del dispositivo de
traccin.
fijadas a la oliva atraviesan la va subperitoneal y emergen

en la pared abdominal anterior a travs del puerto de mi-
crolaparoscopia. Aqu se fija en el dispositivo de traccin.
La misma tcnica se aplica contralateralmente para que el
extremo exterior de la sutura de traccin del lado derecho
(Fig. 37.12 y 37.13) salga de la pared abdominal. Ahora
los dos hilos se fijan en el dispositivo de traccin (Figs.
37.14 hasta 37.16). Al final la oliva se encuentra en la fosa
himenal (Fig. 37.17) sujeta por dos suturas de traccin en el
dispositivo de traccin que se encuentra fijado en posicin
suprapbica. Desde aqu se completa la parte quirrgica y
la traccin de seguimiento contina durante 7 a 10 das.
Fig. 37.16: Dispositivo de traccin colocado justo por encima

de la lnea del vello pbico.
410
Fig. 37.17: Apariencia de la oliva en la vagina al final de la Fig. 37.18: La oliva se retira al 8vo da de postoperatorio.
ciruga.
Fig. 37.19: Espculo Sims en la vagina nuevamente Fig. 37.20: Longitud completa de dos dedos en la vagina.
formada.
Seguimiento Postoperatorio: Despus de la extubacin, la

paciente regresa a la sala. Puede experimentar dolor debido
a la traccin de la oliva y se pueden administrar DAINE.
Da de por medio se ejerce ms tensin. La pacientes puede
ser enviada a casa despus de 48 horas y llamada da de
por medio para aumentar la tensin abdominalmente en la
oliva ayudando a que se haga camino hacia arriba en el
espacio rectovesical. La oliva y el dispositivo de traccin
se retiran despus de que la neovagina haya progresado
en su profundidad (Figs. 37.18 hasta 37.20). Esto se logra
normalmente en 7-10 das. Despus de esta fase inicial, las
pacientes deben usar moldes plsticos (Figs. 37.21 y 37.22)
de menor dimetro durante 2 semanas. Se usan solamente
en la noche y en su lugar con la ayuda de un cinturn de
traccin especial (Fig. 37.23). Luego de dos semanas, usa Fig. 37.21: Aplicando los moldes vaginales.
moldes de esponja suave de 2.5 cm de dimetro hasta que
sea sexualmente activa. El seguimiento clnico se planea 1,
3, 6, 12 meses despus de la ciruga y luego cada 6 meses.
411
Fig. 37.22: Molde completo en la vagina. Fig. 37.23: Cinturn especial que mantiene el molde en la
neovagina.
Seguimiento a Largo Plazo la cavidad peritoneal bajo control laparoscpico directo y
Todas las pacientes que tuvieron un seguimiento de 10 la vejiga es protegida por un cistoscopio que delinea sus
aos, reportaron una longitud vaginal adecuada, suficiente mrgenes, as que casi no hay complicaciones. El nico
lubricacin de la vagina y coitos exitosos. No ha habido problema hipottico es una lesin en la vejiga mientras
problemas de resequedad vaginal u obliteracin de la vagina que se introduce la sutura que lleva las suturas de traccin.
nuevamente formada. La suficiente lubricacin vaginal se La prevencin de esta lesin radica en mantener la vejiga
puede atribuir a la re-epitelizacin de la neovagina con casi desocupada y delinearla en su totalidad colocando un
epitelio escamoso estratificado yodo positivo (Fig. 37.24 y histeroscopio para que cuando pase la aguja recta, evite
37.25) que funciona como epitelio vaginal normal. Como la vejiga. Tambin se puede presentar una lesin rectal si
los moldes vaginales proporcionan un buen calibre y longi- la aguja se dirige demasiado posterior. Nuevamente, para
tud de la vagina, no se reporta dispareunia o dificultades en evitar esta complicacin, se coloca una sonda en el reto.
el coito. Nuestro seguimiento ha sido de aproximadamente As la aguja emerge bajo observacin laparoscpica directa
10 aos y no se han registrado secuelas tardas. Esto resalta evitando la vejiga y el recto. Ningn otro paso de la ciruga
que la ruta laparoscpica esta desprovista de disecciones conlleva riesgos de ninguna clase. Por lo general con las
o injertos de piel y proporciona resultados de largo plazo debidas precauciones se trata de una ciruga segura.
en trminos de longitud de la vagina y relaciones sexuales
exitosas. Diferencia con Vecchietti
1. No se requiere de una aguja especial, se usan instru-
RESULTADOS mentos para laparoscopia convencionales.
2. Todos los equipos, por ejemplo la oliva, el dispositivo
Todas las pacientes tuvieron una ciruga segura. No hubo de traccin estn generalmente disponibles, tems reuti-
complicaciones intra y postoperatorias. Al da 8 se haba lizables, nada es especialmente manufacturado.
logrado una vagina de 6 cm de longitud. La neovagina se 3. La puncin de la aguja de la fosa himenal y llevarla a
cubre con epitelio escamoso estratificado casi en un 80% la cavidad peritoneal se hace bajo ruta laparoscpica
despus de 3 meses de la ciruga. El crecimiento completo directa as que no hay puntos ciegos en esta tcnica.
del epitelio escamoso se ve un ao despus de la ciruga. 4. Las micropinzas emergen medial a la arteria epigstrica
La lubricacin exitosa y la funcin coital se logran 3 meses inferior as que el riesgo de lesiones en los vasos es
despus de la ciruga. menor.
OTRAS TCNICAS
COMPLICACIONES
Algunos cirujanos y urlogos pediatras utilizan un seg-

La creacin laparoscpica de una neovagina es un mtodo mento de intestino para crear una vagina; esto requiere una
muy seguro simple. Como no hay diseccin en el espacio laparotoma y reanastomosis intestinal.13-15 Se ha propuesto
vesico-rectal y no hay injertos de piel, se facilita y simpli- una versin laparoscpica de la misma. Este procedimiento
fica la tcnica. En nuestra versin, la aguja recta entra en tiene la ventaja sobre la del procedimiento de McIndoe, en
412
Fig. 37.24: Espculo de Cusco que muestra inicio de la Fig. 37.25: Ocho semanas despus del postoperatorio.
epitelizacin de la neovagina.
que los dilatadores vaginales no se requieren para mantener REFERENCIAS

la vagina permeable en el postoperatorio. Las pacientes
1. Golan A, Langer R, Bukovsky I, Caspi E. Congenital anomalies
tampoco necesitan permanecer en cama durante 7 das (en
of the Mllerian system. Fertility and Sterility. 1989;51:747.
comparacin con el procedimiento de McIndoe). Las des- 2. Buttram VC. Mllerian anomalies and their management.
ventajas reportadas son que las pacientes se quejan de la Fertility and Sterility. 1983;40:159.
necesidad de usar una toalla higinica todos lo das debido 3. American Fertility Society. Classification of adnexal adhesions,
al flujo vaginal crnico de la mucosa intestinal; tambin distal tube occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnan-
se puede presentar estenosis en el introito y la necesidad cies, Mllerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertility
de ciruga adicional. Adicionalmente, algunas pacientes and Sterility. 1988;49:944.
necesitan una ducha vaginal diaria para evitar malos olores. 4. Candiani GB, Fedele L. Clinical management of uterine anoma-
lies. Acta Europae Fertilitatis. 1981;12:83.
Debido al aumento en los riesgos de transmisin del virus
5. McIndoe AH. The treatment of congenital absence and oblitera-
de inmunodeficiencia humana durante la adolescencia y tive conditions of the vagina. Br J Plast Surg. 1950; 2:254.
temprana adultez, junto con el deficiente efecto de barrera 6. McIndoe AH Banister JB. An operation for the cure of conge
de la mucosa gastrointestinal relativa a la piel, preferimos nital absence of the vagina. J Obstet Gynaecol Br Emp. 1938;
un procedimiento que no utilice intestino. Esta tcnica se 45:490.
deja para casos en los cuales no hay espacio adecuado entre 7. Vecchietti G. Le neovagin dans le syndrome de Rokitansky-
la uretra y el recto permitiendo opciones alternativas para Kster-Hauser. Revue Medicale de la Suisse Romande
1979;99:593.
la creacin vaginal.
8. Frank RT. The formation of an artificial vagina without opera-
tion. AM J Obstet Gynecol. 1938;35:1053.
CONCLUSIN 9. Frank RT. The formation of an artificial vagina without opera-
tion. NY stste J Med. 1940;40:1669.
10. Frank RT, Geist SH. Formation of an artificial vagina by a new
La creacin laparoscpica de una neovagina parece ser un plastic technique. Am J Obstet Gynecol. 1927;14:712.
mtodo seguro, simple y efectivo para la creacin de una 11. Fedele L, Busacca M, Candiani M, Vignali M. Laparoscopic
vagina. La simplicidad radica en el hecho de que no hay creation of a neovagina in Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser
syndrome by modification of Vecchiettis operation. American
diseccin en el espacio rectovaginal y como segunda medi-
Journal of Obstetrics and Gynecology. 1994;171:268.
da no hay necesidad de un injerto de piel. La seguridad se 12. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Raffaelli R. Laparoscopic
debe al abordaje laparoscpico total ya que ningn paso es creation of a neovagina in patients with Rokitansky syndrome:
ciego. Podemos apreciar los lmites de la vejiga y del recto Analysis of 52 cases. Fretil Steril. 2000;74:384-9.
en cada uno de los pasos, as que las posibilidades de que 13. Baldwin JF. The formation of an artificial vaginal by intestinal
ocurran lesiones inadvertidas son muy bajas. La eficacia se transplantation. Ann Surg. 1904;40:398.
ha comprobado por medio un cuidadoso seguimiento que 14. Burger RA, Riedmiller H, Knapstein PG. Ileocecal vagina
demuestra que la creacin laparoscpica de una neovagina construction. Am J Obstet Gynecol. 1989;161:162-7.
15. Wesley JR, Coran AG. Intestinal vaginoplasty for congenital
arroja resultados anatmicos y funcionales gratificantes.
absence of the vagina. J Pediatr Surg. 1992;27:885-9.
413
414
38 Laparoscopia Manual Asistida para
Captulo 38: Laparoscopia Manual Asistida para Ciruga Plvica

Ciruga Plvica
Marco A Pelosi II, Marco A Pelosi III
INTRODUCCIN en el campo de la ciruga plvica. Nuestra experiencia de-

La laparoscopia manual asistida es un abordaje novedo- muestra claramente que la laparoscopia manual asistida es
so que permite la insercin de una mano en el abdomen un opcin de acceso factible, efectiva y segura y de mnimo
a travs de una incisin del tamao de una mano en el acceso que puede reemplazar efectivamente la laparotoma
momento de la laparoscopia mientras que se preserva el rutinaria para pacientes con condiciones plvicas complejas
neumoperitoneo. La tcnica mantiene las ventajas tcnicas inadecuadas para ciruga laparoscpica convencional. Estas
de asistencia manual asociada con laparotoma abierta sin condiciones incluyen miomectoma laparoscpica manual
comprometer los beneficios de la laparoscopia de ciruga asistida en casos de miomas uterinos de tamao masivo,
mnimamente invasiva. Lo reportes preliminares en ciru- histerectoma laparoscpica manual asistida total o subtotal
ga urolgica, colorectal y general demuestran claramente en presencia de teros fibroides muy grandes, laparoscopia
que la laparoscopia manual asistida es una opcin efectiva manual asistida para malignidad plvica y colecistectoma
para laparotoma en condiciones complejas que son difci- laparoscpica manual asistida en cesreas.
les o ineficientemente manejadas por medio laparoscopia TCNICA DE LAPAROSCOPIA MANUAL
convencional.1-13 La habilidad de insertar una mano en ASISTIDA
el abdomen mientras que se mantiene neumoperitoneo le
permite al cirujano retomar los obvios beneficios tcnicos Se introduce un laparoscopio diagnstico usando las tcnicas
del control manual directo y la percepcin tridimensional estndar. Cuando el abdomen se encuentra completamente
inherente a la laparotoma (retroalimentacin tctil, rpida insuflado, se lleva a cabo una valoracin laparoscpica de
diseccin con los dedos, retraccin, control de hemostasia la cavidad plvica y abdominal para determinar la posibi-
y suturas eficientes) sin comprometer los beneficios de la lidad de laparoscopia manual asistida. Hay disponibilidad
ciruga mnimamente invasiva. de diversos sistemas laparoscpicos manual asistidos. In-
Estudios preliminares que comparan la laparoscopia cluyen Dexterity Pneumo Sleve (Dexterity Surgical Inc.,
manual asistida con la ciruga laparoscpica convencional, Rosewell, GA), Omniport (Advanced Surgical Concepts,
indican que la incisin del tamao de la mano requiere de Wicklow, Irlanda), Gelport (Applied Medical, Randio Santa
espacio para colocar la mano intra-abdominal no anula los Margarita, CA) y el LAP DISC y su dispositivo de acceso
beneficios postoperatorios de la laparoscopia. Las mnimas (Ethicon Endo-Surgery, Inc. Cincinnati, OH) (Fig. 38.1)
diferencias se encuentran entre la ciruga manual asistida Aunque el diseo del dispositivo vara y se requiere de
y los procedimientos laparoscpicos convencionales en pasos especficos para montarlo en la incisin abdominal,
trminos de dolor postoperatorio, retorno a las funciones todos proporcionan una extensin extracorporal del neu-
intestinales y duracin de la convalecencia. moperitoneo y acceso abdominal para el cirujano durante
Diversos estudios han confirmado adicionalmente que la ciruga laparoscpica, mientras que se mantiene una presin
adicin de una incisin de minilaparotoma para asistir lapa- de gas peritoneal constante. La mano de cirujano o del
roscopia no compromete los beneficios de convalecencia de asistente se puede quitar del sistema de asistencia manual
la ciruga endoscpica mnimamente invasiva.14-20 Tuvimos en cualquier momento durante el procedimiento. Cuando
la oportunidad de introducir laparoscopia manual asistida ninguna de las personas usa el sitio de asistencia manual,
415
Seccin 9: Avances Recientes
Fig. 38.1: Actuales sistemas de laparoscopia manual asistida Figs 38.2a hasta d: Laparoscopia manual asistida. (a) Se lleva
(1) Dexterity Pneumo Sleeve (Dexterity Surgical Inc. Rosewell, a cabo una valoracin laparoscpica preliminar para determinar
GA), (2) Omniport (Advanced Surgical Concepts, Wicklow, la posibilidad de una laparoscpica manual asistida. (b) Se hace
Irlanda), (3) Gelport (Applied MedicalRancho Santa Margarita, una incisin del tamao de un guante. (c) Se completa la incisin
CA). abdominal. (d) Se coloca el dispositivo de asistencia manual.
los dispositivos mantienen el neumoperitoneo. Algunos

de los sistemas tienen la capacidad de ser usados para la
insercin de instrumentos laparoscpicos.
Incisin y Colocacin de Puertos

La laparoscopia manual asistida inicia con la seleccin
del sitio de la incisin abdominal. La incisin en la piel
se hace del ancho de la mano de cirujano. La mano no-
dominante se usa generalmente con el sistema de asistencia
manual. El dispositivo se coloca donde se pueda alcanzar
con la mano en el rea de diseccin. El cirujano debera
considerar la necesidad de convertir a laparotoma cuando
est planeando el sitio de la incisin manual asistida para Figs 38.3a hasta d: Laparoscopia manual asistida. (a) La mano
que se pueda extender hasta la lnea media o a una incisin del cirujano o del asistente lista para se colocada en el sistema
transversa dependiendo de la preferencia del cirujano. La de asistencia manual. (b) La mano se fija en el dispositivo. (c) El
colocacin de puertos laparoscpicos adicionales debera dispositivo crea un sello impermeable que previene la prdida
crear un tringulo en el lado de la palma de la incisin de neumoperitoneo. (d) Se lleva a cabo la ciruga laparoscpica
manual asistida usando solamente un laparoscopio quirrgico
del dispositivo manual asistidos. La base del tringulo
o la tcnica convencional de mltiples puertos.
debera apuntar hacia el rea de diseccin. Es importante
mantener puertos laparoscpicos secundarios en el lado laparoscopio. Dependiendo del procedimiento, los puertos
de la palma de la mano para prevenir el bloqueo del uso adicionales se hacen segn la necesidad para la colocacin
de puertos. En casos cuando se usan mltiples puertos de instrumentos y/o laparoscopio. Para el cirujano zurdo,
laparoscpicos, preferimos la siguiente organizacin: la la organizacin es al contrario. En casos donde se usa
paciente se coloca en posicin de litotoma, Trendelenburg solamente el laparoscopio quirrgico, ste se coloca en el
se usa para retraer los intestinos en la pelvis. Los brazos de ombligo, el cirujano diestro se para al lado izquierdo de la
la paciente se aseguran a sus lados para permitir espacio paciente y una incisin transversa para el sistema manual
para el cirujano y asistente junto al pecho de la paciente. asistido se hace suprapbicamente. Cualquiera de las manos
Se hace una incisin de Gridiron en el cuadrante inferior del asistente se pone en el sistema manual asistido. Depen-
izquierdo. Los cirujanos diestros se paran en el lado iz- diendo del procedimiento que se lleva a cabo, el asistente
quierdo de la paciente. La mano izquierda no-dominante, se para a cualquier lado de la paciente o entre sus piernas
se usa para el sistema de asistencia manual. Se hace un (Fig. 38.2 y 38.3).
puerto laparoscpico umbilical para permitir el uso de
instrumentos con la mano derecha del cirujano. Se hace MIOMECTOMA LAPAROSCPICA MANUAL
un puerto laparoscpico adicional en el cuadrante inferior ASISTIDA
derecho para colocar el laparoscopio. El asistente, parado El manejo quirrgico de miomas uterinos por medio de
a lo largo del costado derecho de la paciente, manipula en tcnicas mnimamente invasivas como laparoscopia,
416
minilaparotoma asistida por laparoscopia, miomectoma
transvaginal asistida por laparoscopia, minilaparotoma, o
colpotoma son exitosas en la mayoras de las pacientes.21-29
Sin embargo, en caso de miomas de tamaos extremos,
los abordajes mnimamente invasivos no son posibles y
una gran incisin para laparotoma es inevitable con su
inevitable aumento de morbilidad, recuperacin y resultados

cosmticos indeseables. Nuestra experiencia demuestra que
la miomectoma laparoscpica manual asistida es segura,
expedita y una opcin de acceso mnimo cosmticamente
atractiva que efectivamente podra reemplazar laparotoma
de rutina o una miomectoma laparoscpica convencional
larga, difcil y riesgosa en pacientes con agrandamiento
uterino masivo.30 La miomectoma laparoscpica, la mio-
mectoma asistida por laparoscopia por minilaparotoma
y la miomectoma transvaginal asistida por laparoscopia Figs 38.4a hasta d: Miomectoma manual asistida (a y b)
han comprobado ser alternativas mnimamente invasivas Miomas grandes se sostienen y retractan fcilmente para
mejorar la exposicin con el uso de la mano quirrgica, (c y
valiosas de laparotoma para miomas relativamente grandes,
d). La mano genera traccin y contra-traccin adecuada que
incluyendo pacientes con teros de ms de 16 semanas de facilita la inyeccin precisa de la solucin vasoconstrictora en
tamao. Sin embargo, en mujeres con teros fibroides de el miometrio y la culminacin expedita de las miomectomas.
tamao extremo que desean mantener su tero y preservar
su fertilidad, todas las actuales modalidades de miomec-
toma con acceso mnimo son alternativas inefectivas para
laparotoma. Datos de mtodos alternos como criomilisis,
termomilisis y embolizacin para el manejo de este parti-
cular subgrupo de pacientes, no est disponible.
La miomectoma por laparoscopia manual asistida llena
el vaco entre la laparoscopia convencional y las tcnicas
de laparoscopia asistida y la laparotoma para el manejo
quirrgico conservador de teros fibroides masivos. La
habilidad de usar una mano quirrgica resulta en una ex-
celente exposicin laparoscpica, traccin y contra-traccin
efectivas de los miomas, colocacin simplificada de los
tejidos en las mandbulas de las pinzas bipolares y de las
tijeras unipolares, hemostasia digital, enucleacin ms fina Figs 38.5a hasta d: Miomectoma laparoscpica manual
de miomas y rpido retiro de miomas a travs del puerto asistida. (a) La miomectoma laparoscpica manual asistida
manual. Debido a al mejora en la percepcin tridimen- resulta en una reduccin significativa del tamao uterino
sional, la mano se usa efectivamente como gua para una que permite la exteriorizacin parcial a travs de la incisin
rpida orientacin para localizar los instrumentos y para abdominal para continuar con las miomectomas. Esto crea
una reduccin adicional del tamao del tero. (b) El tero
reducir el riesgo de trauma inadvertido. La capacidad de
citorreducido se saca fcilmente a travs de la incisin para
exteriorizar el tero a travs de una pequea incisin su- terminar con la miomectoma. (c) El tero se reconstruye usando
prapbica permite llevar a cabo rpida y tradicionalmente la tcnica de sutura convencional en capas, (d) La incisin
las miomectomas, suturas de grosor completo por capas laparoscpica y laparoscpica manual asistida se cierran. El
de la pared uterina y la reconstruccin anatmica del tero. peso total de este caso fue de 3.120 gr.
La habilidad de usar la mano quirrgica mientras que se
preserva el neumoperitoneo le permite al cirujano aprove-
char de incisin abdominal desde el inicio hasta el final de
la ciruga. Esta caracterstica hace del sistema de asistencia cerrados. Adicionalmente, el sistema manual asistido per-
manual una opcin superior a la minilaparotoma estndar mite el retiro de la mano en cualquier momento durante la
como adicin a la miomectoma laparoscpica compleja. intervencin mientras que se mantiene el neumoperitoneo
Esto se debe a que la incisin de minilaparotoma tena y permite el paso de instrumentos laparoscpicos. Adicio-
que ser creada tarde durante la ciruga debido a la prdida nalmente, la incisin manual asistida se puede convertir
anticipada de neumoperitoneo, an cuando el cirujano fcilmente en laparotoma cuando se considere necesario
sellara temporalmente la incisin manteniendo los bordes (Figs. 38.4 a 38.5).
417
Figs 38.6a y b: Histerectoma laparoscpica manual asistida de un tero voluminoso. (a) Los teros benignos pueden ser
retrados fcilmente con la mano para exponer los anexos. La mano ejerce una excelente traccin-contratraccin para facilitar
la divisin de los acoplamientos uterinos superiores y de los vasos uterinos, (b) Divisin manual asistida de los acoplamientos
uterinos superiores y la citorreduccin uterina permite la remocin parcial del tero a travs de la incisin abdominal para
completar la histerectoma subtotal o total.
HISTERECTOMA LAPAROSCPICA MANUAL en la herida mientras que previene el uso de retractores

ASISTIDA metlicos traumticos. El sistema de asistencia manual le
permite al cirujano aprovechar las ventajas de la incisin
La histerectoma con mtodos mnimamente invasivos abdominal en el momento de la histerectoma en vez de
(por ejemplo transvaginal, minilaparotoma, laparoscopia solamente al final de la ciruga. El puerto de la mano
o combinadas) es exitosa en la gran mayora. En raros permite una extraccin ms rpida del espcimen que la que
casos, el fracaso o la inconveniencia de estos abordajes es es posible con los puertos laparoscpicos convencionales y
el resultado de un excesivo tamao uterino, inmovilidad retiene el neumoperitoneo sin fugas significativas resultando
y distorsin y se requiere de una laparotoma grande, con en una reduccin significativa del tiempo de ciruga. Ms
sus secuelas.31-33 En presencia de un agrandamiento uterino importante, la recuperacin de este tipo de intervencin es
grave, la histerectoma por la va vaginal depende predo- igual al la de la histerectoma laparoscpica convencional
minantemente de la adecuada exposicin vaginal y de la y a la de la histerectoma vaginal asistida por laparoscopia.
movilidad uterina. Cuando este ltimo criterio est ausente,
la histerectoma asistida por laparoscopia es una opcin LAPAROSCOPIA MANUAL ASISTIDA PARA
efectiva siempre y cuando la traccin y contra-traccin MALIGNIDAD PLVICA
uterina se puede ejercer por un manipulador.
Cuando no se puede colocar un manipulador uterino, La ciruga laparoscpica es posible y segura en casos selec-
la histerectoma por medio de los mtodos mnimamente cionados de malignidad plvica. El potencial de evitar una
invasivos actuales muy probablemente va a fracasar debido laparotoma tradicional extendida se traduce en una recupe-
a la inhabilidad para exponer los acoplamientos uterinos racin menos dolorosa y con menos morbilidad. A pesar de
laterales. La laparoscopia manual asistida ofrece un mtodo la disponibilidad de equipos para laparoscopia y de tcnica
por medio del cual se mantienen los beneficios de la ciruga para llevar a cabo histerectomas, linfadenectomas plvicas
mnimamente invasiva en esta coyuntura tan poco frecuente y para-articas, omentectomas, citorreduccin y ciruga
(Fig. 3.6).34 intestinal, un nmero significativo de onclogos cirujanos
Nuestra experiencia con laparoscopia manual asistida son reacios a adoptar este abordaje. Hay una controversia no
para histerectomas complejas especialmente teros fi- resuelta en cuanto a la conveniencia de las clasificaciones
broides masivos demuestra que la preocupacin de que laparoscpicas de la enfermedad, la habilidad de completar
el tamao de la incisin requerida para introducir la mano adecuada y seguramente el procedimiento oncolgico y
dentro del abdomen puede anular los beneficios de la ciruga el riesgo de metstasis en el sitio del puerto.35-37 Nuestra
mnimamente invasiva, no est justificada. Encontramos que experiencia preliminar con laparoscopia manual asistida en
la asistencia con la mano simplifica la retraccin tisular y el campo de la ginecologa oncolgica en situaciones donde
de los rganos, la diseccin roma, la percepcin de la pro- la evaluacin tctil de las estructuras intra-abdominales se
fundidad y las suturas laparoscpicas. El retractor plstico considera altamente conveniente, sugiere que esta tcnica
tubular de la incisin previene la contaminacin de la inci- podra reemplazar efectivamente la laparotoma de rutina
sin abdominal y el potencial implante de clulas malignas o una laparoscpica convencional anticipada como difcil
418
en la valoracin y tratamiento de malignidades en gine-
cologa.38 Adicionalmente, los onclogos cirujanos reacios
a adoptar ciruga laparoscpica convencional pueden en-
contrara en el abordaje de asistencia manual, una atractiva
modalidad de acceso mnimo.
Nuestros resultados favorables indican que la ciruga
laparoscpica manual asistida para malignidad plvica

es un mtodo efectivo y seguro que facilita llevar a cabo
procedimientos complejos que de otro modo requieren de
ciruga laparoscpica convencional riesgosa o conversin
a laparotoma. El tiempo de organizacin del puerto para
la mano es mnimo y ms que recuperado por la eficiencia
otorgada a los pasos subsecuentes del procedimiento. La
habilidad de usar la mano mientras que se preserva el neu-
moperitoneo le permite al cirujano aprovechar de incisin Figs 38.7a hasta d: Adhesilisis laparoscpica manual asistida,
abdominal a lo largo de la operacin. diseccin del linfoquiste izquierdo y reparacin de ruptura
vaginal en una paciente tratada previamente por carcinoma
Los actuales abordajes para clasificacin laparoscpica ovrico, (a) Despus de adhesilisis extensa, se identific un
para malignidad plvica se basan en un video de vigilancia linfoquiste grande y se liber la cpula vaginal con la ruptura
bi-dimensional y el uso de instrumentos largos y delgados a (una esponja colocada transvaginalmente se puede ver en la
una distancia considerable del campo quirrgico. El efecto cpula antes del cierre), (b) Separacin asistida manualmente
del neumoperitoneo, el uso de manipuladores uterinos y el de linfoquiste izquierdo, (c) Identificacin digital y laparoscpica
combinada de urter izquierdo parcialmente obstruido agiliz la
posicionamiento Trendelenburg crean distorsiones adiciona-
reseccin de linfoquiste en el aspecto anterior, (d) Adhesilisis
les que pueden interferir con una clasificacin precisa. La intraqustica laparoscpica manual asistida y uterilisis
asistencia con la mano permite la visualizacin y palpacin izquierda se completan.
hasta un punto equivalente al de la laparotoma. Tambin
encontramos que es ms fcil y rpido para identificar y
retraer las estructuras anatmicas crticas (por ejemplo vasos
sanguneos, urteres), para agilizar las suturas laparoscpi-
cas, la linfadenectoma plvica para-artica y para controlar
hemostasia. Un beneficio adicional es el efecto de barrera
del retractor plstico de la incisin contra contaminantes
malignos y bacterianos.
El puerto de mano permite una extraccin simplificada,
sin contaminacin y rpida del tumor intacto, del omento
y de los ndulos linfticos. La omentectoma un pro-
cedimiento largo y tedioso requiere de mltiples puertos
quirrgicos y de dispositivos de grapas/corte costosos se
lleva a cabo de manera fcil y rpida usando solamente la
mano intraoperatoria y tijeras laparoscpicas unipolares.
Encontramos que la clasificacin de ndulos linfticos Figs 38.8a hasta d: Linfadenectoma laparoscpica manual
manual asistida es un procedimiento expedito. Los ndulos asistida (a) Diseccin laparoscpica manual asistida de la
agrandados se identifican por medio de palpacin a travs pared plvica lateral derecha. (b) Retiro manual asistido del
del peritoneo, se sostienen firmemente entre el pulgar y el ndulo linftico obturador derecho. (c) Retiro manual asistido
del ndulo linftico ilaco externo derecho. (d) Los ndulos son
dedo ndice y luego se separan con las tijeras para laparos-
colocados en la palma de la mano quirrgica y se extraen a
copia. Hemostasia se consigue por medio de compresin travs del puerto de la neumo-manga
digital y electrociruga. Tambin es posible avanzar con
instrumentos convencionales y hacer rellenos a travs del COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA MANUAL
sistema manual asistido (Figs. 38.7 a 38.8). En nuestra ex- ASISTIDA DURANTE CESREA
periencia no se han presentado conversiones a laparotoma.
Sin embargo, se ha requerido de mnimo tiempo y esfuerzo La experiencia con las combinaciones laparoscpicas de
para extender las incisiones para ciruga convencional. colecistectoma y ciruga plvica en ginecologa (laparos-
cpica y vaginal) demuestra la baja morbilidad y la rpida
419
Figs 38.9a hasta d: Colecistectoma laparoscpica manual asistida durante cesrea. (a) La cesrea se lleva a cabo a travs de
una incisin en el abdomen inferior, (b) Se hace cierre estndar de la incisin uterina. (c) Se colocan los trocares laparoscpicos
con la mano como tope, protegiendo las vsceras. (d) Se coloca el sistema manual asistido en la incisin abdominal transversa,
se crea el neumoperitoneo y se hace la colecistectoma laparoscpica manual asistida. Se localiza la vescula a travs del
sistema de asistencia manual.
Figs 38.10a hasta d: (a) Dentro del puerto de asistencia manual, la mano derecha del asistente avanza hacia la vescula, (b) la
retrae lateralmente y rpidamente ejerce traccin sobre el cuello a medida que este conducto inusualmente largo es (c) separado
y grapado antes de la divisin, (d) se muestra la vescula extirpada y las incisiones quirrgicas.
recuperacin.39-41 La aplicacin de esta estrategia para REFERENCIAS

colecistectoma laparoscpica en conjunto con cesrea pro- 1. Wolf JS, Moon TD, Nakada SY. Hand-assisted laparoscopic
gramada haba arrojado resultados similares.42 Las mltiples nephrectomy. Technical considerations. Techniques Urol.
hospitalizaciones se evitan efectivamente. La laparoscopia 1997;3:123-8.
manual asistida toma las ventajas tcnicas de la incisin 2. Memon MA, Fitzgibbons RJ. Hand-assisted laparoscopic
abdominal para facilitar las maniobras laparoscpica de surgery (HALS): A useful technique for complex laparoscopic
la colecistectoma y la retencin del neumoperitoneo. En abdominal procedures. J Laparoendosc Adv Surg Techniques.
1998;8:143-50.
nuestra experiencia la laparoscopia manual asistida es
3. Wolf JS, Moon TD, Nakada SY. Hand-assisted laparoscopic
una posible y expedita opcin para la extraccin de una nephrectomy: Comparison to standard laparoscopic nephrec-
vescula sintomtica en el momento de alumbramiento por tomy. J Urol. 1998;160:22-7.
cesrea.43 La cesrea se lleva a cabo a travs de una incisin 4. OReilly MJ, Saye WB, Mullins SG, et al. Technique of
abdominal transversa baja. Despus de cierre estndar de la hand-assisted laparoscopic surgery. J Laparoendosc Adv Surg
incisin uterina, la incisin para laparotoma se mantiene Techniques. 1996;6:239-44.
abierta y bajo gua visual y manual directa, se colocan los 5. Gossot D, Meijer D, Bannenberg J, et al. La splenectomie
trocares para laparoscopia a travs del cuadrante superior laparoscopique revisitee. Ann Chirug. 1995;49:487-9.
6. Bemelman WA, Ringers J, Meijer DW, et al. Laparoscopic-
derecho, epigastrio y ombligo, respectivamente. El sistema
assisted colectomy with Dexterity Pneumo Sleeve. Dis Colon
manual asistido se monta en la incisin para laparotoma. Se Rectum. 1996;339:S59-61.
crea el neumoperitoneo y se lleva a cabo la colecistectoma 7. Ballaux KEW, Himpens JM, Leman G, et al. Hand-assisted
laparoscpica manual asistida. laparoscopic splenectomy for hydatid cysts. Surg Endosc.
Aunque la habilidad con la colecistectoma laparosc- 1997;11:942-3.
pica es amplia y su ejecucin es simple sin la asistencia 8. Naitoh T, Gagner M. Laparoscopically assisted gastric surgery
manual, la laparotoma creada para la cesrea proporciona using Dexterity Pneumo Sleeve. Surg Endosc. 1997;11:830-3.
9. Gerhart CD. Hand-assisted laparoscopic transhiatal esophagec-
una oportunidad para conveniencia tcnica sin sumar
tomy using the Dexterity Pneumo Sleeve. J Soc Laparoendosc
morbilidad. La relativamente amplia distensin con CO2 Surg. 1998;2:295-8.
requerida por la pared abdominal para laparoscopia crea 10. Kusminsky RE, Boland JP, Tiley EH, et al. Hand-assisted lapa-
amplio espacio para maniobras de asistencia manual sin roscopic splenectomy. Surg Laparosc Endosc. 1995;5:463-7.
amontonar el laparoscopio y instrumentos secundarios. El 11. Yano H, Imasato M, Monden T, et al. Hand-assisted laparoscopic
tiempo de organizacin del puerto de la mano es mnimo splenectomy for splenic vascular tumors. Report of two cases.
y se recupera subsecuentemente por la retraccin quirrgica Surg Laparosc Endosc and Percut Tech. 2003;13:286-9.
expedita y la extraccin del espcimen que permite.
420
12. Lotan Y, Duchene DA, Cadeddu JA, et al. Cost comparison of 28. Miller CE, Johnston M, Rundell M. Laparoscopic myomectomy
hand-assisted laparoscopic nephrectomy and open nephrectomy: in the infertile woman. J Am Gynecol Laparosc. 1996;3:525-32.
Analysis of individual parameters. J Urol. 2003;170:752-5. 29. Pelosi MA III, Pelosi MA II. Laparoscopic-assisted transvaginal
13. Lee SE, KO JH, Kwak C, et al. Hand-assisted laparoscopic radi- myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1997;4:241-6.
cal nephrectomy: Comparison with open radical nephrectomy. 30. Pelosi MA II, Pelosi MA III. Hand-assisted laparoscopy (han-
J Urol. 2003;170:756-9. doscopy) for megamyomectomy. A case study. J Reprod Med.
14. Nishiyama T, Terunuma M. Laparoscopic-assisted radical 2000;45:519-25.
nephrectomy in combination with minilaparotomy: Report of 31. Pelosi MA, Kadar N. Laparoscopic-assisted hysterectomy for

initial 7 cases. Int J Urol. 1995;2:124-8. uteri weighing 500 g or more. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
15. Bernstein MA, Dawson JW, Reissman R, et al. Is complete 1994;1:405-9.
laparoscopic colectomy superior to laparoscopic assisted col- 32. Pelosi MA II, Pelosi MA III. Should uterine size alone require
ectomy? Am Surg. 1996;62:507-11. laparoscopic assistance? Vaginal hysterectomy for a 2003 g
16. Pelosi MA III, Pelosi MA II. The suprapubic cruciate incision uterus. J Laparoendosc Adv Surg Techniques. 1998;8:99-103.
for laparoscopic assisted microceliotomy. J Soc Laparoendosc 33. Pelosi MA II, Pelosi MA III. Pelosi minilaparotomy hyster-
Surg. 1997;1:269-72. ectomy: Effective alternative to laparoscopy and laparotomy.
17. Tulandi T, Youseff H. Laparoscopy-assisted myomectomy of OBG Management. 2003;15:16-33.
large uterine myomas. Gynaecol Endosc. 1997;6:105-8. 34. Pelosi MA II, Pelosi MA III. Hand-assisted laparoscopy
18. Pelosi MA. Supracervical hysterectomy. In Kadar N: Atlas for complex hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
of Laparoscopic Pelvic Surgery. Blackwell Science, Boston. 1999;6:183-8.
1995;115-24. 35. Kadar N. The laparoscopic management of ovarian carcinoma:
19. Maher PJ, Wood EC, Hill DJ. Endoscopic minilaparotomy. Preliminary observations and suggested protocols. Gynaecol
Aust NZ J Obstet Gynaecol. 1995;35:76-8. Endosc. 1998;7:151-6.
20. Daniell JF, McTavish G. Combined laparoscopic and minilapa- 36. Kadar N. Laparoscopic management of gynecologic malig
rotomy for outpatient reversal of tubal sterilization. South Med nancies. Time to quit? I. Gynaecol Endosc. 1997;6:135-41.
J. 1995;88:914-6. 37. Kadar N. Laparoscopic management of gynecologic malig
21. Semm K, Mettler L. Technical progress in pelvic surgery via nancies: Time to quit? II. Gynaecol Endosc. 1997;6:143-4.
operative laparoscopy. Am J Obstet Gynecol. 1980;138:121-5. 38. Pelosi MA II, Pelosi MA III, Eim J. Hand-assisted laparos-
22. Dubuisson JB, Lecuru F, Foulot H, et al. Myomectomy by copy for pelvic malignancy. J Laparoendosc Adv Surg Tech.
laparoscopy: A preliminary report of 43 cases. Fertil Esteril. 2000;10:143-50.
1991;56:827-30. 39. Pelosi MA, Villalona E. Laparoscopic hysterectomy, appendec-
23. Hasson HM, Rotman C, Rana N, et al. Laparoscopic myomectomy and cholecystectomy. NJ Med. 1993;90:207-12.
tomy. Obstet Gynecol. 1992;80:884-8. 40. Sheth SS, Bhansali SK, Goyal MV, Modi AB. Cholecystectomy
24. Nezhat C, Nezhat F, Bess O, et al. Laparoscopic assisted myo- and hysterectomy: A least invasive approach. J Gynecol Surg.
mectomy: A report of a new technique in 57 cases. Int J Fertil. 1997;13:181-5.
1994;39:35-44. 41. Pelosi MA II, Pelosi MA III. Simultaneous laparoscopic surgical
25. Reich H, Thompson A, Lindsay G, et al. Laparoscopic myomec treatments. Surg Laparosc Endosc. 1998;8:81-2.
tomy: An alternative to laparotomy myomectomy or hysterec- 42. Pelosi MA III, Pelosi MA II, Villalona E. Laparoscopic chole
tomy? Gynecol Endosc. 1997;6:7-12. cystectomy at cesarean section: A new surgical option. Surg
26. Carter JE, McCarus SD. Laparoscopic myomectomy: Time and Laparosc Endosc. 1997;7:369-72.
cost analysis of power vs. manual morcellation. J Reprod Med. 43. Pelosi MA II, Pelosi MA III. Hand-assisted laparoscopic chole-
1997;42:383-8. cystectomy at cesarean section. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
27. Stringer NH, Walker C, Meyer PM. Comparison of 49lapa- 1999;6:491-5.
roscopic myomectomies with 49 open myomectomies. J Am
Assoc Gynecol Laparosc. 1997;4:457-64.
421
39
Cosmetoginecologa
Marco A Pelosi
INTRODUCCIN Debido a las crecientes solicitudes de pacientes por

servicios cosmticos, los autores fueron completamente
La medicina cosmtica es una sub-especialidad que se entrenados en procedimientos cosmticos quirrgicos y no-
define de manera nica como la mejora de la apariencia quirrgicos hace aproximadamente 13 aos y desde enton-
a travs de tcnicas quirrgicas y mdicas. Se preocupa ces estn en capacidad de proporcionar servicios cosmticos
especialmente por mejorar la apariencia de la persona ha- comparables con mdicos de otras especialidades como
cia algn ideal esttico y est dirigida a todas las reas del cirujanos plsticos y dermatlogos. Con entrenamiento
cuerpo. La ciruga cosmtica es practicada por mdicos de adicional, consiguen privilegios hospitalarios para llevar a
una variedad de disciplinas incluyendo los dermatlogos, cabo ciruga cosmticas (liposuccin, ciruga cosmtica de
cirujanos generales, cirujanos orales y maxilofaciales, oftal- senos, abdominoplastia y procedimientos de transferencia
mlogos, otorrinolaringlogos y cirujanos plsticos quienes de grasa).
han contribuido al crecimiento vital de la ciruga cosmtica. Con un creciente nmero de mujeres ansiosas por
Un punto destacado de la ciruga cosmtica es el hecho de someterse a tratamientos cosmticos, una gran variedad
que es una sub-especialidad de cruce aprendida principal- de procedimientos quirrgicos est siendo introducida en
mente durante la residencia de un cirujano a travs de edu- el mercado, y un pool de mdicos altamente competitivo
cacin continuada, entrenamiento y experiencia. Entender buscando ganar entrada en el mercado; en 2004 los autores
esto es muy importante para reconocer la diferencia entre crearon la Cosmetoginecologa como sub-especialidad
ciruga cosmtica y ciruga plstica. para obstetras/gineclogos para proporcionar a sus pa-
A diferencia de la ciruga cosmtica, la ciruga plsti- cientes obsttricas y ginecolgicas tratamientos cosmti-
ca implica la reparacin, reconstruccin o reemplazo de cos completos no-quirrgicos y quirrgicos, para lograr
defectos fsicos de forma o funcin. Mientras que el en- embellecimiento, rejuvenecimiento y mejora sexual. Ese
trenamiento en ciruga plstica tradicional puede lograr la mismo ao los autores fundaron la Sociedad Internacional
competencia en el rea de la ciruga plstica, no crea un de Cosmetoginecologa (www.iscgyn.com), la primera y
cirujano cosmtico competente, ni implica que el cirujano ms grande asociacin de especialistas en OB/GYN en
plstico tenga ms competencia o habilidades quirrgicas procedimientos quirrgicos y no-quirrgicos. La experiencia
como un dermatlogo que ha sido entrenado apropiada- del autor en el entrenamiento de ms de 2000 especialistas
mente en ciruga esttica. OB/GYN ha confirmado que pueden incorporar fcilmente
Los gineco-obstetras, como cirujanos y proveedores de sus habilidades y experiencias quirrgicas en el manejo de
cuidados primarios en salud femenina estn calificados y pacientes quirrgicas en procedimientos cosmticos seguros
posicionados para proporcionar servicios cosmticos. La y efectivos.
adicin se servicios cosmticos para expandir el espectro El propsito de este captulo es introducir al lector el
de la obstetricia y ginecologa tradicionales requiere que el mejoramiento genital femenino, una de las reas de creci-
obstetra/gineclogo obtenga el entrenamiento y habilidades miento ms rpido de la ciruga esttica. Las mujeres con-
necesarias, que trabaje dentro de un marco tico apropiado temporneas estn familiarizadas y se sienten cmodas con
y ofrezca asesora honesta.1 los procedimientos estticos quirrgicos y no-quirrgicos de
422
la cara, los senos, el contorno del cuerpo y la piel. Por eso del tiempo han honrado la ciruga genital estndar. Lo nuevo
no es de sorprenderse al observar el aumento en el nmero que ha creado alguna controversia es el desempeo de estos
de las mujeres que buscan procedimientos programados procedimientos solo por razones cosmticas y la potencial
para alterar o cambiar sus genitales externos y la vagina, mejora de la funcin sexual y una mejor auto-estima.1-3 Es
por razones cosmticas. interesante resaltar que el primer reporte de ciruga genital
Con frecuencia las pacientes se presentan con un re- cosmtica se hizo en 1984, no por gineclogos, sino por
querimiento cosmtico y uno legtimamente mdico. En cirujanos plsticos.4
Captulo 39: Cosmetoginecologa

estas situaciones, es crtico llevar a cabo una valoracin La anestesia para ciruga vaginal cosmtica puede ser
ginecolgica y/o urolgica completa. La falta de esto puede general, epidural, espinal o por sedacin intravenosa con
resultar en insatisfaccin de la paciente con el procedimien- bloqueo local. El anestsico local es una modificacin del
to cosmtico o peor an, agravacin del problema mdico. bloqueo pudendo tradicional empleando aproximadamente
En muchos casos, las cirugas teraputicas y cosmticas 60 cc de lidocana tumescente por cada lado y una infiltra-
se pueden llevar a cabo al mismo tiempo. Ms an, hay cin de bajo volumen en el sitio quirrgico con la misma
que recordar siempre y discutir los efectos potenciales de solucin. Los antibiticos profilcticos se emplean y por lo
alumbramientos futuros sobre el procedimiento cosmtico general administramos ceftriaxona de 500 mg intravenoso
y que una cesrea por solicitud de la paciente puede no ser o doxiciclina 100 mg antes de la ciruga. Las pacientes se
siempre posible. El conocimiento de la nomenclatura, de la colocan en posicin de litotoma dorsal con sus piernas
anatoma funcional del piso plvico y las preocupaciones y apoyadas en estribos estilo botas con una leve flexin de
expectativas especficas de cada una de las pacientes, son las rodillas. Se emplean medias de compresin neumtica
de suma importancia para un plan quirrgico exitoso. intermitente. Se coloca un catter permanente durante
Las reas comnmente tratadas son el monte pbico, los operaciones prolongadas. La cateterizacin de la vejiga se
labios mayores y los labios menores, que tambin incluyen mantiene en el postoperatorio durante 24 horas en casos en
el capuchn del cltoris o prepucio. El perineo el puente donde se anticipa una inflamacin periuretral y en casos en
de tejido entre el ano y la vagina y el tercio inferior de la donde se colocan rellenos vaginales.
pared vaginal posterior son las reas tpicamente operadas
en procedimientos de estrechamiento vaginal. La pared va- MONTE PBICO
ginal anterior juega un menor papel en este estrechamiento En las mujeres jvenes el monte pbico y los labios mayores
vaginal, pero un papel mucho mayor en el tratamiento qui- estn bien fijados en el periostio subyacente a travs de la
rrgico de incontinencia urinaria. Los remanentes del himen Scarpa, Colles, y la fascia de Buck por los fuertes septos
se reconstruyen tpicamente cuando se hacen solicitudes del sistema fascial superficial. Los embarazos, el aumento
por razones culturales. de peso y los resultados de la edad resultan en atenuacin
Los genitales femeninos externos se extienden desde del sistema fascial superficial creando primero, un descenso
el monte del pubis anteriormente hasta el cuerpo perineal de las regiones pbicas y vaginales seguido por un aumento
posteriormente y hasta la media ingle lateralmente. Los en la acumulacin de grasa. El aumento de los depsitos de
genitales se dividen en vulva y vestbulo. La vulva se grasa en la regin pbica resulta en un bulto poco atractivo
compone del monte de pubis y de los labios mayores. La que se ve en la ropa (Fig.39.1).
vulva est cubierta con vello y contiene tejido adiposo y Se llevan a cabo tres clases de procedimientos en el
conectivo bien vascularizado. Los labios mayores conver- monte pbico liposuccin, lifting y reseccin. La lipo-
gen anteriormente en las comisuras anteriores labiales y succin es el tratamiento cosmtico ms comn para esta
posteriormente terminan en las comisuras posteriores de rea y generalmente se lleva a cabo en posicin supina en
los labios. el momento de la liposuccin abdominal general. Se usan
El vestbulo se compone de dos partes: Un embudo cnulas de pequeos dimetros en esta regin para bajar
exterior compuesto por el cltoris y su prepucio, los la- deliberadamente la velocidad de la extraccin de la grasa
bios menores y el meato uretral; y un tubo ms profundo, y para prevenir irregularidades demasiado agresivas en la
el introito, que es el comienzo del canal vaginal. Todos los citoreduccin. El punto final de la liposuccin del monte
tejidos del vestbulo son libres de vellos y contienen clulas pbico es un grosor parejo de los contornos de grasa entre
secretoras y terminaciones nerviosas. las reas ceflica y caudal del hueso pbico sin esqueleti-
A pesar del hecho de que el mejoramiento de los geni- zar el anterior. La liposuccin del monte pbico tambin
tales femeninos se est llevando a cabo con ms frecuencia, se incorpora durante abdominoplastia para lograr mejores
este tema ha sido tratado rara vez como tal en el campo contornos cosmticos a lo largo de la incisin central
de la ciruga genital cosmtica. Las tcnicas de la ciruga cuando el borde inferior de la incisin es ms grueso que
genital cosmtica no son nuevas, pero las modificaciones el superior.
423
Fig. 39.1a: Mujer de 58 aos revelando una severa atenuacin Fig. 39.1b: Los labios mayores han perdido volumen resultado
del sistema fascial superficial, creando un marcado descenso en apariencia desinflada de revela flacidez y arrugas de la piel
de la regin pbica. Ntese el aumento de los depsitos grasos suprayacente.
en el rea pbica.
Fig. 39.1c: El descenso significativo del monte pbico y de Fig. 39.1d: Ntese la mejora cosmtica del rea cuando el
los labios mayores es obvio en posicin supina. monte pbico y los labios mayores se levantan.
El levantamiento del monte pbico es una opcin est- LABIOS MAYORES

tica efectiva para mujeres con flacidez significativa en la
regin del monte pbico y cada de los labios mayores. Se Se llevan a cabo cuatro procedimientos para la atencin
logra controlando cuidadosamente los vectores de tensin cosmtica de los labios mayores aumento del volumen
cuando se planea el patrn de reseccin en el momento de con transferencia de grasa antloga, reduccin de labios
la abdominoplastia. Para crear un levantamiento abdominal; mayores, convergencia de los labios mayores y esclerote-
evite la excesiva tensin en los ngulos del tringulo pbico rapia de las venas vulvares.
y evite encorvar el centro de la cicatriz en direccin ceflea.
El levantamiento pbico se integra bien con la liposuccin Aumento de Volumen de los Labios Mayores
del monte pbico y logra una solucin esttica ms completa con Transferencia de Grasa Autloga
y balanceada para la unidad esttica de la pared abdominal Con frecuencia los labios mayores pierden volumen con la
(Fig., 39.2). edad y con la prdida de peso produciendo una apariencia
En casos de flacidez y cada excesiva de la piel desinflada con flacidez y arrugas de la piel subyacente.
con grandes acumulaciones de grasa en el monte pbico, En la mayora de las pacientes, estos cambios se pueden
se lleva a cabo una reseccin independiente de la piel y enfrentar efectivamente con transferencia de grasa antloga.
grasa excesivas en una direccin vertical o longitudinal Similar a los injertos de grasa en las aplicaciones facia-
(Fig. 39.3). les, una cantidad suficiente de grasa obtenida de un sitio
apropiado y preparada de acuerdo con la tcnica preferida
424
Fig. 39.2a: Mujer de 47 aos con panculo grande y Fig. 39.2b: La liposuccin de los flancos, caderas y abdomen
acumulacin excesiva de grasa en el monte pbico. superior y del monte pbico extrae aproximadamente 4 litros
de grasa.
Fig. 39.2c: Apariencia del abdomen y del rea pbica Fig. 39.2d: Abdominoplastia, incluyendo levantamiento del
despus de la liposuccin. monte pbico.
Fig. 39.2e: Ntese que el levantamiento pbico se Fig. 39.2f: Cuatro semanas despus de la ciruga.
integra bien con la liposuccin y la lnea de incisin de la
abdominoplastia.
425
Fig.39.3a: Mujer de 39 aos con acumulacin masiva de Fig.39.3b: La localizacin extremadamente baja del monte
grasa y cada del monte pbico y de los labios mayores. pbico y su tamao precluyen la incorporacin del rea con la
lnea de incisin para abdominoplastia.
Fig.39.3c: Se lleva a cabo lipo-abdominoplastia y se marca Fig.39.3d: Se completa la reseccin elipsoidal.

la reseccin elipsoidal del monte pbico.
Fig.39.3e: El rea resecada se cierra. Fig.39.3f: Apariencia cuatro semanas despus de la ciruga.
426
Fig. 39.4a: Mujer de 50 aos con apariencia desinflada de Fig. 39.4b: Despus de la infiltracin de anestesia tumescente
los labios mayores y flacidez asociada y arrugas en la piel local, se lleva a cabo una transferencia de grasa autloga hacia
suprayacente. los labios mayores.
Fig. 39.4c: Procedimiento similar se lleva a cabo en los Fig. 39.4d: Ntese la dramtica mejora de los labios
labios mayores. mayores como resultado de la transferencia de grasa
autloga.
del cirujano. La anestesia se limita a una infiltracin de bajo producir una apariencia fresca de los labios mayores y un
volumen de anestesia tumescente: Aproximadamente 20-30 injerto mayor de grasa no logra los efectos deseados. En
ml de grasa purificada se inyectan subcutneamente con un estas situaciones, una reseccin elipsoide de grosor com-
patrn de abanico a travs de incisiones bilateral usando una pleto de piel de los labios mayores sola o junto con una
cnula roma de 15 cm de longitud de calibre 14. Se evitan transferencia de grasa autloga proporciona una solucin
las inyecciones profundas ya que pueden interrumpir las cosmtica efectiva. La reseccin elipsoidal de los labios
estructuras profundas del vestbulo. mayores se puede llevar a cabo en el eje largo u horizontal
En nuestra experiencia por lo menos 80% de la grasa de la vulva. La ciruga se hace toda bajo anestesia local. El
inyectada es retenida. En un pequeo nmero de casos procedimiento puede ser exitoso usando bistur tradicional,
puede requerir de un retoque de inyeccin de grasa a los 4 electrocauterio, radiofrecuencia o lser.
a 6 meses (Fig. 39.4). Se cierran las lneas de sutura en dos capas usando
sutura sinttica absorbible 5-0; una capa subcutnea de
Reduccin de Labios Mayores puntos interrumpidos y una sutura continua intradrmica
Cuando hay presencia de un mayor grado de flacidez y (Fig. 39.5).
cada de la piel, la transferencia de grasa antloga no va a
427
Fig. 39.5a: Mientras que la paciente est de pie, el labio mayor Fig. 39.5b: Debido a los labios menores agrandados e hiper-
derecho revela un mayor volumen y descenso que el izquierdo. pigmentados, la paciente tambin necesit reduccin esttica
La paciente requiri de reduccin del volumen y simetra. de los labios menores. Se hicieron marcas.
Fig. 39.5c: Se completa una reseccin elipsoidal vertical del Fig. 39.5d: Las lneas de las suturas se cierran con suturas
grosor completo de la piel en ambos lados. absorbibles finas.
Fig. 39.5e: Reduccin elipsoidal de los labios mayores y Fig. 39.5f: Apariencia de los genitales externos 10 das
labioplastia de los labios menores. despus de la ciruga.
Convergencia de los Labios Mayores correccin de los labios mayores anteriores y posteriores
Algunas mujeres sienten que las comisuras de sus labios se puede lograr de dos maneras:
mayores se separan y no se unen. Esto se puede presentar 1. Usando inyecciones de grasa autloga para crear conver-
anteriormente sobre el capuchn del cltoris y posterior- gencia normal de los labios mayores anterior y posterior
mente debajo de la apertura vaginal en el perineo. La (Fig. 39.6).
428
Fig. 39.6a: La pacientes solicito una mejora cosmtica de los Fig. 39.6b: Se marcaron los ngulos de las comisuras
labios mayores y tambin quera que las comisuras anterior y labiales anterior y posterior.
posterior se juntaran en la lnea media.
Fig. 39.6c: Marcaciones para lograr aumento del volumen y Fig. 39.6d: Se infiltra anestesia local tumescente en los
convergencia. labios mayores.
Fig. 39.6e: Se hace una transferencia de grasa autloga para Fig. 39.6f: Ntese la mejora en el volumen de los labios
lograr una mejora adecuada en el volumen y la convergencia. mayores y el contorno estticamente ms atractivo de los labios
Se inyectaron 25 ml en cada uno de los labios mayores. encima del capuchn clitoral y debajo de la apertura vaginal
en el perineo.
429
2. Llevar a cabo una ciruga de reduccin extirpando mo-
deradamente los labios mayores internos para halar los
labios hacia la lnea media, proporcionando un contorno
esttico ms atractivo de los labios mayores por encima
y debajo de la apertura vaginal.
VENAS VARICOSAS
Las venas varicosas de la regin vulvar responden a

escleroterapia casi de la misma manera como las de las
extremidades inferiores. Frecuentemente, estas varices
pueden ser la causa de dolor plvico. Una valoracin
ginecolgica del dolor debera descartar otras etiologas
antes del tratamiento. El tetradecil sulfato de sodio 1% es
nuestro agente eclerosante preferido. Se administra con una
aguja de calibre 32 fijada en jeringas de tuberculina. Bajo
tcnica estril se aplican cinco inyecciones de 1 ml por Fig. 39.7: Reduccin cosmtica de los labios menores con
cada lado en una sesin tpica. Las venas son tratadas en recorte de los bordes labiales y suturas en los bordes labiales
posicin de pie y se inyectan en posicin supina. La tcnica abiertos.
es idntica a la escleroterapia de las varices de las piernas,
trabajando desde las venas distales hacia las proximales.
Se usa ropa de compresin plvica durante 7 das despus
de la intervencin.
LABIOS MENORES
El aumento del tamao o la asimetra de los labios meno-
res pueden ser congnitos o secundarios a irritacin crnica,
traccin en los labios, hormonas andrognicas exgenas,
embarazo y edad. En nuestra prctica la labioplastia de
reduccin es la segunda en frecuencia despus del estrecha-
miento vaginal. La mayora de las mujeres considera que el
ideal esttico es cuando los labios menores y el capuchn
clitoral no protruyen de los labios mayores.
La presencia de labios agrandados o deformes puede
resultar en una disminucin de la autoestima e inhibicin Fig. 39.8: Reduccin cosmtica de los labios menores con
sexual. Estas mujeres se quejan frecuentemente de inter- acuamiento central o escisin en V de la porcin ms
ferencia en la higiene, irritacin constante e incomodidad protuberante y aproximacin de los bordes anterior y posterior.
asociada con el uso de prendas apropiadas, ejercicio y
relaciones sexuales.
A travs de los aos varias tcnicas han sido documen-
tadas desde una simple reseccin del segmento protuberante
del labio hipertrfico hasta z-plastia, des-epitelizacin en
forma de W y central de los labios menores.5 La ciruga se
puede llevar a cabo bajo anestesia local en forma ambulato-
ria. Las tres tcnicas de reduccin de labios ms aplicadas
son las siguientes:
1. Recorte de los bordes de los labios con suturacin de los
bordes abiertos de los labios (Fig. 39.7).
2. Acuamiento central o escisin en V de la porcin ms
protuberante con aproximacin de los bordes anterior
y posterior.
3. Reseccin cuneiforme inferior con sutura del pedculo
superior del introito vaginal (Fig. 39.9).
Fig. 39.9: Reduccin cosmtica de los labios menores con
La indicacin ms comn es la falta de satisfaccin de reseccin cuneiforme inferior y sutura del pedculo superior al
las pacientes con el tejido labial elongado, asimtrico y introito vaginal.
430
hiper-pigmentado y es la elucidacin de la misma queja por sobrante empieza sobre el pice del capuchn clitoral y
parte de la paciente la que dirige la extensin de la resec- finaliza en los labios menores. Su retiro es generalmente
cin. Ocasionalmente, las pacientes requieren de reparacin necesario despus de la reduccin de los labios menores
de tejido labial daado aos despus de alumbramientos para lograr unos labios menores estticamente atractivos.
vaginales. Cuando se examinan los labios menores, es ne- El cirujano debera evitar hacer incisiones a travs del dorso
cesario extenderlos lateralmente sobre los labios mayores del prepucio a lo largo del eje clitoral porque las incisio-
para determinar el grado de hipertrofia, hiperpigmentacin nes sern visibles cuando la paciente se encuentre de pie.

y asimetra que se pueda presentar. Se marcan las lneas de Mantener las lneas de incisin paralelas o dentro de los
escisin en el momento y se le muestran a la paciente con pliegues naturales de la piel produce un efectivo camuflaje
un pequeo espejo. difcil de detectar. Es esencial para mantener la simetra
Cuando se planea recorte bilateral de los bordes de los mientras que se hace la reseccin y aproximacin del tejido
labios, se aproximan ambos lados para que las lneas de para evitar cambiar el alineamiento del eje clitoral desde la
escisin concuerden. Anteriormente, la lnea de escisin lnea media. En algunas mujeres hay un exceso de prepucio
puede terminar inferior a, en el punto de, o detrs del frnulo primario o de capuchn que puede cubrir completamente
clitoral. En la parte posterior, la lnea de escisin se puede el cltoris. En estos casos se lleva a cabo una reduccin
extender hacia la horquilla en la lnea media. Cuando se parcial del capuchn para que la paciente tenga un acceso
llevan a cabo labioplastia de reduccin y estrechamiento ms fcil a la glndula clitoral para su estimulacin. Esta
vaginal combinados, el estrechamiento se lleva a cabo reduccin se llama clitoridotoma.
primero porque implica la reseccin de la horquilla con la Inferior al prepucio, la trifurcacin de la porcin pos-
subsecuente reconstruccin en una posicin ms anterior. terolateral del prepucio, el frnulo y los labios menores
Lateralmente, la reseccin no se debera extender nunca son un desafo tcnico cuando la paciente requiere de al-
ms all del pliegue natural entre los labios menores y los teraciones del prepucio y de los labios menores. La mejor
mayores, porque puede producir brechas y exponer la uretra. manera para enfrentar los vectores necesarios tanto para la
Las suturas en los bordes de los labios menores se hacen simetra como para la apariencia suave, es dejar sta rea
con material absorbible trenzado 5-0 (Vicryl o similar). para la fase final del procedimiento combinado y separar las
Las colas de los nudos de monofilamento producen superficie interna de la externa de los labios menores para
incomodidad significativa y se deben evitar. Del mismo lograr un vector apropiado sin crear agrupamiento visible
modo, la colocacin de suturas permanentes temporales de las superficies externas.
se obvia debido a la significativa incomodidad que la pa- Cuando se planea una ciruga de estas en combinacin con
ciente experimenta durante su retiro. Las lneas de sutura el levantamiento del monte pbico, el levantamiento se hace
se cubren con un lubricante al finalizar la intervencin y a primero porque con frecuencia produce un estrechamiento
las pacientes se les dan claras instrucciones de usar boxers del prepucio en el eje vertical cuando el monte pbico se
durante las primeras dos semanas, para evitar que cualquier somete a traccin ceflea. Los resultados exitosos requieren
cosa se inserte en la vagina durante seis semanas, y para de individualizacin del abordaje quirrgico y de un retiro y
evitar estar sentada durante tiempo prolongado sobre las cierre meticuloso y simtrico el tejido. La combinacin de
lneas de sutura durante seis semanas (Fig. 39.10). reduccin de los labios menores y las alteraciones de la regin
En el consultorio del autor, la ciruga cosmtica de clitoral son desafos tcnicos nicos. Este tipo de ciruga no
los labios menores y mayores se lleva a cabo frecuente- se debera intentar por parte de cirujanos sin experiencia
mente en conjunto con procedimientos de ciruga cosmtica en mejoramiento esttico de la regin clitoral. Una porcin
corporal como liposuccin para el contorno del cuerpo, significativa de la prctica cosmtica vaginal del autor incluye
abdominoplastia, ciruga cosmtica de senos y correccin de repasos y revisiones de cirugas en pacientes con resultados
defectos del piso plvico incluyendo incontinencia urinaria cosmticos deficientes debido a cirugas llevadas a cabo de
(Figs. 39.11 a 39.12). manera inadecuada de la regin clitoral.
La clitoroplastia en adultos es un procedimiento raro.
LA REGIN CLITORAL Los objetivos de la ciruga son lograr una apariencia genital
Las alteraciones cosmticas de la regin clitoral se limitan normal y preservar la sensacin con una respuesta sexual sa-
a la escisin de pliegues de piel suelta y sobrante que forma tisfactoria. Un procedimiento exitoso requiere de un cltoris
el prepucio y el capuchn clitoral. Debido a las innervacio- cosmticamente aceptable con preservacin del suministro
nes extremadamente sensibles de esta rea y a la relativa neurovascular a las glndulas del cltoris. La etiologa de
delgadez de la anatoma, se prefiere mnimo electrocauterio, la clitoramegalia puede ser hormonal y no-hormonal. El
incisiones muy superficiales y suturas finas absorbibles. exceso de andrgenos secundario a varias condiciones es el
El prepucio sobrante se caracteriza por la presencia de principal factor hormonal que contribuye al clitoramegalia
pliegues sueltos incmodos de piel sobrante localizados y la neurofibromatosis es la causa del agrandamiento no-
lateralmente y superior al prepucio primario. El prepucio hormonal.
431
Fig. 39.10a: Paciente con tejido labial elongado, asimtrico e Fig. 39.10b: El exceso de labios menores derechos se recor-
hiperpigmentado solicit reduccin cosmtica de los labios. ta a lo largo de las marcas de la lnea de incisin.
Fig. 39.10c: Se completa la reseccin del labio menor dere- Fig. 39.10d: Los bordes de los labios se reaproximan usando
cho. material sinttico absorbible fino.
Fig. 39.10e: Se lleva a cabo un recorte similar de la porcin Fig. 39.10f: Apariencia de los labios menores dos semanas
sobrante del labio menor izquierdo. despus de la ciruga.
432
Fig. 39.11a: Paciente de 43 aos solicit liposuccin de la pa- Fig. 39.11b: Apariencia de los labios menores hiperpigmen-
red abdominal de las caderas, la espalda y el monte pbico. tados, elongados y asimtricos.
Tambin quera escisin de la piel colgante del abdomen inferior
y reduccin cosmtica de los labios menores.
Fig. 39.11c: Se complete abdominoplastia y liposuccin. Fig. 39.11d: Labioplastia bilateral.
Fig. 39.11e: Ntese los dramticos cambios en el contorno del Fig. 39.11f: Apariencia de los labios menores 4 semanas
cuerpo y la marcada mejora en el monte de pbico 4 semanas despus de la ciruga.
despus de la liposuccin y abdominoplastia.
433
Fig. 39.12a: Paciente de 48 aos solicit estrechamiento Fig. 39.12b: Labios menores hiperpigmentados y elongados
vaginal y reduccin de los labios menores. Ntese la vagina y presencia de prepucio redundante en la regin clitoral.
abierta.
Fig. 39.12c: Recorte esttico de los bordes de los labios y retiro Fig. 39.12d: Apariencia de los genitales 6 semanas despus
de prepucio redundante despus de llevar a cabo ciruga para de la ciruga.
estrechamiento vaginal.
La piel sobrante del capuchn clitoral se corta resultando que se puede separar digitalmente ampliamente durante el
en exposicin de ligamento suspensorio del cltoris y del examen. El introito vaginal abierto puede ser el resultado
cuerpo cavernoso. Estas estructuras se separan y aslan de alumbramientos vaginales, aumento de peso, edad y
cuidadosamente mientras que se preserva la integridad del ptosis perineal. Esto resulta en diastasis del componente
tejido neurovascular. La longitud sobrante del ligamento pubocoxgeo del elevador del ano, atenuacin del tejido
suspensorio y del cuerpo cavernosa se corta, se reacopla perineal superficial y cistocele, rectocele, e incontinencia
el extremo distal del cuerpo en el periostium del pubis, asociadas.
y ambos extremos del ligamento suspensorio se vuelven El propsito de un procedimiento de rejuvenecimiento
a colocar. El tejido subcutneo y la piel a lo largo del vaginal es restaurar el tono introital firme. La ciruga re-
capuchn clitoral se reaproximan.6 quiere de reparacin y coaptacin de la fascia endoplvica y
de los msculos pubocoxgeos, escisin de la mucosa vagi-
ESTRECHAMIENTO VAGINAL nal sobrante, recreacin del cuerpo perineal y escisin de la
Un creciente nmero de mujeres se queja de flacidez va- piel perineal sobrante. Un estrechamiento vaginal se puede
ginal o pierden la habilidad de experimentar un orgasmo lograr de manera efectiva con instrumentos tradicionales,
vaginal despus de dar a luz y solicitan estrechamiento de electrocauterio, radiofrecuencia o lser. La ciruga por lo
su vagina para recuperar o mejorar la satisfaccin sexual general se lleva a cabo en conjunto con otros procedimientos
vaginal. Estas mujeres generalmente se presentan con vagi- cosmticos vaginales (Figs. 39.13 y 39.14).
nas abiertas o varios grados de relajacin vaginal. Esto se Es necesario que los cirujanos tengan experiencia en el
434 caracteriza por un introito vaginal distendido o agrandado manejo quirrgico de los defectos del piso plvico durante
Fig. 39.13a: Paciente de 44 aos que solicit estrechamiento Fig. 39.13b: Se lleva a cabo estrechamiento vaginal. Repa-
vaginal, reduccin cosmtica de los labios menores y mejora- racin y coaptacin de la fascia endoplvica posterior y de
miento del volumen de los labios mayores. los msculos pubocoxgeos, recreacin del cuerpo perineal,
escisin de epitelio vaginal y de la piel perineal.
Fig. 39.13c: Reduccin esttica bilateral de los labios meno- Fig. 39.13d: Marcas para el mejoramiento del volumen de los
res. labios mayores.
Fig. 39.13e: Se llev a cabo inyeccin de 18 ml de grasa Fig. 39.13f: Apariencia de los genitales 4 semanas despus
antloga en cada uno de los labios mayores. de la ciruga.
435
Fig. 39.14a: Esta paciente de 39 aos ha solicitado reduc- Fig. 39.14b: Se muestra una vagina abierta. El introito vaginal
cin esttica de los labios menores, estrechamiento vaginal y agrandado se puede abrir digitalmente durante el examen.
correccin de incontinencia urinaria.
Fig. 39.14c: Se llev a cabo un procedimiento de cabestrillo Fig. 39.14d: Luego se hizo un procedimiento de estrecha-
retropbico y reparacin de cistocele. miento vaginal.
Fig. 39.14e: Reduccin esttica de los labios menores. Fig. 39.14f: Apariencia de los genitales 4 semanas despus
de la ciruga.
procedimientos de estrechamiento vaginal. Adicionalmente, procedimientos quirrgicos a sus pacientes deberan buscar
puede ser difcil calcular el calibre del estrechamiento an entrenamiento especfico en estas operaciones por parte de
en manos experimentadas, y aquellos que ofrecen estos expertos. Los autores llevan a cabo la mayora de los proce-
436
Fig. 39.15a: La paciente solicit estrechamiento vaginal. El Fig. 39.15b: Se hicieron marcas y se complete la infiltracin
procedimiento se llev a cabo en el consultorio del autor bajo con anestesia local.
anestesia local tumescente, analgsicos orales y ansiolticos.
Fig. 39.15c: La ciruga requiri de reparacin y coaptacin de la Fig. 39.15d: Ntese la marcada mejora del rea perineal y del
fascia endoplvica y de los msculos pubocoxgeos, recreacin introito vaginal. El catter fue retirado en el momento de dar de
del cuerpo perineal y escisin del epitelio vaginal y de la piel alta a la paciente del consultorio del mdico una hora despus.
perineal sobrantes.
dimientos de estrechamiento vaginal en la sala de ciruga de con estrechamientos vaginales para mejorar la gratificacin
sus consultorios usando anestesia local, analgsicos orales y sexual, la tasa de satisfaccin postoperatoria es de 98%.
ansiolticos. La combinacin de anestesia local y sedacin Los crticos del procedimiento mencionan la ausencia de
conciente se utilizan frecuentemente (Fig. 39.15). datos de apoyo para apoyar la seguridad y eficacia de esta
Para suplir las desventajas de los retractores vaginales clase de ciruga, la falta de estudios que valoren las tasas
tradicionales, los autores disearon un nuevo retractor que de satisfaccin a largo plazo y las tasas de complicacin,
ofrece una mayor exposicin quirrgica transvaginal supe- la ausencia de estndares de cuidado medibles y la falta
rior, reduce la fatiga del asistente quirrgico y minimiza la de estandarizacin en la nomenclatura y los requisitos de
necesidad de asistencia al llevar a cabo ciruga de rejuve- entrenamiento.1-3
necimiento vaginal (Camelot Medical. Bayonne, NJ, USA). Se pueden crear falsas expectativas, las pacientes de-
Esto se logra incorporando primero la cuchilla fenestrada y beran saber que este tipo de ciruga cosmtica es relati-
la manija hueca para conseguir un instrumento ms liviano vamente nuevo y que en el presente los datos disponibles
en vez de una manija slida pesada y la cuchilla de los se basan solamente en estudios privados. El entrenamiento
retractores vaginales tradicionales. Segundo, la conexin en medicina sexual es importante para mirar casos cuestio-
entre la manija y la cuchilla del retractor del autor tiene un nables y para evitar cirugas en pacientes con disfuncin
ngulo propio en vez de un diseo recto de los retractores sexual. Un consentimiento completo es obligatorio y la
vaginales estndar, lo cual mejora la exposicin del campo paciente tiene que ser conciente de que los potenciales
quirrgico (Fig. 39.16). En la extensa experiencia del autor efectos beneficiales sobre la mejora sexual, no se pueden
garantizar.
437
Fig.39.16a: Esta paciente solicit estrechamiento vaginal. Fig.39.16b: El retractor vaginal del autor incorpora una cuchilla
fenestrada y una manija hueca para hacer el instrumento ms
liviano en vez de la manija slida ms pesada de los retractores
vaginales tradicionales.
Fig.39.16c: La conexin entre la manija y la cuchilla tiene su Fig.39.16d: Ntese que el ngulo del retractor coloca la mano
propio ngulo, reemplazando el diseo de casa de jardn de que sostiene el instrumento lejos del campo quirrgico. Con re-
los retractores vaginales estndar. tractores vaginales estndar, el asistente es obligado a bloquear
la vista del cirujano y del campo constantemente.
Fig.39.16e: El retractor aumenta la exposicin quirrgica porque Fig.39.16f: El retractor crea una exposicin quirrgica trans-
mantiene la mano del asistente lejos del campo quirrgico. vaginal superior mientras que reduce la fatiga del asistente
del cirujano y minimiza la necesidad de asistencia quirrgica
438 durante la ciruga de rejuvenecimiento vaginal.
Fig. 39.17a: Paciente de 18 aos que solicit restauracin Fig. 39.17b: Despus de una minuciosa identificacin de los
del himen. remanentes del himen, se reviven los bordes rasgados.
Fig. 39.17c: Meaproximacin meticulosa usando suturas Fig. 39.17d: Se complete la restauracin del himen.
absorbibles muy finas.
RESTAURACIN DEL HIMEN tran dentro de las habilidades de cualquier especialista

La restauracin del himen por razones personales, sociales promedio en OB/GYN. Sin embargo para procedimientos
o religiosas es un procedimiento sencillo que se puede ms complejos, establecer un plan de tratamiento exitoso
llevar a cabo en su totalidad bajo anestesia local y ambu- puede requerir de la colaboracin de un cirujano cosmtico
latoriamente. La restauracin requiere de una cuidadosa vaginal experimentado.
identificacin de los remanentes himenales, una restauracin
de los bordes rasgados y una meticulosa reaproximacin REFERENCIAS
usando suturas absorbibles finas. La paciente debe evitar las 1. Laube DW. Cosmetic therapies in obstetrics and gynecology
relaciones sexuales durante el proceso de curacin durante practice: Putting a toe in the water? Obstet Gynecol. 2008;
111:1034-6.
por lo menos 4 semanas (Fig. 39.17).
2. Vaginal Rejuvenation and cosmetic vaginal procedures.
CONCLUSIN ACOG Committee Opinion No. 378. American College of Ob-
stetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2007; 110:737-8.
Hay disponibilidad de una variedad de procedimientos de 3. Tracy EE. Elective vulvoplasty. A bandage that might hurt.
mejoramiento de los genitales femeninos. A pesar de la Obstet Gynecol. 2007;109:1179-80.
controversia actual, los tipos y nmero de procedimientos 4. Hodgkinson DJ, Hait G. Aesthetic vaginal labioplasty. Plast
llevados a cabo continan creciendo. El conocimiento del Reconstr Surg. 1984;74:414-46.
espectro de opciones estticas delineadas anteriormente 5. Rezai A, Janson P. Evaluation and result of reduction labioplasty.
Am J Cosmet Surg. 2007;24:91-4.
le permite al cirujano hacer una valoracin realista de la
6. Sayer RA, Deutsch A, Hoffman MS. Clitoroplasty. Obstet
manera como se pueden enfrentar las preocupaciones de Gynecol. 2007;110:523-5.
la paciente. Muchos de estos procedimientos se encuen-
439
40 El Papel Evolutivo de la Robtica en la
Ciruga Ginecolgica Reproductiva

Arnold P Advincula
INTRODUCCIN Institute (SRI), El Departamento de Defensa y la NASA.1

Los avances tcnicos han trado consigo claras mejoras El mpetu de este concepto fue la necesidad de poder
para la laparoscopia moderna. Estos incluyen cmaras de proporcionar cuidado quirrgico inmediato a soldados
alta definicin, fuentes de energa con capacidad de sella- heridos en el campo de batalla a travs de una plataforma
miento de vasos y mejoras en la instrumentacin manual. telequirrgica o telepresencia. Los prototipos iniciales
Esta tecnologa ha continuado creciendo a grandes pasos incluan brazos robticos con el fin de facilitar cirugas
e incluye el rea de la ciruga ginecolgica mnimamente remotas en el campo de batalla. Pronto, esta tecnologa
invasiva. Los das en donde un cirujano solamente mira- fue comercializada y sufri una transicin hacia las salas
ba a travs de una pieza ocular durante una laparoscopia de ciruga civilizadas de la vida moderna.
diagnstica, han pasado hace mucho tiempo permitiendo El primer ejemplo de ciruga robtica fue en neurociru-
llevar a cabo ms intervenciones quirrgicas. Estudios han ga.2 El modelo original, conocido como PUMA 560, se us
demostrado claramente que la ciruga laparoscpica permi- para maniobras estereotcticas neuroquirrgicas bajo gua
te una recuperacin ms rpida con cosmtica mejorada de tomografa computada (TC). Otro dispositivo temprano
y menos dolor postoperatorio. A pesar de los avances y llamado ROBODOC le ayud a los cirujanos en reemplazos
beneficios tecnolgicos, todava se manejan por laparoto- totales de cadera.3 Un tema comn en estos diseos tem-
ma procedimientos ms complejos como endometriosis pranos fue la manera como funcionaban los robots. Fueron
y procedimientos que requieren de suturas extensas como desarrollados para funcionar autnomamente con un plan
miomectomas y reanastomosis tubricas. prequirrgico o con un papel supervisor. Pronto este papel
Uno de los principales obstculos para la amplia acepta- evolucionara para que los robots no fueran dispositivos
cin y aplicacin de tcnicas de ciruga mnimamente inva- pasivos sino poder ser controlados activamente. Aunque
sivas para la ciruga reproductiva ginecolgica, han sido las el concepto de robots activamente controlados, fue creado
limitaciones encontradas con la laparoscopia convencional inicialmente para ciruga cardaca,4 no fue mucho antes de
straight stick. Estas incluyen movimientos manuales en que estos desarrollos fueran aplicados en el campo de la
contra del sentido, visualizacin bidimensional y grados ginecologa.
limitados de movimiento del instrumento dentro del cuer- INSTRUMENTACIN ROBTICA
po as como una deficiente ergonoma. En un intento por
sobrellevar estos obstculos, se ha mirado la robtica como Uno de los predecesores tempranos y primeras aplicaciones
una solucin. El siguiente captulo se enfoca en el papel que de la tecnologa robtica en el campo de la ginecologa fue
de la robtica ha jugado en miomectoma y reanastomosis con un brazo robtico activado por voz conocido como
tubrica. Aesop (Computer Motion Inc., Goleta, CA). El papel
principal de Aesop era operar la cmara durante ciruga
EL NACIMIENTO DE LOS ROBOTS laparoscpica. En un estudio temprano, Mettler y sus cola-
QUIRRGICOS boradores encontraron que el tiempo requerido para llevar
El concepto del uso de robots en ciruga naci inicialmen- a cabo una ciruga era ms rpido con el soporte robtico
te a travs de esfuerzos conjuntos del Stanford Research de cmara cuando se compara con un asistente quirrgico
440
que sostiene el laparoscopio, porque le permite a los dos
cirujanos usar ambas manos para operar, mejorando as la
eficiencia.5
Otro predecesor de la actual plataforma de robots qui-
rrgicos fue Zeus (Computer Motion Inc., Goleta, CA).
Este sistema estaba compuesto de tres brazos robticos
controlados remotamente que estaban fijados a la mesa de
Captulo 40: El Papel Evolutivo de la Robtica en la Ciruga Ginecolgica Reproductiva

ciruga y a una estacin de trabajo llamada consola rob-
tica. Esta consola posea los controles de los instrumentos
mientras que la visin tridimensional se lograba con la
ayuda de unas gafas especiales. Uno de los brazos robti-
cos se dedicaba al manejo de la cmara mientras que los
otros dos brazos contaban con instrumentos Microwrist
intercambiables que imitaban los movimientos de la mueca Fig. 40.1: Fotografa de Sistema Quirrgico Robtico da Vinci.
humana al compararlos con los instrumentos laparoscpicos De izquierda a derecha: Consola del cirujano, carrito quirrgico
convencionales. al lado del paciente, torre de visin InSite. Cortesa de Intuitive
Surgical, Inc.
Falcone y sus colaboradores fueron los primeros en
reportar acerca de la exitosa aplicacin de Zeus en rea-
nastomosis tubricas.6 En el estudio prospectivo, se evalua-
ron las tasas de embarazo en diez pacientes con ligaduras
tubricas previas, usando la tcnica idntica de laparotoma.
Una tasa de permeabilidad tubrica postoperatoria de 89%
se demostr en 17 de las 19 trombas anastomosadas con una
tasa de embarazo de 50% al ao. No hubo complicaciones
o embarazos ectpicos.
Aunque el uso de tecnologa robtica para facilitar los
procedimientos laparoscpicos en ginecologa se demostr
claramente con los dos sistemas anteriores, los dispositivos
en s se encontraban todava en su infancia. El uso de ro-
btica en ginecologa ha aumentado recientemente durante
los ltimos 5 aos como resultado de la introduccin de
la ltima plataforma de robots quirrgicos aprobada por la
FDA, el sistema quirrgico daVinci (Intuitive Surgical,
Sunnyvale, CA). En 2005, se concedi la aprobacin de Fig. 40.2: Instrumentos Endowrist que facilitan la
la FDA para el sistema quirrgico daVinci para ciruga administracin de Vasopresina durante una miomectoma
robtica.
ginecolgica compuesto por tres componentes (Fig. 40.1).
El primero componente es la consola del cirujano donde el
cirujano controla el sistema robtico remotamente. En esta
unidad se utiliza un visor estereoscpico as como tambin (iii) apertura y cierre del instrumento, (iv) movimiento
controles manuales y de pie. El segundo componente del lateral en la articulacin, (vi) movimiento derecho en
sistema quirrgico daVinci es el sistema de visin InSite cada una de las articulaciones y (vii) movimiento hacia la
que proporciona una imagen tridimensional a travs de un izquierda en cada una de las articulaciones. Una mirada
endoscopio de 12 mm. El tercer componente del sistema de instrumentos laparoscpicos esta disponible, como por
quirrgico daVinci es el carrito del paciente con brazos ejemplo agujas, pinzas de agarre y tijeras monopolares.
robticos e instrumentos Endowrist. Actualmente este La significativa mejora sobre los dispositivos robticos
sistema est disponible con tres o cuatro brazos robticos. anteriores es que los siete grados de libertad obtenidos en
Uno de los brazos sostiene el laparoscopio mientras que los la consola del cirujano permiten que la manipulacin de
otros dos o tres brazos sostienen los diversos instrumentos los instrumentos sea instintiva. El efecto de fulcro visto en
Endowrist. Estos instrumentos quirrgicos laparoscpi- laparoscopia convencional es eliminado. Las caractersticas
cos son nicos ya que poseen siete grados de libertad que adicionales son la disponibilidad de imgenes de alta defini-
imitan el rango completo del movimiento de la mano del cin as como la habilidad de contar con telepresencia sobre
cirujano (Fig. 40.2). Estos siete grados de libertad son: (i) el campo quirrgico e importar informacin del paciente
movimiento hacia adentro y hacia fuera, (ii) rotacin axial, hacia la consola del cirujano (TilePro). Ms recientemente
441
Fig. 40.3: Fotografa del Sistema Quirrgico Robtico da Vinci Si con consola dual para cirujano.
Foto cortesa de Intuitive Surgical, Inc.
en Abril 2009, sacaron una plataforma dual con consola de laparoscpico. A pesar de los potenciales beneficios del
cirujano con el sistema quirrgico daVinci Si (Fig. 40.3) abordaje robtico, la reversin tubrica es un procedi-
permitiendo a dos cirujanos experimentar visualmente un miento llevado a cabo con poca frecuencia y por eso no
ambiente quirrgico de telepresencia e instrumentos de existen estudios controlados randomizados para comparar
control dentro de un ambiente quirrgico de telepresencia los resultados del abordaje robtico versus el abierto. La
simultneamente. mayora de los estudios giran alrededor de series de casos
o comparaciones en casos de concordancia. En 2000,
REANASTOMOSIS TUBRICA Degueldre y sus colaboradores publicaron sus resultados
iniciales despus de reanastomosis tubrica robtica.8 En
En numerosos estudios a travs de diversas disciplinas, sus series, ocho mujeres con antecedentes de ligadura
el sistema quirrgico da Vinci ha sido presentado como tubrica bilateral se sometieron a reanastomosis tubrica
una alternativa segura y efectiva para ciruga laparoscpica robtica. La edad promedio fue de 39.8 aos (rango 30-44
convencional. En el rea de la ginecologa, hay reportes de aos) e ndice de masa corporal de 23 kg/m2 rango 20-29
laparoscopia asistidas por robots para procedimientos basa- kg/m2). Siete mujeres se haban sometido a esterilizacin
dos en suturas en donde la habilidad y precisin mejoradas laparoscpica con clips Hulka y una mujer tuvo una liga-
se acoplan con imgenes avanzadas y se traducen en un dura postparto con mtodo Pomeroy. Todas las mujeres se
inmenso beneficio para el cirujano. Dos de estos procedi- sometieron exitosamente a reanastomosis tubrica robtica
mientos basados en suturas especficas para ciruga repro- de las 16 trompas de Falopio y no hubo complicaciones
ductiva, son la reanastomosis tubrica y la miomectoma. intra o postoperatorias. El tiempo promedio de uso del
Antes de la popularizacin de la fertilizacin in Vitro, sistema robtico fue de 140 minutos y el tiempo de ciruga
la reanastomosis tubrica fue el procedimiento elegido para promedio fue de 52 minutos por trompa. Despus de cuatro
enfermedades relacionadas con infertilidad (bloqueo en la meses de seguimiento, se lograron dos embarazos. Cinco de
mitad de la trompa debido a embarazos ectpicos previos) las seis pacientes que no lograron embarazo se sometieron
y la reversin de una ligadura tubrica previa. Sin embargo, a histerosalpingograma y dos presentaron permeabilidad
la tasa de xito de reanastomosis tubrica es variable en bilateral, la otra paciente permeabilidad unilateral. Los
pacientes con enfermedad tubrica y por lo tanto, la ferti- autores notaron la ausencia de retroalimentacin tctil como
lizacin in Vitro se ha convertido el estndar del cuidado. desventaja pero todos encontraron que el tiempo de ciruga
Pero para pacientes con antecedentes de ligadura tubrica fue favorable con el tiempo requerido para llevar a cabo
previa, la reanastomosis tubrica sigue siendo altamente microciruga. Tiempos quirrgicos y resultados similares
efectiva y eficiente en cuanto a costos.7 se encontraron en un segundo estudio que evalu veinte y
La reanastomosis tubrica es un procedimiento que ocho pacientes por parte de Cadiere y sus colegas en 2001.9
histricamente fue llevado a cabo a travs de laparotoma, Estas dos series de casos demuestran claramente que la
principalmente mini-laparotoma que requiere de tcnica reanastomosis tubrica fue posible y segura por medio del
microquirrgicas precisas. Dadas las complejidades del abordaje robtico.
procedimiento y las limitaciones de laparoscopia convencio- Un estudio que busc evaluar de una mejor manera los
nal, una evolucin natural ha sido la aplicacin del abordaje resultados de embarazos, fue publicado por Pastel y sus
442
colaboradores en 2008.10 En este estudio de mujeres con
antecedentes de ligadura tubrica bilateral que deseaban
reversin, los autores compararon prospectivamente los
resultados de 18 mujeres que se sometieron a reanastomo-
sis tubrica robtica en 10 mujeres que tuvieron el mismo
procedimiento por medio de laparotoma. Los dos grupos
eran comparables en cuanto a la edad (promedio 33.2

aos) e ndice de masa corporal (promedio 30.2 kg/m2). El
tiempo promedio desde la esterilizacin hasta la reversin
fue de 8,5 aos. Los mtodos de esterilizacin variaron e
incluyeron 20 ligaduras postparto, cinco cauterizaciones
laparoscpicas bipolares y tres colocaciones laparoscpi-
cas de bandas silsticas. Todas las mujeres se sometieron
exitosamente a reanastomosis tubrica, sin embargo, cinco a
presentaron solamente reanastomosis unilateral debido a una
longitud tubrica inadecuada en el lado contralateral. La
permeabilidad en por lo menos una de las trompas se logr
en todas las pacientes, medida por embarazos subsecuentes
o histerosalpingograma.
Encontraron que la reanastomosis tubrica estaba aso-
ciada con tiempos de ciruga significativamente ms largos
(201 minutos vs. 155 minutos con abierta) pero hospitaliza-
ciones significativamente mas cortas (4 horas a 34.7 horas
con abierta) y un regreso ms rpido a actividades nor-
males de la vida cotidiana (IADL) (11.1 das vs. 28.1 das
con abierta). Adicionalmente, el consumo de medicacin
contra el dolor fue significativamente menor en el abordaje
robtico. Las tasas de embarazo fueron comparables entre
b
los grupos (62.5% vs. 50% con abierta) aunque el grupo
robtico tuvo un mayor numero de embarazos ectpicos Figs 40.4a y b: Miomectoma robtica:
(cuatro vs. uno con la abierta). El costo por alumbramien- (a) Enucleacin del fibroide, (b) Sutura
to fue similar entre reanastomosis tubrica con robtica,
$92.488 en comparacin con laparotoma $92.206.
Ms recientemente, Rodgers y sus colaboradores pu- ejemplo, estudios han demostrado que hay menos formacin
blicaron un estudio retrospectivo de control de casos de de adhesiones con miomectomas laparoscpicas versus la
reanastomosis tubrica por medio de robtica comparado ruta abdominal.13 Aunque muchos estudios muestran los
con minilaparotoma ambulatoria. Se trataron veinte y seis beneficios de miomectoma laparoscpica sobre miomecto-
casos con minilaparotoma ambulatoria. Aunque no se prema abdominal, la mayora de los casos todava se llevan a
sentaron conversiones a laparotoma en el grupo robtico, cabo por laparotoma.14-15 Generalmente una miomectoma
los autores encontraron tiempos quirrgicos y de anestesia requiere frecuentemente de una cantidad generosa de suturas
significativamente prolongados con la tcnica robtica. El para cerrar adecuadamente el lecho del mioma extirpado.
abordaje robtico fue asociado con costos ms altos pero Adicionalmente, los miomas pueden estar localizados en
un regreso ms rpido a las actividades normales.11 reas de la pelvis que son difciles de acceder. Como resul-
tado se requiere de un considerable grado de habilidad para
MIOMECTOMA llevar a cabo exitosamente una miomectoma por medio
Los fibroides uterinos son la condicin ginecolgica benig- de laparoscopia convencional y muy probablemente es
na ms comn. Se estima que hasta 80% de las mujeres la responsable de su falta de amplia disponibilidad. Como
tienen fibroides, sin embargo, un porcentaje mucho menor el cuerpo de evidencia crece, los beneficios inherentes de
de mujeres, aproximadamente 25% son sintomticas.12 Los la ciruga robtica pueden permitir que muchos de estos
fibroides uterinos pueden tener serias secuelas en la salud obstculos se superen y que la miomectoma se lleve a cabo
como consecuencia de sangrado uterino anormal, inferti- de manera menos invasiva (Figs. 40.4 a y b).
lidad y/o dolor. Para mujeres en busca de ciruga con la En 2004, Advincula y sus colaboradores describieron
esperanza de mejorar su infertilidad, los beneficios de la inicialmente las experiencias con miomectoma laparos-
ciruga mnimamente invasiva son de suma importancia. Por cpica asistida por robtica.16 En esta serie de casos
443
retrospectiva, 32 miomectomas robticas se llevaron a
cabo exitosamente y se intentaron tres casos adicionales
pero fueron convertidos a ruta abdominal. El nmero
promedio de miomas retirados por paciente fue de 1.6 en
un rango de 1-5. El pero promedio de los miomas fue de
223.2 + 244.1 gramos (95% CI 135.8 310.6). La pr-
dida de sangre promedio fue de 169 + 198.7 ml (95% CI
99.1-238.4). Este importante estudio proporcion los datos

bsicos de apoyo de seguridad y posibilidad de este abordaje
quirrgico. Subsecuentemente, Senapati y Advincula publi-
caron una descripcin detallada de la tcnica quirrgica.17
En 2007, Advincula y sus colaboradores publicaron
un estudio de seguimiento comparativo, describiendo sus
resultados quirrgicos robticos versus la miomectoma a
abdominal ms comnmente aplicada.18 Los resultados de
29 miomectomas robticas comparadas con 29 pacientes
de laparotoma de modo retrospectivo de concordancia de
casos. Las pacientes fueron organizadas en cuanto a edad,
ndice de masa corporal y peso. Se descubri que el cohorte
robtico tena una prdida de sangre significativamente
menor (364.6 mL vs 195.69 mL), y una disminucin en
la permanencia (1.48 das versus 3.62 das), pero tiempos
de ciruga ms largos (231 minutos versus 154 minutos).
Hubo ms complicaciones postoperatorias en el grupo de
laparotoma incluyendo prdidas de sangre con necesidad
de transfusin, paro respiratorio, trombosis de venas profun-
das con colocacin de filtro Greenfield, falla renal aguda,
hipertensin, fiebre, hematoma y dehiscencia de heridas.
Las complicaciones postoperatorias vistas en el cohorte b
robtico incluyeron neumona por aspiracin, celulitis en el Figs 40.5a y b: Reseccin de endometrioma ovrico.
sitio del puerto y dolor de pecho con evaluacin negativa.
Ms recientemente, han sido publicados dos estudios Aunque no hay estudios a largo plazo en las reas de ciruga
comparando miomectoma robtica con miomectoma tubrica y miomectoma, los resultados a corto plazo son
laparoscpica estndar. El primero por Nezhat y sus por lo menos comparables si no mejores con las vas de
colaboradores que compar de modo retrospectivo 15 laparotoma y laparoscpicas convencionales. El aumento
miomectomas robticas consecutivas con 35 controles de en la experiencia con esta tecnologa va a permitir una me-
miomectoma laparoscpica estndar.19 Prdida de sangre, jora en la recoleccin de datos y valoracin de resultados
permanencia y complicaciones postoperatorias no fueron quirrgicos a largo plazo, que son claramente necesarios.
significativas entre los dos grupos, sin embargo, el abordaje reas adicionales de aplicacin como la reseccin de en-
robtico requiri de un tiempo de ciruga significativamente dometriosis (Figs. 40.5 a y b) y tratamientos de anomalas
prolongado. En general, los autores concluyeron que en Mllerianas van a ser elucidadas mejor a medida que la
manos de un cirujano laparoscpico experimentado, el tecnologa evolucione.
abordaje laparoscpico no confera mayores ventajas. El Aunque la plataforma quirrgica robtica actual tiene
segundo estudio de Kho y sus colaboradores compar re- ventajas definitivas sobre la laparoscopia convencional,
trospectivamente 40 pacientes robticos con 41 pacientes todava existen limitaciones.21 Algunas de las limitaciones
de miomectoma laparoscpica tradicional.20 Similarmente, giran alrededor de la falta de retroalimentacin hptica
los autores encontraron resultados quirrgicos a corto plazo (tctil) y la naturaleza totalmente voluminosa del sistema
similares entre los dos grupos. Los resultados a largo plazo quirrgico. Los altos costos siguen siendo un obstculo
como embarazo no fueron valorados. significativo para el ms amplio uso de la robtica doms-
tica e internacionalmente. Los protocolos de entrenamiento
CONCLUSIN as como la acreditacin y privilegio se deben clarificar
mejor en las instituciones. Aunque se han descrito curvas
Los datos existentes concernientes a la aplicacin de la de aprendizaje para procedimientos robticos, como his-
robtica en la ciruga reproductiva parecen prometedores. terectomas benignas y oncolgicas, todava faltan datos
444
en el rea de la ciruga reproductiva de preservacin de la 13. Hurst BS, Matthews ML, Marshburn PB. Laparoscopic myo-
fertilidad.22-25 Mientras que los avances continan en el mectomy for symptomatic uterine myomas. Fertil Steril. 2005;
rea de la robtica, la valoracin crtica debe seguir siendo 83:1-23.
14. Mais V, Ajossa S, Guerriero S, Mascia M, Solla E, Melis GB.
una de las principales prioridades.
Laparoscopic versus abdominal myomectomy: a prospective,
randomized trial to evaluate benefits in early outcome. American
Journal of Obstetrics and Gynecology. 1996;174(2):654-8.
REFERENCIAS
15. Doridot V, Dubuisson JB, Chapron C, Fauconnier A, Babaki-

1. Satava RM. Robotic surgery: from past to futurea personal Fard K. Recurrence of leiomyomata after laparoscopic myo-
journey. Surg Clin N Am. 2003;83:1-6. mectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001;8(4):495-500.
2. Kwoh YS, Hou J, Jonckheere EA, Hayati S. A robot with 16. Advincula AP, Song AH, Burke W, Reynolds RK. Preliminary
improved absolute positioning accuracy for stereotactic brain experience with robot-assisted laparoscopic myomectomy. J Am
surgery. IEEE Trans Biomed Eng. 1988;35:153-60. Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11: 511-8.
3. Bauer A, Borner M, Lahmer A. Clinical experience with a 17. Senapati S, Advincula, AP. Surgical techniques: robot-assisted
medical robotic system for total hip replacement. In Nolte LP, laparoscopic myomectomy with the da Vinci surgical system.
Ganz R (Eds): Computer assisted orthopedic surgery. Bern: J Robotic Surg. 2007;1:69-74.
Hogrefe & Huber. 1999;128-33. 18. Advincula AP, Xu X, Goudeau S, Ransom S. Robot-assisted
4. Diodato MD, Damiano RJ. Robotic cardiac surgery: overview. laparoscopic myomectomy versus abdominal myomectomy:
Surg Clin N Am. 2003;83:1-12. a comparison of short-term surgical outcomes and immediate
5. Mettler L, Ibrahim M, Jonat W. One year of experience work- costs. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14: 698-705.
ing with the aid of a robotic assistant (the voice-controlled 19. Nezhat C, Lavie O, Hsu S, Watson J, Barnett O, Lemyre M.
optic holder AESOP) in gynecologic endoscopic surgery. Hum Robotic-assisted laparoscopic myomectomy compared with
Reprod. 1998;13:2748-50. standard laparoscopic myomectomy-a retrospective matched
6. Falcone T, Goldberg JM, Margossian H, Stevens L. Robotically control study. Fertil Steril. 2009; 91:556-9.
assisted laparoscopic microsurgical anastomosis: a human pilot 20. Bedient CE, Magrina JF, Noble BN, Kho RM. Comparison of
study. Fertil Steril. 2000;73:1040-2. robotic and laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol.
7. Feinberg EC, Levens ED, DeCherney AH. Infertility surgery is 2009;201:566.e1-5.
dead: only the obituary remains? Fertil Steril. 2008: 89;232-6. 21. Visco AG, Advincula AP. Robotic gynecologic surgery. Obstet
8. Degueldre M, Vandromme J, Huong PT, Cadiere GB. Roboti- Gynecol. 2008;112:1369-84.
cally assisted laparoscopic microsurgical tubal reanastomosis: 22. Lenihan JP, Kovanda C, Seshadri-Kreaden U. What is the learn-
a feasibility study. Fertil Steril. 2000;74:1020-3. ing curve for robotic assisted gynecologic surgery. J Minim
9. Cadiere GB, Himpens J, Germay O, Izizaw R, Degueldre M, Invasive Gynecol. 2008;15:589-94.
etal. Feasibility of robotic laparoscopic surgery: 146 cases. 23. Payne TN, Dauterive FR. A comparison of total laparoscopic
World J Surg. 2001;25:1467-77. hysterectomy to robotically assisted hysterectomy: surgical
10. Patel SPD, Steinkampf MP, Whitten SJ, Malizia BA. Robotic outcomes in a community practice. J Minim Invasive Gynecol.
tubal reanastomosis: surgical technique and cost effectiveness. 2008;15:286-91.
Fertil Steril. 2008;90:1175-9. 24. Pitter MC, Anderson P, Blissett A, Pemberton N. Robotic-
11. Rodgers AK, Goldberg JM, Hammel JP, Falcone T. Tubal anas- assisted gynaecological surgery-establishing training criteria;
tomosis by robotic compared with outpatient minilaparotomy. minimizing operative time and blood loss. Int J Med Robot.
Obstet Gynecol. 2007;109:1375-80. 2008.
12. Huyck KL, Panhuysen CI, Cuenco KT, Zhang J, Goldhammer 25. Seamon LG, Fowler JM, Richardson DL, Carlson MJ,
H, Jones ES, Somasundaram P, Lynch AM, Harlow BL, Lee H, Valmadre S, Phillips GS, Cohn DE. A detailed analysis of
Stewart EA, Morton CC. The impact of race as a risk factor for the leaning curve: Robotic hysterectomy and pelvic-aortic
symptom severity and age at diagnosis of uterine leiomyomata lymphadenectomy for endometrial cancer. Gynecol Oncol.
among affected sisters. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:168. 2009;114:162-7.
e1-9.
445
41 Ciruga Endoscpica Transluminal
por Orificio Natural

G Venkat Rao, D Nageshwar Reddy, Magnus J Mansard
INTRODUCCIN adaptacin de instrumentos endoscpicos en la espaciosa

En la ltima parte del siglo 21, el mundo fue testigo de un cavidad abdominal son los obstculos principales en el
cambio en los paradigmas del abordaje de la ciruga abdo- amplio uso del abordaje NOTES en la prctica clnica.
minal, con la introduccin y la rpida adaptacin a nivel APLICACIN CLNICA
mundial de las tcnicas laparoscpicas para llevar a cabo
casi todo el rango de procedimientos anteriormente llevados El abordaje transluminal por orificios naturales todava
a cabo a travs de laparotoma. El campo de la endoscopia requiere de una amplia aplicacin en la prctica clnica.
tambin viv un rpido progreso con el desarrollo de la Sin embargo, hay un especfico grupo de pacientes que
endoscopia diagnstica flexible hasta diversos procedi- se benefician inmensamente de este abordaje. Debido a la
mientos de intervenciones intraluminales. Una dimensin portabilidad del equipo endoscpico y los mnimos reque-
totalmente nueva fue sumada a la ciruga mnimamente rimientos de anestesia para este abordaje, es posible que
invasiva cuando el gastroenterlogo se volvi transluminal sea particularmente til para llevar a cabo procedimientos
y entr en la cavidad peritoneal perforando las vsceras. La intra-abdominales diagnsticos y teraputicos junto a la
revelacin de la posibilidad de llevar a cabo procedimientos cama, para pacientes enfermos en la unidad de cuidado in-
en la cavidad peritoneal en ausencia de incisiones en la tensivo. Los mrbidamente obesos, tambin se beneficiaran
piel, result en un inters mundial en este nuevo campo de de la naturaleza mnimamente invasiva de este abordaje
la Ciruga Endoscpica Transluminal por Orificio Natural que permite una rpida convalecencia postoperatoria. Otro
(NOTES pos sus siglas en ingls). paciente con falta de posibilidades de acceso a travs de
Kalloo y sus colaboradores estn acreditados con el la pared abdominal anterior, es el paciente con extensas
primer procedimiento NOTES, en donde entraron en la quemaduras el cual puede ser operado por esta ruta. Las
cavidad peritoneal de un cerdo transgstricamente en 2000. ventajas cosmticas de una ciruga sin incisiones y la falta
Reddy y Rao llevaron a cabo el primero procedimiento NO- de problemas relacionados con heridas como hernias o in-
TES en humanos, una apendectoma transgstrica en 2004. fecciones pueden convertir este abordaje en atractivo para
Desde que se han llevado a cabo mucho procedimientos ms pacientes con la validacin de la seguridad de NOTES
a travs de diversos orificios naturales como transvaginal, por parte de ensayos clnicos en el futuro.
transrectal, transcolon, transesofgico, transuretral y hasta INSTRUMENTOS USADOS
transumbilical (considerando el ombligo como un orificio
embriolgico).1 La posibilidad y seguridad de diversas Videoscopio Olympus de doble canal
cirugas abdominales y torcicas avanzadas ha sido re- Aguja cortante (Needle knife)
portadas en modelos animales. Sin embargo, los reportes Cable de gua flexible
en humanos han sido solo uno cuantos reportes de casos Dilatador de baln CRE guiado por cable
y series pequeas, limitadas a lo bsico y unas cuantas Pinzas de agarre
cirugas avanzadas llevadas a cabo por orificios naturales. Pinzas calientes de biopsia
Temas ticos evolucionaron con la introduccin de la nue- Hemoclips
va tcnica y la necesidad de avances tecnolgicos para la Endoloops
446
Asa para polipectoma la cavidad peritoneal. El baln dilatador es descomprimido
Canasta de Roth y removido a lo largo de la gua de alambre. La seguridad
del sitio de acceso se puede confirmar retroflexionando
TECNICA NOTES el endoscopio para revisar el sitio de acceso en busca de
Los abordajes transgstricos y transvaginales son la rutas sangrado y desgarros serosales. Alternativamente, se ha
ms comunes usadas por los mdicos para practicar NOTES. usado un esfintertomo para ampliar la herida.
La ciruga transumbilical ha sido reclasificada en tres ca-
Captulo 41: Ciruga Endoscpica Transluminal por Orificio Natural

tegoras diferentes llamadas ciruga de puerto nico y no Apendectoma (Figs. 41.1 a hasta d)
esta incluida en la siguiente discusin. Primero se lleva a cabo una exploracin abdominal para
descartar cualquier dao durante la ejecucin de la gastro-
Abordaje Transgstrico noma. La mesa es inclinada con la cabeza hacia abajo y en
La familiaridad del gastroenterlogo con la endoscopia del posicin lateral izquierda. Las pequeas asas intestinales se
tracto gastrointestinal superior resulta en abordaje transgs- alejan de la fosa ilaca derecha permitiendo un acceso ms
trico siendo el abordaje ms popular en modelos animales fcil al apndice. Se utilizan pinzas diente de rata y pinzas
y experiencia humana, antes de explorar las otras rutas.2 La de biopsia calientes para desecar el mesoapndice. Despus
tcnica usada para la creacin de gastrostoma endoscpica de dejar al descubierto la base del apndice es asegurada
percutnea se us para punciones transgstricas. con un endoloop. Entonces el apndice es cortado usando
pinzas de polipectoma. La fosa ilaca derecha es irrigada
Preparacin Prequirrgica con solucin de yodo povidona y el fluido es succionado
La preparacin del estmago es parecida a la de la pared con el endoscopio. El apndice se sostiene con las pinzas
abdominal para laparotoma o laparoscopia. La paciente de agarre y se saca a travs de gastronoma en el dentro
ayuna en la noche. En la maana del procedimiento el del estmago y se recupera transoralmente.
estmago es lavado con solucin diluida de yodo povi-
dona. Se administran antibiticos de amplio espectro, con Oclusin Tubrica Transgstrica (Figs. 41.2 a y b)
cubrimiento anaerbico adecuado en la induccin y se Un abordaje transgstrico similar se puede usar para oclu-
continan durante 48 horas. El uso de overtubes ha sido siones tubricas. Se usa un elevador uterino transvaginal
descrito para disminuir adicionalmente las posibilidades de para ayudar en el procedimiento. Este procedimiento se
contaminacin causadas por la flora oral. lleva a cabo usando un gastroscopio de 9 mm de un solo
canal. Se identifica una de las trompas de Falopio. Clips de
Gastrotoma resolucin se aplican doblemente en la mitad de la trompa
Se usa intubacin nasotraqueal. Se utiliza un canal de en- de Falopio y divididas en la mitad usando un needle knife.
doscopia para el procedimiento. Se vacan los contenidos Otra alternativa es usar un endoloop para ocluir las trompas.
del estmago por medio de succin y se inspecciona la Se inyecta azul de metileno al final del procedimiento para
mucosa en busca de patologa gstrica primaria. Un rea confirmar oclusin tubrica.
avascular a medio camino entre las curvas menor y mayor
se elige para gastronoma. La regin fundal se evita ya Cierre de Gastronoma
que las fuerzas tirantes durante el procedimiento pueden Un cierre confiable del defecto transgstrico sigue siendo el
resultar en avulsin de los vasos gstricos cortos y sangrado componente clave para el progreso de NOTES en la prctica
torrencial. El cuerpo del estmago se elige para procedi- clnica. A diferencia de una perforacin patolgica o un
mientos del abdomen inferior, mientras que el antro para corte de incisin en el estmago, la gastrotoma creada con
procedimientos como colecistectoma. El sitio se escoge la tcnica de dilatacin de baln es frecuentemente difcil
por transiluminacin de la pared abdominal anterior como de visualizar y an ms difcil renegociar el endoscopio
para la colocacin de tubo PEG. Se crea una incisin para dentro de la cavidad peritoneal. La herida de la gastronoma
gastrotoma usando un needle knife con corriente mixta. se aproxima usando clips que empiezan desde la periferia
La aguja se saca y se conecta el insuflador de CO2 al y que siguen hasta el centro. Las pruebas de fluido y de
extremo proximal de la manga del needle knife para crear escapes de aire son tcnicas simples que se puede aplicar
neumoperitoneo. Una vez se haya creado neumoperitoneo para evaluar in vivo la conveniencia del cierre del sitio de
adecuado y la gua de alambre haya pasado a travs de la acceso transluminal despus del procedimiento NOTES.
manga del needle knife manteniendo la gua de alambre Ahora varios dispositivos de grapas que incluyen el Endoa-
en la cavidad peritoneal. Un dilatador de baln CRE de plicador originalmente diseado para pliegues endoscpicos
15-18-20 es enviado por la gua de alambre y posicionado para GERD, los dispositivos de pliegue tisular endoscpico
a lo largo de la gastronoma. El baln es dilatado comple- (TPD) y los dispositivos automatizados de grapas flexibles
tamente y sosteniendo el baln en la punta del endoscopio (SurgASSIST) entre muchos otros, han sido evaluados y
se logra el ensamblaje del endoscopio con baln dentro de probados en cuanto a su seguridad en diversos estudios. La
447
Fig. 41.1a: Apendectoma: Divisin del mesoapndice. Fig. 41.1b: Apendectoma: Torsin del apndice en la base.
Fig. 41.1c: Apendectoma: Escisin del apndice con un asa. Fig. 41.1d: Apendectoma: Extraccin peroral del apndice.
Fig. 41.2a: Oclusin tubrica: Colocacin del primer clip Fig. 41.2b: Oclusin tubrica: Se han colocado dos clips
sobre la trompa de Falopio derecha. sobre la trompa de Falopio derecha.
448
gastronoma creada con un enterotomo conlleva un mayor Abordaje Transvaginal
riesgo de sangrado. La puncin ms amplia resulta en fuga El abordaje transvaginal ha sido usado por muchos aos
persistente de neumoperitoneo alrededor del telescopio, a para diferentes procedimientos, el ms bsico de los cuales
diferencia de la gastronoma dilatada por baln en donde siendo el drenaje de abscesos plvicos. La ruta transvaginal
la mucosa gstrica se envuelve alrededor del telescopio. tiene la ventaja de proporcionar una vista para procedi-
Sin embargo, los bordes de la gastronoma estn ms clara- mientos en la cavidad abdominal superior. Por ejemplo, la
mente definidos cuando se crean por medio de enterotoma colecistectoma a travs de la ruta transgstrica implica el
Captulo 41: Ciruga Endoscpica Transluminal por Orificio Natural

y so fciles de sostener y de aproximar. La tcnica STAT uso del endoscopio en posicin de retroflexin que se puede
(acceso transluminal auto aproximado por sus siglas en evitar en el abordaje transvaginal (Figs. 41.3 a hasta d). El
ingls). Crea una gastrotoma que es tunelizada a travs de canal vaginal se prepara con duchas vaginales antispticas
la submucosa del estmago y por consiguiente se considera antes de la ciruga. Se administran antibiticos profilcti-
que proporciona mejor seguridad contra contaminacin cos al inicio del procedimiento. Se hace una puncin en el
peritoneal despus del cierre. rea triangular avascular entre los ligamentos uterosacros
Fig. 41.3a: Colecistectoma: Divisin del peritoneo con Fig. 41.3b: Colecistectoma; Separacin de la vescula del
cauterio sobre el conducto qustico. lecho del hgado.
Fig. 41.3c: Colecistectoma: Asa colocada en la vescula Fig. 41.3d: Colecistectoma: Dos asas colocadas entre la
separada. vescula y el conducto qustico.
449
para acceder a la cavidad peritoneal. Como los ligamentos zada. Un adecuado y dirigido entrenamiento se requiere
uterosacros tienen un dominio lateral, se pueden introducir en animales, cadveres o modelos automatizados antes de
instrumentos de dimetro ms amplio en la cavidad perito- proceder con NOTES en humanos.
neal sin causar ningn dao mecnico en la pared vaginal El cuidadoso repaso de los estudios de imgenes pre-
posterior y sus estructuras adyacentes.3 Se usan trocares quirrgicas se debera llevar a cabo para evitar lesiones en
laparoscpicos estndar para crear puertos en el fornix los rganos adyacentes en el sitio propuesto para la entrada
posterior. Estos puertos permiten el uso de endoscopios del telescopio. El uso de ultrasonido endoscpico ha sido
flexibles e instrumentos curvos rgidos para llevar a cabo recomendado para evitar riesgos de lesiones en los vasos
procedimientos en la cavidad peritoneal. Otra ventaja de sanguneos y rganos adyacentes durante la puncin inicial
este abordaje es la facilidad del cierre del sitio del puerto. del estmago o la vagina.
El cierre incompleto tiene pocas consecuencias clnicas. El uso de la tcnica hbrida se recomienda en la curva
de aprendizaje de NOTES.4 En esta tcnica se usa un puerto
DIFICULTADES transabdominal para ayudar a llevar a cabo el procedimien-
El endoscopio flexible originalmente diseado para navegar to NOTES. El puerto adicional puede ser solamente un
y actuar en una estructura tubular lleva muchas desventa- telescopio en forma de aguja que puede guiar la colocacin
jas cuando se usa en la cavidad abdominal espaciosa. En de la puncin inicial lejos de las vsceras cercanas, mantener
comparacin con laparoscopia convencional, la fuente de y monitorear la presin del neumoperitoneo, proporcionar
luz es pequea e ilumina cada vez una pequea regin. visualizacin fuera del eje del procedimiento y asegurar un
La cmara se encuentra alineada con los instrumentos de cierre adecuado del sitio del puerto al finalizar. Tambin
trabajo y por consiguiente la visualizacin fuera del eje se puede utilizar un instrumento rgido a travs del puerto
- no es posible. Los instrumentos son flexibles, incapaces transabdominal para ayudar en la retraccin y diseccin de
de generar suficiente fuerza de empuje como la transmiten los tejidos. Instrumentos especialmente diseados asistidos
instrumentos rgidos; y salen en forma paralela uno al otro por tecnologa robtica se anclan magnticamente dentro
a travs de los canales laterales del telescopio, sin triangu- del peritoneo para facilitar adicionalmente el entrenamiento
lacin y aposicin requerida para llevar a cabo retraccin en el procedimiento NOTES.
y diseccin efectiva de los tejidos. Seleccin cuidadosa de las pacientes es de particular
El cierre seguro y efectivo de la puncin gstrica es el importancia al llevar a cabo NOTES. Es preferible evitar
principal obstculo para la adaptacin del abordaje trans- pacientes con cirugas abdominales previas y las adhesiones
gstrico. Una vez el telescopio ha sido halado hacia el es- intra-abdominales resultantes. Los temas ticos y las preocu-
tmago, la pared muscular del estmago colapsa resultando paciones medicolegales deberan ser tenidos en cuenta antes
en dificultad en la identificacin. Un dispositivo de cierre de la seleccin de las pacientes para este procedimiento.
ciento por ciento libre de riesgo es un prerrequisito para
canjear una incisin abdominal de otro modo libre de riesgo COMPLICACIONES Y PASOS CORRECTIVOS
para entrar en la cavidad peritoneal. La activa investigacin Siendo ste un nuevo abordaje, se debera mantener un um-
ha resultado en el desarrollo de una serie de dispositivos de bral muy bajo de conversin a laparoscopia o laparotoma
cierre de sitio de entrada que se encuentran en varias etapas en el evento de la menos sospecha de complicacin durante
de validacin en modelos animales y humanos antes de ser el procedimiento. Sangrado en el sitio de la gastronoma
adaptados en la prctica rutinaria. Mientras que el abordaje y lesiones en los rganos adyacentes durante la puncin
transvaginal no cuenta con esta desventaja, como el cierre inicial son complicaciones especficas que tienen que ser
de la puncin vaginal no es un problema mayor, comparte tenidas en cuenta. Cualquier sospecha de cierre gstrico sub-
la desventaja del translumenal ciego que puede lesionar ptimo se maneja con aspiracin nasogstrica prolongada
cualquier rgano visceral adherente al sitio de entrada. y un estudio de contraste para asegurar curacin antes de
La pared vaginal laxa carece de suficiente capacidad reanudar la dieta oral.
para mantener un neumoperitoneo efectivo resultando en
fuga persistente de CO2 alrededor del telescopio. Tambin REFERENCIAS
han resultado preocupaciones de infertilidad post adheren-
1. Mansard MJ, Reddy DN, Rao GV. NOTES: A review. Trop
cias despus del procedimiento transvaginal que han dado Gastroenterol. 2009;30(1):5-10.
como resultado reservas en el uso de esta ruta. 2. Rao GV, Reddy DN, Banerjee R. NOTES: Human experience.
La transferencia de flora autntica de la cavidad oral Gastrointest Endosc Clin N Am. 2008;18(2):361-70;x.
o de la vagina hacia la cavidad peritoneal es otra de las 3. Stark M, Di Renzo GC, Benhidjeb T. Natural orifice surgery
preocupaciones. Debido a que las aparentes ventajas de (NOS): Toward a single-port transdouglas approach for intra-
NOTES todava deben ser comprobadas en ensayos clni- abdominal procedures. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009
cos, las aprehensiones ticas y mdico-legales deben ser Nov 17. [Epub ahead of print].
enfrentadas antes de usar este abordaje. 4. Pearl JP, Marks JM, Ponsky JL. Hybrid surgery: combined
laparoscopy and natural orifice surgery. Gastrointest Endosc
PUNTOS SUGERIDOS PARA UN PRINCIPIANTE Clin N Am. 2008;18(2):325-32; ix.
Llevar a cabo procedimientos NOTES requiere de habilidad
en ambos campos de la laparoscopia y endoscopia avan-
450
42
Captulo 42: Ciruga por Puerto nico

Ciruga por Puerto nico
INTRODUCCIN perable. En el momento de la preparacin de este artculo,

El hombre ha sido la criatura ms inquieta de la creacin varios reportes se han emitido en referencia a los nuevos e
de Dios! Desde las incisiones paramedianas y suprapbicas innovadores puertos de acceso, instrumentos y laparosco-
los cirujanos se han movido hasta la ciruga mnimamente pios. El mayor obstculo para llevar a cabo esta ciruga es
invasiva. Los endoscopistas desarrollaron y nutrieron esta el amontonamiento de las manos de cirujano, del asistente
modalidad nica con mltiples puertos de 5-10 mm durante y de los instrumentos, posiblemente rozando y chocando
aproximadamente 30 aos. Luego llega la era de la Ciru- unas con otras. La falta de triangulacin, la necesidad
ga Robtica que an sigue en evolucin. La inquietud de instrumentos especial para evitar esta aglomeracin y
incansable es la semilla de nuevas innovaciones! Ahora choque de instrumentos; un posicin ergonmica desafiante
este fabuloso ser, el humano pens en regresar a la incisin y la necesidad de habilidades laparoscpicas extraordinarias
nica pero invisible. La era de la ginecologa cosmtica se para llevar a cabo procedimientos ginecolgicos mayores,
est desarrollado paralelamente, incitando a los cirujanos a implican visin y comodidad para el cirujano. La principal
superar a cada uno en el campo de la invisibilidad. Aqu desventaja es la colisin de instrumentos y un limitado gra-
nace el concepto de Acceso por Puerto nico. Ofrece todos do de libertad. Aunque no es una tcnica ergonmicamente
los beneficios de la ciruga mnimamente invasiva a saber: amigable, es grandiosa para la paciente.
magnificacin, cero cicatrices, las pacientes son dadas de Para superar todas las desventajas anteriores, toda la
alta y recuperacin temprana sin cicatrices ya que la cicatriz comunidad mdica est tratando de buscar mejores opcio-
es escondida dentro del ombligo. nes. Las innovaciones tcnicas estn dirigidas a desarrollar
En la perspectiva histrica Wheeless1 report acerca de instrumentos y telescopios con puntas desviables, para que
4000 mujeres que se sometieron a ligadura tubrica quirr- se pueda lograr la falta de triangulacin. Otro aspecto es
gica por puerto nico. En 1991, Pelosi y Pelosi2,5 llevaron el uso de instrumentos con manijas desviables, articuladas
a cabo el primer procedimiento complejo usando la tcnica para superar la aglomeracin. En tercer lugar, para superar
de puerto nico, una histerectoma. As el gineclogo lleva la fuga de gas de un puerto nico, han surgido varias ideas
a cabo esta tcnica hace casi 40 aos. En el presente, la innovadoras. En un puerto preliminar, muchos cirujanos
renovacin del inters ha sido liderada por los urlogos1-4 han iniciado el uso de una incisin intraumbilical de 15
y la colecistectoma invisible por parte de Cuesta MA.3,5 mm hasta el nivel del tejido subcutneo y grasa y luego
Ahora la palabra de moda es puerto nico. Varios nombres se insertan 3 puertos diferentes de 5 mm para alojar un
han sido acuados por parte de distintos grupos, cirujanos, telescopio de 5 mm e instrumentos con manijas desviables
urlogos y gineclogos. SPA es puerto de acceso nico articuladas. Otras innovaciones son el uso de un retractor de
(single port access, por sus siglas en ingls); LESS (laparo heridas de 1 mm y luego se monta un guante sobre el mis-
endoscopio single site); E-Notes (embryonic natural orifice mo (Alexis, Applied medical) y se introducen instrumentos
transumbilical endoscopic surgery); SIL (single incisin desde el dedo del guante cortando la punta y anclndolos
laparoscopy). con adhesivo elstico (una grandiosa innovacin!) (Figs.
Pronto, la curiosidad en este nuevo campo de la ciruga 42.1 a - d).
impulsada por la cosmtica sin cicatrices se ha vuelto insu- Estamos describiendo la tcnica del Dr. Duk-Soo Bae6,7
en la cual la paciente es colocada en posicin de litotoma 451
a b
Figs 42.1a y b: (a) se hace una incisin de 2 cm dentro del ombligo (b) El retractor de heridas extra pequeo se introduce
transumbilicalmente dentro de la apertura de la herida.
c d
Figs 42.1c y d: (c) Los guantes de ciruga se deslizan encima del borde del retractor de heridas. (d) Instrumentos flexibles.
(Cambridge Endo en la mano del cirujano y roticulador en la mano izquierda) y laparoscopio en su lugar.
dorsal. Se hace una incisin vertical de 2 cm dentro del accin porque los trocares son movidos dentro del canal
ombligo. Se inserta un pequeo retractor de heridas (Alexis; del guante. Los ligamentos ovricos, ligamento redondo y
Applied Medical, Rancho Santa Margarita. CA) en una ligamento grueso fueron disectados con un Endo-GIA de
apertura de herida. El retractor de herida se compone de 45 mm (una unidad de uso nico cargada con grapas de ti-
un anillo distal, uno proximal y una manga de conexin tanio creada por Autosuture Tyco Healthcare, Norwalk, CT).
cilndrica. Una vez fijado en el sitio de apertura, retracta Cuando los ligamentos han sido disectados bilateralmente
lateralmente los lados de la apertura de la herida. Esto y el sangrado controlado, el equipo quirrgico empieza
logra una pequea apertura vertical redonda ms amplia. con el abordaje vaginal. Despus de terminar con todos
Un guante de ciruga con 2-3 fundas que se insertaron en los procedimientos, se us adhesivo de piel para cerrar la
los bordes cortados de las puntas distales de los dedos y piel debido a sus buenos efectos cosmticos y conveniencia
atadas con vendaje elstico para prevenir fugas de dixido para la paciente. Un mejor resultado cosmtico fue posible
de carbono, son deslizados encima del borde del retractor limitando el nmero de incisiones para puertos a solamente
de heridas. La naturaleza elstica del guante le permite una y ocultando la cicatriz dentro del ombligo sin compli-
lograr un buen agarre del anillo y lograr un sello hermtico caciones con la herida (Fig. 42.2 e).
que mantiene el neumoperitoneo. Los mltiples dedos del Este grupo ha reportado ciruga de anexos de puerto
guante funcionan como multipuesto para instrumentos la- nico as como tambin histerectoma laparoscpica total.
paroscpicos y una cmara (Figs. 42.2 a hasta d). Se inserta Otras innovaciones creadas por diversas compaas quirr-
un manipulador uterino para hacer un campo quirrgico gicas incluyen laparoscopia Unix por puerto nico, Sistema
efectivo con el fin de llevar a cabo LAVH. Pnavel Cleveland OH, Triport o Quad port, Advanced
Un laparoscopio de 5 mm e instrumentos articulados surgical concepts, Bray, Ireland, Innovate de Olympus.
(por ejemplo, Roticulator; Covidien; Norwalk, CT) para Como encuesta preliminar encuentro Innovate de Olympus
evitar choques de los instrumentos y optimizar el rango de la solucin ms completa ya que es el nico telescopio que
452
a b
c d
Fig. 42.2a hasta d: (a) Conectando un canal y un retractor de heridas. Se coloc un retractor de heridas transumbilicalmente.
Se introdujeron dos trocares a travs de las porciones de los dedos de los guantes quirrgicos (vea b) antes de ser conectados.
(b) Puerto nico completo usando guante y retractor de heridas (c) Se logra neumoperitoneo despus de insuflacin con CO2 a
travs del puerto. (d) retractor de heridas.
tiene una punta desviable que logra triangulacin dentro de

la paciente y un puerto con tres canales de instrumentos
distintos, mejores para controlar neumoperitoneo. A medida
que los lectores avancen en este captulo durante los aos
venideros, van a estar disponibles muchas ms innovaciones
para facilitar esta tcnica. Pero en mi caso y la coyuntura
actual en donde se encuentra SPA, la combinacin de tele-
scopio con punta desviable, el diseo de manija articulada
y los instrumentos flexibles para ofrecer la solucin ms
viable a los obstculos tecnolgicos colocados por la cul-
minacin de la ciruga por puerto nico.
Anton Langebrekke10 describi la histerectoma laparos-
cpica total usando puerto nico. Usaron un laparoscopio
flexible, EndoEye, LTE-VP, sistemas mdicos Olympus,
Tokio, Japn. Tambin usaron Roticulator Endograsp,
Covidien, Tyco Healthcare usando laparoscopio de punta
desviables e instrumentos de manija articulada. Se puede
Fig. 42.2e: Herida una semana despus de la ciruga.
hacer una ciruga adecuada con cierre de cpula vaginal
laparoscpicamente. Las Figs. 42.3 a hasta d muestran la Pennsylvania. La sutura se inici en la lnea media de la
distancia entre los dos instrumentos. El uso de sutura de vagina y la cpula se cerr en el lado derecho e izquierdo
auto-retencin (Quill SRS PDO 0) Angiotech, Reading, sin requerir de nudo de sutura. El uso de suturas Quill de
453
a b
Figs 42.3a y b: Instrumento Triport con canales para laparoscopio flexible, pinza de agarre y Ligasure, (b) Trabajando a
travs de los instrumentos Triport.
Fig. 42.3c: La vista laparoscpica muestra la distancia entre Fig. 42.3d: Cierre de la cpula vaginal con sutura de auto-
los dos instrumentos. retencin sin necesidad de nudos.
auto-retencin es un gran avance en este tipo de ciruga. Medical Resources Corp., Ranchosanta Margarita, CA) en
Las suturas Barb Wire son excelentes ya que se retienen en el multicanal permite intercambios ilimitados de la mano
el tejido debido a la lengeta11 y no hay necesidad de nudo. y de los instrumentos sin prdida de neumoperitoneo, un
Ya que los instrumentos actuales restringen el movimiento dispositivo de succin endoscpica y un pinza de agarre
de la mano el puerto nico ha sido usado no solamente para laparoscpico estndar se colocaron intermitentemente
LAVH sino tambin para TLH con cierre de bveda. directamente a travs del puerto por parte del asistente
La robtica se est desarrollando a una velocidad expo- del cirujano para facilitar la exposicin quirrgica U(Figs.
nencial, achicando a los humanos, SPA ha sido reportada 42.4 a hasta c). Los ovarios se examinaron y parecan por
con el uso de robots. El robot Da Vinci S (Intuitive surgical, lo general normales. Los ligamentos redondos se ligaron
Inc., Sunnyvale, California) se utiliz para llevar a cabo esta bilateralmente y se desarrollaron espacios retroperitonea-
ciruga, TLH y salpingo-ooforectoma bilateral. En vez de les. Despus de identificar los urteres, se esqueletizaron,
mltiples brazos robticos, se hizo una nica incisin de coagularon y ligaron los ligamentos infundibuloplvicos.
3 cm en el ombligo y se us puerto Gel (puerto nico de Se desarroll un flap en la vejiga usando energa mono-
mltiples cabales) para completar la ciruga.8,9,12 polar y se esqueletizaron y ligaron las arterias uterinas
La paciente se coloc en posicin Trendelenburg pro- y sus afluentes. Despus de disecar la vejiga debajo de
funda, posicin de litotoma baja y el robot da Vinci S la copa de colpotoma, se llev a cabo una colpotoma
fue acoplado entre las piernas. Se us un telescopio de 30 circunferencial usando un instrumento con gancho mono-
grados de 12 mm a travs de un puerto de 12 mm y un polar. Se cerraron el tero, crvix. Las trompas de Falopio
gancho monopolar y bipolar. Se utilizaron instrumentos bilaterales y la cpula vaginal. Se examinaron los ovarios
Maryland a travs de los puertos robticos para llevar a cabo intraoperatoriamente por parte de un gineclogo patlogo
la ciruga. Como la tapa de sellamiento de Gel (Applied y se encontraron normales durante la evaluacin. No hubo
454
multipuerto. Las mltiples publicaciones que surgen repor-
tan acerca de tiempo de ciruga iguales a la tcnica estndar
sin aumento de la prdida de sangre ni complicaciones
adicionales. Opinan que SPA es una alternativa cosmtica
posible y segura, a la laparoscopia multipuerto.
La robtica puede mejorar adicionalmente las capaci-
dades quirrgicas durante estas cirugas.

En conclusin, siento que el futuro de este abordaje
quirrgico tcnica y cosmticamente avanzado es brillante.
Como la cosmtica juega un importante papel en mejorar las
opciones y abordajes quirrgicos, este inters inicial puede
no morir y los aos venideros podrn ver muchos avances
tcnicos con esta herramienta quirrgica en el arsenal de
Fig. 42.4a: Puerto robtico nico los gineclogos.
RECONOCIMIENTOS
Reconocemos debidamente que todos los datos han sido
reproducidos con permiso del artculo publicado en JMIG,
Vol. 16, nmero 4, 5 pgina 450-453, 589-591, 609-611,
612-615, Copyright Elsevier.
REFERENCIAS
1. Wheeless CR. A rapid, inexpensive and effective method of
surgical sterilization by laparoscopy. J Reprod Med. 1969;3:65-9.
2. Pelosi MA, Pelosi MA III. Laparoscopic hysterectomy with
bilateral salpingo-oophorectomy using a single umbilical
puncture. N Engl J Med. 1991;88:721-6.
3. Kaouk JH, Haber GP, Goel RK et al. Single-port laparoscopic
Fig. 42.4b: Puerto robtico con SILS y Gelport surgery in urology initial experience. Urology. 2008;71:3-6.
4. Kommu SS, Kaouk JH, Rane A. Laparo-endoscopic single-
site surgery: preliminary advances in renal surgery. BJU Int.
2009;103:1034-7.
5. Cuesta MA, Berends F, Veenhof AA. The invisible cholecys-
tectomy a transumbilical laparoscopic operation without a
scar. Surg Endosc. 2008;22:1211-3.
6. Duk-Soo Bae et al. Single-Port Access Laparoscopic Assisted
Vaginal Hysterectomy: A Novel Method with a Wound Retractor
and a Glove. JMIG. 2009;16,450-3.
7. Duk-Soo Bae et al. Single Port Access Laparoscopic Adnexal
Surgery. JMIG. 2009;16:612-5.
8. Haber GP, Crouzet S, Kamoi K, et al. Robotic NOTES (natural
orifice translumenal endoscopic surgery) in reconstructive urol-
ogy: initial laboratory experience. Urology. 2008;71:996-1000.
9. Kaouk JH, Goel RK, Haber GP, Crouzet S, Stein RI. Robotic
single-port transumbilical surgery in humans: initial report.
Figs 42.4c: Puerto robtico con SILS y Gelport (vista de
BJU Int. 2009;103:366-9.
cerca).
10. Istre O, Langebrekke A, Qvigstad E. Changing hysterectomy
patologas anormales en el tero, trompas u ovarios en sec- technique from open abdominal to laparoscopic: New trend in
cin permanente. El tiempo de ciruga fue de 168 minutos, Oslo, Norway. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14:74-7.
con 80 ml de prdida de sangre estimada. El postoperatorio 11. Greenberg JA. The use of bidirectional Barbed suture in lapa-
no present eventualidades. roscopic myomectomy and total laparoscopic hysterectomy.
Este es el lugar donde se encuentra la ciruga por puerto JMIG. 2008;15:621-3.
12. Escobar et al. Robotic-assisted laparoendoscopic single-site
nico hoy en da. Las cirugas son posibles por el uso lapa-
surgery in gynecology: Initial report and technique. JMIG.
roscopios con puntas desviables, sellamientos especiales y 2009;16:589-91.
dispositivos de entrada y manijas articuladas especialmente
diseadas para los instrumentos manuales, que buscan redu-
cir la acumulacin de manos e instrumentos en el sitio del
455
456
SECCIN 10: HISTEROSCOPIA
43
Captulo 43: Histeroscopia Quirrgica Avanzada en el Consultorio -2010

Histeroscopia Quirrgica Avanzada en
el Consultorio -2010
Stefano Bettocchi, Luigi Nappi, Oronzo Ceci
INTRODUCCIN un medio de distensin, con el fin de ubicar el canal cervical,

as que ya no hay necesidad de ayudar en la introduccin
Desde principios de los 80, la histeroscopia ha comprobado del telescopio dentro del crvix usando un tenaculum. La
ser una poderosa herramienta diagnstica para visualizar anatoma se puede seguir por medio de suaves movimientos
el canal cervical y la cavidad uterina. Logra mejores de las manos que van a llevar el histeroscopio correctamente
resultados que D&C y tambin se puede considerar una dentro del crvix y a travs del ICO.
excelente ayuda quirrgica en el tratamiento de patologas Este mtodo, descrito como Abordaje Vaginoscpico15ha
endo-uterinas con el uso del resectoscopio.1-3 Sin embargo, eliminado definitivamente la incomodidad de la paciente
los dos procedimientos, diagnstico y quirrgico, han sido asociada con el abordaje tradicional al tero. La vagina
considerados durante mucho tiempo entes separados, ya que se distiende con el mismo medio (solucin salina) y a la
requieren de instrumentos diferentes y un abordaje distinto misma presin (alrededor de 30/40 mm/Hg) usada para
para la paciente.4 la subsiguiente distensin de la cavidad uterina. No hay
Desde la introduccin de nuevos telescopios a princi- necesidad de cerrar los labios vulvares usando los dedos
pios de los 90, con un dimetro entre 1.2 y 3 mm, ha sido porque el peso del lquido es suficiente para distender
posible producir no solamente mangas diagnsticas de la vagina y proporcionar una correcta visualizacin de la
menor dimetro, sino tambin mangas quirrgicas menores porcin.
de 5 mm de dimetro. Esto nos ha permitido, simult- Recientes datos acerca de 11,000 procedimientos his-
neamente durante el mismo procedimiento, diagnstico y teroscpicos llevados a cabo usando la tcnica anterior
tratamiento de la mayora de las patologas endo-uterinas confirman los reportes previamente publicados15,16 de un
benignas sin premedicacin o anestesia, reservando el uso fuerte aumento en el cumplimiento de las pacientes: 99.1%
del resectoscopio y la sala de ciruga para unos pocos casos de las pacientes no refirieron incomodidad relacionada con
particulares. Logrando esto, la histeroscopia ha logrado el el abordaje al tero y la insercin del telescopio dentro del
objetivo de convertirse en un procedimiento diagnstico y crvix.
teraputico ambulatorio que se puede llevar a cabo fcil- Las incidentales causas de dolor que complicaron el
mente an por principiantes, confinando los procedimientos procedimiento han sido eliminadas. Solamente en presencia
resectoscpicos para casos seleccionados manejados por de signos clnicos o subclnicos de una infeccin vaginal
cirujanos con la experiencia necesaria.4-14 est subordinada a los resultados de un frotis vaginal.22 Esta
tcnica ha permitido la completa eliminacin de cualquier
EL ABORDAJE VAGINAL tipo de premedicacin, analgesia o anestesia haciendo el
La disponibilidad de endo-cmaras con luz a un precio procedimiento ms rpido y libre de complicaciones.
razonable, ha hecho posible para el mdico manejar el EVALUACIN DE LA CAVIDAD UTERINA
histeroscopio cmodamente sentado en una silla y sin las
limitaciones descritas anteriormente. Por consiguiente, el Para un correcto examen de la cavidad uterina y para reducir
uso de un espculo y tenaculum ya no son necesarios; siendo la incomodidad de la paciente es aconsejable usar lente de
la vagina una cavidad que se puede distender introduciendo 30 grados. De hecho, una vez se haya colocado la punta
457
del telescopio 1/1.5 cm del fondo, se puede conseguir una Una serie de artculos han reportado la confiabilidad
visin de la totalidad de la cavidad y de la ostia tubrica de estas biopsias en compasin con los procedimientos
solamente rotando el instrumento sobre su eje, sin ningn ciegos.20,22,23,25,27 La tcnica usada se llama biopsia por
otro movimiento lateral del telescopio que podra causar puncin: las pinzas para biopsia muerden el endometrio y
dolor a la paciente. luego se cierran; la mucosa sigue dentro de las mandbulas
Las mejoras en las tcnicas e instrumentos han per- y en parte alrededor de las mismas. Luego el instrumento
mitido a los mdicos lograr resultados diagnsticos ms es extrado a travs de un canal quirrgico mientras que
Seccin 10: Histeroscopia
confiables en lo que se refiere al diagnstico de ausencia el histeroscopio sigue dentro de la cavidad uterina. Por
de patologas, as como tambin patologas endocavitarias esta razn, el menor dimetro del canal quirrgico retira el
benignas, como plipos, miomas, sinequias y septos. El material circundante lejos de la punta de las pinzas y as la
nico problema puede ser el diagnstico diferencial entre cantidad final de tejido que se enva al patlogo est estric-
plipos y miomas, que puede crear algunos problemas en tamente relacionada con el volumen de las dos mandbulas
presencia de grandes formaciones endocavitarias pedun- de las pinzas. El punto crtico en este procedimiento es la
culadas. En cualquier evento, mantener en mente que el dificultad para obtener una cantidad adecuada de tejido
tipo de tratamiento quirrgico es el mismo para ambas, es para diagnstico histolgico. Usando pinzas pequeas
posible lograr una buena contabilidad de la histeroscopia para biopsia 5 Fr y la tcnica de puncin, Bakour y sus
tambin es estos casos. colaboradores28 calcularon una cantidad adecuada de tejido
Por el contrario, los problemas para los endoscopistas no menor a 0.8 mm2.
surgen cuando tienen que diagnosticar formas de hiperpla- Con el fin de obtener rutinariamente suficiente mate-
sia17-19 que solamente se puede establecer por medio de ex- rial para el diagnstico histolgico, hemos modificado la
menes patolgicos del endometrio. En comparacin con m- tcnica y llevamos a cabo la llamada biopsia de agarre:
todos tradicionales como el curetaje, la histeroscopia ofrece las pinzas para biopsia son colocadas con las mandbulas
la posibilidad de visualizar anormalidades macroscpicas abiertas contra el endometrio que sufrir la biopsia. Luego
o focales de hiperplasia endometrial dentro de la cavidad las pinzas son empujadas dentro del tejido y a lo largo del
uterina y de tomar una biopsia bajo control visual (THB).1,2 mismo medio/un cm; una vez se haya desprendido una
La falta de criterios establecidos para histeroscopia para porcin grande de la mucosa, se cierran las mandbulas y
diagnstico clasificacin de hiperplasia endometrial y su se saca todo el histeroscopio fuera de la cavidad uterina,
patrn superpuesto con el endometrio normal de secrecin sin empujar la punta del instrumento de regreso dentro del
tarda, principalmente en mujeres premenopusicas, es una canal. De este modo, se puede recuperar el tejido dentro
desventaja que sigue planteando en cuanto a la confiabilidad de las mandbulas de las pinzas y el tejido circundante que
de este procedimiento endoscpico si se basa solamente en protruye fuera de las mandbulas.
visualizacin de la cavidad uterina.19
Considerando la potencial evolucin maligna de la Estudio de Casos
hiperplasia endometrial, el diagnstico histeroscpico Analizamos la cantidad de tejido obtenido en 1276 procedi-
temprano de la condicin puede representar un importante mientos en un consultorio, en el periodo entre 1998-2000,
avance para el gineclogo solamente si se basa en THB. adoptando randomizadamente la tcnica de puncin y de
agarre- Antes de 1998 las biopsias se obtenan solamente
BIOPSIAS ENDOMETRIALES usando pinzas para biopsia 5Fr y por medio de la tcnica
de puncin.
La sugerencia de que la D&C no asegura un muestreo Todas las pacientes frtiles se sometieron a un procedi-
adecuado y representativo de la cavidad endometrio en miento histeroscpico durante la fase proliferativa del ciclo
la deteccin de patologas intrauterinas est ampliamente menstrual.
apoyada en la literatura.2,20-23 Ms an, las lesiones endo- El telescopio usado es un histeroscopio de flujo continuo
metriales como hiperplasia endometrial focal y adenocar- de 5 mm para consultorio con un canal 5Fr basado en un
cinoma pueden ser fcilmente pasados por alto con esta telescopio de lentes 2.0 Rod (histeroscopio Bettocchi para
tcnica.22,24-26 Los dispositivos de muestreo endometrial, consultorio, Karl Storz, Tuttlingen, Alemania). Las pinzas
como Vabra, Pipelle o Novak, llevan a los mismo problemas para biopsia (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania) tienen un
debido a su naturaleza ciega.27 dimetro de 5Fr y las mandbulas de las pinzas de biopsia
En los ltimos siete aos el advenimiento de un tele- tienen una longitud de 2.5 mm, mientras que las pinzas
scopio de dimetro reducido ha permitido la produccin de cocodrilo son de 5 mm de largo. El ltimo instrumento
histeroscopios con un dimetro menor de 5 mm incluyendo tambin tiene pequeos dientes a ambos lados de las man-
un canal quirrgico de 5 Fr. Esto le permite al cirujano llevar dbulas para sostener el material obtenido.
a cabo biopsias dirigidas ms frecuentes para confirmar el Todos los procedimientos histeroscpicos se llevaron
diagnstico visual. a cabo usando el abordaje vaginoscpico, sin especulo y
458
tenculum o cualquier analgesia o anestesia.29 La disten- TABLA 43.1: Comparacin de la cantidad promedio de tejido
sin de la cavidad uterina se logr usando solucin salina (en mm2) obtenido con las distintas pinzas y diferentes tcnicas
y la presin intrauterina se control automticamente por usadas para muestreo endometrial
medio de un dispositivo de succin/irrigacin electrnico Grupo 1 Grupo 2
(Endomat, Karl Storz, Tuttlingen, Alemania), ajustado a Pinzas para Biopsia Pinzas de
30 mmHg estando el balance de un flujo de irrigacin en Biopsia por puncin cocodrillo
alrededor de 200 ml/min y un vaco de 0.15 bares. (581 pacientes) (695 pacientes)

Los tejidos fueron medidos en seccin histolgica 2D Tcnica de Puncin
por medio de un oculomicrometro. Los especimenes Nmero de pacientes (%) 377 (64.8%) 436 (62.7%)
<0.5 mm2 de tejido endometrial se consideraron insuficien- Tejido promedio 0.8 mm2 2.5 mm2
tes para un correcto diagnstico histolgico.30
Se hizo un anlisis con prueba t de Student dispareada: Tcnica de Agarre
Nmero de pacientes (%) 204 (35.2%) 259 (37.3%)
un valor de probabilidad inferior a 0.05 fue considerada
Tejido Promedio 1.7 mm2 5.7 mm2
estadsticamente significativa.
Las biopsias dirigidas es claramente el procedimiento ms
Resultados
minucioso, y en nuestra experiencia la tcnica de agarre es
De las 1276 biopsias estudiadas, 581 (45,5%) se llevaron a la ms satisfactoria para obtener una cantidad suficiente de
cabo usando pinzas para biopsia (Grupo 1) y 695 (54,4%) tejido endometrial para histologa.
con pinzas de cocodrilo (Grupo 2). En el Grupo 1 1,377
(64,8%) procedimientos se llevaron a cabo con la tcnica PATOLOGAS INTRAUTERINAS BENIGNAS
de puncin y 204 (35,2%) con la tcnica de agarre. Los instrumentos han sido durante mucho tiempo la nica
Los resultados y el anlisis de la cantidad de tejido tomado forma de aplicar la filosofa ver y tratar en un ambiente
para biopsia se reporta en la Tabla 43.1. ambulatorio sin anestesia, junto con el uso de telescopios
En el Grupo 1 el tejido tomado para biopsia usando de dimetros reducidos con canales y sistemas de flujo
la tcnica de puncin era a veces insuficiente para un continuo. Es importante recordar que la sensible inerva-
diagnstico correcto, confirmando el reportado por parte de cin dentro del tero inicia en el miometrio, mientras que
Bakour y sus colaboradores28 mientras que con la tcnica el endometrio y cualquier tejido fibrtico presente no son
de agarre se obtuvo una cantidad abundante, que siempre sensibles.
fue suficiente para un diagnstico. El aumento del tejido Hemos aprendido como usar estos delgados y delicados
para la biopsia es estadsticamente significativo (p<0.005). instrumentos de manera exitosa en pacientes concientes, y
En el Grupo 2, an usando la tcnica de puncin, la a lo largo de los aos tambin nos hemos concientizado
cantidad de tejido obtenido fue excelente y mayor que los de sus limitaciones. Las pinzas de agarre y las tijeras son
mejores resultados obtenidos en el Grupo 1. Sin embargo, excelentes para tratar adhesiones y todos los impedimentos
la combinacin de las pinzas de cocodrilo y la tcnica de anatmicos, as como plipos endometriales ms pequeos
agarre proporcion resultados sorprendentes, logrando que o del mismo tamao del os cervical interno. Los p-
una gran cantidad de mucosa tomada para la muestra (pro- lipos endometriales ms grandes se dificultan en cuanto a
medio 5.7 mm2) (p<0.05). su tratamiento sin ninguna dilatacin cervical: La prdida
de tiempo es muy alta y la satisfaccin de las pacientes es
Discusin Clnica
baja. Los plipos cervicales merecen una mencin especial.
Las histeroscopia de consultorio es una tcnica fcil, segura El procedimiento es relativamente fcil, indoloro y rpido
y rpida;30-31 que proporciona resultados inmediatos y que pero la tasa de recurrencia es alta en comparacin con otros
ofrece la posibilidad de llevar a cabo biopsias dirigidas a procedimientos. La particular consistencia del tejido es la
lesiones focales sospechosas y tratamiento directo de algu- culpable.
nas patologas benignas intrauterinas.25 La disponibilidad Instrumentos simples nos permiten ahora llevar a cabo
de histeroscopios de dimetros pequeos e instrumentos muchos procedimientos quirrgicos en un consultorio con
quirrgicos pequeos ha aumentado las ventajas de este una excelente satisfaccin de la paciente, siempre y cuando
procedimientos, permitiendo que la histeroscopia sea lleva- se hayan observado las indicaciones correctas.
da a cabo en una pacientes conciente. Con las herramientas
adecuadas y un cirujano hbil, se puede minimizar cualquier ESTUDIOS DE CASOS
desventaja y error. Desde 1995 hemos llevado a cabo 8,750 procedimientos
En algunos casos el diagnstico histeroscpico visual histeroscpicos en consultorios. De stos, 4,863 pacientes
puede no estar correlacionado con el diagnstico histol- (rango de edad 17-81 aos) con patologas benignas nicas o
gico final.1,32 Por eso es prudente llevar a cabo muestreo mltiples observadas durante histeroscopia fueron tratadas
endometrial en todos los casos dudosos. con procedimiento mecnico 5Fr.
459
Las patologas incluyeron 2,306 plipos endomteriales maniobras requieren agarrar el plipo, ejercer traccin
y 1,996 plipos cervicales entre 0.2 y 3.7 cm, 1,450 impe- sobre el mismo, los numerosos pasos del histeroscopio
dimentos anatmicos (estenosis/reduccin en el dimetro hacia adentro y afuera del ICO y el tiempo que toman estos
del os cervical externo o interno ECO/ICO estenosis/ procedimientos estimulando el excesivamente el miometrio,
adhesiones del canal cervical) y 771 adhesiones intrau- causando una dolorosa reaccin fisiolgica.
terinas, logrando un total de 6,523 patologas tratadas. El examen histolgico de la extraccin del tejido (4,302)
Las pacientes llegaron a nuestro centro debido a sangrado plipos) mostr correspondencia con el diagnstico histe-
uterino anormal, hallazgos anormales durante ultrasonido, roscpico en todos los casos a excepcin de tres (0.07%), Se
problemas de esterilidad/infertilidad y evaluacin anterior trataba de pacientes menopusicas que presentaron sangrado
o durante terapia de reemplazo hormonal. Se sometieron uterino anormal. El ultrasonido transvaginal comprob
a procedimiento histeroscpico en el consultorio sin pre engrosamiento endometrial (entre 7 y 11 mm). Durante la
tratamiento analgsico, as como tambin sonografa trans- histeroscopia, se descubrieron plipos endomteriales entre
vaginal (TVS por sus siglas en ingls). 0.5 y 1 cm y se extrajeron durante el mismo procedimiento.
En todos los casos el tejido removido fue enviado al El aspecto macroscpico en la histeroscopia fue normal, sin
patlogo para confirmacin por histologa. signos de necrosis, degeneracin o anomalas vasculares en
Todos los procedimientos se llevaron a cabo durante la fase dos de ellas, mientras que la tercera arroj un rea necrtica
proliferativa (da 6-11), usando el abordaje transvaginal, sin en el borde libre. Por el contrario, la histologa demostr
tenculum y espculo, aplicando distensin con solucin un carcinoma focal en las tres. Las pacientes se sometie-
salina y un histeroscopio para consultorio de flujo continuo ron a histerectoma dentro de las dos semanas despus del
de 5 mm a 4 mm (Bettocchi Office Hysteroscope, Karl diagnstico histolgico y el examen histolgico final de
Storz GmbH and Co, Tuttlingen, Alemania), con un canal todo el tero no revel signos de malignidad.
incorporado de 5Fr; los instrumentos mecnicos usados Se hizo un seguimiento a los 3 meses. Se observ
fueron las pinzas con dientes y tijeras afiladas (Karl Storz recurrencia de las patologas en 364 pacientes (5.6%) prin-
GmbH and Co, Tuttlingen, Alemania). La presin intrau- cipalmente en aquellas operadas por plipos cervicales. La
terina se mantuvo constante en 25/35 mmHg usando una posible razn es la escisin incompleta del pednculo del
bomba electrnica para irrigacin y aspiracin (Endomat, plipo an usando tijeras, debido a la consistencia fibrtica
Karl Storz GmbH and Co, Tuttlingen, Alemania). de la patologa. Estas pacientes fueron tratadas de nuevo,
extrayendo cuidadosamente todo el pednculo y se some-
Resultados tieron a un seguimiento adicional despus de tres meses:
El rango de los 1,996 plipos cervicales estuvo entre 0.2 no se encontr recurrencia de la patologa en ese momento.
a 3.3 cm y un tiempo de ciruga de 15 minutos (porque
todos fueron extrados intactos debido a su localizacin CIRUGA BIPOLAR AVANZADA
anatmica). El rango de los 2,306 plipos endometriales Otra gran ventaja de estos nuevos instrumentos es el uso
estuvo entre 0.2 a 3.7 cm y un tiempo de ciruga promedio de energa bipolar en vez de monopolar. Las ventajas de la
de 42 minutos. Este largo tiempo quirrgico se relacion tecnologa bipolar sobre la monopolar son bien aceptadas
con el tamao del plipo/dimetro de la relacin ICO. en el campo de la medicina. El beneficio ms importante
Novecientos noventa y seis plipos endometriales (43,2%) en histeroscopia es el uso de solucin salina en vez de un
fueron ms grandes que ICO. medio de distensin no-inico (por ejemplo glicina, sorbitol,
De los impedimentos anatmicos, 427 (29,5%) con- manitol, etc.), as como tambin la reduccin de disemina-
sistieron de estenosis/dimetro reducido del ECO, 775 cin de energa a travs del tejido durante la reseccin. Estos
(53,4%) estenosis/dimetro reducido del ICO y 248 (17,1%) nuevos telescopios permiten histeroscopias diagnsticas y
estenosis/adhesiones del canal cervical. Las adhesiones quirrgicas simultneamente, en el consultorio sin dilata-
intrauterinas se clasificaron, de acuerdo con la clasificacin cin cervical y en consecuencia sin anestesia o analgesia.
de Wamsteker, 386 grado I (50.1%), 313 grado II (40,%) y En este estudio de caso evaluamos los beneficios de
72 grado III (9.3%).33 las tcnicas mnimamente invasivas en histeroscopia,
La tasa de aceptacin para plipos endometriales ms enfocando el uso del equipo electroquirrgico bipolar 5Fr
grandes que ICO fue mucho ms baja que para otros pro- (VersaPoint) en el tratamiento de grandes patologas intrau-
cedimientos (incluyendo el tratamiento de plipos endo- terinas benignas.
metriales ms pequeos o del mismo tamao como ICO),
la mayora de las pacientes (6,6%) indicando dolor leve o Estudios de Casos
moderado. Esto no estaba relacionado con el procedimiento El instrumento electroquirrgico fue el Sistema Vers-
quirrgico (separacin de la base del plipo de su conexin aPoint Bipolar Electroquirrgico (Gynecare, Ethicon Inc.,
con el miometrio) pero con las dificultades en sacar el plipo NJ, USA), que consiste de un generador electroquirrgico
de la cavidad uterina debido a su tamao. Las diferentes bipolar dedicado y dos tipos de electrodos: el Twizzle,
460
especficamente para vaporizaciones precisas y controla- en dos/tres fragmentos lo suficientemente grandes para se
das (que se asemeja al corte) y el Spring indicado para halados hacia fuera a travs de la cavidad uterina usando
vaporizacin difusa de tejidos. Cada electrodo consiste de pinzas de agarre 5Fr con dientes. Para remover la base
un electrodo activo localizado en la punta y un electrodo completa del plipo sin ir demasiado profundo dentro del
de retorno localizado en el eje, separado por un injerto de miometrio, en algunos casos se dobl el electrodo Twizzle
cermica. Solamente el tejido que se encuentra en contacto en 25 a 30 grados, suficiente para lograr algo parecido a
con el electrodo activo en el recorrido del circuito elctrico un electrodo en gancho. Una tcnica similar se aplic en

ser desecado o vaporizado. El generador permite diferentes miomas submucosos con la diferencia que, debido a la alta
modos de operacin (Waveform): Waveform de corte a va- densidad de su tejido, tienen que ser divididos primero en
por, que se asemeja a un modo de corte (los acrnimos son dos medias esferas y luego cada una de ellas es cortada
VC1, VC2, VC3, en donde VC3 corresponde a la energa como se describi anteriormente. Se prest mucha aten-
ms leve que pasa hacia el tejido), la forma combinada cin a la parte intramural del mioma, si estaba presente.
(BL1, BL2) y Waveform de desecacin, que se asemeja al Para evitar cualquier estimulacin miometral, el mioma
modo de coagulacin (DES). El generador es conectado al es primero separado cuidadosamente de la cpsula usando
electrodo 5Fr por medio de un cable flexible. Una vez co- instrumentos mecnicos (pinzas de agarre o tijeras). Una
nectado, el generador se ajusta automticamente a la progra- vez la seccin intramural se volvi submucosa, se cortaba
macin predeterminada (VC1 y 100 vatios). Despus de un con el electrodo Twizzle VersaPoint.
periodo de prueba concluimos que el ajuste predeterminado
del generador elctrico bipolar VersaPoint era compatible Resultados
con nuestras tcnicas llevadas a cabo sin ninguna clase de Todas las pacientes fueron tratadas sin anestesia o analgesia.
anestesia o analgesia, y por eso decidimos usar el modo Los 445 plipos endomteriales estaban entre 0.5 4.5 cm
de corte a vapor ms leve (VC3) y reducir en la mitad el y un tiempo promedio de ciruga de 17 minutos. Doscientos
ajuste de poder (50 vatios). Por esa misma razn, elegimos seis plipos (46.3%) fueron removidos intactos mientras que
el electrodo Twizzle en vez del Spring, ya que en nuestra el resto (n=239, 53,7%) fueron extrados usando la tcnica
experiencia el primero es un instrumento de corte ms de corte. Los plipos endometriales ms pequeos de 05 cm
preciso con ajustes de poder ms bajos que puede trabajar se sacaron usando instrumentos mecnicos. Los 49 miomas
mas cerca del miometrio con menos incomodidad. submucosos estaban en un rango entre 0.5 y 2.0 cm y un
Desde 1998, y hasta Abril de 2002, hemos tratado 501 tiempo de ciruga promedio de 22 minutos (ms largo de-
pacientes (rango de edad 18-79 aos) con nicas o mlti- bido a la necesidad de cortar el mioma en distintos ngulos
ples patologas intrauterinas benignas observadas durante antes de su extraccin, como se discuti anteriormente). Los
histeroscopia con el procedimiento VersaPoint 5 Fr. Estas 21 miomas parcialmente intramurales, todos pre-tratados
incluyeron 445 plipos endometriales, 49 miomas sub- con 3 meses de anlogos de GnRH, estaban en un rango
mucosos ms pequeos que 2 cm y 21 miomas intra- entre 0.6 y 1.5 cm y un tiempo de ciruga promedio de 31
murales parciales con seccin submucosa que no exceda minutos (todava ms largo debido a la tcnica quirrgica
los 1.5 cm. Los miomas ms grandes fueron tratados con especial una combinacin de instrumentos mecnicos y
resectoscopio, como en nuestra experiencia, el uso de elec- elctricos, como se describi anteriormente) y la necesidad
trodos VersaPoint 5 Fr para tratar estos miomas ms grandes de evitar cualquier estimulacin miometral (particularmente
(> 2cm) tomas ms tiempo y logra menores resultados difcil en vista de la localizacin del mioma).
finales en cuanto a la calidad. Estas pacientes llegaron a La tasa de procedimiento exitoso, en trminos de
nuestro centro debido a sangrado uterino anormal, hallazgos cumplimiento de las pacientes, es mayor para plipos en-
anormales en ultrasonido, problemas de esterilidad/inferti- dometriales que para miomas intramurales o submucosos
lidad y evaluacin anterior o durante terapia de reemplazo (p<0.05), debido a la dificultad para establecer una tcnica
hormonal. Se sometieron a procedimientos de histeroscopia confiable para llevar a cabo sin anestesia o analgesia, junto
en el consultorio, sin pre-tratamiento analgsico, en la fase con el pequeo nmero de casos tratados. El examen his-
proliferativa del ciclo (da 6 hasta 11) as como tambin tolgico del tejido removido mostr una correspondencia
ultrasonido transvaginal (TV-US). Las pacientes infrtiles con el diagnstico histeroscpico en todos los casos menos
que presentaban miomas intramurales parciales (n=21) uno. Se trataba de una paciente menopusica que tomaba
fueron pre-tratadas con 3 meses de anlogos de GnRH terapia de reemplazo hormonal que present sangrado ute-
para encoger los fibroides. En todos los casos el tejido rino anormal. El TV-US mostr un grosor endometrial de
removido fue enviado al patlogo para confirmacin histo- 7 mm. Durante la histeroscopia, se descubri un plipo de
lgica. Los plipos ms grandes fueron removidos intactos 1.5 cm en la pared uterina anterior que se remocin durante
con el electrodo Twizzle VersaPoint, solo si el os cervical el mismo procedimiento. El aspecto macroscpico durante
interno era del tamao suficiente para su extraccin. De la histeroscopia fue normal, sin seales de necrosis, dege-
otro modo, se cortaban desde el borde libre hasta la base, neracin o anomalas vasculares, pero la histologa mostr
461
un carcinoma focal en la base del plipo. La paciente se por un desarrollo prevalentemente intracavitario (>50%)
someti a histerectoma dos semanas despus y el examen (G2), parece razonable planear una miomectoma resec-
histolgico final del todo el tero no mostr seales de ma- toscpica, posiblemente precedida por un tratamiento de
lignidad. No ocurrieron fracasos o complicaciones mayores GnRH. La miomectoma resectoscpica para miomas G0
(por ejemplo dolor severo, reflejo del vago, intravasacin, y G1 no es un procedimiento complejo, siendo posible an
perforacin uterina, etc.) durante los procedimientos. Se para cirujanos con experiencia histeroscpica promedio.
hizo seguimiento despus de 3 meses, o despus de 2 ciclos Al contrario, la miomectoma resectoscpica para miomas
espontneos en las pacientes que tenan pre-tratamiento con G2 es un procedimiento difcil que debe ser llevado a cabo
GnRH. No se presentaron recurrencias de las patologas solamente por cirujanos hbiles en histeroscopia. De hecho,
en el seguimiento en ninguna de las pacientes. En las que est asociado con riesgos significativos de complicaciones
se operaron por miomas, la pared uterina tena un aspecto que es proporcional al grado de desarrollo intramural del
normal sin tejido cicatrizante. mioma. Adicionalmente, entre ms grande sea el mioma y su
desarrollo intramural, ms probable va a ser la necesidad del
Discusin Clnica procedimiento de divisin en distintos pasos quirrgicos.35
El advenimiento de la tecnologa electroquirrgica bipolar, Recientemente desarrollamos un nuevo procedimiento
as como tambin de los telescopios de menores dimetros para preparar los miomas submucosos >1.5 cm con desa-
con canales de trabajo y sistemas de flujo continuo, han rrollo intramural parcial (G1 y G2) ambulatoriamente con
cambiado significativamente la forma de tratar a las pacien- histeroscopia de consultorio miniaturizados (Office Pre-
tes y de llevar a cabo procedimientos histeroscpicos. En el paration of Partially Intramural Myomas: OPPIuM) con
pasado, habramos podido tratar a estas 501 pacientes con el fin de facilitar la subsiguiente extraccin rescetoscpica
el modo de ver y tratar ambulatoriamente y sin anestesia. bajo anestesia general.
Un punto importante para resaltar es la tcnica especial que
fue adoptada en nuestro centro: el uso de electricidad en Estudios de Casos
una paciente completamente despierta sin generar ninguna Este estudio incluy prospectivamente cincuenta y nueve
incomodidad. Es importante recordar nuevamente que la mujeres en edad reproductiva (rango 27-48 aos) diag-
inervacin sensible del tero empieza desde el miometrio nosticadas histeroscpicamente con mioma submucoso
hacia fuera, mientras que el miometrio y cualquier tejido y remitidas a cualquiera de los hospitales participantes
fibrtico no son sensibles. Despus de un periodo de prue- (Bari, Npoles y Foggia) desde enero de 2007 hasta Enero
ba, disminuimos el poder del generador bipolar VersaPoint de 2009. Para ser elegibles, las pacientes con diagnstico
del ajuste predeterminado de VC1/100 wats hasta el nivel histeroscpico de un mioma submucoso nico parcialmente
ms leve, VC3 en combinacin con 50 vatios. Esta fue una intramural (sangrado uterino anormal, dolor plvico, inferti-
de las principales razones para la excelente tolerancia por lidad) para el cual haban sido programadas para tratamiento
parte de las pacientes registrada durante el procedimiento. con resectoscopio.
La combinacin del delgado electrodo Twizzle VersaPoint Los datos de base registrados en el momento de la
junto con el bajo voltaje (50) y la reduccin en el flujo de inclusin incluyeron: edad, raza, IMC, antecedentes re-
energa (VC3) permite una mnima diseccin del tejido (que productivos, valoracin de infertilidad, estatus educacional
se asemeja a un corte preciso) y una mnima generacin (subrogado por estatus socioeconmico), sntomas, carac-
de burbujas, asegurando as un campo visual claro. Con el terizacin de la lesin por ultrasonido transvaginal y la
instrumento de corte, se puede sacar muestras histolgicas clasificacin histeroscpica de la lesin (G0, G1, G2) de
en vez de vaporizar la patologa. Al hacer esto, estamos en acuerdo con la clasificacin de la Sociedad Histeroscpica
capacidad de descubrir un adenocarcinoma focal localizado de Europa.36
en la base del plipo; si lo hubiramos vaporizado, hubi- El ultrasonido transvaginal prequirrgico se llev a cabo
ramos perdido el importante resultado histolgico que llev en todas las pacientes con el fin de proporcionar informacin
a una inmediata programacin para histerectoma. precisa en cuanto a las caractersticas del mioma submucoso
que se operara y para excluir otras patologas uterinas o
TCNICA OPPIuM de anexos coexistentes. Se llev a cabo un procedimiento
Actualmente, los miomas submucosos <1,5 cm con de- de histeroscopia en el consultorio en la fase proliferativa
sarrollo total (G0) o mayormente intracavitario (>50%) temprana del ciclo menstrual. Todos los procedimientos se
(G1) pueden ser tratados de manera exitosa de forma hicieron usando un histeroscopio de 4 mm de flujo continuo
ambulatoria con instrumentos mecnicos o bipolares 5Fr. (Bettocchi Office Hysteroscope tamao 4, Karl Storz,
El procedimiento ya ha sido descrito en otra parte por Tuttlingen, Alemania) con una ptica de lente de 1.9 mm.
nuestro grupo.34 Al contrario, cuando estamos tratando con Preparacin en el consultorio de Miomas Parcialmente
miomas ms grandes que 1.5 cm o aquellos caracterizados Intramurales: OPPIuM. Se ha demostrado que una vez se
462
haya removido la cpsula, el mioma es empujado dentro correcta del canal cervical y para diagnosticar aquellos
de la cavidad uterina por la fuerza operada por las fibras impedimentos anatmicos potencialmente peligrosos para la
miometrales.37 La tcnica OPPIuM, llevada a cabo en el siguiente fase ciega; especialmente la ausencia de tratamien-
momento de la histeroscopia en el consultorio, consiste de to prequirrgico con anlogos de GnRH reduce el riesgo de
que la mucosa endometrial y la pseudos-cpsula cubren el laceraciones cervicales debido al estado hipoestrognico.
mioma, por medio de tijeras 5Fr o un electrodo Twizzle
VersaPoint (Gynecare; Ethicon Inc., NJ, USA), a lo largo METROPLASTIA HISTEROSCPICA EN EL

de la lnea de reflexin en la pared uterina, hasta la precisa CONSULTORIO
identificacin de la superficie de escisin entre el mioma
y la misma pseudos cpsula. Este procedimiento buscaba Antes del advenimiento del abordaje histeroscpico, el tra-
facilitar la protrusin de la porcin intramural del mioma tamiento quirrgico del septo uterino sintomtico se llevaba
hacia la cavidad durante los subsiguientes ciclos menstrua- a cabo por medio de metroplastia abdominal. Actualmente
les. este tipo de defecto uterino es fcilmente tratable usando el
Los datos de seguimiento obtenidos de la segunda histeroscopio, haciendo una incisin en el septo, frecuente-
histeroscopia de consultorio llevada a cabo en la fase pro- mente bajo control laparoscpico.38 Se ha descrito por parte
liferativa temprana despus de dos ciclos menstruales, en de muchos autores, una significativa mejora en el resultado
la sala de ciruga inmediatamente antes de la miomectoma de embarazos en estas pacientes, independientemente de
con resectoscopio cuando la paciente ya se encontraba la tcnica histeroscpica utilizada (rescetoscopio, micro
bajo anestesia general. El procedimiento consista de pasos tijeras, lser fibra ptica), pero no se han hecho ensayos
repetitivos y progresivos del asa de corte, llevados a cabo controlados randomizados.39,40 El resultado reproductivo
con la tcnica estndar (asa llevada ms all de la lesin). despus de tratamiento por histeroscopia del septo uterino
sintomtico ha logrado tasas en trminos de alumbramiento
Resultados de ~75% y nacimientos vivos de ~85%.39,41
La tcnica OPPIuM se llev a cabo de manera exitosa El objetivo del estudio es evaluar la posibilidad de lle-
en todos los casos. El dimetro promedio de los miomas var a cabo metroplastia en el consultorio (sin anestesia ni
preparados exitosamente fue de 2.9 +/- 0.8cm. Durante analgesia) usando micro tijeras, sin ninguna informacin
histeroscopia de seguimiento, la conversin de miomas par- laparoscpica anterior acerca de la verdadera anatoma del
cialmente intramurales en miomas total o prevalentemente tero.
intracavitarios se observ en 93.2% (55/59) de los casos.
En dos de tres casos de fracaso, el tamao del mioma fue Estudio de Casos
> 4cm. Una de las pacientes fue excluida del estudio debido Fueron incluidas doscientas sesenta pacientes con diagnsti-
a la ocurrencia de expulsin espontnea total del mioma en co histerscpico de cavidad uterina doble. La histeroscopia
el siguiente ciclo menstrual. en el consultorio se llev a cabo en las 260 pacientes en
la fase proliferativa temprana del ciclo para evitar grosor
Discusin Clnica endometrial, an cuando en 64 casos (24.6%) preferimos
Los hallazgos preliminares vistos para apoyar la seguridad preparar a las pacientes con 2 o 3 meses de terapia con
y efectividad del procedimiento OPPIuM reportando la anlogos de GnRH para inducir un endometrio hipotrpico.
conversin de miomas con desarrollo intramural > 1.5 cm Solamente 11 pacientes (4.2%) ya tenan un diagnstico de
en miomas total o prevalentemente intracavitarios en casi morfologa uterina externa normal hecha durante laparoto-
un 93% de los casos. Nuestro procedimiento l permiti a ma o laparoscopia previa. En todas las dems pacientes,
los cirujanos llevar a cabo miomectomas con resectosco- en el momento del examen histeroscpico, no estbamos
pio en menos de 30 minutos en promedio, con reduccin concientes del verdadero defecto anatmico del cuerpo
de los riesgos relacionados con una prolongada anestesia. uterino (tero septado o bicorne).
Adicionalmente, como tratamos con lesiones prevalente- Para evitar un diagnstico laparoscpico y por consi-
mente intracavitarias, los cirujanos pudieron remover estas guiente estar obligados a entrar a la sala de ciruga, con
lesiones en un solo paso sin complicaciones intraoperatorias base en nuestra experiencia decidimos que en este campo
como perforacin uterina, sobrecarga de fluidos, o sangrado especfico, deberamos adoptar los siguientes tres criterios
intra/postoperatorio. de anatoma diagnstica y relacionados con fisiologa.
Particularmente la ausencia de perforaciones uterinas En nuestro punto de vista, podran llevar al mdico en la
estaba principalmente relacionada con algunas medidas de direccin correcta mientras que proporcionaban un diag-
seguridad intra y prequirrgicas: primero como es rutina nstico diferencial entre tero septato o bicorne:
en nuestra prctica, se llev a cabo una histeroscopia con 1. Color del tejido cortado: Debido a su naturaleza fibr-
hospitalizacin en todas las pacientes inmediatamente antes tica, un septo parece como tejido blanco mientras que
de la dilatacin cervical, con el fin de valorar la direccin el miometrio es rosado, debido a las fibras musculares:
463
Apariencia de Diferentes Patologas con Histeroscopia de Consultorio
Fig. 43.1: Plipo qustico endometrial. Fig. 43.2: Plipos endometriales
Fig. 43.3: Plipos endomteriales. Fig. 43.4: Plipos endomteriales.
Fig. 43.5: Mioma submucoso. Fig. 43.6: Plipos endometriales.

464
Fig. 43.7: Plipo del canal cervical. Fig. 43.8: Plipo del canal cervical.
Fig. 43.9: Vista del canal cervical. Fig. 43.10: Orificio cervical externo.
Fig. 43.11: Septo uterino. Fig. 43.12: Miomas submucoso y plipo.
465
Fig. 43.13: Clipo qustico. Fig. 43.14: Plipo endometrial pedunculado.
Fig. 43.15: Mioma submucoso. Fig. 43.16: Septo uterino.
Fig. 43.17: Plipo endometrial. Fig. 43.18: Endometrio Proliferativo.

466
Fig. 43.19: Plipo del canal cervical. Fig. 43.20: Quiste submucoso del canal cervical.
Fig. 43.21: Plipo hipervascularizado. Fig. 43.22: Septo uterino.
Fig. 43.23: Quiste mucoso del canal cervical. Fig. 43.24: Tuberculosis uterina.
467
2. Vascularizacin: Debido a su naturaleza fibrtica, un preservar el miometrio de daos innecesarios dejando el
septo no tiene vasos hasta alcanzar el borde con el llamado corte fundal.
miometrio y aparecen algunos vasos intrincados. El estudio demuestra la posibilidad de lograr la completa
3. Inervacin sensible: El procedimiento se hace sin y segura remocin de septos uterinos en la mayora de los
analgesia ni anestesia; adicionalmente, debido a su casos por medio de histeroscopia en el consultorio, usando
naturaleza fibrtica, un septo no tiene inervaciones instrumentos mecnicos. Esto se logr relacionando el diag-
sensibles, Las terminaciones sensibles, fisiolgicamente nstico y el tratamiento a simples criterios diagnsticos
localizadas en el miometrio, empiezan a estar presentes anatmicos y fisiolgicos.

cuando las primeras fibras del miometrio se mezclan con
el tejido de colgeno en el septo. Por eso, el inicio del REFERENCIAS
durante un corte es sugestivo de la presencia de fibras
1. Gimpelson RJ, Rappold HO. A comparative study between
musculares. Teniendo en cuenta los criterios menciona-
panoramic hysteroscopy with directed biopsies and dilatation
dos anteriormente asumimos que la presencia de por lo and curettage. A review of 276 cases. Am J Obstet Gynecol.
menos dos de ellos, mientras que cortamos el supuesto 1988;158:489-92.
septo, pueden indicar claramente si la estructura cortada 2. Loffer FD. Hysteroscopy with selective endometrial sampling
era un verdadero septo (blanco, no vascularizado y no compared with D&C for abnormal uterine bleeding: The value
doloroso durante incisin) o la pared de un tero bicorne of a negative hysteroscopic view. Obstet Gynecol. 1989;73:16-
(rosado, vascularizado y doloroso en el momento del 20.
corte). 3. Siegler AM. Therapeutic hysteroscopy. Acta Europ Fertilit.
1986;17:467-71.
El septo fue cortado progresivamente empezando des-
4. Bettocchi S, Ceci O, Di Venere R et al. Advanced opera-
de la parte proximal, equidistante de la pared anterior y tive office hysteroscopy without anesthesia: Analysis of 501
posterior y evaluando cuidadosamente los tres criterios. cases treated with a 5 Fr bipolar electrode. Hum Reprod.
La incisin en el septo en presencia de tejido blanco, no- 2002;17:2435-38.
vascularizado y sin incomodidad evidente para la paciente, 5. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, Selvaggi L. Office Hysteroscopy.
se llev a cabo hasta que por lo menos dos de los criterios Clinical North American 2004;31:641-54.
se hacan aparentes. Esto nos oblig en todos los casos a 6. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, et al. The role of office hys-
teroscopy in menopause. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
dejar un corte fundal, no ms largo de 0.5/1 cm al final del
2004;11:103-6.
procedimiento. 7. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, et al. Operative office hyster-
oscopy without anesthesia: analysis of 4863 cases performed
Resultados
with mechanical instruments. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
En 93.1% de los casos, la metroplastia histeroscpica en 2004;11:59-61.
el consultorio se llev a cabo de manera exitosa durante el 8. Ceci O, Bettocchi S, Nappi L, Di Venere R, Pansini MV, Di
mismo procedimiento quirrgico. En 3/18 programadas para Fazio F. Comparison of hysteroscopic and hysterectomy find-
control laparoscpico de la anatoma uterina, se revel un ings to assess the diagnostic accuracy of office hysteroscopy
in tamoxifen-treated patients. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
septo (1.2% falsos positivos). El seguimiento histeroscpico
2003;10:392-5.
a los tres meses muestra una cavidad uterina regular con 9. Selvaggi L, Cormio G, Ceci O, Loverro G, Cazzolla A, Bettoc-
corte fundal de <1cm. chi S. Hysteroscopy does not increase the risk of microscopic
extrauterine spread in endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer
Discusin Clnica 2003;13:223-7.
Los ltimos diez aos de nuestra actividad mdica y cien- 10. Ceci O, Bettocchi S, Pellegrino A, Impedivo L, Di Venere R,
tfica fueron dedicados al desarrollo de tcnicas histeros- Pansini N. Comparison of hysteroscopic and hysterectomy
cpicas indoloras y exitosas en el consultorio y a mejorar findings for assessing the diagnostic accuracy of office hyster-
oscopy. Fertil Steril. 2002;78:628-31.
los procedimientos quirrgicos en el consultorio.4-14 No
11. Bettocchi S, Di Venere R, Pansini N, et al. Endometrial biop-
hay duda que un papel fundamental en este estudio es el sies using small-diameter hysteroscopes and 5 F instruments:
que juega el uso de tcnicas histeroscpicas especficas y la How can we obtain enough material for a correct histologic
instrumentacin, as como tambin un correcto mtodo para diagnosis?. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9:290-2.
la distensin de la cavidad uterina y mantener un constante 12. Bettocchi S, Di Spiezio Sardo A, Ceci O, Nappi L, Guida M,
y baja presin en su interior. Un procedimiento indoloro Greco E, Pinto L, Camporiale AL, Nappi C. A New Hystero-
es esencial para evitar el inicio del dolor no relacionado scopic Technique for the Preparation of Partially Intramural
Myomas in Office Setting (OPPIuM technique): A Pilot Study.
con la incisin del septo mismo, que podra compensar el
J Minim Invasive Gynecol. 2009;16(6):748-54.
valor del criterio del dolor. 13. Bettocchi S, Siristatidis C, Pontrelli G, Di Spiezio Sardo A, Ceci
En todos los casos tratados por medio de histeroscopia O, Nappi L, Selvaggi L. The destiny of myomas: Should we
en el consultorio, la decisin de parar la incisin del sep- treat small submucous myomas in women of reproductive age?
to cuando se observ sangrado importante, hizo posible Fertil Steril. 2008;90(4):905-10. Epub 2007 Dec 27. Review.
468
14. Bettocchi S, Ceci O, Nappi L, Pontrelli G, Pinto L, Vicino M. 30. Torrejon R, Fernandez-Alba J, Canicer J, et al. The value of
Office hysteroscopic metroplasty: Three diagnostic criteria hysteroscopic exploration for abnormal uterine bleeding. J Am
to differentiate between septate and bicornuate uteri. J Minim Assoc Gynecol Laparosc. 1997;4:453-56.
Invasive Gynecol. 2007;14(3):324-8. 31. Garuti G, Sambruni I, Cellani D, et al. Hysteroscopy and
15. Bettocchi S, Selvaggi L. A vaginoscopic approach to reduce transvaginal ultrasonography in postmenopausal women with
the pain of office hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. uterine bleeding. Inter J Obstet Gynecol. 1999;65: 25-33.
1997;4:255-58. 32. Valle RF. Hysteroscopic evaluation of patients with abnormal

16. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, Sevaggi L. What does diagnostic uterine bleeding. Surg Gynecol Obstet. 1981;153:521-26.
hysteroscopy mean today? The role of the new techniques. 33. Downes E, Al-Azzawi F. How well do perimenopausal patients
Curr Opin Obstet Gynecol. 2003;15(4):303-08. accept outpatient hysteroscopy? Visual analogue scoring of
17. Campo R, Van Belle Y, Rombauts L, Brosens I, Gordts S. Of- acceptability and pain in 100 women. Eur J Obstet Gynecol
fice mini-hysteroscopy. Hum Reprod Update. 1999;5:73-81. Reprod Biol. 1993;48: 37-41.
18. Loverro G, Bettocchi S, Cormio G, Nicolardi V, Porreca MR, 34. Bettocchi S, Ceci O, Di Venere R, Pansini MV, Pellegrino A,
Pansini N, et al. Diagnostic accuracy of hysteroscopy in endo- Marello F, Nappi L Advanced operative office hysteroscopy
metrial hyperplasia. Maturitas. 1996;25:187-91. without anaesthesia: analysis of 501 cases treated with a 5 Fr.
19. Clark TJ, Voit D, Gupta JK, Hyde C, Song F, Khan KS. Ac- bipolar electrode. Hum Reprod. 2002;17:2435-38.
curacy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer 35. Di Spiezio Sardo A, Mazzon I, Bramante S, Bettocchi S,
and hyperplasia. A systematic quantitative review. JAMA. Bifulco G, Guida M, Nappi C. Hysteroscopic myomectomy:
2002;288:1610-21. a comprehensive review of surgical techniques. Hum Reprod
20. Brill AI. What is the role of hysteroscopy in the manage- Update. 2008;14(2):101-19.
ment of abnormal uterine bleeding? Clinical Obstet Gynecol. 36. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hys-
1995;38:319-45. teroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine
21. Smith JJ, Schulman H. Current dilatation and curettage practice: bleeding: results regarding the degree of intramural extension.
A need for revision. Obstet Gynecol. 1985;65:516-8. Obstet Gynecol. 1993; 82: 736-40.
22. Grimes DA. Diagnostic dilation and curettage: A reappraisal. 37. Litta P, Vasile C, Merlin F, Pozzan C, Sacco G, Gravila P,
Am J Obstet Gynecol 1982;142:1-6. Stelia C. A new technique of hysteroscopic myomectomy with
23. Dijkhuizen FP, Mol BWJ, Brolmann HAM, et al. The ac- enucleation in toto. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10:
curacy of endometrial sampling in the diagnosis of patients 263-270.
with endometrial carcinoma and hyperplasia. Cancer. 2000; 38. Homer HA, Tin-Chiu Li, Cooke ID. The septate uterus: a re-
89(8):1765-72. view of management and reproductive outcome. Fertil Steril
24. Lerner HM. Lack of efficacy of prehysterectomy curettage as a 2000;73:1-14.
diagnostic procedure. Am J Obstet Gynecol. 1984;148:1055-56. 39. Valle RF. Uterine septa in Bieber EJ and Loffer F Hysteros-
25. Valle RF. Office hysteroscopy. Clin Obstet Gynecol. copy, Resectoscopy and Endometrial ablation, The Parthenon
1999;42(2):276-89. Publishing Group. 2003;75-86.
26. Stock RJ, Kanbour A. Prehysterectomy curettage. Obstet Gy- 40. Pabucu R, Gomel V. Reproductive outcome after hysteroscopic
necol. 1975;45:537-41. metroplasty in women with septate uterus and otherwise unex-
27. Agostini A, Cravello L, Rojat-Habib MC et al. Evaluation of plained infertility. Fertil Steril. 2004;81:1675-8.
two methods for endometrial sampling during diagnostic hys- 41. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey
teroscopy. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1999;28(5):433-38. P. Clinical implications of uterine malformations and hystero-
28. Bakour SH, Khan KS, Gupta JK. Controlled analysis of factors scopic treatment results. Human Reprod Update. 2001;7:161-74.
associated with insufficient sample on outpatient endometrial
biopsy. Br J Obstet Gynecol. 2000;107(10):1312-14.
29. Selvaggi L, Bettocchi S, Porreca M, et al. A vaginoscopical
approach to hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
1995;2(4):S76.
469
44 Reseccin Transcervical del
Endometrio
Benjamin Thomas, Adam Magos
INTRODUCCIN ball), y la tcnica de 2da generacin que generalmente

La menorragia o el sangrado menstrual fuerte es el response llevan a cabo sin visualizacin de la cavidad uterina.
sable de 12% de las remisiones ginecolgicas en el Reino Las tcnicas de primera generacin son alternativas
Unido, y 1 de 20 mujeres en edad entre los 30 y 49 aos efectivas y seguras de histeroscopia en casos de sangrado
consulta su gineclogo cada ao por la misma razn.1,2 En uterino disfuncional resultando en reducciones similares en
una gran proporcin de casos este sntoma no est rela- el flujo menstrual y la dismenorrea, la correccin de anemia
cionado con patologa anatmica como fibroides uterinos y la mejora de la calidad de vida. En comparacin con la
o adenomiosis y se debe a sangrado uterino disfuncional histerectoma, el tratamiento est asociado con una menor
(DUB por sus siglas en ingls). morbilidad, hospitalizacin ms corta y recuperacin ms
El tratamiento con drogas como cido tranexamico, aci- rpida y adicionalmente costos reducidos.7
do mefenmico, la pldora contraceptiva oral o progestge- Mientras que los procedimientos de 2da generacin
nos pueden ser efectivos reduciendo la prdida de sangrado son ms fciles de aprender y seguramente ms seguros
menstrual en 50%.3 El sistema intrauterino levonogestrel en las manos de un cirujano que no ha sido entrenado mi-
puede ser muy exitoso, aunque es posible que se presenten nuciosamente en otras tcnicas, no poseen las capacidades
efectos secundarios hormonales.4,5 La histerectoma sigue diagnsticas o la versatilidad de TCRE. La mayora de estos
siendo el tratamiento definitivo para la menorragia pero mtodos tienen un requerimiento para la costosa preparacin
puede estar contraindicado debido a cirugas abdominales endometrial y el uso de equipos desechables costosos.
previas complicadas o co-morbilidad mdica, tiene un perfil LA HISTORIA DE TCRE
de complicaciones caracterstico de cirugas mayores y altos
costos asociados. En 1978, Robert Neuwirth fue el primero en publicar el
Llevado a cabo primero en USA en los 1980, la resec- uso del resectoscopio urolgico para extirpar fibroides
cin transcervical del endometrio (TCRE por sus siglas submucosos en casos de sangrado uterino anormal.8 Otras
en ingls) es un procedimiento quirrgico relativamente publicaciones por Neuwirth aclaran que el inici el uso
menor que remueve el endometrio usando un asa de corte del resectoscopio tambin para quemar el endometrio.9 En
bajo visin histeroscpica directa con el fin de aligerar los 1981, Milton Goldrath escribi que es en efecto la primera
periodos menstruales. Es uno de varios mtodos efectivos descripcin de ablacin endometrial histeroscpica, usando
de ablacin que se deberan considerar preferiblemente para Nd:YAG lser para destruir el endometrio en 22 mujeres con
histerectoma en mujeres con DUB que no quieren concebir menorragia.10 La primera descripcin formal de ablacin en-
cuando el manejo mdico ha fallado o causa efectos secun- dometrial con resectoscopio fue hecha por Alan DeCherney,
darios incmodos.6 Como se espera de un procedimiento de quien en 1983 y 1987 escribi acerca de electrocoagulacin
mnimo acceso, la permanencia en el hospital y el tiempo del endometrio en mujeres con menorragia quienes no eran
de recuperacin son mucho ms cortos en comparacin aptas para histerectoma.11,12
con histerectoma, y no hay incisiones, cicatrices, drenajes El uso inicial de Dextran 70 por un canal de flujo nico,
o catteres. el urlogo francs Jean-Pierre Hallez dise un resectosco-
Los procedimientos de ablacin endometrial estn cla- pio de calibre estrecho (21 Fr) de flujo continuo y empez
sificados con guiados por histeroscopia, ahora conocidos a usar solucin de glicina de baja viscosidad como irrigante
como tcnicas de 1era generacin (incluyendo TCRE, uterino mejorando la visibilidad quirrgica. Fue otro pionero
foto-vaporizacin lser, Rollerball y ablacin con Roller- de la miomectoma histeroscpica.13,14
470
El histeroscopista parisino Jacques Hamou introdujo la Reportes acerca de la salud psicosexual despus de his-
reseccin endometrial parcial en Europa a mitades de 1980 terectoma comparados con TCRE, son mezclados. En un
prefiriendo el uso de un resectoscopio de flujo continuo de estudio, cinco aos despus de histerectoma ms mujeres
tamao estndar (calibre 26 Fr), y sigue siendo el instru- reportaron tener una funcin psicosexual fastidiosa que
mento a elegir para la mayora de los gineclogos. Hamou despus de TCRE,31 pero otro sugiere que el funcionamiento
estaba en el profesorado del 1era Reunin Internacional sexual puede mejorar despus de histerectoma, en vez de
sobre Endoscopia Ginecolgica, llevado a cabo en Oxford deteriorarse como se ha sospechado en el pasado.32
Captulo 44: Reseccin Transcervical del Endometrio

en 1988 y esta fue la ocasin en la cual el autor aprendi En comparacin con histerectoma, las desventajas de
por primera vez acerca de la reseccin endometrial. Dis- TRE son el pequeo riesgo de edema cerebral hipo-osmolar
cusiones con Joe Smith, urlogo asesor en el hospital John cuando se usa un resectoscopio monopolar, un mayor riesgo
Radcliffe en Oxford, llev a la introduccin del trmino de lesiones intestinales si el tero es perforado, la necesidad
TCRE (reseccin transcervical del endometrio) como el de valoracin cervical permanente y la posibilidad de cncer
equivalente femenino de TURP (reseccin transuretral de cervical o endometrial en el futuro (aunque el riesgo no es
la prstata) en hombres, para describir el procedimiento.15 mayor que en mujeres que no se ha sometido a TCRE).
Ese mismo ao, Thierry Vancaillie sugiri el uso de un Ms recientemente, se ha desarrollado histerectoma la-
Rollerball para ablacionar el endometrio en vez del electro- paroscpica supracervical o subtotal (LSH) como otra alter-
do en asa.16 Un ao antes de esto, un grupo japons public nativa a la histerectoma abierta tradicional, proporcionando
una descripcin de reseccin electroquirrgica y ablacin una mejora confiable en la menorragia y frecuentemente
con Rollerball en una revista japonesa, aunque permaneci amenorrea mientras que se evita laparotoma. En compara-
en la oscuridad internaciones hasta su traduccin.17 Innova- cin con TCRE, la duracin de la hospitalizacin, el periodo
ciones adicionales en el campo del electrodo Rollerball,18,19 de convalecencia, las complicaciones perioperatorias y la
y las llamadas tcnicas de segunda generacin. retoma de las actividades normales, son similares. El tiem-
po quirrgico es significativamente ms corto con TCRE,
LA EFICACIA DE TCRE Y SU COMPARACIN aunque generalmente la satisfaccin del pacientes es ms
CON OTROS TRATAMIENTOS alta con LSH.33 Siendo as, puede haber razones personales
o culturales por las cuales una mujer quiera conservar su
Se ha demostrado que TCRE es un mtodo efectivo y seguro tero, y en este caso TCRE sigue siendo el tratamiento
para tratar DUB.20-22 Series observacionales han demostrado ideal. TCRE tambin ha sido comparado con tratamiento
una alta satisfaccin (en varios estudios entre 70 y 94%) mdico en casos de sangrado menstrual fuerte.
y tasas de complicacin bajas, por eso en una alternativa Un estudio de seguimiento de 2 aos encontr que los
comprobada a la histerectoma.21,23-26 TCRE y ablacin sntomas mejoraron en una extensin similar con cualquiera
Rollerball son ms rpidas que la histerectoma. En primera de las intervenciones, pero que 93% de las pacientes tratadas
medida al evitar laparotoma, TCRE tambin lleva a una con TCRE juzgaron su tratamiento como aceptable en com-
menor morbilidad (por ejemplo 1/6 del riesgo de infeccin paracin con 77% de las pacientes tratadas mdicamente.
postoperatoria), recuperacin ms rpida, hospitalizaciones De las mujeres manejadas mdicamente por hasta 2 aos,
ms cortas y regreso al trabajo y menos costos, a pesar de 59% solicitaron TCRE o histerectoma, mientras que 17%
una tasa de re-operaciones de 22-31%.24,27,28 Como resul- de las mujeres manejadas con TCRE primaria requirieron
tado, las compaas de seguros en USA frecuentemente de histerectoma. Se encontr que TCRE mejor no sola-
requieren ablacin endometrial en DUB antes de financiar mente la menorragia, sino tambin el dolor, los sntomas
una histerectoma. Aunque la satisfaccin de la paciente premenstruales y la depresin.34
con la histerectoma es inicialmente ms alta, no hay una En donde no haya indicacin para el sistema intrauterino
diferencia significativa despus de 2 aos. levonorgestrel (LNG-IUS , Schering, Berln, Alemania), en
El procedimiento permite la inspeccin directa de la la mayora de los casos se debera considerar antes de TCRE
cavidad endometrial, llevar a cabo otros procedimientos y de hecho se recomienda como primera lnea de tratamiento
simultneamente como polipectoma y miomectoma his- en mujeres ms jvenes con sangrado menstrual fuerte.6
teroscpica y a diferencia de las tcnicas que queman en LNG-IUS requiere de menos habilidades quirrgicas, tiene
vez de extirpar el endometrio, la oportunidad para examen una tasa de complicaciones mucho ms baja siendo igual-
histopatolgico del endometrio y del tejido miometral sub- mente efectivo en la prdida de sangre menstrual, propor-
yacente - en donde se puede detectar endometriosis, raros ciona contracepcin confiable.35 Probablemente LNG-IUS
casos de malignidad y tambin adenomiosis. es ms efectivo en cuanto a costos que TCRE. A pesar de
Despus de histerectoma abdominal por DUB la pro- tasas de satisfaccin similares (aproximadamente 80% en
babilidad de regreso al hospital por incontinencia urinaria este estudio), algunas pacientes prefieren evitar terapias a
durante los siguientes 10 aos es aproximadamente el doble largo plazo.36 TCRE es probablemente ms efectivo si la
que en TCRE (OR 2.31, 95% CI 1.24-4.30) despus de cavidad uterina es ms grande o con una forma anormal
ajuste por factores de riesgos confusos.29 La histerectoma debido a la presencia de fibroides o una anomala congnita.
subsiguiente despus de TCRE tambin est asociada con Entonces como se compara TCRE con otros mtodos de
una mayor incidencia de incontinencia urinaria por esfuerzo ablacin endometrial? Mucha de la informacin comparati-
comparado con TCRE solo (24% vs. 14%).30 va que tenemos acerca de diversas tcnicas histeroscpicas
471
estn basadas en series observacionales no-randomizadas y intestinal. En general. 6% del grupo TCRE y 11% del grupo
estudios de casos controlados. Estos estudios ha mostrado ELA se sometieron a repeticin de ablacin, y 14% y 5% a
que los mtodos de ablacin endometrial de 1era generacin histerectoma, respectivamente. Otro ensayo randomizado
(histeroscpica) son efectivos y seguros para el tratamiento arroj una tasa de amenorrea mas alta a los 36 meses para
de DUB y equivalentes en trminos de xito y tasas de ELA (61% comparado con un nmero similar como arriba
complicacin generales.37,38 -24%- para TCRE).44
Un grupo de investigacin en USA report una tasa de El estudio MISTLETOE no-randomizado compar en-
histerectomas de 29% dentro de los cinco aos de ablacin tre otros, 3776 TCRE y 1793 ELA. Los resultados de este
endometrial con Rollerball (REA pro sus siglas en ingls), estudio confirmaron lo que ya se saba, que TCRE era un
comparables con las vistas despus de TCRE en un estudio procedimiento ms rpido (24.9 min. vs. 31.5 min.) con
recientemente publicado.39,40 Sin embargo, otras series menos riesgo de sobrecarga de fluidos (1.5% vs. 5.1%)
han reportado tasas de xito ms altas para TCRE, como definido como la absorcin de > 2litros de irrigante uterino.
en el caso del estudio de nuestra unidad que encontr que Al contrario el riesgo de perforacin uterina fue mayor con
solamente 9% de las pacientes se sometieron a histerec- TCRE (2.4% vs. 0.65%) que la hemorragia inmediatamente
toma durante un seguimiento de hasta cinco aos.21 Hay despus de ciruga (3.53% vs. 1.17%). El estudio concluy
relativamente poca informacin prospectiva randomizada que la tasa de complicaciones total con TCRE y ELA (6.4%
comparando TCRE con REA, pero se han obtenido datos vs.2.7%), pero este numero ignor el hecho que ms de 5%
de cinco aos para comparar estas dos tcnicas electrode las mujeres que se sometieron a ELA tena sobrecarga de
quirrgicas en un estudio con 120 mujeres.41 No hubo fluidos. Tambin es importante resaltar que los pocos gine-
diferencia en el resultado menstrual o de satisfaccin o la clogos que llevaron a cabo ELA fueron considerablemente
necesidad de repetir la ablacin (14% de TCRE vs. 16% de ms experimentados que los que hicieron electrociruga.
RREA) o histerectoma (13% vs 16%). La nica diferencia Ha habido un ensayo randomizado prospectivo de
significativa fue que el tiempo quirrgico fue mayor con Italia, comparando TCRE con ablacin con Rollerball.45
TCRE (20 min. Vs. 13 min.). No se encontraron diferencias Un total de 91 mujeres premenopusicas con menorragia
en complicaciones relativamente raras, pero un estudio fueron incluidas. Los autores reportaron que los tiempos de
con una muestra de este tamao no las debera tener. El ciruga fueron similares (10.7 min para TCRE vs. 9.2 min.
estudio MISTLETOE una comparacin prospectiva muy para Rollerball), pero ms procedimientos fueron juzga-
amplia pero no-randomizada de las tcnicas de destruccin dos como moderadamente hasta severamente difciles
endometrial llevado a cabo en el Reino Unido entre 1993 y en el grupo que se someti a reseccin (30% vs. 9%). La
1994 por parte de mltiples cirujanos mostr que TCRE absorcin de fluidos fue mayor con TCRE (367 ml vs.
estaba asociado con un mayor riesgo de hemorragia (3.5% 109 ml). En contraste, las tasas de amenorrea fueron ms
vs. 0.97%) y perforacin uterina (2.4% vs. 0.64%).42 altas despus de TCRE (48% vs 36%), aunque ms de 90%
Ha habido solamente un ensayo ramdomizado prospecti- de las mujeres estaban satisfechas despus de cualquiera
vo publicado, que compare TCRE con ablacin endometrial de los tratamientos.
con lser (ELA por sus siglas en ingls). Un estudio en Mientras que las tcnicas de ablacin de primera ge-
Aberdeen, Escocia compar las dos tcnicas en 372 mujeres neracin son particularmente apropiadas si se va a incluir
que sufran de DUB, de las cuales 1985 se sometieron a miomectoma histeroscpica en el procedimiento, 6 la
ELA y 181 a TCRE.43 prediccin de los resultados de la ablacin endometrial
Bhattacharya S, Cameron IM, Parkin DE y sus cola- comprob ser difcil. Es interesante ver que mientras ha
boradores una comparacin randomizada pragmtica de habido sugerencias de que el xito del ELA aumenta en
la reseccin transcervical del endometrio con ablacin casos de patologa intrauterina (por ejemplo fibroides o
endometrial por lser para el tratamiento. plipos), lo contrario parece ser cierto para TCRE.21,46
El tiempo de ciruga fue ms corto para TCRE (21 min. La eficacia est seguramente correlacionada con la
Vs. 30 min.). El seguimiento despus de 12 meses no revel edad de la paciente, mujeres perimenopusicas teniendo
ninguna diferencia en los resultados clnicos en trminos una posibilidad ms grande de volverse amenorricas o
de satisfaccin (91% vs. 90% despus de ELA y TCRE eumenorricas, y una mayor probabilidad de cura a largo
respectivamente), amenorrea o flujo caf (22% vs. 23%) o plazo que las mujeres ms jvenes.47-49
cura o mejora aceptable de los sntomas (65% vs. 66%). El rpido desarrollo de una serie de nuevos mtodos de
Las complicaciones ms comunes con ablacin con lser segunda generacin de ablacin endometrial ha hecho dif-
fueron falla del equipo) 9%) y sobrecarga de fluidos (9%), ciles las comparaciones entre mtodos con el estndar de
mientras que el problema ms frecuente con TCE fue hemo- oro de TCRE. Un repaso sistemtico por parte del Instituto
rragia que requiri de taponamiento uterino (5%), el mismo Nacional para la Excelencia Clnica (NICE por sus siglas en
porcentaje que en el grupo de lser. Hubo tres perforaciones ingls) en el Reino Unido ha mostrado que en general hay
uterinas en el grupo de TCRE, dos causadas por dilatadores pocas diferencias significativas entre los resultados de las
y la otra durante la insercin del resectoscopio. La nica tcnicas de primera y segunda generacin en trminos de
complicacin mayor durante el estudio fue una mujer que sangrado, satisfaccin, calidad de vida y tasas de repeticin
fue readmitida al hospital despus de ELA con obstruccin de cirugas. Las tcnicas de segunda generacin tienen tiem-
del intestino delgado requiriendo de laparotoma y reseccin pos de ciruga y en la sala de ciruga ms cortos y menos
472
efectos perioperativos adversos serios, aunque los efectos de 10 aos fue significativamente menor en el brazo MEA
postoperatorios son similares y tcnicamente ms fciles de en comparacin con TCRE (17% vs. 28%).56
llevar a cabo que los mtodos basados en histeroscopia.6,50 Con tasas de complicacin generalmente ms bajas,
Los siguientes mtodos de segunda generacin estn duracin mas corta de los procedimientos, menores costos
sujetos a cercano escrutinio por parte de la Autoridad de y menos histerectomas, MEA puede ser un tratamientos
Tecnologa en Salud y estn recomendados para reconsi- ms eficiente para DUB que TCRE en las manos de por
deracin por parte de NICE: lo menos algunos gineclogos. Como resultado, en donde

Ablacin endometrial con baln trmico llenado con no haba presencia de anormalidades estructurales o his-
fluido (TBEA por sus siglas en ingls). tolgicas, NICE lo considera una buena prctica a la que
Ablacin endometrial por microondas (MEA por sus deberan tener acceso las mujeres que consideran tener
siglas en ingls). acceso a tcnicas de ablacin de segunda generacin.6
Ablacin por radiofrecuencia bipolar controlada por Sin embargo hay que resaltar que TCRE es altamente
impedancia. dependiente de la habilidad y por eso hay una considerable
Ablacin endometrial trmica libre de fluido. variacin en la tasa de xito e histerectoma subsecuente
En una comparacin de tcnicas de primera y segunda entre cirujanos. Por ejemplo, en un estudio en nuestra
generacin, las cirugas fueron en promedio 15 minutos ms unidad en donde 525 pacientes recibieron cada aos cues-
cortas (diferencia ponderada promedio (WMD por sus siglas tionarios durante hasta cinco aos despus de TCRE, 71-
en ingls) 14.9 min, 95% CO 10.1 a 19.7 min), pero eran 80% de las pacientes observaron una disminucin del dolor
ms propensas al uso de anestesia local (OR 8.3, 95% CI menstrual, 85-100% (dependiendo del seguimiento de un
3.9 hasta 17.5) y la falla de los equipos fue mas probable ao) tenan menorragia adecuadamente controlada, 26-40%
(OR 4.2, 95% CI 1.3 hasta 13.8) con ablacin de segunda amenorrea, y 79-87% pacientes estaban satisfechas con los
generacin. Las mujeres sometidas a tcnicas de ablacin resultados. No se requiri de cirugas adicionales en 80%,
ms recientes estaban propensas a sobrecarga de fluidos y solo 9% tuvieron histerectoma, como mencionamos an-
(OR 0.13, 95% CI 0.04 a 0.5), perforacin uterina (OR teriormente.
0.21, 95% CI 0.07 hasta 0.7), laceraciones cervicales (OR Un estudio Cochrane de tcnicas de destruccin endome-
0.12, 95% CI 0.05 hasta 0.3) y hematmetra postoperatorio trial sugieren que en promedio durante 1-2 aos una quinta
(OR 0.25, 95% CI 0.09 hasta 0.7) que las mujeres que se parte de las pacientes requiere de la repeticin de TCRE o
sometieron a la clase tradicional de tcnicas de ablacin y histerectoma.34 La repeticin de TCRE se justifica en esta
reseccin. Sin embargo, las mujeres estaban ms propensas circunstancia, como se puede evitar histerectoma en 60%.57
a presentar nausea y vmito (OR 2.3, 95% CI 1.5 a 3.4) y Si no hay intervenciones adicionales despus de 2 aos,
calambres en el tero (OR 1.8, 95% CI 1.1 hasta 2.9).50 entonces la tasa de histerectomas dentro de los 10 aos
La ablacin endometrial con baln trmico (TBEA) y siguientes a la ablacin endometrial cae hasta aprox. 6%.58
la ablacin endometrial por microondas son las tcnicas de La tasa de repeticin de TCRE aumenta con la edad de
ablacin se segunda generacin ms utilizadas en el Reino la paciente, la presencia de fibroides,59 la extensin del se-
Unido.51,52 Tanto TBEA como MEA parecen ser menos guimiento y est inversamente relacionada con la habilidad
costosas que la histerectoma en el corto plazo, aunque quirrgica como ya mencionamos. Una cavidad uterina mas
estos ltimos resultados en aos de vida ajustados por la larga (>9 cm) y la ligadura de trompas estn asociadas con
calidad,53 e histerectoma abdominal a largo plazo era ms una tasa ms alta de histerectomas subsecuentes.60
efectiva en cuanto a costos que cualquiera de estas tcnicas, Por consiguiente, las principales ventajas de TCRE
debido al menor riesgo de menorragia recurrente. TBEA y sobre los dems mtodos de ablacin endometrial son los
MEA parecen ser efectivas en costos sobre las tcnicas de siguientes:
primera generacin.54 1. Hay disponibilidad de tejido para exmenes histopato-
Un pequeo estudio de 51 mujeres sugiri que TBEA lgicos.
eran tan efectivo como TCRE para tratar menorragia, re- 2. La miomectoma histeroscpica y la polimectoma se
sultando ambas en una significativa reduccin de sangrado pueden llevar a cabo simultneamente con facilidad
menstrual y una ala satisfaccin por parte de las pacientes 3. Es el mtodo que tiene el menor nmero de requeri-
(promedio 84%).55 NICE establece que el adelgazamiento mientos de preparacin endometrial.
endometrial no se requiere con TBEA,6 aunque no estamos 4. No se requiere de inversiones de capital costosas, tenien-
concientes de datos comparativos entre TBEA y TCRE en do en cuenta que el resectoscopio tiene una versatilidad
ausencia de preparacin endometrial. incomparable y por eso ya est disponible en la mayora
Un cuestionario de seguimiento enviado a 263 pacientes de los hospitales.
en un ensayo randomizado controlado despus de mnimo Los puntos # 3 y #4 son particularmente pertinentes
10 aos despus del tratamiento (con una tasa de respuesta para hospitales rurales en pases en desarrollo, en donde se
de 72%) comparada con MEA y TCRE. Los puntajes de deben evitar cirugas mayores, estrategias de preparacin
sangrado y dolor, la calidad de vida relacionada con la salud endometrial costosas y equipos complejos difciles de re-
y la satisfaccin eran similarmente mejoradas en los dos parar. CRE parece ser el tratamiento ideal en este contexto,
grupos, logrando tasas de amenorrea de 83 y 88% respec- para DUB y menorragia debida a fibroides submucosos o
tivamente. Sin embargo, la tasa de histerectomas despus plipos endometriales.61
473
De todos los mtodos de ablacin, TCRE tiene la tasa pueden emplear otros mtodos como HyCoSy Sonografa
de complicaciones ms alta en general, aunque tambin de Histerocontraste).
depende en gran medida de la habilidad quirrgica. A pesar Tambin hay indicaciones para otros tratamientos en
de que la ablacin endometrial requiere de su propia tcnica, presencia de patologa ovrica, malignidad cervical o cn-
podra decirse que TCRE requiere de la mejor habilidad y cer, hiperplasia endometrial, atipia celular o cncer. Un
toma la mayor cantidad de tiempo para ser aprendida. Sin frotis cervical negativo reciente es obligatorio en todas
embargo, especialmente en el caso de pacientes en donde las mujeres a excepcin de las vrgenes intactas antes de
se busca fertilidad, hay diversos otros procedimientos TCRE, y es prudente hacer una biopsia del endometrio en
ginecolgicos que se pueden llevar a cabo con el resectos- cualquier mujer con sangrado intermenstrual, o mayor de 40
copio y aprendidos junto TCRE: aparte de miomectoma aos, o con otros factores de riesgo para cncer endometrial.
histeroscpica y polipectoma, el resectoscopio se puede Durante una histeroscopia ambulatoria, usamos H-Pipelle
utilizar para dividir septos uterinos y tratar el sndrome de porque permite una biopsia sin toque durante histeros-
Asherman (adhesiones intrauterinas). copia de sin toque.65 An cuando una de estas biopsias
endometriales prequirrgicas es normal, se encontr ma-
SELECCIN DE LAS PACIENTES lignidad en 1.5% de los especimenes de histopatologa en
TCRE es apropiado despus de tratamiento mdico no TCRE en uno de los estudios.66 La deteccin de una de
exitoso por sangrado uterino anormal problemtico cuando estas patologas no sospechadas es una ventaja nica para
una mujer no quiere quedar embarazada en el futuro. Busca TCRE sobre los dems mtodos de ablacin endometrial.
aliviar los periodos y as tratar la menorragia. Amenorrea Finalmente, es casi tan importante investigar sangrado
no se puede lograr confiablemente por ninguna tcnica de intermenstrual o posmenopusico en mujeres que tuvieron
ablacin, aunque es ms probable cuando LNG-IUS es ablacin endometrial, ya que sigue habiendo un riesgo de
colocado en el momento de la ciruga (ver abajo). La histe- cncer endometrial.67 Esto generalmente requiere de una
rectoma sigue siendo el nico camino para garantizar este biopsia de reseccin usando un resectoscopio en vista de
punto final sin inducir un estado menopusico. Las pacientes la cicatrizacin intrauterina que le sigue a cualquier pro-
deberan entender que una proporcin de mujeres seguir cedimiento de ablacin. Del mismo modo, se le tiene que
presentando sangrado menstrual fuerte y puede requerir de recordar a las pacientes que los frotis cervicales deberan
TCRE adicional o histerectoma. continuar del mismo modo con en otras circunstancias
NICE ha sugerido que la ablacin endometrial se debera cuando se conserva el tero.
considerar en donde el sangrado est teniendo un impacto
severo en la calidad de vida de la mujer y no quiere quedar ASESORA PARA CONTRACEPCIN
en embarazo en el futuro, el tero no es ms grande que Mientras que TCRE puede disminuir sustancialmente las
10 semanas o cuando hay existencia de fibroides de menos probabilidades de embarazos futuros, no es lo suficiente-
de 3 cm de dimetro. La ablacin endometrial se puede mente confiable para ser considerado contraceptivo. En
ofrecer como tratamiento inicial para HMB despus de un estudio retrospectivo de 1621 TCREs, la incidencia de
una completa discusin con la mujer acerca de los riesgos embarazos en el primer ao despus del procedimiento
y beneficios y de las dems opciones de tratamiento.6 fue de 1.5% y de estos, 13% fueron ectpicos.68 El efecto
Es menos probable que TCRE tenga xito cuando el de TCRE en embarazos intrauterinos subsecuentes no se
tero es ms grande que 12 semanas, si hay fibroides sub- conoce completamente. La placenta increta que amenaza
mucosos ms grandes que 5 cm de dimetro o mltiples la vida es solo uno de los ejemplos de una de las posibles
fibroides submucosos ms pequeos. La histerectoma consecuencias.69 Ms an, la terminacin quirrgica de un
primaria tambin es ms apropiada cuando hay prolapso embarazo luego de TCRE es un procedimiento potencial-
uterovaginal o donde fibroides de tamao moderado pueden mente peligroso. Por eso se le deba advertir a las mujeres
agrandarse y causar los sntomas. Sin embargo, hay que acerca del uso de contraceptivos efectivos de ser requeridos
mencionar que una alternativa efectiva para la histerectoma despus de ablacin.6 La colocacin simultnea de LNG-
como tratamiento quirrgico de primera medida cuando IUS (Mirena), o la esterilizacin histeroscpica (Essure)70
se encuentran fibroides con HMB es la Embolizacin de o laparoscpica tambin pueden ser convenientes. As como
la Arteria Uterina.62 La miomectoma abdominal tambin proporciona contracepcin, el LINIUS tambin puede pre-
puede ser recomendable en ciertas circunstancias. Tanto la venir estenosis o hematmetra post reseccin cervical.71 La
embolizacin de la arteria uterina, como la miomectoma combinacin de TCRE y LNG-IUS proporciona una tasa
permiten potencialmente a la mujer conseguir un embarazo de amenorrea ms alta que cualquier tratamiento solo,72
en el futuro (aunque similar a histerectoma, el anterior y es un tratamiento efectivo para menorragia causada por
parece disminuir la reserva ovrica, requiriendo de una adenomiosis.73
cuidadosa asesora si se desea un embarazo63). Es claro que
hay un riesgo de que los fibroides y sntomas se vayan a PREPARACIN ENDOMETRIAL
volver a presentar.64 Para valorar la conveniencia se debe PREQUIRRGICA
llevar a cabo un examen bimanual y/o por ultrasonido. El adelgazamiento endometrial antes de ablacin endo-
En nuestra prctica, llevamos a cabo histeroscopias am- metrial mejora la visin hiseroscpica y la eficiencia del
bulatorias para valorar la cavidad para TCRE, aunque se procedimiento. Sin embargo, de las tcnicas de ablacin en-
474
dometrial de primera generacin, la preparacin endometrial TABLA 44.1: Protocolo para ciruga histeroscpica bajo
es la menos importante con TCRE: Si el endometrio est sedo-analgesia
grueso en el momento de la ciruga, haciendo pasos repe-
Momento/Tiempo Medicacin
titivos dentro del tejido hasta que la fibras miometrales se
vuelvan visibles, va a resultar en remocin de grosor com- 1 hora antes de la ciruga Diclofenaco 100 mg PR
pleto del endometrio. Las tasas de amenorrea subsecuente Temazepam 20 mg PO
(56%), satisfaccin de las pacientes (88%), e histerectoma

En la sala de ciruga Midazolam 2-10 mg IV
(15%) son comparables con los nmeros obtenidos cuando
Alfentanyl 50 microgramos IV
el endometrio es preparado.74 Esta propiedad de TCRE lo
convierte en la tcnica histeroscpica mas atractiva en los Infiltracin cervical local 1% Lignocaina 20 ml
pases en desarrollo en donde la preparacin hormonal
se considerara demasiado costosa. La ciruga tambin grados, con una leve inclinacin hacia debajo de la cabeza.
se puede llevar a cabo antes y sin preparacin. Si se va a Despus de limpiar, se coloca un vendaje para recoleccin
usar preparacin, preferimos el uso de anlogos GnRHa) de fluidos debajo de la pelvis antes de los vendajes estriles,
como spray nasal de Nafarelina (Synarel, Pharmacia) en facilitando la medicin de la salida de fluido. Recomen-
una dosis de 200 g dos veces al da en las fosas nasales damos que una enfermera o mdico dedicado y entrenado
alternadas durante 6 semanas, pero progestona o la pldora monitoree el balance de fluidos durante la ciruga para
contraceptiva combinada tambin pueden ser efectivas a un evitar la sobrecarga de los mismos: Aunque la absorcin
costo mucho menor. Terapia de soporte adicional con una no reconocida de un gran volumen de fluido hipotnico
droga como la Tibolona (Livial, Organon) para prevenir los cuando se usa el resectoscopio monopolar es altamente
efectos vasomotrices colaterales de GnRH que no afecta peligroso, la sobrecarga con soluciones isotnicas como
adversamente la visin histeroscpica. La amenorrea tem- la salina normal, tambin puede ser seria.
poral inducida por la preparacin hormonal tambin tiende El examen bimanual se lleva a cabo para establecer el
a corregir la anemia antes de una operacin que enlista la tamao y forma del tero. El crvix es revisado, sostenido
amenorrea como una complicacin. En donde est contra- firmemente con los instrumentos apropiados y dilatado hasta
indicada esta preparacin hormonal por cualquier razn, 9-10 mm para permitir la fcil insercin de un resectoscopio
el endometrio es ms delgado en la fase proliferativa del de calibre 26Fr, habiendo primero purgado el aire de la
ciclo menstrual o inmediatamente despus de un vigoroso entrada del sistema de irrigacin. En mujeres nulpara o en
curetaje endometrial.75-78 aquellas con estenosis cervical despus de cirugas previas
(por ejemplo biopsia en cono), la dilatacin cervical puede
ANESTESIA ser problemtica. En estos casos, se pueden aplicar varias
La cavidad endometrial es relativamente insensible a est- tcnicas para preparar el crvix para facilitar la dilatacin
mulos nocivos, y es fcil de anestesiar el tero con anestesia del canal cervical incluyendo el uso de laminaria intracervi-
local. Un anestsico general o hasta regional generalmente cal, prostaglandinas y misoprostol oral o vaginal.82-84 Rara
no es necesario en una paciente bien motivada, conllevando vez recurrimos a estas estrategias. Por el contrario, en los
ventajas obvias para las mujeres que tienen co-morbilidad raros casos cuando se comprueba que el crvix es imposible
cardiorrespiratoria. Nuestro protocolo de ciruga histeros- de dilatar ms all de los 7-8 mm, usamos el electrodo de
cpica combina la sedacin, analgesia y anestesia local y cuchilla del resectoscopio para cortar estrechos cortes en
est resumida en la Tabla 44.1.79,80 el canal cervical en la posicin de las 6 y 12 horas para
facilitar la insercin del instrumento en la cavidad uterina.
PROFILAXIS ANTIBITICA Cuando se usa un resectoscopio monopolar. El fluido
Aunque rutinariamente administramos una sola dosis del de distensin tiene que ser no-conductivo, como glicina
antibitico co-amoxiclav durante ciruga, estamos concien- hipo-osmolar 1.5%; sorbitol 2.7%, o manitol 5%. Con un
tes de que esta prctica no est basada en evidencia. No resectoscopio bipolar, se puede usar solucin salina normal
hay ensayos controlados randomizados publicados para o solucin Hartmann. Una bolsa de presin de cpula o
valorar el efecto de los antibiticos profilcticos despus de preferiblemente una bomba de presin controlada mantie-
procedimientos intrauterinos transcervicales, as que no es ne una distensin constante y flujo de fluido continuo. La
posible llegar a ninguna conclusin en cuanto a su utilidad presin intrauterina se debera fijar en el mnimo requerido
en estas cirucunstancias.81 para una visin adecuada (generalmente 100-150 mmHg
dependiendo del cumplimiento uterino), y la presin de
PROCEDIMIENTO TCRE succin de la salida en bajo.
Es crucial contra con un equipo humano coordinado de La seguridad requiere de iluminacin usando una
ciruga familiarizado con el procedimiento y el equipo fuente de luz fra, una buena visualizacin de la punta del
involucrado son cruciales tanto en la eficiencia como en instrumento y una correcta orientacin de la cmara todo
la seguridad de TCRE, talvez ms que en cualquier otra el tiempo (Fig. 44.1).
operacin ginecolgica. El resectoscopio monopolar o bipolar, con electrodo
La paciente se coloca en posicin de litotoma con las de corte en asa de calibre 24 (ver en la Fig. 44.2 compara-
nalgas en el borde de la mesa de ciruga, los muslos a 45 do con un electrodo rollerball funciona con un generador
475
Fig. 44.1: Vista de la cavidad uterina al inicio de TCRE. Fig. 44.4: Reseccin de la pared uterina posterior.
Fig. 44.2: Electrodo en asa y Rollerball.
Fig. 44.5: Reseccin de la pared uterina anterior.
uterino inferior. Las tiras de tejido obtenidas pueden ser

empujadas al fondo temporalmente para mejorar la visin
del rea de reseccin (Fig. 44.6) y se retiran con pinzas
para plipos o cureta Flushing o bajo visin directa usando
asa de alambre. Hay un riesgo de perforacin mucho ms
alto en los cuernos donde el miometrio es ms delgado y
Fig. 44.3: Sosteniendo el resectoscopio.
en el fondo uterino, as que es una prctica comn llevar
elctrico que debera emitir corte mixto con el mnimo a cabo electrocoagulacin del endometrio en este lugar,
poder efectivo (nuestro ajuste est en 120 W). Es crucial en vez de usar un electrodo en asa. En donde la reseccin
activar el electrodo solamente cuando es halado dentro contina hacia la parte superior del canal endocervical, se
de la manga (por ejemplo hacia el crvix). A diferencia puede decir que es completa y da una tasa de amenorrea
de los urlogos, la mayora de los gineclogos usan un ms alta que la llamada reseccin parcial. Pacientes con
mecanismo de manija pasiva con el resectoscopio que antecedentes de alumbramiento abdominal no se deberan
mantiene en descanso el electrodo de asa dentro del sistema someter nunca a reseccin total por miedo a perforacin
de cobertura, y esto tambin ayuda a disminuir las proba- uterina y dao en la vejiga en el rea de la cicatriz de la
bilidades de perforacin uterina (Fig. 44.3): El endometrio cesrea (Para la apariencia de la cavidad uterina despus
es resecado en su totalidad a una profundidad de 4 mm de TCRE, ver Fig. 44.7).
en tiras de 3-5 cm de longitud en las paredes posterior, El sangrado vaginal postoperatorio tiende a aliviarse
lateral y anterior (Figs. 44.4 y 44.5) hasta el segmento dentro de 24 horas y generalmente contina por
476
1-2 semanas hasta que la nueva cavidad uterina ha hecho
un cambio para sanar. La incomodidad abdominal inferior
tiende a ser leve, y el regreso al trabajo es posible despus
de algunos das. Tres meses despus de TCRE, la cavidad
endometrial es suave y tiene apariencia atrpica (Fig. 44.8).
COMPLICACIONES

Entre todos los mtodos de ablacin endometrial, TCRE
lleva el mayor riesgo de perforacin uterina (aprox. 1%85)
y por consiguiente lesiones trmicas viscerales plvicas.
Esto enfatiza la importancia de una completa visualizacin
del asa antes su activacin. TCRE o cesrea previa pone
a las mujeres en riesgo particular y requisitos de cuidado
adicionales que se tienen que tomar para evitar resecar de-
masiado profundo en estos casos. Aunque esta complicacin
no es comn, y no rara vez se requiere de laparoscopia
diagnstica, laparotoma, histerectoma, reparacin visceral,
colostoma, se debera mencionar de todos modos en la
Fig. 44.6: Tiras resecadas empujadas hacia el fondo del clnica ginecolgica antes de programar el procedimiento
tero. y durante la admisin y se debe incluir en el formato del
consentimiento. En caso de que se necesite convertir a
laparoscopia, la paciente puede querer una histerectoma
simultnea de ser apropiada dadas las complicaciones que
hayan ocurrido, y esto tambin debera ser discutido y
documentado.
La intravasacin de fluido hipotnico presurizado dentro
de la vasculatura miometrial abierta hasta (a) sobrecarga y
falla cardaca, (b) hiponatremia dilucional y edema cerebral,
y (c) desorden del sistema nervioso central secundario a
metabolitos txicos de la glicina (por ejemplo cido glic-
lico y amoniaco). Esta intravasacin puede estar limitada
usando la mnima presin de fluido necesaria para lograr una
visualizacin adecuada y completando el procedimiento en
el menor tiempo posible. Sin embargo, el balance continuo
de fluido tiene que ser conocido durante el procedimiento,
bien sea por medio de una bomba de manejo de fluidos
o un asistente que calcule meticulosamente la entrada
Fig. 44.7: Cavidad uterina inmediatamente despus de y salida total de fluido. La salida se puede medir en un
TCRE. vendaje de recoleccin previamente colocado debajo de
la pelvis de la paciente. Es preferible terminar la ciruga
rpido, requiriendo de un procedimiento de repeticin, que
ejercer presin y arriesgar un edema cerebral si se llega a
un dficit de fluido de 1.5-2.0 L. La reciente induccin de
resectoscopios bipolares obvia la necesidad de soluciones
no-inicas hipotnicas y por consiguiente un edema cerebral
es mucho menos probable.86
A pesar de los mejores esfuerzos para purgar el aire
del resectoscopio y los tubos del fluido de entrada, la
inevitable pequea burbuja en la cavidad uterina aumenta
la posibilidad de embolia por aire. El riesgo aumenta si
la presin del fluido de distensin es alta (>150 mmHg),
lo que nuevamente marca la importancia de monitorear la
presin intrauterina muy de cerca.
Con una adecuada presin de distensin y un uso
eficiente de corriente de coagulacin, una hemorragia es
poco probable hasta que la presin sea liberada al final del
procedimiento. Una pausa en esta etapa es incalculable para
asegurar hemostasia, y en caso de que intentos adicionales
Fig. 44.8: La cavidad uterina tres meses despus de TCRE.
477
para coagular vasos, fallen en este punto, se puede mantener 11. DeCherney A, Polan HL. Hysteroscopic management of intra-
in situ un baln intrauterino durante un par de horas. uterine lesions and intractable uterine bleeding. Obstet Gynecol.
1983;61,392-7.
RESUMEN 12. DeCherney AH, Diamond MP, Lavy G, Polan ML. Endometrial
ablation for intractable uterine bleeding: hysteroscopic resec-
tion. Obstet Gynecol. 1987;70:668-70.
TCRE es ms efectivo y aceptable que el manejo mdico de
13. Hallez JP. Single-stage total hysteroscopic myomectomies:
la menorragia, y es menos traumtico que la histerectoma
indications, techniques, and results. Fertil Steril 1995;63:703-8.
convencional. Similar a los dems mtodos de histeroscopia 14. Hallez JP. Myomectomies by endo-uterine resection. Curr Opin
(primera generacin) de ablacin endometrial, fibroides Obstet Gynecol. 1996;8:250-6.
submucosos ms grandes y plipos endometriales se pue- 15. Magos AL, Baumann R, Turnbull AC. Transcervical resection
den tratar y las esterilizaciones histeroscpicas llevadas a of the endometrium in women with menorrhagia. Br Med J.
cabo simultneamente. nica entre las tcnicas de ablacin 1989;298:1209-12.
endometrial, TCRE proporciona tejido para diagnstico 16. Vancaillie TG. Electrocoagulation of the endometrium with the
histopatolgico y tiene el menor nmero de requerimientos ball-end resectoscope. Obstet Gynecol. 1989;74:425-7.
para preparacin endometrial. La seleccin de las pacientes, 17. Lin BL, Miyamoto M, Tomomatu M, et al. The development of
la asesora prequirrgica, la atencin al balance de fluidos a new hysteroscopic resectoscope and its clinical applications
durante la ciruga y la habilidad histeroscpica son de suma on transcervical resection (TCR) and endometrial ablation (EA).
importancia en este procedimiento. Jap J Gynecol Obstetric Endosc. 1988;4:56-61.
A pesar de la facilidad y seguridad asociada con los 18. Baggish MS, Sze E. Endometrial ablation: A series of 568
mtodos de ablacin endometrial de segunda generacin patients treated over an 11-year period. Am J Obstet Gynecol.
en manos de un gineclogo general, no poseen las ventajas 1996;174:908-13.
anteriores y por eso la histeroscopia postoperatoria sigue 19. Vercellini P, Oldani S, Yaylayan L, et al. Randomized compari-
siendo una importante habilidad. son of vaporizing electrode and cutting loop for endometrial
ablation. Obstet Gynecol. 1999;94:521-7.
REFERENCIAS 20. Lethaby A, Hickey M, Garry R. Endometrial destruction tech-
niques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst
1. Bradley LD. Transcervical resection of the endometrium. In
Rev 2005, Issue 4. Art.No.: CD 001501. DOI:0.1002/14651858.
Jain N (Ed): State of the Art Atlas of Endoscopic Surgery in
CD001501.pub2.
Infertility and Gynaecology. Jaypee Brothers: New Delhi. 2004.
21. OConnor H, Magos AL. Endometrial resection for menor-
2. Lethaby A, Hickey M, Garry R. Endometrial destruction
rhagia. N Engl J Med. 1996;335(3):151-6.
techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Da-
22. Sutton C. Hysteroscopic surgery. Best Pract Res Clin Obstet
tabase Syst Rev 2005, Issue 4. Art.No.: CD001501. DOI:
Gynaecol. 2006;20:105-37.
10.1002/14651858.CD001501.pub2.
3. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical 23. Pinion SB, Parkin DE, Abramovich DR. Randomised trial of
therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst hysterectomy, endometrial laser ablation, and resection for
Rev. 2006;(2):CD003855. dysfunctional uterine bleeding. Br Med J. 1994;309:979-83.
4. Grosignani PG, Vercellini P, Mosconi P, et al. Levonorgestrel- 24. OConnor H, Broadbent JA, Magos AL, McPherson K. Medi-
Releasing Intrauterine Device Versus Hysteroscopic Endo cal Research Council randomised trial of endometrial resection
metrial Resection in the treatment of Dysfunctional Uterine versus hysterectomy in management of menorrhagia. Lancet.
Bleeding. Obstet Gynecol. 1997;90:257-63. 1997; 349:897-901.
5. Rauramo I, Elo I, Istre O. Long-term treatment of menorrhagia 25. Istre O. Transcervical resection of endometrium and fibroids:
with levonorgestrel intrauterine system versus endometrial the outcome of 412 operations performed over 5 years. Acta
resection. Obstet Gynecol. 2004;104:1314-21. Obstet Gynecol Scand. 1996;75:567-74.
6. NICE-Heavy Menstrual Bleeding: investigation and treatment 26. Ravi B, Schiavello H, Chandra P, Takeshige T. Safety and ef-
(2007). http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf /CG44Full ficacy of hysteroscopic endomyometrial resection-ablation for
Guideline.pdf. menorrhagia. J Reprod Med. 2001;46:717-23.
7. Papadopoulos NP, Magos A. First-generation endometrial 27. Dwyer N, Hutton J, Stirrat GM. Randomised controlled trial
ablation: roller-ball vs loop vs laser for Conservative Surgery comparing endometrial resection with abdominal hysterectomy
for Abnormal Uterine Bleeding. Best Practice and Research in for the surgical treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol.
Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2007;21(6)915-29. 1993;100:237-43.
8. Neuwirth RS. A new technique for and additional experience 28. Dickersin K, Munro MG, Clark M, Langenberg P, Scherer
with hysteroscopic resection of submucous fibroids. Am J R, Frick K, Zhu Q, Hallock L, N ichols J, Yalcinkaya TM.
Obstet Gynecol. 1978;131:91-4. (2007) Surgical Treatments Outcomes Project for Dysfunctional
9. Derman SG, Rehnstrom J, Neuwirth RS. The long-term ef- Uterine Bleeding (STOP-DUB) Research Group. Hysterectomy
fectiveness of hysteroscopic treatment of menorrhagia and compared with endometrial ablation for dysfunctional uter-
leiomyomas. Obstet Gynecol. 1991;77:591-4. ine bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
10. Goldrath MH, Fuller TA, Segal S. Laser photovaporization of 2007;110(6):1279-89.
endometrium for the treatment of menorrhagia. Am J Obstet
Gynecol. 1981;140:14-9.
478
29. Allahdin S, Harrild K, Warraich QA, Bain C. Comparison of the 44. Perino A, Castelli A, Cucinella G, Biondo A, Pane A, Venezia
long-term effects of simple total abdominal hysterectomy with R. A randomized comparison of endometrial laser intrauterine
transcervical endometrial resection on urinary incontinence. Br thermotherapy and hysteroscopic endometrial resection. Fertil
J Obstet Gynaecol 2008;115(2):199-204. Steril. 2004;82(3)731-4.
30. Krogh RA, Neumann GA, Lauszus FF, Guttorm E, Rasmussen 45. Vercellini P, Oldani S, Yaylayan L, et al. Randomized compari-
KL. Hysterectomy is associated with stress incontinence in son of vaporizing electrode and cutting loop for endometrial
women who previously had a transcervical endometrial resection. ablation. Obstet Gynecol. 1999;94:521-7.

Gynecologic and Obstetric Investigation. 2007;63(3):121-5. 46. Phillips G, Chien P, Garry R. Risk of hysterectomy after 1000
31. McPherson K, Herbert A, Judge A, Clarke A, Bridgman S, consecutive endometrial laser ablations. Br J Obstet Gynaecol.
Maresh M, Overton C. Psychosexual health 5 years after 1998;105:897-903.
hysterectomy: population-based comparison with endometrial 47. Baggish MS, Sze E. Endometrial ablation: A series of 568
ablation for dysfunctional uterine bleeding. Health Expectations. patients treated over an 11-year period. Am J Obstet Gynecol.
2005;8(3)234-43. 1996;174:908-13.
32. Halmesmaki K, Hurskainen R, Teperi J, Grenman S, Kivela A, 48. Litta P, Merlin F, Pozzan C, et al. Transcervical endometrial
Kujansuu E, Tuppurainen M, Yliskoski M, Vuorma S, Paavonen resection in women with menorrhagia: long-term follow-up.
J. The effect of hysterectomy or levonorgestrel-releasing in- Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;125:99-102.
trauterine system on sexual functioning among women with 49. Taylor A, Magos A. Control of menorrhagia by endometrial
menorrhagia: A 5-year randomised controlled trial. Br J Obstet resection. In: Bieber E, Loffer F, editors Hysteroscopy, resectos-
Gynaecol. 2007;114(5):563-8. copy and endometrial ablation. London: Parthenon Publishing.
33. Zupi E, Zullo F, Marconi D, Sbracia M, Pellicano, Solima 2003;149-70.
E, Sorrenti G. Hysteroscopic endometrial resection versus 50. Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleed-
laparoscopic supracervical hysterectomy for menorrhagia: A ing. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct.
prospective randomized trial. American Journal of Obstetrics 51. Alabi C. Microwave endometrial ablation and pregnancies:
and Gynecology. 2003;188(1)7-12. Case series. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2009;
34. Cooper K, Parkin D, Garratt A, Grant A. Two-year follow up 279(6):901-3.
of women randomised to medical management or transcervi- 52. Deb S, Flora K, Atiomo W. A survey of preferences and prac-
cal resection of the endometrium for heavy menstrual loss: tices of endometrial ablation/resection for menorrhagia in the
Clinical and quality of life outcomes. Br J Obstet Gynaecol. United Kingdom. Fertil Steril. 2008;90(5):1812-7.
1999;106(3):258-65. 53. NICE Technology Assessment Report. NIHR Health Technology
35. Gupta B, Mittal S, Misra R, Deka D, Dadhwal V. Levonorg- Assessment programme. Feb 2004.
estrel-releasing intrauterine system vs. transcervical endome- 54. A cost-utility analysis of microwave and thermal balloon endo-
trial resection for dysfunctional uterine bleeding. International metrial ablation techniques for the treatment of heavy menstrual
Journal of Gynaecology and Obstetrics. 2006;95(3)261-6. bleeding. NHS Economic Evaluation Database. Centre for
36. Brown PM, Farquhar CM, Lethaby A, Sadler LC, Johnson NP. Reviews and Dissemination, 2005 Jun.
Cost-effectiveness analysis of levonorgestrel intrauterine system 55. Brun JL, Raynal J, Burlet G, Galand B, Quereux C, Bernard P.
and thermal balloon ablation for heavy menstrual bleeding. Br Cavaterm thermal balloon endometrial ablation versus hystero-
J Obstet Gynaecol. 2006;113(7):797-803. scopic endometrial resection to treat menorrhagia: The French,
37. Kammerer-Doak D, Rogers RG. Endometrial Ablation: multicenter, randomized study. Journal of Minimally Invasive
Electrocautery and Laser techniques. Clin Obstet Gynecol. Gynecology. 2006;13(5):424-30.
2000;43:561-74. 56. Sambrook AM, Bain C, Parkin DE, Cooper KG. A randomised
38. Teirney R, Arachchi GJ, Fraser IS. Menstrual blood loss mea- comparison of microwave endometrial ablation with trans
sured 5-6 years after endometrial ablation. Obstet Gynecol. cervical resection of the endometrium: follow up at a minimum
2000;95:251-4. of 10 years. Br J Obstet Gynaecol. 2009;116(8):1033-7.
39. Dutton C, Ackerson L, Phelps-Sandall B. Outcomes after roll- 57. Hansen BB; Dreisler E; Stampe Sorensen S. Outcome of re-
erball endometrial ablation for menorrhagia. Obstet Gynecol. peated hysteroscopic resection of the endometrium. Journal of
2001;98:35-3. Minimally Invasive Gynecology. 2008;15(6)704-6.
40. Litta P, Merlin F, Pozzan C, et al. Transcervical endometrial 58. Furst SN, Philipsen T, Joergensen JC. Ten-year follow-up of
resection in women with menorrhagia: long-term follow-up. endometrial ablation. Acta Obstetricia et Gynecologica Scan-
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;125:99-102. dinavica. 2007;86(3):334-8.
41. Boujida VH, Philipsen T, Pelle J, Joergensen JC. Five-year 59. Comino R, Torrejon R. Hysterectomy after endometrial ablation-
follow-up of endometrial ablation: Endometrial coagulation resection. Journal of the American Association of Gynecologic
versus endometrial resection. Obst et Gynecol. 2002;99:988-92. Laparoscopists. 2004;11(4):495-9.
42. Overton C, Hargreaves J, Maresh M. A national survey of the 60. Heinonen PK, Helin R, Nieminen K. Long-term impact and
complications of endometrial destruction for menstrual dis- risk factors for hysterectomy after hysteroscopic surgery for
orders: the MISTLETOE study. Minimally Invasive Surgical menorrhagia. Gynecological Surgery. 2006;3(4):265-9.
Techniques-Laser, EndoThermal or Endoresection. Br J Obstet 61. Gnanaraj J, Lionel J. Endometrial resection/vaporization: A
Gynaecol 1997;104:1351-9. patient-friendly first-option treatment for menorrhagia in rural
43. Bhattacharya S, Cameron IM, Parkin DE, et al. A pragmatic areas. Tropical Doctor. 2008;38(2):103-4.
randomised comparison of transcervical resection of the endo- 62. Hehenkamp W, Volkers N, Birnie E, Reekers JA, Ankum WM.
metrium with endometrial laser ablation for the treatment of Symptomatic uterine fibroids: treatment with uterine artery em-
menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:601-7. bolization or hysterectomy results from the randomized clinical
479
Embolisation versus Hysterectomy (EMMY) Trial. Radiology. 74. Molnar BG, Kormanyos Z, Kovacs L, Pal A. Long-term efficacy
2008;246(3):823-32. of transcervical endometrial resection with no preoperative hor-
63. Hehenkamp WJ, Volkers NA, Broekmans FJ, de Jong FH, monal preparation. European Journal of Obstetrics, Gynecology,
Themmen AP, Birnie E, Reekers JA, Ankum WM. Loss of and Reproductive Biology. 2006;127(1):115-22.
ovarian reserve after uterine artery embolization: a randomized 75. Donnez J, Vilos G, Gannon MJ, et al. Goserelin acetate (Zola-
comparison with hysterectomy. Hum Reprod. 2007;22(7):1996- dex) plusendometrial ablation for dysfunctional uterine bleed-
2005. ing: a 3-year follow-up evaluation Fertil Steril. 2001;75:620-2.
64. 2009 Annual Evidence Update on Heavy Menstrual Bleed- 76. Sowter MC, Lethaby A, Singla AA. Preoperative endome-
ing - Treatment: Medical and surgical From Womens Health trial thinning agents before endometrial destruction for heavy
Specialist Collection http://www.library.nhs.uk/womenshealth/ menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):
ViewResource.aspx? resID = 315789 & tabID = 289. CD001124.
65. di Spiezio Sardo A, Sharma M, Taylor A, Buck L, Magos A. A 77. Zapico A, Grassa A, Martinez E, et al. Endometrial resection
new device for no touch biopsy at no touch hysteroscopy: and preoperative LH-RH agonists: a prospective 5-year trial.
the H Pipelle. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:157-8. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;119:114-8.
66. Engelsen IB, Woie K, Hordnes K. Transcervical endometrial 78. Overton C, Hargreaves J, Maresh M. A national survey of the
resection: Long-term results of 390 procedures. Acta Obstetricia complications of endometrial destruction for menstrual dis-
et Gynecologica Scandinavica. 2006;85(1):82-7. orders: the MISTLETOE study. Minimally Invasive Surgical
67. Sagiv R, Ben-Shem E. Condrea A, Glezerman M, Golan A. Techniques-Laser, Endothermal or Endoresection. Br J Obstet
Endometrial carcinoma after endometrial resection for dys Gynaecol. 1997;104:1351-9.
functional uterine bleeding. Obstet Gynecol. 2005;106(5II): 79 Magos AL, Baumann R, Lockwood GM, Turnbull AC. Experi-
1174-6. ence with 250 endometrial resections for menorrhagia. Lancet.
68. Xia E, Li TC, Yu D, Huang X, Zheng J, Liu Y, Zhang M. The 1991;337:1074-9.
occurrence and outcome of 39 pregnancies after 1621 cases of 80. Lockwood GM, Baumann R, Turnbull AC, Magos AL. Exten-
transcervical resection of endometrium. Human Reproduction. sive hysteroscopic surgery under local anaesthesia. Gynaecol
2006;21(12)3282-6. Endosc. 1992;1:15-21.
69. Patni S, ElGarib AM, Majd HS, Edwards GJ, Ashraf MA. En- 81. Thinkhamrop J, Laopaiboon M, Lumbiganon P. Prophylactic
dometrial resection mandates reliable contraception thereafter: antibiotics for transcervical intrauterine procedures. Cochrane
A case report of placenta increta following endometrial ablation. Database Syst Rev. 2007;(3):1469-93.
European Journal of Contraception and Reproductive Health 82. Barcaite E, Bartusevicius A, Railaite DR, Nadisauskiene R.
Care. 2008;13(2):208-11. Vaginal misoprostol for cervical priming before hysteroscopy
70. Donnadieu AC, Deffieux X, Gervaise A, Faivre E, Frydman R, in perimenopausal and postmenopausal women. Int J Gynaecol
Fernandez H. Essure sterilization associated with endometrial Obstet. 2005;91:141-5.
ablation. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 83. Crane JM, Healey S. Use of misoprostol before hysteroscopy:
2007;97(2):139-42. a systematic review. J Obstet Gynaecol Can. 2006;28:373-9.
71. Basama FMS, Muppala H, Inglis TCM. Re-audit: Transcervical 84. Preutthipan S, Herabutya Y. A randomized comparison of
resection of the endometrium for heavy menstrual bleeding and vaginal misoprostol and dinoprostone for cervical priming in
the treatment of post-resection uterine stenosis and haema nulliparous women before operative hysteroscopy. Fertil Steril.
tometra by cervical dilatation and the insertion of a levonor 2006;86:990-4.
gestrel-releasing intrauterine system. Gynecological Surgery. 85. Prieto S, Torrejon R, Comino R. Complications of the hysteros
2007;4(1)35-8. copic surgery: An analysis of 13-years experience. Ginecolo-
72. Low S, Smith K. TCRE and Mirena: Is the combination better? giay Obstetricia Clinica. 2007;8(1):11-4.
Gynecological Surgery. 2006;3(2)146-7. 86. Istre O. Managing bleeding, uid absorption and uterine perfo
73. Maia Jr H, Maltez A, Coelho G, Athayde C, Coutinho EM. ration at hysteroscopy.Best Practice and Research Clinical
Insertion of Mirena after endometrial resection in patients with Obstetrics and Gynaecology 2009, doi:10.1016/j.bpobgyn.
adenomyosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(4):512-6. 2009.03.003.
480
45
Captulo 45: Ablacin Endometrial

Ablacin Endometrial
Amanda Bush, Stephanie Morris, Keith Isaacson
INTRODUCCIN endometrial con lser ha sido descrita utilizando el lser

La ablacin endometrial ha sido usada para tratar sangrado Nd-YAG a travs de una fibra de silicona de 1000 m.
uterino desde 1937.1 Las tcnicas han evolucionado con El lser Nd:YAG (longitud de onda de 1064 nm) es el
el tiempo, y ahora hay disponibilidad de tcnicas resec- mejor para el uso dentro de la cavidad uterina porque la
toscpicas y no-resectoscpicas. Para propsitos de este energa del lser es absorbida por tejidos blandos, tiene una
captulo, la resectoscopia se referir a procedimientos que profundidad de penetracin de 5 a 7 mm y puede penetrar
utilizan un histeroscopio quirrgico, as se resecte o no el medios de distensin viscosos y no-viscosos, como por
endometrio. Las tcnicas resectoscpicas incluyen lser,2 ejemplo salina normal.6 Las tcnicas de electrodisecacin
electrodesecacin3 y reseccin endometrial.4 Las tcnicas utilizan rollerball o roller barrel. Estos electrodos para
no-resectoscpicas se refieren a aquellas que no requieren de resectoscopios tienen un rango de tamao de 2 a 5 mm
un histeroscopio quirrgico, pero que hacen uso de tecnolo- y estn montados en una barra metlica que hace las
gas que emiten energa de manera uniforme para ablacionar veces de eje de rotacin.3 La reseccin endo-miometrial se
el endometrio.5 Hay cinco dispositivos no-resectoscpicos logra con un electrodo en asa; cuyos anchos varan desde
aprobados por la FDA. Estos incluyen el uso de crioterapia, 3 a 5 mm y est limitado al dimetro del resectoscopio. El
energa de microondas, agua caliente libremente circulante, asa remueve tiras de endometrio para exponer y desecar el
baln de agua caliente y radiofrecuencia bipolar controlada miometrio superficial.7
por impedancia para lograr la reduccin endometrial.
Vista General de Dispositivos No-Resectoscpicos
En este captulo vamos a describir las tcnicas e instru-
mentos para resectoscopio y no-resectoscopio, la ablacin El baln ThermaChoice de primera generacin (J & J
endometrial, indicaciones, contraindicaciones, seleccin Ethicon GyneCare, Sommerville, NJ) fue el primer disposi-
de pacientes y su preparacin, complicaciones y cubre tivo de ablacin endometrial aprobado por la FDA en 1997.
brevemente situaciones nicas con pacientes. Este dispositivo se encuentra ahora en la tercera generacin.
ThermaChoice III est hecho de un elemento de calor al
Vista General de Tcnicas de Resectoscopio final de un catter rgido de 3 mm. El extremo opuesto del
La ablacin endometrial con resectoscopio se caracteriza dispositivo est conectado a una jeringa de inflado y a la
por la destruccin o remocin sistemtica del endometrio unidad del controlador, que monitorea y modula la tempera-
bajo visualizacin directa con el uso de un resectoscopio. La tura del intrabaln, la presin y la longitud del tratamiento.
profundidad de la destruccin del los tejidos con mtodos El catter de baln es inflado dentro de la cavidad uterina
de resectoscopio es controlada por el cirujano y depende con agua con dextrosa al 5% (D5W). El ciclo de terapia de
del ajuste de poder del generador, la forma de onda de 8 minutos empieza cuando la presin del baln se encuentra
la energa, la cantidad de tiempo de aplicacin del poder en 170 a 180 mmHg y el fluido alcanza 87 grados C. La
en los tejidos y la densidad de la energa del instrumento necrosis de tejido por lo general est entre 3 y 5 mm, pero
elegido. Muchas marcas de histeroscopios equipados con puede alcanzar los 10 mm.8,9 Todo el procedimiento toma
puertos quirrgicos estn disponibles comercialmente y se aproximadamente 30 minutos.10
El Option (American Medical Systems, Minnetonka,
pueden utilizar para estos mtodos. Los tpicos resectosco-
pios tienen un dimetro externo de 6 a 8 mm. La ablacin MN) comprende un refrigerante de gas mixto impulsado
481
por un compresor hacia una crio-sonda de 4.5 mm de APLICACIN CLNICA
punta desechable para llevar el tejido a una temperatura
de -90 a -10 grados C. La bola de hielo que se forma en la Indicaciones y Contraindicaciones
punta de la sonda de 5.5 mm se extiende hacia el tejido y
La ablacin endometrial est indicada para el tratamiento de
es monitoreada bajo gua de ultrasonido. Varios ciclos de
sangrado uterino anormal debido a las condiciones benignas
congelamiento de 4 a 6 minutos se requieren para ablacionar
en mujeres premenopusicas que ya terminaron de tener
la cavidad endometrial y producir necrosis del tejido de 9
hijos. La menorragia ovulatoria es la principal indicacin
hasta 12 mm., pero nunca alcanzan el grosor miometral
para ablacin endometrial. Mujeres con otras etiologas de

completo durante ensayos seguros.11
sangrado anormal, como anovulacin, deberan considerar
El correcto funcionamiento del sistema de fluido ca-
opciones de tratamiento alternativas. La ablacin endome-
liente libremente circulante, el Hydro ThermAblator
trial es la que ms se lleva a cabo en mujeres con cavidades
(HTA, Boston Scientific, Natick, MA) depende del po-
endometriales normales. Cuando se cree que fibroides son
sicionamiento de la fuente del medio de fluido en la altura
la etiologa de la menorragia, generalmente es preferible
apropiada por encima del tero de la paciente. A 115 cm,
el tratamiento de los fibroides. Si se lleva a cabo ablacin
la presin intrauterina lograda es de 50-55 mmHg, que no
endometrial en presencia de fibroides del tamao y tipo de
es suficiente para abrir las trompas de Falopio. Por eso, se
los fibroides as como la tcnica de ablacin aplicada, se
crea y mantiene un sistema cerrado. La manga del histeros-
deberan considerar cuidadosamente. En general, la ablacin
copio doblemente aislada del lumen diseada de 7.8 mm
endometrial se debera evitar en mujeres postmenopusicas
permite una entrada y salida constante de la salina normal.
porque hay datos limitados y preocupaciones en cuanto al
Los mecanismos de seguridad detienen temporalmente
potencial para enmascarar la malignidad.
el procedimiento si se pierden 10 ml de fluido. El fluido
La ablacin endometrial est contraindicada en mujeres
es calentado a 90 grados C durante ciclos de tratamiento
que estn embarazadas o que quieren quedar embarazadas
que duran 15 minutos, incluyendo calentamiento, terapia
en el futuro. No se debera llevar a cabo en mujeres que
y lavado de enfriamiento.12 La profundidad tpica de la
se sabe que tienen carcinoma o hiperplasia endometrial.
destruccin miometral es de 1-2 mm.13
Mujeres con cesreas previas clsicas o miomectomas
La porcin intrauterina de los sistemas NovaSureTM
transmurales pueden tener una pared miometral debilitada
(Hologic, Bedford, MA) consiste de una malla de tela po-
y la ablacin endometrial no-rescetoscpica est contra-
rosa recubierta en oro dispuesta con electrodos bipolares
indicada. Las infecciones plvicas, genitales o del tracto
montados en un marco expandible, contenido dentro de
urinario activas o contracepcin intrauterina (IUC) tambin
una manga de 7.2 mm. El microprocesador del controlador
son contraindicaciones para ablacin endometrial.
confirma la integridad de la cavidad uterina antes de iniciar
con la terapia. El controlador contiene un generado de salida Valoracin Prequirrgica
de 180 W, que proporciona energa de alta frecuencia y mide
constantemente la impedancia del tejido. El ciclo termina Una minuciosa valoracin prequirrgicas es imperativa para
cuando se miden 50 ohms de resistencia, correlacionando asegurar que la paciente es una candidata apropiada para
con la impedancia del miometrio superficial ablacionado, ablacin endometrial. La ablacin endometrial est indicada
por consiguiente la profundidad de la ablacin es controlada. para tratar causas benignas de sangrado uterino anormal. La
Debido a la colocacin intencional de los electrodos dentro valoracin prequirrgica debera valorar el endometrio para
de la malla, la penetracin de los tejidos es minimizada en descartar malignidad y evaluar la cavidad endometrial para
los cuernos y maximizada en el fondo. Simultneamente, permitir la utilizacin de la tcnica ms apropiada dentro
un sistema de succin remueve el endometrio, productos de la cavidad.
secundarios a la vaporizacin y la sangre de la cavidad, El muestreo endometrial se debera llevar a cabo y los
manteniendo el electrodo en constante contacto con el resultados revisados antes de hacer una ablacin endometrial.
endo-miometrio durante el ciclo completo de terapia de Comnmente, el muestreo endometrial es recogido ambu-
90-segundos.14 latoriamente con biopsia endometrial usando una pipeta de
El Microwave Endometrial Ablation System (MEA, succin. Mujeres con endometrio premaligno o maligno no
Microsulis, Denmead Hampshire, UK) usa 30 vatios de son candidatas para ablacin endometrial. En el momento de
poder en un generador de microondas para producir 9.2 la biopsia endometrial, el tero debe ser sondeado y medido.
GHz de microondas. Las microondas son emitidas a tra- Las longitudes mximas y mnimas de la cavidad uterina
vs de la sonda reutilizable de 8 mm rellena con material varan con los mtodos de ablacin individual.
dielctrico y emanan una distribucin hemisfrica desde la El tero y la cavidad endometrial deben ser valorados
punta. Esto genera temperaturas en el tejido de 70 grados antes de la intervencin. La evaluacin debe incluir ultra-
C, mientras que son monitoreadas por el mdico en una sonografa, sonografa con infusin salina, histeroscopia o
pantalla digital en el sistema controlador. Esta temperatura histerosalpingograma. Las anomalas uterinas, como sep-
logra destruccin endometrial hasta una profundidad de 6 tado, tero unicorne o bicorne no son contraindicaciones
mm en 3 a 5 minutos a travs de inactivacin de encimas para ablacin endometrial, pero pueden afectar la eleccin
intracelulares, llevando a la muerte celular.15 de la tcnica usada para ablacin. Estas anomalas como los
482
fibroides submucosos o plipos endometriales deberan ser NovaSure que ha demostrado ser igualmente efectivo
identificadas preoperatoriamente y pueden dirigir al mdico con o sin pretratamiento.14 Llevar a cabo otros mtodos de
hacia modalidades especficas de tratamiento. ablacin endometrial, resectoscpicos o no-resectoscpicos,
sin pretratamiento o una programacin apropiada del ciclo,
Pretratamiento pueden disminuir su efectividad.
Para una ablacin endometrial exitosa, el endometrio debe-
ra ser destruido o resecado hasta el nivel de basalis, que es Eficacia y Resultados Clnicos
aproximadamente de 4-6 mm de profundidad dependiendo Cuando se est considerando una ablacin endometrial

del tiempo del ciclo menstrual. La mayora de los sistemas como tratamiento para sangrado uterinos anormal, es
de ablacin endometrial tratan hasta una profundidad de importante comparar los resultados con otras opciones de
4-6 mm.1 Es razonable explorar que un delgado recubri- tratamiento disponibles como la terapia mdica y un trata-
miento endometrial es ms probable de llevar a una abla- miento quirrgico definitivo con histerectoma.
cin endometrial exitosa que un recubrimiento endometrial La eficacia de la ablacin endometrial ha sido
grueso. Hay distintas formas de planear un endometrio medida tanto subjetiva como objetivamente (Tabla 45.1).
delgado en el momento de la ablacin endometrial. En la De las pacientes que se sometieron a ablacin endometrial,
fase folicular temprana, justo despus de la menstruacin, 67-97% reportaron una mejora en sus sntomas de san-
el endometrio es delgado. Sin embargo, programar un pro- grado, y 68-99% dicen estar satisfechas con la terapia.1,17
cedimiento con un ciclo menstrual puede ser logsticamente Estas altas tasas de xito subjetivo son diferentes a las tasas
difcil. Otras opciones incluyen el adelgazamiento mecnico objetivas de amenorrea, que van desde 13-47%.1
del endometrio con curetaje afilado o de succin, un pretra- 1. Ablacin endometrial versus terapias mdicas. Cuando
tamiento mdico con supresin hormonal, como danazol, se comparan con el manejo mdico oral para menorragia,
agonistas de GnRH resultan en un tiempo de ciruga ms la ablacin endometrial con resectoscopio resulta en una
corto, mayor facilidad durante la ciruga y amenorrea posto- mejora significativa de la satisfaccin de las pacientes.18
peratoria ms alta durante 12 meses para todos los tipos de Solamente un 10% de las mujeres que recibieron terapia
ablacin endometrial evaluados.16 Los anlogos de GnRH mdica continua durante 5 aos, mientras que 77% se
producen efectos de adelgazamiento ms consistentes que sometieron a algn tratamiento quirrgico.18 Indepen-
el danazol, pero ambos parecen efectivos.16 Hay datos li- dientemente de si la mujer recibi tratamiento mdico
mitados acerca del uso de progesteronas o contraceptivos o ablacin endometrial con resectoscopio inicialmente,
combinados como mtodo de adelgazamiento endometrial. aproximadamente 20% de las mujeres en ltimas tu-
No es certero si hay un beneficio a largo plazo del uso de vieron una histerectoma.18 En contraste con la terapia
terapia mdica para adelgazar el endometrio: beneficios mdica oral, el sistema de liberacin de levonorgestrol
reportados, como la amenorrea post procedimiento, parecen intrauterino (Mirena) tiene satisfaccin y eficacia si-
disminuir con el tiempo.16 milares a la ablacin endometrial.19,20 El sistema de
Con una excepcin notable, los ensayos randomiza- liberacin de levonorgestrol pueden por eso ser ms
dos que evalan los dispositivos de ablacin endometrial apropiado que la ablacin endometrial para mujeres
no-rescetoscpicos, han pre-tratado pacientes mecnica o con menorragia que se debe a sangrado anovulatorio o
mdicamente para adelgazar el endometrio. La preparacin que de otro modo aumento en el riesgo de hiperplasia
no-endometrial se requiere cuando se usa el dispositivo endometrial y carcinoma.
TABLA 45.1: Satisfaccin de pacientes y tasas de amenorrea asociadas con ablacin no-resectoscpica en comparacin
ablacin resectoscpica a los 12 meses *
Ablacin no-resectoscpica / resectoscpica (%)

Dispositivo Tasa de satisfaccin Tasa de Amenorrea xito (Puntaje <75)
ThermaChoice (baln trmico) 96/99 13.2/27.2 80.2/84.3

Hydro ThermAblator (fluido caliente libre) - 35.3/47.1 68.4/76.4
Her Option (crioterapia) 86/88 22.2/46.5 67.4/73.3
NovaSure (electricidad radiofrecuencia) 92/93 36/32.2 77.7/74.4
Microwave Endometrial Ablation System 92/93 55.3/45.8 87/83.2
(energa microondas)
*Basado en ensayos pivotales de la FDA
Basado en intento de tratamiento
Puntajes de calidad de vida comparados solamente con lnea base
Pacientes que reportaron estar muy o extremadamente satisfechas.
Pacientes que reportaron estar satisfechas o muy satisfechas. Adaptado de Sharp HT. Valoracin de nuevas tecnologas en el
tratamiento de menorragia idiomtica y leiomiomas uterinos. Obstet Gynecol 2006;108:990-1003.

483
2. Ablacin endometrial versus histerecoma. La histe- fluidos, la perforacin uterina, laceraciones cervicales
rectoma es el estndar de oro para la menorragia en o hematmetra fueron menos probables, pero nuseas,
mujeres que han completado la descendencia. Varios vmitos y calambres uterinos eran ms probables con
ensayos han comparado histerectoma con ablacin las tcnicas no-resectoscpicas.28 A pesar de los datos,
endometrial. Estos estudios han encontrado que la his- cuando los practicaba un mdico hbil usando una buena
terectoma es ms efectiva para tratar sangrado que la tcnica, la ablacin endometrial con resectoscopio tiene
ablacin endometrial. Las tasas de satisfaccin de las menos complicaciones que la histerectoma y sigue
pacientes son altas con ablacin endometrial o histerec- siendo una parte importante del arsenal quirrgico. Esto
toma, pero son levemente ms altas con histerectoma. es particularmente cierto para pacientes que requieren
La recuperacin de la ablacin endometrial es ms corta de miomectoma submucosa concomitante o cuyas
con una retoma ms pronta de la actividad normal y cavidades uterinas son anormales.
menos complicaciones postoperatorias, incluyendo in- Ensayos randomizados controlados comparando di-
fecciones postoperatorias y es ms efectiva en cuanto a ferentes tcnicas resectoscpicas con otras demuestran
costos.5,21-25 Aunque tanto la ablacin endometrial como diferencias sutiles entre procedimientos. Una comparacin
la histerectoma tienen buenos resultados y una alta sa- entre lser Nd:YAG con reseccin transcervical del endo-
tisfaccin en las pacientes, las tasas de reoperacin para metrio (TCRE) encontr que el lser toma ms tiempo es
mujeres con ablacin endometrial son bastante altas a ms probable de presentar fallas en los equipos o ser ms
largo plazo. La ablacin endometrial de los cuatro aos propenso a sobrecarga de fluidos complicada. Sin embargo,
iniciales, 36% de las mujeres tuvieron una repeticin en cuanto a los resultados, incluyendo la satisfaccin de las
de la ablacin endometrial o una histerectoma. Aproxi- pacientes, mejora de los sntomas, necesidad de procedi-
madamente una cuarta parte de las mujeres van a tener mientos repetidos, y flujo sanguneo menstrual, no hubo
en ltimas una histerectoma despus de la ablacin diferencias detectables entre los 6 meses del seguimiento.29
endometrial.26,27 Un electrodo vaporizante de barra tambin fue comparado
3. Comparacin entre diferentes modalidades de tcni- con TCRE. En este estudio encontraron que el electrodo
cas de ablacin. Ninguna de las tcnicas de ablacin vaporizante fue calificado como ms fcil de usar por
endometrial ha sido demostrada como superior a otra. parte de los mdicos, permita procedimientos ms cortos
En general, los datos acerca de los resultados son equi- y tenan menos dficit de fluidos. No hubo diferencias en
valentes entre los procedimientos (Tabla 45.2). Cada los resultados.30,31 En un estudio similar, la ablacin con
generacin y cada tcnica llevan sus propias ventajas, electrodo tradicional Rollerball tambin tena tiempos de
desventajas y riesgos. Un estudio Cochrane que compara procedimiento ms cortos que TCRE sin diferencias en los
tcnicas resectoscpicas y no-resectoscpicas revel resultados.32
que en general los procedimientos no-resectoscpicos Los RCTs que comparan tcnicas de resectoscopio
tuvieron una duracin promedio de 15 minutos menos, con las de no-resectoscopio para dispositivos de ablacin
eran ms propensos a ser llevados a cabo con anestesia endometrial evidencian la facilidad de uso de los disposi-
local, pero tambin ms propensos a tener una falla de tivos no-resectoscpicos y resaltan las diferencias en los
los equipos. Las complicaciones como la sobrecarga de perfiles de los efectos secundarios. En general, la eficacia
TABLA 45.2: Comparaciones entre dispositivos de ablacin endometrial no-resectoscpicos
Longitud uterina Tratamiento en presencia de

sondeada (cm) leimioma submucoso
Mtodo Pre- Dimetro Tiempo

tratamiento externo Aprox. de Evidencia Aprobacin
(mm) Tratamiento Min Max publicada Tipo Dimetro

ThermaChoice Mecnico 5.5 8 4 10 Si (Nivel I) II < 3 No

Her Option GnRH agonista 4.5 10-18 No Spec. 10 No N/A N/A No
Hydro GnRH agonista 7.8 14 4 10.5 Si (Nivel II-3) Ib, II No especif. No
ThermAblator
Microwave GnRH agonista 8.5 2.5-4.5 6 14 Si (Nivel I) Ib, II < 3 Si
Endometrial
Ablation System
NovaSure None 7.2 1-2 6 10 Si (Nivel II-2) I, II < 3 No
aDesde la activacin del dispositivo a la retirada
bSeleccionado
Modificado de ACOG Practice Bulletin No. 81, May 2007

484
es similar entre el resectoscopio y las tcnicas de ablacin frecuencia, que utiliza una malla bipolar para distribuir
endometrial no-resectoscpicas. Una comparacin entre la energa elctrica dentro de la cavidad.53 La tcnica de
HTA con Rollerball demostr resultados iguales; HTA fluido libre caliente solo tiene datos restrospectivos54,55,
se llev a cabo con anestesia local tres veces ms y tuvo pero en teora un sistema de emisin mejor para manejar
una menor incidencia de hematmetra pero estuvo seguida miomas intracavitarios, ya que el fluido circulante no se
por ms dolor abdominal postoperatorio, nausea y vmi- ve impedido por el fibroide y se observa directamente con
to.12,33 Al ao, la crioterapia con Her OptionTM tuvo una el histeroscopio quirrgico. En pacientes con fibroides,
tasa de amenorrea menos en comparacin con la ablacin la miomectoma con Rollerball o la reseccin con asa

con Rollerball, pero ms propensa de ser llevada a cabo electroquirrgica es el procedimiento ideal. El miometrio
bajo anestesia local.34,35 En un ensayo comparando dos adelgazado en este sitio del mioma debera ser evitado
dispositivos no-resectoscpicos populares, ThermaChoice y durante la ablacin endometrial.
NovaSure, con TCRE, hubo menos laceraciones cervicales, 2. Anomalas uterinas y teros grandes. La ablacin
menores tiempos de ciruga y un mayor uso de anestesia endometrial por lo general se prefiere en mujeres
local con las tcnicas de no-resectoscopio; pero no hubo con cavidades uterinas normales. Sin embargo, para
diferencias en la eficacia encontrada.36 Un seguimiento a mujeres con teros septados, unicornes o bicornes
ms largo plazo a los dos aos y cinco aos demostr una que de otro modo seran candidatas para ablacin, las
mayor satisfaccin de las pacientes con MEA que con TCRE tcnicas de rescetoscopio ofrecen la mayor flexibilidad
ms Rollerball. Este estudio tambin demostr que TCRE en cuanto al tamao y forma de la cavidad uterina. Los
con Rollerball result en ms fallas de los equipos y nau- procedimientos se hacen bajo visualizacin directa y
sea, vmito y calambres abdominales postoperatorios.37-39 la cavidad puede ser tratada adecuadamente indepen-
Cuando se compar Rollerball solo, MEA fue similarmente dientemente de su forma. Adicionalmente, el fluido
eficaz y logrado con ms frecuencia con anestesia local.40 caliente circulante parece razonable para ser usado
Cuando se compar la terapia con baln con fluido con si se puede obtener un sello adecuado. Comparte la
Rollerball, el procedimiento con baln no-resectoscpico ventaja de la visualizacin directa con las tcnicas de
fue 21 minutos ms corto en promedio y present menos resectoscopio. Un caso de MEA por didelfia uterina
complicaciones como perforacin uterina, sobrecarga de ha sido reportado son complicaciones.56 No hay datos
fluidos y laceraciones cervicales. El procedimiento con publicados de buena calidad para guiar la eleccin de
Rollerball tuvo una satisfaccin ms alta en las pacientes. la terapia en mujeres con anomalas mllerianas.1
El seguimiento a largo plazo mostr diferencias conflictivas Adicionalmente, todos los dispositivos de ablacin
en las tasas de amenorrea entre los dos procedimientos, endometrial tienen sus limitaciones en cuanto al tamao
haciendo dudosa una verdadera diferencia.41-44 De la misma de la cavidad (Tabla 45.2). Para cavidades demasiado
manera, una comparacin entre el baln trmico y el lser pequeas o grandes, la ablacin endometrial con re-
descubri que no hubo diferencias en los resultados y en sectoscopio se puede llevar a cabo bajo visualizacin
la satisfaccin de las pacientes e inconsistencias a lo largo directa. La ablacin endometrial con resectoscopio de
del tiempo.45 cavidades ms grandes es posible con buenos resultados
Solamente RCTs comparando tcnicas no-resectosc- en manos experimentadas.57
picas han sido publicadas hasta la fecha. Ambas comparan 3. Ciruga uterina previa. El riesgo de perforacin uterina
NovaSure con el baln trmico uno con Cavaterm46 y y de lesiones trmicas intra-abdominales puede aumen-
el otro con ThermaChoice47,48 con resultados similares. tar en pacientes con cirugas uterinas previas, cesrea
Ambos encontraron que NovaSure logr tasas de amenorrea y talvez cesreas transversas. Todos los dispositivos
ms altas, pero no se detectaron diferencias en la satisfac- no-resectoscpicos estn contraindicados en mujeres
cin de las pacientes. con un miometrio debilitado, como antecedentes
de cesrea clsica previa o miomectoma transmural.
Consideraciones Especiales El sistema MEA, en particular, tiene una marca en el
1. Fibroides. Los fibroides submucosos se clasifican en tres producto especfico que dice que no debe ser usado si
tipos. Los fibroides tipo cero son pedunculados y com- el miometrio tiene un grosor menor de 10 mm. No hay
pletamente dentro de la cavidad endometrial; los fibroides datos que sugieran que el ultrasonido prequirrgico
tipo I son parcialmente en el miometrio con mas de 50% pueda distinguir entre mujeres con alto o bajo riesgo
del fibroide dentro de la cavidad uterina; y los tipo II son que hayan tenido ciruga uterina transmural previa. La
fibroides submucosos profundos con 50% o menos del ablacin endometrial usando tcnicas de resectoscopio,
fibroide dentro de la cavidad uterina.49 Solo un dispositivo como la ablacin con Rollerball o la reseccin endo-
no-resectoscpico, el sistema MEA, tiene aprobacin de la metrial pueden ser ms seguras que los dispositivos de
FDA para el uso con fibroides del tipo I y II, este estudio ablacin global no-resectoscpicos. Bajo gua histeros-
se enfoc en teros miomatosis en general, no en fibroides cpica directa se pueden evitar reas comprometidas
submucosos en especfico.52 Por eso, la ablacin incomple- del tero como defectos en el segmento uterino inferior
ta del endometrio adyacente al fibroide puede ocurrir si el debidos a cesreas previas. No hay una advertencia
baln no circunda completamente el mioma que protruye. especfica en el producto que se refiera a pacientes con
Limitaciones similares existen con la ablacin por radio- antecedentes de cesreas transversas inferiores previas.
485
Esto resalta la necesidad de una minuciosa evaluacin en cirugas menores en un hospital o en salas de ciruga
prequirrgica de la paciente y seleccin de la tcnica ambulatorias. Si el procedimiento es llevado a cabo en un
apropiada para cada paciente individual. consultorio, debera haber disponibilidad de equipo bsico
4. Repeticin de Ablaciones. En general, una repeticin para monitorear la presin arterial, el pulso y la saturacin
de una ablacin endometrial se debera llevar a cabo de oxgeno. Analgsicos, ansiolticos y anestsicos locales
con mucho cuidado, si es que se va a hacer. Despus deberan estar a la mano de acuerdo con el protocolo para
de la ablacin endometrial, algunas pacientes van a el manejo del dolor elegido por parte del mdico. Los
presentar menorragia recurrente, pero an no estar instrumentos bsicos como espculos con ranura lateral,
interesadas en histerectoma.58 Suponiendo que una tenaculum de un solo diente, sonda uterina, dilatadores
patologa subyacente ya ha sido descartada, puede ser cervicales, pinzas para esponjas, esponjas y una solucin
razonable repetir la ablacin endometrial. Las pacientes antisptica como yodo povidona, son tiles para todas las
deben ser informadas acerca de que las probabilidades tcnicas.
de complicaciones se cuadruplican con la repeticin de Idealmente, se requiere de mnimos dos profesionales
procedimientos.59 Si se lleva a cabo una ablacin en de la salud para llevar a cabo de manera segura la ablacin
repeticin, se debera considerar el uso de la tcnica endometrial: el mdico/cirujano y un asistente, como una
del resectoscopio para que el procedimiento se pueda enfermera, un asistente mdico especialmente entrenado o
hacer bajo visualizacin directa. un tcnico de salas de ciruga. Esta persona no usa atuendo
5. Anestesia. Las tcnicas de ablacin endometrial con estril y debera estar familiarizado/a con la maquinaria
resectoscopio requieren por lo general de una sala de de ciruga disponible. El asistente puede estar pendiente
ciruga y se llevan a cabo bajo anestesia regional o de la comodidad de las pacientes, de las vas areas y de
general. Se puede utilizar anestesia intravenosa total los signos vitales, o un tercer miembro puede cumplir este
(TIVA por sus siglas en ingls). La cantidad de dilata- papel. Algunos procedimientos individuales pueden requerir
cin cervical requerida y el tipo de energa usada son de otro personal para tareas especficas de la tcnica, como
frecuentemente los factores limitantes para el uso de por ejemplo la gua por ultrasonido.
anestesia local. Todas las tcnicas no-resectoscpicas
se pueden llevar a cabo bajo anestesia local con anal- Equipo para Tcnicas Resectoscpicas
gsicos orales o IV. Hay disponibilidad de muchos Las tcnicas resectoscpicas se caracterizan por el uso de
protocolos para analgesia y sedacin en el consultorio. histeroscopia y reseccin o destruccin del endometrio bajo
Generalmente consisten de narcticos y benzodiazepi- visualizacin directa. Un resectoscopio o histeroscopio qui-
nas, administradas oral o parentalmente en combinacin rrgico se requieren para esta tarea. Se necesitan tambin
con drogas anti-inflamatorias no esteroideas y anestesia medios de distensin con un puerto IV acompaante o un
inyectada localmente, como bloqueo paracervical.60 sistema de bomba. Tambin es importante contar con ca-
Tambin se han empleado terapias analgsicas alterna- pacidad para succin y un sistema para calcular de manera
tivas.61 Una notable excepcin para el uso de anestesia precisa el dficit de fluidos. El medio de distensin elegido
es la crioterapia, que no activa fibras de dolor en el debe ser el apropiado para la energa utilizada.
tero; la nica incomodidad con la crioterapia es la 1. Reseccin endometrial/electrodesecacin. Los electro-
manipulacin del crvix, que generalmente no requiere dos en asa y rollerball estn disponibles en la modalidad
de dilatacin. Las pacientes que prefieren mnima o mono y bipolar. Estos requieren de un generador de po-
ninguna anestesia prefieren este abordaje. der para proporcionar la modalidad de energa elegida.
6. Procedimientos en el consultorio. Todos los dispositivos La energa monopolar requiere del uso de un medio de
no-resectoscpicos han sido empleados exitosamente fluido que no conduce corriente como glicina al 1.5%,
en los ambientes de consultorio. Debido a que los sorbitol al 3%, manitol al 5%. Las modalidades bipolares
procedimientos son rpidos y fciles de llevar a cabo, se usan en soluciones fisiolgicas como salina al 0.9%.
la ablacin endometrial es efectiva en cuanto a costos 2. Lser. Nd:YAG requiere de un generador de lser, una
y atractiva para el mdico.62,63 Tambin es convenien- fibra y gafas de seguridad para el personal de la sala de
te y frecuentemente provoca menos ansiedad para la ciruga. Se puede usar en salina 0.9% o cualquier orto
paciente, porque se lleva a cabo en el consultorio que medio histeroscpico.2
es familiar para las pacientes. Cada dispositivo tiene
costos iniciales para el generador, la fuente de energa o Equipo para Tcnicas No-resectoscpicas
el agente de congelamiento. Adicionalmente cada caso Las tecnologas de ablacin endometrial no-resectoscpica
requiere del uso de equipos desechables como balones, se caracterizan por los componentes nicos inherentes a los
mallas, sondas y tubos. Los procedimientos resectosc- mtodos. La compra de cada uno de los sistemas implica un
picos cuestan menos en cuanto a los desechables, pero gasto de una sola vez por el generador, que en la mayora
son ms cotosos en un hospital. de los casos incluye un microprocesador especializado,
cuerdas, cables, tubos y otros equipos auxiliares, que no
INSTRUMENTOS NECESARIOS
son intercambiables entre tcnicas. En la mayora de los
El equipo de salas de ciruga y los insumos estndar casos, hay un costo adicional para desechables esterilizados
son suficientes para los procedimientos llevados a cabo para que uno de los procedimientos que se lleve a cabo.
486
1. La terapia con baln uterino Gynecares ThermaChoice del procedimiento hasta que otra evaluacin confirme la
usa una unidad de control, un cable umbilical especial integridad de la cavidad.
y un catter con baln de silicona de uso nico. Una
jeringa de 30 ml est incluida en el juego del catter, Tcnicas Resectoscpicas
pero hay que proporcionar dextrosa inyectable estril 1. Lser. La ablacin endometrial con Nd:YAG empieza
en agua 5% (D5W). con una dilatacin cervical suficiente para permitir que
2. La crioablacin Her Option est compuesta por una la salina fluya alrededor del histeroscopio y fuera del
consola que contiene un sistema de compresin, un crvix. La fibra del lser se coloca en contacto con la

microprocesador y una pantalla LCD; una criosonda superficie endometrial - la tcnica de toque aunque
reutilizable y sondas desechables de un solo uso. Se se haya ablacionado el endometrio visible. La vapori-
necesita de un equipo de ultrasonido y de un tcnico zacin endometrial hasta una profundidad de 1 a 2 mm
para lograr imgenes por ultrasonido en tiempo real de va a producir una lesin trmica de hasta 5 mm que se
la pelvis para guiar el procedimiento. extiende hasta el miometrio superficial. Hay que tener
3. El sistema de circulacin de fluido caliente HTA cuidado con las regiones cornuales, ya que ah el mio-
incluye una unidad de operacin, un recipiente de metrio es ms delgado. El Nd:YAG es generalmente
calentamiento y un juego estril para procedimientos demasiado grande y demasiado costoso para ser de uso
de un solo uso que se compone de una manga para la prctico en un consultorio.
pacientes, un casete que activa las vlvulas de la unidad, 2. Reseccin endometrial. El resectoscopio con asas de
un reservorio para medir el nivel del fluido y una bolsa reseccin bipolar o monopolar ya est disponible. La
para recoger fluidos. Se necesita de un histeroscopio tcnica no difiere con el tipo de energa usado, sin em-
estndar, pero hay que usar la manga del HTA. Varios bargo, el costo y el medio de distensin s. Se pueden
litros de solucin saina 0-9% tambin tienen que estar usar asas bipolares el soluciones electrolticas, como
disponibles. solucin salina, disminuyen el riesgo de complicaciones
4. El sistema NovaSure incluye un controlador para por sobrecarga de fluidos. Las asas bipolares cuestan el
la energa de radiofrecuencia, un recipiente para CO2, doble que las asas monopolares. Los histeroscopistas
material y tubos de desecacin especiales, un interruptor hbiles pueden completar el procedimiento de reseccin
de pie, un cable de energa y un dispositivo desechable a tiempo, minimizando el riesgo de absorcin excesiva
de un solo uso NovaSure. de fluidos. Los teros excepcionalmente grandes u
5. El sistema MEA proporciona una unidad de control con otros factores especficos de las pacientes que pueden
un microprocesador especial, una interfase con pantalla prolongar el procedimiento, pueden justificar los costos
digital, el generador de microondas y la fuente de poder. adicionales del asa bipolar.
Los componentes adicionales incluyen un interruptor De manera similar a la tcnica de rollerball discutida
de pie neumtico, cables, cuerda de poder, un carrito arriba, el asa es insertada dentro de la cavidad. Bajo
porttil y una impresora opcional. Finalmente, una visualizacin directa el asa es extendida sin aplicar
caracterstica nica del sistema MEA es al aplicador energa, se posiciona en la localizacin deseada, se activa
intrauterino reutilizable. la fuente de energa y el asa se retracta. Avanzar con
un asa mientras que se aplica energa, aumenta mucho
Tcnica Exacta el riesgo de perforacin uterina, esto nunca se debera
Los dispositivos y accesorios deberan ser organizados de hacer. Como con la tcnica de rollerball, los cuernos
acuerdo con las instrucciones de instalacin y operacin del son primero seguidos por el fondo y el cuerpo.
fabricante. Las siguientes descripciones de la tcnica no son 3. Electrodesecacin con rollerball o roller barrel. Mien-
completas o buscan sustituir el entrenamiento apropiado en tras que ahora hay disponibilidad de dispositivos bipo-
el uso del dispositivo o para un juicio clnico razonable. lares, las puntas de los resectoscopio con rollerball y
Cada procedimiento se debera llevar a cabo con la Roller barrel utilizan energa monopolar, requiriendo del
paciente en posicin de litotoma dorsal. Se administra la uso de medios de distensin libres de electrolitos como
analgesia o anestesia apropiadas. En todos los casos, un glicina, manitol o sorbitol para distensin. El dficit de
examen bimanual debera determinar la posicin uterina; fluidos debera ser medido cuidadosamente en tiempo
anteversin severa, retroversin, o desplazamiento lateral real para evitar la absorcin excesiva del medio, que
pueden incrementar las posibilidades de perforacin uterina. puede ocasionar hiponatremia e hipoosmolaridad de
El lavado antisptico y los vendajes estriles, de ser los plasma. Mientras que los reportes iniciales de la tcni-
apropiados, se deberan aplicar. Ahora se puede insertar ca con el rollerball usaban corriente de coagulacin,3
un espculo en la vagina y se sostiene el crvix con un es preferible la corriente de corte, ya que la corriente
tenaculum de un solo diente para completar la preparacin de coagulacin puede aumentar el riesgo de arqueo y
de la paciente. capacidad de acoplamiento, que produce quemaduras
Independientemente de la tcnica empleada, las sos- vaginales. La corriente de corte tiene un pico de voltaje
pechas de perforacin uterina es indicador de suspensin ms bajo.64,65
487
Bajo visualizacin directa se inserta el resectoscopio
con la punta del rollerball o Soller barrel en la cavidad
(Fig. 45.1). Se inicia con un ajuste de 50 watts, se puede
revisar el poder en la pared posterior de la cavidad uterina.
Si es el adecuado. Se puede aumentar en incrementos de 5
vatios. Cuando el electrodo de baln produce un crter de
1 a 2 mm con bordes levemente carbonizados, el poder es
el adecuado. Usar 50 a 80 vatios se desecta el endometrio
sistemticamente. Por lo general, los cuernos son abla-

cionados primero en un patrn radial desde la ostia hacia
fuera. Estos estn seguidos por el fondo con una tcnica
de uno-al-lado-del-otro. El cuerpo es el ltimo, cubriendo
todas las superficies de la cavidad en una secuencia de
fila-tras-fila, fondo-hasta-os interno. La porcin anterior
de la cavidad se debera tratar de primeras, seguida por Fig. 45.1: Patrn sistemtico de electrodesecacin del
el aspecto posterior de la cavidad. Se pueden acumular endometrio con el electrodo rollerball.
burbujas de aire en la porcin anterior de la cavidad, difi-
cultando la visualizacin. La energa se aplica solamente
a medida que el baln se mueve hacia el cirujano o en un
movimiento lateral, as como con el fondo. La profundidad
de la desecacin debera ser de 5 a 6 mm, que debera in-
cluir el miometrio superficial. Con el fin de asegurar una
destruccin adecuada del tejido, aproximadamente la mitad
hasta dos terceras partes del rollerball se deberan encontrar
en el endometrio durante la desecacin. Esta profundidad
va a destruir la capa basal y prevenir la regeneracin y la
respuesta hormonal de todo el endometrio tratado.
Tcnicas No-Resectoscpicas
1. ThermaChoice III. La pantalla de control del sistema
de terapia con baln uterino (computador)= proporciona
instrucciones paso a paso para el procedimiento (Fig. Fig. 45.2: Electrodo Roller Barrel en la manga del
45.3). El aprestamiento del catter y la calibracin de resectoscopio.
la presin deben ser completadas antes de la ablacin.
El tero es sondeado y el crvix dilatado hasta 5 mm,
si es necesario. El catter con baln colapsado es
insertado dentro del os cervical y avanzado hacia la
cavidad uterina. El baln es llenado lentamente con
aproximadamente 70 ml de D5W para lograr 160 a
180 mmHg; la presin no debe exceder los 200 mmHg.
La presin tiende a fluctuar, as que hay que adicionar
pequeas cantidades de fluido hasta que la presin se a b
estabilice durante 30 segundos. Una repentina cada de Figs 45.3a y b: Sistema de terapia de baln uterino Gynecare
la presin o la inhabilidad de controlarla, puede indicar ThermaChoice III (a) lleno con fluido de color para demostrar
perforacin uterina. Lograr la presin objetivo con muy su conformacin en los contornos de la cavidad uterina. (b)
pequeos volmenes de fluido puede indicar que se ha Controlador con catter de punta de baln uterino. Ethicon,
creado un paso falso, que evita que el baln se expanda Inc. Reproducido con permiso.
completamente. Cuando la presin se haya estabilizado, 2. Her Option. Las pacientes que se someten a criote-
se puede activar el elemento de calentamiento. El ciclo rapia con Her Option deberan tener la vejiga llena
de precalentamiento toma generalmente menos de 1 para facilitar la visualizacin del tero con ultrasonido.
minuto para lograr la temperatura teraputica de 87 Para empezar se coloca la sonda de ultrasonido abdo-
grados C. El ciclo de terapia mantiene esta tempera- minalmente y el tero se coloca en posicin de visin
tura durante 8 minutos despus de los cuales se inicia sagital. El tero es sondeado. Con la sonda desechable
un ciclo automtico de enfriamiento de 30 segundos. por fuera de la paciente, se lleva a cabo el ciclo de
Cuando este ciclo est completo, es baln se desinfla pre-enfriamiento, que dura 2 a 5 minutos. Si el pro-
y el dispositivo se saca del tero.66 cedimiento no se completa dentro de 60 minutos del
488
ciclo de pre-enfriamiento, el ciclo debe ser repetido.
Luego se introduce una pequea cantidad de salina a
travs de la crio-sonda para remover todo el aire para
preparar la sonda para empezar. La dilatacin cervical
por lo general no se necesita.
La sonda se introduce transcervicalmente y se posi-
ciona bajo gua con ultrasonido en uno de los cuernos
(Fig. 45.4). La visin transversa por ultrasonido del

fondo debera conformar que la punta de la sonda es
adecuadamente lateralizada al cuerno y que la perfora-
cin no se ha presentado (Fig. 45.5). Para asegurar un
contacto trmico bueno entre la sonda y el tejido, se
inyectan 5 a 10 ml de salina a travs de la sonda hacia
la cavidad uterina. Ahora se puede iniciar un ciclo de
congelamiento oprimiendo el botn (-) en la manija de
la sonda. Al final del ciclo de 4-6 minutos, la tempera-
tura de la sonda debera alcanza por lo menos los -80
grados C. La observacin con imgenes de ultrasonido
debera continuar a lo largo del ciclo para asegurar que
la profundidad de la penetracin de congelamiento, lla-
mada Criozona, no se presente dentro de los 2 mm de
la serosa uterina. La Criozona se identifica por medio
de un semicrculo hiperecico (brillante) que progresa
a travs del endo-miometrio durante el procedimiento.
Si llega a los 2 mm de la serosa, el procedimiento tiene
que se detenido de inmediato.
Despus de 4 a 6 minutos, active un ciclo de ca-
lentamiento oprimiendo del botn (+) en la manija. La
pantalla del controlador va a indicar cuando el tejido
alcance a los 37 grados C al final del ciclo de calenta-
miento. La inyeccin de 5 a 10 ml de salina libera la
sonda del tejido y la sonda se saca hasta el nivel del
canal endocervical. Desde aqu se puede reinsertar y Fig. 45.4: Baln de hielo Her Option.
dirigir hasta el cuerno opuesto, como se confirma con
el ultrasonido transverso, y se puede ejecutar otro ciclo
de congelamiento. El segundo ciclo de congelamiento
debera ser de 6 minutos, seguido por un ciclo de ca-
lentamiento hasta que la sonda regrese a 37 grados C,
se inyecta salina y se remueve la sonda. La mayora de
los teros requieren de dos ciclos de congelamiento/
calentamiento, pero teros voluminosos puede requerir
de hasta tres.67
3. Hydro ThermAblator Despus de sondear el tero,
el crvix es dilatado hasta 8 mm y sostenido con un
tenculum de un solo diente. La manga de 7.8 mm
con histeroscopio de 3 mm se inserta (Fig., 45.6). El
software de la unidad operacional gua al usuario a Fig. 45.5: Imagen ultrasonido de crioablacin Her Option que
travs de una serie de pasos. Iniciando con la fase de demuestra el borde principal de la criozona, que representa la
preparacin, el sistema circula salina a temperatura am- profundidad de la penetracin de la bola de hielo dentro del
biente a travs de un tubo y del tero durante 2 minutos miometrio.
aproximadamente 300 ml/min. Esta tasa de fluido se una prdida de 10 ml o una ganancia de 20 ml. La pr-
mantiene en la fase de tratamiento activa de la salina dida de fluido sugiere una fuga de fluido caliente que
a 80 grados C. Esto marca el inicio del tratamiento puede llevar a lesiones trmicas de la vagina, vejiga
del periodo de 10 minutos. La temperatura final de la e intestinos. Despus de 10 minutos de tratamiento,
solucin es de 90 grados C. Durante el tratamiento, el una fase de lavado post-tratamiento inyecta salina a
endometrio se blanquea a medida que el tejido destruye temperatura ambiente dentro del sistema para enfriar
el tejido. El sistema monitorea el volumen del fluido el tero en acerca de 1 minuto. Luego la manga se
circulante cercanamente. Suena una alarma si se detecta remueve y el procedimiento es completado.68
489
a b
Figs 45.6a y b: Hydro ThermAblator (a) Manga del

histeroscopio y (b) demostracin esquemtica de fluido libre
circulante.
4. NovaSureTM. Adicionalmente a la medidas de sonda

uterina normales desde el fondo hasta el os interno, la Fig. 45.7: NovaSure bipolar completamente extendido.
longitud del canal cervical se requiere para el dispositi-
vo NovaSureTM. Esto se ve encontrando la marca de la
sonda donde se encuentra una leve resistencia cuando
se introduce detrs del os cervical. Esto por lo general
corresponde al os cervical interno; que puede ser di-
fcil de apreciar una ves el os es dilatado. La longitud
cervical se resta de la longitud de la sonda uterina para
determinar la longitud de la cavidad. El valor obtenido
se introduce en el computador del controlador como
longitud de la cavidad y se guarda en el dispositivo
manejado. Si la cavidad es ms larga que 4 cm, el Fig. 45.8: Imgenes histeroscpicas de la cavidad uterina
procedimiento no se debera llevar a cabo debido al antes y despus de NovaSureTM ablacin endometrial
incremento en el riesgo de dao cervical. Si la cavidad controlada por impedancia.
es ms larga que 6 cm, puede haber una disminucin durante la cual el sistema circula CO2 en la cavidad.
en la eficacia de la ablacin. El dispositivo se prueba Si hay fugas de CO2, el sistema activa una alarma y
desplegando el dispositivo por fuera de la paciente para no procede con la ablacin ya que una fuga puede in-
ver que el despliegue del electrodo se extienda hasta dicar una perforacin uterina. Si no se detectan fugas,
su longitud y ancho total (Fig. 45.7). el sistema procede con el ciclo de ablacin de aprox.
Ahora el crvix se dilata hasta los 8 mm. Si se 90 segundos. A medida que la energa de radiofre-
planean procedimientos histeroscpicos antes de la cuencia pasa a travs de la matriz, la succin continua
ablacin endometrial, y si se usan soluciones hiper- remueve sangre y detritus de la cavidad, manteniendo
trnicas, deben ser enjuagas completamente con salina el en contacto con el tejido. Despus de que el ciclo
normal. La presencia de soluciones hipertnicas en la termina completamente, se saca el collar cervical, se
cavidad va a disminuir la efectividad de la ablacin con libera el seguro del dispositivo manual y el dispositivo
NovaSure. Cuando se est listo para proceder, el dispo- es removido del tero.69
sitivo se introduce en la cavidad hasta que el extremo 5. Ablacin Endometrial por Microondas. La dilatacin
distal de la manga plstica toque el fondo uterino. Al cervical es lleva a cabo para acomodar la sonda de
mantener la punta en el fondo, se oprime la pieza de 8.5 mm (Fig. 45.9), seguida por la histeroscopia diag-
mano hasta lograr resistencia, indicando que la manga nstica para confirmar la ausencia de perforaciones de
ha sido retrada completamente. Luego el dispositivo la pared uterina u otros daos. La sonda de microondas
se rota 45 grados en el sentido de las manecillas del se inserta en el fondo. El interruptor de pie es oprimido
reloj y en el sentido contrario desde el plano vertical para activar la energa microondas. Movimientos lentos
hasta que la manija se tranque. Durante este tiempo, la de lado a lado a travs del fondo distribuyen parejamen-
lectura del ancho va a ir desde 0.5 cm hasta 2.5 cm o te el calor hasta que la temperatura de los tejidos llega a
ms, indicando que el array del electrodo est com- 70 grados C, como se indica en la pantalla de la unidad
pletamente extendido. Halar suavemente el despliegue de control (Fig. 45.10). Mientras que se mantienen
de forma segura dentro de la cavidad endometrial y estos movimientos, la sonda se retracta levemente para
aumenta el rea de superficie de contacto con el tejido. distribuir el calor en el cuerpo del tero y finalmente
La lectura del ancho en el dispositivo se introduce en en el segmento inferior del tero. El interruptor de pie
el controlador y se introduce un collar cervical para es liberado y el procedimiento terminado cuando la
sellar el tero. El interruptor de pie puede ser activado, sonda ha sido sacado lo suficientemente para revelar
que inicia la valoracin de la integridad de la cavidad una banda negra en la misma.50
490
Durante la valoracin de la integridad de la cavidad del
procedimiento NovaSureTM, cualquier fuga de CO2 activa
la alarma y previene la continuacin del paso de terapia de
ablacin. La localizacin ms comn de fuga de CO2 es el
os externo y resulta de un sellamiento incomplete con el
collar cervical, que puede ser causado por hiperdilatacin.
Si el CO2 se est fugando del crvix, generalmente produce
Fig. 45.9: Sonda con aplicador desechable Microsulis un sonido audible o burbujeo. El collar cervical se suelta,

Femwave. se presiona contra el crvix y se reasegura antes de que
la valoracin sea repetida. Tambin se puede aplicar una
gasa con vaselina alrededor del collar cervical para evitar el
escape de CO2. Si falla nuevamente, se deben revisar todas
las conexiones de los tubos del sistema. Si no es obvio que
la fuga sea del crvix o por los tubos, se presume que est
dentro del tero. Cualquier sospecha de perforacin uterina
debe terminar con el procedimiento de ablacin y proceder
con una evaluacin adicional para confirmar o descartar la
perforacin uterina.
De manera similar con el sistema HTA un cambio en
los niveles de fluidos durante el procedimiento puede in-
dicar fuga y prdida de fluido caliente. Asegrese que el
crvix y el dispositivo tienen un buen sellamiento. Evita
la sobredilatacin del crvix.
En general, cuando hay una falla del dispositivo, fre-
cuentemente existe la opcin de proceder con la reseccin
endometrial histeroscpica tradicional o con electro dese-
cacin. Esta en capacidad de hacer estos procedimientos
permite al proveedor completar una ablacin endometrial
Fig. 45.10: Unidad de control del sistema de ablacin
an cuando haya un problema tcnico con el dispositivo.
endometrial por microondas.
COMPLICACIONES
CONSEJOS TILES
Los problemas tcnicos y fallas de sistema son inherentes Sobrecarga de Fluidos por Medio de Distensin
a los procedimientos tcnicos. El meta-anlisis de la base Todas las tcnicas histeroscpicas para ablacin endome-
de datos Cochrane que compara tcnicas de ablacin en- trial conllevan riesgos por sobrecarga de fluidos. Evitar la
dometrial resectoscpicas y no-resectoscpicas encontr absorcin excesiva de fluidos y la eleccin del medio de
que las fallas de los equipos eran ms comunes en las distensin menos probable de causar serias complicaciones
modalidades no-resectoscpicas, a veces requiriendo el si es excesivamente absorbido, son pasos importantes para
abandono del procedimiento.28 Mientras que algunas fallas prevenir la sobrecarga por fluidos. El rpido reconocimiento
mecnicas son inevitables, la familiaridad del cirujano con y el pronto tratamiento de la sobrecarga de fluido pueden
en mantenimiento, equipos, organizacin y mecanismos evitar lesiones permanente en la paciente.70 En el meta-
bsicos de accin de los dispositivos e instrumentos va a anlisis de la base de datos de Cochrane, la comparacin
permitir el mayor grado de resolucin de problemas cuando entre tcnicas de ablacin endometrial resectoscpicas y
se presenten dificultades. no-resectoscpicas, las tcnicas no-resectoscpicas tuvieron
Adicional a las fallas de los equipos que pueden acompa- una tasa significativamente ms baja de complicaciones
ar cualquier o todos los abordajes de la ablacin endome- por sobrecarga de fluidos (OR 0.1, 95% CI 0.04 hasta 05).
trial, hay algunos puntos peculiares en cada procedimiento La presin intrauterina ejercida por el medio de disten-
que pueden ser problemticos. sin es uno de los factores que puede afectar la cantidad
La criosonda Her Probe puede adherirse al tejido de absorcin de fluidos. Cuando la presin intracavitaria
endometrial durante el ciclo de congelamiento. Si la sonda aumenta por encima de la presin arterial promedio (MAP
no se puede reposicionar fcilmente, no se debera forzar. por sus siglas en ingls), la absorcin de fluidos aumenta
En vez, la temperatura debera ser revisada y confirmada significativamente. Por eso se deber intentar mantener la
en por lo menos 20 grados C. Si este no es el caso, el ciclo presin de fluido debajo de MAP, o simplemente en el m-
de calentamiento debera terminarse y la temperatura del nimo que todava proporcione una visualizacin adecuada
tejido subir al nivel apropiado antes de reintentar mover la del campo quirrgico.
sonda. Si el tejido ya se encuentra encima de los 20 grados Como lo discutimos en la seccin de las tcnicas, el uso
C, entonces se debera enjuagar con 5 a 10 ml adicionales de energa monopolar en histeroscopia requiere un medio
de salina a travs de la sonda para liberarla. de distensin pobre en electrolitos. Las soluciones hipot-
491
nicas son no-conductivas, pero su absorcin en la corriente perforacin uterina. El meta-anlisis de Cochrane mostr
sangunea lleva a hiponatremia, que se puede complicar que estas complicaciones eran menos frecuentes con las
con edema cerebral, coma y hasta la muerte. Partculas tcnicas no-resectoscpicas que con las resectoscpicas. La
osmticamente activas, como los azcares o amino-cidos tasa de probabilidades para laceracin cervical fue de 0.12
se adicionan a las soluciones hipotnicas para limitar la (95% CI 0.05-0.3) y para perforacin uterina fue de 0.21
absorcin de fluidos. Manitol 5%, glicina 1.5% y sorbitol (95% CI 0.07-0.7).28 En general, la tasa de perforaciones
3% son las ms fciles de conseguir, los medios de disten- uterinas est alrededor de 0.5-1% y para laceraciones cer-
sin bajos en electrolitos mejor estudiadazos. Manitol tiene vicales aproximadamente en 1-2%.50,66-69
propiedades diurticas, que pueden actuar para reversar la Cuando un tenaculum de un solo diente es arrancado
sobrecarga de fluidos a medida que va ocurriendo y por eso inadvertidamente del crvix, generalmente se produce
s considera por parte d algunos como el medio de distensin una laceracin cervical. Esto se puede prevenir primero
ideal para histeroscopia quirrgica.70 Ninguno RCT ha com- tomando una mordida sustancial del crvix cuando se
parado la relativa seguridad de los medios de distensin de coloca el tenculum inicialmente. Segundo, si el cirujano
histeroscopia. La cantidad de solucin hipotnica absorbida sostiene el tenculum bajo, cerca del crvix, entre la base
directamente se correlaciona con la disminucin de sodio en del ndice y el pulgar, entonces la punta del ndice est
la sangre. Por ejemplo, hay aproximadamente 10 mmol/L libre para reposar sobre el crvix. Esto le proporciona al
de sodio en la sangre por cada litro de glicina absorbida.71 cirujano una alerta tctil si el tejido cervical est punto de
El dficit de fluido se debe monitorear de cerca. Hay una ceder, y el labio anterior puede ser agarrado de nuevo antes
gran variedad de protocolos para el manejo del dficit de de que se rasgue. Al final de cada procedimiento, hay que
fluido, que tambin pueden tener en cuenta el sodio en inspeccionar el crvix en busca de laceraciones ocultas.
sangre prequirrgico de la paciente. Un ejemplo de estos Lesiones hemostticas no requieren de intervencin Si
protocolos incluye la revisin de electrolitos, la posible hay sangrado vigoroso, frecuentemente la hemostasia se
administracin de un diurtico y terminacin del procedi- logra solamente con presin, aplicada con una esponja en
miento una vez se haya alcanzado un dficit de fluido de las pinzas o aplicando pinzas de anillo directamente en el
1000 mL; si se alcanza un dficit de 1500 mL debe haber crvix. Si la presin es insuficiente, un punto con sutura
una inmediata culminacin de la ciruga. absorbible 2-0 0 3-0 resuelve el sangrado.
La histeroscopia quirrgica no usa energa monopolar, Los pasos falsos por el canal cervical ocurren durante
como las modalidades mecnicas, lser, y bipolares pueden dilatacin del crvix o insercin del histeroscopio, par-
emplear medios ricos en electrolitos. El lactato de Ringer ticularmente si el os interno es estentico. Un examen
y la salina normal son las ms usadas. La cantidad de ab- bimanual cuidadosos antes de la dilatacin debera indicar
sorcin de fluido que una paciente puede tolerar con estas la posicin y tamao del tero. Hay que tener cuidado de
soluciones isotnicas depende de la funcin cardiaca y renal seguir la curva natural del canal cervical, especialmente
de la paciente. Las mujeres jvenes y saludables pueden si se detecta una anteversin o retroversin severa. SI se
tolerar hasta 2 L de fluido sin consecuencias. Pacientes encuentra resistencia indebida cuando la dilatacin inicia,
mayores o aquellas con co-morbilidades mdicas pueden entonces se debe pasar un dilatador o sonda uterina ms
requerir de un abordaje ms conservador. pequea primero. Un histeroscopio diagnstico colocado
El monitoreo preciso en tiempo de real del dficit de en el canal cervical puede proporcionar pistas visuales
fluido es crtico para la prevencin y reconocimiento de para ayudar a superar la estenosis y luego permitir la di-
sobrecarga de fluido. Un dispositivo efectivo para calcular latacin adecuada para que entre el telescopio quirrgico.
es el Spring Balance.72 Este dispositivo alivia el principio En procedimientos histeroscpicos, la ausencia de ostia
de que todo el fluido infundido dentro del tero se debera tubrica y glndulas endometriales visibles en la cavidad o
recoger a travs de un sistema de succin. Si la bolsa de la presencia de fibras miometrales concntricas o estroma
fluido y el recipiente de recoleccin se pesan simultnea- cervical pueden confirmar un paso falso. Si el verdadero
mente a lo largo del procedimiento, entonces la diferencia canal no es evidente, la gua por ultrasonido transabdominal
entre el peso al inicio y el peso actual en cualquier momento del histeroscopio puede dilucidar el paso. Si un paso falso
de la ciruga, representa el fluido absorbido o regado por se extiende dentro del miometrio, las tcnicas de ablacin
parte de la paciente. Hay disponibilidad de bombas y ba- endometrial no-resectoscpicas estn contraindicadas y
lanzas electrnicas, pero el aparato originalmente descrito deberan ser abandonadas.
fue una bolsa de fluido, un balde y una cuerda. El factor La perforacin uterina puede ocurrir durante dilatacin,
ms importante no es el medio de recoleccin o el clculo, insercin del histeroscopio o insercin del dispositivo de
sino la precisin de los datos y el reconocimiento de una ablacin. En procedimientos ciegos, frecuentemente el
paciente en riesgo. primer indicador de perforacin es la insercin de un ins-
trumento ms all de la profundidad de la sonda uterina.
Trauma Uterino Si se presenta, el procedimiento no debe proceder a no ser
La instrumentacin del tero con dispositivos afilados o r- que la perforacin pueda ser descartada con seguridad. Con
gidos lleva inevitablemente a algunas lesiones. Los traumas el histeroscopio, la perforacin es evidente si de identifica
ms comunes que ocurren durante ablaciones endometriales grasa amarilla u otros contenidos insta-abdominales, pero
son las laceraciones cervicales, pasos falsos en el crvix y no todos los casos son obvios. Sangrado excesivo hacia el
492
campo quirrgico, la necesidad de aumento en la presin as, la mayora de las lesiones trmicas reportadas ocurren
o la mera falta de estructuras identificables pueden indicar durante procedimientos en donde se sigui apropiadamente
que se ha presentado una perforacin. Con varios de los el protocolo.74
dispositivos de ablacin, la perforacin uterina puede estar
indicada durante los pasos iniciales del procedimiento. Esto Cicatrizacin
incluye la falla para pasar la valoracin de la cavidad con La cicatrizacin uterina ocurre en la mayora de las pa-
NovaSure, falla para estabilizar la presin con el baln cientes que se someten a ablacin endometrial. Algunos
Thermachoice III y el fracaso para estabilizar los volmenes estudios han seguido la ablacin endometrial con repeticin

de fluido con HTA. de histeroscopia. Hopkins y sus colaboradores combinaron
NovaSure con esterilizacin de implante tubrico (Essure,
Lesiones Trmicas Conseptus Inc., San Carlos, CA), que requiere de histero-
Las lesiones trmicas del tracto genital superior e inferior salpingograma a los tres meses del postoperatorio (HSG)
han sido reportadas con ablacin endometrial, pero son para confirmar la colocacin de los dispositivos y la oclu-
relativamente raras. En los ensayos pivotales de la FDA sin de las trompas. Llevaron a cabo los procedimientos
para dispositivos no-resectoscpicos, no ocurrieron lesiones concomitantes en 25 mujeres. Una mujer del estudio tena
intestinales no de la vejiga y solo una lesin trmica de una estenosis cervical que no permiti llevar a cabo HSG; una
extremidad ocurri con el sistema HTA con derrame del tena sinequia severa durante HSG, que evit la evaluacin
fluido caliente.68,73 Estos ensayos fueron conducidos por de la permeabilidad tubrica, y cinco tenan sinequia leve
cirujano experimentados, especialmente entrenados en los que no interfiri con la valoracin de los dispositivos o la
dispositivos investigados. Una amplia poblacin basada en permeabilidad.75 Taskin y sus colaboradores documentaron
mdicos es representada por el fabricante FDA y la base cicatrizacin focal en 16 de 26 mujeres despus de histeros-
de datos User Facility Device Experience (MAUDE). Las copia en el consultorio 30 meses despus de ablacin con
tasas de complicacin no pueden ser calculadas de los rollerball. Tambin encontraron regeneracin endometrial
datos de MAUDE, sin embargo, como el nmero total de en 17 de 26.76 La combinacin de estas secuelas es la etio-
procedimientos llevados a cabo es desconocido y el reporte loga de hematmetra cuando sigue ablacin endometrial.
de estos eventos es voluntario. Un repaso de complicacio- El tejido fibrtico obstruye el flujo menstrual, llevando a
nes reportado a MAUDE que inclua los dispositivos no- hipomenorrea o amenorrea y dolor cclico. Se diagnostica
resectoscpicos desde 2003 hasta 2006 encontr lesiones fcilmente por medio de ultrasonido y puede ser aliviado
intestinales reportadas para cada uno de los dispositivos. con histeroscopia en el consultorio para interrumpir la sin-
Quemaduras severas (cremas que requieren ms que cremas equia. Evitar la ablacin del endocrvix puede disminuir el
tpica o antibiticos para el tratamiento) ocurrieron 22 veces riesgo, desde que la porcin ms delgada de la cavidad es
con el HTA y una vez con el Thermachoice.74 la ms propensa a cicatrizar. La incidencia general de he-
Lesiones trmicas en la vagina y el tracto genital inferior matmetra es 1-2% pero la tasa de hematmetra en tcnicas
tambin han sido reportadas con las tcnicas resectoscpi- no-resectoscpicas es menos que en las no-resectoscpicas
cas, especialmente aquellas que usan energa monopolar.64 con un probabilidades de .25 (95% CI 0.09-0.7).28
En teora, que el arqueo y capacidad de acoplamiento causan
la mayora de estas quemaduras, y que el hecho de evitar Sndrome de Esterilizacin Tubrica
la sobredilatacin del crvix y el uso de corriente de corte Post-ablacin
en vez de corriente de coagulacin puede ayudar a evitar La contracepcin efectiva tiene que acompaar la ablacin
estas complicaciones.65 endometrial, ya que el procedimiento de ablacin en s no
Un alto ndice de sospecha es necesario para diagnosti- induce infertilidad.77 Sin embargo, que se han sometido a
car y tratar pronto lesiones trmicas, especialmente aquellas esterilizacin tubrica antes o concomitante con ablacin
de los rganos internos. Cualquier paciente con dolor fuera endometrial puede experimentar Sndrome de esterilizacin
de proporcin para el procedimiento, fiebre postoperatoria o tubrica Post-ablacin (PATSS por sus siglas en ingls). Este
falla para progresar apropiadamente en la recuperacin de- sndrome se caracteriza por sangrado vaginal intermitente
bera impulsar investigaciones adicionales. Si hay presencia acompaado de calambres abdominales inferiores severos,
de lesiones intestinales o de la vejiga, y que se encuentren Si hay endometrio viable despus de ablacin, la pacientes
ms all de las habilidades de reparacin del gineclogo, va a presentar sangrado durante su ciclo menstrual. La
se debera consultar un urlogo o cirujano general inmedia- salida de sangre menstrual puede estar obstruida debido a
tamente. La mejor manera para prevenir lesiones trmicas la cicatrizacin en tero limita el flujo vaginal as como el
con procedimientos resectoscpicos es mantener la tcnica flujo retrgrado de las trompas de Falopio debido a ligadura
apropiada, como no avanzar un instrumento mientras que se de trompas previa. Durante la evaluacin laparoscpica, las
aplica energa en el mismo, ya que la mayora de las lesiones trompas tienen una apariencia similar a la de un embarazo
intestinales histeroscpicas le siguen a las perforaciones ute- ectpico o hidroslpinx, y la histeroscopia puede revelar
rinas. Para tcnicas no-resectoscpicas la mejor prevencin cicatrizaciones en la ostia tubrica.78 Mientras que algunos
es una minuciosa evaluacin prequirrgica de la paciente y reportes han indicado que salpingectoma es curativa,78 un
seguir estrictamente las instrucciones del fabricante. An seguimiento de 10 aos de 50 mujeres que se sometieron
493
a ablacin endometrial encontraron que histerectoma se de evidencias de buena calidad, ACOG no recomienda
requiri con ms frecuencia.79 En ese estudio de 50 casos profilaxis antibitica para ablacin endometrial en pacientes
consecutivos de ablacin con rollerball, la tasa de PATSS o sin antecedentes de enfermedad de inflamacin plvica o
hematmetra cornual fue de 10%.79 Otros estudios de segui- dao en las trompas de Falopio.88
miento a largo plazo no ha anotado esta asociacin,18,22,27 sin
embargo estos reportan una tasa de histerectoma de 16.24% CONCLUSIN
despus de ablacin endometrial sin delinear las indicacio- La ablacin endometrial comprende mltiples tcnicas y
nes para histerectomas. Como la etiologa de este sndrome
herramientas para lograr una terapia efectiva para pacientes

no se entiende bien, su prevencin tambin es elusiva. Las correctamente seleccionadas con sangrado uterino anormal.
pacientes que se han sometido a esterilizacin tubrica o Aunque la satisfaccin con ablacin endometrial es alta, la
aquellas requeridas en el momento de la ablacin deberan histerectoma tiene tasas de satisfaccin ms altas y hasta un
se asesoradas acerca del riesgo de desarrollar PATSS. 25% de las pacientes buscan cirugas adicionales despus
de la ablacin Las tcnicas resectoscpicas son adaptables,
Embarazo poco costosas y menos propensas a presentar fallas con los
Como anotamos arriba, la ablacin endometrial no es un equipos pero requieren de mejores habilidades quirrgicas.
contraceptivo confiable. La infertilidad puede resultar Las tcnicas no-resectoscpicas son fciles de usar y se
de la ablacin endometrial debido a oclusin tubrica o pueden aplicar en el consultorio pero pueden estar limitadas
receptividad endometrial impedida. Sin embargo, la lite- por el tamao, forma y lesiones cavitarias. El gineclogo
ratura contiene muchos reportes de embarazos despus experimentado maneja cada mtodo de ablacin endometrial
de ablaciones endomteriales con todas las tcnicas.80-82 y lo acomoda a la terapia elegida para optimizar la como-
Para aquellas mujeres que eligen continuar sus embarazos, didad y seguridad de la paciente, los costos y la facilidad
parece haber un aumento en el riesgo de complicaciones para llevarlas a cabo.
como abortos, prematuriedad, malpresentacin o placenta
accreta. Algunas han sugerido que el riesgo de embarazo REFERENCIAS
es mayor con balones trmicos en particular, hasta de 1. Endometrial ablation. ACOG Practice Bulletin No. 81. Ameri-
5%.77 La necesidad de contracepcin confiables tiene que can College of Obstetrics and Gynecology. Obstet Gynecol.
ser enfatizada y asegurada para todas las pacientes que se 2007;109:1233.
sometan a ablacin endometrial. 2. Goldrath MH, Fuller TA, Segal S. Laser photovaporization of
Malignidad Endometrial endometrium for the treatment of menorrhagia. Am J Obstet
Gynecol. 1981;140(1):14-9.
Mujeres con alto riesgo de cncer endometrial, como 3. Vancaillie TG. Electrocoagulation of the endometrium with the
aquellas con historia de hiperplasia atpica o anovulacin ball-end resectoscope. Obstet Gynecol. 1989;74(3 Pt 1):425-7.
crnica, no son candidatas ideales para ablacin endome- 4. DeCherney AH, Diamond MP, Lavy G, Polan ML. Endometrial
trial.83 El procedimiento de ablacin en s no parece alterar ablation for intractable uterine bleeding: Hysteroscopic resec-
el riesgo de lnea base para adenocarcinoma endometrial.84 tion. Obstet Gynecol. 1987;70(4):668-70.
Al cumplir con esto, las mujeres que reciben terapia de 5. Indications and options for endometrial ablation: The practice
reemplazo hormonal deberan incluir progestina en su committee of the American Society for Reproductive Medicine.
rgimen para evitar el aumento del riesgo de carcinoma Fertil Steril. 2008;90:S236,S236-40.
endometrial. An en mujeres sin factores de riesgo signi- 6. Bhatta N, Isaacson K, Bhatta KM, Anderson RR, Schiff I.
ficativos, se han manifestado preocupaciones que ameno- Comparative study of different laser systems. Fertil Steril.
rrea despus de ablacin puede prevenir flujo de salida de 1994;61(4):581-91.
sangrado anormal que sugiere una evaluacin para cncer 7. Indman PD. Instrumentation and distention media for the
endometrial.85 Mientras que se han reportado casos de car- hysteroscopic treatment of abnormal uterine bleeding. Obstet
cinoma endometrial despus de ablacin endometrio, hasta Gynecol Clin North Am. 2000;27(2):305,15, vi.
la fecha el nico caso reportado fue asintomtico86 Por esta 8. Neuwirth RS, Duran AA, Singer A, MacDonald R, Bolduc L.
razn el American Collage of Obstetrics and Gynecology The endometrial ablator: A new instrument. Obstet Gynecol.
(ACOG por sus siglas en ingls) establece que la ablacin 1994;83(5 Pt 1):792-6.
endometrial es poco probable para retrasar el diagnstico 9. Shah AA, Stabinsky SA, Klusak T, Bradley KR, Steege JF, Grainger
y tratamiento apropiado de malignidad endometrial.1 DA. Measurement of serosal temperatures and depth of thermal
injury generated by thermal balloon endometrial ablation in ex
Infeccin
vivo and in vivo models. Fertil Steril. 1998;70(4):692-7.
La tasa de infeccin despus de ablacin endometrial es 10. Vilos GA, Vilos EC, Pendley L. Endometrial ablation with a
generalmente baja y no difiere para tcnicas resectoscpicas thermal balloon for the treatment of menorrhagia. J Am Assoc
y no-resectoscpicas. La endometriosis despus de ablacin Gynecol Laparosc. 1996;3(3):383-7.
endometrial responde por lo general bien a regimenes con 11. Dobak JD, Willems J, Howard R, Shea C, Townsend DE. Endo
antibiticos orales. No existen RCTs que comparen antibi- metrial cryoablation with ultrasound visualization in women
ticos profilcticos con placebos o con ningn tratamiento undergoing hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
para procedimientos transcervicales.87 A la luz de la falta 2000;7(1):89-93.
494
12. Corson SL. A multicenter evaluation of endometrial ablation 27. A randomised trial of endometrial ablation versus hysterectomy
by hydro ThermAblator and rollerball for treatment of menor for the treatment of dysfunctional uterine bleeding: Outcome
rhagia. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001;8(3):359-67. at four years. Aberdeen endometrial ablation trials group. Br J
13. Bustos-Lopez HH, Baggish M, Valle RF, Vadillo-Ortega F, Obstet Gynaecol. 1999;106(4):360-6.
Ibarra V, Nava G. Assessment of the safety of intrauterine 28. Lethaby A, Hickey M, Garry R. Endometrial destruction tech-
instillation of heated saline for endometrial ablation. Fertil niques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst
Steril. 1998;69(1):155-60. Rev [Internet]. 2005(4).
14. Gallinat A, Nugent W. NovaSure impedance-controlled sys- 29. Bhattacharya S, Cameron IM, Parkin DE, Abramovich DR, Mol-

tem for endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc. lison J, Pinion SB, et al. A pragmatic randomised comparison
2002;9(3):283-9. of transcervical resection of the endometrium with endometrial
15. Hodgson DA, Feldberg IB, Sharp N, Cronin N, Evans M, laser ablation for the treatment of menorrhagia. Br J Obstet
Hirschowitz L. Microwave endometrial ablation: Development, Gynaecol. 1997;104(5): 601-7.
clinical trials and outcomes at three years. Br J Obstet Gynaecol. 30. Vercellini P, Oldani S, De Giorgi O, Milesi M, Merlo D, Crosig-
1999;106(7):684-94. nani PG. Endometrial ablation with a vaporizing electrode. II.
16. Sowter M, Lethaby A, Singla A. Preoperative endometrial thin clinical outcome of a pilot study. Acta Obstet Gynecol Scand.
ning agents before endometrial destruction for heavy menstrual 1998;77(6):688-93.
bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009;2. 31. Vercellini P, Oldani S, Yaylayan L, Zaina B, De Giorgi O, Cro-
17. Lethaby A, Shepperd S, Farquhar C, Cooke I. Endometrial signani PG. Randomized comparison of vaporizing electrode
resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual and cutting loop for endometrial ablation. Obstet Gynecol.
bleeding. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 1999(2). 1999;94(4):521-7.
18. Cooper KG, Jack SA, Parkin DE, Grant AM. Five-year follow-up 32. Boujida VH, Philipsen T, Pelle J, Joergensen JC. Five-year follow-
of women randomised to medical management or transcervical up of endometrial ablation: Endometrial coagulation versus endo-
resection of the endometrium for heavy menstrual loss: Clinical metrial resection. Obstet Gynecol. 2002;99(6):988-92.
and quality of life outcomes. BJOG 2001;108(12):1222-8. 33. Goldrath MH. Evaluation of HydroThermAblator and rollerball
19. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen- endometrial ablation for menorrhagia 3 years after treatment.
releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. JAm Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(4):505-11.
Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4)(4):CD002126. 34. Duleba AJ, Heppard MC, Soderstrom RM, Townsend DE. A
20. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical randomized study comparing endometrial cryoablation and
therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst rollerball electroablation for treatment of dysfunctional uterine
Rev. 2006;19;(2)(2):CD003855. bleeding. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(1):17-26.
21. Sculpher MJ, Bryan S, Dwyer N, Hutton J, Stirrat GM. An eco- 35. Townsend DE, Duleba AJ, Wilkes MM. Durability of treat-
nomic evaluation of transcervical endometrial resection versus ment effects after endometrial cryoablation versus rollerball
abdominal hysterectomy for the treatment of menorrhagia. Br electroablation for abnormal uterine bleeding: Two-year re-
J Obstet Gynaecol. 1993;100(3):244-52. sults of a multicenter randomized trial. Am J Obstet Gynecol.
22. Sculpher MJ, Dwyer N, Byford S, Stirrat GM. Randomised 2003;188(3):699-701.
trial comparing hysterectomy and transcervical endometrial 36. Pellicano M, Guida M, Acunzo G, Cirillo D, Bifulco G, NappiC.
resection: Effect on health related quality of life and costs two Hysteroscopic transcervical endometrial resection versus ther
years after surgery. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103(2):142-9. mal destruction for menorrhagia: A prospective randomized trial
23. Dwyer N, Hutton J, Stirrat GM. Randomised controlled trial on satisfaction rate. Am J Obstet Gynecol. 2002;187(3):545-50.
comparing endometrial resection with abdominal hysterectomy 37. Cooper KG, Parkin DE, Garratt AM, Grant AM. Two-year
for the surgical treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol. follow-up of women randomised to medical management or
1993;100(3):237-43. transcervical resection of the endometrium for heavy menstrual
24. Pinion SB, Parkin DE, Abramovich DR, Naji A, Alexander loss: Clinical and quality of life outcomes. Br J Obstet Gynae-
DA, Russell IT, Kitchener HC. Randomised trial of hysterec- col. 1999;106(3):258-65.
tomy, endometrial laser ablation, and transcervical endome- 38. Cooper KG, Bain C, Lawrie L, Parkin DE. A randomised com-
trial resection for dysfunctional uterine bleeding. Br Med J. parison of microwave endometrial ablation with transcervical
1994;309(6960):979-83. resection of the endometrium; follow up at a minimum of five
25. Dickersin K, Munro MG, Clark M, Langenberg P, Scherer R, years. Br J Obs Gyn. 2005;112(4):470-5.
Frick K, Zhu Q, et al. Surgical Treatments Outcomes Project 39. Bain C, Cooper KG, Parkin DE. Microwave endometrial abla-
for Dysfunctional Uterine Bleeding (STOP-DUB): Research tion versus endometrial resection: A randomized controlled trial.
Group. Hysterectomy compared with endometrial ablation for Obstet Gynecol. 2002;99(6):983-7.
dysfunctional uterine bleeding: A randomized controlled trial. 40. Cooper JM, Anderson TL, Fortin CA, Jack SA, Plentl MB.
Obstet Gynecol. 2007;110(6):1279-89. Microwave endometrial ablation vs. rollerball electroablation
26. Dickersin K, Munro M, Langenberg P, Scherer R, Frick KD, for menorrhagia: A multicenter randomized trial. J Am Assoc
Weber AM, et al. Surgical Treatments Outcomes Project for Gynecol Laparosc. 2004;11(3):394-403.
Dysfunctional Uterine Bleeding Research Group. Surgical 41. Grainger DA, Tjaden BL, Rowland C, Meyer WR. Thermal
treatments outcomes project for dysfunctional uterine bleed- balloon and rollerball ablation to treat menorrhagia: Two-year
ing (STOP-DUB): Design and methods. Control Clin Trials. results of a multicenter, prospective, randomized, clinical trial.
2003;24(5):591-609. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000;7(2):175-9. 495
42. Loffer FD. Three-year comparison of thermal balloon and 57. Eskandar MA, Vilos GA, Aletebi FA, Tummon IS. Hysteros
rollerball ablation in treatment of menorrhagia. J Am Assoc copic endometrial ablation is an effective alternative to hys-
Gynecol Laparosc. 2001;8(1):48-54. terectomy in women with menorrhagia and large uteri. J Am
43. Meyer WR, Walsh BW, Grainger DA, Peacock LM, Loffer Assoc Gynecol Laparosc. 2000;7(3):339-45.
FD, Steege JF. Thermal balloon and rollerball ablation to treat 58. Gannon MJ, Holt EM, Fairbank J, Fitzgerald M, Milne MA,
menorrhagia: A multicenter comparison. Obstet Gynecol. Crystal AM, Greenhalf JO. A randomised trial comparing endo-
1998;92(1):98-103. metrial resection and abdominal hysterectomy for the treatment
44. Romer T. Therapy of recurrent menorrhagiacavaterm bal- of menorrhagia. Br Med J. 1991;303(6814):13624.
loon coagulation versus rollerball endometrium coagulationa 59. MacLean-Fraser E, Penava D, Vilos GA. Perioperative compli
prospective randomized comparative study. Zentralbl Gynakol. cation rates of primary and repeat hysteroscopic endometrial
1998;120(10):511-4. ablations. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9(2):175-7.
45. Hawe J, Abbott J, Hunter D, Phillips G, Garry R. A randomised 60. Hassan L, Gannon MJ. Anaesthesia and analgesia for ambula-
controlled trial comparing the cavaterm endometrial ablation tory hysteroscopic surgery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
system with the Nd:YAG laser for the treatment of dysfunctional [Internet]. 2005;19(5):681-91.
uterine bleeding. Br J Obs Gyn. 2003;110(4):350-7. 61. De Angelis C, Perrone G, Santoro G, Nofroni I, Zichella L.
46. Abbott J, Hawe J, Hunter D, Garry R. A double-blind rando Suppression of pelvic pain during hysteroscopy with a trans-
mized trial comparing the cavaterm and the NovaSure endome- cutaneous electrical nerve stimulation device. Fertil Steril.
trial ablation systems for the treatment of dysfunctional uterine 2003;79(6):1422-7.
bleeding. Fertil Steril. 2003;80(1):203-8. 62. Hidlebaugh D. A comparison of clinical outcomes and cost
47. Bongers MY, Bourdrez P, Mol BW, Heintz AP, Brolmann HA. of office versus hospital hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol
Randomised controlled trial of bipolar radiofrequency endome- Laparosc. 1996;4(1):39-45.
trial ablation and balloon endometrial ablation. Br J Obs Gyn. 63. Marsh F, Kremer C, Duffy S. Delivering an effective outpatient
2004;111(10):1095-102. service in gynaecology. A randomised controlled trial analysing
48. Bongers MY, Bourdrez P, Heintz AP, Brolmann HA, Mol BW. the cost of outpatient versus daycase hysteroscopy. Br J Obs
Bipolar radiofrequency endometrial ablation compared with Gyn. 2004;111(3):243-8.
balloon endometrial ablation in dysfunctional uterine bleeding: 64. Vilos GA, Newton DW, Odell RC, Abu-Rafea B, Vilos AG.
Impact on patients health-related quality of life. Fertil Steril. Characterization and mitigation of stray radiofrequency cur-
2005;83(3):724-34. rents during monopolar resectoscopic electrosurgery. J Minim
49. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hys- Invasive Gynecol. 2006;13(2):134-40.
teroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine 65. Munro MG. Mechanisms of thermal injury to the lower geni-
bleeding: Results regarding the degree of intramural extension. tal tract with radiofrequency resectoscopic surgery. J Minim
Obstet Gynecol. 1993;82(5):736-40. Invasive Gynecol. 2006;13(1):36-42.
50. Instructions for Use Microsulis Microwave Endometrial Abla- 66. Instructions for Use GyneCare ThermaChoice III Uterine Bal-
tion (MEA) System. Microsulis Americas, Inc. 2002. loon Therapy System. Ethicon Womens Health and Urology.
51. Cooper KG, Bain C, Parkin DE. Comparison of microwave 2008.
endometrial ablation and transcervical resection of the endo- 67. Her Option office cryoablation therapy Users Manual Model:
metrium for treatment of heavy menstrual loss: A randomised CG-1, CU-1. American Medical Systems, Inc. 2006.
trial. Lancet. 1999;354(9193):1859-63. 68. Hydro ThermAblator (HTA) Installation and Operators Manual
52. Soysal M, Soysal S, Ozer S. A randomized controlled trial #55000-M. BEI Medical Systems Company, Inc. 2001.
of levonorgestrel releasing IUD and thermal balloon ablation 69. Instructions for Use NovaSure Disposable Device. NovaCept,
in the treatment of menorrhagia. Zentralbl Gynakol. 2002; Inc. 2001.
124(4):213-9. 70. Indman PD, Brooks PG, Cooper JM, Loffer FD, Valle RF,
53. Sabbah R, Desaulniers G. Use of the NovaSure impedance con- Vancaillie TG. Complications of fluid overload from resectos
trolled endometrial ablation system in patients with intracavitary copic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5(1):63-7.
disease: 12-month follow-up results of a prospective, single-arm 71. Istre O, Skajaa K, Schjoensby AP, Forman A. Changes in se-
clinical study. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13(5):467-71. rum electrolytes after transcervical resection of endometrium
54. Rosenbaum SP, Fried M, Munro MG. Endometrial hydro- and submucous fibroids with use of glycine 1.5% for uterine
thermablation: A comparison of short-term clinical effective- irrigation. Obstet Gynecol. 1992;80(2):218-22.
ness in patients with normal endometrial cavities and those 72. Ankum WM, Vonk J. The spring balance: A simple monitoring
with intracavitary pathology. J Minim Invasive Gynecol. system for fluid overload during hysteroscopic surgery. Lancet.
2005;12(2):144-9. 1994;343(8901):836-7.
55. Glasser MH, Zimmerman JD. The HydroThermAblator system 73. Sharp HT. Assessment of new technology in the treatment
for management of menorrhagia in women with submucous of idiopathic menorrhagia and uterine leiomyomata. Obstet
myomas: 12 to 20-month follow-up. J Am Assoc Gynecol Gynecol. 2006;108(4):990-1003.
Laparosc. 2003;10(4):521-7. 74. Della Badia C, Nyirjesy P, Atogho A. Endometrial ablation de-
56. Tawfeek S, Sharp N. Successful microwave endometrial ablation vices: Review of a manufacturer and user facility device experi
(MEA) in uterus didelphys. J Obstet Gynaecol. 2006;26(6):582-3. ence database. J Minim Invasive Gynecol. 2007; 14(4):436-41.
496
75. Hopkins MR, Creedon DJ, El-Nashar SA, Brown DL, Good 82. Hare AA, Olah KS. Pregnancy following endometrial ablation:
AE, Famuyide AO. Radiofrequency global endometrial abla- A review article. J Obstet Gynaecol. 2005;25(2):108-14.
tion followed by hysteroscopic sterilization. J Minim Invasive 83. Valle RF, Baggish MS. Endometrial carcinoma after endome-
Gynecol. 2007;14(4):494-501. trial ablation: High-risk factors predicting its occurrence. Am
76. Taskin O, Onoglu A, Inal M, Turan E, Sadik S, Vardar E, Postaci J Obstet Gynecol. 1998;179(3 Pt 1):569-72.
H, Wheeler JM. Long-term histopathologic and morphologic 84. Neuwirth RS, Loffer FD, Trenhaile T, Levin B. The incidence
changes after thermal endometrial ablation. J Am Assoc Gy- of endometrial cancer after endometrial ablation in a low-risk
necol Laparosc. 2002;9(2):186-90. population. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11(4):492-4.

77. Gervaise A, de Tayrac R, Fernandez H. Contraceptive infor 85. McCausland AM, McCausland VM. Long-term complications
mation after endometrial ablation. Fertil Steril. 2005;84(6): of endometrial ablation: Cause, diagnosis, treatment, and pre-
17467. vention. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(4):399-406.
78. Townsend DE, McCausland V, McCausland A, Fields G, 86. Margolis MT, Thoen LD, Boike GM, Mercer LJ, Keith LG.
Kauffman K. Post-ablation-tubal sterilization syndrome. Obstet Asymptomatic endometrial carcinoma after endometrial abla-
Gynecol. 1993;82(3):422-4. tion. Int J Gynaecol Obstet. 1995;51(3):255-8.
79. McCausland AM, McCausland VM. Frequency of symptom- 87. Thinkhamrop J, Laopaiboon M, Lumbiganon P. Prophylactic
atic cornual hematometra and postablation tubal sterilization antibiotics for transcervical intrauterine procedures. Cochrane
syndrome after total rollerball endometrial ablation: A 10-year Database Syst Rev [Internet]. 2007(3).
follow-up. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(6):1274,80; discus- 88. ACOG Committee on Practice BulletinsGynecology. ACOG
sion 1280-3. practice bulletin no. 104: Antibiotic prophylaxis for gynecologic
80. Mukul LV, Linn JG. Pregnancy complicated by uterine syn- procedures. Obstet Gynecol. 2009;113(5):1180-9.
echiae after endometrial ablation. Obstet Gynecol. 2005;105(5
Pt 2):1179-82.
81. Laberge PY. Serious and deadly complications from pregnancy
after endometrial ablation: Two case reports and review of
the literature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008;
37(6):609-13.
497
46
Miomectoma Histeroscpica
Nawar Al-Shabibi, Adam Magos
INTRODUCCIN TABLA 46.1 Sntomas asociados con fibroides uterinos

Los fibroides son tumores benignos del msculo suave del Problemas menstruales (periodos fuertes y/o prolongados)
tero. La evidencia de los fibroides por medio de ultrasonido Periodos dolorosos y/o dolor plvico
se ha reportado hasta llegar al 51% de las mujeres preme- Masas plvicas/efectos de presin
nopusicas con una incidencia acumulativa de >80% de las Subfertilidad/abortos recurrentes
mujeres negras en comparacin con 70% de las mujeres
blancas a la edad de 50.1 La prevalencia es ms alta en
que muestra defectos intracavitarios redondos de relleno
mujeres nulparas y en aquellas de origen afro-caribeo.
(Fig. 46.1). La resonancia magntica (IRM) es indiscutible-
Los fibroides submucosos son los responsables del 5-10%
mente la tcnica ms sensible para caracterizar fibroides
de todos los leiomiomas, para los cuales la reseccin his-
uterinos en trminos de nmero, posicin y tamao
teroscpica sigue siendo el tratamiento de oro. La ciruga
(Fig. 46.2); pero a pesar de esta histeroscopia diagnstica
esta asociada con una tasa de satisfaccin alta de 70-85%
sigue siendo la investigacin optima y ms conveniente
de los casos y se asocia con una morbilidad mucho menor
para juzgar si una paciente con un fibroide submucoso es
que el procedimiento abierto.
apta para miomectoma histeroscpica (Fig. 46.3).
HALLAZGOS HISTEROSCPICOS
CLASIFICACIN DE FIBROIDES SUBMUCOSOS
Los fibroides submucosos son una de las anomalas ms
A travs de los aos se han sugerido varios esquemas para
comunes encontradas durante una histeroscopia diagnstica,
clasificar fibroides submucosos. La ms fcil es la clasi-
junto con plipos endometriales. En uno de los estudios que
ficacin de Wamstekar aprobada por la Sociedad Europea
sigue siendo el ms grande acerca de histeroscopia diag-
de Histeroscopia (Tabla 46.2 y Figs. 46.4 hasta 46.7).3
nstica, un estudio en ms de 2500 mujeres, en su mayora Recientemente, Lasmar y sus colaboradores propusieron
mujeres premenopusicas con sangrado uterino anormal, se
una nueva clasificacin de los fibroides submucosos que
encontr que casi una cuarta parte (24.3%) tena fibroides
tiene en cuenta no solamente el grado de penetracin del
submucosos, en comparacin con 11.3% con plipos.2
fibroides dentro del miometrio, sino tambin la extensin
PRESENTACIN de la base del fibroide en relacin con la pared del tero,
La mayora de los fibroides son asintomticos y se diag- TABLA 46.2: Clasificacin de fibroides submucosos de la
nostican incidentalmente. Si son sintomticos, se pueden Sociedad Europea de Histeroscopia
presentar como uno o una combinacin de sntomas en la
Tipo 0 El fibroide est en su totalidad (100%) en la cavidad
Tabla 46.1. uterina (viz. Plipo fibroide)
DIAGNSTICO Tipo 1 El fibroide se encuentra >50% dentro de la cavidad
uterina (<50% es intramiometral)
El diagnstico de fibroides submucosos es frecuentemente Tipo II El fibroide se encuentra <50% dentro de la cavidad
hecho por medio de ultrasonido plvico (incluyendo sono- uterina (>50% es intramiometral)
histerografa) y menos frecuente con histerosalpingografa
498
Captulo 46: Miomectoma Histeroscpica
Fig. 46.1: Ultrasonido plvico que muestra fibroide Fig. 46.2: IRM de un tero con fibroide.
submucoso.
Fig. 46.4: Clasificacin de fibroides submucosos. Ntese la

diferencia en el ngulo de insercin del fibroide en el miometrio
Fig. 46.3: Vista histeroscpica de un fibroide submucoso. para los fibroides Tipo I y II.
Fig. 46.5: Fibroide submucoso Tipo 0. Fig. 46.6: Fibroide submucoso Tipo I.
el tamao del fibroide (cm) y la topografa de la cavidad VALORACIN PREQUIRRGICA
uterina.4 Todas las pacientes se deben someter a un conteo completo
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA de sangre revisado pre-quirrgicamente para descartar ane-
MIOMECTOMA HISTEROSCPICA mia. Pacientes con niveles de Hb de <10.5 g/dl deberan ser
tratadas con suplementos de hierro y se debera considerar
La correcta seleccin de las pacientes es importante ya que pre-tratarlas con anlogos de GnRH especialmente si la
no todas con fibroides submucosos son aptas para mio- anemia es severa y cualquier menorragia no responde a
mectoma histeroscpica. La Tabla 46.3 muestra nuestros otros tratamientos mdicos. Los anlogos de GnRH tambin
criterios para ofrecer ciruga a nuestras pacientes. estn indicados si el fibroide submucoso es relativamente
grande (>5cm) para reducirlo a un tamao manejable.
499
TABLA 46.4: Tcnicas de miomectoma histeroscpica
Instrumentos mecnicos (por ej. Tijeras) Cortar tallo

Morcelar
Lser (por ej. Nd:YAG) Vaporizar
Morcelar
Desecar
Miolisis
Resectoscopio Morcelar
Vaporizar
Desecar
VersaPoint Morcelar
Desecar
Fig. 46.7: Fibroide submucoso Tipo II.
TABLA 46.3: Indicaciones y contraindicaciones para
miomectoma histeroscpica zacin con lser y el uso del Versapoint bipolar son las
alternativas ms recientes al resectoscopio.
Indicaciones para miomectoma histeroscpica
1. Sntomas que se consideren relacionados con la presencia de RESECTOSCOPIO

fibroides sub-mucosos. Robert Neuwirth fue el primer gineclogo que us un re-
2. Subfertilidad cuando se considera que los fibroides submucosos
sectoscopio para una indicacin ginecolgica. Utiliz un
interfieren con la uniformidad de la cavidad uterina y de la
implantacin. resectoscopio de flujo nico con distensin Hyskon de la
3. Fibroide submucoso <5cm de dimetro en el momento de la cavidad uterina, y mdicos subsiguientes como DeCherney
ciruga (fibroides ms grandes se pueden reducir con terapia usaron los mismo instrumentos.7 Gracias a dos parisinos
con anlogos GnRH antes de la intervencin). Jean-Pierre Hallez (un urlogo que llev a cabo miomec-
Contraindicaciones para miomectoma histeroscpica tomas histeroscpicas) (Tabla 46.5) 8 y especialmente
Jacques Hamou (un ingeniero y gineclogo), la mayora de
1. tero con mltiples fibroides (en donde se debera considerar los nuevos gineclogos han cambiado ahora al uso de un
miomectoma abierta como una opcin ms factible de trata- resectoscopio de flujo continuo y fluido de baja viscosidad
miento).
para distensin uterina (por ejemplo glicina 1.5%, manitol
2. Mltiples fibroides submucosos (un procedimiento prolongado
en este caso aumenta el riesgo de sobrecarga de fluidos, una o mezcla de sorbitol/manitol) ya que es ms fcil de usar
reseccin de mltiples fibroides submucosos aumenta el riesgo (el fluido no se carameliza como Hykson).
de desarrollar el sndrome de Asherman). Actualmente, la mayora de los resectoscopios son del
3. Fibroide grande, Tipo III en donde la capa miometral que cubre tipo monopolar, pero ahora tambin hay disponibilidad de
el fibroide tiene <5 cm de profundidad y los fibroides transmu- resectoscopios bipolares con la ventaja de que se pueden
rales (ya que aumentan el riesgo de perforacin intraoperatoria).
usar ms soluciones fisiolgicas que contienen electrolitos
Como el manejo con GnRH no parece mejorar el para la distensin uterina (Figs. 46.8 y 46.9).
resultado a corto o largo plazo despus de miomectoma El resectoscopio est comprendido por cinco elementos
histeroscpica y puede llevar a dificultades para dilatar el concntricos como se resumen en la Tabla 46.6.
crvix, un pre-tratamiento universal es difcil de justificar.
Otras desventajas incluyen los potenciales efectos secun-
darios (sntomas menopusicos) y los costos.

MIOMECTOMA HISTEROSCPICA
Hay diferentes mtodos para llevar a cabo una mio-
TABLA 46.5: Tcnicas de reseccin metdica de fibroides
mectoma histeroscpica dependiendo de los instrumentos intrauterinos (Hallez y sus colaboradores 1987)
(Tabla 46.4). La primera descripcin no requera de elec-
trociruga pero implicaba dividir el tallo de los fibroides 1. Los vasos grandes de la superficie del fibroide son coagulados.
intracavitarios pedunculados, los cuales luego se removieron 2. El fibroide es resecado sistemticamente bajo visin directa,
moviendo el electrodo en asa y llevando a cabo gradualmente
con pinzas de agarre.5 El resectoscopio se introdujo en 1978
la extraccin trozo por trozo de todo el fibroide.
por parte de Neuwirth para manejar una extensin intra- 3. Corte de vasos en la base del fibroide son evaluados con una
miometral grande, y este anunciado trabajo seminal marc cureta.
una nueva era en la ciruga ginecolgica.6 El resectoscopio 4. Los chips de tejido son evaluados con una cureta.
sigue siendo el instrumento ms eficiente y ampliamente 5. Luego la cavidad es inspeccionada para asegurar hemostasia
utilizado para extirpar fibroides submucosos. La vapori- y completar la extraccin de los trozos de fibroide.
500
a b
Figs 46.8a y b: Resectoscopio monopolar con un mecanismo de manija pasiva (a) Electrodo en asa visto fuera de la manga
cuando se activa (b) Electrodo en asa dentro de la manga.
Fig. 46.9: Un ejemplo de resectoscopio bipolar. Fig. 46.10: Componentes de un resectoscopio pasivo, desde
la punta hasta el otro extremo: Telescopio, manija pasiva con
TABLA 46.6 Componentes de un resectoscopio. electrodo de corte en asa, manga interior, conexin de diatermia
Opciones Nuestra preferencia y un cable de luz.
Telescopio de 4 mm de 0, 12, o 30 grados Telescopio de 30 grados

Mecanismo de manija pasivo o activo Pasivo
Un elemento de trabajo (electrodo) Asa elctrica 24 Fr
Una manga interna para entrada de lquido 24Fr
De medio de distensin
Una manga externa para salida Manga externa de
de irrigante Calibre 26 Fr
Esto permite una irrigacin continua de la cavidad

uterina con fluido claro. El resectoscopio se describe como
pasivo cuando el electrodo en asa es halado dentro de la
boquilla de la manga por medio del resorte en el mecanismo
de la manija (pasiva), y activado cuando el electrodo en asa
es activamente empujado fuera por el resorte del mecanis- Fig. 46.11: Resectoscopio activo (visto con el electrodo en
asa fuera de la manga)
mo de la manija (activa) (Figs. 46.8 y 46.11). La manija
pasiva es generalmente la preferida ya que reduce el riesgo Equipos adicionales requieren de una bomba y tubos
de lesiones uterinas accidentales debido a la activacin no para succin e irrigacin, un generador electroquirrgico,
intencionada del electrodo en asa que protruye fuera de la una cmara de video, un monitor y una fuente de luz junto
seguridad del sistema de manga. con un cable de luz.
501
Fig. 46.12: Bombas diseadas para ciruga histeroscpica. Fig. 46.13: Direccin de reseccin de un fibroide submucoso,
siempre hacia el crvix.
Hay disponibilidad de bombas especiales que facilitan monitoreo del balance de fluido es menos manejable debido
una distensin uterina eficiente, algunos permitiendo a fugas excesivas de irrigante alrededor del resectoscopio.
una lectura de balance de fluidos (Fig. 46.12). La presin
intrauterina debera ser por lo menos la que se requiere Tcnica Quirrgica Bsica
para una buena visin de la cavidad uterina completa, La histeroscopia implica la escisin sistemtica de fibroides
que en nuestra experiencia requiere de una presin de desde la porcin ms medial hasta la base. El aspecto de
10 a 150 mmHg; la hiper-distensin debera ser evitada seguridad ms importante de la resectoscopia, con muy
para reducir las probabilidades de sobrecarga de fluidos. pocas excepciones, es la activacin del electrodo (en este
Aplicamos muy poca presin de succin en los tubos de caso un asa de corte) a medida que se mueve hacia el crvix;
salida; una presin negativa demasiado alta en esta corriente mover el asa hacia el fondo del tero a medida que se va
tiende a desinflar el tero. activando es un riesgo para perforacin uterina. El asa se
Hay muchos generadores electroquirrgicos en el mer- mueve bajo visin directa justo ms all del fibroide y se
cado que son apropiados para resectoscopios monopolares hace el corte electroquirrgico a medida que se retrae dentro
o bipolares. Actualmente seguimos usando un instrumento de la manga (Fig. 46.13). A no ser que el fibroide sea muy
monopolar en un ajuste de poder de 120 vatios, no-mixta grande, la reseccin contina sin remover el instrumento
(puro corte) o en mezcla 1. del tero, los trozos resecados se empujan hacia el fondo
hasta completar el procedimiento. Los trozos se sacan al
TCNICA DE RESECCIN HISTEROSCPICA final del procedimiento usando pinzas para plipos o una
DE FIBROIDES SUBMUCOSOS cureta, pero si interfieren con la visin quirrgica, es mejor
extraerlos durante la ciruga antes de continuar con la re-
Dilatacin Cervical seccin. Todos los especmenes se envan para valoracin
Antes de empezar con miomectoma histeroscpica, se tiene histolgica para confirmar histologa benigna.
que lograr una dilatacin cervical adecuada con el fin de
acomodar el resectoscopio. La mayora de los gineclogos Tcnica para Reseccin de Fibroides
usan un resectoscopio de calibre 26 y 27Fr con un dimetro Submucosos ms Profundos (Tipo II)
exterior de 8.7 a 9 mm (3 Fr=1 mm), as el crvix tiene que La tcnica bsica anterior se puede aplicar a todos los ti-
ser dilatado hasta Hegar 9 o 10. En el raro caso de este- pos de fibroides submucosos 0 y I. Las modificaciones de
nosis cervical como se ve en pacientes postmenopusicas la tcnica permiten la escisin segura de fibroides tipo II
o despus de ciruga cervical, una cervicotoma puede ser cuyo dimetro ms grande es tambin intramural, siempre
necesaria y se puede llevar a cabo usando un resectoscopio y cuando no sean transmurales.
con un electrodo de cuchilla Collins. En este caso, se hacen Una vez se haya resecado la porcin submucosa, es
dos incisiones superficiales lineales en las posiciones de las posible incentivar la parte ms profunda del mioma para
6 y 12 horas permitiendo la suficiente expansin del canal protruir dentro de la cavidad uterina simplemente midiendo
cervical para permitir el paso del resectoscopio hacia la la cantidad de aire que sale del tero y causando una con-
cavidad uterina. traccin uterina bimanual (como se controla la hemorragia
Por otro lado, la sobre-dilatacin del crvix se debera postparto). Despus de la maniobra, el tero es distendido
evitar ya que dificulta la adecuada distensin uterina y el de nuevo y la ciruga puede continuar sin tener que resecar
502
Fig. 46.14: Electrodo para conizacin. Fig. 46.15: Tcnicas de trozos cortos y largos para
miomectoma histeroscpica.
tan profundamente como antes dentro del miometrio. Por el resecar en trozos ms grandes. Esto se logra extendiendo
contrario, una ausencia de migracin del fibroide residual el electrodo como se describe arriba, activando el pedal y
remanente hacia la cavidad uterina debera ser una seal moviendo todo el instrumento hacia el crvix. Cuando el
de alerta de que el fibroide es de hecho transmural y la aspecto proximal del fibroide empieza a verse, el electrodo
reseccin adicional debera ser evitada debido al riesgo de se puede retraer dentro de la manga. (Fig. 46.15).
perforacin uterina.
En 2003, Murakami y sus colaboradores describieron la MIOMECTOMA HISTEROSCPICA LSER
inyeccin del tero laparoscpicamente con prostaglandina En 1981, Goldrath fue el primer gineclogo en usar un lser
para inducir una contraccin uterina y por eso empujar de fibra Nd:YAG histeroscpicamente como un medio de
cualquier fibroide hacia la cavidad uterina.9 ablacin endometrial.13 En Europa, la tecnologa se extendi
Sin embargo, la tcnica ms limpia y la que defienden al manejo de fibroides submucosos por parte de Cornier en
los autores, fue descrita por el gineclogo Ivan Mazzon Francia y Donez en Blgica.14,15 El Nd:YAG es un lser
e implica la aplicacin de la tcnica de conizacin para de fibra que se puede usar con lquido. A diferencia del
enuclear el fibroide.10 La conizacin se usa para desecar la lser CO2, es un buen hemostato cuya principal funcin es
porcin intramural del fibroide una vez se haya resecado la la coagulacin; pero tambin es capaz de vaporizar tejido
porcin superficial intracavitaria, un concepto comparable hasta una profundidad de 6-7 mm. Por el otro lado, el lser
con la desecacin digital roma usada en miomectoma CO2 no se usa en histeroscopia operativa ya que no puede
abierta (Fig. 46.14). El efecto de esta desecacin es em- ser transmitido a travs de fibras pticas flexibles o en un
pujar el fibroide hacia la cavidad uterina para poder con- medio lquido.7
tinuar con reseccin adicional desde la serosa. Litta y sus Recientemente, la ciruga lser ha sido abandonada a
colaboradores describieron una variacin de esta tcnica favor de la resectoscopia, ya que la ciruga lser se asocia
de enucleacin.11 Un electrodo Collins se usa para hacer con costos de capital y de funcionamiento altos, y la ciruga
una incisin elptica de la mucosa endometrial que cubre es relativamente lenta.
el fibroide a nivel de su reflexin en la pared uterina y una
vez la zona de escisin se rompe, los puentes de conexin VERSAPOINT
entre el fibroide y las fibras musculares circundantes se El sistema de electrociruga bipolar Gynecare Versapoint
liberan del fibroide en su totalidad con conizacin. ha sido desarrollado como una alternativa al uso de ins-
De hecho, la escisin total de un fibroide parcialmente trumentos histeroscpicos y el resectoscopio (Fig. 46.16).
intramural puede no se necesaria. Dueholm y sus colabora- A diferencia del resectoscopio estndar, es un dispositivo
dores han demostrado que el ultrasonido unos cuantos meses bipolar que puede acomodar una variedad de electrodos
despus de la miomectoma incompleta, con frecuencia no diferentes (5 Fr electrodos bipolares) que se pueden usar
muestra evidencia de fibroide residual en el tero.12 para cortar o vaporizar tejidos.16
El Versascope es un instrumento relativamente angosto
Tcnicas de Trozos Cortos y Largos (la ptica tiene un dimetro de 1.8 mm) y por eso es el apro-
Pequeos fibroides se resecan sistemticamente moviendo piado para tratamiento ambulatorio sin anestesia general y
solamente el electrodo. Grandes fibroides (>3cm) se pueden siendo el Versapoint bipolar, se puede usar de manera ms
503
Fig. 46.16: Versascope Fig. 46.17: Mini-resectoscopio (en la parte de abajo de

la imagen comparado con el resectoscopio tradicional de
segura, con medio de distensin con electrolitos. Desafor- calibre 26 Fr de arriba).
tunadamente, el sistema Versapoint se puede usar solamente
tambin se utiliza para remover fibroides relativamente
para remover lesiones intracavitarias y tiene una capacidad
pequeos; la sobrecarga de fluidos es muy poco probable.
limitada para resecar dentro del miometrio subyacente.17
COMPLICACIONES QUIRRGICAS DE LA
EL MINI-RESECTOSCOPIO
MIOMECTOMA HISTEROSCPICA
Una alternativa para Versapoint que se puede utilizar en
La miomectoma histeroscpica puede parecer un procedi-
el ambiente de consultorio/ambulatorio para remover no
miento menor, pero se puede asociar con complicaciones
solamente fibroides intracavitarios, sino tambin intramu-
mayores las cuales tienen que tener en mente todos los
rales; es el mini-resectoscopio. Este instrumento se basa
cirujanos. La Tabla 46.7 relaciona los posibles mayores
en un resectoscopio peditrico que ha sido alargado para
riesgos asociados con ciruga histeroscpica. La mayora
ginecologa. Tiene un dimetro exterior de calibre 16 Fr
de las complicaciones se pueden evitar con una cuidadosa
(5.3 mm) y generalmente puede ser usado sin la necesidad
seleccin de las pacientes, la tcnica apropiada y un cui-
de dilatar el crvix o administrar anestesia local (Fig. 46.17).
dadoso monitoreo intraoperatorio.
En su forma corriente, es un instrumento monopolar pero
TABLA 46.7: Complicaciones de la histeroscopia quirrgica
Problema Posibles causas Soluciones
Distensin uterina deficiente Hemorragia despus de la ciruga Aumentar la presin

Incompetencia cervical Suturar o pinzar el crvix
Perforacin uterina Detener ciruga y revisar
Eliminacin lenta de detritus Presin de succin baja Aumento de presin de succin
Orificios de succin bloqueados Retirar resectoscopio y destapar
en manga de salida
Corte ineficiente Poder de corte muy bajo Aumentar poder o reducir mezcla
Electrodo roto Reemplazo del electrodo
Asa de corte doblada hacia adelante Enderezar
Sangrado durante ciruga Presin de distensin baja Aumentar presin de distensin
Coagulacin insuficiente Aumentar la mezcla de corte
Reseccin demasiado profunda Cortar ms superficialmente
Miomectoma Coagular vasos alrededor de la
base del fibroide
Rpida absorcin de fluidos Alta presin de distensin Reducir distensin
Perforacin uterina Detener ciruga y revisar la perforacin
Hemorragia despus de la ciruga Reseccin demasiado profunda Taponamiento uterino con baln
Infeccin Administrar antibiticos
Trozos de tejido en la cavidad Evacuar
504
EFECTOS A LARGO PLAZO DE LA 5. Neuwirth RS, Amin HK. Excision of submucus fibroids with
MIOMECTOMA HISTEROSCPICA hysteroscopic control. Am J Obstet Gynecol. 1976;126:95-9.
6. Neuwirth RS. A new technique for and additional experience
Muchos estudios han valorado los resultados a largo plazo with hysteroscopic resection of submucous fibroids. Am J
de la miomectoma histeroscpica. Estos resultados confir- Obstet Gynecol. 1978(1);131:91-4.
man las altas tasas de satisfaccin que mejoraron los resul- 7. De Cherney AH, Diamond MP, Lavy G, Polan ML. Endometrial
tados especialmente en trminos de sntomas menstruales ablation for intractable uterine bleeding: hysteroscopic resec-
y tasas de embarazo.18-22 tion. Obstet Gynecol. 1987;70(4):668-70.

8. Hallez JP, Netter A, Cartier R. Methodical intrauterine resection.
Sangrado Uterino Anormal Am J Obstet Gynecol. 1987;156:1080-4.
9. Murakami T, et al. Intraoperative injection of prostaglandin
La efectividad a largo plazo va desde 60-90% despus de
F2a in a patient undergoing hysteroscopic myomectomy. Fertil
miomectoma histeroscpica. Steril. 2003;79(6):1439-41.
10. Mazzon I, et al. Nuova tecnica per la miomectomia isteroscopi-
Fertilidad ca: enucleazione con ansa fredds. In Testo-Atlante di Chirurgia
Los datos actuales sugieren que solamente aquellos fibroides Endoscopica Ginecologa. Cittadini E, Perino A, Angiolillo M
con un componente submucoso o intracavitario estn aso- et al (Eds), Palermo, Italy, Cofese Ed. 1995.
11. Litta P, et al. A new technique of hysteroscopic myomectomy
ciados con una disminucin de los resultados reproductivos.
with enucleation in toto. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
La miomectoma histeroscpica parece mejorar las tasas de 2003;10:263-70.
embarazo y de nacimientos. El impacto de la miomectoma 12. Dueholm M, Forman A, Ingerslev J. Regression of residual
histeroscpica en el resultado de la FIV ha sido investiga- tissue after incomplete resection of submucous myomas. Gyn-
do con reportes que confirman que el procedimiento no aecological Endoscopy. 1998;(7):6:309-14.
parece afectar negativamente las probabilidades de ciclos 13. Goldrath MH, Fuller TA, Segal S. Laser photovaporization of
endometrium for the treatment of menorrhagia. Am J Obstet
de embarazo en FIV.
Gynecol. 1981;140:14-9.
Los riesgos de cirugas adicionales por fibroides sinto- 14. Cornier E. Ambulatory hysterofibroscopic treatment of persis-
mticos son de 21% en los primeros cuatro aos despus tent metrorrhagia using the Nd:YAG laser. J Gynecol Obstet
de la reseccin histeroscpica y despus cae hasta 0%. Biol Reprod. 1986;15(5):661-4.
15. Donnez J, Gillerot S, Bourgonjon D, Clerckx F, Nisolle M.
CONCLUSIONES Neodymium: YAG laser hysteroscopy in large submucous
fibroids. Fertil Steril. 1990;54:999-1003.
La miomectoma histeroscpica es una tcnica valiosa
16. Bettocchi S, et al. Advanced operative office hysteroscopy
para el tratamiento de menorragia y subfertilidad/prdidas without anaesthesia: analysis of 501 cases treated with a 5 Fr.
recurrentes causadas por fibroides submucosos. Treinta bipolar electrode. Hum Reprod. 2002;17(9):2435-8.
aos despus de la primera descripcin de la tcnica, el 17. Clark TJ, Mahajan D, Sunder P, Gupta JK. Hysteroscopic
resectoscopio sigue siendo el instrumento ms eficiente treatment of symptomatic submucous fibroids using a bipolar
para este tipo de ciruga. La miniaturizacin del resectos- intrauterine system: a feasibility study. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2002;100(2):237-42.
copio es un desarrollo prometedor que se puede extender 18. Hart R, Molnar B, Magos A. Long-term follow-up of hystero-
el potencial de este tipo de ciruga hasta el consultorio o scopic myomectomy assessed by survival analysis. Br J Obstet
un ambiente ambulatorio. Gynaecol. 1999;106:700-5.
19. Vercellini P, Zaina B, Yaylayan L, Pisacreta A, De Giorgi O,
REFERENCIAS Crosignani PG. Hysteroscopic myomectomy: Long -term ef-
fects on menstrual pattern and fertility. Obstet Gynaecol. 1999;
1. Baird D, Dunson D, Hill MC, Cousins D, Schectman J. High 94:341-7.
cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white 20. Campo S, Campo V, Gambadauro P. Short-term and long-term
women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol. 2003; results of resectoscopic myomectomy with and without pre-
188:100-07. treatment with GnRH analogs in premenopausal women. Acta
2. Nagele F, OConnor H, Davies A, Badawy A, Mohamed H, Obstet Gynecol Scand. 2005;84:756-60.
Magos A. 2500 outpatient diagnostic hysteroscopies. Obstet 21. Hart R, Molnar B, Magos A. Long-term follow-up of hystero-
Gynecol. 1996;88:87-92. scopic myomectomy assessed by survival analysis. Br J Obstet
Gynaecol. 1999;106:700-5.
3. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif J. Transcervical hystero-
22. Di Spiezio SA, Mazzon I, Bramante S, Bettocchi S, Bifulco
scopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine
G, Guida M, Nappi C. Hysteroscopic myomectomy: a compre
bleeding: results regarding the degree of intramural extension.
hensive review of surgical techniques. Human Reproduction
Update. 2008;14(2):101-19.
4. Lasmar RB, Barrozo PR, Dias R, Oliveira MA. Submucous
fibroids: a new presurgical classification to evaluate the viability
of hysteroscopic surgical treatmentpreliminary report. J Minim
Invasive Gynecol. 2005;12:308-11.
505
47 Adhesiones Intrauterinas
(Sndrome de Asherman)
Rafael F Valle
INTRODUCCIN DIAGNSTICO
Las adhesiones intrauterinas se desarrollan como resultado La pista ms importante en el diagnstico de adhesio-
de un trauma en un tero recientemente grvido. En ms del nes intrauterinas son los antecedentes de trauma en el
90% de los casos, las adhesiones son causadas por curetaje. recubrimiento endometrial, particularmente despus de
El periodo ms vulnerable para la formacin de adhesio- alumbramiento o aborto. Adicionalmente, los antecedentes
nes es el curetaje 1-4 semanas despus del alumbramiento de amenorrea o hipomenorrea pueden sugerir adhesiones
de un embarazo a trmino o pretrmino, o de un aborto. intrauterinas. Sin embargo, la prueba de valoracin ms
Durante esta fase tan vulnerable, el endometrio se puede til es un histerosalpingograma. Pero ste no puede propor-
desnudar por cualquier trauma removiendo la capa basal cionar informacin adecuada en cuanto a los componentes
y causando que las paredes intrauterinas coapten una con de estas adhesiones; por eso, la histeroscopia ayuda a al
la otra y formen puentes permanentes que distorsionan la valoracin determinando sus componentes especficos, bien
simetra de la cavidad uterina. En casos raros, las metro- sean adhesiones fibromusculares o por tejidos conectivos.
plastias anormales o miomectomas abdominales pueden
ocasionar adhesiones intrauterinas, pero estas adhesiones TRATAMIENTO
son generalmente debidas a suturas mal colocadas en El tratamiento de adhesiones intrauterinas es quirrgico,
el momento de reconstruir las paredes del tero y no la dividindolas histeroscpicamente, en particular con el uso
verdadera coaptacin del miometrio desnudo que ocurre de tijeras mecnicas bajo gua visual. Tambin se pueden
despus del postparto o curetaje post-aborto. El tipo de usar otros mtodos, como agujas bipolares, lser o electro-
consistencia de estas adhesiones vara, algunas son leves dos para vaporizacin. Hay que tener cuidado de no daar
y transparentes, mientras que otras gruesas y densas, con el endometrio perifrico circundante que puede interferir
componentes extensos de tejido fibromuscular y conectivo. con la rpida re-epitelizacin del rea.
La extensin y tipo de adhesiones que derivan en oclusin Otros anexos como los estrgenos, los antibiticos
de la cavidad uterina, se correlacionan con la extensin del profilcticos y el uso de stents tambin pueden sumar al
trauma en la fase vulnerable del endometrio despus de un entendimiento de que el principal objetivo teraputico es
embarazo reciente. A la fibrosis por lo general le sigue la el retiro completo o la divisin de estas adhesiones.
longevidad y duracin de estas adhesiones. Eventualmente,
las adhesiones se vuelven gruesas y densas y formadas por RESULTADOS DE LA TERAPIA
tejido conectivo. Los resultados del tratamiento histeroscpico de adhesiones
La sintomatologa ms frecuente de estas adhesiones intrauterinas se han correlacionado bien con la extensin de la
son las anomalas menstruales, como hipomenorrea o oclusin de la cavidad uterina y el tipo de adhesiones presentes.
amenorrea, dependiendo de la extensin de la oclusin de La menstruacin normal es restaurada en ms de 90% de las
la cavidad uterina. Las adhesiones intrauterinas de mucho pacientes. Los resultados reproductivos se correlacionan bien
tiempo pueden causar dismenorrea. Ms de 75% de las con el tipo de adhesiones y la extensin de la oclusin de la
mujeres con adhesiones moderadas o severas van a tener cavidad uterina. Sin embargo, la tasa general de embarazos a
amenorrea o hipomenorrea. trmino despus del tratamiento llega a 80%.
506
Captulo 47: Adhesiones Intrauterinas (Sndrome de Asherman)
Fig. 47.1: Instrumentos quirrgicos para histeroscopio semi- Fig. 47.2: Histerosalpingograma que muestra pequeos
rgido. De izquierda a derecha: pinzas de agarre, tijeras y defectos de relleno uterino.
pinzas para biopsia.
Fig. 47.3: Histeroscopia confirma adhesiones transparentes. Fig. 47.4: Simetra de la cavidad uterina restaurada despus
de lisis de adhesiones.
Fig. 47.5: Adhesin antero-posterior en el segmento uterino Fig. 47.6: Histerosalpingograma que muestra adhesiones
inferior. semilunares en el cuerno uterino.
507
Fig. 47.7: Vista histeroscpica de adhesin cornual derecha, Fig. 47.8: Divisin histeroscpica de la adhesin.
mientras que las puntas de las tijeras se aproximan para la
divisin.
Fig. 47.9: Simetra de la cavidad uterina, reestablecida Fig. 47.10: Defectos de relleno central y lateral derecho en
despus de tratamiento. histerosalpingografa.
Fig. 47.11: Histeroscopia demuestra adhesin entre paredes Fig. 47.12: Cavidad uterina despus de lisis de adhesiones.
uterinas anterior y posterior.
508
Fig. 47.13: Defectos extensos de relleno vistos en Fig. 46.14: Divisin histeroscpica de adhesiones.
histerosalpingografa.
Fig. 47.15: Aspecto corrugado de la cavidad uterina despus Fig. 47.16: Oclusin extensa de la cavidad uterina en
de lisis de adhesiones. histerosalpingografa.
Fig. 47.17: Despus de lisis de adhesiones (primer intento), Fig. 47.18: Adhesiones fibrticas que ocluyen una gran
se pueden ver muones de adhesiones divididas. porcin de la cavidad uterina.
509
Fig. 47.19: Adhesiones gruesas que ocluyen la cavidad Fig. 47.20: Oclusin extensa de la cavidad uterina por
uterina, particularmente en el lado derecho. adhesiones de tejido conectivo. Porcin pequea de endometrio
restante en la pared lateral izquierda y fragmento de DIU en
la parte de abajo.
Fig. 47.21: Oclusin completa de la cavidad uterina durante Fig. 47.22: Despus de tratamiento (primer intento), se puede
histerosalpingografa. ver la cavidad uterina pequea y el cuerno izquierdo. Las
trompas de Falopio no se ven.
CLASIFICACIN DE ADHESIONES
INTRAUTERINAS
Debido a que los resultados reproductivos se correlacionan

bien con el tipo de adhesiones presentes y la extensin de
la oclusin de la cavidad uterina; es til tener en mente una
clasificacin de estas adhesiones con el fin de valorar el
futuro pronstico de la terapia. Una clasificacin prctica
se hace dividiendo estas adhesiones en transparentes o le-
ves, compuesta de endometrio basal solamente, adhesiones
moderadas o fibromusculares, y severas y compuestas por
tejido conectivo. Una manera prctica de valorar las adhe-
siones intrauterinas usando esta clasificacin es combinando
un histerosalpingograma y una histeroscopia. El histerosal-
pingograma va a delinear la extensin de la oclusin de la
Fig. 47.23: Despus del segundo tratamiento, se ve una
cavidad uterina y la histeroscopia va a ayudar a determinar cavidad uterina normal con trompas permeables.
510
los componentes de estas adhesiones. Por eso, se pueden clnico y la versatilidad juegan un importante papel en la
determinar tres etapas de adhesiones intrauterinas: seleccin de las alternativas teraputicas, el cirujano tiene
Adhesiones leves adhesiones transparentes compues- que seleccionar de manera inteligente el mejor mtodo para
tas de tejido endometrial basal produciendo oclusiones cada paciente individual.
parciales o completas de la cavidad uterina. El tratamiento histeroscpico de adhesiones intrauteri-
Adhesiones moderadas - fibromuscular, de caracters- nas se debera considerar como mtodo estndar para esta
ticas gruesas, todava cubiertas con endometrio que condicin y la seleccin del mtodo especfico de trata-

puede sangrar durante la divisin y que ocluyen parcial miento histeroscpico tiene que hacerse de acuerdo con la
o completamente la cavidad uterina. experiencia individual y la extensin y el tipo de adhesin
Adhesiones severas-compuestas de tejido conectivo intrauterina que se presente.
solamente, le falta recubrimiento endometrial y no es
muy probable que sangre durante la divisin. BIBLIOGRAFIA
Estas adhesiones tambin pueden ocluir parcial o to- 1. Asherman JG. Traumatic Intrauterine Adhesions. J Obstet
talmente la cavidad uterina. Una clasificacin similar ha Gynecol Br Emp. 1950;57:892-6.
sido propuesta recientemente por la Sociedad Americana 2. Klein SM, Garcia CR. Ashermans syndrome: A Critique and
de Medicina Reproductiva (anteriormente la Sociedad Current Review. Fertil Steril. 1973;24:722-35.
Americana de Fertilidad) sumando una correlacin con los 3. Pabuccu R, Atay V, Orhon E, Urman B, Ergun A. Hysteroscopic
Treatment of Intrauterine Adhesions is Safe and Effective in the
patrones menstruales. Al usar una clasificacin uniforme
Restoration of Normal Menstruation and Fertility. Fertil Steril.
para adhesiones intrauterinas, la habilidad de evaluar, re- 1997;68:1141-3.
portar y comparar los resultados de diferentes tratamientos 4. Schenker JG, Margalioth EJ. Intrauterine Adhesions: An Up-
se facilita en gran medida. dated Appraisal Fertil Steril. 1982;37:593-10.
5. Sugimoto O. Diagnostic and Therapeutic Hysteroscopy for
CONCLUSIN Traumatic Intrauterine Adhesions. Am J Obstet Gynecol. 1978;
Mientras que se pueda lograr el tratamiento de adhesiones 131:539-47.
6. Valle RF, Sciarra JJ. Intrauterine Adhesions: Hysteroscopic
intrauterinas por medio de diversos mtodos histeros-
Diagnosis, Classification, Treatment, and Reproductive Out-
cpicos, las ventajas y desventajas de cada uno de ellos come. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:1459-70.
se deben tener en consideracin, ya que cada tcnica se 7. Valle RF. Intrauterine Adhesions (Ashermans Syndrome). In
debe acomodar no solamente a la distorsin anatmica Blanc B, Marty R, de Gondolfie R (Eds): Office and Operative
de cada proceso. El operador debe seleccionar el mtodo Hysteroscopy. Springer Verlag: France. 2002;229-42.
y la tcnica apropiada para cada paciente. Un buen juicio
511
48 Histeroscopia para Metroplastia de
Septo Uterino y tero Hipoplsico

H Fernandez, A Gervaise
INTRODUCCIN CLASIFICACION DE MALFORMACIONES

Un tero septado es la malformacin congnita ms fre- UTERINAS POR MUSSET Y LA AFS
cuente del tracto reproductivo femenino. Es una anomala En Francia, la clasificacin de Musset es la ms comn-
Mlleriana que resulta de la reabsorcin incompleta de los mente usada.1 En otras partes, la clasificacin de 1988 de
ductos paramesonefrnicos durante la semana No. 11 del la Sociedad Americana de Fertilidad (AFS por sus siglas en
desarrollo fetal. La incidencia del tero septado es difcil ingls)2 es la ms aceptada. Estas clasificaciones se pueden
de determinar debido a los diferentes mtodos de clasifi- resumir de la siguiente manera:
cacin.1,2 Estimamos la incidencia en cerca de 5% entre
la poblacin en general: es responsable de 9 hasta 23% de Aplasias Mllerianas
las malformaciones genitales y 30% de las malformaciones La clasificacin de Musset hace una lista de aplasias M-
uterinas.1,3-5 Esta anomala est asociada con varios tipos de llerianas as:
fallas reproductivas, incluyendo abortos recurrentes, abortos Bilateral: Sndrome Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser
tardos y alumbramientos pretrmino.5-7 Sin embargo, no Unilateral: tero unicorne (sin cuerno rudimentario)-
se ha mostrado ninguna relacin entre infertilidad y tero tero pseudounicorne (con cuerno rudimentario).
septado. La clasificacin AFS hace una lista de aplasias mlle-
Un tero hipoplsico es una malformacin uterina rianas as:
rara excepto en exposicin a dietilestilbetrol (DES) en el - Clase I: Hipoplasia, agnesis
tero.10 La patognesis sigue sin aclararse y sus causas - Clase II: tero unicorne
son desconocidas. Varios estudios mostraron desempeos
reproductivos pobres cuando la malformacin uterina no Defectos de Fusin
se trataba.11,12 El desempeo reproductivo despus de me- La clasificacin de Musset relaciona los siguientes defectos
troplastia histeroscpica en mujeres con tero hipoplsico as:
no ha sido bien establecido, teniendo en cuenta solamente tero Didelfo (duplicacin completa o parcial de la
tres reportes,13-15 en comparacin con mujeres con tero vagina, crvix y tero).
septado.16 tero Bicorne: Completo (septo desde el fondo hasta
En el pasado, la metroplastia se le ofreca a las mujeres el os cervical), parcial (septo hasta el cuerpo del tero),
con fallas reproductivas, en particular, abortos recurrentes parcial (septo confinado hasta el fondo).
o retenidos. El desarrollo de la histeroscopia quirrgica ha La clasificacin AFS relaciona los siguientes defectos
simplificado el tratamiento de estas malformaciones, que as:
solan tratarse por laparotoma.8 La histeroscopia quirr- - Clase III: tero didelfo
gica usando tijeras rgidos unidos al canal ya no se lleva a - Clase IV: tero bicorne
cabo. Hoy en da, estas metroplastias son tratadas usando
electrociruga monopolar. La electrociruga bipolar que Defectos de Reabsorcin
fue introducida ms recientemente, parece ser igualmente La clasificacin de Musset tiene la siguiente lista de defectos
efectiva y resulta en menos morbilidad.9 de reabsorcin:
512
tero septado: completo, parcial, hasta el cuerpo del Estos exmenes deberan confirmar que la paciente tiene
tero, confinado al fondo. un tero septado y no un tero bicorne o tero hipoplsico
La clasificacin AFS relaciona los siguientes defectos y revisar otras causas para la infertilidad.
de reabsorcin: Durante la sonografa, es esencial medir el grosor del
- Clase V: tero septado abultamiento de las paredes laterales uterinas o del septo
- Vb: Completo uterino, su altura y la profundidad del miometrio sano
- Va: Parcial encima del septo hasta la serosa. Si el ultrasonido revela
Captulo 48: Histeroscopia para Metroplastia de Septo Uterino y tero Hipoplsico

una ranura en la esquina de cara a la superficie posterior
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES de la vejiga entre dos medios-teros, la malformacin se
DE LA METROPLASTIA UTERINA diagnostica como tero bicorne.
La ciruga se haba programado para la fase folicular
tero Septado temprana o un tratamiento prequirrgico con progestgeno
Indicaciones Formales (por ejemplo pregnane) o se puede recetar la administracin
de anlogos de GnRH para preparar el endometrio. El
Las complicaciones de los embarazos como las prdidas del
procedimiento se debera entonces llevar a cabo aproxi-
segundo-trimestre o alumbramientos pretrmino.
madamente 28 das despus de iniciar el tratamiento.
Posibles Indicaciones
ORGANIZACIN DE LA SALA DE CIRUGA
Aborto espontneo recurrente en el primer trimestre.
Paciente
Indicaciones Controvertidas
Anestesia general, anestesia local-regional o anestesia
Antes de fertilizacin in Vitro (como tratamiento preven-
por bloqueo paracervical.
tivo).
Posicin de litotoma: piernas separadas en ngulo de 45
Contraindicaciones grados, muslos a 90 grados de la superficie de la mesa
y las rodillas dobladas a 90 grados.
Contraindicaciones con la anestesia
Preparacin perineal y cervicovaginal.
Infecciones genitourinarias
Antibiticos profilcticos cuando la anestesia es inducida
Embarazo
para prevenir endometritis.
tero Bicorne
Catter urinario (opcional).
Para tero Hipoplsico
Personal (Fig. 48.1)
El tero hipoplsico con cavidad uterina cilndrica y abul-
1. El cirujano se sienta entre las piernas de la paciente.
tamiento de la pared uterina lateral en combinacin con
2. El asistente se ubica a la derecha del cirujano.
antecedentes familiares de infertilidad primara, abortos
3. El anestesilogo est en la cabecera de la paciente.
recurrentes y/o alumbramientos pretrmino antes de las 30
semanas con o sin nacimiento vivo.
DIAGNSTICO PREQUIRRGICO DIFERENCIAL

El diagnstico prequirrgico diferencial es importante e
incluye histerografa, histeroscopia diagnstica, ultrasonido
plvico bidimensional (2D US por sus siglas en ingls) o
ultrasonido tridimensional (3D US por sus siglas en ingls)
y/o imgenes de resonancia magntica. El ultrasonido 3 D
con imgenes del tero en tres planos desplegados simul-
tneamente tiene una tasa de precisin alta tanto para el
diagnstico como para la clasificacin de anomalas cong-
nitas. Las IRM tambin se han usado para distinguir teros
completamente septados de aquellos didelfos. Los criterios
usados para diferenciar estos dos tipos de malformaciones
uterinas son el umbral de 10 mm de la indentacin fundal,
una distancia intracornual de >4cm o un ngulo entre los
dos mrgenes de indentacin del fondo de >60 grados que
favorecen el diagnstico de un tero septado. El ultrasonido
Fig. 48.1: Posicin del personal de la sala de ciruga:
vaginal que acenta el contraste tambin se puede adicionar.
(1) Cirujano (2) Asistente (3) Anestesilogo.
513
Fig. 48.2: Instrumentos: Equipo Usual - Electrodo de

reseccin y electrodo rollerball.
Equipo
El equipo se encuentra a la izquierda del cirujano:
1. Endocmara y monitor.
2. Dispositivos para controlar la presin y flujo del medio Fig. 48.3: Instrumentos: Equipo Usual - Asa de corte 24
French (2 mm) para reseccin bipolar.
de distensin: se tiene que mantener una distensin
uterina constante.
La presin se controla continuamente por medio de
bombas de succin e irrigacin.
3. Medio de distensin: solucin de glicina hiperosmolar
con cauterio monopolar (Glycocolle 1.5%, Aguettant
laboratory, Lyon, Francia), salina con cauterio bipolar.
4. Fuente de luz: se usa el mismo tipo de fuente luz de
Xenon para histeroscopia diagnstica, histeroscopia
quirrgica y laparoscopia.
5. Generador de alta frecuencia electroquirrgica:
i. Electrociruga unipolar: se use corriente de alta fre-
cuencia (>300 000Hz). La divisin de tejidos se hace
con corriente no-modulada que produce un alza rpida
de la temperatura.
ii. Electrociruga bipolar con sistema de vaporizacin
bipolar Versapoint (Laboratorio Gynecare, Issy-Les-
Moulineaux, Francia); se utiliza salina como medio de
distensin para disminuir el riesgo de complicaciones
metablicas. El canal quirrgico es 5 French. Fig. 48.4: Instrumentos: Equipo Usual Para vaporizacin
INSTRUMENTOS y desecacin rpida de tejidos (electrodo con punta spring
mioma submucoso).
Equipo Usual (Figs. 48.2 hasta 48.5)
1. Dilatadores Hegar (No. 1 hasta No.10, dimetros au-
mentan de 0.5 hasta 1.0 mm).
2. Espculo con vlvulas desmontables.
3. Endoscopio rgido con dimetro entre 2.7 y 4 mm; di-
reccin de visin normalmente usada en histeroscopia
es de 12 grados.
4. Resectoscopio: desde 7 hasta 9 mm con dos canales, uno
interno (irrigacin) y otro externo (succin) para histe-
roscopia monopolar, o de 5 a 9 mm con dos canales y
un canal quirrgico de doble corriente para histeroscopia
bipolar. En todos los casos tiene una manija operativa:
pasiva (electrodo in) o activa (electrodo out) (Resectos-
copio 26 F, lente ptico de 2.9 mm, Ref.: 260020FA;
Iglesias Jacket, Ref. 26055 SL; gancho monopolar, Ref.
26055 L, Karl Storz, Tuttlingen, Alemania).
5. Histeroscopio.
6. Canales de irrigacin y de succin.
514 Fig. 48.5: Instrumentos.
7. Dos pinzas de agarre Pozzi. histeroscpica, el generador electroquirrgico y los tubos
8. Histermetro de succin-irrigacin. Hay que tener cuidado de retirar
todas las burbujas de aire de los tubos. Luego se introduce
AJUSTE DEL SISTEMA
el resectoscopio bajo gua videoscpica.
Sistema Monopolar
Puntos de Referencia
Las tcnicas de reseccin descritas usan corriente mo-
nopolar. La bomba de succin irrigacin tiene que Una minuciosa exploracin de la cavidad uterina es esen-

estar programada para mantener una presin intrauterina cial. Las dos ostias tubricas tienen que ser identificadas
<100 mmHg, una tasa de flujo de 250 mL/s, una presin de perfectamente para localizar la base del septo.
succin de 0.2 bar o 45 vatios de poder. El volumen total
DIVISIN DE TERO SEPTADO
de glicocele usada se debe limitar a 6 litros. El monitoreo
preciso de la entrada y salida del lquido de distensin se La divisin se lleva a cabo de manera progresiva usando
tiene que llevar a cabo y el procedimiento tiene que ser contacto repetitivo entre el electrodo y el septo. El septo
detenido inmediatamente si hay diferencia entre las tasas uterino se divide transversalmente empezando en el pi-
de flujo de irrigacin y succin (se puede permitir una dice, a la mitad entre sus superficies anterior y posterior,
ferencia de 500 mL). Si hay demasiada diferencia, o si el ocasionando una retraccin y convirtindose parte de las
procedimiento toma demasiado tiempo, se tiene que hacer superficies correspondientes del tero. La distensin del
un cuadro de qumica en sangre inmediatamente despus tero se consigue de manera progresiva a medida que el
del procedimiento en busca de complicaciones metablicas septo es dividido (la cavidad se abre como un gancho), y
(hiponatremia). la cavidad adquiere gradualmente un aspecto normal.
El tejido del septo es fibroso y no sangra. El septo
Sistema Bipolar termina en donde se revela miometrio sano por medio de
La electrociruga bipolar Spray es uno de los sistemas ms un sangrado mnimo. Cuando se presenta este sangrado, la
recientes. Su eficacia parece equivaler a la electrociruga divisin se debe suspender porque indica que el septo ha
monopolar, con disminucin de la morbilidad. La bomba sido dividido completamente.
de succin-irrigacin debera ser programada para mante-
Principios Principales
ner un flujo de 150 mL/s, una presin de 80 mmHg y 100
vatios o menos de poder. No hay lmite en la duracin del Para la diseccin se utiliza corriente de corte. El septo
procedimiento. se debera dividir pero no remover para evitar destruir
Sistemas bipolares tienen la ventaja de ser seguros el endometrio. El procedimiento se hace bajo gua visual
porque se pueden usar con salina, disminuyendo las compli- constante y consiste en dividir transversalmente el septo
caciones metablicas. A diferencia del sistema monopolar, uterino en la mitad de las dos superficies uterinas, hasta
que penetra en los tejidos y que puede ser oscurecida en que se pueda visualizar la ostia tubrica en el mismo campo
parte en ciertos puntos, el sistema bipolar es constantemente histeroscpico.
visible. Esto disminuye el riesgo de perforaciones uterinas.
CASOS ESPECIALES
PASOS QUIRRGICOS
Caso Especial 1
Dilatacin del Crvix
Cuando el septo se extiende en el crvix, primero se divide
El examen bimanual se lleva a cabo para evaluar la posicin con tijeras fras o con una sonda electroquirrgica de cor-
del tero antes de la dilacin. Se introduce un espculo y te. La reseccin empieza a nivel del crvix y se extiende
el crvix se sostiene con dos pinzas Pozzi colocadas en las desde el os externo hacia el tero. La divisin del septo
posiciones de las 3 y 9 horas para ejercer traccin en el uterino contina, teniendo cuidado de preservar el plano
tero con el fin de llevarlo hasta una posicin intermedia de la ostia tubrica.
y rectificar una anteversin o una retroversin mayor. Ru-
tinariamente se lleva a cabo histerometra antes de iniciar Caso Especial 2
la dilatacin. Luego se dilata el crvix con dilatadores Cuando el septo uterino es amplio, hay que detener la divi-
Hegar usando progresivamente dilatadores ms grandes. sin apenas se presente sangrado. Entonces el procedimiento
Esta dilatacin se tiene que hacer con cuidado para evitar se lleva a cabo en dos fases con una segunda intervencin
perforaciones uterinas. programada 2 meses despus de completar el procedimiento.
Insercin del Rectoscopio Caso Especial 3
La endocmara, el resectoscopio y el electrodo se ensam- El paso quirrgico empieza con la divisin del septo vaginal
blan y conectan con la fuente de luz de xenon, la unidad usando electrociruga monoplar, con reseccin del septo
515
hasta los fondos de saco anterior y posterior, y sutura de incisin no excedi los 5 a 7 mm. Todas las mujeres fueron
las superficies anterior y posterior de la vagina con sutura dadas de alta el da de la ciruga con medicacin postope-
absorbible interrumpida. Luego se contina con el proce- ratoria incluyendo medicacin estroprogestativa secuencial
dimiento como con tero septado. durante dos meses (50 g de etinilestradiol). En todos los
casos, la histeroscopia diagnstica fue repetida dos meses
Fin del Procedimiento despus de la ciruga, para identificar sinequia marginal y
Al finalizar el procedimiento, es preferible dejar un espoln para evaluar la configuracin de la cavidad uterina.
fndico de menos de 1 cm, para evitar el debilitamiento Los criterios del segundo procedimiento fueron la
del miometrio del fondo. El procedimiento finaliza cuando presencia de sinequia observada durante la histeroscopia
las dos ostias tubricas son visibles bajo la misma visin diagnstica.
histeroscpica. Esto es importante porque el riesgo de perfo-
raciones aumenta si la reseccin se lleva a cabo demasiado PRINCIPALES RESULTADOS CLNICOS PARA
lejos. Algunos cirujanos recomiendan una sonografa de TERO SEPTADO
seguimiento para asegurar que no haya perforacin.
Nuestras Experiencias17
Manejo Postoperatorio Ciento veinte y dos mujeres (edad promedio 32.2 aos,
No se requiere de dispositivos intrauterinos. La terapia con rango 23-43 aos) con tero septado fueron tratadas con
estrgenos se administra durante 2 meses para facilitar la transaccin histeroscpica entre 1993 y 2005. La anomala
histeroscopia de seguimiento (sin embargo sus ventajas fue diagnosticada despus de infertilidad primaria, abortos
teraputicas no han sido demostradas). Durante el periodo recurrentes, abortos tardos y alumbramientos pretrmi-
postoperatorio inmediato: no. La ciruga se hizo en la fase folicular temprana bajo
Si la valoracin de entrada-salida es de ms de 500 ml, anestesia general despus de dilatacin cervical usando un
hay que hacer un panel qumico sanguneo. histeroscopio operativo con un gancho monopolar para el
primer periodo o electrodo bipolar para el segundo periodo.
Despus de dos meses Una histeroscopia de segunda mirada se llev a cabo
Se lleva a cabo una histeroscopia diagnstica de segui- en el consultorio sin anestesia 2 meses despus del acceso
miento: si se presentaba un septo residual ms largo que 1 cm (que
En busca de posibles adhesiones. Por lo general estas requerira de una segunda reseccin) y para identificar la
adhesiones nuevas y finas son fciles de remover con ausencia de sinequia.
la punta del histeroscopio. La paciente respondi una encuesta telefnica. El re-
Si el espoln fndico remanente es mayor de 1 cm, se sultado fue determinado por el ndice de embarazo despus
sugiere un segundo procedimiento que se puede llevar del procedimiento.
a cabo inmediatamente si usamos electrociruga bipolar
bajo anestesia local o sin anestesia. El nico criterio de Resultados
xito es un embarazo subsiguiente que resulte en un Se llev a cabo una segunda transeccin para 19 pacientes
alumbramiento viable. con un septo residual de ms de 1 cm. Las complicaciones
PROCEDIMIENTO PARA TEROS se limitaron a perforacin uterina simple en 5 pacientes. Se
HIPOPLSICOS identific un caso de sinequia y se trat al mismo tiempo
de la histeroscopia de segunda mirada.
El procedimiento quirrgico se llev a cabo bajo anestesia Entre las 112 pacientes, 6 no quisieron concebir y 17
general o loco-regional por parte de un cirujano experimen- pacientes no volvieron al seguimiento, cincuenta y siete
tado despus de la dilatacin cervical, con un histeroscopio pacientes (64%) de 89 quedaron embarazadas; 16 despus
quirrgico (con un gancho monopolar). La cavidad uterina de tratamientos reproductivos y 39 espontneamente. Siete
fue distendida usando solucin de glicocele, cuyo flujo se pacientes tuvieron cerclaje cervical.
control electrnicamente. Tambin usamos un sistema El resultado reproductivo despus de transaccin del
de vaporizacin bipolar Versapoint a travs del canal septo fue de 11 (22%) abortos (52% antes de ciruga,
operativo 5F del histeroscopio de 5.5 mm, como describi p00.01), 46 (77%) nacimientos vivos (22% antes de ciruga,
anteriormente Fernandez y sus colaboradores.9 El gancho p=0.001) y 15 (23%) alumbramientos pretrmino (35%
se introdujo en el cuerno uterino y la incisin se hizo bajo antes de ciruga, p00.36)
visin directa del fondo del istmo, perpendicular a la pa-
red lateral del tero y disminuyendo la profundidad de la Discusin
incisin a medida que la seccin avanza. Se hicieron dos La transaccin endoscpica del septo se debera proponer
incisiones en la misma ranura, hasta lograr una cavidad a mujeres con abortos recurrentes apenas se diagnostique
uterina normal triangular y simtrica. La profundidad de la tero septado para aumentar la tasa de nacimientos vivos
516
y para mejorar los resultados obsttricos. Parece claro que residual por lo cual tenemos una tasa de fracaso alta en
esperar un aborto u otra complicacin en pacientes infrtiles ciruga primaria. Ms an, podemos proponer un segundo
con tero septado no es un buen manejo, especialmente procedimiento con el uso de Versapoint 5F sin anestesia.
desde que la ciruga endoscpica reduce la morbilidad y La tasa de embarazos total en todos los estudios es sor-
las adhesiones postoperatorias, restaura el tamao uterino prendente, con variaciones muy sustanciales; las tasas antes
normal y no requiere de cesrea. del procedimiento van desde 9 a 40% y pueden alcanzar
En otra serie, veinte y dos pacientes con tero septado 120% despus del tratamiento. Cuando analizamos la tasa

completo que se sometieron a reseccin histeroscpica del de embarazo en todos los estudios, vemos que representa
septo vaginal, cervical y uterino fueron identificadas en la tasa de nacimientos total. Nos parece mejor considerar la
registros quirrgicos en nuestro departamento entre 2002 y tasa de nacimientos vivos en el primero embarazo despus
2007. Se valor la precisin diagnstica de los exmenes de del procedimiento, ya que es la aproximacin ms cercana
imgenes, la prevalencia de las malformaciones asociadas a la tasa de embarazo actual.
y el resultado obsttrico antes y despus de la ciruga. Sin embargo, en 1998 Blanc31; no analiz los abortos
del primer trimestre ni los abortos tardos como nosotros.
Resultados: El procedimiento quirrgico se llev a cabo
Pero nosotros hemos llegado a las mismas conclusiones si
por medio de reseccin mecnica del septo cervical con
hubiramos analizado en conjunto las perdidas del primer
tijeras mecnicas seguido por reseccin histeroscpica
y segundo trimestre (p=0.01). En el grupo con infertilidad
del septo uterino. Ocho pacientes (38%) requirieron de un
primaria, 11 pacientes se sometieron a fertilizacin in Vitro
procedimiento adicional para lograr una cavidad uterina
con una tasa de embarazo de 45% comparada con la tasa
normal. Diez pacientes concibieron un total de diez y
espontnea de 145. Pocos autores han analizado las tasas
ocho embarazos despus de la ciruga. La tasa de abortos,
de embarazo entre pacientes con infertilidad primaria. Esta
alumbramientos pre trmino y las tasas de nacimientos
tasa se encuentra en la vecindad de 30 a 40%,19,22,24 pero
vivos fue de 44%, 17% y 44.5% respectivamente, Adicio-
los resultados son contradictorios. Hay diferentes razones
nalmente, la edad gestacional promedio en el momento
para estas decisiones de llevar a cabo metroplastia endos-
del alumbramiento y el peso en el momento de nacer no
cpica. Para Daly20 y Colacurci25 la tasa de embarazo no
difirieron significativamente antes y despus de metroplastia
mejora despus de metroplastia, pero el resultado obsttrico
(36.3 semanas versus 37.4 semanas y 2400 gr. vs. 2700 gr.
es mejor. El estudio de Fedele23 concluye que la tasa es
respectivamente).
la misma pero que el tratamiento es inocuo. Solamente
Conclusin Goldenberg24 dice que la metroplastia es beneficiosa.
Un estudio grande28 incluye 61 mujeres infrtiles en
La reseccin histeroscpica de un septo uterino completo
las cuales no se identific ninguna otra causa para la in-
con reseccin del septo cervical es un procedimiento seguro.
fertilidad. De las 61 mujeres 25 (41%) tuvieron embarazo
Los resultados obsttricos despus del procedimiento no
intrauterinos, y 18 (29.5%) nacimientos vivos. Estas tasas
parecen estar comprometidos.
son menores que las que se obtuvieron con metroplastia
Resultados en la Literatura en pacientes que presentaron abortos previos.32 Esta dis-
crepancia en los resultados se debera esperar: mujeres que
Muchos estudios describen una disminucin sustancialmen-
tuvieron abortos han comprobado su fertilidad, lo cual no
te mayor en la tasa de abortos del primer trimestre que he-
es el caso con las que presentan infertilidad primaria.
mos observado en nuestros estudios. Muchos investigadores
Muy pocos resultados estn disponibles acerca de
han reportado una reduccin de esta tasa de 86 a 90% antes
fertilizacin in Vitro para pacientes con infertilidad prima-
a 7 hasta 40% despus del tratamiento endoscpico.18-28
ria y tero septado (Tabla 48.1). En el estudio de 1998
Por eso nos preguntamos porqu un procedimiento estndar
llevado a cabo por Blanc,31 la proporcin de embarazos
pronostica la ocurrencia de un aborto antes de llevar a cabo
una transaccin endoscpica en pacientes con septo uterino
e infertilidad primaria, especialmente cuando la morbilidad TABLA 48.1: Tasa de embarazos espontneos y post-FIV
en el grupo de infertilidad primaria despus de metroplastia
por histeroscopia es menor que por laparotoma Bret- histeroscpica en la literatura
Palmer.29,30 Esta pregunta es todava ms pertinente cuando
no observamos abortos en el primero y segundo trimestre n % de embarazos % embarazos
espontneos post FIV
en el grupo de infertilidad primaria despus de ciruga.
Fedele (1996)18 ha mostrado que la presencia de un Lavergne33 9 20
septo residual entre 0.5 y 1 cm de longitud no parece em- Blanc31 28 32 64
peorar el resultado reproductivo en comparacin con el de
Grimbizis26 26 27 72
mujeres en las cuales el septo ha sido corregido completa o
casi completamente. Hemos definido estrictamente el septo Fernandez17 21 14 45
517
espontneos en este grupo despus de seccin endoscpica
fue de 32%, y la tasa total de embarazos despus de ferti-
lizacin in Vitro fue de 64%. En el estudio de Grimbizis,26
estas tasas fueron 27 y 72% respectivamente. Lavergne33
evalu la influencia de anomalas uterinas en la tasa de im-
plantacin despus de transferencia de embriones. La tasa de
embarazo por embrin fue de 205, con una tasa de implante
de 10.5% despus de ciruga endoscpica. En el grupo de

control, las tasas fueron de 12.5 y 4.6% respectivamente.
Estos hallazgos sugieren que un tero septado es un factor
real de hipofertilidad en pacientes con infertilidad primaria.
Pero todos los estudios sobre infertilidad primaria tienen Fig. 48.6: Tasa acumulada de primero embarazo y
nacimientos vivos despus de metroplastia histeroscpica.
nmeros pequeos. Otro estudio con suficiente poder para
detectar una diferencia significativa en el resultado se tiene PRINCIPALES RESULTADOS PARA TEROS
que considerar, para decidirse por un corte endoscpico en HIPOPLSICO
este grupo.
Estos resultados sugieren que la seccin endoscpica Nuestra Experiencia39
se debera proponer a la poblacin de pacientes con infer-
tilidad primaria y un tero septado para aumentar la tasa El seguimiento promedio de 20 pacientes de nuestras series
de fertilidad, especialmente si no han ocurrido abortos, fue de 40 meses (rango: 13-67 meses). Tres mujeres (10.3%)
tempranos o tardos, en este grupo. Ntese que en nuestro sin exposicin DES in tero que inicialmente queran quedar
grupo 52% de estos casos eran idiopticos. Nuevamente, embarazadas, ya no tenan este deseo despus del proce-
los resultados indican que teros septados pueden ser un dimiento quirrgico (dos mujeres con embarazos previos
factor importante en hipofertilidad. y una con infertilidad primaria). La Figura 48.6 ilustra la
Persiste la controversia acerca del manejo del septo distribucin de los primeros embarazos y nacimientos vivos
cervical en estas pacientes. Algunos autores creen que es a lo largo del tiempo despus del procedimiento quirrgico.
mejor remover el septo cervical con el fin de disminuir el Veinte y un mujeres (72.4%) experimentaron 30 emba-
riesgo de incompetencia cervical.21,34-36 Estudios recientes razos despus de metroplastia. Doce de ellas eran casos de
han observado menos complicaciones intraoperatorias y infertilidad secundaria y 12 quedaron embarazadas sin el
buenos resultados obsttricos despus de remover el septo uso de tcnicas reproductivas asistidas. El tiempo promedio
cervical.26,37,38 El resultado obsttrico despus de la pre- antes de la primera concepcin fue de 15.6 meses (rango:
servacin del septo cervical parece favorable. Un estudio 2-41 meses) despus de metroplastia.
comparativo que valora la reseccin del septo cervical o Nueve mujeres con infertilidad primaria experimentaron
dejarlo intacto en pacientes que se someten a metroplastia 11 embarazos, llevando a 4 bebs nacidos vivos. Estos
histeroscpica para septos uterinos completos demuestra embarazos fueron espontneos excepto por seis casos,
un tiempo de ciruga ms corto y una menor incidencia de cuatro despus de fertilizacin in Vitro y dos despus de
complicaciones en el grupo de pacientes que tuvieron una inseminacin uterina.
reseccin del septo cervical.45 Los resultados obsttricos no De las 26 mujeres que deseaban un embarazo, 13 (50%)
fueron significativamente distintos entre los dos grupos. La dieron a luz a 16 infantes vivos, concibieron espontnea-
tasa de necesidad de un cerclaje cervical tampoco fue sig- mente en nueve casos (tres mujeres dieron a luz a dos nios).
nificativamente diferente si el septo cervical fue removido Nueve de ellas dieron a luz 12 neonatos a trmino viable,
o no. Entre 18 embarazos postoperatorios en nuestra serie, requiriendo seis cesreas en cinco mujeres. La modalidad
uno fue complicado por un aborto en el segundo trimestre de alumbramientos a trmino fue de cesrea en 50% de los
causado por corioamniotitis. Por eso, no recomendamos casos. En el momento del seguimiento, cuatro mujeres esta-
llevar a cabo cerclaje cervical profilctico sistemtico en ban embarazadas en el segundo trimestre. En comparacin
pacientes despus de metroplastia histeroscpica, a no ser con embarazos anteriores, la tasa de nacimientos aument
que sea indicado por cambios cervicales significativos. La de 3.8 a 63.2% y la tasa de abortos disminuy de 61.6 a
tendencia hacia una mayor frecuencia de cesreas antes de 26.3%. El curso de los neonatos fue bueno en todos los
metroplastia (80% vs. 50%) puede reflejar una tendencia casos. El peso promedio al nacer fue de 3,196 kilogramos
hacia una mayor incidencia de malpresentacin fetal con un (rango: 2.100-4.170 kilogramos).
septo intacto (70% vs. 12.5%). Por esta razn, en nuestra Entre 23 mujeres expuestas a DES in tero, 17 ex-
serie la ventaja de la ciruga parece estar limitada ya que perimentaron 26 embarazos despus del procedimiento
los abortos y los alumbramientos pre trmino no mejoran quirrgico, llevando a 13 bebs nacidos vivos.
despus de metroplastia.
518
cambios de los electrolitos y la hiponatremia. Una segunda
ventaja es que la dilatacin cervical no se requiere,9 dismi-
nuyendo el riesgo de incompetencia cervical.
En el caso de dismorfia uterina, se cree que la infertili-
dad y las complicaciones obsttricas son ms comunes en
comparacin con aquellas con una cavidad uterina normal.40
Nuestros resultados son alentadores en trminos de fer-

tilidad. Veinte y un mujeres (72.4%) quedaron embarazadas
despus de metroplastia. Treinta mujeres dieron a luz 16
infantes vivos. Nueve de ellas dieron a luz 12 neonatos
a trmino viable. Entre estas 13 mujeres, una mujer con
infertilidad primaria dio a luz a dos infantes vivos. Estos
resultados estn de acuerdo con otros estudios usando me-
troplastia histeroscpica.13-15 Nagel y Maloi13 publicaron
Fig. 48.7: tero en forma de T publicaron el primer estudio de ocho mujeres con antece-
Los resultados anatmicos histeroscpicos fueron bue- dentes de prdidas recurrentes. Sus resultados mostraron
nos en todos los casos. No se presentaron complicaciones resultados exitosos de nacimientos a trmino en tres de
durante la metroplastia. Ninguna de las mujeres requiri de seis mujeres con abortos espontneos recurrentes, y ningn
readmisin. En dos casos, se observ una adhesin intraute- xito en dos mujeres con infertilidad primaria. Del mismo
rina etapa I (de acuerdo con la clasificacin de la Sociedad modo, Katz y sus colaboradores14 publicaron un estudio
Americana de Fertilidad2) despus de metroplastia y se llev concerniente a ocho mujeres con tero en forma de T. El
a cabo lisis fcilmente a los dos meses (tiempo de control desempeo postoperatorio disponible para siete de ocho
por histeroscopia diagnstica para todas las mujeres). La mujeres mostr cuatro embarazos a termino y un embarazo
primera paciente que tena una sinequia experiment dos ectpico en tres mujeres con infertilidad secundaria. Los
embarazos ocho meses despus de la metroplastia histe- estudios ms recientes con 24 mujeres mostr 10 mujeres
roscpica (un embarazo termin en aborto espontneo y tenan 12 embarazos intrauterinos (10 alumbramientos a
uno en alumbramiento pre trmino). La segunda paciente termino, un nacimiento prematuro y un aborto espontneo
no quiso quedar en embarazo. antes de 12 semanas).15 Entre estas mujeres, tres con in-
fertilidad primaria dieron a luz a tres infantes vivos. Estos
Resultados en la Literatura resultados sugieren que un contorno uterino mejorado puede
Se han usado diferentes mtodos e instrumentos para resultar en un mejor resultado del embarazo y nacimientos
metroplastia histeroscpica incluyendo tijeras13 y un re- a trmino en mujeres con prdidas espontneas previas o
sectoscopio con gancho monoplar.14,15 La seleccin de la infertilidad primaria.
tcnica parece depender del tiempo de ciruga, del costo de En referencia a la modalidad de alumbramiento, en
la instrumentacin y de la tasa de complicaciones. Hoy en nuestro estudio la tasa de cesreas de los embarazos a tr-
da, usamos el sistema de electrodo bipolar Versapoint, mino fue alta. De hecho, solamente siete mujeres dieron a
que parece tener mltiples beneficios. El sistema electroqui- luz por la va vaginal, sin complicaciones. Sin embargo,
rrgico bipolar, la salina normal usada tiene concentraciones en siete mujeres, la indicacin de cesrea no fue ni la
de iones similares al plasma humano y puede reducir los metroplastia en s, ni una indicacin obsttrica, sino el
a b
Figs 48.8a y b: tero hipoplsico por medio de histerografa.

519
valor inapreciable del embarazo despus de antecedentes
familiares de infertilidad. El alumbramiento puede ser va-
ginal despus de metroplastia, pero a la luz de la literatura
recomendamos no dudar de practicar una cesrea como
va de alumbramiento. Este tipo de ciruga probablemente
induce a fragilidad uterina. El manejo obsttrico debera
ser cuidadoso, aunque no haya surgido ruptura uterina en
la literatura.13-15
La histeroscopia diagnstica postoperatoria mostr que
la metroplastia histeroscpica tiene buenos resultados anat-
micos en la mayora de los casos de acuerdo con diferentes
autores.13-15
COMPLICACIONES DE LA METROPLASTIA
HISTEROSCPICA
Complicaciones Mecnicas
La perforacin uterina es la complicacin ms comn. Ocu-
rre durante la dilatacin del crvix o durante la reseccin
Fig. 48.9: tero en forma de T.
del septo. Hay un riesgo de quemaduras cervicales si no
a b
c d
Figs 48.10a hasta d: Ultrasonido en 3D.

520
Fig. 48.11a: Diagnstico diferencial de metroplastia Fig. 48.11b: Metroplastia con gancho en caso de tero
prequirrgica hipoplsico.
Fig. 48.13: Tratamiento postoperatorio despus de

metroplastia.
Figs 48.12: tero hipoplsico con cavidad cilndrica y Fig. 48.14: Tratamiento histeroscpico del septo uterino con
abultamiento de las paredes laterales. gancho o Versapoint 5F.
521
se detecta la perforacin. Por esta razn, algunos autores
recomiendan sonografa intraoperatoria o laparoscopia.
Infeccin Postoperatoria
La endometritis post-histeroscpica ocurre en 1 a 5% de
los casos, justificando el uso sistemtico de antibiticos
profilcticos intraoperatorios (cefalosporina).
Complicaciones Metablicas
El paso intravascular de una cantidad significativa de fluido
de irrigacin puede llevar a hemodilucin. Este sndrome
de reseccin transuretral fue descrito por primera vez por
urlogos. Medidas preventivas dependen de la adherencia
al protocolo procedimental, de los cuales el mas importante
es el meticuloso monitoreo de entrada y salida de fluidos.
Figs 48.15: Ultrasonido prequirrgico
(Septo total tipo Vb AFS).
Figs 48.16a hasta c: Histerografa prequirrgica: (a) Septo total tipo Vb AFS, (b) Arcus fundus tipo VI AFS,
(c) tero bicorne tipo AFS.
Figs 48.17: tero septado.

522
Fig. 48.18a: Malformaciones uterinas (septado). Fig. 48.18b: Cavidad cilndrica post DES.
Figs 48.19a y b: IRM septo 1 y 2.
Figs 48.20a y b: Septo durante Sonografa.

523
CONCLUSIN 4. Nagele F, OConnor H, Davies A, Badawy A, Mohamed H,
Magos A. 2500 outpatient diagnostic hysteroscopies. Obstet
Nuestra experiencia muestra que la metroplastia histe- Gynecol. 1996;88:87-92.
roscpica parece ser una operacin que mejora la tasa de 5. Cian P. Incidence of Mllerian defects in fertile and infertile
nacimientos vivos para mujeres con tero hipoplsico y women. Hum Reprod. 1997;12:1372-6.
antecedentes de infertilidad pretrmino y/o abortos recu- 6. Stein AL, March CM. Pregnancy outcome in women with
rrentes y/o abortos pre trmino. Estos resultados tambin Mllerian duct anomalies. J Reprod Med. 1990;35(4):411-4.
confirman las experiencias preliminares anteriormente pu- 7. Heinonen KP, Saarikoski S, Postynen P. Reproductive perfor-
blicadas en retrospectiva, estudios piloto no controlados.13-15 mance of women with uterine anomalies. Acta Obstet Gynecol
Scand. 1982;61:157-62.
Sin embargo, en el pasado la correccin de estas anomalas
8. Valle RF. Hysteroscopic treatment of partial and complete
uterinas no se llevaba a cabo. Lo ideal para confirmar la uterine septum. Int J Fertil. 1996;41:310-5.
eficacia de esta nueva tcnica, se debera llevar a cabo un 9. Fernandez H, Gervaise A, de Tayrac R. Operative hysteroscopy
estudio randomizado en mltiples centros, teniendo en for infertility using normal saline solution and a coaxial bipolar
cuenta un mayor nmero de mujeres que sufren de este electrode: a pilot study. Hum Reprod. 2000;15(8):1773-5.
tipo de anomala. 10. Kaufman RH, Binder GL, Gray PM Jr, Adam E. Upper genital
La metroplastia endoscpica se debera proponer a tract changes associated with exposure in utero to diethylstil-
bestrol. Am J Obstet Gynecol. 1977;128:51-9.
pacientes con abortos recurrentes apenas se diagnostique
11. Berger MJ, Goldstein DP. Impaired reproductive performance
tero septado, para aumentar la tasa de nacimientos vivos in DES-exposed women. Obstet Gynecol. 1980;55:25-7.
y para mejorar el resultado obsttrico. Proponemos tran- 12. Herbst AL, Hubby MM, Azizi F, Makii MM. Reproductive and
sacciones obsttricas a este grupo a pesar de la falta de gynecologic surgical experience in diethylstilbestrol-exposed
cambios significativos en la tasa de nacimientos vivos. daughters. Am J Obstet Gynecol. 1981;141:1019-28.
Para pacientes con infertilidad primaria, la metroplastia 13. Nagel TC, Malo JW. Hysteroscopic metroplasty in the dieth-
endoscpica parece aumentar la fertilidad. Esto es parti- ylstilbestrol-exposed uterus and similar non fusion anomalies:
cularmente cierto cuando la infertilidad es idioptica y effects on subsequent reproductive performance: a preliminary
report. Fertil Steril. 1993;59:502-6.
requiere de fertilizacin in Vitro. Ms an, no se presentaron
14. Katz Z, Ben-Arie A, Lurie S, Manor M, Insler V. Beneficial
abortos en este grupo. Solamente un ensayo controlado effect of hysteroscopic metroplasty on the reproductive outcome
randomizado puede lograr a conclusin definitiva sobre in a T-shaped uterus. Gynecol Obstet Invest. 1996;41:41-3.
este tema. 15. Garbin O, Ohl J, Bettahar-Lebugle K, Dellenbach P. Hysteros
Las complicaciones obsttricas fueron casi las mismas copic metroplasty in diethylstilboestrol-exposed and hypoplastic
excepto en el grupo de abortos tardos, en donde 70% de las uterus: a report on 24 cases. Hum Reprod. 1998;13:2751-5.
pacientes tuvieron un cerclaje cervical. La pregunta acerca 16. Homer HA, Li TC, Cooke ID. The septate uterus: a review of
management and reproductive outcome. Fertil Steril. 2000;73:1-
del cerclaje cervical sistemtico sigue abierta. Tal vez el
14.
electrodo bipolar coaxial pueda ser una buena alternativa. 17. Doridot V, Gervaise, Taylor S, Frydman R, Fernandez H.
Por eso parece claro que esperar un aborto u otra compli- Obstetric outcome after endoscopic transection of the uterine
cacin obsttrica en pacientes infrtiles con tero septado septum. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(2):271-5.
no es una buena estrategia de manejo, especialmente des- 18. Fedele L, Bianchi S, Marchini M, Mezzopane R, Di Nola G,
de que la ciruga endoscpica reduce la morbilidad y las Tozzi L. Residual uterine septum of less than 1 cm after hys-
adhesiones postoperatorias, restaura el tamao uterino de teroscopic metroplasty does not impair reproductive outcome.
la cavidad uterina, y no requiere de cesreas sistemticas. Hum Reprod. 1996;11:727-9.
19. Bacsko G. Uterine surgery by operative hysteroscopy. Eur J
Reconocimiento al equipo mdico Websurg
(medical@websurg.com) por las cifras e ilustraciones. 20. Daly DC, Walters CA, Soto-Albors C, Riddick DH. Hystero-
scopic metroplasty: surgical technique and obstetric outcome.
REFERENCIAS 21. Daly DC, Maier D, Soto-Albors C. Hysteroscopic metroplasty:
1. Musset R, Muller P, Netter A, Solal R. Ncessit dune clas- six years experience. Obstet Gynecol. 1989;73:201-5.
sification globale des malformations utrines. Les malforma- 22. Ayhan A, Ycel I, Tuncer ZS, Kisnisci HA. Reproductive
tions urinaires associes. Intrt de certaines particularits la performance after conventional metroplasty: an evaluation of
lumire de 141 cas. Gynecol Obstet. 1967;66(2):145-66. 102 cases. Fertil Steril. 1992;57:1194-6.
2. The American Fertility Society. Classification of adnexal, 23. Fedele L. Reproductive prognosis after hysteroscopic metr-
tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, roplasty in 102 women: life-table analysis. Fertil Steril.
Mllerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril. 1993;59:768-72.
1988;49:944-55. 24. Goldenberg M, Sivan E, Sharabi Z, Mashiach S, Lipitz S,
3. Greiss FC, Mauzy CH. Genital anomalies in women: an evalu- Seidman DS. Reproductive outcome following hysteroscopic
ation of diagnosis, incidence and obstetric performance. Am J management of intrauterine septum and adhesions. Hum Re-
Obstet Gynecol. 1961;82:330-9. prod. 1995;10:2663-5.
524
25. Colacurci N, De Placido G, Mollo A, Carravetta C, De Fran- 34. Rmer T, Lober R. Hysteroscopic correction of a complete
ciscis P. Reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty. septate uterus using a balloon technique. Hum Reprod.
Eur J Obstet Gynecol. 1996;66:147-50. 1997;12:478-9.
26. Grimbizis G, Camus M, Clasen K, Tournaye H, De Munck L, 35. Rock JA, Roberts CP, Hesla JS. Hysteroscopic metroplasty of
Devroey P. Hysteroscopic, septum resection in patients with the Class Va uterus with preservation of the cervical septum.
recurrent abortions or infertility. Hum Reprod. 1998;13:1188-93. Fertil Steril. 1999;72:942-5.
27. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey 36. Patton PE, Novy MJ, Lee DM, Hickok LR. The diagnosis and
P. Clinical implications of uterine malformations and hystero- reproductive outcome after surgical treatment of the complete

scopic treatment results. Hum Reprod Update. 2001;7:161-74. septate uterus, duplicated cervix and vaginal septum. Am J
28 Pabucu R, Gomel V. Reproductive outcome after hysteroscopic Obstet Gynecol. 2004;190:1669-75.
metroplasty in women with septate uterus and otherwise unex- 37. Vercellini P, De Giorgi O, Cortesi I, Aimi G, Mazza P, Cro-
plained infertility. Fertil Steril. 2004;81:1675-8. signani PG. Metroplasty for the complete septate uterus:
29. Palmer R. Le traitement chirurgical des avortements recidivants does cervical sparing matter? J Am Assoc Gynecol Laparosc.
par bifidite uterine. Bull Fed Soc Gyn Obstet. 1962;14:107-12. 1996;3:509-14.
30. Tompkins P. Comments on the bicornuate uterus and twinning. 38. Donnez J, Nisolle M. Endoscopic laser treatment of uterine
Surg Clin North Am. 1962;42:1049-55. malformations. Hum Reprod. 1997;12:1381-7.
31. Blanc B, Cravello L, Procu G, dErcolle C, Roger V. Surgi- 39. Barranger E, Gervaise A, Doumerc S, Fernandez H. Re-
cal hysteroscopy in the treatment of steptate uterus: sys- productive performance after hysteroscopic metroplasty in
temic treatment or selective indication. Bull Acad Natl Med. the hypoplastic uterus: a study of 29 cases. Br J Obs Gyn.
1998;182(2):251-60. 2003;109:1331.
32. Pabucu R, Atay V, Urman B, Ergun A, Orbon E. Hysteroscopic 40. Heininen PK, Saarikoski S, Pystynen P. Reproductive perfor-
treatment of septate uterus. Gynaecol Endosc.1995;4:213-5. mance of women with uterine anomalies: an evaluation of 182
33. Lavergne N, Aristizabal J, Zarka V, Erny R, Hedon B. Uterine cases. Acta Obstet Gynecol Scand. 1982;61:157-62.
anomalies and in vitro fertilization: what are the results ? Eur
J Obstet Gynecol. 1996;68:29-34.
525
49 Canulacin Tubrica Histeroscpica
para Bloqueo Tubrico Proximal

INTRODUCCIN patologa orgnica. En el resto de los casos, las trompas

parecen normales o permeables con fibrosis o inflamacin
Las enfermedades tubricas son las responsables del 25 a
moderadas, pero eran permeables. As, no se justifica
30% de los casos de infertilidad en las mujeres.1 La obs-
una correccin quirrgica en la mayora de los bloqueos
truccin y oclusin tubrica proximal es responsable del 10
tubricos proximales, porque no se trata de un verdadero
al 15% del los factores tubricos. El tratamiento tradicional
bloqueo. Esta es la base de la canulacin tubrica.
para esta condicin es el implante uterotubrico o la anasto-
mosis tubocornual. El trmino tasa de embarazo, reportado Clasificacin de los Bloqueos Tubricos
para implante uterotubrico es 10 a 15%, el cual es bastante
I. En 1996 Weidmann y sus colaboradores5 dividieron
pobre.2 En los 1980s hubo una transicin de las tcnicas
la oclusin tubrica proximal en tres categoras:
macroquirrgicas hacia la anastomosis microquirrgica. La
1. No-nodular
anastomosis tubocornual microquirrgica es tcnicamente
2. Nodular y
difcil, pero en manos experimentadas logra una tasa de
3. Pseudos-oclusin
embarazos de 57% y 11% de embarazos ectpicos.3 Pero
II. Novy6 clasific la condicin asociada con oclusin
ambas tcnicas quirrgicas implican laparotoma, resul-
tubrica proximal de acuerdo con su potencial para
tando en una significativa incomodidad para la paciente
responder a la canulacin histeroscpica:
en el periodo de convalecencia. La FIV es otra alternativa
a. Va a responder
para infertilidad por factor tubrico, pero es inconveniente
Espasmo muscular
para las pacientes, consume tiempo y resulta en 20 a 25%
Edema estromal
de embarazos por intento. Se requiere de procedimientos
Aglutinacin mucosa
adicionales para embarazos subsiguientes.
Detritus amorfo
El desarrollo de la tcnica mnimamente invasiva para
Secrecin viscosa
la correccin del bloqueo tubrico proximal, empez con
b. Responde a veces
el inters en la esterilizacin tubrica transcervical. Desde
Plipo cornual
entonces, una variedad de instrumentos y tcnicas han sido
Endometriosis
desarrollados para canulacin de la trompas de Falopio. La
Sinequia intrauterina
canulacin de trompas de Falopio se puede llevar a cabo
Salpingitis crnica
por medio de histeroscopia, fluoroscopia o tcnicas de
SIN
ultrasonido.
c. Responde rara vez
La obstruccin tubrica se puede deber a salpingitis
Fibrosis luminal
stmica nodosa crnica (SIN por sus siglas en ingls),4
Leiomioma
endometriosis intratubrica, material amorfo (por ejemplo
Tuberculosis
tapones de moco) o espasmos. Se cree que la mayora de
III. De acuerdo con Donnez J y Casanas-Roux7
las obstrucciones tubricas proximales se debe a un proce-
1. Pseudo-oclusin 23%
so inflamatorio o endometriosis que lleva a fibrosis local,
2. Fibrosis 33%
pero solamente en 7 de 18 casos, los segmentos resectados
3. SIN 26%
quirrgicamente de la trompa ocluida, mostraron alguna
526
4. Salpingitis crnica 1% 20% de las histerosalpingografas llevadas a cabo en casos
5. La pseudo-oclusin tuvo el mejor desempeo repro- de infertilidad femenina.11 No hay hallazgos radiogrficos
ductivo patognmicos para confirmar la presencia de obstruccin
u oclusin tubrica. Los hallazgos caractersticos se ven
ANATOMA DE LA REGIN TUBRICA
solamente con SIN, en donde la apariencia punteada o
PROXIMAL
alveolada durante la HSG indica la retencin del medio de
Las trompas de Falopio tienen una longitud de 7 a 14 cm contraste en pequeas proyecciones diverticulares. Algu-
Captulo 49: Canulacin Tubrica Histeroscpica para Bloqueo Tubrico Proximal

y el segmento intramural ms o menos 1.5 a 2.5 cm, con nos investigadores sugieren que salpingografas selectivas
un dimetro promedio de 100 micras. Tiene un dimetro pueden servir como prueba de diagnstico: si se confirma
de 1.0 a 1.2 mm sin dao epitelial. La porcin intramural permeabilidad tubrica, la obstruccin se puede deber a
de la trompa est dividida en dos segmentos: un segmento un espasmo o detritus mucoso. Para apoyar esto, Letterie
proximal, con una longitud aproximada de 1 cm que sigue y Sakas evaluaron hallazgos histolgicos en 15 pacientes
un camino recto y un segmento distal de 1.5 cm que es (27 segmentos tubricos) durante laparotoma despus
sinuoso. Cada ostia est situada en el pice del canal utero- de fracaso de canulacin tubrica. Encontraron que 93%
tubrico y se puede ver histeroscpicamente en la parte de de estas pacientes tenan enfermedad severa, que sugiere
abajo de la depresin en forma de platillo como un anillo que la canulacin tubrica puede distinguir obstrucciones
membranoso que mide 0.8 a 1.2 mm de dimetro. Por eso, funcionales de verdaderas oclusiones.
si se pasa una cnula flexible de paredes suaves en forma As, la confirmacin de un bloqueo tubrico requiere
de J, a travs del os interno y se dirige hacia la derecha o de HSG, salpingografa selectiva o cromoperturbacin por
izquierda, va a seguir el canal uterotubrico hacia la ostia laparoscopia.
tubrica respectiva. Swenay describi el curso de la trompa
intramural en 100 especimenes de histerotoma y encontr Tcnicas de Canulacin
que es bastante variable. Una ruta tortuosa hasta el fondo 1. Salpingografa selectiva
en 69%. Una ruta recta sencilla en 23% y un camino curvo 2. Bajo gua sonogrfica
en 8%. En nuestro estudio, el curso de la trompa intramural 3. Canulacin histeroscpica
es tortuoso en 69% de los especimenes de histerectoma8,9.
La gruesa pared muscular y el curso intramural serpenteado Salpingografa Selectiva
hacen que la unin uterotubrica sea un sitio propenso a La salpingografa selectiva12,13 es un tcnica relativamente
bloqueos debido a detritus uterino. nueva que ha sido desarrollada. Su principal valor es que
La descripcin e ilustracin del paso de una sonda de proporciona un diagnstico preciso del estado de la trompa
alambre a travs de un segmento intramural del oviducto y reemplaza la laparoscopia como la primera lnea de valo-
humano usando un abordaje transvaginal, fue publicado por racin diagnstica del tero y las trompas. En una propor-
primera vez por Gardener en 1856.10 Desde entonces, se cin de casos en donde se encuentra que cualquiera de las
han diseado diversos alambres gua, cnulas y endoscopios trompas est bloqueada proximalmente, o si se requiere de
flexibles. Las cnulas y endoscopios menos flexibles tienden altas presiones para pasar la tincin por las trompas, bajo
a atascarse en la protuberancia intramural a medida que se gua fluoroscpica en la misma u otra gua y el catter se
estrecha hasta aproximadamente 1 a 1.5 cm ms all de la pasa por la trompa para sobrepasar la obstruccin.
ostia. Por eso, la importancia del alambre o sistema coaxial
de canulacin para mantener el lumen coaxialmente alinea- Canulacin bajo Gua Sonogrfica14
do con el lumen tubrico, para el avance de las cnulas. La canulacin tubrica bajo gua sonogrfica a sido descri-
Cnulas similares con dimetro de 0.6 mm pueden pasar ta pero no es muy popular. Las canulaciones guiadas por
por la mayora de los lmenes intramurales sin asistencia fluoroscopia o por histeroscopia son las ms practicadas.
coaxial. Se requiere de una mayor atencin al alineamien-
to coaxial durante tcnicas de canulacin histeroscpica Canulacin Tubrica Histeroscpica
porque el medio de distensin convierte la cavidad uterina Los intentos por canular las trompas de Falopio no son
en una estructura tri-dimensional. La porcin stmica del nuevos. En 1847 Smith y en 1856 Gardener, intentaron una
oviducto hace una curva de 40-60 grados a medida que se canulacin ciega de las trompas de Falopio para reestablecer
extiende ms all de la unin uterotubrica y es un lugar la permeabilidad tubrica. Las canulaciones visualmente
potencial para perforacin tubrica. guiadas no se hicieron hasta la introduccin de la histe-
roscopia, la cual proporcion observacin de las aperturas
Diagnstico de Oclusin Tubrica Proximal tubricas desde el lado uterino. Menken canul las trompas
El bloqueo tubrico proximal sugerido por el fracaso del a travs de un histeroscopio especial utilizando catteres
medio de contraste para entrar en la porcin intramural o 3F y Quinez-Guerrero y sus colaboradores simplificaron
stmica de cualquiera de las trompas, se diagnostica en 10 a las tcnicas con catteres blandos.
527
Mtodos de Canulacin Tubrica Histeroscpica
Se han intentado diferentes mtodos de canulacin tubrica
histeroscpica sin valoracin de las tasas de xito y sin
anlisis de las subsiguientes tasas de embarazo.
En esencia hay tres mtodos de canulacin tubrica
histeroscpica:
Gua flexible a travs de catter
Canulacin faloposcpica guiada

Canulacin con baln transcervical con catteres lineales.
Gua flexible a travs de Catter

En todos los casos, el procedimiento se inicia con una
laparoscopia diagnstica, seguida por una canulacin con
histeroscopio quirrgico Hopkins II (Karl Storz, Tuttlingen,
Alemania) con control laparoscpico simultneo. Se utiliza
la manga quirrgica de flujo continuo Bettochi de Karl
Storz, Tuttlingen, Alemania (Figs. 49.1 hasta 49.2 a y b).
Fig. 49.1: Histeroscopio Bettochi, Karl Storz Tuttlingen,
Tiene un perfil ovalado (3.9 X 5.9 mm). Permite la inser- Alemania
cin en un espacio redondo flexible. Es lo suficientemente
grande para ser insertada en el canal cervical o el os interno
con dilatacin o anestesia. Esta es nuestra actual eleccin.
El medio de distensin utilizado es el lactato de Ringer o
solucin salina normal. Todos los casos se llevan a cabo
bajo anestesia general o sedacin conciente.
Se usaron varios dispositivos diferentes como catteres
uretricos y stents, catteres epidurales, catter con baln
para tuboplastia. La gua con punta de platino de Novy y
la cnula curva son mejores cuando la paciente las pueda
pagar. La gua fina Terumo con catter tubrico regular es
ms econmica.
El sistema coaxial Novy, Novy y sus colaboradores Fig. 49.2a: Canal de instrumento de un histeroscopio quirrgico
F a travs del cual se introduce el sistema de canulacin.
(1988)15, es el ideal porque confirma la anatoma quirr-
gica histeroscpica de la unin uterotubrica. El catter
exterior es en forma de J, por ejemplo 3 cm de la punta
es curva y transparente con 30 a 40 grados de angulacin
(Figs. 48.3 y 48.8). La cnula interior es delgada y flexible
con marcaciones en cada centmetro. La gua tiene una
punta de platino y gua todo el dispositivo.
Para empezar, la gua se carga dentro de la cnula inte-
rior y sta a su vez se carga en el catter exterior. Todo este
sistema se carga en nuestro canal del histeroscopio de tal
forma que la curva est en ngulo recto con la ptica del
histeroscopio de 30 grados, para que cuando miremos a la
derecha, la cnula seale hacia la ostia derecha lista para Fig. 49.2b: Carrito del instrumento que muestra el
ser acuada en la ostia derecha permitiendo la entrada en histeroscopio quirrgico con sistema de canulacin Novy.
el extremo proximal del canal quirrgico del histeroscopio. gua. Despus, se lleva a cabo una salpingografa selectiva a
En este momento, podemos monitorear el movimiento travs del catter exterior y se monitorea el flujo del medio
de la cnula en la trompa a travs de un laparoscopio. Si de tincin laparoscpicamente. El mismo procedimiento se
hay resistencia al movimiento de la cnula, se saca y se repite en el lado contralateral.
vuelve a introducir en un ngulo levemente distinto. La
Canulacin usando Gua Terumo
entrada forzada se evita y se abandona el procedimiento
en ese lado por temor a perforacin tubrica. Solo hay que La gua Terumo (Gua Radifocus M Dimetro 0.64 mm)
canular 2-3 cm de la trompa proximal. Una vez se haya es una cnula 7F con catter de salida. Se hace una
logrado esto, la cnula se saca bajo visin, seguida por la histeroscopia y se identifica la ostia. El catter de salida
528
Fig. 49.3: Vista de la ostia. Fig. 49.4: Catter exterior del sistema de canulacin Novy y
gua interior con punta de platino en forma de J.
Fig. 49.5: La gua avanza para entrar en el segmento Fig. 49.6: Cnula interior con marcaciones en cada
tubrico proximal. centmetro avanza sobre la gua de platino.
Fig. 49.7: Cnula interior sigue pasando para negociar el Fig. 49.8: Se lleva a cabo salpingografa selectiva a travs
segmento tubrico proximal hasta 3 cm ms all de la unin de la cnula exterior y se monitorea el flujo de la tintura
uterotubrica. laparoscpicamente.
529
7F se introduce a travs del canal quirrgico y se alinea Resultados
hacia la ostia. La gua Terumo se introduce a travs del En un anlisis de 1079 pacientes, Thurmond y sus cola-
catter de salida. boradores reportaron una tasa de permeabilidad de 2% y
El histeroscopio y el catter de salida se posicionan de una tasa bruta de embarazo de 30%.18 Usando anlisis de
tal modo que cuando la gua es empujada, entra en la ostia. probabilidades de la tabla de vida, la probabilidad acumu-
La flexibilidad de la gua es alterada variando la longitud lada de embarazo fue de 28%, 59% y 73% a los 12, 18 y
de la gua que protruye del catter exterior. 25 meses, respectivamente.
La gua se empuja dentro de la ostia 2-3 cm, mantenien- En 2003 Pannioiannou19 report una tasa de embarazo
do siempre los catteres de salida casi en lnea recta para de 47,2% despus de 12 meses de cateterizacin tubrica
un fcil deslizamiento. Si hay dificultad, se puede recurrir selectiva. La incidencia reportada de embarazo ectpico
control laparoscpico. en cateterizacin tubrica selectiva fue de 3%.20 Tulandi
Complicaciones y Contraindicaciones y sus colaboradores opinaron que una cuarta parte de las
pacientes diagnosticadas con bloqueo tubrico proximal
Perforaciones se reportan en hasta 6% de los intentos de durante HSG no presentan bloqueo cornual. Entre las que
procedimientos. El uso de un catter flexible es apropiado tienen verdadera canulacin tubrica selectiva por oclusin
para disminuir el riesgo de perforacin. Cuando se pre- llev a una tasa de embarazo total de 31.9%.
senta una perforacin, se deja sanar espontneamente. Las En nuestra prctica clnica hemos usado el sistema
infecciones durante canulacin histeroscpica son raras. de canulacin Novy con ms frecuencia. Adhirindonos
La canulacin no se debe llevar a cabo en presencia de a estrictos criterios de seleccin, la canulacin es posible
factores plvicos o infecciones conocidas. Las pacientes en aproximadamente 80% de los casos, perforaciones
que presenten bloqueo tubrico distal tambin deberan se presentan en muy pocos casos, ya que hacemos una
ser excluidas como candidatas potenciales como Koch en completa evaluacin endoscpica bajo gua laparoscpica
el mundo en desarrollo. Todas estas pacientes deberan ser concomitante. Los seguimientos a largo plazo han mostra-
advertidas acerca de embarazos ectpicos. do 53% de concepciones con tasa de embarazo ectpico
Canulacin guiada por Faloposcopio de aproximadamente 3%. Las que no concibieron a los 18
meses fueron remitidas a FIV.
La canulacin guiada por faloposcopio es un cable ptico
flexible que va a travs del sistema de canulacin y dentro Beneficios de la Canulacin Histeroscpica
del cervix.16 Las pequeas pticas del faloposcopio ayu- La canulacin sonogrfica o fluoroscpica guiada viene
dan adicionalmente a visualizar adhesiones intratubricas del hecho que junto con la canualcin histeroscpica, se
secundarias, etc. Sin embargo, requiere de pericia tcnica usa gua laparoscpica simultnea, ya que la endoscopia
y es un procedimiento difcil. La faloposcopia tiene un uso ofrece una evaluacin completa de la infertilidad femenina
restringido con limitaciones prcticas. o podra demostrar adhesiones perifimbriales o periov-
Cnula/Catter de Eversin Lineal y Catteres ricas leves, que se pueden tratar laparoscpicamente. La
con Baln visualizacin de las etapas tempranas de endometriosis y
en pases en desarrollo de tuberculosis, se puede hacer una
La tuboplastia con baln transcervical (TBT por sus laparoscopia simultnea. As la histeroscopia parece ser un
siglas en ingls) es un avance adicional en esta direccin; mtodo mnimamente invasivo sobre laparotoma abierta
concebido en analoga a la recanalizacin vascular de arte- para microciruga tubrica o implantacin tubocornual. Es
rias coronarias, llevada a cabo por primera vez en 1986.17 ms informativa y teraputica en comparacin con salpin-
Aqu se inserta un catter doble con baln en el os interno gografa selectiva o mtodos de gua por ultrasonido de
para sellar el canal cervical. Se lleva a cabo una histero- canulacin de trompas en bloqueos tubricos proximales.
salpingografa. Luego, se introduce un tercer catter con Cuando se compara con FIV-TE, ofrece toda la facilidad
baln cargado con un catter selectivo para salpingografa para abrir las trompas si la canulacin es exitosa. Primero,
con una gua. El baln se infla y el rea bloqueada es no se requiere de repeticin del tratamiento para el prxi-
dilatada y se inyecta material de contraste para confirmar mo embarazo y la canulacin uterotubrica es mucho ms
permeabilidad tubrica. Las contraindicaciones para canu- efectiva en cuanto a costos, en comparacin con la FIV-TE.
lacin uterotubrica son: As, la canulacin histeroscpica parece ser ms efectiva
Adhesiones densas que la canulacin fluoroscpica guiada o la reparacin
Infeccin activa microquirrgica abierta o la FIV-TE, ya que todas tienen
Tuberculosis genital limitaciones, son ms invasivas y son modalidades mucho
Enfermedad tubrica distal concomitante ms costosas. La canulacin histeroscpica parece ser una
modalidad de tratamiento para elegir ya que ofrece be-
530
neficios diagnsticos y teraputicos al mismo tiempo con 10. Gardener AK. The causes and creative treatment of sterility
menos incidencia de complicaciones. with a preliminary statement of the physiology of generation,
New York: DeW H, Davenport, 1856.
REFERENCIAS 11. Wifield AC, Pittaway D, Maxson W, Daniell J, Wentz AC. Ap-
parent cornual occlusion in hysterosalpingography: Reversal by
1. Musich J, Behrman S. Surgical management of tubal obstruction
glucagons. Am J Roentgenol. 1982;139:525-7.
at the uterotubal junction. Fertil Steril. 1983;40:423-40.
12. Platia MP, Krudy AG. Transvaginal fluoroscopic recanalization
2. Rock JA, Katayama KP, Martin EJ. Pregnancy outcome follow-
of a proximally occluded oviduct. Fertil Steril. 1985;44:704-6.

ing uterotubal implantation: A comparison of reamer and sharp
13. Thurmond AS. Selective salpingography and fallopian tube
cornual wedge excision technique. Fertil Stetril. 1979;31,634-
recanalization. Am J Roentgenol. 1991;156:33-8.
40.
14. Liss K, Sydow P. Fallopian tube catheterization and recanali
3. Dubuisson JB, Chapron C, Ansquer Y. Proximal tubal occlu-
zation under ultrasonic observation: A simplified technique to
sion: Is there an alternative to microsurgery? Human Reprod.
evaluate patency and open proximally obstructed tubes. Fertil
1997;12:692-8.
Steril. 1991;52:198.
4. Honore GM, HoldenAEC, Schenken RS. Pathophysiology
15. Novy MJ. Transhysteroscopic technique for tubal catheteri
and management of proximal tubal blockage. Fertil Steril.
zation. Obstet Gynecol. 1995;67-71.
1999;71(5):785-95.
16. Kerin J, Daykhovasky L, Grundfest W, et al. Falloposcopy:
5. Weidmann R, Sterzik K, Gombisch V, Struckensen J Montag
A microendoscopic transvaginal technique for diagnosis and
M. Beyond recanalizing proximal tubal occlusion: The argu-
treatment endotubal disease incorporating guidewire cannula-
ment for further diagnosis and classification. Hum Reprod.
tion and direct balloon tuboplasty. Reprod Med. 1990;35:606.
1996;11:(5):986-91.
17. Stern JJ, Peters AJ, Coulam CB. Transcervical tuboplasty
6. Novy MJ, Thurmond AJ, Patton P, et al. Diagnosis of cornual
under ultrasonographic, guidance: A pilot study. Fertil Steril.
obstruction by transcervical fallopian tube cannulation. Fertil
1991;56:359.
Steril. 1998;50:434.
18. Thurmond A. Machan L. Maubon A, et al. A review of selective
7. Donnez J, Casanas-roux F. Histology: A prognostic factor in
salpingography and fallopian tube catherization. Radiographics.
proximal tubal occlusion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2000;20:1759-68.
1988;29:33.
19. Papaioannou S. Afnan M. Girling A, et al. Long-term fertil-
8. Sweeney W. The interstitial portion of the uterine tubeits gross
ity prognosis following selective salpingography and tubal
anatomy, course and length. Obstet Gynecol. 1962;19:38.
catheterization in women with proximal tubal blockage. Hum
9. Sulak PJ, Letterie GS, Coddington CC, Hayslip CC, Woodward
Reprod. 2003;17:2325-30.
JE, Klein TA. Histology of proximal tubal occlusion. Fertil
20. Tulandi et al. Reproductive performance after selective tubal
Steril. 1987;48:437-40.
catheterization. JMIJ. 2005;12:150-2.
531
50 Clasificacin de Imgenes
Micro-histeroscpicas
Jorge E Dotto, Baltasar Lema, Jorge E Dotto Jr, Paola Da Graca Mila, Jacques Hamou
INTRODUCCIN menstrual en mujeres en edad reproductiva y de acuerdo

con la indicacin en mujeres postmeopusicas. No se utiliza
La microhisteroscopia es una tcnica segura y no traumtica
anestesia ni drogas prequirrgicas. Usamos el histerosco-
que proporciona una valoracin satisfactoria de la cavidad
pio rgido Hamou No. 1, de 4 mm (Karl Storz, Tuttlingen,
uterina, y es una herramienta efectiva para la deteccin
Alemania)4-7 con un endoscopio, que tiene un dimetro
de lesiones premalignas en etapas tempranas de cncer
de 4 mm, una longitud de 25 cm, 90 gados de visin y
endometrial. El estado actual del desarrollo del micro-
una oblicuidad de primer plano de 30 grados. Tiene dos
histeroscopio proporciona una imagen de alta calidad del
oculares: Uno para visin directa, mientras que el otro es
endometrio1-5 que permite una aproximacin al diagnstico
lateral y mvil. El sistema ptico permite un aumento de 1,
histolgico de estas lesiones.19 En cada caso, el diagns-
20, 60 en visin panormica y 150X en visin de contacto.
tico final es histolgico; sin embargo, consideramos que
En nuestra experiencia 1X y 20X son los aumentos ms
la clasificacin de las imgenes microhisteroscpicas de
tiles para observacin endometrial. En casos de estenosis
acuerdo con el grado de sospecha, es un recurso til para
cervical usamos un histeroscopio de 2 mm de dimetro.
la efectiva comunicacin entre los gineclogos tratantes,
Un micro-histeroflotador Hamou (CO2) con una salida de
el histeroscopista y el patlogo; y es una gua til para
40 ml/minuto, se utiliza para distensin uterina. Una im-
seleccionar los casos y sitios para biopsias endometriales.19
presora Sony U 1200 se usa para imprimir los documentos.
TCNICAS HISTEROSCPICAS Debido a que en nuestra experiencia, los especimenes de
biopsia obtenidos con el histeroscopio a veces son inade-
Este estudio reclut 2342 pacientes (edad promedio 50
cuados, preferimos usar curetas Kevorkian o Sims. Despus
aos, rango de edad 35-85 aos). Setenta y dos de ellas
de identificar el sitio de la biopsia con el histeroscopio, se
fueron excluidas del estudio debido a estenosis cervical o
lleva a cabo una biopsia con microcureta; subsecuentemente
incomodidad durante el examen, esta situacin determin
se introduce un histeroscopio con el fin de confirmar la
que fueron examinadas 2270 cavidades.
conveniencia del sitio de la biopsia.
Nuestras pacientes fueron divididas en dos grandes po-
blaciones: 834 pacientes de alto riesgo (alto riesgo definido
por obesidad, hipertensin sangunea, diabetes mellitus,
antecedentes familiares de cncer, antecedentes propios de
cncer) y 1436 pacientes sintomticas de bajo riesgo. Luego
fueron divididas en 3 grupos (diagrama de flujo 50.1):
Grupo A: 270 pacientes asintomticas de alto riesgo
Grupo B: 564 pacientes sintomticas de alto riesgo (man-
chado, sangrado perimenopusico o postmenopusico)
Grupo C: 1436 pacientes sintomticas de bajo riesgo.

Generalmente llevamos a cabo una histeroscopia des- Diagrama de Flujo 50.1
pus de la menstruacin, al da 6 hasta 14 del ciclo
532
Captulo 50: Clasificacin de Imgenes Micro-histeroscpicas
Fig. 50.1: Endometrio blancuzco-rosado proliferativo sin Fig. 50.2: Endometrio secretor con superficie irregular y un
vasos superficiales o apariencia compacta. color ms intenso. La congestin hace los vasos visibles. El
endoscopio produce indentacin.
CLASIFICACIN DE IMGENES
HISTEROSCPICAS
Desarrollamos la siguiente clasificacin de imgenes
histeroscpicas, con base en nuestra experiencia19 y en la
nomenclatura usada por autores italianos.9-13
A. Histeroscopia normal
a. Mujeres en edad reproductiva
1. Fase proliferativa
2. Fase ltea
b. Mujeres postmenopusicas: Endometrio atrfico
B. Lesiones benignas
a. Cambios endometriales debido a terapia hormonal
b. Miomas (submucosos e intramurales)
c. Adenomas plipos endometriales
d. Endometritis
e. Sinequia
f. Cueros extraos
g. Malformaciones uterinas
h. Remanentes placentarios; plipos placentarios Fig. 50.3: La cavidad se identifica muy fcilmente. La superficie
C. Hiperplasia de bajo riesgo es blancuzca, no se ven aperturas glandulares, hay presencia
D. Hiperplasia de alto riesgo de muy pocos vasos debido a la atrofia. Se observa petequia
E. Carcinoma y otros tumores malignos en la superficie debido a sangrado mucoso. Esto muestra como
es el epitelio es delgado y friable.
Histeroscopia Normal Con un mayor aumento, se pueden ver con mayor
a. Mujeres en edad reproductiva. Durante la fase prolifera- claridad los vasos sanguneos. Las pacientes deben ser
tiva del ciclo normal el endometrio tiene una apariencia examinadas con cuidado debido a que el aumento en la
blanca-rosada; no se observan vasos en la superficie; congestin mucosa puede resultar en desgarro y hemorragia.
las aperturas glandulares son depresiones pandas sin b. Mujeres postmenopusicas: Endometrio atrfico. La
evidencia de vascularizacin. La delgada mucosa tiene cavidad uterina se identifica con facilidad; la superficie
una apariencia compacta (Fig. 50.1). Durante la fase endometrial es blancuzca, no se ven aperturas glandu-
ltea la superficie se vuelve irregular y la congestin lares y pocos vasos se reconocen debido a la atrofia. Se
vascular cambia el delgado recubrimiento mucoso a un pueden observar teleangiectasias y petequia pequeas
color ms brillante. Durante la fase ltea se requiere bajo la superficie2-6 (Fig. 50.3).
de menos presin de CO2 para distender la cavidad
uterina. Debido a la presencia de edema estromal, es Lesiones Benignas
posible deprimir la superficie con la punta distal del a. Cambios endometriales debidos a terapia hormonal.
histeroscopio(Fig. 50.2). Varios patrones distintos se observan dependiendo de
533
Fig. 50.4: Endometrio HRT modificado, apariencia microhiste- Fig. 50.5: Miomas submucoso postlateral izquierdo que emer-
roscpica diversa. Posible interpretacin: hiperplasia, correla- ge en la cavidad cerca del orificio tubrico izquierdo. Esbozos
cin HP: adenoma de clulas basales funcionales y endometrio regulares y superficie suave y blancuzca debida al delgado
con transformacin parecida a decidua. recubrimiento mucoso. Consistencia firme.
Fig. 50.6: Crecimiento endometrial blancuzco parecido a plipo. Fig. 50.7: Endometritis cercana al ostium izquierdo visuali-
A la izquierda una formacin irregular de mucosa endometrial zada como rea roja con puntuacin abundante.
que llega hasta el istmo. Diagnstico microhisteroscpico:
Plipo endometrial e hiperplasia de bajo riesgo. Diagnstico den protruir dentro de la cavidad y se pueden identificar
histopatolgico: Plipo endometrial + hiperplasia simple. con histeroscopia diagnstica.
c. Adenomas, plipos endometriales. Debido a su tpica
los agentes prescritos para metrorragia disfuncional o apariencia, los plipos endometriales son fciles de
terapia combinada de reemplazo hormonal estrgeno- diagnosticar; sin embargo, cuando tambin hay presencia
progesterona (HRT). Puede haber evidencia de cambios de otros desrdenes como hiperplasia o miomas necr-
sospechosos en la mucosa con quistes, pseudoplipos y ticos, pueden ser difciles de diagnosticar y pueden ser
angiognesis; todos los cuales pueden llevar a un diag- considerados sospechosos.
nstico presuntivo equivocado de hiperplasia; este patrn Los adenomas funcionales pueden ser mltiples o
pseudohiperplsico se asocia con terapia de estrgenos pequeos y tener la misma transformacin progestacio-
sin oposicin.2-6 (Fig. 50.4). nal como el endometrio.
b. Miomas. Un mioma submucoso se observa como es- Son suaves, algunos son rojos o rojizos, frecuentemente
tructura hemisfrica con una superficie suave y el recu- solitarios y pediculados (Fig. 50.6).
brimiento endometrial tiene una apariencia slida bajo d. Endometritis. El color rojizo con penetraciones blancas
compresin con la punta del histeroscopio, pero a veces cielo estrellado es similar a colpitis observada con el
se pueden observar casos pediculados, algunos miomas colposcopio (Fig. 50.7); la endometritis no-especfica
submucosos se encuentran cubiertos con grandes vasos puede tambin aparecer como placas blancuzcas, friables
superficiales (Fig. 50.5). Los miomas intramurales pue- y de fcil sangrado (Fig. 50.8) En estos casos, es til
534
Fig. 50.8: Endometritis en toda la cavidad, con placas que Fig. 50.9: Sinequia endometrial fina y frgil, que puede sufrir
pueden sangrar fcilmente. rupturas fciles con la punta del endoscopio.
Fig. 50.10: Sinequias microfibrosas que son ms gruesas en Fig. 50.11: Sinequia de tejido conectivo con desbridamiento
este caso, localizadas cerca al ostium tubrico. El endometrio parcial.
restante es atrfico.
Fig. 50.12: Posicin del DIU en relacin con las paredes de Fig. 50.13: Malformacin uterina, septo en el fondo.
la cavidad uterina. En los cuadrantes inferiores uno de los
extremos del DIU se encuentra alojada en el orificio izquierdo.
Se puede ver el hilo del dispositivo.
535
tomar biopsias para estudio bacteriolgico, as como
tambin para histologa.
e. Sinequia. La Histeroscopia es una herramienta til para
la evaluacin de la localizacin, extensin y constitucin
de sinequias. Mltiples sinequias pueden dificultar la
observacin de la cavidad uterina llevando a un diag-
nostico poco satisfactorio. En algunos casos, se requiere
de anestesia general para un examen minucioso.

Sinequias pueden estar constituidas por endometrio,
msculo o tejido conectivo. Las sinequias endometria-
les son finas y friables, se encuentran localizadas en la
periferia de la cavidad uterina y so fciles de desprender
(Fig. 50.9). Las sinequias miofibrosas son ms gruesas
y tienden a ser centrales o estar ubicadas cerca de las
ostias tubricas (Fig. 50.10). Las sinequias de tejido
Fig. 50.14: rea pequea bien definida, blancuzca, que protruye
conectivo son grandes, gruesas e irregulares y pueden del cuerno ostium derecho. Diagnstico micro-histeroscpico:
ser mltiples. Frecuentemente la cavidad uterina es Hiperplasia de bajo riesgo. Diagnstico histopatolgico:
distorsionada y por eso el histeroscopio es difcil de Hiperplasia simple.
introducir (Fig. 50.11).
f. Cuerpos extraos. La histeroscopia permite valorar el
dispositivo uterino (DIU) dentro de la cavidad uterina
y su relacin con la pared uterina. En caso de que una
de esas puntas se encontrara dentro de la mucosa endo-
metrial, o en ostium tubrico, es posible un retiro bajo
control visual directo (Fig. 50.12)
g. Malformaciones uterinas. El tero didelfo y los septos
uterinos despliegan imgenes histeroscpicas caracte-
rsticas (Fig. 50.13).
h. Remanentes placentarios, plipos placentarios. Son rojo
oscuro y suaves, a veces con un patrn necrtico blanco.
Hiperplasia de Bajo Riesgo

La mucosa endometrial es heterognea en su apariencia
Fig. 50.15: Paciente con DIU con proliferacin endometrial
con proyecciones y una marcada vascularizacin. La actual exuberante y formacin de pequeos quistes. Diagnstico
clasificacin histolgica agrupa las hiperplasias como sim- microhisteroscpico: DIU + hiperplasia de bajo riesgo.
ples, incluyendo hiperplasia simple e hiperplasia qustica Diagnstico histopatolgico: DIU + hiperplasia simple.
glandular del antiguo sistema clasificatorio; hiperplasia
compleja, anteriormente llamada hiperplasia adenomatosa;
e hiperplasia atpica.3,8,11
La clasificacin es concomitante con el rango de as-
pectos micro-histeroscpicos. La hiperplasia endometrial
se define como un desarrollo exuberante e irregular de la
mucosa endometrial, que pueden ser focal o generalizada.
La apariencia de hiperplasia simple es similar a la de un
endometrio normal, con una distribucin glandular normal,
pero ms gruesa. Esta se puede medir a travs de depre-
sin (>7mm) producida por la punta distal del endoscopio
(Fig. 50.14).
En casos de hiperplasia qustica glandular (GCH por
sus siglas en ingls), la apertura de las glndulas forma un
relieve que incluye pequeos quistes. Este relieve se rela-
ciona a veces con atrofia qustica (aparentemente debida a Fig. 50.16: Hiperplasia de bajo riesgo. Se observa extensin
la involucin o regresin de algunas caractersticas CGH). hacia el conducto endocervical. HP: hiperplasia simple.
536
Fig. 50.17a: Estructura polipoide. Fondo con superficie Fig. 50.17b: Mucosa con proliferacin exoftica con reas de
mamelonada irregular. Diagnstico microhisteroscpico: hemorragia congestiva y un tono blancuzco en regiones que
hiperplasia polipoide de alto riesgo. HP: Hiperplasia compleja presentan crecimiento ms rpido, superficie mamelonada.
(adenomatosa). Diagnstico microhisteroscpico: Hiperplasia de alto riesgo.
HP: Hiperplasia compleja.
Este tipo de hiperplasia produce varias imgenes diferentes
(Fig. 50.15).
En hiperplasia polipoide, se pueden observar varios
plipos de diferentes tamaos. Presentan vascularizacin
marcada y puentes interpupilares (Fig. 50.16).
Hiperplasia de Alto Riesgo

La superficie endometrial muestra proliferacin polipoide
as como tambin puentes interpupilares que pueden ser
evidentes en el fondo hemorrgico. Esta condicin se
puede apreciar solamente a travs de histologa. La hiper-
plasia adenomatosa tiene una superficie mamelonada y el
histeroscopio deja una huella en la superficie12-13 (Figs.
50.17 a 50.18).
Carcinoma
La apariencia de carcinoma bajo microhisteroscopia es Fig. 50.18: . Imagen histeroscpica que muestra proliferacin
mucosa con mayor vascularidad. Diagnstico histeroscpico:
mltiple y variada, pero si se visualiza la imagen, sta es
hiperplasia de alto riesgo. Diagnstico histopatolgico:
caracterstica. La lesin puede ser circunscrita o difusa. hiperplasia atpica.
La lesin focal se puede describir como una proliferacin
blancuzca exoftica polipoide con vascularizacin atpica y En el grupo asintomtico encontramos metstasis lobular
reas con hemorragia (Fig. 50.19), o papilar con un aspecto de carcinoma de seno confirmada con inmunohistoqumica
cerebroide (Fig. 50.20) incluyendo reas necrticas15-16 (Figs. 50.27 a 50.28).
(Fig. 50.21). Ambas son confirmaciones histolgicas y de inmunohis-
Por lo general se observa un desarreglo en la arquitec- toqumica de metstasis de carcinoma de seno (Figs. 50.27
tura con reas parcialmente necrticas o hemorrgicas. La y 50.28).
vascularizacin es completamente desordenada. Ms an, es Es muy importante enfatizar, que la clasificacin para
posible encontrar carcinomas endometriales en endometrios una comunicacin efectiva entre gineclogos, el histeros-
atrficos. Observaciones similares han sido publicadas en copista y el patlogo basado en sospechas, pero el diag-
la literatura.17-18 (Fig. 50.22). nstico final, en cada caso, tiene que ser confirmado por
Un carcinoma tambin puede aparecer como formacin histopatologa.
sospechosa parecida a un polipoide en su base de implanta- Con histeroscopia, los esfuerzos se dirigen a la iden-
cin (Fig. 50.24) o una combinacin con otras patologas19 tificacin de focos patolgicos para biopsias guiadas bajo
(Fig. 50.23). control microhisteroscpico. La observacin macroscpi-
ca directa va a mostrar claramente la extensin del rea
537
Fig. 50.19: Mucosa con masas exofticas con zonas ulcerativas, Fig. 50.20: Cavidad uterina con proliferacin hemorrgica
focos necrticos y hemorrgicos. La estructura normal de la exoftica con reas blancuzcas en forma de cerebro. Diagnstico
cavidad ya no se puede distinguir. Los orificios tubricos microhisteroscpico: Adenocarcinoma endometrial. Diagnstico
no se pueden identificar. Diagnstico microhisteroscpico: histopatolgico: Adenocarcinoma endometrial.
Adenocarcinoma endometrial.
Fig. 50.21: Cavidad uterina ocupada por proliferacin Fig. 50.22: Adenocarcinoma cerca del ostium izquierdo
hemorrgica exoftica, zonas necrticas y reas blancuzcas confirmado por histopatologa. La cavidad uterina exhibe
en forma de cerebro. Diagnstico microhisteroscpico: endometrio atrfico y blancuzco caracterstico con un nmero
Adenocarcinoma endometrial. Diagnstico HP: Adenocarcinoma limitado de vasos y petequia.
endometrial.
afectada, la topografa y la distancia hasta el istmo y el En 24 (1.7%) de las 1436 pacientes, el estudio no pudo
endocrvix. ser completado debido a la presencia de sinequia que evit
Nuestra clasificacin se basa en un estudio de 2342 una completa visualizacin de la cavidad (Tabla 50.1). Estos
mujeres (edad promedio 50 aos, rango 38-85); de stas casos fueron clasificados como fracasos relativos.
72 (4.8% fueron retiradas del estudio debido a estenosis En el caso de hiperplasia simple, a veces es difcil dis-
cervical o incomodidad durante el examen (Fracasos ab- tinguir formas disfuncionales o modificaciones producidas
solutos). por HRT y lo mismo aplica al diagnstico diferencial entre
Poblacin evaluada: 2342 Edad promedio 50 (rango hiperplasia de alto riesgo y adenocarcinoma altamente di-
38-85 aos). ferenciado.
72/2342, 3.1% Fracasos absolutos debido a Estenosis La Tabla 50.1 correlaciona imgenes microhisteroscpi-
Cervical o Incomodidad cas y su correspondiente confirmacin histolgica en todas
Pacientes estudiadas: 2.270 las 2270 pacientes. Esto incluye 24 mujeres para las cuales
Grupo de alto riesgo (HRG): Obesidad, hipertensin, no se pudo hacer un diagnstico presuntivo de sospecha, a
diabetes mellitus, nulparas, cncer familiar, cncer pesar de estudios microhisteroscpicos, debido a la presencia
personal (por ejemplo colon, senos). de sinequia (fracasos relativos). Las cifras en negrilla en la
538
Fig. 50.23: Mioma submucoso en el fondo de la cavidad uterina Fig. 50.24: Imagen microhisteroscpica: estructura polipoide
en la pared izquierda frente del ostium izquierdo. Imagen sospechosa, color grisceo y mayor vascularizacin en su base
microhisteroscpica de un pequeo carcinoma, Diagnstico de implantacin. HP: Adenocarcinoma G1 bien diferenciado con
microhisteroscpico: Carcinoma pequeo. Diagnstico HP: rea necrtica (gris), probablemente evolucionado del adenoma
Carcinoma endometrial. endometrial pre-existente con histologa de endometrio en fase
proliferativa.
Fig. 50.25: Diagnstico microhisteroscpico sospechoso: Fig. 50.26: Miomas submucoso visualizado a la izquierda
Hiperplasia de alto riesgo debida a desrdenes asociados con focos de hiperplasia de alto riesgo (sobre-diagnostico de
(sobre-diagnstico). Diagnstico Histopatolgico: Adenoma desrdenes mixtos) HP: Miomas necrobiticos + atrofia qustica.
polipoide, hiperplasia simple (CGH) + mioma necrobitico.
TABLA 50.1: Correlacin entre imgenes microhisteroscpicas y confirmacin histolgica

Histologa
NH BH SH CH CA Imgenes Totales
NHI 1623 0 0 0 0 1623
BL 0 453 0 0 3 456
Histeroscopia LRH 0 18 113 0 0 131
HRH 0 0 12 21 0 33
CA 0 0 0 0 27 27
Patologa Total 1623 471 125 21 30 2270
Coeficiente Kappa: 0.966 En este caso el valor Kappa indica una muy buena concordancia entre sospecha basada en imgenes y confir-
macin histolgica.
NHI = Imagen histeroscpica normal; BL = Lesin benigna; LRH = Hiperplasia de bajo riesgo; HRH = hiperplasia de alto riesgo; CA = Carcinoma;
NH = Histologa normal; BH = Histologa benigna; SH = Hiperplasia simple; CH = Hiperplasia compleja; CA = Carcinoma
539
Fig. 50.27: Sospecha de malignidad + Mioma submucoso. Fig. 50.28: Sospecha de malignidad + Mioma submucoso.
HP: Metstasis endometrial de carcinoma lobular de seno. HP: Metstasis endometrial de carcinoma lobular de seno.
Figs 50.29a y b: Ambas son confirmaciones histolgicas e inmunohistoqumicas de metstasis de carcinoma lobular de seno.
TABLA 50.2: Sensibilidad, especificidad y valor de prediccin positiva y negativa de la microhisteroscopia.
Histologa Imgenes totales

Microhisteroscopia Anormal Normal
(+) ()
Anormal (+) 173 18 191
Normal () 3 2076 2079
Confirmacin patolgica total 176 2094 2077
Sensibilidad = 173/176, 98.3%; Especificidad = 2076/2094, 99.1%; Valor de prediccin positiva = 173/191, 90.6%
Valor de prediccin negativa = 2076/2079, 99.9%; Fracasos absolutos = 3.1% (72/2342); Fracasos relativos = 1.1% (24/2270).
diagonal de la Tabla 50.1, muestran el nmero de casos cientes haban estado sometidas a HRT, y las caractersticas
para los cuales coinciden las imgenes sospechosas y los visuales relevantes haban sido sobre-diagnosticadas (Fig.
hallazgos histolgicos. Los casos en los cuales la enferme- 50.4). 12 casos de sobre-diagnosticados como hiperplasia
dad fue sobre-diagnosticada se encuentran bajo la diagonal de alto riesgo fueron de hecho casos de hiperplasia simple
principal. Diez y ocho casos fueron diagnosticados como con desordenes mixtos asociados: 4 hiperplasias simples
benignos de acuerdo con hallazgos histolgicos; estas pa- (GCH) ms miomas necrobiticos y 4 adenomas polipoides
540
(Fig. 50.25), y adenomas mltiples con atrofia qustica (Fig. 3. Arrighi A, Testa R, Orman S, et al. La pesquisa del carcinoma
50.26). Cuando mltiples atrofias qusticas se asocian con endometrial. Rev Soc Obstet Gynecol. 1994;73:3-7.
otras condiciones como miomas necrobiticos, la imagen 4. Scarselli G, Mencaglia L, Tantini C, et al. Attualita e propet-
tive di una nuova tecnica endoscopica nella routine gineco-
microhisteroscpica puede ser sospechosa.
logica: La microcolpohisteroscopia. Patol Clin Obstet Ginecol.
Los casos sub-diagnosticados se encuentran en la parte 1983;11:343-74.
superior de la tabla, sobre la diagonal en negrilla. Se confir- 5. Hamou J. Aspects microhysteroscopiques. In Hysteroscopie et
maron 3 carcinomas en la base de hallazgos histolgicos en Microcolpohysteroscopie. Atlas et Traite. Edited by J Hamou

los cuales no se pudo visualizar la cavidad completa debido Paris, Appleton and Lange. 1984;99.
a la presencia de sinequia. Estos casos fueron incluidos en 6. Dotto J, Ghinelli C, Novelli J, et al. Correlacin cito
el grupo de lesiones benignas. histopatolgica en patologa endometrial. Rev Soc Obstet
A pesar del hecho de que la histeroscopia haya sido Gynecol. 1980;59:237.
7. Hamou JE. Mycrohysteroscopie, une novelle technique en
practicada desde 1980, todava fue necesario disear una
endoscopie, ses applications. Acta Endosc. 1980;10:415-22.
imagen de clasificacin como las disponibles para otros 8. Kurman R, Kaminsky P, Norris H. The behavior of endometrial
procedimientos endoscpicos. Nuestra sistematizacin de hyperplasia. A long term study of untreated hyperplasia in 170
imgenes histeroscpicas se basa en ms de 23 aos de patients. Cancer. 1985;56:403-12.
experiencia. 9. Mencaglia L, Tantini C, Pappalardo S, et al. Classificazzione
Dentro del marco, se puede afirmar que esta clasifica- e dati epidemiologici sulle iperplasia endometriali. Presented
cin es una herramienta til para un abordaje sistemtico at the Congresso Nazionale de Endocrinologia Ginecologia,
hacia hallazgos endoscpicos. Tambin es til para la Madonna di Campligio, Italy, March. 1984;18-25.
comunicacin entre el endoscopista y el gineclogo tra- 10. Mencaglia L, Scarselli G. Etats precancereux et cancereux de
lendometre. In Hysteroscopie et Microcolpohysteroscopie.
tante, cuando los dos especialistas manejan la paciente.
Atlas et Traite. Edited by J Hamou. Palermo, Italy, Cofese.
Tambin sirve para reportes conjuntos hechos por el en- 984;145-63.
doscopista y el gineclogo. La impresin diagnstica del 11. Mencaglia L, Scarselli G, Tantini C, et al. Programma di screen-
endoscopista se puede declarar brevemente y ser una gua ing per il carcinoma dellendometrio. Bol Assoc Ital Endosc
para la bsqueda de lesiones malignas o potencialmente Ginecol. 1985;11:123-26.
malignas. Esta exploracin diagnstica ofrece una gua en 12. Mencaglia L, Perino A, Hamou J. Hysteroscopy in peri
el caso de lesiones sospechosas o biopsias negativas: una menopausal and postmenopausal women with abnormal uterine
investigacin adicional de estas lesiones puede ayudar a bleeding. J Reprod Med. 1987;32:577-82.
evitar conclusiones equivocadas.7-10,17,18 Concluimos que el 13. Mencaglia L, Valle R, Perino A, et al. Endometrial carcinoma
and its precursors: Early detection and treatment. Int J Gynaecol
mtodo diagnstico es altamente especfico y muy sensible
Obstet. 1990;31:107-16.
en la deteccin de condiciones patolgicas. Los valores de 14. Van Herendael B, Stevens M, Flakiewicz-Kula CH, et al. Dat-
prediccin calculados para los especimenes indican que ing of the endometrium by microhysteroscopy. Gynecol Obstet
tambin son tiles para predecir lesiones endometriales. Invest. 1987;24:114-8.
15. Mencarelli R, Mainenti M, Ottaviani A, et al. Hysteros-
CONCLUSIONES copy in the early diagnosis of endometrial neoplasia. Per-
Encontramos que nuestra clasificacin de las imgenes sonal experience with 200 consecutive cases. Minerva Ginecol.
histeroscpicas es una herramienta muy importante en el 1992;44:429-32.
grupo de alto riesgo. Por medio de histeroscopia estamos 16. Scarselli G, Pesci R, Tantini C, et al. Screening per
ladenocarcinoma endometriale. Patol Clin Obstet Ginecol.
en la capacidad de diagnosticar cncer endometrial y sus
1985;13:1-4.
lesiones premalignas. 17. Conoscenti G, Meir Y, Fischer-Tamaro L, et al. The diagnostic
REFERENCIAS capacities of transvaginal echography and hysteroscopy in the
characterization of endometrial pathology. Minerva Ginecol.
1. Carabias J, Bonilla Musoles F, et al. Atlas de Histeroscopia. 1995;47:293-300.
Barcelona, Jims. 1985. 18. Bokhman JV. Two pathogenic types of endometrial carcinoma.
2. Dotto J. Early endometrial cancer detection and its precursors Gynecol Oncol. 1983;15:10-7.
in high-risk patients using cytology and microhysteroscopy. 19. Dotto J, Lema B, Dotto J Jr, Hamou J. Classification of micro
Doctoral thesis, Facultad de Medicina, University of Buenos hysteroscopic images and their correlation with histologic
Aires, Argentina. 1989. diagnoses. J Am Gynecol Laparosc. 2003;10(2):233-46.
541
542
SECCIN 11: COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA ENDOSCPICA
51 Prevencin y Manejo de
Captulo 51: Prevencin y Manejo de Complicaciones durante Histeroscopia

Complicaciones durante Histeroscopia
Linda D Bradley
INTRODUCCIN En general, la histeroscopia es uno de los procedimien-

tos quirrgicos ms fcil, seguro y sencillo de aprender en
La histeroscopia est sub-utilizada para la evaluacin y ginecologa. La cavidad uterina es un espacio pequeo,
tratamiento de sangrado uterino anormal, en la valora- con puntos de referencia limitados endocrvix, cavidad
cin de infertilidad, en estudios de seguimiento despus endometrial y ostia tubrica. Sus lmites son fciles de
de ultrasonido transvaginal indeterminado y en la eva- conquistar. Una vez aprendida y dominada, el celo por la
luacin de mujeres con sangrado postmenopusico. El histeroscopia ser rampante! Una vez un mdico domine la
primer procedimiento histeroscpico fue llevado a cabo histeroscopia, el reconocimiento apropiado de patologas,
por Bozzini en 1807, haciendo de la histeroscopia uno de las lecciones de tratamiento y la rpida intervencin si se
los procedimientos ms antiguos. Sin embargo, como le presentan problemas, va a minimizar las complicaciones y
siguieron otros, fueron rpidamente desterrados para llevar riesgos legales. Los percances quirrgicos y las demandas
a cabo histeroscopias debido a su curiosidad indebida y ocurren por intervenciones tardas, tcnicas quirrgicas
complicaciones mortales. Hoy en da muchos gineclogos inapropiadas, reconocimiento y prevencin inadecuados
desaprueban la histeroscopia debido a miedos incorrectos de las complicaciones.1
y exageracin de las complicaciones. Para algunos, el COMPRENSIN DE LA MAGNITUD DE LAS
entrenamiento inadecuado lleva a renuencia para hacer el COMPLICACIONES
procedimiento. Otros tienen poca confianza porque nunca
adquirieron habilidades histeroscpicas avanzadas durante Un cirujano excepcional no puede ser juzgado por su
su residencia. Algunos perciben riesgos legales inherentes habilidad manual y tcnica solamente. El sello de una
cuando un representante de ventas ensea nuevos procedi- excelente y eficiente cirujano requiere del entendimiento
mientos histeroscpicos. La explosin de nuevos equipos de los matices de una ciruga: Cundo se requiere de una
histeroscpicos y opciones tcnicas para llevar a cabo consulta intraoperatoria? Cundo se debera abandonar y
histeroscopias, ha bloqueado a los mdicos. Por ltimo, reprogramar un procedimiento? Cundo se deberan ob-
reportes sensacionalistas sobre complicaciones, demandas tener pruebas de laboratorio intraoperatorias? Cundo se
y acuerdos de milln de dlares, paralizan a los mdicos. debera remitir a la paciente a otro cirujano? Un cirujano
Dificultades percibidas y diferentes complicaciones sabio tiene que saber como llevar a cabo un procedimiento
inherentes a la nueva tecnologa, obstaculizan la adqui- quirrgico, entender los instrumentos, pero ms importante,
sicin de habilidades de otros. Si ms gineclogos acep- reconocer, manejar y tratar complicaciones quirrgicas.
taran celosamente la histeroscopia, habra menos muertes Las complicaciones de la histeroscopia quirrgica
asociadas con el tratamiento de sangrado uterino anormal. se pueden dividir en las que estn relacionadas con el
Ms procedimientos histeroscpicos llevaran a menos procedimiento, relacionadas con los medios y eventos
histerectomas, y menos histerectomas estaran asociadas postoperatorios. Las complicaciones relacionadas con el
con menos muertes. La histerectoma ser por siempre procedimiento incluyen: laceracin cervical, perforacin
ms complicada que la histeroscopia. El nmero absoluto uterina, inhabilidad para dilatar el crvix, lesiones en la
de muertes quirrgicas disminuira si la histeroscopia qui- vejiga e intestinos y hemorragia. Las complicaciones rela-
rrgica reemplazara la histerectoma en casos de sangrado cionadas con los medios incluyen: hiponatremia, embolis-
uterino anormal. mo gaseoso (venoso) y absorcin excesiva de fluidos. Los
543
eventos postoperatorios incluyen: endometritis, sinequia estentico, se pueden presentar complicaciones incluyendo
postoperatoria y fracaso para tratar los sntomas. desgarros cervicales, la creacin de un falso paso cervical
y la perforacin uterina. Estas complicaciones aumentan
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL los percances quirrgicos desde el inicio del caso. Cuando
PROCEDIMIENTO se presenta una perforacin uterina, hay que abandonar el
procedimiento, dejando al mdico frustrado y a la paciente
Propst2 y sus colaboradores anotaron que las complicaciones menos confiada y decepcionada de que el procedimiento
tenga que ser reprogramado. Si se presenta una perforacin,
Seccin 11: Complicaciones de la Cirugia Endoscpica
son directamente proporcionales al tipo de procedimiento

histeroscpico llevado a cabo. Entre 925 procedimientos hay que monitorear el estado hemodinmica, la ocurrencia
quirrgicos histeroscpicos, se registr una tasa de com- de hematoma, o lesiones a rganos cercanos. La admisin
plicaciones sorprendentemente baja de solo 2.7%. Los prolongada, el monitoreo por ultrasonido o la laparosco-
procedimientos quirrgicos asociados con las mayores tasas pia pueden estar indicadas, dependiendo del estado de la
de complicaciones incluyen la miomectoma y la reseccin paciente. En el pasado, se sugiri laminaria prequirrgica,
de septos uterinos, mientras que las polipectomas y las sin embargo, las mujeres con estenosis cervical marcada o
ablaciones endometriales presentaron las tasas de compli- alergia a mariscos no pueden usar laminaria. Las pacientes
caciones ms bajas. El tratamiento prequirrgico con ago- de alto riesgo se benefician del ablandamiento cervical y la
nistas de GnRH se asoci con probabilidades 4 a 7 veces dilatacin prequirrgica. Preutthipan y sus colaboradores4,
ms altas de complicaciones quirrgicas. Adicionalmente, evaluaron Misoprostol vaginal para maduracin cervical
las mujeres menores de 50 aos eran ms propensas a tener antes de histeroscopia quirrgica. Los hallazgos de esta
complicaciones que aquellas mayores de 50 aos. prueba controlada randomizada demostraron beneficios es-
Jansen y sus colaboradores3, exploraron los beneficios tadsticos y clnicos significativos con Misoprostol vaginal.
de la histeroscopia y relacionaron el bajo riesgo de com- Clnicamente, 200 mcg de Misoprostol vaginal insertados
plicaciones de procedimientos diagnsticos y quirrgicos. intra-vaginalmente 9 a 10 horas antes de la ciruga, se
Luego se evalu prospectivamente un amplio rango de asociaron con una reduccin en la necesidad de dilatacin
experiencias quirrgicas ginecolgicas (personal y residen- cervical, menos complicaciones cervicales y tiempos his-
tes), programas para la comunidad y residentes y procedi- teroscpicos quirrgicos reducidos en comparacin con
mientos quirrgicos. Las complicaciones fueron tabuladas las mujeres a las cuales se les suministr placebo. Los
entre 13,600 procedimientos histeroscpicos durante una efectos secundarios de Misoprostol vaginal fueron pocos,
evaluacin de 1 ao. El seguimiento fue de 100% entre 63 incluyendo dolor abdominal bajo y sangrado vaginal. Otros
hospitales participantes. Treinta y ocho complicaciones autores tambin han encontrado que Misoprostol oral 100
(0.28%) ocurrieron y no se presentaron muertes. a 400 mcg, tomado 8 a 12 horas antes del procedimiento
Las complicaciones estuvieron relacionadas con la es igualmente efectivo para ablandar y dilatar el crvix.
entrada y el procedimiento. Este estudio enfatiza la se-
guridad de numerosos procedimientos histeroscpicos. El COMPLICACIONES CON LA IRRIGACIN
procedimiento ms seguro fue histeroscopia diagnstica La histeroscopia quirrgica se tiene que llevar a cabo en un
seguida por histeroscopia quirrgica. Entre los procedimien- medio con fluido. Las caractersticas de un medio de disten-
tos quirrgicos, la adhesilisis (4.48%) tuvo los mayores sin ideal incluyen: medios isotnicos, no-hemolticos, no-
riesgos de complicaciones, seguida por la reseccin endo- conductivos, no-txicos, de rpida eliminacin del cuerpo y
metrial (0.81%), la miomectoma (0.75%) y la polipecto- que proporcionen una muy buena visualizacin. El dixido
ma (0.38%). Casi la mitad de las complicaciones estaban de carbono, insuflado con un histeroinsuflador es el que se
relacionadas con la entrada cervical; por eso el cuidado y usa con ms frecuencia en procedimientos diagnsticos.
los agentes de maduracin cervical prequirrgica pueden El dixido de carbono no se aconseja para procedimientos
reducir esta necesidad. Muchas mujeres premenopusicas quirrgicos debido a la presencia de burbujas que se ha-
han recibido anlogos de GnRH, que pueden hacer el crvix cen evidentes con sangrado y tambin debido al riesgo de
ms resistente a la dilatacin. Los mdicos deben recordar embolismo por gas. El ngulo de visin y aumento vara
que un crvix inflexible es un desafo quirrgico y significa entre fluidos y medios gaseosos. Los medios gaseosos
un riesgo de perforacin. proporcionan el mejor ndice de refraccin y el mximo
La perforacin uterina sigue siendo la complicacin ms ngulo de visin, mientras que los medios lquidos reducen
comn reportada entre la mayora de los reportes histeros- el ngulo de visin.
cpicos. La perforacin uterina ocurre en 14.2 de cada 1000 El tipo de solucin usado es determinado por el ciruja-
casos. Los histeroscopios quirrgicos modernos requieren no y los instrumentos utilizados. Si se usa un instrumento
frecuentemente de dilatacin del crvix hasta un nmero de monopolar, las opciones de soluciones incluyen; glicina
dilatador Hegar 8-10. La navegacin del os interno es crti- 1.5%, sorbitol 2.7% con manitol 0.54% solucin mixta,
ca, antes de que se puedan insertar instrumentos quirrgicos o 5% con manitol. La histeroscopia quirrgica bipolar
y llevar a cabo el procedimiento quirrgico. Las perforacio- se puede llevar a cabo usando solucin salina o lactato
nes se ocurren en casos de muliparidad, menopausia, uso de Ringer. Las complicaciones con las soluciones son
de agonistas GnRH, biopsia en cono previa, tero marcada- bsicas el personal quirrgico requiere de un monitoreo
mente retrovertido y fuerza excesiva. Cuando el crvix es vigilante del uso de fluidos. Tambin tienen que tener un
544
minucioso conocimiento de la patofisiologa de todos los disturbios visuales, ceguera y dolor de cabeza. Si se deja si
fluidos usados en histeroscopia. Todos los fluidos usados tratamiento y sin reconocimiento, se desarrolla bradicardia
durante procedimientos histeroscpicos se pueden asociar e hipertensin, seguida rpidamente por edema pulmonar,
con complicaciones. Las actitudes Cavalier, deficientes colapso cardiovascular y muerte. Adicionalmente, la glici-
documentaciones de fluidos, y el fracaso para responder a na 1.5% se metaboliza en acido gliclico y amoniaco. El
complicaciones llevan a demandas. Si se presentan sobre- amoniaco libre tambin contribuye a desrdenes del sistema
cargas de fluidos, se sugiere recurrir a co-gestin y consultar nervioso central. El reconocimiento y pronto tratamiento por
con un especialista en cuidados intensivos. parte de especialistas en cuidados crticos puede prevenir

El tipo de medio de distensin usado en histeroscopia secuelas neurolgicas permanentes, muerte y demandas.5
quirrgica y diagnstica, es por lo general personal determi- Manitol 5% es pobre en electrolitos pero es isotnica,
nado por el cirujano y el instrumento. Las actuales opciones creando menos riesgos de hipo-osmolaridad. An as los
incluyen Dextran 70 de alta viscosidad y soluciones libres mdicos deben estar concientes de que con manitol 5% se
de electrolitos, o isotnicas con contenido de electrolitos. puede presentar hiponatremia dilucional.
Dextran 70 es una solucin libre de electrolitos, vis- Recientemente, se han desarrollado histeroscopios qui-
cosa, no-piognica y no-conductiva que se puede usar rrgicos bipolares mas recientes en un intento por minimizar
durante electrociruga. Sin embargo, su popularidad se complicaciones por soluciones hipotnicas, libres de elec-
esta desvaneciendo. Mientras que es inmiscible con sangre, trolitos. Le permiten al cirujano usar soluciones isotnicas,
menos mdicos prefieren este mtodo para procedimientos con electrolitos y fisiolgicas como el lactato de Ringer. La
quirrgicos debido a complicaciones significativas que han hipervolemia hiponatrmica se disminuye cuando se usan
sido reportadas. Las reacciones anafilcticas incluyen hi- soluciones fisiolgicas. Mientras que la solucin salina ex-
potensin aguda, hipoxia, edema pulmonar, sobrecarga de cesiva no se asocie con sntomas clnicos de hiponatremia
fluidos, coagulopatas fulminantes y anemia. El volumen e hipo-osmolaridad, todava se puede presentar sobrecarga
total de Dextran 70 no debera exceder 300 mL la pre- de fluidos, edema pulmonar y falla cardiaca congestiva.
sin onctica puede causar sobrecarga de fluidos al atraer Estas complicaciones tambin pueden ser mortales si no
grandes volmenes de agua cuando se absorbe intravas- se reconocen y manejan de la manera apropiada.
cularmente. Un mdico vigilante y compulsivo tiene que Bajo anestesia regional, las complicaciones del sistema
operar de manera rpida, minimizar traumas endometriales nervioso central incluyendo aprensin, dificultades con la
innecesarios, usar oximetra de pulso continua y tiene que visin y agitacin son ms aparentes cuando se usa anestesia
obtener la coagulacin prequirrgica si se usa Dextran 70. general La cantidad de absorcin de fluido se asocia con
Finalmente, Dextran 70 se cristaliza y adhiere al equipo el rea de superficie del campo quirrgico, duracin de la
quirrgico arruinando histeroscopios quirrgicos costosos ciruga, canales venosos abiertos, tipo de fluido de irrigacin
si no se limpian rpidamente. usado y presin aplicada por el sistema de emisin. Bajo
La histeroscopia llevada a cabo en un ambiente monopo- estas condiciones se puede presentar una rpida absorcin
lar requiere de una solucin hipotnica, libre de electrolitos y por eso, hay que tener cuidado y es de suma importancia
y no-conductiva, de otro modo se presentara dispersin de manejar los fluidos. Los trajes ginecolgicos modernos
energa elctrica. Los fluidos compatibles con un ambiente han empleado sistemas de irrigacin que miden rpida y
monopolar incluyen: medios hipotnicos, libres de electro- continuamente la salida y entrada, con alarmas auditivas o
litos incluyendo soluciones de glicina 1.5%, sorbitol 2.7% visuales que sealan un dficit predeterminado de fluidos,
+ manitol 0.5%, y manitol 5%. Estas soluciones se emplean indicando la necesidad de suspensin del procedimiento y
frecuentemente con un resectoscopio de flujo continuo para una rpida evaluacin clnica y de laboratorio. La atencin
procedimientos de metroplastia, ablacin y miomectoma/ a las recomendaciones establecidas por Loffer y sus cola-
polipectoma. boradores llevara a potencialmente menos complicaciones
Un reconocimiento astuto y el tratamiento de com- por malos manejos de fluidos.6
plicaciones asociadas con soluciones hipotnicas libres
de electrolitos, es crtico. Cuando se metaboliza glicina y COMPLICACIONES POR PERFORACIN
sorbitol, se acumula agua libre, asociada con hiponatremia UTERINA
e hipovolemia. Normalmente, los mecanismos compensa- No se pueden pasar por alto otras complicaciones raras. Si
torios se adaptan para mover el agua libre y activar osm- se presenta perforacin uterina y sangrado intraperitoneal,
ticamente cationes en los espacios extra e intracelulares. pueden ocurrir varios eventos notables. Primero, el dficit de
Generalmente, una bomba de cationes cerebral eficiente fluido aumenta rpidamente debido a la rpida acumulacin
logra hemostasia. Sin embargo, en mujeres, el efecto del intraperitoneal. Si se presenta sangrado uterino debido a una
estrgeno lleva a una bomba de cationes ineficiente. La gran perforacin, va a ocurrir inestabilidad hemodinmica
falla de este sistema compensatorio causa un aumento del y dolor abdominal. Cuando se presenta un rpido dficit
agua libre en el cerebro, hiponatremia e hipo-osmolaridad de fluidos, los cirujanos deben pensar que hay posibili-
dilucional, resultando en edema cerebral, aumento de dades de perforacin uterina. Los cirujanos no se pueden
la presin intracraneal y necrosis celular. Los puntos de dejar engaar por la posibilidad de hemodilucin debida
referencia clsicos de edema cerebral incluyen; agitacin a soluciones hipotnicas versus sangrado intraperitoneal.
mental, aprehensin, confusin, debilidad, nausea, vomito, Una rpida revisin abdominal con ultrasonido plvico va
545
a demostrar fluido intraperitoneal libre. La laparoscopia o O2 al 100%. Si se usa cido ntrico, hay que suspenderlo.
laparotoma son tiles para identificar una perforacin.7 Adicionalmente, la paciente debera permanecer en posicin
de decbito lateral izquierdo e intentar la aspiracin de gas
COMPLICACIONES GASEOSAS por medio de un catter venoso central. Masaje cardaco y
Los procedimientos histeroscpicos diagnsticos se pueden pulgar precordial para desalojar CO2.
llevar a cabo con CO2 o fluido, mientras que los procedi- Desafortunadamente, las altas tasas de falsos-positivos de
mientos quirrgicos no se deberan llevar a cabo nunca con Doppler precordial hacen que su uso sea poco prctico.
Munro tambin evalu la composicin de los gases
CO2 debido al riesgo de embolismo por CO2 con canales

venosos abiertos asociados con un endometrio vascular. generados en el msculo cardiaco bovino, utilizando electro-
La decisin de usar CO2 versus un medio de fluido para dos de vaporizacin histeroscpica bipolar y fluido de salina
una histeroscopia diagnstica es frecuentemente determi- en comparacin con medio de glicina 1.5% no-electroltico.
nada por las preferencias del cirujano, si hay presencia Los productos alternos no gaseosos de la vaporizacin
de sangrado uterino. Muchos gineclogos prefieren CO2 electroquirrgica fueron similares, conteniendo hidrgeno,
debido a su claridad ptica y comodidad para la paciente monxido de carbono y dixido de carbono. Como todos
experimentada durante insuflacin.8 Las complicaciones son altamente solubles en sangre y son producidos en
emblicas con CO2 han sido documentadas usando lser pequeas cantidades as como los registros a largo plazo
Nd:YAG, dilatacin cervical e histeroscopia. Embolismos de la seguridad de la histeroscopia, parece poco probable
reportados con menos frecuencia, el embolismo por aire que los subproductos gaseosos sean los culpables de las
ambiental siempre se tiene que considerar cuando se presen- fatalidades.
tan complicaciones. Varios reportes de casos han reportado Todos los gineclogos cirujanos deberan ms bien
eventos cardiovasculares catastrficos antes de iniciar un dirigir sus esfuerzos hacia la reduccin de la ocurrencia
procedimiento histeroscpico quirrgico el culpable el de embolismo gaseoso. Esfuerzos especiales para reducir
aire del ambiente. Mdicos y enfermeras tienen que recordar el nmero de intercambios con el histeroscopio, evitar la
purgar todos los tubos conectados al histeroscopio con CO2 posicin Trendelenburg profunda, purgar los tubos del his-
durante varios minutos, antes de iniciar el procedimiento. teroscopio, utilizar un insuflador CO2 para histeroscopia que
Se pueden insuflar hasta 40 cm3 de aire en un paciente sea de baja presin, y mantener el crvix cubierto cuando
cuando se usan tubos de conexin de 200 cm y lumen de los instrumentos no se encuentren en su lugar. Hay que
0.5 cm.9 monitorear continuamente el volumen de CO2 despus de

Sin embargo, los procedimientos quirrgicos nunca la espiracin.
se deberan hacer con CO2 debido a los grandsimos riesgos
de embolia por CO2. Se podran considerar muchas solucio- COMPLICACIONES TARDAS DE LA
nes gaseosas, siendo CO2 la ideal debido a su solubilidad HISTEROSCOPIA
en la sangre, su rpida disolucin y las grandes cantidades Las complicaciones tardas de la histeroscopia han sido
(90 mL/min) que seran necesarias para causar fatalidad. detectadas meses o aos despus del procedimiento. La
Bradner y sus colaboradores10 repasaron la incidencia de mayora de las complicaciones comnmente reconocidas
embolismo no-fetal severo en 3932 procedimientos histe- son: relacionadas con embarazos, sndrome de esterilizacin
roscpicos diagnsticos. El riesgo de eventos de embolismo post-tubrica, cncer endometrial, hematmetra y fracasos.
subclnico fue 0.51% y 0.03% en eventos experimentados Las pacientes programadas para histeroscopia tienen
como severos. Cuando se tomaron precauciones especiales que ser informadas acerca de los potenciales riesgos a largo
para desairear el suministro de tubos e instrumentos, no se plazo. Todas las mujeres en edad reproductiva tienen que
presentaron eventos en lo siguientes 1000 casos. Es posible entender que un embarazo es posible despus de ablacin
que el aire ambiente atrapado en los tubos, en vez de CO2 endometrial o retiro quirrgico de masas intracavitarias.
sea el culpable en las embolias por gas. El tejido endometrial es bastante resistente y se puede
Los anestesilogos y gineclogos tienen que estar pen- regenerar despus de ablacin endometrial. Por eso, hay
dientes en cuanto a las secuelas por embolismo venoso o que hacer uso de esterilizacin y contracepcin continuas.
por aire. Munro y sus colaboradores11, resumieron los seis A muchas pacientes con sangrado anormal se les acon-
sntomas ms comunes de embolismo venoso o por gas; seja someterse a procedimientos mnimamente invasivos,
hipertensin pulmonar, hipercarbia, hipoxia, arritmias, ta- como ablacin endometrial, en un intento por disminuir la
quipnea e hipotensin sistmica. Si se reconocen y tratan necesidad de histerectomas. Muchas de estas pacientes
apropiadamente, se pueden evitar la mortalidad y la mor- presentan grandes riesgos quirrgicos y anestsicos debido
bilidad.12 a obesidad, hipertensin, diabetes y edad avanzada todos
Los signos ms comunes de colapso cardiovascular los riesgos asociados con hiperplasia y cncer endometrial.
inminente debido a embolismo por aire incluyen; una re- La ablacin endometrial se debera ofrecer con mucho
pentina disminucin de CO2 al final de la espiracin cuidado para el tratamiento de sangrado uterino anormal
(ET CO2). Esto ocurre debido a que la salida cardiaca en mujeres con hiperplasia endometrial.
derecha est obstruida por CO2 llevando a des-saturacin Vilos13 y sus colaboradores proporcionaron un exce-
arterial de O2. Si hay sospechas, se debera detener inme- lente reporte de casos y resultados clnicos en mujeres con
diatamente el procedimiento histeroscpico, suministrar hiperplasia endometrial tratadas con ablacin. La mayora
546
de los cirujanos justifican llevar a cabo una ablacin en- aspiracin del fondo del saco antes de la instrumentacin y
dometrial en estas mujeres porque las pacientes se nega- al finalizar el procedimiento demostr que no hubo un au-
ron inicialmente a someterse a una histerectoma. Todas mento de los riesgos de citologa positiva entre los grupos.
presentaban numerosos factores de riesgo para la ciruga. Estos autores siguen en ensayos en Fase II, comparando
No es sorprendente que todas arrojaran estadsticas de resultados de ambos grupos a lo largo de cinco aos. En este
histerectoma cuando sus reportes de histologa revelaron momento, no parece que llevar a cabo histerectoma en una
hiperplasia endometrial con atipia o cncer endometrial, pacientes con cncer endometrial, aumente adversamente
en el momento de la remocin resectoscpica del tejido. su diagnstico, ni que lleve a secuelas adversas.

Irnicamente, despus de diagnosticar cncer endometrial, El desarrollo de hematometra despus de histeroscopia
todas las pacientes fueron optimizadas y declaradas aptas diagnstica ocurre con frecuencia. Si se presenta estrecha-
para histerectoma. miento o cicatrizacin de la cavidad endometrial en muje-
Ciertamente, la ablacin endometrial tiene potencial- res en edad reproductiva o en aquellas utilizando terapia
mente menos complicaciones que la histerectoma; pero de reemplazo hormonal, se puede presentar dolor plvico
tenemos que estar concientes acerca de las realidades de cclico o crnico. Aproximadamente 1-2% de las mujeres
la hiperplasia atpica coexistente, as como tambin de las van a desarrollar hematmetra sintomtico. Por fortuna, la
dificultades para diagnosticar cncer endometrial despus de dilatacin cervical trata rpidamente esta condicin. Debido
ablacin endometrial. Ms an, podemos poner a nuestras a que el canal cervical no contiene glndulas endometria-
pacientes en riesgo de diagnostico demorado de cncer les, no es necesaria la ablacin del endocrvix y aumenta
uterino previniendo la salida de sangre, el desarrollo de sin- el riesgo de hematmetra si se trata. Identificar y evitar el
equia, previniendo biopsias endometriales y potencialmente segmento uterino inferior y el crvix es una advertencia
enterrando las clulas endometriales ms profundamente quirrgica importante.
dentro del miometrio y as clasificar el diagnstico de Hay que considerar el sndrome de esterilizacin tub-
cncer endometrial. rica postoblacin cuando la paciente de ablacin postendo-
Las pacientes en riesgo de hiperplasia endometrial metrial se queja de espasmos, de dolor plvico unilateral o
y malignidad requieren de un diagnstico diferencial pre- bilateral cclico, posiblemente acompaado de manchado
quirrgico escrupuloso y no ambiguo y una evaluacin si vaginal. A veces, se puede sentir una masa unilateral, pero
contina el sangrado o recurre despus de ablacin en- es ms comn, la sensibilidad se obtiene durante examen
dometrial. Un ultrasonido vaginal indeterminado del eco plvico. El ultrasonido puede demostrar fluido cerca de la
endometrial, la evaluacin endometrial en el consultorio que regin cornual. Adicionalmente, la laparoscopia confirma
genera biopsias con muestras que no son suficientes para el diagnstico visualizndose como trompas de Falopio
el diagnstico, no ver tejido endometrial o atrofia; tienen proximales en condicin edematosa hinchada. Salpingec-
que ser factores de sospecha. Adicionalmente, mientras toma puede confirmar hematosalpinx, inflamacin crnica
que el ultrasonido transvaginal es til en la evaluacin de o aguda o depsito de hemosiderina. Las opciones de tra-
la mayora de las pacientes con sangrado postmenopusico, tamiento incluyen reseccin cornual bilateral o re-ablacin
tenemos evidencias limitadas de su utilidad o precisin para del endometrio proximal o histerectoma.16
evaluar el eco endometrial en mujeres con ablacin endo- La ablacin endometrial no es un mtodo de contra-
metrial. Estas pacientes definitivamente requieren de visua- cepcin. Las pacientes en riesgo de embarazo deberan
lizacin completa del endometrio con histeroscopia, si la considerar una ligadura tubrica concurrente o un mtodo
ablacin endometrial falla. Las nuevas tcnicas de ablacin confiable de contracepcin con ablacin endometrial. Se han
endometrial utilizando terapia global (no-histeroscpica) descrito tasas de embarazo de 0.2 hasta 1.6%, pero pueden
hacen primordial que las mujeres pre y postmenopusicas estar reportadas por debajo. Los resultados de embarazos
se sometan a una escrupulosa evaluacin antes de la abla- despus de ablacin endometrial son bastante tristes. Las
cin endometrial. Hasta que haya disponibilidad de ms complicaciones que incluyen trabajo pre trmino, alum-
informacin, la ablacin endometrial en una paciente con bramiento prematuro, retardo de crecimiento intrauterino
hiperplasia endometrial, hiperplasia endometrial con atipia, y muerte prenatal son bien conocidas. Adicionalmente, se
deberan ser evitadas. El tratamiento elegido sigue siendo han reportado mayores riesgos asociados con placentacin;
la terapia mdica con terapia de progesterona. Cuando sta incluyendo placenta accreta, increta, percreta, abrupcin
falla, se aconseja histerectoma. Cooper afirma14, que los placentaria y hemorragia postparto.17
procedimientos conservadores, no-extirpativos no ofrecen La histeroscopia quirrgica tiene un papel importante
life raft (apoyo completo) en comparacin con histerec- en el manejo de desordenes menstruales as como tambin
toma, que cubre muchos diagnsticos pasados por alto.14 ofrecer una tcnica mnimamente invasiva para corregir
Cual es el riesgo de diseminar el cncer endometrial anormalidades Mllerianas como septo uterino. En mujeres,
durante histeroscopia? La posibilidad de un resultado adver- que ms tarde quedaron embarazadas, se pueden presen-
so ha llevado a muchos gineclogos a evitar histeroscopia tar complicaciones tardas postproceduales. Kermis y sus
en las pacientes de alto riesgo. Recientemente, Kudela y colaboradores describieron rupturas uterinas en embarazos
Pilka,15 estudiaron sucintamente el verdadero riesgo en a trmino, despus de reseccin histeroscpica del septo
mujeres que se sometieron a dilatacin y curetaje ciegos uterino.18 El sufrimiento fetal, dolor de hombros maternal
e histeroscopia llevada a cabo con medio de fluido. La y dolor abdominal se consideraron severos y llevaron a
547
una cesrea de emergencia. Los hallazgos intraoperatorios senta. Las pacientes que presentan menorragia y fibroides
incluyeron un desgarro de 7 cm desde el cuerno izquierdo submucosos o intramurales desean un flujo menstrual regu-
hasta el derecho. La metroplastia original, llevada a cabo lar. Las pacientes infrtiles con malformaciones uterinas e
con diatermia de corte y laparoscopia, no estuvo acompa- infertilidad desean un beb. Los tratamientos sencillos y la
ada por complicaciones o perforacin. Las pacientes que resolucin del presente problema son de vital importancia.
experimentaron complicaciones intraoperatorias durante Coccia y sus colaboradores20 describieron los beneficios del
metroplastia o reseccin profunda de fibroides intramurales uso de gua de ultrasonido intraoperatoria durante histeros-
deberan ser informadas de los riesgos de ruptura uterina copia quirrgica en el tratamiento de fibroides y retiro de
y pueden llegar a considerar una cesrea programada o septos uterinos. La evaluacin prospectiva de 81 pacientes
pronta atencin si se sospecha de sufrimiento fetal. La utilizando un ultrasonograma que mapea los lmites del
ruptura uterina durante embarazo puede ser catastrfica tratamiento durante miomectoma quirrgica y reseccin
si no se diagnostica y trata rpidamente. La dehiscencia de septos uterinos. Las pacientes fueron comparadas con
uterina, la saculacin uterina y un miometrio extremada- controles histricos, que fueron similarmente tratadas con
mente delgado han sido reportados despus de adhesilisis monitoreo laparoscpico. Se lograron resultados satisfac-
uterina, perforacin uterina durante histeroscopia quirrgica torios incluyendo el alivio de la menorragia, la reseccin
y con reaccin de miomas. Para minimizar demandas, completa de los fibroides, incluyendo la reseccin com-
es obligatoria la documentacin extensa de la discusin pleta de fibroides intramurales y metroplastia minuciosa
prequirrgica. El procedimiento quirrgico, los riesgos, de septos uterinos. Coccia y sus colaboradores observaron
beneficios, conversin intraoperatoria o la necesidad de una reseccin ms amplia (10.15 mm de distancia desde
llevar a cabo laparoscopia se deberan discutir o docu- la superficie externa del tero) de fibroides utilizando gua
mentar. Del mismo modo, el reporte quirrgico debera con ultrasonido. Adicionalmente, la gua con ultrasonido
describir meticulosamente los hallazgos y el procedimiento fue ventajosa debido a que se evit perforacin uterina por
quirrgico. Durante la primera visita prenatal, el obstetra/ medio de monitoreo continuo con ultrasonido, visualizacin
gineclogo debera documentar un minucioso repaso de los completa del grosor uterino completo durante miomectoma
sistemas que buscan determinar si se ha llevado a cabo una quirrgica, de tal manera que, se pudo remover la porcin
ciruga intrauterina previa. De ser as, se debera obtener intramural, se resectaron completamente los septos y se
el tipo de ciruga documentado y de ser posible, la nota evit laparoscopia y sus potenciales complicaciones. Por
quirrgica.Se present una complicacin? La paciente eso, la gua con ultrasonido se podra considerar en casos
tuvo una perforacin uterina? Cul lesin fue removida? potencialmente difciles.
Hubo complicaciones postoperatorias? Hay que mantener
un alto ndice de sospecha si la pacientes embarazada se COMPLICACIONES POR INFECCIONES
queja de dolor plvico, disminucin del movimiento fetal, Las complicaciones por infecciones de una histeroscopia
sangrado vaginal o si se detectan masas uterinas anormales quirrgica ocurren en 0.3 a 1.6% de los casos. La mayora
por ultrasonido. La ruptura uterina debida a histeroscopia de los casos involucran infecciones del tracto urinario,
quirrgica previa va en aumento, y se asocia con un incre- endometritis, piometritis y algunos abscesos tubo-ovricos
mento de la morbilidad y mortalidad materna y fetal si no raros. Las mujeres con antecedentes de enfermedad pl-
se reconoce. vica inflamatoria (PID por sus siglas en ingls), tejido
La embolizacin uterina de fibroides (UFE por sus siglas necrtico residual, mltiples inserciones de histeroscopio,
en ingls) gana popularidad para el tratamiento de fibroides procedimientos prolongados y destruccin endometrial
uterinos sintomticos. La embolizacin transcatter de la extensa ponen a una paciente en riesgo. En general, los
arteria uterina lleva a oclusin del fibroide, encogimiento antibiticos profilcticos no se usan rutinariamente a no
isqumico del mismo y encogimiento del tejido miometral ser que la paciente tenga antecedentes de articulaciones
residual. Los fibroides uterinos pueden migrar despus de artificiales, regurgitacin de la vlvula mitral documentada
UFE, debido a contraccin y encogimiento miometral, o antecedentes de PID.
asociado con flujo tardo, calambres y sangrado fuerte si Price y sus colaboradores21 describieron un caso de
el fibroide se vuelve submucoso. El retiro histeroscpico falla heptica fulminante y muerte debida a herpes sim-
es una posibilidad obvia. Recientemente, De Iaco19 y sus ple despus de histeroscopia. Este caso report secuelas
colaboradores reportaron el desarrollo de fstulas uterinas detalladas desafortunadas por llevar a cabo histeroscopia
y discontinuidad miometral despus de reseccin histeros- en una pacientes con herpes sin lesiones mucocutneas o
cpica o un fibroide migrado mobilizado. Se han propuesto ictericia. Aunque esta es una condicin muy rara, nos re-
distintas teoras incluyendo el desarrollo de un miometrio cuerda que los procedimientos histeroscpicos se deberan
avascular despus de UFE. Aunque la paciente era sinto- abandonar si se sospecha de herpes activo o de un episodio
mtica, la histeroscopia de rutina revel un rea blanca de herptico prodromal. El diagnstico diferencial de herpes
2 cm consistente con discontinuidad de la pared uterina, como posible causa de infeccin postquirrgica, especial-
localizada en el sitio de la miomectoma resectoscpica mente si existe fiebre alta, leucopenia o funcin heptica
previa. anormal. Este alarmante caso que result en una fatalidad,
El punto de referencia de una ciruga histeroscpica nos recuerda pensar como obstetra. Recuerden que siem-
exitosa incluye la erradicacin del problema que se pre- pre preguntamos sobre herpes durante la evaluacin del
548
embarazo o cuando nuestras pacientes empiezan trabajo 7. Stotz M, Lampart A, Kochli OR, Schneider M. Intra-abdominal
de parto. Los gineclogos que llevan a cabo histeroscopia bleeding masked by hemodilution after hysteroscopy. Anesthe-
tienen que ser vigilantes con el herpes asintomtico cuan- siology. 2000;93(2):569-70.
do se lleva a cabo histeroscopia. Creo que cada paciente 8. Bradley LD, Widrich T. Flexible hysteroscopy: A state-of-the-
que tiene ciruga histeroscpica necesita de una prueba de art procedure for gynecologic evaluation. J Am Assoc Gynecol
embarazo negativa el da de la ciruga, as como tambin Laparoscopists. 1995;2:263-7.
documentacin de que no tiene sntomas clnicos de herpes. 9. Neis KJ, Brandner P, Lindemann HJ. Room air as a cause of gas
embolism in diagnostic CO2 hysteroscopy. Zentralbl Gynakol.

CONCLUSIONES 2000;122:4:222-5.
La mayora de los estudios demuestran consistentemente 10. Bradner P, Neis KJ, Ehmer C. The etiology, frequency, and
la seguridad, efectividad y altas tasas de satisfaccin de prevention of gas embolism during CO2 hysteroscopy. J Am
las pacientes con histeroscopia quirrgica. Actualmente, la Assoc Gynecol Laparosc. 1999;6:421-8.
histeroscopia est subutilizada debido a la falta de entrena- 11. Munro MG, Weisberg M, Rubinstein E. Gas and air embo
miento, competencia histeroscpica y miedos infundados lization during hysteroscopic electrosurgical vaporization:
sobre complicaciones quirrgicas. Ciertamente, la cavidad Comparison of gas generation using bipolar and monopolar
uterina caracterizada por su pequeo tamao, fcil acceso electrodes in an experimental model. J Am Assoc Gynecol
y notables punto de referencia s se puede conquistar. Los Laparosc. 2001;8(4):488-94.
desastres quirrgicos y complicaciones se minimizan por 12. Murdoch JAC, Gan TJ. Anesthesia for Hysteroscopy. Anesthe-
medio de una experta evaluacin prequirrgica. Los ginec- siol Clin North America. 2001;1:125-40.
logos pueden mejorar los resultados a travs de una comple- 13. Vilos GA, Harding PG, Silcox JA, et al. Endometrial adeno
ta evaluacin prequirrgica con sonografa por infusin de carcinoma encountered at the time of hysteroscopic endometrial
salina, histeroscopia diagnstica y en algunos casos, IRM. ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9(1):40-8.
El mdico astuto va a recordar que la experiencia no se 14. Cooper JM. Swimming lessons: Check the water before jumping
encuentra solamente en la habilidad manual, sino tambin en in. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5:87-90.
la pronta evaluacin e intervencin de las complicaciones. 15. Kudela M, Pilka R. Is there a real risk in patients with endo
Generalmente, las pacientes histeroscpicas postoperatorias metrial carcinoma undergoing diagnostic hysteroscopy (HSC)?
no llaman al consultorio con problemas o quejas. Si lo Eur J Gynecol Oncol. 2001;22(5):342-4.
hacen, escuche y vuelva a evaluar prontamente. 16. Cooper JM, Brady RM. Late complications of operative hystero
scopy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000;27(2):367-74.
REFERENCIAS 17. Rogerson L, Gannon B, ODonovan P: Outcome of pregnancy
1. Rein H. Complications and litigation in gynecologic endoscopy. following endometrial ablation. J of Gynecol Surg. 1997;
Curr Opin Obstet Gynecol. 2001;13:425-29. 13:155-60.
2. Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, Ginsburg ES. Compli- 18. Kermis P, Zolti M, Sinwany G, Mashiach S, Carp H. Uterine
cations of hysteroscopic surgery: Predicting patients at risk. rupture after hysteroscopic resection of uterine septum. Fertil
Obstet Gynecol. 2000;96:517-20. Steril. 2002;77:618-20.
3. Jansen FW, Vredevoogd CB, Ulzen K, Hermans J, et al. Com- 19. De Iaco P, Golfieri R, Ghi T, Muzzupapa G, Ceccarini M,
plications of hysteroscopy: A prospective, multicenter study. Bovicelli L. Uterine fistula induced by hysteroscopic resection
Obstet Gynecol. 2000;96:266-70. of an embolized migrated fibroid: a rare complication after
4. Preutthipan S, Herabutya Y. Vaginal misoprostol for cervical embolization of uterine fibroids. Fertil Steril. 2001;75:818-20.
priming before operative hysteroscopy: A randomized controlled 20. Coccia ME, Becattini C, Bracco GL, et al. Intraoperative ul-
trial. Obstet Gynecol. 2000;96:890-4. trasound guidance for operative hysteroscopy. J Reprod Med.
5. Cooper JM, Brady RM. Intraoperative and early postoperative 2000;45:413-18.
complications of operative hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin 21. Price TM, Harris JB. Fulminant hepatic failure due to herpes
North Am. 2000;27(2):347-66. simplex after hysteroscopy. Obstet Gynecol. 2001;98:954-6.
6. Loffer FD, Bradley LD, Brill Al, Brooks PG, Cooper JM. Hys-
teroscopic fluid monitoring guidelines. J Am Assoc Gynecol
Laparoscopists. 2000;7(1):167-8.
549
52 Prevencin y Manejo de
Complicaciones durante Laparoscopia

Jessica Shepherd, Resad Pasic
INTRODUCCIN ahora en su mayora contraindicaciones relativas.

La ciruga laparoscpica ha proporcionado un medio para Estas situaciones incluyen, pero no se limitan a:
que los procedimientos sean ms seguros y ms convenien- Embarazo
tes para las pacientes. Las ventajas incluyen disminucin No apta para soportar anestesia general
del dolor postoperatorio, hospitalizaciones y recuperaciones Peritonitis sptica y/o shock.
ms cortas y un pronto regreso a las actividades normales. Desrdenes de sangrado severo que no tienen diagns-
Como cualquier otro procedimiento quirrgico, la ciruga ticos diferenciales apropiados.
laparoscpica tiene sus propias complicaciones relacionadas Enfermedad cardiopulmonar severa.
con la tcnica. Estas complicaciones tambin estn asocia- Hernia diafragmtica
das con curvas de aprendizaje y el resultado de las nuevas Incapacidad para soportar posicin Trendelenburg.
tcnicas de los cirujanos en entrenamiento. La principal contraindicacin para ciruga laparoscpica
La importancia de la ciruga laparoscpica y su impacto es la inexperiencia del cirujano. Las cirugas ms avanzadas
en el cuidado de la salud son bien conocidos; sin embargo, no se deberan llevar a cabo por aquellos que no cuentan
sus complicaciones tienen que ser reconocidas y evaluadas con buenas habilidades y no tienen disponibilidad de los
para garantizar la seguridad de las pacientes. La conciencia instrumentos apropiados. La obesidad ha sido considerada
de las potenciales complicaciones va a llevar en ltimas, en el pasado como una contraindicacin debido a la difi-
a la disminucin de la morbilidad y a evitar la mortalidad. cultad en la visualizacin y manipulacin de instrumentos;
Las complicaciones pueden surgir en cualquier aspecto del sin embargo, con un aumento en el nmero de pacientes
procedimiento e incluir el posicionamiento de la paciente, obesas en los pasados diez aos, se han presentado diversas
la tcnica de entrada en el abdomen, la insuflacin del ab- modificaciones para abordar estas pacientes.
domen, electrociruga, lesiones vasculares o en rganos. El COMPLICACIONES
objetivo de este captulo es repasar las complicaciones en
ciruga laparoscpica, valorar la incidencia y entender los Las complicaciones varan con base en la situacin y el
pasos necesarios para disminuir las tasas de complicacio- momento en que se presenten. Varan desde las relacionadas
nes. Una caracterstica importante para disminuir las tasas con la anestesia, posicionales, por instrumentos, insercin
de complicaciones es conocer a la paciente y entender los de trocar y tcnica quirrgica. El objetivo de este captu-
factores de riesgo asociados con el individuo. Los facto- lo es repasar el manejo de complicaciones y discutir las
res de riesgo que frecuentemente llevan a complicaciones diferentes tcnicas para disminuir la incidencia de estas
laparoscpicas incluyen cesreas previas, procedimientos complicaciones.
ginecolgicos previos, enfermedad adhesiva debida a en-
Anestesia
dometriosis, complejidad del procedimiento quirrgico, un
bajo ndice de masa corporal, obesidad o anatoma plvica Los cambios fisiolgicos durante anestesia se deberan
distorsionada. considerar y asegurar por parte del anestesilogo y el
Las contraindicaciones para ciruga laparoscpica tienen cirujano, ya que cualquier cambio puede indicar lesiones
limitaciones ya que por lo general estn relacionadas con y permitir un tratamiento temprano. Las complejidades de
el nivel de habilidades avanzadas del gineclogo, as como la anestesia se originan en cardiovasculares, pulmonares y
tambin las co-morbilidades que pueden afectar la habilidad las relacionadas con el uso de CO2 para neumoperitoneo y
de las pacientes de soportar la posicin y longitud de la lesiones intraoperatorias.
ciruga. Las contraindicaciones absolutas del pasado son
550
Los cambios cardiovasculares durante laparoscopia
son extensos y las pacientes con co-morbilidades cardio-
vasculares tienen que ser monitoreadas cuidadosamente.
Los temas pre-existentes en las pacientes mayores y en
las pacientes con reservas limitadas de la experiencia ex-
perimentan cambios en la resistencia vascular sistmica,
presin arterial promedio (MAP por sus siglas en ingls),
presiones de llenado cardaco, ndice cardaco y frecuencia
Captulo 52: Prevencin y Manejo de Complicaciones durante Laparoscopia

cardiaca. Por eso, la posicin y la longitud del procedi-
miento pueden intensificar los efectos de la anestesia en
el sistema cardiopulmonar. Una vez se haya creado el
neumoperitoneo, la presin intra-abdominal va a aumentar
y en consecuencia causar una disminucin de la excursin
del diafragma y compresin de los rganos abdominales.
La extensin de la presin intra-abdominal (PIA) se puede
mejorar manteniendo las presiones debajo de 15 mmHg,
La reduccin de la PIA tambin se logra con una adecuada Fig. 52.1: Posicin de la paciente.
relajacin muscular y parlisis muscular, que proporciona plvicos, ayuda la colocacin de la paciente en la mesa con
una rpida exposicin al campo quirrgico y disminuye las nalgas por lo menos 4 pulgadas por fuera para permitir
potencialmente el tiempo de ciruga. Debido a la rpida el apropiado uso de los instrumentos y manipuladores in-
absorcin de CO2, los cambios pulmonares que se presentan trauterinos. Los brazos de la paciente tambin deberan ser
durante laparoscopia pueden causar hipoxia e hipercarbia fijados en posicin supina, acolchados para prevenir lesiones
severas. Estos hallazgos tambin se van a ver aumentados por presin y los dedos protegidos de las bisagras de la
en aquellas pacientes con obesidad mrbida e impedimentos mesa de ciruga que pueden ser oprimidas cuando se mueva
respiratorios. La ventilacin se controla de la mejor manera el componente inferior de la misma. Cuando se mantiene
con parlisis muscular adecuada y disminuye el riesgo de posicin Trendelenburg durante un tiempo prolongado, se
neumotrax o lesiones en los rganos que pueden ocurrir recomienda usar almohadillas en el aspecto exterior del
cuando las pacientes brincan y tosen lo que causa un aumen- hombro para prevenir deslizamientos y parlisis de Erb.
to en la presin negativa en el pecho. El posicionamiento Las pacientes que se pueden encontrar con ms lesiones
apropiado del trocar o aguja Veress antes de la insuflacin nerviosas son aquellas obesas y con piernas largas, ya que
es una de las claves. La colocacin inadvertida de estos puede causar flexin adicional de las caderas y pacientes
instrumentos puede llevar a insuflacin extraperitoneal y con baja estatura pueden experimentar menos flexin en
extravasacin dentro de los espacios subcutneos causando las rodillas. Los nervios que estn en riesgo potencial du-
enfisema subcutneo. Cuando esto se presenta, hay que rante procedimientos con laparoscopia incluyen el nervio
desconectar el gas para permitir el escape del CO2. El CO2 femoral, lateral femoral cutneo, obturador, citico y ner-
tiene un rea de difusin aumentada y puede crear acidosis vios peroneales comunes. El estiramiento y tensin de los
respiratoria severa. Los signos y sntomas incluyen inflama- nervios se puede deber a una flexin extrema, abduccin y
cin facial, crepitacin y aumento de las concentraciones rotacin lateral de la articulacin de la cadera y puede llevar
de CO2 al final de la espiracin. Afortunadamente, CO2 se a parlisis del nervio femoral y compresin de nervios en
absorbe rpidamente y el enfisema subcutneo se resuelve el ligamento inguinal.
rpido despus de la desuflacin y dentro de 12-24 horas. Cuatro consejos claves para implementar en el posiciona-
Sin embargo, si el enfisema afecta la regin cervical, se miento de la paciente incluyen:
debera ordenar rayos X de pecho para descartar neumotrax 1. Flexin de la cadera de 60-170 grados.
o neumomediastino. 2. Flexin de rodillas de 90-120 grados.
Posicionamiento 3. Abduccin de caderas no mayor de 90 grados.
4. Mnima rotacin externa de la cadera.
El posicionamiento apropiado de la paciente es esencial ya Las lesiones en los nervios tambin se pueden presentar
que la posicin Trendelenburg y la flexin de las piernas durante la insercin del trocar y han sido reportadas con
crean puntos de presin, que pueden llevar a neuropatas. trocares en sitios de la fosa ilaca craneales al pliegue in-
La longitud del procedimiento y la inmovilidad de la pa- guinal. Hay que tener cuidado con la insercin del trocar
ciente tambin potencializan la posibilidad de trombosis de para que no sea demasiado caudal en la regin de la fosa
venas profundas. Cuando la paciente se coloca en posicin ilaca, para prevenir estas potenciales lesiones.
de litotoma dorsal, las piernas deberan tener una flexin Como mencionamos anteriormente, la paciente puede
de 45 grados desde la cadera hasta el muslo y nunca estar ser inmovilizada por ms de dos horas y aumentar el poten-
hiperextendidas, como en la Figura 52.1. La mesa debe- cial de trombosis venosa profunda. El riesgo de trombosis
ra ser plana y la paciente a 0 grados hasta que el trocar de venas profundas en pacientes que se someten a proce-
umbilical sea colocado y el abdomen lo suficientemente dimientos ginecolgicos benignos es hasta del 14%. La
insuflado. Para la apropiada manipulacin de los rganos identificacin de los factores claves en las historias de las
551
pacientes, la edad y tipo de procedimiento van a ayudar a El riesgo de lesiones intestinales durante laparoscopia se
catergorizarlas en leves, medios y de alto riesgo. Una vez se ve aumentado con antecedentes de ciruga, particularmente
haya determinado esto, las pacientes deberan recibir medi- laparotoma exploratoria, falta de experiencia por parte del
das profilcticas con dispositivos de compresin secuencial cirujano, repetidos fracasos en la entrada, mltiples inser-
y/o heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina) 40 mg ciones y pacientes extremadamente obesas o delgadas.
SQ qd durante 7 a 10 das postoperatorios. Todos los mtodos de entrada tienen sus ventajas y
desventajas y son las mejores cuando se llevan a cabo por
Lesiones relacionadas con el Trocar parte de cirujanos experimentados y con las indicaciones
El arte de la laparoscopia radica en la habilidad de llevar apropiadas. Cada cirujano laparoscpico tiene preferencia
a cabo una ciruga con tcnicas mnimamente invasivas por uno de los mtodos de insercin del trocar y cierto nivel
que proporcionen a las pacientes los mximos beneficios. de comodidad con su tcnica. Esto no asegura condiciones
Aunque el procedimiento proporciona una notable visua- libres de riesgos y la paciente tiene que estar completamente
lizacin, los pasos previos pueden ser amenazantes para conciente que independientemente del mtodo de entrada,
la vida si no se hacen cuidadosamente. Dependiendo del hay un riesgo de penetracin de rganos internos y/o vasos
tipo de entrada, se pueden presentar lesiones con daos en aproximadamente 1 de cada 1000 casos.
directos, aguja de Veress, laparoscopia abierta y trocares
pticos a una rata de 0.4 a 3%. De todas las modalidades Entrada del Trocar Primario
de ciruga, todava hay un riesgo potencial, sin embargo, El acceso peritoneal sigue siendo la principal causa de mor-
los anlisis de los datos publicados no revelan diferencias bilidad y complicaciones fatales en ciruga laparoscpica.
significativas en al seguridad de los tres mtodos ms co- Con un aumento en la conciencia de las tcnicas de entrada
munes de acceso abdominal para laparoscopia, llamadas apropiadas y las distintas alternativas, esto frecuentemente
aguja Veress, tcnicas abiertas y cerradas. La mayora de abre ms posibilidades de mejores soluciones cuando hay
las lesiones con trocar vienen de la insercin primaria del que enfrentar una complicacin. Cuando se coloca la aguja
trocar y son la causa de complicaciones serias; de las series de Veress o el trocar primario para acceso peritoneal y la
de casos se reportaron 76 accidentes vasculares retroperi- creacin del neumoperitoneo, es esencial tener un buen
toneales con lesiones en la aorta, vena cava y vena ilaca conocimiento de la anatoma plvica. La relacin entre los
comn y arterias hipogstrica, ilaca externa y mesentrica, vasos mayores, la bifurcacin aorto-ilaca y la convergen-
de las cuales 20 lesiones fueron por aguja de Veress y 37 cia iliocaval no son las mismas en todas las pacientes y no
por trocar primario. Cuando hay una lesin con la insercin se debe confiar en el ombligo para el mapeo anatmico.
del trocar, la mayora de las fatalidades estn asociadas Un estudio en el Reino Unido mostr que la relacin entre
con lesiones en vasos mayores. De 629 lesiones por trocar el nivel del ASIS y la bifurcacin artica es ms
investigadas por Bhyoyrul y sus colaboradores, 408 eran consistente. Las imgenes mostraron una distancia de la
vasculares como en el caso de la base de datos de MAUDE bifurcacin artica y las venas ilacas sobre el ASIS en
que report 25 lesiones vasculares de 31 muertes en 1399 48 mm y 33 mm respectivamente. Cuando se usa la aguja
lesiones por trocar. Veress para la insuflacin, el ngulo de la aguja va a variar
El segundo tipo ms frecuente de lesiones por trocar es de acuerdo con el ndice de masa corporal de la paciente.
en los rganos viscerales como por ejemplos los intestinos. Con base en la localizacin del ombligo en relacin con
En el estudio anteriormente mencionado con 629 sujetos, la bifurcacin de la aorta, se debera introducir de manera
182 fueron lesiones viscerales con 6 muertes debidas a perpendicular a la piel de la paciente obesa y en pacientes
lesiones intestinales. Expandieron ms el estudio para delgadas en un ngulo de 45 grados hacia el vaco del sacro.
incluir cules trocares causaron las lesiones y encontraron Durante la entrada, se pueden aplicar varias pruebas para
que los trocares con escudos de seguridad comprendan el verificar el acceso correcto, sin embargo, es mejor tener
noventa y un por ciento de las lesiones y con trocares de en cuenta la presin de insuflacin en 8 mmHg o menos,
visin directa el 7%. El diagnstico tardo de estas lesiones as como tambin el gas libre en el abdomen. Una vez se
intestinales ocurri en 10% de los casos con una tasa de haya logrado el acceso, la presin de insuflacin debera
mortalidad de 21%. estar en 20-25 mmHg para distender de manera ptima el
En el meta-anlisis llevado a cabo por Molloy y sus co- abdomen para la insercin del trocar primario. Cuando el
laboradores, 51 estudios analizados mostraron las siguientes trocar primario se haya insertado, la presin se debera re-
tasas de lesiones por 1000 casos: ducir hasta 12-14 mmHg. La insercin directa del trocar es
la que menos se practica, aunque requiera de solamente un
paso en comparacin con tres pasos con la aguja de Veress.
Esta tcnica se basa en la elevacin abdominal, instrumen-
Veress Abierto Directo tos afilados y el conocimiento de la anatoma plvica. La
Lesiones intestinales 0.4 1.1 0.5 pared abdominal se eleva despus de la incisin en la piel
Lesiones vasculares 0.4 0 0 umbilical y se inserta el trocar con cuchilla directamente
Lesiones combinadas 0.8 1.1 0.5 dentro de la cavidad hacia el vaco plvico. Se aprecia la
diseccin de las capas abdominales mientras que se entra
y se confirma la colocacin con la ayuda del laparoscopio.
552
Este abordaje no se asocia con mayores tasas de compli- Lesiones Vasculares
cacin, sin embargo, si se llega a presentar una lesin Afortunadamente la incidencia de lesiones vasculares en
intestinal o en la vejiga, sta es mucho ms sustancial que laparoscopia ginecolgica es baja con reportes de 0.1 a 0.3
aquella con la aguja de Veress. Los mtodos alternativos se casos por 1000 procedimientos. Sin embargo, su manejo
deberan considerar con pacientes que tienen antecedentes es crucial ya que ponen a la paciente en serio riesgo inme-
de cirugas previas o que tienen adhesiones. La laparoscopia diatamente. Las lesiones vasculares se pueden categorizar
abierta implica la entrada dentro del abdomen bajo visin en lesiones de los vasos menores o mayores; los vasos de
directa a medida que el cirujano disecta la fascia y hace

la pared abdominal y los vasos retroperitoneales grandes,
una incisin para entrar en la cavidad. Un trocar con punta respectivamente.
roma se coloca en la cavidad peritoneal y se estabiliza con
suturas permanentes. Se pueden presentar complicaciones Vasos de la Pared Abdominal
si la paciente tiene antecedentes de cirugas abdominales
Los vasos epigstricos inferiores son los que con ms fre-
previas que puede que no eviten lesiones intestinales si se
cuencia se lesionan secundarios a la insercin del trocar
encuentran adheridas a la pared abdominal anterior. Las
(Fig. 52.2). Cuando los trocares se colocan demasiado
pacientes obesas tambin tienen amenazas de lesiones a
mediales a la salida del ligamento redondo dentro de la
medida que se dificulte la diseccin de las capas abdomi-
pared abdominal, aumenta el riesgo de laceraciones. El uso
nales. Cualquiera que sea el mtodo para entrada del trocar
de trocares afilados o piramidales as como tambin de una
primario, una vez se haya introducido el laparoscopio dentro
cnula grande, aumentan las probabilidades de causar esta
de la cavidad peritoneal, el intestino y los vasos deberan ser
clase de lesiones. Las lesiones se pueden ver inmediata-
inspeccionados de inmediato en busca de lesiones obvias.
mente o despus de retirar el trocar en caso de que hubiera
Colocacin del Trocar Secundario tenido un efecto de tapn. La prevencin y reconocimiento
de estas lesiones se puede facilitar as:
La colocacin del trocar secundario y su tamao van a de- 1. Colocando trocares antes de colocar a la paciente en la
pender del tipo de procedimiento que se lleve a cabo y se posicin Trendelenburg.
pueden colocar en diferentes sitios de la pared abdominal. 2. Insuflando el abdomen lo suficiente.
El trocar tiene que ser colocado de manera estratgica y si 3. Colocando los trocares secundarios lateralmente.
se ubica cerca del trocar primario o de cualquier otro, stos 4. Usando cnulas de 5 mm en el abdomen inferior en vez
van a ser un obstculo visual. Cuando los trocares secunda- de cnulas de 12 mm.
rios se colocan laterales al ombligo, es importante tener una 5. Usando trocares de dilatacin y no piramidales o de
apreciacin de los puntos de referencia de la vasculatura. corte.
La arteria y vena epigstrica superficial se pueden ver a 6. Visualizando directamente la entrada y salida de todos
travs de transiluminacin con el laparoscopio en pacientes los trocares dentro del laparoscopio.
ms delgadas, sin embargo, no sucede lo mismo con las 7. Manteniendo un eje perpendicular dentro de la pared
arterias y venas epigstricas inferiores. La arteria y vena abdominal durante la entrada del trocar para prevenir
epigstrica inferior cursan a lo largo del peritoneo parietal deslizamientos.
lateral a la arteria umbilical obliterada (ligamento umbilical 8. Observacin de la pelvis y del sitio de los trocares
medio) y se encuentran en la parte interna de la envoltura secundarios bajo presin reducida al finalizar el pro-
del rectus. Ahora los trocares se pueden colocar medial o cedimiento.
lateral a las mismas. Para las pacientes obesas y donde no El manejo de este tipo de lesiones debe ser sistemtico
se pueden visualizar los vasos, los trocares se deben colocar y muy bien pensado. Despus del reconocimiento, el trocar
>10 cm de la lnea media para evitar la arteria epigstrica
inferior. Las arterias epigstricas superficial e inferior son
las localizaciones ms laterales inmediatamente encima de
las snfisis del pubis. Para una colocacin de trocar lateral
inferior, se deben evitar las arterias epigstrica superficial
y circunfleja, lo cual se logra pasando ms lateral y cef-
leamente desde el snfisis. Otra colocacin que se considera
segura es 8 cm de la lnea media y aproximadamente 5 cm
encima del snfisis. Hay que tener cuidado con la localiza-
cin de la arteria ilaca externa, que se encuentra debajo de
este sitio. Los trocares se debera colocar idealmente en un
ngulo de 45 grados hacia la lnea media en vez de direc-
tamente verticales y bajo visualizacin directa. Debido a la
variacin anatmica y comunicacin de vasos irregular, los
trocares ms grandes se debera colocar en la lnea media y
los trocares ms pequeos lateralmente. El uso de trocares
cnicos en lugar de los que tienen puntas piramidales, puede Fig. 52.2: Colocacin de trocares
minimizar el riesgo de lesiones en los vasos.
553
se deja en su lugar si no se ha retirado para proporcionar 2. Insercin del trocar cuando la paciente se encuentra en
un taponamiento. Tambin es importante localizar los va- posicin horizontal sobre la mesa y no en la posicin
sos antes de controlar el sitio del sangrado y conocer los Trendelenburg.
extremos cefleo y caudal. Hay varias maneras de abordar 3. Proporcionando un neumoperitoneo amplio.
el manejo y consisten en: 4. Entendiendo correctamente y familiarizndose con el
1. Desecacin electroquirrgica equipo de electrociruga.
2. Taponamiento Los signos de lesiones en vasos mayores y hemorragia
3. Sutura incluyen repentina cada de presin sangunea, rpida for-
macin de hemorragia, retorno de gran cantidad de sangre

Coagulacin bipolar: este mtodo puede proporciona un del trocar y visualizacin de grandes hematomas una vez se
rpido efecto hemosttico, sin embargo a veces puede ser revise la pelvis con el laparoscopio. Estos signos no se ven
inefectivo ya que los vasos se retraen dentro de la pared siempre de inmediato ni perioperatoriamente; de este modo
abdominal. se confirma la importancia de una minuciosa inspeccin
cuando se concluye con el procedimiento. Una vez se haya
Taponamiento: Se puede lograr por medio de varias tc- hecho el diagnostico de lesin en vasos mayores, se requiere
nicas: de una inmediata conversin a laparotoma. El trocar y la
1. Rotacin de 360 grados de la manga del trocar hasta cnula culpables no se deben retirar y en algunos casos hay
lograr hemostasia. que empujarlos suavemente hacia adentro para evitar ms
2. Aumento del tamao del trocar con un trocar de dilata- perdida de sangre. Hay que llamar a un cirujano vascular
cin en vez de corte. y la conversin a laparotoma se hace por medio de una
3. Colocacin de catter de Foley a travs de la cnula, incisin media vertical para proporcionar una rpida entrada
retiro de la cnula con el Foley dentro del abdomen y una amplia exposicin. Hay que tener disponibilidad de
y luego se infla del baln con 15-30 ml de salina. El productos de la sangre de inmediato y una vez se haya
catter se tiempla contra la pared abdominal para crear identificado el sitio de la lesin, se aplica compresin ma-
presin en los vasos y se mantiene en su lugar con una nual en vez de pinzas hasta que haga presencia el cirujano
pinza. Si se logra hemostasia, el catter se puede dejar vascular.
en su lugar hasta por 24 horas. Una vez removido, si
el sangrado contina, se controla con la colocacin de Lesiones Intestinales
una sutura. La tasa de incidencia estimada de lesiones intestinales se
reporta en 0.5 a 2.2%. El riesgo aumenta cuando el proce-
Suturas: Se puede colocar una sutura de diversas formas dimiento es ms avanzado o cuando la paciente tiene una
recordando que ambos extremos de los vasos tienen que historia quirrgica significativa. Las lesiones se pueden
ser incorporados dentro de la sutura. La sutura se puede presentar como lesiones de acceso durante la insercin
colocar con: del trocar o como lesin trmica secundaria a quemaduras
1. Una aguja curva grande directamente a travs del ab- directas, acoplamiento directo y acoplamiento capacitivo.
domen pero puede presentar dificultades con pacientes La insercin de la aguja de Veress o de un trocar puede
obesas. ser la causa de una lesin por acceso y ocasionalmente por
2. Una aguja recta a travs de la pared abdominal, sin pinzas de agarre u otros instrumentos. En un reporte estudio
embargo, se debe pasar por la pared abdominal con una de casos grande, 32% de las lesiones intestinales se debieron
pinza para laparoscopia. a la aguja de Veress en 11%, al trocar umbilical en 16% y
3. Dispositivos de cierre para trocares para cerrar sitios de al trocar suprapbico en 5%. Las lesiones mecnicas del
trocar. intestino requieren de una cuidadosa inspeccin del rea y
4. Expansin de la incisin abdominal para identificacin pueden requerir de ayuda por parte de un cirujano general.
visual de los vasos sangrantes que en ese momento Cuando hay lesiones trmicas, el rea se puede ver afectada
pueden ser ligados. hasta 5 cm del sitio primario cuando se usa energa monopo-
lar. Si una lesin requiere de reparacin primaria, se puede
Vasos Mayores hacer una colostoma o reseccin segmental laparoscpica
La definicin de vasos mayores generalmente incluye los por parte de un cirujano o a travs de laparotoma. Los
siguientes vasos: aorta, vena cava, ilacos y mesentricos. siguientes puntos pueden ayudar a evitar lesiones:
Estas lesiones se pueden presentar durante la insercin del 1. Conocer la historia quirrgica previa de la paciente y
trocar, la creacin del neumoperitoneo, la diseccin retro- estar conciente de la enfermedad que puede llevar a
peritoneal y el uso de equipos electroquirrgicos, principal- adhesiones intra-abdominales.
mente corriente monopolar. Los sitios ms comunes para 2. No colocar una cnula dentro de los 2-5 cm de una ci-
estas lesiones son la aorta terminal a nivel de la bifurcacin catriz incisional previa si no se hace bajo visualizacin
y los vasos ilacos. La prevencin de estas lesiones se puede directa.
mejorar por medio de los siguientes pasos: 3. Utilizar otros mtodos de entrada que puedan disminuir
1. Alterando la posicin de la insercin del trocar con base el riesgo de enterotoma:
en el ndice de masa corporal de la paciente. i. Laparoscopia abierta
554
La reparacin de lesiones intestinales requiere de ha-
bilidades laparoscpicas avanzadas que incluyen suturas
laparoscpicas, experiencia con electrociruga y diseccin
adicional si hay necesidad de enterlisis para visualizacin.
Dependiendo de la profundidad de la lesin, se pueden
clasificar en superficial, superficial de grosor parcial, pro-
fundas de grosor parcial y lesiones de grosor completo. Las
lesiones superficiales pueden ocurrir durante enterlisis y

lesiones trmicas superficiales. La reparacin se puede hacer
con una sutura en forma de ocho con Vicryl 2-0 o con una
sutura comparable que cierre la herida. Cuando tratamos
con lesiones que invaden la capa longitudinal externa pero
que no atraviesan la capa interna, las suturas interrumpidas
con seda 2-0 se pueden coloca empezando en el aspecto
seroso de rasgn trabajando hacia la regin medial. Las
Fig. 52.3: Insercin de aguja de Veress. suturas deberan ser colocadas de manera longitudinal para
ii. Establecer neumoperitoneo a travs del punto prevenir la reduccin del dimetro del lumen. Si la mucosa
de Palmer, espacio intercostal izquierdo nueve. se ve afectada por la lesin, la reparacin de una lesin
(Fig. 52.3). de grosor parcial requiere de varias suturas en forma de
4. Descompresin del estmago colocando un tubo ocho, teniendo cuidado de no unir la pared anterior a la
orogstrico antes de la insercin del trocar. posterior ocasionando la formacin de una constriccin.
5. Uso de preparacin intestinal antes de la intervencin. Por ltimo, las lesiones ms grandes de grosor completo
6. Estabilizar la aguja de Veress durante la insercin y las lesiones trmicas pueden requerir de colostoma o
ya que un constante movimiento de la aguja puede reseccin segmental. Debido a la dispersin lateral que
ocasionar un aumento en el dimetro de las lesiones. causan los instrumentos electroquirrgicos, las lesiones se
7. Evaluar la necesidad de llevar a cabo enterlisis y la pueden extender varios centmetros del sitio focal. Estas
extensin de la liberacin del intestino adherido para lesiones requieren de extensas reparaciones y la ayuda de
proporcionar visualizacin. un cirujano general puede ser una decisin prudente. El rea
8. Mover el intestino hacia el rea abdominal superior que requiere reparacin tambin se puede manejar tomando
para mantenerlo fuera de la pelvis. el asa afectada de intestino delgado, sostenerla con pinzas
9. Usar instrumentos bipolares siempre que sea posible desde un segundo puerto para trocar y sacando el asa por
en vez de usar monopolares. el sitio de trocar ms cercano a la pared abdominal para
10. Desecar con objetos afilados y romos e hidrodiseccin llevar a cabo una inspeccin adicional y el cierre. Este
en vez de electrociruga cuando sea posible. procedimiento requiere de una mnima extensin de la
11. Mantener la punta del instrumento de diatermia cons- incisin para prevenir laparotoma (Figs. 52.4 hasta 52.7).
tantemente a la vista y lejos de rganos, vasos y de Una vez se haya completado la reparacin, es esencial que
la pared plvica lateral. la anatoma del intestino sea restaurada y que forme un sello
12. Remover instrumentos afilados y electroquirrgicos. impermeable sin fugas. Este intestino restaurado debe ser
13. Mantener limitadas las interacciones metal a metal ya revisado en busca de fugas sumergindolo en agua estril
que pueden aumentar acoplamiento directo. en la cavidad abdominal y colocando lquido con azul de
Cuando se sospecha o identifica perforacin intestinal metileno dentro del intestino o llenndolo con aire para
durante la insercin de una cnula o enterlisis, es esencial observar fugas o burbujas de fluido con azul de metileno.
que el cirujano entienda la anatoma quirrgica del intes- Una vez se haya confirmado esto, la paciente se somete a
tino. Si la lesin fue causada por una aguja de Veress o la antibiticos profilcticos en el postoperatorio.
insercin de una cnula, el agente ofensor todava puede
ser introducido dentro del intestino. Se debera dejar en Reparacin de Lesiones Rectales
su lugar con el fin de localizar el defecto para reparacin La Dra. Nutan Jain ha reportado un caso de tuberculosis
y desecacin requerida para inspeccionar la profundidad avanzada cuando el recto se encontraba densamente adheri-
de la invasin. Durante la inspeccin de la lesin, se debe do a la superficie posterior del tero. Durante la adhesilisis
descartar una lesin completamente. Si la lesin es por con tijeras afiladas debido a las adhesiones cohesivas, se
aguja Veress, si el dimetro es menor de 5 mm y no muestra evidenci lesin rectal y se visualiz la sonda rectal. Debido
signos de fuga, se puede manejar expectantemente. a que estas adhesiones se haban anticipado, los intestinos
El colon se compone de tres capas; la capa exterior de la paciente se haban preparado apropiadamente con un
es la muscular adventicia con la serosa adherida a ella, la protocolo estndar y preparacin mecnica de intestinos.
siguiente capa es muscular circular y la capa del interior El desgarro rectal que era de aproximadamente 1.5-
es la mucosa. A medida que el intestino termina en el 2 cm fue reparado con Vicryl 3-0 con una aguja de cuerpo
segmento rectal, es importante anotar que el recto no tiene curvo en dos capas continuas (Figs. 52.8 hasta 52.13). El
capa serosa y la capa longitudinal exterior est cubierta con nudo se at finalmente en el punto de inicio. Para revisar el
tejido adiposo. 555
Fig. 52.4 Fig. 52.5
Fig. 52.6 Fig. 52.7

Fig. 52.4 hasta 52.7: Reparacin de lesin intestinal
cierre hermtico, la pelvis se llen con lactato de Ringer y 2.5/1000. Las lesiones ureterales y de la vejiga se pueden
luego se introdujo un catter de Foley en el recto a travs identificar en el momento de la ciruga, sin embargo, como
del cual se inyect aire. La ausencia de burbujas de aire se ha reportado, se han reconocido solamente en 30% de las
en la pelvis llena con lactato de Ringer asegura un cierre lesiones. El diagnstico intraoperatorio es ptimo porque
correcto. El omento (epipln) se baj y se arregl con dos disminuye la morbilidad.
suturas sobre el sitio anastomtico sobre el recto. Se coloc
un drenaje de succin en la parte profunda de la pelvis. Lesiones en la Vejiga
La paciente permaneci sin va oral y con IV hasta que Las lesiones en la vejiga se presentan principalmente en el
sinti apetito. Fue sorprendente que no hayamos podido domo como resultado de la insercin del trocar suprapbi-
sostener el ayuno durante ms de 36 horas, ya que estaba co y la diseccin del pliegue peritoneal vesicouterino. La
muy hambrienta. En este punto se permiti la va oral y se prevencin de estas lesiones se puede lograr as:
removieron los drenajes. Se recuper sin novedades con 1. Cateterizacin de la vejiga antes de posicionar a la pa-
antibiticos de amplio espectro e infusin de metrogyl. ciente en Trendelenburg.
As el hbil reconocimiento y la sutura laparoscpica no 2. Catter permanente en cualquier caso durante ms de 30
alteraron la recuperacin postoperatoria. En esto radica la minutos o la insercin de uno de ellos si el procedimiento
importancia de preparar vigorosamente el intestino en casos se demora inadvertidamente ms de 30 minutos.
de sospecha de adhesiones como en el caso de endometriosis 3. Dirigir el catter suprapbico lejos del espacio retrop-
profunda y laparotomas previas especialmente cuando se bico durante su insercin.
hacen por indicaciones de obstruccin intestinal. 4. Cuidadosa diseccin del pliegue peritoneal vesicouterino.
Muchas veces la diseccin de esta rea puede ser difcil
Lesiones en el Tracto Urinario si la paciente tiene antecedentes quirrgicos de cesreas
Las lesiones en el tracto urinario como complicacin por previas o ciruga plvica. El procedimiento ms frecuente
ciruga laparoscpica ocurren en una tasa de 1.3 hasta por lesiones en la vejiga es la histerectoma vaginal asistida
556
Reparacin de Lesin Rectal

Fig. 52.8: Adhesin densa del recto en la superficie posterior Fig. 52.9: Durante adhesilisis se mantiene la lesin rectal.
del tero
Fig. 52.10: Inicio de cierre en dos capas con Vicryl 3-0. Fig. 52.11: Cierre en dos capas complete con suturas
continuas con aguja curva.
Fig. 52.12: Se baja el omento (epipln) para cubrir el sitio de Fig. 52.13: Colocacin de un drenaje en el saco de Douglas
la anastomosis en el recto. el cual fue retirado despus de 36 horas.
557
Fig. 52.14 Fig. 52.15
Fig. 52.16 Fig. 52.17

Fig. 52.14 hasta 52.17: Reparacin de lesin en la vejiga.
por laparoscopia y se presenta por lo general con diseccin con suturas absorbibles. La reparacin se puede hacer por
electroquirrgica afilada. laparoscopia, con cierre de las dos capas de msculos y del
Las lesiones se pueden reconocer por los siguientes signos: peritoneo (Figs. 52.14 hasta 52.17). Un llenado retrgrado
1. Presencia de gas en la bolsa del catter Foley. de la vejiga va a confirmar un cierre apropiado y el catter
2. Desarrollo de hematuria durante el caso. Foley se mantiene en su lugar durante hasta 10 das.
3. Fuga de ndigo carmina o azul de metileno desde la
vejiga/lugar de la lesin. Lesiones Ureterales
4. Movimiento de la vejiga por manipulacin del trocar Las lesiones del urter son una de las principales preocu-
secundario. paciones de los gineclogos y ocurren en una tasa de 0.26
5. Formacin de masa suprapbica durante el caso. hasta 1%. La mayora de las lesiones ureterales que se
Cuando se detectan estas lesiones, hay que investigar presentan durante histerectoma son en el tercio inferior
el sitio y la extensin de las mismas. Se aplica una inyec- del urter, seguido por el tercio de la mitad. El lugar que
cin transureteral de ndigo carmina o azul de metileno sufre la mayora de las lesiones es lateral a la arteria uteri-
para confirmar el diagnstico. Si el tamao de la lesin na en donde estn en cercana proximidad. Otros sitios de
es < 0.5 cm, sta se puede tratar de manera efectiva con lesiones incluyen el tnel de los ligamentos cardinales y
cateterizacin continua de la vejiga durante 7 a 10 das. Sin el borde plvico en donde atraviesan la base del ligamento
embargo, hay que tener cuidado de asegurar que no hayan infundibuloplvico. Las lesiones urolgicas iatrognicas
ocurrido daos en el sitio del trgono u orificios ureterales. pueden estar predispuestas por diversos factores como un
Una completa evaluacin del domo de la vejiga, trgono y quiste ovrico grande, endometriosis, enfermedad adhesiva
orificios ureterales se debera llevar a cabo antes de con- severa, enfermedad plvica inflamatoria, cirugas plvicas
cluir el procedimiento por medio de una cistoscopia. Si el previas, teros voluminosos ms grandes de 12 semanas,
defecto es mayor de 0.5 cm, se hace un cierre de dos capas malignidad y anomalas anatmicas.
558
1. Aplastamiento
2. Transeccin
3. Reseccin parcial.
4. Lesin isqumica secundaria o trmica.
5. Ligadura con sutura.
Una completa comprensin de la anatoma plvica es
clave para ayudar a prevenir lesiones ureterales.
Cuando se lleven a cabo cirugas plvicas, se debera

considerar la identificacin, la diseccin y reflexin ureteral
y tambin como una habilidad con la cual el gineclogo se
debera sentir cmodo. El urter es una estructura peritoneal,
aunque muchas veces se considere retroperitoneal. Entra en
la pelvis cruzando sobre los vasos ilacos y se encuentra
medial a las ramas anteriores de la arteria hipogstrica
(Fig. 52.18). Cuando cursa por la pared plvica lateral, se
une al peritoneo y por consiguiente cuando el peritoneo es Fig. 52.18: Sitio de la lesin ureteral.
desplazado, el urter es reposicionado.
Muchas veces estas lesiones no se reconocen en el mo- complicaciones. La habilidad para identificar y disectar el
mento de la ciruga, sin embargo un rpido reconocimiento urter es importante y permite una tcnica quirrgica ms
de estas lesiones, as como su localizacin van a disminuir segura. Las habilidades van a proporcionar ventajas valiosas
la morbilidad de las pacientes. Si se sospecha de una le- para procedimientos laparoscpicos cuando la paciente se
sin intraoperatoriamente, se debe inyectar ndigo carmina presente situaciones anatmicas desafiantes. El hbito re-
intravenosa. La obstruccin o lesin se debe considerar si petitivo de visualizar el urter junto con el borde plvico y
no se ve tincin de los orificios ureterales en un tiempo la pared plvica lateral pueden proporcionar una seguridad
prudencial. Sin embargo, las lesiones trmicas son difciles adicional para el cirujano.
de diagnosticar intraoperatoriamente y puede que no se
revelen ellas mismas hasta dentro de 10 a 14 das despus Reparacin de Lesiones Ureterales
de la intervencin. La Dra. Nutan Jain report un caso de lesin ureteral en
Si la lesin es una laceracin pequea y el urter no donde despus de TLH debido a grandes miomas en el
se encuentra completamente cortado, se puede colocar un ligamento grueso, se llev a cabo una cistoscopia de rutina.
stent y una sutura absorbible. Las lesiones trmicas que se Revel ausencia de peristalsis uretrica en el lado derecho.
reconocen en el momento, pueden ser tratadas con un stent La inspeccin intraoperatoria revel que el urter del lado
para prevenir la formacin de constriccin si la reparacin derecho fue coagulado y cortado por el bistur harmnico
se hace ms adelante. (Fig. 52.19). Se confirm por medio de colocacin de una
Desafortunadamente, ms del 70% de las lesiones se sonda de alambre citoscpicamente. El segmento craneal
reconocen en el postoperatorio dentro de las 48-72 horas. del urter fue identificado y seguido hasta que se libera a
Seales de lesiones ureterales tardas incluyen: lo largo de una longitud larga. Despus de confirmar que
1. Dolor en el costado o espalda durante el postoperatorio. se poda proceder con una reparacin libre de tensin, se
2. Extravasacin urinaria o fugas. prepararon ambos extremos. Se hizo un corte seguro en el
3. Nausea, vmito, malestar. borde coagulado (Fig. 52.21) para que la porcin cauteriza-
4. Peritonitis, distensin abdominal e leo. da del urter se pudiera cortar y para que el borde utilizado
5. Fuga persistente de fluido por el sitio del trocar para reanastomosis tuviera un buen suministro de sangre. Se
6. Anuria hicieron cortes con la tcnica Fish Mouth. Se introdujo un
7. Elevacin de la creatinina en sangre > 0.3 mg/dL. catter uretrico con gua cistoscpica. Se utiliz una pinza
8. Flujo vaginal acuoso. de agarre para negociar el segmento uretrico (Fig. 52.22).
Las sospechas de lesiones ureterales deberan ser confir- El stent acta como dispositivo de anclaje y la reparacin
madas con imgenes y pruebas de laboratorio para valorar la uretrica se llev a cabo usando Vicryl 5-0 (Figs. 52.23 y
permeabilidad. Esto se puede conseguir con IVP, escaneos 24). Se tomaron en total cinco suturas interrumpidas para
plvicos y abdominales por TC con contraste IV, uretero- obtener una buena anastomosis (Figs. 52.25). Luego al final
grama retrgrado, ultrasonido renal, cistoscopia y pruebas se hizo una cistoscopia y se introdujo un stent de doble J
de con medio de contraste. Tambin hay que ordenar perfil (Fig. 52.26) bajo intensificacin de imagen. El stent DJ
de electrolitos y conteo sanguneo completo para valorar fue mantenido durante 6 semanas adicionales. La paciente
desbalances y signos de infeccin. se someti a drenaje por succin durante 3 das. No se
Una vez se haya confirmado la lesin hay tres opciones obtuvo drenaje significativo. La paciente tuvo una buena
para reparacin ureteral; reanastomosis extremo a extremo, recuperacin postoperatoria y se present para retiro del
ureteroneocistosoma y transuretroureterostoma. La expe- stent despus de 6 semanas. Cuidadosas revisiones de segu-
riencia del urlogo se debera aprovechar en este momento ridad para confirmar peristalsis uretrica y una cistoscopia
para lograr una reparacin apropiada y prevenir futuras al finalizar TLH permitieron identificar esta complicacin
559
Fig. 52.19: Se aprecia el urter coagulado y cortado cerca de Fig. 52.20: Segmento superior de urter suficientemente
la bveda vaginal suturada. movilizado para reanastomosis uretrouretrica.
Fig. 52.21: Preparacin del segmento superior del urter por Fig. 52.22: Paso del catter uretrico por el segmento
medio de corte del borde coagulado, se ve cmo el catter superior del urter.
uretrico emerge del segmento uretrico inferior.
Fig. 52.23: Inicio de la reanastomosis uretrica, stent Fig. 52.24: Paso de la sutura por la posicin de las 12 horas.
uretrico anclando la reanastomosis.
560
BIBLIOGRAFIA
1. Barnett JC, Hurd WW, Rogers RM Jr, Williams NL, Shapiro SA.
Laparoscopic positioning and nerve injuries. J Minim Invasive
Gynecol. 2007;14(5):664-72.
2. Byoyrul S, Vierra MA, Nezhat CR, Krummel TM, Way LW.
Trocar injuries in laparoscopy. J Am Coll Surg. 2001;6:677-83.
3. Carley ME, McIntire D, Carley JM, Schaffer J. Incidence, risk

factors and morbidity of unintended bladder or ureter injury
during hysterectomy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
2002;13(1):18-21.
4. Chasssrd O, Berrala K, Tournader JP et al; The effect of neu-
romuscular block on peak airway pressure and abdominal elas-
tance during pneumoperitonium. Anesth Analg. 1996;82:525-7.
5. Deprest JA, Munro MG, Koninckx PR. Review of laparoscopic
hysterectomy. Zentrabl Gynakol.1995;117:641-51.
6. Grainger DA, Soderstrom RM, Schiff SF, et al. Ureteral inju-
ries at laparoscopy: insights into diagnosis, management and
Fig. 52.25: Visin completa despus de reanastomosis prevention. Obstet Gynecol. 1990;75:839-43.
uretro-uretrica. 7. Hulka JF, Reich H: Textbook of Laparoscopy (3rd edn). Phila-
delphia, WB Saunders. 1997.
8. Hurd William W, Bude Ronald O, DeLancey John OL,
Newman Joel. The Location of Abdominal Wall Blood Ves-
sels in Relationship to Abdominal Landmarks Apparent At
Laparoscopy. American Journal of Obstetrics and Gynecology.
1994;171(3):642-6.
9. Joshi GP. Anesthesia for laparoscopic surgery. Can J Anesth.
2002;49;R1-R5.
10. Joshi GP. Complications of Laparoscopic surgery: Anesthesiol.
Clin North America. 2001;19:89-105.
11. Li TC, Saravelos H, Richmond M, Cooke ID. Complications
of laparoscopic pelvic surgery: recognition, management and
prevention. Hum. Reprod. 1997;3:505-15.
12. Litwiller JP, Wells RE Jr, Halliwill JR, Carmichael SW, Warner
MA. Effect of lithotomy positions on strain of the obturator and
lateral femoral cutaneous nerves. Clin Anat. 2004;17(1):45-9.
13. Liu CY, Kadar N. Identification and dissection of the pelvic
ureter. In Liu CY (Ed): Laparoscopic hysterectomy and pelvic
floor reconstruction. Boston: Blackwell Science. 1996;126-45.
Fig. 52.26: Cistoscopia que muestra el paso del stent DJ. 14. Neven P, Vandeusen K, Baert L, et al. Ureteric injury at laparo-
scopic surgery: the endoscopic management. Gynaedol Endosc.
mayor. Debido a que contamos con la posibilidad de hacer 1993;2;45-6.
reanastomosis tubo-tubrica por microciruga laparoscpica, 15. Shirk G, Johns A, Redwine D. Complications of laparoscopic
pudimos llevar a cabo esta reparacin uretrica nosotros surgery: How to avoid them and how to repair them. J Minim
mismos. As que la palabra clave para sortear estas compli- Invasive Gynecol. 2006:13;352-9.
caciones es el pronto reconocimiento y el correcto manejo. 16. Smith L. Anesthesia for Laparoscopy with emphasis on our pa-
tient laparoscopy. Anesthesio1 Clin North America. 2001;19;21-
CONCLUSIN 41.
17. Sriprasad S, Yu DF, Muir GH, Poulsen J, Sidhu PS. Positional
La ciruga mnimamente invasiva se ha convertido en uno
anatomy of vessels that may be damaged at laparoscopy: new
de los pilares de la ciruga ginecolgica y ha transformado
access criteria based on CT and ultrasonography to avoid vas-
este campo quirrgico. Aunque los riesgos de complicacio-
cular injury. J Endourol. 2006;20(7):498-503.
nes son mnimos, se pueden prevenir. Con una cuidadosa 18. Zaki H, Penketh R, Newton J. Gynaecological laparoscopy au-
atencin a las pacientes, anatoma e instrumentos electroqui- dit: Birmingham experience. Gynaecol. Endosc. 1995l;4:251-7.
rrgicos, el cirujano debe estar en la capacidad de enfrentar
las potenciales complicaciones que se pueden presentar. La
cuidadosa ejecucin de los pasos preventivos y el pronto
reconocimiento van a crear una atmsfera segura tanto para
la paciente como para el cirujano.
561
562
ndice
ERRNVPHGLFRVRUJ
ndice
Nota: Las figuras estn indicadas con una (f) despus del nmero de pgina.
A Apendectoma 65, 448 Cavidad abdominal 12

papel 381 Cavidad uterina, evaluacin 110
Abdominoplastia 422, 423
tcnica 381 Ciruga bipolar 457
Ablacin de Implantes Endometrisicos
Apndice 65, 210 (f) Ciruga de acceso de puerto nico 460
170
Apoptosis 149 Ciruga endoscpica 79
Ablacin endometrial 481-494
Arteria Ciruga endoscpica transluminal por
Ablacin endometrial con microondas
circunfleja profunda 11 (f) orificio natural 79
473
hipogstrica 12 (f) instrumentos usados 446
Aborto 192
ilaca externa 13 (f) tcnica 447
Aborto tubrico 134
obturador 12 (f) Cistectoma 121
Acceso con EndoTIP 24
obturadora secundaria 13 (f) Cistoscopia 122
Acceso ptico 22
umbilical obliterada 12 (f) Citobrush completa el muestreo
Acceso visual 22
urter 12 (f) bacteriolgico 248, 275,
ACE armnico 234
uterina 13 (f) 384
Acoplamiento Capacitivo 41
Arteria ilaca 13 (f) Clarke-Reich 144 (f)
Acoplamiento directo 41
Arteria uterina 12 (f) asa cerrada 264
Adenoma qustico mucinoso 111 (f)
pinzada 13 Coagulacin de tejidos 38
Adenomiosis nodular fibrtica profunda
sellamiento 229 (f) Coagulacin en atomizador 55
167
visualizada 134 (f) Coagulacin Ligasure 38
Adhesiones tubo-ovricas 198
Artroscopia 234 (f) Coagulador de rayo de argon 55
Adhesiones tubo-ovricas densas 200 (f)
Aumento de injerto 20 Colocacin de puerto 38
Adhesilisis 197
Colocacin de suturas 295
Adhesiones densas 197 B
Colocacin de TVT 298
Adhesiones intrauterinas 507 Benigno Colpo-coeliociruga Lausanne 324
clasificaciones 512 mesotelioma papilar 181 (f) Colpopexia sacra 66
diagnstico 507 patologas intrauterinas 181 (f) Colpotoma 124
resultados de la terapia 507 teratomas 460 completada 257
tratamiento 507 Bifurcacin artica despus de incisin 69
Adhesiones transparentes 197 linfadenectoma 122 Complicaciones
Aguja de agarre 61, 62 Bola caseosa 17 (f) biopsias 101
Ampolla 213
carcinoma 80
Amputacin del cervix 236 C consejos tiles 491
Anatoma del soporte plvico 303
Cabestrillo TVT 319 (f) evaluacin prequirpurgica 101
Anatoma retropbica 297
Cnula 324 (f) hiperplasia 108
Anestesia
Canulacin tubrica 23 implantes 198
general 95
canulacin tubrica 27, 395 instrumentos requeridos 29
ginecolgica 94
clasificaciones 528 plipo 119 (f)
laparoscpica 94
diagnstico de proximal 528 plipo qustico 492 (f)
regional 95
mtodos de histeroscopia 529 pretratamiento 511
tcnicas 94
tcnicas de 527 tcnica exacta 515
Anexotoma 122
Capa de la pared abdominal uso de gua tcnicas no-resectoscpicas 509
Angiografa de poder 86
Terumo 529 tcnicas resectoscpicas 509
ngulo de incidencia del rayo 46
Capa peritoneal media 529 Complicaciones circulatorias 124
563
Complicaciones electroquirrgicas 68 espacio pararectal 280 hallazgos fsicos 126
Complicaciones respiratorias 76, 124 espacio rectovaginal 279, 305 laparoscopia en casos de sangrado
Componentes del resectoscopio 512 ndulo linftico 287 403
Conceptos actuales en reparacin de tnel uretrico 286 ovrico 136 (f)
rectocele 364 Diseccin ureteral 266 progesterona 127
Consideraciones de la anestesia 124 abordaje lateral (Kadar) 267 riesgo de 126
Copas KOH 269 abordaje medial (Reich) 266 signos y sntomas 126, 127
Cortes electroquirrgicos 79 abordaje superior 267 sonografa 82

Cosmetoginecologa 422 Dispositivo para el isntrumento Jain y Embarazo ectpico ampular 88
abdominoplastia 422 cables electroquirrgicos Embolismo venoso por gas 124
grasa autloga 424 4 Empujador de nudos Clarke-Reich
regin clitoral 425 Dispositivos de Corte y grapas mecnicas 264, 268, 269 (f)
labiaplastia 428 hbridas 50 Endo TIP 67, 23
labios mayores 424, 427 Dolor plvico crnico 373 acceso auxiliar 23
liposuccin 429 (f) ablacin de endometrisicos 374 cnula 22
monte pbico 425, 433 (f) causas 373 retiro visual de la cnula
msculos pubocoxgeos 423 laparoscopia por dolor 138 22,23,24 (f)
recorte esttico de los bordes de Endobags
E
los labios 435 (f) abiertos 66
reduccin cosmtica de labios Ecognicas focales densas 91 uso de 68
menores con 434 (f) Ectpico stmico 132 Endo-ciruga 2
acuamiento central 451 (f) Efecto de corriente de radiofrecuencia en Endometrioma
cua inferior 430 (f) las clulas 34 (f) descripcin de la tcnica 155
recorte 430 (f) Efecto fardico 40 diagnstico 152
regin clitoral 430 (f) Efectos controlados en el tejido por 38 grande 121 (f)
reparacin de cistocele 431 electrociruga 38 manejo 107
reseccin elipsoide 436 (f) Efectos de electrociruga sobre los tejidos mltiple 121 (f)
restauracin del himen 426 39 tcnica quirrgica 154
vaginal 439 (f) Efectos del lser en el tejido 40 Endometriosis 149
ciruga de rejuvenecimiento Electrociruga 39 afecta el ureter 158
438 (f) Electrodo de corte en forma de gancho apndice 160 (f)
retractores 438 (f) (monopolar) 39 aspectos teraputicos del tracto
estrechameinto 438 Electrodos de aguja (monopolar) 54 uterino 157
venas varicosas 431 Electrodos laparoscpicos monoplares infiltrante profunda 162
Criterios de Spielberg 135 54 leve 155
aborto tubrico 134 Electroquirrgicos hbridos de corte lineal mnima 155
sntomas 138 58 moderada 155
tratamiento 135 Eloectrociruga RF 54 severa 155
ultrasonido 135 Embarazo sigmoide 160 (f)
Cuadrante 26, 219 abdominal 136 supresin de ovulacin 152
Cuerpo luteo 82 cervical 135 tipos de 162
Culdocentesis 127 despus de tuberculosis plvica ovrica 156
Culdoplastia superior McCall 233 400 (f) peritoneal 156
ectpico 127 septo rectovaginal 156
D
Embarazo cornual 132 (f) tratamiento completo de
Defectos de aislamiento 40 Embarazo ectpico 51 vejiga 176
Defectos Peritoneales 150 (f) ampular 131 Endometriosis profunda
Deficiencia intrnseca del esfnter 316 ampular intacto 133 (f) ligamentos uterosacros 165 (f)
Densidad de poder y TEM 45 cervical 133 (f) paredes vaginales 165 (f)
Desviacin de corriente 36 (f) cuerno rudimentario 133 (f) septo rectovaginal 165 (f)
Desecacin coaptiva de vasos sanguneos diagnstico 126, 127 Endometriosis profunda inflitrante:
41 (f) diagnstico diferencial 127 tratamiento quirrgico
Desecacion retroperitoneal 267 epidemiologa 126 263-267
Diseccin de ndulo linftico 287 evaluacin y manejo 126-150 Endometriosis ureteral 176-186
564
una complicacion de adenomiosis Espacios vesicovaginales y rectovaginales laparoscpica 259, 262
rectovaginal 172-179 13 laparoscpica total 262
Endometrisis peritoneal 149-153 Espculo Cusco 15 suracervical laparoscpica 262
Endosalpingiosis en laparoscopia Espiral de Arqumedes 413 Histerectoma laparoscpica total
149-153 Ethicon 22 240-250
Endosonografa 180-185 Eversin de fimbria 199 concepto de 240
Enfermedad 79 Examen con espculo 164 (f) situaciones difciles
ndice
adenomitica retroperitoneal mltiples cesreas previas
F
anexa 177 248
angiognica 219 Fascia endoplvica 303 pacientes obesas
benigna 151 Fertilidad 506 para fibroides grandes usando
cardiaca severa 117, 118 Fertilidad despus de TOA bilateral KOH
cardiovascular 94 146 colpotomizados y tcnica
cervical 97 Fertilidad y resultados obsttricos 360 251-258
crnica 231 Fertiloscopio 205-218 pasos quirrgicos 242
ectpica o tubrica 386 introductores 205 (f) tcnica 241, 244, 245
heptica 172 principio 205 Histeroscopia 79
inflamatoria plvica 135 Fimbrias y ovarios normales 210 complicaciones gaseosas 548.55
intestinal 101, 114, 127, 128 Fimosis 211 (f) complicaciones por perforaciones
maligna 154 Fsica del lser 43 uterinas 547
mestastsica 289 Fondo amplio y extenso 190 (f) complicaciones tardas 548
nodular linftica 182 Formacin de la letra V 63 metroplastia del septo uterino
peritoneal profunda infiltrante Fulguracin 38 513-524
291 Fundamentos de energa 34-36 prevencin y manejo de
pulmonar obstructiva crnica G complicaciones 544-549
153 Histeroscopia quirrgica avanzada en el
pulmonar restrictiva 96 Generador de electrociruga consultorio 457-468
respiratoria 98 radiofrecuencia 34, 35 Histeroscopica (o) 534
retroperitoneal 94 Guado por sensibilidad 80 clasificaciones de imgenes 534
tracto gastrointestinal 374 Gyrus bipolar 54 canulacin tubrica para bloqueo
transmitida sexualmente 128 H tubrico proximal
tubrica 126, 139 527-531
Hamaca subfascial imita ligamento
tuberculosis 184 miomectoma 498-506
pubouretral 333
Enfermedad peritoneal profunda infiltrante complicaciones quirrgicas
Hemoperitoneo 133
389 504
Hemostasia de vasos de calibre medio
Enterocele apical 304 efectos a largo plazo 504
51
Entrenamiento y mantenimiento de lser 503
Hemostasia 52
habilidades 304 tcnicas 500
Hemostasia electriquirpurgica 51
Enucleacin qustica dermoide en seis
Hemostasia mdica y tpica 48 I
pasos 114 (f)
Hemostasia y corte 34 Icodextrina 170
Epigstrica superficial 29
vaporizacin 37 Imgenes microhisteroscpicas 532
Epigstrico inferior 29
Herida despus de una semana de ciruga confirmacin histolgica 539
Epiploicos del intestino grueso 75
453 Impedancia o resistencia de los tejidos
Espacio de Retzius 13
Hidrosalpinx 201 (f) 38
Espacio de Retzius prevesical 13
manejo 202 Implantes peritoneales 374
Espacio laparoscpico 252
Hidrosalpinx dilatada tensa 388 (f) Incontinencia urinaria por esfuerzo
Espacio pararectal 15, 16, 267
Histerosalpingografa 195 316-334
Espacio pararectal derecho 14,15, 279, 2
Histerectoma consejos y perlas 319
Espacio paravescial 15
anastomisis de reseccin en caso de resultados clnicos 317
Espacio presacral y retrorectal 14.15
endometriosis avanzada TOT imita anatoma normal 317
Espacio retrorectal 15
259- 276 paso de la aguja TOT 317
Espacio vesicovaginal 14
definiciones 261 anatoma transobturador 317
Espacios avasculares de la pelvis
endometriosis 260
14 (f), 16 (f)
565
Instrumentacin monopolar o bipolar primera generacin enterocele con malla
36 (f) insuflados 303-315
Instrumentacin ultramicro KOH 366 24 drilling ovrico 191
Instrumentos de acceso 20 no-insuflados histerectoma supracervical
Intestinos 26 230-238
ciruga 270 segunda generacin histerectoma radical de Tcnicas
lesiones 310, 554 acceso visual Pune 68
27 ooforectoma 553-564
K
tcnicas 24 reparacin de rectocele 345
Kleppinger 52 aplicacion de lseres 47 reparacin paravaginal y uretropexia
L colecistectoma 403 de Burch 293-303
control 145 sistemas de grapas 50 (f)
Labios corte y hemostasia 34 suturas 48, 58-64
mayores 424 creacin de neovagina cavidad abdominal, retiro de
aumento de volumen 424 406-413 aguja 64
convergencia 427 escisin de septo rectovaginal cavidad peritoneal 62
reduccin 424 162-173 colocacin de puerto
menores 430 lineal 50 (f) sutura contralateral 59 (f)
Lactato Ringer 170 manejo de sutura ipsilateral 59 (f)
Laparoscopia complicaciones 371 suprapbica 59 (f)
complicacin 99 diagnstico intraoperatorio Porta agujas 59
en tuberculosis genital 386-400 114 tcnica simplificada 60, 61
torsin anexa 404-405 dolor plvico crnico alineacin de la aguja 60
presentacin clnica 389 373-384 carga de la aguja 60
diagnstico 386 endometrioma 154-160 eleccin de la aguja 60
examen fsico 389 masas ovricas benignas hacer el nudo 61
papel de la laparoscopia 389 113-123 cierre subseroso 64
etapa aguda 390 ovarios poliqusticos materiales de sutura 58
etapa leve 390 187-193 nudo de cirujano 64
etapa moderada 390 procedimiento de asignacin tcnica 298
etapa severa 390 114 tijeras 49, 58
embarazo 402-405 procedimientos quirrgicos cierre de bveda 247-269
apendectoma 403 114 recuperacion de tejido 65-73
procedimiento 403 pruebas de valoracin 114 tcnica de creacin de neovagina
riesgo de 402 equipo de microciruga 366 407
ventajas 402 evolucin de vista de TVT 323
tumores ovricos 119 (f) 365, 366, 367 Lesin vesicular 150 (f)
dinmica de puertos 24 limitaciones de 365 Lesiones en el tracto urinario
tratamiento 389 principios de 365 295, 308, 556
Laparoscopia manual asistida para ciruga reanastomisis tubrica y ms all Lesiones relacionadas con trocar 552
plvica 415-420 364-371 Lesiones vasculares 301, 310, 553
colecistectoma durante cesrea resultados 366 Ley de Ohm
419 tcnica 366, 367 analoga de la torre de agua
histerectoma 417 cuchilla de morcelacin 73 35 (f)
miomectoma 416 miomectoma 65, 357 Ligadura de vasos uterinos 268
para malignidad plvica 418 ventajas 357 Ligamento cardinal 14
Laparoscpico (a) complicaciones 359 Ligamento de Cooper 14
cerclaje abdominal 405 abordaje contemporneo 353 Ligamento grueso 11
acceso 20-31 desventajas 357 Ligamento uterosacro 14
EndoTIP anatoma retroperitoneal Lmite papilar seroso 184 (f)
cerrado 27 Sep-19 Lmites del espacio vesicovaginal
abierto 28 abseceso tubo-ovrico 142-146 39 (f), 41 (f)
instrumentos 20 ciruga para infertilidad 195-204 Lneas Langer 29
mtodos colpopexia sacra y reparacin de Linfadenectoma 13 (f)
566
Liposuccin 422 Optiview XCEL 22 pared lateral 75
Longitud de onda y absorcin de tejido Organizacion de la sala de ciruga 1-8 transparente 359
45 instrumentacin para endoscopia Plvico-abdominal 27
ginecolgica 1-8 Plvis:espacios avasculares 14
M
bistur armnico 5 Perineorrafia 349
Malla Y en pelvis despus de sutura equipo de anestesia 2 Peritoneo del fondo del saco 16 (f)
313 estacin de documentacin 8 Pinzas bipolares Maryland 52 (f)
ndice
Manojo nodular para-artico y presacro histeroscopio ACMI 3 Piosalpinx 144
260 histeroscopio Kesa Bettoch 3 Plasmaquintico 54
Masas anexas 102 (f) histersocopio array-2 3 Pliegue umbilical
algoritmo para evaluacin captura de imgenes 8 lateral 10 (f)
102 (f) organizacin de instrumentos medial 10 (f)
manejo laparoscpico 101 laparoscpicos 8 Pliegues peritoneales del fondo del saco
parmteros de evaluacin 102 sistema de control integrado del posterior 10 (f)
Masas plvicas panel central 8 Plipo qustico 466
diagnstico sonogrfico diferencial unidad de cuidado intensivo 6 Porta agujas Elmed 295
83 versascope Gynecare 3, 4 Posicionamiento del equipo en sala de
Medio de distensin 40 equipo en la sala de ciruga 2 ciruga para laparoscopia
Medios mecnicos 34 organizacin de la mesa 4 2
Metroplastia histeroplstica puntas de pinzas de agarre aprendices en sesiones de entrenador
complicaciones 519 4 plvico 4, 7
Metroplastia histeroscpica en consultorio Orificio del obturador 314 manipulador uterino 5
463 Ovricas (os) monitor de visualizacin del equipo
Microdiseccin uretrica 371 arterias 18 (f) quirrgico 8
Mioma fundal 356 cncer 86, 87 sistema VP 6
Mioma submucoso 91, 464 carcinoma 122 termachoice 5
Modo electromagntico transverso 44 cistectoma 102, 103 versascope 5
Monte pbico 423 embarazo 132 videos y libros didcticos para la
Morcelacin del tero 237 (f) lesin 150 preparacin del equipo
Morcelador de tejido Gynecare Morcellex malignidad 87 quirrgico 8
71 quiste total en seis pasos 115 (f) Presacra/o
Morcelador Rotocut TM 71 quistes 68 anatoma del espacio 379
Msculo psoas 17 tumores neurectoma 380
N dignidad de 119 Principios bsicos de electricidad 34
tratamiento de 121 (f) Proliferaciones peritoneales 180
Nd:YAG, KTP y lser argn 48 Ovario adherente 89 Proyecciones papilares 85 (f)
Neosalpingostoma 199, 370 ovarios poliqusticos 188 (f) Prueba con azul de metileno distal
Neovascularizacion 86 Ovarios temporalmente 77 izquierda 369
Nervio uterino 377 Ovulacin en progreso 210 (f) Prueba con tincin 207, 209, 212 (f)
Neurectoma 378 Pseudo-oclusin ureteral 176
Ndulos en la ilaca externa 13 (f) P
Pubouretral 14
Ndulos en obturador 13 (f) Pared abdominal anterior 25 Puntaje de adhesin 196
Ndulos rectovaginales profundos 87 puntos de referencia 10 (f) Puntaje tubrico 196
Nudos Pared pelvica lateral 12 (f) Puntas de trocar y cnula
empujador de asa cerrada Paso de aguja Monarc 329 Punto de Palmer 30
264, 268, 269 (f) Paso de aguja TVT 319
Clarke- Reich 299, 308, 310 Q
Plvico
Reddick 295 adhesiones 359 Quemaduras alternas en el campo 40
hacer un nudo 61 anatoma 11 (f) Quemaduras dispersas por electrodos
nudo con monofilamento 431 borde derecho 9, 11 (f) 42
O dolor y sangrado uterino anormal Quiste
361 adenofibroma 87
Oclusin ureteral 173 enfermedad inflamatoria 11 adenoma 90
Oliva 412 ndulos linfticos 11, 12 (f) dermoide 87, 104 (f)
567
paraovrico 111 (f) hiperestimulacin 191 retiro 113
Quiste dermoide 89 Leventhal 193 tamao 119
Quiste mesotelial 180 Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser tratados por laparoscopia
Quiste paratubrico 211 (f) 406, 407, 512 primaria 119
ovrico 122 tratamiento laparoscpico
R
ovrico poliqustico 193, 212 113, 121
Radio frecuencia concentrada remanente ovrico 373
U
electricidad 34 reseccin transuretral 520

Reanastomisis tubrica 442 Stein-Leventhal 187 Ultrasonido
Recto 14 Sinequia miofibrosa 535 bistur y ligadura 56
Rectocele 337 Sistema de Acceso Micro-laparoscpico corte 55
Rectovaginal ptico Veress 23 energa 34, 42
espacio 14, 16 (f), 279 Sistema de entrada Veress 23 hemostasia 56
fascia 340 Sistema de flujo laminar 1 Urter 19
septo 87 Sitios de acceso alternos 30 Urter pasando debajo de la arteria uterina
Reddick 74, 295 Speto uterino 190 13
tcnica simplificada 295 Supuracin 38 Urter y sus diferentes capas 176
atar 295 Suturas intracorporales 58 Urter y vejiga 370
extracorporal 295 Ureterohidronefrosis 173
T
intracorporal Ureterolisis 221
295 Tcnica de paso de aguja de Sprc 326 Urolitiasis 128
mano o instrumento 296 Tcnica OPPIuM 426 tero Cintico 234
Regin clitoral 431 Tenaculum 253 tero completamente liberado 274 (f)
Regin para-artica 16 Tenting 48 tero densamente adherido 75
Reparacin de defecto paravaginal bilateral Tiempo de exposicin de tejidos 46
V
299 Tijeras romas en forma de gancho
Reparacin de lesiones rectales 555 166 (f) Vaginal
Restauracin del himen 437 Tipos de ciruga lser cpula 274
Resultados principales de tero hipoplsico Tomografa helical computarizada 177 bveda antes de cierre 257
518 Toracoscopia 20 estrechamiento 431
Retiro de fimbrias Torsin de anexos 128 moldes 408
Robot Zeus 370 TOT imita anatoma normal 317 porcin de LAVH 224
Robtica en ciruga ginecolgica TOT paso de aguja 317 Valoracin prequirrgica 94
440-444 anatoma transobturador 317 Vasos ovricos 11,17 (f)
instrumentacin 440 Transvaginal Vejiga
miomectoma 443 sonografa con Doppler a color pilar 14 (f)
sistema quirrgico 441 80, 85 reparacin de lesiones 558
Roger Odell 35 Trauma por electrodo activo 40 Vejiga urinaria 14
Trompa de falopo 129 Vena circunfleja profunda 12 (f)
S
anatoma 130 (f) Venas varicosas 427
Salida del generador de electrocirugia suministro de sangre 130 (f) Versapoint 503
35 (f) Trozos morcelados de mioma 70 Versastep 23
Salpingectoma 65, 134 (f) Tumores Videoscopia Olympus de doble canal
Salpingo-ooforectoma 106 carcinoides 384 446
Salpingo-ovarilisis 198 limtrofes 68, 184, 122 VisiPort 22
Salpingoscopia 196, 211, 213 malignos 85, 118, 553 Vista general de la regin paraartica 16
Scintigrafa del rin 173 marcadores 101, 114, 116, 122 W
Sndromes ovricos benignos 85, 118, 122,
Asherman 511 498 Waveforms combinadas 43
congestin plvica 373 ovricos 85 X
dolor crnico 380 dignidad 119
esterilizacin post-ablacin tubrica Xilocaina 207
manejo 113
493, 546, 547 manejo quirrgico primario de Z
Fitz-High-Curtis 75 119
Zoom del ovario 210 (f)
568

Atlas de Cirugia Endoscopica en Infertilidad Ginecologica

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Atlas de Cirugia Endoscopica en Infertilidad Ginecologica

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Atlas de Ciruga Endoscpica para

SECCIN 2: MANEJO DE MASA ANEXAS SECCIN 7: ESPECIAL

Atlas de Ciruga Endoscpica para Infertilidad y Ginecologa

Publicado por: Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.

Tel: (507) 301-0496 / 97 - Fax: (507) 301-0499

Allam Abdelmonem MD Jolle Belaisch-Allart Oronzo Ceci MD

Fellow, Endocrinologa Reproductiva e Tratamiento, Buenos Aires

Detroit, Michigan, USA Rafael F Valle MD

Dr. Harry Reich

Resad Paya Pasic

La primera edicin del Atlas de Ciruga Endoscpica en Infertilidad y Ginecologa fue un

Johan Van der Wat MB BCh FCOG (SA)

SECCIN 2: MANEJO DE MASAS ANEXAS

25. Histerectoma Laparoscpica Total para Fibroides Grandes

SECCIN 6: REPARACIN DEL PISO PLVICO

SECCIN 8: LAPAROSCOPIA EN DIFERENTES SITUACIONES

SECCIN 9: AVANCES RECIENTES

SECCIN 11: COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA ENDOSCPICA

Organizacin de la Sala de Ciruga e

Captulo 1: Organizacin de la Sala de Ciruga e Instrumentacin Bsica para Endoscopia Ginecolgica

INTRODUCCIN antifngicas y antialgas para garantizar una larga y segura

Fig. 1.9: Versascope Gynecare. Fig. 1.10: Histeroscopio Kesa Bettochi

Fig. 1.11: Histeroscopio ACMI Fig. 1.12: Histeroscopio Array-2.

Figs 1.17a y b: Dispositivo Jain para colocacin de instrumentos y cables electroquirrgicos.

Fig. 1.20: Sistema VP Fig. 1.21: Bistur armnico

Captulo 1: Organizacin de la Sala de Ciruga e Instrumentacin Bsica para Endoscopia Ginecolgica

Instalaciones para Enseanza y Entrenamiento

Bettochi es extremadamente valioso. En las siguientes

Captulo 2: Anatoma Retroperitoneal para Laparoscopia

INTRODUCCIN La pared abdominal anterior es reconocible por cinco

Fig. 2.1e: Pliegues peritoneales en el fondo del saco posterior.

Captulo 2: Anatoma Retroperitoneal para Laparoscopia

Ganglios Linfticos Plvicos

penetrado por el urter a medida que pasa hacia el tnel uret-

ESPACIOS AVASCULARES DE LA PELVIS

Fig. 2.4i: Anatoma despus de linfadenectoma: (1) Vasos

Espacio de Retzius (Figs. 2.7 a hasta c)

Fig. 2.7c: Diseccin completa durante excentracin plvica.

Espacio Paravesical (Fig. 2.8 a)

Fig. 2.9b: Espacio vesicovaginal Fig. 2.10b: Espacio rectovaginal.

Espacio Presacro y Retrorectal

La diseccin lateral e inferior en el espacio presacro lleva a

REGIN PARA-ARTICA (Fig. 2.12 a hasta f)

Fig. 2.12a: Vista general de la regin para-artica. (1) Tercera

INTRODUCCIN De acuerdo con lo anterior, los cirujanos y la industria

Captulo 3: Acceso Laparoscpico

para poder avanzar hacia el abdomen, lo cual resulta en

Captulo 3: Acceso Laparoscpico

TABLA 3.1: Tcnicas de acceso laparoscpico.

Principios de Punta Diseo de Trocar y Cnula

Captulo 3: Acceso Laparoscpico

roscpica es aproximadamente 15 mmHg. El profesor K Semm de la Universidad de Kiel, fue el

Captulo 3: Acceso Laparoscpico

Fig. 3.11: Etiologa de los factores de mejoramiento de forma

Captulo 3: Acceso Laparoscpico

Fig. 3.15: Secuencia de las capas de la pared abdominal

Captulo 3: Acceso Laparoscpico

Importancia de Retiro del Puerto

Captulo 3: Acceso Laparoscpico

INTRODUCCIN corte y hemostasia, antes de llevarlas a cabo en un paciente.

Captulo 4: Cortes y Hemostasia Laparoscpicas

Potencia del Generador de Electrociruga

tud de onda bipolar continua, idntica a la longitud de

Captulo 4: Cortes y Hemostasia Laparoscpicas